Directiva N° 003-2017-EF/63.

01
Directiva para la ejecución de inversiones públicas en el marco del Sistema Nacional de Programación Multianual y Gestión de Inversiones

FORMATO N° 01
REGISTROS EN LA FASE DE EJECUCIÓN
PARA PROYECTOS DE INVERSIÓN
(La información registrada en esta ficha tiene carácter de Declaración Jurada - D.S. N° 027-2017-EF y sus modificatorias)

CÓDIGO DEL PROYECTO DE INVERSIÓN (Asignado por el Aplicativo Informático). FFF

NOMBRE DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL PUESTO DE SALUD DE CULEBRAS, DISTRITO DE CULEBRAS - HUARMEY - ANCASH -TERCERA ETAPA

CODIGO DE IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD PRODUCTORA (EN CASO EL SECTOR LO HAYA DEFINIDO)*

*Por ejemplo: colegios (código modular), instituciones prestadores de servicios de salud (código de establecimiento)

A. Datos de la fase de Formulación y Evaluación, modificados en la fase de Ejecución

1. RESPONSABILIDAD FUNCIONAL DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

FUNCIÓN SALUD
DIVISION FUNCIONAL SALUD INDIVIDUAL
GRUPO FUNCIONAL ATENCIÓN MÉDICA BÁSICA
SECTOR RESPONSABLE SALUD
TIPOLOGÍA DEL PROYECTO

2. ARTICULACIÓN CON EL PROGRAMA MULTIANUAL DE INVERSIONES (PMI)

2.1 SERVICIOS PÚBLICOS CON BRECHA IDENTIFICADA Y PRIORIZADA:

2.2 INDICADOR DE PRODUCTO ASOCIADO A LA BRECHA DE SERVICIOS:

3. INSTITUCIONALIDAD

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCIÓN

RESPONSABLE INICIAL DE LA PROGRAMACIÓN RESPONSABLE ACTUAL DE LA PROGRAMACIÓN
SECTOR GOBIERNOS LOCALES GOBIERNOS LOCALES
PLIEGO MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CULEBRAS MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CULEBRAS
OPMI OPMI DISTRITAL DE CULEBRAS OPMI DISTRITAL DE CULEBRAS
UF UF MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CULEBRAS UF MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CULEBRAS
UEI UEI MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CULEBRAS UEI MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CULEBRAS

4. MODIFICACIONES ANTES DE LA APROBACIÓN DEL EXPEDIENTE TÉCNICO O DOCUMENTOS EQUIVALENTES

4.1 Localización geográfica del proyecto de inversión

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCIÓN

UBIGEO
DEPARTAMENTO ANCASH ANCASH
PROVINCIA HUARMEY HUARMEY
DISTRITO CULEBRAS CULEBRAS
LOCALIDAD CULEBRAS CULEBRAS
Adjuntar Inf. Téc. que sustenta nueva localización dentro del ámbito de influencia

4.2 Contribución del Proyecto de Inversión al cierre de brechas o déficit de la oferta de servicios públicos (puede o no modificarse)

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

UNIDAD DE
SERVICIOS CON BRECHA AÑO 2017 AÑO 20.. AÑO 20.. … … … … … … AÑO 2027
MEDIDA
MEDICINA ATENCIONES 1,772 1,772 1,772 … … … … … … 1,772
ENFERMERIA ATENCIONES 543 543 543 … … … … … … 543
ODONTOLOGIA ATENCIONES … … … … … … 1,772

FASE DE EJECUCIÓN

UNIDAD DE
SERVICIOS CON BRECHA AÑO 2017 AÑO 20.. AÑO 20.. … … … … … … AÑO 2027
MEDIDA
MEDICINA ATENCIONES 1,772 1,772 1,772 … … … … … … 1,772
ENFERMERIA ATENCIONES 543 543 543 … … … … … … 543
ODONTOLOGIA ATENCIONES 1,772 1,772 1,772 … … … … … … 1,772
*El período a considerar corresponde a la fase de Funcionamiento del proyecto (empezando por el año de inicio hasta el final del horizonte de evaluación)

4.3 Cambios en Unidades de Producción, Capacidad de Producción / Modificaciones de UEI

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

CONCEPCIÓN TÉCNICA Y DIMENSIONAMIENTO (Según documentos con los que se otorgó viabilidad)
Tamaño
Unidad de Producción 1/ Costos de Inversión (S/) UEI
Descripción del Producto Acciones Tipo de Ítem
Unidad de medida META Unidad de medida META

