Está en la página 1de 2

PACIENTE: _________________________________ EDAD: __AÑOS ___ MESES

DISPOSITIVO: __________________________________ TIEMPO DE USO: ____________


FECHA: ___/___/ ___ TIEMPO DE TRATAMIENTO: ________________
EXAMINADOR: _________________
CONDICIONES DE EVALUACION: ______________________________________

PIP-V 30 PIP-V 40

Pino Tina cama Pino Tina Cama Puma


pino pino
tina pina
cama cama
puma

pelo pala pila Pelo pala pila tele


pelo pelo
pala pala
pila pila
tele

Beso vaso buzo beso vaso Buzo Bici


beso beso
vaso vaso
buzo buzo
bici

Oso pizza queso oso pizza queso casa


oso oso
pizza pizza
queso queso
casa

vaca boca gato vaca boca gato Bote


vaca vaca
boca boca
gato gato
bote

Total correctas: /30 Total correctas: /40 %

OBSERVACIONES: ...............................................................................................................................
PACIENTE: _________________________________ EDAD: __AÑOS ___ MESES
DISPOSITIVO: __________________________________ TIEMPO DE USO: ____________
FECHA: ___/___/ ___ TIEMPO DE TRATAMIENTO: ________________
EXAMINADOR: _________________
CONDICIONES DE EVALUACION: ______________________________________

OBSERVACIONES: ...............................................................................................................................

También podría gustarte