TRATADO

DE
PEDIATRÍA SOCIAL
«CARLOS GARCÍA-CABALLERO»

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Carlos García-Caballero
Antonio González-Meneses
Editores

TRATADO
DE
PEDIATRÍA SOCIAL
«CARLOS GARCÍA-CABALLERO»

ERRNVPHGLFRVRUJ
© Carlos García-Caballero
Antonio González-Meneses

Reservados todos los derechos.

«No está permitida la reproducción total o

parcial de este libro, ni su tratamiento
informático, ni la transmisión de ninguna forma
o por cualquier medio, ya sea electrónico,
mecánico, por fotocopia, por registro u otros
métodos, sin el permiso previo y por escrito
de los titulares del Copyright.»

Ediciones Díaz de Santos, S. A.

Juan Bravo, 3-A. 28006 MADRID
España

Internet: http://www.diazdesantos.es
E-mai1: ediciones@diazdesantos.es

ISBN: 978-84-7978-439-3
Depósito legal: TO-763-2000

Diseño de cubierta: Ángel Calvete

Fotocomposición: Ángel Gallardo
Impresión: Grafillés
 Índice de autores

Director
García-Caballero, C.
Pediatra. Ex-Presidente de la Sección de Pediatría Social de la Asociación Española de Pediatría. Ex-Jefe del Servicio
de Pediatría Social del Hospital Infantil Universitario «La Paz». Madrid.

Subdirector
González-Meneses González-Meneses, A.
Jefe de Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Vicepresidente Hospitalario de la Aso-
ciación Española de Pediatría.

Secretaria de Redacción
García Gscheidle, A.
Pediatra. Atención Primaria. Área 4. Madrid.

Autores
Alonso Franch, M. Aparicio, P.
Profesora Titular de Pediatría. Jefe de Sección de Gas- Diplomada Universitaria de Enfermería. Servicio de
troenterología y Nutrición Pediátrica. Hospital Univer- Nefrología. Hospital Infantil Universitario «La Paz».
sitario. Valladolid. Madrid.
Alvarado Ortega, F. Ardura Fernández, J.
Jefe de Sección. Cuidados Intensivos Pediátricos. Hos- Catedrático de Pediatría. Facultad de Medicina. Uni-
pital Infantil Universitario «La Paz». Madrid. Profesor versidad de Valladolid.
Asociado de Pediatría. Universidad Autónoma de Argemí Renom, J.
Madrid. Catedrático de Pediatría. Decano de la Facultad de
Álvarez Charines, E. Ciencias de la Salud. Universitat Internacional de
Servicio de Fisiopatología Fetal. Hospital Universita- Catalunya.
rio «La Paz». Madrid. Arguelles Arias, F.
Álvarez- Guisasola, V. MIR del Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Uni-
Licenciada en Medicina. Valladolid. versitario Virgen Macarena. Sevilla.
Álvarez Zarallo, J. F. Arguelles Martín, F.
Médico Adjunto del Servicio de Medicina Preventiva. Profesor Titular de Pediatría. Facultad de Medicina.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Universidad de Sevilla. Jefe de la Sección de Gastro-
VI Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
enterología y Nutrición. Servicio de Pediatría. Hospital
Virgen Macarena. Sevilla.
Arizcun Pineda, J.
Jefe de Servicio de Neonatología. Hospital Clínico San
Carlos. Madrid.
Asensio Monge, M. I.
Psicóloga Clínica. Asesora del Servicio de Endocrino-
logía Pediátrica. Hospital Infantil Universitario «La
Paz». Madrid.
Baño Rodrigo, A.
Asesor Científico Unicef-España. Profesor Asociado
de Pediatría. Universidad Autónoma de Madrid.
Barreiro Conde, J.
Médico Adjunto. Servicio de Endocrinología, Creci-
miento y Adolescencia. Hospital Clínico Universita-
rio. Santiago de Compostela.
Blanco Quirós, A.
Catedrático de Pediatría. Facultad de Medicina. Uni-
versidad de Valladolid.
Blasco Huelva, P.
Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud Públi-
ca. Universidad de Sevilla. Servicio de Medicina Pre-
ventiva. Hospital Universitario Virgen Macarena.
Sevilla. Decano de la Facultad de Medicina de Sevilla.
Borque Andrés, C.
Servicio de Infecciosos. Hospital Infantil Universitario
«La Paz». Madrid.
Brines, J.
Catedrático de Pediatría. Facultad de Medicina. Uni-
versidad de Valencia.
Bueno, M.
Catedrático de Pediatría. Jefe del Departamento de Pe-
diatría. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza.
Cabasés Hita, J. M.
Catedrático de Economía Aplicada. Director del De-
partamento de Economía. Universidad Pública de Na-
varra.
Callabed, J.
Pediatra. Club de Pediatría Social. Barcelona.
Calvo Fernández, J. R.
Profesor Titular de Educación para la Salud. Universi-
dad de Las Palmas.
Calvo Rosales, J.
Profesor Titular de Pediatría. Universidad de Las Pal-
mas. Jefe del Departamento de Pediatría. Hospital Ma-
terno-Infantil. Las Palmas.
Campins Martí, M.
Profesor Asociado de Medicina Preventiva. Universi-
dad Autónoma de Barcelona. Médico Adjunto. Servi-
cio de Medicina Preventiva y Epidemiología. Hospi-
tals Vall d'Hebron. Barcelona.
Canosa, C. A.
Jefe del Departamento de Pediatría. Hospital «Casa de
Salud». Valencia. Consultor de la OMS.
Casasa, J. M.
Jefe de Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Uni-
versitario Germans Trías i Pujol. Badalona. Barcelona.
Vicepresidente del Consell Esportiu Escolar de Barce-
lona.
Colomer Revuelta, C.
Jefa de la Unidad de Promoción de la Salud. Instituto
Valenciano de Estudios en Salud Pública.
Colomer Sala, J.
Catedrático de Pediatría y Puericultura.
Cornellá i Canals, J.
Pediatra. Presidente de la Sociedad Española de Medi-
cina del Adolescente de la Asociación Española de
Pediatría.
Crespo, M.
Catedrático de Pediatría. Facultad de Medicina. Uni-
versidad de Oviedo. Jefe de Departamento de Pedia-
tría. Hospital Central de Asturias.
Cruz, M.
Catedrático de Pediatría y Puericultura.
Delgado Rodríguez, M.
Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública.
Universidad de Cantabria.
Delgado Rubio, A.
Catedrático-Director del Departamento de Pediatría.
Universidad del País Vasco. Hospital de Basurto. Bil-
bao. Presidente de la Asociación Española de Pediatría.
Duran de Vargas, L. E.
Jefe de Sección de Neonatología. Hospital Universita-
rio Virgen Macarena. Sevilla.
Escobar Castro, H.
Unidad de Fibrosis Quística. Hospital Ramón y Cajal.
Madrid. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá
de Henares.
Fernández Carvajal, I.
Unidad para la Detección Neonatal de las Metabolopa-
tías en Castilla y León. Valladolid.
Fernández García, M. A.
Profesor de Enseñanza Secundaria. Área de Educación
Física. Oviedo.
Fort Palau, C.
Informático. Universidad Politécnica de Valencia. Con-
sultor del Hospital «Casa Salud». Valencia.
Frutos, C. de.
MIR de Neonatología. Hospital Infantil Universitario
«La Paz». Madrid.
Galdó Muñoz, G.
Catedrático de Pediatría. Pediatría Social y de la Ado-
lescencia. Universidad de Granada.
Gallart Cátala, A.
Catedrático de Pediatría. Universidad Autónoma de
Barcelona. Coordinador Médico. Área Pediátrica.
Hospital Materno-Infantil Vall d'Hebron. Barcelona.

García, O.
Servicio de Pediatría. Hospital del Mar. Barcelona.
García-Caballero, C.
Pediatra. Ex-Presidente de la Sección de Pediatría
Social de la Asociación Española de Pediatría. Ex-Jefe
del Servicio de Pediatría Social del Hospital Infantil
Universitario «La Paz». Madrid.
García Calatayud, S.
Pediatra. Atención Primaria. Santander.
García del Río, M.
Profesor Titular de Pediatría. Facultad de Medicina.
Universidad de Málaga. Jefe de Sección. Hospital Ma-
terno-Infantil. Málaga.
García Fuentes, M.
Catedrático de Pediatría. Facultad de Medicina. Univer-
sidad de Cantabria. Jefe del Servicio de Pediatría. Hospi-
tal Universitario «Marqués de Valdecilla». Santander.
García Gscheidle, A.
Pediatra. Atención Primaria. Área 4. Madrid.
García-Onieva Artazcoz, M.
Pediatra. Atención Primaria. Área 1. Madrid.
Gómez-Junquera, J. M.
Jefe del Servicio de Neonatología. Hospital Universi-
tario Virgen del Rocío. Sevilla.
Gómez de Terreros, I.
Profesor Titular. Facultad de Medicina. Universidad de
Sevilla. Jefe de Servicio de Pediatría. Hospital Univer-
sitario Virgen del Rocío. Sevilla. Presidente de la Sec-
ción de Pediatría Social de la AEP.
González González, A.
Catedrático de Obstetricia y Ginecología. Facultad de
Medicina. Universidad Autónoma. Madrid.
González-Hachero, J.
Catedrático de Pediatría. Hospital Universitario Virgen
Macarena. Sevilla.
González-Meneses González-Meneses, A.
Jefe de Servicio de Pediatría. Hospital Universitario
Virgen Macarena. Sevilla. Vicepresidente Hospitalario
de la Asociación Española de Pediatría.
González-Meneses López, A.
MIR de Pediatría. Hospital Universitario Virgen del
Rocío. Sevilla.
Gracia Bouthelier, R.
Jefe de Servicio de Endocrinología Pediátrica. Hospi-
tal Infantil Universitario «La Paz». Madrid.
Guisasola, FJA.
Catedrático de Pediatría. Facultad de Medicina. Uni-
versidad de Valladolid.
Hernández, R.
Pediatra. Médico Adjunto del Servicio de Neonatolo-
gía. Hospital Infantil Universitario «La Paz». Madrid.
Hernández, S.
Pediatra. Atención Primaria. Valladolid.
Índice de autores VIl
Herrera Artiles, M.
Licenciado en Farmacia.
Herrera Hernández, M.
Pediatra. Puericultor del Estado. Miembro Numerario
de la Real Academia de Medicina de Canarias.
Herrero de Lucas, F.
Servicio de Fisiopatología Fetal. Hospital Universita-
rio «La Paz». Madrid.
Jurado Ortiz, A.
Profesor Asociado de Pediatría. Facultad de Medicina.
Universidad de Málaga. Jefe de Servicio. Hospital Ma-
terno-Infantil. Málaga.
López Barrio, A. M.†
Radiólogo Pediátrico. Profesor Asociado de Radiolo-
gía y Medicina Física. Facultad de Medicina. Universi-
dad de Sevilla. Hospital Universitario Virgen del
Rocío. Sevilla.
López Pérez, J.
Unidad de Hemato-Oncología Pediátrica. Hospital «12
de Octubre». Madrid.
Luengo Pérez, J. M.
Pediatra. Hospital Materno-Infantil «Infanta Cristina».
Badajoz. Miembro de Honor de la Sección de Pediatría
Social de la AEP.
Maíz Carro, L.
Unidad de Fibrosis Quística. Hospital Ramón y Cajal.
Madrid. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá
de Henares.
Malo Aragón, J. M.
Jefe de la Unidad de Pediatría Social. Hospital Univer-
sitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Mardomingo Sanz, M. J.
Jefa de la Sección de Psiquiatría Infantil. Hospital Gene-
ral Universitario «Gregorio Marañon». Madrid. Profeso-
ra Asociada de la Universidad Complutense de Madrid.
Marina, C.
Pediatra. Puericultor del Estado.
Márquez Luque, A.
Psicóloga Clínica Infantil. Unidad de Seguimiento
Madurativo. Servicio de Pediatría. Hospital Universi-
tario Virgen Macarena. Sevilla.
Martín Álvarez, L.
Pediatra. Atención Primaria. Área 7. Madrid. Vocal de la
Junta Directiva de la Sección de Pediatría Social de la
AEP. Miembro de la Sociedad Europea de Pediatría
Social. Vocal de la Junta Directiva de la Sociedad Inter-
nacional para la Prevención del Maltrato en la Infancia.
Martínez Valverde, A.
Catedrático de Pediatría. Facultad de Medicina. Mála-
ga. Jefe de Departamento de Pediatría. Hospital Mater-
no-Infantil. Málaga.
Mateu Sancho, J.
Pediatra. Ex-Presidente de la Sección de Pediatría
Social de la Asociación Española de Pediatría.
VIII Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Menéndez Osorio, F.
Psiquiatra Infantil. Hospital Materno-Infantil «Xan
Canalexo». A Coruña.
Moraga Llop, F. A.
Profesor Asociado de Pediatría. Universidad Autóno-
ma de Barcelona. Médico Adjunto. Área Pediátrica.
Hospital Materno-Infantil Valí d'Hebron. Barcelona.
Moral, F.
Sociólogo. Centro de Investigaciones Sociológicas.
Madrid.
Morandé Lavín, G.
Sección de Psiquiatría. Hospital del Niño Jesús. Madrid.
Moreno González, J.
Profesor Asociado. Departamento de Ciencias Socio-
sanitarias. Universidad de Sevilla.
Muñoz Calvo, M. T.
Sección de Endocrinología Pediátrica. Hospital del
Niño Jesús. Madrid.
Muñoz García, F.
Pediatra. Centro de Salud Ntra. Sra. del Coro. San
Sebastián.
Navarro, M.
Medicina Pediátrica. Nefrología. Hospital Infantil
Universitario «La Paz». Madrid.
Nieto Barrera, M.
Profesor Asociado de Pediatría. Jefe de Sección de
Neuropediatría. Hospital Universitario Virgen del
Rocío. Sevilla.
Nogales, A.
Catedrático de Pediatría. Facultad de Medicina. Uni-
versidad Complutense. Madrid. Jefe del Departamento
de Pediatría. Hospital «12 de Octubre». Madrid.
Pedreira Massa, J. L.
Psiquiatría Infantil. SESPA. Aviles.
Perdomo Giraldi, M.
Pediatra. Atención Primaria. Área 4. Madrid.
Picanyol, J.
Cirujano Pediatra. Hospital de la Santa Creu i Sant
Pau. Barcelona. Profesor Asociado. Universidad Autó-
noma. Barcelona.
Pombo Arias, M.
Catedrático de Pediatría. Jefe del Servicio de Endocri-
nología, Crecimiento y Adolescencia. Hospital Clínico
Universitario. Santiago de Compostela.
Ramos, F. J.
Profesor Titular de Pediatría. Departamento de Pedia-
tría. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza.
Ramos Sánchez, I.
Neuropediatra. Unidad de Seguimiento Madurativo.
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Virgen
Macarena. Sevilla.
Reppeto Jiménez, E.
Catedrática de Didáctica de Ciencias Experimentales.
Universidad de Las Palmas.
Rodríguez, R.
Servicio de Fisiopatología Fetal. Hospital Universita-
rio «La Paz». Madrid.
Rodríguez-Sacristán, J.
Catedrático de Psiquiatría Infantil. Facultad de Medi-
cina. Universidad de Sevilla.
Rodríguez Serrera, S.
Abogado. Córdoba.
Romanos, A.
Catedrático de Pediatría. Facultad de Medicina. Uni-
versidad de Córdoba.
Ruza Tardo, F.
Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Hospital Infantil Universitario «La Paz». Madrid. Pro-
fesor Titular de Pediatría. Universidad Autónoma.
Madrid.
Sáenz Reguera, C.
Pediatra. Sección de Neonatología. Hospital Universi-
tario Virgen Macarena. Sevilla.
Sánchez Bursón, J. M.
Licenciado en Derecho. Coordinador de la Dirección
General de Atención al Niño. Consejería de Asuntos
Sociales. Junta de Andalucía.
Sevilla Marcos, J. M.
Jefe del Departamento de Salud Laboral. Consellería
de Treball y Formado. Palma de Mallorca.
Sobrino Toro, M.
Profesor Asociado de Pediatría. Universidad de Sevi-
lla. Director-Gerente de la Fundación Gota de Leche.
Sevilla.
Suárez Cortina, L.
Unidad de Fibrosis Quística. Hospital Ramón y Cajal.
Madrid. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá
de Henares.
Toledo Ortiz, F.
Jefe de Sección. Pediatría Social. Hospital Universita-
rio Reina Sofía. Córdoba. Profesor Asociado. Facultad
de Medicina. Universidad de Córdoba.
Trujillo Armas, R.
Jefe del Departamento de Pediatría. Hospital Universi-
tario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife. Profesor
Titular de Pediatría. Facultad de Medicina. Universi-
dad de La Laguna.
Tsiantis, Y.
Profesor de Psicología Infantil. Hospital Infantil
«Aghia Sophia». Atenas.
Valí, O.
Profesor Titular de Pediatría. Servicio de Pediatría.
Hospital del Mar. Barcelona.
Vela Casas, F.
Profesor Asociado de Pediatría. Facultad de Medicina.
Universidad de Sevilla. Pediatra de la Unidad de
Hemato-Oncología. Hospital Universitario Virgen Ma-
carena. Sevilla.
 Índice general

Prólogo 2.a edición .............................................................................................................................. XIII

Prólogo 1.a edición .............................................................................................................................. XV
Presentación 2.a edición....................................................................................................................... XVII
Presentación 1.a edición....................................................................................................................... XIX

I. GENERALIDADES

1. Introducción a la Pediatría Social. C. García-Caballero ............................................................... 3

2. Salud y enfermedad. C. García-Caballero ................................................................................... 27
3. Salud Pública. Salud Comunitaria. Medicina Social. Seguridad Social. Asistencia Social.
C. García-Caballero................................................................................................................... 39
4. Salud de la familia. Salud infantil. Indicadores de salud. Epidemiología de la salud de la fami-
lia: diagnóstico comunitario. C. García-Caballero .................................................................. 45
5. Salud maternoinfantil en los países desarrollados y en vías de desarrollo. A. Baño Rodrigo ........... 57
6. Estado actual de la Pediatría Social en Europa. C. Colomer Revuelta ......................................... 65
7. Informática y Pediatría Social. J. Argemí Renom........................................................................ 71
8. Ética y Pediatría Social. J. Brines................................................................................................. 79
9. Docencia e investigación en Pediatría Social. M. Crespo ............................................................ 85

II. CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE CIENCIAS SOCIALES, EPIDEMIOLOGÍA,

BIOESTADÍSTICA, DEMOGRAFÍA Y ECONOMÍA DE LA SALUD

10. Introducción a las ciencias sociales. F. Moral ............................................................................. 95

11. Epidemiología. J. F. Álvarez Zarallo, J. Moreno González, P. Blasco Huelva............................... 101
12. Bioestadística. Estadística descriptiva e inferencial. El desarrollo de la estadística sanitaria y su
importancia para la Pediatría Social. J. F. Álvarez Zarallo, P. Blasco Huelva ......................... 111
13. Demografía y estadísticas sanitarias en la infancia. C. García-Caballero, A. García Gscheidle........ 119
14. Economía de la salud. J. M. Cabasés Hita .................................................................................. 159

III. ESTILOS DE VIDA, ECOLOGÍA Y SALUD

15. Medio ambiente, estilos de vida y salud infantil. S. García Calatayud, M. García Fuentes,
M. Delgado Rodríguez ................................................................................................................ 169
X Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

16. Nutrición, alimentación y salud. M. Alonso Franch...................................................................... 177

17. Habitat y salud. El medio urbano y rural. G. Galdó Muñoz ......................................................... 187
18. El agua: factor higiénico. F. Vela Casas .......................................................................................... 195
19. Aguas residuales. M. Herrera Hernández, M. Herrera Artiles .................................................... 209
20. Residuos sólidos. M. Herrera Hernández, M. Herrera Artiles .................................................... 223
21. Contaminantes físicos. J. Calvo Rosales, E. Reppeto Jiménez, J. R. Calvo Fernández ................ 233

IV. EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE NORMALES. SU CIRCUNSTANCIA

SOCIOFAMILIAR

22. El niño normal. Desarrollo psicosocial y crecimiento. M. Cruz .................................................... 243

23. El adolescente normal. Desarrollo biológico, psicológico y social. A. González-Meneses Gon-
zález-Meneses, A. González-Meneses López ............................................................................. 257
24. El niño y su entorno social. F. Toledo Ortiz................................................................................... 263
25. Valoración del entorno social. C. García-Caballero .................................................................... 269
26. Los medios de comunicación social. La era informática. Un código ético. J. Callabed ............... 285
27. Juegos, vacaciones y reposo. C. Marina........................................................................................ 293
28. Educación física y deporte en la infancia y la adolescencia. J. M. Casasa ....................................... 299

V. PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD EN LA INFANCIA

Y ADOLESCENCIA

29. Bases conceptuales y medidas generales. C. García-Caballero..................................................... 309

30. Genética médica y Pediatría Social. M. Bueno, F. J. Ramos ........................................................ 323
31. Programas de salud en el periodo preconcepcional y durante el embarazo. A. González Gonzá-
lez, F. Herrero de Lucas, E. Álvarez Charines, R. Rodríguez ..................................................... 341
32. Programas de salud durante el periodo neonatal. L. E. Duran de Vargas, A. González-Meneses
González-Meneses ..................................................................................................................... 353
33. Programas de salud en lactantes y preescolares. M. García-Onieva Artazcoz, M. T. Muñoz
Calvo........................................................................................................................................... 361
34. Programas de salud en la etapa escolar. F. Toledo Ortiz ................................................................. 371
35. Programas de salud durante la adolescencia. A. González-Meneses González-Meneses .............. 381
36. Educación para la salud. R. Trujillo Armas .................................................................................. 387
37. Programa de detección neonatal de las enfermedades congénitas y metabólicas. A. Blanco Qui-
rós, I. Fernández Carvajal.......................................................................................................... 399
38. Vacunaciones en pediatría. C. Borque Andrés ............................................................................... 409
39. Salud bucodental en la infancia y adolescencia. J. M. Luengo Pérez, A. García Gscheidle ...... 425
40. Accidentes en la infancia y adolescencia. Prevención. J. Picanyol ................................................ 437
41. El accidente tóxico en la edad infantil. J. Mateu Sancho ............................................................ 447
42. La estimulación precoz en el ámbito de la atención integral. A. Márquez Luque, I. Ramos Sán-
chez,!. González-Hachero ........................................................................................................ 455
43. Humanización de los servicios de atención pediátrica. F. Toledo Ortiz ....................................... 461
44. Participación activa de la comunidad en los programas de prevención y promoción de la salud.
J. M. Malo Aragón, A. González-Meneses López ...................................................................... 469

VI. PROBLEMÁTICA PEDIÁTRICO-SOCIAL DERIVADA DE ALTERACIONES

DE LA NORMALIDAD Y EN SITUACIONES DE RIESGO

45. El niño hospitalizado y su familia. El papel de la Pediatría Social. C. García-Caballero ........... 477
46. Infecciones nosocomiales en hospitales y servicios hospitalarios pediátricos. Epidemiología.
 Índice general XI

Prevención: aspectos pediátrico-sociales. A. Gallan Cátala, M. Campins Martí, F. A. Moraga

Llop ........................................................................................................................................... 491
47. Neonatos con grave patología. J. M. Gómez-Junquera ............................................................... 497
48. Deficiencia y pediatría. Programas de control y seguimiento. J. Arizcun Pineda ......................... 503
49. Problemática social en cuidados intensivos pediátricos. F. Ruza Tarrío, F. Alvarado Ortega ........ 513
50. Síndrome de muerte súbita del lactante. R. Hernández, C. de Frutos ........................................... 523
51. Enfermedades crónicas: aspectos generales. C. García-Caballero ............................................. 529
52. Problemática psicosocial de los niños y adolescentes con enfermedades neoplásicas. J. López
Pérez, A. García Gscheidle ........................................................................................................ 543
53. Diabetes. J. Barreiro Conde, M. Pombo Arias ............................................................................ 551
54. Niños y adolescentes obesos. M. I. Asensio Monge, R. Gracia Bouthelier ................................... 559
55. Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa: aspectos socio-sanitarios. M. T. Muñoz Calvo, G. Mo-
randé Lavín ............................................................................................................................... 565
56. Niños y adolescentes con talla baja. R. Gracia Bouthelier, M. I. Asensio Monge ......................... 573
57. Alteraciones psicosociales en la insuficiencia renal crónica. M. Navarro, P. Aparicio .............. 577
58. Fibrosis quística. H. Escobar Castro, L. Maiz Carro, M. Perdomo Giraldi, L. Suárez Cortina .... 583
59. Patología gastrointestinal crónica. F. Arguelles Martín, F. Arguelles Arias................................... 589
60. Epilepsia. M. Nieto Barrera .......................................................................................................... 595
61. Enfermedades respiratorias crónicas. A. Nogales ............................................................................. 601
62. Cardiopatías crónicas. J. Ardura Fernández ............................................................................. 607
63. Problemática social de las enfermedades hematológicas. FJA. Guisasola, S. Hernández, V. Alvarez-
Guisasola ........................................................................................................................................ 613
64. Defectos sensoriales. A. Martínez Valverde, M. García del Río, A. Jurado Ortiz............................... 621
65. Minusvalías psíquicas en la infancia. L. Martín Alvarez, J. L. Pedreira Massa .......................... 627
66. Aspectos psicosociales de la infección VIH en el niño. A. Delgado Rubio ................................. 643
67. Recién nacidos de madres consumidoras de drogas y con hepatitis. L. E. Duran de Vargas,
C. Sáenz Reguera, A. González-Meneses López, M. Sobrino Toro .............................................. 649
68. Pobreza, delincuencia, drogadicción y criminalidad en la infancia y adolescencia. /. Gómez de
Terreros ..................................................................................................................................... 661
69. Lactantes y preescolares cuyas madres trabajan fuera del hogar. F. Toledo Ortiz......................... 679
70. Influencia de los programas de televisión en la salud y el comportamiento de los niños y ado-
lescentes. F. Muñoz García ....................................................................................................... 689
71. Violencia familiar, institucional y social. Maltrato. J. Gómez de Terreros ................................... 695
72. Hallazgos radiológicos en el maltrato. A. M. López Barrio (t) ...................................................... 709
73. Abandono, adopción, guarda y acogimiento. A. González-Meneses González-Meneses,
L. E. Duran de Vargas ................................................................................................................ 723
74. Fracaso escolar. F. Toledo Ortiz .................................................................................................... 731
75. Trastornos psicosomáticos en la infancia y sus efectos pediátrico-sociales. O. Valí, O. García ....... 741
76. Trastornos del comportamiento y Pediatría Social. M. J. Mardomingo Sanz ................................ 747
77. Problemática médico-social en la adolescencia de riesgo. A. González-Meneses González-
Meneses ...................................................................................................................................... 753
78. Problemática de los adolescentes relacionada con la sexualidad. J. Cornellá i Cañáis ............... 759

VII LEGISLACIÓN, ADMINISTRACIÓN, PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN SANITARIA

79. Generalidades y breve historia sobre las diferentes legislaciones sanitarias españolas. J. M. Sevilla
Marcos ...................................................................................................................................... 767
80. Legislación española sobre instalaciones deportivas escolares para niños y adolescentes.
M. A. Fernández García ........................................................................................................... 773
81. Los Derechos del Niño. A. Romanos Lezcano, S. Rodríguez Serrera ......................................... 781
82. El derecho a la protección de la salud de los niños en el contexto internacional. J. M. Sánchez
Bursón........................................................................................................................................ 785
XII Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

83. Sistemas de Salud. C. García-Caballero ...................................................................................... 791

84. Política sanitaria. Planificación y programación sanitaria. Enfoque intersectorial de la atención
pediátrica. J. Colomer Sala ........................................................................................................ 809
85. Atención primaria de salud. A. García Gscheidle ........................................................................ 815
86. Las subespecialidades pediátricas en la atención hospitalaria. M. Crespo.................................... 827
87. Organización asistencial en salud mental infantil. J. L. Pedreira Massa, J. Rodríguez-Sacristán,
F. Menéndez Osorio, Y. Tsiantis.................................................................................................. 835
88. Sistemas de información sanitaria: informática y urgencias pediátricas. C. A. Canosa,
C. Fort Palau .......................................................................................................................... 853
89. La administración pública. Instituciones y organismos nacionales e internacionales relacio-
nados con la infancia y la adolescencia. J. M. Sánchez Bursón .............................................. 861

Índice analítico .................................................................................................................................... 869


Han transcurrido casi cinco años desde la publica-
ción de la primera edición del libro «Pediatría So-
cial», cuya dirección me encomendó la Sección de
Pediatría Social de la Asociación Española de Pedia-
tría, a la que por aquellas fechas tuvimos el honor de
presidir. La obra recibió una favorable acogida entre
los estudiosos de la materia, y una crítica muy positi-
va por parte de los responsables de la docencia a pre
y postgraduados en los Departamentos de Pediatría.
Ambas circunstancias nos animaron a emprender la
fascinante aventura de elaborar una nueva edición
del libro «Pediatría Social».
Este periodo de tiempo —un lustro— nos ha permi-
tido reflexionar largamente sobre el contenido y la
estructuración del nuevo libro, así como marcar los
objetivos que debería cumplir en estos momentos: tra-
tar de dar una respuesta adecuada al programa MIR de
Pediatría —Área de Salud Infantil y Pediatría So-
cial—, confeccionado por la Comisión Nacional de
Pediatría y sus Áreas Específicas; e intentar servir de
orientación y guía para los que se inicien en el campo
de la Pediatría Social, la cual se encuentra situada,
como es bien sabido, en el área de confluencia de múl-
tiples ciencias y disciplinas, todas ellas necesarias para
adquirir una idónea formación pediátrico-social, y en
la encrucijada de todos los caminos que conducen a la
promoción de la salud y al bienestar de los menores.
El libro está dirigido, por tanto, a los pediatras y
futuros pediatras, especialmente los que vayan a traba-
jar en Atención Primaria; a cuantos profesionales se
relacionen o estén comprometidos con el cuidado, la
salud y el bienestar de los niños (médicos, personal de
enfermesía y auxiliar, trabajadores sociales, maestros,
educadores y cuidadores de niños, psicólogos, etc.); y
también, por qué no, a los padres y futuros padres, tan
ligados y responsabilizados con la salud de sus hijos.
Prólogo a la 2.a edición
Cuando hablamos de Pediatría Social no nos esta-
mos refiriendo a una especialidad médica más, a una
subespecialidad pediátrica convencional, cuyos obje-
tivos se centran en el estudio o en la investigación
—y en sus posteriores aplicaciones prácticas— de un
órgano, aparato o sistema. Los objetivos y el queha-
cer específico de la Pediatría Social no son otros que
los concernientes a las relaciones de los niños —o de
los menores—, sanos o enfermos, con otros indivi-
duos, con sus familiares y con el entorno en el que
viven, junto con el papel que aquéllos juegan en el
medio ambiente y en la sociedad, a través de su
influencia en los mismos.
Ahora, al iniciarse la segunda edición del libro, nos
encontramos ante un momento crucial para este área
pediátrica, no tanto por los innegables progresos expe-
rimentados por la ciencia y la tecnología, sino, princi-
palmente, por los profundos cambios sociales acaeci-
dos durante los últimos años. Como consecuencia de
ellos, y de su influencia en la salud infantil, entre otros
motivos, se está adquiriendo una mayor conciencia de
que es preciso incrementar el desarrollo de la Pediatría
Social, cuyo futuro próximo se nos antoja lleno de
insospechados caminos por recorrer e ingentes campos
en los que laborar, así como valiosas y significativas
líneas de investigación que impulsar.
Esta edición aporta sustanciales novedades con
respecto a la obra anterior: por un lado, se han incor-
porado muchas materias a su índice, motivo por el
que el número de sus capítulos se ha duplicado con
creces; por otro, todos los textos de la primera edi-
ción han sido revisados y, la inmensa mayoría, esen-
cialmente modificados. Sin duda, las posibles futuras
ediciones no precisarán tantas adendas como la
actual; o si acaso, las pertinentes a los cambios surgi-
dos en el seno de la sociedad o a las directrices mar-
XIV Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
cadas por los nuevos senderos abiertos en el campo
de la ciencia y la tecnología. En cualquier caso, la
última palabra la tendrán siempre los lectores con sus
críticas y sugerencias.
La concatenación de las partes que componen el
libro responde al desarrollo lógico de su contenido.
La parte primera se inicia con la exposición de las
bases conceptuales y doctrinales de la Pediatría So-
cial, continúa con su situación actual y finaliza con
un breve repaso de sus vínculos con la Ética, Infor-
mática, Docencia e Investigación. En la parte segun-
da se explican algunos conceptos fundamentales
sobre Ciencias Sociales, Epidemiología, Bioestadís-
tica, Demografía y Economía de la Salud, cuyo cono-
cimiento, siquiera elemental, resulta básico para una
adecuada formación en Pediatría Social.
La influencia de los estilos de vida y de la ecología
en la salud de los menores constituye la temática de la
tercera parte. La descripción y el análisis de las carac-
terísticas de lo que se entiende por normalidad en el
niño y adolescente, junto con las peculiaridades que
presenta su circunstancia y su entorno socio-familiar,
integran el contenido de la cuarta parte del libro. En la
quinta, se reseñan aspectos significativos sobre preven-
ción y promoción de la salud, individual y colectiva,
tanto en lo referente a las medidas generales —en espe-
cial, la educación para la salud— como en lo que con-
cierne a los programas concretos y específicos que se
aplican en cada etapa cronológica de la vida del menor
y/o a otros aspectos preventivos puntuales.
En los treinta y cuatro capítulos que configuran la
sexta parte de la obra se desarrollan diferentes face-
tas específicas relacionadas con la problemática
pediátrico-social referida a diversas alteraciones de
la normalidad o a situaciones de riesgo. Finalmente,
a través de la legislación, la administración, la plani-
ficación y la gestión sanitaria, séptima parte, se con-
figuran algunas directrices a seguir en el intento de
lograr que nuestros niños y adolescentes alcancen
unas altas cotas de salud positiva.
La casi totalidad de los autores que colaboraron en
la primera edición del libro han vuelto a participar en
ésta, aportando sus profundos conocimientos y su
generoso entusiasmo. Uno de ellos, el insigne profe-
sor y entrañable amigo, D. Ernesto Sánchez Villares,
Maestro de Maestros y de muchas generaciones de
médicos y pediatras, españoles y extranjeros, no ha
Después de haber entregado a la Editorial los renglones que anteceden, los amigos y compañeros más cercanos del
insigne pediatra y radiólogo, doctor Antonio López Barrio, coautor de este libro, nos han dado la triste noticia de su
fallecimiento, al tiempo que hacían un emocionado elogio de su calidad humana, científica y profesional. Un ejemplo a
seguir e imitar. Descanse en paz el querido amigo Antonio.
podido participar, por desgracia, en la elaboración de
este libro y cumplir, así, unos deseos compartidos. Su
irreparable y temprana pérdida supuso un gran vacío
para la familia pediátrica española y en particular,
para la de la Pediatría Social, la cual contrajo con
D. Ernesto, hace más de un cuarto de siglo, una inmen-
sa deuda de gratitud que difícilmente podrá saldar.
Con la introducción de nuevas materias, el núme-
ro de autores se ha visto incrementado de manera
considerable. A todos ellos —los de la primera edi-
ción y los de ésta—, cualificados expertos, deseo
manifestarles una especial gratitud por sus inestima-
bles aportaciones, en las que han evidenciado, una
vez más, su gran competencia científica, su capaci-
dad docente, y también, es preciso reseñarlo, su ina-
gotable paciencia ante nuestras solicitudes referentes
a los originales de los capítulos. En este momento,
permítaseme hacer una mención especial del subdi-
rector de la obra —también coeditor y coautor—,
doctor Antonio González-Meneses, quien con su
amistad, disponibilidad y laboriosidad ha contribui-
do de una manera especial en la tarea de llevar a buen
puerto este segundo proyecto.
En el capítulo de las gratitudes ocupan un lugar pre-
ferente las Juntas Directivas de la Sección de Pediatría
Social de la Asociación Española de Pediatría —la
actual y las anteriores—, de las que nunca nos ha fal-
tado su estímulo, comprensión y ayuda; el Sr. Vioque,
de la Editorial Díaz de Santos, por sus expertos conse-
jos y colaboración; todos los que, de una u otra forma,
pero siempre deseosos de permanecer en el anonima-
to, nos han prestado su inestimable cooperación y vali-
miento; y por supuesto, los lectores.
Esperamos y deseamos —el tiempo se encargará
de decir la última palabra— que esta nueva edición
del libro contribuya, aportando su pequeño grano de
arena, en la singular y privilegiada tarea que a la
Pediatría Social le está encomendada: promocionar
el bienestar y la salud de la infancia, previniéndola,
al mismo tiempo, de las grandes lacras sociales que,
todavía hoy, en los albores del siglo xxi, se ensañan
con ella. Del éxito o del fracaso de sus gestiones
dependerá, en la correspondiente parte proporcional,
que las generaciones venideras puedan gozar de un
futuro más halagüeño, solidario y feliz.
CARLOS GARCÍA-CABALLERO.
 Prólogo de la 1 .a edición
Constantemente y de todas las procedencias se
reciben mensajes de los cambios que suceden en las
áreas de la salud y de la medicina. Así, se observa
que las causas actuales de enfermedad son más bien
socioeconómicas y psicológicas que biomédicas, y
que la salud forma parte del ambiente físico y socio-
cultural de las gentes. Los avances tecnológicos
suceden con cierta rapidez y facilidad, pero en el
campo educacional se avanza más lentamente. La
más rentable y económica medida nutricional, que es
la alimentación a pecho, no se aplica suficientemen-
te en frecuencia y duración, y ello sin razón aparente.
La tecnología no siempre resuelve los daños físicos y
mentales. Muchas enfermedades no responden a
medicamentos y en no pocas, infecciosas, estamos a
la espera de vacunas eficaces. En países pobres pre-
domina la desnutrición pura y simple, mientras que
en los ricos e industrializados lo que hay es sobrepe-
so y enfermedades disnutricionales y cardiacas. Todo
este panorama no hace más que confirmar que la
salud no es ya, básicamente, un problema médico.
Entretanto, como corriendo detrás de nuestra propia
sombra, observamos cómo sigue vigente la vieja
definición de salud que propuso la OMS: suma de
bienestares; físicos, psíquicos y sociales.
En este contexto cualquier observador o analista
percibe también cambios en la sociedad. La sociedad
como tal no protege debidamente al niño. Baste
recordar aquí cómo, con la excusa del consumismo y
de las «exigencias» de la vida moderna, no sabemos
(o no queremos realmente) poner freno a los efectos
nocivos del alcohol o del humo del tabaco. Cómo la
familia, que es la agrupación básica de la sociedad y
de la convivencia de personas, sufre en estos tiempos
una de las crisis más profundas. En el plano econó-
mico y social, ¿qué nos deparará el futuro, ya inmi-
nente, de una generación de niños hijos de parados
juveniles?
Consideremos lo que, entretanto, sucede con el
niño. Lo primero es que, como fenómeno demográfi-
co de la más grande importancia, en el mundo subde-
sarrollado nace un exceso de niños y en los países
industrializados nacen pocos (España está a la cola
de este ranking). Y no sólo eso, sino que, al mismo
tiempo, la moderna neonatología permite la sobrevi-
vencia de niños de muy poco peso al nacer (a un cos-
to altísimo, eso sí) y en muchos casos con taras o
déficit de tipo físico, psíquico o sensorial. Los sobre-
vivientes de cáncer son ya legión, y las enfermedades
crónicas y vitalicias exigen recursos económicos de
tal magnitud que colocan a la sociedad y a los políti-
cos en el trance de establecer prioridades. Por contra,
en lo que pensábamos que constituía un fenómeno
biológico positivo (precesión en el desarrollo) ya
dudamos legítimamente que constituya realmente un
beneficio.
¿Qué pasa entretanto con la Pediatría? Dejemos
aquí testimonio de dos constataciones. La primera,
que cuanto más científica se hace la Pediatría más sen-
timos la necesidad de ensanchar su dimensión social.
La segunda es la actitud de la Administración, negán-
dose a aceptar y reconocer el campo de las áreas espe-
cíficas y subespecialidades pediátricas.
Todo lo dicho no constituye una justificación (que
en modo alguno necesita) para el Libro de Pediatría
Social que el lector tiene entre sus manos, sino más
bien un intento, seguramente torpe, de situar su apa-
rición y su oportunidad en los contextos sociológico,
científico y cronológico.
Estamos ante un libro con sus 42 capítulos, con
sus tablas, figuras y cuadros. Un libro escrito por
cuarenta y cuatro autores, lo que garantiza un alto
XVI Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
estándar: justamente ésta es la gran ventaja de los
libros multiautor, que puede ser práctico y científico
a la vez, con una mezcla equilibrada de lo permanen-
te y lo novedoso.
Los contenidos de este Libro de Pediatría Social
están divididos en cinco partes. De la primera parte,
que versa sobre generalidades, me permito destacar
la referencia a los medios de comunicación social, la
televisión especialmente, que presenta programacio-
nes muy agresivas. Las quejas de amplios sectores de
la ciudadanía y de las asociaciones sólo han logrado
hasta ahora el compromiso de un código deontológi-
co de dudosa eficacia.
La parte segunda se refiere a la promoción de la
salud, situándola en las diversas etapas evolutivas.
Personalmente considero que la entrada del pediatra
en el paritorio es la simple medida más eficaz para
proteger la vida y la salud del niño que nace. El pró-
ximo paso debería ser la consulta-entrevista prenatal
por el pediatra, importante para muchos logros, uno
de ellos la recomendación de la alimentación al
pecho, injustificadamente baja en nuestro país.
La tercera parte se dedica a algunas medidas pre-
ventivas puntuales, en especial a los accidentes e
intoxicaciones y a la educación para la salud.
La cuarta parte se titula alteraciones de la norma-
lidad y situaciones de riesgo, de la que destacaría el
maltrato, las enfermedades crónicas y minusvalías, la
drogadicción y la adolescencia.
La quinta y última parte se refiere a los derechos
del niño (sólo parcialmente cumplidos), a la impor-
tancia de la genética, los dilemas éticos, el impacto
de la informática, la docencia y la investigación.
Una empresa de esta envergadura exige la figura
firme, segura y no exenta de autoridad de un director.
Posiblemente, el doctor Carlos García-Caballero es
la única persona que podía asumir esta tarea, pues
tiene todos los rasgos y perfiles para ello: formación
teórica, experiencia clínica, ejercicio privado, fun-
ción pública, docencia, investigación. García-Caba-
llero ha formado parte durante muchos años del staff
directivo de la Asociación Española de Pediatría y
Presidente de la sección de Pediatría Social, y todos
los pediatras españoles le somos deudores. Él merece
el aplauso y el agradecimiento de todos.
Por las razones apuntadas, a este Libro de Pedia-
tría Social le auguramos un gran éxito, y no sólo
entre los médicos y pediatras, sino también entre el
personal de enfermería y auxiliar, entre las madres
(ahora que raramente disponen de la abuela ayudán-
dola) y los padres (recién venidos al mundo de las
responsabilidades directas en la salud de los hijos).
También es útil para maestros, educadores y, en
general, para toda persona comprometida o preocu-
pada por la salud y el bienestar de los niños. Pocas
veces se podrá decir, como en esta ocasión, que el
libro llena un vacío porque, en efecto, un rasgo des-
tacado de la sociedad y de los sistemas educativos
actuales viene constituido por las carencias en la
educación. Este libro, estamos seguro de ello, pro-
ducirá beneficio grande a los niños del presente y del
futuro.
JOSÉ PEÑA GUITIÁN
Presidente de la Asociación Española
de Pediatría
 Presentación a la 2.a edición
La feliz coincidencia del nacimiento de la 2.a edi-
ción del libro de Pediatría Social con el XXV aniver-
sario de la creación de la Sección en la Asociación
Española de Pediatría, no se puede considerar como
una mera coincidencia, sino fruto del esfuerzo de
profesionales comprometidos con el desarrollo de la
salud infantil en ese largo periodo, desde una pers-
pectiva integral y con visión de futuro.
Ante ello la presente edición se convierte en un
reconocimiento al impulsor clave de la Pediatría
Social en España Dr. Carlos García-Caballero, bien
reflejado en la entusiasta respuesta de los coautores a
la llamada de los editores.
La primera edición, se convirtió en verdadero libro
de texto y de consulta de los profesionales con espe-
cial dedicación sociosanitaria dentro de la Pediatría.
Pero desde su impresión en 1994 estamos viviendo
rápidos cambios en el mundo actual, que reclamaba
afrontar el reto de la 2.a edición. Reto al que se com-
prometieron afrontar y con pleno éxito los doctores
Carlos García-Caballero y Antonio González-Mene-
ses y González-Meneses, los cuales con su habitual
maestría, han sabido estructurar contenidos-autores
de la máxima calidad y experiencia en el campo pe-
diátrico-social.
Efectivamente el mayor nivel socioeconómico,
cultural y de bienestar; la indudable sensibilización
de la población en los temas relacionados con la
salud y el incremento de la información sanitaria han
conllevado un cambio profundo tanto en la demanda
social, como en la implicación de la sociedad en la
consecución del objetivo «Salud y Calidad de vida».
Por otro lado existe un acuerdo general en conce-
bir la salud como un estado positivo, dinámico y
multidimensional. Hoy muchos prefieren conceptos
de salud que se relacionen con la situación del indi-
viduo y que le permitan enfrentarse con las exigen-
cias de la vida. Un estilo de vida sana, un ambiente
sano y cuidados sanitarios reorientados, en el amplio
concepto de cuidados sanitarios primarios, basados
en la comunidad, constituyen demandas y estrategias
actuales.
En tal sentido la interrelación de los conceptos
salud para todos, la salud pública y la salud infantil
van a contribuir en la formación de lo que se deno-
mina la salud pública infantil, cuya tarea es colocar la
salud para los niños y su familia en su contexto polí-
tico, económico y social. La salud pública infantil,
implica, por tanto, un concepto muy amplio que saca
a los profesionales de la estrechez de la instituciones
especializadas y los lleva a la comunidad, concien-
ciándolos del contexto social en que viven los niños,
con el fin de conseguir una mejor compresión de
los problemas sanitarios y también de la necesidad
de promocionar un auténtico funcionamiento coordi-
nado.
No podemos olvidar que la infancia constituye una
parte sustancial de la población (20 por 100 de la
europea y 50 por 100 de los países en vías de desa-
rrollo), ni que los niños representan un grupo vulne-
rable de la sociedad y su salud y bienestar reflejan la
voluntad y capacidad de la sociedad para cuidar a sus
ciudadanos, condicionando el futuro de la sociedad
que la genera y alberga y que la familia constituye
fuente socializadora por excelencia. Se acepta hoy en
día que la familia tiene una trascendencia tal, que de
ella va a depender el modelo de sociedad.
Sin duda que el ecosistema actual infantil y los
estilos educativos familiares son totalmente distinto
a los de hace unos años por lo que se hace imprescin-
dible reflexionar sobre el marco en el que se desen-
vuelve en la actualidad el niño y su familia y de qué
XVIII Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
manera ésta va a desarrollar su papel fundamental y
prioritario de atención al niño.
La Sección de Pediatría Social de la A.E.P. que en la
actualidad tengo el honor de presidir, se congratula de
que los editores se hayan enfrentado a dar respuestas a
dos objetivos prioritarios que en la actualidad tiene
marcada la Sección de Pediatría Social de la A.E.P,
derivado «de los nuevos tiempos». En primer lugar
potenciar la formación de los profesionales (de pre y
postgrado) en las áreas de salud pública general y
salud pública infantil así como estimular y potenciar el
desarrollo de investigaciones en salud pública infantil.
En ambos sentidos la presente edición va a constituir
una importante herramienta de trabajo, de indudable
valor para los profesionales implicados en la salud
infantil y de las diferentes disciplinas.
IGNACIO GÓMEZ DE TERREROS
Presidente de la Sección de Pediatría Social
de la AEP
 Presentación de la 1 .a edición
Desde su fundación, hace más de veinte años, la
Sección de Pediatría Social de la Asociación Espa-
ñola de Pediatría (AEP) señaló como uno de sus
objetivos primordiales la elaboración de un libro de
Pediatría Social. Sin embargo, las acostumbradas
penurias económicas de la sección habían imposi-
bilitado, hasta la fecha, que el proyecto se convir-
tiera en realidad. Hace unos meses, superado este
escollo, la Junta Directiva que ha regido los desti-
nos de la Sección desde 1989 a 1993, y que he teni-
do el honor de presidir, tomó la firme decisión de
llevar a efecto su antiguo propósito, encomendán-
dome la dirección de la obra. Soy consciente de que
todos los componentes de la mencionada Junta y
otros muchos miembros de la Sección atesoran
méritos suficientes para realizar este encargo. Por
ello he aceptado el cometido con la mayor gratitud
y humildad.
En estos momentos, cuando se persigue como un
desiderátum la culminación de un ambicioso y, tal
vez, utópico proyecto de la OMS —«Salud para
todos en el año 2000»—, cuando la Pediatría con-
vencional, individual, está evolucionando hacia una
Pediatría colectiva y social, cuando la Pediatría hos-
pitalaria se proyecta hacia la realizada en la atención
primaria, precisamente ahora, se necesita una cons-
tante puesta al día de los objetivos, las actividades y
los conocimientos pediátricos y, en particular, los
concernientes a la Pediatría Social. Es imprescindi-
ble, por consiguiente, fomentar la docencia y la
investigación en este área, así como la puesta en
práctica de una idónea organización de los servicios
pediátricos, que permitan el desarrollo adecuado y
armónico de sus actividades específicas.
Coherente con las bases conceptuales señaladas y
con objeto de desarrollar el temario correspondiente
a Pediatría Social elaborado por la Comisión Nacio-
nal de Pediatría en 1986, que figura en el programa
destinado a la formación de los especialistas en
Pediatría, la Sección de Pediatría Social de la AEP ha
patrocinado la realización de este libro, especialmen-
te destinado a los Médicos Residentes (MIR) de
Pediatría, ya que gran parte de su trabajo futuro,
sobre todo en atención primaria, se relacionará con la
Pediatría Social. El libro también será de gran utili-
dad para pediatras, médicos de familia, personal de
enfermería, trabajadores sociales y para cuantos se
encuentran implicados en la atención a los menores y
en la promoción de su salud.
Todos nos sentiremos muy satisfechos si la obra
consigue alcanzar los objetivos que motivaron su
concepción y su ulterior realización. Este logro sig-
nificaría, sin duda, el mejor premio para el genero-
so esfuerzo de los autores, a los que agradezco su
inestimable colaboración. Trabajar con ellos ha
constituido un verdadero placer. También deseo re-
saltar mi gratitud a los miembros de la Junta Direc-
tiva de la Sección, doctores A. González-Meneses,
J. M. Luengo, J. M. Malo, J. Mateu, M.a T. Muñoz y
F. Toledo, por la confianza que han depositado en
mi persona, por su inapreciable ayuda y por el áni-
mo que me han dispensado en todo momento. En el
lugar destinado a los agradecimientos ocupa, igual-
mente, un puesto de preferencia el señor Vioque, de
la Editorial Díaz de Santos, quien con sus consejos,
su inteligente contribución y su infatigable y eficaz
laboriosidad ha facilitado que esta obra vea la luz.
Por último, no puede faltar mi especial recuerdo y
reconocimiento para todos los colaboradores anóni-
mos del libro, muchos de ellos ligados a los autores
por vínculos familiares, quienes han sabido renun-
ciar a su tiempo libre y al ocio hogareño para ofre-
XX Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
cérselo generosamente a esta obra. Entre ellos,
Renate, mi mujer.
La Sección de Pediatría Social de la AEP debería
contraer en estos momentos el compromiso formal
de continuar la tarea emprendida, actualizándola
periódicamente y mejorándola en sucesivas edicio-
nes. Ojalá que el libro contribuya a fomentar la vo-
cación por la Pediatría Social, alentando las espe-
ranzas que hemos puesto en ella como instrumento
válido y necesario para promocionar e incrementar
el bienestar y la salud de nuestros niños y adoles-
centes.
CARLOS GARCÍA-CABALLERO
 I
GENERALIDADES

Introducción a la Pediatría Social
INTRODUCCIÓN
Parece obvio iniciar un libro de Pediatría Social
con la definición de la misma, máxime cuando se tra-
ta de un libro que, como éste, debe presentar unas
determinadas características, impuestas por los dos
objetivos prioritarios que nos hemos trazado antes de
iniciar su elaboración: 1. Ofrecer una respuesta ade-
cuada al programa de formación de los Especialistas
en Pediatría —Área de Pediatría Social y Salud In-
fantil—, confeccionado por la Comisión Nacional de
Pediatría y sus Áreas Específicas (1986). 2. Poderlo
utilizar como texto de consulta para cuantos estén
interesados en la prestación de una atención integral
del menor (pediatras, médicos de familia, personal de
enfermería, maestros, cuidadores de niños, psicólo-
gos, trabajadores sociales, etc.).
Concretar los cometidos y las actividades de la
Pediatría Social y establecer sus límites —definir-
la— siempre ha resultado una tarea compleja, no
exenta de dificultades, llena de matizaciones y cir-
cunloquios, como lo evidencia la amplia bibliografía
existente al respecto. Sin embargo, en la actualidad
nadie se atrevería a poner en tela de juicio la impor-
tancia de la Pediatría Social, tanto por su estrecha
relación con el «proceso dinámico salud-enferme-
dad» referido a los niños y adolescentes, como por la
incidencia que sobre este proceso tienen los factores
sociales y medioambientales.
Los avances más importantes experimentados
durante los últimos lustros en relación con la salud de
ia población infantil han estado asociados de manera
1
C. García-Caballero
muy especial con la mejoría apreciada en la situación
social y medioambiental del lugar donde habita aque-
lla. Es preciso recordar que estos dos factores —en-
torno social y medioambiental— forman parte del
conjunto de los cuatro «determinantes o condicio-
nantes» de la salud (Lalonde, 1974).
En tanto que los avances biomédicos acaecidos
durante el referido periodo de tiempo, cuya impor-
tancia no puede ponerse en entredicho, han influido
en la salud de un grupo de niños siempre más restrin-
gido y generalmente compuesto por los menos nece-
sitados, los cambios socioeconómicos y culturales
positivos han tenido una mayor incidencia en la salud
del conjunto de la población infantil. Tanto es así que
durante las últimas décadas se ha apreciado un sig-
nificativo cambio en la morbilidad de los niños y
adolescentes, apareciendo otra, diferente —la deno-
minada «nueva morbilidad»—, caracterizada princi-
palmente por las consecuencias de la incidencia
sobre aquellos de la problemática social y que se pre-
senta en forma de alteraciones emocionales, del com-
portamiento y de la conducta, etc., escasamente
influenciables por los avances tecnológicos, científi-
cos y farmacológicos.
Pese a esta realidad —la importante incidencia de
los factores sociales en la salud infantil—, hasta
comienzos de la década de los sesenta, hace más de
treinta años, casi no se había empleado el término
«Pediatría Social» en la bibliografía médica. Todavía
ahora, en los albores del siglo XXI, diversas naciones
de nuestro entorno europeo y varios países de los
denominados desarrollados, orientan la salud de la
4 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
población infantil de manera preferente hacia el siste-
ma sanitario conocido como «modelo biomédico»,
cimentado básicamente en una asistencia médica in-
dividualizada, y en el que cada vez tienen mayor peso
específico las subespecialidades pediátricas, basadas
en el estudio de órganos, aparatos y sistemas.
En teoría, aunque los pediatras no ignoran el papel
que la familia y la sociedad juegan en la salud de los
niños y adolescentes, en la práctica diaria de su ejer-
cicio profesional los aspectos relacionados con la ca-
lidad de vida, el medio ambiente y los factores socia-
les representan un papel muy secundario, a veces casi
inexistente.
Si bien es cierto que, poco a poco, el hospital va
perdiendo parte de su proverbial protagonismo asis-
tencial, desplazado en buena parte hacia la atención
primaria y comunitaria, todavía representa el centro
de referencia para los problemas de salud de los
niños y adolescentes, aunque para mejorar su calidad
asistencial deba apoyarse en medios como la medici-
na molecular, la farmacología o la tecnología, entre
otros. Por desgracia, en la atención pediátrica prima-
ria, tal vez por una cierta inercia asistencial de los
propios pediatras, consecuencia de las vivencias y
experiencias adquiridas en su periodo de formación
hospitalaria, en muchísimas ocasiones también se
sigue dando prioridad a los factores biomédicos a la
hora de promocionar la salud infantil, con detrimen-
to de los factores sociales y medioambientales.
Existe, por tanto, la urgente e imperiosa necesidad
de situar los problemas pediátrico-sociales en su ver-
dadero contexto y ofrecer, al mismo tiempo, una res-
puesta adecuada a las necesidades y demandas en
materia de salud de la población infantil, tan cam-
biante en el tiempo y en el espacio. En este sentido, la
Pediatría Social se encuentra en la encrucijada de todos
los caminos que conducen a la promoción de la salud
de los niños y adolescentes y a la prestación de una
adecuada atención pediátrica, concebida en el más
amplio e integral de sus significados.
En consecuencia, entre las múltiples actividades
que corresponde realizar y desarrollar a la Pediatría
Social debería encontrarse, como una más, la de
recordar estos principios básicos a quien corresponda
y en donde proceda, utilizando para tal finalidad
todos los mecanismos a su alcance, entre los que se
encuentran también los foros científicos y profesio-
nales. Se hace preciso, por tanto, que esta invoca-
ción, más o menos ocasional por el momento, se con-
vierta en una demanda permanente, cotidiana y
formando parte del contexto del ejercicio profesional
de los pediatras y restantes miembros de los equipos
implicados en la atención y cuidados de los menores.
Desde 1962, fecha de la celebración del Congreso
Internacional de Pediatría de Lisboa, en el que se
aportó por primera vez una definición de Pediatría
Social, esta disciplina ha experimentado un extraor-
dinario desarrollo, no sólo por la importancia de los
trabajos realizados sino por el número y el prestigio
de las personas dedicadas de manera preferente a sus
peculiares actividades y a la docencia e investigación
en esta parcela pediátrica.
Antes de iniciar la exposición y el comentario de
las bases conceptuales y doctrinales de la Pediatría
Social y una breve reseña de sus antecedentes histó-
ricos, nos parece interesante ofrecer un escueto
recordatorio sobre algunos aspectos relacionados con
la Pediatría general, contemplada en toda su ampli-
tud, globalidad e integralidad, y considerada como
disciplina médica independiente, sin la adición de
adjetivos calificativos que maticen o parcelen sus
tareas y objetivos. Así conceptuada, la Pediatría tam-
bién tiene una corta vida, aunque más larga que la de
la Pediatría Social.
El desgajamiento de la Pediatría y su separación
sucesiva del campo obstétrico y del de la Medicina
Interna, junto con la necesidad de adquirir una exis-
tencia propia e independiente, surgen, en gran medi-
da, como consecuencia lógica de la propia esencia
del niño y, principalmente, de las exigencias surgidas
del estudio y la investigación de dos de sus caracte-
rísticas básicas: el crecimiento y el desarrollo. Ellas
condicionan y determinan las funciones fisiológicas
y las respuestas del niño —las normales y las patoló-
gicas—, íntimamente ligadas a cada etapa cronológi-
ca de su vida. Estas funciones y respuestas son, en
esencia, completamente diferentes a las del adulto
—aspecto fundamental que no debe olvidarse—, co-
mo ya expuso Pfaulender en su «Manual de Pedia-
tría» (1906).
La Pediatría no constituye, por tanto, una Especia-
lidad médica más en su estricto significado conven-
cional, ya que sus objetivos no se centran en el estu-
dio o en la investigación —y en sus aplicaciones
prácticas posteriores— de un órgano, aparato o siste-
ma. Tampoco se polarizan, de manera exclusiva, en
las enfermedades de los niños (epidemiología, etiopa-
togenia, diagnóstico, prevención, tratamiento y reha-
bilitación). Es la propia infancia, etapa cronológica de
la vida del hombre que abarca desde el nacimiento
hasta el final del crecimiento y desarrollo (incluida la
adolescencia), con sus atributos característicos y con
sus peculiaridades, la que modela y configura la iden-
tidad de la Pediatría como área diferenciada dentro
del amplio y variado contexto médico.
La Pediatría es, por consiguiente, la rama de la

Medicina que en su total quehacer y saber se ocupa
integralmente del proceso dinámico salud-enferme-
dad referido a la infancia y a la adolescencia, hasta el
final del crecimiento. Colabora así, de manera decisi-
va, para que el niño pueda alcanzar su meta biopsico-
social —la edad adulta— en las mejores condiciones,
tanto referidas al propio individuo como a la socie-
dad, en la que deberá integrarse como un eslabón
más, pero útil.
Con objeto de dejar bien señalados y marcados los
hitos cronológicos de las actividades pediátricas y
ateniéndonos a la Carta de la International Labour
Organisation, niño es aquel individuo que todavía no
ha cumplido dieciséis años y joven, el que tiene una
edad comprendida entre dieciséis años y hasta haber
cumplido veintiuno. Es obvio que la Medicina del
adolescente, muchas veces «campo de nadie», que
presenta unas características específicas y peculiares,
pero que permanece estrechamente relacionada con
el crecimiento y el desarrollo, constituye, de manera
análoga a lo que sucede con la Neonatología o con la
Medicina Escolar, parte integrante de un todo, la
Pediatría, al menos en lo concerniente a la parcela de
la misma que se ocupa de los menores de dieciséis
años (Carta de la International Labour Organisation)
o de dieciocho años (mayoría de edad en España).
Capítulo 1. Introducción a la Pediatría Social 5
BASES CONCEPTUALES
Una adecuada atención del menor, tanto en la
salud como en la enfermedad, precisa su compren-
sión de forma total e integral, en su verdadera y triple
dimensión, como ente biopsicosocial indivisible, do-
tado de cuerpo, de mente e inmerso en unos determi-
nados medios socioambientales, en los que crece y se
desarrolla ininterrumpidamente, con ritmo propio y
característico, según las diferentes etapas de su exis-
tencia (Figura 1.1).
En el contexto de estos medios y entornos los ni-
ños crecen y se desarrollan, maduran de manera pro-
gresiva y, en consecuencia, se «socializan». Durante
el transcurso de este complejo proceso los niños
recorren múltiples y variados «circuitos», los cuales,
a medida que aumenta la edad del niño y progresa su
desarrollo psicomotor, se convierten en más amplios
e intrincados, incidiendo positiva o negativamente en
su crecimiento, educación y aprendizaje, adaptación
sociofamiliar, bienestar y, en definitiva, en su propia
salud (Figura 1.2).
La Pediatría, ciencia biosocial que se ocupa de
manera integral del «proceso dinámico salud-enfer-
medad» referido al niño y al adolescente, también es,
como éstos, indivisible. Sin embargo, en la práctica,
Figura 1.1. El niño y su entorno socioam-
biental.
6 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Figura 1.2. «Circuitos» socio-familiares recorridos por el niño.

para la adecuada aplicación de su quehacer en la con- investigación, configuran los elementos básicos del
secución de los objetivos señalados, suele parcelarse denominado «ciclo integral de la salud» (Figura 1.3).
en diversas áreas: preventiva, asistencial, rehabilita- Siguiendo al Prof. E. Sánchez Villares, si los obje-
dora y social. Todas ellas, junto con la docencia y la tivos de la Pediatría se centran en los cuidados del

Figura 1.3. Ciclo integral de la salud.


niño sano y en la protección de su salud como indivi-
dualidad, nos encontramos inmersos en el campo de
la Pediatría Preventiva. Si los objetivos se orientan,
por el contrario, hacia el mantenimiento o la recupe-
ración de la salud, nos hallamos en el terreno de la
Pediatría Asistencial o en el de la Pediatría Rehabili-
tadora, respectivamente.
Todo lo que concierne al menor —sano o enfer-
mo— en sus interrelaciones con otros individuos, con
sus familias o con el medio físico y social en el que
vive, crece y se desarrolla, junto con el papel que aquel
juega a través de su influencia en el medio ambiente y
en la sociedad, constituye el objetivo y el quehacer
específico de la Pediatría Social (Figura 1.4).
La Pediatría Social contempla al niño y al adoles-
cente, en el complejo contexto del proceso dinámico
salud-enfermedad —entendida la salud en su más
amplia concepción socioecológica y positiva—, en
Figura 1.4. Objetivos de la Pediatría.
Capítulo 1. Introducción a la Pediatría Social 7
función de los grupos humanos donde aquellos se
integran y de los diversos medios a los que precisan
adaptarse, posibilitando un mejor conocimiento de la
ecología y de los medios prácticos que la sociedad
debe propiciar para promocionar la salud de la pobla-
ción infantil y adolescente. En consecuencia, entre
los objetivos de la Pediatría Social se encuentran la
protección y la promoción de la salud de niños y ado-
lescentes, sanos o enfermos, de forma individual o
colectiva.
Coincidimos con la opinión de diversos autores
cuando señalan que la Pediatría Social no es una
subespecialidad pediátrica, considerada y concebida
en el estricto y convencional sentido de la palabra y
del concepto. Pero diferimos de quienes afirman que
la Pediatría Social constituye «más bien un modo de
ser que un programa de estudios». Desde hace tres
décadas el debate permanece todavía abierto: ¿Es la
8 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Pediatría Social una subespecialidad pediátrica o por
el contrario, constituye tan sólo un área transversal,
consustancial con todo el quehacer pediátrico? Sin
duda la Pediatría Social significa algo más que un
espíritu o una actitud. Comprende el conjunto de
esfuerzos colectivos en favor de la infancia y de la
adolescencia (Debré), representando un área especí-
fica de trabajo, docencia e investigación que requiere
una preparación científica idónea para cuantos de-
seen dedicar de manera preferente sus actividades a
la misma —por ejemplo, los pediatras de Atención
Primaria—. Pero junto a la instrucción precisa debe-
rá coexistir en los pediatras consagrados a la Pedia-
tría Social la presencia de unos móviles emocionales,
un espíritu y una actitud adecuados para tratar de
beneficiar de la mejor manera posible al mayor
número de niños y adolescentes con el aporte de los
conocimientos y de los avances sociales, tecnológi-
cos y científicos, vigentes en cada momento.
A pesar de la trascendencia de lo expuesto, por el
momento no conocemos pediatras titulados como
«pediatras sociales» y reconocidos como tales, aun-
que dediquen gran parte de su tiempo y de su labor a
los problemas sociales relacionados con la salud de
los menores. Es más, la denominación «Pediatría So-
cial» no ha alcanzado el suficiente arraigo y todavía
existen reparos por parte de la mayoría de los pedia-
tras en titularla así, enmascarando muchas veces di-
cha denominación bajo el epígrafe de Pediatría Pre-
ventiva y Social, o de Pediatría Psicosocial, etc. Esta
situación no colabora, antes al contrario, en la conso-
lidación y estabilidad de la Pediatría Social, restán-
dola capacidad de influencia a todos los niveles y en
su desarrollo y progresión.
Para Hellbrügge y Pechstein, la Pediatría Social
supone el «conjunto de tareas médicas que resultan
de las relaciones existentes entre el niño y la socie-
dad», entendida ésta en su más amplio sentido, abar-
cando todas las estructuras sociales con las que el
niño entra en contacto durante el transcurso de su
vida y comprendiendo todas las circunstancias que
una determinada sociedad señala.
Según Sand, la «Medicina Social —en nuestro
caso, la Pediatría Social— es el estudio de los facto-
res sociales que inciden en las cuestiones médicas».
Hace más de un siglo, en 1848, Guerin definió la
Medicina Social como «el conjunto de relaciones
entre la Medicina y la Sociedad». Schaefer y Blohm-
ke señalaron que el objeto de la Medicina Social no
es otro que la interacción mutua y específica entre
enfermedad-salud y sociedad.
La Organización Mundial de la Salud (OMS)
señala que la Medicina Social es «el conjunto de acti-
vidades sanitarias y sociales que tienen por objeto
proteger y desenvolver la personalidad humana, con-
siderada a la vez como un valor económico y como
un valor espiritual».
Robert Debré afirmó en 1963 que «desde el mis-
mo momento que una acción colectiva, local, nacio-
nal o internacional, relacionada con la infancia, se
pone en marcha, la Pediatría se convierte en Pediatría
Social». Nathalie Masse subrayó en 1962 que «la
Pediatría Social considera al niño, sano o enfermo,
en el contexto del grupo humano al que pertenece y
del entorno en el que se desarrolla». En opinión de
Michel Manciaux la conjunción de las dos definicio-
nes anteriores comprende los aspectos básicos de la
Pediatría Social: su dimensión colectiva y su globali-
dad. Sin embargo, este autor indica que la Pediatría
Social también está relacionada con los aspectos
sociales de la salud y de la enfermedad del niño, con-
siderado como individualidad.
Por el contenido de sus bases conceptuales y doc-
trinales e, incluso, por sus específicas actividades,
pensamos, de manera análoga a Spencer, que la
Pediatría Social debe ser considerada como la Salud
Pública aplicada a la infancia y a la adolescencia.
Según la OMS, la Salud Pública es «la ciencia y el
arte de impedir la enfermedad, prolongar la vida y
fomentar la salud y la eficiencia mediante el esfuerzo
organizado de la comunidad para que el individuo y
la comunidad se encuentren en condiciones de gozar
de su derecho natural a la salud y a la longevidad».
Esta definición conlleva, en el ejercicio práctico y
cotidiano de la Pediatría Social, abordar los problemas
de manera multidisciplinar (diferentes profesionales de
la salud) e intersectorial (otros profesionales no sanita-
rios: maestros, abogados, urbanistas, sociólogos, etc.).
Como apunta G. Piédrola Gil, el médico «no sólo debe
tener conocimientos de higiene personal y pública, sino
también de Medicina Preventiva, individual y colecti-
va, y de Medicina Social, porque tiene una responsabi-
lidad, al menos en el ámbito familiar, como integrante
de la Salud Pública». Y sigue indicando el citado autor
que «se precisan, además, conocimientos sobre socio-
logía, antropología social, pedagogía, educación sani-
taria, economía, psiquiatría social, etc.».
En consecuencia, la Pediatría Social debe obser-
var, desde diversas proyecciones, todo lo relacionado
con la salud de niños y adolescentes. Estas perspecti-
vas pueden ser (Figura 1.5):
a) La perspectiva vertical, contemplando al me-
nor desde un punto de vista psicosomático.
b) La perspectiva horizontal, considerando a ni-
ños y adolescentes como miembros de una de-

Figura 1.5. Diversas perspectivas observadas por la Pediatría Social en todo lo relacionado con la salud de niños y adoles-
centes.
terminada familia o de un pequeño grupo so-
cial (escuela, barriada, etc.).
c) La perspectiva tridimensional, que resulta de
la interrelación entre el pequeño grupo social
donde está inmerso el menor o microsociedad
(la familia) y la macrosociedad o comunidad.
d) La perspectiva que se contempla desde una
Pediatría integral, comprensiva, positiva, ho-
listica y total, la cual posibilita la progresión
de la promoción de la salud a través de todos y
Capítulo 1. Introducción a la Pediatría Social 9
cada uno de los componentes del ciclo integral de la
salud.
No se trata, por tanto, de una ciencia única, sino de
la resultante de aplicar diversas actividades: unas,
sanitarias, correspondientes a la Salud Pública, a las
diferentes partes constituyentes del ciclo integral de
la salud; otras, relativas a las ciencias sociales y
humanas, que matizan la situación del menor en el
seno de su familia y en la comunidad donde vive; y
por último, las pediátricas (Figura 1.6).
10 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 1.6. La Pediatría Social, encrucijada de diversas
ciencias.
Uno de los objetivos que aparecen en la definición
de Medicina Social ofrecida por la OMS, que hemos
señalado anteriormente —proteger y desenvolver la
personalidad humana—, destaca el hecho de contem-
plar al hombre, al menor, desde una doble vertiente:
la económica, como sujeto creador y productor, y la
espiritual, ética, conductual e intelectual.
La Pediatría Social es, por tanto, una ciencia antro-
pológica, integral, holística, que estudia al hombre, al
menor, auténtico y real, que le conduce hacia un
encuentro verdadero con la Pediatría y con los com-
ponentes de los equipos de atención al niño y al ado-
lescente. De esta forma, la Pediatría Social se
encuentra en la encrucijada de muchas disciplinas:
por una parte, con las restantes parcelas del ciclo
integral de la salud referidas al menor (Pediatría Pre-
ventiva, Pediatría Clínica, Pediatría Rehabilitadora,
docencia e investigación en el área, etc.) y por otra,
con la Genética, Ginecología, Psicología, Paidopsi-
quiatría, Ciencias Sociales, Pedagogía, Biología,
Antropología, Derecho, Salud Pública, Estadística,
Epidemiología, Economía, Ética, Medicina Interna,
Medicina Familiar y Comunitaria,... En esta situa-
ción, desde luego muy compleja, la Pediatría Social
trata de mantener su propia personalidad e identidad.
Para finalizar, con objeto de evitar posibles errores
a todos los niveles, conviene que las bases concep-
tuales y las definiciones antes comentadas se com-
plementen, como señalan Sarria Amigot y Fuertes
Jovellar, con una brevísima notificación sobre lo que
no es Pediatría Social. Ésta no es, desde luego, Pedia-
tría socializada, ni Pediatría para pobres, ni Sociolo-
gía pediátrica.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
En Europa
Hasta 1962, fecha en la que se define por primera
vez (Congreso Internacional de Pediatría de Lisboa),
no podemos hablar con propiedad de la historia de la
Pediatría Social; pero sí, de los antecedentes históri-
cos de la misma. En efecto, desde tiempo inmemorial
existen múltiples referencias de diversas «activida-
des pediátricas» surgidas de las interrelaciones entre
la sociedad y la infancia, muchas de las cuales bien
podrían ser consideradas por su contenido como pe-
diátrico-sociales. Ellas constituyen, sin duda, los an-
tecedentes de la Pediatría Social.
Entra dentro de lo posible, aunque de manera un
tanto utópica, al no existir pruebas fehacientes de
ello, que algunas de las actividades que hemos deno-
minado pediátrico-sociales, tal vez en número escaso
y difuminadas o caricaturizadas con respecto a lo que
contemplamos actualmente, remonten su existencia a
varias decenas o centenas de miles de años, cuando
comenzaron a constituirse las rudimentarias y primi-
tivas «sociedades organizadas». Pero es sólo a partir
de la Edad Antigua cuando aparecen los primeros
documentos escritos, muy valiosos, sobre la infancia
y toda índole de problemas derivados de sus interre-
laciones con la sociedad de su tiempo.
En esta época el valor concedido a la vida de los
niños, sanos o enfermos, era muy escaso. Al recién
nacido ni siquiera se le consideraba como persona y
el padre podía disponer de su vida con entera libertad
(la «patria potestad» en el antiguo Derecho Roma-
no), estando consentida su muerte, en forma de sacri-
ficio, en algunas culturas antiguas.
Sin embargo, con anterioridad a la era cristiana ya
existían rudimentos de instituciones destinadas a ni-
ños huérfanos y expósitos. Los griegos les conferían
tutores hasta que alcanzaban la edad de 18 años
(Ática, Teos, Delfos, Rodas, Atenas). Análogas insti-
tuciones, costeadas con fondos públicos, existían
también en la Roma de Trajano. Por entonces, en al-
gunos pueblos —el judío, por ejemplo—, diversas
normas religiosas relacionadas con la higiene social
constituían hechos de gran relevancia.
Hellbrügge refiere que con la llegada del cristia-
nismo proliferan por doquier los modelos y criterios

de protección a la infancia, sobre todo a la más nece-
sitada, con un fin caritativo. En el año 318, Constan-
tino, primer emperador cristiano, prohibió en todo el
Imperio Romano, bajo pena de muerte, el «asesina-
to» de niños. Posteriormente, en el siglo v, la Iglesia
organizó la protección a los niños expósitos, que eran
abandonados en las «conchae marmoreae» —pilas
de marmol— existentes en las puertas de las iglesias,
principalmente en la Galia y en Renania. Después,
estos niños eran recogidos por los sacristanes o
«matricularios», que se hacían cargo de los mismos y
les buscaban padres adoptivos (Uffelmann, «Historia
de la higiene infantil», 1881). En este libro se relatan
diversos aspectos sobre las inclusas, hospicios, asilos
y la asistencia a la infancia, tanto pública como pri-
vada.
Th. Hellbrügge señala, igualmente, la fundación
de numerosas inclusas en diversos países europeos a
partir del siglo VIII: Milán (787), Montpelier (1070),
Marsella (1188), Roma (1204), Florencia (1317),
Nüremberg (1331), París (1362), Venecia (1380), a
las que con posterioridad se añadieron muchas más
en España, Italia, Francia y Portugal.
Pero la Iglesia no sólo ayudó a los huérfanos y
expósitos. Su tarea caritativa se extendió principal-
mente a los indigentes y sobre todo a los niños
pobres, creando hospicios que en un principio esta-
ban regentados por los propios Obispos. Después, en
el siglo XVII, se fundaron algunos hospicios de pro-
piedad ciudadana, principalmente en Alemania.
Por esta época ya existían algunas asociaciones
piadosas destinadas a proteger a los niños con graves
problemas socio-familiares. También aparecieron
por vez primera algunos libros dedicados exclusiva-
mente a las enfermedades de los niños (Metlinger,
Poclaus, Bagellardi, etc.), que despertaron un gran
interés en su tiempo.
Según comenta Hellbrügge, es obligado mencio-
nar en el siglo XVIII a cuatro personalidades que
podrían ser consideradas como los «precursores de la
Pediatría Social», cuyos trabajos fueron decisivos
para que la citada centuria fuera denominada como
«aurora de la Pediatría». Estos cuatro ilustres autores
fueron: J. P. Frank, que destacó por sus actividades
sobre Higiene y Sanidad Pública, cuidados prenata-
les, protección a los niños nacidos extraconyu-
galmente, vigilancia y supervisión de las inclusas,
crianza mercenaria, higiene escolar y laboral, etc.;
E. Jenner, cuya obra tiene un valor inestimable para
la Pediatría Preventiva —vacuna antivariólica— y
para la propia sociedad; Ch. W. Hufeland, con impor-
tantes trabajos sobre cuidados del niño sano e higie-
ne infantil; N. R. Rosentein, cuyo tratado sobre «En-
Capítulo 1. Introducción a la Pediatría Social 11
fermedades de los niños y sus remedios» (1753) al-
canzó un éxito sin precedentes.
Manciaux, que también coincide en señalar al
siglo XVIII como el punto de partida o de arranque de
la Pediatría, considerada como rama independiente
de la Medicina, cita a otros dos autores importantes
que vivieron en el mencionado siglo: Des Essarts,
que escribió un tratado sobre la educación médica de
los niños pequeños; y G. Armstrom, autor de un libro
sobre las enfermedades más letales de los niños y
que, además, fundó una clínica infantil (1767) desti-
nada a familias pobres.
En 1848 Jules Guerin escribió por vez primera en
Francia una columna en la «Gazette Medícale» (Pa-
rís), cuyo contenido versaba sobre Medicina Social.
Por este motivo Manciaux le considera como otro de
los precursores de esta parcela médica, aunque tam-
bién señala que en Medicina Social fue Villemé el
más afamado médico francés, debido a sus trabajos
sobre la influencia de la condición social en los
reclutas de París, sobre la esperanza de vida de los
hijos de los obreros de la industria del algodón y la de
los hijos de sus patronos o sobre las diferencias de
crecimiento y mortalidad de los niños, según la clase
socioeconómica y profesional de sus padres.
Durante este tiempo, en Alemania los trabajos se
centraron principalmente en la higiene y en la ali-
mentación de los niños (Czerny). La escuela vienesa
(Semmelweis) se orientó de manera preferente en
combatir la fiebre puerperal, causante de una eleva-
dísima tasa de mortalidad de madres y recién naci-
dos. Otros hechos a destacar fueron los trabajos de
Pasteur, quien desarrolló la teoría y la práctica de las
inmunizaciones. También se constituyó en Londres,
a principios del presente siglo, la «Sociedad de pre-
vención contra la crueldad».
La creación de clínicas de niños significó un paso
muy importante para el progreso futuro de la Pedia-
tría Clínica y para el de la Pediatría Social, como
pusieron de manifiesto Engel («Manual de Higiene
Social») y otros autores (Heuber, Czerny, Schloss-
man, Finkelstein,...). En muchas ocasiones el origen
de las clínicas pediátricas no fue otro que las instala-
ciones sociales destinadas a niños. L'Hóspital des En-
fants Malades de París, fundado en 1802, puede consi-
derarse como el hospital pediátrico más antiguo, al
que pronto siguieron muchos más («Historia de los
hospitales para niños», de Rauchfuss, 1881). Todos
ellos fueron el punto de partida de los impulsos preci-
sos que han conducido al actual desarrollo de la Pedia-
tría Social, porque, como bien señaló Engel, los fun-
dadores de la Pediatría Clínica deberían ser estimados
también los pioneros de la Pediatría Social.
12 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
El desarrollo de la Pediatría moderna se debe asi-
mismo, en buena parte, a la aparición de los «dispen-
sary» ingleses, policlínicas de niños que se iniciaron a
mediados del siglo XVIII y que se expansionaron rápi-
damente. Con objeto de atajar la gran morbimortali-
dad infantil anterior al presente siglo, sobre todo en
niños con grandes y graves problemas sociales, se
instituyeron muchas medidas de protección a la infan-
cia que, si bien en un principio tuvieron la considera-
ción de asistencia social, pronto se transformaron en
leyes específicas sobre diversos aspectos pediátrico-
sociales: trabajo de los menores, regulación de la asis-
tencia a los niños enfermos o con minusvalías, pro-
tección jurídica de la infancia, adopción, tribunales de
menores, entre otros múltiples aspectos más.
El término «Higiene infantil» surge entre 1882 y
1899 (Reich, Diepgan, Rettenkofer), incluyéndose
en su contexto muchos de los problemas y activida-
des que aparecen en el marco de la actual Pediatría
Social. En 1912 Grotjahn publicó el «Diccionario de
Higiene Social». También por aquellos años algunos
científicos —médicos y otros profesionales— funda-
ron la Sociedad Alemana de Higiene Social, entre
cuyos objetivos y actividades se encontraban los
correspondientes a la Higiene Social infantil.
La relación entre Sanidad Pública y Pediatría
Social y su conexión son evidentes. Ya hemos
comentado que la Pediatría Social puede considerar-
se como el equivalente a la Salud Pública referida a
la infancia. En el siglo XVI, en algunas ciudades ale-
manas, ya existían esbozos limitados y reducidos de
una organización de Sanidad Pública. En el siglo XVII
se promulgó en Prusia un «Edicto y Ordenanza Real
médica». Sin embargo, la Sanidad Pública no se pu-
so de manifiesto como tal disciplina hasta que
J. P. Frank publicó su libro «Sistema de una política
médica completa», en el que se considera a la Salud
Pública como una misión propia del Estado y donde
aparecen capítulos destinados a la asistencia prena-
tal, niños expósitos, vigilancia e inspección de las
inclusas, cuidado de niños encomendados a personas
extrañas, higiene escolar, formación de personal
sanitario no médico, lucha contra las epidemias, etc.
La Estadística médica, tan ligada a la actual Pedia-
tría Social, también experimentó un gran desarrollo
en el siglo pasado. En 1835 Prusia establece la decla-
ración obligatoria de algunas enfermedades infeccio-
sas, iniciándose la confección de una estadística
sobre morbimortalidad de adultos y niños, transcen-
dental para las tareas preventivas y de promoción de
la salud en la infancia.
La información y el asesoramiento a la población
en materia de salud, y en particular a las madres, es
decir, la educación sanitaria, ha sido considerada
siempre como fundamental para alcanzar un buen
nivel de salud individual y colectiva. Actualmente la
educación para la salud se considera como una acti-
vidad propia y básica de la Pediatría Social. Uno de
los pioneros de la educación sanitaria fue el «médico
escolar» G. Kirstein, quien ya daba clases de esta
materia a los escolares en 1647. También se pueden
considerar como hitos en educación sanitaria la
publicación del libro «Catecismo de la salud para uso
de las escuelas» (B. C. Faust, 1794), los trabajos de
Frank y Hufeland y, posteriormente, las «consulta-
tions de nourrisons» (Budin).
Aunque parezca un tanto paradójico, la protección
a la infancia ha progresado en gran parte durante las
situaciones desfavorables acaecidas en periodos crí-
ticos. Buena muestra de ello lo constituyen la revolu-
ción industrial (segunda mitad del siglo XIX y princi-
pios del siglo XX) y las dos Guerras Mundiales
(1914-1918 y 1939-1945). La industrialización apor-
tó trabajo a millones de familias y con él, una contri-
bución para cubrir sus necesidades primarias. Pero al
mismo tiempo originó miserias y profundos cambios
sociales: por una parte, migraciones desde el medio
rural a los suburbios de las grandes urbes, con vivien-
das insalubres, faltas de higiene y de unos mínimos
de habitabilidad, así como modificaciones muy im-
portantes en las costumbres y en los modos de vida;
y por otra, una grave explotación laboral de los
niños, hijos de los obreros de la industria, que traba-
jaban de día y de noche en las fábricas y en las minas,
a partir de los seis años, en jornadas laborales de tre-
ce horas, incluidos los domingos. En Francia se
prohibió el trabajo de los niños en las minas en 1894.
Hechos análogos sucedieron en Inglaterra. Para pa-
liar situaciones muy negativas, sobre todo en fami-
lias muy pobres, se crearon centros sociales, donde
se repartía leche de forma gratuita, y clínicas de
niños, también benéficas. Como todavía no existían
pediatras, eran los obstetras los que, generalmente, se
encargaban de realizar las actividades asistenciales a
la infancia. Tal fue el caso de Budin, en París.
Las dos Guerras Mundiales constituyeron una ver-
dadera tragedia, en especial para los niños, y un
desastre para su salud, incrementándose de manera
muy ostensible las tasas de mortalidad en la infancia.
Pero al mismo tiempo que estas calamidades sobre-
vinieron, oscureciendo y marcando con negras tintas
el futuro de la humanidad, se intentó abrir nuevos
caminos en favor de la infancia, de su salud y bienes-
tar. En estos aspectos es preciso citar a la Cruz Roja,
a Caritas y a diversas Instituciones y Organismos de
voluntarios que cuidaron a niños huérfanos y enfer-

míos, tales como la «Oeuvre National de L'Enfance»
(Bélgica, 1919).
Pero es a partir de la finalización de la Segunda
Guerra Mundial cuando se da un gran impuso a la
salud de las madres y de los niños, siendo en especial
Francia quien impulsó esta trascendental tarea, cuya
legislación sobre el particular sirvió de base y ejem-
plo para las futuras de otros países. Al mismo tiem-
po, en las Universidades de Gran Bretaña se crearon
los «National Children's Bureau» y en diversos paí-
ses europeos apareció un considerable número de
pediatras, interesados en los aspectos sociales que
inciden en la salud y que comenzaron a realizar unas
actividades propias y específicas de la Pediatría
Social.
Con objeto de ayudar a los niños europeos, vícti-
mas de la guerra, se creó UNICEF en 1946, siendo sus
más ilustres promotores R. Debré y L. Rajchmann.
A fin de evitar que las tareas de este Organismo
sufrieran una disgregación, ambas personalidades
convencieron a los Estados Miembro de las Naciones
Unidas para que, ante el gran peligro en el que se
encontraba sumida la infancia, UNICEF desarrollara,
de manera coordinada, una serie de actividades mul-
tidisciplinarias (educación, nutrición, salud, promo-
ción social, etc.). Manciaux nos recuerda que bajo
estas premisas se crearon varios «Centros Internacio-
nales de la Infancia», destacando de manera especial
el de París, que se convirtió en uno de los lugares de
referencia para la enseñanza y la investigación de las
actividades pediátrico-sociales, coordinando múlti-
ples trabajos sobre el crecimiento y el desarrollo
infantil (Graffar, en Bélgica; Tanner, en Gran Breta-
ña; Masse, en Francia; Prader, en Suiza; Kalberg, en
Suecia;...).
Igualmente surgieron otros Centros en Gran Breta-
ña («Institute of Children Health»), en Polonia, en la
India. También es preciso citar, por ser muy conoci-
dos, los trabajos en equipo de Newcastle; los estudios
perinatológicos surgidos tras la realización de una
encuesta británica (Douglas, Alberman, Butler); los
trabajos realizados en Suecia sobre prevención de
accidentes en la infancia, pioneros en este campo; el
nacimiento de la «Sociedad de Educación Pediátri-
ca» (Doxiadis, Jackson , etc.); la aparición de dos
libros de Pediatría Social, ya clásicos: uno alemán, el
de Hellbrügge y Pechstein, y otro francés, primer
libro de texto sobre la materia en Francia, escrito por
Mande, Masse y Manciaux. Tampoco podemos ol-
vidar la importante actividad realizada por la Orga-
nización Mundial de la Salud en el área de la salud
madre-hijo, enfocándola de manera integral, lo que
condujo a la aparición del nuevo concepto de «salud
Capítulo 1. Introducción a la Pediatría Social 13
de la familia», con sus diversas connotaciones pre-
ventivas, asistenciales, sociales, docentes y de inves-
tigación.
En España
Por lo que a la Pediatría Social española se refiere,
es preciso considerar tres etapas bien diferenciadas:
Primera, hasta 1962, fecha en la que se define por
primera vez la Pediatría Social. Segunda, desde 1962
hasta la celebración del "I Simposio Español de
Pediatría Social» (Madrid, 5-6 de mayo de 1972).
Tercera, desde 1972 hasta nuestros días.
La primera etapa, hasta 1962, puede considerarse
también como el periodo fundacional de la propia
Asociación Española de Pediatría, constituyéndose
varias de las denominadas por entonces «Sociedades
Regionales de Pediatría» —la Sociedad de Pediatría
de Madrid figura en los archivos desde 1913—. En
este periodo se celebraron diez Congresos Españoles
de Pediatría. En 1914 tuvo lugar el «I Congreso
Español de Pediatría» (Palma de Mallorca), en el que
una considerable proporción del temario de su pro-
grama estuvo dedicado a materias que ahora podrían
considerarse como específicas de Pediatría Social.
Algo parecido pudo apreciarse en los siguientes Con-
gresos Españoles de Pediatría, hasta 1933: II Congre-
so (San Sebastián, 1923); III Congreso (Zaragoza,
1925); IV Congreso (Valencia, 1928); V Congreso
(Granada, 1933). En todos ellos gran parte de su con-
tenido también fue pediátrico-social (higiene infan-
til, atención y cuidados del niño, protección a la
infancia, pedagogía, educación de niños con minus-
valías psíquicas, etc.).
La Guerra Civil española (1936-1939) y la pos-
guerra, que en parte coincidió con la Segunda Guerra
Mundial, ocasionaron la interrupción en España de
este tipo de actividades académicas, que se reanuda-
ron con la celebración del VI Congreso Español de
Pediatría (Santander, 1944). Resulta sin embargo un
tanto paradójico observar que, en una nación como la
nuestra, rota por la guerra y con graves problemas
económico-sociales que incidían de manera muy
especial en la infancia, el contenido del temario de
los Congresos Españoles de Pediatría VI al X, este
último celebrado en Madrid (1960), fuera casi exclu-
sivamente clínico y biomédico.
Por lo que respecta a la legislación en favor de la
infancia española (capítulos 78, 89), cabe señalar
durante esta primera etapa, entre otros, los siguientes
hechos importantes: creación de la Sección de Higie-
14 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
ne Infantil en la Dirección General de Sanidad (octu-
bre de 1931); creación de los Dispensarios Provin-
ciales de Higiene Infantil (marzo de 1933) y de los
Servicios Provinciales de Higiene Infantil (marzo de
1935); Ley de Sanidad Infantil y Maternal (julio de
1941); enseñanza de la puericultura para las futuras
madres (diciembre de 1941), enfatizando en la im-
portancia de la lactancia materna; ley de Bases de Sa-
nidad Nacional (noviembre de 1944).
En 1961 el Profesor E. Jaso, Presidente de la Aso-
ciación de Pediatras Españoles, coincidiendo con la
I Reunión Anual de dicha Asociación, creó varias
Secciones especializadas en el seno de la misma
(Hospitales, Cirugía Pediátrica, etc.) y además, entre
ellas, la Sección Profesional. Por los temas y las
actividades de esta Sección, así como por sus apor-
taciones posteriores en Congresos y Reuniones de
Pediatría, la Sección Profesional puede considerarse
como el embrión de la futura Sección de Pediatría
Social.
La segunda etapa, 1962-1972, definida ya interna-
cionalmente la Pediatría Social (Congreso Interna-
cional de Pediatría de Lisboa, 1962), puede concep-
tuarse como trascendental para la Pediatría española
y por tanto, para la recién nacida Pediatría Social.
Durante este periodo la Pediatría española entra en
una fase de verdadera ebullición y efervescencia.
Amén de las innumerables actividades desarrolladas
por cada «Sociedad Regional de Pediatría», la Aso-
ciación de Pediatras Españoles —denominación de
la época— celebró anualmente una Reunión (Con-
greso ordinario) y cada cuatro años, un Congreso
extraordinario. Al mismo tiempo se crean varias Sec-
ciones especializadas y en 1965 se inaugura el Hos-
pital Infantil Universitario «La Paz», de Madrid (la
«Clínica Infantil La Paz», como se llamó entonces),
verdadero hito de la moderna Pediatría española y
pionera en muchas de las facetas de la atención
pediátrica terciaria y especializada. El Profesor
E. Jaso fue su promotor y primer director. En un
reducido periodo de tiempo se crearon, a continua-
ción, a lo largo y ancho de la geografía española,
otros importantes hospitales pediátricos (Barcelona,
Sevilla, Valencia, Zaragoza, etc.).
En esta década, coincidiendo con la fundación de
los citados hospitales y el incremento de la red de
atención extrahospitalaria, acaece otro hecho tras-
cendental para la Pediatría española: se inicia la for-
mación médica especializada (formación MIR), tan
decisiva para la mejoría del nivel científico y profe-
sional de los médicos españoles —de los pediatras
también— y del nivel asistencial.
Junto a esta eclosión de la Pediatría Clínica y de
las nacientes subespecialidades pediátricas, surgió
también un grupo de pediatras, muy reducido en su
número, pero vocacionalmente muy comprometido
con la naciente Pediatría Social. Su presencia y sus
aportaciones se dejaron notar de manera muy signi-
ficativa en cuantos Congresos Españoles, Reuniones
Anuales, Simposios y foros pediátricos se celebraron
por entonces (nacionales, regionales, locales). Al fi-
nal de esta etapa se constituyó el «Comité Nacional
para la Prevención de los Accidentes en la Infancia»
(Tabla 1.1.), que elaboró un exhaustivo e importante
informe sobre la situación española. A nivel adminis-
trativo es preciso destacar, entre otros asuntos, la
actualización de la «Comisión Interministerial de
Auxilio Internacional a la Infancia» (mayo de 1965).
Tabla 1.1. Miembros del «Comité Nacional para
la Prevención de Accidentes en la Infancia»
(con anterioridad a la creación de la Sección
de Pediatría Social de la A.E.P.)
La tercera etapa, que se inició con la celebración
del «I Simposio Español de Pediatría Social», signi-
ficó la consolidación y el desarrollo de la Pediatría
Social española. En 1972 el Profesor M. Suárez Per-
diguero, por entonces Presidente de la Asociación
Española de Pediatría (A.E.P), Catedrático de Pedia-
tría de la Facultad de Medicina de Sevilla, eminente
pediatra clínico, persona inteligente, laboriosa, influ-
yente en las altas esferas políticas y sociales de aquel
momento español y con una gran visión de los derro-
teros por los que iba a caminar en el futuro la Pedia-
tría, organizó el «I Simposio Español de Pediatría
Social» (Madrid, 5-6 de mayo de 1972). (Figura 1.7
y Tabla 1.2). Como invitada especial de este Simpo-
sio asistió la Dra. Nathalie Masse, Profesora del Cen-
tro Internacional de la Infancia (París) y una de las
figuras pioneras de la Pediatría Social europea.
La Pediatría Social española, muy incipiente,
encontró entonces la persona idónea —el profesor
Suárez Perdiguero—, en el momento preciso y en el
lugar adecuado. El caldo de cultivo estaba preparado
y lo demás vino por añadidura. La impecable organi-
zación del Simposio, el histórico marco donde se

Figura 1.7. Portada del Programa del «I Simposio español
de Pediatría Social de la A.E.P.».
celebró —la antigua Facultad de Medicina de San
Carlos, de Madrid, en cuyas históricas aulas habían
explicado sus lecciones magistrales Santiago Ramón
y Cajal, nuestro Premio Nobel de Medicina, y tantos
otros ilustres Profesores—, la extensión e importan-
cia de los temas, integrados en un vasto y multidisci-
plinario programa, la gran cantidad y calidad de los
participantes y de los trabajos presentados, la nove-
dad que supuso esta naciente faceta de la Pediatría y
por último, el carisma, la experiencia docente y la
calidad humana, profesional y científica de Nathalie
Masse, determinaron el enorme éxito del Simposio.
Las consecuencias no tardaron en llegar: un reducidí-
simo grupo de pediatras españoles —cinco—, llenos
de ilusión, que ya habían mostrado en años anteriores
su compromiso con la Pediatría Social, se reunieron
Capítulo 1. Introducción a la Pediatría Social 15
Tabla 1.2. Comité organizador del «I Simposio Español
de Pediatría Social» (Madrid, 5-6 de mayo
de 1972)
en Zaragoza (23 de junio de 1973), constituyéndo-
se en socios fundadores de la Comisión Gestora de la
nueva Sección de Pediatría Social de la AEP (Ta-
bla 1.3). A continuación se incorporaron a la misma
los miembros del «Comité Nacional para la Preven-
ción de los Accidentes en la Infancia», ya citados, y
algunos pediatras más (Tabla 1.4).
Tabla 1.3. Socios Fundadores de la Comisión Gestora
de la Sección de Pediatría social de la A.E.P.
(Zaragoza, 23 de junio de 1973)
Como miembro fundador de la Comisión Gestora
y, al mismo tiempo, Secretario General de la Asocia-
ción Española de Pediatría, tuve el honor de gestio-
nar, en el seno de la Junta Directiva de esta Asocia-
ción, todos los trámites para que la citada Comisión
Gestora fuera aceptada como Sección de Pediatría
Social de la AEP y con esta denominación. Aunque
ahora no pueda comprenderse bien, en aquellas fe-
chas el nombre —Pediatría Social— levantó muchas
reticencias. El decidido apoyo del Presidente de la
AEP, Profesor Ernesto Sánchez Villares, con el que
tantas deudas tiene contraídas la Pediatría Social
española, y el de otros miembros de la Junta Direc-
tiva de la AEP, especialmente de los Profesores
M. Cruz y A. Romanos, fue decisivo, dándose por fin
luz verde a la actual titulación.
El 15 de diciembre de 1973 se eligió la primera
Junta Directiva de la Sección de Pediatría Social
(Tabla 1.5). En enero de 1974 el número de socios
numerarios de la Sección de Pediatría Social de la
AEP alcanzó la cifra de 22 (Tabla 1.6). Dos años des-
pués, en 1976, los asociados eran 55 y actualmente
sobrepasan los 200.
16 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Tabla 1.4. Socios Numerarios de la Comisión Gestora de la Sección de Pediatría Social de la A.E.P.
el 5 de diciembre de 1973
Desde mayo de 1972 hasta la fecha, la Sección de
Pediatría Social de la AEP ha celebrado un total de
13 Simposios Españoles de Pediatría Social (Ane-
xo 1.1), 3 Simposios Latino-Americanos de Toxico-
logia Pediátrica, varios Simposios sobre accidentes
en la infancia, el I Simposio Internacional de Pedia-
tría Social de los Países de Lenguas Ibéricas, varias
Reuniones conjuntas con la Sección de Pediatría
Social de Portugal y varias decenas de Reuniones de
Pediatría Social de tipo autonómico, regional y local.
Tabla 1.5. Primera Junta Directiva de la Sección de
Pediatría Social de la A.E.P. (elegida por los
Socios Numerarios de la Comisión Gestora de
la Sección de Pediatría Social el día 15 de
diciembre de 1973, en los Salones del Ilustre
Colegio Oficial de Médicos de Madrid)
En febrero de 1975 el Profesor E. Jaso, promotor,
fundador y primer director del Hospital Infantil Uni-
versitario «La Paz», de Madrid, creó en este Centro
Tabla 1.6. Socios Numerarios de la Sección de Pediatría
Social de la A.E.P. en enero de 1974
pediátrico el primer Servicio de Pediatría Social hospi-
talario en España, teniendo el honor de ser nombrado
su primer responsable. Coetaneamente surgieron otros
importantes núcleos pediátrico-sociales en diversas
ciudades españolas: Sevilla (I. Gómez de Terreros y
A. González-Meneses); Córdoba (A. Romanos y F. To-
ledo); Zaragoza (B. Ferrer Masip); Santa Cruz de Tene-
rife (R. Trujillo); Valencia (C. Colomer y E. Nogue-
ra); Barcelona (O. Casassas, J. Mateu, J. Picanyol y
O. Valí); Badajoz (J. M. Luengo); Madrid (C. García-
Caballero, O. Valtueña Borque y L. Martín Álvarez); a
los que sería preciso añadir una larga lista de nombres
muy importantes para la Pediatría Social española.
La Comunidad Autónoma de Valencia, siendo
Consejero de Sanidad de la misma el Profesor Joa-
quín Colomer, promocionó el Instituto Valenciano de
Estudios en Salud Pública (C. Colomer).
Resulta alentador y esperanzador constatar que re-
cientemente la Facultad de Medicina de Granada ha
creado la primera Cátedra de Pediatría Social española
(G. Galdó) y no hace mucho tiempo las Facultades de
Medicina de Córdoba y Sevilla, a través de los máxi-
mos responsables de sus Cátedras de Pediatría, han
establecido en sus Departamentos las respectivas Sec-
ciones de Pediatría Social (F. Toledo; I. Gómez de Te-
rreros y J. M. Malo, respectivamente). También el Hos-
pital de «Niño Jesús» de Madrid ha instaurado una
Unidad de Pediatría Social. En esta última etapa han
aparecido en la bibliografía española multitud de traba-
jos, monografías y Tesis Doctorales sobre Pediatría
Social. La Caja de Ahorros de Santa Cruz de Tenerife,
asesorada por R. Trujillo Armas, convocó en la década
de los años setenta unos importantes premios, median-
te concurso nacional, a los que se presentaron trabajos
inéditos de Pediatría Social, siendo adjudicados a
B. Ferrer Masip, J. Mateu Sancho y C. García-Caballe-
ro. La Sección de Pediatría Social de la AEP, con la
ayuda económica de una firma comercial —Puleva—,
también convocó, en los años 1991 y 1993, seis valiosí-
simos premios de Pediatría Social, coincidiendo con
dos Simposios Españoles de Pediatría Social, en los que
se presentaron trabajos de investigación en esta materia.

Durante este periodo se han publicado dos libros
de Pediatría Social: uno, en 1982, dirigido por F. To-
ledo y otro, en 1995, editado y dirigido por C. García-
Caballero (anterior edición de esta obra). Igualmente,
otras muchas monografías sobre la materia. También
otros autores españoles (C. Colomer, L. Martín Ál-
varez y O. Valí...) han participado como coautores en
el libro de Pediatría Social editado y dirigido por
B. Lindström y N. Spencer.
Desde su fundación, la Sección de Pediatría Social
de la AEP ha tenido los siguientes presidentes electos:
B. Ferrer Masip (1973-1976); J. Mateu Sancho (1976-
1981); R. Trujillo Armas (1981-1985); C. García-Ca-
ballero (1985-1993); J. A. Molina Font (1993-1997);
I. Gómez de Terreros (a partir de 1997).
ACTIVIDADES
La consecución de los objetivos de la Pediatría
Social, previamente señalados, requiere: a) una ade-
cuada infraestructura en todas las facetas más impor-
tantes de la economía, la cultura, la sanidad y la
sociedad, entre cuyos aspectos prioritarios y funda-
mentales se incluyen la planificación y la organiza-
ción; b) el desarrollo y la ejecución práctica de múl-
tiples y variadas actividades.
De las diversas bases conceptuales de la Pediatría
Social, que hemos expuesto, se derivan, obviamente,
los diversos programas destinados a la formación en
esta parcela del quehacer y saber pediátrico y tam-
bién, los proyectos y esquemas precisos para desa-
rrollar sus específicas y peculiares actividades. Man-
ciaux cita que en 1972 el «Council of Europa»
encasilló estas actividades en cuatro grandes grupos:
a) «La Pediatría Microsocial», que abarca las
influencias mutuas entre la Genética y el entorno, y
entre el niño y su familia.
b) «La Pediatría Mesocial», que comprende las
relaciones entre cada niño y otros niños, o entre cada
niño y diversos grupos sociales.
c) «La Pediatría Macrosocial», que estudia el
contexto socioeconómico donde vive el niño y elabo-
ra, además, los programas y políticas de salud.
d) «La Pediatría Megasocial», en la que se inclu-
yen la dinámica de población, la ecología, la polu-
ción o los desperdicios de recursos naturales.
Sin duda, como puede comprobarse por la lectura de
los anteriores apartados y es la opinión de diversos
autores, la Pediatría Social se encuentra en la encruci-
jada de diversas ciencias básicas (epidemiología, esta-
dística, Pediatría clínica...) y de otras ciencias humanas
Capítulo 1. Introducción a la Pediatría Social 17
relacionadas con el desarrollo psicosocial. Por tanto,
sus actividades son un fiel reflejo de esta situación
estratégica tan especial. Pero sus cometidos no acaban
aquí. La Pediatría Social todavía puede ensanchar más
sus fronteras, convirtiéndose en lo que podría denomi-
narse, siguiendo a Manciaux, «Paidontología».
Piédrola Gil señala una serie de actividades pro-
pias de la Medicina Social, que pueden aplicarse a la
Pediatría sin más que sustituir la palabra Medicina
por Pediatría:
— Higiene del medio ambiente, salubridad y sa-
neamiento.
— Epidemiología y profilaxis.
— Pediatría preventiva.
— Pediatría constructiva y rehabilitadora.
— Estadística (demográfica, epidemiológica y
sanitaria).
— Informática y su aplicación en Salud Pública
(en este caso, aplicada a la infancia).
— Salud Pública, organización y administración
sanitarias.
— Asistencia y bienestar social.
— Pediatría comunitaria.
— Educación Sanitaria o para la salud.
Pensamos —así lo hemos manifestado en múltiples
ocasiones, coincidiendo con amplios y cualificados
ámbitos españoles y europeos— que las actividades de
la Pediatría Social pueden equipararse a las de la Salud
Pública relacionada con la población infantil y adoles-
cente. Estas actividades tendrían, según Piédrola, dos
tipos de encuentros o abordajes: a) Los «horizontales»,
multidisciplinares, en los que existe una colaboración
de la Pediatría con la Obstreticia, Psicología, Trabajo
Social... b) Los «verticales», intersectoriales, en los que
se precisa la cooperación entre la Pediatría y otros sec-
tores no sanitarios: Derecho, Sociología, Urbanismo,
Educación, Justicia, Policía, Economía...
Basándose en el hecho de que los requisitos previos
para la protección de la salud (alimentación, vivienda
y otras medidas que aseguran la cobertura de las ne-
cesidades básicas en los «estados del bienestar»), así
como las medidas destinadas a favorecer los estilos o
modos de vida más saludables, pueden considerarse
como aspectos políticos, C. Colomer propone que entre
las actividades de la Pediatría Social se incluya, ade-
más, la de «defensor de los menores» —población, en
general, «sin poder político, económico y social»—,
para lo que la Pediatría Social debería moverse en el
contexto de un doble marco: el «estratégico» («Salud
para todos en el año 2000») y el «jurídico» («Conven-
ción de la ONU sobre los Derechos del Niño»).
18 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Spencer señala que los objetivos de la Pediatría
Social no son otros que intervenciones o cuidados de
salud, individuales o colectivos, y que las actividades
de la Pediatría Social son las correspondientes y desti-
nadas al cuidado de la salud de niños y adolescentes, a
las que sería preciso añadir las tareas de la Salud
Pública relacionadas con la infancia y las de la Pedia-
tría del Desarrollo. Este autor hace una distinción entre
las actividades de los modelos de cuidados de salud
prestados en los Servicios Clínicos (interrelación entre
servicios preventivos y curativos) y en los Servicios de
Salud (interrelación entre servicios curativos, promo-
ción de la salud y Salud Pública). Spencer también
afirma que los propósitos de la Pediatría Social se cen-
tran en las intervenciones de la salud: «el proactivo»
(promoción de la salud/protección de la salud) y «el
reactivo» (respuesta a un problema o cuestión de
salud). En todas estas tareas deberían trabajar los
«pediatras sociales», según Spencer, en estrecha cola-
boración con otros profesionales (maestros, psicólo-
gos, jueces, policías, trabajadores sociales...).
En ocasiones, estas actividades de la Pediatría
Social se orientarán hacia diversos grupos o colecti-
vos de niños (sanos o enfermos, homogéneos o hete-
rogéneos). En este caso nos encontramos inmersos,
como es obvio, en el campo de los aspectos colecti-
vos de las actividades de la Pediatría Social. Otras
veces las actividades se dirigirán, tanto en la salud
como en la enfermedad, hacia el niño, considerado
como una individualidad. Se trata, en esta circuns-
tancia, de los aspectos individuales de las actividades
de la Pediatría Social.
Aspectos colectivos
La Pediatría Social se apoya en diversas discipli-
nas que contemplan y estudian los temas médicos
desde la perspectiva de los grupos de población y
desde la colaboración con diversas ciencias huma-
nas. Estas actividades colectivas deberán proyectar-
se, por consiguiente, sobre todas y cada una de las
parcelas del ciclo integral de la salud.
En resumen, entre los aspectos colectivos de las
actividades de la Pediatría Social podemos citar:
Realizadas en la población infantil sana
Se trata de acciones efectuadas en las áreas de pre-
vención y promoción de la salud:
— Asesorar en las tareas de planificación, organi-
zación y supervisión de los programas genera-
les de promoción de la salud en la infancia y de
los programas específicos de promoción de la
salud en instituciones sanitarias, culturales,
docentes y sociales.
— Participar y colaborar en los programas desti-
nados a la detección precoz de anomalías con-
génitas, de enfermedades genéticas y metabó-
licas y de minusvalías (físicas, sensoriales y
psíquicas).
— Contribuir en los trabajos de investigación que
tratan de concretar la asociación existente en-
tre los aspectos sociales negativos y/o de ries-
go y los patrones de crecimiento y de desarro-
llo de la población infantil.
— Colaborar en el conocimiento de los modelos
nutricionales, investigando su asociación con
los factores sociales y su influencia en la salud
infantil.
— Cooperar en la confección, el desarrollo, la
realización y la evaluación de los programas
de inmunizaciones infantiles.
— Contribuir en las tareas de prevención de los
accidentes en la infancia, a través de un mejor
conocimiento epidemiológico de los mismos.
— Investigar en el campo de los marcadores e indi-
cadores de riesgo social, para tratar de detectar
precozmente a la población que los presenta.
— Colaborar en los programas relacionados con
la higiene del medio y con la ecología familiar,
ambiental y social.
— Intervenir activamente en la elaboración de los
programas relativos a la psicosociología de la
familia y del niño.
— Participar en la educación pediátrica para la
salud a nivel de la comunidad, de la familia y
de la escuela y en la elaboración de los progra-
mas destinados a la misma.
— Colaborar en todas las actividades relaciona-
das con la prevención pediátrica (primaria,
secundaria y terciaria).
— Contribuir en la elaboración del diagnóstico
comunitario.
— Participar e intervenir en los aspectos éticos
relacionados con la infancia y adolescencia.
— Colaborar en los aspectos jurídicos, policiales,
urbanísticos, demográficos, arquitectónicos, etc.,
que inciden en la salud del menor.
Realizadas en la población infantil enferma
Guardan relación con las áreas asistencial y reha-
bilitadora:

Participar en los trabajos de epidemiología
relacionados con las actividades pediátrico-
sociales.
Realizar labores de bioestadística sanitaria y
de recursos (humanos, de equipamiento, insti-
tucionales, etc.).
Efectuar tareas de evaluación de los trabajos
realizados por la administración sanitaria.
Colaborar en la búsqueda, organización y pla-
nificación de modelos sanitarios acordes con
el contexto socioeconómico y cultural de la
comunidad.
Hacer un cómputo de las necesidades y de las
demandas sanitarias, educativas y sociales,
precisas para poder ofrecer una adecuada aten-
ción al niño (precoz, total, continua, coordina-
da, integral, etc.).
Evaluar los resultados de todas estas tareas
organizativas.
Intervenir en la confección de la documenta-
ción clínico-sanitaria y social destinada a la
población infantil.
Participar en los programas multidisciplinares
(clínicos, sanitarios y sociales) de atención a
los niños con enfermedades crónicas, minus-
valías o de especial riesgo.
Colaborar de manera activa con las asociacio-
nes de padres de niños enfermos o con las aso-
ciaciones propias de éstos.
Aspectos individuales
Dimanan de las actitudes y del espíritu que debe-
rían presidir e impregnar todo el quehacer cotidiano
realizado por los pediatras y otros profesionales de
la salud. Relacionan de manera adecuada, para cada
niño, los factores medioambientales y socio-fami-
liares, que pueden actuar como predisponentes,
causantes o desencadenantes de posibles alteracio-
nes de la normalidad, con los aspectos diagnósticos
y las pautas preventivas, terapéuticas o rehabilita-
doras precisas. Esta responsabilidad del pediatra
frente a la comunidad, a través de su trabajo, debe
constituir un estímulo más, muy importante, para
realizar diligentemente ciertas tareas no clínicas,
como la educación para la salud destinada a padres
y niños, o para no dejar sin declarar una sola enfer-
medad infecciosa o sin cumplimentar los documen-
tos sanitarios que, a primera vista, pueden parecer
innecesarios o una sobrecarga que añadir al habitual
trabajo.
A continuación ofrecemos un resumen de estos
Capítulo 1. Introducción a la Pediatría Social 19
aspectos individuales de las actividades de la Pedia-
tría Social:
Realizadas en el niño sano
Nos encontramos ante actuaciones ejecutadas en
misiones preventivas y de promoción de la salud:
— Controlar el crecimiento, el desarrollo, la nu-
trición, la conducta y el comportamiento, así
como otros indicadores positivos de salud.
— Investigar la presencia de indicadores sociosa-
nitarios negativos y de riesgo.
— Evaluar la adaptación del niño a la vida fami-
liar, escolar y social.
— Promocionar un adecuado futuro profesional,
familiar, sentimental y social del niño.
— Realizar las tareas de educación pediátrica
para la salud destinadas al niño y en relación
con diversos aspectos sociosanitarios.
Realizadas en el niño enfermo
Su ejecución y desarrollo tienen lugar en el con-
texto de tareas terapéuticas y rehabilitadoras:
— Declarar la presencia de enfermedades infec-
ciosas.
— Cumplimentar los diversos documentos sociosa-
nitarios relacionados con el proceso patológico.
— Investigar la situación sociofamiliar del niño y
los factores medioambientales de su lugar de
residencia.
— Organizar y planificar la adecuada atención
sociosanitaria de cada niño enfermo, sobre
todo de los que padecen enfermedades cróni-
cas y de todos los que presentan riesgo pediá-
trico-social elevado.
— Procurar la continuidad de una buena escolari-
zación, principalmente en los niños citados en
el apartado anterior.
— Organizar y planificar los diversos aspectos
concretos y puntuales que pueden incidir en la
consecución de un futuro idóneo, personal,
laboral y social.
PERSPECTIVAS
Adentrarse en el futuro siempre entraña serias difi-
cultades y el riesgo de equivocarse con excesiva fre-
cuencia. Sin embargo la ordenación del futuro, sobre
20 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
todo la del futuro próximo, comienza ahora. No se
trata, por tanto, de actuar como adivinos o futurólo-
gos. Se pretende recrear alternativas basadas en los
diversos niveles del análisis futurológico: la predic-
ción, la posidicción y la prospección.
Pero para tratar de intuir algunas posibles contin-
gencias del futuro resulta necesario conocer el pasa-
do —es decir, su historia y los antecedentes previos a
la misma —y el presente, analizándolos meticulosa-
mente.
La aplicación de las actividades comentadas en
apartados anteriores requiere, en los países donde
vayan a desarrollarse, una firme voluntad política y
la existencia de una serie de circunstancias impres-
cindibles:
a) Legislación: adecuada, coherente con la situa-
ción socioeconómica y sanitaria de cada país y
actualizada de manera periódica.
b) Perfecto conocimiento de:
— Las necesidades puntuales, las prioridades
y las demandas de la población, obtenidas a
través de trabajos epidemiológicos, estadís-
ticas sanitarias, demográficas y socioeco-
nómicas y de diagnósticos comunitarios.
— El equipamiento disponible (personal y
material) y de todo tipo de infraestructuras.
c) Posibilidad de disponer de equipos multidisci-
plinares, que trabajen a pleno rendimiento.
d) Gran sensibilidad en todos los estamentos
sociales.
e) Conexión de los Centros e Instituciones pediá-
tricos con los Departamentos de Salud Pública,
Asuntos Sociales y todos los relacionados con
la infancia.
f) Suficiente grado de participación ciudadana,
previamente instruida mediante educación sa-
nitaria, que contribuya con su colaboración en
la toma de decisiones positivas para promocio-
nar la salud infantil.
A nivel internacional se precisa una gran dosis de
solidaridad entre las gentes, los pueblos y las nacio-
nes, con lo que, al menos, se difuminarían las fla-
grantes desigualdades existentes entre todos ellos
(Alma-Ata, 1978). Y además, tal vez, la creación de
un nuevo orden mundial que abra el inicio de una
inédita y esperanzadora era en la aldea global.
Con independencia de lo expuesto, el futuro de la
Pediatría Social dependerá también, en buena parte,
de la formación en este área que se ofrezca a los pre-
graduados y a los futuros pediatras. Por lo que res-
pecta a éstos, y en especial a las nuevas generaciones,
dada la evolución que han experimentado la patolo-
gía pediátrica y el perfil de la morbilidad infantil en
los países desarrollados, sobre todo durante los últi-
mos lustros, no podrán ejercer su profesión de mane-
ra efectiva sin una mejor comprensión de los factores
familiares y sociales del entorno del niño. En conse-
cuencia, les resultará imprescindible estar en pose-
sión de una formación idónea en Pediatría Social.
Obviamente, ésta deberá incluirse, de manera obliga-
toria, en los programa docentes de pre y postgradua-
do. En España, aunque la Comisión Nacional de la
Especialidad de Pediatría incluyó la Pediatría Social
y el área de Salud Infantil en el programa de forma-
ción MIR para la Especialidad de Pediatría (1986),
en la práctica pocas veces se lleva a efecto de forma
completa y adecuada esta circunstancia.
La Pediatría académica, nacional e internacional
—los Organismos e Instituciones más representati-
vas de la misma, entre los que se deberían encontrar
también los específicos de la Pediatría Social—, está
obligada a presionar en el seno de los máximos esta-
mentos políticos, sociales, culturales y económicos
para que se reduzca la importancia y la incidencia en
la salud de los niños de los factores sociales negati-
vos. Y al mismo tiempo, proporcionar y propiciar
iniciativas para la creación de Servicios de Salud
infantil adecuados, comprensivos e integrales. Es
decir, Servicios de Pediatría Social.
Es preciso enfatizar en un hecho, con frecuencia
olvidado: los problemas de Salud Pública de los
adultos no son idénticos a los de los niños. La Salud
Pública aplicada a la infancia y adolescencia —la
Pediatría Social— debe involucrarse en el desarrollo
de modelos que ofrezcan cuidados e intervencio-
nes destinados a promocionar la salud, tratando de
cambiar los modelos exclusivamente biomédicos,
imperantes en la actualidad, por otros más realistas,
económicos y eficaces, que valoren en toda su dimen-
sión, amplitud y profundidad el papel de los diversos
determinantes o condicionantes de la salud y el de los
factores sociales. Por tanto, para un adecuado desa-
rrollo futuro de la Pediatría Social deberíamos mo-
vernos, a partir de ahora, por estos derroteros, sin
perder más tiempo en otros empeños superficiales, y
dirigirnos sin titubeos hacia los objetivos señalados.
En estos momentos, en España, para lograr una
promoción y un desarrollo adecuado de la Pediatría
Social, coherentes con la situación que ocupamos en
el contexto internacional y con el alto nivel alcanza-
do por la Pediatría española, se requeriría, junto con
la presencia de todos los condicionantes expuestos,
grandes dosis de ilusión, de laboriosidad y de persua-
sión —que existen— y los recursos suficientes, sobre

todo públicos, para poder realizar cursos, seminarios,
congresos y otras actividades docentes y científicas.
Pero además, de manera preferente, la voluntad polí-
tica, administrativa, de la propia Pediatría, y el tesón
necesario para alcanzar los objetivos marcados.
Situada la Pediatría Social, como hemos señalado, en
la encrucijada de varias ciencias antropológicas, bioló-
gicas y sociales, su aprendizaje requiere la participación
de múltiples profesionales, relacionados con la salud de
la población infantil y su promoción: pediatras, sanita-
rios, sociólogos, urbanistas, educadores, demólogos,
psicólogos, epidemiólogos, trabajadores sociales, etc.
Si bien es cierto que las tareas prioritarias de la
Pediatría Social forman parte fundamental de la aten-
Capítulo 1. Introducción a la Pediatría Social 21
ción primaria —que representa entre el 80-90 por
100 del total quehacer pediátrico—, la actual forma-
ción de los Médicos Residentes de Pediatría se reali-
za en España, de manera casi exclusiva, en los hospi-
tales acreditados para tal fin. En el futuro, para
impartir la enseñanza de la Pediatría Social, sería
preciso crear Servicios, o Unidades específicas, en
todos los centros pediátricos docentes acreditados,
hospitalarios y de Atención Primaria (Figuras 1.8
1.9 y 1.10), los cuales deberían contar con la colabo-
ración y la participación de Pediatras y Especialistas
en Salud Pública, Bioestadística, Epidemiología,
Ciencias Sociales, Economía de la Salud, Antropolo-
gía, etc. (Figura 1.11). Bajo estas premisas, el futuro
Figura 1.8. Necesidades,
demandas y utilización de
los centros de los diversos
niveles de atención médico-
sanitaria en una población
de 1.000 personas/mes.
22 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Figura 1.9. Participación de la Pediatría Social en los diferentes niveles de atención pediátrica.

de la Pediatría Social se cimentará sobre tres pilares:
a) mejorar la formación específica; b) adecuar la pla-
nificación y la organización de los Centros y Servi-
cios, de forma que puedan desarrollar las actividades
pediátrico-sociales; c) promocionar la investigación
en el área. La calidad y el rigor científico de esta in-
vestigación en Pediatría Social no deberían ser infe-
riores a los de otros campos de la Medicina y de la
Pediatría.
Para los que pretendan caminar por el sendero de
la Pediatría Social les resultará fácil comprobar cómo
se van abriendo nuevos e insospechados horizontes y
 Capítulo 1. Introducción a la Pediatría Social 23

Figura 1.10. Coordinación funcional de los diferentes niveles de atención pediátrica.