Resultado 1: ADECUADA INFRAESTRUCTURA, CONSTRUCCIÓN DE

01 DE SALA DE ESPERA DE CONCRETO DE F'C=210KG/CM2,
CONSTRUCCIÓN DE SERVICIOS HIGIÉNICOS, DE HOMBRES Y
MUJERES CON UNA ÁREA DE 3M2 CADA UNO, CONSTRUCCIÓN DE
01 PASILLO DE CONCRETO F'C=210KG/CM2 EN UN ÁREA DE
74,42M2, CONSTRUCCIÓN DE 01 CONSULTORIO DE CONCRETO DE
F'C=210KG/CM2, EN UN ÁREA DE 17.22M2, CONSTRUCCIÓN 01
AMBIENTE DE ENFERMERÍA DE CONCRETO DE F'C=210KG/CM2, EN
UN ÁREA DE 18.00M2, CONSTRUCCIÓN DE 01 AMBIENTE DE
Infraestructura estructuras fisicas 1 446,038.53
ODONTOLOGIA DE CONCRETO DE F'C=210KG/CM2, EN UN ÁREA DE
18.49M2, CONSTRUCCIÓN DE 01 LABORATORIO, EN UN ÁREA DE
22.57M2, CONSTRUCCIÓN DE ÁREA DE ESTACIONAMIENTO EN UN
Aternativa 1: MEJORAMIENTO DE ÁREA DE 32.74M2, CONSTRUCCIÓN DE UN PATIO DE INGRESO EN
UEI MUNICIPALIDAD
LOS SERVICIOS DE SALUD DEL UN ÁREA DE 16.45M2, CONSTRUCCIÓN DE UN CERCO
DISTRITAL DE CULEBRAS
PUESTO DE SALUD CULEBRAS PERIMÉTRICO CON DOS PORTONES METÁLICO CON UNA
LONGITUD DE 50M, CONSTRUCCIÓN DE 01 AMBIENTE DE TOMA DE
MUESTRA CON PAREDES DE DRAYWALL Y TECHO EN ETERNIT Y UN
LAVADERO DE MANOS DE UNA ÁREA DE 7.5M2.

Resultado 2: ADECUADO MOBILIARIO Y EQUIPAMIENTO, MOBILIARIO

Y EQUIPAMIENTO MEDICO EN CONSULTORIO, LABORATORIO, Equipamiento Kit de equipamiento 1 Kit 1 58,138.60
ODONTOLOGIA Y ENFERMERIA.

Expediente Tecnico documento documento 1 glb 1 10,083.54

Supervision informe informe 1 glb 1 10,083.54
COSTO DE INVERSION TOTAL 524,344.21
1/ Unidad de producción, en caso de existir varias unidades de producción de servicio se indicará las más representativas según las definiciones de los indicadores de producto asociados a brechas de servicio.

FASE DE EJECUCIÓN

CONCEPCIÓN TÉCNICA Y DIMENSIONAMIENTO

Tamaño
Costos de Inversión (S/) UEI
Unidad de Producción 1/
Descripción del Producto Acciones Tipo de ítem
Unidad de medida META Unidad de medida META

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE
Expediente tecnico Documento und 1 und 1 4,000.00 CULEBRAS

COSTO DE INVERSION-primera etapa (ejecutado) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE

Infraestructura fisica und 1 und 1 81,902.30 CULEBRAS

Aternativa 1:MEJORAMIENTO DE LOS Infraestructura-segunda etapa (por ejecutar) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE

SERVICIOS DE SALUD DEL PUESTO Infraestructura fisica und 0 und 0 0.00 CULEBRAS
DE SALUD CULEBRAS-SEGUNDA
ETAPA Equipamiento MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE
Equipamiento Kit de equipamiento 0 Kit de equipamiento 0 0.00 CULEBRAS

und 0 und 0 MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE

Gestion del proyecto Documento 0 CULEBRAS

0 0 MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE
Supervision informe und und 0 CULEBRAS
 1/ Unidad de producción, en caso de existir varias unidades de producción de servicio se indicará las más representativas según las definiciones de los indicadores de producto asociados a brechas de servicio. 85,902.30

4.4 Costos de Operación y Mantenimiento

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

Fecha prevista de inicio de operaciones: (mes / año):

Horizonte de funcionamiento (años) 10

PERIODO
COSTOS (Soles)
AÑO 2017 AÑO 2018 AÑO 2019 AÑO 2020 AÑO 2021 AÑO 2022 AÑO 2023 AÑO 2024 AÑO 2025 AÑO 2026 AÑO 2027
Operación 187,380 187,380 187,380 187,380 187,380 187,380 187,380 187,380 187,380 187,380 187,380
Sin Proyecto
Mantenimiento 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500
Operación 277,140.00 277,140.00 277,140.00 277,140.00 277,140.00 277,140.00 277,140.00 277,140.00 277,140.00 277,140.00 277,140.00
Con Proyecto
Mantenimiento 10,100.00 10,100.00 10,100.00 10,100.00 10,100.00 10,100.00 10,100.00 10,100.00 10,100.00 10,100.00 10,100.00
 FASE DE EJECUCIÓN

Fecha prevista de inicio de operaciones: (mes / año):

