UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

CARRERA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA

Período Académico Abril – Agosto / 2017

Asignatura: Psicodiagnóstico (6to. Semestre) Profesor: Dr. Byron Boada

HISTORIA CLÍNICA PAUTADA

N° H.CL. ….
Lugar y Fecha …………………………..
I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN

- ¿Cómo se llama? (Nombres y Apellidos)

- Sexo
- Edad
- Fecha de nacimiento
- Procedencia
- Residencia
- Instrucción
- Profesión
- Ocupación
- Ingreso mensual
- Estado civil
- Hijos
- Religión
- Ideas políticas
- Vivienda (Propia – Arrendada – Características)

Datos proporcionados por:

II.- CONDICIONES DE HOSPITALIZACIÓN

Estado en que el/la paciente llega al Hospital.-

N° de Hospitalización.-
Quién le acompaña.-

¿Acude solo/a? Si No
¿Acude acompañado/a? Si No
¿Acude por su propia voluntad? Si No
¿Se encuentra consciente? Si No

III.- MOTIVO DE CONSULTA

- ¿En que le puedo ayudar?
- ¿Que le está pasando?
- ¿Que molestias tiene?
- ¿Por qué vino a la consulta?
- ¿Tiene algo que decir?
- ¿Tiene algo que agregar?
- Le escucho.-

- IV.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD Y/O PROBLEMA

- (RELATIVO A ENFERMEDAD Y/O PROBLEMA ACTUAL Y EVOLUCIÓN.

- ¿Desde cuando siente o tiene usted eso?

- ¿Nunca antes tuvo usted esa molestia?
- ¿Cómo empezó?
- ¿Qué es lo primero que sintió?
- ¿A qué lo atribuye?
- ¿Cuál cree que fue la causa para que se produzcan esas molestias?
- ¿Junto con estas, que otras molestias se presentaron?
- ¿Ha ido aumentando o disminuyendo su problema?
- ¿Cuando empezaron las otras molestias?
- ¿Aparecen juntas, se combinan, se desplazan?
- ¿Como se influencian?
- ¿Durante el día o en la noche cambian en algo sus molestias?
- ¿Con que se relacionan?
- ¿Cómo se alivian?
- ¿Qué medicación ha recibido?
- ¿Quién le recetó?
- ¿Cómo ha tomado esta medicación?
- ¿Sintió alguna mejoría?
- ¿Hoy está mejor o peor que antes?
- ¿En este preciso momento, como se siente?
- ¿Ha notado que sus molestias le ponen triste, desganado?
- ¿Nota usted algún cambio en su manera de ser?
- ¿Se ha puesto nervioso(a) e irritable?
- ¿Cree usted que se ha puesto así por su enfermedad o que su enfermedad le ha
afectado también los nervios?

V.- ANAMNESIS PERSONAL Y FAMILIAR NORMAL Y PATOLÓGICA

PERÍODOS PRECONCEPCIONAL - CONCEPCIONAL - PRENATAL

- ¿Conoce de características relevantes en las relaciones de enamoramiento y

noviazgo de sus progenitores?
- ¿Conoce de las condiciones de salud de sus progenitores?
- ¿Conoce si sus padres planificaron su concepción?
- ¿Sabe si sus padres consumieron alcohol etílico u otras sustancias adictivas,
antes de su concepción o durante su concepción?
- ¿Conoce si fue hijo(a) fue deseado/(a)?
- ¿Sabe si su madre tuvo problemas de aborto antes de su concepción o
posteriormente?
- De haberse dado uno o más abortos, ¿conoce si fueron de forma natural o
provocado/s?
- ¿Durante que mes del embarazo fue?
- ¿Cómo era la situación económica de sus padres durante el embarazo?
- ¿Conoce como fue el embarazo de su madre respecto a usted?
- ¿Cómo era la alimentación de su madre durante este periodo?
- ¿Cómo era la relación entre sus padres y otros familiares durante este período?
- ¿Sabe si su madre recibió atención médica en el/los embarazo/s?

PERÍODO NATAL
- ¿Nació de parto normal?
- ¿En dónde fue atendido/a?
- ¿Tuvo complicaciones?
- ¿Cuáles?
- ¿Nació a término?
- ¿Quién atendió a su madre y a usted?

PERÍODO POSTNATAL
(APGAR)
- ¿Lloró pronto?
- ¿Cuanto pesó?
- ¿Cuanto midió?
- ¿Su perímetro cefálico?
- ¿Quien atendió a su madre y a usted?