24 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 1.11. Factores y ciencias que intervienen en la formación en Pediatría Social.
un vasto campo de actividades, muchas de las cuales
ya han sido citadas como una pequeña muestra de
las posibilidades existentes, tanto en la labor asisten-
cial y docente como en la de investigación, funda-
mental, aplicada y operacional: trabajos de epide-
miología; confección de patrones de crecimiento,
desarrollo y nutrición, asociados a los aspectos so-
ciales; búsqueda de nuevos indicadores de salud;
hallazgo de otros sistemas asistenciales colectivos y
su relación con la eficiencia y los costes económicos
y sociales; incidencia de los factores socioeconómi-
cos y culturales en el proceso salud-enfermedad;
diagnóstico comunitario de salud positiva; marcado-
res de riesgo social; preparación y explotación de
bancos de datos sociosanitarios; y un largo e inter-
minable etcétera.
En la actualidad la prevención no ocupa un puesto
adecuado en la práctica médica —inferior al 5 por
100 del montante total destinado a la salud en todos
los países de la UE (Manciaux) —y mucho menos
aún, la promoción de la salud. Ésta es, por tanto, la
situación de la Pediatría Social. La solución al in-
quietante problema de la Medicina del futuro— de la
Pediatría también— no se encuentra sólo en la par-
cela terapéutica sino también en el progreso de la
prevención. En el caso de la Pediatría no sería dema-
siado osado decir que, además, en el adecuado de-
sarrollo de la Pediatría Social.
En estos momentos de constantes cambios socia-
les y de innumerables avances de la ciencia y de la
tecnología, que requieren una continua puesta al día
de los objetivos y de las actividades de la Pediatría,
es cuando se persigue como un desideratum que
todos los niños, sin discriminación, tengan acceso a
la promoción de la salud. Ahora, cuando la Pediatría
preventiva y del desarrollo ganan terreno a la Pedia-

tría curativa y cuando la Pediatría hospitalaria pre-
tende dar su alternativa a la realizada en el primer
nivel de atención, las perspectivas de la Pediatría
Social se centran, también, en mejorar la formación
del personal que trabaja en el campo de la salud, en
organizar adecuadamente los servicios y en fomentar
la investigación, pilares básicos para desarrollar las
actividades, colectivas e individuales, señaladas con
anterioridad.
Si bien la Pediatría Social se ha beneficiado de los
avances tecnológicos y científicos generales, y en
particular de los de la Pediatría, también ella ha con-
tribuido en la consecución de la mejoría experimen-
tada por la salud de los menores, sobre todo en perio-
dos y situaciones críticas y cruciales.
Pero a pesar de los brillantes avances antes citados
queda mucho trecho por recorrer para mejorar la
salud, el bienestar y el futuro, tan incierto, de millo-
nes de niños del mundo entero. La Pediatría Social
debe recoger el testigo y hacer frente a este reto,
jugando un papel preeminente, siempre y cuando sea
capaz de adaptarse al enfoque integral de salud glo-
bal para todos, aplicado a los niños, a las madres, a la
familia y a la sociedad.
En la actualidad conocemos las bases conceptua-
les de la Pediatría Social y además estamos en pose-
sión de una cierta experiencia. Hemos tratado de ana-
lizar cuál es su situación vigente y nos encontramos
con un panorama no demasiado risueño. La Pediatría
Social está, sino rota, al menos desgarrada, a punto
de desgajarse del todo y de trocearse en múltiples
enfoques temáticos y doctrinales, negativos para su
desarrollo futuro. Ahora sólo nos resta resolver la
problemática de transmitir, a quienes continúen por
este camino, los conocimientos, las rutinas y los pro-
gramas a realizar, así como el dónde, el cómo, el
cuándo, el qué, el por qué y por quiénes deben ejecu-
tarse las actividades prácticas correspondientes a la
Pediatría Social.
A modo de resumen podemos concluir que, en el
futuro próximo, las interrelaciones que surjan entre
el niño, sano o enfermo, y su entorno, en el más
amplio sentido de la acepción —el quehacer de la
Pediatría Social—, constituirán buena parte de las
actividades propias de la atención pediátrica prima-
ria y un porcentaje importante del trabajo realizado
en el hospital, ya de por sí yatrogénico. El descono-
cimiento de estos aspectos, o su marginación, entra-
ñarán un serio riesgo para la salud de niños y ado-
lescentes —el porvenir de la humanidad— y
significará, además, tener una visión miope de los
derroteros por los que caminará la Pediatría en los
próximos años.
Capítulo 1. Introducción a la Pediatría Social 25
ANEXO 1.1
Simposios Españoles de Pediatría Social
de la A.E.P.
I Simposio (Madrid, 1972)
Presidente: M. Suárez Perdiguero.
Secretario: L. Navas Migueloa.
II Simposio (Valladolid, 1974)
Presidente: E. Sánchez Villares.
Secretario: C. García-Caballero.
III Simposio (Oviedo, 1976)
Presidente: E. Sánchez Villares.
Secretario: C. García-Caballero.
IV Simposio (Barcelona, 1978)
Presidente: J. Plaza Montero.
Secretarios: A. Fumado Esteve.
P. Giner Soria.
V Simposio (Puerto de la Cruz, Tenerife, 1981)
Presidente: R. Trujillo Armas.
Secretario: D. Belda Alcaraz.
VI Simposio (Córdoba, 1983)
Presidente: A. Romanos Lezcano.
Secretario: J. Pérez Navero.
VII Simposio (Badajoz, 1985)
Presidente: J. J. Cardesa García.
Secretario: J. M. Luengo Pérez.
VIII Simposio (Alicante, 1987)
Presidente: J. Colomer Sala.
Secretaria: C. Colomer Revuelta.
Simposios Internacionales de Pediatría
Social (Madrid, 1989):
IX Simposio español
III Latino-americano de Toxicología Pediátrica
I de Países de lenguas ibéricas
Presidente: C. García-Caballero.
Secretaria: M.a T. Muñoz Calvo.
X Simposio (Córdoba, 1991)
Presidente: F. Toledo Ortiz.
Secretario: R. A. Gil Rivas.
XI Simposio (Granada, 1993)
Presidente: J. A. Molina Font.
Secretario: G. Galdó Muñoz.
26 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

XII Simposio (Santander, 1995) García-Caballero C. Boletín informativo de la AEP. Números

Presidente: M. García Fuentes. comprendidos entre los meses de marzo de 1973 y
noviembre de 1975.
Secretario: M.a J. Lozano de la Torre. García-Caballero C. Asociación Española de Pediatría.
Memoria, (1972-1976).
XIII Simposio (Sevilla, 1997) García-Caballero C, Navas Miguelva L, Sánchez, Puelles M.
Presidente: I. Gómez de Terreros. Asociación Española de pediatría. Historia, (1949-1980).
Secretario: A. Pons Tubio. García-Caballero C. Pediatría Social. En: Pediatría (VI). 85,
4.a edic, Madrid, Ed. Idepsa, 1987.
García-Caballero C. Pediatría Social: Perspectivas. En: Cres-
XIV Simposio (Las Palmas de G. C, 1999) po Hernández M. (ed.), Manual del residente de pediatría
Presidente: J. Calvo Rosales. v sus áreas específicas. Guía formativa, 1997.
Secretario: R. Santana Guerra. Hellbruügqe Th, Pechstein J. Pediatría Social. En: Opitz-Sch-
Nota: Está programado que el XV Simposio se mid (ed.), Enciclopedia pediátrica, Tomo III, Madrid, Ed.
Morata, 1969.
celebre en Girona en el año 2001. Manciaux M. What is social paediatrics and Where does it
come from? En: Lindstróm and Spencer (ed.), Social Pae-
diatrics, Oxford University Press, 1995.
BIBLIOGRAFÍA Mande R, Masse N, Manciaux M. Pediatrie sociale, París, Ed.
Flammarion Medicine Sciences, 1977.
Cruz M. Tratado de Pediatría, 7° edic., Barcelona, Ed. Espaxs, Spencer N. Social Paediatrics in Europe: importance, pro-
1994. blems and posibilities, An. Esp. Pediat., Supl. 108, 1997,
Cruz M. Compendio de Pediatría, Barcelona, Ed. Espaxs, 1-4.
1998. Toledo Ortiz F. Pediatría Social, Barcelona, Glosa, 1982.

En el capítulo anterior ha quedado expuesto y
comentado que el objetivo último y fundamental de
la Pediatría Social no es otro que la promoción y la
prevención de la Salud de la población infantil y ado-
lescente, considerada aquella —la salud— de forma
individual o colectiva y contemplada en su más am-
plia concepción socioecológica.
En consecuencia, parece lógico que nos adentre-
mos a continuación en el desarrollo de las bases con-
ceptuales de la salud, en sus determinantes o condi-
cionantes e, igualmente, en lo que entendemos por
enfermedad y sus fases evolutivas, siquiera sea de
forma breve y resumida. Por tanto, el interés de este
capítulo reside en facilitar la comprensión del impor-
tante papel que la Pediatría Social —o, su equivalen-
te, la Salud Pública aplicada a la infancia—juega en
todos los aspectos de la salud positiva relacionada
con los niños y adolescentes, en cuya consecución
inciden de forma destacada los factores sociales posi-
tivos y la educación para la salud.
La mayoría de las personas conocen lo que ha sig-
nificado la enfermedad para ellas, puesto que la han
padecido alguna vez en el transcurso de su vida y en
cualquiera de sus diversas formas. En cambio es bien
cierto que a estas mismas personas les resultaría dife-
rente y difícil explicar o definir lo que es la salud.
Como apuntó Bertrand Russell, «la salud no es una
realidad tangible sino una abstracción, un concepto
referido a una circunstancia inherente a la especie
humana».
Sin duda es la propia definición de salud la que
configura, compone, erige e integra el concepto de
2
Salud y enfermedad
C. García-Caballero
salud. Precisamente en este mismo momento debe-
mos preguntarnos sobre qué definición de salud pre-
tendemos construir el concepto de ésta, ya que no
todos los juicios o definiciones sobre la misma son,
cuando menos, iguales.
De manera análoga a lo que sucede con las opinio-
nes sobre la enfermedad, cada persona atesora sus
propias vivencias sobre la salud, acordes con las
características de su entorno familiar y social, con su
nivel cultural y de conocimientos, sanitarios y gene-
rales, con las tradiciones de la comunidad en la que
vive o, incluso, con sus creencias religiosas. Como es
obvio, cada cultura, en cada momento, proporciona
unos patrones y prototipos de lo que significa ser o
estar sano, enfermo, o gozar de bienestar y de una
vida saludable.
Nos encontramos, por tanto, ante conceptos que
no son exactos o matemáticos, circunstancia que
condujo a Parsons a definir la «relatividad cultural de
la enfermedad y de la salud». En consecuencia, el
concepto de salud ha influido en la composición y en
la confección de sus propias bases doctrinales, en la
elaboración de los mecanismos precisos para alcan-
zarla y en el desarrollo de los derechos humanos,
aceptados, sancionados y destinados para su conse-
cución.
BASES CONCEPTUALES
En la primera mitad del presente siglo se produje-
ron importantes cambios en los patrones conceptúa-
28 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
les de la salud y de la enfermedad, enfatizándose a
partir de entonces en la investigación de los factores
causales relacionados con el medio socioambiental y
con los estilos de vida. Desde aquella fecha se ha tra-
tado de encontrar nuevos planteamientos para abor-
dar, prevenir y resolver los problemas de salud pre-
sentes en cada momento, como se ha evidenciado en
diversas reuniones de la Organización Mundial de la
Salud (O.M.S.) (1978, Alma-Alta, sobre «Atención
Primaria»; 1981, «Salud para todos en el año 2000»;
1997, «Salud para todos en el siglo XXI, las políticas
de salud para Europa»).
«Salud para todos en el año 2000» ofrece treinta y
ocho objetivos para intentar alcanzar una vida más
productiva desde el punto de vista social y económi-
co. Con esta finalidad se puso el acento de manera
prioritaria en la promoción de unos estilos de vida
sanos, en la consecución de un medio ambiente más
saludable y en la reorientación de los sistemas de
salud, basándolos preferentemente, aunque no de
manera exclusiva, en la prestación de una adecuada
Atención Primaria.
En la Conferencia de Ottawa (1986) se articuló de
manera plena el potencial que supone la promoción
de la salud, recomendándose unos cambios relevan-
tes en el medio ambiente, la provisión de una preven-
ción adecuada y razonable, unos patrones de vida
sana y el soslayamiento de los comportamientos de
riesgo, entre otras exhortaciones.
Siguiendo los criterios de Domínguez Carmona,
vamos a considerar las siguientes concepciones de
salud: subjetiva, objetiva, etiológica y social.
Concepción subjetiva
Se cimenta en la sensación individual de bienestar
o también, en la ausencia de malestar.
Desde los tiempos de Galeno, hasta hace unas
pocas décadas, las salud había sido definida como la
ausencia de enfermedades, malestar, invalidez o
dolor. Es decir, la salud se había determinado y expli-
cado en términos negativos. Este hecho entrañaba, al
menos, otra dificultad añadida: no siempre se podían
marcar las fronteras y señalar unos límites definidos
entre lo normal y lo patológico, ya que varían según
diversas circunstancias, temporales, espaciales, per-
sonales o de otra índole.
Sin embargo, la salud, como la propia vida y los
aspectos relacionados con el hombre, está orientada,
en definitiva, para conseguir y alcanzar unos objeti-
vos biológicos y vitales. Y también, para apoyar,
amparar, estimular y proteger la conquista de otras
finalidades sociales, tales como la libertad o la posi-
bilidad de elegir mediante un acto racional.
De acuerdo con lo expuesto, la salud representa-
ría un medio. En efecto, posibilita la integridad sen-
sorial y la mejor utilización del cuerpo y de la men-
te; y además, faculta la vida laboral y estimula la
creatividad, la amistad, el amor, el ocio y el uso del
tiempo libre. En definitiva, la salud decide, en gran
medida, la vida de las personas. Después, el hom-
bre, ejerciendo su derecho a la libertad, elegirá unos
objetivos vitales y los aplicará a su salud. En es-
te preciso momento surgen, inevitablemente, unos
aspectos éticos que colaboran para que el ser huma-
no adquiera, igualmente, una auténtica categoría
moral.
Cuando se concibe el concepto de salud de mane-
ra subjetiva se convierte en una opinión meramente
personal, de características o particularidades pro-
pias. Los datos que sobre ella se obtienen mediante la
anamnesis o interrogatorio cambian, o se matizan
sobremanera, de acuerdo con la sensibilidad, las sen-
saciones y los sentimientos de la persona examinada.
La percepción personal depende, por una parte, de
los aspectos psicológicos de cada individuo y por
otra, de la situación del grupo humano en el que se
inserta. En consecuencia, tampoco el bienestar es
exclusivamente subjetivo.
La salud sólo se siente cuando se recupera, des-
pués de haber pasado la enfermedad. Por otra parte,
no en todas las situaciones en las que falta el bienes-
tar existe falta de salud. En otras ocasiones, algunas
alteraciones orgánicas o psíquicas, que no se acom-
pañan de malestar, tampoco pueden considerarse por
ello como situaciones carentes de salud.
Sin embargo, la concepción subjetiva es la que,
en buena medida, determina la demanda de asis-
tencia médica. Ante ésta, por parte de la población,
los médicos son los que señalan los servicios o
las prestaciones que deben recibir los pacientes.
Por ello, el aumento de la oferta de médicos incre-
menta, generalmente, el número de actos profesio-
nales.
Desde una perspectiva subjetiva, existen múltiples
señales que pueden calificar una buena salud. Do-
mínguez Carmona, Laín Entralgo e Iván Illich citan
las siguientes: buen aspecto físico, funciones norma-
les, ejercicio de la personalidad sin limitaciones,
autoconfianza, conocimiento de las capacidades pro-
pias, presencia de una vida familiar plena, utilización
del trabajo y la sexualidad como medios para la rea-
lización personal, asunción de la salud y la enferme-
dad de manera correcta, autonomía personal en los
deberes y obligaciones políticas, entre otras.

Concepción objetiva
Contemplada desde este punto de vista, la salud de
una persona puede considerarse como la resultante
de los criterios que sobre la misma tienen otras per-
sonas de su entorno, tanto en relación con las normas
existentes como con las pautas que pueden aplicarse
a los diversos niveles estructurales del hombre: fisi-
coquímico, biológico, psicológico y social.
El nivel fisicoquímico, compartido por el hombre
con la materia inerte, está compuesto por átomos y
moléculas y sus relaciones obedecen a las leyes de la
física y de la química. En este camino, aunque los
avances tecnológicos y científicos han posibilitado
una gran progresión, todavía falta un gran trecho por
recorrer.
El nivel biológico, coincidente con el medio vivo,
está formado por células, órganos, aparatos y siste-
mas. Sus interrelaciones se efectúan mediante la san-
gre, la linfa y diversos sistemas (nervioso, endocrino,
inmunitario).
El nivel psicológico forja, cincela y modela los
instintos y las emociones, mientras que el nivel social
posibilita el aprendizaje de los conocimientos, hábi-
tos, actitudes y conductas.
El hombre es una unidad organopsíquica que se
encuentra inmersa en una determinada sociedad. La
integración entre cuerpo y mente se realiza mediante
la evolución del desarrollo cerebral. Sus relaciones
sociales proporcionan los elementos básicos para
construir su personalidad.
La objetivación de la salud requiere la aplicación
de una serie de medidas y parámetros. Pero a veces
esto resulta difícil, al no aparecer síntomas de enfer-
medad —piénsese en la problemática de las enferme-
dades subclínicas—; y otras, porque al ser explora-
do el individuo, siguiendo unas rutinas y criterios
—exámenes de salud—, no se encuentran alteracio-
nes o anomalías. A pesar de todo esto, existen múlti-
ples indicadores e índices que permiten objetivar el
«estado de salud» en sus vertientes biológica, psico-
lógica y social.
Un Comité de Expertos de la O.M.S., en un Infor-
me Técnico (1957), señaló que la salud es «el grado
de uniformidad que no excede de los límites de valo-
ración tolerables con las normas establecidas para
determinadas características, teniendo en cuenta la
edad, sexo, comunidad y región». Sin embargo, los
parámetros orgánicos están variando constantemente
y además, la norma es un concepto estadístico, lo que
relativiza y subordina el criterio de salud individual
al de salud de la colectividad. Pero esta pauta es váli-
Capítulo 2. Salud y enfermedad 29
da, en parte, para realizar acciones preventivas y
curativas. Aunque también es preciso considerar que
los valores biológicos son variables, careciendo de
unos límites nítidos que delimiten la normalidad.
Clásicamente se han barajado dos doctrinas en la
concepción objetiva de la salud: la de Virchow, que
daba más importancia a la lesión, y la de C. Bernard,
o funcional, quien afirmaba que «los enfermos son
fisiología perturbada». En realidad, ambas concep-
ciones tienen un significado análogo, como ya indi-
caron Bauer y Weissacker, evidenciando la salud la
existencia de una estructura y de una función adecua-
das, las cuales permitirían al organismo presentar una
resistencia a unas agresiones excesivas por parte del
medio ambiente.
Concepción etiológica
Centrándonos en las causas y haciendo un brevísi-
mo comentario histórico, señalaremos que ya Hipó-
crates, con sus teorías y concepciones, favoreció el
desarrollo de la denominada medicina empírica. En
sus libros aparece escrito, dando con ello un cierto
carácter científico a sus teorías, que «el origen de las
enfermedades estaba en las tierras, en los aires y en
otros lugares, pero jamás eran debidas a la participa-
ción de los dioses». Para Hipócrates, la salud repre-
sentaba un equilibrio entre el organismo y el medio
ambiente. Por tanto, la salud de las personas depen-
dería, en gran proporción, del medio y de la forma de
vivir en dicho medio. Este principio, denominado
«postulado de Hipócrates», fue muy provechoso, al
posibilitar la intervención sobre la naturaleza a través
de medidas y medios naturales.
Hace poco menos de tres décadas MacMahon
expuso una teoría en la que se manifestaba que los
factores que influyen sobre la salud lo hacen de
manera interrelacionada, constante y dinámica, for-
mando una urdimbre o telaraña de causas —genéti-
cas, medioambientales, sociales y asistenciales—,
que denominó «Web», las cuales actuarían relacio-
nándose entre sí e intercambiándose energía.
La dotación genética transmitida por los padres,
confiere a cada persona una serie de características
físicas, intelectuales, conductuales, caracterológicas,
etc. La interacción de genes y ambiente constituyen
el fondo biológico de cada organismo. Cuando existe
una alteración genética por incidencia ambiental
puede modificarse la salud. A veces la enfermedad
depende por completo de condicionamientos heredi-
tarios; pero otras está subordinada a la expresividad
30 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
(intensidad de las características hereditarias) o a la
penetración (tendencia a la aparición del fenotipo de
acuerdo con el ambiente).
El medio ambiente fisicoquímico que rodea al
hombre influye decisivamente en él, en el crecimien-
to y desarrollo infantil, en la creatividad o en el amor,
por sólo citar algunos aspectos de la persona.
Las influencias externas inciden en la salud huma-
na. La Tierra constituye el perimundo físico y quí-
mico, que comprende múltiples factores (cósmicos,
climáticos, telúricos, aire, agua, radioactividad, ali-
mentos, etc.). Estos factores repercuten en la forma-
ción del denominado «nicho ecológico». Los seres
vivos procuran adaptarse al medio ambiente físico.
La selección natural de la especie humana ha sido
larga en el tiempo y grande. Los factores ecológicos
—ritmos circadianos, clima, luz, radiaciones, etc.—
actúan sobre la ontogenia y la filogenia. Y puede que
también sobre los valores básales. Según esta teoría,
la salud sería la consecuencia de una integración y
adaptación del hombre con el medio ambiente. En
este sentido han surgido múltiples opiniones: desde
la que ya inició Platón hasta las actuales de Ivan
Illich, Wylie, Selye, Green o Ferrara.
Toda adaptación supone equilibrio. La adaptación
del hombre al medio ambiente, ante el que es muy
estable, se realiza por medio de sus sistemas inmuni-
tarios, endocrino y nervioso. Las respuesta orgánicas
preservan la forma y la función u homeostasis. Cuan-
do se fuerza esta capacidad de adaptación se origina
lo que se conoce bajo la denominación de «síndrome
general de adaptación», de Selye. Cuando se vence la
capacidad de resistencia biológica se producen cam-
bios de forma y de función, apareciendo signos y sín-
tomas. Es decir, la enfermedad. El hombre será tanto
más autónomo cuanto menos necesidad tenga del
medio ambiente o de determinadas características del
mismo.
El medio ambiente no es inmutable y además es
cerrado, no se puede alterar indefinidamente. En el
devenir de los siglos el hombre ha ocasionado pau-
latinamente pequeñas modificaciones en el ambien-
te. Las mutaciones originadas por éstas han permi-
tido las pertinentes adaptaciones a los cambios
ambientales. Sin embargo, a consecuencia de los
avances tecnológicos y científicos ocurridos en el
presente siglo, se han acelerado las modificaciones
ambientales, afectando muchas veces a la capacidad
de adaptación humana. Por todos son conocidos los
problemas que afectan a la salud derivados del exce-
sivo consumo de agua, del uso abusivo de pestici-
das, detergentes y residuos radioactivos, del expolio
de los bosques, etc., o también, por las consecuen-
cias de vivir en una gran ciudad (contaminación
atmosférica, ruido insoportable, soledad, drogadic-
ción, agresividad...).
Desde el punto de vista de los factores sociales
—el hombre es un ente biopsicosocial que crea una
cultura—, es preciso llamar la atención sobre la exis-
tencia de una sociología de la salud, muy diferente a
la sociología de la profesión médica o a la sociología
de la medicina. Analizada desde el punto de vista
sociológico, la salud constituye una «representación
psicosocial» (Domínguez Carmona). Durkheim afir-
mó que la vida social está compuesta, concebida y
constituida de representaciones, en cuyo contexto,
muy variable, existen opiniones, posiciones, posturas
y disposiciones, que al final se convierten en conduc-
tas o hábitos de salud.
El hombre se estructura a través de la sociedad,
sobre todo por medio del grupo social que presenta
una análoga situación geográfica y de intereses; y en
especial, por su familia, grupo social primario, con la
que comparte su carga genética, los estilos de vida y
una larga serie de interrelaciones materiales y espiri-
tuales. Todo ello constituye lo que Rof Carballo
denominó «urdimbre», la cual, debido a la especial
ductilidad del sistema nervioso del neonato y del
niño pequeño, permite el aprendizaje de experiencias
y conocimientos, que después se transmiten en el
seno de la familia y se intercomunican con los demás
seres. Es decir, posibilita la socialización del niño y
del hombre; pero al mismo tiempo que esto sucede
también se produce la individualización de la perso-
nalidad con relación a su perimundo.
La vida de nuestros antepasados se proyecta en
cada persona, lo que tiene especial importancia en la
educación y en la salud. Esta integración entre bio-
grafía familiar y la persona fue resumida por Ortega
con la siguiente expresión «yo soy yo y mi circuns-
tancia». Sin embargo, con voluntad y esfuerzo, el
hombre también puede cambiar esta trayectoria ante-
rior. La «circunstancia» del hombre, en gran medida
engendrada y determinada por él, es lo que le confie-
re significación, validación y legitimidad como per-
sona.
El hombre, por la influencia de determinadas acti-
tudes y hábitos, se ha ido reconformando. Las nor-
mas socioculturales, componentes de su personali-
dad, incidiendo sobre su conocimiento, le han
inducido y empujado a modificar su conducta. En
consecuencia, si el factor biológico y las circuns-
tancias existenciales, que aparecen a lo largo del
desarrollo, no son adecuadas se pueden producir tras-
tornos de la personalidad. De alguna manera, la so-

ciedad ha organizado e institucionalizado el desarro-
llo humano a través de sus diversos entornos socia-
les: familia, escuela, lugar de trabajo, vida en socie-
dad. De todo lo cual se desprende que la salud va a
depender de la adaptación del hombre al medio físico
y social, lo que conlleva la apropiación o adquisición
de hábitos, costumbres, creencias, tipos de trabajo y
profesión, etc., todos ellos propios y específicos de
su sociedad.
La influencia de los factores sociales en la produc-
ción de enfermedades es conocida desde hace tiem-
po. Ya P. Frank, en el siglo XVIII, afirmó que la mise-
ria era causante de la pérdida de salud. Hoy se sabe
perfectamente, a través de los resultados aportados
por múltiples trabajos, que diversos factores sociales,
actuando a través de la somatización, son los causan-
tes de las enfermedades denominadas de la civiliza-
ción y también, de neurosis.
En general, la asistencia médica tiene una gran
influencia, muy beneficiosa, sobre la salud de las
comunidades. Pero en ocasiones, por el uso de
medios diagnósticos y terapéuticos muy agresivos
—y también por otros motivos económico-adminis-
trativos y profesionales—, la medicina de nuestros
días puede resultar yatrogénica, apareciendo al mis-
mo tiempo una especie de subterfugio social que jus-
tifica el no iniciar acciones preventivas, de educación
sanitaria, de mejoramiento de los estilos de vida y de
las conductas de salud.
Las decisiones médicas, que repercuten en el cos-
te y en los recursos económicos, generalmente insu-
ficientes y limitados, y que en la mayorías de las oca-
siones no consideran y evalúan en su justa dimensión
la relación costos/beneficios, son otro factor negativo
a añadir a los anteriormente expuestos. Otras veces
éstos —los factores negativos—se generan por la
injerencia y el entremetimiento del sistema adminis-
trativo en la relación médico-enfermo y por la merma
de los valores éticos de los miembros de la sociedad,
a la que, como es obvio, también pertenecen los pro-
pios médicos.
Es bien cierto que los avances tecnológicos y cien-
tíficos han contribuido a que muchas personas hayan
pensado que no estaba lejano el día en el que las
enfermedades podrían suprimirse. De hecho, la pre-
valencia de muchas enfermedades infecciosas ha dis-
minuido hasta casi desaparecer —la viruela, por
ejemplo, ha sido erradicada—, pero al mismo tiempo
han aparecido nuevas enfermedades transmisibles, se
han incrementado las enfermedades crónicas (cardio-
vasculares, mentales, etc.) y han surgido nuevos ries-
gos para la salud o para la propia vida, como sucede
con los accidentes.
Capítulo 2. Salud y enfermedad 31
Concepción social
Observada desde la perspectiva social, la salud
puede considerarse como el grado de actitud que tie-
ne una persona para realizar los cometidos pertinen-
tes para hacer frente a las exigencias de la sociedad,
tras haber sido superado el funcionamiento orgánico
mínimo, necesario para alcanzar un desarrollo ade-
cuado.
Según esta concepción de salud, las característi-
cas y cualidades de la vida del hombre, precisas
para hacer frente a los requerimientos sociales que
posibiliten un funcionamiento orgánico y un desa-
rrollo adecuado, pleno y saludable, serían los com-
ponentes y constituyentes de la salud. Pero las acti-
tudes precisas para desempeñar los papeles sociales
pertinentes serán diferentes según la cualificación
de éstos.
Esta interpretación de la salud conduce a conside-
rarla, además, como un recurso y un bien económico,
por lo que cada vez se valora más su importancia
social y se aducen nuevas razones para conservarla.
Este concepto economicista y monetario de la salud
tiene sus orígenes en Winslow. Sin duda, representa-
ría otra razón más para protegerla, conservarla y pro-
mocionarla. Por todos los motivos mencionados,
cuando una enfermedad presenta una gran prevalen-
cia, alta contagiosidad, trastornos conductuales u
otras graves consecuencias, se dice que tiene impor-
tancia social. También ciertas situaciones condicio-
nantes y limitativas para realizar plenamente un tra-
bajo u otras actividades tienen su origen en motivos
de salud.
La salud constituye, igualmente, un componente
básico de la calidad de vida de las personas, que no
depende única y exclusivamente de sus posibili-
dades económicas. Sin embargo, un desarrollo eco-
nómico elevado constituye un factor adecuado para
alcanzar el bienestar personal, si además se acom-
paña de un idóneo desarrollo social y de unas nor-
mas éticas y morales de respeto a los derechos hu-
manos.
En definitiva, la salud no significa sólo una cues-
tión y un asunto económico y de consumo, sino un
factor básico para alcanzar un auténtico desarrollo
personal y social. La mejoría del nivel de salud de
una nación o comunidad supone, sin duda, una ayuda
de primer grado para alcanzar el mencionado desa-
rrollo. En correspondencia, el progreso y la mejoría
de los factores culturales y socioeconómicos de las
personas, las familias y las naciones eleva los niveles
de salud de todas ellas.
32 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
DEFINICIONES DE SALUD
La Organización Mundial de la Salud, en su Carta
Constitucional (1946), define la salud como «el esta-
do de completo bienestar físico, mental y social y no
sólo la ausencia de enfermedades». Esta definición,
efectuada hace medio siglo, constituyó un verdadero
hito debido a los aspectos positivos que aportaba: por
vez primera se definía la salud utilizando la expre-
sión «completo bienestar» y mencionando, además
del área física, los aspectos mentales y sociales.
Un análisis en profundidad de la anterior defini-
ción de salud de la OMS evidencia, por otra parte,
algunos aspectos negativos: se trata de una definición
subjetiva, ya que no señala el aspecto objetivo o
capacidad de funcionamiento; y además, estática, a
pesar de que las características vitales son dinámicas.
Nos encontramos, por tanto, ante una nueva declara-
ción de objetivos y principios, utópica y práctica-
mente inalcanzable, que equipara bienestar con
salud, no siempre coincidentes.
Algunos autores, conscientes de los muchos as-
pectos positivos que presenta la citada definición de
salud de la OMS y también de sus aspectos negati-
vos, aportados a través de las críticas recibidas, han
tratado de modificarla e, incluso, de elaborar nuevas
definiciones, más adecuadas, corrigiendo las lagunas
observadas en aquella.
Figura 2.1. Continuo salud-enfermedad. Aspectos subjetivo y objetivo.
Fuentes: Terris M.: La revolución epidemiológica y la medicina social. México, Siglo XXI Edit., 1980. Salieras Sanmartí L: Educación Sanitaria. Principios, méto-
dos, aplicaciones. Madrid, Ed. Díaz de Santos, 1988 (modificadas).
En este sentido, merece la pena citar los trabajos
de Terris. Según este autor, de la definición de salud
ofrecida por la OMS —«...completo bienestar...»—
debería desaparecer la palabra «completo», ya que la
salud, igual que la enfermedad, no es un término
absoluto, existiendo en ambas situaciones distintos
grados o niveles y además, dos aspectos: a) el subje-
tivo, referido al bienestar o al malestar; y b) el ob-
jetivo, relacionado con la capacidad de funcionar. En
la Figura 2.1 pretendemos ilustrar, de manera gráfica,
lo expuesto en líneas precedentes.
De acuerdo con su trayectoria crítica, pero tam-
bién aportando unos razonamientos constructivos,
Terris precisó que la salud es «el estado de bienestar
físico, mental y social, con capacidad de funciona-
miento, y no sólo la ausencia de enfermedades». Esta
definición es aplicable a los individuos y a las colec-
tividades y, sin duda, mejora la ofrecida por la OMS.
Sin embargo admite, igualmente, otra crítica impor-
tante: en determinadas ocasiones podrían coexistir
diversos grados de salud con algunas enfermedades
que se encuentran en sus estadios precoces, asinto-
máticos, los cuales no influirían en la capacidad de
funcionamiento del organismo.
Pensamos que la concepción dinámica de la salud,
y la siguiente definición de la misma que expone
L. Salieras Sanmartí, es más demostrativa, útil y rea-
lista: «el logro del más alto nivel de bienestar físico,

mental y social y de capacidad de funcionamiento
que permitan los factores sociales en los que vive
inmerso el individuo y/o la colectividad».
Basándonos en las teorías de Lorenz y Davis, que
aparecen en «Toward a Conceptual Formulation of
Health and Well-being», la salud y la enfermedad se
presentan formando parte de un proceso continuo,
cuyos extremos estarían representados, en un lado,
por el óptimo de salud y en el otro, por la muerte.
Tanto la salud como la enfermedad no permanecen
estáticas. A lo largo de este «proceso dinámico salud-
enfermedad», que es continuo, pueden apreciarse
diversos niveles o grados de salud o de enfermedad y,
además, una «zona neutra», de límites imprecisos y
mal definidos, situada entre la salud positiva y la pér-
dida de salud o enfermedad (Salieras Sanmartí)
(Figura 2.2).
En este caso, el óptimo de salud —el equivalente
al denominado por la OMS como «completo estado
de bienestar»— es casi imposible de alcanzar, por lo
que algunos autores prefieren utilizar la expresión
«elevado nivel de bienestar». De manera análoga,
puesto que la muerte es un acontecer inevitable, otros
autores sustituyen este término por el de «muerte
prematura».
Es bien conocido que los factores sociales —el
medio ambiente social— influyen poderosamente
sobre el proceso continuo y dinámico salud-enferme-
dad (Figura 2.3). La salud social es una cualidad
dinámica que presenta la sociedad cuando sus estruc-
turas y sistemas de valores permiten la promoción
—y formulan— de la salud de los hombres y la soli-
daridad entre las comunidades humanas.
Considerada desde un punto de vista colectivo, la
salud fue definida en el X Congreso de Médicos y
Biólogos de Lengua Catalana (1976) como «aquella
manera de vivir autónoma, solidaria y feliz», que se
Figura 2.2. «Proceso dinámico salud-enfermedad».
Capítulo 2. Salud y enfermedad 33
consigue cuando se alcanza y se asume la realización
personal.
En opinión de Köhler y Barnard, «la salud es una
habilidad consistente en aguantar presiones de natu-
raleza física, mental y social, con objeto de evitar la
reducción del periodo de vida, de las funciones o del
bienestar».
Siguiendo a Lain Entralgo, la salud es «la capaci-
dad de los organismos para resistir, sin que aparezcan
reacciones morbosas, situaciones vitales forzadas de
manera intensa o muy agresivas y por tanto, una bue-
na proporción orgánica y resistencia del organismo al
estrés ocasional. Se trata, en consecuencia, de un
estado habitual en el que se auna la normalidad y la
posibilidad del rendimiento óptimo». Lain también
afirmó que «la salud sería la quintaesencia del poder
hacer algo normalmente, conjugar los momentos
subjetivos y objetivos, integrando al hombre dentro
del orbe cósmico».
Ivan Illich define la salud como «el resultado de
una sinergia de funciones vitales autónomas y de
administración colectiva del medio ambiente».
Dubos opina que la salud es «la capacidad de auto-
nomía adaptativa respecto al medio ambiente y a su
cultura». En esta orientación de lo que significa la
salud se encuentran Wylie, al afirmar que «salud es el
ajuste perfecto y continuo de un organismo a su
ambiente», y Bonnevie, para quien «la salud está
determinada por una capacidad de comportamiento,
incluyendo el biológico y el social, para cumplir unas
funciones fundamentales en una adaptación definida
con una interacción recíproca entre el ser humano,
como modelo dinámico-sociológico, y sus condicio-
nes de vida socioecológica».
Diversas concepciones sociales de la salud se com-
prueban, igualmente, en los criterios de Parson, Náje-
ra y Menchaca. Para Parson la salud es «el estado de
34 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Figura 2.3. Influencia del medio y los factores sociales sobre el «proceso dinámico salud-enfermedad».

capacidad óptima para cumplir los roles y tareas
para los que ha sido socializado». Nájera piensa que
la salud «es el estado subjetivo de equilibrio social
del individuo en la comunidad, lo que le permite
sentirse suficientemente integrado en ella, al no
apreciar ninguna alteración física, mental o social
de minusvalía, ni ser rechazado ni separado por
aquella». Menchaca señala que «la salud debe ser
considerada como el modelo de un sistema que pro-
mueve la armonía psicofísica de la persona en equi-
librio dinámico con su circunstancia natural y so-
ciocultural».
DETERMINANTES O CONDICIONANTES
DE LA SALUD
En párrafos anteriores han quedado plasmadas las
bases conceptuales y doctrinales relacionadas con la
salud y también, las líneas generales y los fundamen-
 Capítulo 2. Salud y enfermedad 35

tos que han contribuido a modificar su definición tras
su análisis. Para conocer en profundidad los determi-
nantes o condicionantes de la salud, referida tanto a
los individuos como a la colectividad, es preciso exa-
minar, en cada momento y a conciencia, la situación
epidemiológica, la morbilidad y la mortalidad (capí-
tulos 5, 11, 12 y 13) y, en definitiva, analizar los fac-
tores causales de las enfermedades.
M. Lalonde, Ministro de Sanidad de Canadá, rea-
lizó un estudio sobre los determinantes de la salud
(1974), basándose en trabajos epidemiológicos sobre
la prevalencia de las enfermedades y sus causas, ela-
borando a continuación un modelo de aquellos deter-
minantes, ya clásico en Salud Pública.
Tras los citados trabajos, Lalonde llegó a la con-
clusión que el nivel de salud alcanzado es la resul-
tante de la interacción de cuatro grandes parámetros
o factores (Figura 2.4):
1. La biología humana, establecida en cada indi-
viduo por su genética y su envejecimiento.
2. El medio ambiente.
3. Los estilos de vida o conductas de salud de los
individuos y de las colectividades.

Figura 2.4. Determinantes o condicionantes de la salud: efecto de los mismos sobre la salud y dinero público destinado a cada
uno de ellos, de manera proporcional.
Fuente: Lalonde M. A. New Perspective on the Health of Canadians Office of life Canadian Minister of National Health and Welfare, 1974.
36 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
4. El modelo de sistema sanitario vigente en cada
país objeto de estudio.
Excepto el primer factor —la biología humana—,
los tres restantes son, en teoría, modificables y mejo-
rables, por lo que deberían ser considerados como un
objetivo prioritario de actuación en Salud Pública.
Cuando estos determinantes se aplican a la infancia y
a la adolescencia representan una de las finalidades
del estudio e investigación en Pediatría Social.
Por otra parte, es preciso remarcar que los cuatro
factores indicados anteriormente están muy influen-
ciados por los factores sociales, hecho conocido hace
mucho tiempo, cuando se comprobó que la enferme-
dad y la salud se encuentran desigualmente reparti-
das en la faz de la Tierra, debido en gran proporción
a la existencia de grandes contrastes económicos,
culturales y sociales, observados no sólo en los indi-
viduos sino en las distintas colectividades.
Numerosos estudios realizados en diversos países
durante los últimos lustros han evidenciado la pre-
sencia de estrechas asociaciones entre los factores
socioeconómicos, laborables y culturales y la cualifi-
cación del proceso salud-enfermedad de los indivi-
duos y las comunidades. A pesar de los avances tec-
nológicos y científicos experimentados durante los
últimos decenios, las tasas de mortalidad en las dife-
rentes etapas de la infancia siguen guardando una
estrecha relación con las diferentes clases sociales,
evidenciando que sólo se modificará el nivel de salud
de un pueblo promocionando los factores sociales
positivos y evitando o controlando los negativos.
ENFERMEDAD Y FASES DE SU EVOLUCIÓN
Como ha quedado expuesto y plasmado con ante-
rioridad, a la hora de definir la enfermedad nos
encontramos con una primera dificultad: no se trata
de un concepto unívoco, sino que presenta varios sig-
nificados, dependientes del punto de vista conside-
rado.
Fue Jaspers quien afirmó que las ideas que predo-
minan en el medio social y la apreciación de cada
persona determinan, más que la opinión o el juicio de
los propios médicos, lo que se denomina o se entien-
de por enfermedad. Existe, pues, una relatividad cul-
tural de la enfermedad, análoga a la que se ha apre-
ciado con respecto a la salud. Además, al hablar de
enfermedad, deberíamos realizar una verdadera abs-
tracción mental, puesto que, como afirmó el Profesor
Gregorio Marañón, «no existen enfermedades sino
enfermos».
Para la antigua escuela hipocrática las enfermeda-
des eran consideradas como un disturbio o desequili-
brio de la eucrasia o armonía entre cuatro humores:
«bilis negra, bilis amarilla, pituitas y sangre». Esta
desarmonía, producida por diversos agentes, genera-
ría una discrasia o alteración funcional que, en gene-
ral, tendería a desaparecer. Al producirse este hecho
el hombre recuperaría el equilibrio perdido; es decir,
su salud. Aunque empírica, la escuela hipocrática
acabó con las «teorías» de las sociedades primitivas,
en las que se creía que las enfermedades tenían un
origen mágico o eran producidas por las divinidades.
Hipócrates dio un giro radical a estas hipótesis, afir-
mando que las enfermedades estaban producidas por
agentes nocivos, que rodean al hombre en la natura-
leza, y también, que la higiene tenía un carácter
meramente individual.
Ya en el siglo XVII, Thomas Sydenham consideró
que la enfermedad no es consustancial con el hombre
sino independiente del mismo, comenzando la apli-
cación de las teorías de Galileo sobre el estructuralis-
mo del Universo en la patología. Desde entonces la
enfermedad se ajusta, casi siempre, a patrones pato-
lógicos.
J. Diez Sebastián y colaboradores definen la enfer-
medad como «un desequilibrio biológico-ecológico
o como un fallo de los mecanismos de adaptación del
organismo y una falta de reacción a los estímulos
exteriores, a los que está expuesto. Este proceso ter-
mina por producir una perturbación de la fisiología
y/o de la anatomía del individuo».
Lain Entralgo mantiene la teoría del carácter dua-
lista de la enfermedad: por un lado es preciso tener en
cuenta una visión concreta de la misma —su propia
historia natural— y por otro, la desorganización y el
trastorno de la unidad individual en la que se produ-
cen los problemas patológicos.
Cada vez goza de mayor predicamento una concep-
ción sociológica de la enfermedad, de gran interés
desde el punto de vista de la Sanidad y de la Medicina
Social. El hombre ocupa en la sociedad un determina-
do estatus y ésta condiciona al individuo para que
cumpla unas obligaciones sociales. El hombre debe
desempeñar, por tanto, el papel que tiene asignado. Sin
embargo, algunos individuos no son capaces de ejecu-
tar su papel de manera adecuada, lo que es más fre-
cuente que suceda en los enfermos crónicos.
La sociedad en la que vivimos acepta y admite el
papel del enfermo temporal, que se cura en un perio-
do prudencial de tiempo. Pero el papel de enfermo
crónico sólo podrá manifestarse cuando la sociedad
alcance una situación que posibilite mantener y ayu-
dar, en todos los sentidos, a pacientes improductivos

y posea, además, unos cimientos tecnológicos, que
faciliten y permitan curarles o atenderles en su enfer-
medad y un sistema de valores humanos, que apoye
plenamente la prestación a los mismos de los cuida-
dos precisos (Serigó Segarra).
Muchas veces el papel de enfermo puede contri-
buir a la regresión de éste hasta alcanzar una situa-
ción más inmadura, dependiendo de otras personas,
parecida en cierto grado a la edad infantil. En defini-
tiva, cuando esto sucede, el médico asume el papel
de legitimador, permitiendo el papel de enfermo.
Según la etiología, la patogenia y la terapia,
A. Jores clasifica las enfermedades en varios grupos:
1. Las que conocemos su etiología y su patogenia. A
las mismas se las puede efectuar una terapia causal y
una prevención eficaz. 2. Aquellas cuya etiología se
ignora pero se conocen los mecanismos etiopatogé-
nicos. En ellas es posible efectuar un tratamiento
patogénico, no tan eficaz como el etiológico, pero
que mejora el estado del paciente y aminora los efec-
tos no deseados. 3. Enfermedades en las que se des-
conoce su etiología y los mecanismos de su produc-
ción, siendo su tratamiento sintomático.
Contempladas desde un punto de vista médico, se
observan diferentes periodos o fases en la evolución
de las enfermedades, lo que se traduce en la aplica-
ción de diferentes categorías de medidas preventivas.
Generalmente se aceptan los siguientes periodos
evolutivos: prepatogénico, patogénico subclínico,
clínico y de secuelas o invalideces.
En el periodo prepatogénico se produce una inte-
racción entre los factores de riesgo —exógenos y
endógenos—, de la que va a depender el desarrollo, o
no, de la enfermedad. Dado que el concepto de enfer-
medad, como hemos señalado, es un tanto relativo,
supeditándose en gran medida a la sintomatología y a
su valoración subjetiva, fijar los límites de la misma
entraña con frecuencia grandes dificultades. Los
mencionados factores pueden ser genéticos, fisico-
químicos, biológicos y sociales. La prevención re-
querida en este periodo se denomina primaria, pu-
Capítulo 2. Salud y enfermedad 37
diendo ser general o inespecífica (higiene del medio
ambiente y de los alimentos, etc.) y específica (fren-
te a una determinada patología).
Durante el periodo patogénico subclínico existe ya
una lesión anatomopatológica y/o funcional, aunque
en grado mínimo, lo que obstaculiza y retrasa que el
paciente, en muchas ocasiones, consulte por ello al
médico, ya que la enfermedad no es sentida por el
enfermo. La prevención que se debe aplicar en este
periodo, secundaria, se realiza principalmente como
parte integrante del contexto de los exámenes de
salud y también, a través de la educación para la
salud.
Cuando la enfermedad está ya establecida y decla-
rada, es decir, en el periodo clínico, los cuidados y
atenciones requeridos por el enfermo son médicos,
por lo que deberán fijarse los límites sindrómicos con
la mayor exactitud posible. La prevención adecuada
para este periodo se denomina terciaria y tratará que
la enfermedad no evolucione desfavorablemente,
hacia la muerte o hacia la invalidez y las secuelas.
Cuando acaecen estos dos últimos supuestos se recu-
rrirá a la rehabilitación.
El conjunto de todas las medidas citadas en los
párrafos anteriores —preventivas, curativas y rehabi-
litadoras— representan lo que se denomina medicina
integral.
BIBLIOGRAFÍA
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dos, aplicaciones, Madrid, Ed. Díaz de Santos, 1988.
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Serigó Segarra A. Medicina preventiva y social, León, Ed.
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Terris M. La Revolución epidemiológica y la medicina social,
México, Siglo XXI Edit., 1980.

Salud Pública. Salud Comunitaria.
Medicina Social. Seguridad Social.
Asistencia Social
SALUD PÚBLICA
El concepto de Salud Pública es bastante reciente
—poco más de un siglo de vida—, situándose su
nacimiento cuando la era bacteriológica ya había
progresado de forma importante. Su objetivo, en el
contexto de una colectividad, no es otro que «preve-
nir las enfermedades, prolongar la vida de las perso-
nas, proteger y promover la salud y el bienestar
mediante el esfuerzo organizado de la comunidad y
la aplicación práctica de disposiciones legislativas».
En ella están englobados, por tanto, los servicios mé-
dicosociales dependientes de la Administración Sa-
nitaria.
Como actividad colectiva organizada ya existía de
alguna forma en determinadas civilizaciones de la
era precristiana. Diversos autores opinan que con la
segregación de los leprosos, la cuarentena marítima
(Venecia, 1349) y los cordones sanitarios —en tanto
que actividades gubernamentales organizadas—, la
Salud Pública se inició en el siglo XIV.
Sin embargo, como filosofía social, política de
gobierno y práctica administrativa, la Salud Pública
inicia sus singladuras a mediados del siglo XIX, con el
denominado «Informe Chadwick» (1842), que versa-
ba sobre el estado en el que se encontraban las gran-
des ciudades de Inglaterra y Gales, y en el que se
ponía en evidencia la asociación existente entre en-
fermedad y pobreza y también, en gran medida, la
dependencia entre salud y los condicionamientos
socioeconómicos y del saneamiento ambiental.
Unos pocos años después, en 1850, aparece en
3
C. García-Caballero
EE UU el «Informe de la Comisión Sanitaria de Mas-
sachusetts», también denominado «Informe Shat-
tuck», que recibe su nombre del autor principal del
mismo, análogo en su significado al «Informe Chad-
wick» y que representa el inicio de la Salud Pública
en los Estados Unidos de Norteamérica. En él se
incluyen una serie de importantes recomendaciones
sobre protección de la salud, resultando difícil, inclu-
so hoy día, añadirle nuevas aportaciones.
Con la aprobación de los citados informes por sus
respectivos Gobiernos nacieron, de facto, los prime-
ros servicios de Salud Pública en Europa y en
EE UU, denominándose en aquellos momentos Ser-
vicios de Sanidad e Higiene Pública. En ambos infor-
mes se echa en falta la presencia de acciones de res-
tauración de la salud, las cuales eran consideradas,
cuando se redactaron aquellos, como una responsabi-
lidad individual y personal de los ciudadanos, salvo
para los pobres o indigentes, que acudían a los hospi-
tales de la beneficencia o de diferentes Órdenes reli-
giosas.
Tras los descubrimientos realizados por Pasteur y
por Koch en los campos de la bacteriología y de la
epidemiología se lograron importantes avances en la
prevención de muchas enfermedades transmisibles y
en el campo de la Sanidad Pública, lo que se conoce
con el nombre de «primera revolución epidemiológi-
ca» (Tenis). Pero es preciso retrotraerse al primer
cuarto del presente siglo para encontrar en la defini-
ción de Salud Pública los términos «fomento» y
«promoción de la salud», siendo Winslow el pionero
en la innovación de la Salud Pública, sentando sus
40 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
bases conceptuales y doctrinales, que en gran propor-
ción permanecen vigentes en la actualidad.
En la definición de Salud Pública dada por Wins-
low en 1920 se incluyen todos los términos emplea-
dos actualmente para definir la promoción de la salud
(protección y fomento). Pero en ella no se habla, sin
embargo, de la restauración de la salud (asistencia y
rehabilitación). Unos lustros después, coincidiendo
con los avances tecnológicos y científicos experi-
mentados por la medicina clínica y asistencial, con
los cambios sociales —justicia y distribución—, con
la creación en numerosos países de los servicios
Nacionales de Salud y con la aplicación de la Seguri-
dad Social en éstas y otras naciones, se llega a la con-
clusión que también es preciso incluir la restauración
de la salud en el contexto de la Salud Pública.
Surge, así, la actual concepción de Salud Pública
en la que, a la definición ofrecida por Winslow, se
añade el término «restauración de la salud», cuando
ésta se pierde. En consecuencia, la descripción de
Salud Pública queda plasmada en los siguientes tér-
minos: «conjunto de actividades organizadas de la
colectividad, dirigidas a la promoción y restauración
de la salud de su población».
Cuando se habla de Salud Pública se entiende que
nos estamos refiriendo a los problemas que inciden
en la salud de la población de una determinada co-
munidad; a los servicios de Higiene, general y del
medio; y a la administración de los Servicios de asis-
tencia sanitaria.
Se viene observando, cada día con mayor frecuen-
cia, que los gobiernos de los distintos países se están
haciendo cargo de un más elevado número de res-
ponsabilidades y de prestaciones en materia de salud.
Por este motivo, la mayoría de los sistemas sanitarios
están orientados hacia lo que podríamos denominar,
con todo rigor, Salud Pública. Por consiguiente, mu-
chos autores conciben a ésta como una especie de
organización que distribuye e imparte servicios,
gubernamentales o estatales, orientados hacia la pro-
tección de la salud de la población de una comuni-
dad. Es decir, nos encontraríamos ante una tarea
colectiva que tiene por objetivo prevenir las enfer-
medades y fomentar la salud, y cuyas funciones apa-
recen resumidas y esquematizadas en la Figura 3.1.
Actualmente se trata de integrar la Salud Pública
en los planes de desarrollo, económico y social, fun-
damentando su quehacer en la planificación y en la
gestión sanitaria, para lo que se trata de habilitar una
dirección y orientación únicas, a las que se confiere
una especial tendencia preventiva. Con esta finalidad
se establecen unas prioridades, cimentando sus acti-
vidades en bases científicas. Se trata, en definitiva,
de ofrecer una cobertura universal, que llegue a todos
los ciudadanos, contándose para ello con la participa-
ción activa de un amplio y representativo abanico de
la población.
Para realizar esta labor se requiere el trabajo en
equipo multidisciplinar, compuesto por diversos ex-
pertos y técnicos: especialistas en Salud Pública,
médicos de familia, pediatras de atención primaria,
administradores sanitarios, personal de enfermería,
trabajadores sociales, farmacéuticos, veterinarios,
sociólogos, psicólogos, economistas especializados
en salud, ingenieros sanitarios, auxiliares, etc. A
todos ellos se les suele denominar con frecuencia, y
por diversos autores, «guardianes de la salud», cuya
tarea no es otra que proteger la salud de una determi-
nada colectividad.
SALUD COMUNITARIA
La denominación de Salud Comunitaria apareció
por vez primera hace tres décadas, aproximadamente
en el transcurso de la evolución de los esfuerzos des-
plegados por la comunidad para promover y restaurar
la salud de la población. Tuvo sus inicios, más teó-
ricos que prácticos, en algunas Universidades de
EE UU e Inglaterra. Las bases conceptuales que sur-
gieron de estos trabajos y actividades, desarrollados
por las mencionadas Universidades, fueron acep-
tadas poco tiempo después por algunos gobiernos
—pocos— bajo la denominación de «Salud Comuni-
taria».
Sin embargo, aunque los gobiernos de los países
intervienen en la planificación, gestión, administra-
ción y control de la Salud Comunitaria, también par-
ticipan en estas actividades los propios ciudadanos
—la comunidad—, que se responsabilizan de las
citadas tareas de manera muy preferente. A pesar de
contar con aspectos muy positivos, la aplicación
práctica de la Salud Comunitaria está muy poco
extendida.
Siguiendo los criterios de O'Neill y Connill, la
Salud Comunitaria se cimenta en dos características
o fundamentos: uno, tecnocrático, basado en la Salud
Pública, por lo que, en cierto modo, podría ser consi-
derada como equivalente a ésta; y otro, participativo,
que la diferencia radicalmente de la Salud Pública.
Los fundamentos teóricos de la Salud Comunitaria
se han desarrollado en Canadá, algún país de Iberoa-
mérica, Inglaterra y EE UU. De manera práctica sólo
se ha llevado a efecto, en forma de pequeños experi-
mentos, en Quebec (Canadá), algunas ciudades de
Inglaterra y en otras de Brasil.
Capítulo 3. Salud Pública. Salud Comunitaria. Medicina Social. Seguridad Social. Asistencia Social 41

Figura 3.1. Funciones de la Salud Pública.

42 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Para apreciar las diferencias existentes entre Salud
Comunitaria, Salud Pública y Medicina clásica son
muy ilustrativos los datos aportados por L. Salieras
Sanmartí, que hemos tratado de esquematizar, modi-
ficándolos, en la Figura 3.2.
Con objeto de poder ejercer de la forma más ade-
cuada los derechos que la Salud Comunitaria confie-
re a los ciudadanos, éstos deberían estar perfecta-
mente informados y en posesión de los suficientes
conocimientos sanitarios, adquiridos principalmente
a través de una idónea educación para la salud. De
esta manera la población podría valorar y compren-
der mejor las necesidades existentes en el campo de
la salud, individual y colectiva; conocer de primera
mano las prioridades en este área; percatarse de la
existencia de una población de riesgo, tan importan-
te a la hora de planificar y organizar la asistencia,
colaborando al mismo tiempo con la Administración
Sanitaria en el control de los resultados obtenidos en
el campo de la salud; y apreciando, en definitiva, la
calidad real y percibida de los servicios y de las pres-
taciones que les son ofrecidas.
La Medicina Comunitaria se caracteriza, funda-
mentalmente, por atender las necesidades y deman-
das de la población, relacionadas con la salud y con
la enfermedad; asistir de manera integral al individuo
enfermo; prevenir que este acontecer acaezca; educar
a las personas y a la comunidad en materia sanitaria;
dar una respuesta idónea a todos los requerimientos
demandados por el desarrollo de los componentes del
ciclo integral de la salud, sin olvidar la docencia y la
investigación en el área; e incluyendo, además, las
tareas propias del trabajo social.
Esta ingente y trascendental labor debería realizar-
se y desarrollarse prácticamente, de manera priorita-
ria, en los Centros de Salud de la propia comunidad,
los cuales tendrían que estar coordinados y conexio-
nados funcionalmente con el hospital de referencia
correspondiente o con la red hospitalaria general. Las
actividades de la Medicina Comunitaria también se
extenderán a los factores medioambientales, causan-
tes de enfermedad, promoviendo la corrección de sus
desviaciones.
MEDICINA SOCIAL SEGURIDAD SOCIAL
ASISTENCIA SOCIAL
Estos tres conceptos tienen parecidos objetivos:
suprimir o paliar las desigualdades socioeconómicas de
la población ante la enfermedad, el accidente, la invali-
dez, la vejez, la maternidad. Sin embargo, las actuacio-
nes de cada una de las tres disciplinas citadas en el
encabezamiento de este apartado no son iguales, equi-
valentes o simplemente superponibles en su totalidad.
Medicina Social
Siguiendo la definición de la Organización Mundial
de la Salud (O.M.S.), es «el conjunto de actividades
sanitarias y sociales que tienen por objeto proteger y
desenvolver la personalidad humana, considerada, a la
vez, como un valor económico y como un valor espi-
ritual». No se trata, por tanto, de una ciencia aislada o
de una actuación particular, sino el resultado de múlti-
ples actuaciones. Éstas son de diverso orden: sanita-
rias (preventivas, asistenciales, rehabilitadoras) y
sociales, matizando la situación del hombre en el mun-
do (la totalidad de las personas siempre significa más
que la suma de sus partes y además es diferente). Se
trata, por tanto, de proteger a la persona humana, a tra-
vés de actividades asistenciales y preventivas, y a la
vez, desarrollarla, mejorándola y elevándola. En últi-
mo extremo, la Medicina Social considera al hombre
como un valor económico, contemplado en el más
amplio sentido de la palabra, en lo somático y en lo
colectivo (relaciones humanas), y como un valor espi-
ritual, en posesión de mente, inteligencia, voluntad,
afectos, ética y con una proyección espiritual. En defi-
nitiva, al hablar de Medicina Social nos estamos refi-
riendo a la medicina integral, antropológica, holística.
Es decir, la que se origina tras «el auténtico encuentro
entre el médico y el enfermo, en todos sus niveles,
buscando el sentido de la enfermedad, no sólo indivi-
dual sino como Medicina del hombre en su medio
existencial» (J. Sarria Amigot y A. Fuertes Jovellar).
Para R. Sand, la Medicina Social es «el estudio de
los factores sociales que inciden en las cuestiones
médicas». La Medicina Social utiliza y se apoya en la
biomedicina, la higiene, el trabajo social, la pedago-
gía y otras varias y diferentes disciplinas, siendo su
objetivo el mejorar las condiciones de vida de todos
los hombres, sin discriminaciones.
La Medicina Social se orienta preferentemente
hacia la prevención, siendo la ubicación más idó-
nea y prioritaria para el ejercicio de sus profesiona-
les el Centro de Salud, donde podrán colaborar entre
sí y trabajar múltiples profesionales, especialmente
adiestrados para desempeñar estas misiones y tareas.
De acuerdo con el significado de diversas afirma-
ciones y citas, entre las que se encuentran algunas de
origen popular y otras correspondientes a Organis-
mos competentes —«la salud es oro», «la salud es
bienestar», «nada vale más que la salud», etc.—, la
Medicina Social se basa, de algún modo, en el hecho
 Capítulo 3. Salud Pública. Salud Comunitaria. Medicina Social. Seguridad Social. Asistencia Social 43

Figura 3.2. Diferencias existentes entre Medicina Bioclínica clásica, Salud Pública y Salud Comunitaria.
Fuente: L. Salieras Sanmartí. Educación sanitaria. Principios, métodos y aplicaciones. Madrid, Ed. Díaz de Santos, 1988. Modificada por el autor.
44 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
de que la salud es cotizable y, aunque no siempre,
puede alcanzarse, o al menos mejorarse, con medios
económicos. Es decir, como consecuencia del hecho
que el hombre tiene un valor económico y social, la
salud también puede concebirse como un concepto
socioeconómico.
En consecuencia, la vida humana es un valor capi-
tal, que se cotiza. En parte, también es cierta la afir-
mación que la salud «se puede comprar». Con la apli-
cación de la tecnología existente y con la ayuda
económica precisa se consigue, sin duda, elevar el
nivel de salud de la comunidad. Pero en ninguna oca-
sión se deberá olvidar que el diagnóstico y la terapia
social sólo complementarán y suplementarán al diag-
nóstico y al tratamiento médico.
En definitiva, cuando se vayan a aplicar los prin-
cipios de la Medicina Social a la Medicina Clínica
—diagnóstico y tratamiento de pacientes considera-
dos de manera individual— se tendrán muy en cuen-
ta las siguientes consideraciones:
— Cada paciente es una persona que tiene una
familia, que trabaja en una empresa determinada,
que forma parte de una comunidad y de una sociedad
y que está inmerso en un medio ambiente definido.
— Toda la asistencia prestada deberá ser integral
(preventiva, asistencial, rehabilitadora y social, face-
tas a las que es preciso incorporar la docencia y la
investigación para completar el ciclo integral de la
salud) y además, total, es decir, sin olvidar a ninguna
persona y sin discriminarla, cualquiera que sea su
condición, ya que la salud humana representa, entre
otras muchas cosas, un verdadero capital crematísti-
co y un incalculable valor socioeconómico.
Seguridad Social
Es una organización política y social que garantiza
a cada ciudadano, sin discriminación, unas adecua-
das condiciones vitales, de subsistencia y salud,
extensivas también a todas las personas que tiene a
su cargo y bajo su responsabilidad.
De esta manera se evitarán la inseguridad y el
miedo a caer en la miseria a causa de las enfermeda-
des, como ocurre en aquellos países, hasta en los
más ricos, donde no existe Seguridad Social. Alcan-
zar este objetivo requiere la contribución solidaria
por parte de la comunidad para subsanar los gastos
originados por la enfermedad, el accidente, la invali-
dez, etc.
Asistencia Social
Entendemos aquellas actuaciones sociales, guber-
namentales o estatales, cuyo objetivo no es otro que
prestar todo tipo de ayuda a las personas necesitadas,
tratando con ello de suprimir la pobreza y, conse-
cuentemente, la enfermedad.
Para finalizar, a modo de resumen o conclusión, en
estos momentos la política sanitaria a desarrollar
debería cimentarse, siguiendo los criterios de L.
Salieras Sanmartí, en la potenciación de los servicios
de salud, en la investigación epidemiológica, en la
participación comunitaria y en un trabajo multidisci-
plinar, a través de las acciones preventivas y curati-
vas pertinentes y de la atención a los distintos grupos
de edad, a los grupos de riesgo, a las enfermedades
principales y prevalentes y a las actividades humanas
promotoras de salud (trabajo, ocio y educación). Es
decir, una política sanitaria que desarrolle al máximo
la ecuación «salud + cultura = bienestar», porque, sin
duda, el futuro de la aldea global depende de la salud
y de la cultura de todos sus moradores, y especial-
mente, las de los niños.
BIBLIOGRAFÍA
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Elements de comparaison internationale, Canadian Jour-
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Serigó Segarra A. Medicina preventiva y social, León, Ed.
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Salud de la familia. Salud infantil. Indicadores
de salud. Epidemiología de la salud
de la familia: diagnóstico comunitario
INTRODUCCIÓN
Desde el final de la última Guerra Mundial, hace
más de medio siglo, los condicionamientos de la
salud de los niños y de las madres han cambiado pro-
fundamente y con ellos, la Salud Pública y el propio
ejercicio de la Pediatría. En los países más desarro-
llados las transformaciones han sido muy profundas,
aunque en el Tercer Mundo y en las naciones en vías
de desarrollo también se está observando una rápida
evolución.
En los primeros, en los denominados países indus-
trializados, se contemplan dos aspectos muy impor-
tantes: la gran caída de las cifras de natalidad y el
acusado descenso de las diversas tasas de mortalidad
en la infancia. Pero junto a ellos, se han producido
otros cambios que merecen destacarse:
a) La profunda transformación experimentada en
la composición de la familia, que ha pasado de ser
extensa a convertirse en nuclear.
b) Este hecho, junto con el trabajo de ambos
padres fuera del hogar, ha propiciado la modificación
de la vida familiar que, en muchas ocasiones, puede
proyectarse sobre el proceso salud-enfermedad de
los niños, sobre su educación y sobre sus cuidados,
por lo que precisan confiarse, obligadamente, a la
comunidad.
c) Los avances científicos y tecnológicos aplica-
dos a la medicina, que han cambiado el perfil de la
morbilidad infantil.
4
C. García-Caballero
d) Las modificaciones sociofamiliares, antes se-
ñaladas, que han contribuido a la aparición de una
nueva patología infantil, caracterizada por problemas
sociales, educativos, conductuales y afectivos (mal-
trato, inadaptación a la vida familiar, fracaso escolar,
delincuencia, drogadicción, etc.).
e) El nacimiento de las especialidades o subespe-
cialidades pediátricas (cardiología, neurología, ne-
frología, etc.), que permiten mejorar la atención del
niño, aunque a veces puedan conducir a los inconve-
nientes de la alta especialización y al hospitalocen-
trismo, si la asistencia no está adecuadamente plani-
ficada y organizada.
f) El desplazamiento de las actividades pediátri-
cas hacia las edades fronterizas, perinatología y ado-
lescencia.
g) La aparición de nuevos condicionamientos
asistenciales y profesionales, que también afectan a
los pediatras de los equipos asistenciales, los cuales
precisan tener un espíritu y unos métodos de trabajo
nuevos y, además, adaptarse a la integración en un
equipo, cada vez más numeroso, más cualificado y
multidisciplinar, que presenta aspectos positivos
—aumento de las posibilidades participativas espe-
cializadas— y negativos —posible fragmentación de
los problemas de salud—.
La situación que contemplamos en los países sub-
desarrollados o en vías de desarrollo constituye la
otra cara de la moneda:
a) Presencia de tasas muy elevadas de fecundidad
(los niños y adolescentes representan más del 50 por
46 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
100 de la población total) y de mortalidad, sobre todo
debido al aumento de la mortalidad infantil (mayor
del 100 por 1.000) y la acaecida durante los primeros
años de vida.
b) Altas tasas de morbilidad, como consecuencia,
principalmente, de las enfermedades contagiosas y
de los trastornos y carencias nutritivos, frecuente-
mente asociados.
c) Fruto del incipiente comienzo de un proceso
de desarrollo tecnológico y de la influencia de los
patrones culturales y costumbristas de los países más
industrializados, se están contemplando, entre otros,
los siguientes hechos: incremento de los accidentes
en la infancia; abandono de la lactancia materna en
una proporción importante; ruptura de la familia
como consecuencia, principalmente, de las migracio-
nes; aparición de un gran número de trastornos de
adaptación familiar; presencia de una nueva patolo-
gía psicosocial.
d) Grandes desigualdades en el campo de la
salud, entre los diversos países y entre las diversas
clases sociales de un mismo país, que se evidencian
por los datos aportados por los índices e indicadores
de salud, tanto en lo que respecta a los objetivos y a
las actividades, como a la filosofía asistencial de los
servicios de salud y de la accesibilidad a los mismos.
Como puede constatarse, cualquiera que sea el
país del mundo, industrializado o subdesarrollado,
durante las últimas décadas ha surgido una nueva
problemática relacionada con la familia, que presen-
ta, como denominador común, un carácter colectivo,
comunitario y social, global y cambiante, lo que exi-
ge una constante puesta a punto en la formación de
los profesionales de la salud, en el trazado y diseño
de los objetivos de los servicios de salud y en su fácil
accesibilidad.
SALUD DE LA FAMILIA
Nadie discute ya la estrecha asociación existente
entre salud y desarrollo socioeconómico y entre
salud del individuo y salud de la comunidad, como
ha quedado plasmado en los capítulos precedentes.
En los mismo han sido analizadas, igualmente, las
bases conceptuales correspondientes a la salud y a la
enfermedad, comentándose las características del
proceso salud-enfermedad.
En cualquier caso, nos encontramos ante un proce-
so dinámico, muy complejo, por cuya conquista o
adquisición y por su constante promoción es preciso
laborar de forma continua. Precisamente esto es lo
que debería suceder con las madres y con los niños,
grupos de población especialmente vulnerables: las
primeras, por las exigencias que conlleva la materni-
dad; los segundos, por los requerimientos especiales
que entrañan su crecimiento y su desarrollo. Ambos
—madre y niños— necesitan una atención específi-
ca, cuyos objetivos y actividades constituyen la
denominada salud madre-hijo, que ha venido a susti-
tuir —y no sólo en la semántica— a la clásica pro-
tección materno-infantil, más restrictiva en su con-
cepción, en sus objetivos, en su contenido y en su
desarrollo. La salud madre-hijo constituye, sin duda,
el pilar fundamental de la salud de la familia y, por
consiguiente, de la salud comunitaria.
Para la Organización Mundial de la Salud (OMS)
la familia representa una verdadera unidad biosocial,
asistencial y sanitaria. Podemos afirmar que la fami-
lia constituye la célula de la sociedad, de la comuni-
dad. Surge así, de inmediato, un nuevo concepto: la
salud de la familia. Para Manciaux, Deschamps y
Fritz, la salud de la familia tiene un significado
mucho más amplio y dinámico que el de la hipotéti-
ca suma de la salud de cada uno de sus miembros
constituyentes, en la que se contemplan, de manera
especial, la relación existente entre la mencionada
salud de sus miembros con cada una de las etapas del
ciclo vital de la familia, y también, las interrelaciones
dinámicas que surgen entre las personas que compo-
nen la familia y entre ésta y su entorno (humano, físi-
co y social).
La comprensión de esta definición, fundamental
aunque un tanto compleja, se verá facilitada si toma-
mos en consideración los diversos aspectos socioló-
gicos que definen la institución familiar (composi-
ción y estructura, ciclo vital, noviazgo y matrimonio,
planificación familiar, relaciones internas, etc.). Co-
mo puede apreciarse, nuevamente se ponen de mani-
fiesto los aspectos colectivos y comunitarios de la
salud, aceptados de manera unánime y universal. Nos
encontramos, por tanto, en el contexto de la salud
pública y de la salud comunitaria.
La salud de una persona, de un grupo de éstas, de
la familia o de la comunidad es la resultante, como
hemos reseñado, de la acción de múltiples factores,
determinantes o predisponentes. La historia cronoló-
gica de cada proceso patológico confirma lo expues-
to con anterioridad, confiriendo, además, en cada
situación, una nueva dimensión suplementaria: la
proyección y el desarrollo, en el tiempo y en el espa-
cio, de cada patología (Figura 4.1). El conocimiento
de los citados factores y, en particular, de la génesis
patológica, permitirán, en cada caso, adoptar las pre-
visiones oportunas para que las posteriores respues-
 Capítulo 4. Salud de la familia. Salud infantil. Indicadores de Salud. Epidemiología de la salud...
Figura 4.1. Incidencia en la salud de los factores condicionantes y determinantes y su proyección en la historia cronológica de
cada proceso.
tas del sistema socio-sanitario sean las más adecua-
das y las más próximas a las causas que originan el
proceso patológico. Nos estamos situando, por tanto,
en los propios cimientos de la prevención propia-
mente dicha.
Una familia, un grupo de personas, o una impor-
tante colectividad, que gocen de una salud mala o
deficiente, se verán afectados por ello, de manera
muy negativa, en su desarrollo socioeconómico,
como se comprueba en los países subdesarrollados.
Por otra parte, es evidente que sin un cierto nivel
socieconómico, que permita hacer frente a los más
importantes riesgos, no es posible que los individuos,
las familias o las colectividades gocen de buena
salud. Sin duda, la solución de muchos problemas
relacionados con la salud de los pueblos se encuen-
tra, de entrada, en la consecución de un mejor y más
adecuado desarrollo socio-económico, que posibilite
una alimentación más idónea, una educación para
todas las gentes, más completa y sin excepción, y un
acceso a los servicios sociosanitarios más asequible,
fácil y equitativo. Estas grandes desigualdades ya
47
fueron puestas de manifiesto en Alma-Ata (1978),
donde se las consideró inaceptables desde todos los
puntos de vista, constituyendo un motivo de especial
preocupación. Falta, pues, mucho camino por reco-
rrer, sobre todo en los países subdesarrollados o en
las familias marginadas o las pertenecientes a las cla-
ses sociales más desfavorecidas que habitan en los
países industrializados.
Respuestas para promocionar la salud
de la familia
Las más importantes son (Figura 4.2):
1. Definir los problemas prioritarios
En cualquier país, aun en los más poderosos, ricos
y desarrollados, para obtener una mínima eficacia en
el campo de la salud, se deben definir las prioridades,
ya que no se pueden atajar al mismo tiempo y con
rigor todos los problemas planteados.
48 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 4.2. Respuestas para promocionar la salud de la familia.
Las características que definen estas prioridades
son: a) la frecuencia, que viene dada por una ele-
vada prevalencia; b) la gravedad, definida por su
morbimortalidad; c) el reconocimiento de priori-
dad conferido por gran parte de la comunidad, que
no siempre coincide con la opinión de los técnicos
y expertos, por lo que es preciso informar con-
venientemente a la población, a través de la educa-
ción para la salud y de otros procedimientos (medios
de comunicación social, información escrita, etc.);
d) la posibilidad de poder actuar frente al proble-
ma prioritario, bien de manera preventiva o bien te-
rapéuticamente, pero siempre de forma reglada, tras
el establecimiento de pautas y rutinas aceptadas des-
de todos los puntos de vista y desde todos los esta-
mentos.
A veces, sin presentar estas condiciones, y por
tanto, sin poderlo considerar prioritario per se, un
problema de salud puede incluirse como tal si su
solución lleva consigo la corrección o la disminu-
ción de la presencia de otros, auténticamente priori-
tarios.
2. Desarrollar un buen sistema de salud
Los sistemas de salud constituyen, según la OMS, el
conjunto de actividades que los servicios de salud
ponen a disposición de la población y la posterior utili-
zación que ésta hace de los mismos, contribuyendo al
desarrollo del ciclo integral de la salud (promoción,
prevención, tratamiento, rehabilitación, docencia e
investigación). Los sistemas de salud pueden variar de
unos a otros países, según las costumbres, la cultura, la
economía y los sistemas sociopolíticos existentes en
aquéllos (Capítulo 83). Muchas veces no es posible, o
no resulta adecuado, trasplantar los sistemas de salud
de los países occidentales e industrializados a los del
Tercer Mundo, que siempre tratan de copiarlos, ya que
ello podría ocasionarles serios desequilibrios (esque-
mas desintegradores o inadaptados a la verdadera
situación real). Múltiples actividades asistenciales rea-
lizadas en estos países subdesarrollados, fruto de la tec-
nología importada y aplicadas sobre el individuo en los
grandes centros hospitalarios urbanos, aunque impor-
tantes, meritorias y necesarias, sólo alcanzan a un redu-
 Capítulo 4. Salud de la familia. Salud infantil. Indicadores de Salud. Epidemiología de la salud...
cido núcleo de población, generalmente de la clase más
elevada, permaneciendo, sin embargo, al margen y des-
conexionadas de las actividades colectivas, cuyos obje-
tivos prioritarios son la promoción de la salud y la pre-
vención, realizadas a nivel de la comunidad —la
urbana y, también, la rural, que vive lejos de los gran-
des hospitales, que tiene muy escasos recursos y muy
pocos conocimientos para su adecuada utilización—, y
cimentadas en la atención primaria y en la educación
para la salud.
Pocos países pueden presumir —tal vez ningu-
no— de estar en posesión de un sistema de salud fun-
cional, universal, equilibrado, con niveles asistencia-
Íes coordinados y conexionados entre sí, precoz en
las prestaciones —que deberían ser personalizadas y
humanizadas— y con una relación costes/eficacia
adecuada y posibilista.
3. Potenciar la prevención, la Salud Pública
y la salud comunitaria
Ha quedado expuesto repetidamente en otros capítu-
los que la Pediatría Social representa, con sus diferen-
cias y particularidades, la Salud Pública referida a la
infancia. También se ha señalado que la salud madre-
hijo constituye el pilar básico de la salud de la familia;
y ésta, la célula de la salud de la comunidad. Por tanto,
el desarrollo de las actividades de la Pediatría Social
(Capítulo 1) significa una de las respuestas más impor-
tantes para promocionar la salud de la familia.
La prevención, como es sabido, entraña el conjunto
de medidas tendentes a evitar o reducir la gravedad y el
número de enfermedades, incapacidades y accidentes.
Mediante su aplicación se promueve la salud de los
individuos, de las familias y de las colectividades, ase-
gurando su integridad psicofísica, el desarrollo de su
capacidad vital y reduciendo las posibles amenazas que
genera su entorno físico y social. Como recordatorio,
señalaremos diversos tipos de prevención: primaria,
secundaria y terciaria; activa y pasiva; específica y
general; sanitaria y no sanitaria; institucionalizada y no
institucionalizada; individual y colectiva. Dada su es-
pecial importancia, deberían incrementarse los presu-
puestos destinados a esta parcela médico-sanitaria y
social, así como el tiempo destinado a su docencia (pre
y postgraduados) y al desarrollo de sus actividades.
SALUD INFANTIL
En los capítulos precedentes han quedado reco-
gidos dos conceptos básicos: 1. La salud tiene un
49
significado mucho más complejo y extenso que el
meramente clínico y biomédico, abarcando otros
múltiples aspectos sociofamiliares. 2. La Pediatría
Social puede considerarse como el equivalente a la
Salud Pública referida a la población infantil y ado-
lescente.
Este sector de la población —la infancia y la ado-
lescencia—, a pesar de carecer de poder político y no
tener representación en los grupos de presión, por lo
que le falta influencia en los temas relacionados con
la salud, juega un trascendental papel en el contexto
de la Salud Pública; y ello debido a:
— Su importancia demográfica. Sin tener en cuen-
ta a los adolescentes, sólo la población infantil europea
representa, aproximadamente, un 20 por 100 del total.
— Su significado intrínseco. Consecuencia de sus
características peculiares, y de manera especial de su
crecimiento y desarrollo, la infancia constituye un gru-
po de población muy vulnerable. Su bienestar y su
salud reflejan, por tanto, la voluntad y la sensibilidad
que tiene la sociedad —sus componentes más repre-
sentativos— para cuidar de ella y también, en particu-
lar, las que adornan y definen a los ciudadanos.
— Su proyección futura. Los niños de hoy serán
los ciudadanos de mañana. Entre otros muchos signi-
ficados, esto quiere decir que los conocimientos,
actitudes y comportamientos en materia de salud que
tienen los adultos se aprenden, en la mayoría de los
casos, durante la infancia y en menor grado, durante
la adolescencia.
Sin considerar en toda su amplitud y dimensión el
valor humano —biológico— y espiritual de los ni-
ños, un grupo de población tan importante como la
infancia y la adolescencia requiere una protección
especial. Naciones Unidas la ha plasmado con líneas
maestras en la «Convención de los Derechos del
Niño» (1989), como se comentará en los capítulos 81
y 82.
En el siglo XIX, y hasta mediados del actual, la
Salud Pública aplicada a la infancia se ocupaba de
manera casi exclusiva de aspectos sanitarios —nos
encontrábamos en la «era sanitaria»—, tales como la
higiene del agua utilizada para beber, las aguas resi-
duales, el control epidemiológico, etc. Finalizada la
Segunda Guerra Mundial se incorporan nuevas acti-
vidades en el contexto de aquella, correspondientes a
la familia (condiciones de vida, cuidados destinados
a las embarazadas y a las madres, bienestar y desa-
rrollo de los niños, etc.).
Con la constitución de la OMS (1946) comienza
una nueva etapa, muy importante, en relación con la
50 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
salud de los niños y adolescentes, como se ha puesto
de manifiesto por algunas de sus propuestas básicas y
de sus funciones específicas: promocionar la salud
y el bienestar de madres e hijos, así como la capaci-
dad de vivir de manera armónica en un mundo tan
cambiante.
Todo lo expuesto ha significado —nada más y
nada menos—, un anticipo de la futura concepción
socioecológica de la Salud Pública. Es decir, siguien-
do a Köhler y Barnard, la suma de acciones y de polí-
ticas tendentes en su conjunto a procurar y asegurar
las condiciones propicias para lograr una vida sana:
medio ambiente sano, soporte social adecuado, orga-
nización humanitaria precisa, medidas de todo tipo
para cubrir las necesidades en el campo de la salud,
información sanitaria y educación para la salud idó-
neas para alcanzar estilos de vida saludables...
Este concepto amplio de salud infantil significa
una respuesta a las necesidades de los niños en re-
lación con muchas manifestaciones biológicas, psi-
cológicas y sociales, las cuales experimentan una
profunda y rápida modificación en las sociedades
modernas, tan cambiantes.
Un análisis global de la situación actual sobre la
salud infantil evidencia los siguientes aspectos:
— Los datos sobre la salud de la población infan-
til son escasos, sobre todo los relacionados con los
factores sociales asociados, y están limitados a as-
pectos concretos, por lo que son poco representati-
vos. Igualmente, existen pocos datos subsiguientes y
derivados del seguimiento de los indicadores de
salud a través del espacio y del tiempo.
— La importancia que se da a la Salud Pública
relativa a la infancia se debe, principalmente, al
hecho de que los niños de hoy serán los adultos del
futuro.
— Actualmente se duda, por lo que es motivo de
discusión, que los indicadores de salud utilizados
para la población adulta sean adecuados para em-
plearlos en la valoración de la salud de los niños.
— Entre los resultados alcanzados por numerosos
estudios sobre la salud de diversas muestras de
población infantil prevalece la ambigüedad en rela-
ción con la clasificación de la clase social a la que
pertenecen los niños, sobre las atenciones que éstos
precisan o sobre otros varios aspectos asociados con
la salud infantil. En consecuencia, los resultados
obtenidos son difícilmente comparables entre sí y en
ocasiones, de costosa interpretación.
— En las estadísticas ofrecidas por los Organis-
mos oficiales de los distintos países y en general, por
los trabajos de investigación o de campo realizados
sobre salud, existen pocos datos sobre la salud de la
infancia y de la adolescencia y principalmente, sobre
sus condiciones de vida y sus antecedentes sociales.
En resumen, enfocada la problemática desde el
punto de vista metodológico, no existe, en la mayoría
de las ocasiones, una sistemática, una continuidad y
una información adecuadas y exhaustivas sobre la
salud de la población infantil, contemplada desde la
perspectiva propia del niño y de su contexto social.
Ante esta situación, resulta casi imprescindible la
creación de un/os ente/s, a nivel nacional y regional,
encargado/s de la coordinación de la documentación,
de la metodología de trabajo y de investigación, de
las múltiples y complejas actividades a realizar, de la
docencia y la investigación relacionadas con la salud
de la infancia, situando a ésta en el contexto de la
familia y de la sociedad.
En este sentido, la Pediatría Social debería impli-
carse plenamente como elemento básico, en la conse-
cución de los objetivos señalados, pero dentro de la
estrategia seguida por la OMS en «Salud para to-
dos...». Entre las tareas más importantes a desarrollar
por la Pediatría Social, o por su equivalente «Salud
Pública infantil», es preciso señalar la búsqueda de
adecuados indicadores de salud infantil y la sistemá-
tica vigilancia de la salud y el bienestar de los niños
y adolescentes, contemplados en su contexto sociofa-
miliar, que posibiliten el fácil acceso y el conoci-
miento de su estado de salud, en un momento deter-
minado, que evalúen periódicamente los sistemas
utilizados para prevenir las enfermedades y promo-
ver la salud y por último, que analicen y controlen los
resultados obtenidos.
INDICADORES DE SALUD
Antes de iniciar cualquier tarea sanitaria destinada
a la organización, a la planificación o a la evaluación,
es preciso conocer, y posteriormente analizar en pro-
fundidad, la situación real existente en la comunidad
donde se vaya a aplicar. Como consecuencia de la
complejidad que presenta el concepto de salud, ya
señalado, y de su dependencia de múltiples variables,
que muchas presentan un carácter cualitativo, las
labores antes citadas resultan, con demasiada fre-
cuencia, muy difíciles de realizar.
La medición del nivel de salud de un individuo o una
determinada comunidad se efectúa utilizando indi-
cadores de salud, entre cuyos objetivos se encuentran
la planificación sanitaria (estableciendo prioridades y
necesidades, evaluando los resultados, etc.), la infor-
 Capítulo 4. Salud de la familia. Salud infantil. Indicadores de Salud. Epidemiología de la salud...
marión sanitaria a la población, la investigación causal
de los problemas de salud, etc.
Todavía no están lejanos los tiempos en los que el
referido análisis de la situación sanitaria se iniciaba,
principalmente, a través de dos caminos: valorando
el desarrollo económico (renta per cápita, producto
interior bruto, etc.) y utilizando diversas tasas de
mortalidad (en especial, la infantil) y de morbilidad.
Posteriormente, con la aparición de nuevos enfoques
en el área de la salud y, fundamentalmente, en el de la
salud madre-hijo, se introdujeron nuevas unidades de
medida: los indicadores de medios (frecuentación de
los servicios de salud, prevalencia de la lactancia ma-
terna, porcentaje de niños inmunizados, etc.) y los
indicadores de resultados (valoración del crecimien-
to, del desarrollo y de la nutrición).
En la actualidad, sin abandonar por completo los
procedimientos reseñados, sobre todo los índices
negativos (morbilidad y mortalidad), y en especial en
los países menos desarrollados, su aplicación en los
países occidentales ha perdido parte de su primitivo
valor, ya que presentan una serie de limitaciones entre
las que citaremos, como más importantes, las siguien-
tes: se basan en una concepción negativa de las salud
(mortalidad y morbilidad); no permiten ofrecer una
panorámica global y un balance completo del proceso
dinámico salud-enfermedad referido a un grupo de
niños que viven en una determinada comunidad; no
evalúan la eficacia y eficiencia de los sistemas sanita-
rios; los resultados que ofrecen se cimentan exclusi-
vamente en datos objetivables por la medicina; no
miden la incidencia socioeconómica de los problemas
de salud; no existe unanimidad de criterios en cuanto
a la clasificación de las causas de morbimortalidad
(múltiples revisiones de la Clasificación Internacional
de Defunciones; existencia de una clasificación diag-
nóstica por el sistema SNOMED para la aplicación
hospitalaria y de otra, el WONCA, para atención pri-
maria). Igualmente, los primitivos índices carecen de
la necesaria sensibilidad y especificidad para realizar
un análisis profundo de la situación. Por todo ello, la
investigación en el campo de la salud centra sus
esfuerzos en la búsqueda, y la posterior aplicación, de
otras unidades de medida, mucho más globales y
complejas, los denominados indicadores de salud,
basados en la concepción de ésta como un proceso
dinámico en el tiempo, en la definición de salud posi-
tiva y en la aplicación, para su realización, de cuestio-
narios a diversos grupos de población. Esto último
conlleva, a su vez, dos tipos de problemas: la norma-
lización de su uso y la selección de muestras repre-
sentativas. Ambas circunstancias limitan su realiza-
ción a los países muy desarrollados.
51
Para Manciaux et al., los indicadores de salud
representan «una característica o una circunstancia,
fácil de identificar, que se utiliza para señalar un fe-
nómeno más complejo y más amplio, al cual está sig-
nificativamente asociado». La OMS los define como
«variables que sirven para medir cambios». Para el
Clearing-House on Health Index significan «unida-
des de medida que engloban datos de dos o más com-
ponentes o índices simples y que tienen por finalidad
u objetivo reflejar el estado de salud de un individuo
o de un grupo definido de población».
Como se desprende de esta definición, el signifi-
cado de los indicadores de salud no es el mismo que
el de los índices sanitarios. Éstos se refieren, en
general, a aspectos más concretos, por lo que suelen
ser variables cuantitativas.
Los datos informativos de mayor interés sanitario
están representados por unas variables cualitativas,
asociadas a unos determinados acontecimientos que
inciden en la salud individual y colectiva. Bajo estas
premisas, la información sanitaria podría ser cuantio-
sa, aunque, en general, no posibilitaría una adecuada
utilización posterior, sobre todo en la planificación.
Se requiere, por tanto, seleccionar la información,
aplicando índices e indicadores de salud que permi-
tan efectuar interpretaciones más exactas y correctas,
estudios comparativos y precisar las necesidades
prioritarias.
El desarrollo experimentado durante los últimos
años por los sistemas de información también ha
favorecido la correspondiente a la sanidad, tanto en
los procedimientos como en los recursos para reco-
ger, ordenar, almacenar y posteriormente transmitir
datos, básicos para los encargados de planificar,
organizar, desarrollar, gestionar y administrar los ser-
vicios de salud; y también, importantes para los pro-
pios usuarios. Se trata, por tanto, de un servicio de
información estratégica.
Los indicadores de salud sirven, en definitiva, para
mostrar en qué medida se están alcanzando los obje-
tivos y las metas trazadas. En consecuencia, signifi-
can un medio, y de ninguna manera, un fin.
Calidad de un indicador de salud
Viene dada por la presencia de las siguientes ca-
racterísticas:
Sensibilidad. Representa la capacidad de captar
los cambios acaecidos en la situación analizada.
Especificidad. Refleja sólo los cambios ocurri-
dos en una situación previamente determinada.
52 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Validez. Mide realmente lo que supone que debe
valorar.
Objetividad. Ofrece el mismo resultado, en aná-
logas circunstancias, cualquiera que sea la persona
encargada de efectuar las medidas.
Facilidad de obtención. Los procedimientos uti-
lizados no deben ser complejos o especiales.
Sencillez de cálculo. Evita operaciones difíciles y
costosas.
Representatividad. Referida siempre a la pobla-
ción que trata de valorar.
Otras. Tener sentido o ser comprensibles; estar
basados en hipótesis justificables; presentar unos
componentes definidos con claridad y estadística-
mente independientes; ser reproducibles.
Aunque la presencia simultánea de la mayoría de
las citadas características en un indicador constitu-
ye un hecho poco frecuente, por ello no vamos a
desecharlo como inservible. Al contrario, puede uti-
lizarse para comparar, en un momento determinado,
datos concretos apreciados en grupos y en zonas
diferentes, o para verificar, posteriormente, su evo-
lución.
Selección de los indicadores de salud
Dado el gran número de posibles indicadores exis-
tentes, corresponde a las autoridades sanitarias o a
los organismos oficiales, nacionales e internaciona-
les, seleccionar los que consideren más adecuados
para alcanzar los objetivos que se persiguen o los
más coherentes con la situación sociosanitaria, mati-
zándose su elección mediante diversas circunstan-
cias, como las posibilidades tecnológicas, los recur-
sos económicos, etc. Sin embargo, para la elección
de los indicadores se requiere la presencia de dos
condiciones básicas: su utilidad y la viabilidad del
acopio de la información (técnica, financiera y de
gestión). A veces, la sencillez con que se obtienen y
el bajo coste que origina esta operación pueden estar
reñidos con la precisión y la validez de los datos
obtenidos, como sucede con frecuencia en los países
subdesarrollados.
Diversos autores han propuesto unos criterios para
analizar, seleccionar y clasificar los indicadores de
salud de mayor utilidad, de acuerdo con la finalidad.
Dabb y colaboradores ofrecieron en 1982, para al-
canzar tal objetivo, las siguientes normas:
— Determinar el concepto de salud en el que se
fundamenta el indicador.
— Comprender la naturaleza de los fenómenos
que mide o valora el indicador.
— Precisar cuáles son sus características esencia-
les (validez, fiabilidad...).
— Indicar su posible utilización.
En cualquier situación es preciso recordar un as-
pecto de suma importancia: para conseguir el objeti-
vo fundamental, tanto la información sanitaria utili-
zada como los indicadores de salud resultantes deben
revertir a la propia organización sanitaria, a todos sus
niveles, para que después sean utilizados de manera
adecuada.
Fuentes de información
Son, en la mayoría de las ocasiones, múltiples y
variadas: censos de población; registros civiles; datos
proporcionados por centros y servicios médicos, sa-
nitarios y sociales; registro de enfermedades; datos
epidemiológicos; encuestas por muestreo; datos de
organismos nacionales e internacionales; etc. La OMS
recomienda dos procedimientos para obtener datos
precisos: consultar las fuentes de datos oficiales y rea-
lizar encuestas por muestreo en la comunidad.
Clasificación
Existen, o pueden existir, tantas clasificaciones de
indicadores de salud como autores las pretendan
confeccionar.
Una clasificación de los indicadores sanitarios,
práctica y didáctica, ya clásica, es la ofrecida por la
OMS en 1957 y que valora:
— El estado de salud de las personas y los grupos
de población.
• Generales: tasas generales de mortalidad y
morbilidad, expectativa de vida, etc.
• Específicos: tasas de mortalidad infantil,
tasas de morbilidad por enfermedades trans-
misibles, estado nutricional, etc.
— Las condiciones del medio que inciden sobre
la salud: porcentaje de población con servicios
de abastecimiento de agua potable y de elimi-
nación de aguas residuales, contaminación
atmosférica, etc.
— Las actividades y servicios de salud: disponi-
bilidad de camas hospitalarias, utilización de
recursos sanitarios, tipos de asistencia, número
y disposición del personal sanitario, etc.
 Capítulo 4. Salud de la familia. Salud infantil. Indicadores de Salud. Epidemiología de la salud...
Cortina Greus y Sáiz Sánchez clasifican los indi-
cadores de Salud Pública en tres grupos: sanitarios,
económicos y sociales.
Indicadores sanitarios
— Principales indicadores sanitarios clásicos:
• Tasa de mortalidad general.
• Tasa de mortalidad proporcional o índice de
Swaroop.
• Tasa de mortalidad infantil.
• Expectativa de vida al nacimiento.
— Algunos indicadores sanitarios derivados de
los clásicos:
• índices que combinan datos de mortalidad.
• índices que combinan datos de mortalidad,
morbilidad y ubicación de los servicios sani-
tarios.
• Esperanza de vida a distintas edades.
• Valoración de la morbilidad en función de la
gravedad.
— Indicadores basados en la morbilidad amplia-
da o extendida:
• De incapacidad.
• Esperanza de vida sin incapacidades.
• Años/persona en buena salud o esperanza de
vida en buena salud.
— Algunos indicadores de salud global y positiva:
• Indicador global de Grogono y Woodgate:
trabajo, ocio, sufrimiento físico, sufrimiento
mental, comunicación, sueño, dependencia de
otro, alimentación, excretas, actividad sexual.
• Indicadores de salud física (Belloc).
• Indicadores de salud mental (Berkmann).
• Indicador de salud social.
• Indicador de salud global de Jeniceck: indica-
dor de salud física, indicador de salud mental,
indicador global de Grogono y Woodgate, es-
cala rápida de Linn sobre incapacidad.
• Indicadores sobre bienestar (Patrick).
• Encuestas de salud por entrevista: Aplicadas
sobre todo por el U.S. National Health Sur-
vey y el «International Collaborative Study
of Health Care». No son útiles en todas las
circunstancias, precisándose una sistemática
rigurosa y una adecuada validación de las
respuestas.
Indicadores económicos
— Producto nacional bruto (PNB).
— Producto interior bruto (PIB).
53
— Renta nacional (RN).
— Renta per cápita (RPC).
— Inversiones sociales en: educación, Salud Pú-
blica, servicios sociales.
— Consumo de alimentos:
• Aporte calórico global.
• Aporte de proteínas.
— Porcentaje del gasto familiar dedicado a la ali-
mentación.
— Porcentaje de viviendas que disponen de agua
potable en ellas o en sus proximidades.
— Porcentaje de viviendas que disponen de siste-
ma de evacuación de agua residuales.
Indicadores sociales
— Tasas de analfabetismo
— Porcentaje de población laboral destinada al
sector primario.
— Cifras de paro.
— Proporción del PNB destinado a los gastos de
salud.
— Gastos públicos en educación.
— Número de médicos en relación con la po-
blación.
— Camas hospitalarias en relación a la población.
En relación con los componentes básicos del nivel
de vida, la OMS, la UNESCO, la FAO y la OIT seña-
lan los siguientes: salud, incluidas las condiciones
demográficas; nutrición y consumo de alimentos;
educación; vivienda; empleo; condiciones de trabajo;
consumo y ahorro, globales; vestimenta; transportes;
Seguridad Social; recreo y esparcimiento; libertades
humanas.
La OMS, para vigilar el logro de «salud para todos
en el años 2000», recomienda las siguientes catego-
rías de indicadores (textualmente):
De política sanitaria
— Compromiso político de alcanzar la salud para
todos.
— Asignación de recursos.
— Grado de equidad en la distribución de los
recursos sanitarios.
— Participación de la comunidad en el logro de la
salud para todos.
— Estructura orgánica y proceso de gestión.
— Compromiso político internacional.
54 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Sociales y económicos Complejos

— Tasa de crecimiento de la población. Resultan de cruzar dos o más indicadores sencillos.
— Producto nacional bruto o producto interior Como puede comprobarse, la investigación en el
bruto por habitante. campo de los indicadores de salud y sociosanitarios
— Distribución del ingreso. abre, sin ningún género de dudas, nuevos horizontes
— Condiciones de trabajo. en la prevención (primaria, secundaria y terciaria) y,
— índice de alfabetismo de adultos y por sexo. básicamente, en la detección precoz de la población
— Vivienda. de riego. Es decir, constituye un pilar básico en la
— Disponibilidad de alimentos. promoción de la salud infantil.

De la prestación de atención de salud EPIDEMIOLOGÍA DE LA SALUD

DE LA FAMILIA: DIAGNÓSTICO
— Disponibilidad. COMUNITARIO
— Accesibilidad material.
— Utilización o cobertura efectiva. El estudio de los múltiples acontecimientos aso-
— Calidad de la asistencia. ciados con la problemática de las familias y con su
— Cobertura de la atención primaria de salud. salud constituye uno de los mecanismos más com-
pletos para poder realizar un análisis bastante aproxi-
mado de las necesidades y demandas que, en materia
Básicos del estado de salud de salud, presenta una comunidad. Este diagnóstico
comunitario posibilita el ofrecimiento de las res-
— Estado nutricional. puestas más precisas a unas y otras, al tiempo que
— Crecimiento físico. aporta una serie de datos e indicadores que permiten
— Desarrollo psicosocial. una mejor organización y planificación de las activi-
— Tasas de mortalidad por edades (menores de 1 dades del ciclo integral de la salud, aplicadas a las
año y de 1-4 años). comunidades y a los países.
— Expectativa de vida a una edad determi- En las pequeñas comunidades, los equipos sociosa-
nada. nitarios, principalmente los de atención primaria, de-
— Tasa de mortalidad materna. berían recoger, en su diario trabajo de campo, los datos
— Otros indicadores: tasa bruta de natalidad, precisos que permitieran, por un lado, realizar el refe-
tasa de fecundidad, mortalidad por causas, rido diagnóstico comunitario y por otro, identificar las
morbilidad, incapacidad, bienestar social y necesidades prioritarias y efectuar las evaluaciones
mental pertinentes de los programas y las actividades previa-
mente ejecutados. Posteriormente, con objeto de que
Sintetizando los criterios de diversos autores, la población y las familias puedan participar activa-
hemos confeccionado las siguientes categorías gene- mente en el proceso de promoción de la salud, la infor-
rales de indicadores de salud: mación recogida deberá revertir hacia ellas.
En consecuencia, el diagnóstico comunitario cons-
tituye un proceso dinámico y evolutivo y una acti-
Sencillos vidad a realizar por los equipos de salud de forma
habitual y cotidiana. Para ello es preciso que se enri-
— Sanitarios: quezca de manera continua, valorando los cambios
• Positivos: aparecidos en la comunidad objeto de estudio, siem-
De medios. pre y cuando se utilicen los mismos indicadores. Por
De resultados. tanto, todos los pediatras, pero especialmente los que
• Negativos: trabajan en atención primaria, deberían estar capa-
Tasas de morbilidad. citados, a través de su cooperación, en una tarea mul-
Tasas de mortalidad tidisciplinar, para realizar esta labor en el seno de su
— Demográficos. comunidad.
— De la familia. Entre los cometidos de este diagnóstico citaremos,
— Sociales, económicos, culturales. como más importantes, los siguientes: la numeración
 Capítulo 4. Salud de la familia. Salud infantil. Indicadores de Salud. Epidemiología de la salud...
de los datos más señalados que caracterizan a la co-
munidad; la recogida, el almacenaje y la explotación
adecuada de estos datos y la identificación de las nece-
sidades y prioridades de la población en materia de
salud. Para la consecución de los citados objetivos se
requiere contar con los medios materiales y personales
precisos, seguir una metódica adecuada y clasificar,
posteriormente, los datos obtenidos.
El diagnóstico comunitario incluye los apartados
siguientes (Tabla 4.1):
Tabla 4.1. Diagnóstico comunitario. Apartados
que los constituyen
A. Salud de las personas y de la población en general.
1. Utilización y aplicación de los indicadores sanitarios.
1.1. Índices e indicadores básicos de salud.
a) Positivos.
— De medios.
— De resultados.
b) Negativos:
— Tasas de morbilidad.
— Tasas de mortalidad.
1.2. Indicadores de salud global y positiva.
2. Utilización y aplicación de los principales indicadores
económicos.
3. Utilización y aplicación de los principales indicadores
sociales.
B. Factores condicionantes.
1. Descripción geográfica.
2. Medio físico.
3. Población.
4. Estructura y recursos socioeconómicos.
5. Distribución del espacio,
ó. Estructuras socioculturales.
7. Sistemas educativos
8. Sistemas y estructuras sanitarios.
9. Equipamiento santiario.
10. Hábitos y comportamientos de los individuos y de ia
comunidad.
C. Identificación y análisis de la problemática sociosanitaria.
Realización de estudios epidemiológicos.
55
Salud de las personas y de la población en gene-
ral. Nos permitirá identificar las necesidades y las
prioridades, calificar las demandas y evaluar los resul-
tados obtenidos. Se requiere la utilización de diversas
unidades de medida o indicadores de salud y su aplica-
ción idónea a los individuos y a las colectividades.
Factores condicionantes. Comprende la descrip-
ción de la situación geográfica, el medio físico, la
población, la estructura y los recursos económicos, la
distribución del espacio, los sistemas educativos, las
estructuras sociales y culturales, la sanidad (siste-
mas, estructuras, equipamiento), los hábitos y com-
portamientos de la población y cuantos aspectos
sociales puedan resultar interesantes para un mejor
conocimiento y comprensión de la comunidad.
Identificación y análisis de la problemática socio-
sanitaria presente. Tras los oportunos estudios epi-
demiológicos y la aplicación de los indicadores
sociosanitarios más idóneos, se definirán las priori-
dades que presenta la población en el campo sociosa-
nitario. Para ello es preciso, también, canalizar las
demandas de aquélla a través de una información
previa y del desarrollo práctico de la educación para
la salud (Capítulo 36).
BIBLIOGRAFÍA
Del Campo S, Navarro M. Análisis sociológico de la familia
española, Barcelona, Ed. Ariel, 1985.
Lindström B, Spencer N. Social Paediatrics, Oxford, Oxford
University Press, 1995.
Manciaux M, Deschamps JP, Fritz MT. Santé de la mere et de
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Piédrola Gil G et al. Medicina Preventiva y Salud Pública.
9.a edic, Barcelona, Salvat, 1991.
Salieras Sanmartín L. Educación sanitaria. Principios, méto-
dos, aplicaciones, Madrid, Díaz de Santos, 1988.

Salud maternoinfantil en los países
desarrollados y en vías de desarrollo
La década de los 90 se ha iniciado con un retroce-
so, un empeoramiento para la situación de muchos
países. Tras varias décadas de avance, la pobreza, la
desnutrición infantil y la mala salud, han vuelto a
ganar terreno en los pueblos menos favorecidos.
Aunque esto se debe a múltiples causas, por enci-
ma de todas ellas está el hecho de que los gobiernos
del mundo en desarrollo, en su conjunto, destinan en
la actualidad la mitad de su gasto anual total al man-
tenimiento del aparato militar y al servicio de la deu-
da económica que en su día contrajeron con los paí-
ses ricos, la llamada «deuda externa». Estas dos
actividades, esencialmente improductivas, represen-
tan un costo de casi mil millones de dólares diarios
para los países de África, Asia y América Latina, o lo
que es lo mismo, más de 400 dólares anuales para
cada familia del mundo en desarrollo. Salta a la vis-
ta, por tanto, que una reducción significativa de los
gastos de la deuda externa y de defensa se han con-
vertido en una condición «sine qua non» para la rea-
nudación del progreso humano de gran parte de la
humanidad. Con todo, los más afectados, los que
sufren las consecuencias más extremas de esta pobre-
za, siguen siendo las mujeres y los niños, cuya alta
mortalidad y morbilidad es el reflejo de la desigual-
dad y la falta de oportunidades en el mundo no desa-
rrollado.
El desafío de esta década que termina, está en que
más de mil millones de personas, una quinta parte de
la humanidad, no tienen todavía acceso a una ali-
mentación adecuada, agua potable, enseñanza ele-
mental y atención básica de salud.
5
A. Baño Rodrigo
MORBIMORTALIDAD INFANTIL
En el momento actual se estima que unos 8 millo-
nes de niños mueren cada año en el mundo durante el
primer año de vida, y que más de 250.000 niños
siguen muriendo cada semana, víctimas de enferme-
dades y desnutrición, fácilmente prevenibles. En con-
creto, unos 8.000 niños mueren cada día por saram-
pión, tétanos y tosferina (que podrían prevenirse
mediante vacunas), otros 7.000 niños mueren como
consecuencia de gastroenteritis y deshidratación (que
podrían prevenirse apenas sin costo), y hay otros
6.000 que fallecen por complicaciones respiratorias,
fundamentalmente neumonías (que podrían preve-
nirse con tratamiento antibiótico).
La desnutrición se traduce en retraso en el desa-
rrollo físico y mental, bajo rendimiento escolar y
laboral, y en la perpetuación de la pobreza. La eleva-
da mortalidad infantil lleva aparejada una alta natali-
dad y un crecimiento demográfico elevados. Y por
último, la desesperanza y la falta de oportunidades
socavan la autoestima y siembran los gérmenes de un
sinnúmero de problemas sociales insolubles, ya que
la injusticia acaba produciendo inestabilidad y vio-
lencia.
Los programas puestos en marcha en la década de
los 80', fundamentalmente de inmunización, rehidra-
tación oral y antibioticoterapia, han permitido una
reducción de las tasas de mortalidad en los menores
de 5 años como muestra la Figura 5.1, aunque estas
cifras siguen siendo enormemente altas en muchos
países. El África subsahariana y Europa son los dos
58 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

15 años de progreso

Figura 5.1. Tasa de mortalidad en menores de 5 años por

cada 1.000 nacidos vivos. Fuente: UNICEF.

extremos de una realidad que afecta a millones de
niños en todo el mundo. Las mayores y menores ta-
sas de mortalidad infantil en menores de 5 años por
países se presentan en la Tabla 5.1.
Figura 5.2. Causas de la mortalidad infantil en el mundo. Se
observa como la diarria y las infecciones respiratorias agu-
das siguen siendo la principal causa de mortalidad infantil,
(según OMS, Banco Mundial y la Universidad de Harvaa).
IRA: infecciones respiratorias agudas.
ENC: enfermedades no contagiosas.

