CUESTIONARIO SOBRE EL ENTORNO FAMILIAR

CONTENIDO

I. INFORMACIÓN GENERAL SOBRE LA FAMILIA. V. ACTIVIDADES SOCIALES, CULTURALES Y DEPORTIVAS DE LA

a) Datos generales de la familia. FAMILIA.

b) Datos generales de los padres. a) Actividades y Socialización.

c) Personas que habitan la casa. b) Día típico.
d) Cuadro de los hijos que componen la casa. c) Independencia.

II. INGRESOS Y EGRESOS ECONÓMICOS DE LA FAMILIA. VI. REPERTORIO BÁSICO.

a) Ingresos a la economía familiar. a) Audición.
b) Condiciones del empleo. b) Comunicación.
c) Prestaciones de que goza la familia. c) Visión.
d) Administración de la economía familiar. d) Motricidad.
e) Egresos de la economía familiar.
f) Ahorro de la familia. VII. OTROS ASPECTOS.
a) Manierismos.
III. CONDICIONES DE LA VIVIENDA. b) Emocional.
a) Construcción de la casa. c) Familiar
b) Elementos y servicios de la vivienda. d) Concepto de sí mismo.
c) Artículos del hogar. e) Físico.
d) Condiciones de la habitación del niño(a). f) Futuro.

IV. SUPERVISIÓN DE LA SALUD DEL NIÑO. VIII. PROBLEMAS GENERALES Y ESPECÍFICOS DE LA FAMILIA.
a) Ficha de identificación. a) Ubicación del problema.
b) Antecedentes familiares hereditarios. b) Otros.
c) Antecedentes personales no patológicos de la madre.
d) Antecedentes patológicos del niño. IX. FAMILIOGRAMA.

X. OBSERVACIONES FINALES.

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Persona entrevistada: ________________________________________ Parentesco: ________________ Fecha: ________________

I. INFORMACIÓN GENERAL SOBRE LA FAMILIA.

a) Datos generales de la familia.

Nombre del niño(a): ____________________________________________________________________________________________

Edad: ____________ Sección: __________________ Grado y Grupo: ____________ Maestra: _________________________________

Fecha de nacimiento: ________________________________________________ Tel. de casa: ________________________________

Domicilio familiar: ______________________________________________________________________________________________

Nombre del Padre: _____________________________________________________________________________________________

Edad: ________________Fecha de nacimiento: ___________________________________ Religión: ___________________________

Escolaridad: ____________________________ Ocupación: _________________________ Lugar de trabajo: _____________________

Domicilio del trabajo: ________________________________________________________ Tel. del trabajo: ______________________

Nombre de la Madre: ___________________________________________________________________________________________

Edad: ________________Fecha de nacimiento: ___________________________________ Religión: ___________________________

Escolaridad: ____________________________ Ocupación: _________________________ Lugar de trabajo: _____________________

Domicilio del trabajo: ________________________________________________________ Tel. del trabajo: ______________________

Si la madre trabaja, ¿bajo el cuidado de quién se queda el niño(a)?

Nombre: _____________________________________________________________ Edad: __________ Parentesco: _______________

Escolaridad: ________________________ Religión: _________________________ Ocupación: ________________________________

Lugar donde vive dicha persona: ____________________________________________________ Teléfono: ______________________

b) Datos generales de los padres.

Tipo de unión: Matrimonio civil ( ) Matrimonio religioso ( ) Unión libre ( ) Divorciados ( )

¿Viven juntos?: Si ( ) No ( ) ¿Por qué?: _________________________________________________________________

¿Cuántos hijos están registrados por ambos y quiénes?: _______________________________________________________________

¿Quiénes no y por qué?: __________________________________________________________________________________________

c) Personas que habitan la casa.

La casa que habitan es: Propia ( ) Rentada ( ) Gratuita ( ) Otros __________________________

Integrantes de la familia: ___________ ¿Cuántas personas habitan la casa?: _______________________________________________

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Si viven otras personas además de sus hijos y su pareja, diga la relación que éstas tienen con la familia y por qué viven con ustedes:
______________________________________________________________________________________________________________

¿Cómo considera a su familia?: ____________________________________________________________________________________

d) Cuadro de los hijos que componen la familia.

Enumerar los hijos del mayor al menor.

Hijo Edad Nombre Escolaridad Ocupación

II. INGRESOS Y EGRESOS ECONÓMICOS DE LA FAMILIA.

a) Ingresos a la economía familiar.

¿Quiénes contribuyen a la economía familiar y qué cantidad aportan mensualmente?

_____________________________________________________________________________________________________________

b) Condiciones del empleo.