PRIMERA INFANCIA (1- 3 AÑOS)

- ¿Lactó de su madre?
- ¿Hasta que edad?
- Si no lactó de su madre ¿Por qué?
- ¿Tomó suplementos alimenticios?
- ¿Cómo lo sabe?
- ¿Durante qué tiempo?
- ¿A qué edad empezó a mantener erguida la cabeza?
- ¿Gateó?
- ¿A qué edad empezó a caminar?
- ¿A qué edad empezó a hablar?
- ¿Recibió las inmunizaciones?
- ¿Todas?
- ¿Recibió atención pediátrica?
- ¿Se desarrolló con sus padres?
- ¿Recibió afecto de sus padres?
- ¿Fue maltratado por sus padres?
- ¿Cómo lo sabe?
- ¿Cómo era su alimentación?
- ¿Conoce si tuvo algún problema al hablar o caminar, …?
- ¿Qué enfermedades ha tenido entre el primer y tercer año?
- ¿Cuáles eran sus juegos preferidos durante este período?
- ¿Conoce como era su carácter?
- ¿Como era la relación familiar durante este tiempo?
- ¿Se llevaba bien con otros/as niños/as (hermanos, parientes, amigos)?
- ¿Mojaba la cama, hasta que edad, moja actualmente?
- ¿Por qué?
- ¿Como era su madre durante este período?
- ¿Cómo era su padre durante este período?
- ¿Padecía de sonambulismo, temores nocturnos, …?
- ¿Que le han dicho de sus primeros años?

SEGUNDA INFANCIA (4 - 6 AÑOS)

- ¿Como fue su infancia?
- ¿Si pudiera usted volver a ser niño/a, le gustaría ser niño/a otra vez y vivir la
misma vida que tuvo?
- ¿Consideraría que esto tiene algo que ver con su situación actual?
- ¿Permaneció en guardería?
- ¿Fue al Jardín de Infantes?
- ¿Se adaptó?
- ¿Como era su carácter?
- ¿Se llevaba bien con sus profesores?
- Con sus compañeros/as ¿cómo eran sus relaciones?
- ¿Tuvo alguna dificultad durante este periodo?
- ¿Qué enfermedades padeció?
- ¿Ha sufrido algún accidente?
- ¿Ha tenido golpes en la cabeza?
- ¿Permaneció inconsciente?
- ¿Qué tiempo?
- ¿Cómo eran las relaciones entre sus padres durante este período?
- ¿Cómo se llevaba usted con sus padres?
- ¿Gustaba del juego?

TERCERA INFANCIA 7- 11 AÑOS)

- ¿A qué edad ingresó a la escuela?
- ¿Se adaptó?
- ¿Qué tipo de escuela era (Fiscal, Particular, Religiosa, Mixta)?
- ¿Cómo se llevaba con sus compañeros/as?
- ¿Cómo era su relación con sus maestros/as y autoridades?
- ¿Cómo fue su rendimiento escolar?
- ¿Recuerda algún problema en especial?
- ¿Qué materias le agradaban en la escuela?
- ¿Qué materias le disgustaban?
- ¿Cómo eran las relaciones familiares durante este período?
- ¿La escuela le ocasionaba dificultades en su casa?
- ¿Cómo se llevaba con sus hermanos/as?
- ¿Cuáles eran sus juegos preferidos?
- ¿Cómo era su carácter en este período?
- ¿Era usted rebelde, caprichoso/a, tímido/a ….?
- ¿Tuvo alguna enfermedad?
- ¿Practicaba deporte?
- ¿Se destacó?
- ¿Sufrió traumatismos cráneo-encefálicos en la escuela?
- ¿Cómo sucedió?
- ¿Consumió drogas?
- ¿Fue maltratado por sus compañeros/as? “bulling”
- ¿Gustaba de la TV – el Internet?
- ¿Cuáles eran los programas – intereses preferidos?
- ¿Hay algo más de importancia que recuerda de este período?

PUBERTAD (12 AÑOS)

- ¿Conocía de los cambios fisiológicos que se presentan a esta edad?
- ¿Cómo se informó usted?
- ¿Cómo impactó esto en su forma de ser?
- ¿Tuvo algún cambio de carácter?
- ¿Cómo eran sus relaciones familiares?
- ¿Cómo se llevaba con su compañeros/as y su amigos/as?
- ¿Cómo ocupaba su tiempo libre en este período?
- ¿A qué edad se le presentó la primera menstruación?
- ¿Conocía usted acerca de este fenómeno fisiológico?
- ¿Cómo se enteró?
- ¿Cuál fue su reacción ante este fenómeno?
- ¿Menstruaba siempre normalmente?
- ¿Tuvo algún problema en relación con la regularidad o frecuencia de la misma?
- ¿Cómo eran sus ciclos?
- ¿Presentaba dolores durante este periodo?
- ¿Sus ciclos se acompañaban de dolor de cabeza, vértigos, vómitos,
palpitaciones, trastornos sensoriales?
- ¿Cambiaba su carácter durante los ciclos?
- ¿Consumió alcohol etílico u otras drogas?
- ¿Gustaba de la TV – el Internet?
- ¿Cuáles eran los programas – intereses preferidos?
- ¿Sufrió maltrato por parte de sus compañeros/as? “bulling”
- ¿Hay algo más de importancia que recuerda de este período?

ADOLESCENCIA 13- 17 AÑOS)

- ¿Cómo era su carácter durante este período?
- ¿Notó algún cambio?
- ¿Cree que esta circunstancia del pasado tiene algo que ver con su situación
actual?
- ¿A qué edad tuvo su primer enamorado/a?
- ¿Cómo fueron sus relaciones con ella/él?
- ¿Ésta relación le ocasionó problemas en el hogar?
- ¿Cómo se llevaba con sus compañeros/as y su amigos/as?
- ¿Cómo se llevaba con sus padres?
- ¿Cómo eran las relaciones en el hogar?
- ¿A qué edad ingresó al colegio?
- ¿Qué tipo de colegio era (diurno, nocturno, fiscal, particular, religioso)?
- ¿Tuvo problemas en el colegio?
- ¿Cómo era su rendimiento?
- ¿Cuáles eran sus materias preferidas?
- ¿Qué materia/s le disgustaba/n?
- ¿Por qué?
- ¿Qué hacía en sus ratos libres?
- ¿Qué hizo cuando se graduó?
- ¿Cómo era su relación efectiva en este período?
- ¿Qué enfermedades ha tenido?
- ¿Ha tenido usted relaciones sexuales?
- ¿Desde hace que tiempo?
- ¿Cómo se ha sentido?
- ¿Ha recibido orientación, educación e instrucción sexual?
- ¿Considera que su estado actual tiene algo que ver con el pasado?
- ¿Su enfermedad tiene algo que ver con su conducta sexual?
- ¿Ha tenido para usted la sexualidad alguna significación especial?
- ¿Su conducta sexual le preocupa?
- ¿Ha estado embarazada?
- ¿Cuantos embarazos ha tenido?
- ¿Cómo se han desarrollado éstos (de forma normal o alterada)?
- ¿Cuántos partos ha tenido?
- ¿Ha tenido abortos?
- ¿Éstos fueron provocados o espontáneos?
- ¿Ha realizado prevención del embarazo?
- ¿Usó métodos anticonceptivos?
- ¿Cuáles?
- ¿Su uso tiene alguna significación especial para usted?
- ¿Cómo repercute su actividad sexual en su vida?
- ¿Cambia su carácter durante los ciclos menstruales?
- ¿Tuvo alguna vez problemas de homosexualidad?
- ¿Los tiene ahora?
- ¿Cómo se siente?
- ¿Sufrió enfermedades durante este período?
- ¿Recibió atención médica?
- ¿Sufrió la separación de sus progenitores?
- ¿Sufrió el ausentismo de los dos progenitores o uno de ellos?
- ¿Qué edad tenía cuando ocurrió esto?
- ¿Por qué motivo o motivos?
- ¿Cómo reaccionó ante esto?
- ¿Consumió alcohol etílico u otras drogas)
- ¿Gustaba de la TV – el Internet?
- ¿Cuáles eran los programas - intereses preferidos?
- ¿Sufrió maltrato por parte de sus compañeros/as? “bulling”
- ¿Hay algo más de importancia que recuerda de este período?