Tabla 5.1. Tasa de mortalidad en menores de 5 años

MORBIMORTALIDAD MATERNA
A. MÁS ALTAS
• Níger 320 En los países en desarrollo, las complicaciones del
• Angola 292 embarazo y el parto son la primera causa de mortali-
• Sierra Leona 284
• Afganistán 257 dad y discapacidad de las mujeres en edad reproduc-
• Liberia 235 tora. Así, en Afganistán, Guinea, Sierra Leona y
• Guinea-Bissau 223 Somalia, las mujeres tienen un riesgo de 1:7 de morir
• Malí 220
• Malawi 217 durante su ciclo de vida por causas relacionadas con
• Mozambique 214 el embarazo o el parto; mientras que en España, Sui-
• Somalia 211
• Guinea 210
za, Canadá o Noruega, este riesgo es de 1:7.300 ca-
sos o menos (Tabla 5.2).
6. MÁS BAJAS En conjunto se estima que cada año fallecen
• Mónaco 6 585.000 mujeres en todo el mundo, como consecuen-
• Países Bajos 6 cia de complicaciones surgidas durante el embarazo
• Noruega 6
• Eslovenia 6 o el parto (Figura 5.3). Además de ello, se estima que
• Islandia 5 por cada mujer que muere durante el parto, probable-
• España 5 mente unas 30 contraen lesiones e infecciones, dolo-
• Suiza 5
• Singapur 4 rosas o discapacitantes, para toda la vida, por lo que
• Finlandia 4 la cifra de morbilidad materna en todo el mundo ron-
• Suecia 4
da los 15 millones.
Fuente: División de Población de Naciones Unidas. Datos
correspondientes a 1996. Muertes por cada 1.000 nacidos vivos.
En los países en desarrollo, apenas la mitad de las
madres dan a luz con la supervisión de un médico,
enfermera u otro profesional con conocimientos de
obstetricia. Son esos países, con menor tasa de partos
La determinación de las causas de mortalidad atendidos por personal calificado, los que a su vez
infantil sigue siendo una tarea mucho más difícil que tienen las mayores tasas de mortalidad materna por
la estimación del número de muertes infantiles. En la cada 100.000 nacidos vivos. Así, Somalia, que es el
Figura 5.2 se presentan los resultados del último país con la menor proporción de partos atendidos por
estudio realizado por la OMS, el Banco Mundial y la personal calificado (2%), tiene una tasa de mortali-
Universidad de Harvard, para determinar las causas dad materna de 1600 por cada 100.000 nacimientos;
precisas de mortalidad infantil en el mundo. le siguen Afganistán y Nepal, los dos con el 9% de
 Capítulo 5. Salud materno infantil en los países desarrollados y en vías de desarrollo 59

Tabla 5.2. Riesgo de mortalidad materna durante la vida En los países industrializados, el 99% de los naci-
fértil mientos es atendido por un profesional calificado.
A. NIVELES DE RIESGO MÁS ALTO
•
•
Afganistán
Guinea
1 de cada 7
1 de cada 7
DESNUTRICIÓN
• Sierra Leona 1 de cada 7
• Somalia 1 de cada 7 La desnutrición se considera raras veces una situa-
• Angola 1 de cada 8 ción de emergencia. Los niños que la sufren no son
• Yemen 1 de cada 8
• Bhután 1 de cada 9 los que mueren de hambre, pero es la responsable de
• Burundi 1 de cada 9 más de la mitad de los casos de mortalidad infantil
• Chad 1 de cada 9 que se producen en todo el mundo. Además, viola los
• Etiopía 1 de cada 9
derechos de la infancia de forma profunda, al com-
B. NIVELES DE RIESGO MÁS BAJO prometer su desarrollo mental y físico, y contribuir a
• España 1 de cada 9.200 la perpetuación de la pobreza.
• Suiza 1 de cada 8.700 La desnutrición en el mundo es mayor de lo que
• Canadá 1 de cada 7.700
• Noruega 1 de cada 7.300 muchos suponen. Uno de cada tres niños del mundo la
• Suecia 1 de cada 6.000 padecen. Asimismo, la desnutrición reduce la producti-
• Dinamarca 1 de cada 5.800 vidad y las capacidades de sociedades enteras. Es lo
• Austria 1 de cada 5.600
• Grecia 1 de cada 5.600 que ha venido en llamarse «la emergencia silenciosa».
• Italia 1 de cada 5.300 Entre las diversas medidas que se han puesto en
• Bélgica 1 de cada 5.200
marcha en muchos países para luchar contra la des-
Fuente: OMS y UNICEF. Revised 1990 estimated of maternal morta-
lity. A new approach by WHO and UNICEF, april, 1997.
nutrición están el facilitar el acceso de la mujer a la
educación, enriquecer los alimentos básicos con
nutrientes fundamentales, perfeccionar la distribu-
ción de materiales informativos prácticos, y aumen-
tar el gasto de los gobiernos en los sectores sociales.
Un reciente estudio de Naciones Unidas ha con-
formado que no es posible adoptar una sola fórmula,
sino que todas ellas son necesarias en la lucha contra
la desnutrición en el mundo, entre las que la más
importante es la creación de las condiciones necesa-
rias para la participación plena de la mujer en la
sociedad, hecho que se ha demostrado de importan-
cia crucial para mejorar la nutrición, tanto de las
mujeres como de sus hijos. La educación que reciben
las mujeres y las niñas es otro elemento fundamental.
En el momento actual ha quedado plenamente
demostrado que la mayoría de los países donde ha
mejorado la situación en materia de nutrición durante
Figura 5.3. Muertes maternas diarias en el embarazo y el los últimos decenios, también habían disfrutado de
parto. Fuente: OMS y UNICEF, enero 1996, estimaciones re- unas altas tasas de crecimiento económico, sosteni-
visadas con tados de 1990. do. Sobre todo, en aquellos lugares en donde el cre-
cimiento económico ha tenido como consecuencia
un aumento de los ingresos familiares y el acceso de
partos atendidos, y con tasas de mortalidad materna los pobres a los recursos sociales.
de L700 y 1.500 respectivamente. También ha quedado claro la relación existente
La experiencia demuestra que la presencia de par- entre la nutrición y la condición social de la mujer.
teras calificadas es un factor clave en la reducción del Así, en los países donde la mejora en la alimentación
número de muertes maternas. Así, de los 46 países ha ido por detrás del crecimiento económico, suele
donde el 90% o más de los partos son atendidos por existir una discriminación importante contra la
personal calificado, sólo 5 tienen tasas de mortalidad mujer, como es el caso del Pakistán, lugar en donde
materna superiores a 100 por cada 100.000 nacidos las tasas de desnutrición se encuentran entre las
vivos. mayores del mundo, y donde existe una discrimina-
60 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
ción muy importante contra las mujeres y niñas, que
ha llevado a una alta tasa de analfabetismo en este
grupo, junto a unas elevadas tasas de fecundidad y a
una esperanza de vida muy corta entre las mujeres.
Por otro lado, está el ejemplo de las mujeres de Tai-
landia, donde la nutrición ha mejorado de forma sor-
prendente en los dos últimos decenios, y en el que la
mujer goza de unas tasas altas de alfabetización, y de
un lugar prominente en la sociedad y en el hogar.
Por último, hay que tener en cuenta que las inver-
siones en salud, educación, saneamiento y otros sec-
tores sociales, sobre todo cuando se hace hincapié en
el acceso de las mujeres y las niñas a estos servicios,
es uno de los instrumentos principales de política
para mejorar la situación alimentaria.
En las pequeñas comunidades, la mayoría de los
programas desarrollados para luchar contra la desnu-
trición que han tenido éxito, se han basado en la
mejora de la alimentación del recién nacido y, sobre
todo, en la protección y apoyo de la lactancia mater-
na. Esta promoción de la alimentación del lactante
debe extenderse igualmente a garantizar unas prácti-
cas saludables de alimentación suplementaria para
los mayores de 6 meses.
Finalmente, es de destacar que los programas inte-
grados con base en la comunidad, que han consegui-
do una reducción general en la desnutrición, deben su
éxito al hecho de haber abordado las carencias de
micronutrientes (vitaminas y minerales), y las prote-
ínico-energéticas. De las primeras, el hecho más des-
tacado ha sido la reducción de las enfermedades por
carencia de yodo, responsable principal en el mundo
del retraso mental, mediante la utilización de sal
yodada.
VIOLENCIA CONTRA MUJERES Y NIÑAS
La violencia contra las mujeres y las niñas es el
atentado más común contra los derechos humanos en
el mundo actual. Las formas que toman son a la vez
sutiles y abiertamente brutales, y sus efectos sobre el
desarrollo son especialmente profundos. Pero está
tan enraizada en todas las culturas que casi invisible.
En un informe reciente de Naciones Unidas, se ha
reconocido que más de 60 millones de mujeres, que
deberían estar vivas hoy, han desaparecido a causa de
la violencia asociada con la discriminación de sexo,
fundamentalmente en Asia Occidental, China y Áfri-
ca. Unos millones más, en todos los países, viven
bajo la amenaza diaria del abuso físico. En Estados
Unidos, donde el número global de delitos violentos
contra la mujer ha aumentado durante los dos últimos
decenios, cada nueve segundos se produce una agre-
sión física a una mujer por parte de su pareja.
Además, cada año sufren mutilación genital cerca
de 2 millones de niñas (6.000 cada día), y más de un
millón de niños, predominantemente niñas, se ven
forzados a prostituirse cada año, en su gran mayoría
en Asia. En muchos países, la complicidad activa o
pasiva del Estado y otras instituciones con autoridad
moral, ayuda a perpetuar esta situación.
En la otra cara de la moneda está el hecho de que
en todo el mundo 44 países han puesto en vigor
medidas legislativas contra la violencia doméstica,
17 consideran como delito la violación marital, y 27
han adoptado leyes contra el acoso sexual.
TRABAJO INFANTIL
La mayor parte de los niños que trabajan no han
podido elegir libremente esta opción, ni han podido
elegir entre diversas carreras profesionales, ni tam-
poco han podido optar por un trabajo mejor pagado.
Para la inmensa mayoría también, este trabajo es a
menudo peligroso por estar basado en dos factores
claves: la explotación de la pobreza (ya que sin el tra-
bajo de los niños la pobreza en muchos países
aumentaría entre un 10 a un 20%), y la carencia de
educación (frecuente en la mayoría de los países en
desarrollo) (Tabla 5.3 y Figura 5.4).
Tabla 5.3. Tasa bruta de escolarización en el mundo.
Enseñanza secundaria
HOMBRES (%) MUJERES (%)
Países industrializados 98 99
Países en vías de desarrollo 52 41
Países menos adelantados 22 13
Todo el mundo 58 50
Fuente: UNESCO. Datos correspondientes a 1 995.
Aunque la mayoría de los niños que trabajan se
encuentran en los países en vías de desarrollo, el tra-
bajo infantil es también un problema en los países
industrializados. No es el trabajo en sí, sino el tipo de
trabajo que se realiza el que puede influir negativa-
mente en el niño.
En los países occidentales, los niños explotados
mediante el trabajo suelen proceder de minorías étni-
cas, o de grupos inmigrantes, mientras que en los paí-
ses en vías de desarrollo, el trabajo infantil suele ser
una parte fundamental del sustento familiar, en el que
 Capítulo 5. Salud materno infantil en los países desarrollados y en vías de desarrollo
Figura 5.4. Un cuadro de desigualdad. Proporción de niños
y niñas que no asisten a la escuela. Obsérvese la discrepan-
cia entre el África subsahariana y Europa. Fuente: UNESCO y
UNICEF.
el niño se ve sometido a largas jornadas, con bajo
sueldo, sin posibilidades de ir a la escuela, y con el
riesgo frecuente de contraer enfermedades profesio-
nales por las malas condiciones higiénicas y nulas
medidas de prevención con las que trabaja.
Teniendo en cuenta todas las formas de trabajo, la
proporción de niños que trabajan en los países indus-
trializados puede ser sorprendentemente elevada, y
de ellos una gran mayoría lo hacen bajo alguna forma
de abuso o explotación. La idea de que el trabajo
infantil y la pobreza son entidades inseparables, y de
que hasta que no se termine con la pobreza en el
mundo no acabará el trabajo infantil es demasiado
simple, puesto que en este trabajo hay un factor que
es la explotación, sin el cual el trabajo infantil no ten-
dría los tintes de dramatismo que tiene en la actuali-
dad. Junto a un «menor explotado» siempre hay un-
«adulto explotador», causante de esa situación de
injusticia social hacia el niño. De hecho, el trabajo
infantil puede perpetuar la pobreza, dado que al lle-
gar a la edad adulta, la falta de formación puede
hacer que ese adulto se vea atrapado en trabajos mal
pagados o subempleos de por vida.
Entre las dos formas de trabajo que se podrían dis-
tinguir (el beneficioso y el intolerable), el trabajo
infantil en el mundo se situaría en una posición inter-
media. Con el fin de aclarar estas dos circunstancias,
y poder determinar aquellas situaciones que clara-
mente lesionan al niño, el UNICEF elaboró en el año
1986 un recuento de las características que debía
tener ese trabajo para que fuera considerado como
explotación (Tabla 5.4).
La repercusión del trabajo sobre el desarrollo del
niño es el factor clave para determinar cuando el tra-
bajo infantil se convierte en un problema Entre los
aspectos del desarrollo infantil que pueden verse
afectados negativamente por el trabajo se encuentran
61
Tabla 5.4. Características que debe reunir el trabajo infantil
para que revista condiciones de explotación
— Trabajar a tiempo completo a muy corta edad.
— Jornada laboral prolongada.
— Realizar trabajos que produzcan tensiones indebidas de ca-
rácter físico, social o psicológico.
— Trabajo y vida en la calle en malas condiciones.
— Salario inadecuado.
— Demasiada responsabilidad.
— Trabajos que obstaculizan el acceso a la educación.
— Trabajos que socaban la dignidad y autoestima de los niños,
tales como la esclavitud, o el trabajo servil, y la explotación
sexual.
— Trabajo que perjudican el pleno desarrollo social y psicoló
gico.
el desarrollo físico, el cognitivo, el emocional, y el
social y moral.
No se sabe con exactitud el número de niños que
trabajan en todo el mundo. La OIT (Organización
Internacional del Trabajo), considera que las estadísti-
cas existentes son inadecuadas y poco fiables, y que el
proceso de recogida de datos está lleno de complica-
ciones. Se calcula que hay unos 73 millones de niños
empleados en todo el mundo, que representan el 13%
del total de niños de 10 a 14 años. La mayoría de los
niños trabajadores viven en Asia, África y Latino-
américa, de los que la mitad se encuentran sólo
en Asia. En África trabaja uno de cada tres niños,
mientras que en América Latina lo hacen uno de cada
cinco.
El trabajo infantil ha aumentado sustancialmente
en los países de Europa Central y del Este, como
resultado del cambio brusco de un sistema central
totalitario, al de la economía de mercado. Por otra
parte, en países industrializados como el Reino Uni-
do y los Estados Unidos, el crecimiento del sector
servicios y la búsqueda de una fuerza de trabajo más
flexible han contribuido también a la expansión del
trabajo infantil. En cualquier caso, es fundamental
determinar la verdadera magnitud del problema, y
sobre todo, saber cuantos niños realizan trabajos pe-
ligrosos, ya que es a ellos a quien deben llegar con
más urgencia las políticas y los programas de pre-
vención y protección.
NATALIDAD Y DEMOGRAFÍA
El promedio de hijos que tienen las mujeres del
mundo en desarrollo varía entre los distintos países.
De forma global, las tasas de fecundidad globales
han bajado en los últimos treinta años de 5 (1960) a
2,9 (1996). Los países en los que más rápidamente ha
62 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
descendido la fecundidad son aquéllos que cuentan
con una buena planificación familiar, educación y
servicios sanitarios.
Todavía existen muchas sociedades en las que el
prestigio de sus hombres y mujeres depende del
número de hijos. Además, una fecundidad elevada es
también esencial cuando la mortalidad es muy alta, y
los niños pueden ser un respaldo para la vejez.
Cuando las tasas de mortalidad general, infantil y
maternal comienzan a descender, las tasas de natali-
dad lo hacen también, pero de una forma más lenta.
Esta «brecha» entre ambas provoca un aumento de
población, que no se compensa sino más adelante,
cuando las tasas de natalidad comienzan a reducirse
y a acercarse a las de mortalidad, momento en el que
el crecimiento de la población se hace más lento.
De una forma casi general, todos los países en desa-
rrollo tenían unas tasas de fecundidad elevadas hace
30 años. Desde entonces, estas tasas se han reducido
drásticamente en algunas de estas regiones (América
Latina y Sudeste Asiático), mientras que en otras
regiones (África y Países Árabes) este descenso ha
sido menor. Así, en Oriente Medio y Norte de África
las mujeres siguen teniendo 4,5 hijos de media, pese a
tener unas rentas relativamente elevadas comparándo-
las con las de otros países de su entorno (Tabla 5.5).
Tabla 5.5. Tasa global de fecundidad
1960 1996
África Subsaharina 6,6 5,9
África Norte y Oriente Medio 7,1 4,5
Asia meridional 6,1 3,5
Sudeste Asiático 5,8 2,1
América Latina y el Caribe 6,0 2,8
Europa 3,0 1,9
Todo el mundo 5,0 2,9
Fuente: División de población de Naciones Unidas.
En el Mediterráneo Sur y Oriente Medio, la morta-
lidad infantil sigue siendo elevada, así como escaso
el nivel de escolarización de las niñas. Además,
como el status social de la mujer es inestable, ello
hace que éstas tiendan a recurrir a los hijos como
fuente principal de reconocimiento y seguridad.
CONVENCIÓN SOBRE LOS DERECHOS
DE LOS NIÑOS Y NIÑAS
En la actualidad, la percepción de la infancia que
tiene la opinión pública internacional ha cambiado
de manera sustancial. La idea de que los niños y las
niñas tienen necesidades especiales ha dado paso a la
convicción de que también tienen derechos, el mis-
mo conjunto de derechos que los adultos (civiles,
políticos, sociales, culturales y económicos). Esta
convicción, expresada de manera normativa en la
Convención sobre los Derechos del Niño, entró a for-
mar parte del derecho internacional el 2 de Sep-
tiembre de 1990, nueve meses después de su adop-
ción por la Asamblea General de las Naciones
Unidas. Desde entonces, la Convención ha sido rati-
ficada (hasta mediados de Septiembre de 1996) por
todos los países excepto por las Islas Cook, los Emi-
ratos Árabes Unidos, los Estados Unidos, Omán,
Somalia y Suiza, convirtiéndose así en el tratado de
derechos humanos más ampliamente ratificado de la
historia.
Aunque el proceso de aplicación de la Convención
se encuentra todavía en sus inicios, este tratado está
empezando a tener efectos importantes, y en todo el
mundo se están produciendo cambios y avances en
favor de la infancia. La Convención insta a las fami-
lias, las sociedades, los gobiernos y la comunidad
internacional a emprender acciones destinadas a ga-
rantizar los derechos de todos los niños y niñas
mediante estrategias continuadas, participativas y no
discriminatorias, con el fin de que los niños más
pobres, más vulnerables y a menudo los más desa-
tendidos en todas las sociedades, ricas y pobres, ten-
gan prioridad en la asignación de los recursos y los
esfuerzos.
Pero todavía queda mucho por hacer. Más de 12,5
millones de niños menores de 5 años continúan
muriendo anualmente en los países en desarrollo, de
los cuales 9 millones fallecen a causa de enfermeda-
des para las que se dispone de medidas preventivas y
tratamientos poco costosos, tales como las vacunas y
los antibióticos, que han sido utilizados de manera
regular en el mundo industrializado durante los últi-
mos 50 años. Por ello, mientras persista la mortalidad
susceptible de prevención y el sufrimiento en gran
escala en el mundo en desarrollo, la supervivencia de
la infancia seguirá siendo una prioridad urgente.
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 Capítulo 5. Salud materno infantil en los países desarrollados y en vías de desarrollo
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63
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Executive Board Document, E/ICEF/1986/CRP.3, 14 de
marzo de 1986, pág. 64.

Estado actual de la Pediatría
Social en Europa
Este capítulo pretende ofrecer una visión general
de la concepción, fundamentos y prácticas de la
Pediatría Social en Europa. Dada la diversidad de
situaciones culturales, sociales y profesionales que
presentan los distintos países europeos, lo que aquí se
presenta se deberá tomar como una orientación que,
teniendo en cuenta las limitaciones para la generali-
zación, intenta únicamente describir lugares comu-
nes. Tratará de contestar a preguntas que cualquier
persona interesada en el tema se podría plantear: ¿De
qué trata la Pediatría Social en Europa? ¿Cuando y
como surgió? ¿En que marco estratégico se desarro-
lla? ¿Quién la lleva a la práctica y cómo lo hacen?
¿DE QUE TRATA LA PEDIATRÍA
SOCIAL EN EUROPA?
La discusión sobre los contenidos y características
profesionales que la Pediatría Social tiene o debería
tener es un debate que no se ha cerrado a pesar de
haberse producido durante muchos años. El punto en
el que más divergencias se presentan es en el de si se
trata de una especialidad dentro del campo de la Pedia-
tría o de un área transversal que impregna la práctica
pediátrica en su conjunto. Como suele suceder en
estos debates intensos y extensos, la balanza no se
inclina hacia ninguno de los lados porque ambos tie-
nen parte de la razón y reflejan la realidad de la prácti-
ca existente y de las preocupaciones por el futuro del
área. En este sentido, lo cierto es que no existe, en nin-
gún país europeo, pediatras sociales reconocidos pro-
6
C. Colomer Revuelta
fesional y laboralmente como tales, sino profesionales
que desde distintos ámbitos trabajan y se preocupan
por los aspectos sociales de la salud infantil. También
es cierto que esto produce una situación de dispersión
y falta de consolidación del cuerpo de conocimientos
de la Pediatría Social y que dificulta su estabilidad
como disciplina y su desarrollo futuro, así como su
capacidad de influir, en el mundo especializado y de
relaciones de poder en el que vivimos.
No nos extenderemos más en este debate, que se
aparta del objetivo de este capítulo, y nos centraremos
en lo que sí parece estar más claramente definido, que
es el área de actuación de la Pediatría Social. Se acepta
ampliamente que la Pediatría Social se ocupa de la sa-
lud de la infancia y de la juventud, entendiendo la salud
(concepto socio-ecológico) como un proceso continuo
y de interrelación con el entorno físico y social. Por
ello, se interesa por los determinantes sociales de la
salud y la enfermedad y por las consecuencias sociales
de los problemas de salud de estos grupos de pobla-
ción, así como por la respuesta que la sociedad estable-
ce para atenderlos. La Pediatría Social tiene, pues,
como objetivo la protección y promoción de la salud de
la población infantil y juvenil, atendiéndolos tanto a
nivel individual como poblacional, y tanto si se en-
cuentran sanos como si padecen una enfermedad.
¿CUÁNDO Y CÓMO SURGIÓ?
Fue en 1962 cuando, en el Congreso Internacional
de Pediatría en Lisboa, se definió por primera vez:
66 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
«La Pediatría Social considera a los niños y niñas
—sanos o enfermos— en el contexto de los grupos
humanos a los que el/ella pertenecen y en los círculos
en los que se desarrollan» (Nathalie Masse, 1962).
Pero lo cierto es que su práctica ya existía desde
antes, probablemente se podría decir que desde el si-
glo XVIII, cuando se comienza a asociar la pobreza
y la falta de educación con la mala salud. Estas
ideas van dando lugar al desarrollo de la Salud
pública y la medicina social, que por aquel entonces
se preocupaba especialmente por la salud materno-
infantil. De esta manera, se puede decir que la
Pediatría Social surge en Europa, antes incluso de
que la propia pediatría existiera como tal, impulsada
por la evidencia de la asociación de la pobreza con
las diferencias en la mortalidad infantil y en el
desarrollo y crecimiento de los niños y niñas.
Aparecen entonces, para contrarrestar estos riesgos
sociales, iniciativas de atención a las familias pobres
como las clínicas gratuitas, los centros para la
distribución de leche y la educación sanitaria.
El momento probablemente más importante para
el desarrollo de la Pediatría Social en Europa, tal
como se concibe en la actualidad, es la mitad del
siglo XX. Las consecuencias sociales de la Segunda
Guerra Mundial fueron decisivas para el desarrollo
de organismos que se preocuparan por la infancia.
Una vez creada la ONU, aparece la UNICEF (1946)
y, en colaboración con ella, varios Centros Interna-
cionales de la Infancia en diferentes países europeos
(Francia, Polonia, Gran Bretaña). Por aquel enton-
ces, también se crea la Organización Mundial de la
Salud, que en su Acta de Constitución, en 1946, dice:
«la salud es un estado de completo bienestar físico,
mental y social y no solamente la ausencia de afec-
ciones o enfermedades», definición innovadora co-
mo ninguna en su momento, al separar la salud de la
enfermedad e introducir los aspectos sociales en ella.
En este marco estratégico, y en un entorno de recu-
peración económica progresiva de Europa, se desa-
rrollan en las décadas siguientes los servicios nacio-
nales de salud y las tecnologías y especialidades
médicas.
Además de los aspectos más específicos de salud,
se desarrolla en esos años el marco jurídico necesario
para la protección de la infancia. En 1950, el Conse-
jo de Europa (creado en 1949) aprueba el «Convenio
Europeo para la Protección de los Derechos Huma-
nos y de la Libertades Fundamentales», que tiene un
efecto directo, de vinculación jurídica, en los 27
Estados miembro. La repercusión directa y específi-
ca de este Convenio sobre la infancia no es clara por-
que, aunque no se mencione la edad como criterio
discriminatorio, la consideración de los niños y niñas
como personas es bastante más reciente. Mucho
menos consenso existe sobre el hecho de que sean
(legalmente) competentes. Pero el Convenio fue la
base sobre la que se pudo establecer la «Convención
de la ONU sobre los Derechos de la Infancia»
(1989), que constituye el mayor hito que se haya con-
seguido en el terreno de la protección jurídica de la
Infancia. Por otro lado, la Unión Europea creó en
1986, como parte del Segundo Programa Comunita-
rio de Igualdad de Oportunidades, la «Red de Aten-
ción a la Infancia», que se ha dedicado desde enton-
ces a la revisión y evaluación de las políticas y
servicios de atención a la infancia, elaborando infor-
mes que han ayudado a incrementar la información y
la sensibilidad al respecto.
MARCO ESTRATÉGICO
EN EL QUE SE DESARROLLA
LA PEDIATRÍA SOCIAL EUROPEA ACTUAL
En los años 70 Europa era una Región de «países
desarrollados», con estabilidad política, donde los
sistemas de salud estaban consolidados y contaban
con financiación más o menos estable y cuyos
gobiernos nacionales tenían un importante poder de
decisión sobre los mismos. Por otro lado, se habían
producido cambios en los patrones de salud y enfer-
medad (con predominio creciente de los problemas
crónicos ligados a factores relacionados con los esti-
los de vida y el entorno), y se comenzaba a detectar
una limitación de los servicios sanitarios para darles
una respuesta efectiva.
Todo lo expuesto produjo un interés creciente por
encontrar nuevos planteamientos para abordar los pro-
blemas de salud del siglo XX, que se expresaron por
primera vez en la Conferencia de Alma-Ata sobre la
atención primaria y posteriormente en la «Estrategia
de salud para todos en el año 2000» (SPT 2000). La
OMS la aceptó como política propia en 1981 y fue
adoptada por todos los países europeos en los años
siguientes. En ella se establece como meta que:
«Todas las personas de todos los países puedan
tener al menos el nivel de salud que les permita traba-
jar productivamente y participar de forma activa en la
vida social de la comunidad en la que viven.»
El desarrollo de la atención primaria, tal como ya
se definió en Alma-Ata, se considera fundamental
para conseguir el objetivo de SPT 2000, y la colabo-
 Capítulo ó. Estado actual de la Pediatría Social en Europa
ración intersectorial y la participación de la comuni-
dad son pilares estratégicos para la promoción y pro-
tección de la salud que le dan contenido.
En relación con la infancia se recoge, en el resu-
men de la política de SPT 2000 para la Región Euro-
pea, que:
«El éxito del movimiento de SPT significará que
todos los niños y niñas de la Región tendrán una opor-
tunidad mucho mayor de:
• Nacer saludablemente de padres que los desean y
que tienen el tiempo, los medios y las habilidades nece-
sarias para sacarlos adelante y cuidarlos adecuada
mente.
• Ser educados en sociedades que aprueban los
valores básicos de la vida saludable, estimulan las
decisiones individuales y permiten que se ejerciten
libremente.
• Tener acceso a las necesidades básicas para la
salud y ser protegidos de manera efectiva contra las
enfermedades y los accidentes.»
En cualquier caso, los objetivos específicos sobre
la infancia no son los únicos que afectan a su salud,
sino que también lo hacen, y de manera importante,
los objetivos generales:
— Asegurar la equidad en salud, reduciendo las
desigualdades actuales en el estado de salud
entre países y entre grupos dentro de los países.
— Añadir vida a los años, asegurando el desarro-
llo y utilización completa de las capacidades
físicas y mentales de las personas.
— Añadir salud a la vida, reduciendo las enfer-
medades y discapacidades.
— Añadir años a la vida, reduciendo las muertes
prematuras.
Las acciones de la estrategia de Salud para Todos
en el 2000 deben contemplar:
— Provisión de educación y trabajo posterior de
acuerdo con las capacidades físicas y mentales
de la persona.
— Disponibilidad de vivienda adecuada, agua e
infraestructuras sanitarias; y aporte de alimentos
seguros y adecuados nutricionalmente.
— Mejora del ambiente físico, económico, cultu-
ral, psicológico y social; y desarrollar y mante-
ner la organización comunitaria y el apoyo
social.
— Aumentar la concienciación de las personas
sobre temas de salud y capacitarlos para que
67
afronten los problemas de salud, ayudándoles a
desarrollar habilidades personales. — Apoyar los
esfuerzos comunitarios de auto-cuidados y ayuda
mutua mediante el asesora-miento, asegurando
que se desarrolla la acción comunitaria y que es
sostenible.
El cambio de década a los 90 se ha caracterizado
por la conmoción social en Europa: en su mitad cen-
tral y oriental, el colapso del sistema comunista dio
lugar a: la creación de 21 nuevos países, la mayoría
de ellos con problemas económicos graves; un incre-
mento de la tensión política y social, con situación de
guerra en 10 países; y la crisis de la financiación y
gestión de los sistemas de salud y de otros sectores
públicos. Los países del oeste europeo, por su parte,
han padecido en estos años un crecimiento económi-
co pobre, aumento del desempleo y de las diferencias
en la distribución de los ingresos, perdida de cohe-
sión social, incremento de las migraciones y de la
violencia y otros síntomas relacionados con el estrés.
Todo esto, que repercute sin duda en la salud de sus
poblaciones, se ha acompañado de presión sobre el
sector sanitario para reducir sus costes, con la consi-
guiente insatisfacción de la población con los servi-
cios que les presta.
En este marco social se plantea la revisión de la
estrategia de SPT en el 2000 que deberá convertirse
en SPT en el tercer milenio. Se introducirán en ella
objetivos más específicos sobre la infancia y la
juventud, que irán en la línea de reconocer los pro-
blemas de salud emergentes en una Europa que ha
cambiado bruscamente en la última década y se
enfrenta a un nuevo milenio.
LA PRÁCTICA DE LA PEDIATRÍA
SOCIAL
La Pediatría Social, al enfatizar las dimensiones cul-
turales, sociales, económicas y políticas del amplio y
complejo término de salud, está próxima conceptual y
prácticamente a la Salud Pública, definida por Sir Do-
nald Acheson como «la ciencia y el arte de prevenir
enfermedades, prolongar la vida, y promover la salud,
mediante esfuerzos organizados de la sociedad». De
ahí que en amplios ámbitos, la Pediatría Social europea
se equipare a la Salud Pública que se ocupa de la infan-
cia y juventud («children public health»).
Las consecuencias de este concepto de Pediatría
Social y de salud son que su práctica precisa de un
abordaje multidisciplinar, en el que los pediatras tra-
bajen conjunta y coordinadamente con profesionales
68 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
de otras disciplinas dentro de los servicios de salud
(obstetricia, enfermería, trabajo social, psicología y
otros), e intersectorial, de manera que otros sectores
no sanitarios, pero cuyas actuaciones tienen impacto
en la salud de la infancia y de la sociedad en general
(educación, urbanismo, economía, justicia y otros),
trabajen por los mismos objetivos comunes de ga-
nancia en salud.
La Pediatría Social y las personas que la desarro-
llan deberían ser el punto de encuentro, el lugar cla-
ve de intersección de disciplinas y sectores que pue-
den y deben incidir en la protección y promoción de
la salud de la población infantil y juvenil. Tienen un
papel fundamental como: defensores de estos grupos
de población que carecen de poder político, econó-
mico y social; abogados de sus derechos, tantas veces
olvidados y vulnerados; y mediadores entre tantos
sectores (comunitarios, profesionales y políticos)
que los ignoran en sus decisiones.
La protección de la salud es una dimensión funda-
mental de la Pediatría Social porque asegura que los
prerrequisitos para la salud (vivienda, alimentación,
seguridad,..) se proporcionan de manera adecuada a
todos los niños y niñas y sus familias. El estado del
bienestar incluye medidas de protección de la salud,
que aseguran la cobertura de las necesidades básicas
de toda la población infantil, y especialmente de los
más débiles socialmente, a los que les apoya para que
puedan desarrollarse y vivir adecuadamente. La
Pediatría Social europea está preocupada ante la si-
tuación de crisis del estado del bienestar, que está lle-
vando, en muchos países, a un incremento de las
desigualdades en salud como consecuencia del aban-
dono de los principios de equidad en las políticas
para la prestación de los servicios básicos.
La promoción de salud es el complemento necesa-
rio de la protección, facilitando que las comunidades,
las familias y las poblaciones infantiles y juveniles
adquieran un mayor control sobre su salud, favore-
ciendo el establecimiento de estilos de vida más
sanos y de entornos que faciliten las opciones más
saludables. Los principios directores de la Promo-
ción de la salud se establecieron formalmente por
primera vez en la reunión auspiciada por la OMS en
1986, y cuyas conclusiones quedaron plasmadas en
la Carta de Ottawa (Tabla 6.1).
Según parece, sin embargo, el desarrollo reciente
de la Pediatría Social en Europa ha estado demasiado
influido por el modelo biomédico propio de la pedia-
tría, lo que la ha llevado a preocuparse más por las
enfermedades que por la salud, por la curación de las
mismas que por su prevención o por la protección y
la promoción de la salud.
Tabla 6.1. Principios de la promoción de la salud
expresados en la Carta de Ottawa (1986)
— Desarrollar políticas que apoyen la salud desde fuera del
sector sanitario, y que permitan que las opciones más salu-
dables sean a la vez las más fáciles de tomar.
— Crear ambientes favorecedores de la salud en los que las
condiciones de vida y de trabajo sean seguras, estimulan-
tes, satisfactorias y divertidas.
— Reforzar la acción comunitaria para que tengan su propio
poder y autonomía y ejerzan el control sobre sus iniciativas
y actividades.
— Desarrollar las habilidades personales necesarias para la
vida saludable, tanto a nivel individual como social,
mediante la información, educación para la salud y la ayu-
da a la comunidad apoyada desde la escuela, el hogar, el
lugar de trabajo y la ciudad.
— Reorientar los servicios sanitarios hacia una asistencia que
realmente tenga la salud como objetivo. Los profesionales
que trabajan en ellos deberán desarrollar nuevas formas de
trabajo con los individuos y las comunidades, trabajando
«por» y «con» la comunidad más que «en» o «para» ella.
La ESSOP (European Society for Social Paedia-
trics) realizó un estudio para conocer la realidad de la
práctica en Pediatría Social, en el que participaron 18
países (Alemania, Bélgica, Croacia, Dinamarca, Es-
paña, Finlandia, Francia, Grecia, Hungría, Noruega,
Polonia, Portugal, Reino Unido, República Checa,
Rumania, Rusia, Suecia y Suiza). Según sus resulta-
dos, los profesionales que trabajan en Pediatría So-
cial en Europa son fundamentalmente pediatras hos-
pitalarios y de atención primaria, médicos de familia
y enfermeras con formación en pediatría. La forma-
ción en Pediatría Social la han adquirido fundamen-
talmente en el periodo de postgrado, y solo en la
mitad de los países en el de pregrado. Respecto a la
práctica del trabajo intersectorial, refieren que traba-
jan de forma habitual con educadores, trabajadores
sociales y psicólogos, en pocos países con otros sec-
tores como el judicial o la policía y en menos con los
gobiernos locales. Los temas sobre los que trabajan
están recogidos en la Figura 6.1. El lugar de trabajo
donde llevan a cabo la Pediatría Social suele ser en
atención primaria o comunitaria. Y respecto a los
temas de investigación a los que se dedican, destacan
la promoción de la salud y prevención de enfermeda-
des, epidemiología, desarrollo y nutrición y aspectos
sociales de las enfermedades crónicas.
RESUMEN, CONCLUSIONES Y REFLEXIONES
SOBRE EL FUTURO
La Pediatría Social es un lugar de encuentro, una
encrucijada entre diferentes sectores y disciplinas,
 Capítulo 6. Estado actual de la Pediatría Social en Europa 69

tección de la infancia, La Convención de la ONU

sobre los Derechos de la Infancia.
Como suele suceder, llevar a la práctica las ideas
suele ser complicado, y en este sentido, la Pediatría So-
cial en Europa necesita avanzar en aspectos clave como
el trabajo multidisciplinar e intersectorial para el desa-
rrollo de la protección y promoción de la salud de la
infancia. Para que esto suceda hay que modificar la for-
mación de pregrado y de postgrado de los pediatras y de
los otros profesionales implicados; fomentar la inves-
tigación sobre los aspectos sociales de la salud infantil;
potenciar las redes internacionales para la colaboración
y el intercambio de experiencias en estos temas y para
asesorar a los organismos internacionales en el desarro-
llo de las políticas que afecten a la infancia.
Existen ya algunas iniciativas formativas en este
Figura 6.1. Temas que se incluyen en la práctica de la Pedia-
tría Social en 18 países europeos.
sentido, como las de la ESSOP (Sociedad Europea de
Pediatría Social) y la APEE (Asociación para la
Temas: Enseñanza de la Pediatría en Europa), o de redes para
1. Promoción de salud. la investigación y asesoría como el Foro Europeo de
2. Programas de inmunización. Infancia y Familias afectadas por el SIDA o la de
3. Seguimiento de salud.
4. Asistencia curativa aguda.
Escuelas Promotoras de Salud. Es deseable que ini-
5. Asistencia curativa crónica. ciativas como estas se extiendan y apoyen por parte
6. Desarrollo. de los profesionales, las instituciones, y los propios
7. Salud escolar. jóvenes y familias.
8. Abuso y negligencia.
9. Asistencia a niños con problemas sociales.
10. Asistencia a niños adoptados o abandonados.
BIBLIOGRAFÍA
con el objetivo de mejorar la salud de los niños y Bengt Lindström and Nick Spencer editores. Social Paedia-
niñas, tanto a nivel individual como grupal y tanto en trics, Oxford, Oxford University Press, 1995.
la salud como en la enfermedad. La Pediatría Social La infancia en Europa. Infancia y Sociedad: Revista de Estu-
dios n.° 15, Ministerio de Asuntos Sociales, Dirección Jurí-
en Europa se desarrolla en estrecha relación con la dica del Menor, 1992.
salud pública, y en un marco estratégico de salud, WHO. Health for All Targets. The health policy for Europe,
Salud para Todos en el 2000, y otro jurídico de pro- European HFA series n.º 4, Copenhaguen, WHO, 1991.

Informática y Pediatría Social
LA INFORMÁTICA Y LAS CIENCIAS
DE LA INFORMACIÓN
Las tecnologías de la información (TI) compren-
den básicamente lo que en la calle se conoce como
informática: Ordenadores y programas, hardware y
software respectivamente. En cambio, las ciencias de
la información se ocupan de todo el proceso de gene-
ración, almacenamiento, gestión y recuperación de la
información en sentido amplio; es decir, alcanzando
tanto a los medios instrumentales como a los aspec-
tos culturales, políticos, éticos, etc., de todo el proce-
so. Para un profesional de la pediatría es más intere-
sante el abordaje de estas últimas que una relación de
tecnologías informáticas que, al final, acaban siendo
un mero instrumento. Por tanto, en este capítulo úni-
camente intentaremos hacer un repaso somero al es-
tado actual de la cuestión, así como dar algunos cri-
terios de cómo y cuando pueden utilizarse en nuestro
ámbito.
HARDYSOFT
En los últimos años la cuestión se ha simplificado.
En el área de la informática personal (dejando a un
lado los grandes sistemas que utilizan las empresas e
instituciones, que escapan a los objetivos de esta
obra) la hegemonía ha quedado en manos del todopo-
deroso Bill Gates, propietario de la empresa america-
na Microsoft; solo un reducto, focalizado en áreas
muy específicas ha quedado para el mundo de Appel
7
J. Argemí Renom
(Mclntosh y PowerPC). Así pues, la inmensa mayoría
de ordenadores personales son del tipo PC (Personal
Computer) de IBM o, más frecuentemente, imitacio-
nes orientales (clónicos), de precio más moderado.
Entre los accesorios que se han ido incorporando
recientemente cabe destacar el modem (para comuni-
caciones a través de la línea telefónica básica) y las
tarjetas de sonido, indispensables para los programas
multimedia.
En cuanto al soft («blando», intangible, no mate-
rial —tipo plástico, hierro, etc.—), también se ha
simplificado relativamente. Resumiendo, hay los si-
guientes tipos de aplicaciones:
Sistema operativo y entorno de usuario
Windows 95-98. Es lo que aparece en la pantalla al
encender el ordenador y que tiene como finalidad
permitirnos escoger los distintos programas y mane-
jar los ficheros y dispositivos que integran el sistema
(conexión a red, impresora, escáner, teclado, ratón,
etc.). Se basa en el manejo del ratón, dispositivo que
permite mover un puntero con el que se señala lo que
se desea activar.
Ofimática general
Tratamiento de textos, números, datos imágenes,
etcétera.
El programa que más se ha popularizado por su faci-
72 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
lidad de uso es el OFFICE de Microsoft, que incluye de
un modo totalmente integrado un tratamiento de textos,
una hoja de cálculo, una base de datos y un generador
de presentaciones de diapositivas.
Navegador de Internet
Programa que sirve para conectarse y recorrer la
red de internet en un entorno gráfico y con capacidad
de reproducir imagen fija, en movimiento y sonido.
Los dos navegadores más extendidos son Netscape y
Explorer, en sus respectivas versiones 4...
Aplicaciones específicas
Junto a los programas genéricos, hay en el merca-
do algunas aplicaciones diseñadas específicamente
para la gestión de servicios o consultas de Pediatría.
Tal es el caso del programa Baby, distribuido por la
Sociedad Española de Neonatología o el programa
Medical Tools versión Grumete de la Sociedad de
Pediatría Extrahospitalaria. En ambos casos se trata
de una base de datos para el registro de los pacientes,
unida a un potente tratamiento de textos para la reali-
zación de informes, recetas y documentos en general.
Todo ello acompañado de información adicional
sobre fármacos, protocolos, bibliografía, así como
plantillas de textos y textos pre-definidos para facili-
tar tareas rutinarias.
EL FENÓMENO INTERNET
En los últimos años, y de un modo creciente, la
palabra INTERNET está en las páginas de los perió-
dicos, en artículos de opinión y en boca de todo el
mundo, tenga o no afición a la informática o a las
nuevas tecnologías en general. Y es que esta palabra
mágica ha pasado de ser un término manejado por
expertos a expresión de un fenómeno social que des-
borda todas las previsiones y que, según algunos
estudiosos, está provocando una revolución cultural
de un calibre equiparable al de la invención de la
imprenta.
Si tuviéramos que simbolizar en una frase qué es
INTERNET bastaría con decir: «Internet es una red
de comunicaciones donde si tienes algo interesante
que comunicar puedes decírselo a todo el mundo y si
buscas algo puedes ir a buscarlo», todo ello a muy
bajo coste. Es como una plaza pública medieval con
un sinfín de tenderetes donde todo se compra y todo
se vende o como un gran centro comercial donde,
como en Harrods, se puede encontrar desde una agu-
ja gasta un elefante.
Los orígenes
Internet nace a principios de los 70, en plena gue-
rra fría. Los Estados Unidos están buscando la apli-
cación de la naciente tecnología informática a la
Defensa y a la investigación científica. Su gran preo-
cupación es la vulnerabilidad de los sistemas de
información ante un ataque nuclear soviético. La
ARPA (Advanced Research Projects Agency) diseña
un sistema descentralizado (Red) que une los ordena-
dores de 4 universidades de modo que ante un ataque
de uno de ellos, los otros tres, indistintamente po-
drían seguir funcionando. El año 72, el ARPAnet
(que así se llama) une ya 40 ordenadores de otros tan-
tos centros científicos y cuya comunicación habitual
se hace a través de un incipiente sistema de correo
electrónico como el actual. Su eficacia se revela tan
patente que en poco tiempo la idea se va extendiendo
progresivamente más allá de las fronteras de EE UU.
Sin embargo, lo que define Internet no es tanto una
red física de comunicación entre ordenadores, alterna-
tiva de las demás redes de comunicación (telefóni-
ca, etc.), sino un lenguaje común (protocolo de co-
municación) que permite que cualquier ordenador se
pueda entender con otro, sea cual sea la marca o siste-
ma operativo que utilice. Nace el Protocolo TCP/IP.
A partir de este momento, la utilización del E-Mail
(Correo electrónico) va siendo más común entre las
universidades y en cada país se crean organismos que
gestionan estas redes alternativas; en España, la Red
Iris. Se crean bancos de datos consultables remota-
mente, algunas de ellas bastante populares (BBS), el
Ibertext y alguna otra iniciativa, ciertamente útil pero
circunscrita a determinados ambientes universitarios
y empresariales.
El fenómeno Internet se extiende a raíz de un desa-
rrollo aparentemente trivial: a principios de los 90, un
grupo de informáticos del CERN (Suiza) pone a punto
el primer «navegador», programa que permite ir de un
lugar a otro dentro de la red de internet, en un entorno
gráfico; es decir, sin necesidad de escribir farragosos
códigos sino señalando con el ratón un icono, un gráfi-
co o una palabra. A partir de este momento, y con la
posibilidad añadida de transmitir imágenes, sonido,
etc., la popularidad de internet crece de modo expo-
nencial: tanto de personas e instituciones, que ponen a
disposición de la red información y programas («ten-
deretes»), como de usuarios, que se dedican a husmear

curiosamente por los cada vez más abundantes espa-
cios y recovecos que nacen por doquier alrededor del
mundo. La «aldea global» se hace realidad
¿Para qué sirve Internet?
Ya hemos dicho que Internet es una red de comu-
nicaciones. Le llaman autopista de la información
pero hoy no es más que una carretera de los años 60,
cuando los «600» colapsaban las comunicaciones los
fines de semana. Esta es la enfermedad actual del sis-
tema, a punto de morir de éxito: su parálisis progresi-
va. Esperemos que las autopistas (fibra óptica; están-
dares de alta velocidad), que se están construyendo a
marchas forzadas en todo el mundo, normalicen
pronto la situación. Como tal red de comunicaciones
sirve para ir a buscar información o para ofrecerla.
Yendo a aspectos prácticos, puede ser adecuado ana-
lizar sus posibles usos, desde el punto de vista indivi-
dual o desde las instituciones.
Utilidad para el pediatra
Acceso a la información
En la práctica médica el acceso a una información
actualizada es esencial. Muchas veces, cuando los
libros ven la luz ya muchos de sus planteamientos
han perdido actualidad. Por ello, es cada vez más fre-
cuente acudir a las bibliotecas a consultar revistas o
bases de datos electrónicas, como MEDLINE.
En Internet existen cada vez más proveedores de
información científica. No sólo las bibliotecas (na-
cionales y extranjeras) sino las Editoriales o las pro-
pias instituciones sanitarias ponen al alcance del
usuario de Internet versiones electrónicas de sus pu-
blicaciones o de sus bases de datos. Así es en el caso
del New England Journal of Medicine o el British
Medical Journal, por citar dos ejemplos de contrasta-
do interés. Algunas instituciones científico-profesio-
nales en el área de las ciencias de la salud ponen a
disposición de sus socios o de los profesionales en
general bases de datos de información básica para el
ejercicio, como un vademécum, información sobre
efectos secundarios de los medicamentos, etc.
Comunicación con otros profesionales
Es otro aspecto importante y, hasta el momento
actual, el que se ha revelado como más eficiente, si se
Capítulo 7. Informática y Pediatría Social 73
comparan las facilidades que aporta con las limita-
ciones del sistema.
Comunicación diferida
La utilidad reina es, sin duda, el Correo Electróni-
co o E-Mail. Para quien desconozca en qué consiste,
resumiremos sus características más importantes.
Sirve para enviar mensajes (desde frases a ficheros
de cualquier tipo: texto, imágenes, programas infor-
máticos, bases de datos, etc.) a un destinatario que
tiene un «buzón» en un servidor de Internet (ver más
adelante). Para tener un buzón no se necesita más que
pedir una dirección electrónica (conjunto de números
y/o letras) a un servidor, ya sea una Universidad o a
cualquier proveedor de servicios internet. Cuando
uno tiene una dirección electrónica sabe que a cual-
quier hora del día o de la noche, desde cualquier par-
te del mundo, se le puede enviar un «mensaje» que
quedará depositado en el ordenador del suministra-
dor de la dirección. Para recuperarlo bastará con con-
sultarlo cuando queramos, desde nuestro ordenador
personal. Este sistema de comunicación tiene claras
ventajas sobre otros tradicionales:
• Es muy barato, puesto que el coste es sólo lo que
cueste el tiempo de llamada telefónica local.
• No es necesario estar en conexión cuando se
manda el mensaje. Esto es imprescindible cuando se
llama por teléfono.
• No es necesario tener conectado el sistema
local, lo cual aventaja al fax que, además de gastar
papel térmico, requiere estar encendido y con línea
telefónica libre para recibir mensajes.
• Es rápido, pues en unos segundos está en condi
ciones de ser recibido por el destinatario.
El E-Mail es además un buen sistema para comu-
nicarse con otra persona si se utiliza habitualmente el
ordenador. Mientras se está trabajando, sin cambiar
de lugar, es posible mandar un mensaje, incluso el
propio texto que se está escribiendo. A su vez, la con-
testación a un mensaje se puede hacer instantánea-
mente, con la opción «contestación», escribiendo
directamente sobre el mensaje recibido: Ni imprimir,
ni sobres, ni sellos, ni ir a correos, etc.
Las listas de distribución son como unas subscrip-
ciones a informaciones de interés. Uno puede suscri-
birse a un listserv temático y pasar a formar parte de
un grupo que se intercambia información sobre un
tema concreto. Sirve igual para enviar información
como para recibirla. Todo lo que se envíe al listserv
74 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
será recibido por todos los que están suscritos, lo
cual facilita enormemente dar a conocer las propias
opiniones o un artículo que nos ha parecido inte-
resante a una serie de personas interesadas en el ter-
na. Todos los mensajes que se aporten al listserv
se recibirán en el propio buzón, como en el caso del
E-mail.
Los News Groups tienen una utilidad parecida,
pero en vez de que la información se deposite en el
buzón de todos los abonados al sistema, ésta aparece
en forma de una lista de documentos consultables por
todo el mundo, en el propio servidor (web), como si
de un diario se tratara.
Estas dos últimas utilidades son de gran eficacia
en los trabajos de investigación multicéntricos, en las
agrupaciones científicas (grupos de trabajo, consejos
de expertos, etc.)
Naturalmente, los niveles de acceso a la informa-
ción pueden ser regulados. El E-Mail es totalmente
privado y sólo puede ser consultado por su propieta-
rio, que es quien conoce su clave de acceso. En los
otros casos, se puede incorporar también un código
de acceso si los que han creado el listserv o el news-
group así lo desean.
Comunicación directa
La comunicación on Une, es aquélla que permite
un diálogo directo entre dos o más usuarios de la red.
La forma más utilizada en el momento actual es la
denominada CHAT o IRC.
Internet Relay Chat
Consiste en establecer un diálogo escrito o tertulia
a través de la plataforma que ofrece un servidor de
chat. Para poder participar en uno de ellos se necesi-
ta un navegador con aplicación de Chat, p.e. el Nets-
cape Comunicator y una dirección donde ofrezcan
chats en aquel momento.
Siguiendo las instrucciones del servidor, en gene-
ral muy intuitivas como todo en Internet (p.e., un ico-
no que diga «conéctese ahora» o algo similar), se lle-
ga a un pequeño formulario donde uno debe poner un
«nickname» (apodo), así como su nombre y direc-
ción (opcional). A continuación se abre una ventana
donde van apareciendo las frases que manda cada
uno de los participantes en el foro, precedidos del
nickname. A la derecha, una lista con los apodos de
todos los participantes.
Debajo del recuadro de los mensajes hay una ven-
tana donde nosotros escribimos el mensaje (comen-
tario, réplica o aseveración), dirigido a todos en
general o a un participante en particular. Segundos
después de introducir nuestro mensaje, aparecerá en
la ventana general, intercalado entre los de los demás
y precedido de nuestro apodo.
Dado que se trata de una comunicación en tiempo
real, es conveniente tener conocimiento de la agenda
de los chats próximos (día y hora, así como tema a
debatir y, si es el caso, del moderador o participantes
iniciales).
El efecto de participar en un foro de este tipo es,
para quien se conecta por primera vez, espectacular; se
pueden establecer verdaderos vínculos afectivos entre
los participantes como si de un debate de presencia
física se tratara. Tienen, por ello, gran arraigo entre
adolescentes, con todas sus ventajas (conocimiento de
jóvenes de distintas nacionalidades y culturas) e in-
convenientes (adicción, fantasías patológicas, etc.)
En el momento actual existe un servidor de chat de
temas pediátricos que ha tenido una gran aceptación
en todo el mundo, con cientos de participantes de
decenas de países. Se trata de Pedschat, cuya dirección
es http://www.pedschat.org/, liderado desde EE UU
por Julius Edlavitch y con frecuentes tertulias en
inglés y español; a estas últimas se suman habitual-
mente un buen número de pediatras de Estados Uni-
dos, Iberoamérica y España.
Este servidor tiene una serie de complementos que
merece la pena mencionar:
Es posible suscribirse a una lista de correo, por la
que uno recibe puntual información en su e-mail de
los próximos chat, con mención de calendario, tema
y participantes.
También se pueden conocer, a posteriori, las dis-
cusiones de un chat en el que no se ha podido parti-
cipar. Existe un índice de los mismos a partir del cual
se pueden recuperar e imprimir. Otra utilidad intere-
sante, derivada del registro de los participantes y las
conversaciones, es que se puede pedir un certificado
de participación en un chat, con la consiguiente con-
cesión de créditos de formación continuada.
Finalmente, hay que remarcar que, por el momen-
to, todos estos servicios son gratuitos ya que existe
una esponsorización por parte de la industria y las
marcas comerciales.
Teleconferencia
Es un sistema de comunicación entre dos o más
personas a través de un programa de comunicacio-
nes y una línea telefónica. Puede tratarse de una ter-

tulia con comunicación en tiempo real por voz (co-
mo si del teléfono se tratara) pero que a la vez per-
mite ver en la pantalla del ordenador documentos o
presentaciones de los distintos comunicantes. Si se
dispone de una cámara se puede llegar a la video-
conferencia, en la cual se ve, además, la cara de los
interlocutores.
La teleconferencia es muy interesante pues supera
al teléfono en precio (llamada local aunque se trate
de distancias de miles de Km.) y en la transmisión de
archivos o imágenes.
La videoconferencia es, en las circunstancias habi-
tuales (red telefónica básica), inoperante por su lenti-
tud. Las imágenes van a saltos y la voz las emborrona.
Sólo es operativa cuando la velocidad de transmisión
es del orden de megabytes. Algunos establecen vi-
deoconferencias con conexiones digitales a 64 Kb
(RSDI); pero aún con dos de ellas (128 Kb), la ima-
gen deja mucho que desear.
Para llevar a cabo una teleconferencia solo es
necesario conectar un programa como el NetMee-
ting, que viene con el Windows 95-98.
Cómo está organizada Internet y
cómo acceder a ella
Los Web
Si Internet son caminos, calles y autopistas, las
tiendas, bibliotecas, hospitales virtuales, etc. son los
llamados WEB. Los web (telaraña) son programas in-
formáticos compuestos de información (textos, imá-
genes, sonidos, etc.) e instrucciones para relacionar-
las, presentarlas o conducir al consultante a la entrada
y salida del mismo. Cada web tiene una dirección
concreta que en general empieza por las tres w (Ver
citas). Un web puede ser como un tenderete de feria
(asomándose se ve todo), o como un hospital, en el
que uno puede ir de departamento en departamento y
dentro de uno de éstos, ir a una consulta, consultar un
fichero y leer una ficha de un paciente. De ahí que a
los que se pasean por internet se les llame cibernau-
tas; es decir, navegadores por un mundo virtual. (A
propósito, virtual no significa que no exista; significa
que se construye sobre un formato electrónico. Cuan-
do se acude a un Web de un hospital de Atlanta, nues-
tro ordenador está moviendo físicamente el ordenador
que contiene la información).
Además de los web existen otros recursos cu-
ya descripción sobrepasaría los objetivos de este tra-
bajo. Existen excelentes obras de consulta al res-
pecto.
Capítulo 7. Informática y Pediatría Social 75
¿Cómo acceder a Internet?
Para acceder a Internet se necesitan los siguientes
elementos:
• Ordenador: Puede ser un Mac o un PC. Dentro de
estos últimos recomendamos un Pentium con entorno
Windows de última generación (o de penúltima, mu
cho más barata que los de aparición más reciente).
• Un módem de 56.000 baudios,
• Una línea telefónica. Se puede usar la conven
cional, pero hay que tener en cuenta que cuando este
mos conectados a Internet, si alguien llama estará
comunicando.
• Software de comunicación. Se utiliza general
mente el propio del sistema Windows.
• Software de navegación. Actualmente existen
prácticamente dos aplicaciones: Internet Explorer,
que está incluido en el paquete Windows sin coste
adicional y Netscape Comunicator.
• Conexión a Internet. Actualmente existen una
gran cantidad de proveedores en el mercado. Algu
nas asociaciones científicas o profesionales ofrecen a
los médicos conexiones gratuitas.
Una vez instalado todo el sistema y salvados todos
los obstáculos para su correcta puesta en marcha,
podemos empezar a navegar. Lo primero a conside-
rar es la hora del día. Como en las salidas de fin de
semana, es necesario tener en cuenta esta variable.
En el momento actual, la mejor hora es por la maña-
na, que es cuando los americanos están durmiendo.
A veces puede haber diferencias de velocidad según
accedamos a servidores situados en EE UU o en Es-
paña; pero no siempre es así. La velocidad de acceso
depende de muchos factores: del número de usuarios
simultáneos de la red, por eso abogamos por navegar
por la mañana, o del servidor (hay webs muy concu-
rridos por su interés; si sus propietarios no amplían el
número de usuarios simultáneos posibles, pueden
morir de éxito, al llegar a ser imposible su acceso);
del trayecto que recorra la información, desde el ser-
vidor hasta el cliente (nuestro PC); de si encuentra
o no obstáculos de aglomeración en puntos concre-
tos; etc. A veces, para consultar una base de datos
situada en un servidor de Madrid nuestra orden pasa
por Holanda (auténtica telaraña).
Para los principiantes, lo que se recomienda es ir
inicialmente a un web «buscador», donde puede ir a
buscar lugares de interés a partir de una palabra cla-
ve o a través de directorios temáticos. Otra posibili-
dad es ir a una web corporativa en las que hay enla-
ces interesantes desde el punto de vista profesional.
76 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Internet y formación
La capacidad de Internet como suministrador de
formación puede alcanzar un potencial considerable
si la velocidad de transmisión alcanza un suficiente
nivel.
En el momento actual, además del carácter forma-
tivo que puedan tener las opciones mencionadas has-
ta el momento, existen algunos ejemplos de lo que
puede llegar en el futuro. Uno de ellos puede ser la
consulta de casos clínicos suministrados generalmen-
te por hospitales o sociedades científicas. Consisten
en la presentación de una breve introducción, los
datos complementarios a considerar (generalmente
imágenes) y la solución al mismo. Otros son tests de
respuesta múltiple, con el acceso a unos comentarios
cuando se ha seleccionado una opción. Existe ac-
tualmente la posibilidad de evaluar actividades de
formación, de manera interactiva, con un tutor a dis-
tancia. Se trataría de que los resultados de las contes-
taciones se enviaran al tutor por correo electrónico y
éste devolviera los comentarios y la calificación por
el mismo conducto.
En el futuro, la interactividad podrá ser mucho
más ágil y completa, lo cual permitirá aprovechar las
indudables ventajas que posee en algunos casos la
metodología multimedia.
Internet y asistencia clínica
También la actividad asistencial directa puede
beneficiarse de Internet. Puede consultarse el McKu-
sick ante un caso sospechoso de un trastorno del
metabolismo; o enviar un «dossier» de un paciente a
un experto para que dé su opinión vía correo electró-
nico. Incluso se ha dado algún caso de hacer un lla-
mamiento general para el diagnóstico de un caso par-
ticularmente extraño (por ejemplo, algunas de las
primeras fascitis necrotizantes fueron publicadas en
internet para solicitar ayuda de quien pudiera ofre-
cerla).
Dentro de la asistencia, un aspecto muy interesan-
te es su uso como herramienta de información sobre
recursos socio-sanitarios. En efecto, uno de los cam-
bios de tendencia más notables que está sufriendo la
patología pediátrica en estas últimas décadas es el
incremento de la atención al niño crónico, ya sea por
patologías crónicas propiamente dichas, congénitas o
adquiridas, ya sea como consecuencia de secuelas de
las enfermedades agudas.
En nuestro entorno, la mejoría de las condiciones
de vida ha propiciado que junto a la disminución de
algunas patologías agudas, vayan ganando importan-
cia otro tipo de procesos. Los avances terapéuticos,
que han mejorado el pronóstico vital de enfermeda-
des muy graves, tienen como contrapartida la super-
vivencia en condiciones de salud no ideales. Desde
todas las áreas de la pediatría se nos podrían recordar
algunos de los casos más acuciantes: supervivientes
de cuidados intensivos neonatales, niños en progra-
ma de hemodiálisis, transplantados de diferentes ór-
ganos, mucoviscidóticos, cardiópatas..., por no entrar
en los amplios campos de la neurología, de la reuma-
tología o de la patología prenatal (malformaciones
congénitas, cromosomopatías o errores innatos del
metabolismo).
Muchas de estas enfermedades precisan un enfo-
que pluridisciplinar que en muchas ocasiones médi-
cos e instituciones sanitarias no han podido o sabido
ofrecer. Este hecho es particularmente patente en
los casos de enfermedades poco comunes o de gran
variabilidad evolutiva, en los que incluso la expe-
riencia de grupos especializados es escasa. Aquí, el
pediatra, y a veces el equipo hospitalario, se enfren-
tan a problemas ante los que cabe poco más que pre-
venir complicaciones, aliviar síntomas, reclamar
ayuda de otros profesionales, o proporcionar apoyo
humano.
Todos estos retos han puesto en marcha, en estos
últimos años, un esfuerzo importante de adaptación
de profesionales e instituciones, que se ha traducido
en mejoras en la coordinación médica, creación de
grupos interdisciplinares, etc., que han mejorado la
atención global de estos pacientes, aunque, evidente-
mente, queda mucho que hacer.
Desde la vertiente de los pacientes y sus familiares
también se han prodigado las iniciativas. Así, en
estos últimos años asistimos al creciente desarrollo y
consolidación de asociaciones de afectados, a menu-
do bajo el marco legal de las ONG. Un primer bene-
ficio que aportan proviene simplemente de compartir
sentimientos y experiencias con otras familias con
problemas similares. Muchos son los interrogantes
que las familias tienen y que a veces ni se atreven a
preguntar: ¿qué futuro aguarda a sus hijos?, ¿cómo
prevenir más eficazmente ciertas secuelas?, ¿cómo
disponer de las ayudas oficiales y privadas más ade-
cuadas?, ¿qué otros profesionales de la salud pueden
ayudarles?, ¿cuáles son las estrategias educativas
más oportunas?, etc.
Estas preguntas pueden, a veces, ser contestadas
sólo parcialmente, por un profesional, y pueden tener
su respuesta complementaria en el marco de las aso-
ciaciones de soporte. La reunión de un cierto número
de pacientes proporciona, además, fuerza a sus peti-

ciones y permite plantear soluciones a problemas
comunes, que para los casos individuales resultarían
ciertamente imposibles. Algunos ejemplos de ellas
son las dedicadas al apoyo de celíacos, rnucoviscidó-
ticos, afectos de síndrome de Down, diabéticos...,
etc. El papel que juegan ya algunas de ellas en la
mejora de los cuidados médicos (al margen de otros
beneficios psicosociales) es notable. Otras van sur-
giendo en diferentes lugares; en ocasiones, como
filiales de organizaciones bien establecidas, o, más
frecuentemente, como núcleos pequeños que preci-
sarán federarse para ganar fuerza y defender mejor
sus intereses.
Una de las premisas para la colaboración entre
profesionales de la salud y estas asociaciones es el
mutuo conocimiento. Cerrar el triángulo de informa-
ción entre organizaciones, profesionales y pacientes-
familias es, en definitiva, una de las claves para el
funcionamiento de estos mecanismos de ayuda. En la
actualidad, la informática, como herramienta para el
manejo y acceso a la información, junto al buen fun-
cionamiento de redes de libre acceso como Internet,
se perfilan como elementos clave en este tema.
Una iniciativa que podría resultar muy útil sería la
elaboración y puesta al día de una base de datos con
la información disponible sobre las asociaciones de
enfermos en funcionamiento en nuestro país. La
incorporación de esta base a un web de Internet per-
mitiría, tanto a profesionales como a familias, acce-
der a la más apropiada en cada caso. Otros beneficios
paralelos serían facilitar la cooperación entre distin-
tas organizaciones e incluso poner a disposición una
información muy útil de cara a la planificación sani-
taria, etc.
Respecto a los usuarios, el banco de datos debería
poderse utilizar fácilmente y el acceso a sus datos
fundamentales podría efectuarse según varios crite-
rios que simplificarían la búsqueda: especialidad, tipo
de enfermedad o afectación sindrómica, nombre con-
creto de la enfermedad si se dispone de él..., en cual-
quier caso admitiría búsquedas cruzadas, incluyendo
datos sobre ciudad o comunidad, etc. Otras utilidades
incorporables podrían ser las referidas a centros de
terapias paliativas, estimulación temprana y, lógica-
mente, se incorporarían vínculos electrónicos con
otros webs relacionados como los que proporcionan
asociaciones de otros países, En este sentido vale la
pena citar dos webs ya existentes que pueden servir
como ejemplo. Uno es la web del National Organiza-
tion for Rare Disorders (NORD), que agrupa infor-
mación sobre 140 organizaciones de USA que tienen
en común servir a pacientes de enfermedades poco
comunes. Otra iniciativa, esta vez en nuestro país, es
Capítulo 7. Informática y Pediatría Social 77
el llamado proyecto GENYSI (Grupo de Estudios
Neonatológicos y de Servicios de Intervención), diri-
gido por profesionales de diferentes ámbitos (salud,
educación, servicios sociales), dedicado a la preven-
ción, detección y atención precoces a niños con defi-
ciencias; dispone de una web muy bien elaborada,
que proporciona información exhaustiva referida fun-
damentalmente a recursos disponibles en Madrid,
aunque también al resto de España y el mundo.
Internet y las instituciones
Conectar un ordenador a internet, como servidor
de información, es una de las formas más baratas de
«vender» los propios servicios y excelencias a la
comunidad internacional. Para ver lo que da de sí el
sistema baste con consultar algún web institucional.
A modo de ejemplo citaremos el caso de la Acade-
mia de Ciencies Mediques de Catalunya i de Balears
(ACMCB). Dicha institución agrupa a más de 70
sociedades científicas, con un total de socios que
supera los 12.000. En junio de 1996 inauguró un web
en 3 idiomas (Catalán, Español e Inglés) en el que
aparecen, entre otros, los siguientes apartados: Quie-
nes somos (Difusión de la propia identidad e histo-
ria), Servicio de Biblioteca (Consulta de los catálo-
gos de publicaciones, solicitud de documentos),
Actividades (Calendario-agenda de las múltiples ac-
tividades que se realizan en su seno o que realizan
sus socios, con elementos de búsqueda por día, hora,
lugar, ponente, sociedad o tema), así como Correo
electrónico. Todos estos apartados pueden, además,
consultarse seleccionando únicamente los de una so-
ciedad.
Este web de la ACMCB es un instrumento para la
comunicación de los socios entre sí; pero también,
para dar a conocer a todo el mundo lo que éstas so-
ciedades realizan.
En cuanto a su mantenimiento, se realiza desde las
oficinas administrativas de la Academia, de modo
que está permanentemente actualizado. Su dirección
la realiza un Consejo Ejecutivo (Dependiente de la
Junta Directiva) y un Editor, con su Consejo Edito-
rial. Está pensada desde una óptica similar a la de una
publicación periódica pues, en definitiva, se trata de
una publicación permanente interactiva.
Algo similar cabría decir de la Asociación Espa-
ñola de Pediatría (AEP) y de tantas otras sociedades
científicas que a lo largo de los últimos años se han
ido incorporando al sistema.
Finalmente cabe mencionar que la tecnología in-
ternet se está revelando como muy útil para la comu-
78 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
nicación dentro de una misma institución. De ahí ha
nacido otra tecnología informática denominada In-
tranet, que presenta una ventaja sobre las tradiciona-
les: su rendimiento es muy superior en cuanto a tiem-
po de desarrollo y a capacidad de trabajar en red
Perspectivas de futuro
Toda prospectiva sobre Internet, realizada hasta el
momento, se ha quedado corta. Precisamente por su
libertad, porque cualquier persona o institución pue-
de colocar un servidor para «vender su producto», la
progresión de los recursos de la red ha seguido una
progresión geométrica.
En ámbitos comerciales se está utilizando Internet
para comprar o vender productos de lo más diverso;
además, existen empresas paralelas que se encargan
de facilitar la materialización de las compraventas
efectuadas a través de la red (bancos, agencias de
aduanas, agencias de transporte, abogados etc.). En
España ya existen servicios bancarios en la red que
permiten realizar casi todo tipo de operaciones. En
este sentido, es capital el tema de la seguridad. Ya
han aparecido los gángster «virtuales» que, junto a
los piratas informáticos, constituyen nuevas figuras
delictivas. Según los expertos, los niveles se seguri-
dad son parangonables a los de las tradicionales tar-
jetas de crédito. Si trasladamos este panorama al
ámbito de la medicina, están surgiendo iniciativas
que permiten que la relación de los pacientes con las
instituciones sanitarias (gestión de agendas, cobros,
etcétera) se realicen a través de la red. También el
contíuo asistencial se facilitaría si, con las debidas
garantías de confidencialidad, cualquier médico
pudiera consultar la historia clínica, sea cual sea la
ubicación donde se encuentre.
Las interconsultas telemáticas y la telemedicina en
general revolucionaran, a buen seguro, el ejercicio de
la profesión. Ya existen experiencias contrastadas al
respecto y sólo las insuficiencias técnicas actuales
(especialmente la velocidad de transmisión) limitan
su difusión. Los ámbitos más avanzados son los del
telediagnóstico y la teleconsulta. Dentro del primero,
se podría destacar el servicio de telecardiología desa-
rrollado en Grecia y que permite la interpretación
desde un hospital terciario de las crisis cardíacas sur-
gidas en alguna de las islas del mar Egeo, de escasa
población y recursos sanitarios. Otros ejemplos más
sofisticados son los de telepresencia, como un servi-
cio de Telepatología desarrollado en Noruega, en el
que expertos patólogos de un centro hospitalario exa-
minan las biopsias realizadas en hospitales de primer
nivel, gracias a la transmisión de imágenes a través
de microscopios accionados remotamente. En Esco-
cia funciona un servicio de Teledermatología, que
permite exponer a un experto dermatólogo las pato-
logías consultadas en un centro de atención primaria
rural, gracias a un sistema de teleconferencia que
transmite a la vez imagen, voz y datos en ambas di-
recciones. Por último, citaremos un servicio de inter-
pretación de imágenes, que consiste en transmitir
imágenes de RMN y TAC desde hospitales y centros
de atención primaria hasta los hospitales de referen-
cia, que está funcionando ya en nuestro país gracias a
un software «RAIM», desarrollado por técnicos de
Pare Taulí de Sabadell.
El teletrabajo es uno de los ámbitos en los que la
telemática puede revolucionar los estilos de vida del
próximo siglo. Hay profesiones en las que la presen-
cia física en el lugar de trabajo es accesoria: por
ejemplo, las secretarias o administrativas que se
dedican a tareas de transformación de la información
y, por tanto, están todo el día delante de un ordena-
dor. Probablemente podrían realizar perfectamente
sus tareas en casa si gozaran de una buena conexión
telemática con la sede de su compañía. De hecho, en
EE UU ya son varios millones de trabajadores los que
han optado por esta modalidad, con el consecuente
ahorro de espacio y energía que se produce, tanto en
concepto de ocupación en el lugar de trabajo como
en el transporte. El teletrabajo podría incidir muy
positivamente en la maternidad, al permitir prolongar
la baja maternal con un periodo más o menos largo
de teletrabajo que facilitaría la compatibilidad entre
la profesión y los cuidados del hijo en sus primeros
años.
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www.altavista.com

INTRODUCCIÓN
La práctica médica se ha expresado siempre en el
marco de una realidad sociocultural concreta que la
condiciona y determina. Al margen de esta realidad,
cualquier consideración sobre la doctrina y el queha-
cer médico constituye una abstracción. En esta línea,
la lucha contra la enfermedad y la promoción de la
salud del niño se expresa en su doctrina y en su prác-
tica en el marco de un ámbito social y cultural defini-
dos que actúan como referentes, y entre cuyos inte-
grantes destacan los condicionamientos éticos sobre
el niño y su entorno.
El carácter social de la medicina se institucionali-
zó por todos los gobiernos tras la segunda guerra
mundial al ratificar la constitución de la OMS y reco-
nocer la salud como un derecho básico de los hom-
bres, aceptando así su «responsabilidad en la salud de
sus pueblos, la cual solo puede ser cumplida median-
te la adopción de medidas sanitarias y sociales ade-
cuadas».
En la sociedad occidental la responsabilidad en la
toma de decisiones sobre la salud, la vida y la muerte
ha sido, y continúa siendo, objeto de viva y cre-
ciente controversia, especialmente en lo que a mora-
lidad y conducta de esas prácticas concierne; ésta
discusión se ha visto estimulada por los rápidos y
espectaculares progresos tecnológicos, por la aten-
ción solícita dispensada por los medios de comunica-
ción y por la consecución progresiva de derechos
políticos y sociales por la ciudadanía. Efectivamente,
la presión moral en la toma de decisiones sanitarias
8
Ética y Pediatría Social
J. Brines
ha sido cada día mayor al proporcionar la ética el
marco de referencia para la solución justa y equili-
brada de estos conflictos o, cuanto menos, al aportar
los criterios que permitan conjugar el bien común y
las ideas y creencias, a veces divergentes, de los pro-
fesionales sanitarios y de los individuos, familias y
colectivos implicados.
Así perfilado el problema, las peculiaridades éti-
cas de la Pediatría Social pueden ser descritas como
una parcela más o menos definida de la bioética
cuando se aplica al ser humano en etapa de desarro-
llo, esto es, al niño y al adolescente. Su formulación,
«a priori», podría parecer fácil al circunscribirse a un
área concreta del complejo mundo de la medicina de
hoy. Sin embargo, la medicina actual se caracteriza
por la abundancia de medios y la pobreza de finali-
dades, entendiendo como tales no sólo las directa-
mente implicados en la lucha contra la enfermedad y
en la promoción de la salud, sino aquellas que deri-
van de su rol social y cultural. Es decir, del papel que
desempeñan en el proceso de división de trabajo,
como función característica y esencial en las diversas
colectividades humanas culturalmente diferenciadas.
La medicina no podrá, en verdad, conseguir todos los
éxitos que merece hasta que no sepa exactamente qué
trata de alcanzar, si el objetivo es posible y si refleja
una meta deseable en la cultura contemporánea. Y
ello deriva, en parte, de la falta de una auténtica filo-
sofía de la medicina occidental de nuestros días.
Nuestra cultura y nuestra sociedad tienen todavía que
sintetizar una antropología filosófica que defina los
fundamentos de nuestras consideraciones éticas, eco-
80 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
nómicas y políticas. Alcanzar un acuerdo sobre las
metas y medios en la medicina presupone, al igual
que en cualquier empeño humano, llegar a algún
acuerdo sobre la naturaleza del ser humano.
Un enfoque pragmático de muchos de los conflic-
tos éticos que se suscitan a nivel de la Pediatría So-
cial deriva de la aplicación de los principios de la
bioética a los casos concretos de conflicto o discre-
pancia, tomando en cuenta el papel fundamental de
los niños en cualquier esfuerzo destinado a mejorar
la salud de cualquier comunidad, así como en toda
tentativa de alcanzar un futuro de equidad y justicia
social.
BIOÉTICA
La bioética se define como «el estudio sistemático
de la conducta humana en el campo de las ciencias
biológicas y la atención de la salud a la luz de valores
y principios morales» (Encyclopedia of Bioethics).
Abarca la ética médica (que trata de los problemas
relacionados con valores, que surgen de la relación
entre médico y paciente) pero no se circunscribe a
ella, constituyendo una disciplina más amplia que
implica los problemas relacionados con los valores
que surgen en todas las profesiones relacionadas con
la salud, los que derivan de las investigaciones bio-
médicas, los de las disciplinas sociales implicadas en
la salud pública (demográficos, laborales, internacio-
nales, etc.), así como las consecuencias de la utiliza-
ción, con distintos fines sanitarios, de animales y
plantas.
La mayoría de las situaciones que, en la colectivi-
dad, suscitan conflictos éticos en la promoción de la
salud y en la lucha contra la enfermedad en el indivi-
duo en desarrollo (niño y adolescente) se enmarcan
bien en los principios tradicionales que han asistido
la práctica cotidiana de la pediatría asistencial y la
investigación pediátrica (microética) o, menos fre-
cuentemente, en los principios filosóficos de asigna-
ción de recursos en un sistema de servicios de salud
(macroética). En ambas, las referencias éticas se
hacen a la bioética y no a la ética médica por consti-
tuir la primera una formulación explicativa más
coherente, amplia y sistemática que la segunda.
Las bases de la bioética están constituidas por la
autonomía, la beneficencia y la justicia. Por autono-
mía entendemos, siguiendo a Pellegrino, «la capaci-
dad de autogobierno, una cualidad inherente a los
seres racionales (en nuestro caso el niño y su familia
o el adolescente) que les permite elegir y actuar de
forma razonada, sobre la base de una apreciación
personal de las futuras posibilidades evaluadas en
función de sus propios sistemas de valores». El tér-
mino de beneficencia lo aplicamos, según es ya
común, a hacer el bien y evitar cualquier daño al pa-
ciente. Por último, dentro de las variadas posibilida-
des de interpretación y uso, aplicaremos el término
de justicia, la denominada distributiva, la que entiende
ésta como bienestar colectivo, consecuencia de la
distribución equitativa de los recursos, habitualmen-
te escasos, de una comunidad. Esta última especifi-
cación se perfila a veces de manera difusa a medida
que la expansión de las comunicaciones convierte a
nuestro mundo en una aldea global.
Estos tres factores, aunque esenciales, no se com-
plementan con frecuencia entre sí, como sería de
desear, sino que incluso devienen conflictivos. A
pesar de ello, resultan imprescindibles cuando se tra-
ta de abordar éticamente cualquier situación difícil y
funcionan como referencias primarias que actúan
coincidentemente, debiendo valorarse su importan-
cia relativa en cada caso concreto. Un intento de
objetivar unos mínimos válidos aplicables a diversas
circunstancias se describen en diversos códigos y
normas de conducta (Tablas 8.1 y 8.2). Con frecuen-
cia tales normas se fundamentan en manifiestos pre-
vios sobre derechos del hombre o del niño, por lo que
conviene advertir de la vacuidad de tales declaracio-
nes si no se especifica claramente quién o quienes
tienen el deber de satisfacerlas.
Tabla 8.1. Normas internacionales de ética aplicadas a
la asistencia e investigación
— Juramento hipocrático.
— Código de Nuremberg (Nuremberg, 1947).
— Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial: Juramen-
to de fidelidad profesional (Ginebra, 1948). Enmendada por la 22.a
Asamblea Médica Mundial (Sidney, 1968).
— Código Internacional de Etica Médica. Adoptado por la 3.a Asamblea
General de la Asociación Médica Mundial (Londres 1949). Enmenda-
a
do por la 22. Asamblea Médica Mundial (Sidney, 1968) y la 35.
a
Asamblea Médica Mundial (Venecia, 1983).
— Declaración de Helsinki: Recomendaciones para guiar a los médicos
en la investigación biomédica de los seres humanos. Adoptado por la
18.a Asamblea Médica Mundial (Helsinki, 1964). Revisado por la
29.° Asamblea Médica Mundial (Tokio, 1975) y enmendada por la
35.° Asamblea Médica Mundial (Venecia, 1983) y la 41 .a Asamblea
Médica Mundial (Hong Kong,1989).
— Código de las Enfermeras. Adoptado por el Consejo Internacional de
Enfermeras (1973).
— Propuesta de normas internacionales para la investigación biomédica
en sujetos humanos. Consejo de Organizaciones Internacionales de
Ciencias Médicas y Organización Mundial de la Salud (1982).
— Principios de ética médica aplicables a la función del personal de
salud, especialmente los médicos, en la protección de personas pre-
sas y detenidas contra la tortura y otros tratos o penas crueles, inhu-
manos o degradantes (asamblea General de las Naciones Unidas,
1983).
— Normas internacionales para la investigación biomédica con anima
les. Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Mé-
dicas.

Tabla 8.2. Cartas de derechos del paciente
— Declaración de Derechos del Paciente. Asociación Americana de Hos-
pitales (1973).
— Declaración de Lisboa: Derechos del paciente. Adoptado por la 34
Asamblea Médica Mundial (Lisboa, 1981).
PROBLEMAS ÉTICOS DE LA PEDIATRÍA
SOCIAL
Los medios de comunicación nos recuerdan insis-
tentemente que cada 2 segundos muere un niño por
falta de cuidados o por cuidados inapropiados. Esto
supone más de 30 millones de muertes inocentes al
año, generalmente en países del tercer mundo, a cau-
sa sobre todo del hambre y enfermedades infeccio-
sas. Globalmente considerado, constituye la mayor
iniquidad de la historia. En su génesis, desarrollo y
solución es este un problema social, cultural, político
y económico que, entre otros, implica directamente a
la Pediatría Social constituyendo el mayor problema
ético que se plantea actualmente. Contemplada en su
conjunto la historia de la humanidad, ningún otro
problema de salud del niño ha alcanzado, ni remota-
mente, la magnitud del descrito.
Pero además, en los países occidentales desarro-
llados, los desequilibrios y las deficiencias en la dis-
tribución de los recursos generales y sanitarios, la
ignorancia, algunas prácticas culturales así como la
complejidad creciente de la estructura y funciona-
miento sociales en un medio tendente al bienestar
colectivo, promueven la aparición de un incesante
número de problemas que repercuten directa o indi-
rectamente sobre la salud del niño y adolescente. Por
otra parte, la libertad política, religiosa y moral, la
pluralidad de opciones en cuanto a conducta y valo-
res se refiere, así como la crisis de los ideales tradi-
cionales suscitan, dentro del marco legal, la discre-
pancia de criterios en cuanto al tipo de soluciones
que requieren estos problemas y al modo como éstas
deben aplicarse. Estas cuestiones incardinadas en la
Pediatría Social requieren para su adecuada solución
la pertinente reflexión ética.
La aplicación de la ética clásica a la Pediatría
Social incluye una serie de agentes (niño, familia, pe-
diatra, enfermera, administración, seguridad social,
etcétera) que primariamente pueden reducirse a tres:
el binomio niño-familia, el pediatra (médico) y la
sociedad, cada uno de los cuales representa un rol y
unos valores específicos que se proyectan individual
o colectivamente. El niño y su familia se rigen por el
principio moral de la autonomía y la beneficencia; el
Capítulo 8. Ética y Pediatría Social 81
médico lo suele hacer por el de la beneficencia,
mientras que la sociedad, y en concreto la adminis-
tración sanitaria, como valedora de la legítima repre-
sentación social, atienden sobre todo al principio de
justicia, representado básicamente por el entramado
legal. La ética ha de intentar conjugar estos tres prin-
cipios: el de la autonomía del niño y su familia, el de
la beneficencia y el de la justicia. El hecho de que
haya circunstancias de difícil solución, otras con
soluciones diversas y otras sin solución obliga a un
esfuerzo mayor de clarificación para fundamentar lo
más estrictamente posible las decisiones a tomar en
cada una de ellas.
En lo que concierne al campo de la microética
aplicada a los problemas sociales de la pediatría con-
tinúan teniendo vigencia, a título de orientación
pragmática, las bases generales de la ética médica
clásica: 1.° No dañar, 2.°. Respetar la integridad del
individuo y 3.° Tratar a todos los individuos como
iguales. La peculiar condición del niño (y en menor
grado del adolescente) añade a lo anterior los condi-
cionantes derivados de la dependencia inmediata de
la especie (padres, familia, sociedad), de modo que
frecuentemente el interlocutor válido y legítimo no
es el propio individuo sino sus padres (sujeto inter-
puesto) así como los consecutivos al rápido cambio
que complica las decisiones y que frecuentemente
invalida en corto periodo de tiempo las previsiones,
supuestamente bien asentadas. Algunos de los pro-
blemas vigentes de la Pediatría Social con frecuentes
implicaciones éticas se enumeran en la tabla 8.3.
De menor impacto, pero con frecuencia creciente,
se suscitan discrepancias éticas al considerar el acto
pediátrico como un mero fenómeno asistencial cuya
trascendencia se limita al presente del niño (o incluso
a partes del niño) o/y a su madre (actitud que po-
dríamos calificar de «clásica») o, por el contrario,
como un acontecimiento concreto de una secuencia
que se inicia en la concepción y que repercute, a tra-
vés del adulto, hasta en la propia senescencia; pues la
realidad del niño se manifiesta sobre un pasado tan
próximo que funciona casi en presente y por otra par-
te el niño es el hombre con mayor futuro posible.
Esta consideración de la pediatría, no ya como medi-
cina del niño sino como medicina prospectiva del
hombre, asienta firmemente en sus aspectos sociales,
que en resumen no son otra cosa que la proyección al
prójimo y la proyección del prójimo.
Un comentario final merece las implicaciones éti-
cas de la investigación en pediatría social. Hace unos
30 años la determinación y análisis de los efectos de
los factores sociales y culturales sobre la salud y la
enfermedad no eran considerados, frecuentemente
82 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 8.3. Algunos problemas actuales de ética como auténtica investigación pediátrica en el senti-
en pediatría social do propio del término. Sin embargo, un grupo de tra-
bajo de la OMS consideró que algunos de estos estu-
A. NIVEL MACROÉTICO:
dios se prestaban muy bien a la clarificación de
1. La función de las decisiones públicas al definir las prioridades sani-
tarias.
varios problemas de importancia mayor concernien-
2. La asignación de recursos. tes a la influencia del medio social y cultural en la
3. Las intervenciones en la naturaleza (Problemas ecológicos).
4. Control demográfico de la población.
salud de los niños. Entre los campos a investigar se
encontraban los efectos de la transformación de la
B. NIVEL MICROÉTICO:
estructura familiar sobre el desarrollo biológico, psi-
1. Biotecnología, investigación y manipulación genética:
cológico y social de los niños, así como los efectos
• Clonación de seres humanos.
• Uso de embriones humanos como materiales para trasplante. nocivos de la evolución socioeconómica sobre el
2. Trasplante de órganos: medio ambiente, la investigación sobre accidentes e
— Reglamentación. intoxicaciones, la determinación de los grupos más
— Registro nacional.
— Donación intervivos y postmortem.
vulnerables y de las medidas a tomar en su favor, la
— Consentimiento del donante. evaluación de la calidad y eficacia de los cuidados
— Diagnóstico de muerte.
— Conflictos de intereses.
sanitarios y el análisis de la evolución de los proble-
— Selección del receptor. mas de la salud infantil en una población dada.
— Asignación de recursos y remuneración del donante.
— Comercialización de órganos. Aquella situación ha experimentado un cambio radi-
3. Regulación de la reproducción: cal como lo demuestra la preocupación por los pro-
— Planificación familiar. blemas éticos de la asistencia, investigación y plani-
—
—
Inseminación artificial.
Maternidad subrogada.
ficación sanitaria pediátrica, tanto en el ámbito
— Recién nacidos con malformaciones. nacional como en otros países occidentales y organi-
— Aborto. zaciones sanitarias internacionales sobre problemas
4. Muerte: éticos de la sanidad en general o de la pediatría en
— Definición y diagnóstico de muerte.
— Ordenes de no resucitar.
particular.
— Cese del sostén artificial de la vida.
— Supresión de la alimentación artificial.
— Eutanasia.
— Participación de los pacientes, la familia, el médico, el hospital y BIBLIOGRAFÍA
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Docencia e investigación en Pediatría Social
INTRODUCCIÓN
A la Pediatría le incumbe lo que se refiere a los
cuidados del niño y del adolescente sano —Pediatría
Preventiva—, la asistencia médica completa y conti-
nuada en el estado de enfermedad —Pediatría Clíni-
ca— y cuanto atañe al niño y adolescente sano y
enfermo en sus interrelaciones individuales y en la
comunidad, con el medio físico y humano en el que
se desarrolla de forma ininterrumpida y con caracte-
rísticas propias —Pediatría Social—.
El concepto antropológico de la Pediatría impulsó
el interés por la Pediatría Social cuando, superada la
etapa inicial de lucha contra la alta morbimortalidad
infantil, se toma conciencia de que la verdadera per-
sonalidad de la Pediatría reside en los propios atribu-
tos de una época de la existencia humana que va des-
de el nacimiento hasta la adolescencia, durante la
cual tienen lugar los fenómenos peculiares del creci-
miento y maduración evolutiva en íntima relación
con los del medio habitual del niño: familiar, escolar
y socioambiental, del que es inseparable (Sánchez
Villares).
La enseñanza de la Medicina infantil se ha venido
orientando al diagnóstico y tratamiento de las enfer-
medades y a la investigación biológica y clínica; no
obstante, la Pedriatría Social no puede separarse con-
ceptualmente del núcleo de la propia Pediatría y su
enseñanza debe constituir «un todo». La Pediatría es
una ciencia biosocial indivisible que se parcela en la
práctica para la adecuada aplicación de su quehacer y
saber en preventiva, asistencial, rehabilitadora y so-
9
M. Crespo
cial. Es objetivo fundamental de la Pediatría Social
todo cuanto concierne al niño y al adolescente, sano
o enfermo, en sus relaciones con otros individuos,
con su familia, con la sociedad y con el medio donde
vive.
La docencia médica, tanto de pregrado como de
postgrado, debe incorporar los fundamentos teóricos
y el adiestramiento práctico necesario para preparar
adecuadamente al profesional con vista a promocio-
nar la salud infantil.
En general, las enseñanzas tanto de Pediatría Pre-
ventiva como de Pediatría Social están poco desarro-
lladas y son, predominantemente, de carácter teórico.
En los programas de formación del médico deberá
dedicarse el tiempo necesario para subsanar el actual
desequilibrio en la formación en Pediatría Social y en
Pediatría Preventiva. Todos los miembros implicados
en la salud dispondrán de información y tendrán la
formación apropiada sobre las situaciones que afectan
a la de los niños, con objeto de responsabilizar a cada
grupo social en la elevación de su nivel sanitario.
Tanto durante el periodo pregrado como durante la
especialización, la formación se conseguirá al adqui-
rir capacidad diagnóstica, terapéutica y de preven-
ción y rehabilitación de procesos patológicos de la
edad pediátrica y del control permanente y continua-
do del crecimiento y desarrollo, y también al apren-
der a promocionar la salud y contribuir a vigilar y
modificar favorablemente todos los aspectos relati-
vos a la adaptación e influencia del medio social don-
de se desenvuelve el niño (Cruz).
Está superado el concepto de que la Pediatría So-
86 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
cial es exclusivamente un talante, un espíritu o una
actitud, para convertirse en un auténtico programa de
trabajo.
Así, pues, la formación debe tender a:
a) Conseguir la adecuada preparación teórico y
práctica, tanto en los aspectos clínicos y preventivos
de la Pediatría, como en el campo propio de la Pedia-
tría Social.
b) Lograr una favorable actitud mental de cara a
los programas de salud del niño y del adolescente
(como ser individual) y de la infancia y de la adoles-
cencia (como colectividad).
c) Estimular la creación del apropiado espíritu
investigador en las interrelaciones del niño y del ado-
lescente con el medio ambiente.
DOCENCIA EN LA FACULTAD DE MEDICINA
Y FORMACIÓN DEL MÉDICO GENERAL
Los análisis críticos que reiteradamente se realizan
sobre la formación que recibe el médico en las Facul-
tades de Medicina para actuar en la comunidad reco-
gen omisiones e insatisfacciones que posteriormente
tratan de corregirse. Puesto que el estudiante, en su
condición de futuro médico, debe seguir un progra-
ma de formación actualizado y acorde con las exi-
gencias sociales, su preparación ha de estar dirigida a
su capacitación para asistir bien, tanto al niño y ado-
lescente sano como al enfermo, y también, recono-
cer, comprender y abordar los problemas sanitarios
de la colectividad.
El programa de las Facultades de Medicina, orien-
tado a la formación del médico general, ha de tender
a crear profesionales aptos para:
— Tener a su cargo la responsabilidad de la asisten-,
cia inicial en los casos aun no diagnosticados.
— Atender la patología habitual no grave.
— Llevar el control ulterior y colaborar en los
procesos de diagnóstico y tratamiento de los
enfermos que requieran hospitalización.
— Proteger la salud y promoverla de forma ade-
cuada.
Una de las mayores limitaciones impuestas a la
calidad de la labor médica en la colectividad depen-
de, más que de la falta de conocimientos o de infor-
maciones técnicas, de la incapacidad para hacer uso
apropiado de lo que se sabe. Resulta sorprendente, en
ocasiones, la falta de contacto del médico en forma-
ción con las necesidades sanitarias del colectivo pe-
diátrico donde más tarde va a ejercer. Los planes
docentes prepararán adecuadamente al médico para
que sepa atender tanto la salud como la patología del
niño y del adolescente y las mutuas influencias con el
medio ambiente en el que se desarrollan, razón por la
que no puede ignorar que, en muchos aspectos, en-
fermedad y muerte, están muy relacionadas con las
desestructuraciones sociales de su entorno. La in-
fluencia de los factores educativos y sociales en la
protección de la salud están fuera de toda discusión.
A este respecto destaquemos dos hechos muy sig-
nificativos:
— Alrededor del 20 por 100 de la población de un
país de las características demográficas del
nuestro corresponde a la edad pediátrica. En
España, que acusa la más baja natalidad de los
países de nuestro entorno, se estima en valores
próximos al 16-18 por 100 para los años 2000
y 2005.
— En un país desarrollado o en vías de desarrollo
más del 50 por 100 de las consultas médicas en
edad infantil no se relacionan directamente
con problemas clínicos asistenciales.
Dado el carácter intensamente científico de la Pe-
diatría actual con tendencia a ser cada vez más orga-
nicista y más especializada, se corre el riesgo de olvi-
dar la consideración unitaria del niño, de una excesiva
medicalización de los cuidados y de una cierta deshu-
manización (Cruz). Un argumento más para la inte-
gración de la enseñanza de la Pediatría Social en el
todo unitario de la formación pediátrica, llegando más
allá del binomio «médico-enfermo» (Pediatría Clíni-
ca) y del «niño-madre» (Puericultura tradicional) al
de «equipo sanitario-familia-escuela-sociedad» (Pe-
diatría Social). En el panorama actual, la considera-
ción de enfermedades sociales se asigna a aquellas de
gran frecuencia y de indudable repercusión sobre la
familia, la escuela o la sociedad, motivo por el cual
este tipo de situaciones y las consecuencias patológi-
cas del medio adverso deben impregnar todo el pro-
grama docente pediátrico.
Contenidos de Pediatría Social
en la formación pregrado
Integrando los conceptos propios de Pediatría So-
cial, se enseñará a estimular y conducir el desarrollo
psicofísico del niño y del adolescente, establecer en
él hábitos sanitarios adecuados, valorar las relaciones
niño-medio ambiente, identificar los factores de ries-
 Capítulo 9. Docencia e investigación en Pediatría Social
go para la salud del niño y del adolescente y hacer
uso adecuado de la legislación, centros y organismos
encargados de la salud y las enfermedades. Las ense-
ñanzas que deberían componer y completar los as-
pectos de Pediatría Social en la participación pediá-
trica de la Licenciatura de Medicina se recogen en la
Tabla 9.1. El docente dará superioridad de lo concre-
to sobre lo genérico; cuidará de la reiteración de con-
ceptos y técnicas a nivel de pequeños grupos; y crea-
rá el «clima psicológico» adecuado para la Pediatría
Social.
Tabla 9.1. Contenidos a integrar en los programas
formativos de pregrado
1. Atención específica en periodo neonatal y primera infancia.
2. Nutrición adecuada, sin omitir la profilaxis de las enferme
dades degenerativas del adulto. Programas de nutrición
para los diferentes grupos etarios.
3. Calendario vacunal.
4. Educación sanitaria al propio niño y al medio familiar o es
colar.
5. Indicadores de salud.
ó. Medidas preventivas frente a insalubridad del medio. Pre-
vención de accidentes y de intoxicaciones. Prevención de
enfermedades transmisibles.
7. Medidas generales y específicas, en su caso, destinadas a
la promoción de la salud.
8. Detección precoz y seguimiento de niños con factores de
riesgo o con hándicaps.
9. Controles y certificados de salud.
10. Programas de crecimiento, desarrollo y maduración.
11. Control de salud para niños que asistan a guarderías y
otros centros sociales.
1 2. Fundamentos de los programas de salud para escolares y
adolescentes.
13. Identificación de los factores de riesgo de maltrato, violen-
cia, negligencia y abuso sexual. Principales problemas de
salud de los niños con marginación social.
La inclusión de la temática de la Tabla 9.1, a lo lar-
go del programa oficial de la asignatura se hará con
la dedicación, el énfasis y el estudio detallado que
merecen. Deben organizarse seminarios monográfi-
cos con activa participación de los alumnos, así como
prácticas en instituciones o centros que estén primor-
dial o preferentemente dedicados a problemas sanita-
rios de la comunidad.
A los fines docentes que nos ocupan, conviene
resaltar la importancia de transmitir información de las
principales causas de morbilidad y mortalidad en las
distintas áreas geográficas, especialmente en aquellas
en las que presumiblemente vaya a desarrollar su
actividad el futuro médico, así como de las caracte-
rísticas ecológicas de su entorno, estimulando al
alumno para que, en su futuro ejercicio profesional,
colabore en la elaboración de encuestas epidemioló-
87
gicas correctas sobre la comunidad infantil con la
que trabaje.
PEDIATRÍA SOCIAL Y ESPECIALIZACIÓN
PEDIÁTRICA
En el sistema español de formación médica post-
graduada, el contenido de la especialización pediátri-
ca se desarrolla en dos áreas bien diferenciadas:
— Área clínica.
— Área de salud infantil.
Se define como pediatra el médico que, en po-
sesión del correspondiente título de especialista, se
halla capacitado para emprender, realizar, interpre-
tar, aplicar y explicar los procedimientos y tera-
péuticas inherentes al ejercicio profesional de la
pediatría preventiva, clínica y social, en institucio-
nes públicas o privadas y de carácter hospitalario o
extrahospitalario. Conceptos recogidos en la «Guía
de Formación de Especialistas» en el capítulo que
corresponde a la Comisión Nacional de Pediatría y
sus Áreas Específicas. Señalándose, además, que la
complejidad pediátrica actual obliga a actuaciones
especializadas a determinadas edades y en áreas
concretas de diversos aparatos o sistemas del orga-
nismo infantil, o al empleo de procedimientos asis-
tenciales específicos y en el campo de la Pediatría
comunitaria y social.
Objetivos generales en la formación del
especialista en Pediatría y sus Áreas
Específicas
Como uno de los objetivos generales figura el de
preparar pediatras para promocionar la salud de la
población infantil y capacitarlos para trabajar como
integrantes y, si es preciso, como coordinadores de
equipos multidisciplinarios de salud (Tabla 9.2).
En todo caso, la formación de Médicos Especialistas
en Pediatría y sus Áreas Específicas tiene como objeti-
vos la adquisición de las siguientes actitudes: 1) Médi-
cas: anteponer el bienestar físico, mental y social del
niño. Ejercer bajo principios éticos y legales. 2) Clíni-
cas: asistencia integrada y completa. Adiestramiento
en la relación con el niño y su medio familiar. 3) Téc-
nicas: actitud crítica en evaluar la relación coste/bene-
ficio. 4) Científicas: tomar decisiones sobre criterios
objetivos y demostrados. Y 5) Capacidad de colabora-
ción para integrarse en un equipo asistencial.
88 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Tabla 9.2. Recomendaciones para programas de formación
de Especialistas en Pediatría
1. Sistema basado en: estudio, práctica tutelada y responsabilidad
progresiva.
2. Necesidad de doble compromiso:
• Formación de la «personalidad pediátrica» del postgrado.
• Adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes
profesionales.
3. Troncalidad de la pediatría: la mejor formación del pediatra
generalista.
4. Evitar la «precoz subespecialización»:
• Impide la completa concepción del niño sano y sus modos
de enfermar.
• La formación en «áreas específicas» ha de ser posterior a
la especialización.
5. En el programa educativo tradicional:
• Predomina la formación clínica hospitalaria.
• Existe desequilibrio con las necesidades reales de práctica
clínica ulterior.
6. Mayor dedicación a:
• Aspectos preventivos y sociales.
• A la «nueva morbimortalidad».
• A la adolescencia.
• Al conocimiento del niño sano y de sus necesidades.
A lo largo del proceso de residencia, tanto docen-
tes como discentes han de tener presente las tres ver-
tientes fundamentales de la formación y de la activi-
dad profesional del pediatra: 1) El pediatra como
promotor de salud y educador sanitario que presta
cada día mejores cuidados para niños cada vez más
sanos, a la vez que se integra en el amplio campo de
la Pediatría Social, de la Pediatría Preventiva, de los
Derechos del Niño y de las Instituciones de Protec-
ción al Niño. 2) El pediatra como clínico, el pediatra
clásico, tradicional, con excelente formación para el
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y
abierto siempre a la consideración de la nueva mor-
bilidad, de las «nuevas epidemias». Es el pediatra
generalista con predominio de la vertiente clínica. En
no pocas ocasiones, su formación le permite trabajar
como un auténtico «experto» en un área específica. Y
3) El pediatra acreditado en un área específica, un
auténtico pediatra especialista que posee los adecua-
dos conocimientos teóricos y las suficientes habilida-
des para su quehacer como «subespecialista».
El Residente de Pediatría habrá de rotar por cen-
tros de atención primaria, acreditados para la docen-
cia en Pediatría o, en su defecto, en Servicios o Uni-
dades de Pediatría Social hospitalarios.
Aunque en el sistema MIR se recoge como base
fundamental que la formación teórica debe ser un tra-
bajo fundamentalmente personal e individual del
Médico Residente, en el campo de la Pediatría So-
cial, como en los restantes, se hace preciso el esta-
blecimiento de un mínimo de conocimientos teóricos
y su correspondiente tutoría.
Un aspecto a destacar es el que señala que el Resi-
dente debe adquirir capacidad para elaborar progra-
mas de educación sanitaria del niño y del medio
social, así como conocer el estado de normalidad del
niño en sus diferentes edades, e identificar las des-
viaciones de la normalidad, mediante la aplicación
de métodos diagnósticos adecuados.
Objetivos específicos en el área de salud
infantil para el pediatra en formación
Entre los objetivos del área de salud infantil se
recogen los siguientes:
a) Metodología para estudiar el grado de salud de
los niños y de la comunidad en la que viven.
b) Investigación de los factores sociales y ecoló-
gicos que pueden incidir en el proceso salud-enfer-
medad.
c) Promoción de la salud y prevención de la en-
fermedad. Sus diversos mecanismos.
d) Aplicación de las medidas colectivas de pro-
moción de la salud, incluidas las de educación para la
salud.
e) Conocer los diversos sistemas nacionales e in-
ternacionales de atención al niño, así como las.orga-
nizaciones sanitarias.
f) Conocer la situación pediátrico-sanitaria espa-
ñola y sus relaciones con el desarrollo socieconómi-
co y cultural.
g) Aplicar las medidas individuales y colectivas
de promoción, prevención y rehabilitación, incluyen
do la educación para la salud.
h) Capacitar al pediatra para realizar estas tareas
y colaborar en la formación de otros profesionales
sanitarios.
i) Capacitar a los pediatras para trabajar en equi-
pos multidisciplinarios de salud.
Contenidos del área de salud infantil
Los contenidos del programa para postgraduados,
tanto en lo que se refiere a la docencia como a cam-
pos de investigación agrupados bajo el epígrafe de:
«Pediatría e introducción a las Ciencias Sociales,
Legislación y fundamentos de Salud Pública», son
los siguientes:
1. Pediatría Social: concepto, objetivos, proble-
mática, actividades, estrategias y perspectivas. Indi-
 Capítulo 9. Docencia e investigación en Pediatría Social
cadores de salud. Pediatría del desarrollo. Etapas y
componentes del desarrollo. Desarrollo psicosocial.
Programas de salud madre-hijo: periodo preconcep-
cional (examen prenupcial, consejo genético). Emba-
razo (consultas prenatales, evaluación de las medidas
sociales, alto riesgo). Parto y nacimiento (recién
nacido normal y de riesgo, exámenes y certificados
de salud, medidas sociales). Programas de salud para
niños de 0 a 6 años. Programas de salud para el niño
enfermo, minusválido y portador de enfermedades
crónicas. Maltrato. Violencia. Abandono. Adopción.
Guardia y custodia. Programa de inmunizaciones.
Problemas de los niños con marginación social. Pro-
gramas de prevención de accidentes e intoxicaciones.
2. Ciencias Sociales: Economía aplicada a la sa-
nidad. Sociología. Estructura y organización social.
Ecología humana. Psicología y antropología social:
conocimientos básicos.
3. Salud pública: conceptos generales. Salud y
enfermedad. Demografía: índices y tasas.
4. Bioestadística: Método estadístico. Recogida
y almacenamiento de datos. Muestreo. Estadística de
la salud.
5. Epidemiología: conceptos básicos. Educación
para la salud.
6. Legislación sanitaria: Administración sanita-
ria: organización sanitaria, organización internacio-
nal de protección a la infancia. Derechos del niño.
La participación en esta docencia, como en la de
todo el programa formativo MIR, será de carácter
obligatorio en la preparación y actuación así como en
la enseñanza directa a médicos residentes de cursos
inferiores. Hay que destacar, por el alto valor forma-
tivo que conlleva, la oportunidad de estimular la par-
ticipación voluntaria de los MIR en la docencia pre-
gado. El contenido docente se habrá de completar
con el trabajo en investigación, según las posibilida-
des de la Unidad Docente acreditada.
Ampliación de los conocimientos y
habilidades requeridos en Pediatría
Preventiva y Social en los programas
formativos
En los programas formativos de postgrado tradi-
cionales aparece una carga excesiva en la formación
clínica hospitalaria, con notorio desequilibrio con las
necesidades reales de la práctica clínica ulterior (Ta-
bla 9.3). Por ello, los expertos han recomendado una
mayor dedicación a los aspectos preventivos y socia-
89
Tabla 9.3. Cambios necesarios en los programas
formativos tradicionales
• Integración de la adolescencia.
• Atención a los niños crónicamente enfermos.
• Formación para «problemas comunes» y para «patología com-
pleja».
• Atención a «lagunas en la formación básica» en atención pri-
maria y urgencias.
• Promoción de la salud.
• «Abogado del niño».
• Rechazo a la pérdida de visión unitaria del Pediatra.
• Afrontar el «síndrome del superespecialista».
• Aumentar la capacidad de comunicación con niños, padres y
otros profesionales.
• Mayor dedicación al conocimiento del niño sano y de sus nece-
sidades.
• Aumentar la formación en Pediatría Preventiva y en Pediatría
Social.
• Conocimiento de los problemas de salud de su área y de las
prioridades.
• Formación en el uso de los recursos sanitarios.
• Objetivo prioritario: formación para ser un «pediatra general
competente».
• Evitar la disparidad entre contenidos educativos, experiencias
en pacientes internados y contenidos de la práctica clínica.
les de la pediatría, a la denominada «nueva morbi-
mortalidad», a la adolescencia y al conocimiento del
niño sano y de sus necesidades. En relación a la
materia que nos ocupa, un grupo de expertos euro-
peos insiste en dedicar gran extensión a los conoci-
mientos y habilidades que el programa formativo de
pediatras generales habría de tener en lo referente a
pediatría preventiva y social.
La Pediatría se ha interesado desde su creación por
todas las etapas del desarrollo, aunque los puntos de
mayor actividad siempre fueron los de más elevada
morbilidad y mortalidad. Primero la alta tasa de leta-
lidad de los lactantes le obligó a ocuparse de los pro-
blemas planteados por las enfermedades del lactante.
La amenaza que suponían para la primera infancia y
la edad escolar las enfermedades infecciosas llevó el
foco de atención hacia su tratamiento y profilaxis.
Por ello, las nuevas perspectivas y los logros de la
Pediatría Social no serían concebibles sin los funda-
mentos científicos logrados en la pediatría Clínica.
Con esta reflexión, tomada de Hellbrúgge y Pechs-
tein, nos acercamos a las propuestas de los antes cita-
dos expertos europeos.
Están enmarcadas dentro de un programa de forma-
ción de especialistas en Pediatría, planteado como la
preparación troncal de la Pediatría. Dirigido a desa-
rrollar la «personalidad del médico de niños» («el
saber mucho de enfermedades hace un buen médico:
el conocer al niño y su enfermedad, hace buenos
pediatras»), requiere adiestramiento en el diálogo pro-
fesional con niños y padres en circunstancias comunes
90 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
y en situaciones especiales (malformaciones, tumores,
enfermedades incurables...), así como en los cuidados
que ha de prestar en ellas. Entre otras exigencias, va a
figurar la necesidad de comprender otras culturas,
conocer los derechos del niño y principios de ética
pediátrica, aprender a realizar autocrítica, a trabajar
con espíritu interdisciplinar y a colaborar en equipos y
grupos o asociaciones de ayuda en situaciones espe-
ciales (fibrosis quística, asma, celíacos, cáncer, diabe-
tes mellitus...). Y, especialmente, en lo referente «al
estudio de los factores sociales que inciden en cuestio-
nes médicas» (Rene Sond), el pediatra ha de preparar-
se para actuar como abogado del niño, denunciando y
reclamando la atención a sus necesidades.
Las recomendaciones incluyen, de forma destaca-
da, el conocimiento del niño sano (comprendiendo su
crecimiento, desarrollo, maduración y variantes y
posibles desviaciones), y de los cuidados al niño sano
y enfermo (los somáticos a diferentes edades y los
básicos requeridos por el niño que enferma, atencio-
nes psicosociales, cuidados y alimentación a diferen-
tes edades, higiene sexual..., etc.).
En lo referido específicamente bajo el epígrafe de
«conocimientos y habilidades en pediatría preventiva
y social» aparece: estudio de las necesidades primor-
diales somáticas, psicosociales y cognitivas de lac-
tantes, niños y adolescentes; de la interacción padres-
niño; de la higiene del niño sano y enfermo (tanto en
lo somático como en lo psicosocial, comprendiendo
el estilo de vida familiar, la prevención de la regre-
sión en niños con enfermedad aguda o crónica...); la
declaración de enfermedades infecciosas; la investi-
gación ambiental; la prevención del contagio en el
hospital y las normas de aislamiento; la prevención
de infecciones nosocomiales a pacientes de riesgo
(inmunocomprometidos y en la UCI), y la especial
frente a la infección por VIH; la nutrición natural y
artificial; el conocimiento de los factores socio-
ambientales que influyen sobre la salud y la enfer-
medad (causas de minusvalía, grupos de riesgo,
repercusiones de la minusvalía sobre la salud y el de-
sarrollo, características de la familia, hábitos educa-
cionales y factores geográficos, culturales y étnicos,
como más representativos) (Tabla 9.4).
El residente debe acercarse al conocimiento de la
epidemiología de la región, de los programas de scre-
ening de salud regionales (metabólicos neonatales,
hipoacusia, déficit de visión, fibrosis quística, neuro-
blastoma, riesgo de SIDA...) y de los de screening
selectivo. De igual forma, debe iniciarse en progra-
mas de inmunización, en problemas de polución
ambiental, en programas de educación sexual y en
los de prevención de accidentes e intoxicaciones.
Tabla 9.4. Conocimientos y habilidades en Pediatría
Preventiva y Social (Lactantes, niños y
adolescentes)
• Necesidades primordiales somáticas, psicosociales y cognitivas.
• Interacción padres-niño.
• Higiene del niño sano y enfermo.
• Declaración de enfermedades infecciosas.
• Investigación ambiental.
• Prevención del contagio en el hospital y normas de aislamiento.
• Prevención de infecciones nosocomiales a pacientes de riesgo.
• Factores socioambientales que influyen sobre salud y enfer-
medad.
• Epidemiología de la región.
• Pediatría básica en prevención primaria, secundaria y terciaria.
• Programas de screening de salud, regionales y selectivos.
• Síndrome de la muerte súbita.
• Identificación precoz de alteraciones del desarrollo y de enfer-
medades.
• Inmunización. Polución. Educación sexual.
• Prevención de accidentes e intoxicaciones.
• Protección al niño.
• El niño en el hospital.
Entre los conocimientos a adquirir en la etapa de
postgrado deben figurar los que hacen referencia a
los variados aspectos de la protección al niño y al
adolescente (Tabla 9.5), incluyendo los derechos del
niño, la valoración de las necesidades básicas, los
principios básicos pedagógicos y educacionales, los
patrones de la subcultura de la violencia, depriva-
ción, maltrato, identificación del síndrome del niño
maltratado, la negligencia física, emocional y men-
tal, el abuso sexual, la prevención de la deprivación y
los malos tratos... Finalmente, el conocimiento de las
necesidades y cuidados del niño en el hospital.
La reflexión sobre estas propuestas avala la nece-
sidad de potenciar, con un amplio abanico de opcio-
nes, la formación en el área de salud infantil tanto en
la esfera docente como en la investigadora.
Tabla 9.5. Protección al niño
• Derechos del niño.
• Valoración de las necesidades básicas.
• Principios básicos pedagógicos y educacionales.
• Patrones de la subcultura de la violencia, deprivación, mal-
trato.
• Identificación del síndrome del niño maltratado.
• La negligencia física, emocional y mental.
• El abuso sexual.
• La prevención de la deprivación y los malos tratos...
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 II

CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE

CIENCIAS SOCIALES, EPIDEMIOLOGÍA,
BIOESTADÍSTICA, DEMOGRAFÍA
Y ECONOMÍA DE LA SALUD

Introducción a las ciencias sociales
LA IDEA DE CIENCIA SOCIAL
Usualmente se entiende por ciencia una forma de
conocimiento que tiende hacia la comprensión racio-
nal y objetiva de una parcela de la realidad, de modo
que con la expresión ciencia social se alude al cono-
cimiento científico de todos los temas que se refieren
al hombre como ser social. Desde esta perspectiva,
tanto teórica como metodológicamente no cabe sino
hablar de una única ciencia social. Sin embargo, por
mor de la creciente especialización del conocimiento
en distintas áreas, suele hablarse más bien de ciencias
sociales, en plural, término en el que se engloban una
serie de disciplinas que se caracterizan por poner el
énfasis en alguno de los múltiples aspectos desde los
que se puede enfocar el estudio del hombre como ser
social. Así, la economía investiga los procesos de
producción, intercambio y consumo de bienes y ser-
vicios con los que una sociedad atiende a ciertos
tipos de necesidades materiales; la psicología social
se centra en los procesos de interacción entre el indi-
viduo y su entorno más inmediato; la ciencia política
analiza las relaciones de poder dentro del mundo
social y la sociología investiga la estructura y el pro-
ceso de cambio de la sociedad humana en general.
Esta especialización funcional no carece de aspec-
tos positivos pero, muy a menudo, teniendo en cuen-
ta que los fenómenos sociales tienen causas múltiples
y la separación entre ellas sólo es posible a efectos
analíticos, dificulta la comprensión global de la reali-
dad social.
El término ciencia social (o ciencias sociales) se
10
F. Moral
utiliza a menudo como contraposición a la ciencia
natural, lo cual es comprensible desde el momento
en que se pretende dotarlas de un estatuto de cientifi-
cidad. Desde que Auguste Comte (1798-1857) se
plantea la necesidad de construir una ciencia de la
sociedad —a la que llamará sociología— a partir del
modelo que ofrecen las ciencias naturales, la preten-
sión de las ciencias sociales es la de asemejarse a las
ciencias naturales, tanto en sus procedimientos como
en el carácter de sus descubrimientos.
Para hacer de la ciencia social una vía de conoci-
miento análoga a la que ofrece la ciencia natural es
preciso contemplar los hechos sociales como cosas,
susceptibles de ser conocidas y analizadas científica-
mente. Esta idea, sobre la que se funda la ciencia
social empírica, fue formulada por el sociólogo fran-
cés Emile Durkheim (1858-1917) y puesta en prác-
tica en la que acaso sea su más relevante investiga-
ción, El suicidio (1897). En efecto, ningún acto
aparece como más radicalmente individual que el
hecho de quitarse la vida, por lo que parece extem-
poráneo intentar una explicación social de esa deci-
sión. Sin embargo, Durkheim se propone dar una
explicación de la incidencia y la variabilidad del sui-
cidio en distintas sociedades. Para ello, utilizando
una metodología estadística, pone en relación las
tasas de suicidios observadas en el seno de determi-
nados grupos sociales con algunas variables socioló-
gicas y, lo que es más importante, dando un paso más
allá de la mera descripción de esas relaciones, llega a
establecer un marco teórico que sirve para explicar la
forma en que las estructuras sociales intervienen en
96 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
un comportamiento tan aparentemente individual
como el suicidio.
El método científico
Si el objetivo de la ciencia es aumentar y profun-
dizar el conocimiento, el método científico es el
camino para conseguirlo. La forma canónica de lle-
var a cabo la investigación científica sería aquella
que sigue el método hipotético-deductivo, consisten-
te en una operación en la que, a partir de una teoría
aceptada, de un paradigma, se establece una hipóte-
sis que deberá ser verificada con posterioridad. Ello
significa que el conocimiento científico parte siem-
pre de una teoría que sirve para explicar la realidad;
de esa teoría la lógica deductiva deriva consecuen-
cias hipotéticas que, si superan el contraste con la
realidad, suponen una ampliación y desarrollo de la
teoría de la que se partía inicialmente.
El concepto de método científico puede entender-
se desde diversas perspectivas. El método hipotético-
deductivo que se acaba de ver responde a una con-
cepción genérica del proceso de investigación, pero
hay otra idea de método que hace referencia a la for-
ma de abordar y resolver el problema concreto que se
plantea en una investigación. En este sentido, se pue-
de hablar de dos métodos principales, el método com-
parativo y el método experimental.
El método comparativo es el método por excelen-
cia en las ciencias sociales, siendo el equivalente a lo
que representa el método experimental en las cien-
cias físico-naturales. Consiste básicamente, como su
nombre indica, en el análisis y la comparación de
hechos sociales ocurridos en grupos o en momentos
distintos, para alcanzar alguna conclusión sobre sus
semejanzas o diferencias. Todas las investigaciones
clásicas en ciencias sociales se han basado en el
método comparativo. Así, los análisis de Tocqueville
sobre los sistemas políticos, el ya mencionado estu-
dio de Durkheim sobre el suicidio o las aportaciones
de Weber a la sociología de la religión, se basan en la
comparación sistemática entre grupos sociales.
Bien distinto es el método experimental, caracte-
rístico de las ciencias físico-naturales, que investiga
la relación entre variables dependientes e indepen-
dientes en una situación controlada, de modo que
permita descartar las posibles hipótesis alternativas.
Dentro de las ciencias sociales suele resultar compli-
cado el uso del método experimental, porque las
situaciones objeto de estudio son difícilmente repro-
ducibles en un laboratorio, a lo que se añade la difi-
cultad de controlar la posible influencia del investi-
gador sobre la conducta del grupo investigado. En
psicología social sí se utiliza en ocasiones este méto-
do, que en esencia se basa en la constitución de dos
grupos, en uno de los cuales se introduce la variable
independiente para analizar el efecto producido,
mientras que el otro grupo sirve de control.
Las fronteras entre las ciencias son, sin embargo,
sumamente permeables y lo mismo sucede con el
intento de delimitar la conveniencia de uno u otro
método científico. Si, como se ha señalado, el método
experimental es el característico de las ciencias físico-
naturales, también es el prototipo del método utilizado
en las ciencias médicas. En efecto, la imagen paradig-
mática del investigador experimentando con un cobaya
o probando los efectos de un fármaco en un grupo de
individuos elegidos bajo determinadas condiciones,
cuyos resultados se contrastan con los obtenidos en el
grupo de control, responde a la perfección a los reque-
rimientos del método experimental. Pero también la
observación de la incidencia de una patología en dis-
tintos grupos sociales puede contribuir al avance del
conocimiento en la ciencia médica. Así, la compara-
ción de la incidencia de la caries en niños residentes en
distintas ciudades puede permitir establecer conclusio-
nes sobre la relación de esta patología con el grado de
fluoración de las aguas. Se trata de un ejemplo de la uti-
lización del método comparativo.
Utilizando uno u otro método, la pretensión última
de las ciencias sociales —como de todas las cien-
cias— es establecer regularidades, leyes, que expli-
quen los hechos sociales. En la explicación de estos
hechos hay que distinguir, no obstante, entre causali-
dad y correlación. El hecho de que dos fenómenos
sucedan simultáneamente, observándose un alto gra-
do de correlación entre ellos, no quiere decir, ni
mucho menos, que uno sea necesariamente causa del
otro. Los ejemplos de relaciones espurias son a
menudo divertidos: del hecho de que en las provin-
cias españolas donde hay mayor abundancia de
cigüeñas haya también mayor natalidad, no se infiere
necesariamente que las cigüeñas traigan a los niños.
Ocurre que hay más cigüeñas en las provincias rura-
les del sur de España, que son también las que tienen
(o tenían, al menos) tasas de natalidad más elevadas.
LOS CONCEPTOS FUNDAMENTALES
DE LAS CIENCIAS SOCIALES
El individuo y la sociedad.
El proceso de socialización
Aristóteles definió al hombre como un «animal
social». Con ello quería expresar que sólo dentro de
 Capítulo 10. Introducción a las ciencias sociales
un grupo social el hombre alcanza su propia dimen-
sión humana. Fuera de la sociedad el hombre sería,
desde la perspectiva aristotélica, menos que un hom-
bre —un animal— o más que un hombre —un
dios—. Esta idea es de difícil verificación empírica,
ya que resulta inconcebible la idea de experimentar
con la crianza de un niño aislado de todo contacto
humano. Sin embargo, se conocen varios casos en la
historia que vienen a constituir lo más parecido a una
comprobación de esta hipótesis aristotélica. Se trata
de los conocidos «niños salvajes» encontrados en
contextos ajenos a toda experiencia social, completa-
mente al margen de la civilización. Por sus repercu-
siones literarias y populares (recuérdese la película
que realizó Francois Truffaut sobre esta historia) el
caso más conocido es el del «niño salvaje de Avey-
ron» encontrado en 1800 en un bosque del sur de
Francia. En este caso se comprueba como la condi-
ción humana es una condición adquirida, ya que el
«niño salvaje» carece de las características que le
definen como tal, como pueden ser el lenguaje y la
capacidad de interactuar con otros seres humanos.
El proceso por el que se adquiere esa condición de
miembro de la sociedad humana es el proceso de
socialización, que está estrechamente ligado al
aprendizaje y a la formación de la personalidad. Por
extensión, también puede entenderse por socializa-
ción toda transformación que sufren los individuos
como consecuencia de su interacción con los otros,
de lo que se deduce que es un proceso continuo e ina-
cabable: en realidad es el proceso por el que el indi-
viduo se va adaptando a las exigencias de la sociedad
en donde se inserta.
La idea de socialización está estrechamente rela-
cionada con las teorías sobre el desarrollo infantil.
De hecho cuando se habla de este proceso suele dis-
tinguirse entre una socialización primaria, caracte-
rística de la primera infancia, que se efectúa de forma
automática y en la que se interiorizan los elementos
fundamentales de la personalidad, tales como el len-
guaje y la identidad de género y cuyos principales
agentes de socialización son los padres, y una socia-
lización secundaria, en la que se adquieren los valo-
res y normas sociales que van a regir la vida adulta y
en la que las instituciones, como la escuela, y el gru-
po de iguales arrebatan en parte a los padres el papel
de agentes de socialización.
Cabe hablar de un proceso de socialización distin-
to al que se ha venido considerando hasta aquí, que
es el característico del desarrollo infantil. Se trata de
lo que unos llaman socialización terciaria y otros
resocialización haciendo referencia al proceso por el
que un individuo rompe con un determinado sistema
97
de valores y normas que tenía interiorizado y en el
que venía viviendo para asumir otro distinto. A dife-
rencia de los procesos de socialización anteriores,
éste es característico de la personalidad adulta. Los
ejemplos que se suelen utilizar para explicar este pro-
cesos de resocialización son extraordinariamente
variados y van desde las situaciones extremas a las
que se ven abocados individuos arrancados de su
contexto social habitual (hay estudios clásicos sobre
el proceso de «adaptación» de los prisioneros en los
campos de concentración nazis o de los soldados nor-
teamericanos en la guerra de Vietnam), hasta los más
habituales procesos de movilidad social, que inclu-
yen el estereotipo del «nuevo rico» que adopta las
pautas de comportamiento de su nueva clase, recha-
zando las que eran habituales en su grupo de origen.
La posición social. El rol y el estatus
El proceso de socialización no es, en última ins-
tancia, sino el proceso de formación de la personali-
dad, entendiendo ésta, desde una perspectiva psico-
sociológica, como el conjunto de características
personales con las que el individuo se presenta ante
los demás actores sociales. Si esta idea de personali-
dad remite al mundo del teatro, en mayor medida aún
lo hace otro concepto fundamental en ciencias socia-
les como es el de rol, por el que se entiende el papel
que la sociedad espera que juegue un individuo en
función de la posición social que ocupa.
De esta manera, la idea de rol, como el comporta-
miento esperable de un individuo que ocupa una
determinada posición, se hace inseparable de la de
estatus, que hace referencia precisamente a los ras-
gos que configuran la posición que ocupa el indivi-
duo dentro del sistema social. Así, un individuo que
ejerce la profesión de médico pediatra, ocupa una
posición social que conlleva un determinado estatus,
es decir, una posición a la que la sociedad impone
una serie de exigencias —conocimientos, titula-
ción— y ofrece, a cambio, unas recompensas —pres-
tigio social, nivel de ingresos—. Esas exigencias y
esas recompensas se otorgan en mayor o menor
medida según que la sociedad valore más o menos
las funciones —en este ejemplo, velar por la salud de
los niños— que el individuo desempeña. Si las fun-
ciones son más valoradas, el nivel de exigencia social
será más alto, al igual que el grado de recompensa.
De estos planteamientos teóricos, característicos de
la sociología funcionalista, deriva una concepción
de la sociedad según la cual las diferentes posiciones de
los individuos tienen que ver exclusivamente con las
98 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
funciones que estos desempeñan en el sistema social
y con los mecanismos de recompensas diferenciales
que se otorgan a esas funciones. Frente a este mode-
lo teórico, según el cual las diferencias sociales son
positivas para el sistema, ya que estimulan a los indi-
viduos para ocupar las posiciones sociales que reci-
ben mayores recompensas, se encuentran otros que,
inspirados sobre todo en las tesis de Karl Marx, pero
también en Max Weber, ponen de manifiesto los
aspectos disfuncionales y la naturaleza intrínseca-
mente conflictiva de la desigualdad social.
La estructura de la sociedad. Estratificación
y desigualdad
Es obvio que las desigualdades existen en todas
las sociedades humanas, entre otras cosas porque no
existen dos seres humanos iguales. No obstante, las
desigualdades son de muy distintos tipos. Por un
lado, hay diferencias entre los individuos que no
afectan a la consideración o a la posición que ocupan
en el seno de la sociedad, tal como pueden ser el
color del pelo o el número de hijos que tiene una per-
sona. Hay otras, en cambio, que teniendo un origen
puramente biológico o natural influyen decisivamen-
te en la posición social del individuo, como pueden
ser la raza, o el sexo o la edad. Por último, puede
hablarse de una serie de desigualdades que se
encuentran socialmente estructuradas, es decir, se
encuentran generadas por la posición social que ocu-
pa el individuo. Este conjunto de desigualdades —de
riqueza, de prestigio, de poder,...— es lo que se con-
sidera la estratificación social.
Cuando se habla de la estratificación social como
de un rasgo común a todas las sociedades dotadas de
una cierta complejidad, suele considerarse la existen-
cia de distintos modelos de estratificación, dominan-
tes en distintas sociedades y en diferentes momentos
de la historia, tales como la sociedad esclavista, la
sociedad de castas o la sociedad feudal estamental. El
elemento de estratificación característico de las so-
ciedades modernas sería la clase social. A diferencia
de los modelos anteriores, en los que la pertenencia
a uno u otro segmento de la sociedad venía sancio-
nado por instrumentos jurídicos (en la sociedad es-
clavista o en la estamental) o religiosos (en el caso de
las castas), la pertenencia a una u otra clase viene
determinada exclusivamente por las diferencias eco-
nómicas (siguiendo a Marx) o por las diferencias
económicas y de prestigio social (en términos de
Weber).
La inexistencia de una sanción legal o religiosa a
la pertenencia a una clase social significa que el indi-
viduo no permanece adscrito a una clase por razón de
su nacimiento, sino que, al menos en parte, esta per-
tenencia es una condición adquirida. Ello implica la
posibilidad de la movilidad social, característica de
las sociedades modernas que las diferencia de los
modelos tradicionales de estratificación. Por movili-
dad social se entiende la posibilidad de que un indi-
viduo cuyo origen familiar se sitúa en una clase
determinada, cambie de posición y se sitúe en una
clase distinta a la de origen. En este sentido, puede
hablarse de una movilidad ascendente, cuando el
cambio implica pasar de una clase a otra con un
mayor poder económico, o descendente si significa
una pérdida de posición. La movilidad social puede
entenderse referida a la vida de un individuo, que a lo
largo de su trayectoria pasa de una a otra posición,
pero es más común referirse a la llamada movilidad
intergeneracional, entendiendo por tal la diferencia
entre la posición de clase de un individuo y la que
ocupaban sus padres.
Si la posición de clase de los individuos viene
determinada en las sociedades modernas por sus
posibilidades de acceso a los recursos económicos,
aquellos individuos que ocupan las posiciones menos
favorecidas, con menores posibilidades de acceder a
esos recursos, constituyen un grupo social con una
serie de problemas específicos: los pobres. El proble-
ma de la pobreza es uno de los que en mayor medida
ha movilizado las energías de los científicos sociales
(sociólogos o economistas) desde el inicio de estas
disciplinas, a pesar de lo cual las sociedades desarro-
lladas actuales se siguen caracterizando por una
extraordinaria disparidad en cuanto al acceso de unos
u otros grupos a los recursos económicos. Cuando se
analiza el problema de la pobreza en las sociedades
desarrolladas suele distinguirse entre los conceptos
de pobreza absoluta o de subsistencia y pobreza rela-
tiva siendo ésta, en realidad, un instrumento de medi-
da de la desigualdad social.
La existencia de la pobreza como un indicador de
desigualdad extrema no es sólo un problema social o
económico, sino que ha pasado a serlo político, pues
está empíricamente comprobada la relación entre la
adopción de unas u otras políticas públicas y la per-
manencia en mayor o menor medida del problema de
la pobreza. Así, en las sociedades escandinavas, en
las que se da el máximo desarrollo del modelo del
Estado del bienestar, caracterizado básicamente por
la existencia de elevados impuestos y generosas ayu-
das de la Administración hacia los sectores más des-
favorecidos, el problema de la pobreza es mucho
menos relevante que en otras sociedades de similar
 Capítulo 10. Introducción a las ciencias sociales
nivel de desarrollo. Por contra, la experiencia en el
Reino Unido entre 1979 y 1995 se ha traducido,
según recientes estudios, en el hecho de que el núme-
ro de pobres se incrementó ostensiblemente, situán-
dose doce millones de británicos por debajo del
umbral de pobreza relativa.
INSTITUCIONES SOCIALES. LA FAMILIA
Como señala Anthony Giddens, «las instituciones
son el cemento de la vida social». Se trata de una
buena metáfora que sirve para sustituir una defini-
ción inexistente, puesto que cada autor y cada co-
rriente de pensamiento dentro de las ciencias sociales
ofrece una idea distinta acerca de lo que es una insti-
tución social. Y sin embargo, es una idea perfecta-
mente aprehensible de manera puramente intuitiva:
la familia es una institución social y la escuela, la
empresa, los partidos políticos, las religiones, entre
otras, también son instituciones sociales.
La familia es la más universal de las instituciones
y ocupa un lugar predominante entre los objetos de
estudio de las ciencias sociales. Las formas que
adquiere la institución familiar en distintas socieda-
des son extraordinariamente variadas, pero siempre
se entiende por familia un grupo social constituido
por personas que se encuentran vinculadas por lazos
de sangre, de matrimonio o de adopción, caracteriza-
do por tener una residencia común y ejercer como
una unidad económica y cuyos fines son la reproduc-
ción y el cuidado de la descendencia. En realidad, se
suelen enumerar cuatro funciones principales que
desempeña la familia en cualquier sociedad y bajo
cualquier forma que se presente: 1) la satisfacción de
las necesidades sexuales, 2) la procreación, 3) la
socialización de los hijos y 4) la cooperación econó-
mica entre sus miembros.
Dentro de la enorme variedad de modelos familia-
res conocidos, la que se conoce como familia nuclear
es la característica de las sociedades industriales oc-
cidentales: está constituida por la pareja y por sus
hijos socialmente reconocidos; su residencia es neo-
local, es decir, al constituirse la familia se busca una
nueva residencia, distinta a las de las familias de ori-
gen de los miembros de la pareja, y se funda en el
matrimonio. Los teóricos del funcionalismo defen-
dían que la familia nuclear aislada era el modelo
familiar ideal para la sociedad industrial, por facilitar
la movilidad geográfica y social entre sus miembros.
Sin embargo, parece una visión reduccionista de la
realidad considerar que con la familia nuclear de re-
sidencia neolocal se diluyen las redes más extensas
99
de parentesco. Lo cierto es —y la investigación em-
pírica lo ha comprobado— que la separación geo-
gráfica no conlleva la disolución de unos lazos fa-
miliares que son básicos en momentos claves, y que
funcionan como mecanismos de ayuda en situacio-
nes de crisis económica o de empleo. Se ha llegado a
hablar, para referirse a la situación de la familia en
las sociedades occidentales, de «familia extensa mo-
dificada», en la cual se mantendrían los lazos de
parentesco, a pesar de la distancia generada por la
residencia neolocal.
Si hay un lugar común que se repite reiteradamen-
te al analizar el papel de la familia en las sociedades
industriales avanzadas es el que se refiere a su pérdi-
da de relevancia, cuando no a su decadencia o al peli-
gro de su desaparición. No parece que haya la menor
evidencia empírica de este hecho. Sí la hay, sin
embargo, de que los importantes cambios que están
teniendo lugar en la sociedad se reflejan en la propia
institución familiar. Sin duda, el cambio más impor-
tante que ha tenido lugar es la incorporación de la
mujer al mundo del trabajo, lo que ha provocado la
ruptura de la división tradicional de roles dentro de la
unidad familiar. El varón ha perdido la posición de
proveedor exclusivo de recursos y, en consecuencia,
ha perdido la posición dominante que venía mante-
niendo en el seno de la familia; la mujer, mientras
tanto, ha ampliado sus funciones, anteriormente cir-
cunscritas al cuidado de los hijos y a la economía
doméstica, en el ámbito de lo público.
Otros importantes cambios en la institución fami-
liar en las últimas décadas tienen que ver con la cada
vez mayor frecuencia de rupturas de los vínculos
matrimoniales: el aumento de separaciones y divor-
cios genera a su vez un aumento en el número de
familias monoparentales, constituidas por los hijos y
un único progenitor (generalmente la madre). Un
caso particular, cuyo resultado también es una fami-
lia monoparental, pero por razones distintas, lo cons-
tituyen las mujeres que se plantean tener hijos sin
constituir una pareja.
En las últimas décadas se ha asistido también a
una cierta puesta en cuestión de la institución del
matrimonio, sobre la que tradicionalmente se basaba
la constitución de la familia. De hecho, en las socie-
dades del norte de Europa (Suecia, Noruega, Islan-
dia) la mitad de los hijos nacen fuera del matrimonio.
El resultado es la aparición de una familia en la que
no existe un vínculo matrimonial formal entre los
miembros que la constituyen (las parejas de hecho)
aunque, paradójicamente, asistamos a una cierta insti-
tucionalización de la cohabitación, desde el momen-
to que se reclaman leyes protectoras y derechos (a
100 Tratado de Pediatría Social. C. Garcia-Caballero
generar pensiones para el compañero o compañera, a
adoptar niños) para esa situación. Un caso extremo,
pero muy representativo de los cambios a los que se
ve sometida la institución familiar, lo representan
estas reclamaciones cuando las parejas de hecho
están constituidas por personas del mismo sexo.
BIBLIOGRAFÍA
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Weeks JR. Sociología de la población, Madrid, Alianza,
1984.

J. F. Álvarez Zarallo, J. Moreno González, P. Blasco Huelva
INTRODUCCIÓN
Desde el punto de vista etimológico, el término
epidemiología significa «tratado sobre los pueblos»
(epi = sobre, demos = pueblo, logos = tratado).
En sus orígenes la epidemiología era «la ciencia o
doctrina de las epidemias», pero dicho concepto se
ha ido modificando en la extensión de su significado
y contenido, hasta constituir en la actualidad «la
ciencia de los fenómenos de masas» (más aproxima-
da a su sentido etimológico).
Originalmente se le confinaba al estudio de las
enfermedades transmisibles, pero posteriormente se
le ha aplicado al estudio de otros campos, como las
enfermedades crónicas, accidentes, abortos, etc. Esto
ha hecho que la epidemiología sea un sector de cono-
cimiento esencialmente dinámico, que ha ido enri-
queciendo su metodología y estableciendo nexos con
otras disciplinas, como la sociología, la demografía y
la estadística.
CONCEPTOS Y FINES
Son numerosas las definiciones que se han dado a
lo largo del tiempo del concepto de epidemiología,
pero cabe decir que ninguna de ellas satisface todos
los requisitos que se le debería exigir.
Quizás la definición más acertada sea la de Jenicek
(1983), según la cual, la epidemiología es un razona-
miento y un método de trabajo objetivo, propuesto en
11
Epidemiología
medicina y en otras ciencias de la salud, aplicado a
la descripción de los fenómenos de salud, a la expli-
cación de su etiología y a la investigación de los
métodos de intervención más eficaces.
Pero hay que considerar que la epidemiología no es
exclusivamente una ciencia biológica, sino una cien-
cia eminentemente social, dado que los fenómenos de
salud, objeto de su estudio, están inmersos en una rea-
lidad socioambiental, que no se puede ignorar.
Otra definición, que sitúa a la epidemiología den-
tro del contexto de la ecología humana, es la de cien-
cia encargada del estudio de los aspectos ecológicos
que condicionan los fenómenos de salud y enferme-
dad en los grupos humanos, a fin de establecer sus
causas, mecanismos de producción y los procedi-
mientos tendentes a conservar, incrementar y restau-
rar la salud individual y colectiva.
El fin fundamental y genérico de la epidemiología
es la caracterización de todos los fenómenos biológi-
cos y sociales que afectan a la salud de la comunidad.
Como fines específicos se pueden destacar:
Descripción del estado de salud de la población
La epidemiología provee las herramientas para
describir el estado de salud en una población, en
función de los parámetros de dicha comunidad:
estructura demográfica, características biológicas,
ambientales y sociales, etc. Para dicho fin utiliza los
indicadores sanitarios, que son variables numéricas
relacionadas con factores específicos, que miden
determinados aspectos del estado de salud y la evo-
102 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
lución que en él se pudiera ocasionar. Por medio de
estos indicadores se registra el carácter y la magni-
tud del estado de salud de una población.
Ser un instrumento de predicción
Como el estado de salud no es una situación está-
tica, sino dinámica, en continuo cambio, es necesario
disponer de la metodología necesaria para predecir el
futuro estado de salud de un individuo o de una
población. Esta predicción puede realizarse a escala
poblacional o individual, y se basa en la utilización
del método probabilístico.
A nivel poblacional será útil para predecir la situa-
ción de una determinada patología en una población
dentro de un determinado tiempo, o predecir las
necesidades de los servicios sanitarios dentro de tan-
to años.
En el ámbito individual es útil para identificar los
grupos más vulnerables, mediante el cálculo de pro-
babilidades y de riesgo. A partir del análisis de dife-
rentes factores en grupos representativos de una
población, se puede predecir la probabilidad y el ries-
go de que una persona pueda sufrir o desarrollar un
proceso determinado.
Identificación de nuevos síndromes
y perfeccionamiento del cuadro clínico
de la enfermedad
Mediante el análisis epidemiológico se puede
demostrar qué síntomas o signos pertenecen a un
determinado síndrome, o bien, deben separarse de
dicho síndrome al no guardar relación. Así, el méto-
do epidemiológico contribuye a completar el cuadro
clínico y la historia natural de la enfermedad.
Identificación de los factores etiológicos
Un fin primordial de la epidemiología es el de des-
cubrir las causas de la salud y la enfermedad. Median-
te el análisis de asociaciones entre variables, aplicando
el método epidemiológico, ha sido posible identificar
muchos factores etiológicos. Para establecer esta rela-
ción de causalidad hace falta, además de una asocia-
ción estadística, la aplicación de un razonamiento ló-
gico y científico.
Evaluación de procedimientos diagnósticos
y de tratamiento
El método epidemiológico también es útil para la
valoración de tests diagnósticos y evaluar resultados de
tratamientos. Así, en lo referente a los métodos diag-
nósticos, se definirán diferentes aspectos, como sensi-
bilidad, especificidad, y simplicidad, que nos ayudarán
a comprender la utilidad y validez de dichos métodos.
Y en lo relativo a la evaluación del tratamiento obten-
dremos información sobre la eficacia, costo, acepta-
ción y ausencia de efectos indeseables.
Evaluación del funcionamiento de la atención
de salud
Mediante una evaluación de los recursos sanita-
rios, de las actividades realizadas y de los resultados
obtenidos, se puede conocer el funcionamiento de
nuestros servicios de salud, identificando las posibles
deficiencias o los correctos usos. Y así, posterior-
mente, establecer las pertinentes correcciones o reco-
mendar las correspondientes actuaciones.
MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO
El método epidemiológico se puede definir como
el método científico aplicado a los problemas de la
salud de una comunidad humana, y se basa en una
serie de etapas o fases:
Observación del fenómeno
Mediante un sistema de observación y recogida se
pretende caracterizar un problema de salud a estudio,
describiéndolo en función a una serie de variables
epidemiológicas. De esta etapa se encarga la epide-
miología descriptiva, que tiene como fin la caracteri-
zación del fenómeno a estudio, en la población elegi-
da como referencia.
Elaboración de la hipótesis
Consiste en emitir una opinión fundada (hipótesis)
acerca de las razones o motivos del problema de
salud. Una hipótesis epidemiológica es una afirma-
ción provisional sobre la relación entre dos o más
variables que intervienen en dicho problema de
salud. Esta hipótesis no debe ser arbitraria o entrar en
contradicción con leyes sólidamente probadas, y
debe estar al alcance de los medios técnicos del
investigador.
Experimentación/verificación de la hipótesis
La hipótesis debe tener la capacidad de ser someti-
da a experimentación. Pero por ética o logística, en el
hombre no siempre se puede realizar o repetir el ex-
perimento, y entonces la verificación de dichas hipó-
tesis se llevan a cabo mediante la utilización de pro-
cedimientos de naturaleza probabilística.

Resolución sobre la hipótesis
Durante esta fase se resolverá si la hipótesis es o
no correcta, en función de la existencia de una aso-
ciación estadística, de la presencia de sesgos y de
cumplir los criterios de causalidad.
Emisión de conclusiones, informes o ley
Una vez que ya se ha verificado y resuelto la hipó-
tesis se emite el informe sobre el problema de salud a
estudio y se ponen en marcha los controles (medidas
de prevención de la enfermedad o de promoción de la
salud).
CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
EPIDEMIOLÓGICOS
Los estudios epidemiológicos pueden ser clasifi-
cados en función de: la manipulación, el tiempo de
comienzo del estudio, el seguimiento y el sentido del
análisis.
Clasificación en función de la manipulación
Se distinguen dos tipos de estudios epidemiológi-
cos: los experimentales y los observacionales. En los
primeros el investigador puede especificar o manipu-
lar las condiciones en las cuales se ha de conducir el
estudio, mientras que en los observacionales no se
pueden controlar dichas condiciones.
• Estudios experimentales: Son aquellos en los
que los sujetos de una población son asignados, de
manera aleatoria, a grupos, generalmente denomina-
dos «grupo de estudio» y «grupo control», para reci-
bir, o no, un procedimiento, maniobra o intervención,
preventivos o terapéuticos, de carácter experimental.
En este tipo de estudios el investigador puede mani-
pular la «causa» (exposición a un factor o a una
determinada intervención preventiva), asignando a
los individuos al grupo de estudio (expuestos/prote-
gidos) o al grupo control (no expuestos/no protegi-
dos). En las ciencias de la salud estos estudios están
limitados por problemas de ética y de logística (fac-
tor tiempo, costo, etc.)
• Estudios observacionales: Como su nombre
indica, son estudios basados en la observación, por
tanto no experimentales, y en los que el investigador
permite que la naturaleza siga su curso, limitándose a
recoger los resultados. Se pueden, a su vez, clasificar
en: estudios descriptivos y estudios analíticos.
Capítulo 11. Epidemiología 103
— Estudios descriptivos: Se encargan de carac-
terizar los fenómenos epidemiológicos (factores de
riesgo, efectos, factores asociados), según las catego-
rías o grupos de interés, con relación a las variables
epidemiológicas de persona, tiempo y lugar. Su fun-
ción es describir los fenómenos epidemiológicos.
— Estudios analíticos: Constituyen un paso
hacia delante y consisten fundamentalmente en esta-
blecer comparación entre grupos de estudio y grupos
de control, a fin de establecer relación de causalidad
entre un factor y el efecto, o viceversa.
Clasificación en función al seguimiento
en el tiempo
Se pueden clasificar en estudios de corte y estu-
dios longitudinales.
• Estudios de corte o transversal: Consisten en el
estudio de uno o más fenómenos epidemiológicos en
un momento dado, esto es, en un periodo de tiempo
concreto y limitado. Son estudios observacionales,
pero no direccionales, ya que no siguen al grupo en
estudio a lo largo del tiempo y por tanto no tienen en
cuenta la secuencia temporal de la causa hacia el efec-
to. Ejemplo de estos estudios son los de prevalencia de
una enfermedad. Tienen la ventaja de ser menos cos-
tosos que los longitudinales y se llevan a cabo en un
corto periodo de tiempo; pero tienen el inconveniente
de no permitir establecer relaciones causales.
• Estudios longitudinales: Se basan en el estudio
de uno o más fenómenos epidemiológicos en un perio-
do de tiempo suficientemente largo. Son estudios
direccionales y tienen en cuenta la secuencia tempo-
ral entre la presencia de la causa y el efecto. Ejemplo
de estos estudios son los de incidencia de una enfer-
medad. Pueden ser de carácter descriptivo, analítico
o experimental.
Clasificación en función del comienzo
del estudio
Se clasifican en estudios retrospectivos y prospec-
tivos, según la relación entre el momento de inicio
del estudio y el momento de producirse el efecto.
• Estudios retrospectivos: El factor causal y el
efecto se han producido antes del comienzo del es-
tudio.
• Estudios prospectivos: El efecto se produce
después del inicio del estudio, independientemente
104 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
que los factores causales antecedan o no al comienzo
del estudio.
Clasificación en función del sentido
del análisis
Según si el sentido del análisis es desde la causa al
efecto o del efecto a la causa, se distinguen:
• Estudios de cohorte: el sentido del análisis va
desde la causa hacia el efecto. Consisten en comparar
un grupo de individuos expuestos a un factor (cohor-
te expuesta) con otro grupo, no expuesto (cohorte no
expuesta), con el fin de observar la aparición, en cada
grupo, del efecto.
• Estudios de casos-controles: El sentido del aná-
lisis se dirige desde el efecto hacia la causa. Comparan
un grupo de individuos afectos por un fenómeno epi-
demiológico (casos) con otro grupo de no afectados
(control) y se trata de determinar la presencia o ausen-
cia de un factor o exposición en dichos grupos.
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
Los estudios descriptivos se encargan de la carac-
terización de los fenómenos epidemiológicos (facto-
res de riesgo, efectos y factores asociados) y de su
distribución de frecuencias, según las categorías de
interés en relación con las variables epidemiológicas
de persona, tiempo y lugar.
Así, para tipificar un fenómeno mediante un estudio
descriptivo, es necesario responder a tres preguntas:
• ¿A quién afecta?: Correspondería la respuesta
a la variable de persona: edad, sexo, número de her-
manos, orden de nacimiento, raza o etnia, clase so-
cial, etc.
• ¿Dónde acaece?: Correspondería a la variable
de lugar: demarcación política, demarcación geográ-
fica, etc.
• ¿Cuándo sucede?: Correspondería a la varia-
ble tiempo: sentido de duración (tiempo de latencia,
tiempo de exposición, etc.) o sentido climatológico.
Tipos de medidas
En epidemiología se utilizan diferentes tipos de
medidas:
• Frecuencia absoluta: Consiste en el recuento,
en cada modalidad o categoría, de una variable o
evento dado (ejemplo: el número de recién nacidos
vivos es de 650).
• Frecuencia relativa: Es la relación de la fre-
cuencia absoluta con respecto al total (ejemplo: 650
recién nacidos vivos de un total de 700 nacimientos).
• Razón: Cociente entre dos frecuencias absolu-
tas, en el que el denominador no incluye al numera-
dor. Tiene un sentido estático (ejemplo: cociente
entre recién nacidos vivos y recién nacidos muertos).
• Proporción: Cociente entre dos frecuencias, en
las que el numerador está incluido en el denomina-
dor. Tiene también un sentido estático. Se suele
expresar en porcentajes (ejemplo: cociente entre
recién nacidos vivos y total de recién nacidos, vivos
o muertos).
• Tasa: Es el cociente entre dos frecuencias de
forma que la unidad de tiempo forma parte de deno-
minador, y éste contiene al numerador. Tiene un senti-
do dinámico, a lo largo del tiempo, y viene expresado
en la unidad de tiempo (ejemplo: cociente entre recién
nacidos fallecidos antes de los 28 días de vida, en un
año, y el total de recién nacidos vivos, en ese año).
En la práctica se opera con Tasas Medias, donde el
numerador lo constituye la frecuencia absoluta de
casos del fenómeno a estudio, y el denominador lo
forman la suma de los periodos individuales a los que
han estado expuestos los sujetos susceptibles durante
ese periodo (expresándose el denominador en indivi-
duos-tiempo).
• Riesgo: Es la probabilidad de desarrollar un
evento. El numerador sería la frecuencia absoluta del
número de casos del suceso a estudio y el denomina-
dor lo constituiría el número total, al inicio del estu-
dio, de individuos susceptibles al proceso investigado.
Tiene un sentido dinámico. No tiene dimensiones, su
valor es siempre inferior a la unidad y suele expresar-
se como porcentaje.
Concepto de incidencia y prevalencia
La descripción y el análisis en epidemiología se
basan en los conceptos de incidencia y prevalencia.
— Se entiende por incidencia el número de casos
nuevos (de la enfermedad) que se producen en una
colectividad, durante un tiempo determinado. Se en-
tiende por casos, el número de individuos de la pobla-
ción estudiada afectos por el fenómeno epidemiológico
de interés en el estudio. Tiene un carácter dinámico,
por lo cual se puede expresar como Tasa media, y se
denomina Densidad de Incidencia (DI), o como Ries-
go, y se denomina Incidencia Acumulada (IC).

La incidencia ofrece la imagen de cómo se desarro-
lla el proceso a estudio en el ámbito de la comunidad.
— Se define la prevalencia como el número de
casos existentes en una población, en un momento
dado. Tiene un carácter dinámico. Se pude distinguir:
la Prevalencia de Punto (número de casos en un perio-
do dado), y la Prevalencia de Periodo: número de ca-
sos durante un periodo, que es igual a la suma de los
casos existentes en la fecha inicial (prevalencia de
punto) más los casos nuevos (incidencia), producidos
a lo largo del periodo.
La prevalencia se puede expresar como propor-
ción, y así se distinguirá:
Proporción de prevalencia de punto (PPpunto):
Proporción de Prevalencia de Periodo:
La prevalencia indica la carga que sufre una comu-
nidad con respecto a una determinada enfermedad.
Objetivos de los estudios descriptivos
Son objetivos principales:
— Conocer el estado en que se encuentra una
comunidad con respecto a un determinado proceso.
Objetivo muy útil para la planificación de la salud.
— Ser el primer eslabón que se coloca cuando se
intenta establecer una relación causal entre un factor
y un efecto.
Etapas de un estudio descriptivo
Para realizar un correcto estudio epidemiológi-
co es necesario cumplir con las sucesivas etapas o
fases:
Capítulo 11. Epidemiología 105
1.a Recopilación bibliográfica y discusión del
estado actual de conocimientos sobre el problema de
salud a estudio, para posteriormente planificar obje-
tivos.
2.a Selección de la población de referencia sobre
la que se pretende extrapolar los resultados.
3.a Selección de la población a estudio, que tiene
que ser una muestra representativa de la población de
referencia.
4.a Definir el fenómeno de salud a estudio, deli-
mitando de manera exacta y correcta lo que va a ser
«caso».
5.a Selección y definición correcta de las varia-
bles por las que se va a intentar caracterizar el estu-
dio (persona, tiempo y lugar).
6.a Selección de la medida de frecuencia que hay
que emplear: prevalencia, tasas de prevalencia, esti-
maciones, etc.
7.a Elaboración de los resultados y comparación
con los existentes en la bibliografía.
8.a Conclusiones y recomendaciones.
Estudios transversales o de corte
Son estudios observacionales no direccionales (con
ausencia de seguimiento) en los que se examinan las
relaciones entre los fenómenos de salud y otras varia-
bles de interés, en una población y momento deter-
minado. Son como una fotografía instantánea y se
caracterizan porque la información sobre la exposi-
ción y el efecto (enfermedad) se obtienen en un mis-
mo momento en el tiempo.
Estructura de un estudio transversal (Figura 11.1):
Se parte de una población general, de la que se
toma una muestra aleatoria, en la que se pueden
encontrar que hay «casos», expuestos y no expues-
tos, y «no casos», que a su vez pueden ser expuestos
Figura 11.1. Estructura de un estudio transversal.
106 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

o no expuestos. Y posteriormente se comparará la que estamos comparando. Se conoce también a este

proporción de casos que tiene el factor en estudio
(exposición) con la proporción de casos que no la
tienen.
Al clasificar simultáneamente, en el tiempo, las
características personales, la exposición y los efectos
biológicos, no se puede establecer la secuencia tem-
poral de causa a efecto. Con este tipo de estudio lo
que se registra normalmente es la prevalencia y no, la
incidencia de un fenómeno.
Son ejemplos de estudios transversales las encues-
tas de morbilidad o de salud y los registros de preva-
lencia de las enfermedades.
Ventajas e inconvenientes de los estudios
transversales: (Tabla 11.1)
Tabla 11.1. Ventajas e inconvenientes de los estudios
transversales
ESTUDIOS TRANSVERSALES
sesgo como problema de mala clasificación («mis-
classification»). Un ejemplo sería que el investigador
buscara con mayor profundidad la exposición en el
grupo de los «casos» que en el de «no casos».
ESTUDIOS DE COHORTE
Son un procedimiento epidemiológico analítico
de carácter longitudinal, basado en la observación a
lo largo del tiempo de dos grupos de individuos: uno
constituido por individuos expuestos a un fenómeno
(cohorte expuesta) y otro, compuesto por individuos
no expuestos a dicho fenómeno (cohorte no expues-
ta). Al final del estudio existirá una serie de in-
dividuos, expuestos y no expuestos, que habrán su-
frido un efecto (por ejemplo: enfermar) y otros, que
no. El sentido del análisis de estos estudios va desde
la causa (factor de riesgo) hacia el efecto (enfer-
medad).

VENTAJAS
— Útiles en enfermedades de
comienzo lento, larga du-
ración y frecuentes en la
población.
— Menos costosos que los
estudios longitudinales.
— Útiles en planificación y
adminsitración de los ser-
vicios de salud.
— Resultados fácilmente ge-
neralizables.
Sesgos
Se denomina sesgo a todo error sistemático que se
comete en un estudio. Se pueden clasificar en:
INCONVENIENTES
— Sólo permiten estudiar las
prevalencias.
— Infrarrepresentación de las
enfermedades de corta du-
ración.
— Suprarreprepresentación
de las enfermedades de
larga duración.
— Imposibilidad de estable-
cer una relación causal.
Esquema de un estudio de cohortes
(Figura 11.2)
La población de referencia del estudio, tras un
examen inicial, se divide en dos: los casos prevalen-
tes del efecto a estudio (ejemplo: sujetos que padecen
una enfermedad diana al inicio del estudio) y los
individuos sanos. Estos últimos se enmarcan, según
su estado de exposición con respecto al fenómeno o
factor que se investiga, en cohorte expuesta y cohor-
te no expuesta. Sobre dichas cohortes se realizará un
seguimiento a lo largo de un tiempo, y al final, cada
uno de los grupos de expuestos y no expuestos, se
dividirá en dos: los que han sufrido el efecto (enfer-
mar) y los que no (están sanos).

• Sesgos de selección: Este tipo de error provie-

ne de los métodos utilizados para seleccionar los
sujetos que han de entrar en el estudio a partir de la
población total. Se produce en el momento en que
nuestro proceso de selección hace que la probabili-
dad de un individuo de ser elegido sea diferente a la
de no serlo. Un ejemplo sería que en nuestra muestra
existiera mayor proporción de individuos con una
determinada enfermedad que en la población.
• Sesgos de información: Se produce por un de-
fecto al medir la exposición, lo que da lugar a una
diferente precisión de la información entre los grupos Figura 11.2. Esquema de un estudio de cohortes.

Etapas de un estudio de cohortes
Para realizar un correcto estudio de cohortes es
necesario cumplir las siguientes etapas:
1.a Formulación de la hipótesis, sobre la base de
experiencias propias o provenientes de la bibliografía.
2.a Identificación de la población a estudio, o
cohorte, donde estarían los individuos expuestos.
3.a Identificación de la población de referencia
(no expuestos), para comparar con la población ex-
puesta.
4.a Seguimiento de ambas poblaciones a lo largo
del tiempo.
5.a Comparación entre la cohorte expuesta y la no
expuesta.
Tipos de diseño en los estudios de cohortes
En relación con el comienzo del estudio se dife-
rencian dos tipos de diseño:
• Estudios de cohortes prospectivos o estudio
puro de cohortes: La enumeración de las cohortes,
en expuestos y no expuestos, se realiza en el momen-
to en que se efectúa el estudio, haciéndose el segui-
miento en el transcurso del tiempo (en el futuro) a la
espera de la aparición del efecto (enfermedad).
• Estudios de cohortes retrospectivas o de cohor-
tes históricas: La enumeración de la cohorte se rea-
liza en algún momento del pasado, sobre la base de
datos preexistentes, haciéndose el seguimiento sobre
un periodo de tiempo histórico en busca de la apari-
ción del efecto (enfermedad).
Tipos de cohortes
En función del tiempo de seguimiento de los in-
dividuos a estudio, se diferencian dos tipos de co-
hortes:
• Cohortes fijas: Grupo de individuos que ha
sido vigilado durante el mismo periodo de tiempo y
cuyo abandono de la cohorte se produce únicamente
en el momento que aparece el efecto estudiado (en-
fermedad).
• Cohortes dinámicas: No todos los participan-
tes en el estudio han sido seguidos durante el mismo
periodo de tiempo. Dicho periodo dependerá del mo-
mento en el que entra a formar parte de la cohorte, y
de cuando la abandonan, bien por presentar el efecto
Capítulo 11. Epidemiología 107
a estudio, u otro efecto, o por causa ajena a la inves-
tigación. En estas cohortes se utiliza el concepto per-
sona-tiempo de observación (por ej. persona-año).
Por la complejidad de este tipo de cohortes, su desa-
rrollo en esta obra queda fuera del alcance de este
capítulo, por lo que a partir de ahora siempre nos re-
feriremos a las cohortes fijas.
Parámetros a estimar en los estudios
de cohortes
Se recogen los datos, en una tabla de doble entra-
da, de la siguiente manera:
EXPUESTO NO EXPUESTO
ENFERMO A B M1
NO ENFERMO C D Mo
N1 No T
Los parámetros más significativos a estimar son:
• Riesgo individual (Incidencia acumulada): Es
la proporción de los sujetos que desarrollan el efecto
en la cohorte de individuos expuestos o en la de no
expuestos. En la cohorte de individuos expuestos el
parámetro será el riesgo individual en expuestos
(Ríe), y en la de no expuestos, el riesgo individual en
no expuestos (Riñe). Se calculan mediante las si-
guientes fórmulas:
RIe = A/Nl
RIne=B/N0
• Riesgo relativo (RR): Se define como la fre-
cuencia con que padecen la enfermedad el grupo de
expuestos en relación con el de no expuestos. Es la
razón entre el riesgo individual de los expuestos y el
riesgo individual de los no expuestos.
RR=RIe/RIne
La interpretación del RR es la siguiente: si el valor
es 1 (o muy próximo a 1) el factor a estudio es indi-
ferente (no hay asociación); si el valor es <1 se pue-
de decir que existe una protección del factor frente al
efecto; y si es >1 significa que el factor favorece la
aparición del efecto.
• Riesgo atribuible (RA): Es el riesgo residual
que queda después de sustraer al riesgo individual de
108 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

expuestos el riesgo individual de no expuestos. Re- Tabla 11.2. Características de los estudios de cohortes
presenta aquella parte del riesgo individual que se y de casos-controles
debe al factor en estudio. CARACTERÍSTICAS COHORTES CASOS-CONTROLES
Sentido del estudio Causa → Efecto Efecto → Causa
RA = RIe - RIne Frecuencia del efecto Alta Baja
Causas a estudiar Una Varias
Efectos a estudiar Varias Una
• Fracción etiológica del riesgo en expuestos Coste económico Alto Bajo
(FERe): Se define como el grado de causalidad atri- Control de sesgos Fácil Difícil
Duración del estudio Larga Corta
buible a un factor en la producción del efecto a estu- Estimación del riesgo Riesgo relativo Odds ratio
dio en el grupo de expuestos. Riesgo atribuible

FERe = (RA / RIe) X 100

con la finalidad esencial de esclarecer su relación
Todos estos parámetros pueden calcularse median- causal con el efecto (enfermedad). El sentido del aná-
te estimaciones puntuales o por intervalos de con- lisis de estos estudios se dirige desde el efecto (enfer-
fianza. medad) hacia la causa (factor de riesgo).

Sesgos Esquema de un estudio de casos y controles.

(Figura 11.3)
En estos estudios hay que tener en cuenta los si-
guientes sesgos:

• Sesgo de selección: Se produce cuando en

nuestro proceso de selección la probabilidad de un
individuo de ser elegido es diferente de la de no ser-
lo. Un ejemplo sería incluir en el estudio sujetos con
enfermedad latente, que deberían haber sido exclui-
dos al comienzo de la investigación.
• Sesgo de información: Ocurre cuando hay un
error sistemático en la clasificación de los sujetos
con respecto al efecto (enfermedad), o a la exposi-
ción. Sería el ejemplo de un error diagnóstico depen-
diente de la sensibilidad y especificidad de las prue-
bas diagnósticas.
• Sesgo de confusión: Producido por la existen-
cia de factores de confusión que no muestran igual
distribución en las cohortes.
Características de los estudios
de cohortes. Ver Tabla 11.2
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
Es, por definición, un procedimiento epidemioló-
gico analítico, basado en la selección de dos grupos
de individuos: uno, denominado «caso», constituido
por individuos en los cuales está presente un efecto, y
otro, denominado «control», formado por individuos
en los que está ausente dicho efecto. Y posteriormen-
te compararlos con respecto a la presencia o ausencia
de factores o fenómenos epidemiológicos anteriores,
Figura 11.3. Esquema de un estudio de casos y controles.
Se seleccionan de la población de referencia un
grupo de casos y otro de controles, según tengan pre-
sente o no, un efecto. Para ello es necesario tener cri-
terios claros de inclusión y exclusión de los indivi-
duos, en cada uno de los grupos, por lo que tiene que
estar perfectamente definido el efecto (enfermedad).
Posteriormente se analiza si una característica, su-
puestamente relacionada con dicho efecto, se presen-
ta con mayor o menor frecuencia en el grupo de casos
y de controles.
La cuestión esencial de estos estudios consiste en
valorar la diferencia entre la frecuencia de exposi-
ción que se da entre los casos y los controles.
Actualmente está también aceptado el estudio de
caso-control prospectivo, acumulando los enfermos
cuando se van diagnosticando, pero se analizan de
forma retrospectiva.

Parámetros a estudiar en los estudios
de casos y controles
Se recogen los datos en una tabla de doble entrada,
de la siguiente manera:
CASOS CONTROLES
EXPOSICIÓN
+ A B N1
- C D No
M1 M0 T una desigualdad de selección de casos y controles
A diferencia que en los estudios de cohorte, no se
puede recurrir al cálculo de tasas de incidencia, ya que
no se conoce la totalidad de la población expuesta.
Parámetros más significativos a estimar
en los estudios casos-controles:
• Odds ratio (OR) (razón de ventaja o desigual-
dad relativa): Se calcula por la razón de los produc-
tos cruzados de la tabla de doble entrada.
OR=AxD/BxC
La OR constituye una estimación del riesgo relati-
vo, siempre y cuando cumpla con las condiciones de
que la muestra de casos sea representativa de todos
los casos, y la de controles, de la población que ori-
ginó los casos. Siendo entonces su significado simi-
lar al del riesgo relativo.
• Fracción etiológica del riesgo en expuestos
(FERe): En estos estudios una vez obtenida la OR,
la FERe se calcula directamente:
FERe = (OR - 1) / OR
Capítulo 11. Epidemiología 109
El riesgo atribuible no puede ser estimado directa-
mente en este tipo de estudios al no conocerse la inci-
dencia del efecto.
Todos estos parámetros pueden calcularse mediante
estimaciones puntuales o por intervalos de confianza.
Sesgos
En estos estudios hay que tener en cuenta los
siguientes sesgos:
• Sesgos de selección: Se comete cuando existe
fundamentada en el status de exposición y/o en el
status de efecto.
• Sesgo de información: Surge cuando hay una
valoración inexacta del status de exposición y/o del
status de efecto (enfermedad).
• Sesgo de confusión: Se debe a la distorsión que
puede ocurrir cuando se mezclan varios efectos por
la presencia de un factor de confusión (otro factor de
riesgo para el efecto a estudio).
Características de los estudios
de casos y controles. Ver Tabla 11.2
BIBLIOGRAFÍA
Jenicek M, Cléroux R. Epidemiologie, París, Ed. Malone, S. A.,
1983.
Last JM. Diccionario de epidemiología, Serie Salud Pública,
Barcelona, Salvat Editores, 1989.
Morris JN, Aplicaciones de la epidemiología, Barcelona, Sal-
vat Editores, 1985.
Rothman Kl. Epidemiología moderna. Madrid, Ed. Díaz de
Santos, 1987.
Piédrola Gil G, et al. Medicina preventiva y salud públi-
ca, 9th., Barcelona, Ediciones Científicas y Técnicas, 1991.

Bioestadística. Estadística descriptiva
e inferencial. El desarrollo de la estadística
sanitaria y su importancia para
la Pediatría Social
INTRODUCCIÓN
Las Ciencias de la Salud son esencialmente expe-
rimentales, basadas en razonamientos de tipo induc-
tivo, que pretenden extender a la población general
las conclusiones obtenidas en un grupo particular. Y
el objeto de su estudio son individuos que gozan de
una característica especial: la variabilidad biológica,
que implica que los eventos y fenómenos a estudio
sean impredecibles. Por todo ello, las Ciencias de la
Salud para obtener resultados con legitimidad cientí-
fica, necesitan de unas herramientas de validación
que son los Métodos Estadísticos.
Históricamente la Estadística surgió con el único
objeto de recoger datos, acumulando cifras para
anuarios, censos, boletines oficiales, etc.; actualmen-
te su campo de aplicación es más amplio, y nos per-
mite extraer consecuencias científicas a partir de los
datos recopilados.
La Pediatría Social precisa una metodología para
describir, tanto de modo estático como dinámico, la
situación de la infancia, y para posteriormente extraer
conclusiones y deducciones de dicha situación. Para
ello necesita, como mecanismo de validación científi-
ca, de la utilización de los Métodos Estadísticos.
BIOESTADÍSTICA
Conceptos fundamentales
La Estadística se define como el conjunto de mé-
todos utilizados para recopilar, clasificar, sintetizar y
12
J. F. Álvarez Zarcillo, R Blasco Huelva
representar datos, y para extraer conclusiones o
deducciones científicas a partir de ellos.
Estos métodos pretenden, generalmente, obtener
una serie de conclusiones válidas de un conjunto de
individuos, para ser aplicadas a todos los individuos
que tienen unas características determinadas. Se lla-
ma población al conjunto de individuos, generalmen-
te inaccesible, al que se quiere extender una serie de
conclusiones, y que no puede ser estudiado en su
totalidad. Se llama muestra al conjunto menor de
individuos, accesible y limitado, sobre el que se rea-
liza el experimento con la intención de que a partir de
la información que proporciona, extender los resulta-
dos a toda la población que representa. La muestra
debe constituir un modelo, reducido pero representa-
tivo de la población de donde procede. Se llama indi-
viduo a cada uno de los componentes de la población
o de la muestra, de tal modo que sobre los individuos
de la muestra se realiza la observación o el experi-
mento, y posteriormente, sobre los individuos de la
población serán aplicables las conclusiones. Se deno-
mina atributo o variable a aquello que se estudia de
cada individuo de una muestra.
La Bioestadística se define como la aplicación de
los métodos estadísticos a las Ciencias de la Vida,
siendo esta aplicación la que en este capítulo nos
ocupa.
Clásicamente la estadística se divide en dos gran-
des apartados:
• La estadística descriptiva: Que tiene como ob-
jetivo la recopilación, clasificación, síntesis y repre-
112 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
sentación de datos obtenidos de observaciones y me-
diciones empíricas.
• La estadística inferencial: Que tiene como ob-
jetivo el extraer conclusiones o deducciones científi-
cas respecto a una población general desconocida a
partir de los datos obtenidos de una muestra cono-
cida.
Estadística descriptiva
La estadística descriptiva intenta presentar y
caracterizar un conjunto de datos, en sus aspectos
fundamentales, utilizando diferentes índices.
Estos conjuntos de datos pueden ser de diferentes
tipos:
— Datos cuantitativos (conocidos también como
variables): son aquellos que requieren una ex-
presión numérica (edad, peso, estatura, etc.).
Estos datos pueden ser a su vez:
— Cuantitativos discretos: son los datos que sólo
toman valores numéricos enteros, variando a
pasos finitos y concretos (n.° de recién nacidos
vivos, n.° de latidos fetales).
— Cuantitativos continuos: son los datos que
pueden tomar cualquier valor en un intervalo,
de tal modo que dado un par de ellos, por jun-
tos que estén, siempre puede encontrarse un
valor intermedio (peso, estatura, cifras de he-
moglobina).
— Datos cualitativos (conocidos también como
categorías o atributos): son aquellos que hacen
referencia a una cualidad (sexo, factor Rh, gru-
po sanguíneo, etc.). A los diferentes modos de
presentarse un dato cualitativo se le denomina
clase o modalidad (ej.: el atributo sexo tiene
dos clases, hombre o mujer).
El primer paso para el proceso de una investiga-
ción estadística es la obtención de una muestra a par-
tir de una población, ante la imposibilidad de estudiar
a toda la población directamente. Dicha muestra tie-
ne que ser lo más semejante y representativa posible
de la población. Para ello tiene que cumplir dos con-
diciones necesarias:
• Aleatoriedad: Todos los individuos de la
población tienen la misma probabilidad de pertene-
cer a la muestra. Para seleccionar una muestra alea-
toria se utilizan tablas de números aleatorios o pro-
gramas informáticos.
• Homogeneidad: La muestra ha de mantener las
mismas proporciones que la población en todos los
caracteres que tengan influencia en el estudio.
La descripción de datos requiere la realización de
una serie de pasos sucesivos: presentación tabular,
presentación gráfica, y síntesis de los datos.
Presentación Tabular de Datos
Para una presentación tabular de datos lo primor-
dial es la recopilación ordenada y exhaustiva de los
mismos. Esto se realiza mediante tablas ordenando
las diferentes variables o categorías a estudiar en
columnas, mientras en las filas se recopilan los datos
observados.
Esta primera presentación se puede sintetizar en
otro tipo de tabla de más fácil interpretación, y que
da de modo inmediato más información. Estas tablas
son conocidas como de distribución de frecuencias, y
agrupan en columnas los valores de las frecuencias
absolutas, relativas y porcentajes de cada grupo o
clase. La frecuencia absoluta de una clase o grupo se
define como el número total de observaciones de esa
clase o grupo; y se representa por fi, expresando el
subíndice el número de clase que le corresponde. La
frecuencia relativa de una clase o grupo se define
como el cociente entre la frecuencia absoluta y el
tamaño de la muestra; y se representa por hi, expre-
sando el subíndice el número de clase correspondien-
te). En el caso de datos cuantitativos continuos es
necesario agrupar los datos en intervalos de clases,
estando entonces cada clase definida por un par de
valores llamados límites de clase. Al límite de mayor
valor se le denomina límite superior (Ls) y al de
menor valor se le denomina (LI). Y a la diferencia
ente ambos límites, se le denomina longitud de clase
(L). Para representar a cada clase se define la marca
de clase como (LI+Ls) ÷ 2 (Tabla 12.1).
Presentación Gráfica de Datos
Las tablas suelen mostrar mucha información,
pero se necesita tiempo para leerlas, habilidad de
comparación y capacidad de abstracción. Para evitar
esto se utiliza la representación gráfica, exponiendo
los datos de modo rápido y global, facilitando la
comparación de la información que se quiere presen-
tar. Existen varios tipos de representación gráfica:
• Histogramas: Las distintas clases se repre-
sentan en el eje de abscisas (horizontal) y sus fre-
 Capítulo 12. Bioestadística. Estadística descriptiva e inferencial. El desarrollo de la estadística ... 113

Tabla 12.1. Peso al nacer de R.N. (Recién nacidos

recogidos en un área determinada
durante un año

PESO AL NACER
(gramos)
fi hi %

500-999 1 0,0008 0,08

1.000-1.499 1 0,0008 0,08
1.500-1.999 8 0,0065 0,65
2.000-2.499 39 0,0319 3,19
2.500-2.999 261 0,2135 21,35
3.000-3.499 502 0,4108 41,80
3.500-3.999 340 0,2782 27,82
4.000-4.499 70 0,0572 5,72
5.000 o más 0 0

TOTAL 1.222 1,0000 100,00

Figura 12.2. Polígono de frecuencias.
fi = frecuencias absolutas. h¡ = frecuencias relativas.

cuencias sobre el eje de ordenadas (vertical) (Figu-

ra 12.1).
• Polígonos de frecuencia: A cada clase se le
asigna un punto en el plano, con una abscisa que es el
valor del dato en su clase (o su marca), y una ordena-
da que es su frecuencia. Posteriormente se unen los
puntos mediante segmentos de recta, obteniendo así
un polígono (Figura 12.2).

Figura 12.3. Diagrama de sectores.

formas. Pero hay algunas tendencias de estas formas

que nos ayudan a describirlas. Así, atendiendo a su
tendencia simétrica, se pueden diferenciar (Figu-
ra 12.4):

— Distribuciones simétricas: cumplen que sus

dos mitades son imágenes especulares la una de la
Figura 12.1. Histograma.
otra.
— Distribuciones asimétricas o sesgadas: no
• Diagramas de sectores: Cada clase se repre- cumplen normas de simetrías.
senta por un sector de un círculo proporcional a la
frecuencia de dicha clase (Figura 12.3).

Síntesis de datos

El resumen de un conjunto de datos se realiza en

función de tres características:

a) Forma de distribución: Los valores numéri-

cos pueden distribuirse según un número infinito de Figura 12.4. Formas de distribución.
114 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Y atendiendo a la modalidad se puede describir:
— Distribuciones unimodales: tienen un solo pi-
co o punto máximo.
— Distribuciones multimodales: tienen dos o más
picos. Las de dos picos se denominan bimodales.
La simetría y modalidad son dos aspectos inde-
pendientes de una distribución.
b) Tendencia central: Se describe mediante las
medidas de tendencia central, que son aquellas que
intentan, mediante un número, representar a toda la
muestra. Estas medidas son:
— La media aritmética (x): es el promedio de los
valores de una muestra. Se calcula:
En valores no agrupados en clases, según la fór-
mula:
YA = suma de todos los valores, n = tamaño de la
muestra.
En valores agrupados en clases, según la fórmula:
f = frecuencia de los intervalos.
Nota: Estos cálculos lo realizan automáticamente
máquinas calculadoras y programas informáticos.
— La mediana: es aquel valor, perteneciente o
no a la muestra, que, cuando los datos de dicha
muestra están ordenados de menor a mayor, deja
igual número de observaciones por encima y por de-
bajo de él.
— La moda: es aquel valor, clase o intervalo de
clase que se presenta con mayor frecuencia en una
muestra.
De estos tres índices de centralización, la media
aritmética es el valor más utilizado, dado que es una
medida muy estable, esto es que cuando se extraen
diferentes muestras de una población las medias va-
rían poco.
Cuando la distribución es simétrica y unimodal
coinciden las tres medidas de centralización. Cuando
la distribución es sesgada puede interesar describir
las tres medidas de centralización para aportar mayor
información.
Las medidas de centralización expuestas se en-
cuentran dentro del grupo de medidas conocidas
como de posición. Una medida de posición es un nú-
mero que describe como se encuentra el resto de la
muestra con respecto a él. Las medidas de centraliza-
ción están diseñadas para localizar el centro o la po-
sición central de una distribución. Pero puede ser que
interese localizar otros puntos de la distribución, para
lo cual se utilizarán otras medidas de posición, como
son:
— Los cuantiles: son los valores que dividen a
una distribución en cuatro partes iguales. Se repre-
sentan por Qv Q2 y Q3 (primer, segundo y tercer
cuartil). El valor de Q2 coincide obviamente con la
mediana.
— Los deciles: son los valores que dividen a una
distribución en 10 partes iguales (Dp Dv ... D9).
— Lo percentiles: son los valores que dividen a
una distribución en 100 partes iguales (Py P2,... P99).
El quinto decil y el quincuagésimo percentil coinci-
den con la mediana. Y el percentil P25 y el P15 se
corresponden con el primer y el tercer cuartil respec-
tivamente. Los percentiles son una medida de posi-
ción ampliamente utilizada en pediatría.
c) Variabilidad: Debido a que dos conjuntos de
datos con medias iguales pueden ser diferentes entre
si, por ejemplo por su forma, es necesario contar con
otras medidas que describan a ese conjunto de datos.
Estas medidas intentan caracterizar la variabilidad de
un conjunto de datos. La variabilidad es la medida
que expresa la extensión en la cual los datos se des-
vían o apartan entre sí; es decir, da una idea de la dis-
persión de los mismos. Las medidas de variabilidad
más utilizadas son:
— Rango (o amplitud): Es la diferencia entre el
valor mayor y el menor de una muestra, e indica la
distancia entre los valores mínimos y máximos de
una distribución. Tiene como inconveniente el ser
muy poco estable; esto es, que de una muestra a otra,
extraídas de la misma población, el rango es di-
ferente.
— Rango íntercuartilico: Es la diferencia entre
los cuartiles tercero y primero.
— Rango semicuartilar: Es la mitad del rango
intercuartílico.
— Desviación media (dm): Es la media aritmética
de las desviaciones absolutas de la media. Su fórmu-
la es:
(No se utiliza en la práctica)
 Capítulo 12. Bioestadística. Estadística descriptiva e inferencial. El desarrollo de la estadística ...
— Varianza (s2): Se define como la media de los
cuadrados de las desviaciones de la media. Su fórmu-
la es.
Es una medida muy utilizada en la inferencia esta-
dística.
— Desviación típica o estándar (s): se define co-
mo la raíz cuadrada de la varianza. Es la medida de
dispersión más utilizada en las Ciencias de la Salud.
Muestra el grado de aglutinación de los valores de la
distribución entorno a un valor central.
Para resumir los datos de una población, la es-
tadística descriptiva se vale de diferentes medidas,
tales como la media, la desviación típica, o la pro-
porción. Estas medidas, cuando describen a una po-
blación reciben el nombre de «parámetros», y la me-
dia se representa por/i y la desviación típica por σ El
cálculo del valor exacto del parámetro objeto del
estudio requiere el valor de la variable en todos los
individuos de la población, debido a que esto no sue-
le ser posible por la imposibilidad física de acceder a
toda la población, o por la imposibilidad económica
de abarcar a toda la población.
Ante la imposibilidad de determinar el valor exac-
to de un parámetro de una población con un tamaño
N, suficientemente grande, la única alternativa facti-
ble es realizar una determinación aproximada del
parámetro, a través de una muestra de la población
objeto del estudio. Así se describirán en la muestra
diferentes medidas, como la media, la desviación
típica, la proporción, etc., que recibirán el nombre de
«estadísticos de la muestra», y se representan la
media por x y la desviación típica por s.
Leyes teóricas de distribución
Si una vez recogidos los datos se plasman gráfica-
mente, se obtiene una curva que puede seguir una
determinada fórmula matemática. Una vez conocida
esta fórmula se conocerá la ecuación matemática del
fenómeno, con lo que se le puede aplicar a dicho
fenómeno las leyes matemáticas y sus conclusiones
predictivas.
Este hecho implica que la distribución de los valo-
res de un determinado fenómeno biológico se puede
ajustar o aproximar a una distribución teórica, que siga
un determinado modelo matemático. Entre las distri-
buciones teóricas más importantes en la práctica están
115
la distribución normal, la binomial, la de Poisson, la
hipergeométrica y la exponencial. De todas ellas la
más importante en la práctica estadística, y concreta-
mente en las Ciencias de la Salud, es la Normal.
Distribución Normal
Es la distribución que representa la mayoría de las
mediciones de variables de tipo médico, y constituye
la distribución de máxima aplicación en la investiga-
ción biológica. También se conoce por su forma con
el nombre de Campana de Gauss. Los valores de esta
distribución teórica se agrupan alrededor de un valor
central, presentando una frecuencia cada vez menor a
medida que se distancian de ese valor medio. Es
decir, el mayor acumulo de valores se encuentran
próximos a la media, para ir disminuyendo después a
ambos lados, siendo raros los valores muy lejanos,
por encima o por debajo de la media.
Se caracteriza por (Figura 12.5):
— Venir determinada por dos medidas: la media y
la desviación estándar.
— Ser simétrica respecto al eje que pasa por la
media. Dicha media coincide con la mediana y
la moda.
— Los extremos de la distribución nunca llegan a
tocar el eje de abscisas. La curva es asíntota a
dicho eje.
— La distancia que existe entre el punto de infle-
xión de la curva y el eje de simetría es igual a
la desviación típica.
— Al tratarse de un curva de densidad de proba-
bilidades, el área total bajo la curva es igual a
la unidad.
Figura 12.5. Distribución normal.
116 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
— Al ser simétrica respecto a su media, deja un
área o superficie a cada lado de 0,5, es decir el
50% de las observaciones se encuentran a la
izquierda de la media aritmética (por debajo
numéricamente) y el otro 50% a la derecha
(por encima numéricamente).
— El 68,27% de las observaciones se encuentran
dentro del intervalo, µ±l desviación típica (µ =
media de la población).
— El 95% de las observaciones se encuentran
dentro del intervalo µ ±1,96 desviaciones típi-
cas, y el 99% dentro del intervalo, µ ±2,58 des-
viaciones típicas.
Según «El Teorema Central del Límite», si de una
variable aleatoria de distribución cualquiera, se toma
una muestra grande (≥ 30, experimentalmente de-
mostrado) se puede decir que esa distribución sigue
aproximadamente una distribución Normal.
Estadística inferencial
La estadística inferencial constituye un método
que tiene como objetivo el extraer conclusiones o
deducciones científicas respecto a una población a
partir de los datos de una muestra conocida. Permi-
tiendo formular varios juicios en relación con la
población, sobre la base de la información obtenida
de un número limitado de ellos, que es la muestra.
En definitiva, el hecho final de estudiar una mues-
tra es permitir, a partir de los estadísticos o atributos
de la misma, estimar los parámetros de la población;
y tomar decisiones, es decir probar hipótesis sobre
dicha población. En resumen, la Estadística Inferen-
cial consta de dos aplicaciones: la estimación de
parámetros y el contraste de hipótesis.
La estimación de parámetros
Es una aplicación de la estadística inferencial que
permite estimar los parámetros de una población, por
medio de los estadísticos de una muestra de dicha
población. Estas estimaciones se basan en Leyes de
Probabilidad, es decir son estimaciones probabilísti-
cas con un grado de certeza y de error.
La estimación puede ser de dos tipos: estimación
puntual y estimación por intervalos. Mediante la esti-
mación puntual se pretende dar un único valor apro-
ximado para evaluar el parámetro desconocido. Es de
sencilla realización pero tiene el inconveniente de no
aportar datos sobre la precisión de la estimación.
Mediante la estimación por intervalos se persigue dar
un intervalo de valores, dentro de los cuales el pará-
metro tiene una probabilidad específica de estar
(denominada confianza). Estos intervalos se conocen
con el nombre de intervalos de confianza, y sus lími-
tes superior e inferior, como límites de confianza.
Cuando se expresa que un intervalo contiene al pará-
metro con una confianza del 95%, esto quiere decir
que habrá una probabilidad del 0,95 de que el inter-
valo contenga al parámetro.
La metodología a seguir para la estimación de pará-
metros es diferente según el tamaño de la muestra:
— Muestras grandes (>30):
Estimación puntual: Consiste en tomar el estadísti-
co de la muestra como parámetro de la población. Para
indicar la precisión de la estimación, se utiliza el error
estándar (ES) de la media, cuya fórmula es:
(s = desviación típica; n = tamaño de la muestra)
Estimación por intervalos: La metodología a
seguir es: primero se fija el nivel de confianza (por
ejemplos del 95%), se calcula seguidamente la pun-
tuación típica (z) mediante tablas creadas al efecto (la
puntuación típica para un 95% de confianza es 1,96),
se calcula posteriormente la media, la desviación
típica y el error estándar para determinar el error
muestral (es la diferencia máxima que separa al esta-
dístico del parámetro para un nivel de confianza)
mediante la fórmula: EM = z x s (z = puntuación típi-
ca), y finalmente se construye el intervalo de con-
fianza (/C): IC = media + EM.
— Muestras pequeñas (<30):
Estas muestras no siguen realmente una distribu-
ción normal, sino una distribución teórica llamada «t-
student», en la que los datos se agrupan más en los
extremos. La estimación de parámetros en estas mues-
tras se realiza casi siempre por intervalos al ser más
precisa, siendo la metodología a seguir igual que la
expuesta en grandes muestras, pero las tablas a utilizar
son la propias de la distribución «t-student» de Fisher.
El Contraste de Hipótesis (Test de Hipótesis)
Es la aplicación de la estadística inferencial que tie-
ne por objeto el tomar decisiones sobre poblaciones,
partiendo de la información obtenida en una muestra
 Capítulo 12. Bioestadística. Estadística descriptiva e inferencial. El desarrollo de la estadística ...
de dicha población. Para poder llegar a tomar estas
decisiones es necesario formular determinados supues-
tos o conjeturas acerca de la población a estudio, y a
estos se le denomina hipótesis estadísticas.
Para realizar un contraste de hipótesis el primer
paso es formular la hipótesis que se somete a com-
probación (llamada hipótesis nula o HQ), para ver si
es o no cierta. A la par hay que formular la hipótesis
alternativa (H1), que sería aquella que se aceptaría en
caso de rechazar la hipótesis nula.
La hipótesis nula viene dada por una igualdad o
afirmación positiva (no existe diferencia entre los
valores observados y los teóricos esperados). Mien-
tras que H1 (si existe diferencia entre los valores
observados y los teóricos esperados), es la hipótesis
que se quiere demostrar fuera de toda duda.
Para ayudarnos a aceptar o rechazar Ho existen una
serie de procedimientos llamados pruebas de signifi-
cación estadística.
Los tests de hipótesis pueden ser de dos tipos:
• Bilaterales o de dos colas: Si H1 es la negación
de H0 (Ej.: H0 afirma que la proporción de recién
nacidos varones es de l/2; y H1, afirma que la propor-
ción de recién nacidos varones no es igual a '/2).
• Unilaterales o de una cola: si H1 es una parte
de la negación de Ho (Ej.: Ho afirma que la propor-
ción de recién nacidos varones es de '/2 y H1 afirma
que la proporción es '/2.
Al aceptar o rechazar una hipótesis se pueden
cometer los siguientes tipos de errores:
— Error α o de tipo I o nivel de significación: es
aquel que se comete cuando se rechaza Ho y se
acepta H1. Siendo α igual a la probabilidad de
decidir H1 , cuando es cierta Ho . Es un valor
controlado y fijado de antemano; por ello las
decisiones por H1 son siempre fiables.
— Error β o de tipo II: es aquel que se comete cuan-
do se acepta H0. Siendo β igual a la probabilidad
de decidir H0, cuando es cierta H1, No es contro-
lado de antemano y puede llegar a ser grande;
por ello las decisiones por Ho no son fiables.
Para que un test de hipótesis sea correcto debe
diseñarse de tal modo que los niveles de error sean
mínimos. Pero hay que tener en cuenta, que al dismi-
nuir un tipo de error se va generalmente a aumentar
el otro tipo. Así, la disminución del riesgo de come-
ter el error tipo I, se acompaña de un incremento de
cometer el error tipo II.
Cuando un test de hipótesis da lugar a la acepta-
117
ción de Ho, se dice que el test es estadísticamente no
significativo. Cuando da lugar al rechazo de H0, se
dice que el test es estadísticamente significativo. En
ambos casos siempre se debe especificar el error a
elegido de antemano, ya que todo resultado de un
contraste de hipótesis puede ser significativo o no
con tal de elegir un error α suficientemente grande o
pequeño. En las Ciencias de la Salud se acostumbra a
utilizar niveles de significación del 0,05 (5%) y de
0,01 (1%). Así, si al diseñar un test de hipótesis, se
toma un nivel de significación del 5%, esto quiere
decir que habrá 5 ocasiones de 100 en las que se
rechazaría la hipótesis cuando debería ser aceptada, o
lo que es lo mismo, se tendría un 95% de confianza
de que se toma la decisión acertada.
Se denomina valor P al mínimo error α al cual un
resultado es significativo (se acepta H0). Por lo que
para un valor α determinado, si P < α se decide por
H1; si P > α se decide por H0.
El resultado de un test de hipótesis no indica que la
hipótesis sea cierta o falsa, si no que apoya o no a 1
hipótesis. Así, si el test es «no significativo», sólo
nos indica que es probable que la diferencia obtenida
sea sólo debida al azar, y si es significativa, solo sig-
nificaría que es improbable que la diferencia obteni-
da sea debida al azar.
Tipos de Tests de Contraste de Hipótesis
• Pruebas de conformidad: Permiten contrastar
los resultados obtenidos con unos valores teóricos. El
planteamiento del contraste de hipótesis es del tipo:
H0 = No muestran diferencias, por lo que se acep-
ta que los resultados obtenidos siguen unos valores
teóricos.
H1 = Existen diferencias, por lo que se rechaza que
los resultados obtenidos no siguen unos valores teó-
ricos.
Las pruebas a utilizar son:
Prueba de «chi cuadrado» (χ2): Permite com-
probar si la distribución de la muestra sigue una dis-
tribución normal.
Prueba de comparación de proporciones: Se uti-
liza para comprobar si una variable con dos catego-
rías se ajusta a una proporción teórica. Para una
variable con más categorías se utiliza la prueba de
«chi cuadrado».
Pruebas de relación o dependencia: Permiten
averiguar si dos variables están o no relacionadas. El
planteamiento del contraste de hipótesis es del tipo:
118 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
H0 = No están relacionadas, son independientes.
H1 = Están relacionadas, son dependientes.
Las pruebas a utilizar son:
Prueba de independencia de χ2: Permite com-
probar si existe una relación (dependencia) o no rela-
ción (independencia) entre dos variable cualitativas.
Es de las pruebas más utilizadas en investigación.
Existen otras pruebas de relación o independencia
que se utilizarán según sean variables cuantitativas o
cualitativas.
• Pruebas de homogeneidad: Permiten averi-
guar si dos o más muestras proceden de una misma
población. El planteamiento del contraste de hipóte-
sis es del tipo.
H0 = Proceden de la misma población.
H1 = No proceden de la misma población.
La metodología de estas pruebas se escapa de la
finalidad de esta obra, pero si cabe decir que en la ac-
tualidad existen paquetes informáticos de bioestadísti-
ca que simplifican y agilizan todos estos cálculos.
EL DESARROLLO DE LA ESTADÍSTICA
SANITARIA Y SU IMPORTANCIA
PARA LA PEDIATRÍA SOCIAL
Las Ciencias de la Salud tienen como objetivo el
estudio de individuos que gozan de una característica
especial: la variabilidad biológica. Esta característi-
ca implica que la repetición de los experimentos en
condiciones idénticas no garantiza la obtención de
iguales resultados, a diferencia de lo que ocurre en
otras ciencias experimentales. El hecho de la variabili-
dad biológica sumado a otros, como la imposibilidad
de repetir el experimento o el evento, hacen que las
Ciencias de la Salud necesiten de unas herramientas
para obtener resultados con legitimidad científica.
Estas herramientas de validación científica son los
métodos estadísticos, necesarios siempre que se quie-
ra describir o comparar individuos con características
o comportamientos impredecibles, es decir sujetos a
variabilidad. Con lo que es fácil comprender la impor-
tancia de la estadística en las Ciencias Sanitarias.
En sus principios, la estadística tenía como único
objetivo la recopilación de datos en orden a su pre-
sentación, sin extraer deducciones científicas a partir
de los mismos. Permitiendo describir eventos o
hechos (nacimientos, malnutrición, malostratos, etc.)
en anuarios, censos, etc.; pero sin poder comparar con
validez científica los resultados de unos estudios con
otros, o sin poder extrapolar los resultados del grupo
de estudio, al resto de la población. Posteriormente
con el desarrollo de la Teoría de la Probabilidad y la
evolución de las matemáticas, se amplió el campo de
aplicación de la estadística, permitiendo realizar com-
paraciones y extrapolaciones de los datos recopilados,
y por lo tanto extraer deducciones científicas sobre los
mismos. Este hecho incrementó las posibilidades de
utilización de la estadística, que fue incluida en los
planes de estudio de diferentes áreas de conocimiento.
Pero ha sido a partir de la aparición de las computado-
ras, y posteriormente de los ordenadores personales,
cuando se ha generalizado de forma notable su uso, al
simplificar y agilizar su metodología, sin necesidad de
tener conocimientos matemáticos.
Por todo lo expuesto, es evidente la gran impor-
tancia de la bioestadística para la Pediatría Social, ya
que es la herramienta básica para los estudios epide-
miológicos, pilar fundamental en esta área de conoci-
miento.
El objetivo de la Pediatría Social es el estudio de la
población infantil en el entorno de la comunidad, y
para ello necesita caracterizar ciertos fenómenos de
dicha población con aval científico. Al igual que
otras Ciencias de la Salud, los individuos objeto de
estudio gozan de una característica especial que es la
variabilidad biológica, lo que conlleva la necesidad
de utilizar los métodos estadísticos para poder extra-
er deducciones científicas. Así necesita de métodos
estadísticos descriptivos para definir la presencia e
importancia de ciertos fenómenos en la población; y
de métodos analíticos o inferenciales, para extraer
conclusiones o realizar comparaciones entre grupos
o poblaciones, y por ende, extraer deducciones cien-
tíficas aplicables a la comunidad.
BIBLIOGRAFÍA
Carrasco de la Peña JL. El método estadístico en la investiga-
ción médica, 4th. ed., Madrid, Editorial Ciencia 3, 1989.
Colton T. Estadística en medicina, Barcelona, Salvat Editores,
1988.
Martín Andrés A, Luna del Castillo JD. Bioestadística para las
ciencias de la salud, 3th. ed., Las Rozas (Madrid), Edicio-
nes Norma, 1990.
Pardell H, Cobo E, Canela J. Manual de bioestadística, Bar-
celona, Editorial Masson, 1986.
Piédrola Gil G, et al. Medicina preventiva y salud pública,
9th. ed., Barcelona, Ediciones Científicas y Técnicas, 1991.
Scwartzs D. Métodos estadísticos para médicos y biólogos,
Barcelona, Herder, 1985.

Demografía y estadísticas
sanitarias en la infancia
C. García-Caballero, A. García Gscheidle
INTRODUCCIÓN
Como señala su origen etimológico, demografía
significa «descripción de la población» (demos =
pueblo, y grafía = acción de escribir). Esta termino-
logía fue aplicada por Guillard, quien investigó en el
siglo XIII diversos aspectos relacionados con los cen-
sos de población, la natalidad y la mortalidad. Quete-
let la definió con posterioridad como «el estudio de
las características de los individuos que componen
una población». Según la Organización de las Nacio-
nes Unidas, la demografía es «la ciencia cuyo objeti-
vo se centra en el estudio de los problemas humanos
y trata de su estructura, dimensión, evolución y
caracteres de tipo general». Otros autores la descri-
ben como «la ciencia que, estadísticamente, estudia
la estructura y la dimensión de las poblaciones huma-
nas y las leyes que rigen estos fenómenos». En la
práctica, la demografía se limita al estudio estadísti-
co de la vida del hombre que vive en una determina-
da comunidad y sobre el que inciden circunstancias
familiares, económicas y sociales específicas.
Las poblaciones humanas —conjunto de personas
que residen en un determinado territorio— constitu-
yen, como ha quedado señalado, objeto de estudio de la
demografía. Estas poblaciones presentan dos imágenes
diferentes: a) La estática, definida por sus característi-
cas: número, tamaño, volumen, composición según el
sexo, edad, estado civil, nivel de instrucción, econo-
mía, situación laboral, clase social, etc. b) La dinámica,
determinada por diversos y trascendentales fenóme-
nos, tales como nacimientos, muertes, migraciones.
13
Ambas imágenes, estática y dinámica, sólo pueden
conocerse, predecirse o modificarse mediante el estu-
dio y la investigación científica, realizados a través de
la demografía.
La estructura de las poblaciones nos indica, en un
momento determinado, el número de personas existen-
tes, quiénes son, qué hacen, dónde viven, etc. Todas
estas características son estudiadas y analizadas por la
demografía estática. La demografía dinámica, por el
contrario, investiga la evolución experimentada por las
poblaciones a lo largo de un periodo de tiempo y la pro-
blemática relacionada con los nacimientos, muertes y
migraciones. Estas dos subdivisiones no constituyen
parcelas independientes de la demografía, sino que
están íntimamente relacionadas entre sí.
Otros autores clasifican la demografía en: a) cuan-
titativa, que se ocupa de los aspectos numéricos
correspondientes a los fenómenos demográficos, y
b) cualitativa, que estudia los factores biosociales
que rigen los criterios seguidos por la población.
Para llevar a cabo sus estudios, la demografía pre-
cisa el apoyo y la estrecha colaboración de otras cien-
cias, básicamente la sociología, la epidemiología y la
estadística. Por lo general, al médico le interesa la
demografía sanitaria que, como señala Arbelo Cur-
belo, es la encargada de estudiar los hechos vitales
acaecidos en el hombre, siempre que alteren la com-
posición cuantitativa y cualitativa de la población.
Cuando los citados hechos vitales se refieren a la
población infantil, la demografía sanitaria se deno-
mina pediátrica.
La población representa una variada y potencial
120 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
fuente de recursos y es, al propio tiempo, receptora
de una amplia y compleja fenomenología social, con-
dicionante de la creación y existencia de múltiples
instituciones. En este sentido, no es de extrañar que
la infancia tenga un especial significado demográfi-
co, sanitario y social.
Todos los procesos de planificación, organización y
gestión sanitarios, destinados a promocionar la salud
de la infancia, conllevan la realización de una serie de
acciones, en etapas cronológicas sucesivas, que co-
mienzan por el análisis de la situación en un momento
determinado. Este análisis requiere, a su vez, el conoci-
miento previo, a fondo, de diversos datos demográficos
referentes a la infancia estudiada (descripción, reparto,
densidad, variaciones experimentadas, características
del hábitat, aspectos socioeconómicos), y también, de
otros relacionados con su salud, valorados mediante la
aplicación de diferentes indicadores, cuya confección y
posterior explotación se apoyan en las estadísticas sani-
tarias y demográficas.
La población infantil constituye uno de los objetos
de estudio de la demografía. La Pediatría Social pre-
cisa conocer las imágenes, estática y dinámica, de la
infancia, y va a ser la demografía la que le aporte los
datos precisos para elaborar diversas tasas sanitarias
e indicadores de salud. Todo ello posibilitará la reali-
zación de estudios epidemiológicos y propiciará la
adecuada organización, planificación y programa-
ción de sus actividades específicas, las cuales preci-
san, para su desarrollo adecuado, cimentarse en el
conocimiento del estado actual de la población infan-
til y en su posible evolución a corto, medio y largo
plazo.
En el caso de la estadística, la etimología no
resuelve plenamente el problema de su definición.
Para Greenwood se trata de «la ciencia que se ocupa
de distribuir los efectos de una causa no singular-
mente determinativa». Gini la define como «una téc-
nica especial, dedicada al estudio cuantitativo de los
fenómenos colectivos». En lo sucesivo, al referirnos
a la estadística, deberemos pensar en «el conjunto de
métodos utilizados para la recogida, elaboración,
análisis y caracterización de una serie de datos que
tienen como objetivo común la adquisición de un
mejor y puntual conocimiento de los mismos». Si a la
palabra estadística le añadimos los adjetivos «sanita-
ria» o «demográfica» obtendremos, respectivamen-
te, los significados de estadística sanitaria o demo-
gráfica.
Los métodos estadísticos son necesarios para
poder describir o comparar a grupos de individuos
que presenten unas características y comportamien-
tos que no son predecibles. Se trata, por tanto, de
métodos de análisis y elaboración científicos. Sin
embargo, los datos obtenidos después de realizar tra-
bajos de investigación epidemiológica o tras efectuar
encuestas de población, no sirven, per se, para corro-
borar una hipótesis de investigación, ni para comparar
las observaciones demográficas obtenidas en otros
lugares o en circunstancias diferentes. Para conseguir
estos objetivos es preciso realizar un análisis de la
situación previa y la explotación subsiguiente de los
datos. Es decir, se debe aplicar la metodología esta-
dística. En estos casos los métodos estadísticos
empleados se suelen subdividir en: a) descriptivos:
inventario y síntesis de los datos obtenidos tras diver-
sas observaciones y mediciones empíricas, y b) de
inferencia: conclusiones y deducciones resultantes de
la información obtenida de diferentes poblaciones,
conocidas o desconocidas (Capítulo 12).
El método estadístico se utiliza para resolver los
problemas planteados cuando no puede adoptarse el
método experimental.
DEMOGRAFÍA ESTÁTICA
Estudia diferentes particularidades de la población
relacionadas con un momento determinado y con-
creto:
a) La dimensión o el número total de personas
que residen en un territorio delimitado (nación, re-
gión, provincia, comarca, municipio, etc.).
b) La estructura o clasificación de los habitantes,
según diversas variables estudiadas.
c) Las características de las personas: sexo,
edad, lugar de nacimiento, estado civil, nacionalidad,
idioma, fecundidad, instrucción, economía, etc.
Fuentes de datos
Están representadas por todos aquellos documen-
tos o informaciones que aportan los datos necesarios
para poder alcanzar los objetivos prefijados. Las más
importantes son:
1. Censos de población. Constituyen una fuente de
datos básica y principal. Según las Naciones Unidas,
los censos representan «el conjunto de procesos que
tratan de reunir, analizar y publicar los datos demográ-
ficos y socioeconómicos de los habitantes de un terri-
torio definido, en un periodo de tiempo determinado».
Las primeras elaboraciones de censos se iniciaron
en algunos pueblos de la antigüedad con el propósito
 Capítulo 13. Demografía y estadísticas sanitarias en la infancia 121

de conocer el número de soldados existentes, el 2. Padrón municipal de habitantes. Se trata de un

reparto de los bienes o la recaudación de impuestos.
Sin embargo, hasta el siglo XIII los censos no presen-
taron las características imprescindibles para ser con-
siderados documentos científicos, como sucedió con
los realizados en algunos países de la Europa central
y nórdica. En el presente siglo, prácticamente todos
los países los elaboran, incrementándose la infor-
mación obtenida al perfeccionarse los métodos de
recogida de datos. Esta se lleva a efecto mediante la
cumplimentación de cuestionarios, entregados y
recogidos en el propio domicilio de los habitantes.
El citado cuestionario debe ser universal; indivi-
dual; obligatorio; que respete la intimidad y el secre-
to personal; que permita publicar los resultados obte-
nidos mediante la explotación de los datos; de
realización simultánea en todo el territorio objeto de
estudio y que tome como punto de referencia un día
y una hora, el denominado momento censal.
El censo constituye un mero documento estadísti-
co. De acuerdo con los requerimientos de las Nacio-
nes Unidas, en él deben figurar una serie de datos
demográficos, a los que se añaden, en los países
desarrollados, otros referentes a la vivienda y socioe-
conómicos. No debe recabarse información que pos-
teriormente no vaya a ser analizada o explotada. La
responsabilidad de su realización es estatal. Debido a
que la información producida es inmensa, los resulta-
dos tardan bastante tiempo en publicarse, o aparecen
previamente de manera parcial, lo que también está
condicionado por los importantes costes que su aná-
lisis acarrea y por el grado de desarrollo del país. Así,
en los países de escaso nivel socioeconómico sólo se
ha publicado un censo a lo largo de su historia, mien-
tras que en los desarrollados aparecen periódicamen-
te, cada cinco o diez años. Este hecho impide obtener
una visión de la situación mundial, global y exacta,
en un momento determinado.
documento administrativo, de carácter público, en el
que aparece la relación de residentes y transeúntes.
Por lo general, incluye edad, sexo, estado civil, lugar
de nacimiento y de procedencia, fecha de llegada,
actividad laboral y grado de instrucción. Su reali-
zación corresponde a los municipios, y su finalidad
—administrativa— se centra en elaborar censos de
reclutamiento, de densidad demográfica y electora-
les. Dentro de su ámbito territorial, presenta un
carácter universal e individual, realizándose de
manera simultánea en todos los municipios del Esta-
do, generalmente cada cinco años.
3. Otras fuentes de datos. Las más importantes
son: a) Censos parciales: realizados en una muestra
representativa de la población, escogida por métodos
estadísticos, b) Censos simples: recogen un número
reducido de datos, sirviendo para actualizar la infor-
mación proporcionada por los censos normales.
c) Los métodos estimativos: utilizados en los países
más subdesarrollados; son inexactos, ya que los
datos manejados provienen de conjeturas, tras con-
versaciones con personas representativas de la comu-
nidad, o de cálculos estimativos.
Explotación de los datos
Las fuentes de datos proporcionan una variada,
compleja e importantísima información, simple o
como resultado de cruzar sus diversas variables
demográficas y socioeconómicas. Los resultados se
expresan mediante tablas, en las que aparecen los
números absolutos o los porcentajes (Tabla 13.1), y
también gráficamente, siendo su representación más
utilizada la pirámide de población o imagen de la
estructura de la población por edad y sexo. La pirá-
mide de población, que debe su nombre a la forma

Tabla 13.1. Población y movimiento de la población

Distribución por grupos de edad Movimiento general de la población

¡porcentaje) [por 1.000 habitantes)
A Ñ O S
Total estimado Tasa de Tasa bruta Tasa bruta
0-14 15-64 >65
País o Zona (miles de millones) crecimiento % de natalidad de mortalidad

Mundo 5.767.774 31,1 62,3 6,6 1,4 22,6 8,9

África 738.730 43,7 53,2 3,2 2,6 39,2 12,9
América 783.553 28,8 63,2 8,0 1,3 19,3 7,3
Asia 3.488.027 31,5 63,1 5,4 1,4 22,3 7,9
Europa 728.777 18,9 67,1 14,0 0,0 10,5 11,5
Oceanía 28.686 25,9 64,5 9,6 1,3 18,4 7,7

Fuente: «World Health Statistics. Annual». World Health Organization. Genéve 1998.
122 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 13.1. Pirámide de la población española.
Fuente: España. Anuario Estadístico 1998. Instituto Nacional de Estadística. Madrid, 1999.
que adopta, constituye una distribución de frecuen-
cias. La parte de la pirámide situada a la izquierda del
eje vertical se destina a los datos que corresponden a
los varones y la de la derecha a las mujeres (Figu-
ras 13.1 y 13.2).
Existen tres patrones básicos de pirámides de
edad, que se corresponden con otros tantos grupos de
estructuras de población, según edad y sexo: a) El
tipo pagoda o piramidal, con base amplia y termina-
da en vértice. Se corresponde con poblaciones jóve-
nes, con altas tasas de natalidad, pertenecientes a paí-
ses subdesarrollados o en vías de desarrollo (Figu-
ra 13.3). b) El tipo campana, con base de tamaño
medio y lenta disminución hacia el vértice. Se obser-
va en los países más desarrollados, con una pobla-
ción estacionaria y vieja (Figura 13.4). c) El tipo
hucha o bulbo, con base estrecha que se va ensan-
chando en el centro y disminuye lentamente hacia el
vértice. Pertenece a poblaciones regresivas y con
gran envejecimiento (Figura 13.5). Se observan for-
mas intermedias representativas de las poblaciones
que están sufriendo transiciones.
 Capítulo 13. Demografía y estadísticas sanitarias en la infancia 123

Figura 13.2. Pirámides de población proyectada.

Fuente: España. Anuario Estadístico 1998. Instituto Nacional de Estadística. Madrid, 1999.

A groso modo, el perfil de una pirámide de pobla-
ción manifiesta algunas connotaciones inherentes a
la misma: a) Sanitarias: la pirámide tipo pagoda se
observa en países con un nivel sanitario deficiente, b)
De natalidad: las tasas bajan si la base es inferior a
los segmentos superiores, c) Efectivos de sexo por
edades, d) Estructura de poblaciones, por edad y
sexo, de una misma comunidad.
También puede expresarse de manera gráfica las
características de una población mediante los índices
de Friz, Sundbarg y Burgdöfer. El índice de Friz indi-
ca la proporción que existe entre las poblaciones de
0-20 años y de 30-50 años, tomando esta última
como base 100 de comparación (Figura 13.6). Si la
relación es mayor de 160, la población es joven;
cuando el índice tiene un valor entre 60 y 160, es
mediana, y si es inferior a 60, vieja. En España (año
1991) el índice de Friz oscilaba alrededor de 110, lo
que significa que nuestra población es madura (pirá-
mide tipo campana). Para aplicar el índice de Sund-
barg se divide a la población total en tres grandes
grupos: 0-14 años, 15-49 años y 50 o más años. Se
toma como base 100, en el eje de las ordenadas, al
grupo de población comprendida entre 15-49 años.
Si el porcentaje representativo de la población menor
de 15 años es mayor que el de la edad superior a 50
años, la población es progresiva. Si son iguales, es
estacionaria, y si es menor, la población es regresiva
124 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Figura 13.3. Pirámide de población tipo pagoda o piramidal. Figura 13.5. Pirámide de población tipo bulbo o hucha.

Tabla 13.2. Población estándar, menor de 15 años,

mundial y europea (por 100.000 habitantes)

Grupos de edad Mundial Europea

0 2.400 1.600
1-4 9.600 6.400
5-9 10.000 7.000
10-14 9.000 7.000
Total 31.000 22.000

Fuente: «World Health Statistics. Annual». World Health Organizaron. Genéve

1998.

Poblaciones correspondientes
Figura 13.4. Pirámide de población tipo campana. a los periodos intercensales

El cálculo de las poblaciones intercensales, junto

(Figura 13.7). En el índice de Burgdöfer se trazan dos
rectángulos: uno, proporcional a la población exis-
tente entre 6 y 15 años, y otro, a la población entre 45
y 65 años. Cuando el primer rectángulo es mayor que
el segundo, la población es joven. Si son iguales, es
madura, y si el primer rectángulo es menor que el
segundo, la población es vieja (Figura 13.8).
Mientras que en la Europa occidental e industria-
lizada de nuestros días la infancia menor de 15 años
representa alrededor del 20 por 100 de la población
total o incluso menos, en los países menos desa-
rrollados estos porcentajes se duplican con creces,
asemejándose a la situación de los primeros durante
el siglo pasado y principios de éste (Tablas 13.2.
y 13.3.).
con la estimación de las previsiones demográficas del
futuro, constituyen problemas demográficos funda-
mentales. En teoría, el cálculo de las poblaciones inter-
censales no debería entrañar grandes dificultades. Para
ello es preciso conocer la población total correspon-
diente al último censo (Pc), el número de nacimientos
acaecidos desde entonces (N), el de inmigraciones (I),
el de fallecidos (F) y el de emigraciones (E). Con estos
datos, la población, en un momento determinado (P),
se calculará mediante la siguiente fórmula:
Los problemas, casi insolubles, provienen del des-
conocimiento de la cuantía de los movimientos mi-
 Capítulo 13. Demografía y estadísticas sanitarias en la infancia 125

Figura 13.6. Representación gráfica del índice de Friz.

Figura 13.7. Representación gráfica del índice de Sundbarg.

126 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Figura 13.8. Representación gráfica del índice de Burgdöfer.

Tabla 13.3. Porcentaje de población en el grupo de edad 0-14 años (menores de 15 años),
según diversos países y continentes (1992)

Países Porcentaje Países Porcentaje Países Porcentaje Países Porcentaje

Argelia 38,6 Honduras 43,4 Alemania 16,0 Iraq 42,5
Angola 47,7 Méjico 36,0 Grecia 16,4 Jordania 43,3
Congo 45,7 Nicaragua 43,1 Hungría 17,7 Marruecos 35,8
Etiopía 46,4 Panamá 33,0 Islandia 24,1 Pakistán 42,6
Guinea 47,1 Paraguay 41,3 Irlanda 23,5 Arabia Saudí 41,4
Kenia 45,5 Puerto Rico 24,9 Israel 29,0 Túnez 34,4
Mauritania 42,8 U.S.A. 22,1 Italia 14,8 Libia 45,3
Ruanda 46,2 Uruguay 24,2 Lituania 21,4
África del Sur 37,1 Venezuela 35,8 Holanda 18,4
Uganda 48,1 Noruega 19,5 Australia 21,4
Zambia 47,8 Polonia 22,3 China 26,1
Bangladesh 40,4 Portugal 17,4 Japón 15,9
Argentina 28,6 Rep. P. D. Corea 26,7 Rumania 20,0 Filipinas 38,2
Bañamos 28,4 India 34,6 Rusia 20,5 Rep. Corea 22,8
Bolivia 40,4 Indonesia 32,5 España 16,2 Vietnam 36,5
Brasil 31,0 Nepal 43,0 Suecia 18,9
Canadá 20,3 Tailandia 27,2 Suiza 17,5 EN EL MUNDO 31,1
Chile 29,3 Turquía 30,5
Costa Rica 34,6 Albania 31,1 Reino Unido 19,3 CONTINENTES 43,7
Cuba 22,2 Austria 17,7 África 28,8
Rep. Dominicana 34,7 Bélgica 17,7 Afganistán 40,7 América 31,5
El Salvador 36,8 Finlandia 18,9 Egipto 37,4 Asia 18,9
Guatemala 44,1 Francia 19,2 Irán 44,3 Europa 25,9
Oceanía

Fuente: World Health Statistics Annual. World Health Organization. Genéve, 1998.

gratorios. Para obviar este obstáculo se aplican cál- Instituto Nacional de Estadística (INE) utiliza la
culos puramente matemáticos, siendo el más extendi- siguiente fórmula: P1 = P0 (1 + r)t, donde (P1) es la
do el de la hipótesis de crecimiento geométrico. El población que se desea calcular; (P0), la población
 Capítulo 13. Demografía y estadísticas sanitarias en la infancia
del penúltimo censo; (r), tanto por 1 acumulativo que
se deriva del crecimiento experimentado entre los
dos últimos censos, y (t), el tiempo desde el penúlti-
mo censo hasta la fecha del cálculo.
Del mismo modo, la hipótesis de crecimiento geo-
métrico permite calcular las pirámides de población
intercensales. A tal fin se aplicará la fórmula anterior
en cada grupo de edad y sexo, siendo, lógicamente,
todas las cifras resultantes aproximadas.
Análogos razonamientos y procedimientos se apli-
can para calcular las poblaciones futuras. Como es
lógico, los errores serán mayores a medida que las
tasas de crecimiento anual, que rigen para una u otra
década o para periodos de tiempo mayores, y los res-
tantes parámetros demográficos se apartan entre sí.
En estos casos se considera la utilización de curvas
logísticas basadas en datos censales, dinámica de
poblaciones y la incidencia de diversos fenómenos
específicos, entre otros ajustes complejos. Como es
fácil de comprender, estos cálculos se hacen todavía
más complicados cuando se realizan a nivel mundial.
Situación española
La elaboración de los censos se inició en España
en 1857, repitiéndose en 1877 y en 1897. Después de
esta fecha, hasta 1970 inclusive, se confeccionaron
todos los años terminados en 0, refiriéndose al 31 de
diciembre. El censo posterior, realizado en 1981, fija
el momento censal el día 1 de marzo (Ley 70/1980,
de 16 de diciembre).
Como censo parcial se realiza la Encuesta de
Población Activa, que es trimestral, a partir de 1964,
sustituida posteriormente por la Encuesta General de
Población, también trimestral, que constituye la base
de la información intercensal y recoge datos sobre
población activa, fecundidad femenina, hábitos de
consumo, etc. Los padrones se renuevan cada cinco
años y se refieren a 31 de diciembre de los años ter-
minados en 0 ó en 5. A partir de la década de los
ochenta se asignan dichos momentos a 1 de marzo
(1981) y a 1 de abril (1986).
El último censo, de 1991, a 1 de marzo, indica que la
población total española de hecho es de 39.433.942
habitantes, y la de derecho, 38.872.268 (Tabla 13.4).
Los datos de población de hecho y de derecho por
Comunidades Autónomas y su clasificación por sexo
pueden encontrarse en la Tabla 13.5. Todo lo relaciona-
do con la población censal de los municipios aparece
en las Tablas 13.6 y 13.7. En ambas puede apreciarse la
evolución de la población española, según los diversos
resultados censales, a lo largo de este siglo.
127
N. P. Masse y J. Goujou afirmaron hace años, con
su reconocida autoridad, que «la definición demográ-
fica de crecimiento y maduración, que interesa al
pediatra, abarca a toda la población menor de 20
años». En el censo efectuado en España, en 1991,
este grupo de población representa aproximadamen-
te el 27 por 100 del total, con variaciones según las
diversas Comunidades Autónomas y provincias. Sin
embargo, con objeto de poder realizar comparacio-
nes a nivel internacional, sólo se tienen en cuenta el
grupo de niños menores de 15 años (0-14 años). Las
Tablas 13.2 y 13.3 muestran las grandes diferencias
existentes entre continentes y países.
El análisis más adecuado y la mejor comprensión
de estos fenómenos relacionados con la población,
que abocan en el diseño de una política demográfica
prospectiva idónea, precisan basarse en los censos de
población y también en la demografía dinámica, que
pasamos a desarrollar a continuación.
DEMOGRAFÍA DINÁMICA
Estudia los cambios producidos en la estructura,
en la dimensión y en la distribución geográfica de las
poblaciones durante un periodo de tiempo e investiga
las leyes que rigen esos procesos. La dinámica geo-
gráfica posibilita la realización de trabajos sobre las
previsiones futuras en relación con el tamaño y la
estructura de la población, básicas a la hora de pro-
gramar y planificar sus necesidades y demandas sani-
tarias y de todo orden. Los problemas demográficos,
en ocasiones, pueden conducir a grandes desequili-
brios entre la población y las respuestas sociales en el
campo de la salud o en el de las prestaciones econó-
micas y sociales. La dinámica demográfica se regula
fundamentalmente a través de la natalidad, la morta-
lidad y los movimientos demográficos.
Natalidad
Se define como nacido vivo a «todo producto de la
concepción que, una vez expulsado o extraído com-
pletamente del cuerpo de su madre, independiente-
mente de la duración del embarazo, respira o da cual-
quier otra señal de vida, como latidos del corazón,
pulsaciones del cordón umbilical o contracción efec-
tiva de un músculo voluntario, tanto si se ha cortado
el cordón umbilical como si no, y si está o no des-
prendida o expulsada la placenta» (Informe de las
Naciones Unidas, Subcomité de Clasificación de
Enfermedades, 1961).
128 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 13.4. Poblaciones de derecho y de hecho referidas a 1 de marzo de 1991

para provincias y capitales

Total provincial Total capital

Provincias
Derecho Hecho Derecho Hecho
Álava 272.447 276.457 206.116 209.704
Albacete 342.677 341.847 130.023 135.889
Alicante 1.292.563 1.334.545 265.473 275.111
Almería 455.496 465.662 155.120 159.587
Asturias 1.093.937 1.098.725 196.051 204.276

Ávila 174.378 173.021 45.977 49.868

Badajoz 650.388 647.654 122.225 130.247
Baleares 709.138 745.944 296.754 308.616
Barcelona 4.654.407 4.690.996 1.643.542 1.681.132
Burgos 352.772 355.646 160.278 169.111

Cáceres 411.464 408.884 74.589 84.319

Cádiz 1.078.404 1.096.388 154.347 157.355
Cantabria 527.326 530.281 191.079 196.218
Castellón 446.744 448.182 134.213 138.489
Ciudad Real 475.435 468.707 57.030 60.138
Córdoba 754.452 755.826 302.154 310.488
Coruña (La) 1.096.966 1.097.511 246.953 252.694
Cuenca 205.198 201.095 42.817 46.047
Girona 509.628 520.401 68.656 70.409
Granada 790.515 812.616 255.212 287.864
Guadalajara 145.593 149.067 63.649 67.847
Guipúzcoa 676.488 676.307 171.439 176.019
Huelva 443.476 444.117 142.547 144.579
Huesca 207.810 218.897 44.165 50.085
Jaén 637.633 630.492 103.260 107.413
León 525.896 520.433 144.021 147.625
Lleida 353.455 359.725 112.093 119.380
Lugo 384.365 381.511 83.242 87.605
Madrid 4.947.555 5.030.958 3.010.492 3.084.673
Málaga 1.160.843 1.197.308 522.108 534.683

Murcia 1.045.601 1.059.612 328.100 338.250

Navarra 519.277 523.563 180.372 191.197
Orense 353.491 354.474 102.758 108.382
Palencia 185.479 184.396 77.863 81.988
Palmas (Las) 767.969 853.628 354.877 360.483
Pontevedra 896.847 886.949 71.491 75.148
Rioja (La) 263.434 267.943 122.254 128.331
Salamanca 357.801 371.493 162.888 186.322
Santa Cruz de Tenerife 725.815 784.013 200.172 202.674
Segovia 147.188 146.554 54.375 57.617
Sevilla 1.619.703 1.638.218 683.028 704.857
Soria 94.537 94.130 32.360 35.540
Tarragona 542.004 544.457 110.153 112.801
Teruel 143.680 141.320 28.487 31.068
Toledo 489.543 491.117 59.802 63.561
Valencia 2.117.927 2.141.114 752.909 777.427
Valladolid 494.207 506.093 330.700 345.891
Vizcaya 1.155.106 1.156.245 369.839 372.054
Zamora 213.668 211.213 64.476 68.202
Zaragoza 837.327 861.329 594.394 622.371

Ceuta 67.615 73.208 — —

Melilla 56.600 63.670 — —

TOTAL NACIONAL 38.872.268 39.433.942 13.826.923 14.311.635

Fuente: Anuario Estadístico. España. Instituto Nacional de Estadística. Madrid, 1999.

 Capítulo 13. Demografía y estadísticas sanitarias en la infancia 129

Tabla 13.5. Poblaciones de derecho y hecho clasificadas por sexo y comunidades autónomas

Población de derecho Población de hecho

Comunidades Autónomas
Total Varones Mujeres Total Varones Mujeres

TOTAL 38.872.268 19.036.446 19.835.822 39.433.942 19.338.083 20.095.859

Andalucía 6.940.522 3.416.291 3.524.231 7.040.627 3.471.423 3.569.204
Aragón 1.188.817 586.570 602.247 1.221.546 608.428 613.118
Asturias (Principado de) 1.093.937 527.788 566.149 1.098.725 529.503 569.222
Baleares (Islas) 709.138 348.630 360.508 745.944 369.505 376.439
Cananas 1.493.784 741.479 752.305 1.637.641 816.664 820.977

Cantabria 527.326 257.805 269.521 530.281 259.274 271.007

Castilla-La Mancha 1.658.446 822.789 835.657 1.651.833 818.290 833.543
Castilla y León 2.545.926 1.259.531 1.286.395 2.562.979 1.274.223 1.288.756
Cataluña 6.059.494 2.962.942 3.096.552 6.115.579 2.994.278 3.121.301
Comunidad Valenciana 3.857.234 1.888.217 1.969.017 3.923.841 1.921.304 2.002.537

Extremadura 1.061.852 524.974 536.878 1.056.538 522.645 533.893

Galicia 2.731.669 1.317.899 1.413.770 2.720.445 1.303.272 1.417.173
Madrid (Comunidad de) 4.947.555 2.383.700 2.563.855 5.030.958 2.422.862 2.608.096
Murcia (Región de) 1.045.601 514.527 531.074 1.059.612 522.682 536.930
Navarra (Comunidad Foral de) 519.277 257.678 261.599 523.563 259.870 263.693

País Vasco 2.104.041 1.033.980 1.070.061 2.109.009 1.037.834 1.071.175

Rioja (La) 263.434 130.500 132.934 267.943 133.743 134.200
Ceuta y Melilla 124.215 61.146 63.069 136.878 72.283 64.595

Fuente: Anuario Estadístico. España. Instituto Nacional de Estadística. Madrid, 1999.

