PIE VASCULAR.

La alteración vascular de los miembros inferiores es menos frecuente que la

neuropatía, pero es más grave por el riesgo de gangrena, teniendo más mortalidad
inmediata y a largo plazo, con retraso de la curación y más porcentaje de
amputaciones.
El 30 % de los diabéticos desarrollan eventualmente en algún momento de
su diabetes, la arteriopatía periférica.
En el estudio NHANES de 1999-2004, se encontró una prevalencia de vasculopatía
periférica (valorada con índices tobillo/brazo menores de 0.9), del 5.9 %.
Los no diabéticos tienen afectada más el territorio aortoíliaco o femoral. En los
diabéticos se afecta más el territorio distal, o la afectación múltiple.
La vasculopatía aparece a edades más tempranas, con varios territorios afectados, y
en cada zona más arterias enfermas, con patología en las colaterales, y enfermedad
de las coronarias; no habiendo diferencia entre los sexos.
Uno de cada 5 gerontes de más de 65 años tienen evidencia de vasculopatía
periférica, aunque solo un cuarto tienen síntomas. En presencia de la enfermedad
vascular periférica hay que buscar la afectación de otros territorios, especialmente
el corazón.

El consenso internacional sobre pie diabético aconseja realizar anualmente a todos

los diabéticos el examen exhaustivo del pie, incluyendo la evaluación vascular en
reposo y luego del ejercicio.

Hacer el examen clínico, y toma de la presión en el tobillo y el dedo, relacionándola

con el brazo. Interrogar sobre la claudicación intermitente y el dolor de reposo.
La vasculopatía periférica es más frecuente en los diabéticos mal controlados con
mayor cantidad de factores de riesgo cardiovasculares, teniendo mayor
morbimortalidad aunque sea asintomática. Tiene además mayor mortalidad que
varios tipos de cáncer, lo que resalta su búsqueda precoz y su tratamiento
adecuado.
En estudio BARI 2D, se vio que por cada aumento del 1 % de la hemoglobina
glicosilada se asociaba con un incremento del 21 % del riesgo de vasculopatía
periférica, en un seguimiento a 5 años. Lo diabéticos tienen un 50 % más de riesgo
de tener amputaciones cuando padecen vasculopatía periférica.
La enfermedad vascular periférica es un marcador de aterosclerosis sistémica, por lo
que es fundamental en su presencia, en hacer una evaluación vascular exhaustiva,
especialmente del corazón
La prevención de la vasculopatía periférica estaría orientada al tratamiento intensivo
de los factores de riesgo cardiovasculares, debiendo realizarse la evaluación
vascular del paciente en forma integral.
En forma similar en diabéticos como en no diabéticos, se ha mostrado el valor de los
factores de riesgo vasculares para el desarrollo y la recidiva de la vasculopatía
periférica; entre los que se encuentran el: tabaquismo, dislipemias, hipertensión
arterial, obesidad, sedentarismo, hiperuricemia, microalbuminuria, duración de la
diabetes. Ahora se ha resaltado la inflamación crónica con estrés oxidativo, factores
reológicos, dureza del agua, microelementos.

Es fundamental detectar precozmente la vasculopatía periférica, controlar los

factores de riesgo cardiovasculares y la diabetes, extremando las medidas
protectoras y correctoras de las úlceras.

Clasificación de la vasculopatía periférica.

La OMS indica que la vasculopatía periférica presenta estas etapas:

0) Normal.

1) pie asintomático, pero se demuestra lesión con estudios especiales.

2) Claudicación intermitente.

3) Dolor de reposo de origen isquémico.

3) Necrosis ó gangrena.

Es clásico la descripción del dolor de claudicación intermitente. Es un dolor que

aparece con la marcha y desaparece al suspender la misma, calmando el dolor
inmediatamente de dejar de caminar, no necesitándose recostar o elevar la pierna.

VALORACIÓN DE LA ISQUEMIA:

 Síntomas: presencia de frialdad de pies y piernas, pesadez, claudicación

intermi-tente, dolor de reposo especialmente nocturno.
 Examen de piel y fáneras. La piel es fría, reluciente, atrófica, con disminución
del crecimiento de las uñas, falta de pelos, especialmente en los dedos (la
presencia de pelos indica buena circulación, la falta además de la isquemia
puede ser por otras causas). También se encuentra atrofia y pérdida de grasa
subcutánea en el dorso de los pies.
 La temperatura, esta disminuida, y con el termómetro infrarrojo es menor de
26 grados, en un cuarto con temperatura ambiente adecuada.
 Debe examinarse los pulsos, soplos, relleno venoso y relleno capilar, en
reposo y si hay dudas (especialmente en diabéticos tipo 2, añosos y de larga
evolución de la diabetes) realizar los mismos luego de un ejercicio ó una
prueba de hiperemia.
 Tomar el índice tobillo/brazo, e índice dedo/brazo, con un doppler
bidireccional. Puede efectuarse también las tomas de las presiones en otras
zonas de la pierna y del muslo (ver más adelante).
 En casos de sospecha de isquemia grave, puede verse las ondas de pulso, y
en equipos de mayor complejidad, ver las ondas plestimográficas y valorar la
tensión transcutánea de oxígeno.

