E – 45-141

Técnica e indicación del ganglio

centinela en la cirugía
de los tumores cutáneos
J. Ellart, V. Duquennoy-Martinot

El ganglio centinela es el primer ganglio que drena el territorio del tumor. El concepto del
ganglio centinela se basa en la noción de progresión ordenada, sin salto de escalón de
las células tumorales, a partir del tumor primitivo a lo largo de los conductos linfáticos
aferentes hacia el primer relevo ganglionar. La linfogammagrafía es actualmente la téc-
nica de referencia para la localización del ganglio centinela. La técnica quirúrgica precisa
un aprendizaje previo. En el estudio patológico se utilizan técnicas de histología están-
dar y de inmunohistoquímica. El objetivo de este examen es buscar las micrometástasis
que señalan la invasión ganglionar. Si el ganglio centinela no está afectado, los demás
ganglios estarán sanos y, por lo tanto, el vaciamiento ganglionar, cuya morbilidad no
es despreciable, no será de utilidad. La afectación del ganglio analizado proporciona
una indicación pronóstica. De hecho, el riesgo de recidiva del melanoma es más impor-
tante en los pacientes con afectación del ganglio centinela que en los pacientes en los
que el ganglio centinela está indemne. Hasta ahora, no se ha demostrado aún ningún
efecto beneficioso sobre la supervivencia global. El estudio del ganglio centinela permite
identificar las subpoblaciones de pacientes que se pueden beneficiar de un tratamiento
adyuvante en el marco de ensayos clínicos.
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Palabras clave: Melanoma; Ganglio centinela; Linfogammagrafía; Inmunohistoquímica;

Vaciamiento ganglionar; Tratamiento adyuvante

Plan ■ Complicaciones 10
■ Costo 10
■ Introducción 1 ■ Conclusión 10
■ Historia del ganglio centinela 2
■ Melanoma 2
■ Indicaciones del ganglio centinela 3  Introducción
En el melanoma cutáneo 3
En el carcinoma de células de Merkel 4 La técnica del ganglio centinela es una técnica quirúr-
■ Descripción de las etapas técnicas 4 gica que permite extraer y analizar el primer relevo de una
Linfogammagrafía preoperatoria 4 cadena ganglionar en el marco del estudio de extensión
Intervención quirúrgica 5 de algunos cánceres. La ausencia de invasión del ganglio
Postoperatorio 6 centinela por las células metastásicas parece ser un signo
Análisis histológico 6 fiable de ausencia de invasión de los otros ganglios y per-
■ Ganglio centinela «negativo» o «positivo» 6 mite evitar al paciente la morbilidad de un vaciamiento
ganglionar. Por ello, el vaciamiento ganglionar se reserva
■ Decisión de tratamiento complementario según
para los pacientes que presenten la invasión de uno o
la histología 8
varios ganglios.
■ Variantes 8 Esta técnica se puede utilizar para los tumores cutáneos
Técnicas 8 que tengan un fuerte potencial linfófilo, en particular el
Anatómicas 8 melanoma maligno cutáneo. También se utiliza para los

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 1

Volume 23 > n◦ 1 > marzo 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-2143(15)71093-9
E – 45-141  Técnica e indicación del ganglio centinela en la cirugía de los tumores cutáneos

4 1

Figura 1.
A. Concepto del ganglio centinela, desarrollado por Morton en 1992 (método colorimétrico). 1. Ganglios centinelas axilares izquierdos;
2. red linfática; 3. tumor cutáneo maligno primitivo (melanoma); 4. ganglio centinela inguinal izquierdo.
B. Inyecciones intradérmicas de colorante alrededor del tumor (o de la cicatriz de exéresis del melanoma).
C. En el preoperatorio, visualización del ganglio centinela coloreado en azul (1) y de la red linfática (2).

carcinomas neuroendocrinos de Merkel y algunos carci-

nomas epidermoides cutaneomucosos de alto riesgo de
recidiva.
La decisión de recurrir a esta técnica se debe establecer
durante una consulta multidisciplinaria en la que cola-
boren dermatólogos (o ginecólogos en el caso del cáncer
de mama), cirujanos, oncólogos, especialistas de medicina
nuclear y patólogos.
La técnica del ganglio centinela se desarrolló esencial-
mente en el contexto del melanoma cutáneo. La práctica
del procedimiento del ganglio centinela no es homogénea
en países de nuestro entorno [1] .
El objetivo de esta cirugía es únicamente pronóstico. El
estatuto del ganglio centinela permitirá:
• optimizar la estadificación patológica del paciente
(American Joint Committee on Cancer [AJCC], séptima
edición);
• adaptar la vigilancia dermatológica ulterior;
• proponer un tratamiento adyuvante [2–4] .
 Historia del ganglio
centinela
En 1992, Morton estableció la teoría del ganglio cen-
tinela inyectando azul patente en la dermis de alrededor
del melanoma cutáneo y observando el drenaje linfático
durante la intervención quirúrgica. El ganglio centinela
se localiza peroperatoriamente por su color azul (Fig. 1).
En su estudio piloto, asociaba de forma sistemática un
vaciamiento ganglionar. La ausencia de metástasis en
el examen histológico, al nivel del primer ganglio que
adquiera el color azul, excluía casi completamente el
riesgo de metástasis de los otros ganglios. Morton intro-
dujo el concepto de estadificación pronóstica para los
pacientes con melanoma en estadios I y II [5] .
La técnica de detección fue mejorada posteriormente
por Alex et al, en 1993, mediante el uso de la linfogamma-
grafía con sulfuro de renio coloidal marcado con tecnecio
“ Punto importante
La teoría del ganglio centinela se basa en la hipó-
tesis de que la difusión metastásica es predictible y
progresiva. Las células metastásicas deberían pasar
por el primer escalón ganglionar antes de difundir
al nivel ganglionar superior.
99 metaestable (99m Tc), asociado a una detección perope-
ratoria utilizando una sonda de detección gamma. La tasa
de éxitos de este procedimiento era del 97%. Actualmente
es la técnica de referencia [6] .
La fiabilidad de la técnica se evaluó también en el
estudio de Carcoforo en 2002, quien publicó una serie
prospectiva de 110 pacientes en los que se extirpó el gan-
glio centinela en el 98% de los casos, utilizando de forma
combinada la gammagrafía y el azul de metileno. Además,
constató que el ganglio centinela sólo se coloreaba de azul
en el 81% de los casos [7] .
Estos estudios han aportado argumentos a favor de la
fiabilidad y del interés de la linfogammagrafía.
En 2003, Trost et al publicaron un estudio retrospectivo
en que se describían los hábitos de los servicios de derma-
tología franceses en relación con la práctica del ganglio
centinela en los pacientes clasificados en los estadios I y II.
El 64% de los equipos interrogados realizaba la técnica del
ganglio centinela, mientras que el 36% de ellos proponía
la vigilancia. No existían reagrupamientos geográficos [1] .
 Melanoma
El melanoma es un tumor cutáneo maligno frecuente
(Fig. 2). La incidencia aumenta un 10% por año a partir
de los 50 años. Actualmente, su incidencia se estima, por