Aunque muchos países han adoptado esta defini-
ción, en otros, con menos recursos o con legislacio-
nes más obsoletas, su aplicación es difícil de llevar a
la práctica, inscribiéndose como mortinatos a niños
que han vivido unos instantes, minutos o más tiempo.
En los países menos desarrollados se omite, en múl-
tiples ocasiones, la declaración de nacimiento o se
realiza de manera irregular. El certificado de naci-
miento no presenta siempre la utilidad necesaria, lo
que exigiría: su transformación en una ficha o docu-
mento sociosanitario informatizable —fuente para
confeccionar bancos de datos—, su cumplimenta-
ción por personal sanitario cualificado, su gratuidad,
y ser de declaración temprana y delimitada, es decir,
en las primeras veinticuatro horas, para el Centro
Internacional de la Infancia de París.
Estas connotaciones, de aparente sencillez, encie-
rran grandes dificultades y problemas, sobre todo de
índole legal. La propia Organización Mundial de la
Salud (OMS), que ha propuesto a diversos países
varios modelos de certificados, por ejemplo, el de
mortalidad perinatal, no lo ha hecho con el de naci-
miento. En España, la finalidad legal del certificado
de nacimiento se cumple mediante el Cuestionario
para la Declaración de Nacimiento en el Registro
Civil, y la finalidad informativa, a través del Boletín
Estadístico de Parto, Nacimientos y Abortos.
En relación con el aspecto legal, el Código Civil
español debería adoptar la definición de nacido vivo
propuesta por la OMS. En lo concerniente a la parce-
la informativa, imprescindible para conocer la situa-
ción asistencial y programar idóneos planteamientos
futuros, sería preciso que el Boletín Estadístico de
Parto se adaptase a las recomendaciones de la OMS
y de la Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia (FIGO), completándose con datos socio-
sanitarios que posibilitarían la adecuada elaboración
de los índices e indicadores propuestos por ambos
organismos. Finalmente, la información que debería
facilitar el INE, para que fuese verdaderamente útil y
actual, precisaría tener una periodicidad anual.
La natalidad representa el conjunto de nacidos
vivos habidos en una determinada comunidad,
durante un periodo de tiempo definido. Su medida se
realiza mediante la tasa de natalidad. Ésta relaciona
el número de nacidos vivos, durante un año, con la
población total media existente en el citado año, esti-
mada a 1 de julio. Se calcula mediante la siguiente
fórmula:
Tabla 13.6. Municipios de España (península, Islas Baleares y Canarias, Ceuta y Melilla), clasificadas por el número de sus habitantes (población de hecho)
Grupo 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1981 1991 130

TOTAL NACIONAL 9.267 9.263 9.256 9.262 9.256 9.214 9.202 8.655 8.022 8.077

Hasta 100 habitantes 19 18 27 31 56 64 124 451 682 927

De 101 a 500 habitantes 3.176 3.042 3.032 3.003 3.008 2.975 3.261 3.115 2.849 2.882
De 501 a 1.000 habitantes 2.367 2.340 2.243 2.153 2.158 2.077 1.881 1.557 1.303 1.155
De 1.001 a 2.000 habitantes 1.653 1.691 1.699 1.688 1.623 1.624 1.497 1.260 1.059 1.021
De 2.001 a 3.000 habitantes 707 716 746 745 733 731 689 638 559 532
De 3.001 a 5.000 habitantes 671 701 700 743 727 754 704 614 517 486
De 5.001 a 10.000 habitantes 454 497 523 577 567 584 623 532 513 491
De 10.001 a 20.000 habitantes 150 178 194 209 245 256 254 282 288 298
De 20.001 a 30.000 habitantes 37 41 40 47 61 62 76 83 97 109
De 30.001 a 50.000 habitantes 15 17 24 37 38 33 32 49 52 63
De 50.001 a 100.000 habitantes 12 14 19 18 22 30 35 36 53 57
De 100.001 a 500.000 habitantes 4 6 7 9 16 21 23 34 44 50
De más de 500.000 habitantes 2 2 2 2 2 3 3 4 6 6

Fuente: Anuario Estadístico España. Instituto Nacional de Estadística. Madrid, 1993, 86.
Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

1
Tabla 13.7. Población censal de hecho, distribuida por grupos de municipios, clasificados por el número de sus habitantes

Grupo 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1981 1991

TOTAL 18.616.630 19.990.909 21.388.551 23.677.095 26.014.278 28.117.873 30.582.936 33.956.047 37.746.260 39.433.902

En municipios 1.606 1.489 2.273 2.616 4.498 5.357 9.502 30.779 42.684 56.316
Hasta 100 habitantes 1.037.486 995.873 972.476 953.064 939.866 922.847 964.396 851.140 756.666 738.293
De 101 a 500 habitantes 1.724.053 1.691.522 1.598.242 1.531.634 1.533.892 1.472.892 1.334.468 1.098.881 932.867 827.188
De 501 a 1.000 habitantes 2.362.188 2.405.223 2.390.357 2.366.501 2.298.340 2.306.616 2.132.502 1.753.279 1.513.792 1.457.282
De 1.001 a 2.000 habitantes 1.740.040 1.764.482 1.830.306 1.818.828 1.804.467 1.791.409 1.684.720 1.557.597 1.360.693 1.299.449
De 2.001 a 3.000 habitantes 2.603.157 2.706.047 2.689.200 2.840.370 2.811.954 2.921.020 2.722.069 2.366.920 1.983.929 1.888.189
De 3.001 a 5.000 habitantes 3.152.655 3.430.122 3.630.029 4.014.623 3.922.757 4.054.930 4.371489 3.721.484 3.524.103 3.394.233
De 5.001 a 10.000 habitantes 2.014.542 2.403.655 2.646.599 2.845.905 3.268.611 3.360.742 3.410.424 3.783.048 3.954.716 4.102.341
De 10.001 a 20.000 habitantes 884.329 976.776 975.119 1.122.133 1.457.556 1.444.739 1.805.206 1.927.168 2.325.237 2.604.380
De 20.001 a 30.000 habitantes 563.503 626.349 822.837 1.391.325 1.488.045 1.212.766 1.222.786 1.906.752 1.966.832 2.375.282
De 30.001 a 50.000 habitantes 856.723 934.850 1.263.799 1.276.264 1.512.462 1.884.194 2.442.326 2.469.556 3.521.466 3.773.817
De 50.001 a 100.000 habitantes 603.513 867.303 1.106.083 1.555.435 2.802.008 3.332.672 4.160.188 6.396.468 8.420.510 9.512.029
De 100.001 a 500.000 habitantes 1.072.835 1.187.218 1.461.231 1.958.397 2.169.822 3.407.689 4.322.860 6.092.975 7.442.765 7.405.143
De más de 500.000 habitantes

1
Incluidos Ceuta y Melilla.
Fuente: Anuario Estadístico España. Instituto Nacional de Estadística. Madrid, 1993, 87.
 Capítulo 13. Demografía y estadísticas sanitarias en la infancia
Esta tasa se denomina tasa bruta de natalidad.
Los Registros Civiles, donde se inscriben todos los
recién nacidos vivos con personalidad jurídica, son
los encargados de facilitar los datos para valorar
dicha tasa. En España quedan registrados en el Bole-
tín Estadístico de Partos, Nacimientos y Abortos, en
el que los fallecidos antes de las primeras veinticua-
tro horas son tipificados como abortos.
Hasta julio de 1991 los recién nacidos se inscri-
bían en el Registro del Municipio donde se produjo
el parto (Ley del Registro Civil). Este hecho desvir-
tuaba las tasas de natalidad según las diversas cir-
cunscripciones geográficas. Para obviar esta cir-
cunstancia, el Real Decreto 1063/1991, de 5 de
julio, reforma el artículo 16 de la Ley de Registro
Civil, pudiéndose inscribir ya los recién nacidos en
el lugar donde se encuentran empadronados los
padres.
El Boletín Estadístico de Partos, Nacimientos y
Abortos se utiliza para recoger otros datos de interés
sanitario, aunque por la forma de cumplimentarse no
siempre son fiables. Con objeto de conocer los datos
estadísticos y epidemiológicos —y también los
resultados asistenciales—, relacionados con el perío-
do perinatal, los servicios de neonatología deberían
trabajar con idénticos datos, índices, definiciones,
etc. De acuerdo con las normas de la Sociedad Espa-
ñola de Neonatología de la Asociación Española de
Pediatría, y según las características biológicas del
recién nacido (R.N.), es importante establecer diver-
sas clasificaciones de éstos:
1. Según la edad gestacional (E.G.). Ésta se valo-
ra desde el primer día de la última menstruación de
características normales y se expresa en semanas
completas cumplidas. Si existiera evidencia ecográ-
fica de la implantación se tomaría este dato como
punto de partida. De acuerdo con la duración de la
gestión los R.N. se clasifican en:
• Pretérmino: menor de 37 semanas completas de
gestación (menos de 259 días).
• A término: edad gestacional entre 37 semanas
completas y menos de 42 semanas completas
(desde 259 días a menos de 294 días).
• Postérmino: igual o mayor de 42 semanas com-
pletas de gestación (igual o mayor de 294 días).
• Otros grupos de edad gestacional: además de lo
anteriormente citado, para estudios sobre morbi-
lidad, mortalidad, etc., se recomienda clasificar
a los R.N. de semana en semana de E.G.; e
incluso, utilizar los límites de concordancia con
los pesos.
131
2. Según el peso al nacer. Si no fuera posible
esto, anotar el peso a la primera hora.
• Bajo peso al nacer (B.P.). Con menos de 2.500
gramos (igual o menos de 2.499 gramos).
• Muy bajo peso al nacer (M.B.P.). Con peso
menor de 1.500 gramos (igual o menos de 1.499
gramos).
• Excesivo bajo peso al nacer (E.B.P.). Pesan
menos de 1.000 gramos (igual o menos de 999
gramos).
3. Según diversos grupos de peso. De acuerdo
con los aspectos derivados del concepto de supervi-
vencia, cada día de más actualidad —índice de salud
positiva en el R.N.—, se recomienda con más asidui-
dad esta clasificación (según grupos de peso), que
además es muy útil para valorar otros resultados
(mortalidad, morbilidad, asistenciales, etc.):
• 500-599 gramos • 1.000-1.249 gramos
• 600-699 gramos • 1.250-1.499 gramos
• 700-799 gramos • 1.500-1.999 gramos
• 800-899 gramos • 2.000-2.499 gramos
• 900-999 gramos • 2.500-3.999 gramos
• > 4.000 gramos
En los R.N. menores de 750 gramos sería deseable
trabajar con grupos de peso clasificados de 50 en 50
gramos:
• 500-549 gramos
• 550-599 gramos
• 600-649 gramos
• 650-699 gramos
• 700-749 gramos
4. Concordancias entre peso del recién nacido y
semanas de edad gestacional.
Queda establecida de la siguiente manera:
• 500 gramos = 22 semanas completas de E.G.
• 1.000 gramos = 28 semanas completas de E.G.
• 1.500 gramos = 31 semanas completas de E.G.
• 2.500 gramos = 36 semanas completas de E.G.
Con fines estadísticos y comparativos entre los
diversos países, los R.N. pretérmino se pueden sub-
dividir, a su vez, en menores de 1.500 gramos (meno-
res de 32 semanas de E.G.) y en menores de 1.000
gramos (menores de 28 semanas de E.G.).
La tasa de natalidad de un país constituye por sí
misma un índice sanitario ya que guarda relación
132 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

inversa con su nivel de salud y con otros indicadores Fecundidad

socioeconómicos. Sin control, la tasa de natalidad
espontánea se acercaría, por término medio, a 50
nacimientos anuales por 1.000 habitantes, como suce-
de en muchos países subdesarrollados (Tabla 13.8).
Por el contrario, en la mayoría de las naciones euro-
peas occidentales e industrializadas, las tasas oscilan
entre 10 y 15 nacimientos por 1.000 habitantes o
incluso menos. Este hecho conduce a un aumento
vegetativo de la población escaso o nulo, lo que
comienza a inquietar a los demógrafos, economistas,
sanitarios y políticos, sobre todo a la hora de realizar
estudios analíticos prospectivos en relación con las
parcelas antes citadas.
La tasa de natalidad española se ha reducido a la
mitad desde hace treinta años, y casi una tercera parte
desde el inicio de la década de los años ochenta
(Tablas 13.9 y 13.10), siendo en estos momentos infe-
rior a la de los países europeos de nuestro entorno,
excepto Italia y Alemania, que es similar a la nuestra,
y menor a la de otros países industrializados (Ta-
bla 13.8). Las tasas más altas de natalidad en España
se dan, con excepción de Ceuta y Melilla, en Murcia,
Andalucía, Baleares y Canarias (Tabla 13.11).
La disminución de la natalidad española, próxima
al crecimiento vegetativo cero, obliga a que este tema
sea tratado con una especial atención.
La edad y el sexo inciden en la natalidad de mane-
ra muy puntual. Se habla de fecundidad cuando los
nacidos vivos se relacionan con la población femeni-
na (sexo) comprendida entre 15 y 49 años, edad fér-
til de la mujer. La tasa global de fecundidad general
significa la relación existente entre el número de
nacidos vivos en una población determinada en un
año y el total de la población femenina comprendida
entre 15 y 49 años, en ese año y dentro de dicha
población concreta. Su cálculo se realiza aplicando la
fórmula:
Esta tasa puede desglosarse cada año o cada cinco
años. También es interesante medir el índice sintético
de fecundidad, que se elabora calculando con ante-
rioridad las tasas específicas de fecundidad global
por año de edad, las cuales se suman, y el total se

Tabla 13.8. Tasas de natalidad por 1.000 habitantes, según diversos países y continentes

Países Tasas Países Tasas Países Tasas Países Tasas

Argelia 29,2 Honduras 33,5 Grecia 10,0 Pakistán 36,1
Angola 47,7 Méjico 24,6 Hungría 10,2 Arabia Saudí 34,3
Congo 42,6 Nicaragua 33,5 Islandia 16,5 Túnez 23,9
Etiopía 48,2 Panamá 22,5 Irlanda 13,0 Libia 40,0
Guinea 48,2 Paraguay 31,3 Israel 20,3
Kenia 37,0 Puerto Rico 17,1 Italia 9,1
Mauritania 38,3 U.S.A. 13,8 Lituania 10,8 Australia 14,3
Níger 50,2 Uruguay 16,8 Holanda 11,9 China 16,2
Ruanda 42,8 Venezuela 24,9 Noruega 13,4 Japón 10,3
África del Sur 29,7 Polonia 11,9 Filipinas 28,4
Uganda 51,1 Portugal 11,2 Rep. Corea 15,0
Zambia 42,4 Bangladesh 26,8 Rumania 11,0 Vietnam 25,1
Rep. P. D. Corea 21,3 España 9,7
India 25,2 Suecia 11,9
Argentina 19,9 Indonesia 23,1 Suiza 10,9
Bañamos 18,1 Nepal 36,3 Turquía 21,9 EN EL MUNDO 22,6
Bolivia 33,2 Tailandia 16,7 Reino Unido 11,9 CONTINENTES 39,2
Brasil 19,6 África 19,3
Canadá 11,9 América 22,3
Chile 19,9 Albania 21,4 Afganistán 53,4 Asia 10,5
Costa Rica 24,0 Austria 10,3 Egipto 26,5 Europa 18,4
Cuba 13,1 Bélgica 11,2 Irán 34,0 Oceanía
Rep. Dominicana 24,1 Finlandia 12,0 Iraq 36,5
El Salvador 27,9 Francia 11,6 Jordania 37,6
Guatemala 36,3 Alemania 9,3 Marruecos 25,3

Fuente: World Health Statistics Annual. World Health Organization. Genéve, 1998.
 Capítulo 13. Demografía y estadísticas sanitarias en la infancia 133

Tabla 13.9. Nacimientos anuales en España, 1975-1991 más fértil, pero variados factores costumbristas y
socioeconómicos determinan que los matrimonios en
Nacimientos Europa se celebren en edades posteriores. Estos últi-
mos factores también influyen en el tamaño de la
Años Cifras absolutas Cifras relativas %o
familia —menor en los países desarrollados—, en la
1975 669.378 18,85
1976 677.456 18,85
nupcialidad, en el número de solteros —que poseen,
1977 656.357 18,05 en general, las mayores tasas de fecundidad—, en el
1978 636.892 17,32 de viudos, separados y divorciados.
1979 601.992 16,22
1980 571.018 15,21 Con objeto de salir de la crucial situación demo-
1981 533.008 14,12 gráfica de envejecimiento en la que se encuentran
1982 515.706 13,58 inmersas muchas naciones, ciertos gobiernos están
1983 485.352 12,71
1984 473.281 12,34 implantando ayudas, económicas y fiscales, y otros
1985 456.298 11,85 incentivos para aumentar el tamaño de las familias y
1986 438.750 11,37 activar la fecundidad. En estos momentos la tasa glo-
1987 426.782 11,02
1988 418.919 10,79 bal de fecundidad en España, menor de 40 por 1.000
1989 408.434 10,50 (Tablas 13.12 y 13.13), inferior a la de otros países
1990 401.425 10,30 europeos próximos, traduce una situación crítica en
1991 386.016 9,93
1992 396.347 10,17 la evolución demográfica que no va a tardar en mos-
1993 385.786 9,87 trar sus efectos negativos en la sanidad, en la econo-
1994 370.148 9,45 mía y en el mundo sociolaboral. En las tablas 13.12 y
1995 363.459 9,27
1996* 358.879 9,14 13.13 se comprueba que en diez años (1981-1991) se
ha producido una disminución de 20,1 puntos (el
33,5 por 100). Este descenso de la fecundidad en
* Cifras provisionales, las cuales están clasificadas por lugar de inscripción, y
el resto por lugar de residencia. España es más elevado en los grupos de mayor edad,
Fuentes: «Anuario Estadístico. España». Instituto Nacional de Estadística. y se traduce por una menor natalidad. Valorando la
Madrid, 1999. «V Informe Sociológico sobre la situación social en España,
Sociedad para todos en el año 2000». Fundación FOESSA. Madrid, 1994. situación de las diferentes Comunidades Autónomas
españolas (Tabla 13.14) se puede comprobar que se
ha establecido en este campo demográfico la «exis-
divide por 1.000. El resultado representa el promedio tencia de dos Españas: la del norte, en la que se han
de hijos por mujer cuando ésta ha cumplido los 50 asimilado los fenómenos y las pautas de comporta-
años. mientos sociales causantes de la disminución de la
Para asegurar la reproducción o renovación de los natalidad, y la del sur, que se resiste más a la influen-
individuos en una determinada comunidad, el índice cia de los mismos» (V Informe FOESSA).
sintético de fecundidad debería ser superior a 2,1, ya Este acontecer demográfico, motivo de preocupa-
que algunos nacidos vivos morirán después. Si consi- ción en la Unión Europea (Tabla 13.15), parece tener
deramos otros factores, como la mortalidad de las otro tratamiento en España, considerado por algunos
mujeres en edad fértil o la infertilidad, se podrán con- como no lejano del «no crecimiento natural, que esti-
feccionar otros índices, como la tasa neta de repro- man acaecerá en la segunda o tercera década del siglo
ducción, que significa el promedio de hijos por mujer XXI» (V Informe FOESSA). Sin embargo, para otros,
al finalizar su edad fértil y tras haber considerado los este hecho puede haber comenzado ya, por lo que será
riesgos de mortalidad. preciso hacer frente al grave problema que encierra,
Teniendo en cuenta que la natalidad depende de la reclamando su pronta prevención, dentro del marco
fecundidad, en el análisis de aquella deberá conside- del respeto a las decisiones y libertades personales e
rarse, en primer lugar, el tamaño de la población individuales.
femenina en edad fértil. Ello explica la baja natalidad
de las poblaciones envejecidas, situación difícil de
recomponer y también, la distribución por edades de Esperanza de vida
las mujeres fértiles, siendo más elevada en las muje-
res con edades entre 20 y 34 años. Existen, además, Expresa la duración media de la vida, calculada al
otros factores biológicos, influenciados por circuns- final de cada año. El índice más utilizado es la espe-
tancias sociales concomitantes, que afectan a la nata- ranza de vida al nacer. La esperanza de vida al año de
lidad: instinto sexual, alimentación, lactancia mater- edad es superior a la del nacimiento, debido a que
na. Así, el grupo de mujeres entre 15 y 19 años es el durante los primeros doce meses el riesgo de morir es
 134

Tabla 13.10. Movimiento natural de la población, matrimonios, nacimientos y defunciones. Datos generales

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996*
CIFRAS ABSOLUTAS
Poblaciones en 1 de julio 38.716.371 38.808.958 38.888.252 38.959.183 39.024.898 39.005.690 39.082.551 39.149.465 39.209.711 39.270.313

Matrimonios 215.771 219.027 221.470 220.533 218.121 217.512 201.463 199.731 200.688 190.780
Nacimientos 426.782 418.919 408.434 401.425 395.989 396.747 385.786 370.148 363.459 358.879
Defunciones 310.073 319.437 324.796 333.142 337.691 331.515 339.661 338.242 346.227 349.347
Crecimiento vegetativo 116.709 99.482 83.638 68.283 58.298 65.232 46.125 31.906 17.242 9.532

POR 1.000 HABITANTES

Matrimonios 5,57 5,64 5,70 5,66 5,59 5,58 5,15 5,10 4,81 4,86
Nacimientos 11,02 10,79 10,50 10,30 10,15 10,17 9,87 9,45 9,27 9,14
Defunciones 8,01 8,23 8,35 8,55 8,65 8,50 8,69 8,64 8,83 8,90
Crecimiento vegetativo 3,01 2,56 2,15 1,75 1,49 1,67 1,18 0,81 0,44 0,24
Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

* Cifras provisionales, las cuales están clasificadas por lugar de inscripción, y el resto por lugar de residencia.
Fuente: Anuario Estadístico. España. Instituto Nacional de Estadística. Madrid, 1999.
 Capítulo 13. Demografía y estadísticas sanitarias en la infancia 135

Tabla 13.11. Comunidades Autónomas españolas. Nupcialidad, natalidad y mortalidad

(Coeficientes por 1.000 habitantes). Año 1996'

Provincia Capital

Nupcialidad Natalidad Mortalidad Nupcialidad Natalidad Mortalidad

TOTAL 4,86 9,14 8,90 4,73 11,05 11,97

Andalucía 5,22 10,79 8,20 5,37 12,03 11,84

Aragón 4,65 7,85 10,58 5,10 9,16 11,38
Asturias (Principado de) 4,32 6,11 11,26 4,52 8,50 16,95
Baleares (Islas) 5,21 10,52 10,33 4,34 11,44 13,49
Canarias 4,48 10,65 7,15 3,43 10,38 10,57
Cantabria 4,79 7,32 10,00 3,49 9,10 15,85
Castilla y León 4,61 7,01 9,77 5,40 9,95 12,86
Castilla-La Mancha 5,24 9,51 9,47 5,69 12,73 13,80
Cataluña 5,06 8,96 9,07 4,43 10,65 12,18
Comunidad Valenciana 5,15 9,28 9,29 4,70 10,19 12,86
Extremadura 4,79 9,58 9,36 5,42 12,18 12,80
Galicia 4,36 6,77 10,54 3,93 8,23 17,11
Madrid (Comunidad de) 4,33 9,46 7,44 4,52 12,49 9,70
Murcia (Región de) 5,55 11,62 7,97 5,49 12,27 10,31
Navarra (Comunidad Foral de) 5,06 9,11 8,99 5,06 14,97 16,10
País Vasco 4,54 7,76 8,66 4,19 9,20 11,77
Rioja (La) 4,87 7,74 9,56 3,73 8,92 12,19
Ceuta 5,26 14,56 6,39 — — —
Melilla 4,57 13,12 6,52 — — —

* Cifras provisionales.
Nota: Fenómenos clasificados por lugar de inscripción.
Fuente: Anuario Estadístico España. Instituto Nacional de Estadística. Madrid, 1999.

más elevado. Después, la esperanza de vida va des-

Tabla 13.12. Tasas de fecundidad en España cendiendo paulatinamente. A lo largo del presente
(por 1.000 mujeres) siglo, en España, la esperanza de vida al nacer casi se
ha duplicado (Tablas 13.16 y 13.17). En esta tabla se
Años aprecia que la esperanza de vida en cualquier edad es
Grupos de edad superior en las mujeres.
1981 1986 1991

De 15 a 49 años 59,9 47,4 39,8

Mortalidad
Fuente: «V Informe Sociológico sobre la situación social en España. Sociedad
para todos en el año 2000». Fundación FOESSA. Madrid. 1994.
Se entiende por muerte «el cese definitivo de las
funciones vitales con posterioridad al nacimiento», y

Tabla 13.13. Tasas de fecundidad en España (por 1.000 mujeres), por grupos de edad

Años
Grupos de edad
1986 1987 1988 1989 1990
De 15 a 49 años 47,4 45,3 43,9 42,3 41,1
De 15 a 19 años 16,6 15,8 15,2 13,3 12,0
De 20 a 24 años 65,8 61,4 58,1 53,5 49,6
De 25 a 29 años 112,0 107,6 104,2 101,0 98,0
De 30 a 34 años 73,5 72,3 72,4 73,1 74,3
De 35 a 39 años 31,3 30,2 28,5 27,5 27,5
De 40 a 44 años 0,089 0,078 0,072 0,066 0,058
De 45 a 49 años 0,007 0,006 0,005 0,004 0,004

Fuente: «V Informe Sociológico sobre la situación social en España. Sociedad para todos en el año 2000». Fundación FOESSA. Madrid. 1994.
Tabla 13.14. Número medio de hijos por mujer, por Comunidades Autónomas

136
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995* 1996** 1997**

TOTAL 1,45 1,40 1,36 1,33 1,32 1,27 1,21 1,17 1,15 1,13
Andalucía 1,77 1,69 1,66 1,61 1,58 1,53 1,42 1,36 1,32 1,28
Aragón 1,28 1,23 1,16 1,16 1,18 1,11 1,12 1,08 1,08 1,09
Asturias (Principado de) 1,06 0,99 0,97 0,97 0,94 0,87 0,83 0,83 0,81 0,79
Baleares (Islas) 1,72 1,68 1,62 1,56 1,52 1,41 1,36 1,35 1,37 1,37
Canarias 1,66 1,56 1,48 1,42 1,41 1,33 1,27 1,22 1,19 1,16
Cantabria 1,26 1,16 1,15 1,09 1,08 1,03 0,95 0,93 0,92 0,93
Castilla y León 1,25 1,22 1,17 1,13 1,09 1,05 0,99 0,96 0,95 0,93
Castilla-La Mancha 1,67 1,66 1,61 1,56 1,54 1,46 1,41 1,32 1,26 1,19
Cataluña 1,31 1,27 1,25 1,24 1,25 1,21 1,18 1,16 1,21 1,25
Comunidad Valenciana 1,45 1,39 1,38 1,34 1,33 1,28 1,21 1,18 1,20 1,21
Extremadura 1,77 1,70 1,63 1,60 1,56 1,47 1,39 1,31 1,24 1,18
Galicia 1,28 1,23 1,17 1,14 1,11 1,08 0,99 0,93 0,88 0,83
Madrid (Comunidad de) 1,35 1,32 1,27 1,24 1,26 1,23 1,17 1,13 1,07 1,01
Murcia (Región de) 1,81 1,78 1,73 1,68 1,65 1,57 1,45 1,43 1,42 1,42
Navarra (Comunidad Foral de) 1,28 1,25 1,23 1,22 1,14 1,16 1,14 1,12 1,09 1,07
País Vasco 1,09 1,03 0,99 0,97 0,97 0,95 0,91 0,92 0,94 0,94
Rioja (La) 1,30 1,25 1,21 1,15 1,11 1,10 1,11 1,02 1,01 0,99
Ceuta y Melilla 2,14 1,99 1,93 1,96 2,09 2,09 1,90 1,76 1,72 1,67

* Cifras provisionales.
Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

** Cifras proyectadas.
Fuente: Anuario Estadístico. España. Instituto Nacional de Estadística. Madrid, 1999.

Tabla 13.15. Número medio de hijos por mujer en los países de la Unión Europea

1987 1988 1989 1990 1997 1992 1993 1994

Alemania 1,43 1,46 1,42 1,45 1,33 1,30 1,28 1,26
Austria 1,42 1,43 1,43 1,46 1,50 1,49 1,48 1,44
Bélgica 1,54 1,57 1,58 1,62 1,65 1,64 1,59 1,55
Dinamarca 1,50 1,56 1,62 1,67 1,68 1,76 1,75 1,80
España 1,48 1,43 1,38 1,34 1,30 1,29 1,25 1,22
Finlandia 1,59 1,69 1,71 1,78 1,79 1,85 1,81 1,85
Francia 1,80 1,81 1,79 1,78 1,77 1,73 1,65 1,65
Grecia 1,50 1,50 1,40 1,39 1,38 1,38 1,34 1,35
Irlanda 2,33 2,18 2,09 2,12 2,09 2,03 1,93 1,86
Italia 1,28 1,32 1,28 1,30 1,29 1,25 1,22 1,22
Luxemburgo 1,40 1,51 1,52 1,61 1,60 1,64 1,70 1,72
Holanda 1,56 1,55 1,55 1,62 1,61 1,59 1,57 1,57
Portugal 1,62 1,62 1,58 1,57 1,57 1,54 1,52 1,44
Suecia 1,84 1,96 2,01 2,13 2,11 2,09 1,99 1,88
Reino Unido 1,81 1,82 1,79 1,83 1,81 1,79 1,75 1,74

Fuente: Información Eurostat, en Anuario Estadístico. España. Instituto Nacional de Estadística. Madrid, 1999.
Tabla 13.16. Esperanza de vida de los españoles a o largo del presente siglo

Años de edad 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1975 1980 1985

Población total
0 41,73 41,15 49,97 50,10 62,10 69,85 72,36 73,34 75,62 76,52
1 48,06 47,95 55,49 55,53 05,31 71,68 72,86 73,73 75,55 76,20
5 52,91 52,67 56,91 56,00 63,16 68,24 69,13 69,95 71,75 72,35
10 49,60 49,47 52,94 51,95 58,72 63,46 64,29 65,08 66,87 67,44
15 45,43 45,37 48,58 47,51 54,06 58,62 59,41 60,19 61,96 62,52
20 41,63 41,65 44,53 43,39 49,57 53,82 54,59 55,36 57,12 57,68
25 38,12 38,25 40,71 39,60 45,25 49,07 49,82 50,57 52,33 52,90
30 34,47 34,73 36,81 35,77 40,97 44,36 45,07 45,77 47,52 48,10
35 30,74 31,09 32,88 31,83 36,61 39,69 40,34 41,00 42,74 43,31
40 27,08 27,43 28,96 27,97 32,21 35,07 35,67 36,29 38,00 38,57
45 23,41 23,75 25,07 24,20 27,99 30,54 31,10 31,68 33,37 33,90
50 19,73 20,08 21,24 20,55 23,87 26,15 26,68 27,23 28,86 29,37
55 16,17 16,53 17,54 17,07 19,87 21,95 22,44 22,97 24,53 25,01
60 12,87 13,19 14,08 13,86 16,11 17,99 18,41 ' 18,93 20,42 20,85
05 9,96 10,18 10,95 10,96 12,75 14,36 14,70 15,14 16,52 16,95
70 7,44 7,56 8,21 8,38 9,82 11,10 11,36 11,72 12,95 13,30
75 5,36 5,43 5,93 6,14 7,24 8,33 8,56 8,73 9,83 10,05
80 3,82 3,87 4,19 4,36 5,06 6,15 6,29 6,36 7,24 7,33
85 2,73 2,75 2,95 3,06 3,47 4,51 4,56 4,54 5,27 5,21
90 1,95 1,96 2,08 2,15 2,37 3,29 3,32 3,32 3,87 3,70
95 1,36 1,40 1,47 1,53 1,63 2,01 2,00 2,00 2,30 2,23

Varones
0 40,92 40,26 48,38 47,12 59,81 67,40 69,57 70,40 72,52 73,27
1 47,04 47,24 54,13 52,37 63,18 69,44 70,19 70,90 72,54 73,00
5 52,45 51,81 55,50 52,62 00,99 66,01 66,48 67,13 68,74 69,16
10 49,12 48,58 51,55 48,55 56,57 61,25 61,65 62,27 63,88 64,26
15 44,89 44,40 47,14 44,03 51,91 50,42 56,79 57,39 58,99 59,35
20 41,06 40,68 43,11 39,97 47,44 51,67 52,03 52,63 54,20 54,57
25 37,60 37,31 39,29 36,37 43,18 46,96 47,33 47,91 49,49 49,87
30 33,88 33,69 35,34 32,82 38,97 42,29 42,65 43,18 44,75 45,16
35 30,04 29,97 31,39 29,07 34,69 37,67 37,98 38,47 40,03 40,43
40 26,35 26,28 27,50 25,36 30,36 33,10 33,37 33,82 35,35 35,70
45 22,73 22,66 23,71 21,80 26,22 28,64 28,88 29,30 30,80 31,19
50 19,16 19,14 20,05 18,43 22,23 25,20 24,57 24,96 26,42 26,79
55 15,73 15,76 16,55 15,29 18,43 20,28 20,49 20,88 22,26 22,61
60 12,58 12,60 13,30 12,43 14,93 16,53 16,68 17,06 18,39 18,69
65 9,81 9,72 10,38 9,87 11,83 13,14 13,25 13,58 14,77 15,10
70 7,41 7,20 7,83 7,59 9,16 10,16 10,23 10,51 11,54 11,82
75 5,36 5,16 5,70 5,61 6,81 7,63 7,75 7,91 8,81 8,98
80 3,84 3,69 4,06 4,03 4,81 5,65 5,77 5,87 6,59 6,66
85 2,75 2,04 2,88 2,87 3,33 4,17 4,25 4,29 4,89 4,87
Capítulo 13. Demografía y estadísticas sanitarias en la infancia

90 1,97 1,90 2,04 2,05 2,30 2,86 3,18 3,18 3,70 3,59
95 1,40 1,23 1,48 1,50 1,59 1,05 2,00 2,00 2,29 2,20
137
 138

Tabla 13.16. Esperanza de vida de los españoles a lo largo del presente siglo (Continuación}

Años de edad 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1975 1980 1985
Mujeres
0 42,56 42,05 51,60 53,24 64,32 72,16 75,06 76,19 78,61 79,69
1 48,46 48,65 56,85 58,83 67,32 73,74 75,41 76,46 78,44 79,32
5 53,34 53,51 58,30 59,52 65,19 70,27 71,67 72,67 74,62 75,45
10 50,04 50,33 54,32 55,49 60,73 65,48 66,80 67,78 69,73 70,53
15 45,94 46,32 50,00 51,12 56,08 60,61 61,90 62,87 64,81 65,60
20 42,16 42,59 45,94 46,96 51,56 55,76 57,02 57,97 59,91 60,70
25 38,61 39,17 42,10 42,96 47,17 50,96 54,28 53,09 55,01 55,81
30 35,03 35,75 38,26 38,85 42,82 46,21 47,33 48,23 50,13 50,92
35 31,41 32,18 34,34 34,70 38,39 41,49 42,53 43,39 45,28 46,05
40 27,79 28,55 30,38 30,66 33,90 38,82 37,79 38,61 40,46 41,22
Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

45 24,06 24,81 26,38 26,66 29,60 32,23 33,13 33,89 35,72 36,45
50 20,27 21,00 22,38 22,68 25,34 27,73 28,57 29,30 31,07 31,76
55 16,57 17,26 18,48 18,81 21,12 23,38 24,16 24,83 26,54 27,17
60 13,14 13,75 14,80 15,20 17,11 19,20 19,91 20,54 22,13 22,71
65 10,10 10,59 11,46 11,94 13,48 15,31 15,89 16,44 17,93 18,43
70 7,48 7,88 8,54 9,07 10,32 11,80 12,22 12,65 14,02 14,42
75 5,35 5,67 6,13 6,58 7,56 8,81 9,11 9,30 10,53 10,79
80 3,80 4,02 4,31 4,61 5,24 6,45 6,60 6,65 7,63 7,73
85 2,71 2,84 3,01 3,20 3,56 4,66 4,73 4,67 5,46 5,39
90 1,94 2,02 2,11 2,22 2,42 3,45 3,38 3,38 3,95 3,75
95 1,36 1,44 1,47 1,54 1,65 2,13 1,99 1,99 2,30 2,24

Fuente: Anuario Estadístico. España. Instituto Nacional de Estadística. Madrid, 1999.

Tabla 13.17. Esperanza de vida al nacimiento en los países de la Unión Europea

Varones Mujeres

1980 1985 1990 1995 1980 1985 1990 1995

TOTAL UNIÓN EUROPEA — — 72,8 73,7 — — 79,4 80,1

Alemania — 71,5 72,0 73,3 — 78,1 78,7 79,8

Austria 69,0 70,4 72,5 73,5 76,1 77,4 79,1 80,1
Bélgica 70,0 70,0 72,7 73,3 76,8 76,8 79,4 80,2
Dinamarca 71,2 71,6 72,0 72,7 77,3 77,5 77,7 78,0
España 72,5 73,0 73,3 73,2 78,6 79,6 80,4 81,2
Finlandia 69,2 70,1 70,9 72,8 77,6 78,7 78,9 80,2
Francia 70,2 70,2 72,7 73,8 78,4 78,4 80,9 81,9
Grecia 72,2 72,6 74,6 75,2 76,8 77,6 79,5 80,2
Irlanda 70,1 71,0 72,1 73,1 75,6 76,7 77,6 78,7
Italia 70,6 71,6 73,6 74,9 77,4 78,1 80,2 81,4
Luxemburgo 69,1 70,6 72,3 73,0 75,9 77,9 78,5 80,0
Holanda 72,7 73,0 73,8 74,5 79,3 79,6 80,9 80,2
Portugal 67,7 70,3 70,4 71,5 75,2 77,1 77,4 78,6
Suecia 72,8 74,0 74,8 76,1 78,8 80,0 80,4 81,4
Reino Unido 70,2 71,7 72,9 74,2 76,2 77,5 78,5 79,2

Fuente: Eurostat, en Anuario Estadístico. España. Instituto Nacional de Estadística. Madrid, 1999.
Capítulo 13. Demografía y estadísticas sanitarias en la infancia
139
140 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
por mortalidad «el conjunto de fallecidos existentes
en una población durante un determinado intervalo
de tiempo» (Comisión de Estadística de la Organiza-
ción de las Naciones Unidas).
1. Mortalidad bruta. Si deseamos cuantificar la
mortalidad y realizar estudios comparativos entre dife-
rentes países o comunidades de una misma nación es
preciso relativizar el total de muertes de una población
en la totalidad de la misma (tasa bruta de mortalidad).
Su cáluclo responde a la siguiente fórmula:
Esta tasa significa el número de fallecidos a lo lar-
go de un año, determinado por cada 1.000 habitantes
vivos. Generalmente las poblaciones medias se con-
sideran a 1 de julio y los fallecimientos, los ocurridos
en personas residentes en la zona valorada. El Regis-
tro Civil es la fuente de datos de la mortalidad, el cual
envía al INE, mensualmente, los Boletines Estadísti-
cos de Defunción, que son publicados cada año en el
Movimiento Natural de la Población, según el lugar
de inscripción y residencia, provincia, edad del falle-
cido, causa de la muerte {Clasificación Internacional
de Enfermedades de la OMS), etc.
La tasa bruta de mortalidad constituye un índice
negativo de salud y su valoración directa presenta
bastantes limitaciones, ya que es preciso analizarla
por edades de población y teniendo en cuenta otros
condicionantes socioeconómicos y sanitarios. Cuan-
to mejores y más positivas sean estas circunstancias
menores serán las posibilidades de morir, aumentando
con ello la esperanza de vida. Este acontecer, junto
con el descenso de la natalidad en los países desarro-
llados, conduce a pirámides de población envejecida
y, en definitiva, a un punto de inflexión a partir del
cual se produce un aumento de la mortalidad sin
haber empeorado las condiciones sociosanitarias.
Analizando la evolución de las tasas de mortalidad
en España se deduce que ya hemos alcanzado este
punto de inflexión o estamos muy próximos a él.
Para diferenciar los países que presentan análogas
tasas brutas de mortalidad, pero desarrollos económi-
cos diferentes, se utiliza el índice de Swaroop, cuya
fórmula es:
A medida que aumenta el desarrollo de un país, el
valor del índice de Swaroop se acerca más al 100 por
100, lo que ocurriría si todas las personas vivieran
más de 50 años. Por el contrario, si nadie alcanzara la
citada edad, el índice sería el 0 por 100.
2. Mortalidad por edades. Las tasas de mortali-
dad por edades relacionan los fallecimientos con el
grupo de población en el que se han producido. Su
fórmula viene representada por:
Estas tasas expresan la probabilidad de morir que
tienen los individuos de cada grupo de población en
el año valorado. Generalmente se estudian por gru-
pos de edad que comprenden cinco años, hasta los
80-85 años, momento a partir del cual se les engloba
en un grupo. Como ha sido reseñado, la población
media por cada grupo de edad considerada es la exis-
tente a 1 de julio.
El análisis de las causas que originan la mortalidad
en la edad infantil, así como la correcta interpreta-
ción de las diferentes tasas, depende de la recogida y
explotación adecuadas de los datos. La OMS, con la
Clasificación Internacional de las Enfermedades y
sus publicaciones, ha colaborado muy positivamente
en este empeño. Los certificados de defunción repre-
sentan la única fuente de datos para investigar las
causas de la muerte y a partir de ellos se elaborarán
las estadísticas correspondientes. De ahí la importan-
cia que tiene su formato y la puntual cumplimenta-
ción de los mismos.
Para una mejor comprensión de los índices y tasas
de mortalidad utilizados con mayor frecuencia
hemos dividido el periodo infantil en diversas etapas
(Figuras 13.9, 13.10 y 13.11). Esta clasificación, aún
imperfecta, trata de compaginar las etapas biológicas
con las epidemiológicas, no siempre coincidentes y
con límites a veces poco nítidos.
En igualdad de condiciones, los niños varones pre-
sentan una mayor mortalidad que las mujeres, inclui-
do el periodo fetal. Posteriormente, desde los 15 a los
45 años, la mortalidad femenina puede ser discreta-
mente superior. Si contemplamos la mortalidad
según las diferentes edades, el menor riesgo se sitúa
entre los 5 y 10 años de vida. La mortalidad descien-
de rápidamente desde el periodo neonatal precoz has-
ta los 5 años, incrementándose después de manera
 Capítulo 13. Demografía y estadísticas sanitarias en la infancia 141

Figura 13.9. Periodos en los que se subdivide la infancia.

Figura 13.10. Periodo neonatal. Diferentes subdivisiones.

Fuente: Guidelines for Perinotal Care. Third Edition. American College of Ostetricians and Gynecologist and American Academy of Pediatrics, 1992,
Appendiz F, 253-270 (modificado por los autores).
142 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 13.11. Periodo neonatal. Diferentes subdivisiones.
Fuente: Guidelines for Perinatal Care. Third Edition. American College of Ostetricians and Gynecologist and American Academy of Pediatrics, 1992,
Appendiz F, 253-270 (modificado por los autores).
paulatina. Finalmente, al iniciarse la tercera edad, la
mortalidad sufre otra aceleración progresiva.
Tasa de mortalidad infantil
Representa un índice sanitario negativo de gran
valor, sobre todo en los países subdesarrollados o en
vías de desarrollo. Mide el peligro o la posibilidad de
fallecimiento antes del año de vida referida al total de
recién nacidos vivos en un año, y no a la población
media menor de un año. De acuerdo con esta defini-
ción, no se trataría propiamente de una tasa específi-
ca de mortalidad, aunque todos los países están de
acuerdo en utilizarla. Se calcula de la siguiente ma-
nera:
La comparación entre las tasas de mortalidad
infantil que presentan los diversos países resultaría
una tarea sencilla si todos ellos adoptasen la misma
concepción de recién nacido vivo, y si los datos y
declaraciones de fallecimientos fuesen exactos, fia-
bles y de calidad. Los servicios sanitarios de muchos
países presentan tasas brutas y tasas rectificadas de
mortalidad infantil. Estas últimas son las utilizadas
internacionalmente para comparar la situación de las
diferentes naciones.
En España, desde 1975, las publicaciones del INE
incluyen a todos los recién nacidos vivos que falle-
cieron en las primeras veinticuatro horas de vida,
aunque no tengan personalidad jurídica. Anterior-
mente las «tasas legales» de mortalidad infantil eran
muy inferiores a las reales ya que los fallecimientos
en las primeras veinticuatro horas de vida representa-
ban un componente muy importante en el contexto
de la tasa de mortalidad infantil.
Desde 1960, la mortalidad infantil ha mostrado
una tendencia decreciente en España, siendo la tasa
actual equiparable a la de otros países del entorno
europeo (Tabla 13.18).
La tasa de mortalidad infantil todavía es un índice
sanitario negativo de primera magnitud, fiel expo-
nente de la situación económica, cultural, social y
sanitaria de una nación. Diversos trabajos auspicia-
dos por la OMS y por otros Organismos Internacio-
nales evidencian que existe una asociación entre
mortalidad infantil y bajo nivel cultural de las ma-
dres, desventajas económicas y sociales de la familia,
medio rural y carencias nutricionales. Actualmente,
 Capitulo 13. Demografía y estadísticas sanitarias en la infancia 143

Tabla 13.18. Mortalidad infantil en diversos países

Países Tasa por 1.000 % de fallecimientos según la edad

< 1 día 1-6 días 7-27 días 28-364 días

Mauricio (1995) 19,57 20,4 42,0 13,7 24,0

Argentina (1993) 22,07 22,6 27,4 12,3 37,7
Brasil (1992) 23,47 23,6 25,1 10,8 40,5
Canadá (1995) 6,14 37,3 18,5 12,5 31,8
Chile (1994) 11,99 24,1 19,3 13,7 42,9
Costa Rica (1994) 12,99 28,7 24,9 15,2 31,2
Cuba (1995) 9,40 9,6 32,7 22,0 35,7
Ecuador (1991) 28,26 12,0 15,5 13,5 59,1
Méjico (1992) 18,71 22,8 21,0 12,1 44,2
Trinidad-Tobago(1994) 13,82 30,1 30,9 15,4 23,5
U.S.A. (1994) 8,02 38,6 13,5 11,8 36,1
Venezuela (1994) 24,78 15,8 28,7 12,4 43,1
Austria (1995) 5,42 26,6 19,3 16,0 38,0
Bélgica (1992) 8,19 19,6 19,9 11,5 48,9
Estonia (1995) 14,82 21,9 31,3 15,9 30,8
Finlandia (1995) 3,98 29,1 22,7 16,7 31,5
Francia (1994) 5,89 14,8 23,9 15,0 46,3
Alemania (1995) 5,29 27,5 17,9 14,7 40,0
Grecia (1995) 8,14 20,7 29,9 20,4 29,9
Hungría (1995) 10,66 22,6 29,4 16,5 31,5
Irlanda (1993) 6,12 36,8 15,9 12,9 34,4
Israel (1995) 6,83 23,3 27,0 15,8 33,9
Italia (1993) 7,06 29,5 29,0 16,8 24,7
Letonia(1995) 18,84 9,8 34,2 29,9 34,2
Lituania(1995) 12,48 15,0 30,2 18,7 36,2
Noruega (1994) 5,22 35,0 21,7 11,8 31,5
Polonia (1995) 13,60 34,7 24,4 14,9 26,0
Portugal (1995) 7,51 30,4 17,9 14,8 36,9
Rep.de Moldavia (1995) 21,50 15,8 23,2 14,7 46,2
Rumania (1995) 21,24 6,2 23,4 13,9 56,4
Eslovenia(1995) 5,58 23,8 21,0 10,5 44,8
España (1994) 6,04 25,2 21,1 17,6 36,1
Suecia(1995) 4,02 22,8 28,8 17,3 31,0
Macedonia(1995) 22,67 24,7 22,5 12,3 40,5
Reino Unido (1995) 4,56 26,4 26,4 15,0 32,5
Australia (1994) 5,88 37,1 17,3 11,7 34,0
Fuente: World Health Statistics Annual, World Health Organization, Genéve, 1998.

en los países más desarrollados, la tasa de mortalidad
infantil ha perdido algo de su importancia primitiva
debido a la menor sensibilidad que presenta con res-
pecto a otros índices, como la mortalidad perinatal y
los complejos indicadores de salud (Capítulo 4).
Entre las causas más importantes de mortalidad
infantil en los países más desarrollados están las mal-
formaciones congénitas, la gran prematuridad y las
anoxias neonatales. En los que se encuentran en vías
de desarrollo, a los anteriores motivos habrá que aña-
dir las neumonías. En los países subdesarrollados, se
incluirán además las infecciones digestivas y respira-
torias, agravadas por la desnutrición.
Otras tasas de mortalidad
El primer año de la vida se divide, desde el punto
de vista de la demografía y estadísticas sanitarias, en
dos periodos: el neonatal, que abarca desde el naci-
miento hasta los veintiocho días de vida, y el postne-
onatal, que comprende desde esta fecha hasta el final
del primer año (Figura 13.9). Los cálculos de las tasas
de mortalidad correspondientes a estos dos periodos
aparecen en la Tabla 13.19. Las principales causas de
mortalidad neonatal hay que buscarlas en la patología
congénita, gran prematuridad y excesivo y muy bajo
peso al nacer, así como circunstancias concomitantes
con el parto (anoxia, traumatismo). La mortalidad por
estas causas disminuye de forma notable en los países
más desarrollados, aunque, alcanzado un límite, este
descenso se hace muy difícil por mucho que mejore la
asistencia perinatal y progrese la ciencia y tecnología.
En cuanto a las causas de mortalidad postneonatal, les
remitimos a lo expuesto en la mortalidad infantil.
El periodo neonatal se subdivide, a su vez, en dos
etapas: la neonatal precoz, que comprende desde el
144 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Tabla 13.19. Diversas tasas de mortalidad
nacimiento hasta el séptimo día de vida (periodo neo-
natal I y II) y la neonatal tardía o periodo neonatal III,
que va desde el final de la etapa anterior hasta los
veintiocho días de edad (Figura 13.10). Las fórmulas
de sus tasas se exponen en la Tabla 13.19. Dentro de
la mortalidad neonatal precoz es interesante conside-
rar la mortalidad acaecida durante las primeras vein-
ticuatro horas de vida, o mortalidad neonatal inme-
diata (periodo neonatal I), cuya tasa tiene un gran
valor como indicador sanitario representativo de la
 Capítulo 13. Demografía y estadísticas sanitarias en la infancia
calidad asistencial obstétrico-perinatal temprana. Su
cálculo queda expuesto en la Tabla 13.19. Los datos
aportados por A. Moral García, correspondientes a la
Comisión de Informática de la Sociedad Española de
Neonatología (Asociación Española de Pediatría),
evidencian que las tasas de mortalidad neonatal en
España siguen una tendencia claramente descenden-
te (Tabla 13.20). Teniendo en cuenta que el número
de neonatos controlados por la citada Sociedad repre-
senta entre el 15 y el 20 por 100 de los nacimientos
acaecidos en España, los datos ofrecidos pueden con-
siderarse válidos. En todas las tasas de la Tabla 13.20
se incluyen los productos del embarazo de más de
500 gramos, 22 semanas de gestación o ambas cir-
cunstancias. Lo referente a la mortalidad neonatal
precoz incluye hasta 168 horas (menos de 7 días
cumplidos) y cuando se especifica que la mortalidad
neonatal es ampliada aludimos a la acaecida antes de
cumplir 28 días. Análogo comentario es válido para
la mortalidad perinatal, que se calcula a partir de la
mortalidad fetal y de la neonatal.
Como se ha reseñado, la tasa de mortalidad peri-
natal es uno de los más finos y sensibles indicadores
de salud. En España, siguiendo las recomendaciones
de la OMS y de la FIGO, la tasa de mortalidad peri-
natal se calcula como el número de nacidos muertos
(de peso igual o mayor de 500 g, 22 semanas de EG
o ambas cosas) y muertes neonatales precoces por
1.000 nacidos, vivos y muertos. El Dr. J. Arizcun
Pineda nos ha facilitado una serie de datos, muy
importantes, elaborados por el grupo GENMA, en
relación con la mortalidad neonatal, por grupos de
peso, en diferentes años (Tablas 13.21 y 13.22), acae-
cida en recién nacidos de varios hospitales públicos
de Madrid (nueve), lo que representa un estudio muy
válido e importante. El grupo GENMA ha estudiado,
igualmente, otro hecho muy positivo: la superviven-
cia neonatal en menores de 1.000 gramos, según gru-
pos de peso (Figura 13.12).
En relación con la mortalidad perinatal, los resul-
tados de algunos estudios de investigación, llevados
a efecto por el grupo GENMA, que nos ha aportado
el Dr. Arizcun, aparecen en las Figuras 13.13, 13.14
y 13.15.
En EE UU, según el Guidelines for Perinatal
Care, el periodo perinatal se puede subdividir, a su
vez, en tres periodos (Figura 13.11), y la fórmula de
la tasa de mortalidad perinatal variará en función del
periodo perinatal estimado, pero siempre combinan-
do las muertes fetales con los nacidos vivos. En este
país las tasas de mortalidad perinatal ampliada han
pasado de 39,0 en 1950, a 14,7 en 1985 (Principies
and practice of medical therapy in pregnancy, Nor-
145
bert Gleichen (ed.), Second Edition, Appleton and
Lange. New York, 1992).
La mortalidad fetal tardía es definida por la OMS
como «la muerte de un producto de la concepción
que ocurre antes de la expulsión o extracción com-
pleta del cuerpo de la madre, independientemente de
la duración de la gestación». La muerte se aprecia
porque, después de la separación del feto, éste no res-
pira ni manifiesta ningún otro signo de vida. En
muchos países se publican dos tasas de mortalidad
fetal tardía, la bruta y la rectificada (aumentada un 3
por 1.000). En España, a veces, ante la dificultad de
realizar pesadas exactas a todos los fetos y a causa de
que sólo hay obligación de comunicar al Registro
Civil las muertes fetales de más de ciento ochenta
días de gestación, el Movimiento Natural de la Po-
blación considera como muertes fetales tardías a los
fetos muertos con 25 semanas o más de edad gesta-
cional.
Al analizar los índices de mortalidad perinatal se
manifiestan las grandes diferencias existentes entre
los países. En los más desarrollados se han alcanzado
unas cotas difíciles de mejorar, lo que significa un
reto sanitario y social para las restantes naciones.
Como se puede comprobar por todo lo expuesto, en
España asistimos a una tendencia descendente de las
cifras de mortalidad perinatal. Uno de los componen-
tes más importantes, cuantitativa y cualitativamente,
que configuran la mortalidad perinatal es la mortali-
dad neonatal precoz, la cual debe analizarse según
los diversos días de vida. El mayor número de falle-
cimientos ocurre durante el primer día de vida, prin-
cipalmente en el transcurso de las primeras horas
después del nacimiento.
Las causas de mortalidad perinatal evidencian toda
su complejidad y polivalencia, variando ampliamente
según los países. En España, las más frecuentes son: la
anoxia, las anomalías congénitas, el retraso de creci-
miento intrauterino, el síndrome de dificultad respira-
toria y las infecciones perinatales.
La Conferencia Internacional para la novena revi-
sión de la Clasificación Internacional de Enfermeda-
des (OMS, Ginebra, 1975) recomendó que las esta-
dísticas relacionadas con la mortalidad perinatal
deberían tener como fuente de datos un certificado
especial de fallecimiento perinatal, a cumplimentar
en todos los casos de muerte durante los primeros
siete días de vida e incluyendo a todos los fetos y
recién nacidos, vivos o muertos, de 500 g o más. En
caso de faltar este último dato, se sustituiría por la
longitud vértice-talón de 25 cm o más.
Aunque este modelo ha recibido muchos elogios,
tropieza con la legislación, los sistemas vigentes en
146 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 13.20. Tasas de mortalidad en España

MORTALIDAD NEONATAL PRECOZ

Año < 1.000 < 1.500 < 2.500 TOTAL n

1992 370,1 192,0 35,3 3,3 171.492
1993 342,4 179,6 33,5 3,1 148.123
1994 379,1 183,0 34,6 3,1 98.252
1995 361,9 178,8 28,7 2,9 122.862
1996 303,4 148,6 26,2 2,8 153.455

MORTALIDAD NEONATAL AMPLIADA

Año < 1.000 < 1.500 < 2.500 TOTAL n

1992 461,5 245,9 47,8 4,5 171.492
1993 399,5 214,7 41,1 4,0 148.123
1994 417,6 210,7 41,7 4,1 98.252
1995 431,6 220,2 35,6 3,5 122.862
1996 386,2 185,2 33,3 3,6 153.455

MORTALIDAD FETAL

Año < 1.000 < 1.500 < 2.500 TOTAL n

1992 384,0 263,1 67,6 6,8 172.661

1993 404,2 256,7 64,1 6,5 107.778
1994 425,4 282,3 63,6 6,2 59.974
1995 404,9 247,4 55,0 5,9 81.611
1996 360,4 216,6 49,8 5,4 129.276

MORTALIDAD PERINATAL

Año < 1.000 < 1.500 < 2.500 TOTAL

1992 612,0 404,6 100,5 10,1

1993 608,2 390,2 95,5 9,6
1994 643,2 413,6 96,0 9,3
1995 620,3 382,0 82,1 8,8
1996 554,5 333,0 74,7 8,2

MORTALIDAD PERINATAL AMPLIADA

Año < 1.000 < 7.500 < 2.500 TOTAL

1992 668,3 444,3 112,2 11,3

1993 642,2 416,3 102,6 10,5
1994 665,4 433,5 102,6 10,3
1995 661,7 413,1 88,6 9,4
1996 607,4 361,7 81,4 9,0

Fuente: Datos facilitados por la Sociedad Española de Neonatología de la Asociación Española de Pediatría.
 Capítulo 13. Demografía y estadísticas sanitarias en la infancia 147

Tabla 13.21. Estudio de la mortalidad neonatal. Grupos de pesos de 250 g hasta 28 días (por mil nacidos vivos mismo peso)*

Años Pesos en grs.

500/749 750/999 1.000/1.249 1.250/1.499 1.500/1.749 1.750/1.999

1992 730 316 135 65 60 80

1993 413 219 114 104 37* 43*
1994 604 310 131 84 36* 25*
1995 680 293 149 56 26' 18*
1996 500 239 112 89 17 17,4
1997 638 196 86 34 35 23

* Sólo 7 hospitales.
Fuente: Datos facilitados por el Grupo GENMA. Madrid.

Tabla 13.22. Mortalidad neonatal 500 g/< 28 días. Grupo GENMA

% Niños muertos según pesos. Cifras acumulativas hasta 2.500.
Entre paréntesis % pesos nacimiento vivos. Cifras acumulativas ídem

Pesos
N.° 137 N.° 152 N.° 140 N.° 145 N.° 108 N.° 101 N.° 129
en gramos

33 34 30 34,4 42,6 33,7 42,6

500/999 (0,26%) (0,34%) (0,43%) (0,36%) (0,36%) (0,44%) (0,5%)

48 46,5 47,9 48,9 63,4 51,5 52,7

500/1.499 (0,78%) (0,94%) (1,15%) (1%) (1,1%) (1,2%) (1,25%)

69 71,5 70 69,6 83,4 71,3 73,6

500/2.499 (7,2%) (7%) (7,9%) (8%) (8,8%) (8,4%) (8,5%)

Cifras >2.500 propias del grupo

31 28,5 30 30,4 16,6 28,7 26,4

>2.500
(92,8%) (93%) (92,1%) (92%) (91,2%) (91,6%) (91,5%)

Años 1991 1992 1993 1994 1995 1995 1997

Fuente: Datos facilitados por el Grupo GENMA. Madrid.

muchos países y la limitación derivada de que sus
resultados no pueden compararse con los datos apor-
tados por los certificados de nacimiento. Para obviar
este inconveniente es imprescindible establecer una
correlación entre ambos certificados. En España, en
la actualidad, se utilizan los siguientes documentos:
a) Cuestionario para la Declaración de Nacimiento
en el Registro Civil; b) Boletín Estadístico de Partos,
Nacimientos y Abortos; c) Cuestionario para la
Declaración en el Registro Civil de alumbramientos
de criaturas abortivas; y d) Certificado de Defunción.
Los documentos a) y c) sólo tienen interés jurídico,
pero pesan sobre ellos las definiciones vigentes de
criatura abortiva y de persona jurídica, lo que dificul-
ta su aplicación en el campo de la Perinatología, que
contempla las definiciones propuestas por la OMS.
Análogo comentario merece el Certificado de Defun-
ción, aplicable a toda la población. El documento b)
es el que más se aproxima a la intencionalidad de la
OMS, pero al recoger sólo las muertes ocurridas en
las primeras veinticuatro horas de vida, imposibilita
aportar datos referentes a toda la etapa perinatal.
Siguiendo los criterios de Rodríguez-Alarcón Gó-
mez y otros autores, el certificado de mortalidad peri-
natal debe poseer unas características que permitan
garantizar el aporte de datos recomendado por la
OMS, agrupar las muertes perinatales ocurridas du-
rante los primeros siete días de vida e incluso am-
pliarlas hasta los veintiocho días, tener en cuenta la
edad gestacional, los grupos de peso y las causas de
muerte, según un código apropiado, permitir la eva-
luación de los factores de riesgo perinatal, ser inse-
parable del Certificado de Nacimiento y ser cumpli-
mentado por personal cualificado.
Las tasas de mortalidad en el periodo de la vida
comprendido entre 1 y 4 años son muy exactas en
148 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Figura 13.12. Supervivencia neonatal niños < 1.000 g. Grupos de peso de 100 g hasta 28 días, nacidos intra hospital.
Fuente: Facilitada por el Grupo GENMA. Madrid. N.° Hospitales Públicos: 1995 (7), 1996 (9) y 1997 (8].

Figura 13.13. Mortalidad perinatal < 1.000 g/hasta 7 días.

Fuente: Facilitada por el Grupo GENMA. Madrid.
 Capítulo 13. Demografía y estadísticas sanitarias en la infancia 149

Figura 13.14. Estudio de la mortalidad perinatal. Número de recién nacidos vivos.

Fuente: Boletín Comunidad de Madrid. Facilitada por el Grupo GENMA. Madrid.

Figura 13.15. Estudio de la mortalidad perinatal tardía. Niños > 500 g hasta 28 días de vida.
Fuente: Facilitada por el Grupo GENMA. Madrid.
150 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 13.16. Circuito de recogida y explotación de datos sociosanitarios.
todos los países que han alcanzado un mínimo desa-
rrollo, entre otros motivos porque todos los falleci-
mientos son declarados puntualmente. Las diferen-
cias entre las naciones permanecen todavía muy
acusadas; así, en los países desarrollados las princi-
pales causas de muerte en este periodo están repre-
sentadas por los accidentes, las malformaciones y los
tumores malignos. En los subdesarrollados, por las
infecciones digestivas y respiratorias, sarampión,
malnutrición y los accidentes. En cuanto a la morta-
lidad por sexo, es más acusada en los varones
—sobre todo en los países desarrollados—, debido a
una mayor incidencia de accidentes en los mismos.
La mortalidad acaecida entre 1 y 4 años es significa-
tiva si se tiene en cuenta el estado nutritivo de la
población, el desarrollo socioeconómico y las condi-
ciones sanitarias e higiénicas. En los países del tercer
mundo, sobre todo en las zonas rurales, casi la mitad
de la población fallece antes de los 5 años, y la rela-
ción entre mortalidad y morbilidad está desviada
negativamente.
En los niños con edades entre los 5 y 14 años las
tasas de mortalidad son las más bajas de toda la
infancia. Entre las causas responsables de los falleci-
mientos en este grupo de edad cabe destacar, en los
países más desarrollados, los accidentes, tumores
malignos, incluidas las leucemias, y las enfermeda-
des del aparato circulatorio; mientras que en los sub-
desarrollados destacan las grastroenteritis e infeccio-
nes respiratorias, el sarampión y la tuberculosis.
La tasa de mortalidad materna está admitida um-
versalmente como una tasa específica, a pesar de que
en el denominador aparece el total de recién nacidos
vivos en el año y no el de mujeres embarazadas, partu-
rientas y puérparas. Se ajusta a la fórmula que aparece
en la Tabla 13.19. Esta tase se venía expresando por
1.000 nacidos vivos, pero, dada la reducción tan
importante que ha sufrido el número de nacimientos
en los países desarrollados, al mejorar la atención
materno-infantil, se calcula por 10.000 nacidos vivos.
Evolución de las poblaciones
y movimientos migratorios
Todo el desarrollo evolutivo de las poblaciones se
cimenta en el ciclo vital, es decir, sobre fenómenos
demográficos como la natalidad, la fecundidad, la
mortalidad, etc. El crecimiento de la población
depende de dos circunstancias: una, natural o vegeta-
tiva, y otra, artificial o migratoria. Las migraciones
se clasifican en inmigraciones o llegadas y emigra-
 Capítulo 13. Demografía y estadísticas sanitarias en la infancia
ciones o salidas. La diferencia entre ambas se deno-
mina saldo migratorio.
De igual forma, la diferencia entre natalidad y
mortalidad, representantes del movimiento natural o
vegetativo de la población, da lugar al saldo vegeta-
tivo. La tasa de crecimiento natural de la población
resulta de dividir el saldo vegetativo habido en un
año, en una determinada zona geográfica, por la
población estimada a 1 de julio de ese año, expresa-
da por 1.000 habitantes.
Si en un hipotético país no existiesen movimientos
migratorios, el crecimiento anual de la población sería
igual a la tasa de crecimiento natural (t). Por tanto, par-
tiendo de una población actual (P), al cabo de un año
la referida población sería: (P) + (P) x (t) = P (1 + t).
Si esta tasa de crecimiento natural se mantuviera inva-
riable durante un cierto número de años (n), al finali-
zar éstos la población total sería P (1 + t)n. Existiría,
por tanto, una evolución en progresión geométrica,
que sería positiva o negativa según el sentido de la tasa
de crecimiento (t).
De acuerdo con estos cálculos, la población mun-
dial o la de cualquier país se duplicaría en medio
siglo con una tasa de crecimiento anual de 1,5% y un
crecimiento geométrico. Debido a este hecho demo-
gráfico y a que la disponibilidad de alimentos no
sigue este crecimiento exponencial, Malthus expuso
su famosa teoría, considerada actualmente como un
mero ensayo. Después, otros muchos autores han
intentado explicar la posible evolución de la pobla-
ción mundial y los recursos disponibles para su
supervivencia.
Se entiende por migraciones los desplazamientos
efectuados por las personas siempre que conlleven un
cambio de su residencia habitual. Constituyen uno de
los fenómenos demográficos determinantes de la diná-
mica de las poblaciones, lo que ocasiona diversos pro-
blemas sociosanitarios. Los criterios para su clasifica-
ción son variados: causales (trabajo, ocio, etc.); según
las características del desplazamiento (interurbanas,
intercomunitarias, interprovinciales, internacionales);
por su duración; dependiendo del grado de libertad
con el que se realizan; etc. En cualquier caso se requie-
re que los individuos salgan de los límites geográficos,
administrativos o políticos habituales.
Las migraciones de grandes masas se iniciaron
coincidiendo con el movimiento industrial y tuvieron
un marcado carácter socioeconómico y laboral, a
consecuencia de las diferencias entre las naciones.
En general, se trataba de poblaciones jóvenes, que
buscaban nuevos puestos de trabajo o nuevos hori-
zontes económicos, repercutiendo en las poblaciones
de origen y de llegada y en sus dinámicas.
151
En la mayoría de las ocasiones, las migraciones
interiores son consecuencia de las diferentes ofertas
de trabajo que presentan las diversas zonas de un
mismo país. La dirección de las migraciones puede
ser del campo a la ciudad o éxodo rural; interurbanas,
generalmente hacia las ciudades mayores, con más
posibilidades de trabajo, principalmente en el sector
servicios; o bien, de las ciudades al medio rural, con-
duciendo a la suburbanización. En los países menos
desarrollados se produce un éxodo rural, de jóvenes
solteros, frecuentemente varones y agricultores. En
los países desarrollados, las migraciones suelen ser
interurbanas o de suburbanización, básicamente de
adultos jóvenes, casados y de ambos sexos.
Las migraciones internacionales se producen
cuando las personas cambian de país o de continen-
te. Tienen su origen en condicionamientos socioeco-
nómicos o, excepcionalmente, forzosos (bélicos,
políticos, etc.). A principios de este siglo los puntos
de destino fueron América y Oceanía, con frecuen-
cia por motivos económicos. Se trataba, en la mayo-
ría de los casos, de personal poco cualificado. A
mediados de la presente centuria, tras la Segunda
Guerra Mundial, aumentó el número de emigrantes
cualificados. Estas migraciones tuvieron su origen
en las diferencias económicas y en la falta de mano
de obra en algunos países de la Europa septentrional
y occidental.
En España, la fuente de datos de las migraciones
es la Encuesta de Migraciones Interiores, publicada
anualmente por el INE, y de forma simultánea con la
Encuesta de Población Activa (Tabla 13.23). En rela-
ción con las migraciones exteriores, la problemática
que representa la falta de información es casi imposi-
ble de resolver, ya que los emigrantes no notifican su
regreso. Sin embargo, el Instituto Español de Emi-
gración facilita información sobre los españoles que
emigran al extranjero y sobre los extranjeros que
legalizan su emigración a España (Tabla 13.24). Los
censos de población aportan datos cada diez años
sobre los movimientos migratorios interiores y exte-
riores. También se puede calcular el saldo migratorio
restando de la población del segundo censo la exis-
tente en el censo anterior y sumándole después el sal-
do vegetativo. El resultado nos permitirá conocer el
predominio de las inmigraciones o de las emigracio-
nes, aunque sin aportar datos concretos. Sin duda, la
transformación de los padrones municipales vigen-
tes, convirtiéndolos en complejos registros de pobla-
ción, en los que se podrían incluir muchos de estos
datos, contribuiría a paliar y mejorar la situación
planteada por la escasez y la pobreza de los datos
actuales.
152 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 13.23. Migraciones interiores. Año 1995.

Migraciones según tamaño de los municipios de destino y procedencia

Municipio de procedencia ¡número de habitantes!

Municipio de destino
Municipios no capitales
(número de habitantes) Capitales de
Total
Menos de De 10.001 De 20.001 De 50.001 Más de provincia
10.001 a 20.000 a 50.000 a 100.000 100.000

TOTAL 808.677 218.867 85.683 105.719 60.592 70.954 266.862

Municipios no capitales
263.391 73.638 26.621 31.118 17.648 20.961 93.405
Menos de 10.001
110.081 28.060 11.688 13.354 7.518 9.442 40.019
De 10.001 a 20.000
129.324 28.454 12.805 19.551 11.037 9.519 47.958
De 20.001 a 50.000
59.770 13.248 6.101 8.641 4.940 5.143 21.697
De 50.001 a 100.000
56.753 11.593 5.099 5.667 4.370 7.704 22.320
De más de 100.000

Capitales de provincia 189.358 63.874 23.369 27.388 15.079 18.185 41.463

Fuente: Estadística de Variaciones Residenciales. INE. En: Anuario Estadístico España. Instituto Nacional de Estadística. Madrid. 1999.

Tabla 13.24. Migraciones exteriores.

Emigraciones e inmigraciones

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Emigraciones
1
Emigración permanente a Europa
502 429 402 400 333 57 11 24 11 10
Ambos sexos
300 240 221 269 234 46 6 12 1 4
Varones
202 189 181 131 99 11 5 12 10 6
Mujeres
2
Emigración temporal a Europa
14.841 14.174 13.557 10.855 8.035 3.457 2.297 2.220 3.073 2.611
Ambos sexos
13.892 13.342 12.727 10.261 7.596 3.405 2.217 2.182 2.986 2.590
Varones
949 832 830 594 439 52 80 38 87 21
Mujeres
3
Emigración de temporada a Europa 57.002 49.926 39.955 32.100 25.240 10.407 5.087 4.358 6.018 6.618

Emigración a países no europeos

1.918 1.533 1.186 789 781 1.960 1.138 350 341 279
Ambos sexos
1.457 1.076 796 461 488 1.570 960 325 240 194
Varones
461 457 390 328 293 390 178 25 101 85
Mujeres

Inmigraciones

TOTAL 16.863 24.380 33.910 33.966 24.320 38.882 33.026 34.123 36.092 —

Varones 8.742 12.573 17.553 17.533 13.253 21.548 17.563 18.013 18.337 —
Españoles 5.952 7.596 9.916 10.474 7.153 10.826 9.204 8.073 8.487 —
Extranjeros 2.790 4.977 7.637 7.059 6.100 10.722 8.359 9.940 9.850 —

Mujeres 8.121 11.807 16.357 16.433 11.067 17.334 15.463 16.110 17.755 —
Españolas 5.636 7.134 9.577 9.762 6.614 9.837 8.461 7.449 8.066 —
Extranjeras 2.485 4.673 6.780 6.671 4.453 7.497 7.002 8.611 9.689 —

1
Salen con un contrato de un año, como mínimo de duración.
2
Salen con un contrato superior a tres meses e inferior a un año.
3
Salen con un contrato igual o inferior a tres meses.
Fuente: Datos de emigración del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, y datos de inmigración de la Estadística de Variaciones Residenciales. INE. En: Anuario
Estadístico de España. Instituto Nacional de Estadística. Madrid, 1999.
 Capítulo 13. Demografía y estadísticas sanitarias en la infancia
Morbilidad
Los índices de morbilidad aportan datos parciales
y poco sensibles para cualificar, de manera global, el
proceso dinámico salud-enfermedad. Está claro que
lo concerniente a la incidencia familiar, escolar, labo-
ral y social de la enfermedad, al coste económico y
social, a los modelos asistenciales precisos y a las
secuelas, entre otros aspectos, no pueden apreciarse
ni analizarse con la exclusiva aplicación de las tasas
de morbilidad.
El complejo significado de la enfermedad y sus
múltiples connotaciones dificultan su valoración,
para lo que, además, se precisa analizar su frecuen-
cia, prevalencia, incidencia y gravedad. La frecuen-
cia de una enfermedad viene dada por la relación
existente entre la población de la misma edad ex-
puesta en un momento determinado, incluyendo a
todos los enfermos considerados, por 100.000 perso-
nas del mismo grupo de edad. La prevalencia es el
número de casos existentes de una enfermedad, an-
tiguos y nuevos, en un momento determinado. Cuan-
do el tiempo se refiere a un periodo definido, debe
concretarse esta particularidad. La prevalencia no
proporciona información sobre recaídas, duración
o posibles repeticiones. La incidencia se refiere al
número de casos nuevos observados a lo largo de un
periodo de tiempo, generalmente un año, y en rela-
ción con la población expuesta al riesgo de padecer
la enfermedad, sin incluir los pacientes antiguos. La
gravedad queda determinada por la letalidad o por-
centaje de muertes en relación con el número de
enfermos, por la duración media, por el tipo de asis-
tencia prestada (primaria, secundaria o terciaria), por
las recidivas, las secuelas, los gastos originados, la
problemática ocasionada, ya sea familiar, laboral,
escolar o social, y por otras posibles circunstancias
de interés.
Además de considerar las tasas de morbilidad
general, puede ser interesante valorar la que presenta
una muestra concreta de niños. Estos estudios tienen
como finalidad evaluar, por extrapolación, el equipa-
miento necesario, programar el modelo asistencial
idóneo y analizar diversas prioridades en el campo de
la salud. Diversas encuestas longitudinales de este
tipo evidencian una mayor incidencia de la morbili-
dad durante el primer año de la vida.
La recogida de datos representa un capítulo muy
importante e imprescindible en el contexto de la pro-
blemática general de la morbilidad. En todos los paí-
ses existe, o debería existir, una legislación sanitaria
en la que se tipifican las enfermedades de declara-
ción obligatoria por parte de médicos, instituciones y
153
centros sanitarios. En el año 1980, el Boletín Estadís-
tico Sanitario Español reseñó una propuesta de
modificación de la lista de Enfermedades de Decla-
ración Obligatoria, y, tras un periodo de consultas, el
Boletín Oficial del Estado del 15 de enero de 1982
publicó la Resolución de 22 de diciembre de 1981 de
la Dirección General de Salud Pública por la que se
modificó la lista de enfermedades, vigente desde la
Ley de Sanidad de 1944, sustituyéndola por la Clasi-
ficación Internacional de las Enfermedades de la
OMS, novena revisión. Los datos sobre las Enferme-
dades de Declaración Obligatoria deben remitirse a
las Administraciones sanitarias de cada país, que a su
vez los tramitan a la OMS. Posteriormente este orga-
nismo publica las estadísticas epidemiológicas y
envía periódicamente informes técnicos a las nacio-
nes de origen. A consecuencia de las irregularidades
existentes en algunas declaraciones, los datos no
siempre son plenamente fiables, aunque han mejora-
do al estar sujetos en la actualidad al Reglamento
Sanitario Internacional. En ocasiones, con objeto de
poder analizar con todo rigor las múltiples situacio-
nes epidemiológicas, se realizan diversas encuestas,
contando con la participación de equipos multidisci-
plinares.
Las encuestas pueden ser muy variadas y referirse
a aspectos diferentes de la morbilidad. Según su
carácter—estático o dinámico—, se denominan, res-
pectivamente, transversales o longitudinales. A su
vez, éstas pueden ser prospectivas —las más comple-
jas de ejecutar, pero las más demostrativas y efica-
ces— y retrospectivas.
Con respecto a la infancia, además de la remisión
puntual de los datos correspondientes a las Enferme-
dades de Declaración Obligatoria, es imprescindible
habilitar los medios y los documentos precisos para
poder recoger de forma adecuada los datos sociosa-
nitarios necesarios y almacenarlos en bancos de
datos para su posterior explotación (Figura 13.16).
La situación epidemiológica de las Enfermedades de
Declaración Obligatoria en España aparece en la
Tabla 13.25.
Con vistas a la planificación correcta de la política
sanitaria relacionada con las necesidades de camas
pediátricas es imprescindible analizar la morbilidad
hospitalaria (Tabla 13.26).
POLÍTICA DEMOGRÁFICA
La dinámica de la población puede desencadenar
diversas perturbaciones en ella, al mismo tiempo que
se aprecian variadas connotaciones socioeconómi-
 154
Tabla 13.25. Enfermedades de declaración obligatoria.
Casos registrados por enfermedades

1
Enfermedad 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Fiebres tifoidea y 547

3.568 2.693 2.883 1.854 1.303 1.024 740 676 555
paratifoidea (002)
2.601 1.281 1.380 751 504 359 375 252 126 107
Disentería bacilar (004)
Toxinfección 52.046 44.877 44.954 37.521 36.655 35.492 28.446 22.938 18.889 21.188
alimentaria (003, 005)
Otros procesos 2.393.009 2.222.892 2.300.709 2.256.643 2.438.350 2.634.393 2.628.908 3.021.667 3.018.967 2.964.299
diarréicos (006-009)
I.R.A. (infección respiratoria 13.050.509 14.656.481 14.055.850 14.620.350 16.490.152 17.158.407 19.034.238 18.453.515 19.629.729 19.787.699
aguda) (460-466)

Gripe (487) 4.423.602 4.594.088 3.544.299 4.317.648 3.795.274 2.796.409 4.052.151 2.630.728 3.863.407 3.331.465
Neumonía (480-486) 95.832 131.128 115.933 124.702 142.859 148.391 171.808 147.027 158.156 164.986
Tuberculosis respiratoria (011) 9.468 8.497 8.058 7.600 7.040 9.703 9.474 9.419 8.764 8.331
Sarampión (055) 35.146 22.701 32.908 21.650 24.410 24.460 11.985 6.845 8.845 4.932
Rubéola (056) 32.897 18.248 21.220 23.462 32.557 14.440 8.539 6.179 4.721 16.750

Varicela (052) 373.208 397.041 512.426 231.498 443.654 389.588 256.865 370.601 296.107 240.143
Escarlatina (034.1) 8.292 5.893 5.176 4.684 6.219 5.244 3.904 4.272 4.298 6.492
Carbunco (022) 273 217 137 152 126 81 79 82 64 50
Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Burcelosis (023) 4.948 4.683 4.217 3.041 2.934 2.962 2.842 2.842 2.708 2.085
Hidatidosis(122) 783 718 620 562 448 447 449 420 362 396

Fiebre exantemática
mediterránea (082.1) 1.252 811 870 708 633 649 542 568 521 517
Sífilis (091) 3.151 2.380 1.809 1.685 1.502 1.255 1.200 1.343 1.010 814
Infección gonocócica 24.569 20.330 18.348 13.702 11.399 9.059 7.275 6.165 4.597 3.913
(098.0,098.1) 2.197 1.505 1.636 1.258 1.036 1.344 1.082 915 914 1.481
Infección meningocócica (036) 32.380 25.017 23.051 15.401 15.291 15.721 12.651 11.894 8.776 7.533
Hepatitis vírica (070)

Fiebre reumática (390-392) 4.109 4.139 3.533 3.051 2.527 1.963 1.535 1.459 1.250 1.250
Parotiditis (072)
48.393 41.671 83.527 30.624 13.774 10.029 6.218 7.002 10.046 14.618
Tosferina (033) 8.364
26.958 14.506 33.217 10.075 11.518 6.229 5.020 3.741 3.535
Difteria (032)
— — — — — — — — — —
Fiebre recurrente por
319 177 229 164 92 118 75 73 53 56
garrapatas (087.1)

Fiebre recurrente por piojos

— — — — — — — — — —
(087.0)
31 20 20 13 11 10 13 12 4 13
Lepra (030)
98 100 88 122 92 120 93 94 89 73
Leishmaniasis (085)
15 8 9 11 9 10 7 19 9 10
Leptospirosis (100)
87 47 30 32 13 9 4 8 8 13
Ortalmia neonatorum (098.4)
Tabla 13.25. Enfermedades de declaración obligatoria.
Casos registrados por enfermedades (Continuación)

]
Enfermedad 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

2 162 146 116 141 75 137 200 161 284 224

Paludismo (084)
9 3 2 — — — — — — —
Poliomielitis (045)
— — — — — — — — — —
Rabia (071)
13 15 6 4 11 9 4 10 12 11
Sepsis puerperal (670)
65 49 56 54 40 51 48 36 39 43
Tétanos (037, 771.3)
18 13 — 1 1 — 3 2 3 —
Tracoma (076) 77 20 183 14 44 26 39 8 39 16
Triquinosis (124) — — — — — — — — — —
Tifus exantemático (080) 3 — 1 11 — — 3 — 6 —
Cólera (001) — — — — — — — — — —
Fiebre amarilla (060) — — — — — — — — — —
Peste (020)

1
Entre paréntesis, y a continuación de cada rúbrica, se indican los códigos que les corresponden en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la O.M.S. (Novena revisión, 1975).
2
Casos originados fuera del territorio nacional.
NOTA: A partir de 1982 se utiliza la nueva relación de Enfermedades de Declaración Obligatoria aprobada por el Ministerio de Sanidad y Consumo. (Resolución de 22 de diciembre de
1981).
Fuentes: Ministerio de Sanidad y Consumo. En: Boletín Epidemiológico y Microbiológico. Instituto de Salud Carlos III. Anuario Estadístico. España. Instituto Nacional de Estadística. Madrid,
1999.
Capítulo 13. Demografía y estadísticas sanitarias en la infancia
155
156 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 13.26. Morbilidad hospitalaria. Año 1994

Enfermos dados de alta según el diagnóstico definitivo y la edad

Grupos de edad en años

Diagnostico Total
Menores
de 1 año De 1 a 4 De 5 a 14 De 15 a 24

AMBOS SEXOS TOTAL 4.101.458 134.245 136.520 197.059 383.371

Enfermedades infecciosas intestinales 30.698 6.549 9.338 3.691 2.109
Tuberculosis 11.928 46 248 422 2.217
Otras enfermedades bacterianas 10.072 1.732 733 628 690
Enfermedades por virus 16.847 2.212 2.635 2.022 2.376
Equinococosis 1.655 10 12 34 89
Otras enfermedades infecciosas 7.550 912 360 304 506
Tumores malignos 215.916 303 1.885 4.137 4.356
Tumores benignos 54.110 290 799 1.810 5.325

Carcinoma in situ — 1 — 19
Tumores no especificados
1.673 247 574 1.368 2.474
Enfermedades de las glándulas endocrinas, metabolismo y 37.808
alteraciones inumitarias 67.531 1.106 1.506 3.170 4.591
Deficiencias de la nutrición 729 171 166 5 73

Enfermedades de la sangre y los órganos hematopoyéticos 27.714 506 1.486 2.687 1.610
Trastornos mentales 94.884 255 297 957 14.539
Enfermedades del sistema nervioso 49.353 1.092 2.376 3.957 4.359
Enfermedades del ojo y sus anexos 158.942 476 2.034 4.326 3.018

Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides 30.350 841 2.542 3.918 3.236
Enfermedades del aparato circulatorio 397.507 1.332 811 1.546 6.170
Enfermedades del aparato respiratorio 306.028 14.085 36.917 31.566 25.176
Enfermedades de la cavidad bucal, glándulas salivales y de
los maxilares 16.988 116 590 1.389 5.419
Enfermedades de otras partes del aparato digestivo 441.715 9.275 14.873 24.758 30.758
Enfermedades del aparato urinario 89.498 3.464 2.409 3.881 4.696
Enfermedades de los órganos genitales del hombre 61.486 378 4.653 8.479 2.955
Afecciones de la mama 13.164 44 11 187 2.064

Afecciones de los órganos genitales de la mujer 106.377 154 161 950 6.531
Aborto 56.338 — — 12 7.242
Causas obstétricas directas 155.178 — — 77 29.866
Causas obstétricas indirectas 5.184 — — — 781
Parto normal 241.930 — — 142 44.543
Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo 50.633 799 1.815 2.842 12.381
Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido
conjuntivo 192.054 350 2.256 6.774 19.967
Anomalías congénitas 34.400 6.740 6.166 9.342 4.059

Ciertas afecciones originadas en el período perinatal 47.633 47.633 16.322 22.690 24.793
Síntomas, signos y estados morbosos mal definidos 269.278 13.645 2.417 12.150 21.109
Fracturas 136.129 722 154 1.085 8.440
Luxaciones, esguinces y desgarros 27.685 89

Traumatismos internos intracraneales, intratorácicos e

intraabdominales, incluso de los nervios 38.032 616 2.507 6.191 8.506
Heridas y traumatismos de los vasos sanguíneos 20.586 34 547 1.976 4.623
Quemaduras 6.131 168 1.052 509 871
Envenenamiento y efectos tóxicos 9.756 124 2.084 626 1.642
Otros traumatismos y envenenamientos 56.662 1.076 1.976 4.712 8.846
Altas de ingresos por otras causas 503.329 16.653 11.804 21.746 50.647

NOTA: Por tratarse de información obtenida mediante una muestra aleatoria y debido a los factores de elevación, la suma de cifras parciales puede no coincidir con
el correspondiente total.
Fuente: Anuario Estadístico. España. Instituto Nacional de Estadística. Madrid. 1999.
 Capítulo 13. Demografía y estadísticas sanitarias en la infancia
cas, muchas de las cuales tratan de hacer frente a las
necesidades y a las demandas surgidas tras los cam-
bios, de acuerdo con los recursos disponibles por la
sociedad afectada. La situación que se plantea en un
país subdesarrollado, con altas tasas de natalidad,
superiores a las de mortalidad, con gran presión
demográfica y con escasos recursos, que desembo-
can en problemas de desarrollo, es totalmente dife-
rente a la de un país industrializado, con tasas muy
bajas de fecundidad y natalidad, población envejeci-
da, escasos habitantes activos y problemas en la
financiación de los seguros y prestaciones sociales o
en la de la asistencia sanitaria, lo que conducirá al
trazado de muy distintas políticas demográficas.
La evolución de las poblaciones depende, en gran
manera, de la natalidad, por lo que ésta se ha conver-
tido en el objetivo prioritario de la política demográ-
fica. Aceptando como derecho básico el principio de
libertad de los individuos y de las familias para regu-
lar el tamaño de las mismas de forma voluntaria, la
política demográfica trazada por cada país deberá
ajustarse, programarse y desarrollarse de acuerdo
con la realidad que ofrece su población, sin coartar
los principios éticos y morales de los individuos.
En los países pobres, las políticas demográficas
intentarán reducir el tamaño de la familia mediante la
aplicación de determinadas acciones sanitarias,
como la educación para la salud, la planificación
familiar o la información a la población. Por el con-
trario, en las naciones desarrolladas se procurará
incrementar la natalidad a través de acciones y meca-
nismos socioeconómicos y laborales especiales,
como ayudas económicas a familias con hijos, des-
gravaciones fiscales para las mismas, creación de
157
servicios sociales destinados a las madres trabajado-
ras, una política de viviendas encaminada a las pare-
jas o matrimonios jóvenes.
A lo largo del capítulo ha quedado plasmado el
hecho de que los estudios demográficos prospectivos
permiten anticiparse, con frecuencia, a los aconteci-
mientos. En consecuencia, las políticas de población
deben programarse y llevarse a efecto antes de que
las situaciones sean irreversibles o difíciles de resol-
ver. En esta circunstancia puede encontrarse, a muy
corto plazo, España. Teniendo en cuenta nuestro
índice de fecundidad y, si no cambia, la tendencia de
la natalidad, en poco tiempo el proceso de envejeci-
miento de la población española desembocará en un
gran desequilibrio entre población activa y prestacio-
nes sociosanitarias, lo que conducirá a un deterioro
del desarrollo socioeconómico y a graves y comple-
jos problemas de toda índole.
BIBLIOGRAFÍA
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Estadística, 1999.
Carrasco de la Peña J L. El método estadístico en la investiga-
ción médica, 4.a edición, Madrid, Ciencia 3, S. A., 1989.
Fundación FOESSA. V Informe Sociológico sobre la situación
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qe of Obstetricians and Gynecologist and American Aca-
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Piédrola Gil G et al. Medicina preventiva y salud pública, 9.a
edición, Barcelona, Salvat, 1991.
World Health Statistics Annual. Geneve, World Health Orga-
nization, 1998.

INTRODUCCIÓN
La economía es una disciplina que trata de la elec-
ción. Los individuos realizan cada día elecciones al
asignar sus recursos, como su propio tiempo y su di-
nero. Las empresas toman decisiones sobre la mane-
ra de producir los bienes o servicios que ofrecen en el
mercado. Los gobiernos realizan elecciones sobre
como asignar los presupuestos a los diferentes depar-
tamentos y, dentro de ellos, a distintos programas. A
la aplicación de la disciplina economía al ámbito de
la salud y de los servicios sanitarios denominamos
economía de la salud.
La escasez de recursos impone limitaciones de las
prestaciones que un país puede ofrecer a sus ciudada-
nos en materia sanitaria. El gasto sanitario de un país
se ajusta, en general, a sus posibilidades medidas en
términos del Producto Interior Bruto (PIB). Este dato
ha de contrastarse con los objetivos del país en mate-
ria sanitaria. La equidad, en su acepción de igualdad
en el acceso a los servicios sanitarios garantizados
públicamente, es un criterio superior, determinante
de la organización de los servicios sanitarios de los
países europeos occidentales, como España. Razones
de eficiencia obligan a analizar la adecuación de los
recursos sanitarios existentes a los objetivos de salud
de cada ámbito geográfico.
SALUD, SANIDAD Y ECONOMÍA
El sistema económico ejerce una influencia signi-
ficativa sobre la salud de los ciudadanos y el sistema
14
Economía de la salud
J. M. Cabasés Hita
sanitario y es, a la vez, influido por éstos. En este
apartado se describen algunas de estas interrelacio-
nes. Existe evidencia empírica abundante del papel
jugado por los factores de tipo económico en su
influencia sobre la salud de las poblaciones en la his-
toria reciente. Estos estudios ponen de manifiesto la
importancia de factores distintos a los puramente
médicos en la reducción de la mortalidad observada a
lo largo de los dos últimos siglos, especialmente
notable en la mortalidad por enfermedades transmisi-
bles. Estos descensos se debieron fundamentalmente
a factores ambientales de origen económico, como
las mejoras en la nutrición observadas a raíz de la
revolución agrícola en los siglos XVIII y XIX o las me-
didas de salud pública adoptadas para reducir la ex-
posición al riesgo de enfermedades transmisibles por
agua y alimentos o a la mejora general de las condi-
ciones de vida (no en todos los casos) operada a par-
tir de la revolución industrial.
La cuestión está en saber si esta tendencia seguirá
o si se han alcanzado los límites de la aportación del
crecimiento económico a las mejoras en la salud,
puesto que hay indicios de que nuevos aumentos en
la renta pueden no llevar a mejorar los factores que
en otra época llevaron a una mejor salud, como la
nutrición, vivienda, higiene pública, etc.
Por otra parte, la mejora de la salud de las pobla-
ciones puede contribuir al crecimiento de la produc-
ción y la renta. La influencia de la salud puede verse
desde los dos enfoques típicos de la economía, el
microeconómico y macroeconómico. A nivel micro-
económico o individualizado, las mejoras en la salud
160 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
pueden verse tanto como un bien de consumo —el
disfrute «per se» de la buena salud— como un bien
de inversión medido en términos de tiempo sano
ganado que, a su vez, puede utilizarse con fines pro-
ductivos o con fines de ocio. A nivel macroeconómi-
co o agregado, la reducción en la mortalidad y mor-
bilidad se traduce en incrementos en la cantidad
(número de horas/hombre productivas) y en la cali-
dad (productividad) del trabajo, lo que redundará en
un mayor nivel de producción.
En relación al sistema sanitario, estudios recientes
muestran que la renta per cápita de cada país es un
buen predictor del gasto sanitario del mismo, así
como del porcentaje de renta nacional destinado a
sanidad. Parece existir evidencia de que cuanto más
rico es un país, mayor % del P.I.B. destina a sanidad,
lo que configura a ésta como un bien de lujo en sen-
tido económico, esto es, su demanda crece a mayor
ritmo que la renta. Sin embargo, el crecimiento del
gasto sanitario no se ha producido suavemente en el
tiempo sino que su ritmo se aceleró rápidamente a
partir de la mitad de los años 60 en los países desa-
rrollados, en lo que se ha denominado la «explosión
de los gastos sanitarios», motivados por diversos fac-
tores económicos.
Algunos de los factores que explican este extraor-
dinario incremento en los costes sanitarios incluyen,
por el lado de la demanda, el aumento de la pobla-
ción cubierta por los esquemas de seguros, así como
de las contingencias cubiertas por los mismos, junto
a una tendencia general a una menor disposición a
tolerar el dolor o la incomodidad, aumentando las
causas por las que se acude a los servicios. Por otra
parte, si bien la reducción en las tasas de natalidad ha
llevado a un menor gasto en servicios maternoinfan-
tiles, este ahorro ha sido compensado con creces por
el envejecimiento de la población y el consiguiente
aumento en la utilización de los servicios. Las causas
imputables a la oferta incluyen aumentos en el perso-
nal sanitario, debidas en parte a reducciones de las
horas de trabajo, así como mejoras retributivas en
términos relativos en el mercado de trabajo. Además,
la introducción de nuevas técnicas de diagnóstico y
tratamiento muy costosas presiona al alza los costes,
siendo éste el principal factor de crecimiento del gas-
to sanitario.
El tamaño alcanzado por el sector sanitario en los
países desarrollados le confiere un impacto potencial
grande sobre el sistema económico. Como deman-
dante a otros sectores, sus decisiones pueden afectar
al volumen de actividad, producción y empleo de
muchas empresas que de él dependen. Como genera-
dor de empleo es un sector de especial interés en épo-
cas de desempleo. Se trata de un sector con gran
intensidad de factor trabajo, intensidad que no decre-
ce con la introducción de avances tecnológicos.
Además, el sector sanitario influye sobre el sistema
económico a través de la restauración de la salud de la
población, lo que supone aumentos de bienestar, así
como capacidad productiva de los individuos pertene-
cientes a la población activa, facilitando así los efectos
de las mejoras en la salud sobre la economía.
ALGUNOS CONCEPTOS ECONÓMICOS
BÁSICOS
Los servicios de atención a la salud, al igual que
los demás servicios, sean o no sanitarios, se encuen-
tran afectados por el problema económico general de
la escasez de los recursos. En efecto, las necesidades
en salud son siempre superiores a los recursos exis-
tentes para satisfacerlas. Los recursos, —profesiona-
les sanitarios y otro personal, medicinas, material
fungible, edificios e instalaciones, etc.—, admiten,
por su parte, utilizaciones alternativas. Nos vemos
obligados a elegir. Toda elección conlleva un coste
en términos de las oportunidades que se pierden. Así,
por ejemplo, si tenemos un presupuesto dado para
mejoras en la atención infantil, extender las vacuna-
ciones infantiles a nuevas enfermedades supone pos-
poner programas de salud bucodental infantil que
también producen un beneficio en la salud de los
niños. Este es precisamente el concepto económico
de coste, que los economistas denominan coste de
oportunidad.
La cuestión está en saber cómo asignar eficiente-
mente los recursos escasos, es decir, cómo maximi-
zar la cantidad y calidad de la asistencia con los
recursos disponibles, o minimizar los costes de obte-
ner un nivel de resultados determinado. Por eficien-
cia entendemos el logro, al menor coste, de aquéllo
que la sociedad valora más. Hace referencia, por tan-
to, a costes y beneficios sociales, y no sólo a costes y
beneficios privados, o a aquéllos que tienen una
expresión monetaria. A estos efectos, es conveniente
distinguir entre eficiencia, eficacia y efectividad.
Mientras que la eficiencia hace referencia a costes y
resultados, la eficacia y la efectividad se refieren
exclusivamente a resultados, medidos en condicio-
nes ideales o reales, respectivamente. Los profesio-
nales de la salud están generalmente mucho más inte-
resados en estos dos últimos términos, preocupados
más por los resultados de su actuación sobre sus
pacientes que por los costes. El resultado es, en con-
secuencia, probablemente ineficiente.

¿Cómo se asignan los recursos sanitarios?
En general, la asignación de recursos para la pro-
ducción de bienes y servicios se realiza en el merca-
do, donde se manifiestan las voluntades de deman-
dantes y oferentes, mediante el mecanismo de
formación de precios, determinándose las cantidades
de bienes y servicios a intercambiar entre ellos y, de
esta forma, las cantidades de recursos que han de ir
destinados a la producción de cada bien o servicio.
Este mecanismo de asignación, bajo ciertas condicio-
nes, es eficiente. Sólo una parte de los servicios sani-
tarios, —los privados—, responde a este mecanismo
de asignación. La mayor parte de los servicios sani-
tarios, sin embargo, es provista por el sector público
siguiendo un mecanismo de asignación basado en la
planificación, a partir de la información disponible
sobre necesidades y recursos, teniendo en cuenta los
objetivos y prioridades de la política pública.
Existen razones que han justificado la responsabi-
lización pública de la provisión de servicios sanita-
rios. El sector sanitario posee ciertas características
que harían ineficiente su provisión en el mercado
(Arrow, 1963). Destacaremos aquí dos de ellas, lo
que nos ayudará a comprender el comportamiento de
los agentes que intervienen en el proceso de atención
sanitaria.
La incertidurnbre respecto a si tendremos necesi-
dad o no de acudir a los servicios y, llegado el caso,
al tipo de servicio más adecuado de entre las alterna-
tivas disponibles, hace que la demanda —expresión
de la disponibilidad a «pagar», ya sea en dinero, en
tiempo u otro medio—, no refleje fielmente los dese-
os del consumidor, en cuyo caso el resultado del jue-
go demanda-oferta en el mercado no sería eficiente,
pues no se produce aquello que la sociedad valora
más. Precisamente, los sistemas sanitarios de nuestro
entorno son el resultado de intentar resolver este pro-
blema. En efecto, se han desarrollado mecanismos de
seguros, tanto privados como públicos, con el fin de
atenuar los efectos de la incertidumbre.
La generalización de los seguros ha introducido, a
su vez, algunas ineficiencias. Por una parte, los
pacientes obtienen el servicio gratuito, de modo que
la relación contractual deja de estar basada en el pre-
cio, pasando a depender de la moralidad de los con-
tratantes. El resultado es que normalmente, una vez
asegurados, los individuos demandan en exceso o
adoptan actitudes de mayor riesgo, puesto que tienen
garantizado el servicio. Los demandantes más asi-
duos de los centros de salud son probablemente
aquéllas personas cuyo coste de oportunidad de su
tiempo es muy bajo. Por otra parte, los profesionales
Capítulo 14. Economía de la salud 161
proveedores no tienen responsabilidad financiera de
sus decisiones, pues es un tercero quien paga, lo que
les lleva a actuar al margen de consideraciones de
coste.
En respuesta a las mencionadas ineficiencias del
mecanismo de seguros, el mercado ofrece soluciones
como la introducción de precios para disuadir el con-
sumo excesivo, en forma de franquicias, tíquets
moderadores, tarifas fijas para el reembolso de gas-
tos, etc., implicando al consumidor en el pago del
servicio. El sector público utiliza algunos de estos
instrumentos aunque más limitadamente, debido al
posible efecto perverso sobre la equidad, ya que la
medida supone introducir una discriminación al
acceso basada en la capacidad de pago, lo que pudie-
ra disuadir al necesitado sin recursos. Por eso se uti-
lizan, además, mecanismos de racionamiento de otro
tipo, como listas de espera, —aquí la discriminación
se hace en términos de tiempo—, o estableciendo
límites a la cantidad y la calidad de los servicios ofre-
cidos.
Una forma de racionamiento de la que se ha dota-
do España recientemente es la delimitación de las
prestaciones que el Sistema Nacional de Salud ofre-
ce a sus beneficiarios, mediante la configuración de
un catálogo de prestaciones sanitarias (Decreto sobre
Ordenación de Prestaciones del SNS, 1995). Se esta-
blecen como criterios básicos para la definición de
prestaciones a incluir en el catálogo que se trate de
métodos y técnicas que, dirigidos específicamente a
preservar o mejorar la salud, estén sustentados por el
consenso científico y que exista suficiente funda-
mento sobre la eficacia en su aplicación a cada per-
sona concreta. Se excluyen, en consecuencia, presta-
ciones para las que no existe suficiente evidencia
científica que demuestre su seguridad y eficacia clí-
nica y que no esté probada su contribución a la mejo-
ra eficaz de la esperanza de vida, el autovalimiento o
la disminución del sufrimiento. Para la introducción
de nuevas técnicas y prestaciones se exige, además,
el criterio de eficiencia, garantizando que los recur-
sos se asignan adecuadamente.
Una segunda característica de los servicios sanita-
rios la constituye la asimetría de información exis-
tente entre proveedores (profesionales sanitarios) y
demandantes. El mayor conocimiento del servicio
por parte de los profesionales les confiere una posi-
ción privilegiada en la relación con sus pacientes,
pudiendo inducir demanda en función de sus objeti-
vos, lo que impide el logro de la eficiencia (Evans,
1974). Esto explica el papel crucial de los profesio-
nales sanitarios en la asignación de los recursos sani-
tarios, siendo ellos quienes determinan quién recibe
162 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
qué, dónde y cuándo. En un contexto de ausencia de
responsabilidad financiera de sus actos, los profesio-
nales actuarán según sus objetivos, ya sean de ingre-
sos monetarios, prestigio profesional, o de mejora de
la salud de sus pacientes. En general, los profesiona-
les sanitarios tienden a ser maximizadores de resulta-
dos y a ignorar los costes. Esta es una de las explica-
ciones de la importante tendencia al alza de los
gastos sanitarios y de la consiguiente preocupación
de los responsables sanitarios por su contención. La
eficiencia requiere responsabilizar financieramente a
los profesionales, tomando conciencia del coste y de
los beneficios de su actuación.
Este repaso a algunas de las características propias
del mercado sanitario ha puesto de relieve la impor-
tancia de los comportamientos de consumidores, pro-
fesionales y gestores en el logro de una asistencia
sanitaria eficiente. Un comportamiento más cons-
ciente del coste de los servicios por parte de los con-
sumidores y profesionales, así como un adecuado
sistema de incentivos desde la responsabilidad de los
gestores permitirá el control del crecimiento del gas-
to sanitario y un acercamiento hacia la eficiencia.
Las opciones en política sanitaria
Cinco tipos de opciones se abren para la solución de
los problemas descritos: aumentar los recursos asigna-
dos a la sanidad; controlar los costes; mejorar la efi-
ciencia en la utilización de los recursos; introducir
reformas mayores abriendo espacios a la competencia
y. por último, establecer prioridades entre servicios y
grupos de pacientes (Abel-Smith et al., 1995).
El aumento de la dotación financiera a los servi-
cios sanitarios ha sido la opción más practicada en
España y todavía hoy se acepta que el presupuesto
sanitario crezca por encima de la media, destruyendo
recursos de otras áreas del sector público, en base al
argumento de la insuficiencia presupuestaria para
proveer una sistema sanitario adecuado. La restric-
ción financiera actual parece, no obstante, haber fija-
do un techo a esta estrategia. Alternativamente, ca-
bría considerar una mayor participación privada en la
financiación.
El control de costes puede establecerse vía la
demanda, introduciendo mecanismos de participa-
ción del paciente en el coste, u otras medidas de
racionamiento que reduzcan efectivamente el consu-
mo, o vía la oferta, fijando presupuestos cerrados,
controlando el volumen y la remuneración del perso-
nal y regulando los precios. La reciente introducción
de los contratos en los centros sanitarios públicos en
España, contratos-programa o más recientemente
denominados contratos de gestión, persigue el objeti-
vo de vincular la actividad al presupuesto asignado a
cada centro, estableciendo límites al gasto. Otras
medidas dirigidas a reducir los ingresos o los tiempos
de estancia en hospital, como la cirugía ambulatoria
y la hospitalización de día, a controlar la prescripción
de medicamentos, a fomentar el uso apropiado de la
tecnología sanitaria mediante la utilización de guías
de práctica clínica, se orientan en tal sentido.
Un paso adicional consiste en medir la efectividad
de los servicios en términos de su impacto sobre la
salud y relacionarla con el coste para medir la efi-
ciencia asignativa y poder desechar procedimientos
inefectivos y utilizar los más eficientes. La medicina
basada en la evidencia, como la propugnada en la
colaboración Cochrane, y la evaluación económica
de tecnologías sanitarias son ingredientes necesarios
en este empeño.
Algunos países confían en cambios de mayor cala-
do. Los sistemas sanitarios públicos podrían benefi-
ciarse de la introducción de competencia entre prove-
edores ampliando el marco de elección a los
consumidores. Este es el fundamento de las reformas
recientes en el Reino Unido y la propuesta del Informe
Abril para España reafirmada en el reciente acuerdo de
la Subcomisión Parlamentaria de Modernización del
Sistema Sanitario, donde la separación entre las fun-
ciones de financiación, compra y producción en un
entorno de competencia se espera produzca unos ser-
vicios más eficientes en los que los compradores con-
tratan servicios coste-efectivos a proveedores que tra-
bajan a costes mínimos a causa de la competencia. La
necesidad de proteger los intereses de los pacientes y
los ciudadanos, de mantener los niveles de equidad y
de adecuar la asistencia sanitaria a los objetivos más
amplios de la política de salud, creando espacios para
la promoción y la prevención, hacen que se trate de un
mercado gestionado, donde se combinan competencia
con planificación. En este esquema son fundamentales
el mecanismo de financiación a los compradores
(capitación ponderada siguiendo algún criterio objeti-
vo de necesidad relativa) y el contrato de éstos con los
proveedores, que se convierte en el canal de transmi-
sión de los objetivos de salud de la organización hacia
los proveedores. Los mencionados contratos-progra-
ma constituyen una tímida aproximación a este mode-
lo y están contribuyendo a crear una cultura de gestión
diferente.
Abordar conjuntamente los problemas de azar
moral de los consumidores y los proveedores en un
marco de restricción financiera como el expuesto
supone ir más allá de las mejoras en eficiencia deli-

mitando los servicios que el sector público puede
proveer, reconociendo la necesidad de establecer
prioridades o racionar los servicios que, aun repor-
tando algún beneficio a quien los consume, las posi-
bilidades financieras no permiten alcanzar.
De los tres mecanismos de racionamiento al uso,
precios, listas de espera y límites a la cantidad, los
sistemas sanitarios públicos utilizan poco los prime-
ros para no generar problemas de acceso, mucho los
segundos generando insatisfacción y, hasta ahora,
profusa pero sólo implícitamente, los terceros. A
medida que los ciudadanos van haciéndose más pre-
sentes en la toma de decisiones sanitarias y que van
introduciéndose medidas de control de costes y
mejora de la eficiencia, se hace cada vez más patente
la necesidad de establecer las prioridades más explí-
citamente. La evaluación económica de las decisio-
nes sanitarias es el mecanismo que la economía ofre-
ce para ordenar prioridades.
EVALUACIÓN ECONÓMICA
DE TECNOLOGÍAS Y PROGRAMAS
SANITARIOS
Asignar eficientemente los recursos requiere anali-
zar previamente las alternativas de acción. La evalua-
ción económica tiene por objeto ofrecer un método
consistente de valoración de decisiones en términos de
sus consecuencias. Consiste en la valoración de todos
los efectos, tanto positivos beneficios como negativos
—costes—, para todos los miembros de la sociedad,
descontados según una tasa social de descuento, de
cada una de las acciones alternativas. Aplicado a la
salud, se trata de cuantificar los costes de oportunidad
de las alternativas de logro de objetivos preventivos o
terapéuticos en términos del impacto sobre los pacien-
tes, sus familiares, los servicios sanitarios y sociales, y
la economía en su conjunto.
No debe olvidarse que la evaluación económica
pretende ayudar a la toma de decisiones públicas,
siendo tan sólo uno de los criterios que las orientan,
junto con la equidad, la sensibilidad política y social
u otros.
Componentes de la evaluación económica
Los recursos consumidos pueden ser de tres tipos:
Costes directos, que son los directamente relaciona-
dos con la alternativa que se evalúa, como los recur-
sos sanitarios físicos, tiempo de personal sanitario,
medicamentos, gastos de desplazamiento de pacien-
Capítulo 14. Economía de la salud 163
tes y familiares...; costes indirectos, o capacidad de
producción perdida por la participación en el progra-
ma de pacientes, familiares, cuidadores informales u
otros; y costes intangibles, o valor monetario del
dolor o sufrimiento del paciente, sus familiares u
otros afectados, cuya denominación se debe a la difi-
cultad de valoración inherente a los mismos.
El resultado principal del programa es la mejora de
la salud. Esta puede medirse de diversas maneras. En
primer lugar, en medidas de efectividad, utilizando
indicadores de salud objetivos o unidades naturales
de salud, como años de vida ganados, casos de enfer-
medad evitados, nivel de funcionamiento social
alcanzado, remisión de síntomas... En segundo tér-
mino, en términos del valor o utilidad para pacientes,
familiares, o la sociedad en su conjunto, de dichas
mejoras en la salud, como años de vida ajustados por
calidad (QALYs). Por último, pueden tratar de medir-
se en dinero, o beneficios, facilitando su comparación
con los costes. En este caso, podemos contemplar,
además, otros efectos de las mejoras en la salud. Dis-
tinguiremos, como en los costes, Beneficios directos,
o costes directos evitados, sean o no sanitarios, como
consecuencia del programa; Beneficios indirectos, o
ganancias en cantidad y calidad de trabajo para la
sociedad; y Beneficios intangibles, o valor monetario
de las mejoras en el estado de salud per se, como la
reducción en el dolor, sufrimiento, etc.
Obviamente, el análisis más completo es aquél que
compara todos los costes y beneficios, incorporando
todos los efectos de las alternativas, denominado
Análisis Coste-Beneficio (ACB). Sin embargo, la
dificultad de valorar en dinero algunos de los compo-
nentes, especialmente los intangibles, ha llevado a la
generalización de una técnica no tan exigente, el
Análisis Coste-Efectividad (ACE), que compara cos-
tes con resultados medidos en unidades naturales o
efectividad, en una sola dimensión (Figura 14.1).
En el ámbito sanitario, el desarrollo de medidas de
utilidad de la salud que expresan en un único índice
el resultado de combinar diversas dimensiones de
salud, definir una serie de estados de salud y valorar
su deseabilidad relativa, como los AVACs (Años de
Vida Ajustados por Calidad), ha permitido lograr una
versión del análisis coste-efectividad, el Análisis
Coste-Utilidad (ACU), más ambiciosa pues permite
la comparación de programas con resultados diferen-
tes en mortalidad y morbilidad, siempre que los
resultados sean medidos en unidades de utilidad de la
salud.
Hay un importante papel para la evaluación eco-
nómica de tecnologías sanitarias, su introducción y
su uso apropiado. Ejemplos recientes de evaluación
164 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Figura 14.1. El Análisis Coste-Efectividad.

en nuestro contexto son las realizadas en la vacuna- mas de detección precoz de metabolopatías etc. Es
ción antihepatitis B a nuevos colectivos como los importante que la evaluación responda a criterios
adolescentes y los niños recién nacidos, los progra- homogéneos estandarizando los procedimientos.

