UMSNH

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y

BIOLOGICAS
“DR. IGNACIO CHAVEZ”

CUARTO TRABAJO DE INVESTIGACION:

PREECLAMPSIA
DEFINICIONES
Crisis convulsiva: Alteración súbita en la actividad eléctrica cortical, que se
manifiesta clínicamente por una alteración en la conciencia o por la aparición de
sintomatología motora, sensitiva o conductual.
Crisis Hipertensiva: Elevación severa de la presión arterial y se divide en:
-Emergencia hipertensiva: elevación severa de la tensión arterial con
evidencia de daño a órgano blanco.
-Urgencia hipertensiva: elevación severa de la tensión arterial sin evidencia de daño
a órgano blanco.
Eclampsia: Presencia de convulsiones o estado de coma en pacientes con
preeclampsia después de la semana 20 de gestación, parto o en las primeras 6
semanas después de éste, en ausencia de otras causas de convulsiones
Edema: Incremento en el volumen de líquido intersticial que puede aumentar en
varios litros antes de que el proceso sea evidente clínicamente. Es frecuente que antes
de su aparición se produzca un incremento de peso.
Hiperreflexia: Incremento de los reflejos osteotendinosos.

Presión arterial:
Es la fuerza hidrostática de la sangre sobre las paredes arteriales, que resulta de la
función de bombeo del corazón, volumen sanguíneo, resistencia de las arterias al flujo
y diámetro del lecho arterial.
Presión arterial media (PAM):
Es la cifra promedio obtenida de la suma de 2 presiones diastólicas, más una presión
sistólica dividida entre 3.
Ejemplo: T/A: 120/80
2 diastólicas = 160 + una sistólica: 120 = 280
280 entre 3 = PAM = 93

La PAM es útil sobre todo en casos en que sólo existe hipertensión sistólica o bien sólo
existe hipertensión diastólica.

Tomando en consideración esta cifra promedio, el diagnóstico de hipertensión arterial

durante el embarazo se establece en presencia de cualquiera de las tres condiciones
siguientes:

 elevación de la PAM de 20 mm Hg. o más, sobre las cifras previas durante el

primer trimestre del embarazo.
 elevación de la PAM ≥ 95 mm Hg. en el segundo trimestre.
 una cifra absoluta PAM ≥ de 106 mm Hg. o más, en dos ocasiones con un
mínimo de 6 horas de diferencia entre una y otra.

Proteinuria:
Excreción mayor o igual a 300 mg de proteínas en una colección de orina de 24 hrs.
Esta cantidad usualmente se correlaciona con la presencia de ≥30 mg/dl. (30 mg/dl =
1+ en tira reactiva) en una muestra de orina al azar sin evidencia de infección
urinaria.
EPIDEMIOLOGIA
1. Durante el año 2004, en México, se reportó la mortalidad materna en 62.6
muertes maternas por cien mil nacidos, mas frecuente en primíparas,
multíparas añosas y en las mujeres de raza negra
2. La HAS ocurre en 6-10% de los embarazos en México, 6-8% en UK y 6-8% en
USA.
3. Las EHE y en especial la preeclampsia son la principal causa de
morbimortalidad perinatal y materna en México y 2da en países desarrollados
4. La preeclampsia ocurre en 7% de las mujeres embarazadas; siendo en 70%
nulíparas y 30% multíparas. En la preeclampsia severa se asocia hasta en un
20% a la microangiopática trombótica y hemólisis intravascular, conocido
también como síndrome de HELLP

ETIOLOGIA
La preeclampsia es un trastorno multisistémico de etiología aún desconocida.

Los factores mas aceptados son:

a) Factores Placentarios:
Defecto en la placentación
 incremento en la respuesta vascular
sistémica
 aumento en la agregación plaquetaria,
 activación del sistema de coagulación
 disfunción celular endotelial
b) Factores Inmunológicos:
 Alteración funcional de la placenta y del
riñón debido a depósitos del complemento e
inmunoglobulinas en sus vasos.
c) Factores Maternos:
 Edad Mayor de los 40 años
 Raza negra
 Antecedente de HAS Crónica
 Enf. Renal Crónica
 Diabetes
 Obesidad
 Embarazo Gemelar
 Sx. Antifosfolípido.
FACTORES DE RIESGO
• Preeclampsia en embarazo anterior
• Periodo intergenésico mayor a 10 años
• Hipertensión arterial crónica
• Enfermedad renal previa
• Diabetes Mellitus
• Trombofilias
• IMC ≥ 30 kg/m2
• Las pacientes con IMC menor de 20.0 kg/m2 o mayor de 25.0 kg/m2 necesitan
mayor atención para su requerimiento dietético.

Factores de riesgo concepcionales para preeclampsia

La magnitud del riesgo depende del número de factores presentes
 Infección de vías urinarias recurrente
 Presión arterial media igual o mayor a 95 mm Hg. en el segundo trimestre
 Ganancia excesiva de peso a lo esperado a edad gestacional
 Diabetes gestacional
 Sospecha de restricción en el crecimiento intrauterino (RCIU)
 Embarazo múltiple
 Hidrops/degeneración hidrópica de la placenta

CLASIFICACION
1. Hipertensión Inducida por el Embarazo (HIE)
 Preeclampsia
-leve
-severa
 Eclampsia
-sindrome de Hellp
2. Hipertensión Crónica
3. HTC con preeclampsia agregada
4. Hipertensión Gestacional

En este trabajo únicamente se revisara lo referente a preeclampsia.

PREECLAMPSIA LEVE
Se establece el diagnóstico de preeclampsia leve cuando se presentan los siguientes
criterios después de la semana 20 de gestación, durante el parto o en las primeras seis
semanas posparto en una mujer sin hipertensión arterial previa.

• Presión sistólica mayor o igual a 140 mm Hg o presión diastólica mayor o igual

a 90 mm Hg
• TA: Sistólica > 30, diastólica > 15 mm/Hg en relación TA basal.
 • Síntomas vasculoespasmódicos: Cefalea, fosfenos, acufenos
• Proteinuria mayor o igual a 300 mg. en una colección de orina de 24hr. Esta se
correlaciona usualmente con la presencia de 30 mg/dl. En tiras reactivas (se
requieren 2 determinaciones o más con un lapso de 6 horas en ausencia de
infección de vías urinarias o hematuria).

PREECLAMPSIA SEVERA
Criterios para establecer diagnóstico:
Mujer con embarazo > 20 sdg, durante el parto o primeras seis semanas posparto
sin hipertensión arterial previa y que presenta :

• TA: sistólica > 160, diastólica > 110 mm Hg, en 2 ocasiones en un lapso de 6 hrs
• TA: Sistólica > 30, diastólica > 15 mm/Hg en relación TA basal.
• Proteinuria > 2 gr en orina de 24 hrs. ( ACOG: > 5 grs, RCOG: > 1 grs)
• Trastornos cerebrales: Cefalea persistente, alteraciones de la conciencia,
acúfenos, tinitus.
• Alteraciones visuales: Fosfenos, escotomas, diplopía, visión borrosa, amaurosis
• Epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho, nauseas, vómito
• Oliguria ≤ 500 ml en 24 horas

PREECLAMPSIA SEVERA (TÍPICA O ATÍPICA)

Criterios de laboratorio para establecer diagnóstico:

Paraclínicos:
 Biometria Hemática: > Hb y Hto.
 Creatinina sérica: > 1.2 mg/dl
 Trombocitopenia : ≤ 150 000/mm3
 Incremento de la DHL: ≥ 600 u/l
 Elevación de TGO y/o TGP: > 70 u/l
 RCIU, Oligohidramnios, disfunción placentaria
 Edema agudo de pulmón, CID, Insuficiência renal o hepática

Tìpica: Presenta hipertensión, proteinuria y trastornos de laboratorio.

Atìpica: Puede solo haber: hipertensión o proteinuria

DIAGNOSTICO
Es principalmente clínico:

SINTOMAS
Alteraciones visuales: escotomas, visión borrosa
Cefalea
Confusión
Aprehensión
Dolor abdominal en epigastrio ò CSD
Nausea y vómitos

SIGNOS
Ganancia rápida de peso (mayor de 2 kilos por semana)
Aumento de volumen de manos y cara por edema
Disminución del flujo urinario

LABORATORIO
• Hemograma completo
-hemoconcentracion
-trombocitopenia
• Gpo y factor rh
• Proteinuria cualitativa
• Examen de orina completo
• Perfil de coagulación
• Función hepática
o ALT – AST Elevadas
o LDH – Elevada
• Cuantificación de excreción de proteína
o ≥300mg en 24 horas
o 1+ en 2 muestras de orina (4 horas)
o 3+ ó ≥5gr por día (Severidad)
 Depuración de creatinina
 Concentración de creatinina sérica
 Hemólisis microangiopatica

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

 Ecografia obstetrica
 Perfil biofisico
 Flujometria doppler

MANEJO HOSPITALARIO
Multidisciplinario

TRATAMIENTO:
 Tratamiento definitivo:
-Extraer placenta / Interrumpir gestación
 Mejorar Viabilidad y prematurez fetal
 No poner en riesgo la salud materna
MANEJO AMBULATORIO (PRIMER NIVEL DE ATENCION)

El médico del primer nivel valorará la prescripción de medicamentos

antihipertensivos:
 Control prenatal
 Buscar cuando existen factores de riesgo
 Sospechar ante cualquiera de datos siguientes:
 Aumento de TA: Vigilar curva PAM gestacional
 Aumento de peso: Vigilar curva de peso, aumento súbito, valorar retención de
líquidos
 Aumento de edema: Evaluar progresión súbita, considerar edema gestacional
 Datos de oliguria: Evaluar volumen urinario en 24 hrs.
 Síntomas de vaso espasmo: Cefalea, fosfenos, acúfenos, tinitus, visión borrosa
 Realizar perfil toxémico en caso de sospecha.
 Derivar a segundo nivel en forma oportuna.

En caso de presentarse realizara referencia a segundo nivel con los siguientes datos:
 HC completa.
 Nota de traslado para su manejo y tratamiento definitivo hasta la resolución del
embarazo.

Se debe insistir a la paciente y a sus familiares sobre la gravedad del

padecimiento, para que acuda al segundo nivel de atención el mismo día de
realizada la referencia, para disponer de los servicios necesarios para su evaluación
y manejo oportuno.

Las pacientes con antecedente de eclampsia, preeclampsia severa y otras

complicaciones deben continuar su seguimiento preferentemente en el segundo nivel
de atención por tratarse de pacientes con factor de alto riesgo para embarazos
subsecuentes.

PREECLAMPSIA LEVE

Manejo ambulatorio: 1er nivel

• Presencia de datos de sospecha

• Sugerir reposo por 30 a 60 min c/8 hrs
• Toma de TA diario en mismas condiciones
• Solicitar laboratorio y revalorar en 4 a 5 días
• Acudir de inmediato en caso de Sind. Vasculoespasmódico
• Dieta rica en proteínas y abundantes líquidos
• Reposo por 30 min 4 veces al día.
• TA diario en mismo horario
• Uso de hipotensores: Controvertido
 o Vasodilatador periférico: Hidralazina: 20 a 30 mgs c/8 hrs v.o.
o Falso neurotransmisor: Alfa Metil Dopa 250 mgs c/8 hrs v.o.
o Calcio antagonista: Nifedipina 10 mgs c/8 hrs v.o.
• Caseinato de calcio 2 cuch c/8 hrs v.o.
• Valorar c/4 días con perfil toxémico
• Caso de progresión derivar a 2do nivel y hospitalizar

Manejo: 2do nivel

• Hospitalizar para protocolo de estudio y clasificar

• Reposo, Vigilancia estrecha
• SV: TA c/2 hrs y anotar
• Vigilar datos de vaso espasmo y estado neurológico
• Solicitar perfil toxémico y pruebas de bienestar fetal
• Soluciones cristaloides: Carga de 250 ml p/20-30 min, continuar 80 a 125
ml/hr.
(Hartman, fisiológica, nunca isotónicas )
• Antihipertensivos: Su uso es controvertido
o La mayoría los usa para evitar posibles crisis hipertensivas
o Hidralazina: 30-50 mgs c/6-8 hrs oral
o Alfa Metil Dopa: 250-500 mgs c/6-8 hrs oral
o Nifedipina 10 mgs c/6-8 hrs oral
• Sedantes y diuréticos: Contraindicados