2 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética


Figura 2.
A. Melanoma en estadio I.
B. Melanoma en estadio II.
1,0
0,9
0,8
Tasa de supervivencia
0,7 4 3
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0 1 2 3 4 5 6 7
Tiempo (años)
Figura 3. Tasa de supervivencia en función del Breslow (Ame-
rican Joint Committee on Cancer [AJCC], 2001) (estadios I y II).
1. 4.510 pacientes, sin ulceración, espesor (Breslow): ≤ 1 mm;
2. 1.380 pacientes, con ulceración, espesor (Breslow): ≤ 1 mm;
3. 3.285 pacientes, con ulceración, espesor (Breslow):1,1-2 mm;
4. 958 pacientes, con ulceración, espesor (Breslow): 1,1-2 mm;
5. 1.717 pacientes, sin ulceración, espesor (Breslow): 2,1-4 mm;
6. 1.523 pacientes, con ulceración, espesor (Breslow): 2,1-4 mm;
7. 563 pacientes, sin ulceración, espesor (Breslow): ≥ 4 mm;
8. 976 pacientes, con ulceración, espesor (Breslow): ≥ 4 mm.
ejemplo en Francia, en 8.000 nuevos casos por año [8–13] .
El pronóstico correlaciona con el índice de Breslow. Los
pacientes con un melanoma de grosor inferior a 0,75 mm
tienen una supervivencia a 5 años estimada de un 95%.
La supervivencia cae a un 52% en el caso de los pacientes
con un Breslow superior a 4 mm (Fig. 3).
En el 80% de los casos, en el momento del diagnóstico
de melanoma, los pacientes se encuentran en un estadio
EMC - Cirugía plástica reparadora y estética
Técnica e indicación del ganglio centinela en la cirugía de los tumores cutáneos  E – 45-141
de melanoma localizado, sin invasión regional o general
(estadios I y II de la clasificación TNM [tumor, ganglios
(node), metástasis]) (Cuadros 1 y 2).
Sin embargo, se trata de un tumor que tiene un fuerte
potencial linfófilo responsable de metástasis gangliona-
res. El primer sitio invadido es generalmente la zona de
drenaje linfática locorregional. La diseminación puede ser
también hematógena, de ahí el desarrollo de metástasis a
distancia [5, 15–17] .
El tratamiento quirúrgico debe ser precoz y adecuado.
El melanoma es curable en el estadio de tumor primitivo,
pero de mal pronóstico en el estadio metastásico, a pesar
de que recientemente se dispone de nuevos tratamientos
farmacológicos [18] (Fig. 4).
A
“ Punto importante
La cirugía sigue siendo actualmente el tratamiento
de referencia de los melanomas en estadios I y
II. No existe aún ningún tratamiento general que
haya demostrado eficacia en términos de supervi-
vencia en el estadio metastásico.
 Indicaciones del ganglio
B centinela
En el melanoma cutáneo
Una vez se ha sentado el diagnóstico de melanoma, se
estudia al paciente en la reunión de concertación plu-
ridisciplinaria (RCP). Tras esta reunión, se programa la
ampliación quirúrgica con un margen en función del Bres-
low.
1 El estudio del ganglio centinela puede estar indicado
2 opcionalmente en el contexto de ensayos terapéuticos o
de protocolos de evaluación. Es una técnica reservada a
equipos quirúrgicos con formación.
5
7 Las indicaciones son los pacientes con un melanoma
cutáneo de más de 1 mm de grosor o ulcerado sin
6
extensión locorregional o a distancia (estadios I y II) [19] .
Algunos equipos tienen un umbral más alto, de 1,5 mm.
8
El principal factor pronóstico de la afectación del gan-
glio centinela es el grosor del melanoma medido por el
índice de Breslow (Cuadro 3). Otros factores pronósti-
cos independientes reconocidos unánimemente son la
ulceración de un tumor primitivo y un alto índice mitó-
8 9 10 11 12 13 14 15 tico [20–23] .
La invasión vascular, la edad joven, la localización del
melanoma (en el tronco), la ausencia de regresión tumo-
ral y el índice de Clark son factores de mal pronóstico
menores [24] .
Para los melanomas delgados, con Breslow inferior a
1 mm, el riesgo de afectación ganglionar es bajo (5%).
Este riesgo tiende a anularse cuando el índice de Bres-
low es inferior a 0,76 mm [25–27] . La indicación quirúrgica
se considera en presencia de factores de mal pronóstico.
De hecho, el análisis del ganglio centinela podría discu-
tirse en caso de índice mitótico superior a 1/mm2 , pero,
en la práctica, se exige en la mayoría de los ensayos clí-
nicos adyuvantes [28] . Los datos de la literatura parecen
mostrar que los signos histológicos de regresión tumoral
no se asocian a una invasión del ganglio centinela en los
melanomas finos [27] .
Es indispensable evaluar la morbilidad de la técnica
y las dificultades quirúrgicas que se puedan encontrar.
Esta cirugía necesita anestesia general, por lo que es lícito
no proponer este procedimiento en los pacientes frági-
les o con un mal estado general. De hecho, el beneficio
3
E – 45-141  Técnica e indicación del ganglio centinela en la cirugía de los tumores cutáneos

