INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE DEL SUPERVISOR

EMPRESA: GERENCIA: SUPERINTENDENCIA: TURNO:

Wong y Cia S.A. Commodities Commodities A

LUGAR EXACTO DEL INCIDENTE: ACTIVIDAD QUE REALIZABA: FECHA DEL HORA: FECHA DEL REPORTADO POR:
INCIDENTE: INFORME:
I.

Concentradora C2, Taller HPGR Tránsito Vehicular José Fernando

16/10/2018 10:30 17/10/2018 Dill’Erva Urday

CLASIFICACION DEL INCIDENTE SUPERVISOR DIRECTO: ADMINISTRADOR DEL CONTRATO:

X Daño a la propiedad
Cercano a pérdida
Primer Auxilio Luis Rivadeneira Jesica Egocheaga
Tratamiento Médico
Incapacitante

DAÑO A EQUIPOS / INSTALACIONES /

LESION PERSONAL / NEAR MISS
MATERIALES / NEAR MISS

TIPO Y
PARTE DEL NATURALEZA NOMBRE Y DNI
NOMBRE Y DNI CARGO NUMERO DEL COSTO (US $)
CUERPO DE LA LESION DEL OPERADOR
EQUIPO

Berma /
100
Pared

CONSECUENCIA POTENCIAL DEL EVENTO PROBABILIDAD / FRECUENCIA

EVALUACION DEL
RIESGO
RIESGO

POTENCIAL DEL
□ MAYOR □ SIGNIFICANTE □ POCO PROBABLE x POSIBLE
II.

EVENTO
(Matriz de Riesgos de
Salud y Seguridad de
FCX)
□ MODERADA x MENOR □ PROBABLE □ CASI SEGURO

Datos del Formato

Versión: 04
Fecha: Ser-18
 III. DESCRIPCION DEL INCIDENTE

DESCRIBA COMO OCURRIO EL EVENTO:

(SECUENCIA DEL INCIDENTE, ACCIONES INMEDIATAS, LECCIONES APRENDIDAS, RESPUESTA DE EMERGENCIA):

10:00 El conductor (del vehículo), Sr. Roberto Aquinto y el Supervisor, Sr. Luis Rivadeneira, salen del taller
de Wong y CIA S.A., en el vehículo Toyota Hilux placa N°____, llevando (transportando en la tolva de la
camioneta) mangueras al taller HPGR de ¿? C2, según las coordinaciones (del) realizadas el día anterior.
10:15 Llegan al taller HPGR y proceden a ingresar a (especificar el lugar, rampa?, estacionamiento? y como
se estacionó) para dejar las mangueras solicitadas.
10:25 El conductor de la camioneta al momento de salir conduciendo del taller de mantenimiento HPGR,
luego de entregar material (ya no va), no se percató de la cercanía del muro de concreto que delimita la
rampa de acceso al taller, impactándolo con el chasis del vehículo esto generó el desprendimiento de una
parte del muro.
10:26 El supervisor Luis Rivadeneira comunica el incidente sucedido al área de Seguridad Wong y Cia
describiendo el evento.
10:35 Se comunica el incidente al administrador de la empresa y este a su vez al Administrador de Contrato,
se procede a enviar al personal a la posta para que pasen el dopaje etílico en coordinación con el Supervisor
del área de SMCV el Ing. Elard Dueñas.
IV. ANALISI DE CAUSAS

CAUSAS INMEDIATAS: CAUSAS BASICAS:

ACTOS Y/O CONDICIONES SUB-ESTÁNDARES QUE OCASIONARON O INDICAR QUE FACTORES PERSONALES Y/O FACTORES DE TRABAJO
PUDIERON OCASIONAR EL EVENTO. LLEVARON A LAS CAUSAS INMEDIATAS IDENTIFICADAS.

5.7 Falla en Alertar: El conductor no se percató 7.1.8 Visión Deficiente: El conductor no ve la

que se encontraba muy cerca de la berma al proximidad de la berma.
momento de girar.

La causa inmediata es el impacto del chasis con el

muro de delimitación de la rampa al momento de
conducir el vehículo lo cual genero el
desprendimiento del muro.
V. PLAN DE ACCION

ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS: QUIEN CUANDO COMENTARIOS

QUE ACCCIONES SE VAN A TOMAR PARA EL CONTROL DE LAS CAUSAS PERSONA RESPONSABLE FECHA DE
IDENTIFICADAS. TERMINO

-Retro alimentación al conductor. -José Dill’Erva 16/10/2018

-Se realizará una difusión del incidente a todo el -Carlos Rosas / 23/10/2018
personal. José Dill’Erva
-Revión y actualización del PETS de Manejo -Carlos Rosas / 26/10/2018
Manual de Cargas, incluyendo la entrega de José Dill’Erva
materiales a los diversas áreas de SMCV

Incumplimiento a las 14 Reglas para Vivir

Riesgos Críticos Incumplidos Controles Críticos Incumplidos
Datos del Formato
Versión: 04
Fecha: Ser-18
Operación de Equipo Pesado / Liviano / Móviles No asegurar una buena visibilidad.
No se tomó el tiempo necesario para hacer el
trabajo de forma segura.
VI. REVISION

REVISADO POR: APROBADO POR:

NOMBRE Y FIRMA FECHA COMENTARIOS NOMBRE Y FIRMA FECHA COMENTARIOS

SUPERINTENDENTE DEL
Luis Rivadeneira Ramírez ÁREA / REPRESENTANTE DE
SUPERVISOR DEL ÁREA / EMPRESA LA EMPRESA CONTRATISTA
CONTRATISTA ANTE SMCV

José Fernando Dill’Erva Urday

SUPERVISOR DE S&SO DEL ÁREA /
EMPRESA CONTRATISTA

VII. GRUPO DE INVESTIGACIÓN (Solo completar en caso hubiera miembros de investigación

adicionales a los descritos en el ítem VI)

Nombre Firma
Miembro Gian Franco Salas Paredes
Miembro
Miembro
Miembro

VIII. DOCUMENTOS ADJUNTOS: (fotos, declaraciones, esquemas, mapas, formularios, etc.)

Fotos del Evento

Datos del Formato

Versión: 04
Fecha: Ser-18
 Parte de la unidad
que impacta con la
berma.

Desprendimiento de
esquina de muro

Reunión en el punto del incidente con Supervisor del área y Supervisor SSOMA de SMCV y con los
Supervisores de Operaciones y de Seguridad de Wong y Cia.

Declaración del Conductor

Datos del Formato

Versión: 04
Fecha: Ser-18
 Declaración del Testigo

Datos del Formato

Versión: 04
Fecha: Ser-18
 Retroalimentación al Conductor

Datos del Formato

Versión: 04
Fecha: Ser-18
Datos del Formato
Versión: 04
Fecha: Ser-18