Laboratorio: Hb, Hto, Plaq, Creatinina sérica, Ac. Úrico, Bilirrubinas totales, TGO,
TGP, DHL, relación A/G, Proteinuria y depuración creatinina en orina 24 hrs.
(actualizar c/24-48 hrs)

Vigilancia y Bienestar fetal:

Prematurez: Establecer IMP fetal emb: 27-33 sdg
• Pacientes con embarazos menores de 32 semanas con trastornos hipertensivos que no
respondan en forma adecuada al tratamiento médico.
• Administrar esquema de inductores de madurez pulmonar entre la semana 24 a 34.
-Betametasona 12 mg IM cada 24 hr, 2 dosis, o
-Dexametasona 6 mg IM cada 12 hrs, 4 dosis

Vigilar FCF c/2 hrs

USG obstétrico, Perfil biofísico,
RCTG/PSS,
Flujometria Doppler: arteria umbilical y cerebral media.

PRONÓSTICO

• Debe descartarse progresión a Preeclampsia severa

• A 48 hrs de buen control, valorar manejo ambulatorio
• Control Consulta Externa c/4 días
 • Laboratorio c/4 días
• Pruebas bienestar fetal c/4 días
• Puede prolongarse 3 a 6 semanas más
• Revalorar reingreso ante datos de progresión o descontrol.

CRITERIOS BUEN CONTROL

• TA diastólica < 100 mm/Hg

• Proteinuria < 500 mgs/24 hrs
• Plaquetas > 150 000
• Ausencia de datos de vaso espasmo
• Estudios de laboratorio normales
• Estudios bienestar fetal normales

CRITERIOS PARA INTERRUPCION DE LA GESTACION

CONDICIONES MATERNAS
1.- Progresión a Preeclampsia severa
Elevación de TA a rangos severos
Datos de vaso espasmo persistentes
Epigastralgia
Plaquetopenia, TGO/TGP elevadas
Eclampsia o Sind. Hellp
2.- Emb. > 37 sdg
3.- Instalación de TP
4.- RPM
5.- Datos de DPPNI

CONDICIONES FETALES
1.- RCTG/PSS no reactivo, PTO positiva
Deceleraciones variables
Deceleraciones tardías
2.- Perfil biofísico: < 4 puntos
3.- Oligohidramnios: moderado a severo
4.- RCIU grave.
Peso estimado < percentil 5 para EG
RCIU emb. > 34 sdg

PREECLAMPSIA SEVERA/ ECLAMPSIA

Involucra los siguientes objetivos:

• Medidas Generales
• Establecer manejo de líquidos intravenosos
 • Control de la Hipertensión arterial
• Prevenir o tratar crisis convulsivas
• Evitar o controlar complicaciones
• Interrupción de la gestación
• Evitar secuelas o muerte materna y/o fetal

Tratamiento definitivo:
Interrupción de la gestación al lograr estabilizar. (siguientes 6 hrs)

MEDIDAS GENERALES

• Hospitalizar para controlar y estabilizar: ( En un hospital de 2do o 3er nivel, en

UCI)
• Planear interrupción de la gestación en breve: (6 hrs), (Trasladar de ser
necesario)
• Ayuno y reposo en decúbito lateral izquierdo
• TA y FCF c/10 a 15 min
• Vigilancia estrecha de datos de vaso espasmo y estado neurológico
• Vena permeable con venoclisis: Soluciones cristaloides
• Sonda Foley a permanencia: cuantificar diuresis horaria
• Vigilancia estrecha de bienestar fetal : Monitorización continua
• Solicitar laboratorio: BHC, TP, TPT, QS3, Ac. Úrico, PFH: Proteínas séricas, BI, BT,
TGO,TGP,DHL,
• Proteinuria y depuración creatinina en orina de 24 hrs. (Actualizar c/24 hrs)
• Solicitar PG y Plasma, disponibles: Riesgo potencias de sangrado

MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Crisis hipertensiva

• Hidralazina 5 mg i.v. c/20 min. máximo: 20 mgs

• Nifedipina 10 mgs oral c/20 min. máximo: 50 mgs
• Labetalol 20 mgs i.v., 10 min/40 mgs, 10 min/80 mgs. máximo: 220 mgs
• Nitroprusiato de Na: 0.5 a 1 mcgr/Kg/min . (Medida extrema, metabolito: tiocianato:
muy tóxico)
Dosis sostén:
• Hidralazina 30-50 mgs c/6 hrs v.o.
• Alfa Metil Dopa 250-500 mgs c/6 hrs v.o.
• Nifedipina 10-20 mgs c/6 hrs
• Labetalol 100-200 mgs c/12 hrs v.o.

Contraindicados:
Inhibidores de la ECA. Receptores a angiotensina II. Atenolol

No debe planearse interrupción de gestación mientras exista crisis Hipertensiva

MANEJO DE LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
Existe pérdida de presión oncótica i.v, paso de líquidos a espacio extravascular,
hemoconcentración y oliguria secundaria, flujo sanguíneo turbulento y hemolisis
secundaria.

OBJETIVOS
• Reducir depleción plasmática
• Mejorar hemoconcentración y volumen circulatorio
• Disminuir riesgo de hemolisis
• Evitar falla e insuficiencia renal por hipovolemia

Canalizar vena permeable: (Sol. Cristaloides: Hartman, fisiológica, mixta)

Carga rápida: 250 cc p/15-20 min
Soluciones de sostén: 80-125 ml/hr, criterio actual es pasar la dosis mínima.
Medir diuresis horaria: Mínimo 25 ml/hora
Balance estricto de líquidos: Medir ingresos y egresos
Aplicar Catéter para PVC: Normal: 12 a 16 mm/Hg
Uso de coloides: Si PVC < 4 , reducir edema, forzar diuresis.

Riesgo potencial: Edema Pulmonar

MANEJO DE CRISIS CONVULSIVAS

Reflejos osteotendinosos:
Hiperreflexia: Disfunción en placa mioneural

Cerebro:
Vasoconstricción cerebral, Edema cerebral por edema vasógeno, Zonas de
isquemia-infarto, Zonas de microangiopátía con hemorragia, Encefalopatía
hipertensiva y metabólica

PASOS EN CASO DE CC

Prevenir hipoxia: Aplicar 8 a 10 lt/min. Realizar gasometría inmediata

Prevenir traumatismo materno: Cama con barandales, cánula de Guedell
No tratar Ira CC: Dejar que sola se yugule, nunca administrar sedantes
Prevenir recurrencia: Iniciar esquema de Suspan modificado de Mg SO4
Controlar crisis Hipertensiva: Descartar hemorragia cerebral, Encefalopatía Hipertensiva
Manejar las complicaciones
Inducir TP siguientes 24 hrs.

Debe mantenerse estado de alerta

Debe descartarse datos de focalización: Hemorragia cerebral.

MANEJO, PREVENCIÓN Y CONTROL DE CRISIS CONVULSIVAS

Tratamiento de elección:
MgSO4:
Impregnación: 4 grs directos ( Sol gluc 5 % 250 cc mas 4 amp MgSO4 p/10-15 min)
Mantenimiento: 1-2 grs por hora: (Sol. Gluc 5 % 900 cc mas 10 amp MgSo4 p/5-10 hrs)

Vigilancia estrecha: Intoxicación: Antídoto Gluconato de Ca: 1 gr i.v.

Nivel terapéutico 5-8 mEq/dl Perdida R. Rotuliano 9-12mEq/dl
Paro respiratorio 14-16 mEq/dl Paro cardiaco 18-20 mEq/dl

En caso de presentar crisis convulsivas o son persistentes:

Yugular con nueva dosis de 2 gr de MgSO4, descartar daño cerebral. No es
indicación de interrumpir gestación de urgencia

Valorar Función renal

En caso de no contar con MgSO4

Fenobarbital: 330 mgs c/12 hrs i.m. o i.v.
Difenilhidantoina : Impregnación: 10 a 15 mgs/Kg ( 750 mgs diluidos/10 min)
Mantenimiento: 5 mgs/Kg en 3 dosis: (250 mgs c/8 hrs)
* Valorar función hepática