Cuadro 1.
Séptima versión de la clasificación «tumor, ganglios (node), metástasis» (TNM) del American Joint Committee on Cancer (AJCC) (2009).
Según Balch et al [14] . Clasificación TNM.
Clasificación T Espesor (Breslow en milímetros) Ulceraciones/mitosis
T1 ≤ 1 mm a: sin ulceración y mitosis < 1/mm2
b: con ulceración y/o mitosis ≥ 1/mm2
T2 1,01-2 mm a: sin ulceración
b: con ulceración
T3 2,01-4 mm a: sin ulceración
b: con ulceración
T4 > 4 mm a: sin ulceración
b: con ulceración
Clasificación N Número de ganglios metastásicos Masa metastásica ganglionar
N1 1 ganglio a: micrometástasis
b: macrometástasis
N2 2-3 ganglios a: micrometástasis
b: macrometástasis
c: metástasis en tránsito/satélites sin ganglio
metastásico
N3 ≥ 4 ganglios Sin subcategoría para N3
o conglomerado de adenopatías
o metástasis en tránsito/satélites con ganglio metastásico
Clasificación M Localización metastásica Concentración de LDH séricos
M1a Metástasis cutáneas, subcutáneas, ganglionares a distancia Normal
M1b Metástasis pulmonares a Normal
a
Aisladas o asociadas a una o varias metástasis cutáneas y/o subcutáneas.

Cuadro 2.
Séptima versión de la clasificación «tumor, ganglios (node), metástasis» (TNM) del American Joint Committee on Cancer (AJCC) (2009).
Según Balch et al [14] . Agrupamiento en estadios.
0 Tis N0 M0
IA T1a
IB T1b
T2a
IIA T2b
T3a
IIB T3b
T4a
IIC T4b
IIIA Cualquier T pero sin ulceración (T1-4a) Micrometástasis (N1a o N2a) M0
IIIB Cualquier T con ulceración (T1-4 b) Micrometástasis (N1a o N2a)
Cualquier T pero sin ulceración (T1-4a) N1b o N2b o N2c
IIIC Cualquier T con ulceración (T1-4 b) N1b o N2b o N2c
Cualquier T N3

Tis: melanoma in situ (Clark I).

esperado para el paciente debe ser superior a la morbi-
lidad. La discusión se debe realizar caso por caso según
ciertos criterios: características del melanoma, edad del
paciente, comorbilidades asociadas, posibilidad de inclu-
sión en un protocolo de tratamiento adyuvante, voluntad
de participar en un protocolo de tratamiento adyuvante.
El embarazo no es una contraindicación formal, y el
interés de la exéresis del ganglio centinela se debe discutir
teniendo en cuenta varios parámetros: el final previsto
del embarazo, la localización del melanoma, los factores
pronósticos del melanoma y el beneficio esperado.
Cuando el paciente presenta una adenopatía palpable
en la exploración física (estadio III), se habla de macro-
metástasis. La indicación del ganglio centinela se ha
sobrepasado, con lo que el paciente debe beneficiarse de
entrada de un vaciamiento ganglionar.
En el carcinoma de células de Merkel
El carcinoma de células de Merkel es un tumor neuroen-
docrino cutáneo raro y agresivo del paciente anciano, que
se ve favorecido por una inmunodepresión. En ausencia
de una afectación ganglionar o de metástasis, se reco-
mienda una reexéresis del tumor primitivo con márgenes
de 2-3 cm. La indicación de la técnica del ganglio centi-
nela se discute independientemente del tamaño del tumor
primitivo, si la topografía lo permite. El análisis histo-
lógico del ganglio centinela permite ajustar el estadio
de la enfermedad y guiar el tratamiento complementa-
rio. En presencia de un ganglio centinela positivo, se
recomienda un vaciamiento ganglionar [29, 30] . En cambio,
aún no se ha establecido el interés terapéutico de este
procedimiento.
 Descripción de las etapas
técnicas
Linfogammagrafía preoperatoria
El principio de la linfogammagrafía se basa en el trans-
porte fisiológico hacia los vasos y los ganglios linfáticos

4 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

 Técnica e indicación del ganglio centinela en la cirugía de los tumores cutáneos  E – 45-141