¿Cuáles son las condiciones de los empleos de la familia?

Miembro de la familia Base Confianza Contrato temporal Otros

c) Prestaciones de las que goza la familia.

Miembro de la familia Prestaciones de Ley Superiores a las de la Ley Otras

d) Administración de la economía familiar.

¿Quién lleva la administración del dinero en el hogar?: ________________________________________________________________

e) Egresos de la economía familia.

Producto Diario Semana Quincena Mes 6 meses Año Lugar

Fruta
Verdura
Carne
Huevo
Enlatados
Envasados
Pan
Tortillas
Leche

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Artículos Diario Semana Quincena Mes 6 meses Año Lugar

Renta
Alimentación
Ropa
Calzado
Art. del hogar
Educación
Agua
Electricidad
Gas
Predio
Teléfono
Diversiones
Seguros
Préstamos
Transporte
Auto
Otros

f) Ahorro de la familia.

¿Quiénes ahorran de la familia? ___________________________________________________________________________________

III. CONDICIONES DE LA VIVIENDA.

a) Construcción de la casa.

La casa que habitan es: Casa sola ( ) Departamento ( ) Vecindad ( ) Otros ________________________________

Las paredes son de: _____________________ el techo: _______________________ el piso: _______________________

b) Elementos y servicios de la vivienda.

Su casa tiene servicio de agua potable: Si ( ) No ( )

Tiene baño: Si ( ) No ( ) ¿Cuántas personas además de su familia lo utilizan?: ______________________

¿Dónde se encuentra el baño? Dentro de la casa ( ) ¿Cuántos? _______ Fuera de la casa ( ) ¿Cuántos? _______

El baño tiene: Regadera ( ) Tina ( ) Lavamanos ( ) Excusado ( )

¿Su casa cuenta con: cocina: ______ comedor: ______ sala: ______ ¿Cuántas recamaras tiene?: _________________________________

¿La calle de su casa tiene luz?: ________ ¿La calle de su casa tiene pavimento?: ________

Cercanos a su domicilio hay: Iglesia ( ) Mercado ( ) Centros de vicio ( ) Centros recreativos ( ) Líneas de camiones ( )

c) Artículos del hogar.

Artículo Especificaciones
Camas
Estufa
Licuadora
Microondas
Plancha
Televisión
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Lavadora
Refrigerador
Batidora
Calefactor
Aspiradora
Ventilador
Calentador
Estéreo
Computadora
Auto
Otro

d) Condiciones de la habitación del niño(a).

¿Cuántas personas duermen en el cuarto donde duerme el niño(a)?:______ ¿Cuántas en la cama donde duerme el niño(a)?: _______

¿Esas personas qué parentesco tienen con el niño(a)?: _________________________________________________________________

El cuarto donde duerme tiene: ventilación: _____ ventanas: _____ ¿Cuántas?: ____ ¿Acostumbra a abrirlas durante la noche?: ____

IV. SUPERVISIÓN DE LA SALUD DEL NIÑO.

a) Ficha de identificación.

Nombre del niño(a). _____________________________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento. ______________________________________ Lugar de nacimiento. ___________________________________

El niño(a) recibe servicio y atención médica en:

Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). ( )

Instituto de Seguridad Social al Servicio de los trabajadores del Estado (ISSSTE). ( )

Secretaria de Salubridad y Asistencia (SSA). ( )

Desarrollo Integral de la Familia (DIF). ( )

Seguro Popular. ( )

Servicio Particular de su Trabajo. ( )

Servicio Médico Particular. ( )

Nombre del médico de la familia: __________________________________________________________________________________

Dirección y teléfono de la clínica, hospital o consultorio: _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

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b) Antecedentes familiares hereditarios.

Mencione si usted, su cónyuge o alguno de sus familiares ha padeció alguna(s) de las siguientes enfermedades:

Enfermedad Persona que la padece o padeció

Diabetes
Cáncer
Tuberculosis
Sifilia
Epilepsia
Demencia
Obesidad
Cardiopatías

Vive el padre. _______ Vive la madre. _______ Si alguno de ellos murió, ¿cuál fue la causa del fallecimiento? ___________________

c) Antecedentes personales no patológicos de la madre.

