Revisado: Versión:

RED 01
VERIFICACIÓN DE USO DE EPP Aprobado:
Fecha: 02/06/2018
GG
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
CODIGO F-SSOMA-ICG-018

Empresa: ___________________________________________
Lugar de inspección: _________________________________________________________________________
Tarea Realizada: ____________________________________________________________________________

Zapatos de seguridad con planta

Guantes de poliuretano G40
Guantes de cuero o badana

Careta de protección facial

EPP

Guantes dieléctricos
Lentes de seguridad
Casco de seguridad

Arnés de seguridad
Tapones auditivos

Auditivo/Orejera
Ropa de trabajo
Respirador
Barbiquejo

dieléctrica
NOMBRES Y APELLIDOS

Marcar (: En buen estado, operativo, uso adecuado; X si: deteriorado, roto, defectuoso, no adecuado; NA: No Aplica; NT: No Tiene; UI: Uso Incorrecto; NO: No Usa)

Observaciones: Nombre del Inspector:

Firma: Fecha: