GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE SAN LUIS

MINISTERIO DE HACIENDA PUBLICA

PROGRAMA CAPITAL HUMANO

DEL DECLARANTE (Llenar a Máquina o Letra Imprenta)

APELLIDO Y NOMBRES MINISTERIO REPARTICION FECHA DE INGRESO

ACUÑA, JESICA ROMINA SEGURIDAD POLICIA DE LA PROVINCIA -------------------

D.N.I./L.C./D.N.I. DOMICILIO TELEFONO ESTADO CIVIL FECHA DE CASAMIENTO

33757547 ------------------------- -------------- --------------------- ---------------------------

-DE SU CONYUGE
APELLIDO Y NOMBRES D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO
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HIJOS D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO ESCOLARIDAD

PIZARRO, REGINA JAZMIN 52553723 15/03/2013 --------------------

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LIQUIDAR: SALARIO BASICO POR HIJO A PARTIR DE 01/11/2017.-
CERTIFICO: Que los datos de la presente Declaración Jurada, son fehacientes y de mi exclusiva responsabilidad.
NOTA: Adjuntar documentación que certifique lo declarado con los siguientes requisitos:
San Luis : 10/10/2017

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Firma del Agente Jefe de Sección Salarios Director Prov. de Liquidacion de Haberes