Evaluación del parto:

A los cuántos meses se enteró del embarazo: _______________ Estado emocional de la madre: ______________________________
Actitud de la familia ante el embarazo: _____________________________ Relación de pareja: _______________________________
Número de embarazo: __________ Duración del embarazo: __________ Duración de trabajo del parto: ___________

Parto: Normal ( ) Cesárea ( ) Prematuro ( ) Forceps ( )

Otra dificultad: _________________________________________________________________________________________________

El parto se llevó a cabo con: anestesia local ( ) anestesia general ( ) sedantes ( ) sin anestesia ( )

Durante el embarazo usted padeció:

Padecimiento Mes del embarazo Especificaciones

Traumatismo
Infecciones
Intoxicaciones
Radiaciones
Amenaza de aborto
Ingestión de medicamentos
Describa el tipo de tratamiento que recibió: _________________________________________________________________________

El número de embarazos que ha tenido hasta la fecha: ________ Abortos previos: _________ Incompatibilidad sanguínea: ________

¿Dónde nació el niño(a)?: Consultorio ( ) Hospital ( ) Casa ( ) Otro _________________________

¿Qué tipo de persona lo atendió?: Médico ( ) Enfermera ( ) Comadrona ( ) Familiar ( ) Otro ___________

¿Hubo llanto espontáneo del niño(a) cuando nació?: ___________ Peso al nacer: _______________ Talla al nacer: ______________

Estado de salud en general: ______________ ¿Estuvo en incubadora?: __________ Motivo: __________________________________

¿Fue amamantado?: Si ( ) ¿por cuánto tiempo? __________ No ( ) ¿por qué?_____________________________________

Vacunas (Anexar copia de cartilla de vacunación)

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Alimentación y horarios:

Alimento Desayuno Entrecomida Comida Merienda Días a la semana

Leche
Carne
Huevos
Fruta
Verdura
Pan
Tortillas

Desarrollo neurológico:

a. 1-2 meses b. 3-4 meses c. 5-6 meses d. 6-9 meses e. 10-12 meses f. 13-15 meses

su primera sonrisa: _______ levantó la cabeza: _______ se sentó: _______ gateó: _______ caminó: _______ inició dentición: ______

reaccionó a los sonidos: _______ balbuceos, expresión gutural: _______________ primeras palabras: __________________________

¿Ahora qué tan completo es su vocabulario?: _________________ Control de esfínteres: _______ Ingerir alimentos sólidos: _______

¿A qué edad ingresó al kinder?: _______ ¿Cómo es el juego con otros niños? ______________________________________________

Hábitos higiénicos.

Cada cuándo se baña el niño. __________________________________________________

Cada cuándo se cambia de ropa. _____________________________________________

Cada cuándo se asea los dientes._____________________________________________

Cuántas horas duerme al día. ________________________________________________

d) Antecedentes patológicos del niño.

Anoxia (cuando nació tenía un color morado o amarillo). ___________ Ictericia (cuando nació tenía color amarillo). ______________

Diarreas frecuentes. ___________ Vómitos frecuentes. ____________ Enfermedades de corazón. ___________ Asma. ___________

Parasitosis (alguna vez ha arrojado lombrices cuando defeca). __________ Bronquitis (exceso de tos con o sin flemas). ___________

Dermatitis (granos y/o irritaciones de la piel). ____________ Enfermedades del riñón (ha orinado con ardor o dolor). _____________

Epilepsia (desmayos, tirarse al suelo, ojos en blanco, morderse la lengua, convulsiones, entre otras.) __________________________

Su lenguaje no es como el de otros niños de su edad. _____________ Ha tenido con frecuencia temperaturas elevadas. ___________

Poliomielitis. ________ Amigdalitis. ________ Sarampión. ________ Enfermedades músculo-esqueléticas (pie plano, etc.) ________

Enfermedades en los órganos de los sentidos. _______________ Vista: usa anteojos ________ lagrimean los ojos sin llanto _______

Audición: Inflamación de los oídos _______ se le han reventado alguna vez _______ Escucha bien_______ Usa algún aparato _____

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Enfermedades infecciosas:

¿Cuáles? ______________________________________________________________________________________________________

Intervenciones quirúrgicas: _______________________________________________________________________________________

Traumatismo: __________________________________________________________________________________________________

Si se marcó alguno de los incisos como positivos, haga una descripción del padecimiento y mencione la fecha.
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

El tratamiento fue: ______________________________________________________________________________________________

¿Qué padecimientos tiene actualmente?: ___________________________________________________________________________

Inicio y evolución del padecimiento: ________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico: ___________________________________________________________________________________________________

Tratamiento: ___________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Programa de tratamiento: ________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Pronóstico: ____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos._________________________________________________________________________________________________

Duración actual de la enfermedad: _________________________________________________________________________________

Nombre del médico que lo está tratando: ___________________________________________________________________________

Dirección: _________________________________________________________________ Teléfono: ___________________________

V. ACTIVIDADES SOCIALES, CULTURALES Y DEPORTIVAS DE LA FAMILIA.

a) Actividades y Socialización.