JUVENTUD (18- 35 AÑOS)

- ¿Cómo era su forma de ser durante este período?
- ¿Notó algún cambio en su carácter?
- ¿Estaba casado/a?
- ¿Está casado/a?
- ¿Mantuvo relación de hecho?
- ¿Mantiene relación de hecho actualmente?
- ¿Cómo es/era su relación de pareja?
- ¿Cómo es su vida familiar?
- ¿Después de qué tiempo de noviazgo contrajo matrimonio?
- ¿Cómo es/era su actividad sexual durante este período?
- ¿Ha tenido experiencias extramatrimoniales?
- ¿Esto le ha ocasionado conflictos en su hogar?
- ¿Cómo se desarrolla su desempeño profesional o laboral?
- ¿Aún depende económicamente de sus padres?
- ¿Depende de ellos también en aspectos emocionales?
- ¿Cómo se lleva con la familia de su cónyuge?
- ¿A quién se parece usted más, respecto de sus padres?
- ¿Le gusta parecerse a alguno de ellos?
- ¿Se siente molesto por eso? ¿Por qué?
- ¿Cree haber imitado a su padre o a su madre en conductas o relaciones sociales?
- ¿Realiza práctica deportiva o ejercicio físico programado?
- ¿Qué deporte? ¿Cómo?
- ¿Consume alcohol etílico u otras drogas?
- ¿Hay algo más de importancia que recuerda de este período?

ADULTEZ (36- 50 AÑOS)

- ¿Cómo fue/es su carácter en este período?
- ¿Ha notado algún cambio en este?
- ¿Ha logrado consolidar sus aspiraciones académicas, sociales y económicas?
- ¿Se siente realizado/a?
- ¿Se siente adaptado/a a su vida matrimonial o relación de pareja en unión de
hecho?
- ¿Hay normalidad en su desempeño sexual?
- ¿Se lleva bien con su familia de origen?
- ¿Se lleva bien con la familia de su cónyuge?
- ¿Ha experimentado cambios emocionales en esta época?
- ¿Realiza práctica deportiva o ejercicio físico programado?
- ¿Qué deporte? ¿Cómo?
- ¿Consume alcohol etílico u otras drogas?
- ¿Consume medicamentos, que tipo de medicamentos, tranquilizantes?
- ¿Presenta dolencias o enfermedades?
- ¿Hay algo más de importancia que recuerda de este período?
MADUREZ (50- 60 AÑOS)
- ¿Cómo era/es su carácter en esa/esta etapa?
- ¿Ha notado cambios en este aspecto?
- ¿Se siente realizado/a?
- ¿Siente que ha logrado alcanzar sus metas trazadas?
- ¿Se siente fracasado/a?
- ¿Se ha planteado nuevos objetivos y metas?
- ¿Realiza práctica deportiva o ejercicio físico programado?
- ¿Qué deporte? ¿Cómo?
- ¿Ha experimentado cambios en su estado de ánimo?
- ¿Ha notado que ha disminuido su apetito sexual?
- ¿Consume alcohol etílico u otras drogas?
- ¿Consume medicamentos, que tipo de medicamentos, tranquilizantes?
- ¿Presenta dolencias o enfermedades?
- ¿Hay algo más de importancia que recuerda de este período?

VEJEZ-SENECTUD (SOBRE LOS 60 AÑOS)

- ¿Cómo ha sido/es su forma de ser en esta época?
- ¿Ha notado algún cambio en su carácter o en su comportamiento?
- ¿Ha experimentado algún quebranto en su salud física o mental?
- ¿Cómo ha reaccionado/reacciona frente a estos cambios?
- ¿Ha impactado esto de alguna manera en su personalidad?
- ¿Su estado actual tiene algo que ver con su jubilación?
- ¿Tiene alguna actividad importante en la que ocupe su tiempo libre?
- ¿Ha notado cambios en las relaciones con su familia?
- ¿Consume alcohol etílico u otras drogas?
- ¿Toma medicación?
- ¿Hay algo más de importancia en este período?