1,0 1,0
1 1
0,9 0,9
2
0,8 0,8 2
3
Tasa de supervivencia

Tasa de supervivencia
0,7 0,7
0,6 4 0,6 3
5
0,5 0,5
6
0,4 0,4 4

0,3 7 0,3 5

0,2 0,2
0,1 0,1
0 0
0 2,5 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0 17,5 20,0 0 2,5 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0 17,5 20,0
Tiempo (años) A Tiempo (años) B

1,0 1,0
0,9 0,9
0,8 0,8
Tasa de supervivencia

Tasa de supervivencia
0,7 0,7 1
0,6 0,6
1
0,5 0,5
2
0,4 3 0,4 2

0,3 4 0,3
5 3
0,2 6 0,2
0,1 0,1
0 0
0 2,5 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0 17,5 20,0 0 2,5 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0 17,5 20,0
Tiempo (años) C Tiempo (años) D
Figura 4. Tasa de supervivencia en función del estadio de la enfermedad (American Joint Committee on Cancer [AJCC], 2009).
A. 1. T1a (n = 9452); 2. T1b (n = 2.389); 3. T2b (n = 1.517); 4. T3a (n = 3.127); 5. T4a (n = 1.064); 6. T3b (n = 2.164); 7. T4b (n = 1.397).
B. 1. IA (n = 9.452); 2. IB (n = 8.918); 3. IIA (n = 4.644; 4. IIB (n = 3.228); 5. IIC (n = 1.397).
C. 1. N1a (n = 1.465); 2. N2c (n = 399); 3. N2a (n = 576); 4. N1b (n = 154); 5. N2b (n = 153); 6. N3 (n = 560).
D. 1. IIIA (n = 1.196); 2. IIIB (n = 1.391); 3. IIIC (n = 720).

Cuadro 3. Las imágenes gammagráficas se obtienen con una gam-

Porcentaje de positividad del ganglio centinela en función del
Breslow.
Porcentaje de ganglios
con invasión histológica
0 Inferior a 0,76
5 0,76-1,5
24
36
de pequeñas partículas coloides radiactivas inyectadas en
el tejido intersticial [31, 32] .
La técnica de gammagrafía se estandarizó gracias a la
colaboración de la European Organization of Research
and Treatment of Cancer (EORTC) y de la European Asso-
ciation of Nuclear Medicine (EANM). Ésta debe realizarse
4-24 horas antes de la intervención quirúrgica [33] .
Dos horas antes del inicio del protocolo de gamma-
grafía, se aplica una pomada anestésica sobre la zona de
inyección.
Se inyecta el sulfuro de renio coloidal marcado con
99m
Tc por vía intradérmica en los cuatro puntos cardinales
del melanoma o de la cicatriz de exéresis.
La actividad total que se inyecta es del orden de 60 MBq.
La dosis de irradiación administrada al organismo durante
este examen es mucho más baja que durante una radio-
grafía estándar.
A continuación se coloca al paciente sobre la mesa de
examen de la gammacámara. Los detectores se centran
sobre las zonas de drenaje linfático teóricas del melanoma.
macámara de doble cabezal de gran campo rectangular,
equipada con un colimador paralelo de baja energía y alta
Breslow (mm) resolución.
Se realizan adquisiciones dinámicas y posteriormente
estáticas tras la inyección intradérmica del nanocoloide,
ya que la migración de los radiocoloides es muy rápida y
el ganglio centinela se muestra casi de inmediato [34, 35] .
1,5-4
Superior a 4 Intervención quirúrgica
Tras colocar los campos quirúrgicos, gracias a la sonda
de detección gamma revestida de una protección estéril,
el cirujano comprueba que la señal máxima está en la
zona de la localización preoperatoria (recuento de refe-
rencia percutáneo) y lleva a cabo la incisión cutánea. Ésta
se debe orientar de tal forma que sea compatible con la vía
de acceso de un posible vaciamiento ganglionar ulterior.
La disección es progresiva y está guiada por la sonda de
detección. Se localiza el ganglio más radiactivo (recuento
in vivo) y a continuación se extirpa. Se recoge el con-
taje radiactivo ex vivo del ganglio (número de cortes por
segundo).
Se comprueba la ausencia de radioactividad significa-
tiva en la zona de la linfadenectomía. La actividad residual
no debe sobrepasar el 10% de la actividad del ganglio cen-
tinela [31] . A continuación, se cierra la herida quirúrgica
tras una hemostasia cuidadosa.
El análisis de los datos de la literatura muestra que el
cirujano debe esmerarse en extirpar un número reducido
de ganglios para limitar las complicaciones postoperato-
rias, sin que esta estrategia altere la fiabilidad diagnóstica

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 5

E – 45-141  Técnica e indicación del ganglio centinela en la cirugía de los tumores cutáneos
de la técnica [36] . La asociación de la linfogammagrafía
y el uso peroperatorio de la sonda de detección gamma
permite detectar el ganglio centinela en el 96% de los
casos.
No siempre resulta fácil distinguir el ganglio centinela
de un ganglio satélite.
El ganglio centinela se define gammagráficamente
como el primer foco con hipercaptación que se detecta
a nivel del área de drenaje teórico del tumor. Se pueden
detectar otros puntos más adelante en la misma vía de dre-
naje. Se trata de ganglios satélites del ganglio centinela,
que se consideran como ganglios calientes [37, 38] .
“ Punto importante
El informe de la gammagrafía precisa el número de
ganglios detectados, su topografía, la cronología
y la intensidad relativa de captación, y señala las
vías de drenaje inusuales. El uso de la gammagrafía
permite alcanzar una tasa de detección del ganglio
centinela superior al 96%.
Postoperatorio
La herida quirúrgica se cierra, muy a menudo
sin drenaje. Se protege con un apósito ligeramente
compresivo.
Puede ser necesario utilizar un sistema de drenaje aspi-
rativo (tipo drenaje de redón o Manovac aspirativo)
durante un período de 24-48 horas. Esta decisión depen-
derá de la posible toma de fármacos anticoagulantes o
antiagregantes plaquetarios, de las dificultades quirúrgi-
cas, de la magnitud de la disección y del número de
ganglios extirpados.
Se autoriza la salida la mañana siguiente a la interven-
ción quirúrgica. El personal de enfermería realizará las
curas locales en el domicilio del paciente. Si no se pre-
sentan complicaciones, la duración de los cuidados de
enfermería es de unos 15 días. El seguimiento regular en
las consultas externas se realiza hasta la completa cicatri-
zación.
Análisis histológico
Las piezas quirúrgicas se remiten en fresco a patolo-
gía para obtener el resultado del análisis del ganglio o
ganglios centinelas en el período de tiempo más corto
(8-15 días). El análisis del ganglio estriado no se realiza
de forma extemporánea, teniendo en cuenta el riesgo de
pérdida de material y de la falta de sensibilidad de esta
técnica [39, 40] .
Objetivo
El objetivo del análisis patológico es identificar las
micrometástasis que señalan una invasión ganglionar.
Definición
Las micrometástasis corresponden a la invasión parcial
de un ganglio (acúmulos de células neoplásicas que miden
menos de 2 mm) en forma de émbolos subcapsulares y/o
de microfocos en la cortical (Fig. 5).
Se ha revisado la definición de positividad del gan-
glio centinela. Anteriormente, la masa tumoral presente
a nivel ganglionar debía ser superior a 0,2 mm para sen-
tar el diagnóstico de micrometástasis. Actualmente, ya no
existe límite inferior.
6 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética
Técnica
El protocolo recomendado no está estandarizado. El
número de cortes recomendados varía de 3 a 20, en fun-
ción de los estudios. El examen patológico consiste en un
estudio microscópico del ganglio centinela cortado en dos
y en el uso de inmunohistoquímica en un plano de corte,
tras su inclusión en bloque de parafina. Los trabajos de
Cochran mostraron que las metástasis del melanoma son
más frecuentes en un plano central que pasa por el hilio
y el eje mayor del ganglio [41, 42] .
El estudio microscópico se puede completar mediante
biología molecular, utilizando la técnica de la reacción en
cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (RT-PCR).
Esta técnica se basa en la detección del ácido ribonucleico
mensajero del gen de la tirosinasa transcrito específica-
mente por los melanocitos.
Resultados
El análisis en histología estándar (hematoxilina-
eosina-safranina [HES]) sólo identifica el 73% de las
micrometástasis [20] , mientras que la inmunohistoquímica
utilizando anticuerpos dirigidos (anticuerpos anti-PS100,
anti-HMB-45, anti-MelanA) contra los antígenos del mela-
noma (PS100, HMB-45 o MART-1) permite detectar un
10-30% de micrometástasis adicionales [43] . Estas técnicas,
relativamente largas y de coste elevado, se reservan para
el estudio más en profundidad de un número limitado de
ganglios [44] .
La biología molecular es más sensible, pero menos
específica que la inmunohistoquímica [45–47] . Por lo tanto,
plantea el problema de falsos positivos. De hecho, no
permite diferenciar las verdaderas micrometástasis de las
células tumorales en tránsito de las células de Schwann
y de las células névicas benignas presentes en el gan-
glio [48, 49] .
Los datos disponibles en relación con la biología mole-
cular son aún experimentales, por lo que sus resultados
no pueden condicionar la conducta terapéutica.
La tasa de falsos negativos se encuentra entre el 5 y el
10%.
La ausencia de micrometástasis en el ganglio centinela
tiene un fuerte valor predictivo negativo (99%) para los
demás ganglios de la cadena linfática.
 Ganglio centinela
«negativo» o «positivo»
La negatividad del ganglio centinela presenta un interés
pronóstico mayor:
• se puede evitar el vaciamiento ganglionar. De hecho, la
linfadenectomía es un procedimiento cuya morbilidad
no es despreciable [50–52] ;
• no obstante, la vigilancia sigue siendo indispensable.
Incluso aunque se puede tranquilizar al paciente, se le
debe informar del riesgo de recidiva. De hecho, según
los datos de la literatura, la tasa de recidiva ganglionar
en el territorio de extracción del ganglio centinela es
del 6-13% [53–55] ;
• el tratamiento adyuvante se discute en la RCP, en
función del estado general del paciente, de su motiva-
ción y de la presencia de factores del mal pronóstico
tales como un índice de Breslow superior a 1,5 mm
y/o la presencia de una ulceración [1, 56] . Algunos equi-
pos proponen interferón alfa en bajas dosis durante
18 meses [57] .
Si el ganglio centinela presenta invasión, se considera
«positivo». Alrededor del 20% de los pacientes someti-
dos a cirugía tiene un ganglio centinela positivo, según
los datos de la literatura [36] . En este caso, se debe discu-
tir el vaciamiento ganglionar así como un tratamiento
adyuvante:
 Técnica e indicación del ganglio centinela en la cirugía de los tumores cutáneos  E – 45-141
A B
C D
Figura 5. Micrometástasis de melanoma cutáneo en un ganglio centinela.
A. Histología estándar (hematoxilina-eosina-safranina [HES]) × 100.
B. Histología estándar (hematoxilina-eosina-safranina [HES]) × 200.
C. Histología estándar (hematoxilina-eosina-safranina [HES]) × 400.
D. Inmunohistoquímica, anticuerpos anti-PS100 × 200.
“ Punto importante
La presencia de una metástasis ganglionar es un
factor de mal pronóstico y clasifica al melanoma
en el estadio III de la clasificación TNM. Hay que
distinguir el estadio III de los pacientes con micro-
metástasis (N1a y N2a) descubiertas gracias al
desarrollo de la técnica del ganglio centinela y los
pacientes con metástasis detectables clínicamente
o por técnicas de imagen. De ello resulta la gran
heterogeneidad del pronóstico en el estadio III, en
función del carácter microscópico o macroscópico
de las metástasis: el 67% de supervivencia a 5 años
en caso de micrometástasis frente a sólo el 43% en
caso de macrometástasis. El pronóstico depende
del número de ganglios invadidos y de la presencia
o no de ruptura capsular.
• la justificación del vaciamiento ganglionar se basa en la
esperanza de disminuir mediante este procedimiento la
extensión linfática del melanoma, lo que podría mejo-
rar la supervivencia sin recidiva. No obstante, no se
ha demostrado ningún beneficio sobre la supervivencia
global [58] . Estos resultados se han puesto de manifiesto
en el estudio multicéntrico Multicenter Selective Lymp-
hodenectomy Trial-1 (MSLT-1);
EMC - Cirugía plástica reparadora y estética
• el análisis de la pieza del vaciamiento ganglionar
encuentra la afectación de otros ganglios en el 9-20%
de los casos [59] ;
• el estudio MSLT-2, un estudio aleatorizado de fase III,
cuyo objetivo es comparar, en los pacientes con un
ganglio centinela positivo, el interés del vaciamiento
ganglionar frente a la vigilancia ecográfica sobre la
supervivencia específica ligada al melanoma;
• en relación con el tratamiento adyuvante, cada vez
se utiliza menos el interferón alfa en altas dosis,
teniendo en cuenta su toxicidad, incluso aunque
siga siendo el tratamiento de referencia en situación
adyuvante para los pacientes que presentan una inva-
sión ganglionar histológica. Algunos equipos proponen
utilizar el interferón alfa en bajas dosis. El interfe-
rón como tratamiento adyuvante tiene una eficacia
real, aunque globalmente baja, sobre la superviven-
cia sin recidiva. No obstante, no hay que olvidar
que este tratamiento tiene una franca repercusión
sobre la calidad de vida y una alta toxicidad. Las
apuestas actuales se dirigen a identificar los sub-
grupos homogéneos de pacientes en los cuales se
concentran los efectos beneficiosos potenciales del
interferón [60, 61] .
Otros equipos proponen a los pacientes un tratamiento
en el marco de un ensayo clínico. Puede tratarse de un
tratamiento dirigido (un anti-BRAF combinado o no con
un anti-MEK) o de inmunoterapia (vacunación mediante
ipilimumab o peginterferón alfa-2b). En numerosos ensa-
yos clínicos adyuvantes multicéntricos internacionales, es
necesario disponer del estatuto del ganglio centinela para
poder incluir al paciente.
7
E – 45-141  Técnica e indicación del ganglio centinela en la cirugía de los tumores cutáneos

Técnica combinada: isotópica y colorimétrica

Criterios de inclusión En varios estudios clínicos se ha observado que la aso-
ciación de la detección mediante marcador radiactivo con
el método colorimétrico mejora la sensibilidad de detec-
ción (98%) y reduce el riesgo de falsos negativos, pero
Cirugía: exéresis del disminuye su especificidad. De hecho, el número de gan-
ganglio centinela
glios extraídos aumenta de forma importante. De ahí
deriva un mayor riesgo de complicaciones linfáticas y un
sobrecoste económico no despreciable [70] .
Examen histológico :
-histología estándar Técnica isotópica aislada
-inmunohistoquímica La extracción del ganglio centinela por simple marcaje
-biología molecular radiactivo es una técnica fiable, sensible y específica. Per-
mite extraer un número mínimo de ganglios y establecer
la estadificación patológica de la enfermedad.
Positivo 20 % Negativo En Europa se dispone de dos radiofármacos de tecnecio
para los estudios linfogammagráficos:
• el sulfuro coloidal de renio (Nanocis) es el más utilizado
en países de nuestro entorno. Su tamaño medio es de
Vigilancia estrecha
Vaciamiento 100 nm. Su principal cualidad es su gran remanencia;
(riesgo de recidiva
ganglionar
locorregional) • el nanocoloide de albúmina (Nanocoll), con un diáme-
Tratamiento tro igual o inferior a 80 nm, es un producto derivado de
Discutir un tratamiento
adyuvante
adyuvante** la sangre, por lo que es indispensable el consentimiento
del paciente antes de su administración.

Mal Técnica de imagen híbrida

pronóstico
(estadio III)
Figura 6. Árbol de decisiones. Decisión y tratamiento comple-
mentario según la histología del ganglio centinela. * Melanoma
cutáneo sin extensión locorregional o a distancia (estadios I y
II), con un índice de Breslow superior a 1 mm o en presencia
de una ulceración. ** Por ahora, el único tratamiento adyuvante
que tiene autorización de comercialización (ACM) en este con-
texto es el interferón en bajas dosis, que se debe discutir caso
por caso con el paciente según su riesgo de recaída, su edad, sus
antecedentes, etc.
 Decisión de tratamiento
complementario según
la histología
El árbol de decisiones permite decidir el tratamiento
complementario (Fig. 6).
La técnica de imagen híbrida, la tomografía por emi-
sión de fotón único acoplada a tomografía computarizada
(SPECT-TC), es una prueba de imagen que permite mejorar
la detección preoperatoria del ganglio centinela y dismi-
nuir el número de falsos negativos [71, 72] . Reúne en una
única máquina una gammacámara y una tomografía com-
putarizada (TC). Detecta los fotones ␥ emitidos por los
tejidos, recoge los rayos X transmitidos por los tejidos
y combina los datos funcionales de la tomogammagrafía
con los anatómicos de la TC (Fig. 7).
Se utiliza comúnmente para la localización del ganglio
centinela en el cáncer de mama. El beneficio de la técnica
de imagen híbrida es especialmente claro en los pacientes
obesos. Puede suponer una valiosa ayuda para el cirujano,
especialmente en la zonas de drenaje complejo (tronco,
esfera otorrinolaringológica [ORL]).
La técnica de imagen híbrida, al contrario que la linfo-
gammagrafía aislada, no puede aplicarse al cuerpo entero,
ya que aumenta la irradiación del examen. Sólo se realiza
sobre un campo limitado, orientado por los resultados de
la gammagrafía [73] .

 Variantes
Técnicas
Colorantes y marcadores
Método colorimétrico exclusivo
El primer método peroperatorio de identificación y
localización del ganglio centinela fue puesto en marcha
por Morton en 1992. Realizaba inyecciones intradérmicas
de un colorante alrededor el tumor o a nivel de la cicatriz
de exéresis del melanoma (1-2 ml). Los colorantes utiliza-
dos eran el azul patente V o el azul isosulfán. Se visualizaba
la estructura de la red linfática peroperatoriamente. El
ganglio centinela se colorea de azul.
El método de cartografía al azul tiene una sensibilidad
de detección del ganglio centinela del 70-80%. Este resul-
tado se considera como insuficiente [62, 63] .
Además, esta técnica es controvertida. De hecho, el uso
del azul da lugar a reacciones alérgicas diversas (2,5%)
y a tatuajes cutáneos indelebles. En la literatura se han
comunicado siete casos de shock anafiláctico mortal [64, 65] .
Por ello, algunos equipos han elegido no utilizar más el
colorante [66–69] .
Anatómicas [74]
“ Punto importante
En algunas localizaciones del tumor primitivo, es
posible observar drenajes múltiples y, por lo tanto,
ganglios centinelas múltiples (en particular, en los
tumores del tronco) y/o drenajes atípicos (espe-
cialmente a nivel de cabeza y cuello).
Melanoma del miembro superior
Se analizan las áreas axilares y epitrocleares (Fig. 8).
La cirugía del ganglio centinela a nivel axilar puede ser
compleja y necesita un aprendizaje previo.
Melanoma del miembro inferior
En los melanomas del miembro inferior, se exploran
con linfogammagrafía las áreas inguinales y poplíteas. La

8 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

 Técnica e indicación del ganglio centinela en la cirugía de los tumores cutáneos  E – 45-141

A B C D

E F G
Figura 7.
A. Visualización de los cuatro puntos de inyección del nanocoloide.
B-D. Tomografía computarizada (TC).
E-G. La técnica de imagen híbrida, la tomografía por emisión de fotón único asociada a la tomografía computarizada (SPECT-TC), combina
los datos funcionales de la tomogammagrafía con los anatómicos de la TC. Se identifica un ganglio que no capta en la región inguinal
derecha, y un ganglio inguinal izquierdo que sí capta. El ganglio centinela es único y se localiza en la región inguinal izquierda. Su
localización es superficial. Los datos ayudan al cirujano a la localización del ganglio centinela.

morbilidad del procedimiento se relaciona esencialmente

con las complicaciones linfáticas postoperatorias.

Melanoma cervicofacial
Los cirujanos cervicofaciales han tardado en adoptar
esta técnica debido a la complejidad del drenaje linfático
de esta región. La linfogammagrafía aporta una valiosa
ayuda al cirujano [75] .
1
El estudio del ganglio centinela ha hecho replantearse
la anatomía clásica al evidenciar vías de drenaje atípicas,
sobre todo en las localizaciones cervicofaciales y tron-
culares [76, 77] . De hecho, con frecuencia se observa una
discordancia entre la cuenca de drenaje previsible ana-
tómicamente y la zona real del ganglio centinela en la
2 linfogammagrafía [78, 79] .
3 La experiencia del cirujano es un factor determinante,
ya que la búsqueda del ganglio centinela para las localiza-
ciones cefálicas en un tercio de los casos se salda con un
fracaso (sensibilidad del 67%). Estos fracasos se pueden
deber a la complejidad del drenaje o a una localización
profunda del ganglio, en algunas ocasiones en situación
retroespinal, en las que su búsqueda sería equivalente a
un vaciamiento ganglionar [80, 81] . Además, en un 50% de
los casos es necesario un procedimiento sobre la parótida,
con un riesgo potencial de parálisis facial.
El cirujano se puede ver inducido a abandonar el pro-
cedimiento si se considera que el riesgo es excesivo.