Horizonte de funcionamiento (años) 10

PERIODO
COSTOS (Soles)
AÑO 2017 AÑO 2018 AÑO 2019 AÑO 2020 AÑO 2021 AÑO 2022 AÑO 2023 AÑO 2024 AÑO 2025 AÑO 2026 AÑO 2027
Operación 187,380 187,380 187,380 187,380 187,380 187,380 187,380 187,380 187,380 187,380 187,380
Sin Proyecto
Mantenimiento 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500
Operación 277,140.00 277,140.00 277,140.00 277,140.00 277,140.00 277,140.00 277,140.00 277,140.00 277,140.00 277,140.00 277,140.00
Con Proyecto
Mantenimiento 10,100.00 10,100.00 10,100.00 10,100.00 10,100.00 10,100.00 10,100.00 10,100.00 10,100.00 10,100.00 10,100.00

4.5 Actualización de indicadores de rentabilidad social

Alternativa Recomendada

Tipo Criterio de elección** Formulación y Evaluación Ejecución

Valor Actual Neto

(VAN)
Tasa Interna de
Costo / Beneficio*
Retorno (TIR)
Valor Anual
Equivalente (VAE)
Valor Actual de los
0.00
Costos (VAC)
Costo Anual
0 0
Equivalente (CAE)
Costo / Eficiencia*
Costo por capacidad
0 0
de producción
Costo por beneficiario
269.85 44.21
directo
* A precios sociales
** En función a la tipología del proyecto se definirá cual es el criterio de elección más conveniente

Firma y Sello del Responsable de la UF

B. Datos de la fase de Ejecución

1 RESULTADO DE LA ELABORACIÓN DEL EXPEDIENTE TÉCNICO O DOCUMENTOS EQUIVALENTES Y EL PI VIABLE

1.1 Metas asociadas a la capacidad de producción, tamaño y costos

FASE DE EJECUCIÓN
CONCEPCIÓN TÉCNICA Y DIMENSIONAMIENTO DEL PI VIABLE
Según Expediente Técnico
(Según lo aprobado por la UF durante la Fase de Ejecución en el numeral 4.3)

Unidad de Producción 1/ Tamaño Documento de

Descripción del Producto Acciones Tipo de ítem Costos de Inversión (S/) UEI
Unidad de medida META Unidad de medida META aprobación

UEI
MUNICIPALIDAD
und
DISTRITAL DE
CULEBRAS
Expediente tecnico Documento glb 1 1 8,397.62

Infraestructura: Construcción de Infraestructura deportiva en un área en UEI

MUNICIPALIDAD
m2 con cobertura de malla raschel, cerco perimétrico con malla m2 1267.5 272,623.10
DISTRITAL DE
galvanizada y mitigación ambiental. CULEBRAS
Infraestructura glb 1
Aternativa 1: ADECUADA UEI
INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA MUNICIPALIDAD
1 7,297.70 DISTRITAL DE
Equipamiento Equipamiento Kit 1
CULEBRAS
UEI
MUNICIPALIDAD
Documento glb 0 glb 0
DISTRITAL DE
Gestion del proyecto 0 CULEBRAS
UEI
MUNICIPALIDAD
0 glb
DISTRITAL DE
Supervision informe glb 0 11,196.83 CULEBRAS
1/ Unidad de producción, en caso de existir varias unidades de producción de servicio se indicará las más representativas según las definiciones de los indicadores de producto asociados a brechas de servicio. 299,515.25

1.2 Costos de Inversión y programación de la ejecución del proyecto de inversión

FASE DE EJECUCIÓN

Programación de la ejecución de las inversiones

Fecha de
Acciones que forman parte de la gestión del proyecto Tipo de ítem Costos de inversión entrega del
a precios de Modalidad de ejecución Fecha de inicio Fecha de término activo al UEI
mercado S/ responsable de
su O & M

Expediente tecnico Documento

Infraestructura Infraestructura fisica

UEI MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE
Equipamiento Kit de equipamiento 63,999.01 POR CONTRATA 4/1/2018 4/30/2018 -
CULEBRAS
Gestion del proyecto Documento

Supervision informe

Firma y Sello del Responsable de la UEI

C. Datos de la fase de Ejecución; durante la ejecución física

1 MODIFICACIONES DURANTE LA EJECUCIÓN FÍSICA

PRIMERA MODIFICACIÓN DURANTE LA EJECUCIÓN FÍSICA

Programación actualizada de la ejecución del proyecto de inversión

Acciones que forman parte de la gestión de la Fecha de entrega del

Tipo de Ítem Fecha de Documento de
ejecución del proyecto Costo de inversión modificado (a precios de Fecha de inicio Fecha de activo al
Modalidad de ejecución vigente aprobación de la aprobación de la UEI
mercado) S/ vigente término vigente responsable de su O
modificación modificación
&M

... MODIFICACIÓN DURANTE LA EJECUCIÓN FÍSICA

Programación actualizada de la ejecución del proyecto de inversión

Acciones que forman parte de la gestión de la Fecha de entrega del

Tipo de Ítem Fecha de Documento de
ejecución del proyecto Costo de inversión modificado (a precios de Fecha de inicio Fecha de activo al
Modalidad de ejecución vigente aprobación de la aprobación de la UEI
mercado) S/ vigente término vigente responsable de su O
modificación modificación
&M

Firma y Sello del Responsable de la UEI