VI.- ANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLÓGICA

GRUPO FAMILIAR DE ORÍGEN
- ¿Su familia fue/es extensa?
- ¿Vivían o viven todos juntos?
- ¿La dinámica familiar era funcional - disfuncional?
- ¿Sus familiares han emigrado al exterior?
- ¿Su padre, madre, hermanos, abuelos ¿vive/n?
- (Padre - Madre - Hermanos - Abuelos):
- ¿Qué edad tiene/n?
- ¿A qué se dedica/n?
- ¿Tiene/n enfermedad/es?
- ¿Han recibido o reciben tratamiento médico o psicológico?
- ¿Su padre/madre/abuelo/a era: tolerante, permisivo/a, rígido/a, maltratador/a?
- ¿Cómo era el carácter de su padre y de su madre?
- ¿Siempre fueron así sus padres?
- ¿Han cambiado? ¿desde cuando han cambiado?
- ¿Por qué motivo?
- ¿Podría usted predecir las actuaciones de sus padres?
- ¿Cómo se relacionan sus hermanos?
- ¿Por qué?
- ¿Qué pasaba en casa cuando alguien se enfermaba?
- ¿Eran sus padres de esos que lo cubrían de ropa al mínimo estornudo?
- ¿En el contexto familiar se vivía tensión, aprensiones, ansiedad, depresión?
- ¿Qué enfermedades tuvieron o han tenido sus padres y hermanos?
- ¿Esto tiene algo que ver con su enfermedad actual?
- ¿Cómo ve usted a su padre, madre, hermanos?
- ¿Cómo era la relación familiar?
- Su padre, madre, hermanos ¿ingieren licor, consumen tabaco u otras drogas?
- ¿Con que frecuencia?
- ¿Han recibido o reciben atención médica o psicológica?

GRUPO FAMILIAR PROPIO

(Cónyuge)
- ¿Qué edad tiene su esposa/o?
- ¿Vive?
- ¿Cuál es la procedencia de su cónyuge?
- ¿Qué nivel de instrucción tiene?
- ¿Cómo se relaciona su cónyuge con usted?
- ¿Cómo es el carácter de su cónyuge?
- ¿En qué trabaja o que ocupación tiene su cónyuge?
- ¿Sufre de alguna enfermedad importante su cónyuge?
- ¿Recibe atención médica o psicológica?
- ¿Otros aspectos de importancia?

(Hijos)
- ¿Qué edad tiene/n?
- ¿Ha fallecido alguno de ellos?
- ¿Por qué causas?
- ¿Estudian?
- ¿Trabajan - en qué?
- ¿Qué otra actividad realizan?
- ¿Están solteros/as, casados/as?
- ¿Cómo es la relación de sus hijos con la familia?
- ¿Consumen alcohol etílico u otras drogas?
- ¿Sufren enfermedad/es importante/s sus hijos/as?
- ¿Reciben atención médica - toman medicación?
- ¿Otros aspectos de importancia?

(Otros familiares)

- ¿Qué otros familiares viven con usted?

- ¿Qué edad tienen?
- ¿Ha fallecido alguno de ellos?
- ¿Por qué motivo?
- ¿Cómo es la relación de sus otros familiares con usted?
- ¿Alguno de estos familiares padece de alguna enfermedad importante?
- ¿Otros aspectos de importancia?

HISTORIA LABORAL
- ¿Hace qué tiempo empezó a trabajar?
- ¿Qué edad tenía?
- ¿A qué se dedicaba?
- ¿En donde trabajó?
- ¿Qué hacía en el trabajo?
- ¿Se adaptó a este?
- ¿Cuánto era su ingreso mensual?
- ¿Le gustaba el trabajo?
- ¿Qué tiempo realizó este trabajo?
- ¿Cómo se sintió en este tiempo?
- ¿Se llevaba bien con sus compañero/as?
- ¿Cómo veía usted a su jefe?
- ¿Por qué lo dejó?
- ¿Sucedió algo especial en su trabajo?
- ¿El empleo o trabajo tiene algo que ver con su enfermedad actual?
- ¿Por qué?
- ¿Cómo impactó en usted el cambio de trabajo?

HISTORIA SOCIAL
- ¿Se adapta usted bien al medio social?
- ¿Cree usted que es una persona conflictiva?
- ¿Considera que nadie le comprende?
- ¿Tiene facilidad para relacionarse y hacer amigos?
- ¿Tiene cambios constantes de humor?
- ¿Pertenece a algún grupo social, deportivo, religioso, político,…?
- ¿Cómo se siente dentro de éste?
- ¿Desde hace que tiempo?
- ¿Ha pertenecido a otros grupos?
- ¿Qué tiempo?
- ¿Cómo han sido sus relaciones dentro del grupo?
- ¿Tiene popularidad?
- ¿Tiene capacidad de liderar y organizar?
- ¿Lo hace?
- ¿Cómo?
- ¿Cómo se siente?

EXAMEN DE FUNCIONES PSÍQUICAS

ORIENTACIÓN
ATENCIÓN
CONCIENCIA
SENSOPERCEPCIÓN
MEMORIA
PENSAMIENTO
LENGUAJE
INTELIGENCIA.