¿Cómo ocupa su tiempo libre? ____________________________________________________________________________________

¿Tiene amigos? _______________ ¿De su edad? _______________ ¿Más grandes? _______________ ¿Más chicos? _______________

¿Con qué facilidad se relaciona con otras personas? ___________________________________________________________________

¿Tiene alguna deficiencia o problema? ______________________________________________________________________________

¿Con qué frecuencia están juntos? ____________ ¿Lo invitan o él invita a su casa? ______ ¿Qué hacen? ________________________

¿Hay desacuerdos, de qué tipos? __________________________________________________________________________________

¿Cómo reacciona ante niños desconocidos o ante adultos? _____________________________________________________________

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¿Cómo se lleva con sus compañeros de la escuela? ____________________________________________________________________

¿Qué tiempo ve televisión? ________________ ¿Qué programas? _______________________________________________________

¿Qué tiempo está en internet? _____________ ¿Qué actividades realiza? _________________________________________________

b) Día típico.

Describir brevemente las actividades que realiza cada uno:

¿Qué hace a partir de que llega de la escuela? ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

¿A qué hora se acuesta? ___________ ¿Cómo duerme? _______________ ¿Moja la cama? _____________ ¿Tiene pesadillas?_______
¿A qué hora se levanta? ___________ ¿Cuántas comidas hace al día? _______ ¿Come bien? ___________ ¿se come todo? _________
¿Apoya en los quehaceres de la casa (descripción)? ___________________________________________________________________
¿Qué hace los fines de semana? ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

¿Qué pasatiempos tiene? ________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

c) Independencia.

¿Actividades que realiza solo? _____________________________________________________________________________________

¿En cuáles necesita ayuda? _______________________________________________________________________________________
¿Hace las tareas de la casa con gusto? _________________________________ ¿Qué le molesta hacer? _________________________
¿Anda solo fuera de casa? _____________________ ¿Cruza las calles? __________________ ¿Usa camiones? ____________________
¿Hace mandados? ___________ ¿Se queda solo en casa? __________ ¿Por qué? ___________________________________________
¿Utiliza la estufa? ____________ ¿Puede preparar sus alimentos? _____ ¿Por qué? _________________________________________

VI. REPERTORIO BÁSICO.

a) Audición.

¿Escucha bien? ___ ¿Escucha bien si lo llaman desde otro cuarto? ___ ¿Entiende instrucciones simples dadas desde otro cuarto? ___

¿Usa alguna clase de ayuda? ____________ ¿Desde cuándo? __________ ¿De qué tipo? _____________________________________

¿Puede oír con o sin ayuda? _____________ ¿A qué edad comenzó por obedecer órdenes sencillas? ___________________________

b) Comunicación.

¿Cómo se comunica con el niño(a)? ________________________________________________________________________________

¿Qué tan completa es la comunicación? ____________________________________________________________________________

¿Entiende todo lo que usted le quiere decir? ______________________ ¿A él se le entiende claramente? _______________________

¿Cómo reacciona si no se le entiende a lo que dice? _______________________________ ¿insiste o se molesta? _________________

¿Es capaz de seguir las conversaciones familiares? ___________________________ ¿Hace preguntas? _________________________

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¿Cómo es su lenguaje expresivo? _____________________ ¿Realiza preguntas para saber qué pasa? __________________________

¿Hay malformación del aparato fono articulador? ____________________________________________________________________

c) Visión.

¿El niño sigue objetos en movimiento?____________ ¿Ve bien de lejos? ____________ ¿Se acerca mucho al cuaderno? ___________

¿Al ver la televisión le duelen o le lloran los ojos?_______ ¿Usa anteojos? _______ ¿Por qué?_________________________________

¿Cómo se siente con anteojos? ___________________________________________________________________________________

d) Motricidad.

¿En qué grado hay afectación? _____________________________ ¿Es torpe con sus manos? _______ ¿Se le caen las cosas? _______

¿Tiene dificultad para caminar? _______ ¿Para correr? _______ ¿En qué consiste? __________________________________________

¿Utiliza alguna ayuda ortopédica? _______ ¿Cuál? ___________________________ ¿Por qué? ________________________________

¿Existen secuelas de pci o meningitis? ______________________________________________________________________________

VII. OTROS ASPECTOS

a) Manierismos.

