FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Guevara Apellido Materno: Rivas

Nombres: Esteban Javier

Profesión/Oficio: Electricista Cargo: Practicante Edad: 17 Sexo F M

X
Años de antigüedad en el cargo: 6 Fecha Accidente: Hora Accidente:
meses 23-08-15 14:27 p.m.
Departamento: Local, sucursal o faena: Área:
Lima Taller escolar Electricidad
Ubicación exacta del accidente:
Taller de electricidad de I.E Augusto Leguía
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Rony Jack García Uñunta

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo: Descarga de
cajas)

Soldadura de los brazos de apoyo

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)

Augusto B. Leguia – taller de electricidad

Evento:(tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Fractura ósea

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
Fractura al tobillo

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra persona (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
que contribuyó directamente al accidente) protecciones, etc. contribuyó al accidente)
No utilizo los implementos de seguridad Mal ubicación de los brazos de apoyo
para soldar

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, Capacidad (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
mental/sicológica inadecuada, etc.) Parecia Inadecuada, etc.)

estar con prisa para terminar No contábamos con la supervisión del

instructor

Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

No era el modo correcto de hacer el tranajo , ademas de no usar los complementos

de seguridad
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Guevara Apellido Materno: Rivas

Nombres: Esteban Javier

Profesión/Oficio: Electricista Cargo: Practicante Edad: 17 Sexo F M

X
Años de antigüedad en el cargo: 6 Fecha Accidente: Hora Accidente:
meses 23-08-15 14:27 p.m.
Departamento: Local, sucursal o faena: Área:
Lima Taller escolar Electricidad
Ubicación exacta del accidente:
Taller de electricidad de I.E Augusto Leguía
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Rony Jack García Uñunta

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo: Descarga de
cajas)

Soldadura de los brazos de apoyo

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)

Augusto B. Leguia – taller de electricidad

Evento:(tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Fractura ósea

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
Fractura al tobillo

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra persona (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
que contribuyó directamente al accidente) protecciones, etc. contribuyó al accidente)
No utilizo los implementos de seguridad Mal ubicación de los brazos de apoyo
para soldar

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, Capacidad (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
mental/sicológica inadecuada, etc.) Parecia Inadecuada, etc.)

estar con prisa para terminar No contábamos con la supervisión del

instructor

Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

No era el modo correcto de hacer el tranajo , ademas de no usar los complementos

de seguridad
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Guevara Apellido Materno: Rivas

Nombres: Esteban Javier

Profesión/Oficio: Electricista Cargo: Practicante Edad: 17 Sexo F M

X
Años de antigüedad en el cargo: 6 Fecha Accidente: Hora Accidente:
meses 23-08-15 14:27 p.m.
Departamento: Local, sucursal o faena: Área:
Lima Taller escolar Electricidad
Ubicación exacta del accidente:
Taller de electricidad de I.E Augusto Leguía
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Rony Jack García Uñunta

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo: Descarga de
cajas)

Soldadura de los brazos de apoyo

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)

Augusto B. Leguia – taller de electricidad

Evento:(tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Fractura ósea

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
Fractura al tobillo

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra persona (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
que contribuyó directamente al accidente) protecciones, etc. contribuyó al accidente)
No utilizo los implementos de seguridad Mal ubicación de los brazos de apoyo
para soldar

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, Capacidad (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
mental/sicológica inadecuada, etc.) Parecia Inadecuada, etc.)

estar con prisa para terminar No contábamos con la supervisión del

instructor

Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

No era el modo correcto de hacer el tranajo , ademas de no usar los complementos

de seguridad