La evaluación económica de tecnologías sanitarias
ha recibido un fuerte impulso en los últimos años, espe-
cialmente donde se ha convertido en un requisito pre-
vio para la toma de decisiones sobre la introducción y
financiación pública de tecnologías (incluidos los
medicamentos), como Australia y Canadá, o ha pasado
a formar parte formalmente de la metodología para el
establecimiento de prioridades, como en Holanda. Fru-
to del debate metodológico reciente ha sido la elabora-
ción de guías metodológicas para estandarizar los pro-
cedimientos, siendo la más reciente y acabada la
desarrollada en USA (Gold et al. 1996). Subsisten, no
obstante, aspectos metodológicos controvertidos. Una
restricción notable de este tipo de análisis es que de-
pende de la existencia de medidas de efectividad de las
tecnologías que se evalúan, algo que no siempre existe.
EQUIDAD EN LA SALUD Y LA ATENCIÓN
SANITARIA
Otro criterio de asignación que preocupa a la eco-
nomía de la salud es la equidad. Es un objetivo explí-
cito en la mayoría de los sistemas sanitarios. El crite-
rio de equidad plantea problemas de definición pues
coexisten diversas nociones teóricas de equidad. Se
trata de juicios de valor éticos respecto a cómo debe-
ría distribuirse lo producido. Recientemente, la equi-
dad como igualdad viene encontrando apoyo teórico.
Esta puede referirse a la igualdad de bienestar o a la
igualdad de oportunidades (para el bienestar). En
materia de salud, la OMS define la equidad como la
reducción en las diferencias de salud entre países y
grupos geográficos y sociales dentro de cada país. La
Ley General de Sanidad, sin embargo, define la equi-
dad como igualdad en el acceso a la asistencia sani-
taria pública, corrigiendo, además, los desequilibrios
territoriales y sociales de partida.
Podríamos analizar los problemas de accesibilidad
que subsisten en España. Partimos de un elevado gra-
do de acceso a los servicios sanitarios públicos desde
la perspectiva del derecho a los mismos, o acceso
legal. El proceso de universalización ha alcanzado ya
en España a la práctica totalidad de la población, a
partir de un sistema de seguros sociales que ha ido
integrando progresivamente a nuevos colectivos,
culminando con la inclusión del grupo de las perso-
nas sin recursos económicos suficientes. Por otra
parte, la financiación ha pasado en 1999 a ser univer-
sal a través del sistema impositivo, lo que resulta
coherente con la universalización de las prestaciones.
Subsisten problemas de accesibilidad financiera
que discriminan a algunos individuos frente a otros.
Capítulo 14. Economía de la salud 165
La gratuidad no implica un coste nulo para el pacien-
te, pues existen costes de otros tipos, con y sin expre-
sión monetaria, como los gastos de desplazamiento
para pacientes y familiares en la asistencia hospitala-
ria, especialmente los ciudadanos de zonas rurales, o
los costes de los cuidados informales a pacientes
atendidos en su domicilio. Además, la gratuidad
impone otro tipo de precio, discrimina en función del
coste de oportunidad del tiempo de los pacientes,
haciendo más accesibles los servicios a quienes tie-
nen dicho coste menor, como los jubilados o desem-
pleados. Esto entra en contradicción con una organi-
zación de los servicios que quiera hacer frente a las
necesidades de los pacientes, según niveles de riesgo,
gravedad, etc.
A los problemas de acceso financiero anteriores,
se unen, además, dos tipos de acceso difíciles de
lograr en todo caso, el cultural y el de la calidad de
los servicios. El primero hace referencia a las barre-
ras de acceso impuestas por las diferencias culturales
entre los pacientes y su relación con los profesionales
sanitarios. El segundo es probablemente el problema
de acceso más difícil de erradicar y que ha de orien-
tar en el futuro la política de equidad. Se trata de
garantizar el acceso a unos servicios sanitarios de
calidad similar, tanto en los inputs como en los pro-
cesos y el resultado final, reduciendo las diferencias
indeseables en los resultados de la práctica clínica.
A MODO DE CONCLUSIÓN
El mercado sanitario presenta características dife-
renciales respecto a otros mercados. Dos de ellas
merecen ser destacadas en relación con la eficiencia.
La incertidumbre y la asimetría de información. Para
paliar los efectos de la incertidumbre se han desarro-
llado sistemas de seguros sanitarios, públicos y pri-
vados, que han generado, a su vez, ineficiencias al
incorporar la gratuidad, en forma de consumo excesi-
vo. La asimetría de información establece una rela-
ción sui generis médico-paciente que hace que aquél
pueda inducir la demanda de éste, generando una ine-
ficiencia. Estas características, comunes a muchos
sistemas sanitarios, redundan en ineficiencias y obli-
gan a diseñar mecanismos de incentivos para usua-
rios y proveedores sanitarios.
En este contexto, se plantea la conveniencia de
establecer explícitamente la cuantía y nivel de cali-
dad de los servicios a garantizar a todos los ciudada-
nos. Delimitar prestaciones es una tarea difícil. Las
decisiones sobre la cantidad y tipo de servicios se
encuentran muy descentralizadas, en manos de los
166 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
profesionales sanitarios, que son quienes determinan
quién recibe qué, dónde y cuándo. Sólo las prestacio-
nes nuevas claramente separables o aquéllas en las
que el paciente contribuye financieramente son sus-
ceptibles de delimitación en el marco de una cartera
de servicios.
Más difícil parece establecer una cartera de servi-
cios que incluya un listado exhaustivo de las presta-
ciones a garantizar. En ambos casos, hay que estable-
cer el criterio de delimitación que no parece debería
ser otro que el de la eficiencia, es decir, la garantía de
utilización eficiente de los recursos en el doble senti-
do de asignar los recursos hacia aquellas prestaciones
de probada efectividad y hacerlo sin derroche de los
mismos, esto es, al coste mínimo. De las nuevas pres-
taciones a introducir, sólo aquellas que garanticen
una adecuada relación coste-efectividad, deberían
ser aceptadas para su inclusión en la lista de las
financiables públicamente.
La fuerte y creciente presión de la demanda sani-
taria motivada por el proceso de cambio demográfico
y por las exigencias de los ciudadanos de una mayor
atención más personalizada y de calidad, la incorpo-
ración permanente de nuevas tecnologías sanitarias
no siempre suficientemente evaluadas, así como las
limitaciones de la gestión, fruto de una organización
que, en general, carece de estímulos a la eficiencia, lo
que se traduce en una presión incesante sobre los
costes, son características comunes de los sistemas
sanitarios occidentales.
De ahí que se hable de la crisis de los sistemas
sanitarios, habiéndose generado un sentimiento uni-
versal de reforma que ha originado propuestas de
cambio para conducirlos hacia la senda de la eficien-
cia. Son objetivos comunes a estos procesos de refor-
ma la búsqueda de una mayor toma de conciencia del
coste por parte de los agentes, mayor libertad de elec-
ción por parte de los ciudadanos y más competencia
en el lado de la oferta.
Respecto a la equidad, el criterio predominante es
el de acceso igual a los servicios financiados pública-
mente. Pese a haberse logrado la universalización
casi total, subsisten inequidades en los sistemas sani-
tarios públicos, en forma de desigualdades de acceso
físico, financiero, cultural y de calidad.
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 III
ESTILOS DE VIDA, ECOLOGÍA
Y SALUD

Medio ambiente, estilos de vida
y salud infantil
S. García Calatayud, M. García Fuentes, M. Delgado Rodríguez
El estilo de vida es el conjunto de actitudes y res-
puestas de los seres humanos ante la vida cotidiana y
los estímulos que de ella provienen. Estos condicio-
nantes ejercen su influencia en la infancia fundamen-
talmente a través de la familia y el entorno social, y
determinan de forma importante las actitudes ante la
vida de los niños y adolescentes.
El medio ambiente y el conjunto de respuestas
frente al mismo, se han ido modificando en función
de aspectos religiosos, filosóficos, sociopolíticos, eco-
nómicos y educacionales, vigentes en cada época de
la historia. La población infantil de nuestros días vive
en un medio ambiente muy distinto al que disfrutaron
generaciones anteriores. Los avances tecnológicos
junto con la superpoblación del planeta y el afán con-
sumista, son los caracteres propios que definen a la
sociedad actual. En este contexto, y a modo de ejem-
plo, durante los últimos años han surgido infinidad
de productos químicos que han quedado distribuidos
por el medio ambiente, incorporándose así mismo a
los seres vivos con potenciales efectos nocivos para
la salud.
La primera relación causal que se estableció entre
un factor ambiental y la salud humana fue descrita en
1776 por Percival Pott quien relacionó el cáncer de
escroto con la exposición a la que estaban sometidos
los limpiadores de chimeneas en Londres. Posterior-
mente, J.L. Gibson constató que las pinturas eran la
principal causa de intoxicación por plomo en los
niños. Pero ha sido en los últimos años cuando se ha
generado una creciente preocupación en relación a la
implicación causal de exposiciones ambientales en la
15
salud humana. Como consecuencia de esta preocupa-
ción han surgido regulaciones legales relativas a dis-
tintas actividades (utilización de ciertos metales
pesados, eliminación de residuos en las fabricas, etc.)
y ha emergido con fuerza una nueva especialidad de
la medicina que se ocupa de la sanidad ambiental.
Sin embargo, y a pesar de estos recientes avances,
son todavía insuficientes los conocimientos actuales
y el grado de concienciación sobre el riesgo real que
los agentes ambientales representan para la salud.
ESTILOS DE VIDA Y SALUD
En los últimos 50 años, los profundos cambios
ideológicos, sociológicos y científicos, junto al enor-
me desarrollo de los medios audiovisuales, han sido
responsables del estilo de vida actual, el cual nos ha
traído logros importantes en relación a la educación
infantil, mejoras en la asistencia médica y en la nutri-
ción, desaparición de algunas enfermedades, etc.. Sin
embargo, ha generado paralelamente nuevos proble-
mas, como el desempleo o las drogodependencias, y
en el niño, situaciones no deseables, como maltrato,
problemas de escolarización, embarazos en las ado-
lescentes, SIDA pediátrico, etc..
La televisión es sin lugar a dudas el factor que ha
ejercido un mayor impacto sobre el mundo infantil
en las últimas décadas. Sin olvidar la influencia posi-
tiva que puede tener facilitando el rendimiento cog-
nitivo y del lenguaje, la adquisición de determinados
comportamientos sociales y el aumento del interés
170 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
por el deporte o la formación cultural, debemos tener
en cuenta la existencia de múltiples factores depen-
dientes de este medio que pueden influenciar de for-
ma negativa el desarrollo infantil. A este respecto
hay que referirse al sometimiento pasivo y sin capa-
cidad crítica del niño ante el impacto agresivo de la
publicidad, el fomento del consumismo, la oferta
gratuita de erotismo y violencia, la tendencia al
sedentarismo y la competencia que ejerce la televi-
sión a la vida de familia. Un elevado porcentaje de
niños excede habitualmente el número máximo de
horas de televisión recomendado al día (aproximada-
mente dos horas), como se ha demostrado en un
reciente estudio realizado en la Comunidad de Can-
tabria (Figura 15.1). El abuso en el consumo televisi-
vo puede originar trastornos del sueño, disminución
del rendimiento físico y mental, obesidad por inacti-
vidad y trastornos del comportamiento, entre otras
alteraciones (ver el Capítulo 70).
La alimentación es el principal factor exógeno con-
dicionante del crecimiento y desarrollo en la edad
infantil y adolescencia (Capítulo 16), estando influen-
ciada actualmente sobre todo por factores sociales.
Hasta hace pocas décadas, los problemas principales
de salud estaban relacionados con cuadros nutricio-
Figura 15.1. Fracción (o porcentaje si se multiplica por 100) de niños que ven televisión una cantidad de horas semanales igual
o mayor que un determinado tiempo.
nales por infecciones gastrointestinales y problemas
derivados de la lactancia artificial. Actualmente estos
problemas se han superado y las deficiencias nutri-
cionales se producen fundamentalmente como con-
secuencia de factores sociales, como es el caso de
la anorexia nerviosa (Capítulo 55). Más frecuentes
que los déficit nutricionales son las alteraciones por
exceso de alimentos debidos a comportamientos y
hábitos alimentarios no saludables. En los países
desarrollados, el alimento es un producto de consu-
mo más y su utilización va a estar influenciada por
una serie de circunstancias y factores no siempre
relacionados con su finalidad primordial. En este
sentido, la cantidad y la calidad de los alimentos que
ingerimos está condicionada no sólo por la necesidad
fisiológica y vital de nutrirnos, sino también por
diversos factores sociales, económicos y culturales
inherentes a la sociedad en que vivimos (Capítu-
lo 16). El estilo de vida y los hábitos alimentarios
generados por dichos factores predisponen a enfer-
medades crónicas de alta prevalencia como obesidad,
hipertensión, hipercolesterolemia, etc., cuyo desarro-
llo comienza en la infancia. A este respecto, dentro
de los hábitos nutricionales poco saludables de la
infancia y adolescencia destaca el alto consumo de
 Capítulo 15. Medio ambiente, estilos de vida y salud infantil
alimentos ricos en grasas saturadas y el bajo consu-
mo de verduras y frutas (Figuras 15.2 y 15.3), lo cual
determina un incremento del riesgo cardiovascular
en la edad adulta. Otra circunstancia reseñable es la
sustitución de la cocina familiar tradicional por el
actual sistema de comidas rápidas, o listas para lle-
var, que genera un excesivo aporte calórico, lo que
unido al sedentarismo y al abuso televisivo, son res-
ponsables del aumento alarmante en la incidencia de
obesidad infantil observado en los países avanzados.
FACTORES AMBIENTALES QUE AFECTAN
LA SALUD
Contaminación de la atmósfera
Entendemos por contaminación atmosférica la
presencia en el aire de una sustancia no habitual o la
variación significativa en la proporción de alguno de
sus componentes habituales. El grado de contamina-
ción atmosférica puede estar en relación con cambios
climáticos y condiciones meteorológicas, aunque las
principales causas de la misma dependen de la activi-
dad humana: transporte, calefacción e industria (Ca-
pítulo 21).
Los contaminantes atmosféricos pueden ser gase-
osos y no gaseosos. Los contaminantes gaseosos son
principalmente el dióxido de carbono, el monóxido
Figura 15.2. Distribución de los adolescentes de Cantabria según las frecuencias de consumo de alimentos recomendadas.
(García Calatayud et al., 1999).
171
de carbono, el dióxido de azufre, los óxidos de nitró-
geno, y otros como el metano, los benzopirenos, el
ozono o los clorofluorocarbonados. Los contaminan-
tes no gaseosos son las partículas sólidas o líquidas,
presentes en la atmósfera en forma de polvo, humo,
bruma o aerosol.
a) Contaminantes atmosféricos gaseosos: El dió-
xido de carbono es el contaminante gaseoso más
abundante en la atmósfera y puede proceder de fenó-
menos naturales como la función clorofílica o la oxi-
dación del metano de la atmósfera. Así mismo puede
originarse en procesos desencadenados por el hom-
bre, como la combustión incompleta de las fuentes de
energía que contienen carbono. Esta combustión, ade-
más de generar dióxido de carbono, libera a la atmós-
fera dióxido de azufre y óxidos de nitrógeno, como
contaminantes primarios. También se eliminan otros
contaminantes procedentes del uso de sprays, refrige-
ración, etc., que incluyen entre otros el cloruro y bro-
muro de metilo y los clorofluorocarbonos. La Tierra
debe mantener su equilibrio energético y para ello
emite por la noche, en forma de radiación infrarroja,
la energía solar recibida durante el día. Los contami-
nantes mencionados tienen un mayor poder de absor-
ción de está energía. Como consecuencia de ello se
produce un progresivo aumento de la temperatura en
el planeta (efecto invernadero), que puede determinar
cambios climáticos e influir desfavorablemente en la
172 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 15.3. Distribución de los adolescentes de Cantabria según las frecuencias de consumo de alimentos recomendadas.
(García Calatayud et al., 1999).
salud de los organismos vivientes. Produce alteracio-
nes psíquicas y físicas (mayor frecuencia de «golpes
de calor» o insolaciones) porque la mayor temperatu-
ra en los seres más proclives, como los niños y los
ancianos, facilita la deshidratación.
Algunos de los contaminantes mencionados, espe-
cialmente los derivados de propelentes de sprays y
refrigeraciones, son capaces de liberar los halógenos
que contienen en sus moléculas, que a su vez reac-
cionan con el ozono estratosférico, disminuyendo la
concentración del mismo. La disminución de la capa
de ozono ejerce un efecto de retroalimentación posi-
tiva con el efecto invernadero, pero su principal y
más directa consecuencia es permitir el paso de la
radiación ultravioleta tipo B, que puede aumentar la
incidencia de cáncer cutáneo, incluyendo el melano-
ma, y la aparición de infecciones.
Los efectos anteriores son los más graves, pero no
se pueden olvidar consecuencias más inmediatas de la
contaminación, como son los smogs. El smog es un
aumento de la contaminación particulada, normal-
mente asociado a un incremento importante de dióxi-
do de azufre. El efecto de la luz solar, junto al ozono,
los óxidos de nitrógeno y los hidrocarburos volátiles
producidos por la combustión de motores dan lugar a
un tipo particular de smog que se llama fotoquímico
oxidante de efectos muy dañinos para las mucosas
respiratorias y conjuntival. Esta contaminación es la
típica de ciudades como Los Ángeles. La lluvia acida
se produce por la reacción de contaminantes prima-
rios (óxidos de nitrógeno y azufre) con otras sustan-
cias para dar lugar a los ácidos nítrico y sulfúrico, que
ocasionan graves daños materiales y a la vegetación,
b) Contaminantes atmosféricos no gaseosos:
Cerca del 90% de las partículas presentes en la
atmósfera (polvo, humo, brumas) tiene un origen
natural y se forman a partir de la sal marina y las par-
tículas procedentes de incendios, volcanes, etc. Sin
embargo, en el medio urbano las partículas en mayor
proporción tienen origen antropogénico. Las partícu-
las que tienen un mayor interés sanitario son las que
poseen un tamaño entre 0,1 y 3 pm, que por vía inha-
latoria pueden alcanzar la vía respiratoria inferior y
los pulmones.
Contaminación del agua
Las fuentes de contaminación del agua más impor-
tantes son los vertidos industriales y los residuos
orgánicos. Estas fuentes liberan contaminantes que
se incorporan al agua y pueden clasificarse en sus-
 Capítulo 15. Medio ambiente, estilos de vida y salud infantil
tandas biodegradables, sustancias no biodegrada-
bles, sustancias químicas inorgánicas, agentes pató-
genos y radiaciones (Capítulos 18 y 19).
Las sustancias biodegradables proceden de las
aguas residuales de origen industrial, agrícola o ga-
nadero. Son generalmente de naturaleza orgánica y
se oxidan fácilmente, en presencia de oxígeno, me-
diante la acción microbiana. Las sustancias no biode-
gradables, por el contrario, suelen ser compuestos
sintéticos (plásticos, pesticidas) o metales pesados,
que al ser difícilmente depurados mediante procesos
biológicos poseen una vida media muy larga en el
medio ambiente. En cuanto a las sustancias químicas
responsables de la contaminación del agua son muy
variadas y dependen del proceso industrial existente
en la zona y del cumplimiento de la reglamentación
existente sobre vertidos industriales al medio, a la
escorrentía superficial o directamente al agua.
Uno de los principales problemas del agua es la
contaminación con aguas residuales urbanas, domés-
ticas o de uso en la ganadería, que pueden dar origen
a contaminación biológica del agua de bebida por
microorganismos patógenos. Por último, hay que
citar la contaminación derivada de la presencia de
radionúclidos naturales y artificiales, derivados de la
minería, armamento, centrales nucleares y radioisó-
topos utilizados con fines científicos.
Contaminación física del medio general
Se entiende por contaminación física o energética
las alteraciones producidas por la energía en sus dis-
tintas formas sobre el ecosistema (Capítulo 21). Las
radiaciones ionizantes que más repercusión pueden
tener para la salud son las radiaciones alfa, beta,
gamma y los rayos X. Por el orden citado y respecti-
vamente, presentan una capacidad de penetración en
los tejidos progresivamente mayor y una capacidad
de ionización de los tejidos progresivamente menor.
Los rayos X son la principal fuente de irradiación
externa, mientras que las radiaciones alfa son la prin-
cipal fuente de irradiación por vía digestiva. Su capa-
cidad lesiva se basa en que presentan una alta ener-
gía, de modo que al contactar con las moléculas de
las células son capaces de formar radicales libres que
condicionan distintos procesos patológicos. Las ra-
diaciones no ionizantes más importantes son la radia-
ción ultravioleta y los rayos láser. Por contener me-
nor energía no desencadenan esta ionización en las
moléculas intracelulares pero producen inestabilidad
electrónica y sobrecalentamiento, lo cual puede ori-
ginar una quemadura en los tejidos expuestos.
173
La energía vibratoria incluye el ruido, las vibracio-
nes y los ultrasonidos, que son formas de energía que
pueden afectar al ser humano, tanto por su intensidad
como por su frecuencia, a través de diferentes meca-
nismos.
VULNERABILIDAD DE LOS NIÑOS
A LOS FACTORES AMBIENTALES
Los niños poseen caracteres fisiológicos, psicoló-
gicos y conductuales propios, por lo que la afectación
que los riesgos ambientales pueden ocasionarles es
diferente a la de los adultos. Desde el inicio de la ges-
tación hasta la culminación de la adolescencia, los
humanos, como otros animales, se caracterizan por
un explosivo grado de crecimiento y maduración,
que determina el paso de una célula simple, el zigoto,
a un organismo multicelular, adulto y maduro.
1. Etapa prenatal. La protección que supone el
seno materno y la actividad depuradora de la placen-
ta es limitada, de modo que agentes químicos, como
la nicotina inhalada por la gestante o el alcohol, pue-
den alcanzar al feto a través de la misma. Por otra
parte, el metabolismo fetal es inmaduro y no puede
eliminar y excretar los tóxicos con la eficacia que lo
hace un organismo adulto. Estas circunstancias de-
terminan una gran vulnerabilidad, durante este perio-
do del desarrollo, a distintos factores que pueden
desencadenar en el embrión y en el feto un amplio
espectro de consecuencias (retrasos del crecimiento,
malformaciones, retraso mental, alteraciones de la
visión y audición, etc.). Entre los factores ambienta-
les que afectan a la gestante y pueden repercutir en el
embrión o en el feto, se encuentra principalmente la
alimentación deficiente, el trabajo intenso, infeccio-
nes durante la gestación, el tabaquismo, el alcohol y
otras drogodependencias. Nos ocuparemos a conti-
nuación de las más importantes.
El alcohol ingerido por la gestante, especialmente
en el primer trimestre de embarazo, puede ocasionar
al recién nacido el síndrome alcohólico fetal, que se
caracteriza por retraso mental, malformaciones y dis-
morfias faciales. El tabaco es responsable de bajo
peso al nacer y otras drogas, como la heroína, cocaí-
na o el crack, tienen efectos teratógenos visibles que
condicionan crecimiento intrauterino retardado, mi-
crocefalia, etc., y efectos agudos, como el síndrome de
abstinencia en el periodo neonatal. Además de estas
drogas, la exposición por la gestante a medicamentos
y a ciertas sustancias químicas, puede determinar
daños sobre el recién nacido. Sirvan como ejemplos
174 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
la talidomida o la exposición ambiental a plomo,
radiaciones y pesticidas. Se debe añadir que la expo-
sición pasiva de la embarazada a factores como el
humo del tabaco ambiental se ha relacionado con una
reducción del peso del feto al nacimiento.
Diversos organismos vivos presentes en el ambien-
te producen infecciones intrauterinas de variado es-
pectro clínico. Patógenos como el toxoplasma, virus
de la rubéola, citomegalovirus, herpesvirus, trepone-
mas, etc. son responsables de cuadros clínicos que cur-
san con retraso del crecimiento, hepatoesplenomegalia
y déficit neurosensorial, entre otras alteraciones.
2. Etapa postnatal. Tras el nacimiento, el niño
puede incorporar elementos ambientales a su orga-
nismo mediante los procesos de inhalación, ingesta y
exposición física a los mismos. La vulnerabilidad
especial del niño se debe a que los niveles de ingesta
y absorción en el tracto gastrointestinal y el volumen
de aire intercambiado en los pulmones son mayores
que en el adulto con relación al peso corporal. Tam-
bién debemos tener en cuenta que el niño, además de
los factores fisiológicos referidos, presenta caracte-
res conductuales diferentes a los de los adultos, que
aumentan la vulnerabilidad de este periodo. En este
sentido, durante los primeros años de vida, los niños
pasan mucho tiempo en el suelo, donde están expues-
tos a los sólidos y vapores presentes en el polvo y a la
suciedad de las alfombras y los suelos. Además, en el
desarrollo psicomotor normal del niño existen ciertas
conductas, como llevarse objetos a la boca, que
determinan una mayor exposición a los agentes
ambientales.
El principal factor exógeno influyente en el niño
es la alimentación. La mayoría de los alimentos con-
tienen, en mayor o menor medida, diferentes conta-
minantes ocasionados por la manipulación industrial
o tecnológica. Si bien han disminuido en los últimos
años las ingestas masivas de pesticidas, en la actuali-
dad existe una preocupación en relación a la exposi-
ción menor y continuada a estos agentes, ya que se ha
descrito carcinogénesis química, neurotoxicidad y
alteraciones hormonales debidos a este tipo de expo-
sición. Incluso alimentos tan naturales como la leche
materna pueden contener bifenilos polihalogenados
(especialmente policlorados) derivados de la ingesta
de alimentos contaminados por parte de la madre. En
este sentido, también es de destacar que en la prime-
ra infancia se consumen más frutas y vegetales, y por
ello la exposición a tóxicos, como plomo, pesticidas
o nitratos, presentes en estos alimentos, puede ser
muy importante.
Los alimentos crudos o poco cocinados pueden
determinar infecciones (Salmonella en los platos pre-
parados con huevos —o derivados— no cocinados,
Toxoplasma en la carne, etc.), y en general, las dietas
actuales del escolar y el adolescente, determinan con
frecuencia perfiles lipídicos en sangre de tipo ateró-
geno, caries, hipertensión y obesidad, entre otros
problemas para la salud. Ciertas dietas especiales
también generan riesgos para la salud: en concreto,
las dietas vegetarianas determinan cuadros caren-
ciales en proteínas, hierro, calcio y vitamina B|2. Por
último, se debe mencionar que la inocuidad de los
múltiples colorantes, conservantes y saborizantes
que se añaden a los alimentos sólo puede demostrar-
se de forma absoluta tras muchos años de uso.
Durante los últimos años se han tomado una serie
de medidas importantes para reducir la exposición al
plomo (eliminación del metal en las pinturas y su
reducción en las gasolinas). A pesar de dichas medi-
das sigue existiendo una alta exposición al mismo en
los niños sobre todo por vía digestiva, ya que muchos
objetos metálicos que existen en las casas fueron pin-
tados en su día con pinturas con contenido elevado en
plomo. Las consecuencias para el niño pueden ser
graves, pudiendo determinar en ellos defectos en el
desarrollo neurológico que incluyen déficit de aten-
ción, disminución del cociente intelectual, hiperacti-
vidad y, a más largo plazo, incluso delincuencia
infantil. Diferentes investigaciones han revelado que
existe una relación entre un nivel de plumbemia lige-
ramente elevado, a la edad de 2 años, y un bajo nivel
en la función cognitiva general a los 5 años. Otro
metal a tener en cuenta por su riesgo para la salud es
el cadmio, procedente de procesos industriales, que es
ingerido con el agua presente en alimentos, como las
patatas, cereales y también puede ser inhalado con el
humo del tabaco. Así mismo, el mercurio puede
alcanzar al organismo a través del agua y sobre todo,
a través de la cadena trófica, ya que el pescado consu-
me los crustáceos que se han contaminado de deriva-
dos mercuriales, a través de los vertidos al agua (de
ríos y mares). El episodio de la bahía de Minamata
(Japón) en 1950 fue un claro ejemplo de ello.
La contaminación del aire afecta más a los niños
porque inspiran mayor cantidad de volumen de aire
con respecto a su peso corporal que los adultos, por
la inmadurez de las vías respiratorias y por la mayor
frecuencia de respiraciones por minuto. Los efectos
sobre la salud, tanto de los contaminantes del aire
exterior como interior (dentro de los edificios), son el
aumento de las infecciones respiratorias (otitis, bron-
quitis o neumonías), precipitación de crisis asmáti-
cas, desencadenamiento de episodios de atopia cutá-
nea, que condicionan un aumento en la frecuentación
de los servicios médicos.
 Capítulo 15. Medio ambiente, estilos de vida y salud infantil
Los contaminantes inhalados procedentes de inte-
riores son principalmente el monóxido de carbono, el
radón, el humo del tabaco, asbestos y el formaldehído,
aunque esto depende de las características del edificio
(si es inteligente o no), y del tipo de combustible usa-
do en la calefacción y cocina. En las sociedades avan-
zadas, las mejoras realizadas dentro de los hogares y
lugares de trabajo, como son el aislamiento y la dismi-
nución de la ventilación, el aumento de los muebles, el
aumento de la temperatura interior, la disminución de
la humedad ambiental y el uso de electrodomésticos,
han supuesto paralelamente un aumento en la conta-
minación ambiental de estos lugares en los que se
desarrolla gran parte de la vida cotidiana. Además de
estos contaminantes, en las viviendas en lugares fríos
(no se ventila), con sótanos con grietas (que permiten
la filtración de gases del subsuelo), el radón puede
aumentar la incidencia de cáncer de pulmón, ejercien-
do una interacción positiva muy evidente con el humo
del tabaco y negativa con una dieta rica en vitamina A.
En la actualidad se investiga el posible efecto carcino-
genético (leucemias y linfomas) de los campos elec-
tromagnéticos, de frecuencia extremadamente baja en
los niños, existiendo resultados contradictorios, muy
sometidos a un gran número de fuentes de error, que
en todo caso podrían suponer un riesgo muy débil. Los
contaminantes inhalados, procedentes del exterior,
más importantes son el ozono y las partículas. La
exposición a ozono también es responsable de tos y
asma en niños.
El aumento progresivo en las dos últimas décadas
de la prevalencia del asma entre los jóvenes y el
aumento de los casos del síndrome de muerte súbita
del lactante se han relacionado con múltiples partícu-
las ambientales. En cualquiera de los casos y mien-
tras se descubren los mecanismos patogénicos últi-
mos, no existe ninguna duda de que los niveles de
contaminación ambiental están siendo responsables
del aumento de la morbimortalidad infantil.
CONSIDERACIONES FINALES
Las modificaciones del medio ambiente por el
estilo de vida actual anteceden al conocimiento de
175
sus posibles repercusiones sobre la salud. Este es un
hecho del que debe concienciarse toda la sociedad
porque puede afectar a la vida de nuestros jóvenes y
ser responsable de diversas enfermedades y de una
reducción de la esperanza de vida. A este respecto, es
necesario fomentar en la población actitudes de res-
peto al medio ambiente y educarla en la adquisición
de hábitos saludables. Adicionalmente, las autorida-
des sanitarias deberán exigir un estricto cumplimien-
to de la normativa legal referente a la eliminación de
residuos industriales, uso de productos químicos en
la agricultura, etc., con el fin de preservar el medio
ambiente y mejorar la calidad de vida de la comu-
nidad.
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Nutrición, alimentación y salud
INTRODUCCIÓN
Nutrición es el proceso por el que los organismos
vivos toman del exterior y transforman en su interior
sustancias sólidas y líquidas, que convenientemente
modificadas utilizarán para el mantenimiento de la
vida, funcionamiento de órganos y sistemas, produc-
ción de energía, reparación de las lesiones y en el
caso de la infancia, para el crecimiento. Por el con-
trario, el concepto de alimentación se limita al hecho
de ingerir alimentos (es decir sustancias provistas de
energía y nutrientes) dentro del organismo. Frente a
la involuntariedad de la nutrición, la alimentación es
un hecho voluntario, influenciado por factores socio-
culturales y económicos, en el que están implicados
la selección de alimentos, su preparación, conserva-
ción y cocinado e incluso la forma de ingerirlos.
Está demostrado que la especie humana ha sido
capaz de sobrevivir con muy diversos tipos de alimen-
tación y que tiene una gran capacidad de adaptación a
la misma. Sin embargo, es probable que en el rápido y
drástico cambio habido en los hábitos alimentarios de
los países desarrollados en los últimos lustros, no haya
dado tiempo a esta adaptación y sea la causa de las
enfermedades de origen nutricional que padecen las
sociedades opulentas. En cualquier caso, la inmadurez
de todas las funciones relacionadas con la alimenta-
ción condicionan que en el niño pequeño la adaptación
sea aún menor, lo que supone que en la infancia exista
siempre un mayor riesgo nutricional.
Las relaciones entre nutrición, alimentación y sa-
lud son motivo de preocupación tanto de los profe-
16
M. Alonso Franch
sionales como de los profanos en la medicina. Si a
esta preocupación se unen las importantes repercu-
siones económicas que implican las recomendacio-
nes nutricionales, es explicable que en nutrición y
alimentación se de el fenómeno curioso de que cual-
quier descubrimiento científico sea rápidamente
divulgado. Así nos encontramos con que investiga-
ciones y trabajos científicos, aún no contrastados,
pasan rápidamente al conocimiento popular que trata
de aplicarlos de inmediato, con el lógico desconcier-
to cuando, posteriormente, dichos descubrimientos
son precisados en su justo valor y obligan a realizar
cambios en las recomendaciones científicas. Por eso,
en nutrición, y sobre todo en dietética, a veces se tie-
ne la sensación de que se rigen por modas y que lo
que hoy se prohíbe, probablemente mañana estará
permitido y viceversa.
La humanidad ha existido como especie durante
cientos de miles de años, en la mayor parte de los
cuales los alimentos fueron el factor limitante en el
crecimiento del número de habitantes. La revolución
industrial aportó la posibilidad de producir alimentos
para todos, lo que permitió que la población mundial,
limitada ancestralmente a menos de mil millones de
habitantes, alcanzara los 2 mil millones en 1850, se
duplicara a 4 mil en 1976 y sobrepasara los 5 mil
millones en 1986. De los 5.696 millones contabiliza-
dos en 1997 (Unicef 97), 2.106 tienen menos de 11
años y 633 menos de 5. Este crecimiento exponencial
es una medida del éxito de nuestra especie en la posi-
bilidad de alimentarse, conseguido a través de las
mejoras en la selección y manipulación de semillas,
178 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
empleo de abonos y plaguicidas, adecuado aprove-
chamiento de las aguas, moderna tecnología agrí-
cola, logros en la conservación y transporte de los
alimentos y mejoría en el nivel socioeconómico, cul-
tural, higiénico y sanitario de la población. A pesar
de ello las dimensiones del hambre en el mundo, difí-
ciles de cuantificar, suponen mucho mayor riesgo
para la infancia y sobre todo para la de los países en
vías de desarrollo, donde viven 580 millones de
niños menores de 5 años, frente a los 53 que habita-
ban en los desarrollados. Así pues, millones de niños
sufren malnutrición ligada a la pobreza y la ignoran-
cia, a sistemas políticos y económicos que favorecen
las desigualdades y que permiten la coexistencia del
hambre, junto a sociedades en las que la preocupa-
ción fundamental son las enfermedades derivadas de
la abundancia y en las que los excedentes en la pro-
ducción de alimentos son destruidos.
En nuestra sociedad actual las perspectivas nutri-
cionales han sufrido un drástico cambio en los últi-
mos lustros, al que ha contribuido la mejora del nivel
socioeconómico, cultural e higiénico-sanitario de la
población. La nutrición infantil se ha visto favoreci-
da por la disminución de la natalidad, el desarrollo de
productos dietéticos especialmente diseñados para
niños —tanto normales como con patología—, y la
posibilidad de utilizar técnicas de alimentación alter-
nativas en situaciones de enfermedad.
RELACIONES ENTRE NUTRICIÓN Y SALUD
Los hábitos alimentarios, actuando sobre factores
genéticos, son los principales determinantes de la
salud y de la esperanza de vida de la población.
El paso desde una célula, el óvulo fecundado, a un
individuo adulto, con su tamaño y morfología, se lle-
va a cabo a través de la aposición constante de
nutrientes, de manera que el niño se irá haciendo con
lo que come y por tanto, una buena alimentación es
absolutamente necesaria para que el crecimiento, el
desarrollo y la composición de los tejidos se lleve a
cabo de forma adecuada.
Los efectos de la malnutrición calórico-proteica
precoz sobre el crecimiento y desarrollo del niño han
sido bien estudiados y documentados. En una prime-
ra etapa se afecta especialmente el peso (wasted),
después también la talla (small in size) y finalmente
surge una adaptación en la que predomina la talla
baja con peso adecuado e incluso elevado (stunted),
propia de las sociedades más desfavorecidas. Ello
explica que las diferencias en la talla final de las
poblaciones deba considerarse más que un factor
genético un importante indicador nutricional. Facto-
res dietéticos están también implicados en el fenó-
meno de aceleración secular de la talla. En efecto el
incremento progresivo de la talla adulta observado en
el último siglo en países desarrollados está directa-
mente relacionado con la mejor alimentación (y con-
diciones higiénico-sanitarias) de las poblaciones más
ricas. La nutrición actúa, así, permitiendo desarrollar
el potencial genético; por tanto, el fenómeno tendrá
un límite, lo que explica que en algunos países como
Noruega se haya estabilizado, manteniéndose toda-
vía la posibilidad de aumentar la talla final en paises
menos desarrollados.
Las alteraciones digestivo-absortivas que provoca
la malnutrición son causa de diarrea y junto a ella, las
frecuentes infecciones ligadas por un lado a las malas
condiciones higiénicas de las poblaciones más depri-
midas y por otro a las alteraciones inmunológi-
cas que induce la propia malnutrición, justifican la
entrada en el círculo vicioso malnutrición → infec-
ción → diarrea → malnutrición, causante de la alta
morbi-mortalidad infantil en países subdesarrollados.
Otro hecho importante a tener en cuenta es la
repercusión que la malnutrición temprana pueda te-
ner en el desarrollo del sistema nervioso central del
lactante y niño pequeño. Los trabajos de Cravioto,
Monckeberg y otros autores pusieron de manifiesto
alteraciones del comportamiento en niños malnutri-
dos. Es probable que a las mismas contribuyan la fal-
ta de estímulos positivos en ambientes de extrema
pobreza, sin embargo los trabajos de Wininc y Noble
demostraron una disminución del número de neuro-
nas cerebrales en ratas lactantes desnutridas. Tanto
estas alteraciones morfológicas, como las funciona-
les ligadas al ambiente, condicionan la importante
dificultad que supondrá para estos niños salir de su
ambiente de pobreza cuando sean adultos. Un segun-
do círculo vicioso —malnutrición temprana → alte-
raciones psicointelectivas → incapacidad para mejo-
rar socioeconómica y culturalmente → malnutrición
en la siguiente generación— supone un hándicap que
perpetuará la situación. Las dificultades de los países
pobres para incorporarse a la tecnología de la agri-
cultura e industria actual y a un mejor nivel higiéni-
co-sanitario, junto con las catástrofes y los conflictos
bélicos, suponen una continua dependencia de los
países más ricos. Después, la imposibilidad de pagar
su deuda exterior hace impracticable la desaparición
del hambre en determinados países.
Pero en las sociedades industrializadas también se
ve fuertemente amenazada la salud por el problema
contrario: la excesiva ingesta de alimentos. Este fac-
tor dietético, junto al incremento del sedentarismo,
 Capítulo 16. Nutrición, alimentación y salud 179

Figura 16.1. Factores que influ-

yen en el equilibrio nutricional.

influyen sobre una determinada constitución genética nuido el número de componentes de la familia y ha
del niño para condicionar las mal llamadas enfermeda- variado el concepto de la misma, así como la distribu-
des degenerativas (ateromatosis, obesidad, hiperten- ción de sus funciones. La incorporación de la mujer al
sión, diabetes, estreñimiento e incluco ciertos tipos mercado laboral ha supuesto un cambio transcendente,
de cánceres), que constituyen, junto con los acciden- con la consiguiente disminución del tiempo dedicado
tes, la mayor causa de morbi-mortalidad en la pobla- a la compra y al cocinado. En lo que respecta a la ali-
ción adulta. (Figura 16.1) mentación, ello influye tanto en el tipo de alimentos
Esta relación entre nutrición, alimentación y salud se elegidos y su forma de preparación como en la distri-
ve reflejada en el hecho de que la salud de una comuni- bución de la comida dentro y fuera del hogar. La tele-
dad se identifica a través de una serie de indicadores, visión es quizá otro de los elementos que más ha con-
muchos de los cuales son nutricionales. (Tabla 16.1) tribuido a estos cambios. No solo la publicidad incita a
determinadas ingestas, sino que en muchas ocasiones
Tabla 16.1. Factores nutricionales como indicadores
dirige la dieta de la población infantil (Figura 16.2). A
de salud en la edad pediátrica ello hay que añadir el lugar preferente que ocupa en
los hogares. Comer viendo la televisión es desgracia-
damente una costumbre muy extendida, lo que sin
PRIMEROS AÑOS ADOLESCENCIA
duda condiciona el tipo de alimentos que componen la
Porcentaje de recién nacidos Prevalencia de la obesidad. dieta (se puede tomar una sopa sentado en el sofá?). Si
de bajo peso. Prevalencia anorexia/bulimia.
Porcentaje lactancia materna Prevalencia del estreñimiento. a ello se suman los horarios, pocas veces coincidentes
9r
1. trimestre. Pliegue tricipital. de los distintos miembros de la familia, es evidente
Relación peso/edad, que la dieta clásica lleva camino de desaparecer.
talla/edad, peso/talla.
Pliegue tricipital. En muchas ciudades la comida principal de los
Prevalencia carencia niños se lleva a cabo en comedores escolares, donde
de hierro. en ocasiones la programación se hace teniendo más
Prevalencia de caries.
en cuenta el gusto de los niños y la facilidad de trans-
porte y conservación de los alimentos que las necesi-
dades nutricionales que tienen que cubrir. Por otra
parte, los jóvenes tienen una mayor autonomía y dis-
HÁBITOS DIETÉTICOS ponibilidad económica para alimentarse fuera de
casa, lo que junto a la mayor aceptación de comidas
Los hábitos de vida de la población española han rápidas y preparadas y su deseo de independencia e
cambiado de forma notable en los últimos treinta individualidad les hace ser más tendentes a romper
años y con ellos, los hábitos nutricionales. Ha dismi- con la norma establecida también en la comida.
180 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Junto a estos cambios, que condicionan determi-
nadas conductas dietéticas, otros muchos se han pro-
ducido a nivel de la oferta alimentaria, cada vez ma-
yor y más variada en función de las mejoras en la
producción, conservación, almacenamiento, trans-
porte e higiene. También ha mejorado el etiquetado y
la información que proporciona al consumidor, cada
día más preparado, aunque en ocasiones sometido a
los engaños de la publicidad.
Todos estos factores han contribuido a rápidos
cambios en los hábitos alimentarios, en los que se
asiste a una más amplia y variada oferta, una preocu-
pación de la población general por los temas nutri-
cionales y a un importante intercambio cultural de las
distintas formas de comer.
CAMBIOS EN LOS OBJETIVOS
NUTRICIONALES
En función de lo anteriormente comentado, es
lógico que los objetivos nutricionales en Pediatría
también hayan cambiado. La principal preocupación,
en nuestro medio, no es ya prevenir la malnutrición o
las enfermedades carenciales, sino más bien conse-
guir un óptimo crecimiento y desarrollo, y evitar los
problemas, a largo plazo, derivados de la abundancia
de nutrientes.
Recién nacido y lactante
Los aspectos más transcendentes en la alimenta-
ción del lactante, y especialmente del recién nacido y
Figura 16.2. Efectos de la
publicidad.
prematuro, están prácticamente solucionados debido
al progresivo conocimiento de la maduración de las
funciones relacionadas con la alimentación en estas
edades de la vida. Ello unido a la indentificación de
los distintos componentes de la leche de mujer y su
comparación con la de vaca, ha permitido a los fabri-
cantes la elaboración de fórmulas cada día día más
adaptadas, no sólo a las necesidades del lactante, sino
también del recién nacido y del pretérmino.
No obstante, en el momento actual los objetivos
nutricionales siguen centrados en la promoción de la
lactancia materna, no imitada aún por la industria en
algunos de sus componentes nutricionales, en ningu-
no de los aspectos inmunológicos, ni en su contenido
en enzimas, hormonas, factores de crecimiento, etc y
sobre todo, en su carácter cambiante y en su capaci-
dad para establecer vínculos afectivos madre-hijo.
Otro objetivo importante es tratar de conseguir un
óptimo crecimiento y desarrollo del niño que no pue-
de ser lactado al pecho. En este sentido todavía que-
da un largo camino por recorrer. El casi abandono de
la lactancia materna durante las décadas 60 y 70 de
nuestro siglo en los países ricos, catalogado por Oski
como «el mayor experimento humano llevado a cabo
sin control», ha sido estudiado desde distintos puntos
de vista (nutricionales, inmunológicos, psicológicos,
económicos). Las consecuencias de esta conducta
hicieron reflexionar a los expertos y la información
ha llegado hasta la población, comenzando por la
más culta que fue la primera en volver a replantearse
la importancia de alimentar el niño al pecho. Sin
embargo, a pesar de las altas tasas de inicio (entre un
80-90% en las distintas encuestas realizadas en Espa-
ña), la lactancia materna, de acuerdo a los datos reco-

gidos en Agosto 97 por el Comité de Lactancia
Materna de la AEP, desciende al 73,5% al mes, al
46,8% en el tercero y solamente un 15% mantienen
alguna toma de pecho al 6B. Por ello un objetivo
nutricional prioritario en esta edad pediátrica es esti-
mular el mantenimiento de la lactancia al pecho, al
menos los 4-6 primeros meses.
La otra alternativa, la lactancia artificial, no cabe
duda que también ha mejorado, ya que en el momen-
to actual se dispone de fórmulas lácteas científica-
mente elaboradas y legalmente controladas. Con
ellas las tasas de crecimiento y de morbi-mortalidad
infantil, en ambientes favorecidos, apenas difieren de
las conseguidas con leche materna. No obstante, que-
da aún un largo camino por recorrer en cuanto a la
adición de otro tipo de factores como los de creci-
miento, inmunológicos e incluso nutricionales. Algu-
nos de estos, como los ácidos grasos poliinsaturados
de la serie omega 3 (por su transcendencia en el desa-
rrollo del sistema nervioso central, de la retina y de
las membranas celulares) o los oligosacáridos, trans-
ferrina, taurina, poliaminas y nucleótidos (como in-
jnunomoduladores), ya se han comenzado a agregar.
Sin embargo, al no disponer de suficientes datos
científicos para elaborar recomendaciones, son aña-
didos a las fórmulas pero no por todos los fabrican-
tes, ni en las mismas proporciones. De esta forma nos
encontramos actualmente con distintas fórmulas lác-
teas que, cumpliendo los criterios exigidos por ESP-
GAN, tiene además otros suplementos, distintos en
cada caso, lo que supone una cierta confusión a la
hora de interpretar las ventajas de una u otra.
Periodo preescolar (1-3 años)
Pasados los primeros meses, y hasta la edad es-
colar, se puede decir que el conseguir un adecuado
estado nutricional no ofrece, en la actualidad y en
nuestro país, especiales problemas. La maduración
funcional del intestino, riñón y metabolismo interme-
diario es casi completa. La recomendaciones dietéti-
cas son seguidas por la mayoría de los niños, no
constituyendo un problema de salud pública. A pesar
de todo, uno de los principales motivos de preocupa-
ción y de consulta suele ser la pseudoanorexia del
niño entre 1 y 3 años. Lógicamente ello va ligado a la
conjunción de varios factores que deben ser perfecta-
mente trasmitidos a los padres. Por un lado, a esta
edad, disminuyen proporcionalmente las necesidades
nutricionales cubiertas por alimentos de mayor den-
sidad calórica que la leche. Por otro, la comida deja
de ser el motivo preferente de relación, ya que al
Capítulo 16. Nutrición, alimentación y salud 181
aumentar la automonía psicomotora el niño encuen-
tra otros motivos de interés que acaparan su atención.
Finalmente, al aumentar la variedad de alimentos
ofrecidos, puede mostrar conductas caprichosas con
respecto a la comida. No hay que olvidar que la
ansiedad mostrada por algunas madres ante este cam-
bio en los hábitos alimenticios favorece, en ocasio-
nes, que el niño las reitere. Por tanto, y a pesar de que
la anorexia es un frecuente motivo de consulta, esta
época de la vida es sin duda la que presenta menores
problemas desde el punto de vista nutricional.
Edad escolar, hasta la adolescencia
Conseguir una dieta saludable para nuestros escola-
res tiene una doble vertiente: por un lado, prevenir la
aparición de las enfermedades nutricionales y por otro
establecer a edad temprana hábitos dietéticos que per-
durarán toda la vida. No obstante, a pesar de las cam-
pañas de educación nutricional, la alimentación de los
escolares presenta errores similares a los de los adultos,
además de algunos propios, destacados en la mayoría
de las encuestas. En nuestra experiencia, en la encues-
ta llevada a cabo en niños de Castilla-León, destacan
los excesivos aportes en energía, proteínas, grasa (es-
peciamente saturada) y colesterol y bajos en carbohi-
dratos, fibra y algunos micronutrientes. Un alto porcen-
taje de escolares mantiene baja ingesta en el desayuno,
consume demasiada bollería, bebidas alcohólicas y no
alcohólicas, comidas preparadas y snaks. Un hecho que
se detecta cada vez con mayor frecuencia es la equipa-
ración del postre lácteo y de fruta, con una importante
disminución de ésta en la ingesta, tanto dentro como
fuera de casa.
La ingesta de alcohol, cada vez más frecuente y a
edades más tempranas, con independencia de los
efectos nocivos que provoca, supone la ingesta de
calorías vacías, lo que puede favorecer la obesidad o
comprometer el estado nutricional de los jóvenes,
sobre todo en micronutrientes, ácido fólico particu-
larmente.
En esta sociedad de «culto a la delgadez», evitar la
obesidad se ha convertido en una obsesionante meta
para muchos adolescentes, y especialmente para
muchas niñas. El síndrome de temor a la obesidad y
los trastornos del comportamiento alimentario han
pasado en la actualidad a ser un problema de salud
pública, con mayor riesgo incluso que la propia obe-
sidad (Capítulos 54 y 55).
Un problema de importancia epidemiológica en
las sociedades avanzadas, con altas tasas de supervi-
vencia, es la osteoporosis. Se sabe que la minerali-
182 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
zación ósea aumenta progresivamente desde el naci-
miento, obteniendo su pico antes de la segunda
década en las niñas, y muy recién iniciada la misma
en los niños. Con posterioridad la calcificación se
mantiene estable para descender a partir de los 65
años en los varones y con la menopausia en las
mujeres. La obtención de un adecuado pico de masa
ósea, es objetivo prioritario para prevenir la apari-
ción precoz de osteoporosis. Sin embargo, una
población, cada día más numerosa de adolescentes
realiza dietas restrictivas o con inadecuada inges-
ta Ca/P.
Otro aspecto que preocupa e interesa es el estado
nutricional del niño que hace deporte y especialmen-
te del deportista de élite. Es evidente que el ejercicio
físico tiene importantes beneficios para la salud. Si
tenemos en cuenta que la reducción de la actividad
física en las sociedades desarrolladas es uno de los
principales factores implicados en las enfermedades
nutricionales que les aquejan, fomentar el deporte en
la infancia debería ser un objetivo primordial de la
Pediatría Social y de la Pediatría Preventiva. No obs-
tante, debe programarse como actividad lúdica, no
competitiva. Sin embargo nos encontramos con que
la mayoría de los niños que hacen deporte compiten
y en ocasiones ello implica un riesgo para su salud.
El paradigma de esta situación es la gimnasia rítmica
que, al precisar una gran elasticidad, selecciona a
niñas cada vez más pequeñas, sometiéndolas a una
rígida disciplina entre cuyas reglas está la limitación
de la ingesta, con la consiguiente afectación del cre-
cimiento y desarrollo. En nuestra experiencia, las
dietas hipocalóricas a que son sometidas, además de
interferir el crecimiento y la composición corporal,
comprometen la ingesta de micronutrientes y par-
ticularmente de Ca y vitamina D, lo que podría limi-
tar la obtención del pico de masa ósea.
Finalmente un importante objetivo, conseguido en
muchas ocasiones, es el adecuado tratamiento nutri-
cional del niño enfermo. El mejor conocimiento de
las repercusiones nutricionales de muchas patologías
agudas y crónicas, así como el efecto beneficioso que
una buena nutrición tiene sobre la evolución de la
enfermedad, ha permitido establecer adecuados pro-
tocolos dietéticos en su terapéutica, lo que unido a la
posibilidad de utilizar técnicas de alimentación alter-
nativas y a la disponibilidad de productos dietéticos
especiales, ha mejorado de forma notable la evolu-
ción de la mayoría de las patologías infantiles. En la
actualidad es posible, no solo evitar la desnutrición
del niño enfermo, sino también conseguir que duran-
te el proceso mantenga un adecuado ritmo de creci-
miento.
INGESTA ALIMENTARIA RECOMENDADA
Tras los cambios en los estilos de vida y en los
hábitos alimentarios, estudios epidemiológicos y ex-
perimentales han permitido ajustar las recomendacio-
nes de ingesta, no sólo en energía y nutrientes, sino
también en tipos de alimentos y su distribución diaria.
Las recomendaciones universalmente aceptadas, las
RDA (Recommended Dietary Allowances) de la Food
and Nutrition Board de la National Academy of
Sciences, han cambiado recientemente el nombre por
DRI (Dietary Reference Intake), haciendo referencia
no ya a «recomendaciones de ingesta», sino de «apor-
tes adecuados».
Las recomendaciones de ingesta energética en
porcentajes de los 3 principios inmediatos en los pri-
meros 2 años de vida se basan en la distribución de
los mismos en la leche materna: 40-55% grasa, 8%
proteína y resto en carbohidratos. A partir de esta
edad, se ha llegado recientemente a un consenso
entre los pediatras españoles para recomendar que el
porcentaje de energía en forma de grasa oscile entre
30-35% y el de proteínas entre el 10-13%, debiendo
ser los carbohidratos la fuente energética principal
(50-60% del total de las calorías). En la Figura 16.3
se recogen estas recomendaciones de consenso, y en
la Figura 16.4 la representación en forma de pirámi-
de de la guía alimentaria, adaptada por Aranceta para
la población infantil, de la guía alimentaria general
para la población española
Una vez establecidas estas recomendaciones en
energía y macronutrientes, la atención en el momen-
to actual se dirige hacia los micronutrientes. Algunas
vitaminas han pasado de ser consideradas exclusiva-
mente por su papel en evitar deficiencias a demostrar
su importancia preventiva por su contenido en antio-
xidantes (C, E y 6-carotenos). Estudios sobre consu-
mo elevado de fruta y vegetales, han mostrado menor
incidencia de ciertas enfermedades (cardiovasculares
y ciertos tipos de cáncer) con respecto a poblaciones
donde el consumo es bajo. Se han identificado, ade-
más, en estos alimentos otras sustancias no nutritivas
que, como los elementos fitoquímicos, muestran
acción preventiva por diferentes mecanismos.
Algunos de los componentes nutritivos (como la
glutamina, la ornitina, los nucleótidos, ácidos grasos
de la serie omega 3, etc) o no nutritivos (como los
flavonoides, isoflavonas, elementos incluidos en el
concepto de fibra dietética e incluso ciertas bacterias)
son actualmente incluidos bajo el término de alimen-
tos funcionales. La mayoría pueden actuar como
inmunomoduladores o tróficos al estimular o modifi-
car la respuesta inmunológica o favorecer la repara-
 Capítulo 16. Nutrición, alimentación y salud 183

Figura 16.3. Distribución energética

aconsejada.

PIRÁMIDE DE LOS ALIMENTOS PARA LA POBLACIÓN ESCOLAR

Figura 16.4. Guía alimenta-

ria para la población infantil.
Aranceta, 1998.
184 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
ción de la mucosa, aportar energía y sustrato proteico
al colonocito o impedir el asentamiento de enteropa-
tógenos. Es ya una realidad el aporte de alguno de
ellos como suplementos entérales de pacientes con
dietas especiales, pero sin duda los que despiertan
mayor interés actual para la población infantil sana
son los probióticos, prebióticos y simbióticos.
Se denominan probióticos a los alimentos suple-
mentados en microorganismos vivos, con efectos
beneficiosos para el huésped y para el equilibrio de la
flora intestinal. Estos microorganismos se añaden a
productos lácteos y tienen efectos directos, favore-
ciendo la digestión final de la lactosa, limitando el
crecimiento de algunos enteropatógenos y estimulan-
do la respuesta inmunológica y efectos indirectos,
protegiendo la flora autóctona, modificando el pH
intestinal y previniendo el cáncer de colon. Los pre-
bióticos son ingredientes alimentarios no digeribles
capaces de estimular el crecimiento de ciertas bacte-
rias colónicas beneficiosas para el huésped. Se inclu-
yen en este grupo los oligosacáridos de la leche de
mujer, ciertos fructooligosacáridos de alimentos ve-
getales y diversos componentes de la fibra. Todos
ellos favorecen la formación de ácidos grasos de ca-
dena corta, bajando el pH intraluminal, a la vez que
limitan la asorción de grasa y colesterol. Finalmente
simbióticos serian los alimentos en los que se combi-
nan pre y probióticos.
Junto a estos nuevos alimentos, cada día son más
los que se incorporan al mercado con otras caracterís-
ticas como son los alimentos sustitutivos. La preocu-
pación por reducir la ingesta calórica, y particularmen-
te la de grasa saturada y colesterol, ha estimulado la
producción de alimentos sustitutivos de muy diversa
índole. Se incluyen en este grupo desde los productos
lácteos semi o desnatados o las margarinas, hasta otros
englobados bajo el término de análogos (químicamen-
te diferentes de las grasas o del azúcar pero con las
mismas propiedades organolépticas), los miméticos
(que solamente replican una de las propiedades) y los
alimentos barrera (cuya misión es limitar la absorción
de las grasas y otros nutrientes).
Está aún sin determinar cuantos y cuales de estos
alimentos pueden ser utilizados sin riesgo en el niño
y establecer las dosis inocuas en cada caso. Sin duda
se ha abierto un amplio campo, en el que muchos
aspectos se irán concretando en los próximos años.
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Si los problemas nutricionales han cambiado, es
lógico que también lo haya hecho la forma de detec-
tarlos y de hacer su seguimiento. La mayoría de los
marcadores nutricionales clásicos fueron diseñados
para detectar malnutrición y no sobrenutrición. En
todo caso, cuando se trata del seguimiento de niños
con problemas nutricionales como la prematuridad,
las enfermedades crónicas, los trastornos del com-
portamiento alimentario o los deportistas de élite, las
medidas antropométricas son insuficientes, ya que
expresan una situación final, estática, que probable-
mente podría haberse detectado con anterioridad a
través de otros parámetros.
La búsqueda de marcadores que detecten de forma
precoz hasta las formas más sutiles e incipientes de
desviación de la normalidad nutricional constituye
una preocupación constante, especialmente en el
campo de la prevención. A este respecto, los paráme-
tros bioquímicos no han supuesto avances frente a
los somatométricos. Sin embargo, la más reciente
incorporación del estudio de la composición corporal
ha demostrado su capacidad para detectar fiel y pre-
cozmente cualquier alteración del equilibrio nutricio-
nal (Figura 16.5).
Aunque teóricamente puede estudiarse el organis-
mo a cinco niveles (atómico, molecular, celular, tisular
y del cuerpo en su conjunto), según el modelo de
Wang, en la práctica la mayoría de las técnicas que
estudian la composición corporal lo hacen siguiendo
el modelo bicompartimental. Básicamente se trata de
dividir el organismo en dos compartimentos: masa
grasa y masa libre de grasa o masa magra. Esta última
está constituida, a su vez, por la mayor parte del agua
corporal, la masa proteica (visceral y muscular) y la
masa mineral (ósea y no ósea). La primera contendría,
fundamental y casi exclusivamente grasa. En el estu-
dio de la composición corporal se asumen una serie de
hechos, tales como que la masa grasa está constituida
fundamentalmente por lípidos (el 50% de ellos de
localización subcutánea), que su densidad es de 0,9 y
que su grado de hidratación es escaso (cercano al
13%). Por el contrario, la masa magra tiene una densi-
dad de 1,1 y estará representada por cualquier método
que mida los compartimentos que contiene.
No es nuestro objetivo hablar de los problemas que
plantea el estudio de la composición corporal, pero si
señalar que en Pediatría, los cambios fisiológicos que
se producen con la edad, sexo y grado de maduración
deben ser tenidos especialmente en cuenta a la hora de
interpretar los resultados y que por tanto no pueden
extrapolarse las fórmulas y patrones de los adultos. Re-
sumimos en las Tablas 16.2 y 16.3 los métodos existen-
tes y las ventajas e incovenientes de cada uno de ellos.
Desde el punto de vista práctico, la elección de las
pruebas a utilizar en la valoración nutricional depen-

Tabla 16.2. Métodos de medida de la composición corporal
MASA GRASA MASA MAGRA
ANTROPOMETRÍA ANTROPOMETRÍA
(Estimación directa) (Estimación indirecta)
— Relaciones peso/talla. — Relaciones peso/talla.
— Pliegues cutáneos. — Perímetros.
— Relaciones pliegues/ — Relaciones pliegues/
perímetros. perímetros.
DENSITOMETRÍA (Estimación DENSITOMETRÍA (Estimación
directa) indirecta)
TÉCNICAS DE IMAGEN TÉCNICAS DE IMAGEN
— Resonancia nuclear
— Resonancia nuclear
magnética. magnética.
- TAC. — TAC.
ABSORCIOMETRÍA ABSORCIOMETRÍA
(Estimación directa) (Estimación directa)
— Dexa cuerpo entero o — Dexa cuerpo entero o
local. local.
TÉCNICAS ELÉCTRICAS TÉCNICAS ELÉCTRICAS
(Estimación indirecta) (Estimación directa)
— Conductividad (TOBEC). — Conductividad (TOBEC).
— Bioimpedancia. — Bioimpedancia.
TÉCNICAS FÍSICAS
(Estimación directa)
— Activación neutrónica.
— Potasio 40.
— Métodos dilucionales
(isótopos estables).
COMPARTIMENTO
PROTEICO (Estimación
directa).
Capítulo 16. Nutrición, alimentación y salud 185
Figura 16.5. Evaluación del es-
tado nutricional: Valor de los pa-
rámetros.
derá de que ésta se programe para individuos o para
colectividades, en forma transversal o longitudinal.
Por supuesto dependerá del tamaño de la muestra, del
personal y medios de que se dispone, etc. Como
siempre, se elegirán las pruebas que ofrezcan mayor
información con menor costo y que, siendo sensibles
y específicas, sean sencillas, reproductibles, inocuas,
indoloras y con patrones de referencia adecuados.
Por ello, en Pediatría Comunitaria los datos obteni-
dos de la somatometria son los de elección (relacio-
nes peso/talla como el índice de masa corporal,
sumatorio de pliegues y relación perímetro braquial-
pliegue del tríceps), junto a la bioimpedancia.
EDUCACIÓN NUTRICIONAL
Es evidente que la infancia es el periodo preferen-
te para llevar a cabo una adecuada información y
educación nutricional; por un lado, por la importan-
cia de la nutrición a esta edad, y por otro, porque los
hábitos instaurados en ella serán los que persistirán
en la edad adulta.
Para conseguir la implantación de hábitos nutri-
cionales saludables es imprescindible la transmisión
de conocimientos teóricos, aunque evidentemente
esto sólo no es suficiente. Un paso más sería conse-
guir una motivación por parte del niño. Como señala
López Nomdedeu, hasta ahora esa motivación se ha
basado en aspectos negativos: señalar los riesgos de
determinados hábitos y sus efectos nocivos a largo pía-
186 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 16.3. Composición corporal. Comparación de métodos de medida

Método Precisión Coste Duración Dificultad Peligrosidad

Conductividad eléctrica alta muy alto 10' baja nula
Bioimpedancia alta bajo 5' baja nula
Met. Dilucionales media-alta alto 240' alta-muy alta ligera radiación
Potasio 40 alta alto 60' alta nula
DEXA alta alto 20' alta radiación mínima
TAC no procede alto 30-60' media-alta radia
ECO media medio 10' media nula
Activación neutrónica muy alta muy alto 30' baja radiación escasa
Pliegues subcutáneos baja bajo 5' baja nula
Absorción infrarrojos baja bajo 5' baja nula
Metabolitos proteicos media bajo 24 h + 10' media nula
Densitometría hidrost. muy alta alto 20' baja nula

zo, lo que rara vez consigue motivar al niño. Para que
una acción pedagógica tenga éxito es importante desta-
car más bien los aspectos positivos y tratar de adaptar-
los a la vida diaria del colectivo al que van dirigidos. De
otra forma corremos el riesgo de conseguir una infor-
mación nutricional más o menos completa, pero fraca-
saremos en la modificación de los comportamientos.
El marco ideal para la educación nutricional es la
familia, complementada con la escuela. En el mundo
que nos movemos, es evidente que además debería
contarse con un clima favorable a nivel de medios de
comunicación, evitando y persiguiendo la propagan-
da engañosa o deshonesta. Desarrollar el espíritu crí-
tico a través de unos conocimientos firmes y favore-
cer las motivaciones para poder ponerlas en práctica
debería ser un objetivo primordial en la educación
nutricional para que, de esta forma, el niño participe
activamente en la prevención de la enfermedad y la
promoción de la salud
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Hábitat y salud. El medio urbano y rural
El crecimiento y desarrollo, en principio, es simi-
lar en todos los niños. Sabemos que está influenciado
por numerosos factores estrechamente vinculados y
difícilmente disociables: la genética, la alimentación,
hábitat, higiene y condiciones de vida, acceso a la
atención médica, la familia y características de ésta
(separación entre los hijos, salud, nivel cultural y
económico de la familia, equilibrio entre las activida-
des, reposo y sueño, etc.), lo que explica que a una
edad similar, varios niños perfectamente normales
puedan ser diferentes.
Los progresos de la medicina clínica, con la erra-
dicación de numerosas enfermedades y el mejor tra-
tamiento de otras, ha puesto de manifiesto la influen-
cia que las condiciones de vida (familia, hábitat y
ambiente) tienen sobre la salud del niño. Si éstas son
favorables, el niño tendrá las mejores posibilidades
para desarrollarse plenamente; si son desfavorables
van a impedir que el niño pueda desarrollar todas las
potencialidades que tiene al nacimiento. La influen-
cia de estos factores es mucho mayor cuanto más
joven es el niño y si actúa durante un tiempo más
prolongado, por lo que puede comprometer definiti-
vamente el futuro del niño.
El niño se encuentra integrado en su familia,
comunidad, y medio ambiente; durante la primera
etapa de su vida tiene una gran necesidad de seguri-
dad: solamente en un ambiente acogedor, estable,
estimulante y lleno de afecto el niño podrá desarro-
llarse con el máximo de posibilidades. En el sistema
tradicional, la familia completa, que aporta este sos-
tén indispensable. Pero cuando un país se transforma
17
G. Galdó Muñoz
a un sistema industrial moderno aparecen numerosos
problemas en el campo educativo, especialmente si
la transformación ha sido rápida; aparecen nuevas
conductas y trastornos en la vida familiar que reper-
cuten necesariamente en los niños. Estos se ven con-
frontados al mismo tiempo con la cultura tradicional
y con la otra, calcada de la de los países industriali-
zados: cultura no aceptada, mal asimilada y que llega
sólo a un porcentaje ínfimo de la población. Los
niños deben conocer la vida en base a nuevos patro-
nes y en algunos casos incluso en una lengua extran-
jera.
En la actualidad se conoce la gran influencia que
tiene la casa en el ambiente educativo Las investiga-
ciones se han centrado en diferentes aspectos de los
efectos del hábitat sobre la salud de los niños. En rea-
lidad la casa es más amplia que un espacio rodeado
de cuatro muros, también está integrada de la calle, el
barrio, la ciudad y la comunidad.
La vida en el medio rural, aunque cada día se
encuentre mas despoblado, sigue siendo el hábitat de
un gran porcentaje de población. Las características
de vida en este medio hacen que las carencias, tan
frecuentes a este nivel, puedan repercutir sobre el
crecimiento y desarrollo del niño. Las características
que este medio ofrece son muy variables, ya que en
él puede faltar desde lo más elemental (casas infra-
dotadas, agua no potable, —en muchas ocasiones de
pozos—, ausencia de red de alcantarillado y desagüe
de aguas, falta de adecuada asistencia sanitaria, mala
escolarización—, sin escuelas o en la mayoría de las
ocasiones lejanas al domicilio familiar, con poca
188 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
dotación de infraestructura, profesorado, enseñanza
inadecuada (en la que están juntos niños de diferen-
tes edades y por consiguiente de varios niveles edu-
cativos), falta de clases de apoyo para aquellos niños
que la necesitan, carencia o difícil acceso a la red
sanitaria, etc.
Sin embargo la vida en el medio rural, cercana a la
vida al aire libre y grandes espacios tiene sus venta-
jas, siempre mediatizadas por los medios de cultivos,
pesticidas, etc., pero exentas de los inconvenientes
de las zonas industrializadas. En la actualidad hemos
de tener presente la incorporación, especialmente en
este medio, de otras etnias procedentes de la inmi-
gración, que aportan junto a lo anterior, enfermeda-
des originarias, y otros muchos problemas.
La vida en la ciudad. La transformación de una
sociedad agraria en una sociedad industrial y la
migración de las poblaciones rurales hacia zonas
urbanas constituye uno de los cambios más radicales
y más rápidos en la historia de la humanidad. Al final
de este siglo, más de 3 mil millones de personas vivi-
rán en las ciudades, es decir, 2 veces más que en 1980
y 20 veces más que en 1920. Muchas familias se des-
plazan hacia las ciudades atraídas por unas perspecti-
vas de mejores condiciones de vida, de empleo y de
educación, que conlleva un mayor progreso social.
Otras huyen de las zonas rurales depauperadas, en
busca de alternativas de supervivencia. No obstante,
una gran parte de los niños permanecen en el ámbito
rural. Los inmuebles de gran altura, inicialmente
concebidos como una medida para escapar a la insa-
lubridad de la calle, actualmente están considerados
como un medio para alojar a bajo precio a gran
número de personas. En el momento presente el
tamaño y el tipo de casas varía enormemente según
los países y los grupos sociales. Mientras en unos
países raramente se construyen nuevos edificios de
muchos pisos (considerándose como suburbios de las
zonas urbanas), en las economías marcadas por una
urbanización rápida, la construcción de grandes
núcleos masificados se sigue considerando como un
progreso sustancial.
El aumento de los precios de los terrenos en el
interior de las ciudades, hace, en el último decenio,
que el estado de salud de los millones de habitantes
pobres de las ciudades en los países en vías de desa-
rrollo sea en la actualidad tan malo y en algunos
casos peor que la que se daba en los siglos preceden-
tes. De otra parte, el crecimiento sin precedentes de
la población y el empobrecimiento obligan a un gran
número de familias provenientes de áreas rurales a
concentrarse en míseros barrios e incluso a vivir en
las calles. En numerosas ocasiones están confinados
en un espacio muy pequeño y en una situación de
hacinamiento extremo. Frecuentemente se trata de
una barraca provisional que permanentemente está
bajo la amenaza de ser derribada por las autoridades.
Las enfermedades se propagan en estos ambientes
con una mayor frecuencia. La contaminación del aire
en el interior de las casas se agrava por los combusti-
bles orgánicos y la mala ventilación. La pobreza y la
existencia precaria contribuye a una ruptura social y
cultural, al alcoholismo, a la violencia y finalmente a
los malos tratos y al abandono de la mujer y de los
hijos. El desarraigo social es el problema más impor-
tante en las ciudades de los países desarrollados. El
número de personas sin hogar va en constante
aumento en la mayor parte de los países industriali-
zados. Las madres, sin medios de subsistencia y los
niños son, a la vez, el grupo de más rápido creci-
miento y el más vulnerable. Los problemas de salud
de estos niños son trágicos y deprimentes: menor
peso al nacer, tasas elevadas de mortalidad infantil,
insuficiencia de cuidados primarios con vacunacio-
nes tardías e incompletas, recurso excesivo a los ser-
vicios sanitarios, retraso del desarrollo, problemas
escolares y de comportamiento, malos tratos y negli-
gencia, accidentes domésticos y en la vía pública,
exposición a las enfermedades infecciosas, aumento
de los valores sanguíneos de sustancias tóxicas,
exposición a drogas, crímenes y violencia. Los ado-
lescentes sin domicilio fijo y los niños fugados viven
en las calles de las grandes ciudades en contacto con
el crimen, la droga, la prostitución y el SIDA.
La industrialización y la urbanización han sido las
etapas de un progreso económico y social sin prece-
dentes en la historia reciente. En la actualidad
muchos de los niños gozan de una vida que las gene-
raciones precedentes no habían podido ni soñar. Sin
embargo, la vida urbana y la socialización han apor-
tado también alienación y aislamiento, frente a los
cuales el individuo estaba anteriormente protegido
en las comunidades más restringidas.
La consecuencia de ello es la superpoblación,
espacios de vida limitados, tráfico y contaminación,
conflictos sociales y una ausencia de sistemas de pro-
tección para la comunidad; por ello en la actualidad
se produce otro fenómeno migratorio hacia las zonas
periurbanas. Los alrededores de la ciudad se consi-
deran como más favorables desde el punto de vista
ambiental y educativo para los niños. Generalmente
se caracterizan por la existencia de casas de poca
altura, con una menor densidad de habitantes, espa-
cios públicos —privados— y menor circulación de
vehículos motorizados. En ellas, los niños pequeños
tienen más libertad para desplazarse. Pero también
 Capítulo 17. Hábitat y salud. El medio urbano y rural
estas zonas tienen sus defectos, vivir en estas zonas
puede tener efectos perjudiciales para los niños: No
aprenden a vivir en diferentes medios ambientales;
no se defienden contra los peligros del propio
ambiente, teniendo menos ocasiones que los niños de
la propia ciudad para desarrollar sus aptitudes y lle-
gar a ser individuos adaptados que sepan desenvol-
verse; tienen una mayor dependencia del automóvil y
horarios establecidos; y no están familiarizados con
la calle.
Al mismo tiempo, el núcleo familiar y de la comu-
nidad se ha deteriorado, dejando que los niños crez-
can en un ambiente en el cual el principal estímulo
proviene de la pantalla del televisor o su entorno
social. De todos los tipos de contaminación, la conta-
minación del espíritu es tal vez la más peligrosa.
La mayor parte de las grandes ciudades de los paí-
ses en vías de desarrollo están afectadas por una
sequía crónica. Muchas de estas ciudades son puertos
marítimos y la capa freática es frecuentemente sala-
da y no potable. Los proyectos de desarrollo en esta
materia se centran en dar prioridad al sector comer-
cial y a las clases privilegiadas. La llegada a las casas
de agua potable a través de canalizaciones es condi-
ción necesaria para la supresión de las infecciones
gastrointestinales. La ausencia de conducciones de
agua significa también una ausencia de sistemas de
desagües. Las basuras de millones de personas
viviendo en un espacio restringido son vertidas direc-
tamente al ambiente sin tratamiento alguno. Algunos
cursos de agua discurren por centros urbanos conte-
niendo microorganismos en concentraciones simila-
res a las del intestino humano. El estilo de vida y las
influencias urbanas pueden conducir a los pobres a
abandonar hábitos como la lactancia materna y la
aparición de enfermedades teóricamente, ya supera-
das en el mundo industrializado. La ausencia de con-
trol de los residuos industriales, la emanación de
gases producida por los tubos de escape de los vehí-
culos y el número elevado de vehículos diesel en mal
estado, producen una atmósfera altamente tóxica.
Las intoxicaciones producidas por los productos quí-
micos y los metales pesados son una causa frecuente
de muerte y de enfermedad.
Pese a los esfuerzos intensos, frecuentemente
equivocados, realizados en la construcción durante
los últimos decenios, la humedad, uno de los princi-
pales problemas de salud en las casas antiguas, no ha
sido suprimida del todo. Un cambio de alojamiento
de las casas antiguas (con una concentración más ele-
vada de humo de cigarrillos y de óxido de carbono) a
las nuevas, no resuelve por sí solo el problema. Una
explicación posible es el aumento de las tasas por
189
ácaros del polvo en las casas situadas en inmuebles
herméticos modernos en las que la circulación del
aire es reducida. El tabaquismo materno se asocia
también a trastornos de la palabra y del comporta-
miento, enuresis y accidentes, lo que se traduce pro-
bablemente en una frecuencia más elevada de pro-
blemas psicosociales en las madres que fuman. Un
cierto número de gases, como el dióxido de nitróge-
no y el óxido de carbono, provienen de la combustión
del gas, o el dióxido de azufre desprendido por los
aparatos de calefacción mediante petróleo, que pue-
den alcanzar niveles tóxicos si la ventilación interna
es inadecuada.
En todos los países industrializados los accidentes
ocupan el primer lugar entre las causas de muerte de
la infancia que representan entre el 37 y el 62 por 100
de las muertes de niños entre 1 y 14 años de edad, y
entre el 25 y el 44 por 100 de las niñas de edad simi-
lar. La morbilidad es difícil de determinar, pero es
indudable que muchos accidentes producen hospita-
lizaciones y secuelas que cuestan muy caro al niño y
a la sociedad.
Los espacios e instalaciones para juegos de los
niños frecuentemente están previstos en las nuevas
construcciones. Los medios dedicados a este efecto
se limitan habitualmente a un terreno, para reagrupar
todos los juegos en un solo lugar protegido fuera del
tráfico de los automóviles y bajo la vigilancia de los
adultos. Los terrenos tradicionales de juego son, en
su conjunto, atractivos para los niños pequeños, pero
sus detractores dicen que son demasiado normativos
y que los aparatos instalados (no siempre en buen
estado de uso), limitan más que favorecen la imagi-
nación del niño. Los niños van a jugar irresistible-
mente no importa dónde, con preferencia fuera de las
áreas que han previsto los urbanistas. Dicen los
expertos en juegos que estas áreas destinadas a jue-
gos deberían ser lugares de aprendizaje, pero con
demasiada frecuencia estos terrenos se muestran
estériles, pierden rápidamente su atractivo y llegan a
convertirse en objeto de frustración y de vandalismo.
Los espacios naturales y los terrenos no ocupa-
dos, sobre todo en el interior de la ciudad, ejercen
una especial atracción sobre los niños, porque impo-
nen menos reglamentos que los terrenos especial-
mente diseñados para el juego. Es un ambiente poco
estructurado en el cual la vitalidad propia de los
niños para los juegos puede manifestarse con toda
libertad. Son también, a pesar de todo, ambiguos, y
vistos cada vez más como lugares hostiles, del domi-
nio de la delincuencia y del crimen. Por otra parte,
son más y más raros en las sociedades altamente
desarrolladas en las cuales cada pedazo de terreno
190 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
tiene su destino. ¿Deberían los urbanistas reconocer
el valor que tienen permitiendo a los niños desarro-
llarse en ellos o bien estos lugares deben ser conside-
rados como sitios de peligro, que conviene arreglar y
darles tan sólo una función decorativa en la ciudad?
Por consiguiente, el diseño y organización de las
ciudades tiene gran importancia para el desarrollo de
los niños y las generaciones futuras. No se tiene en
cuenta el impacto que genera la vida urbana sobre el
citado desarrollo y cada vez es mayor el número de
personas que no se sienten propietarios de sus ciuda-
des. La ciudad está en crisis debido a la superpobla-
ción, deterioro, desarrollo y dominio del tráfico
motorizado. Recientemente se observan algunos ele-
mentos que anuncian un cambio en las ciudades
modernas, la ordenación de zonas para vivir, inten-
tando restablecer ese sentido de propiedad, el centro
antiguo de las ciudades está siendo restaurado, dando
prioridad a los peatones. Mientras tanto, la educación
en la escuela en temas de medio ambiente queda en
gran parte reducida a los estudios sobre la naturaleza.
Es mejor que los niños y jóvenes tengan una com-
prensión mejor de su ambiente inmediato y de su sig-
nificación, a fin de adquirir un mayor grado de con-
trol de su futuro y de su organización. Los niños y las
ciudades dependen unos de otros para su bienestar.
Las calles son el centro de actividad de muchas
actividades urbanas: sirven para andar, el comercio,
distraerse, etc. Las vías de circulación tienen por fun-
ción acomodar el tráfico de automóviles en la ciudad.
Las calles y vías de circulación pueden ocupar un
tercio del espacio de las ciudades, y merecen una
especial atención.
El espacio público juega un papel importante en el
crecimiento y desarrollo del niño: ¿es un lugar aco-
gedor, una prolongación del desarrollo educativo de
la casa, o es un lugar distinto en el que reina la hosti-
lidad, el peligro y los comportamientos antisociales?
Los niños necesitan jugar en la calle y contactar con
gentes, espectáculos, sonidos, de modo más enrique-
cedor que en las zonas de juego organizado. Desde el
punto de vista educativo, cuanto más complejas son
las calles, mejor: las más interesantes son aquellas
que tienen una gran diversidad de caminos, plazas y
organización y actividades, que suelen encontrarse
en el centro de las ciudades.
El tráfico motorizado no sólo es un peligro para la
vida de los niños, sino que es un motivo de ansiedad
para los padres, por esa cierta incapacidad de los
niños para escapar a los peligros del tráfico. El
aumento del número de vehículos a motor es progre-
sivo y cada vez éstos son más rápidos, pesados y, en
definitiva, más seguros para sus conductores, dando
de esta manera una sensación engañosa de mayor
seguridad, pero infinitamente más peligrosos para los
niños peatones. La estrategia habitual para mejorar el
tráfico en el ambiente urbano ha sido construir más
zonas de circulación para los coches y separar a los
peatones de los vehículos, permitiendo de este modo
una fluidez más rápida del flujo automovilístico.
Estas medidas son siempre inevitablemente tomadas
en beneficio del tráfico y de los vehículos a motor y
en detrimento de los peatones. Es necesaria una
mayor educación de los conductores para que reduz-
can su velocidad en los sitios donde se producen más
accidentes, que involucran a los niños, en particular
en los barrios residenciales y en las proximidades de
las escuelas, y enseñar a los pequeños a evitar las
colisiones con los vehículos a motor, pese a sus difi-
cultades en comprenderlo y a tener en cuenta esta
compleja información.
La utilización de las bicicletas por parte de los
niños plantea otros dilemas. Las bicicletas proporcio-
nan la primera ocasión de un transporte independien-
te, prácticamente sin gastos de explotación y les per-
mite ampliar sus horizontes. Se consideran como un
buen medio de hacer ejercicio de un modo sano. No
perjudican el ambiente natural ni contaminan las ciu-
dades con humos o ruidos. Parecería, pues, que debe-
ríamos animar a los niños a utilizar la bicicleta en las
zonas urbanas. Varios autores llaman la atención
sobre el hecho de que las bicicletas sean al mismo
tiempo un juguete y un medio de transporte. A los
niños se les desanima, por un lado, a que las utilicen
en las vías de circulación, como medio de transporte,
y se les anima a utilizarlas en las aceras y en los par-
ques, como medio de diversión. La introducción
reciente de medidas de seguridad, en particular el lle-
var cascos de protección, ha conseguido reducir los
niveles de traumatismos, en particular craneales. Es
también de agradecer que los urbanistas se inclinen
progresivamente a prever pistas especiales para bici-
cletas, seguras y agradables de utilizar. Pero no olvi-
demos los inconvenientes de su uso: Riesgos de acci-
dente, ser poco visibles por los conductores de otros
vehículos, en ellas su campo visual es reducido, tiene
más dificultad para reconocer los sonidos y atribuir-
les un significado o determinar la dirección y proxi-
midad, y la dificultad para comprender las normas de
tráfico.
A medida que los niños crecen y se desarrollan, su
elección en materia de medio ambiente cambia a fin
de satisfacer sus necesidades. Un elemento decisivo
en este aspecto es el mayor número de lugares que
los adolescentes utilizan como escenario de su apren-
dizaje y de sus experiencias en el orden social. El
 Capítulo 17. Hábitat y salud. El medio urbano y rural
contacto con otros adolescentes y adultos fuera de su
casa y de la familia les facilita modelos, les ofrece
capacidades y técnicas nuevas y les permite desarro-
llar su propia imagen como miembros de una comu-
nidad de adultos. El deambular y no hacer nada son
por consiguiente actividades importantes para los
niños en la segunda década de su vida, frecuente-
mente con gran exasperación de sus padres. Deam-
bular es útil para los encuentros y el intercambio de
información, también para ver gente y en particular
para conocer o simplemente observar a adolescentes
del sexo opuesto. Las calles y los centros comercia-
les son medios sociológicos importantes para el ado-
lescente y son atractivos, sobre todo porque no exis-
ten actividades organizadas o programadas, y son (a
pjrimera vista) gratuitos.
La contaminación ambiental. El número de niños
expuestos a la contaminación ambiental crece a
medida que aumentan las actividades industriales y
agrícolas. La contaminación del aire tipo smog pro-
viene de la combustión de combustibles fósiles sul-
furados, en particular del carbón. Sucede principal-
mente en invierno y se caracteriza por una mezcla de
dióxido de azufre y humos. La concentración de par-
tículas suspendidas totales (PST) superior a 100
mg/m3 los síntomas respiratorios aumentan inexora-
blemente y concentraciones superiores a 200 mg /m3
alteran la función pulmonar en gran proporción.
El smog fotoquímico se produce fundamentalmen-
te en verano. Con la luz del sol los óxidos de nitróge-
no reaccionan con los hidrocarburos volátiles de los
gases producidos por los tubos de escape. El ozono y
el dióxido de nitrógeno formado por esa reacción
provocan el smog fotoquímico. El ozono es un oxi-
dante poderoso, altamente reactivo, químicamente y
susceptible de dañar las membranas celulares. El
ozono inhalado reacciona rápidamente con las célu-
las, líquidos y tejidos que bordean el tracto respirato-
rio, limitando el funcionamiento mecánico de los
pulmones por las lesiones celulares, estructurales y
funcionales que ocasionan. El ozono puede afectar a
lios pulmones de los niños sanos, de los niños asmáti-
cos y de las personas afectadas de bronquitis en con-
centraciones algo diferentes de las que predominan
ordinariamente (0,1-0,2 ppm). Los efectos del smog
fotoquímico, pues, son agravar los trastornos respira-
torios (asma, enfisema, bronquitis y fiebre heno).
Los aerosoles ácidos que se forman cuando la conta-
minación fotoquímica se combina con los productos
de combustión de los carburantes fósiles pueden
fener efectos desfavorables sobre la respiración.
Contaminación del hogar. Más de dos tercios de
las familias del mundo viven en países en vías de
191
desarrollo. Frecuentemente, en las zonas rurales, la
biomasa (bosques, excrementos de animales y resi-
duos de la agricultura) es utilizada como principal
combustible para las cocinas y calefacción. Estos
combustibles emiten humos ásperos, perjudiciales
para la salud: hidrocarburos, óxido de carbono y óxi-
do de nitrógeno. La madera libera 50 veces más con-
taminantes que una cocina a gas, utilizada para pre-
parar la misma comida. La contaminación del aire
doméstico es la causa principal de la inhalación de
óxido de carbono y de la reducción de la función pul-
monar. El dióxido de nitrógeno es particularmente
preocupante. Se acumula en al aire producido por la
combustión a altas temperaturas de aparatos de cale-
facción o cocinas de gas o petróleo. Se ha comproba-
do que la exposición doméstica a este gas aumenta la
patología respiratoria.
Los nitratos que se acumulan en la superficie de
las aguas y en la capa freática provienen principal-
mente de la utilización de los abonos nitrogenados en
la agricultura, de los residuos nitrogenados del gana-
do y de la industria lechera. Los nitratos son una de
las causas de metahemoglobinemia en los lactantes.
Para evitarlo la OMS ha fijado el valor estándar de 10
ppm como nitrógeno (equivalente a 50 mg/1 como
nitratos) en el agua potable. Los nitratos también han
sido sospechosos de provocar malformaciones feta-
les y, en experiencias con animales, se ha demostra-
do que los nitratos y sus derivados —las nitrosami-
nas— causan lesiones en el sistema nervioso central
del feto.
Los pesticidas comprenden una serie de compues-
tos químicos susceptibles de matar los parásitos de
los animales (en particular los insectos) y vegetales.
Son sustancias tóxicas que añadimos deliberadamen-
te a nuestro medio ambiente. También son utilizados
principalmente en países en vías de desarrollo para el
control de vectores y de huéspedes intermediarios de
enfermedades como el paludismo, oncocercosis y
esquistosomiasis. Se calcula que cada año los pestici-
das son responsables aproximadamente de 100.000
muertos, siendo los niños pequeños los más afecta-
dos debido al almacenamiento inapropiado de los
pesticidas (especialmente en botellas de bebidas azu-
caradas) y a la exploración implacable que los niños
hacen de su espacio vital. Los lactantes también pue-
den estar expuestos a concentraciones de pesticidas
en la leche materna. Otros estudios han mostrado una
frecuencia elevada embriotóxica y fetotóxica y por
consiguiente responsable de tasas elevadas de abor-
tos en el primer trimestre y lesiones fetales presentes
al nacimiento.
El sistema nervioso central de los niños es particu-
192 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
larmente vulnerable a los efectos de la concentración
ambiental (que se acumulan y persisten en el medio
ambiente) de metales pesados (mercurio orgánico,
cadmio, arsénico y plomo inorgánico). Muchos de
los residuos industriales y de los gases de los tubos
de escape de los vehículos que utilizan gasolina con
plomo contienen metales pesados. Los metales pesa-
dos son captados por los organismos biológicos y
pueden acumularse en ciertos tejidos. Por ejemplo, el
plomo y el cadmio se acumulan en el esqueleto, dien-
tes y riñón; el plomo y el mercurio se acumulan en el
cerebro y el sistema nervioso central; el arsénico se
acumula en la piel, cabellos y uñas, el metil-mercurio
tiene efectos deletéreos sobre el cerebro y raros tras-
tornos del comportamiento, siendo capaz de perjudi-
car el desarrollo neuropsicológico de los niños. La
frecuencia de abortos, niños nacidos muertos y pre-
maturos ha sido muy elevada entre obreras expuestas
al plomo. Las intoxicaciones por plomo ha descendi-
do mucho. Las preocupaciones están centradas en los
efectos desfavorables sobre el sistema nervioso cen-
tral de los niños pequeños expuestos a débiles con-
centraciones de plomo en el ambiente. La concentra-
ción de plomo (PbS) alcanza su máximo nivel
alrededor de los 2 años de edad, debido a que los
niños se llevan las manos a la boca durante la prime-
ra infancia. El riesgo aumenta porque es mayor la
absorción intestinal del plomo en el niño que en el
adulto. Se debate si la exposición de los niños peque-
ños al plomo del ambiente en concentraciones infe-
riores a 10-30 mg/100 mi afecta su desarrollo mental.
Diversos compuestos orgánicos sintéticos voláti-
les que pueden emanar de las construcciones o de la
decoración interior han sido considerados como res-
ponsables del llamado síndrome de los edificios
enfermos. El formaldehído incorporado en las mo-
quetas sintéticas, las espumas de aislamiento y los
contraplacados provocan una irritación de las vías
aéreas y de los ojos y son potencialmente carcinogé-
nicos. Uno de los problemas específicos a este res-
pecto es que la ventilación no purifica el aire, sino
que aumenta las emisiones de formaldehído a menos
que la superficie de los materiales que lo contienen
haya sido convenientemente sellada. El amianto,
cuya asociación con el cáncer de pulmón y el meso-
telioma pleural está bien establecido, se ha utilizado
en grandes cantidades para el aislamiento de paredes
y tuberías.
El radón es un gas radiactivo que emana del suelo
de los subyacimientos geológicos, de la capa freática
y del material de construcción. El solo es la fuente
más importante de radiaciones ionizantes para la
población en general en la mayor parte de los países
industrializados, en particular cuando su concentra-
ción interior aumenta por construcciones herméticas
con débil circulación de aire. En ciertas zonas geo-
gráficas, las concentraciones de radón en el interior
de las casas son más elevadas que las que se toleran
en las minas; sin embargo, una relación entre la dis-
tribución geográfica del radón y la incidencia del
cáncer de pulmón en adultos y niños no ha sido
demostrada hasta ahora.
Sabemos que la incidencia de cáncer en las perso-
nas expuestas a radiaciones ionizantes desde la in-
fancia sigue aumentando 50 años después entre los
supervivientes de la bomba atómica. La Agencia
Internacional para Investigación sobre el cáncer ha
estimado que el aumento de la frecuencia de leuce-
mias en los niños de la región de Chernobyl aumen-
tará entre el 1% y 6%.
Las radiaciones ultravioletas se han relacionado
con la aparición del melanoma maligno, constituyén-
dose en un motivo de preocupación para las pobla-
ciones de piel clara que habitan en latitudes medias y
elevadas, cuando la capa de ozono estratosférica con-
tinúa siendo destruida por los clorofluorocarbonatos
(CFC) y otros compuestos químicos.
Las radiaciones electromagnéticas de las líneas
de alta tensión y los campos magnéticos inducidos
por los aparatos de uso doméstico han sido también
acusados de aumentar los riesgos de cáncer en el
niño. No obstante, no existen pruebas contundentes
que demuestran que la exposición doméstica a los
campos electromagnéticos constituyen un peligro
para la salud. Las poblaciones urbanas ricas del mun-
do viven cada vez más bajo una nube electromagné-
tica. En el extremo del espectro de las radiaciones
electromagnéticas de débil energía no ionizante se
halla la banda de radiaciones de gran longitud de
onda y de débil frecuencia. Esta banda incluye la
radiofrecuencia y las microondas, utilizadas en
comunicaciones radar, sellado en caliente, emisiones
de radio y cocinas. Se han experimentado trastornos
en el embrión de pollo y pérdidas fetales en la rata
grávida. Se ha demostrado que el hecho de residir en
las proximidades de líneas de alta tensión aumenta
el riesgo de cáncer, particularmente leucemia. Si este
riesgo de cáncer se demuestra, podría tener una gran
significación en materia de salud pública, ya que el
futuro pasa por utilizar la energía eléctrica en lugar
de otras energías más contaminantes.
Respecto al efecto invernadero y los cambios cli-
matológicos, las actividades humanas por incendio de
bosques tropicales y expansión de la agricultura
de irrigación, aumenta a ritmo acelerado la cantidad de
gases que atrapan el calor en la baja atmósfera. Hay
 Capítulo 17. Hábitat y salud. El medio urbano y rural
una gran preocupación por el aumento de la tempera-
tura media global. El comité de la ONU ha pronostica-
do un aumento de la temperatura media de lº C antes
del año 2030 y de 3°C antes del 2100. No hay ante-
cedentes de un cambio de esta magnitud. Este efecto
tiene potenciales efectos sobre la salud, como conse-
cuencia de: desastres naturales ocasionados por inesta-
bilidad de los patrones del tiempo, alteración de las
cosechas, aumento de los niveles de los mares, que
provocará impactos sociodemográficos y refugiados
ecológicos, resultado de inundaciones y hambre,
durante el próximo siglo se duplicarán el número de
días extremadamente calurosos en climas templados y
subtropicales, aumentará la mortalidad entre jóvenes y
ancianos y se concentrará sobre la población urbana
más pobre que vive en viviendas edificadas con hor-
migón y sin árboles alrededor, los insectos y vertebra-
dos (ratas, murciélagos y pájaros) y otros vectores que
diseminan enfermedades infecciosas cambiarán su
distribución geográfica con el cambio de clima, los
modelos climáticos actuales estarán desestabilizados
por la retención global del calor, los vientos serán más
fuertes y los ciclones más frecuentes, multiplicándose
inundaciones y tempestades (estos desastres aumenta-
rán riesgos de heridos, muertes y desórdenes psicoló-
gicos, los habitantes próximos a ríos u océano serán
los más expuestos y entre ellos los niños serán los más
vulnerables), el aumento de temperatura reducirá el
rendimiento de ciertas regiones productoras de grano
en el mundo, reduciendo la producción agrícola y de
ganado, los cambios climáticos podrán también modi-
ficar el hábitat de los insectos, hongos y microorganis-
mos que son responsables de enfermedades de cerea-
les, frutas y legumbres, la desertización será acelerada,
el nivel del mar ascenderá, la salinización de las aguas
puede afectar la agricultura y criaderos de numerosos
peces y aparecerá un nuevo refugiado, los refugiados
del medio ambiente, que emigrarán hacia las ciudades,
con los problemas sociales acompañantes de pobreza
y miserias, donde la salud de los niños correrá graves
peligros.
La destrucción de la capa de ozono con la liberación
a la atmósfera de CFC (utilizados como propulsores
193
de los pulverizadores y como refrigerantes) y otros
gases sabemos que destruye la capa de ozono. Con
ello la exposición a los rayos ultravioleta es más inten-
sa. Los efectos directos son el cáncer cutáneo y las
cataratas oculares, aumenta el riesgo de quemaduras,
lesiones cutáneas y aumento de cánceres a una edad
precoz que afectará también a los niños expuestos.
Habrá cambios biológicos de la cadena alimenta-
ria comprendiendo los microorganismos marinos que
están en la base de la cadena alimentarla acuática.
Pueden afectarse algunas especies como guisantes,
judías, melones, col y mostaza. La soja puede verse
muy afectada. Los niños, una vez más, serán los más
afectados por una restricción alimentaria.
Otra de las causas mejor definidas de perturbación
del ecosistema por la contaminación química es la
lluvia acida. Es el resultado de la acumulación en la
atmósfera de óxidos de azufre y de óxidos de nitró-
geno. La fuente principal de óxidos de azufre es la
combustión de los combustibles fósiles, la mayor
parte de los cuales son utilizados para la producción
de electricidad. Afecta a la salud humana porque
contamina el agua potable con la infiltración de
metales tóxicos y por su influencia en la reducción de
la producción alimentaria. Se está estudiando la aci-
dificación del agua potable, con aumento de conteni-
do de mercurio, plomo y aluminio, por el momento
difíciles de evaluar.
BIBLIOGRAFÍA
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El agua: factor higiénico
«El agua es la cosa más bella del mundo.
Es el principio de la vida» (Tales de Mileto)
INTRODUCCIÓN
«El triángulo de la vida de nuestro planeta está for-
mado por el Sol, el agua y los árboles que están pu-
rificando continuamente el aire que respiramos»
(G. Piédrola Gil).
De los cuatro elementos (fuego, agua, tierra y
aire), que desde el punto de vista ecológico están in-
terrelacionados, nos ocuparemos en este capítulo del
agua.
El agua es una necesidad primordial para la salud y
la supervivencia de la humanidad, por lo que no es
exagerado considerarla como uno de los derechos
humanos básicos, constituyendo un recurso natural
que condiciona el desarrollo socioeconómico de los
pueblos y el incremento del bienestar de la población.
La salud de la comunidad ha mejorado en la medida
que ha podido vivir en un ambiente sano y con unas
prácticas higiénicas adecuadas debido al empleo sufi-
ciente de agua potable. Por otro lado, el saneamiento
de las aguas y la posibilidad de hacer un uso continuo
de ellas ha contribuido al crecimiento demográfico de
los pueblos y al desarrollo de su bienestar.
Los organismos vivos son absolutamente depen-
dientes del agua para su existencia. La importancia del
agua para las células vivas se basa en las propiedades
fisicoquímicas de aquélla: es un disolvente excelente
para sustancias polares o iónicas y el medio en el que
18
F. Vela Casas
tiene lugar la mayor parte de las reacciones metabóli-
cas. El fenómeno de ionización o disociación del agua
y su participación en reacciones ácido-base son funda-
mentales para las funciones de las proteínas y de los
ácidos nucleicos, cuyas formas, así como la estructura
de las membranas biológicas, son consecuencia direc-
ta de su interacción con el agua. Su molécula es simé-
trica y su ángulo de enlace H-O-H es 104.5a, ocupan-
do el átomo de oxígeno el centro de un tetraedro y los
dos átomos de hidrógeno, las puntas; los enlaces de
hidrógeno intermoleculares son los responsables de
las propiedades del agua líquida, cuya estructura pue-
de concebirse como un mosaico de agrupamientos
oscilantes de moléculas en continua ruptura y forma-
ción, en los cuales cada molécula de agua está unida
mediante enlaces de hidrógeno a un máximo de otras
cuatro moléculas.
NECESIDADES DE AGUA PARA
CONSUMO HUMANO
El agua es un elemento indispensable para la vi-
da, en general y, especialmente, para el hombre, cu-
yas necesidades directas abarcan el metabolismo so-
mático (necesidades biológicas) y el metabolismo
exosomático (necesidades domésticas, municipales o
urbanas, industriales, agrícolas y recreativas). Estas
necesidades deben ser contempladas en su doble
aspecto de cantidad y calidad. La cantidad necesaria
puede ser muy variable, dependiendo de diversos
factores como el clima, grado de desarrollo económi-
196 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

co y social, educación, etc. Desde el punto de vista Tabla 18.1. Necesidades medias de agua en condiciones
sanitario existe una relación entre la cantidad y la normales, según la edad
calidad de las aguas disponibles: en las zonas de
Peso Agua por Kg
recursos hídricos limitados la calidad de las aguas Edad medio
Agua total
de peso
suele ser peor, debido al aumento de contaminación y en 24 h(ml)
(Kg) en 24 h (mi)
a la disminución de las posibilidades de depuración.
3 días 3,0 250-300. 80-100
Las necesidades biológicas representan la parte 10 días 3,2 400-500. 125-150
cuantitativamente más pequeña, aunque es uno de los 3 meses 5,4 750-800. 140-160
factores que más van a condicionar la calidad de las 6 meses 7,3 950-1.100 130-155
9 meses 8,6 1.100-1.250 125-145
aguas para su empleo. El contenido corporal de agua 1 años 9,5 1.150-1.300 120-135
del recién nacido (R.N.) es 70-75% de su peso cor- 2 años 11,8 1.350-1.500 115-125
4 años 16,2 1.600-1.800 100-110
poral, disminuyendo progresivamente a lo largo de 6 años 20,0 1.800-2.000 90-100
los diez primeros años, siendo en el adulto 60-65% y 10 años 28,7 2.000-2.500 70-85
en el anciano sólo 55%. Existe una estrecha correla- 14 años 45,0 2.200-2.700 50-60
18 años 54,0 2.200-2.700 40-50
ción entre el agua corporal total (ACT) y el peso cor-
poral (PC), que viene expresada por la ecuación:

ACT (en litros) = 0,611 x(PC en Kg) + 0,251
Las necesidades de agua de los seres humanos
dependen del consumo de calorías, de las pérdidas
insensibles y de la densidad de la orina. El R.N. debe
consumir más cantidad por unidad de peso corporal
que el adulto; pero si se calcula por unidad de inges-
ta calórica, dicha cantidad será casi idéntica (0,8-2
ml/Kcal ingerida, según sea la densidad de la orina
1.030 ó 1.005, respectivamente).
El consumo diario de líquidos varía del 10-15%
del peso corporal (en R.N.) al 2-4% del peso corporal
en el adulto. El aporte líquido se hace mediante: el
agua de bebida (60% del aporte); el agua de los ali-
mentos (30% del aporte), cuyo contenido es muy
variable; y el agua resultante del metabolismo de los
macronutrientes (10% del aporte): 0,6 mi de agua por
gramo de hidrato de carbono metabolizado; 1 mi
por gramo de grasa y 0,4 mi por gramo de proteína.
En la Tabla 18.1 podemos ver las necesidades medias
de agua diaria en condiciones normales, según la
edad.
Las necesidades domésticas son muy variables,
dependiendo de factores educativos, grado de desa-
rrollo económico y social, siendo a modo orientativo
en los países desarrollados: cisterna (80 litros/perso-
na/día), higiene corporal (70), cocina (11), lavado de
ropa (8) y limpieza (6).
La OMS recomienda que la cantidad no debe ser
inferior a 90 litros/persona/día para poblaciones ru-
rales; 125 litros/p/d para poblaciones menores de
500.000 habitantes y de 250 litros/p/d para poblacio-
nes de más de 500.000 habitantes. La Reglamenta-
ción Técnico Sanitaria para el Abastecimiento y con-
trol de las aguas potables de consumo público en
España (R.D. 1138/1990, de 14 de septiembre) seña-
la que la cantidad en condiciones de normalidad no
debe ser inferior a 100 litros/ persona/ día. Cuando se
consideran las necesidades municipales e industriales
la cantidad necesaria asciende a 400-600 litros/p/d,
incrementándose al doble o triple si incluimos las
necesidades agrícolas. La distribución mundial del
consumo de agua, calculada para el año 2000, en las
diferentes actividades humanas, es como sigue: do-
mésticas (7,5%), industriales (31,7%), agrícolas
(56,7%), hidroeléctricas (4,1%).
La cuantificación y previsión de la demanda de
agua en España están recogidas en la Tabla 18.2 ela-
borada con datos de la Memoria del Plan Hidrológi-
co Nacional (1993), que podrá variar según las previ-
siones del Nuevo Plan, en curso de elaboración.
Hay otros usos del agua que están relacionados
con las emociones y los valores del espíritu, como
pueden ser el empleo decorativo de juegos de agua
en jardines y la consideración purificadora en dife-
rentes culturas y religiones. El sonido del agua, visi-
ble o invisible, es uno de los efectos más interesantes
del jardín; otros efectos, más relacionados con la
visión, expresan el reflejo, el movimiento, la sime-
tría, la vegetación, etc. El agua cumple funciones
prácticas y simbólicas, generadoras de vida y de pla-
cer estético. Los juegos de agua pueden estimular
diferentes sentimientos: armonía, estética, belleza,
sencillez, paz, tranquilidad y unión con el mundo
natural. El culto vishnuítico (hinduismo) incluye
diferentes abluciones purificadoras junto con las ora-
ciones o cánticos y las ofrendas, y atribuye al Río
Ganges un extraordinario poder de purificación al
bañarse en sus aguas. La acción purificadora del agua
también es atribuida al bautismo cristiano y a las
abluciones judaicas e islámicas, según versan el Sal-
mo 51,9 («Purifícame con el hisopo: quedaré limpio.

Tabla 18.2. Cuantificación y previsión de la demanda de agua en España
Año 1992
Destino
3 3
(Hm /año) % (*)
Abastecimiento de la población 4.305 14,1
Usos industriales 1.944 6,4
Usos agrarios 24.245 80
Otros(**): 17,8
Refrigeración 3.986
Ambiental 2.019
(*) Porcentaje de la demanda total del consumo
(**) Excepto uso hidroeléctrico
Fuente: Memoria del Plan Hidrológico Nacional (abril, 1993)
Lávame: quedaré más blanco que la nieve») y la Sura
del Discernimiento 25,48 («Él es Quien envía los vien-
tos como preludio de su misericordia, y hace descen-
der del cielo un agua pura y purificante»).
EL AGUA EN LA NATURALEZA
Ciclo hidrológico
El agua es un recurso reciclable que permanece
constante y cuyo ciclo comienza en la condensación
del vapor atmosférico y precipitación en forma de
lluvia o nieve para llegar al suelo. Una pequeña par-
te queda retenida en las irregularidades del terreno
(almacenamiento superficial); otra parte circula por
ríos y arroyos para ir a los lagos o a la mar (escorren-
tía superficial); y otra parte se infiltra en el terreno,
para ser utilizada posteriormente o evaporarse (eva-
potranspiración), o para constituir el manto acuífero
(aguas subterráneas), que puede aflorar por manan-
tiales e incrementar la escorrentía superficial. El
ciclo del agua es uno de los factores claves de la
dinámica del clima, junto con el ciclo del CO2. La
interacción entre las ramas atmosférica y terrestre de
la hidrosfera permiten mantener un estado de cuasi
equilibrio del sistema climático. No obstante, dese-
quilibrios prolongados, ocasionalmente producidos,
provocan situaciones de sequía e inundaciones.
Recursos de agua
El agua (sólida, líquida o gaseosa) se distribuye
entre las cinco reservas interconectadas (océanos, hie-
los y nieve, terrestre, de la atmósfera y de la biosfera)
y supone aproximadamente 13.840 x 105 Km3 (que
puede ser expresado en geogramos; 1 geogramo = 105
Capítulo 18. El agua: factor higiénico 197
Año 2002 Año 2012
3
(Hm /año) %(*) (Hm /año) %(*)
5.209 15,6 6.285 17,3
2.185 6,5 2.429 6,7
25.981 78 27.637 76
17,7 16,8
3.986 3.986
2.574 2.652
Km3 =1020 gramos = 1014 toneladas de agua), de los
cuales el 97,6% se encuentra en los océanos y lagos
salinos, el 1,92% en los casquetes polares y los gla-
ciares; las aguas subterráneas representan el 0,5%; el
0,027%, las aguas superficiales (ríos, lagos, embal-
ses y humedad del suelo) y el 0,0001%, el agua
atmosférica, cuya velocidad de reciclaje es de 9 días,
en contraste con lo que ocurre con otros recursos
hídricos, como los océanos, casquetes polares y gla-
ciares, que requieren varios miles de años para su
renovación.
Aguas de mar
Constituyen el 97,6% de los recursos de agua, si
bien su uso para las actividades humanas es limitado
debido a su elevada concentración en sales, condicio-
nando una salinidad media de 3,5% (CINa = 2,7;
CIMg = 0,3; Sulfato Mg = 0,2; Sulfato Ca = 0,1;
otros = 0,2%). La utilización del agua marina por
parte del hombre se extiende a muy diversas activi-
dades: fuente de recursos alimenticios (pesca), medio
de transporte, eliminación de residuos y actividades
recreativas, que también son aplicados a los recursos
de agua dulce (ríos, lagos, embalses, parques acuá-
ticos).
Los suministros de agua proceden de dos principa-
les fuentes del ciclo: superficiales y subterráneas,
ambas interrelacionadas y con diferentes ventajas y
desventajas como fuente de agua potable. La Decla-
ración conjunta de UNICEF y el Departamento de
Asuntos Económicos y Sociales de la ONU con
motivo del Día Mundial del Agua, en marzo de 1998,
señala que debemos aplicar a la extracción y distri-
bución del agua los mismos criterios racionales que
empleamos en la gestión de cualquier otra actividad
industrial esencial.
198 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Aguas superficiales lo formados generalmente por calizas, arena o grava

y limitados por rocas o arcillas impermeables, que
Engloban el 0,027% del agua total, comprendien- retienen el agua, la cual puede salir a la superficie
do las que discurren o se presentan estancadas en la como manantial. Son recursos no renovables, a esca-
superficie (arroyos, ríos, estanques, lagos y embal- la humana de explotación, pues su tiempo de renova-
ses). Su procedencia es variable: escorrentía, lluvia, ción es de varios miles de años.
humedad del suelo, descarga de la capa freática. Son Hay dos tipos de acuíferos: 1. acuíferos libres:
la principal fuente de captación para el suministro de cubiertos por terrenos permeables, en los que el aire
agua potable. ocupa los poros y fisuras, sus niveles de agua pue-
La escorrentía media anual en España es de den variar en función de la capacidad de recarga,
114.000 Hm3 (aguas superficial y subterránea), de la fundamentalmente a través de la superficie, siendo
que 20% (20.000 Hm3/año) constituye la recarga comparables a embalses de regulación artificial; y
media anual de acuíferos. La distribución de los 2. acuíferos cautivos, también llamados minas de
recursos por cuencas es irregular como puede verse agua: recubiertos por terrenos casi impermeables, en
en la Tabla 18.3, ascendiendo el total de recursos dis- los que el manto de agua se encuentra cautivo o pre-
ponibles a 47.300 Hm3/año (41% de los recursos surizado, como en tuberías forzadas. Los primeros,
naturales), gracias a la regulación de las aguas super- cuyo volumen puede variar libremente, son mejores
ficiales y a la explotación de acuíferos. reguladores que los cautivos.
Alrededor del 32% de la población española es
Tabla 18.3. Distribución de los recursos hídricos abastecida con agua subterránea, que representa el
en las cuencas españolas 22% del agua potable suministrada, siendo en otros
países europeos muy superior la dependencia del
Recursos
Recursos disponibles agua subterránea, según informe de la OMS. El 29%
Cuencas naturales % de
de la zona de regadíos utilizan agua subterránea
(Hm3/año) 3
(Hm /año) recursos como suministro, que representa un 18% del agua de
naturales consumo para uso agrícola. El 80% de la recarga
Norte 29.584 7.526 25,4 anual media de los acuíferos son utilizados de modo
Duero 15.168 7.797 51,4
Tajo 12.858 6.233 48,5 directo (bombeo) o indirecto (descarga natural), lo
Guadiana 6.165 2.963 (*) 48 cual puede significar sobreexplotación de acuíferos,
Guadalquivir 7.771 3.416 (*) 44
Sur 2.418 1.109 (*) 45,8
quedando cifrados en 1.055 Hm3/año el déficit efec-
Segura 1.000 1.1250 112,5 tivo de los acuíferos en España.
Júcar 4.142 3.052 (*) 73,7 El agotamiento no es la única amenaza contra las
Ebro 18.198 10.727 59
Galicia costa 12.504 1.302 10,4
aguas subterráneas. La contaminación por sustancias
Cataluña 2.780 1.358 (*) 48,8 químicas tóxicas puede ser una amenaza mucho más
Baleares 745 312 (*) 42 grave. El problema de los desechos tóxicos tiene
Canarias 965 420 (*) 43,5
soluciones tecnológicas si las sociedades están dis-
Totales 114.298 47.340 41,5 puestas a pagar el precio de proteger los recursos
(*) Acuíferos sobreexplotados: suma total = 1.055 Hm3/año
hídricos. El agua es un bien no comercial y es nece-
Fuente: Plan Hidrológico Nacional (Memoria), abril, 1993. saria la opinión pública y la intervención política
para prevenir la inadecuada distribución y el agota-
miento del recurso.

Aguas subterráneas
LA CALIDAD DEL AGUA COMO
Representan el 0,5% de los recursos totales de INDICADOR SANITARIO
agua y desempeñan un papel importante como amor-
tiguador de las variaciones en las precipitaciones, Higiene
pues aportan el 30% del caudal total de los ríos del
mundo. Es uno de los recursos más importantes, aun- Del griego hugieiné<hugiés = sano. Tiene varias
que limitado, sobre todo en zonas áridas, ya que bue- acepciones:
na parte de este agua fue almacenada en eras pasadas
y su renovación es lenta. Los acuíferos, depósitos 1. Parte de la medicina cuyo objeto es la conser-
grandes de agua subterránea, son estratos del subsue- vación de la salud individual y colectiva.