CRITERIOS PARA INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN

Se debe estabilizar en 6 hrs e interrumpir gestación

CONDICIONES MATERNAS

1.- Descompensación o no control

• Elevación de TA a rangos severos
• Datos de vaso espasmo persistentes
• Epigastralgia
• Plaquetopenia, TGO/TGP elevadas
• Eclampsia o Sind. Hellp
2.- Emb. < 26 sdg: Lo se logra compensar.
3.- Emb. entre 26-34 sdg: Al completar IMP
4.- Emb. > 34 sdg: Al compensar
5.- Datos de RPM o DPPNI: De inmediato

CONDICIONES FETALES

1.- RCTG/PSS no reactivo, PTO positiva

• Deceleraciones variables
• Deceleraciones tardías
2.- Perfil biofísico: < 4 puntos
3.- Oligohidramnios: severo
4.- RCIU grave.
 • Peso estimado < percentil 5 para EG
• RCIU grave en emb. > 34 sdg

Vía de interrupción: Indicación obstétrica: Inducción de TP – Cesárea

MANEJO CONSERVADOR
MEJORAR EL ESTADO PERINATAL
• Preservar el bienestar y seguridad de la madre
• Disminuir prematurez y riesgo de secuelas por prematuro

Condiciones:
Se recomienda en Emb. entre 24 a 33 sdg
Lograr estricto control bioquímico y metabólico materno
Demostrar bienestar fetal y función placentaria normal
Evaluar infraestructura y recursos de la UCIN
La prolongación oscila entre 5 y 15 días

CRITERIOS OBLIGADOS

Maternos:
TA controlada <160/100
Plaquetas > 100 ooo,
Creat sérica: < 1.5 mgs/dl
Diuresis > 500 en 24 hrs
Sin datos vasculoespasmódicos
Sin complicaciones secundarias
Con consentimiento informado

Fetales
PSS reactivo
Perfil biofísico fetal > 6 puntos
Peso fetal estimado > percentil 5 para EG
Velocimetria de arteria umbilical normal
Índice de líquido amniótico > 5 cm

PREVENCIÓN DE PREECLAMPSIA
En mujeres con deficiente ingesta de calcio (<600mg/día), es recomendable
suplementar con calcio oral (al menos 1 gr/d).
El médico familiar debe enviar a la
paciente embarazada con riesgo de preeclampsia a dietología para determinar su
consumo de calcio; modificar la dieta de acuerdo a requerimientos.

Recomendar evitar medicamentos y alimentos que interfieran con la absorción de

calcio como las bebidas bicarbonatadas y los antiácidos.
El médico familiar no debe indicar: dieta con restricción de sal, restricción calórica en
mujeres con sobrepeso, bajas dosis de aspirina, diuréticos tiacídicos vitaminas “C” y
“E”.
El uso periconcepcional de multivitamínicos con folatos puede ser de utilidad
durante el embarazo, sin embargo, se debe considerar que el efecto ya demostrado de
la utilización del ácido fólico es la prevención de defectos de tubo neural, por lo cual se
debe asegurar que la paciente reciba 4 mg/día (400 microgramos/día) desde 3 meses
antes del embarazo hasta la semana 13 de la gestación; por tanto se recomienda su
prescripción en forma individual, o en multivitamínicos siempre que se asegure el
aporte necesario.

A toda mujer embarazada con tabaquismo positivo, se le debe informar que, si no

evita fumar, tiene mayor riesgo de que su producto sea pretérmino o de bajo peso al
nacer.
El ejercicio de intensidad leve a moderada es benéfico por razones generales
de salud para mantener y mejorar el buen estado físico.

Existe insuficiente evidencia para apoyar recomendaciones en relación a dieta

cardiosaludable, reducción de carga de trabajo o estrés, y suplementación de
micronutrientes.

BIBLIOGRAFIA
• Colegio real de Ginecología y Obstetricia (RCOG por sus siglas en inglés Royal
College of Obstetricians and Gynaecologist)
• Haddad B et al. Clin Obstet Gynecol, 2005;48:430-40.
• SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
• GPC-SS-020-08 EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
• DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO GPC IMSS-
058-08