Descripción del niño(a): __________________________________________________________________________________________

¿Hay alguna conducta repetitiva? _______ ¿En qué consiste? ___________________________________________________________

¿Desde cuándo lo manifiesta? ____________________ ¿Con qué frecuencia la realiza? ______________________________________

¿Lo corrigen? _______________ ¿Qué hace cuando lo corrigen? _________________________________________________________

¿Otras conductas, manierismos o tics que manifiesta? _________________________________________________________________

b) Emocional.

¿Cómo expresa sus sentimientos o emociones? ______________________________________________________________________

Es: cariñoso _________ alegre _________ tímido ______________ triste _______________ miedoso __________ enojón __________

¿Qué lo hace enojar? ____________________________________ ¿Cómo expresa su enojo? __________________________________

¿Se enoja frecuentemente? _______________________________ ¿Hace berrinches? _______________________________________

¿En qué momentos? _____________________________________ ¿Cómo son? ____________________________________________

¿Se le pasan rápido? _____________________________________ ¿Es fácil o difícil de manejar? _______________________________

¿Qué hace usted frente a una conducta inapropiada y/o travesura? ______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

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 CUESTIONARIO SOBRE EL ENTORNO FAMILIAR

c) Familiar.

¿Dentro de su casa, con quién se lleva mejor? ________________________________________________________________________

¿Es considerado un problema dentro de su casa? ________ ¿Por qué? ____________________________________________________

¿Hay problemas para ir a algunos lugares? _____________ ¿Por qué? ____________________________________________________

¿El problema tiene efectos sobre sus hermanos? ________ Explique: _____________________________________________________

¿Cómo percibe la familia el problema del niño(a)? ____________________________________________________________________

d) Concepto de sí mismo.

¿Cómo se siente el niño(a) acerca de sí mismo? ______________________________________________________________________

¿Se acepta? ___________________________ ¿Se da cuenta que tiene alguna dificultad? _____________________________________

¿Qué piensa que tiene? ___________________________________ ¿Se siente diferente? _____________________________________

¿Piensa que tiene un problema permanente? ________________________________________________________________________

¿Qué hace cuando ve otras personas con dificultades o capacidades diferentes? ___________________________________________

¿Se molesta si no puede hacer cosas que otros niños si hacen? _________________________________________________________

¿Frecuentemente trata de realizar actividades con las que no puede? ____________________________________________________

¿Ha dicho qué le gustaría ser cuando crezca? ________________________________________________________________________

e) Físico.

¿Cómo es su estado físico? _______________________________________________________________________________________

¿Cuáles son sus enfermedades más frecuentes? ______________________________________________________________________

¿Estado actual de salud? _________________________________________________________________________________________

¿Toma medicamentos? ______________ ¿Cuáles? ____________________________________________________________________

¿Ha sufrido de alguna accidente? __________________________________________________________________________________

¿Ha asistido a algún servicio especial? ______________ ¿A cuál? ________________________________________________________

¿Diagnóstico? _______________________________ ¿Está satisfecho con el desarrollo físico de su hijo(a)? ______________________

f) Futuro.

¿Escolarmente hasta qué grado espere que llegue su hijo(a)? __________ ¿En qué tipo de escuela, especial o regular? ____________

¿Cómo imagina a su hijo(a) en un futuro? ___________________________________________________________________________

¿Lo ve independiente como adulto? ________________________________________________________________________________

¿Cree que pueda conseguir trabajo para ganarse la vida? _______________________________________________________________

¿Lo ve quejándose con usted en su casa? ___________________ ¿Cuánto tiempo? ____________________

¿Lo ve viviendo solo en su casa? ___________ Explique: _______________________________________________________________

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VIII. PROBLEMAS GENERALES Y ESPECÍFICOS DE LA FAMILIA.

a) Ubicación del problema.

a) padre b) madre c) 1° hijod) 2° hijo e) 3° hijo f) 4° hijo g) otros

Problemática Persona que la padece

Alcoholismo
Drogadicción
Infidelidad
Prostitución
Encarcelamiento
Enfermedad física o mental
Abandono
Pobreza
Problemas familiares
Problema mayor

b) Otros:

¿Ha recibido algún tipo de abuso el niño(a)? _________________________________________________________________________

Formas, abuso por parte de quién y hace cuánto tiempo:

Abuso físico: ___________________________________________________________________________________________________

Abuso psicológico: ______________________________________________________________________________________________

Abuso sexual: __________________________________________________________________________________________________

Abuso económico: ______________________________________________________________________________________________

IX. FAMILIOGRAMA.

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 CUESTIONARIO SOBRE EL ENTORNO FAMILIAR

X. OBSERVACIONES FINALES.

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Entrevistadora Entrevistado (a)

Nombre y Firma Nombre y Firma

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