2. Aseo.
3. Limpieza.
4. Conjunto de normas cuyo objetivo es mante-
ner el cuerpo libre de peligro de enfermedad o
infección.
El agua, como factor de la conservación de la
salud individual y colectiva, es un indicador de
salud, dependiendo de la calidad que tenga en rela-
ción con las normas técnico-sanitarias.
La relación del agua con la salud ha sido reconoci-
da de antiguo, encontrándose documentos y actua-
ciones encaminadas a la protección del agua de bebi-
da, a la limpieza corporal y a la eliminación de aguas
residuales, tanto entre los hebreos, egipcios, griegos,
Como entre los romanos. En la Edad Media se des-
cuidó el saneamiento, prolongándose esta situación
hasta mediados del siglo XIX.
Los trastornos del equilibrio hidroelectrolítico y
las alteraciones cualitativas del agua pueden provo-
car trastornos de salud, pues tanto la cantidad como
la calidad del agua pueden afectar a la salud y bie-
nestar de las poblaciones. La enfermedad es una de
las primeras consecuencias del déficit de agua, pero
esto no quiere decir que una cantidad suficiente bas-
te por sí misma para proteger la salud. La escasez de
agua se asocia con higiene personal insuficiente,
aumento de enfermedades transmitidas por vía fecal-
oral o por contacto, pudiendo incluso amenazar la
propia supervivencia en caso de escasez extrema.
La alteración de la calidad del agua es causa direc-
ta de enfermedades que afectan a millones de perso-
nas, principalmente en los trópicos, pero también en
países desarrollados. Los trastornos sanitarios se
plantean al beber el agua contaminada, consumir
productos preparados con ella o al utilizarlas en la
higiene personal, agricultura, industria o con fines re-
creativos.
Las características fisicoquímicas, la mayor o
menor dureza, la existencia de microorganismos
(entre las enfermedades de transmisión hídrica más
conocidas figuran el cólera y otras enfermedades dia-
rréicas y parasitosis, como esquistosomiasis, dracun-
culosis, oncocercosis y paludismo) o contaminantes
físicoquímicos (nitratos, metales pesados, plaguici-
das) tienen o pueden tener graves repercusiones para
la salud. Por otro lado, se pueden encontrar situacio-
nes catastróficas relacionadas con un exceso de agua,
como ocurre en las inundaciones, que originan un
aumento de morbilidad y mortalidad.
El desarrollo de la Epidemiología moderna está
ligado estrechamente a la consideración del agua
como elemento clave en el origen de múltiples enfer-
Capítulo 18. El agua: factor higiénico 199
medades. El agua puede desempeñar diversos pape-
les: a) mecanismo indirecto de transmisión de enfer-
medades infecciosas (transmisión fecohídrica); b)
auténtico reservorio de microorganismos; y c) hábitat
natural de multitud de seres vivos involucrados como
huéspedes intermediarios en la cadena de transmi-
sión de enfermedades infecciosas.
La teoría causal determinista no explicaba todas
las situaciones epidemiológicas estudiadas y se pro-
puso la teoría del factor de riesgo o de la probabilidad
de enfermar. La teoría unicausal es rechazada, propo-
niendo la existencia de modelos multicausales proba-
bilísticos. Este nuevo enfoque epidemiológico ha
propiciado el desarrollo de medidas de frecuencia de
enfermedad (tasas de incidencia, incidencia acumu-
lada), así como diseños epidemiológicos observacio-
nales (estudios de cohortes y de casos y control) y
medidas de fuerza de asociación (riesgos relativos y
odds ratios). Uno de los aspectos que hay que tener
en cuenta en el estudio del agua como factor de ries-
go es la medición de la exposición. Pueden medirse
los diferentes tipos de exposición al agua y sus deri-
vados de formas tan variadas como las siguientes:
procedencia habitual del agua de consumo, tempera-
tura del agua, antecedentes de baños en piscinas,
lagos o mares, exposición ocupacional a humidifica-
dores de aire, exposición a baños termales o exposi-
ción a peces contaminados con agentes biológicos o
químicos procedentes del agua.
Contaminación del agua
La Comisión Económica de las Naciones Unidas
para Europa estableció el concepto de contaminación
como «cualquier alteración en la composición o esta-
do del agua, consecuencia directa o indirecta de las
actividades humanas, haciéndola menos conveniente
para su uso».
El aporte de sustancias no deseables permite dife-
renciar:
1. Contaminación natural o indirecta: depende
de las características climáticas y geomorfoló-
gicas de la zona.
2. Contaminación artificial o directa: es el resul-
tado de las actividades humanas y abarca
según su origen:
• Aguas negras o servidas: procedentes del
empleo del agua para usos domésticos o
urbanos. La contaminación es esencialmente
orgánica y biológica, aunque va a depender
200 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
de que haya o no industrias que viertan sus
desechos a la red urbana y del uso que haga
la población consumidora.
• Aguas industriales: son las aguas residuales
generadas por la industria, semejantes a las
urbanas, pero más variadas y peligrosas en
cuanto a sus contaminantes (sustancias tóxi-
cas, elementos radiactivos de actividades
nucleares o de radionúclidos empleados en
medicina, industria o investigación, contami-
nación térmica, metales pesados, etc.), mu-
chos de ellos no biodegradables, por lo que
pueden acumularse en organismos vivos y
dar lugar a concentraciones peligrosas que a
través de las cadenas tróficas la acumulación
se multiplica.
• Aguas de contaminación agrícola: proceden-
tes de usos agrarios y cuyos contaminantes
son herbicidas, pesticidas, sales, restos de
fertilizantes (abonos químicos a base de ni-
trógeno, fosfatos y potasio) y una fuerte car-
ga de sólidos.
• Efluentes de explotaciones ganaderas: con-
tienen gran cantidad de materia orgánica y
biológica.
• Accidental: debidas a accidentes que provo-
can un gran vertido de materias contaminan-
tes concentradas y procedente de escapes
inesperados (vertido de petroleros, vertido
de pozas de desecho de explotaciones mine-
ras, etc.). Ejemplo de esto último es la rotu-
ra de una presa de embalsamiento de las
minas de Aznalcóllar en abril de 1998, cuya
consecuencia inmediata fue la contamina-
ción de la cuenca del río Guadiamar y de su
entorno. La advertencia del peligro de acci-
dente no debería ser considerada como ame-
naza, sino como previsión y posibilidad de
evitarlo; sólo así serían más eficaces y eco-
lógicas las medidas para la prevención de
accidentes.
Los ecosistemas acuáticos poseen una serie de
mecanismos naturales que hacen disminuir la con-
taminación (autodepuración). Pero a veces la capa-
cidad de autodepuración natural se ve superada, el
ecosistema se degrada y pierde su capacidad de rege-
neración, produciéndose la eutrofización como con-
secuencia de un aumento excesivo de nutrientes en el
agua. Los efectos de la eutrofización en el agua son:
turbiedad, anoxia, aumento de la sedimentación,
menor vida en el receptor hídrico. Los problemas que
ocasiona: alteración de características organolépti-
cas, aumento de vegetación (algas), disminución del
valor recreativo y alteración de la salud.
Los tipos de contaminantes pueden agruparse en:
• Contaminantes físicos: Calor y radioactividad.
El calentamiento artificial del agua de desecho
de algunas industrias determina alteración del
ecosistema hídrico, permitiendo el crecimiento
de determinados organismos patógenos, espe-
cialmente determinados tipos de amebas (Nae-
gleria fowleri y Acanthamoeba). La radioactivi-
dad puede tener su origen en actividades de
minería, de armamento nuclear, de centrales
nucleares y de radioisótopos utilizados en medi-
cina; su efecto sobre la salud va a depender del
tipo e intensidad de energía recibida, así como
de la capacidad de la propia persona que se con-
tamina.
• Contaminantes químicos: compuestos orgánicos
e inorgánicos y elementos químicos que alteran
las características naturales del agua y pueden
poseer un efecto sanitario indeseable. Hay sus-
tancias biodegradables y otras que no lo son.
• Contaminantes biológicos: virus, bacterias, hon-
gos, protozoos, algas, que puedan ser patógenos
para el hombre, afectar los medios de produc-
ción o alterar las características organolépticas y
fisicoquímicas del agua.
Contaminación biológica
Además de las características organolépticas y
fisicoquímicas requeridas para la potabilización del
agua de consumo, es necesario considerar la conta-
minación biológica, ya que el agua puede contener
microorganismos que la convierten en causa o vehí-
culo de enfermedad cuando se utiliza para satisfacer
las necesidades biológicas o extrasomáticas.
El agua, debido a su gran capacidad de disolvente,
se contamina por mediación de excrementos huma-
nos o animales y de las aguas residuales. Esta conta-
minación puede ser de varios organismos patógenos,
que pueden ocasionar enfermedades de forma epidé-
mica o endémica. De ahí la gran importancia que tie-
ne el abastecimiento y saneamiento para evitar que se
produzcan epidemias de origen hídrico. Tras la epi-
demia explosiva o brote holomiántico hay un descen-
so lento en el número de casos debido a los contactos
con los enfermos convalecientes o portadores, por lo
que la curva es de tipo mixto, comenzando de forma
holomiántica y continuando de forma prosodémica.
La irregularidad en el número de casos notificados se
 Capítulo 18. El agua: factor higiénico 201

debe a las características epidemiológicas descritas y Tabla 18.4. Virus entéricos humanos susceptibles
a la dificultad de realizar cultivos en el momento de de encontrarse en el agua y enfermedades
que producen
aparición del brote. Los factores que favorecen dicha
aparición son principalmente la cloración inadecuada Virus Enfermedad
e insuficiente y las alteraciones en la red de abasteci-
miento (averías, obras, conexiones cruzadas, filtra- Adenovirus Varias
Enterovirus
ción de alcantarillado) y en menor medida, la capta- • Poliovirus Poliomielitis, Parálisis
ción y consumo de agua procedente de pozos o • Echovirus Varias
fuentes. • Coxsackievirus Varias
Hepatitis A Hepatitis infecciosa
El mecanismo de transmisión puede ser: 1) direc- Reovirus Varias
to: por ingestión o contacto mucocutáneo con aguas Rotavirus Diarrea
contaminadas; y 2) indirecto: por ingestión de ali- Parvovirus Inespecífico
Virus Norwalk Gastroenteritis
mentos (verduras, frutas, moluscos, etc.) que hayan Calicivirus Gastroenteritis
estado en contacto con aguas contaminadas, o por Astrovirus Gastroenteritis
vectores que viven en el agua. La distinta susceptibi- Coronavirus Varias
lidad de las personas ante la infección va a depender
Fuente: Serie de Documentos Técnicos de Salud Pública, N.° 8, 1990.
de varios factores: edad, hábitos de higiene personal,
acidez gástrica, la integridad de la mucosa intestinal,
la motilidad intestinal y la inmunidad humoral y
Tabla 18.5. Bacterias patógenas excretadas por heces
celular del sujeto.
Los agentes etiológicos productores de infeccio- Bacterias Enfermedad
nes gastrointestinales de transmisión fecohídrica son
muy numerosos: Yersinia, E. Coli, Shigella, Salmo- Escherichia Coli Diarrea
Salmonellas
nella, Campylobacter, Rotavirus y diversos Parási- Typhi Fiebre tifoidea
tos, aunque no siempre se aislan. Paratyphi Fiebre paratifoidea
Otras safmonella Gastroenteritis
Los virus son los agentes patógenos más frecuen- Vibrio cholerae Disentería bacilar
tes en producir gastroenteritis de transmisión hídrica Shigella Disentería bacilar
por aguas contaminadas. Pueden resistir los trata- Yersinia enterocolítica Diarrea y septicemia
Aeromona enterotoxigénica Gastroenteritis
mientos convencionales del agua, incluyendo la clo- Campylobacter yeyuni Gastroenteritis
ración. Pueden producir gran variedad de síndromes
como: erupciones, meningitis, fiebre, enfermedades Fuente: Depuración de aguas residuales. MOPT. 1991.
respiratorias, gastroenteritis y hepatitis (Tabla 18.4).
Muchas veces son casos asintomáticos o bien epidé-
micos o endémicos, dependiendo de la susceptibili-
dad del huésped así como del tipo de virus implicado aquellos cuyas cercanas son directamente infeccio-
y de la dosis infectante mínima. sas para el hombre (Grupo II: Schistosoma, Ancylos-
Las heces de las personas sanas contienen una gran toma, Necator); y aquellos cuyos huevos o larvas
cantidad de bacterias de diversas especies, utilizándo- pasan a las excretas (Grupo III: Ascaris, Enterobius,
se algunas de ellas como indicadores de contamina- Fasciola, Trichiura, Strongiloides, Echinococcus y
ción fecal, cuya presencia indica la posibilidad de que Tenia).
estén presentes organismos patógenos intestinales, En el agua destilada pura pueden crecer las bac-
mientras que su ausencia indicaría con toda probabili- terias gram negativas (Pseudomonas aeruginosa y
dad que no habría patógenos. En la Tabla 18.5 están Cepacia, Acinetobacter, Flavobacterium, Alcalíge-
recogidas las bacterias patógenas excretadas por heces nes, Acromobacter, Aeromonas, Serranas, Flavimo-
y su relación con la enfermedad que producen. nas) y microbacterias no-tuberculosas, pudiendo
Los protozoos que han sido relacionados con bro- encontrarse en las áreas húmedas no protegidas del
tes de diarrea de transmisión hídrica son: Balanti- Hospital (grifos, desagües, fregaderos, baños, du-
dium coli, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, chas, agua de flores, garrafas, máquinas de hielo). El
agua potable que debe emplearse para todo en el
Cryptosporidium e Isospora belli.
Hospital (bebida, lavado de manos, baño, limpieza,
Dentro de los helmintos debemos considerar aque-
cocina, lavandería, etc.), debe atenerse a la Regla-
llos que se transmiten en su totalidad por la ingestión
mentación Técnico Sanitaria, mencionada más ade-
de copépodos infestados, que hacen de huéspedes
lante.
intermediarios (grupo I: Spirometra y Dracunculus);
202 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

La Legionella pneumofila, que causa neumonía
nosocomial, está relacionada con sistemas de distri-
bución de agua caliente. En España se han comuni-
cado al Servicio de Información Microbiológica
(S.I.M.) casos de legionelosis (L. Pneumophila): 67
casos (año 1994), 119 (año 1995) y 118 (año 1996).
En Septiembre y Octubre de 1996 ocurrió un brote
epidémico de 224 casos de neumonía por L. Pneu-
mophila en Alcalá de Henares, cuyo origen fue atri-
buido a varias torres de refrigeración de agua, conta-
minadas con la misma cepa de legionella hallada en
los enfermos, así como a las deficiencias sanitarias
de la red de abastecimiento de agua potable, que
pudieron desempeñar un papel facilitador en la apari-
ción del brote.
En la Tabla 18.6 están recogidas las enfermedades
infecciosas intestinales de transmisión hídrica y ali-
mentaria ocurridas en España (Enfermedades de De-
claración Obligatoria) entre los años 1993-96. Los
brotes epidémicos de origen hídrico notificados en
Andalucía en los años 1993-96 han oscilado entre
20-25 casos por año, detectándose mayor incidencia
en poblaciones menores de 2.000 habitantes y, como
factores de mayor riesgo, la utilización de fuentes de
agua pública no conectada a red o con tratamiento
deficitario para el consumo. Los resultados de labo-
ratorio de estos brotes fueron comunicados de forma
inespecífica: contaminación fecal, coliformes, aeró-
filos, salmonella, shigella, clostridium o yersinia.
Con idea de comparación referimos los brotes epidé-
micos de origen hídrico en los bienios (1989-90),
(91-92) y (93-94), en USA: respectivamente 26, 34 y
30 brotes debidos al agua de bebida, que en el 70-
85% de casos estaba sin tratar o con deficiente trata-
miento para consumo, implicando como agentes
etiológicos a Giardia lamblia, Cryptosporidium par-
vum, Campylobacter yeyuni, Shigella, Salmonella,
E. Coli, Alga azul-verdosa y los virus de hepatitis A
y Norwalk-like; y unos 30 brotes, en cada bienio,
debidos al uso de aguas de baño, cuyos agentes etio-
lógicos fueron Pseudomona, Giardia lamblia, Cryp-
tosporidium parvum, Shigella, E. Coli, virus de hepa-
titis A y ameba Naegleria fowleri.
En la Tabla 18.7 están registrados los resultados de
la identificación de agentes infecciosos declarados al
Sistema de Información Microbiológica de España
entre los años 1994-96.
CALIDAD DEL AGUA POTABLE
La calidad del agua suministrada a la población para
su consumo va a depender del seguimiento de unos cri-
terios sanitarios, regulados por ley en cada país (En
España: Real Decreto 1138/1990 de 14 de Septiembre,
por el que se aprueba la Reglamentación Técnico Sani-
taria para el abastecimiento y control de calidad de las
aguas potables de consumo público). Esta Normativa
es consecuencia de la Ordenanza del Consejo de Euro-
pa de 15 de julio de 1980, relativa a la Calidad de las
Aguas Destinadas al Consumo Humano (Directiva
80/778/CEE), aunque está pendiente de aplicación una
nueva Directiva del año 1998, centrada en el cumpli-
miento de unos parámetros de calidad y salubridad
esenciales con la necesaria revisión cada cinco años a
tenor del progreso científico y técnico. Los distintos
parámetros expresados con la Normativa actualmente
vigente son: Caracteres organolépticos, físicoquími-
cos, relativos a sustancias no deseables, relativos a
componentes tóxicos y microbiológicos.
En función de estas características hay dos catego-
rías de aguas:
1. Agua potable: cuando no supera las concentra-
ciones máximas admisibles (C.M.A.) señala-
das en dicha ley.

Tabla 18.6. Enfermedades infecciosas intestinales de transmisión hídrica y alimentaria en España (Enfermedades
de Declaración Obligatoria, 1993-96)

Año 1993 Año 1994 Año 1995 Año 1996

Enfermedad
Casos Tasa (*) Casos Tasa (•) Casos Tasa (*) Casos Tasa (*)
Fiebre tifoidea
y paratifoidea 740 1,89 676 1,72 555 1,41 547 1,39
Disentería bacilar 375 0,96 252 0,64 126 0,32 107 0,27
Toxoinfección alimentaria 28.446 72,68 22.938 58,53 18.889 48,14 21.188 53,94
Otros
procesos diarréicos 2.628.908 6.716 3.021.667 7.709 3.018.967 7.693 2.964.299 7.546

Tasa (*): N.° de casos por 100.000 habitantes.

Fuente: Boletín Epidemiológico Semanal, años 1993-96.
 Capítulo 18. El agua: factor higiénico 203

Tabla 18.7. Resultados de la identificación de agentes Tabla 18.8. Caracteres organolépticos y fisicoquímicas
infecciosos declarados al Sistema para la calidad del agua potable
de Información Microbiológica (S.I.M.)
(España, años 1994-96) Parámetros N.G. C.M.A.

Agente Color (mg/l escala Pt/Co) 1 20

Año 1994 Año 1995 Año 1996 Turbidez (Unidades Jackson) 0,4 4
infeccioso
(Unidades nefelométricas
Adenovirus 347 296 304
de formacina, UNF) 1 6
Enterovirus 66 82 146
Olor (índice de dilución) 0 2 (a 12ºC)
Hepatitis A 334 159 185
3 (a 25ºC)
Reovirus 5 1 3
Sabor (índice de dilución) 0 2 (a 12°C)
Rotavirus 1.803 1.319 1.688
3 (a 25ºC)
Parvovirus 0 4 0
Temperatura (ºC) 12 25
E. Coli 19 2 3
PH 6,5-8,5 9,5
Salmonella typhi 42 36 20 g
Conductividad (µS/cm a 20 C) 400 —
S. paratyphi 4 3 5
Cloruros (mg/1 de Cl) 25 —
Otras salmonellas 3.900 4.208 4.996
Sulfates (mg/1 SO4) 25 250
Vibrio cholerae 3 3 2
Sílice (mg/1 SiO2) — —
Shigella 181 118 120
Calcio (mg/1 Ca) 100 —
Yersinia
249 200 261 Magnesio (mg/1 Mg) 30 50
enterocolítica
Sodio (mg/1 Na) 20 150
Aeromona
204 241 239 Potasio (mg/l K) 10 12
enterotoxigénica
Aluminio (mg/ l de Al) 0,05 0,2
Campylobacter
2.212 2.321 2.463 Dureza total — —
yeyuni
Residuo seco (mg/ l tras secado
a
a 180 C) — 1500
Oxígeno disuelto (% de O2
de saturación) > 75 %
Fuente: Boletín Epidemiológico Semanal, años 1994-96.
Anhídrido carbónico libre
(mg/l CO2) No agresiva No agresiva

2. Agua no potable: cuando se superan las Fuente: R.D. 1138/1990,de 14de septiembre
C.M.A. N.G.=nivel guía; C.M.A.= concentración máxima admisible.

Los niveles guía (N.G.) indican los valores desea-

bles para una buena calidad del agua potable.
La alteración de los caracteres organolépticos tie-
ne importancia pues puede indicarnos la presencia de
sustancias de efectos sobre la salud, además de otras
connotaciones tales como la sensación de no-potabi-
lidad, la reticencia en su consumo, el aumento de
demanda de desinfectante y la disminución de su efi-
cacia. Dentro de dichos caracteres podemos incluir:
olor, sabor, color y turbidez, cuyos N.G. y C.M.A.
están expresados en la Tabla 18.8.
Dentro de los caracteres fisicoquímicas están inclui-
dos una serie componentes habituales de las aguas
naturales, regulándose sus concentraciones máximas
por sus efectos sanitarios o económicos. El pH inferior
a 7 puede producir corrosiones de metales del sistema
dé distribución del agua. El pH superior a 8 disminuye
la eficacia de la cloración. La temperatura del agua de
consumo tiene un valor óptimo de 10 ºC y debe estar
comprendida entre 8-15 SC. El aumento de temperatu-
ra permite el desarrollo de microorganismos en las con-
ducciones e intensifican los olores y sabores.
La conductividad nos informa de un modo global
de las sustancias de carácter iónico presentes en el
agua, cuya unidad de medida es el microSiemensIcm
(µS/cm).
La dureza del agua expresa de forma conjunta las
concentraciones de calcio y de magnesio. La unidad
de medida es el grado hidrotimétrico francés (QH ó sf)
que corresponde a 0,2 mEq de CO3Ca /litro = 10 mg
de CO3Ca Aitro.
El agua de bebida contiene aluminio soluble en
cantidades muy pequeñas (20-50 µAitro). Sin em-
bargo, algunas aguas acidas pueden contener mucho
más. Cuando el aluminio soluble es absorbido puede
penetrar en la mayoría de las células y concentrarse
en los lisosomas, preferentemente en ciertos órganos
(riñon, hígado, cerebro, músculo, glándulas parati-
roides y médula ósea). Este acumulo puede provocar
destrucción celular ocasionando, según los órganos
afectados: encefalopatías, miocardiopatías, anemias,
descalcificación ósea, hepatopatías.
Hay sustancias no deseables en el agua, algunas
consideradas como indicadores indirectos de conta-
minación fecal (nitratos, nitritos, amoníaco, nitróge-
no, materia orgánica, oxidabilidad del permangana-
to) y otras, que confieren alteraciones organolépticas,
y cuyos caracteres relativos a niveles guía y can-
tidad máxima admisible están reflejadas en la Ta-
bla 18.9.
La regulación de los componentes tóxicos tiene un
204 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 18.9. Caracteres relativos a sustancias no deseables en el agua potable

Parámetros N.G. C.M.A.

Nitratos (mg/l NO3) 25 50
Nitritos (mg/l NO2) — 0,1
Amonio (mg/l NH.) 0,05 0,5
Nitrógeno Kjeldahl, excluidos NO2 y NO3 (mg/l) — 1
Oxidabilidad permanganato
(KMnO4) (mg/l) 2 5
Sustancias extraíbles al cloroformo (mg/l) 0,1 —
Hidrocarburos disueltos / emulsionados(pg/l)
— 10
Fenoles (pg/l C6H5OH)
— 0.5
Boro (µg/l)
1.000 —
Agentes tensioactivos (que reaccionan con el azul de metileno, µg/ l de laurilsulfato)
Otros compuestos organoclorados no incluidos en plaguicidas (µg/ l) — 200
Hierro (µg/l de Fe) 1 —
Manganeso (µg/l de Mn) 50 200
Cobre (µ/l de Cu) 20 50
100(*) —
Zinc (µg/l Zn) 3.000 (**)
100(*) —
Fósforo (µg/l P,O3) 5.000 (**) 5.000
Flúor (µg/l F) 8-12ºC 400 1.500
25-30 ºC — 700
Cobalto (µg/l Co) — —
Materias en suspensión — —
Cloro residual (mg/l Cl) Ausencia
Bario (µg/l Ba) Art.20.Regl. Técnico Sanitario
Plata (µg/l Ag) 100 —
— 10
Fuente: R.D. 1138/1990,de 14 de septiembre.
N.G.=nivel guía; C.M.A.= concentración máxima admisible (*) En punto de salida de instalación de bombeo. (**) Tras 12 horas de estancamiento en la cana-
lización y en el punto de puesta a disposición del consumidor.

carácter estrictamente sanitario, por lo que quedan
establecidos sólo los límites máximos permitidos
(Tabla 18.10).
También quedan establecidos los niveles guía y las
concentraciones máximas admisibles respecto a los
caracteres microbiológicos del agua calificada como
potable (Tabla 18.11).
La contaminación biológica del agua es debida a
excrementos humanos o de animales, a las aguas re-
siduales y a microorganismos ambientales. Los indi-

Tabla 18.10. Caracteres relativos a las sustancias tóxicas Tabla 18.11. Caracteres microbiológicos de las aguas
en agua potable de consumo público
Parámetros C.M.A. Microorganismos N.G. C.M.A.

Arsénico (µg/l As) 50 Bacterias aerobias(en 1 ml)

Berilio (µg/l Be) — A 37 ºC 10 —
Cadmio (µ/l Cd) 5 A 22 ºC 100 —
Cianuro (µg/l CN) 50 Bacterias aerobias en aguas
Cromo (µg/l Cr) 50 acondicionadas (1 mi)
Mercurio (µg/l Hg) 1 A 37 ºC 5
Níquel (µg/ÍNi) 20
50 A 22 ºC 20 100
Plomo (µg/l Pb) 50 Coliformes totales (NMP/100 ml) —
Antimonio (µg/l Sb) <1
10 Coliformes fecales (NMP/100 ml) — <1
Selenio (µg/l Se) 10 Estreptococos fecales (NMP/100 ml)
Vanadio (µg/l V) — <1
— Clostridios sulfito-reductores (en 20 ml)
— ≤1
Plaguicidas (µg/l): Parásitos y/o patógenos
Por sustancia individualizada NO
0,1 Elementos figurados (animáculos)
NO
En total 0,5 Algas
Hidrocarburos aromáticos policíclicos (µg/l) 0.2 NO
Fuente: R.D. 1138/1990, de 14 de septiembre.
N.G.=nivel guía; C.M.A.=concentración máxima admisible
Fuente: R.D. 1138/1990,de 14 de septiembre. NMP= número más probable.
C.M.A.= concentración máxima admisible.

cadores microbiológicos de contaminación fecal ele-
gidos son: bacterias aerobias, coliformes, estreptoco-
co fecales y clostridios sulfito-reductores. Cuando la
relación coliformes fecales/ estreptococos fecales es
mayor de 4, la contaminación es de origen humano y
cuando la relación es menor de 0,7, su origen es ani-
mal. Cuando la relación está entre ambos valores su
interpretación será difícil y podrá ser interpretada
como contaminación mixta.
También las aguas de bebida envasadas (minero-
medicinales, minerales naturales, de manantial y
potables preparadas) son objeto de regulación legis-
lativa (R.D. 2119/1981), que establece como crite-
rios microbiológicos los siguientes:
• En el punto de emergencia: Ausencia en 100 mi
de parásitos y microorganismos patógenos,
enterobacterias (E. Coli y Salmonela), Estrepto-
coco fecal grupo D, esporas de Clostridios sulfi-
to-reductores.
• En el envase dispuesto para el consumo: Ausen-
cia en 100 mi de todos los anteriores, Pseudomo-
na aeruginosa y Estafilococo áureo.
La calificación sanitaria de las aguas de mar (zona
costera) o continentales (ríos, lagos, embalses) con
fines recreativos (baño) está basada en los pará-
metros oficiales (R.D. 734/1988, de 1 de julio): 1.
Aguas de buena calidad, zona de baño conforme a los
valores guía; 2. Aguas de calidad aceptable, zona de
baño conforme a los valores imperativos; y 3. Aguas
de calidad insuficiente, zona de baño no conforme a
la normativa. Los parámetros medidos son: colifor-
mes fecales y totales, aceites minerales, sustancias
tensioactivas y fenoles.
La evolución de los resultados obtenidos en los
puntos de muestreo entre los años 1992-97 en toda
Europa ha sido el siguiente: en las aguas costeras el
porcentaje de puntos de muestreo conforme a valores
imperativos aumentó de 85% (año 1992) a 93% (año
1997); y en aguas interiores de 48% a 80%. En Espa-
fia, durante el año 1997, casi 97% de los puntos de
muestreo de aguas costeras han sido conformes a los
valores imperativos, mientras que los de aguas inte-
riores han alcanzado el 67%, que resulta insatisfacto-
fio, necesitando la corrección de las causas que origi-
nen su contaminación.
También hay legislación específica nacional que
regula la calidad exigible al agua de piscinas (O.M.
31 de mayo de 1960, BOE, 13 julio) y a manantiales
de agua mineromedicinales (R.D. de 25 de abril de
1928), con adaptación en las distintas Comunidades
Autónomas de España.
Capítulo 18. El agua: factor higiénico 205
Vigilancia
El Servicio de Abastecimiento de agua debe aten-
der tanto a la calidad como a la cantidad, que satisfa-
ga las necesidades de la población. Por ello el sumi-
nistro de agua necesitará un complejo estructural que
complete las diferentes fases del procedimiento: cap-
tación (aguas superficiales, subterráneas, de mar),
tratamiento o depuración, almacenamiento, distribu-
ción y vigilancia.
Todas estas fases están bien estudiadas en los tex-
tos de Salud Pública, pero interesa resaltar la última
como la evaluación de todo el proceso y la garantía
de la calidad de las aguas que debe adecuarse a la
legislación vigente.
Existen más de 100.000 productos químicos fabri-
cados por el hombre y que son potencialmente conta-
minantes de los recursos hídricos. Es necesario reu-
nir toda la información necesaria sobre sus efectos
tóxicos, posibilidad de bioacumulación y biodegra-
dabilidad antes de permitir su vertido a los recursos
hídricos, incluso cuando se emplearan aguas que no
fueran a ser utilizadas para el consumo humano. Para
llevar a cabo este objetivo de vigilancia por la mejor
calidad de las aguas se están ensayando determina-
dos estudios sobre el efecto de los vertidos en orga-
nismos simples, membranas celulares o sistemas
enzimáticos.
La prevención y la reducción de la contaminación
biológica y química exigen una aproximación multi-
disciplinaria, y únicamente podrá conseguirse a tra-
vés de la acción responsable de las autoridades. La
necesidad de proteger las fuentes naturales de abaste-
cimiento de agua contra la contaminación industrial
y de tratar las aguas contaminadas antes de que éstas
sean vertidas en las corrientes de agua debe regular-
se mediante legislación apropiada.
En la Tabla 18.12 están resumidos los objetivos
específicos y las principales líneas de actuación para
la protección de la calidad de los recursos hídricos.
Por otro lado, la recogida, evacuación y depura-
ción de las aguas residuales (ver capítulo 19) debe
completar las actuaciones anteriores, pues existe una
relación entre la evacuación de las aguas residuales y
el estado de salud de la población.
Desde el punto de vista comunitario los gobiernos
deben tomar decisiones políticas que permitan em-
prender medidas encaminadas a aprovechar mejor
las posibilidades existentes. Para lograr un desarrollo
sostenible habrá que promulgar normas adecuadas
de protección contra la contaminación, tratamiento de
efluentes y reciclaje de aguas servidas, ateniéndose
206 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 18.12. Protección de la calidad del agua y del medio hídrico

Instrumentos Objetivos específicos Principales líneas de actuación

Medidas preventivas. Reducción progresiva de la carga conta- Fomento del ahorro del agua.
minante. Fomento de la reducción en origen de la
contaminación.
Mejora del control de las autorizaciones
del vertido.
Establecimiento de normas de emisión y
objetivos de calidad acordes con la UE.

Control y calidad de las aguas Establecimiento de una Red Nacional

de Vigilancia de la Calidad de las
Aguas (SAICA).

Plan nacional de sanemaiento y depura- Tratamiento adecuado de las aguas resi- Realización de las infraestructuras, según
ción de aguas residuales. duales. criterios de la Directiva 91/271.
Fomento de la reutilización de aguas resi-
duales.

Tratamiento adecuado de lodos. Fomento de la reutilización de lodos.

Minimización del impacto ambiental de
su tratamiento o depósito.

Programa de actuación sobre dominio Uso adecuado del dominio público. Delimitación del dominio público hidráuli-
público hidráulico. co (Programa «LINDE»).
Revisión concesiones de uso del dominio
público.

Recuperación ambiental del dominio pú- Programa de Restauración Hidrológica

blico. Ambiental (PICHRA).

Plan nacional de reutilización de aguas Utilización más eficiente del recurso. Fomento de la reutilización de aguas resi-
residuales. duales (medidas normativa y financieras).

Fuente: Plan Nacional de Saneamiento y Depuración de Aguas Residuales (B.O.E. 12-5-95).

al principio según el cual «el que contamina, paga».
En el Seminario Internacional sobre Uso Eficiente
del Agua, celebrado en México (1991), fue reconoci-
do que «todos los miembros de la sociedad deben
desempeñar un papel cada vez más importante en la
protección y mejoramiento del medio ambiente,
especialmente en la conservación y el uso eficiente
del agua, así como en el cuidado de su calidad». Por
consiguiente, debemos realizar un esfuerzo personal
para modificar nuestro modo de pensar y nuestros
hábitos en relación con el agua, evitando despilfarros
y la contaminación superflua.
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INTRODUCCIÓN
La medicina de la comunidad comprende todas
aquellas medidas sanitarias, administrativas y técni-
cas orientadas a salvaguardar la salud. Dentro de los
objetivos generales de la salud comunitaria se en-
cuentran las medidas de declaración de enfermeda-
des infecciosas, las normas para su cuidado y profila-
xis, y el saneamiento ambiental.
Los problemas ambientales, señalados ya por
Hipócrates (460 a. de J.C.) en su tratado «Sobre los
ríos, las aguas y los lugares», constituyen un grupo
variado de trastornos de incidencia creciente. La sa-
lud y la enfermedad dependen estrechamente de la
situación de los individuos y su medio ambiente,
entendiéndose éste en el sentido más amplio, estando
el hombre sometido constantemente a una interac-
ción con el medio que le rodea, siendo influido posi-
tiva o negativamente por sus condiciones, y siendo a
$u vez capaz de transformarlo.
CONCEPTO. CLASIFICACIÓN
El agua natural más aportes constituye el agua
residual (AR). Se denomina por ello como AR aque-
lla que procede de haber utilizado un agua natural o
de la red en un uso determinado.
Las AR urbanas incluyen las AR domésticas o la
mezcla de éstas con AR industriales o con aguas de
escorrentía pluvial. Las AR domésticas comprenden
las AR procedentes de zonas de vivienda y de servi-
19
Aguas residuales
M. Herrera Hernández, M. Herrera Artiles
cios, generadas principalmente por el metabolismo
humano y las actividades domésticas. Las AR indus-
triales son todas las AR vertidas desde locales utili-
zados para cualquier actividad comercial o industrial,
que no sean AR domésticas ni aguas de escorrentía
pluvial.
Las AR urbanas proceden de los núcleos urbanos
que originan una contaminación a causa de la utiliza-
ción del agua en los servicios domésticos, en la lim-
pieza de locales comerciales y en el servicio público.
Además, las aguas pluviales o de lavado, que drenan
de las zonas urbanas, aportan también una considera-
ble carga de contaminación que está formada princi-
palmente por materias orgánicas en dilución y en sus-
pensión, que son de tipo biodegradable en gran parte.
La composición química de las AR es 99% de
agua, 1% de compuestos sólidos y varios millones
por ml. de gérmenes especialmente intestinales. Los
sólidos, por su naturaleza, son orgánicos (50%) e inor-
gánicos (50%), y por su condición física, pueden
estar en suspensión (1/3), en forma sedimentable o
coloidal, o bien pueden estar disueltos (2/3).
Las AR contienen nitrógeno, fósforo, cloruro sódi-
co, otras sales minerales disueltas y microcontaminan-
tes procedentes del uso doméstico y urbano. Las AR
de la limpieza de las calles contienen materias sólidas
inorgánicas en suspensión junto con materias orgá-
nicas solubles e insolubles y otras sustancias propias
de la vida urbana, como son los compuestos fenóli-
cos y de plomo debidos a los escapes de los vehícu-
los de motor, insecticidas provenientes de jardines,
detergentes etc. La materia orgánica de las AR do-
210 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

mésticas está formada por proteínas, grasas y aceites, Tabla 19.2. Otros agentes infecciosos encontrados
carbohidratos, urea y moléculas orgánicas sintéti- en las aguas residuales
cas, entre las que se encuentran los microcontami- BACTERIAS
nantes. Asimismo, en las AR van numerosos micro-
Clostridium perfringens Clostridium septicum
organismos siendo la mayoría de ellos patógenos. Clostridium novyi Mycobacterium tuberculosis
(Tablas 19.1 y 19.2). Vibrio cholerae Escherichia coli
Campylobacter iejuni Brucella melitensis
Helycobacter pylori Salmonella enteritidis ssp.
Salmonella typni Yersinia enterocolítica
Tabla 19.1. Agentes infecciosos propios de las aguas Leptospira interrogans Shigellae
residuales

BACTERIAS VIRUS
Aerobacter aerogenes Nocardia Enterovirus:
Aerobacter cloacae Nostocoida limicola Poliovirus (3) Adenovirus (40-41)
Bacillus cereus Poluangium Virus Coxsackie A (23) Rotavirus grupo A y B
Beggiatoa Proteus Vulgaris Virus Coxsackie B (6) Hepatitis A y E
Cytobacter Pseudomonas aeruginosa Virus ECHO (31) Norwalk
Desuifovibrio desulfuricans Pseudomonas fluorecens Nuevos enterovirus (4) Norwalk-relacionado
Flexibacter Shaerotilus natans
Lepthrix ochracea Streptococcus faecalis
Micrococcus denitrificans Thiobacillus ferrooxidans PROTOZOOS
Microscilla Thiobacillus denitrificans Cyclospora cayetanensis Giardia lamblia
Myxococcus Thiothrix Naegleria fowleri Entamoeba histolytica

HONGOS
Saccharomyces Candida albicans
Crytococcus neoformans Rhodotorula
Fusarium aqueductum Leptomitus lacteus
Cuando se desaguan las AR se denominan verti-
dos que , como consecuencia de la utilización de las
aguas en usos urbanos, industriales y agropecuarios,
se clasifican en vertidos urbanos (domésticos o urba-
nos, procedentes de redes separativas o unitarias),
vertidos industriales (aguas de refrigeración, aguas
de proceso de lavados, transporte, aguas de drenaje),
vertidos agropecuarios (purines y lixiviados de ester-
coleros), y contaminación difusa. Otra forma de cla-
sificación de las AR está en función de que conten-
gan ciertos contaminantes; el Real Decreto 849/1986
clasifica los vertidos según el contenido en sustan-
cias contaminantes, que vienen a coincidir con los
que define la Directiva (76/464 CEE).
De acuerdo con los contaminantes específicos que
arrastran las AR, las industrias se clasifican en cinco
grupos: industrias con efluentes principalmente orgá-
nicos (papeleras, mataderos, bebidas, lavanderías,
entre otros); industrias con efluentes orgánicos e
inorgánicos (refinerías y petroquímicas, textiles o fa-
bricación de productos químicos); industrias con
efluentes principalmente inorgánicos (limpieza y re-
cubrimiento de metales, explotaciones mineras y sa-
linas, o fabricación de productos químicos); indus-
HELMINTOS
Trematodos:
Schistosomae
Fasciola hepática
Nematodos:
Trichuris trichiura
Ascaris lumbricoides
Cestodos:
Taenia saginata
Taenia solium
Diphyllobothrium latum
trias con efluentes con materias en suspensión (lava-
deros de mineral y carbón, corte y pulido de mármol
entre otros); e industrias con efluentes de refrigera-
ción (térmicas o nucleares). Cada actividad industrial
aporta una contaminación característica. Por esto es
importante saber el origen del vertido industrial para
valorar su carga contaminante e impacto en el medio
ambiente. Una agrupación de los parámetros usuales
de control de un vertido industrial puede realizarse
por sus características especiales (aceites y grasas,
detergentes, cianuros, fluoruros, hidrocarburos, pes-
ticidas, fenoles y sulfuros entre otros), por los meta-
les que contienen (Fe, Mn, Zn, Ni, Cr, Cu, Cd, Hg,
Se, As, Al) o por su carga biológica (escherichia coli
total, E. coli fecal, distintas especies de streptococcus
y de salmonellae, etc).
La creciente urbanización, así como el rápido desa-
rrollo industrial y agrícola, ha creado una gran deman-
da de los recursos hidráulicos acompañada de una de-
gradación del medio ambiente con afectación de los

ecosistemas. Todo ésto justifica la prioridad de una pre-
vención y control de los vertidos, que implica el esta-
blecimiento de sistemas de depuración de las AR. La
depuración de las AR tiene dos fases: la recogida y
evacuación, y los métodos de tratamiento. La recogida
y evacuación de las AR se efectúa mediante un sistema
de alcantarillado que puede ser de dos clases: 1) el sis-
tema unitario o combinado, que recoge en la misma
canalización las aguas blancas y negras, y 2) el sistema
separativo, que consta de dos canalizaciones diferen-
tes: una, la sanitaria, para la evacuación de las aguas
negras, domésticas e industriales y, otra, la colectora,
que reúne aguas superficiales y atmosféricas.
TRATAMIENTO
Los métodos de tratamiento son la depuración na-
tural, mediante el vertido de las AR a corrientes de
agua o a un terreno, y la depuración artificial o técni-
ca, cuyo objetivo es evitar los peligros de infección y
los aspectos desagradables.
Vertido directo
El vertido directo a corrientes de agua puede reali-
zarse a un río o al mar. El vertido de AR directo a un
río sólo es posible en contadas ocasiones ya que es
necesario que se cumplan una serie de requisitos sa-
nitarios. Por otra parte, sus inconvenientes para la
salud y el medio ambiente no lo hace recomendable.
El vertido directo al mar requiere el estudio previo
de las condiciones geofísicas (corrientes, mareas,
cursos de las aguas, etc.) que demuestren que éstas
circunstancias son favorables para la dispersión y di-
lución de las AR. Actualmente se emplean emisarios
submarinos de plástico con gran diámetro y a profun-
didad adecuada.
La diseminación sobre el terreno es un método
peligroso y costoso ya que es necesario disponer de
extensiones considerables de terreno situadas en las
proximidades de la gran ciudad. Este método sólo se
utiliza para la neutralización del efluente líquido de
las AR ya tratadas en pequeñas poblaciones.
Depuración artificial
La depuración artificial o técnica se realiza en una
estación de depuración de AR (EDAR) que tiene dos
lineas de tratamiento: la línea de agua, que permite
eliminar o reducir los elementos contaminantes de
Capítulo 19. Aguas residuales 211
los vertidos, y la línea de fango, que trata los subpro-
ductos originados en la línea de agua para que sean
evacuados bajo condiciones óptimas y sanitarias.
En la línea de agua existen las siguientes etapas:
pretratamiento, tratamiento primario, tratamiento se-
cundario, tratamiento terciario o avanzado y vertido fi-
nal del efluente (Figura 19.1). El tratamiento de las AR,
cuyo principal objetivo es la depuración de las mis-
mas para su reuso o antes de su vertido a un cauce
receptor, da lugar a unos desechos llamados fangos o
lodos líquidos, que también hay que tratar en la plan-
ta de tratamiento de fangos para que podamos sacar
un producto seco y seguro desde el punto de vista
ambiental. La línea de fangos comprende las fases de
tratamiento y eliminación de fangos, incluyendo las
etapas de su espesamiento, estabilización, acondicio-
namiento, deshidratación y evacuación final. Noso-
tros vamos a describir fundamentalmente las etapas
señaladas de la línea de agua.
Pretratamiento
Comprende una sucesión de operaciones físicas y
mecánicas con el objeto de separar de las AR las ma-
terias que por su naturaleza o tamaño producirían
problemas en las posteriores etapas del tratamiento.
Estas operaciones son: separación de grandes sóli-
dos, desbaste, tamizado, desarenado y preaireación.
El sistema de separación de grandes sólidos con-
siste en un pozo situado a la entrada del colector a la
depuradora, extrayéndose los residuos mediante
cucharas anfibias, de accionamiento electrohidráuli-
co y, finalmente, almacenando los residuos en conte-
nedores para su posterior transporte a un vertedero o
a una incineradora.
La función del desbaste es la eliminación de los
sólidos de tamaño grande y mediano que, de otro
modo, podrían deteriorar o bloquear los equipos
mecánicos y obstruir el paso de la corriente de agua.
El procedimiento consiste en hacer pasar el AR a tra-
vés de unas rejas para separar las partes más bastas, y
según la separación de éstas, el desbaste será más
fino o grueso. La composición de los residuos es muy
variable, según las características de los vertidos ur-
banos e industriales, pero predominando los de origen
orgánico. El sistema de evacuación de los residuos
extraídos se hace normalmente a través de cintas
transportadoras y los sólidos se depositan en con-
tenedores. Finalmente, estos residuos de desbaste se
depositan en vertederos o también se incineran en un
horno o en una instalación de incineración de ba-
suras.
212 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 19.1. Esquema de una planta de tratamiento de AR con estanque de digestión separada.
El tamizado consiste en una filtración sobre sopor-
te delgado con unos orificios de paso que, según sean
las dimensiones, se distinguen en macrotamizado y en
microtamizado. En los pretratamientos de una EDAR
se utiliza el tamizado sólo en casos especiales.
El desarenado se realiza después del desbaste y
tiene como objeto suprimir las materias pesadas de
granulometría superior a 200 mieras para evitar que
se formen sedimentos en los canales y conduccio-
nes, así como para proteger los aparatos que reali-
zan las etapas siguientes del tratamiento. La separa-
ción de la mezcla arena-agua, extraída de los desa-
renadores, puede realizarse por sedimentación en
un depósito poco profundo, con evacuación del
agua por losas filtrantes, o por separación mecánica
y posterior almacenamiento en una tolva fija o en
un contenedor; o bien mediante hidrociclón y al-
macenamiento en tolva con vertedero o en un conte-
nedor.
El desengrasado tiene por objeto suprimir las gra-
sas, aceites, espumas y demás materias flotantes más
ligeras que el agua y se realiza mediante insuflación
de aire para desemulsionar las grasas y lograr una
mejor flotación de éstas. En aguas urbanas domésti-
cas el desengrasado es necesario cuando no hay de-
cantación primaria y se puede realizar en combina-
ción con el desarenado o bien de forma separada. Las
grasas concentradas se depositan en contenedores
especiales y, a continuación, se envían a un vertedero
o bien a un horno de incineración de fangos.
La preaireación se utiliza fundamentalmente para
mejorar la tratabilidad del agua y la distribución uni-
forme de los sólidos en suspensión. Los dos métodos
de preaireación más utilizados para introducir aire en
el AR son la aireación por difusión y los aireadores
mecánicos.
Tratamiento primario
El objetivo primordial del tratamiento primario es
la reducción de los sólidos en suspensión (SS) del
AR que no han sido retenidos en el pretratamiento,
además de una cierta reducción, también, de la de-
manda bioquímica de oxígeno (DBO) y una dismi-
nución de la contaminación bacteriológica. La DBO
se define como el oxígeno consumido por la materia
orgánica biodegradable. Dentro de estos SS se in-
cluyen los sólidos sedimentables, los flotables y par-
te de los sólidos coloidales. Es decir, eliminar la
materia decantable orgánica e inorgánica mediante
la decantación y, así mismo, eliminar la materia flo-
tante y las espumas realizando un barrido super-
ficial.
Los principales procesos utilizados en la depura-
ción de las AR se clasifican en:

1. Procesos de separación sólido-líquido
A) Sedimentación (o decantación primaria)
B) Flotación por aire disuelto
C) Proceso mixto (decantación-flotación)
2. Procesos complementarios de mejora
A) Floculación
B) Coagulación
C) Tratamiento fisicoquímico
El objetivo de la decantación primaria es dismi-
nuir los SS de las AR mediante la sola acción de la
gravedad. Esto es, se separa el líquido de la parte
superior de los sólidos sedimentados en la inferior.
Por tanto, sólo se puede pretender la eliminación de
los sólidos sedimentables y las materias flotantes. En
el depósito de decantación real (decantador prima-
rio) la forma del tanque (circular o rectangular) y los
elementos de entrada y salida del agua condicionan
la circulación del fluido así como la homogeneidad
del mismo. Otro elemento importante en el funciona-
miento del decantador real es el sistema de evacua-
ción de lodos sedimentados que, al ser el proceso de
funcionamiento continuo, se evacuan durante dicho
funcionamiento. Esta evacuación supone habitual-
mente la acumulación, almacenamiento y extracción
de los lodos.
También es importante en la decantación primaria
la eliminación de los flotantes que se originan en el
tratamiento, para lo cual existe delante del vertedero
de salida del agua decantada una chapa deflectora
que evita la salida del decantador de estas materias
flotantes.
La flotación por aire disuelto se basa en la crea-
ción de microburbujas de aire en el seno del AR, que
se mezclan con las partículas a suprimir creando
agregados capaces de flotar, ya que el objetivo de
este proceso en el tratamiento primario del AR es la
reducción de las materias flotables y la reducción de
los SS.
Por tanto, la decantación primaria del AR elimi-
na los sólidos sedimentables y los sólidos flotables
pero, para aumentar el rendimiento de reducción de
SS, es preciso eliminar también los sólidos coloidales
ele pequeño tamaño que no es posible eliminar en la
decantación primaria. Para lograr su eliminación se
necesita aumentar su tamaño, lo que se logra por flocu-
lación, al agregar varias partículas en una sola y, por
coagulación, se eliminan los coloides estables que
forman parte de los SS. Esta coagulación se efectúa
por método químico, que constituye la base del trata-
miento fisicoquímico, o bien por método biológico,
que es uno de los principales en el que se basa el tra-
tamiento biológico o secundario de las AR.
Capítulo 19. Aguas residuales 213
El tratamiento fisicoquímico de las AR pasa por
tres procesos secuenciales:
1. La adición al AR de los coagulantes (cal, sales
de hierro, sales de aluminio o polímeros), que
se realiza en un depósito de mezcla.
2. El proceso de floculación para conseguir la
formación de flóculos de suficiente tamaño
para permitir su eliminación.
3. Y finalmente, su eliminación en el proceso de
separación de sólido-liquido, que se realiza por
sedimentación en un decantador.
La cantidad de fangos que se producen en el trata-
miento fisicoquímico es mayor que la producida en
la decantación primaria simple (Tabla 19.3).
Tabla 19.3. Tanques de sedimentación primaria
EFICIENCIA EN LA DECANTACIÓN
SISTEMA CON PRODUCTOS
CONVENCIONAL QUÍMICOS
S.S. 50-70% 80-90%
D.B.O. 30-40% 50-80%
P 10-20% 70-90%
La decantación primaria permite eliminar un 25-
50% de la demanda bioquímica de oxígeno (DBO)
del afluente, un 60% de materia en suspensión y un
65% del aceite y grasa, así como una parte del nitró-
geno orgánico, del fósforo orgánico y de los metales
pesados que lleva el afluente, pero no afecta este tra-
tamiento primario ni a la materia coloidal ni a la
materia disuelta.
Tratamiento secundario
El tratamiento secundario se efectúa a continua-
ción del tratamiento primario y consiste en la elimi-
nación de la materia orgánica biodegradable median-
te un proceso biológico aerobio. Este tratamiento
secundario tiene las etapas de la oxidación biológica,
el tanque de sedimentación secundaria y la posible
cloración del efluente. Es decir, el tratamiento bioló-
gico tiene por objetivos la estabilización de la mate-
ria orgánica y la coagulación y eliminación de los
sólidos coloidales no sedimentables. En el caso de las
AR urbanas el primer objetivo es reducir el conteni-
do orgánico y, en muchos casos, fundamentalmente
el nitrógeno y el fósforo.
214 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
El tratamiento biológico se realiza mediante mi-
croorganismos que actúan sobre la materia orgánica
e inorgánica (suspendida, disuelta y coloidal) exis-
tentes en el AR, transformándola en gases y materia
celular flotante, que posteriormente puede separarse
con facilidad por sedimentación.
Los principales procesos biológicos utilizados en
el tratamiento del AR son los siguientes:
1. Procesos aerobios: a) Cultivos en suspensión:
fangos activados, nitrificación, lagunas aero-
bias y estabilización aerobia de los fangos; b)
Cultivo fijo: filtros bacterianos, sistemas bioló-
gicos rotativos o biodiscos, y reactores de
lecho compacto.
2. Procesos anóxicos: desnitrificación con culti-
vos en suspensión y con cultivo fijo.
3. Procesos anaerobios: a) Cultivo en suspensión:
digestión anaerobia; b) Cultivo fijo: lagunas
anaerobias y filtros anaerobios.
4. Procesos combinados aerobios-anaerobios.
La oxidación biológica consiste en la asimilación
de la materia orgánica presente en las AR, en presen-
cia de oxígeno y nutrientes, de acuerdo con la
siguiente reacción:
Microorganismos + Nutrientes + Oxígeno → Nue-
vos microorganismos + Energía + Productos finales
(dióxido de carbono, amoniaco y agua).
Los principales tipos de procesos biológicos aero-
bios se pueden realizar de dos formas:
1. Por el tipo de cultivo, bien sea en suspensión o
fijo.
2. O bien, por los objetivos de depuración requeri-
dos, ya sea reduciendo la materia orgánica car-
bonosa o también la nitrogenada (nitrificación).
En nuestra exposición vamos a considerar los pro-
cesos de tratamiento biológico en dos grupos:
1. Procesos de alta carga: fangos activados, fil-
tros percoladores o lechos bacterianos, discos
biológicos y filtros biológicos inundados.
2. Procesos de baja carga: lagunas de estabiliza-
ción y lagunas aireadas.
Procesos biológicos de alta carga
Dentro de los procesos biológicos de alta carga el
más habitual es el proceso de fangos activados, que
consta de dos operaciones diferenciadas: la oxida-
ción biológica y la separación sólido-líquida. La pri-
mera se realiza en el reactor biológico o cuba de aire-
ación donde se desarrolla un cultivo biológico cons-
tituido por un gran crecimiento de microorganismos
agrupados en flóculos (fangos activados). La pobla-
ción bacteriana se mantiene en un nivel determinado
—concentración de sólidos [Sólidos suspendidos en
el licor mixto (MLSS)]— con la finalidad de llegar a
un equilibrio entre la carga orgánica a eliminar y la
cantidad de microorganismos existentes en el reactor
que se alimenta con el AR a depurar (Figura 19.2).
El sistema de fangos activados precisa para su
desarrollo un sistema de aireación y agitación, que
provoca el oxígeno necesario para la acción depura-
dora de las bacterias aerobias, evita la sedimentación
de los flóculos en el reactor y permite la homo-
genización de fangos activados. Después de cierto
tiempo, necesario para que la materia orgánica sea
oxidada adecuadamente, el licor mezcla se envía al
clarificador o decantador secundario, en el cual se
separan el agua depurada y los fangos floculados que
se recirculan al reactor biológico para conservar en
éste una concentración bacteriana suficiente. Los
fangos en exceso que quedan como resto se extraen
del sistema y se trasladan hacia el tratamiento de fan-
gos. Es el último paso en la obtención de un efluente
bien clarificado y de bajo contenido en DBO y SS. El
decantador está equipado con un sistema de recogida
superficial de espumas y flotantes. Así mismo, en los
decantadores circulares o rectangulares las rasquetas
arrastrarán los fangos hacia un pozo de recogida.
En el proceso de fangos activados es importante
conocer la carga música (CM) que es la relación
entre la masa de materia orgánica que entra en el
reactor por unidad de tiempo y la masa de microor-
ganismos existentes en el mismo, expresándose en
Kg de DBO en el influente (AR de entrada al proce-
so) por día dividido por Kg de MLSS en la cuba.
Kg de DBO de entrada al día
CM =
Kg de MLSS en la cuba
La carga másica (CM) clasifica los fangos activa-
dos en:
— de alta carga másica: CM > 0.4
— de media CM: 0.15 < CM < 0.4
— de baja CM: 0.07 < CM < 0.15
— de muy baja CM o aireación prolongada:
CM < 0.07
Se adopta una u otra CM de acuerdo con el rendi-
miento que se desea obtener en el proceso.

Figura 19.2. Esquema de una planta de tratamiento de AR con proceso de fangos activados.
Un aspecto fundamental en una EDAR es si la
depuración debe reducirse a la eliminación de la mate-
ria carbonada o también a la materia nitrogenada.
La nitrificación es el proceso que tiene lugar por
bacterias autótrofas en el que el nitrógeno orgánico y
amoniacal se oxida transformándose en nitrito y pos-
teriormente en nitrato. En un primer paso las nitroso-
monas oxidan el amoniaco a nitrito:
En un segundo paso el nitrobacter oxida los nitri-
tos a nitratos:
La desnitrificación consiste en la reducción de los
nitratos y nitritos a nitrógeno libre, por pérdida de nitró-
geno, por medio de bacterias heterótrofas, es decir por
bacterias incapaces de elaborar su propia materia orgá-
nica a partir de sustancias inorgánicas, que pueden utili-
zar el oxígeno de nitratos para las reacciones de sintesis
y oxidación biológica. Los procesos de desnitrificación
se producen en ausencia de oxígeno y cuando el tiempo
de oxidación se ha prolongado de modo suficiente.
Capítulo 19. Aguas residuales 215
Especies de Pseudomonas, Thiobacillus y Bacillus
son capaces de realizar reacciones de desnitrificación.
Los principales procesos de cultivos fijos son los
filtros percoladores o lechos bacterianos, los biodis-
cos y los filtros biológicos inundados.
• Un lecho bacteriano o filtro percolador consiste
en un tanque o una torre llena de un material de
soporte, tales como pezolanas, cock de fundi-
ción, piedras silíceas o relleno de material plás-
tico. El AR se vierte sobre estos materiales, que
sirven de soporte a los microorganismos depura-
dores, en forma de lluvia. Los microorganismos
quedan adheridos al material de relleno dando
lugar a una película biológica. La materia orgá-
nica del AR penetra por difusión en esta pelícu-
la donde es metabolizada. El oxígeno requerido
por esta película biológica se aporta mediante el
flujo natural de aire que se establece a través del
material de relleno o bien mediante circulación
forzada con soplantes (Figura 19.3). Según va
aumentando el espesor de la película los micro-
organismos se desarrollan. Porciones de esta
película biológica se desprenden con regulari-
dad del material de soporte, son arrastradas por
el efluente del filtro y se separan del efluente
líquido mediante un decantador secundario, des-
de donde se les impulsa a las instalaciones de
tratamiento de fangos. El efluente obtenido del
216 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 19.3. Esquema de una instalación de lechos bacterianos.
decantador secundario, una vez desprovisto de
la materia en suspensión, se denomina efluente
secundario. Los lechos bacterianos eliminan el
80 a 85% de la DBO y por tanto, son menos efi-
caces que los sistemas de fangos activados.
En los biodiscos o soportes biológicos rotativos
el AR pasa horizontalmente a través de un tan-
que en el cual giran delgados discos de gran diá-
metro donde los microorganismos permanecen
adheridos. Aproximadamente el 40% de la su-
perficie de los discos está en contacto con el AR
en todo momento. El oxígeno necesario para la
respiración de la película biológica lo suministra
el aire circulante durante el periodo en que la
película está fuera del agua. Los trozos de pelí-
cula que se desprenden de los discos se eliminan
de la misma forma que se realiza en los lechos
bacterianos.
Los filtros biológicos inundados difieren de los
lechos bacterianos en que funcionan con medios
filtrantes sumergidos, empleándose un lecho de
silicato u otro material apropiado y una airea-
ción forzada. La gran superficie y la estructura
porosa del medio permiten un crecimiento de
microorganismos. Estos filtros posibilitan la de-
puración biológica de las materias carbonadas y
nitrogenadas y la retención (afino) de los SS.
La combinación de los procesos de alta carga con
una decantación primaria eliminan el 90% de la DBO
y de los SS, así como la mayor parte de los metales
pesados. Con la desinfección del efluente, obtenido
después de los procesos de alta carga, se puede lograr
una reducción importante de los microorganismos
habituales en la AR.
Procesos biológicos de baja carga
Consisten en grandes embalses de agua, formando
lagunas con diques de tierra, en los que los microor-
ganismos transforman la materia de las AR. Los pro-
cesos de baja carga no se utilizan como tratamiento
previo cuando es necesario realizar un tratamiento
terciario en combinación con un tratamiento secun-
dario. Los principales procesos de baja carga son las
lagunas de oxidación o de estabilización y las lagu-
nas aireadas.

• Las lagunas de oxidación o de estabilización están
constituidas por un estanque de 100 cm. de altura.
Su diseño debe garantizar una circulación conti-
nua del agua en la misma. El objetivo consiste en
acelerar el proceso natural de autodepuración de
las aguas. En la laguna se diferencian una zona en
la parte inferior, en la que se va depositando gran
cantidad de materia orgánica y donde se producen
reacciones de tipo anaerobio, y una zona superior,
aerobia, donde se oxida la materia orgánica disuel-
ta. El aporte de oxígeno en la zona superior se rea-
liza por la presencia de algas. Es conveniente que
se construya una cámara de sedimentación prima-
ria previa a la laguna de oxidación.
• En las lagunas aireadas el oxigeno necesario
para realizar el tratamiento es aportado por arrea-
dores mecánicos superficiales que agitan el AR.
Generalmente la capa profunda queda sin la
mezcla de oxígeno, originando una zona anaero-
bia que es decantada por bacterias anaerobias.
En conclusión, el objetivo fundamental del trata-
miento secundario es la eliminación de la materia
orgánica biodegradable. Algunos microorganismos
crecen utilizando la materia orgánica como fuente de
carbono y/o energía, transformando así la materia
orgánica contenida en el AR que pasa a formar parte
de sus propias estructuras, incrementándose la masa
de microorganismos y, por otra parte, da lugar a una
serie de subproductos inorgánicos, fundamentalmen-
te CO2, NH3 o H2O, si el proceso es aerobio. Si en el
medio no existe suficiente oxígeno o éste se agota,
los microorganismos utilizan la respiración anaero-
bia o fermentación, originándose compuestos que
proporcionan malos olores (SH2).
Tratamiento terciario
Los tratamientos terciarios tienen como objetivo
eliminar o disminuir la presencia de algún compo-
nente no suficientemente eliminado con los trata-
mientos primario y secundario. Así obtenemos un
efluente de mayor calidad antes de realizar el vertido
del AR ya tratada, con el fin de que de éste efluen-
te tenga una composición que no degrade las aguas
receptoras o bien porque se precisa reutilizar dicho
efluente con fines industriales o para consumo en
países áridos.
Los principales tratamientos terciarios son los que
por varios sistemas disminuyen: el contenido en nitró-
geno de las aguas; el contenido en fósforo; los SS,
mediante la coagulación química y filtración; la mate-
Capítulo 19. Aguas residuales 217
ria orgánica y los metales a través de métodos de ab-
sorción con carbono activo; y las sales disueltas sin
cambio de estado (osmosis inversa y electrodiálisis)
o con cambio de estado (compresión mecánica del
vapor o destilación súbita en etapas múltiples).
Los tratamientos terciarios suelen combinarse en
forma de tratamiento mixto, con un tratamiento pri-
mario o secundario, como sucede cuando se añaden
reactivos químicos en los decantadores primarios o
en el tanque de aireación con el fin de eliminar fósfo-
ro u otro elemento.
La materia coloidal y en suspensión presente en un
agua se elimina mediante un tratamiento terciario
antes de realizar la desinfección. La desinfección es
efectuada mediante agentes químicos, agentes físi-
cos, medios mecánicos y radiación. Entre los agentes
químicos están el cloro, el bromo, el cloruro de bro-
mo, el yodo y el ozono. Entre los agentes físicos se
cuentan el calor y la luz pudiéndose utilizar, en espe-
cial, la radiación ultravioleta. Las bacterias pueden
eliminarse también por medios mecánicos durante el
tratamiento del AR, tales como el tamizado, los desa-
renadores y la sedimentación primaria. Los agentes
más utilizados en la desinfección son el cloro, el ozo-
no y los rayos ultravioletas.
Pero, junto a esta línea de agua, descrita anterior-
mente en la depuración artificial, en una EDAR se
encuentra la línea de fango que trata los subproductos
originados en la línea de agua para que sean evacuados.
Los fangos primarios se acumulan en los tanques de
sedimentación primaria. También se acumulan en los
tratamientos secundarios en los filtros bacterianos y los
fangos activados. Para su tratamiento posterior estos
fangos se bombean a un digestor anaerobio de fangos,
que está diseñado para estimular el crecimiento de bac-
terias anaeróbicas, especialmente las productoras de
metano, que hacen disminuir los sólidos orgánicos de-
gradándolos a sustancias solubles y gases, fundamen-
talmente metano (60 a 70%) y dióxido de carbono (20
a 30%). El metano se emplea normalmente como com-
bustible para calentar el digestor y para proporcionar
energía a la planta. La mayor parte del metano procede
de la reducción del dióxido de carbono (producido me-
diante la fermentación de los fangos por microorganis-
mos anaerobios) y por acción del hidrógeno gaseoso
(producido, a su vez, en una segunda fase en la acti-
vidad del digestor anaeróbico), en reacción que des-
prende energía:
CO2 + 4 H2 CH4 + 2 H2O
Sin embargo, una cantidad considerable del fango
no es digerida y para reducir su volumen es bombea-
218 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
do hacia depósitos o filtros para el secado. Posterior-
mente, puede ser usado para nivelar el suelo, como
abono o ser incinerado.
IMPACTO AMBIENTAL Y SOBRE LA SALUD
Las AR están identificadas como factor de riesgo
para la salud de la población. Por esto es indispensa-
ble estudiarlas con objeto de actuar sobre ellas para
mejorar la calidad del medio ambiente y con ello dis-
minuir los problemas de salud. La relación de la eva-
cuación de las AR con el estado de salud de la pobla-
ción puede ser constatada de una manera directa y de
otra indirecta.
En la forma directa existen dos indicadores: uno,
que demuestra que el descenso de la incidencia de
ciertas enfermedades tiene lugar cuando la evacuación
de excretas se realiza en condiciones normales, como
sucede con las enfermedades de transmisión fecal-
oral siguiendo las siglas DAME de Piédrola (dedos,
alimentos, moscas o excretas); el segundo, compa-
rando las tasas de mortalidad infantil por gastroen-
teritis en diversos países.
La relación indirecta entre la evacuación de excre-
tas y la salud tiene varios nexos, entre ellos que la
disminución de las enfermedades transmitidas por el
agua y por las excretas conlleva una mejora de las
condiciones sanitarias y ambientales, una disminu-
ción de la morbilidad por otras enfermedades que no
tienen una relación directa con las AR y, además, que
la ejecución de los programas de saneamiento apor-
tan un aumento de la expectativa de vida y de venta-
jas económicas. Según el teorema de Hazem, por
cada defunción menos de fiebre tifoidea disminuye,
al mismo tiempo, dos o tres veces la mortalidad por
otras causas.
Las AR son un perfecto medio de cultivo para
innumerables agentes microbianos. Numerosas en-
fermedades están asociadas con la presencia de bac-
terias, virus, parásitos, algas y helmintos en las AR.
Los mecanismos desencadenantes de dichas enfer-
medades pueden ser indirectos, a través del agua y de
alimentos contaminados por las AR o por las moscas,
o bien por un mecanismo directo. Dichos mecanis-
mos están estrechamente unidos, por lo que es pri-
mordial la eliminación de las excretas con objeto de
que los agentes patógenos no pasen a un nuevo hués-
ped receptivo. Todo ello resalta la importancia de la
depuración de las AR dentro del saneamiento am-
biental, así como establecer una barrera que inte-
rrumpa la cadena de transmisión que tiene su origen
en las excretas y AR.
Asimismo, los materiales de desecho contenidos
en las AR enriquecen la microflora de los medios
acuáticos, ya que muchos microorganismos llegan a
los ríos, lagos y aguas costeras, sobre todo con las
AR domésticas, y añaden grandes cantidades de sus-
tancias nutritivas, orgánicas e inorgánicas, que desa-
rrollan una gran diversidad de especies bacterianas y
de hongos. Pero, por otro lado, las sustancias tóxicas
inhiben la microflora pudiendo destruirla y, además,
significando un riesgo para la salud.
Las AR constan, en gran parte, de deyecciones,
aguas sucias resultantes de lavados y restos de comi-
das, y poseen por esto una microflora característica,
en muchos casos ricas en bacterias domésticas que
son principalmente bacterias de la putrefacción.
Al depositarse las excretas en el suelo, las bacte-
rias, que no tienen capacidad para trasladarse por sí
mismas, pueden ser transportadas por los líquidos, la
orina o el agua de lluvia. Cuando las AR contaminan
las aguas freáticas se produce un transporte lateral de
los contaminantes bacterianos y químicos (Figu-
ra 19.4). Por otro lado, los huevos de parásitos pue-
den sobrevivir durante meses en terrenos arenosos y
húmedos. Cuando las AR van a desembocar a una
corriente de agua superficial (arroyo, río, etc.) la des-
composición aeróbica de sus materias orgánicas se
inicia con rapidez debido al alto contenido de oxíge-
no que normalmente contiene el agua. Pero, cuando
el volumen de aguas negras es grande, la materia or-
gánica consume pronto el oxígeno en solución ini-
ciándose entonces la descomposición anaeróbica,
caracterizada por sus condiciones sépticas.
En la autopurificación natural de las aguas los
microorganismos, por lo tanto, colaboran eficazmen-
te descomponiendo las sustancias orgánicas contami-
nantes y ejerciendo una función similar en la clari-
ficación biológica de las AR. En estos procesos se
disminuye notablemente la concentración llegando
finalmente, asimismo, hasta el extremo de que dismi-
nuye también, en la proporción correspondiente, el
contenido germinal del agua.
La putrefacción de las AR produce SH2, gene-
ralmente a causa de la reducción bacteriana de los
sulfatas, porque muchas AR contienen también bac-
terias desulfurantes sobre todo de la especie De-
sulfovibrio desulfuricans.
Las AR, además de bacterias, contienen numero-
sos hongos, abundando en las ciudades las levaduras
y los hongos levaduriformes, como son los pertene-
cientes al género Saccharomyces y los géneros Can-
dida albicans.
Las bacterias y hongos, portados también por las
AR domésticas, son patógenos para el hombre, aun-

Figura 19.4. Contaminación de aguas freáticas.
que estos microorganismos terminan sucumbiendo
tanto en las aguas continentales como en el mar. No
obstante, algunos agentes patógenos son capaces de
sobrevivir algún tiempo, según la clase de agua y las
condiciones del medio, conservando su virulencia en
parte, por lo que los lagos, ríos y mares contamina-
dos por AR acarrean un alto riesgo de infección.
Estas aguas son portadoras habitualmente de entero-
bacterias patógenas, así como enterovirus y varios
tipos de helmintos.
Por tanto, entre los inconvenientes sanitarios, deriva-
dos de la eliminación por dilución de las AR mediante
el vertido directo a corrientes de aguas se encuentran:
1. Facilidad para la diseminación de los microor-
ganismos patógenos, que contagian en el caso
Capítulo 19. Aguas residuales 219
de que las mismas aguas superficiales se uti-
licen en el abastecimiento de aguas de bebidas
o riego de verduras y frutas que se consumen
crudas.
2. Contaminación, por las AR sin tratar que se
vierten al mar, de viveros y criaderos artificia-
les de moluscos.
3. Utilización de estas aguas contaminadas para
bañarse, o con otros fines recreativos o depor-
tivos, teniendo el mismo riesgo sanitario que si
son utilizadas para la bebida.
Junto a este tipo de contaminación biológica, las
AR son fuente de contaminación física y química.
La contaminación física está producida por el
calor (contaminación térmica) originado por deter-
220 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

minadas actividades industriales que, al ser vertido, Tabla 19.4. Enfermedades hepáticas relacionadas
origina una alteración del ecosistema hídrico y da con RTP
lugar, en presencia de materia orgánica, al crecimien- AGENTE CLÍNICA
to de organismos patógenos del tipo de amebas como
Esclerosis hepatoportal
Naegleria fowleri; o bien, por niveles de radiactivi- ARSÉNICO

dad en el agua, que tienen su origen en los radionú- BERILIO Hepatotóxico

clidos naturales y artificiales. CLORURO DE VINILO Hipertensión portal no cirrótica
La contaminación química, formada por compues-
HIDROCARBUROS AROMÁTICOS
tos orgánicos e inorgánicos, y elementos químicos POLICÍCLICOS Hepatocarcinoma
que alteran las características del agua, pueden tener PES- Insecticidas organoclorados Hepatotóxico
un efecto biológico indeseable. Las AR urbanas con-
TICI Herbicidas (paraquat) Necrosis hepatocelular
tienen detergentes, que son probablemente la fuente
DAS Rodenticidas (fósforo blanco) Necrosis hepatocelular
principal de los fosfatos de los lagos y torrentes.
Estos fosfatos atraviesan casi intactos la mayoría de SULFATO DE COBRE Angiosarcoma
los sistemas de tratamiento de efluentes y pueden
TETRACLORURO DE CARBONO Hepatopatía crónica
causar eutrofización de lagos y ríos, es decir, una
sobreabundancia de nutrientes que provocan un cre-
cimiento masivo de algas y cianobacterias y al final, Tabla 19.5. Enfermedades del sistema Urinario
la muerte de estos organismos y su degradación por relacionadas con RTP
bacterias. En la contaminación química existen sus-
AGENTE CLÍNICA
tancias —los pesticidas y los metales pesados del
tipo del mercurio, cadmio y otras sustancias tóxicas ARSÉNICO Nefropatía
como arsénico, berilio, cianuros, cromo, níquel, plo- COBRE Nefropatía
mo, plaguicidas e hidrocarburos policíclicos aromá-
CADMIO Síndrome de De Toni-Debré-Fanconi
ticos— que no sólo envenenan los procesos de depu-
ración sino que, también, pueden acumularse a lo HERBICIDAS (Paraquat) Necrosis tubular renal
largo de la cadena alimentaria pudiendo alcanzar ni- INDUSTRIA DEL CAUCHO Cáncer de vejiga
veles tóxicos en los últimos eslabones de dicha cade- LITIO Síndrome nefrótico
na. Mediante este proceso de bioacumulación se han Diabetes insípida nefrogénica
detectado algunas sustancias tóxicas y carcinógenas Nefritis intersticial crónica
Acidosis tubular renal
en alimentos humanos. Ante el riesgo sanitario exis-
tente por la posibilidad de contaminar los recursos MERCURIO Síndrome De Toni-Debré-Fanconi
hídricos, a causa de los más de 100.000 productos Síndrome nefrótico
químicos fabricados por el hombre, es necesario co- PLOMO Nefroesclerosis
nocer bien sus efectos ecotoxicológicos. Los efectos TETRACLORURO DE CARBONO Necrosis tubular
de los RTP sobre la salud humana quedan esquemati- Acidosis tubular dístal
zadas en las Tablas 19.4, 19.5, 19.6, 19.7 y 19.8. TOLUENO (Hidrocarburo aromático)
En España, el promedio anual del uso de produc-
tos químicos en agricultura, referido a fertilizantes llegar productos desde fábricas de mercurio o
durante 1992-93, fue de 76.9 Kg por hectárea de tie- de centrales de energía nuclear, con residuos
rra cultivable, y referido a pesticidas, durante 1982- radiactivos, que emiten gases mercuriales y
84, 71.533 Tm de ingrediente activo. El impacto sobre residuos tóxicos de mercurio.
el medio ambiente también lo ejerce el PVC (cloruro 4. Plantas de producción de VCM (cloruro de
de polivinilo) desde el petrolero que transporta la vinilo monómero), que emiten gases VCM y
materia prima hasta la incineración de la producción otros organoclorados tóxicos, y plantas indus-
final. Así, pueden llegar efluentes contaminantes al triales de polimerización y secado de PVC, que
mar procedentes de: emiten gases VCM. Si los VCM son transpor-
tados, existe el riesgo de accidentes con su eli-
1. Refinerías, que además emiten gases tóxicos. minación como efluentes contaminantes al mar.
2. Plantas industriales productoras de EDC (di- 5. Por otro lado, los PVC utilizados para la fabri-
cloruro de etileno), que generan residuos tóxi- cación de envases plásticos, tuberías, bolígra-
cos y emiten dioxinas y EDC. fos, etc. son incinerados en las instalaciones de
3. Instalaciones de electrólisis, a donde pueden RS urbanos, emitiendo gases tóxicos.
 Capítulo 19. Aguas residuales 221

Tabla 19.6. Enfermedades del S.N. relacionadas con RTP

Tabla 19.7. Constituyentes de los RTP relacionados con Tabla 19.8. Constituyentes de los RTP Carcinógenos
hematología
AGENTE CLÍNICA
AGENTE CLÍNICA
AMIANTO Mesotelioma, Cáncer de pulmón
ANILINAS Anemia hemolítica
ARSÉNICO Cáncer de pulmón, Cáncer de hígado
Metahemoglobinemia
ANTIBIÓTICOS BENCENO Leucemia
Agranulocitosis
ARSÉNICO CLORURO DE VINILO Angiosarcoma hepático
Y DERIVADOS Anemia hemolítica, Aplasia medular CROMO Cáncer de pulmón
CIANUROS Metahemoglobinemia Acción mutágena y carcinógena
DIOXINAS
COBALTO Y DERIVADOS Policitemia debido a sus epóxidos

COBRE Y DERIVADOS Anemia hemolítica HIDROCARBUROS

HIDROCARBUROS
AROMÁTICOS
Benceno, Tolueno, Xileno,
Nitrobenceno, Fenol
INDUSTRIA DEL CAUCHO
MERCURIO Y DERIVADOS
MONÓXIDO DE CARBONO
NITRITOS
PESTICIDAS
Insecticidas organoclorados
AROMÁTICOS POLICÍCLICOS Hepatocarcinoma
Anemia aplásica, Leucemia
INDUSTRIA DEL CAUCHO Leucemia, Cáncer de vejiga
NITRITOS Cáncer de colon
PESTICIDAS Leucemia
Leucemia
PRODUCTOS Y RESIDUOS Cáncer de piel, pulmón,
Reacciones DE ALQUITRÁN Y ACEITES vejiga y tubo gastrointestinal
leucemoides neutrófílicas
Cáncer de pulmón,
Policitemia REFINADOS DE NÍQUEL
Cáncer de senos paranasales
Metahemoglobinemia
SULFATO DE COBRE Angiosarcoma
Leucemia
Aplasia medular

PLOMO Y DERIVADOS Anemia hemolítica nol-A y el butil-bencil-ftalato, también usados en la

Entre estas sustancias químicas se encuentran las
que tienen efectos estrogénicos, como el PCD (dife-
nil policlorado), el nonylfenol, usado como antioxi-
dante en la industria del plástico, así como el bisfe-
industria del plástico y que se han encontrado en ríos
a cuyas aguas van a parar AR. Asimismo, es posible
que las verduras hayan sido regadas con pesticidas y
herbicidas estrogénicos.
Estos productos químicos no se limitan a provocar
cáncer, como el de mama en la mujer, sino que tam-
222 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
bien bloquean la acción de las hormonas estrogénicas
naturales implicadas en la reproducción. Desde 1940
se observa en todo el mundo un descenso del 50% del
número de espermatozoides y una reducción del vo-
lumen espermático, que ha pasado de 3.40 mi a 2.75 mi
y, en los países industrializados, se contabilizan tres
veces más la cifra de cáncer testicular y dos veces
más cáncer de próstata. Asimismo, ha aumentado la
incidencia de malformaciones urogenitales en niños.
Otra preocupación es el aumento de malformaciones
del S.N., presentando los RN acefalia en las zonas de
fabricación de disolventes, así como los efectos de la
contaminación por tricloroetileno en los RN, regis-
trándose malformaciones cardiacas, de los pabello-
nes auditivos, del paladar y dedos de los pies palme-
ados (Tabla 19.9).
Tabla 19.9. Efectos teratógenos químicos relacionados
con RTP
AGENTE CLÍNICA
MERCURIALES ORGÁNICOS Enfermedad de Minamata
BIFENOLES Niños color "cola"
ORGANOCLORADOS y otros defectos
PLOMO Parálisis cerebral
LITIO Anomalía de Ebstein
Para evitar el peligro de contaminación de aguas,
el artículo 17 del Reglamento aprobado por Decreto
2.414, de 30 de noviembre de 1961, señala las acti-
vidades molestas, insalubres, nocivas y peligrosas,
que quedan prohibidas a los establecimientos indus-
triales que produzcan AR, capaces de contaminar por
su toxicidad o composición química y bacteriológica
las aguas profundas y superficiales, el establecimien-
to de pozos, zanjas, galerías o cualquier dispositivo
destinado a facilitar la absorción de dichas aguas por
el terreno. Así queda prohibido su vertido en ríos o
arroyos sin previa depuración. Las AR depuradas,
natural o artificialmente, no podrán añadir a los cau-
ces públicos componentes tóxicos o perturbadores
que eleven su composición por encima de límites
muy restringidos.
Subrayemos, finalmente, que los vertidos a las
aguas están regulados por la Ley 29/1985 de Aguas y
la Ley 22/1988 de Costas y tratados internacionales,
además del Real Decreto 484/1995.
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Orden de 23 diciembre 1986 por la que se dictan normas
complementarias en relación con las autorizaciones de
vertidos de aguas residuales (BOE 30 diciembre 1986).
Orden de 12 noviembre de 1987 (Ministerio Obras Públicas y
Urbanismo). Aguas Residuales. Normas sobre emisión, ob-
jetivos de calidad y métodos de medición de referencia rela-
tivas a determinadas sustancias nocivas o peligrosas conte-
nidas en los vertidos (BOE 21 y 23 noviembre 1987).
Orden de 13 de marzo 1989 por la que se incluye en la de
12 de noviembre de 1987 la normativa aplicable a nuevas
sustancias nocivas o peligrosas que pueden formar parte
de determinados vertidos de aguas residuales (20 marzo
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Obras Públicas, Transportes y Medio Ambiente). Vertidos.
Medidas de regularización y control. (BOE 21 marzo 1995).

M. Herrera Hernández, M. Herrera Artiles
INTRODUCCIÓN
El desarrollo económico de la sociedad actual
genera un elevado y preocupante incremento en las
ciudades de los residuos sólidos (RS). Las basuras
(del latín versura, de verrere, barrer) vienen plante-
ando por esto un serio problema, no sólo por su volu-
men, sino también por los perjuicios que, desde el
punto de vista higiénico, puede ocasionar su abandono
al aire libre. En los núcleos pequeños este problema
se acentúa y ha originado una notable degradación
ambiental incluyendo la de las aguas subterráneas y
otros recursos del subsuelo. Los problemas principa-
les que plantean los RS son la peligrosidad y la eli-
minación. La peligrosidad se deriva de su aspecto
antiestético, el arrastre por el viento de polvos y ele-
mentos ligeros, emisión de olores, incendios, conta-
minación de las aguas y a la proliferación de roedo-
res e insectos. Todo esto ha producido un impacto
ambiental y, en consecuencia, un impacto sobre la
salud humana. Pero recordemos que, por otra parte,
los RS significan una fuente importante de los recur-
sos minerales y energéticos aprovechables a través
de la transformación y/o recuperación de los materia-
les contenidos en los RS. Lo que en España arroja-
mos a la basura, en términos de valoración de mate-
rias primas recuperables, se puede cifrar en más de
medio billón de pesetas. Si tenemos en cuenta el
modo de vida actual, la explosión del consumo y el
discutible dogma de usar y tirar, llegamos a la con-
clusión de que el hombre ha convertido el proceso de
generación de desechos en un problema que necesita
20
Residuos sólidos
una atención mayor de la que se le ha dedicado hasta
ahora.
CONCEPTO. PRODUCCIÓN
Residuo es cualquier sustancia u objeto del cual
se desprende su poseedor o tenga la obligación de
desprenderse en virtud de las disposiciones en vigor.
Según la Real Academia Española residuo es lo que
resulta de la descomposición o destrucción de una
cosa. Así mismo, define el término basura como
todo desecho, residuos de comidas, papeles y trapos
viejos, trozos de cosas rotas y otros desperdicios,
que se producen en los núcleos urbanos y muy espe-
cialmente en las grandes ciudades. Por ser más con-
creto se admite el término residuos sólidos. Los RS
se definen, según la OCDE, como aquellos materia-
les generados en las actividades de producción y
consumo, que no han alcanzado un valor económico
en el contexto en que son producidos. Quedan den-
tro del ámbito de aplicación de la Ley 42/1975 de
19 noviembre, sobre Desechos y Residuos Sólidos
Urbanos, y del Real Decreto Legislativo 1163/1986
de 13 de junio, sobre Basuras-CEE, que modifica la
anterior Ley citada, los desechos y RS producidos
como consecuencia de las siguientes actividades y
situaciones: domiciliarias; comerciales y de servi-
cios; sanitarias en hospitales, clínicas y ambulato-
rios o centros de salud; limpieza viaria, zonas verdes
y recreativas; abandono de animales muertos, mue-
bles, enseres y vehículos; industrias agrícolas, de
224 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
construcción y obras menores de reparación domici-
liaria; y, en general, todos aquellos residuos cuya
recogida, transporte y almacenamiento o elimina-
ción corresponda a los Ayuntamientos. En abril de
1998 se aprobó la Ley Básica de Residuos que se
apoya en los tres principios de reducir, reciclar y
reutilizar los residuos. Se trata de una Ley marco
que se completa con la de Envases y Residuos de
Envases, ya aprobada.
España produce una media de 311 kg de basura por
habitante/año, menos de la mitad que en EE UU (720)
o en Finlandia (620), pero una cifra similar a la de
Alemania (335), Francia (360), Italia (348) y Reino
Unido (348). La generación de residuos domésticos
en España en 1996 fue de 15.000 millones de tonela-
das/año, ocupando los primeros lugares Cataluña con
2.455.405 Tm/año, Madrid con 2.019.930 y Andalu-
cía 2.184.355 toneladas. En cuanto a la produción de
residuos domésticos en España (1996) por Kg/habi-
tante/año fue mayor en Baleares (406), Cataluña
(396) y Canarias (388), y siendo la menor producción
de estos residuos en Castilla-León (254), Aragón
(238) y Castilla-La Mancha (226). (Figura 20.1)
Los RS de mayor importancia, referidos a la salud,
son los RS urbanos y los RS tóxicos y peligrosos
(RTP) generados en la industria especialmente la del
metal y las químicas básicas.
Figura 20.1. Basura producida en España en 1996.
CLASIFICACIÓN
De acuerdo a su procedencia los residuos se clasi-
fican:
1. Urbanos (15,8%):
— Por su producción: Domiciliarios, comer-
ciales, municipales, sanitarios, y de pe-
queñas industrias.
— Por su composición: Inertes: vidrio y me-
tales. Fermentables: residuos orgánicos.
Combustibles: papel y cartones, plásticos,
gomas y cueros.
2. Industriales (5,1%): Inertes; asimilables a los
urbanos; y tóxicos y peligrosos.
3. Actividades mineras y de cantería (25,85%).
4. Agrícolas y forestales (19,28%).
5. Ganaderos (33,97%).
Los residuos tóxicos y peligrosos (RTP), siguien-
do la Ley 20/1986 de 14 de mayo, Básica de Resi-
duos Tóxicos y Peligrosos, son definidos como los
materiales sólidos, pastosos, líquidos, así como los
gaseosos contenidos en recipientes, que, siendo el
resultado de un proceso de producción, transforma-
ción, utilización o consumo, su productor destine al
abandono y contengan en su composición alguna de

las sustancias y materias que figuran en el Anexo de
la citada Ley en cantidades o concentraciones tales
que representen un riesgo para la salud humana,
recursos naturales y medio ambiente.
GESTIÓN
La gestión para dar a los RS urbanos un destino,
teniendo en cuenta la protección de la salud, los
recursos humanos y el medio ambiente, engloba las
siguientes actividades: recogida, almacenamiento,
transporte, tratamiento, eliminación y, finalmente, la
transformación necesaria para su reutilización, recu-
peración o reciclaje. La gestión de los RTP represen-
ta el conjunto de actividades encaminadas a dar a los
RTP el destino final más adecuado de acuerdo con
sus características y en orden al cumplimiento de la
protección de la salud humana, la defensa del medio
ambiente y la preservación de los recursos naturales.
Recogida
En \a,prerrecogida de los RS urbanos se incluyen
las operaciones de almacenamiento doméstico y
colectivo que se efectúan desde la producción del
RS hasta su retirada por el servicio correspondiente.
Se llama recogida a la retirada de los cubos o bolsas
de basura doméstica situadas en las aceras. La nueva
Ley Básica de Residuos, que se completa con la de
Envases y Residuos de Envases, regula desde 1998
la gestión de los RS urbanos; en el domicilio, los
restos orgánicos se colocarán en una bolsa verde, y
los envases en una bolsa amarilla; y en la calle
habrá un recipiente para papel y cartón, otro sólo pa-
ra vidrio y otro para briks, plástico, aluminio y hoja-
lata.
La organización del servicio de recogida depende
de la clase de recogida (global o colectiva), caracte-
rísticas de los residuos, variaciones estacionales, tipo
de zona (residencial, comercial, etc.), circulación y
tránsito, anchura de las calles, distancia del centro
receptor y de las ordenanzas municipales. Depen-
diendo de estos factores las operaciones de recogida
variarán según el horario, diurno o nocturno, el itine-
rario y el tipo de vehículo.
Transporte
El transporte se realiza mediante autocamiones de
compresión y descarga automática. En grandes po-
Capítulo 20. Residuos sólidos 225
blaciones, el transporte a larga distancia puede hacer-
se en vehículos de carretera de gran tonelaje, por vía
navegable, etc. Los vehículos transportan los RS a la
estación de transferencia que se encarga de recibir
estos RS, productos de la recogida, para desde aquí
trasladarlos a la planta de tratamiento.
Una vez recogidos los RS urbanos por medio del
transporte siguen los siguientes destinos para el trata-
miento:
1. Los residuos orgánicos domésticos (restos ali-
menticios, etc), recogidos en una bolsa verde, lle-
gan a la planta de tratamiento donde se transfor-
man en compost (abono), o van a un vertedero
controlado, o van a la incineradora donde se inci-
neran con recuperación de energía.
2. Los residuos domésticos formados por envases
(briks, plásticos, aluminio y hojalata), que van
en una bolsa amarilla, se transportan en camión
a la planta de separación en donde esos envases
se dirigen a los recicladores y los restos no apro-
vechables se envían a la incineradora, con recu-
peración de energía.
3. Los hogares españoles tendrán que seleccionar la
basura y depositarla en varios contenedores situa-
dos en la calle. La medida tratará de evitar que se
sigan acumulando los 15 millones de toneladas de
residuos que generamos cada año. En la acera
existirán contenedores de basura (2.500 1.) y con-
tenedores para Materia Orgánica Compostable
M.O.C. (240 1.). En el orea de aportación existi-
rán tres clases de contenedores metálicos (iglú):
uno, de color verde, para vidrio; otro, de color
naranja, para recoger bricks, plásticos, aluminio y
hojalata; y el tercero, de color azul, para recoger
papel y cartón. Todos estos residuos se transportan
por camión a los recicladores en donde se trans-
forman en producto reciclado para la venta, y los
restos no aprovechables se envían a un vertedero
controlado o a una incineradora, con recuperación
de energía.
Tratamiento
El tratamiento de los RS urbanos es el conjunto de
operaciones encaminadas a la eliminación de los de-
sechos y residuos o al aprovechamiento de los recur-
sos contenidos en ellos. El tratamiento de los RS
urbanos en 1997 fue: vertido controlado, el 63%; ver-
tido incontrolado, 18%; compostaje, 14% y la incine-
ración, 5%. (Figura 20.2).
El tratamiento de los RTP comprende las opera-
226 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 20.2. Tratamiento de los residuos sólidos urbanos en 1997.
ciones cuya finalidad sea reducir o anular la toxi-
cidad y demás características peligrosas para la salud
humana, recursos naturales y medio ambiente, así
como facilitar el transporte, almacenamiento, elimi-
nación y recuperación de los recursos contenidos.
Eliminación
La eliminación de los RS urbanos constituye todos
aquellos procedimientos dirigidos, bien al almacena-
miento o vertido controlado de los residuos o bien a su
destrucción, total o parcial, por incineración u otro sis-
tema que no implique recuperación de energía. La eli-
minación de los RS urbanos deberá llevarse a cabo
evitando toda influencia perjudicial para el suelo, ve-
getación y fauna, la degradación del paisaje, las conta-
minaciones del aire y las aguas y, en general, todo lo
que pueda atentar contra el ser humano o el medio
ambiente que lo rodea. En los RTP el tratamiento sig-
nifica todo procedimiento que, como el vertido con-
trolado, la incineración sin recuperación de energía, la
inyección en el subsuelo y el vertido al mar, no impli-
que aprovechamiento alguno de los recursos. El apro-
vechamiento de los RS urbanos incluye todo proceso
industrial cuyo objeto sea la recuperación o transfor-
mación de los recursos contenidos en los residuos. En
los RTP su recuperación comprende todo proceso
industrial cuyo objeto es el aprovechamiento de los
recursos contenidos en dichos residuos, ya sea en for-
ma de materias primas o de energía.
En la eliminación de los RS urbanos la selección
de los métodos de tratamiento tiene gran importancia
ya que se han de valorar los riesgos para la salud públi-
ca y ambiental, además del coste económico. La elimi-
nación de los RS urbanos se puede realizar mediante el:
1. Vertido incontrolado, que es el vertido simple
a barrancos, mar o terrenos pantanosos repre-
sentando un riesgo grande por contaminar las
aguas superficiales y subterráneas con materia
orgánica y productos tóxicos. Se utiliza en
poblaciones pequeñas y el sistema de elimina-
ción de la basura suele consistir, tras su recogi-
da manual y transporte hasta el vertedero, en
un almacenamiento y parcial incineración de
los residuos fungibles. Este tipo de destrucción
de las basuras se denomina vertido simple.
2. Vertedero sanitariamente controlado, que es el
procedimiento más sencillo y económico, en el
que se toman las medidas oportunas para evitar
que sea nocivo o molesto. Consiste en depositar
los residuos en capas sucesivas de 1.5 a 2 m.
Estas capas se nivelan y limitan por taludes regu-
lares y poco inclinados para evitar que los RS
sean arrastrados por las lluvias. Es preciso que el
depósito sea suficientemente compacto para evi-
tar, así mismo, bolsas de aire que favorezcan los
riesgos de incendio, aunque debe permitir el
paso del aire necesario para la fermentación
aerobia. Finalmente, los depósitos se recubren
de tierra, que constituye la cobertura, con un es-
pesor de 10 a 30 cm.; ésta cobertura impide los
olores, que las larvas de moscas salgan al exte-

rior y que los roedores u otros animales puedan
llegar a los residuos que le sirven de alimento.
Es importante en la elección del lugar adecuado y
el acondicionamiento del vertedero valorar los datos
biogeográficos, geológicos e hidrogeológicos, climá-
ticos, vegetación y fauna, así como los servicios y
aspectos legales.
El sistema de vertederos controlados se perfeccio-
na con dos complementos: uno, disponiendo de ver-
tederos de RS a los que se efectúa una compactación
mediante bulldozers, no precisando por lo tanto
poner la cobertura, que tiene la ventaja de que la fer-
mentación es anaerobia y, además, se impide así los
incendios; el otro, consiguiendo vertederos con resi-
duos previamente triturados en el que la materia está
dividida en pequeños elementos, aireados de modo
uniforme, que facilita así la fermentación aerobia y,
por otra parte, el riesgo de incendio disminuye. En
esta última modificación no se necesita la capa de
cobertura excepto si se cierre el vertedero para el cul-
tivo de una zona verde, con lo cual se aprovecha,
además, este terreno.
Las ventajas de un vertedero controlado son:
— Fácil implantación.
— Costes reducidos de instalación y funciona-
miento.
— Capacidad de absorber variaciones de pro-
ducción.
— Escaso impacto ambiental cuando su proyecto
y gestión son correctos.
Por otro lado, los inconvenientes son:
— Necesidad de grandes superficies de terreno.
— Ubicación alejada de los núcleos urbanos, con
el consiguiente encarecimiento del transporte
de los residuos.
— Imposibilidad de aprovechar los recursos con-
tenidos en las basuras.
CLASES DE TRATAMIENTO
En el tratamiento se pueden considerar: el trata-
miento bacteriológico o compostaje, la incineración
y otros procedimientos nuevos.
Tratamiento bacteriológico
El tratamiento bacteriológico o compostaje con-
siste en la degradación bioquímica de la materia or-
Capítulo 20. Residuos sólidos 227
gánica para convertirla en compost, que es un humus
artificial o abono, que se utiliza para mejorar las con-
diciones del suelo (permeabilidad, porosidad), enri-
quece el terreno de bacterias y materias orgánicas y
disminuye la cantidad de fertilizantes químicos.
Los principales objetivos en el tratamiento bacte-
riológico son estabilizar la materia orgánica putresci-
ble, destruir todos los gérmenes patógenos y nocivos
y, finalmente, realizar el proceso de forma higiénica
sin insectos, roedores, ni olores y con un costo pe-
queño. Existen dos procedimientos básicos utiliza-
dos en la producción de compost:
1. La descomposición anaerobia, denominada
también descomposición natural o lenta, es la
menos eficaz, y en ella las materias orgánicas
se reducen convirtiéndose en minerales, meta-
no y anhídrido carbónico. Cuando el control
no es correcto se producen olores de putrefac-
ción por desprendimiento de sulfuras y mer-
captanos, que generan molestias. Por otro lado,
este compostaje lento es menos higiénico que
el acelerado y facilita el crecimiento de gérme-
nes patógenos.
2. En la descomposición aerobia o fermentación
acelerada, que supera en eficacia a la anterior y
no produce olores, las materias orgánicas se
oxidan transformándose en minerales, humus,
anhídrido carbónico y agua. Los procedimien-
tos de fermentación acelerada intervienen:
añadiendo agua para obtener la humedad ade-
cuada; insuflando aire que suministre el oxíge-
no necesario para la fermentación, pudiendo
eliminar el agua sobrante y disminuir la tempe-
ratura de los materiales; o mezclando la masa a
tratar para airearla, homogeneizarla y reducir
el tamaño de los elementos.
Los dos tipos de fermentaciones se realizan por
bacterias, que en la anaerobia son mesófilas y en la
aerobia son termófilas, así como por actinomicetos y
hongos que se encuentran en los RS.
Incineración
La incineración es un proceso de combustión con-
trolada de los RS, especialmente de su fracción com-
bustible, que los transforman en materia inerte y
gases, pudiendo realizarse el proceso con o sin recu-
peración de energía.
La incineración centralizada es un método eficaz
e higiénico de eliminar los RS urbanos. Las opera-
228 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
ciones básicas que hay que realizar en una insta-
lación de incineración son:
1. La recepción de los residuos, preparación y
carga.
2. La combustión y extracción de cenizas y es-
corias.
3. El tratamiento de los gases.
4. La recuperación de energía.
Los hornos de combustión son de tres sistemas: los
hornos de parrillas móviles, los hornos rotatorios y los
hornos para combustión en suspensión. El resultado
final de todos los sistemas es la extracción de cenizas y
escorias, una vez ya apagadas, con el fin de aprovechar
alguna fracción metálica o bien para depositarlas direc-
tamente en un vertedero. Los contaminantes atmosféri-
cos existentes en los efluentes gaseosos de los incinera-
dores de residuos son, en relación con su interés
sanitario y ambiental: partículas, óxidos de carbono,
óxidos de nitrógeno, óxidos de azufre y cloruro de
hidrógeno. Actualmente, las escorias y los gases son
sometidos a complejos procesos de depuración y filtra-
ción para evitar la liberalización de posibles sustancias
tóxicas, sobre todo las temibles dioxinas. El aprove-
chamiento del calor latente de los humos se realiza con
objeto de recuperar parte de la energía y reducir los
costos de explotación.
La incineración «in situ» está muy utilizada por-
que es conveniente eliminar los RS con prontitud,
después de producidos, con el fm de eliminar la nece-
sidad de instalaciones de almacenamiento y, además,
porque no requieren un servicio de recogida puesto
que se aplican en domicilios, almacenes, industrias,
hospitales y otras instituciones.
Otros procedimientos
Existen procedimientos nuevos para la elimina-
ción de los RS y, entre otros, se encuentran:
— La compresión a alta presión, en la que se
obtienen bloques de materia seca y comprimi-
da que se utilizan en la construcción y, además,
se obtienen residuos ricos en materia orgánica
que se usan como abono en agricultura.
— La selección de residuos por vía húmeda con
objeto de recuperar papeles, cartones y toda
clase de metales.
— La pirólisis que consiste en la transformación
de los compuestos orgánicos contenidos en los
RS, a elevada temperatura (550-1.100 °C), en
ausencia de aire, y obteniéndose como produc-
to final gases, líquidos e inertes.
El tratamiento de los RTP se realizará a través de
una sociedad estatal, según dispone el Plan Nacional
de Residuos Tóxicos, que trata de reducir los resi-
duos tóxicos generados y, al mismo tiempo, de actuar
mediante la transformación de los residuos en ino-
cuos, evitando la transferencia de contaminación a
otros medios receptores, especialmente los residuos
tóxicos de la industria química y los de la industria de
los transformados metálicos.
Es decir, en los RTP su recuperación comprende
todo proceso industrial cuyo objeto es el aprovecha-
miento de los recursos contenidos en dichos residuos,
ya sea de materias primas o de energía. Según la nor-
mativa de la UE, los RTP siempre tienen un productor,
que ha de responsabilizarse de su tratamiento y destino
final. Una vez en la planta de tratamiento, los RTP se
someten a combustiones, neutralizaciones químicas y
otros procesos, cuyos resultados son vertidos en depó-
sitos de seguridad con un control exhautivo.
IMPACTO AMBIENTAL Y SOBRE LA SALUD
La producción de RS puede ocasionar graves pro-
blemas de contaminación ambiental con el consi-
guiente riesgo de enfermedades para el hombre.
El impacto ambiental de los residuos sólidos (RS),
referidos a los vertederos incontrolados, plantea
grandes riesgos para la salud pública por contaminar
las aguas superficiales y subterráneas con materia
orgánica y productos tóxicos. En poblaciones con
nivel higiénico deficiente se emplea el aprovecha-
miento total, que es un sistema inadecuado desde el
punto de vista higiénico-sanitario, destinándose las
basuras a alimentación del ganado porcino con ries-
go, entre otros, de triquinosis.
La quema de un vertedero incontrolado representa
un grave problema por los vertidos a la atmósfera de
productos contaminantes, que pueden afectar al
entorno. Aún en el caso de que el vertedero simple no
se sometiese a incineración parcial voluntaria, dado
que los gases producidos en el curso de la fermenta-
ción de las basuras son inflamables ante una eleva-
ción de temperatura de la masa de fermentación, se
produciría, pequeños incendios que afectarían al con-
junto del basurero. Unido a este problema de humos
y gases tóxicos (SO2, NO2, etc.) se encuentra el pro-
blema de los malos olores. La incineración de basu-
ras en un vertedero incontrolado da lugar al fenóme-
no atmosférico de la inversión térmica, formando
una tapadera que impide los movimientos verticales

ascendentes del aire. Debido a esto quedan retenidos
los humos contaminantes bajo la capa de inversión.
Por lo que respecta a la explotación de los vertede-
ros controlados, los RS conllevan unos riesgos sani-
tarios y ambientales como son la contaminación del
agua, formación de gases, efectos del viento, ruidos,
incendios, roedores e insectos, y rotura del paisaje y
asentamiento.
El gran problema de la basura es que, mientras no se
recicle un mayor volumen, el vertido controlado sim-
plemente desplaza el problema más o menos lejos de
las ciudades. España tiene un bajo índice de tratamien-
to de la basura que produce. En España casi la mitad
de los residuos urbanos son incontrolados y de los
controlados sólo una mínima parte es reciclada o trata-
da. Los residuos a los que se aplica el vertido contro-
lado es el 54% y el porcentaje de residuos controlados
que son sometidos a tratamiento de reciclaje, compos-
taje o incineración, con recuperación de energía, es
sólo del 23.3%. El impacto ambiental de los RS por la
incineración origina la emisión de gases y de partícu-
las y, asimismo, el impacto del compost son los malos
olores, la presencia de insectos y roedores, y la pro-
ducción de lixiviados. Sin embargo, se toman una se-
rie de medidas de prevención que minimizan algo los
riesgos de contaminación.
La reciente Ley Básica de Residuos intenta, como
objetivo ambiental prioritario, minimizar el creciente
volumen de residuos, reciclar todos los materiales
posibles, reutilizar aquéllos que sean aprovechables,
compostar la materia orgánica y valorizar energética-
mente el resto de desechos para reducir al máximo
las basuras que van a los vertederos. Este nuevo tex-
to legislativo, que incorpora a nuestro ordenamiento
interno la directiva europea sobre esta materia, se
aplicará a todo tipo de residuos, tanto a los urbanos
como a los tóxicos, que tengan un tratamiento con-
trolado a través de gestores autorizados. Esta Ley
Básica otorga grandes competencias a las Comunida-
des autónomas y a los ayuntamientos en la gestión de
dichos residuos. Se aplicará a todas las fases de la
vida de los residuos, desde la producción hasta cual-
quier sistema de gestión que se emplee, y regulará el
régimen jurídico de los suelos contaminados por pro-
ductos peligrosos y las operaciones de limpieza de
los mismos que haya que realizar para recuperarlos.
La nueva Ley Básica de Residuos consagra el pri-
cipio de «quien contamina, paga» y, así, se regulan
las actividades de los productores, importadores y
adquirientes intercomunitarios y, en general, de cual-
quier persona que ponga en el mercado productos
generadores de residuos. Se prohíbe el abandono,
vertido o eliminación incontrolada de residuos en
Capítulo 20. Residuos sólidos 229
todo el territorio nacional y se regula la responsabili-
dad administrativa derivada del incumplimiento de la
Ley. Asimismo, se obliga a los municipios de más de
5.000 habitantes a implantar sistemas de recogida se-
lectiva de residuos a partir del año 2001.
La contaminación de las aguas por la instalación
de un vertedero puede tener un doble aspecto. Por un
lado, la contaminación externa, consecuencia de las
escorrentías superficiales de los vertederos, que de-
sembocan en corrientes de agua y, por otra parte, la
filtración de sustancias disueltas en el agua que pene-
tran bajo la superficie de la tierra.
En los cauces de agua, o en los lugares que resul-
ten frecuentemente inundados por el flujo de las
mareas vivas o crecidas de un río por las lluvias, los
sólidos procedentes del vertedero que floten con faci-
lidad (plásticos, papeles, bolsas, latas, etc.) serán
arrastrados por la corriente, depositándose en las ori-
llas y, preferentemente, en los remansos de agua, pro-
duciéndose almacenamientos parciales de las basuras
a todo lo largo de la cuenca.
El arrastre de sustancias disueltas en las aguas de
lluvias puede dar lugar a una fuerte contaminación
de cursos fluviales de los que, aguas abajo, pueden
servirse industrias, regadíos, ganaderías o particula-
res, a los que llegan las consecuencias de un vertede-
ro erróneamente instalado. Las escorrentías de aguas
pútridas son verdaderos caldos de cultivo para micro-
organismos nocivos y debe procurarse que nunca lle-
guen directamente a un cauce fluvial.
Las filtraciones de los vertederos pueden tener
también consecuencias nocivas sobre la vida acuáti-
ca y los suministros de agua potable. Por todo esto es
preciso examinar el movimiento del agua freática y
la geología del área antes de seleccionar el sitio defi-
nitivo para depositar las basuras.
Las medidas preventivas (Figura 20.3) del vertido
controlado son:
1. Evitar la proliferación de roedores e insectos,
que son habitantes comunes de los vertederos
y que pueden transmitir enfermedades infec-
ciosas y, asimismo, evitar el incremento de
animales no deseables a las comunidades
humanas, como son los perros vagabundos o
asilvestrados y los mosquitos.
2. Dar salida a los gases generados y limitar los olo-
res, que contribuyen a la contaminación at-
mosférica, como son el metano, benceno, cloruro
de vinilo, tricloroetileno y cloruro de metilo; sin
embargo, las corrientes de aire transportan las
sustancias tóxicas al mar y también, a los centros
urbanos.
230 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 20.3. Medidas preventivas del vertido controlado.
3. Evitar el vuelo de plásticos y papeles. Los
plásticos provocan lesiones, amputaciones e
incluso la muerte de animales que, como las
aves, quedan atrapados por ellos. El viento,
durante la descarga de los RS y hasta que son
recubiertos con la capa de tierra, puede arras-
trar papeles, plásticos y otros materiales cons-
tituyendo un problema sanitario.
4. Eludir la producción de lixiviados y recoger los
que se produzcan, porque arrastran las sustancias
tóxicas producidas en el vertedero hacia el inte-
rior. Estas sustancias son persistentes y bioacu-
mulativas, tales como el cloruro de vinilo, meta-
les pesados y fenoles. Los lixiviados, es decir,
los líquidos contaminados al depositarse los RS
sobre el terreno, pueden contaminar los cursos
de aguas superficiales y subterráneas, a través de
diversos mecanismos como son la filtración de
las aguas de lluvia, la inundación de la base del
vertedero por aguas freáticas, y lixiviados por
acumulación de los residuos.
El incremento de vertidos incontrolados de sustan-
cias químicas en el medio ambiente da lugar a intoxi-
caciones alimentarias producidas por sustancias or-
gánicas o inorgánicas. La toxicidad crónica es la más
importante debido a que dichas sustancias tiene ca-
rácter acumulativo y, por lo tanto, pueden tener efec-
to carcinógeno o mutagénico.
Dentro de los contaminantes orgánicos de origen
químico se encuentran los agentes nitrosantes como
son los nitratos que se transforman en nitritos, y los
óxidos de nitrógeno procedentes de los procesos de
combustión; así mismo, se encuentran los pesticidas,
fundamentalmente los órganoclorados. Un problema
creciente es la filtración hasta las aguas subterráneas
de materiales tóxicos que no son biodegradables o
que se degradan muy lentamente. El origen de estos
materiales pueden ser los vertederos, los vertidos ile-
gales de industrias o los pesticidas utilizados en la
agricultura. Ciertos productos químicos no se limitan
a tener efecto cancerígeno, sino que también bloque-
an la acción de las hormonas estrogénicas naturales.
Los ftalatos se han estado utilizando en la confección
de bolsas para alimentos, papeles de aluminio y plás-
ticos. Por otro lado, ciertos envases de latas de con-
servas de verduras están interiormente recubiertas
por bisfenol A, cuyos efectos hemos comentado en
las aguas residuales, pudiendo pasar este contami-
nante químico a los alimentos.
Como contaminantes inorgánicos están los meta-
les pesados, como el mercurio, cuya fuente de origen
es agrícola e industrial; el plomo, cuya fuente es
industrial, y el cadmio, cuya fuente es industrial y
también agrícola.
Por lo tanto, las concentraciones de sustancias de
los RTP representan un riesgo directo para la salud
humana y el medio ambiente. La mayoría de los RTP
proceden de las actividades industriales cuya compo-
sición, como hemos mencionado, incluye metales

pesados, PVCs, elementos fitosanitarios, cianuros
orgánicos e inorgánicos (residuos de procesos foto-
gráficos y de fumigaciones); amianto (aislantes,
recubrimientos); fósforo (resultantes de la elabora-
ción de fertilizantes); y compuestos inorgánicos del
flúor (residuos de las industrias del vidrio y la made-
ra). Los RTP también pueden estar en la bolsa de la
basura (PVC), en las pinturas, las lejías, el amoniaco
o las ya citadas pilas. Todos esos componentes pue-
den provocar graves alteraciones en el ecosistema.
Así, el mercurio de una pila botón tiene capacidad
para contaminar 600.000 litros de agua.
A consecuencia de los procesos de descomposi-
ción aerobia, y sobre todo anaerobia, se forman
diversos gases, además de los señalados más arriba,
como son los óxidos de nitrógeno y el anhídrido car-
bónico. Es posible que el dióxido de nitrógeno (NO2)
y el óxido de azufre (SO2) sean un factor causante de
enfermedades respiratorias agudas y que sean tam-
bién un factor desencadenante inespecífico en el as-
ma. Las partículas procedentes de los RS tienen su
origen en el arrastre de polvo por el viento y en los
incendios de los basureros, afectando igualmente las
vías respiratorias y convirtiéndose en un factor favo-
recedor de infecciones víricas respiratorias. Final-
mente, los olores son una parte importante del pro-
blema ambiental y un grave problema social.
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246.