Grados de isquemia.
Según los hallazgos clasificamos a los pacientes en:

 Sin isquemia significativa: sin signos ni síntomas, el índice tobillo brazo es

supe-rior a 0.9, el índice dedo/brazo superior a 0.5 y la tensión de oxígeno
 superior a 60 mm Hg (no es necesario pedir la misma en estos casos). Se
controla la diabetes, se les indica el cuidado del pie y evitarlos factores de
riesgo cardiovasculares; debien-do controlarse a los pacientes anualmente.
 Con isquemia clínica: hay claudicación intermitente o algún hallazgo
patológico (pulsos, soplos, etc.). El índice tobillo/brazo es entre 0.9 y 0.5, el
índice dedo/brazo entre 0.5 y 0.3, y la tensión de oxígeno entre 30 y 60 mm
Hg (no es necesario pedir la misma en estos casos). Además de las medidas
a realizar en la categoría anterior hay que indicar el tratamiento de la
vasculopatía (medidas higiénico dietéticas y vasoactivos, extremar el cuidado
del pie y controlarlos cada 3 meses.
 Con isquemia grave: tienen dolor de reposo, especialmente nocturno,
necrosis y gangrena. Los índices tobillo/brazo y dedo/brazo, y la tensión de
oxígeno son menores que la categoría anterior. Hay que internarlos para
evaluar si hay posibi-lidad de realizar angioplastia y/o bypass. Si no se puede
hacer las mismas o si luego de efectuarlas queda isquemia remanente, hacer
tratamiento con prostaglandinas inyectable, y si no mejora debe pensarse en
realizar una amputación. Debe extre-marse el cuidado de la diabetes, de los
factores de riesgo cardiovasculares y el cui-dado del pie, para evitar la
recidiva y la afectación del otro miembro; así como la muerte por un episodio
vascular (cardíaco, cerebral ó abdominal).

Indices tobillo/brazo y dedo/brazo.

Se toma la presión en la pedia y la tibial, y el valor más alto se divide sobre el valor
del brazo que da más alto. Debe usarse un gel adecuado, y poner en sensor con
una presión adecuada y en un ángulo de 45 grados. La aparición de la primera
señal del doppler indica la presión, debiendo registrarse la misma y hacer su relación
con los valores en el brazo.
El mango del manómetro debe ponerse dos centímetros encima del maléolo en la
pierna y los sensores en la pedia, ó la tibial. En el brazo 2 centímetros encima del
pliegue del brazo y el sensor se coloca en la arteria radial.

Los valores de los índices son:

 Indice tobillo/brazo:
o Normal: 0.91 a 1.30
o Isquemia clínica: 0.5 a 0.9
o Isquemia grave: menor de 0.5
o Falso positivo (neuropatía autonómica, calcificación interóseas)
superior a 1.30.
 Indice dedo/brazo:
o Normal: superior a 0.5
o Isquemia clínica: 0.3 a 0.5.
o Isquemia grave.

En ocasiones hay que considerar las presiones absolutas:

 Para que cure una lesión en el pie debe haber por lo menos una presión en el
tobillo superior a 50 mm de Hg.
  Para que cure una lesión en el dedo debe haber una presión en el dedo
superior a 30 mm Hg.
 Una presión en el tobillo de 90 mm de Hg descarta un dolor de reposo
isquémico y sugiere una buena vascularización para una amputación
infrapatelar.
 En caso de hipertensión arterial, no controlada con valores altos en brazo, es
conveniente considerar la presión absoluta en el tobillo para ver la perfusión.
 Puede hacerse la toma de presiones en el muslo superior e inferior y en
pantorrilla, determinando las presiones segmentarias, sugiriendo así el lugar
de oclusión., cuan-do hay una caída mayor de 30 mm de Hg entre cada
sector.
 Un índice en muslo de 1.20 ó más indica que no hay una obstrucción
aortoilíaca significativa. Un índice de 0,80 a 1.20 sugiere una estenosis
aortoilíaca importante, pero no completa y un índice menor de 0.80 señala
una probable oclusión completa.
 A nivel de pantorrilla el índice normal es de 1 a 1,30; uno de 0,65 a 1 sugiere
una oclusión incompleta de la femoral distal. Una obstrucción completa a este
nivel daría un índice menor de 0.65.
 En el tobillo el índice normal es de 1 a 1.30. En casos de obstrucción
incompleta es de 0.5 a 1, y una obstrucción completa del tronco tibio peroneo
ó algunas de sus ramas, con índices menores de 0.5.
 Como se mencionó con los pulsos y los soplos, el estudio fluxométrico por
efecto Doppler puede dar cifras normales en reposo, por lo que hay que
hacerlo luego de un ejercicio o la prueba de hiperemia. En una persona
normal, estas pruebas ocasio-nan un incremento del pulso y de las presiones
en miembros inferiores.
 En caso de arteriopatía periférica se pueden encontrar cuatro tipo de
respuestas:
o Tipo I: hay una muy ligera elevación de la presión, produciéndose la
desapa-rición de sonido diastólico.
o Tipo II: la presión cae, casi al 50 % del valor inicial, pero con
recuperación a los 5 minutos.
o Tipo III. Se produce un descenso de las cifras tensionales de más del
50 %, alcanzándose los valores iniciales recién a los 10 minutos.
o Tipo IV: la tensión sistólica desciende casi a cero, y la recuperación
hacia los valores iniciales es muy lenta, superior a los 15 minutos.

Tratamiento de la vasculopatía
También es de valor el control adecuado de la diabetes y de los factores de riesgo
cardiovasculares.
Debe tenerse cuidado con el uso de los inhibidores del transporte de sodio glucosa
(SGLT2), los cuáles puede incrementar el riesgo de amputaciones.
Se ha observado el efecto preventivo y curativo de una dieta rica en vegetales y
frutas, siendo perjudicial un consumo exagerado de carnes rojas y procesadas.
Muy útil es la realización de actividad física. Aunque los pacientes tengan claudición
intermitente, debe insistirse en la caminata. Se ha observado que la tolerancia a la
caminata mejora con simples ejercicios de estiramiento de la pantorrilla. Esta
produce una mejor función endotelial vascular, lo que mejora la habilidad a caminar.
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