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MANDATO CARGO EN CUENTA DE AGUA POTABLE

EN FAVOR DE BOMBEROS
Fecha firma Mandato:

Ap. Paterno: ________________________ Ap. Materno:


Nombres: RUT:
Dirección:

Población, Villa, Barrio


Ciudad:
Teléfono: E-mail:
N° Servicio: ______________________
Firma en: * Oficina ESSAL: Cuerpo de Bomberos:
Mediante el presente Mandato, autorizo a ESSAL S.A. a cargar mensualmente en la
boleta o factura, la cantidad de:
$ 300.- _ $ 500.- _ $ 1.000.- __ $ 2.000.- __ $ 5.000.- $ ________________ .-
Mayor que $ 5.000.- especificar

(en palabras: ~,
a favor del Cuerpo de Bomberos de la comuna de Puerto Montt

IMPORTANTE: El referido cargo no constituye deuda y por tanto no está afecto a intereses
y/o reajustes, ni tampoco a posibles cortes de suministro por el no pago exclusivo de este
aporte voluntario. Igualmente, esta transacción quedará exenta de cualquier cobro adicional
en los servicios comerciales que ESSAL S.A. me presta.
Se emitirá Certificado de Donación según DL N°824 de 1974 a quien lo solicite
El presente mandato se extinguirá automáticamente cuando:

1. Manifieste mi intención por escrito a ESSAL S.A.


2. Por término de mi relación comercial con ESSAL S.A.

Firma Cliente

Empresa d e Servicios Sanitarios d e Los Lagos S . A .


RENUNCIA CARGO EN CUENTA DE AGUA POTABLE
EN FAVOR DE BOMBEROS
Fecha firma Mandato:

Ap. Paterno: _______________________ Ap. Materno:


Nombres: RUT:
Dirección:

Población, Villa, Barrio:


Ciudad:
Teléfono: E-mail:
N° Servicio:
Firma en: * ficina ESSAL: ____________ Cuerpo de Bomberos:

Mediante el presente documento vengo en solicitar a ESSAL S.A. eliminar el cargo mensual
en la boleta o factura, por la cantidad de $ _______ .
(en palabras: ~.
Mandato de Cargo en Cuenta de Agua Potable en Favor del Cuerpo de Bomberos de
la comuna de Puerto Montt

Firma Cliente

Empresa d e Servicios Sanitarios d e Los Lagos S . A .

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