Figura 8. Ejemplo de drenaje linfático para un melanoma Melanoma del tronco

del antebrazo derecho. 1. Probabilidad de encontrar un gan-
Las zonas ganglionares axilares representan el territorio
glio centinela en la región axilar derecha: 100%; 2. probabilidad
de drenaje principal (más del 80% de los casos). La bús-
de ganglio centinela en la región epitroclear derecha: 33%;
queda del ganglio centinela puede ser compleja, ya que
3. melanoma del miembro superior derecho.
en más del 40% de los casos el drenaje es multizona [82–84] .

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 9

E – 45-141  Técnica e indicación del ganglio centinela en la cirugía de los tumores cutáneos
1 2
3 Las complicaciones precoces más frecuentes son los
Figura 9. Drenaje axilar bilateral derecho (1) e izquierdo (2)
para un melanoma del tronco (3).
1
2
3 4
Figura 10. Drenaje para un melanoma del tronco localizado
en la derecha (2), en la unión tórax-abdomen. Probabilidad de
encontrar un ganglio centinela en la región axilar derecha: 33%
(1), inguinal derecha: 100% (3), inguinal izquierda: 66% (4).
Se mantiene la indicación del ganglio centinela si se
identifican una o dos zonas de drenaje del melanoma
en la linfogammagrafía. En caso contrario, y según los
equipos, se le propone al paciente una simple vigilancia
(Figs. 9 y 10).
10
 Complicaciones
Aunque la exéresis del ganglio centinela es una téc-
nica simple y poco invasiva, no está desprovista de
complicaciones. Éstas se deben explicar al paciente en
el marco de su información y de su consentimiento
informado [81, 85] .
La tasa media de complicaciones es muy variable en la
literatura, va desde el 5 al 30% [86–92] y está relacionada
principalmente con el flujo linfático, en particular en la
región inguinal [93] .
seromas, que se deben evacuar en la consulta de forma
sistemática para evitar una sobreinfección local, y la
linforrea, que necesita taponamientos con gasa dia-
rios hasta la desecación del flujo. En el postoperatorio
puede aparecer un hematoma, que puede reabsorberse
progresivamente si es de pequeño tamaño; en caso
contrario, deberá drenarse. Una infección local de la
herida puede dar lugar a una dehiscencia cicatricial
que produzca un retraso de la cicatrización. Las com-
plicaciones tromboembólicas se previenen mediante
la contención venosa de los miembros inferiores y
la anticoagulación preventiva en los pacientes de
riesgo.
Las complicaciones tardías del tipo de linfedema
del miembro operado son relativamente raras en el
contexto de esta cirugía. La actitud terapéutica reco-
mendada es el uso de bandas de contención o de un
manguito compresivo, así como sesiones de fisiotera-
pia regulares para mejorar el drenaje linfático. También
se han descrito dolores neurológicos y trastornos de la
cicatrización (bridas cicatriciales, cicatrices hipertróficas,
dolorosas, etc.).
Las complicaciones no ponen en peligro el pronós-
tico vital del paciente, pero implican un tratamiento más
largo, un aumento de la discapacidad, la dureza de las
curas diarias realizadas por el personal de enfermería, visi-
tas semanales a la consulta de cirugía y, en ocasiones, la
baja laboral para los pacientes activos. Además, dan lugar
a un sobrecoste socioeconómico.
 Costo
Esta técnica quirúrgica tiene un costo no despreciable
que se explica por la asociación de la hospitalización, de la
cirugía, de la anestesia, del protocolo de linfogammagrafía
y del análisis patológico.
Un estudio estadounidense ha comunicado que la téc-
nica del ganglio centinela es 15 veces más cara que la
ampliación de márgenes de la cirugía asociada a una sim-
ple vigilancia [94] .
Para poder controlar este costo y la morbilidad, se debe
limitar el número de ganglios extirpados y de análisis, y
la inclusión de pacientes se debe validar en la RCP.
 Conclusión
La técnica del ganglio centinela es muy utilizada,
aunque no existe homogeneidad en países de nuestro
entorno. Su técnica de búsqueda es fiable y reproduci-
ble. El objetivo de esta cirugía es únicamente pronóstico
y permite establecer la estadificación patológica del
paciente. Esta técnica permite seleccionar los subgrupos
de pacientes de alto riesgo que podrían beneficiarse de
un tratamiento adyuvante. El interés de la administración
del tratamiento adyuvante es aportar una mejora de la
supervivencia sin recidiva y de la supervivencia global del
paciente.
EMC - Cirugía plástica reparadora y estética
 Técnica e indicación del ganglio centinela en la cirugía de los tumores cutáneos  E – 45-141
“ Puntos esenciales
• El estudio del ganglio centinela representa una
opción terapéutica.
• El estatuto del ganglio centinela tiene un obje-
tivo únicamente pronóstico y permite ajustar la
estadificación patológica del paciente.
• Por ahora no se ha demostrado ningún benefi-
cio sobre la supervivencia global y la supervivencia
sin recidiva.
• La ausencia de invasión del ganglio centinela
por células tumorales es un signo fiable de ausen-
cia de afectación de los demás ganglios de la
cadena ganglionar.
• La linfogammagrafía es actualmente la técnica
de referencia para localizar este ganglio.
• En el estudio patológico se utilizan técnicas de
histología estándar y de inmunohistoquímica.
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59037 Lille cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Ellart J, Duquennoy-Martinot V. Técnica e indicación del ganglio
centinela en la cirugía de los tumores cutáneos. EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 2015;23(1):1-13 [Artículo E – 45-141].
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Para saber más
http://sites.bioeng.auckland.ac.nz/hrey004/
Información Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluación clinico
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