Inversiones Cachamay, C.A.

DECLARACIÓN DEL LESIONADO

YO, ______________________________________________________TITULAR DE LA C.I. N° _____________________

FICHA_______, TRABAJADOR PERTENECIENTE A LA EMPRESA: ________________________________________,
BAJO LA SUPERVISIÓN DE: ________________________________________ PARA LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO:
________________________________________________________________________________________, QUIEN ESTA
ADSCRITO A: _________________________, GERENCIA ___________________________________________________
DECLARO:
EN FECHA _____________________, SIENDO APROXIMADAMENTE LAS: _____________, POR INSTRUCCIONES
DEL SEÑOR: __________________________________________, INICIAMOS LAS ACTIVIDADES PARA REALIZAR
EL TRABAJO DE: ____________________________________________________________________________________,
EN EL ÁREA:_________________________, EN EL EQUIPO Y/O SISTEMA____________________________________
____________________________________________________________________________________________________,

ESTA ACTIVIDAD SE EJECUTÓ SIGUIENDO LA PRESENTE SECUENCIA:

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
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FIRMA

C.I. – FICHA

FECHA DEL ACCIDENTE – INCIDENTE: _________________

HORA: _________ÁREA: _____________________
DECLARACIÓN TOMADA POR: ___________________________________CARGO: _________________________

NOTA: Indique de manera clara, concisa, secuencial y lógica cada una de las actividades comenzando por aquellas previas al evento
ci (accidente – incidente) luego describa la actividad al momento de presentarse el accidente – incidente.
 Inversiones Cachamay, C.A.
DECLARACIÓN DEL LESIONADO

YO, ______________________________________________________TITULAR DE LA C.I. N° _________________

FICHA_______, TRABAJADOR PERTENECIENTE A LA EMPRESA: _____________________________________,
BAJO LA SUPERVISIÓN DE: _____________________________________PARA LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO:
____________________________________________________________________________________, QUIEN ESTA
ADSCRITO A: LA SUPERINTENDENCIA _________________________,GERENCIA _________________________
DECLARO:
EN FECHA _____________________, SIENDO APROXIMADAMENTE LAS: ___________, POR INSTRUCCIONES
DEL SEÑOR: _________________________________________, INICIAMOS LAS ACTIVIDADES PARA REALIZAR
EL TRABAJO DE: __________________________________________________________________________________,
EN EL ÁREA:_________________________, EN EL EQUIPO Y/O SISTEMA__________________________________
_________________________________________________________________________________________________,

ESTA ACTIVIDAD SE EJECUTÓ SIGUIENDO LA PRESENTE SECUENCIA:

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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FIRMA

C.I. – FICHA

F-ECHA
F-ECHA
DEL
DEL
ACCIDENTE
ACCIDENTE – INCIDENTE:
– INCIDENTE:_________________
_________________
HORA:
HORA:
_________ÁREA:
_________ÁREA:
_____________________
_____________________
DECLARACIÓN
DECLARACIÓN TOMADA
TOMADA POR:
POR:
___________________________________CARGO:
___________________________________CARGO:
_________________________
_________________________

NOTA:
NOTA:Indique
Indique
de demanera
manera
clara,
clara,
concisa,
concisa,
secuencial
secuencial
y lógica
y lógica
cada una
cadadeuna
las de
actividades
las actividades
comenzando
comenzando
por aquellas
por aquellas
previas
al previas
evento (accidente
al evento (accidente
– incidente– )incidente
luego describa
) luegoladescriba
actividad
la al
actividad
momentoal de
momento
presentarse
de presentarse
el accidente
el –accidente
incidente.
– incidente.