CARPETA FAMILIAR

Estado Plurinacional de
Bolivia
Ministerio de Salud y
Establecimiento Código Estab. Comunidad / Barrio o Unidad Vecinal Código de Carpeta
Deportes

I. DATOS GENERALES II. CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA VIVIENDA IV. DETERMINANTES DE SALUD

1. Familia: A. Tipo de vivienda B. Tenencia de Vivienda
2. Idiomas: Vivienda individual 5 Propia 1
Hablado Departamento 10 Anticrética 2
Materno Cuartos o habitaciones 15 Alquiler 3
3. Dirección de la vivienda: Choza/Pahuichi/casa rústica 20 Cuidador 4
Ambiente no destinado para
25 Otros 5
habitar

Departamento C. No. de personas por cuarto D. Abastecimiento de agua

Municipio Una o dos personas 5 Agua por cañería 5
Tres 10 Pileta pública 10
4. Distancia y tiempo desde la vivienda hasta el Cuatro 15 Pozo/Noria/Vertiente/Cisterna 15
establecimiento de salud: Cinco 20 Acequia/río 20
Seis o más 25 Charcos/ Atajados/Curichi 25

Km. Tiempo a pie E. Eliminación de excretas F. Manejo de Basura

En movilidad Servicio higiénico en domicilio 5 Recojo domiciliario 1
Otro medio de transporte Servicio higiénico público 10 Basura enterrada 2
Letrina 15 Calle/campo abierto 3
5. Fecha de registro: Pozo ciego 20 Quemada 4
Aire libre 25 Río/Quebrada 5

Día Mes Año III. FAMILIOGRAMA G. Ingreso Familiar H. Consumo diario de alimentos
Cons. diario de cereales,
Le permite ahorrar 1
tuberculos y derivados
Consumo diario de alimentos de
Satisface necesidades 2
origen animal
Nombre y apellidos del responsable del Consumo diario de frutas y
Satisface necesidades básicas 3
registro de la información verduras
A veces no alcanza 4 Consumo diario de aceite
Insuficiente 5 Consumo diario de sal yodada

Firma I. Nivel de Instrucción de la madre Puntaje de la familia

del responsable del registro de la Universitaria 5 Anotar puntaje obtenido
información
Técnico 10
Secundaria 15
Primaria 20 Rango de riesgo
 Sin Instrucción 25 Bajo 28 a 61 puntos
Cargo del Responsable de llenado Medio 62 a 126 puntos
Alto 127 a 165 puntos
 V. SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA
Grupo de
Parentesco con Fecha de
No. Apellidos y nombre (s) relacion al P.P. Sexo Edad Factores de riesgo, enfermedades y/o discapacidad Riesgo del I al
nacimiento IV

Proveedor Principal
1 / /
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3 / /
4 / /
5 / /
6 / /
7 / /
8 / /
9 / /
10 / /
VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR
FECHA / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Violencia intrafamiliar
Maltrato Infantil
Activo
Tabaquismo
Pasivo
Consumo excesivo de alcohol
Consumo de drogas ilícitas
VII. EVALUACIÓN DEL COMPORTAMIENTO FAMILIAR
FUNCIONAL
DISFUNCIONAL
VIII. RESULTADO DE LA EVALUACION DE LA SALUD FAMILIAR
FECHA / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

SIN PROBLEMA DE SALUD

 Dificultades con los determinantes de salud
CON PROBLEMA Dificultades con la salud de los integrantes de la
DE SALUD A familia
PREDOMINIO DE:
Dificultades en el funcionamiento de la familia
S INTEGRANTES DE LA FAMILIA

Observaciones

PORTAMIENTO FAMILIAR
/ / / /

DEL COMPORTAMIENTO FAMILIAR

EVALUACION DE LA SALUD FAMILIAR

/ / / /
 IX. FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA
FECHA / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Ayuda Educativa
Ayuda Terapéutica
Ayuda Comunitaria
X. ASPECTOS SOCIOCULTURALES
Residencia temporal Lee Escribe Nivel de instrucción Contribuye al sustento familiar
No. Primaria sin Primaria Secundaria Técnico Universitario
Sí No Sí No Sí No
concluir concluida concluida concluido concluido
Ocupación Sí No

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XI. MEDICINA TRADICIONAL Y GESTION COMUNITARIA
Recurre a la Medicina Tradicional ¿Ocupa algún cargo?
No. Nombre de la Organización Comunitaria a la cual pertenece Nombre del cargo
Siempre A veces Nunca Sí No
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XII. NACIMIENTOS
Fecha Nacimiento Sexo Parto Atendido por ¿Tiene certificado de nacimiento?
No. Día Mes Año M F En establecimiento Fuera establecimiento Personal Establecimiento Partera Familiar Sí No
AYUDA FAMILIAR NECESARIA
/ /

OS SOCIOCULTURALES
Contribuye al sustento familiar
No corresp.

IONAL Y GESTION COMUNITARIA

Nombre del cargo

NACIMIENTOS
¿Tiene certificado de nacimiento?
No
 XIII. DEFUNCIONES
Fecha Defunción Defunción Con Cert. de Otorgado por
No. Neonatal (< 28 días) Causa Básica
Día Mes Año Inst. No inst Defunción. Médico Autoridad Otro

1
2
3
4
5
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8
9
10
Causa Probable
Sin Cert.
No. Embarazo/ Accd. Morded. Desconoce/
Defunción. IRA's EDA's Malaria TB Corazón Cáncer Accd. Laboral Homicidio Suicidio Intoxicaciones
Parto/ Puerperio Tránsito Ofidios No sabe

1
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3
4
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6
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10
XIV. OBSERVACIONES ESPECIALES

/ /

/ /
HA
FECHA / /

/ /

/ /

/ /
Básica

Otras ¿Cuál?