J. Calvo Rosales, E. Reppeto Jiménez, J. R. Calvo Fernández
INTRODUCCIÓN
La degradación del medio ambiente causada por el
hombre es un fenómeno que preocupa actualmente,
no sólo a los especialistas, sino al público en general.
La contaminación puede definirse como la presencia
en la atmósfera o en las aguas continentales o mari-
nas de humos, gases o vapores tóxicos, así como de
polvos y gérmenes microbianos, resultantes de los
residuos de la actividad humana.
Pero la contaminación no está producida exclusi-
vamente por la presencia de sustancias que modifi-
can la calidad del entorno y causan riesgos, daños o
molestias a las personas o bienes de cualquier natura-
leza. Muchas veces es energía, o una forma de ener-
gía, lo que potencialmente puede producir riesgos,
daños o molestias graves a las personas, ecosistemas
o bienes en determinadas circunstancias. Entre ellas
podemos citar las radiaciones (ionizantes y no ioni-
zantes), el ruido y el calor residual.
A continuación estudiaremos los dos contaminantes
físicos más importantes: el sonido y las radiaciones.
CONTAMINACIÓN SONORA
Consideramos contaminantes acústicos todos aque-
llos estímulos que directa o indirectamente interfie-
ren desfavorablemente en el ser humano, a través del
sentido del oído. Si el sonido es desarticulado y con-
fuso y al propio tiempo de muy corta duración, reci-
be el nombre de ruido y se caracteriza por el hecho de
21
Contaminantes físicos
que el tono no queda definido. Se manifiesta el ruido
por una serie de sensaciones desagradables que se
producen en los oídos a consecuencia de vibraciones
irregulares que se transmiten en forma de ondas.
Actualmente nuestra vida se desenvuelve en un
mundo de ruidos, es decir, de sonidos no deseados, y
existe una serie interminable de elementos que los
causan, que ponen en peligro nuestra salud integral y,
lo que es más preocupante, que llegamos a acostum-
brarnos al ruido a fuerza de convivir con él. La OMS
incluye al ruido entre los agentes más contaminantes
en la actualidad y, aunque en el medio urbano coexis-
ten multitud de fuentes de ruido, que al combinarse de
forma anárquica contribuyen a la degradación acústi-
ca del medio, podemos considerar al tráfico rodado
como la principal fuente ya que afecta a un mayor
número de personas. El oído humano puede, normal-
mente, soportar hasta 140 decibelios. A partir de este
umbral el ruido hace que se rompan los tímpanos.
Podemos afirmar que a partir de los 65 decibelios el
ruido comienza a tener efectos patológicos, tanto físi-
cos como psíquicos. A niveles de intensidad por enci-
ma de 120 db la sensación cambia de sonido a dolor;
es decir, la onda se siente más que se oye. El ruido
puede producir efectos negativos tanto a nivel psico-
lógico como fisiológico y conductual. El daño fisioló-
gico de la audición empieza con una exposición a 85
decibelios, dependiendo aquel del tiempo de exposi-
ción y de las características de la frecuencia. El dete-
rioro por sonidos intensos puede ser temporal o per-
manente, dependiendo de que los órganos de Corti,
sean lesionados o destruidos. Es curioso comprobar
234 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
cómo la mayoría de las personas que viven en las
grandes ciudades soportan niveles muy cercanos a
estos 85 decibelios. Casi la quinta parte de la pobla-
ción, de los países industrializados está sometida a
unos niveles sonoros inaceptables. De hecho, los
datos facilitados por la OCDE en 1986 mostraba a
España como el segundo país con mayor porcentaje
de población expuesta a ruido en los núcleos urbanos;
el 23% de la población soporta niveles superiores a
los 65 dBA, límite superior de tolerancia o aceptabili-
dad. Informes posteriores (MOPT, 1992) señalan que
la situación respecto al ruido puede valorarse como
grave en el 48% de los municipios entre 100.000 y
500.000 habitantes, siendo este porcentaje del 67% en
las ciudades con más de 500.000 habitantes. En estas
ciudades los mapas de ruido muestran un nivel equi-
valente a los 75 dBA. Como apuntábamos antes, entre
las diferentes fuentes que conforman el ambiente de
ruido urbano, el producido por el tráfico resulta la
más percibida y la valorada más negativamente, espe-
cialmente las motos, bocinas y sirenas. También es
interesante destacar que los efectos perjudiciales pue-
den producirse no solamente durante el tiempo que la
persona se encuentra expuesta al ruido, sino también
posteriormente, una vez cesada la estimulación acús-
tica. Estos postefectos se originan como consecuencia
de la gran tensión acumulada por el sujeto en el pro-
ceso de adaptación al ruido. Por otra parte, la intro-
ducción en nuestros hogares de una serie de aparatos:
televisión, cassette, radio, video-juegos, y también en
los medios donde se mueven los más jóvenes, como
son las discotecas representa un peligro sistemático y
afecta de forma más acentuada a los jóvenes y a los
niños. El alto volumen con que se utilizan constituye
una agresión sistemática del órgano auditivo y puede
dar lugar, también, a graves trastornos nerviosos, tan-
to que no es aventurado, afirmar que dentro de unos
años el número de sordos aumentará considerable-
mente (Figura 21.1). Desde el punto de vista ergonó-
mico, son muchos los problemas que puede ocasionar
una exposición al ruido, pero que se pueden concretar
fundamentalmente en: 1) pérdida de la capacidad
auditiva; 2) la producción de molestias y distraccio-
nes a las personas; 3) causar interferencias en la
comunicación verbal —¿quién no ha experimentado
la imposibilidad de enterarse de algo en una discote-
ca?—; 4) el desarrollo de problemas de tipo psicoló-
gico; 5) la influencia negativa en el aprendizaje y en
el desempeño del trabajo. Los factores que contribu-
yen a la pérdida del oído, unos son obvios y otros más
sutiles. En primer lugar la intensidad del sonido es
clave. Por encima de los 85 decibelios se deben tomar
medidas de precaución, ya que el oído sufre daños.
Figura 21.1. Cassette.
Pero no sólo producen daño los estampidos repenti-
nos como los de un disparo, sino también los ruidos
relativamente moderados y continuos como los exis-
tentes en el ambiente laboral. A largo plazo el dete-
rioro del oído es más rápido al principio. Concreta-
mente, la mayor parte del daño ocurre durante los
primeros cinco años de exposición a ruidos dañinos y
de esta cantidad la mitad de la pérdida ocurre durante
los primeros dos años. El R.D. 1316/89 (BOE, 2 no-
viembre 1989) regula las actuaciones, criterios y
métodos de prevención y protección de riesgos deri-
vados de la exposición al ruido durante el trabajo cen-
trando sus acciones únicamente en lo que respecta a
los daños para la audición. Parece ser que la depen-
dencia del desarrollo de la tarea en función del ritmo
del ruido puede ser perjudicial e incluso peligroso en
algunas situaciones y para aquellos trabajos que nece-
siten una alta concentración mental se pueden ver
afectadas negativamente por la presencia de un deter-
minado ruido de fondo (Gómez-Cano, 1994). En el
campo del aprendizaje, se ha investigado sobre la in-
fluencia del ruido en las aulas y parece que puede ser
causante de retrasos en el aprendizaje ya que llega a
afectar negativamente a la capacidad de atención y
concentración, dificultando el aprendizaje, disminu-
yendo el rendimiento y causando, a veces, problemas
de comunicación. En una investigación dirigida a
evaluar los efectos del ruido en la conducta y el rendi-
miento escolar (López Barrio et al, 1991) se compro-
bó la existencia de una relación entre la exposición
continuada a elevados ambientes de ruido en la escue-
la y déficit en la capacidad de atención y discrimina-
ción auditiva así como en el aprendizaje de la lectura
de los escolares, encontrándose que muestran un
retraso que se sitúa entre seis meses y un año por
debajo de la media correspondiente a su curso escolar,
 Capítulo 21. Contaminantes físicos 235

variando este en función del tiempo de exposición. Tabla 21.1. Niveles de ruido, en decibelios, producido
Por otra parte, se constató que tienen menos capaci- por algunas fuentes de sonido y un efecto
dad de atención y mayores rasgos de distracción que en el oído humano
los no expuestos a este contaminante, siendo además Nivel de ruido Efecto oído
más agresivos y distraídos. Finalmente el ruido en un Fuente de sonido
(decibelios) (humano)
aula no debería pasar de 50 db y esto es casi imposi-
ble de lograr si el Centro está ubicado en una calle con Avión a reacción, a 30 m
140 Doloroso
de distancia
tráfico, ya que con las ventanas abiertas los niveles de
ruido llegan a alcanzar valores de 70 db de forma casi Discoteca, trueno cercano 120 Doloroso
permanente.
Música disco, amplificada 115 Intolerable

Gritos, martillo neumático 110 Intolerable

FUENTES DE CONTAMINACIÓN ACÚSTICA
Camión en marcha a 8 m
100 Intolerable
distancia
Son numerosas las fuentes de contaminación acús-
tica. Teniendo en cuenta su origen, podemos dividirlas Camión basura 80 Fuerte
en dos grandes grupos. En el primero se incluyen Tráfico urbano con bas-
todas las actividades que se llevan a cabo en una socie- 70 Ruidoso
tante circulación
dad industrializada, tales como las industrias; la cons-
Conversación en voz alta 60 Ruidoso
trucción; el tráfico rodado, así como el ferrocarril y el
avión; el aire acondicionado y los diversos aparatos Radio en el hogar a bajo
40 Bajo
domésticos. El segundo grupo se refiere a las activida- volumen
des lúdico-recreativas y dentro de ellas se pueden citar Conversación voz baja 20 Muy bajo
como ejemplo, los parques de atracciones, los parques
de agua, las discotecas y los macroconciertos. Murmullo de hojas 10 Silencioso
Finalmente, si tenemos en cuenta el medio social,
Sensación umbral 0
es decir urbano o rural, los ruidos provienen de los
ciclomotores, coches y camiones, aviones, instala-
ciones industriales, obras en construcción, ladrido de
perros, televisores, etc. Este exceso de ruido reduce se de datos del ruido emitido» por las máquinas, con
la calidad del medio ambiente residencial, el valor de objeto de informar sobre la reducción del ruido que
las propiedades e impone mayores costes por la inso- puede conseguirse en cada máquina o familia de
norización de los edificios (Elson, 1990). máquinas. Las Directivas establecen, de modo gene-
Por otra parte, hemos de considerar que existen ral, que la reducción del ruido debe conseguir una
diversas clases de ruido entre las que destacamos los disminución de los niveles de emisión hasta el nivel
aéreos, los de impacto, y las vibraciones (Tabla 21.1). más bajo técnicamente posible (López, 1992). En
1972 fue creada en España la Comisión delegada del
gobierno para el Medio Ambiente cuya finalidad era
ESTRATEGIAS DE CONTROL la de coordinar y unificar la programación de todas
las acciones relativas al medio ambiente y la defensa
La reducción del ruido implica tanto limitar su contra la contaminación. Para controlar los ruidos, se
inmisión en el lugar de trabajo como disminuir su pueden realizar tres tipos de actuaciones: sobre la
emisión mediante la puesta en el mercado de máqui- fuente, sobre el medio y sobre el receptor. Las formas
nas menos ruidosas. Esta segunda es la actuación más comunes de actuación sobre las fuentes suelen
más importante. La Comunidad Europea tiene traza- ser: a) aislamiento de las vibraciones para impedir
da una estrategia que comprende por una parte la de- que las ondas sonoras se propaguen, b) el revesti-
claración del ruido emitido, es el «etiquetado del rui- miento de la pared con material absorbente, c) aislar
do», es decir, la información cuantitativa que facilite la fuente sonora mediante pantallas.
el fabricante sobre la emisión de ruido de su máqui- Ya que el tráfico rodado puede considerarse como
na. Con ello se pretende que el empresario adquiera la fuente de contaminación acústica más importante
la maquinaria más silenciosa además podrá calcular en el medio urbano vamos a detallar las medidas de
los niveles de inmisión de ruido que se originará en control y planificación. Se clasifican en cuatro tipos
su fábrica. Por otra parte, la construcción de una «ba- de actuaciones:
236 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
a) Dirigidas a la fase de proyecto de nuevas vías.
b) Conseguir un tipo de tráfico eficaz desde el
punto de vista acústico.
c) Elaboración de mapas sonoros para zonificar
las áreas urbanizables compatibles con los
niveles de ruidos previstos.
d) Actuación sobre los vehículos, estudiando las
características de los mismos para obtener ele-
mentos más silenciosos e impedir que los rui-
dos salgan hacia el exterior.
e) Utilizar tecnología «antirruido». Se trata de com-
batir el ruido con ruido al hacer rebotar las ondas
sonoras contra sí mismas. Este procedimiento es
mas eficaz contra los sonidos simples y repetiti-
vos, como el producido por los tubos de escape.
CONTAMINACIÓN ELECTROMAGNÉTICA
Radiaciones ionizantes
Todos los procesos que se originan en la Naturale-
za, no sólo en la Tierra, suceden bajo la influencia de
fuerzas electromagnéticas. Estas se propagan en for-
ma de ondas. Al actuar conjuntamente los campos
eléctrico y magnético, originan energía de radiación.
La tierra está sujeta a un flujo continuo de radiación
electromagnética proveniente del sol. En el espectro
electromagnético a partir de la luz visible, podemos
considerar como ionizantes a todas las radiaciones
con frecuencias superiores a ella y no ionizantes a las
de frecuencias inferiores. Las primeras son las más
peligrosas ya que, debido a su gran poder energético,
modifican el potencial eléctrico de los átomos de la
materia con la que interactúan. De hecho, al incidir
sobre ella, arrancan electrones de sus átomos y los
ionizan. Igualmente, cuando inciden sobre un orga-
nismo vivo perturban fácilmente su configuración
molecular. Las ondas de radio u ondas hertzianas, son
las de menor frecuencia. Se engendran mediante cir-
cuitos eléctricos oscilantes y reciben distinto nombre
según su frecuencia (microondas, radar, TV, FM,
radio AM). Están comprendidas en una gama muy
amplia de longitudes de onda desde unos 10 metros
hasta 15.000 metros que corresponden a frecuencias
desde 30 Me /seg hasta 20 Kc /seg*. Las de frecuencia
superior a las hertzianas (3.1011-4.1014 Hz) son los
rayos infrarrojos. Se producen por vibraciones de áto-
mos y moléculas y son de gran aplicación en medici-
* 1 megaciclo/seg = 106 ciclos/seg.
1 kilociclo/seg = 103 ciclos/seg. La unidad de frecuencia, el ciclo/seg se lla-
ma Hertz.
na y en la industria. La radiación ultravioleta (8.1014-
3.1017 Hz) se produce artificialmente por medio de
descargas eléctricas en el seno de átomos y molécu-
las. Al chocar electrones sobre determinados metales
se produce una emisión de fotones. Esto origina los
rayos X, de la misma naturaleza que las ondas lumi-
nosas, y en general que todas las ondas electromagné-
ticas, si bien poseen frecuencias muy superiores a las
que tienen las luminosas. Son peligrosos por destruir
los tejidos, por lo que se emplean en el tratamiento del
cáncer. Los rayos gamma (g) de frecuencia superior a
1020 y de la misma naturaleza que los rayos X, se pro-
ducen en la desintegración de elementos radiactivos, y
además muy energéticos, produciendo daños irrepara-
bles en células y tejidos. También se encuentran en los
rayos cósmicos. La radiación cósmica, constituida, en
gran parte, por partículas cargadas positivamente de
gran energía, y rayos gamma, llega constantemente a
la Tierra procedente de fuentes desconocidas del espa-
cio. La energía de estas partículas es del orden de 10lü
ev. Las radiaciones emitidas por las sustancias radiac-
tivas, naturales o artificiales, constituyen un grave
riesgo para la salud y para el medio ambiente, siendo
responsables de la aparición de múltiples enfermeda-
des y una de las causas de la contaminación ambien-
tal. En realidad, todo nuestro ambiente es radiactivo.
En efecto, todos los materiales, incluyendo la materia
viva, contienen en proporciones variables, elementos
radiactivos naturales, que conviven con nosotros, des-
de el origen de los tiempos, son parte de nuestra natu-
raleza. Ciertas actividades del hombre han aumentado
la concentración de isótopos radiactivos que se halla-
ban en la naturaleza y han introducido otros nuevos.
Los materiales radiactivos en el medio ambiente, par-
ticipan en una amplia serie de procesos tanto físicos
como químicos y biológicos. Mediante ellos se puede
producir una dilución progresiva de los mismos o
bien reconcentraciones físicas o biológicas seguidas
del traslado a través de distintas vías, a veces interre-
lacionadas a las personas. Por ejemplo, los radionu-
cleidos son transmitidos por los animales al beber
leche o al comer carne; mientras el consumo de la
leche es una via rápida, el de la carne es más lento. La
principal fuente de radiactividad en el cuerpo humano
es el potasio-40, cuya abundancia sobre el total de los
iones potasio del cuerpo es 0.10%. Emite partículas b
y positrones. El cuerpo humano es una fuente de 0,1
mCi: alrededor de 37.000 núcleos de potasio-40 se
han desintegrado en el cuerpo del lector durante el
tiempo que ha tardado en leer esta frase (unos 10 s).
Nuestro cuerpo contribuye en un 20% a la radiación
total que recibimos de las fuentes naturales. Un 20%
de la radiación procede de nuestros cuerpos. Alrede-

dor del 30% viene de los rayos cósmicos que conti-
nuamente bombardean la Tierra y un 40% nos llega
del radón que se filtra desde el subsuelo. El 10% res-
tante es debido en gran parte a las técnicas de diag-
nóstico médico. Las emisiones de las plantas nuclea-
res contribuyen en un 0,1%. La radiación natural
procedente de componentes medioambientales es la
mayor fuente de radiación a que están sometidas las
personas. Esta exposición radiactiva es el resultado de
la irradiación terrestre y cósmica y varía a causa de
diferencias de altitud y de distribución de radionuclei-
dos en el medio ambiente terrestre. La exposición
natural a radionucleidos puede aumentarse debido a
algunas actividades tales como la construcción de
edificios que emplean materiales de alto contenido en
radio como pueden ser: piedra pómez, granito, hormi-
gón ligero derivado de esquisto de alumbre (Figu-
ra 21.2), uso de agua procedente de pozos profundos
que producen agua rica en radón, productos de consu-
mo que contienen radionucleidos, relojes luminiscen-
tes, rótulos luminosos, aparatos de TV en color; o la
liberación de radionucleidos naturales procedentes de
centrales energéticas de combustión de carbón; en
este caso la radiactividad procede de elementos
radiactivos contenidos en el carbón; al arder el carbón
los radioisótopos se concentran porque la materia
orgánica del carbón muere. Después de las fuentes de
radiación natural, la médica es la mayor fuente de
exposición creada por el hombre. Los usos médicos
de la radiación, y en particular, la empleada en diag-
nosis con rayos X son las principales fuentes de radia-
ción ionizante procedentes del desarrollo tecnológico.
También se llevan a cabo aplicaciones diagnosticas
con radioisótopos. Dentro del campo industrial, las
aplicaciones de los radioisótopos son variadas y
numerosas como pueden ser: medida de espesores,
Figura 21.2. Edificio construido con materiales de alto con-
tenido en radio.
Capítulo 21. Contaminantes físicos 237
densidades, niveles y humedad, esterilización de ma-
teriales; detectores de humos, pararrayos, etc. Igual-
mente, desarrollan un papel importante en la agricul-
tura moderna bien para obtener cultivos alimentarios
de elevado rendimiento y ricos en proteínas; producir
vegetales resistentes a las enfermedades; combatir o
erradicar plagas de insectos, optimizar la fijación de
nitrógeno y mejorar la productividad y sanidad de los
animales domésticos y provocar la mutación de genes
vegetales. Por ultimo, los radioisótopos constituyen la
herramienta que sirve para marcar una molécula cuyo
destino final quiere determinarse. Otro factor impor-
tante en la producción de contaminación radiactiva
son las pruebas atmosféricas con armamento nuclear.
Los radioisótopos más importantes en la «lluvia
radiactiva» que se produce, son aquellos que propor-
cionan una dosis externa de rayos gamma y aquellos
que se depositan interiormente en el cuerpo por absor-
ción directa o a través de los alimentos. Después de
una prueba nuclear, el tiempo de permanencia de los
radionucleidos liberados depende de la altura a la que
se eleve la nube radiactiva, su latitud de detonación
(la altura de la baja atmósfera o tropopausa es más
baja en las regiones polares que cerca del ecuador), el
tamaño de los aerosoles radiactivos y de si los radio-
nucleidos están en forma de gas o de partículas. Las
partículas grandes caerán en los alrededores del lugar
de detonación mientras que los componentes gaseo-
sos pueden ser transportados alrededor de la Tierra.
La producción de energía por fisión nuclear es tam-
bién muy utilizada para satisfacer la demanda de
energía eléctrica; para ello se emplean reactores tér-
micos y se usa como combustible uranio natural o
enriquecido. Casi todo el material radiactivo relacio-
nado con la industria nuclear está en los reactores y en
el combustible usado o en envases que se van sepa-
rando durante las operaciones de reprocesamiento.
Sin embargo en la mayoría de las operaciones se pro-
ducen escapes en forma gaseosa o por corrientes
líquidas. La mayoría de los radionucleidos liberados
tienen un periodo de vida corto comparado con el
tiempo requerido para su dispersión a grandes distan-
cias. Actualmente la producción de energía nuclear
contribuye en un 0,1% a la dosis de la radiación total.
Los accidentes nucleares, asimismo, son causa de
liberación de material radiactivo y aunque éstos pue-
den tener lugar en cualquier fase del ciclo nuclear, se
consideran más peligrosos los que tienen lugar dentro
de los reactores debido a sus consecuencias para la
población general. Generalmente estos accidentes se
dan por fallos en los dispositivos de seguridad que
controlan la refrigeración y el funcionamiento. El
principal peligro para la salud será el yodo-131 (pe-
238 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
riodo de 8 días) que irradiaría el tiroides, y el cesio-
137 (periodo 30 años), que produciría una contamina-
ción prolongada del medio rural y de los edificios.
Debido a que el viento puede afectar a la dispersión
de la nube radiactiva, la inhalación de yodo-131
podría provocar cáncer de tiroides a personas que se
encontraran a 24 Km de distancia y existiría un 20%
de probabilidad de que en un periodo de 10 a 20 años
de 1.000 a 10.000 personas podrían desarrollarlo. Por
otro lado, podrían ocurrir de 100 a 150 muertes por
cáncer de pulmón en el mismo periodo. Uno de los
más graves accidentes que han tenido lugar en la
industria del combustible nuclear ha sido el ocurrido
en Chernobyl, en Rusia, el 26 de abril de 1986. Los
efectos perjudiciales de las radiaciones ionizantes son
somáticos (manifestados en los individuos expues-
tos), y genéticos o hereditarios (afectan a los descen-
dientes) (Figura 21.3).
Se cree que la radiación ionizante interactúa con el
agua de las células del cuerpo para formar conglome-
Figura21.3. Accidente nuclear.
rados atómicos inestables denominados radicales li-
bres; éstos reaccionan con los componentes vitales
de la célula como las enzimas y los cromosomas,
interfiriendo así su funcionamiento normal lo que, a
su vez, conduce a la destrucción de la célula. Se ha
detectado una mayor incidencia de cáncer de pulmón
y de mama en pacientes que han sufrido chequeos
frecuentes durante su tratamiento contra la tubercu-
losis pulmonar. Asimismo, es de destacar el aumento
de muertes entre los mineros de uranio por cáncer de
pulmón a causa de la inhalación del gas radiactivo
durante su trabajo. Se hace patente en todos los estu-
dios realizados, que el más importante efecto somáti-
co tardío de las bajas dosis de radiación es la ocasio-
nal aparición de enfermedades malignas, aunque
existe un largo periodo latente entre la exposición
radiactiva y la detección del tumor. El periodo medio
para la detección de un tumor tras la exposición a
radiación se establece en torno a los 25 años y en el
caso de leucemia este periodo es algo menor. Por otra
parte, la radiación ionizante puede tener efectos de
distinta gravedad en el desarrollo del feto y en los
factores genéticos y hereditarios; tanto el embrión en
desarrollo como en el feto. Se cree que los efectos
genéticos de la radiación se deban, principalmente al
daño producido en la estructura molecular del ADN.
Tales transformaciones se pueden transmitir a los
descendientes de las personas irradiadas. Algunos
investigadores señalan que ninguna dosis de radia-
ción es tan pequeña que el cuerpo pueda perfecta-
mente reparar todos los daños ocasionados en ella en
el ADN y los cromosomas y como consecuencia, que
debido al accidente de Chernobyl, aproximadamente,
un millón de personas del hemisferio norte pueden
desarrollar un cáncer. Las estrategias de control de
las emisiones radiactivas, irán encaminadas a contro-
lar al máximo las fugas de materiales radiactivos al
medio ambiente, que se puedan producir como con-
secuencia del uso tecnológico de dichos materiales.
El control de los desechos radiactivos que se produ-
cen en la fisión y que se acumulan en el reactor se
realiza eliminándolos periódicamente y depositándo-
los en recipientes especiales que se envían a lugares
donde se pueden almacenar en forma subterránea
como medida de seguridad. En la actualidad la canti-
dad de estos desechos está aumentando proporcio-
nalmente al uso de combustibles nucleares; se prevee
que los problemas de transporte, manejo y almacena-
miento, adquieran suma importancia ya que, estos
desechos se tendrán que almacenar durante miles de
años en zonas seguras. Algunos investigadores han
sugerido estructuras piramidales para su almacena-
miento.

Radiaciones no ionizantes
Las radiaciones no ionizantes son aquellas que
no ionizan a los átomos sobre los que actúa; entre
ellas figuran las ondas de radiofrecuencia y las
microondas. Podrían producir lesiones térmicas o
fotoquímicas en los tejidos biológicos, por lo que
representan un riesgo potencial para la salud. La
gran expansión que han tenido los dispositivos elec-
trónicos, así como las fuentes de emisoras de micro-
ondas y radiofrecuencias, no sólo en el ámbito de
los laboratorios científicos y de los centros de tra-
bajo sino entre el público en general, hacen que el
ser humano esté cada vez más expuesto a las radia-
ciones no ionizantes producidos por ellos. La inte-
racción entre microondas y organismos ha sido
estudiada con más profundidad que la mayoría de
los otros riesgos ambientales potenciales, y, a pesar
de ello, los resultados siguen siendo objeto de con-
troversia. Por otra parte, las radiaciones no ionizan-
tes como son las producidas por los cables de fluido
eléctrico o por los aparatos eléctricos no causan
efectos nocivos tan rápidamente como los ionizan-
tes, pero tras un periodo prolongado de exposición,
las consecuencias sobre los organismos son simila-
res. Los efectos han sido estudiados experimental-
rnente con animales y son de dos tipos: térmicos no
térmicos. Con respecto a los efectos térmicos se sa-
be que pueden producir quemaduras en los tejidos o
fatiga por calor. Los efectos no térmicos han sido
peor estudiados. Se opina que producen alteracio-
nes de la tensión arterial y del ritmo cardiaco así co-
mo trastornos hormonales y alteraciones del equili-
brio iónico. Por otra parte, parece que se desarrollan
cataratas y modificaciones de conducta. De todas
formas, en lo que si se ha logrado un consenso es que
para que ocurran alteraciones los niveles de exposi-
Capítulo 21. Contaminantes físicos 239
ción tienen que ser elevados. Principales fuentes de
radiaciones no ionizantes, son: televisores y orde-
nadores, lineas de alta tensión, soldaduras, y ali-
mentos irradiados.
BIBLIOGRAFÍA
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 IV
EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE
NORMALES. SU CIRCUNSTANCIA
SOCIOFAMILIAR

El niño normal. Desarrollo psicosocial
y crecimiento
En cualquier actividad pediátrica, sea en la ver-
tiente preventiva, clínica o social, es fundamental
conocer previamente al niño normal. Así se podrá
distinguir de las situaciones anormales y tomar en
consideración las oportunas intervenciones para pro-
mocionar la salud o corregir sus trastornos. No es,
paradójicamente, una tarea fácil, y las dificultades
aumentan cuando no se trata de aspectos morfológi-
cos o físicos, fácilmente mensurables, sino de aspec-
tos funcionales, como los relacionados con la madu-
ración psicológica o psicosocial.
En todos los periodos de la edad pediátrica, desde
el neonato al adolescente, se pueden encontrar ejem-
plos múltiples. Recuérdense las numerosas peculiari-
dades del recién nacido sano a nivel de la piel, por
sólo citar un aspecto: acrocianosis, milium facial,
livedo reticularis, ictericia fisiológica, la denominada
mancha mongólica en el dorso, el caput sucedaneum.
Estas manifestaciones parafisiológicas pueden ser
motivo de errores diagnósticos, si no son recordadas.
Igual sucede en el párvulo: genu recurvatum inicial
fisiológico, vientre grande, megacefalia. O bien en el
escolar pequeño: frecuente genu valgo transitorio,
delgadez relativa. Finalmente, las variaciones en el
desarrollo puberal son amplísimas, tanto en la niña
como en el muchacho, con amplias variaciones en los
fenómenos fisiológicos: telarquia, pubarquia, axilar-
quia, menarquia, espermarquia.
Las variaciones son mayores, como es sabido, al
evaluar el desarrollo, y tanto en sus aspectos moto-
res, como con el control de esfínteres o en la adquisi-
ción del lenguaje. Si difícil es el diagnóstico de las
22
M. Cruz
anormalidades físicas o enfermedades somáticas en
pediatría, mucho más lo es el diagnóstico del desa-
rrollo. Su trascendencia ha motivado una nueva
visión de la ciencia pediátrica: la pediatría del desa-
rrollo, íntimamente ligada a la Pediatría Social. Ante
una posible desviación de la normalidad, sea en la
esfera que sea, una manera de enfocar el problema
con garantías de éxito es considerar siempre al me-
nor como un todo: una eventual desviación en un
solo parámetro tendrá menor interés si el resto es
normal. Por ello se acepta que una de las principales
características del pediatra es valorar al niño global-
mente. El que conozca bien sólo un determinado
órgano o aparato y sus anomalías puede ser un buen
médico: pero no un pediatra. Igualmente, el especia-
lista pediátrico sabe que además debe considerar en
todo momento el entorno donde está situado su
paciente o posible enfermo y la repercusión que pue-
de tener cualquier trastorno sobre el futuro del menor,
sea biológico, médico, psicológico o social. Pero
esto en suma es lo que se puede aprender en esta
obra, ya que en los libros de Pediatría no se suele
conceder suficiente importancia y espacio al niño
normal, su ambiente y su futuro.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Niño normal y sano no son términos totalmente
equivalentes. Sano es el que no padece enfermedad,
pero normal es el que se sale de la norma por tener
algún defecto o anomalía. En consecuencia, es posi-
244 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
ble admitir que algunos niños normales, con defectos
menores, puedan ser considerados sanos. E incluso
existen una serie de características clínicas parafisio-
lógicas, como muchas de las citadas en el recién na-
cido y adolescente, pero también en otras edades: una
infección respiratoria mensual es normal en el lac-
tante o párvulo, lo mismo que la facilidad para la
hipersecreción mucosa o la tos. Asimismo, son nor-
males el llanto, la taquicardia, el soplo cardíaco ino-
cente, la fimosis, la poliuria o la temparatura corpo-
ral más elevada.
CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS
DEL NIÑO NORMAL
Numerosas propiedades anatómicas y funcionales
del organismo infantil son claramente diferentes a las
del adulto.
Crecimiento
Común a todas las etapas de la infancia, el creci-
miento es tanto más acusado cuanto más cerca esté el
inicio de la vida, imprimiendo especial personalidad a
toda la fisiología del niño, no sólo en el aspecto físi-
co, sino también en el psíquico y social. Esto motiva
una evolución continua, de modo que cada día el
organismo infantil es diferente. En la actualidad es
muy evidente el fenómeno de la «aceleración secular
del crecimiento»: durante el siglo XX cada década se
alcanza un cm más.
Evolución morfológica
Son diferentes las características morfológicas en
cada edad y están elementalmente expresadas en el
conocido esquema de Stratz, donde se aprecia, entre
otros datos, que la cabeza del recién nacido corres-
ponde a la cuarta parte de su longitud total, mientras
en el adulto representa un octavo de la talla.
Inmadurez orgánica
En bastantes órganos y funciones presenta el niño
un estado de inmadurez, evidente siempre en el perio-
do del recién nacido y a menudo persistente en edades
posteriores. Algunos autores consideran erróneo ha-
blar de inmadurez, señalando que tal vez es más pro-
pio considerar un estado de adaptación a las deman-
das que el nuevo ser sufre en cada momento, sobre
todo al pasar de la vida intrauterina a la postnatal, lo
que puede ocurrir en límites fisiológicos o patoló-
gicos. El sistema nervioso es uno de los más imper-
fectamente desarrollados, sobre todo en el aspecto
funcional, en el momento del nacimiento: falta de
madurez de los centros superiores, deficiente mieli-
nización y otros datos que serán analizados a propó-
sito del desarrollo psicosocial.
Importancia de la nutrición y metabolismo
Ocupan un lugar de primer orden, tanto en la fisiolo-
gía como en la patología infantil. Los trastornos de la
nutrición comunes a la patología del adulto, los llama-
dos en otro tiempo trastornos nutritivos del lactante
(ante todo malnutrición proteico-calórica y deshidrata-
ción), la importancia de la alimentación en el creci-
miento y en la terapéutica de casi todas las enfermeda-
des, la trascendencia médico-social de la malnutrición
endógena o exógena, su repercusión sobre una gran
parte de la patología, el incremento de la obesidad
pediátrica en los países occidentales, como el nues-
tro, etc., obligan a un conocimiento profundo y actual
de estos problemas. La nutrición es una de las áreas
emergentes de la ciencia del niño en estos albores de un
nuevo milenio.
Particularidades inmunitarias
Después de nacer, queda el niño con su propia
inmunidad, aún rudimentaria por el incompleto desa-
rrollo de los distintos mecanismos defensivos, tanto
específicos como inespecíficos. El lactante es un mal
formador de anticuerpos, pero es capaz de producir-
los cuando es estimulado por antígenos de suficiente
intensidad, por lo que la elevación de la IgM será un
buen índice de infección prenatal o neonatal precoz.
La inmunidad de superficie (membranas limitantes)
es igualmente insuficiente, lo que repercute en la
patología. Existen ejemplos muy representativos en
relación con la mucosa digestiva, la respiratoria o
con la llamada barrera hematoencefálica, que duran-
te los primeros días de la vida es permeable a gérme-
nes y a la bilirrubina no conjugada: si las cifras
hemáticas de ésta son elevadas, se producirá la grave
encefalopatía bilirrubínica. De todos modos, ha de
transcurrir toda la edad pediátrica para que el orga-
nismo adquiera la madurez inmunitaria que caracte-
riza al adolescente.
 Capítulo 22. El niño normal. Desarrollo psicosocial y crecimiento
Solidaridad funcional
La inmadurez orgánica, inmunitaria y nerviosa
autonómica, entre otras, hacen que todos los órganos
y sistemas del niño constituyan un conjunto íntima-
mente ligado, de manera que rara es la enfermedad
de un órgano o aparato que no repercute sobre otro o
sobre la totalidad del organismo.
Influencia sobre la demografía
La importancia de la Pediatría es lógicamente
mayor en las áreas con un porcentaje más alto de
población infantil en las 3/4 partes del Mundo, alre-
dedor del 50% (entre nosotros sólo un 20%). Ade-
más, estos países suelen ser subdesarrollados y en
ellos son más frecuentes y graves los procesos pato-
lógicos de los niños, unidos a la denominada patolo-
gía de la pobreza, que incluye la desnutrición, las
infecciones y parasitosis, el abandono, la prematuri-
dad, los recién nacidos de bajo peso y todas sus deri-
vaciones y secuelas clínicas. En muchos de estos paí-
ses, al entrar en vías de desarrollo, se agregan los
riesgos patológicos de la industrialización, como el
abandono de la lactancia materna, y otros errores de
alimentación, el aumento de los accidentes, los efec-
tos de la contaminación, las enfermedades alérgicas,
el alcoholismo, la drogadicción y el maltrato.
Influencia del ambiente
Constituye un nuevo capítulo de la Pediatría: la
ecopatología. En efecto, el niño en todas sus edades
tiene una actitud receptiva extraordinaria, que le hace
particularmente sensible a las acciones del ambiente.
Las condiciones de la alimentación, de la vivienda,
de la escuela, de la ciudad, del clima y de la higiene
general tienen una pronta repercusión en sentido
favorable o desfavorable sobre el organismo infantil.
Por la misma razón, la educación, instrucción y con-
ducta. Todo el ambiente, sea a nivel familiar, escolar
o comunitario, ejercen una definitiva intervención en
su evolución neuropsíquica, en su crecimiento y en la
patología.
Importancia de los problemas de salud
y profilaxis
En ninguna otra edad de la vida tiene tanto interés
clínico y presenta tan amplias repercusiones médicas
245
y sociales el estudio del sujeto sano. Cada vez será un
aspecto que ocupará más tiempo en el quehacer del
pediatra, que progresivamente se irá convirtiendo en
un sanitario, dedicado a la profilaxis y al control del
normal desarrollo infantil, a su vez punto de partida
muy importante para promover la salud del adulto:
«el niño es el padre del hombre».
DESARROLLO PSICOSOCIAL
A través de su evolución, la personalidad psíquica
infantil va experimentando modificaciones, tanto en
el aspecto cuantitativo como en el cualitativo, es
decir, no sólo se produce un aumento de contenido,
sino también una diferenciación y perfeccionamien-
to, hasta llegar a la madurez mental.
El desarrollo psicosoc tal comprende la progresiva
diferenciación de SNC para adquirir y perfeccionar
las distintas actividades motoras y cognitivas.
Desarrollo anatómico y funcional
del sistema nervioso central
Lo mismo que en el de los órganos de los sentidos,
la etapa fetal y del lactante son fundamentales: caren-
cias nutritivas globales o específicas, así como las
diversas anomalías endocrinometabólicas y el trau-
ma físico o químico del nacimiento, pueden pertur-
bar el desarrollo de las neuronas corticales, su distri-
bución anatómica y el proceso de mielinización,
dejando huellas que son el trasfondo orgánico de
encefalopatías graves, disfunciones cerebrales míni-
mas o simplemente dificultades para el aprendizaje.
A través de las etapas trascendentes de la migración
neuronal, diferenciación de las neuronas, realización
de sinapsis entre estas células tan peculiares y final-
mente la apoptosis o muerte celular de las neuronas
en exceso, se va configurando el complejo proceso
del desarrollo del SNC. Lógicamente su regulación
es muy complicada y no sólo intervienen factores de
predominio endógeno, como los neuroquímicos y los
genéticos, sino otros más externos, entre ellos todos
los ambientales, muy especialmente la nutrición y la
educación.
Factores genéticos
Por su importancia reconocida para este desarrollo
nervioso se pueden destacar los genes reguladores de
la apoptosis (por ejemplo ubiquitina, C-fos, oncogen
246 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Bcl-2, oncogen C-myc y sobre todo p-53), los facto-
res de transcripción (dedo de zinc, cremallera de leu-
cina, dominio POU, HLH), los genes de respuesta
precoz (familia jun, familia fos) y el importante gru-
po de genes horneo-box.
Factores neuroquímicos
Comprenden diversos neuropéptidos; hormonas
como las tiroideas, gonadales, suprarrenales e hipofi-
sarias; factores de crecimiento nervioso, pero también
el factor de crecimiento epidérmico, las denominadas
neurotrofinas 3,4 y 5, el factor de diferenciación coli-
nérgica y el factor neurotrófico ciliar, entre otros; los
numerosos neurotransmisores, desde los más clási-
cos como acetilcolina y noradrenalina a los conoci-
dos sucesivamente: dopamina, serotonina, glutamato,
GABA y tantos más; finalmente, los cinco tipos de
moléculas de adhesión celular, que presiden el capítu-
lo de las moléculas neuroadhesivas, con destacada
participación en la migración de las neuronas.
Factores predominantemente exógenos
Es reconocida la significación del ambiente socio-
económico, por lo que puede suponer de menor estí-
mulo psíquico, afectivo, cultural y sensorial, como
demostraron entre los primeros Gómez, Ramos, Cra-
vioto y Monckeberg. Pero también por ir ligado a
menudo a una carencia nutritiva. Ésta resulta especial-
mente peligrosa durante el periodo crítico del último
trimestre del embarazo y en la fase del lactante. Tanto
la malnutrición energético-proteica, como las defi-
ciencias específicas (ácido fólico, zinc, yodo, hierro,
ácidos grasos esenciales) producen, en especial en la
vida intrauterina, trastornos tan serios como una defi-
ciente mielinización, una disminución del contenido
de ADN y descenso del número de neuronas. El resul-
tado es un menor peso cerebral y alteraciones psicoso-
ciales diversas. La antropología ha demostrado que la
evolución del Homo habilis al Homo sapiens coinci-
dió con cambios en su alimentación, como la ingestión
de carpa y otros peces de agua dulce, que contienen
nutrientes comunes con los de la corteza cerebral.
Para vigilar el desarrollo el pediatra actual está
asumiendo un cambio de mentalidad a fin de adap-
tarse a tareas en cierto punto nuevas: debe incluir en
su trabajo diario técnicas para el estudio del desarro-
llo, tanto en el consultorio, como en el hospital e
incluso en la visita domiciliaria, ya que está en inme-
jorables condiciones para iniciar su detección precoz,
subrayando que si conoce bien los puntos básicos del
desarrollo normal, podrá detectar con más facilidad
cuando sufre alguna desviación.
El desarrollo del niño es el resultado de la interac-
ciones dinámicas entre la naturaleza y la educación,
es decir, entre la biología y el ambiente. Aunque
estos términos pueden separarse, en la realidad prác-
tica están siempre mezclados: ni el niño empieza su
desarrollo partiendo de cero, como una tabla rasa, y
todo lo que consiga se deberá al ambiente o educa-
ción, ni tampoco está exclusivamente condicionado
por su naturaleza biológica o dotación genética. Los
factores ambientales pueden disparar el desarrollo lo
mismo que algunas funciones regulan el ritmo y la
dirección del desarrollo. Recíprocamente, las parti-
cularidades del organismo pueden bloquear, dismi-
nuir o aumentar el impacto del estímulo ambiental.
La peculiar resistencia a la agresión ambiental psico-
social es también lo que se denomina «resilience».
EXPLORACIÓN DEL DESARROLLO
PSICOSOCIAL
No es posible en esta obra su exposición detallada.
Además de consultar las aportaciones citadas en la
bibliografía, interesa recordar que el mejor test de
desarrollo continua siendo la observación atenta y
reiterada de la conducta, sobre todo en el recién naci-
do, lactante y párvulo, si bien al principio, después de
una historia clínica completa, se prestará atención
especial a las funciones motoras.
Desarrollo motor
El recién nacido tiene un comportamiento motor de
incontroladas respuestas a los estímulos generales,
excepto para los reflejos organizados, como succión,
presión o deambulación automática, presentes desde
el nacimiento. El control postural precede a la loco-
moción voluntaria y la dirección del desarrollo sigue
el eje cefalocaudal. Desde el control postural del cue-
llo a las tres o cuatro semanas de vida, hasta el andar
independiente a partir del año, cada niño tiene un rit-
mo de maduración y necesita tener un tono muscular
determinado y suprimir los reflejos primitivos. La
maduración motriz no sigue una secuencia rígida de
tiempo; por ejemplo, el aguantar sentado sin ayuda no
siempre precede al gateo. Cada niño sigue su propia
línea de desarrollo. Tampoco la relación entre habili-
dades intelectuales y rapidez del desarrollo motor son
totalmente paralelas.
 Capítulo 22. El niño normal. Desarrollo psicosocial y crecimiento
Control postural y locomoción
Las reacciones motoras pueden dividirse en cinco
órdenes de habilidades, que van desde el control de la
cabeza, la posición de sentado y los movimientos de
arrastre, hasta la posición erecta y deambulación.
Existen cuatro grupos de respuesta de control de
cabeza: 1) reflejo de giro o levantamiento, que la
mayoría de los bebés, realizan a la tercera semana; 2)
reflejo oculocervical, consistente en doblar la cabeza
hacia atrás ante un destello de luz; 3) reflejo tónico-
cervical asimétrico: cuando se vuelve la cabeza hacia
un lado, se extiende el brazo del mismo lado y se fle-
xiona el contraleteral; 4) control de la cabeza propia-
mente dicho, de desarrollo tardío, considerado como
la primera etapa de la secuencia que culmina en la
posición erguida y la deambulación.
El complejo control de la acción de sentarse incluye
tanto el paso de una posición erecta a una posición de
sentado, como de la situación de decúbito supino a la
sedestación. Respecto a los movimientos natatorios
aparecen en los primeros días de vida, a base de movi-
mientos coordinados flexoextensores de los miembros,
especialmente de las piernas, y duran aproximadamen-
te hasta los cuatro meses. Luego se desorganiza el rit-
mo y el patrón de movimiento inicial, hasta principios
del segundo año, cuando los niños empiezan a mostrar
movimientos más liberados. Los movimientos de
arrastre o reptantes implican que el abdomen del niño
esté en contacto con el suelo, lo mismo que brazos y
piernas, mediante los cuales efectúa el desplazamiento.
Pueden comenzar ya entre los dos y cuatro meses de
edad. Un escalón superior lo constituyen los movimien-
tos de gateo, que permiten la locomoción con la sola
ayuda de manos y rodillas (el abdomen no está apoya-
do al suelo): el niño está en condiciones de gatear a par-
tir de los siete meses aproximadamente. Algunos niños
pasan directamente del arrastre a la deambulación erec-
ta sin realizar la etapa de gateo, lo que no siempre es
patológico (véase Tabla 22.1).
La adopción de la posición erguida sigue también
una secuencia madurativa. Una vez conseguida la
postura erecta, el niño suele empezar la deambulación
progresivamente. Inicialmente existe un equilibrio
inestable, ya que los pies son muy pequeños y el cen-
tro de gravedad del niño es alto. Los primeros pasos
comienzan alrededor del primer año de vida con la
conocida secuencia: 1) periodo de primeros pasos; 2)
fase de deambulación con ayuda; 3) deambulación
independiente. Existen discrepancias sobre las rela-
ciones entre conducta motora refleja y la voluntaria.
Para algunos, las acciones voluntarias programadas
serán efectivas cuando sean suprimidas las acciones
247
Tabla 22.1. Orden de habilidades en las reacciones
motoras
Habilidad. Características
Edad media
(semanas)
Control postural de la región superior del tron-
co: incluye levantamiento de mentón y pecho Menos de 20
en decúbito prono. Se sienta con ayuda.
Control postural de todo el tronco: se sienta
por sí solo momentáneamente; movimientos De 25 a 30
natatorios; puesta en pie con ayuda.
Intentos activos de locomoción: coordinación
De 30 a 40
motora escasa en decúbito prono.
Locomoción a gatas o andando con ayuda. De 40 a 50
Control postural completo durante la deambu-
De 62 a 64
lación.
reflejas por los procesos corticales inhibitorios. Para
otros, los reflejos no desaparecen, sino que se incor-
poran conservando su identidad en una jerarquía de
conductas controladas (véase Tabla 22.2).
Tabla 22.2. Cronología para la adopción de la posición
erecta
1. Tensión de los músculos al levantarse.
2. Sentarse con ayuda.
3. Levantar la cabeza estando en decúbito supino.
4. Levantarse sólo momentáneamente.
5. Posición de pie, con ayuda bajo las axilas.
6. Posición de sentado sin ayuda.
7. Posición de pie sin apoyo sobre algo.
8. Posición de sentado desde la posición de pie.
9. Posición de pie sin ayuda.
Habilidad manual y dibujo
Probablemente el órgano más hábil desarrollado
en la evolución es la mano. El reflejo de prensión,
provocado al estimular táctilmente la palma de la
mano, ya existe intraútero a las 10 semanas y media,
flexionándose los cuatro dedos sinérgicamente; a las
12 semanas el pulgar también responde con flexión
hacia la palma de la mano. Este primitivo patrón
prensor desaparece lentamente, pero suele existir
hasta los cuatro meses de vida. A partir de esta edad
aparece una prensión más efectiva y con búsqueda
del objeto, o sea, extensión de la mano dirigida vi-
sualmente, indicando que el reflejo prensor ha madu-
rado, aunque la acción se efectúe con la participación
de toda la mano, incluso objetos pequeños. En estas
248 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
primeras fases, la mano, visualmente dirigida, es pro-
yectada desde arriba y agarra el objeto y su lado
radial será el que suele dirigirse. Una prensión más
precisa, sólo con dedos y pulgar, no aparece hasta
después de los seis meses, de modo que hacia los
nueve meses ya son utilizados exclusivamente el pul-
gar y el índice para asir objetos pequeños.
En las primeras etapas de la vida del niño no hay
relación alguna entre el ojo y la mano; luego la mano
pasa al campo visual y es vista (el ojo sigue la mano),
y posteriormente la mano es dirigida hacia el objeto
(el ojo guía a la mano). Desde la utilización de la
cuchara para comer, hasta el manejo del lápiz para di-
bujar o escribir, el niño ha tenido que pasar por un
complejo proceso, que ha ido desde una elemental
prensión con fuerza a una más delicada prensión de
precisión.
Dibujo infantil. Permite apreciar el nivel de ma-
duración psicomotriz en el espacio objetivo de dos
dimensiones del papel. Al inicio del grafismo, los gara-
batos o rayas registran sobre todo descargas motrices
de simbología dudosa; luego pasarán a ser arabescos
cuando el ojo comienza a guiar la mano; aparecen des-
pués las figuras geométricas que permiten realizar
monigotes o renacuajos; posteriormente mediante esti-
lización, intermediaria entre el grafismo puro y la copia
del modelo, efectuará hombrecitos, una casa, un árbol
y diversos objetos familiares, para terminar en la etapa
más fecunda del dibujo infantil, a los 11-12 años, con el
desarrollo del pensamiento abstracto. Como el niño
dibuja según un modelo interno de realidad que le cir-
cunda, sus documentos gráficos son expresiones libres
o de familia (prueba de Corman), aportan gran infor-
mación sobre su vida emocional, expresan algo más
que su inteligencia o su nivel de desarrollo mental, y en
suma son una especie de proyección de su propia exis-
tencia y de la ajena (Tabla 22.3).
Lateralidad
Indica el funcionamiento asimétrico de una facul-
tad emparejada (manos, ojos y oídos); tanto ella, co-
mo la preferencia de uso de un lado del cuerpo, son
fundamentales para el desarrollo de las habilidades
corporales, ya que cuando el niño consigue la sime-
tría en los movimientos coordinados, por ejemplo, de
los brazos, previamente tiene que haber presentado
una asimetría funcional en movimientos unilaterales.
Este es el caso demostrativo del reflejo tónico cervi-
cal, propio del primer trimestre, que se dirige a la
derecha el 80 por 100 de las veces. Muchas investi-
Tabla 22.3. Cronología del dibujo del niño
15 meses:
Garabatos sin sentido.
18 meses:
Consigue dibujar una línea vertical.
3 años:
Efectúa un círculo y dibuja monigotes (tipo «renacuajos»).
4 años:
Dibuja una cruz.
5 años:
Dibuja un cuadro y monigotes más elaborados, con cabeza,
tronco y extremidades (trozos rectos).
7 años:
Realiza un rombo y dibuja las personas con diferencia de se-
xos y doble contorno de las extremidades.
11-12 años:
Máxima creatividad.
gaciones han confirmado una tendencia sensoriomo-
tora hacia el lado derecho durante la niñez, adquirida
posiblemente en los comienzos de la especie huma-
na. También se ha observado una asimetría en la
posición de la mano durante el sueño, manteniendo
cerrada la mano derecha. La duración de la presión
en los lactantes de dos meses de edad es mayor para
la mano derecha que para la izquierda. Interesa no
confundir lateralidad y preferencia con dominancia:
especialización lateralizada de los hemisferios cere-
brales. Se debería hablar más bien de un reparto de
funciones (interacción) entre ambos hemisferios,
aunque uno de ellos, el depositario del lenguaje, ha
sido considerado como el más importante.
Al hemisferio izquierdo se le atribuye la elaboración
de los conceptos, representaciones mentales a partir de
las cuales son establecidos símbolos del lenguaje escri-
to y hablado, el pensar lógico, analítico y lineal, y las
secuencias motoras. En él quedan almacenados el
saber y los conocimientos que posibilitan los procesos
analíticos del pensamiento. El hemisferio derecho está
especializado en las tareas visoespaciales, siendo el
responsable del reconocimiento visual de las figuras y
su localización en el espacio. Igualmente identifica los
estímulos no verbales y el ritmo musical. Parece ser
que alberga la intuición y la imaginación. Precisamen-
te por estas funciones de reconocimiento visual y de
identificación de la comunicación no verbal del hemis-
ferio derecho, se cree que éste predomina durante los
primeros meses de vida, ya que el niño pequeño ne-
 Capítulo 22. El niño normal. Desarrollo psicosocial y crecimiento
cesita discriminar fisonomías y establecer una comu-
nicación no verbal con los adultos (llanto, diálogo tó-
nico-gestual). El uso de la mano dominante queda con-
solidado hacia los 5 años, pero hace su aparición
mucho antes. En la mayoría de los casos recae en la
mano derecha. El uso manual dominante izquierdo,
zurdería, tiene una incidencia aproximada del 10 por
100 de la población. El pie dominante se estabiliza
hacia los 7 años; la preferencia del ojo, también a esta
edad y la del oído hacia los 8-9 años.
Desarrollo del lenguaje
Incapacidad para hablar no es igual que ausencia
del lenguaje: aunque no exista el lenguaje oral, pue-
de haber capacidad para comunicarse y responder a
los demás, así como posibilidad de pensamiento sim-
bólico o lenguaje interno. Por otra parte, en ocasio-
nes puede ser posible hablar, pero faltando la com-
prensión o la capacidad de pensamiento abstracto. En
definitiva, el lenguaje es la capacidad básica para
comunicarse, mientras que hablar es la capacidad
para producir sonidos. Los trastornos del habla se
refieren a los defectos de pronunciación del sonido y
a la incapacidad de hablar, mientras que el trastorno
del lenguaje supone un déficit central en el procesa-
miento y uso del lenguaje y otras facultades asocia-
das a él. La compresión de las palabras es siempre
anterior a la aparición del habla. Para que el lenguaje
surja normalmente, el niño debe poseer la facultad de
asociar las palabras habladas con el objeto o persona
real a que hacen referencia: por ese motivo los niños
sordos tienen retraso en el desarrollo de su lenguaje.
Los estudios del desarrollo del lenguaje en el niño
han demostrado que las etapas de comunicación pre-
verbal (llantos, gestos) y verbal (uso de la palabra)
están estrechamente ligadas a las etapas del desarro-
llo sensorial y motor (ver Tabla 22.4).
Lectura y escritura
Leer es desentrañar unos signos gráficos y abstraer
de ellos un pensamiento. Al escribir se expresa, por
medio de una serie de signos gráficos, un pensamien-
to. La lectura y la escritura sólo son posibles a partir
de cierto grado de madurez de las facultades cogniti-
vas, es decir, con el pensamiento. Para comprender el
significado de la palabra escrita es necesario que la
persona disponga en su mente del conocimiento
interno de la lectura (saber las reglas gramaticales, el
significado o semántica de las palabras), y también
249
Tabla 22.4. Cronología de la comunicación humana
1 -2 meses:
Llantos cada vez más diferenciados (hambre, incomodi-
dad, etc.).
3-4 meses:
Balbuceos (combinaciones de sonidos).
7-8 meses:
Soliloquios (se divierte con sus vocalizaciones).
10-11 meses:
Empieza a mostrar, dar y apuntar hacia los objetos.
Inicia la ecolalia.
1 año:
Primeras palabras: «tata», «papa», «mama» (a veces antes).
18 meses:
Tiene un vocabulario de unas 15 palabras.
2 años:
El vocabulario hablado consta de unas 200 palabras.
Comienza el uso de palabras-frase: «nena mala», «niño
bueno», etc.
4 años:
Frases compuestas por unas 10 palabras.
Pregunta frecuentemente «¿por qué?».
6 años:
Usa correcta y comprensivamente las oraciones pasivas.
captación perceptiva, a cargo de los sentidos. Así, se
puede adelantar que un niño que presenta un retraso
en la lectura a una edad temprana es probable que
presente problemas perceptivos, mientras que un
retraso en la lectura en una etapa posterior puede ser
debido a problemas cognitivos.
Juego y desarrollo neuropsicológico
El niño no emplea únicamente el lenguaje para
comunicarse, sino que en edades tempranas los ritua-
les verbales que realiza cuando está solo (ecolalia o
repeticiones de los sonidos propios), los utiliza tam-
bién posteriormente cuando participa en juegos para-
lelos con otros niños. Los niños con retrasos de len-
guaje también tienen alteraciones en el uso de los
juguetes y el juego simbólico: los niños que utilizan
un juego adecuado y representativo entre 9 y 12
meses, suelen aprender más rápidamente el lenguaje
a los dos años. Los datos existentes parecen apoyar la
idea de que el lenguaje se desarrolla a partir de las
actividades sensoriomotoras, de las que el juego es
expresión directa. Interesa conocer los fenómenos
250 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
lúdicos que cubren tanto tiempo en la vida del niño
(se calcula que al año y medio dedica más de un 60
por 100 de la vigilia a jugar), y que además informa-
rán de su capacidad para manejarse en su entorno,
sus facultades lingüísticas y su vida emocional (ver
Tabla 22.5).
Tabla 22.5. Cronología del juego
3 meses:
Alcanza los juguetes que están cerca.
3-6 meses:
Juega con los propios gestos.
6 meses:
Interés por los juguetes manipulándolos.
1 año:
Imita movimientos de personas. Realiza actividades «instru-
mentales» con los juguetes (golpearlos, agitarlos).
13-24 meses:
Imita movimientos de los objetos. Realiza actividades «funcio-
nales» con los juguetes utilizándolos para lo que sirven:
hacer correr un coche, peinar con un peine.
2 años en adelante:
Capacidad de juego en ausencia de objetos (juego simbólico
o de fantasía).
Empieza a compartir juguetes y actividades con otros com-
pañeros.
Auténtico juego compartido con otros niños, a partir de los
tres años y medio.
En resumen, el término psicosocial recuerda que
en la edad pediátrica las funciones o conductas inclu-
yen dos vertientes o dimensiones, lo mismo que pue-
den ser varias en los aspectos morfológicos o de la
esfera orgánica. En el caso aquí comentado las dos
dimensiones son: a) la social, es decir, la relación con
el ambiente y todas las circunstancias que rodean al
menor; b) la psicológica, o sea, el complejo mundo
interior del niño, con todas sus emociones, capacidad
cognitiva, memoria, imagen de sí mismo y escala de
valores. Y todo ello en una continua interacción. En
consecuencia, podrán existir numerosas alteraciones:
son los trastornos psicosociales, a su vez muy diver-
sos, como se verá en otros capítulos. Unas veces
serán, como en las enfermedades somáticas, proce-
sos agudos de más fácil conocimiento y solución. En
otras ocasiones consistirán en perturbaciones recidi-
vantes o crónicas, más difíciles, tanto en su diagnós-
tico como en el abordaje terapéutico y en la compre-
sión por los adultos que rodean al menor. Asimismo,
su etiología puede ser congénita o bien adquirida, así
como tener un origen intrínseco en el propio menor o
de producción extrinseca, con génesis en su entorno
físico o del ambiente en el más amplio sentido: fami-
lia, maestro, amigos. También, en términos muy ge-
nerales, las manifestaciones psicosociales patológi-
cas pueden aparecer de forma inmediata, con una
clara relación entre causa y efecto, pero igualmente
también pueden surgir de forma retardada, al cabo
de semanas, meses o años. Como norma general se
recordará el predominio de la etiología multifactorial
en la patología psicosocial: genética, noxas exóge-
nas, ambiente, familia.
Son múltiples las teorías propuestas para explicar
el fenómeno del desarrollo y que cabe sintetizar en el
desarrollo como maduración ya citada; el desarrollo
como aprendizaje; y el desarrollo como una adapta-
ción cultural y ecológica. Con una explicación u otra,
lo cierto es que parece suceder, lo mismo que en el
crecimiento, una aceleración del desarrollo, es decir,
una tendencia a alcanzar antes algunas adquisiciones
y, lo que es más importante, con programas adecua-
dos sería posible acelerar las adquisiciones y evitar
los efectos perjudiciales de un ambiente familiar o
social desfavorable e incluso las consecuencias de
lesiones sufridas por el sistema nervioso en las épo-
cas próximas al parto o en los primeros meses de la
vida. Existen experiencias donde queda aclarado que
los llamados programas de intervención primaria, es
decir, dirigidos a niños normales, consiguen dichos
resultados. En ellos se aplica al niño algo más que el
contacto habitual con la familia, guardería o parvula-
rio, actuándose al mismo tiempo en lo posible sobre
la familia y el ambiente. Esto se puede hacer en el
consultorio del pediatra, en la casa, en la escuela o en
centros especiales. En el lactante mayorcito es fácil
aprovechar la consulta de revisión de salud o por los
habituales trastornos menores, para aplicar pruebas
de desarrollo, discutir los comportamientos sociales
o aplicar las normas de estimulación precoz. Hay
programas para lactantes, párvulos y escolares.
Cuando son niños de elevado riesgo de padecer más
adelante un trastorno de desarrollo, sea biológico
(prematuridad, asfixia en el parto) o ambiental (pro-
blemas psíquicos en la familia, bajo nivel sociocultu-
ral, marginación) se recurre a la llamada intervención
secundaria, más activa pero con normas similares a
las antes citadas.
Son difundidos los procedimientos de estudio, que
permiten la identificación precoz de los niños con
desarrollo anormal (véase Figura 22.1) y poner en
práctica las técnicas para su favorable modificación,
siempre con métodos no agresivos ni peligrosos, y
mucho menos costosos. Es necesario difundir tales
 Capítulo 22. El niño normal. Desarrollo psicosocial y crecimiento
Figura 22.1. Escala de Denver simplificada con distinción de las cuatro áreas del desarrollo: motriz, adaptativa, lenguaje, per-
sonal-social.
técnicas para que cada vez sean más los niños que se
beneficien de ellas y los pediatras que las practican,
cuando junto al fonendo, depresor, martillo de refle-
jos, linterna y otoscopio, tienen siempre a su mano
una cinta métrica, material para pruebas de psicome-
tría a nivel de screening, evaluación de la visión y de
la audición. De esta forma procederán a realizar un
diagnóstico precoz de anomalías del desarrollo al
constatar retrasos o distorsión del patrón de desarro-
llo o bien cambios cuantitativos o cualitativos, altera-
ciones en la aplicación de habilidades, hasta la apari-
ción de signos neurológicos, todo ello unido a la
detección del factor de riesgo biológico (prematuri-
dad, bajo peso, anoxia, Apgar bajo, ictericia neona-
tal, hemorragia intraventricular) o ambiental, como
el bajo nivel socioeconómico, padres con trastornos
psíquicos, drogadicción o separación.
Similar interés tiene otro aspecto menos aprecia-
do: la frecuente aceleración del desarrollo, de modo
que en cada generación el CI aumenta entre 5 y 25
251
puntos, cuando se aplican test como los de Wessihler
y Raren. Su desconocimiento en la educación puede
favorecer la inadaptación escolar, que puede ser el
preludio de la inadaptación social y de los numerosos
problemas psicosociales del adolescente.
CRECIMIENTO DEL NIÑO NORMAL
Crecimiento expresa el aumento en el número y
tamaño de las células, es decir, hiperplasia e hipertro-
fia celular. Se refiere, por tanto, a los cambios en las
dimensiones corporales. Se trata de un fenómeno ana-
tómico generalmente manifestado en el hábito ex-
terno por el incremento de la talla. Desarrollo, como
se ha ido viendo, es un concepto fisiológico que indi-
ca la diferenciación progresiva de órganos y tejidos,
con adquisición y perfeccionamiento de sus funcio-
nes. Ambos son hechos continuos, medibles y sujetos
a velocidad y ritmo diferentes en los distintos niños.
252 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Periodos críticos
El organismo es más vulnerable con respecto al
crecimiento de sus tejidos, cuando la noxa que actúe
sobre los mismos lo hace en los momentos de máxi-
mo crecimiento o periodo crítico, que corresponde a
una fase de hipertrofia más hiperplasia. Más adelan-
te el organismo entra en una fase de hipertrofia sola,
para posteriormente sufrir una desaceleración del
crecimiento hasta llegar a la madurez. Estos periodos
pueden medirse mediante índices bioquímicos, como
el ADN, expresión del número celular y de su tama-
ño. El ADN se encuentra en el núcleo celular, siendo
su cantidad constante en cada especie: por tanto
refleja el número de células. Referido al SNC el bro-
te de crecimiento en el ser humano dura bastantes
meses (en otros mamíferos es sólo de pocos días), en
los que persiste la sensibilidad a los factores nocivos.
Según la actividad de crecimiento, la fase es variable:
la mielinización persiste durante los 3 primeros años
de vida y la formación de sinapsis mucho más, lo que
es el fundamento neurobiológico de los métodos de
rehabilitación.
Dentro de los diferentes tejidos los periodos críti-
cos no son los mismos. Así, el cerebro comienza su
desarrollo en una etapa muy temprana de la vida
intrauterina, siendo por tanto vulnerable desde este
momento hasta el comienzo de la infancia. El sistema
esquelético tiene dos periodos críticos: el primero,
durante la etapa intrauterina (calcificación fetal) y la
lactancia; el segundo ocurre en la pubertad-adoles-
cencia, estando representado por el cierre del cartíla-
go de crecimiento óseo; las noxas que actúen en
dichos momentos pueden lesionar estas estructuras.
Con respecto al músculo, las etapas críticas coinci-
den aproximadamente con las del sistema esqueléti-
co. Finalmente, el periodo crítico del tejido adiposo
se localiza al final de la vida intrauterina y durante la
lactancia. Durante esta fase, una alimentación exce-
siva podría producir un estímulo exagerado del creci-
miento de los adipocitos, con posibles repercusiones
en ulteriores periodos de la vida.
Período intrauterino
El crecimiento muestra una estrecha dependencia
de las influencias maternas. Se hace a expensas de
la multiplicación celular y alcanza la máxima velo-
cidad, en cuanto a longitud se refiere, entre la 16.a y
la 20.a semanas. El periodo embrionario se caracte-
riza por la organogénesis. Sus trastornos serán mal-
formaciones. El periodo fetal traduce un notable
incremento en el crecimiento lineal. Con el desarro-
llo del tejido adiposo hacia el séptimo mes de gesta-
ción, tiene lugar una aceleración de la curva de
peso. La patología de esta fase será una enfermedad
fetal.
Período de lactancia
Existe un cambio de ritmo de crecimiento. Se tra-
ta de una fase de crecimiento rápido. Durante los
primeros seis meses crecen más los niños que las
niñas, debido a que las tasas plasmáticas de testoste-
rona son mayores en los varones (secreción de tes-
tosterona por el testículo fetal). A partir de los seis
meses predominan las influencias genéticas, como
se demuestra por la correlación con la talla media de
los padres. La adiposidad es muy patente (se crece
más en anchura que en longitud), pero el crecimien-
to en el número de los adipocitos va disminuyendo
conforme se acerca el final del primer año; a partir
de este momento los niños comienzan a ser más lon-
guilineos.
Párvulo y escolar
Presentan un crecimiento estable, con una gradual
desaceleración del ritmo de crecimiento lineal y una
aceleración de la curva de peso, más en la época de la
adolescencia. Se culmina el crecimiento cerebral y el
tejido linfoide alcanza su mayor desarrollo indivi-
dual. Es posible ver un ligero aumento en la veloci-
dad de crecimiento alrededor de los siete años: esti-
rón a mitad del crecimiento, detectable en la altura y
en algunos segmentos corporales.
Pubertad y adolescencia
Inducida por las hormonas sexuales ocurre una
intensa aceleración del crecimiento, lo mismo que
del sistema muscular y óseo, con mayor peso y talla
en los varones. La eclosión de la pubertad acontece
antes en el sexo femenino, según es bien sabido.
Factores reguladores del crecimiento
Pueden dividirse en dos grandes grupos: endóge-
nos y exógenos, actuando tanto en la fase embrio-
fetal como en la extrauterina. El resumen de la Figu-
ra 22.2 es suficiente aquí.
 Capítulo 22. El niño normal. Desarrollo psicosocial y crecimiento 253

Figura 22.2. Factores reguladores del crecimiento y desarrollo.

Exploración del crecimiento Tabla 22.6. Evolución del perímetro craneal

Edad Perímetro cefálico
A través de una serie de medidas y de índices se (cm)
consigue la obtención de datos auxológicos. La in-
terpretación de las cifras consistirá en compararlas
RN..................................................... 34
con los patrones admitidos como normales (curvas). 1 mes ............................................... 36
El estudio longitudinal es fundamental, es decir, 3 meses ........................................... 39-40
comprobar la evolución durante bastante tiempo del 6 meses ........................................... 42-43
1 año ................................................ 45,5-46,5
crecimiento de cada niño. Se anotan los datos perió- 2 años ............................................. 47,5-49
dicamente para representarlos en gráficas o curvas de 3 años ............................................. 49-50
crecimiento, previamente contrastadas y representa- 4 años ............................................. 50-51
7 años ............................................. 51,5-52,5
tivas de la población infantil sana. Es importante
señalar que todos estos datos son dinámicos y con
una notable variabilidad individual. Por ello los valo-
res promedio, expresados en las distintas tablas y Tabla 22.7. Perímetro torácico
obtenidos a través de estudios estadísticos, sólo son (Cifras medias básicas en cm)
orientativos, debiendo considerar las variaciones fi-
Varón Mujer
siológicas. Los distintos parámetros comprenden:
1) Medidas de dimensiones corporales (longitud, Neonato 32 32
talla, perímetros, diámetros). 2) Medidas de la com- 3 meses 40 39
posición corporal (peso, pliegue cutáneo, índices 6 meses 44 44
1 año 47 47
bioquímicos). 3) Medidas de maduración (ósea, 2 años 50 49
sexual). Las dos primeras son analizadas conjunta- 3 años 52 51
mente (antropometría) (ver Tablas 22.6 y 22.7 y 4 años 53 53
5 años 54 54
Figura 22.3). 7 años 58 55
9 años 65 60
] 1 años 66 66
13 años 68 73
Pliegue adiposo subcutáneo 15 años 76 77
18 años 84 80
Se mide mediante un calibrador de presión conti-
nua. Las localizaciones para las medidas principales
son varias, y se correlacionan bien con la grasa total media. Otra medida frecuente es el pliegue suprailia-
del cuerpo o con el grado de adiposidad del niño ex- co y algo menos el pliegue submentoniano.
plorado. El pliegue cutáneo tricipital se obtiene a tra-
vés de un pellizco vertical sobre la piel y tejido sub-
cutáneo medio entre el codo (olécranon) y hombro Maduración ósea
(acromion) del brazo izquierdo, manteniendo la pre-
sión del calibrador durante tres segundos sobre esta En el lactante puede ser examinada a nivel de la
zona y efectuando entonces la lectura. En el pliegue bóveda craneana (fontanelas), pero sobre todo, se
subescapular se toma el pellizco vertical de piel y estudia a partir de radiografías de extremidades, esti-
tejido adiposo subcutáneo en la región subescapular mando el nivel de desarrollo óseo.
254 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Figura 22.3. Gráficas de crecimiento de M. Hernández et al, referentes al peso y talla: a) Perímetro craneal y peso-longitud en
niños varones de 0 a 2 años, b) Talla y peso para varones de 2 a 18 años, c) Longitud y peso de niñas entre 0 y 2 años, d) Talla
y peso para niñas de 2 a 18 años.
 Capítulo 22. El niño normal. Desarrollo psicosocial y crecimiento
Fontanelas
La anterior o bregmática tiene en el RN un tamaño
medio de 3,5 cm; la fontanela posterior o lambdoidea
está cerrada en el recién nacido a término o tan sólo
es permeable a punta de dedo. A lo largo del primer
año de vida tiene lugar la osificación de la fontanela
anterior, disminuyendo progresivamente de tal forma
que entre los 12 y los 18 meses acaba por cerrarse. Si
el cierre de esta fontanela se retrasa hay que pensar
en circunstancias patológicas: raquitismo, hipotiroi-
dismo. Cuando se osifica muy precozmente, se des-
cartarán los síndromes de craneosinostosis.
Dentición
El desarrollo dentario es un buen índice de minera-
lización ósea. Existen esquemas y tablas que precisan
el orden de aparición de las piezas dentarias de la pri-
mera y segunda dentición. A los dos años y medio la
inicial o caduca ya se ha completado. Estos dientes
«de leche» van a ir posteriormente cayendo por el mis-
mo orden en el que aparecieron, para dar paso a la den-
tadura definida. La caída de los dientes iniciales se
produce entre los 6 y los 12 años, a la vez que aparece
la dentición definitiva.
Maduración ósea en huesos largos (edad ósea)
La aparición de los puntos secundarios de osifica-
ción en la radiografía, así como los cambios en la for-
ma del hueso y el final de la osificación en los centros
epifisarios, son excelentes índices de edad biológica.
Generalmente, basta la radiografía de mano y muñeca
izquierda a partir de los 3 años de edad (en el periodo
neonatal, las radiografías de rodilla y pie izquierdo). El
método más habitual empleado para la determinación
de la edad ósea es comparar radiografías de mano y
muñeca del niño examinado, con un Atlas estándar
como el de Greulich y Pyle. Tanner y Whitehouse han
desarrollado el atlas TW2 diseñando una puntuación
para cada centro de osificación del carpo (excepto el
pisiforme), epífisis distales de cubito y radio y huesos
del I,III, IV dedos (falanges y metacarpianos), en total
20 huesos. La suma total se expresa como edad ósea
una vez calculada la puntuación para cada hueso, basa-
da en su presencia, forma y tamaño.
Maduración sexual
Caracterizada por la aparición de los caracteres
sexuales secundarios y primarios, así como por la ma-
255
duración gonadal, culmina con la adquisición de la
fundación reproductora. La cronología es variable y
depende de distintos factores, como sexo (se inicia
antes en el femenino), clima, condiciones genéticas,
etc. En el varón las características sexuales más
importantes a valorar son: crecimiento y desarrollo
del pene y testículos; vello pubiano, axilar y facial;
cambio de la voz; crecimiento estatural y maduración
ósea; eyaculación. En la mujer se incluyen la explo-
ración de: desarrollo mamario; vello pubiano y axi-
lar; desarrollo de genitales externos; crecimiento
estatural y maduración ósea; y finalmente tamaño
uterino y aparición de la menarquia. Tanner preconi-
za un sistema numérico puntuado de 1 a 5 para la
valoración de las distintas fases del desarrollo sexual
en ambos sexos. Tanto en varones como en mujeres
puede interesar el estudio de la función hormonal,
concretado en la exploración de gonadotrofinas, an-
drógenos adrenales o testiculares y estrógenos. Final-
mente, en la pubertad tienen importancia, aparte de los
datos de índole endocrinológica, el aumento de la ma-
sa muscular que predomina en los varones y la típica
distribución de la grasa en las chicas. El índice soma-
tométrico diámetro biacromial/diámetro bicrestal va
aumentando progresivamente en el sexo masculino,
en tanto disminuye en el femenino.
BIOPEDIATRÍA
Como conclusión de este capítulo, interesa señalar la
tendencia en la Pediatría actual, de finales del siglo xx,
a unas connotaciones tal vez definitorias: la conside-
ración integral del niño, la importancia del ambiente
con revalorización del núcleo familiar tradicional y
el binomio niño-familia, la promoción de la salud, el
predominio preventivo, los aspectos bioéticos cre-
cientes y en suma, la defensa del niño y la visión con-
tinua de su trascendencia en el futuro adulto, tanto a
nivel individual como en la comunidad. Podría ser
considerada como la nueva pediatría o tal vez mejor
BIOPEDIATRÍA, que como toda la biomedicina
parece ofrecer una cierta garantía de ver la salud
como nuestro principal objetivo y advertir acerca de
los riesgos de una excesiva tecnificación en el cuida-
do del niño sano o normal.
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El adolescente normal. Desarrollo biológico,
psicológico y social
A. González-Meneses González-Meneses,
CONCEPTO
La adolescencia es una experiencia amplia de
maduración que se caracteriza por cambios físicos,
de conducta y psicosociales. El término adolescencia
implica un proceso, no un estado. No constituye un
fenómeno universal que se haya evidenciado en
todos los tiempos ni en todas las sociedades.
Etimológicamente la palabra adolescencia provie-
ne del verbo adolesco, en latín vulgar adolescere, es
decir crecer y desarrollarse. De su participio presen-
te deriva adolescens o adulescens; del participio
pasado, adultus «el que ya ha crecido».
El fin de la adolescencia condiciona alcanzar, al
menos potencialmente, la maduración global del
individuo.
Comités de Expertos de la OMS en 1965 y en
1977 definieron a la adolescencia como «El periodo
que abarca de los 10 a los 19 años ambos inclusive y
a los dos sexos». A partir del año 1985 se amplía ade-
más la adolescencia desde los 20 a los 24 años, con-
siderados como «gente joven» o simplemente «ju-
ventud».
La sociedad española ha sufrido un cambio impor-
tantísimo en los últimos años. De las familias nume-
rosas se ha pasado a las familias con uno, o lo más,
dos hijos. Esto ha condicionado una atención mayor
al hijo; la cantidad cambió por la calidad, los padres
desean a un descendiente inteligente, sociable, gua-
po, alto y, sobre todo, sano; y quieren que su hijo sea
lo que ellos no pudieron ser. No se tolera la enferme-
dad, se desea la salud por encima de todo; todos los
23
A. González-Meneses López
padres reconocen la bondad de las vacunas y exigen
la Medicina Preventiva.
El niño en España es atendido y debe ser asistido
por el pediatra, pero el límite de los catorce años es
una cifra caprichosa, la adolescencia es un reto de
los años 90 para los especialistas en pediatría: el ado-
lescente no es un niño, pero tampoco es un adulto,
está adquiriendo funciones de crecimiento físico,
social y psíquico; debe conseguir la independencia
psíquica, ya que no es posible la económica. La edad
de los dieciocho años tiene unas características que
se deben analizar: se alcanza la mayoría de edad, se
ha terminado el crecimiento y se ha completado el
desarrollo. El pediatra debe acompañar al ser huma-
no desde el nacimiento, con el periodo neonatal, la
niñez, la adolescencia y transferir su cuidado al
médico de adultos al finalizar el desarrollo de una
forma completa.
En esta edad se producen unos cambios rápidos en
el cuerpo con un crecimiento acelerado, una modifi-
cación en la estructura del organismo que motivan
unos cambios biológicos, psicológicos y sociales.
En la adolescencia se pueden diferenciar tres
periodos: temprano, medio y tardío. La diferencia en
la maduración de cada adolescente es muy amplia,
pero los límites que se consideran para cada periodo
son: La adolescencia temprana o primera adolescen-
cia de 10 a 14 años, gobernada por la pubertad; la
adolescencia intermedia de 15 a 17 años donde pre-
dominan los conflictos en el ámbito de los sentimien-
tos; y la adolescencia tardía de 18 a 21 años, en que
el joven está encaminado al manejo de las responsa-
258 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
bilidades de la madurez. Hay diferencia de un año de
unos autores a otros, pero eso no tiene repercusión ya
que es mayor la diferencia madurativa individual.
Tabla 23.1.
Tabla 23.1. Etapas de la adolescencia
Se
Edad Nombre caracteriza
por
1 0 - Maños Adolescencia temprana Pubertad
1 5 - 1 7 años Adolescencia intermedia Sentimiento
18-21 años Adolescencia tardía Madurez
Las hormonas van condicionando el cambio cor-
poral y psicológico con importantes variaciones en
que influyen: la familia, la sociedad, las costumbres,
el clima, la raza, la pobreza, etc.
Desde un punto de vista psicobiológico, la adoles-
cencia comprende un periodo importante del creci-
miento y desarrollo del individuo, en que ocurren
cambios biológicos o físicos, de conducta, psicológi-
cos y sociales, en este periodo de maduración se
incluyen fundamentalmente:
1. La maduración social y física: Independencia.
2. La maduración psicológica y neurológica:
Identificación.
3. La maduración sexual y hormonal: Procreación.
En la actualidad el periodo de adolescencia se ha
alargado extraordinariamente al adelantarse la puber-
tad y atrasarse el tiempo requerido para la total inde-
pendencia del joven; por lo tanto la adolescencia no
se puede considerar como un mero periodo de transi-
ción entre la niñez y la edad adulta, como hasta hace
pocos años. El adolescente tiene que superar una
serie de retos para alcanzar su desarrollo; debe esta-
blecer su propia identidad, aceptar su sexualidad,
independizarse de su núcleo familiar y adoptar un
estilo de vida propio.
Hay que analizar el desarrollo puberal para enten-
der el significado de los estadios de Tanner (1962),
para Anita Colli todas las transformaciones biopsicoso-
ciales se producen simultáneamente. Según Marshall
y Tanner (1986), la pubertad comprende los siguientes
elementos:
— Aceleración y desaceleración del crecimiento
en la mayor parte de las dimensiones óseas y
en una gran parte de los órganos internos (esti-
rón puberal).
—Modificaciones de la composición corporal
con aumento de: esqueleto, músculos y grasa.
—Desarrollo del sistema cardiovascular y respi-
tario.
—Desarrollo de las gonadas, los órganos de re-
producción y los caracteres sexuales secun-
darios.
ADOLESCENCIA TEMPRANA
Llamada también adolescencia precoz o primera
adolescencia, es la etapa que comprende de los 10 a los
13 años en las mujeres y de los 10 a los 14 en los varo-
nes o sencillamente de los 10 a los 14 en ambos sexos.
Desarrollo biológico
La disminución de la inhibición hipotalámica que
en el estado prepuberal mantenía frenados los niveles
de los esteroides sexuales, hace que se ponga en mar-
cha la pubertad. El hipotálamo estimula a la hipófisis
que libera gonadotrofínas y hormona del crecimien-
to; preferentemente durante el sueño. Este cambio
hormonal produce el cambio somático y fisiológico
de esta época de la vida; que se puede medir por
exploración física a través de los clásicos estudios de
Tanner en los que se valora la madurez sexual.
En las niñas el desarrollo de los botones mamarios
es el primer signo que puede evidenciarse desde los 8
años en la preadolescencia. Los estrógenos y la hor-
mona estimulante de los folículos actúa sobre los
ovarios, el útero, el clítoris y los labios mayores, pro-
duciendo un aumento de tamaño; aparece el vello pu-
biano.
En los varones el aumento de los testículos suele
presentarse a mediados del noveno año. Por la in-
fluencia de la testosterona y de la hormona luteini-
zante, aumentan de tamaño los tubos seminíferos, el
epididimo, las vesículas seminales y la próstata.
El crecimiento acelerado es otra característica de
esta etapa de la vida; de todos es sabido que en el
sexo femenino se presenta el estirón puberal antes
que en el masculino. El aspecto desproporcionado de
los adolescentes se debe al mayor crecimiento de las
partes distales de las extremidades: manos, pies; para
continuar con piernas y brazos; y concluir con el cre-
cimiento del tronco.
La aparición del acné es la consecuencia del es-
tímulo de las glándulas sebáceas por los andrógenos
suprarrenales.
Es normal que la mitad de los adolescentes varo-
 Capítulo 23. El adolescente normal. Desarrollo biológico, psicológico y social
nes presenten hipertrofia mamaria, aunque sólo en un
10% llegue a una verdadera ginecomastia que requie-
ra tratamiento quirúrgico u hormonal. Se presenta en
los varones el cambio en la totalidad de la voz por el
crecimiento de la laringe y del tórax.
En ambos sexos y como consecuencia del aumento
de la mandíbula se presentan alteraciones en la estéti-
ca dentaria; así como la elongación del globo ocular
puede producir miopía en algunos adolescentes.
Sexualidad
Aparece en esta primera etapa de la adolescencia
el interés por el sexo; comienzan las fantasías sexua-
les, la curiosidad, emociones, etc. Se produce la pri-
mera eyaculación, comienza la masturbación mascu-
lina, a veces incluso con un carácter social.
No está demostrado que exista una relación causa-
efecto entre las tasas hormonales, la excitación sexual
y el inicio o frecuencia de las relaciones sexuales. Este
tema de la sexualidad del adolescente se trata con
mayor profundidad en el capítulo correspondiente.
Desarrollo psicológico y social
Se produce un cambio importante en el pensa-
miento, con nuevas capacidades matemáticas y filo-
Tabla 23.2. Fases del desarrollo psicológico
Adolescencia temprana
(10-14 a.)
— Preocupación por el aspecto físico.
— Muy sensibles a los defectos.
M: desean perder peso.
V: ser altos y musculosos.
— Conflictos con los padres.
— Discusiones sobre reglas/obligaciones.
— Poderosa influencia de los amigos.
— Relación preferente con los del propio
sexo.
— Aceptación de sus normas.
— Inseguridad.
— Necesidad de reafirmación.
— Comienzo de la escala de valores y la
capacidad de decisión.
— Inicio del pensamiento abstracto, au-
mento de capacidad, rapidez y eficien-
cia del pensamiento.
— Desarrollo de la habilidad social.
Tomado de: P. Brañas Fernández. Pediatría Integral.
259
sóficas; llegando a tomar decisiones importantes en el
comportamiento. No está demostrado si los cambios
hormonales producen una modificación en el desarro-
llo cognitivo, pero existe una maduración progresiva
electroencefalográfica.
El pensamiento moral sufre también una evolu-
ción diferenciando netamente lo bueno y lo malo,
aunque con frecuencia trasladan ciertos sentimientos
de culpa a las actuaciones en grupos o pandillas,
exculpándose así su propia conciencia.
Se produce un cierto grado de distorsión de la ima-
gen corporal y aumenta la timidez.
Predominan los criterios sociales de los compañeros
frente a los de las familias, eso condiciona la forma de
vestir siguiendo unas normas casi gremiales y rompien-
do con la forma tradicional familiar aceptada hasta ese
momento. Es normal un cierto grado de desadaptación
escolar y el intento de distanciamiento de la familia co-
mo forma de comienzo de la independencia. Tabla 23.2.
Los estadios 1 y 2 de Tanner propios de esta época
se caracterizan en las niñas por pasar el vello pubia-
no y mamas de preadolescente, en el estadio 1, a es-
caso, poco pigmentado, liso y en el borde interno de
los labios, en el estadio 2, con la mama y el pezón
elevado ligeramente con una areola aumentada. En
los varones el vello de inexistente pasa a escaso, lar-
go y poco pigmentado; el pene sufre un ligero
aumento de tamaño en el estadio 2 y aumenta de ta-
maño el escroto con modificación en la coloración.
Adolescencia media Adolescencia tardía
(15-17 a.) (18-21 a.)
— Menor preocupación corporal. — Aceptación e identificación de la ima-
— Intentan resaltar su atractivo. gen corporal.
— Menor conflictividad con padres/fami- — Aceptación de los valores.
liares.
— Menor dependencia del grupo de amigos. — Formación de parejas.
— Formación de pandillas. — Mayor actividad sexual.
— Concepto claro de sí mismos.
— Comienzo de la actividad sexual.
— Adquisición de la identidad y el papel
sexual.
— Maduración intelectual. — Pensamiento de tipo adulto.
— Formación de ideales. — Vocaciones realistas.
— Comportamiento de riesgo. — Capacidad de planificación de futuro.
— Independencia psicológica.
260 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
ADOLESCENCIA INTERMEDIA
Comprende esta etapa de los 15 a los 17 años. La
aceleración del crecimiento hace que de los 6-7 cm por
año, se llegue en las mujeres a los 8,3 cm anuales hacia
los 11,5 años; y se detiene hacia los 16 años, con un
enlentecimiento previo; mientras en el varón se llega
hasta 9,5 cm por año hacia los 13 años para concluir el
crecimiento a los 18 años aproximadamente. Se produ-
ce paralelamente, aunque con un retraso cronológico
respecto a la tabla, un incremento de peso, de la masa
muscular y por consiguiente de la fuerza.
Se va produciendo el cierre de la epífisis en esta
fase de la adolescencia como consecuencia de los
niveles androgénicos. Se duplica la capacidad vital
pulmonar y el tamaño del corazón; se eleva la volemia,
la presión arterial y el hematocrito. Aumenta fisiológi-
camente la somnolencia. Aparece el olor corporal y
aumenta el acné por la estimulación androgénica de
las glándulas apocrinas y de las sebáceas.
Maduración sexual
Suelen encontrarse las mujeres en los estadios 3 y
4 de Tanner con un vello pubiano más oscuro, en
mayor cantidad y que comienza a rizarse; para ser
posteriormente un vello grueso, rizado, abundante,
pero en menor cantidad que en la mujer adulta. Las
mamas aumentan de tamaño hasta llegar a tener una
prominencia secundaria la areola y el pezón.
En el varón los estadios 3 y 4 de Tanner propios de
esta fase de la adolescencia se caracterizan por oscu-
recerse y rizarse el vello pubiano aunque en menor
cantidad que en el adulto. El pene aumenta primero
de longitud y posteriormente de grosor con aumento
de tamaño del glande y los testículos aumentan de
tamaño haciendo el escroto oscuro.
Se comienzan las salidas con adolescentes del otro
sexo, siendo muy variable el grado de actividad sexual.
Para Needlman, en Estados Unidos, a los 16 años
el 30% de las chicas y el 45% de los varones mani-
fiestan haber tenido relaciones completas con coito;
un 17% se acarician y un 22% se besan como única
actividad sexual. Depende el comienzo en los varo-
nes del nivel de la testosterona y de la religiosidad,
normas sociales, nivel cultural, etc.
En las relaciones con el otro sexo suele predomi-
nar más la curiosidad sexual y atractivo que la mayor
intimidad de edades posteriores. Lamentablemente
suele haber una desinformación respecto a los méto-
dos anticonceptivos y se suelen usar poco en las pri-
meras experiencias.
Maduración psicosocial
Van formándose los códigos personales de ética
con una mayor tolerancia sexual y a veces más estric-
to que los padres en otras parcelas. Se produce una
cierta independencia del grupo en la forma de vestir;
aumentan los conceptos filosóficos referidos al ser y
a los conceptos transcendentes de la vida, lo que con-
duce con frecuencia a sentimientos de tristeza e insa-
tisfacciones que deben diferenciarse de la auténtica
depresión.
Suelen aumentar las discusiones con los padres,
llegando a veces a enfrentamientos francos; se pasa
de las salidas en grupo a la salida en pareja, lo que
aumenta el choque con los padres. La autoestima se
relaciona con el atractivo físico y con la popularidad.
Tiene que decidirse el adolescente por la profesión
que tendrá en el futuro, lo que plantea en muchas
ocasiones ansiedad y requiere cambios en los estu-
dios o habilidades en etapas posteriores de la adoles-
cencia.
Requieren con frecuencia el consejo de un adulto
debidamente capacitado, por lo que unido al distan-
ciamiento de los padres, adquiere importancia el
papel del pediatra con el que el adolescente tenga
confianza.
ADOLESCENCIA TARDÍA
De los 1 8 a los 20 o 21 años se producen pocos
cambios somáticos, se ha llegado al estadio 5 de Tan-
ner que es el desarrollo adulto. El adolescente suele
ser más estable desde el punto de vista sexual,
comienzan los sentimientos idealistas aunque intran-
sigentes con las opiniones contrarias; es el momento
de comenzar el interés por la justicia, la política, los
nacionalismos, patriotismos tanto en sentido positivo
como en el menos aconsejable de sectas destructivas,
grupos agresivos deportivos y políticos.
La imagen corporal se acepta mejor por ser más
estable; a veces se puede alcanzar una independencia
económica y se puede llegar a ser madre o padre. Se
alcanza, en definitiva, el final del crecimiento y del
desarrollo.
Maduración social y física
La independencia de la familia normal y necesaria
en esta edad, debe ser progresiva hasta terminar con
el abandono del hogar al llegar a la emancipación
 Capítulo 23. El adolescente normal. Desarrollo biológico, psicológico y social
total, por formar otra familia con autosuficiencia eco-
nómica y social.
COMENTARIO
El interés de los pediatras por la adolescencia es cre-
ciente e imparable; consideramos que debe prolongar-
se el tope de la edad asistencial pediátrica hasta los die-
ciocho años para mantener la continuidad de la
Medicina del Niño con la Medicina del Adolescente.
El adolescente de ahora tiene un futuro mucho mejor
que el de hace años, por los medios económicos, socia-
les y profesionales disponibles; con toda la miseria y
con toda la grandeza que tienen las etapas de transición.
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 24
El niño y su entorno social
F. Toledo Ortiz

Desde su nacimiento, el niño se desarrolla someti- Tabla 24.1. Factores que influyen en el entorno infantil
do a la influencia de cuanto le rodea. El desarrollo
físico y motor, el lenguaje, la inteligencia, la perso-
nalidad, la sexualidad, se despliegan según la in-
fluencia del entorno. Lo mismo ocurre cuando nos
referimos al conocimiento de hábitos, necesidades,
higiene, cultura, valores morales y éticos e, incluso,
la disposición a contraer enfermedades.
El núcleo para un correcto desarrollo lo constituye
la familia, elemento indispensable para iniciar la anda-
dura evolutiva en los aspectos biopsicosociales de la
persona, que se irá completando posteriormente con la
formación escolar, en su misión pedagógica y cultural,
y con la sociedad (los amigos, la pandilla, la pareja,
etc.), en su cometido social amplio.
También inciden en el desarrollo y en el bienestar
otros factores: el aire, la tierra, el agua, la luz, los
vegetales, los animales, los productos químicos, la
vivienda, el vestido, etc. (Tabla 24.1).

LA FAMILIA
Constituye el grupo social imprescindible para la
integración de sus miembros y para la educación y la
protección de los hijos. El concepto actual de la mis-
ma la define como «la reunión de personas que con-
viven bajo el mismo techo y que se sienten unidas
por las costumbres, ideas y sexo, aunque no tengan En la actualidad, el matrimonio con hijos repre-
vínculos legales»; o también, por «personas que se senta uno de cada tres hogares. Los restantes están
cuidan mutuamente, como si fueran miembros uni- compuestos por solteros con hijos, parejas sin hijos y
dos por el parentesco». personas solas. Es excepcional encontrar «familias
264 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
amplias» o «familias prolongadas», en las que convi-
ven abuelos y parientes, aunque, debido a la mayor
expectativa de vida de las personas, los niños de hoy
conocen, con frecuencia, a todos sus abuelos y, a
veces, a alguno de sus bisabuelos.
La comuna, como forma primitiva y original del
desarrollo social, es previa a la división del trabajo y
a la formación de clases sociales, ya que en ella los
medios de producción (tierra, habitación, instrumen-
tos) son de propiedad colectiva. En la comuna se
comparten afectos, desgracias y la coeducación de
los hijos.
El kibbutz se diseñó como un sistema comunal
para la crianza de los niños. Los esposos vivirían con
otros adultos y los niños, juntos, en hogares infanti-
les, con personas especializadas para su cuidado, que
les educarían, les inculcarían valores y les capacita-
rían para el trabajo. Padres e hijos se visitan a diario,
durante dos horas. En el sabbath, desde 1977, pasan
más tiempo juntos.
La familia tiene una función tradicional e históri-
ca, la perpetuación de la especie, a la que se añaden
otros valores con los que se satisfacen diversas nece-
sidades físicas, emotivas, psicológicas y sociales de
sus miembros, destacando la transmisión de tradicio-
nes y creencias, el compañerismo, la disciplina, los
principios morales, los afectos, la seguridad entre sus
miembros, la cultura y el estatus social.
Para las actuales generaciones la familia ha perdi-
do importancia debido, en parte, a la frecuencia de las
separaciones y divorcios, que hacen dudar a la juven-
tud de la finalidad del matrimonio, del cual rehuyen a
veces para evitar el riesgo de desavenencias y lo sus-
tituyen estableciendo conciertos de emparejamiento
con diversos propósitos: unas veces, para liberarse de
la finalidad del matrimonio (tener hijos); otras, como
ocurre entre viudos, para no perder derechos anterio-
res (pensión de viudedad o asistencia sanitaria). La
uniones entre personas del mismo sexo suelen deber-
se a fines económicos, emotivos, sociales, de identi-
dad, de compenetración. Otras funciones propias de
la familia han sido asumidas por la Iglesia o por la
escuela.
Un nuevo estilo de vida, motivado por la disminu-
ción de la autoridad paternal, la igualdad de la mujer,
la disminución de reglas y obligaciones familiares,
los cambios acaecidos en la sociedad industrial, la
disminución del número de unidades familiares, la
variación en las actitudes morales y la influencia de
los medios de comunicación, ha ocasionado cierto
derrumbe a la hora de valorar a la familia.
La familia tradicional, que era extensa, autoritaria
y estricta, ha pasado a ser nuclear, democrática y per-
misiva. El hogar es el centro que cobija a la familia,
el lugar donde sus miembros se alimentan, intercam-
bian opiniones, están protegidos, reciben educación
cultural, moral, social, sexual y se distraen.
La solidaridad familiar se caracteriza por el afecto,
el respeto, la consideración y la cooperación. En los
hogares donde predominan los conflictos, las compe-
tencias o las desavenencias se establece una mala
adaptación social y una inmadurez moral, que puede
ocasionar mala conducta o delito y repercutir en un
mal rendimiento escolar de los hijos.
Son misiones básicas de la familia suplir al Estado
en la protección de sus miembros, facilitar el traspa-
so de bienes de los adultos a los jóvenes y preparar a
éstos para constituirse en eslabones sociales útiles.
La unidad familiar va desarrollándose de acuerdo
con una serie de etapas, con distinta significación,
que los sociólogos han clasificado, para cada uno de
los periodos, con los siguientes nombres: «nido sin
usar», expresa el tiempo que va desde el matrimonio
hasta el nacimiento del primer hijo; «intervalo fecun-
do», en el cual discurre todo el tiempo de la procrea-
ción; «plataforma de colocación», al periodo que
transcurre entre la marcha del hogar del primero al
último hijo; «nido vacío», época en la que vuelven a
encontrarse solos ambos cónyuges; «etapa final», o
de viudedad del progenitor superviviente, con la que
concluye el ciclo vital de la familia.
Los indicadores del ciclo vital han sufrido modifi-
caciones a lo largo del siglo, ocasionadas por la dis-
minución de la mortalidad, por el incremento de la
expectativa de vida al nacer, por la caída de las tasas
de mortalidad infantil y por el descenso del número
de hijos, aunque el tamaño medio de la familia espa-
ñola ha permanecido prácticamente invariable.
Se ha reducido drásticamente el número de familias
numerosas, existiendo un modelo dominante de fami-
lia nuclear, reducida a dos hijos. En nuestro país se ha
pasado del ideal de matrimonio, caracterizado por tener
«los hijos que Dios quiera», a una planificación fami-
liar bastante extendida, mediante la utilización de mé-
todos anticonceptivos, principalmente por las mujeres
de nivel cultural más alto, habitantes del área urbana,
no creyentes o católicas no practicantes, que se casan
en edades más jóvenes, trabajan fuera del hogar y tie-
nen estudios universitarios o de grado medio.
Se ha descrito una relación entre el tipo de patolo-
gía existente en los miembros de la familia y el
modelo de asistencia sanitaria utilizado, según la cla-
se social a la que pertenezca aquélla:
a) Clase social alta: caracterizada por patología
del ocio y de la buena mesa, con predominio de la
 Capítulo 24. El niño y su entorno social 265

buena información y de la recepción de educación su edad y sexo, con el tamaño y la economía de la

sanitaria. Utilizan medicina privada o seguros volun- familia y con la brusquedad en la aparición de aquel.
tarios. Los factores de riesgo que pueden poner en peligro
b) Clase social media: con preferencia de la la adecuación de la dinámica familiar aparecen resu-
patología del estrés o psicosomática. Poseen mediana midos en la Tabla 24.2. Las familias desequilibradas
información y educación sanitaria. Están adscritos a presentan una serie de características negativas, resu-
la Seguridad Social y también contratan, además, midas en la Tabla 24.3.
seguros voluntarios.
c) Clase social baja: padecen con mayor frecuen- Tabla 24.2. Factores de riesgo que pueden afectar
cia enfermedades transmisibles, profesionales y ca- a la dinámica familiar
renciales. Poseen escasa información sanitaria. Perte-
necen a la Seguridad Social. — Falta de comprensión, de diálogo, de comunicación.
d) Marginados: viven aislados de las normas so- — No compartir responsabilidades ni deberes y no cambiar ex-
ciales y educativas. periencias.
— Presencia de conflictos de valores y de metas diferentes para
padres e hijos.
— Padres muy autoritarios o muy permisivos.
Sociopatología de la familia — Relaciones conyugales desdichadas, que ocasionan friccio-
nes familiares.
— Hogares deshechos por muerte, separación o divorcio.
La actitud de los padres condiciona la respuesta de — Inmadurez de los miembros de la familia.
los hijos. Los hijos de padres severos, rígidos, que les — Hacinamiento.
— Presencia de extraños en el hogar: parientes, huéspedes.
rechazan o abandonan, suelen ser agresivos, delin- — Estatus socioeconómico de la familia inestable, inadecuado
cuentes y poco afectuosos. Los padres sobreprotec- o falso.
tores crean hijos dependientes de la madre y con — Ocupación de ambos padres fuera del hogar con detrimen-
to del clima familiar.
retraso en la maduración. Los padres afectuoso, tole- — Aspiraciones de los padres, premeditadas y personales, en
rantes, que comparten los juegos, que son justos y relación con sus hijos.
— Disparidad de concepto entre los miembros: ¿son como se
breves en los castigos, engendran seguridad y permi- consideran?
ten un normal desarrollo de la personalidad. — Favoritismos.
Los lazos entre hermanos presentan una relación — Presencia en el seno familiar de un embarazo ilegítimo, de-
lincuencia y drogadicción.
amor-odio, no escogiendo su función dentro de la
familia, sino que son aceptados por lo que son y no
por lo que hacen. Las niñas son más afectivas y los
Tabla 24.3. Factores de riesgo que favorecen
hermanos mayores más dominantes y más celosos
el desequilibrio familiar
ante los menores.
El ambiente familiar desintegrado, ocasionado por Salario familiar muy bajo.
Económicos
divorcio, delincuencia juvenil, ilegitimidad, prostitu- Paro.
ción, drogas, alcoholismo, abandono familiar, desa-
Relacionados
venencias, rompe el estatus familiar y provoca res- con la vivienda
Hacinamiento.
puesta desequilibradas de sus miembros.
El ambiente social (gitanos, parados, mendigos) Padre o madre con enfermedad crónica
o grave.
puede marginar a la familia, provocando su rechazo o Padre o madre hospitalizados con enfer-
Sanitarios
su abandono. medad.
La sustitución de los padres de forma parcial o Padre o madre deficiente mental.
Padre o madre inválidos o minusválidos.
total (padrastros, adopción), con cambio de hogar,
requiere apoyo técnico y psicológico. Etilismo. Drogadicción.
La enfermedad orgánica o mental de uno o de Delincuencia.
Hábitos nocivos
Prostitución.
ambos padres, que requiera la salida de los hijos del Mendicidad.
hogar, les ocasionará a éstos trastornos de la persona-
Muy bajo nivel de estudios o analfabe-
lidad. Culturales
tismo.
El divorcio o la separación que impliquen al hijo
provocarán en éste que abandone o sobrevalore a uno Madre divorciada o célibe.
En relación con la Madre con familia numerosa.
de los padres. función educativa Madre o padre viudo.
El huérfano que se encuentra en situación de aban- socializadora Madre o padre suicidado.
dono reaccionará de forma diferente de acuerdo con Padre en prisión.
266 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Las repercusiones de los problemas familiares en la
psicopatología del niño se manifiestan de diversa
manera: en forma de rebeldía, egocentrismo, inseguri-
dad, fabulación, pasividad, infantilismo, dificultades
en la adaptación social, mala educación, complejos.
Como consecuencia de discrepancias fraternales,
pueden aparecer diversos complejos, rivalidad, envi-
dia, agresividad, violencia.
El niño huérfano se convierte en niño pobre de
objetos, de afectos y de atenciones, llegando a adqui-
rir un comportamiento agresivo y antisocial.
Los niños ilegítimos y pertenecientes a hogares
rotos suelen acabar, temporal o definitivamente, en
instituciones. El ilegítimo, que crece entre barreras
de silencios y falsedades, es incapaz de exteriorizar
sus sospechas y de franquearse, siendo consciente de
culpabilidad.
El niño que adquiere padrastro o madrastra, al
superar la pérdida del ausente, no acepta las nuevas
relaciones e incluso pierde el afecto del supervivien-
te, con lo que odiará a este segundo miembro.
Cuando el comportamiento y las normas sociales
del niño son debidas a desamparo cultural, en su con-
tacto cultural puede acusar fracasos que afectan a su
personalidad y a su autoestima. Si pertenece a un gru-
po discriminado, religioso o racial, pueden manifes-
tarse situaciones de agresividad y de ansiedad.
Los derechos de la familia quedan recogidos en la
Familiaris consortio, documento pastoral de la Con-
ferencia Episcopal Mundial de 1981 (Tabla 24.4).
LA ESCUELA
Constituye el lugar donde se amplía la vida social
del niño. Su misión es formativa y cultural. Ocupa un
lugar destacado en la vida de los niños al absorber
muchas horas de la infancia, afectando en gran medi-
da su desarrollo social y emocional.
La actitud del niño en clase y su comportamiento
con maestros y compañeros puede afectar la confian-
za en sí mismo, su autoestima y el enfoque básico
hacia la vida. La educación escolar debe constituir
para los niños una experiencia feliz y satisfactoria
que permita el progreso de su desarrollo. En la clase
inicial debe predominar el amor, la comprensión y la
aceptación, desterrándose el sarcasmo y la burla. Ins-
pirará seguridad, siendo como la continuación de la
vida familiar y predominando entre sus actividades el
juego.
Los contenidos curriculares desarrollarán activi-
dades ricas en expresión: dibujo, pintura, modelado,
música, canto, etc., que hacen posible la socializa-
Tabla 24.4. Derechos de la familia
— A existir y progresar como familia.
— A fundarla y a disponer de recursos para mantenerla.
— A la paternidad y a la educación responsable.
— A la intimidad conyugal y familiar.
— A la estabilidad del vínculo matrimonial.
— A tener su credo y difundirlo.
— A la educación moral y cultural de sus hijos.
— A la seguridad física, social, política y económica, en espe-
cial de Tos pobres y enfermos.
— A una vivienda adecuada que permita llevar una vida digna.
— De expresión y de representación individual y asociativa.
— De asociación.
— A la protección del menor, mediante leyes e instituciones
contra las drogas, la pornografía y el alcoholismo.
— Al tiempo libre y a la protección de los valores familiares.
— A que los ancianos tengan una vida y una muerte dignas.
— A la emigración familiar con objeto de mejorar las condicio-
nes de vida.
ción de los niños y evitan la pasividad y el aburri-
miento. La adaptación del niño al nuevo ambiente, la
convivencia con profesores y compañeros, le permi-
tirá ir aprendiendo el verdadero significado de con-
ceptos como: compartir, ayudar, respetar, elegir,
comprender, indispensables para establecer su códi-
go social.
La influencia del profesor es más fuerte en los pri-
meros años de colegio, llegando a representar un sus-
tituto de los padres: imparte valores y conduce al
autoconcepto del niño. Saber comprender a los alum-
nos es el requisito primordial para un buen maestro.
El maestro ideal es, en primer lugar, el que explica
las cosas de tal manera que sus alumnos aprenden.
Después es preciso valorar su cualidad humana: ama-
bilidad, consideración, comprensión e interés por los
alumnos como personas. Debe ser justo, consecuente
en la disciplina y demostrar entusiasmo y simpatía.
A los alumnos no les gustan los maestros que se
burlan, regañan y no son compresivos; que son rígi-
dos, inconsecuentes, malhumorados y con tendencia
a excederse en las tareas.
El niño ideal es pasivo, dócil y callado, mientras que
el temperamental es activo, independiente y osado. Las
niñas suelen ser pasivas, dependientes y amables.
La reforma de la enseñanza decretada en nuestro
país por las conocidas LODE (Ley Orgánica del
Derecho a la Enseñanza) y LOGSE (Ley de Ordena-
ción General del Sistema Educativo) establecen que
la Educación Infantil se impartirá en dos ciclos: uno
de 0 a 3 años, y otro, de 3 a 6 años. La Educación Pri-
maria abarcará desde los 6 a los 12 años, dividida en
tres ciclos de dos años cada uno, y la Educación
Obligatoria, a cursar entre los 12 y los 16 años, com-
prenderá dos ciclos: el primero, para alumnos de 12 y

13 años y el segundo, para los de 14 y 15 años. Cuan-
do se concluya la instauración de la LOGSE, la ense-
ñanza será obligatoria y gratuita desde los 3 a los 16
años. La Formación Profesional de base ocupará los
4 cursos de la Educación Obligatoria.
Los niños menos privilegiados necesitan educa-
ción compensatoria, de inicio en la primera infancia,
en clases pequeñas, con atención individualizada,
programas de tutoría, servicios psicológicos y de tra-
bajo social.
A través del niño, la escuela se pone en contacto con
los familiares con objeto de motivarles para que pue-
dan intervenir en la programación de fiestas, de actos
culturales o en la Asociación de padres de alumnos.
La escuela debe estar situada en un lugar tranqui-
lo, de poco tráfico, en un ambiente natural, de zonas
verdes y con aire puro.
El espacio de los pequeños estará separado del de
los mayores. Se tomarán las medidas precisas para
evitar la posibilidad de que los niños se accidenten en
los accesos a la escuela.
El espacio destinado a la clase tendrá unas medi-
das máximas de 8 x 9 m; es decir, una superficie de
72 m2. A una distancia mayor de 9,5 m. no se ve bien
la escritura de la pizarra. Cada niño necesita de 2 a
2,5 m2 de superficie, por lo que no deberá rebasarse
el número de 30 alumnos/clase.
Las clases, orientadas hacia el mediodía, serán
soleadas, pero no caldeadas, lo que se previene mejor
con marquesinas que con persianas: ahorran calefac-
ción en invierno y evitan el deslumbramiento. El gra-
do de iluminación interior se situará entre 120 y 360
lux, evitando el sobreesfuerzo visual. El área para
dibujo o trabajo manual requiere 600 lux. La ilumina-
ción debe ser uniforme, sin claroscuros. La ilumina-
ción natural debe llegar por dos fuentes paralelas, o
una de ellas cenital, soslayando deslumbramientos.
En el caso de que no los corrijan las marquesinas, se
emplearán visillos en las ventanas. El aire acondicio-
nado constituye una buena ventilación para las clases,
aunque ésta deberá realizarse durante los recreos.
Los retretes, ubicados en lugar cercano a la clase,
estarán iluminados y ventilados, y tendrán papel
higiénico y agua corriente. Los lavabos estarán do-
tados con jaboneras, servilletas de papel para la lim-
pieza y secado de las manos y recipientes para de-
positarlas tras su uso. Existirán retretes en las
proximidades del patio de recreo y del jardín.
La calefacción será por agua caliente o irradiación.
La temperatura de las clases oscilará entre 16° y 21°,
sin sobrepasarlos.
Las mesas serán para 1 a 4 alumnos, y los asientos,
desplazables, porque facilitan la limpieza.
Capítulo 24. El niño y su entorno social 267
La predilección por los colores se inicia con el rojo
y el amarillo (las niñas añaden el violeta), siguiéndo-
les el verde.
La clase al aire libre favorece la actividad del niño,
protege del cansancio, influye favorablemente sobre
el árbol respiratorio y evita la sobrecarga nerviosa.
La perturbación atmosférica por frío, nieve, lluvia,
viento o sol representa su única contraindicación,
evitable si existe patio con galerías cubiertas, arbole-
da, sombras. El jardín escolar, cuando se adoptan
medidas para evitar accidentes, es otro lugar ideal
para el desarrollo físico del niño. Cada niño deberá
disponer de 25 m2 de terreno, con independencia del
correspondiente a las instalaciones deportivas.
La edad escolar es la más sana en lo que se refiere
a morbilidad y mortalidad, pese a discurrir en una
etapa con máximo riesgo para la salud física y men-
tal, condicionadas por la asistencia a clase, ya que
por la inmovilización, constituye un obstáculo para
el impulso infantil.
La clase es un lugar de propagación de enfermeda-
des infecciosas y de sobrecarga psíquica debida al
trabajo escolar.
EL MEDIO AMBIENTE
Está constituido por diversos factores que repercu-
ten en la crianza, desarrollo del niño y en su salud. Se
define el ambiente como el «conjunto de factores
físicos, químicos y biológicos que permiten y favore-
cen la vida de los seres sobre la tierra». La ecología
recoge este doble ámbito biofisico con la finalidad de
mantener el equilibrio entre las cadenas de produc-
ción y de consumo. El equilibrio ecológico permite
que animales y vegetales se relacionen escalonada-
mente como cadenas de alimento.
La vivienda debe estructurarse de acuerdo con el
número y las características de sus habitantes, dispo-
niendo de los necesarios elementos de seguridad y de
confort (escaleras bajas, pasamanos fuertes y adecua-
dos, ventanas altas o con rejas, protección contra ac-
cidentes eléctricos, contra escapes de gas, etc.) y cui-
dando la iluminación, la temperatura, la humedad, la
ventilación, el aislamiento del ruido y la distribución
del espacio. Deberá tenerse presente el aforismo que
dice «donde entra el sol no entra el médico».
El niño, por su mayor actividad, necesita espacios
verdes donde desenvolverse. Se aplicará una ade-
cuada señalización del tráfico, que el niño deberá
conocer y respetar. Los conductores prestarán espe-
cial atención al niño y recordarán el eslogan que
dice: «¡cuidado!: detrás de una pelota que cruza la
268 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
calle viene un niño»; y generalmente, un niño ato-
londrado.
El vestido posee una triple función: abrigo, adorno
y protección. La lana es mala conductora térmica y
absorbe mal el agua y la humedad, mientras que el
lino y el algodón lo hacen rápidamente, produciendo
un pronto enfriamiento. Los tejidos impermeabiliza-
dos contribuyen a la poca soportabilidad de los
aumentos de temperatura. La ropa interior debería
cambiarse a diario o casi a diario (si se sobrepasan
los siete días coincide con el ciclo del piojo de los
vestidos, vector del tifus exantemático). En el caso
de precisar desinfección, se hará mediante el calor o
el formol. Se aconseja lavar las ropas antes de guar-
darlas en invierno y verano. La limpieza de la ropa es
tan importante como la limpieza corporal. Los zapa-
tos de un niño deben ser lo suficientemente cómodos
para que, al caminar, puedan abrirse los dedos en
abanico.
ENTORNO GRUPAL
El niño en su evolución natural va adquiriendo una
formación social y cultural que pasa desde la familia,
la guardería, la escuela, la creación del grupo de ami-
gos, la constitución de «la pandilla» y la indepen-
dencia del mismo en busca de la pareja.
Aunque existe y predomina un periodo egocéntri-
co infantil, es a partir de los dos años cuando el niño
empieza a realizar contactos sociales y a entenderse
con otras personas fuera del hogar, en especial con
niños de su misma edad, siendo el mecanismo más
importante a través de los juegos. Se denomina este
periodo de «edad anterior a la pandilla». La guarde-
ría, la escuela maternal o el jardín de infancia son los
lugares habituales donde se realiza esta actividad, gra-
cias a maestros preparados que fomentan estos con-
tactos y procuran vencer las reacciones hostiles de
negatividad, agresión, egocentrismo o antagonismo
sexual, por otros patrones de conducta social como la
cooperación, generosidad, simpatía, amistad, afecto
y deseo de aprobación social.
Las diferencias abismales que existen entre el niño
de la gran urbe y el del medio rural, con sus diferen-
tes condicionamientos, ahora menos diferenciados
por la disminución de la población rural, su moderni-
zación y la influencia decisiva de los medios de
comunicación: escritos, orales, de imagen y sonido
(prensa, radio, televisión) han propiciado un incre-
mento de la información. Las familias actuales, con
un número reducido de hijos; los niños de la vecin-
dad, recluidos en sus domicilios; los parientes niños,
escasos y distantes; la salida al campo, sólo en actua-
ciones concretas; la presencia abundante de adultos en
el entorno infantil, han determinado una precocidad
social de los niños, conocedores de temas propios de
edades más avanzadas. Los niños de hoy tienen más
información, conocen más cosas y las adquieren más
pronto. Este aprendizaje precoz suele ser más intenso
en el niño de la gran urbe cuando todavía los conoci-
mientos no pueden ser cotejados por la experiencia.
Los niños de urbe, hoy, han perdido el contacto con la
familia, con los amigos, con la naturaleza. El niño del
medio rural está peor informado, conoce menos cosas,
aunque sí conoce la realidad de las mismas y por ende
está más experimentado. El niño de la ciudad puede
ser un niño sabio, pero no es un niño, niño.
La pandilla suele iniciarse por encima de los siete
años, aunque no está bien definida hasta los 13, 14
años. Se trata de grupos espontáneos no respaldados
por los mayores, que crean una sociedad para satisfa-
cer sus necesidades, generalmente pasar bien el tiem-
po, aunque a veces con cierta maldad. Casi siempre
suelen ser unisexuales. Emplean señales secretas,
códigos y lenguaje privado y secreto, signos de iden-
tidad y a veces realizan ceremonias de iniciación. La
pandilla ayuda al niño a socializarse, le desarrolla
una escala de valores sustitutoria de la de sus padres,
aprenden a gozar de la vida social y de las activida-
des colectivas y contribuye a su independencia per-
sonal con satisfacciones derivada de la amistad con
sus compañeros.
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Pinillos, JL. El niño de la gran ciudad, Tribuna Médica,
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Valoración del entorno social
INTRODUCCIÓN
Durante los últimos años los sociólogos se han
interesado de manera especial en el estudio, y en el
posterior análisis, de los profundos cambios experi-
mentados por las sociedades industriales más avan-
zadas, llegando a una primera conclusión: esta crisis
es la consecuencia, en primer lugar, de los enormes
avances tecnológicos que han ocurrido en los veinte-
treinta años últimos, los cuales están conduciendo
hacia otro modelo de sociedad que se ha dado en
denominar «postindustrial».
Según la opinión de algunos sociólogos, este nue-
vo modelo de sociedad —«postindustrial, postmo-
derna o postmaterialista»— se caracteriza por la
apreciación de una división entre propiedad y control
de la producción y porque, también los conflictos
económicos se separan de los conflictos políticos. En
el citado modelo de sociedad buena parte del traba-
jo, que con anterioridad realizaban las máquinas, se
ha automatizado e, igualmente, el trabajo intelec-
tual desempeña un papel progresivamente más re-
levante.
De acuerdo con otros sociólogos, entre los cam-
bios más significativos surgidos en las nuevas socie-
dades postindustriales se encuentran el incremento
de la importancia del sector terciario, la ocupación
por parte de los profesionales y técnicos de los pri-
meros lugares de trabajo, la calificación de priorita-
rios dada a los conocimientos teóricos, la concesión
de una especial importancia a la tecnología intelec-
25
C. García-Caballero
tual, la potenciación de la planificación y el control
del crecimiento tecnológico.
Todas las características y cualificaciones señala-
das en los párrafos anteriores se están observando ya
en la actual sociedad española —al menos en una
gran proporción de la misma—, la cual, por otra par-
te, «ha experimentado un cambio social sin prece-
dentes en el transcurso de los últimos treinta años»
(J. de Miguel). En este tiempo, España ha pasado de
ser un país casi subdesarrollado a erigirse en uno de
los primeros países industrializados del mundo. Des-
de el punto de vista político, en veinte años, nuestro
país se ha convertido en una democracia consolidada
y descentralizada en Autonomías.
Estas variaciones, acaecidas en la sociedad españo-
la actual, han ocasionado una gran transformación,
irreversible, en la vida de todos sus ciudadanos. Las
relaciones económicas o de propiedad, aunque siguen
constituyendo una fuente importante de conflictos, no
representan el centro vital de sus desavenencias socia-
les (M. Juárez). Como en otras sociedades industriales
avanzadas, la española ha centrado muchos de sus ob-
jetivos y ha puesto sus esperanzas en la revolución tec-
nológica, considerándola el vehículo que la va a con-
ducir al progreso social.
Las modificaciones estructurales de la sociedad
influyen, a su vez, en el trabajo y en el empleo. En la
sociedad española se aprecia un incremento en el
sector de los servicios y una disminución en el indus-
trial, lo que, a posteriori, repercutirá en los sistemas
educativo y de formación de los profesionales.
Las características de esta nueva sociedad, cada
270 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
vez más compleja, se proyectan en los procesos de
producción y de gestión. Lo importante en un deter-
minado modelo social no es sólo la cantidad —lo que
se produce—, sino la aparición de nuevos modelos
organizativos de trabajo y de diferentes procesos de
producción.
Constituye una realidad, por tanto, el hecho de que
se está configurando un nuevo modelo de ciudadano y
de sociedad en España (M. Juárez). Para este autor, la
estructura social española de principios del siglo xxi
tenderá hacia el crecimiento de nuevas clases medias
y de sectores cualificados; hacia la consolidación de
las clases obreras especializadas, similares en mu-
chos aspectos a las clases medias; al aumento de los
nuevos pobres (obreros no cualificados de los servi-
cios y la industria, jóvenes y mayores de 45 años sin
trabajo, desempleados, jubilados,...); y al incremen-
to de las capas de marginados.
Los informes proporcionados por diversas encues-
tas sociológicas corroboran estos datos y señalan,
igualmente, que en España nos dirigimos rápidamen-
te hacia una estructura de clases caracterizada por un
aumento del número de profesionales, técnicos y tra-
bajadores muy cualificados, por el mantenimiento
del ya reducido número de empleos agrícolas y por
una gran disminución de trabajadores de la industria
y manuales, no agrícolas. Es decir, caminamos hacia
una «mesocratización social», ligada a una transfor-
mación de la estructura laboral, motivada por los
avances tecnológicos.
Sin embargo, a corto plazo, según M. Juárez, el
nuevo modelo de hombre español «estará marcado
por las desigualdades de clase; por nuevos modelos
mentales, surgidos de su trabajo en las máquinas de
información, de las imágenes y de los símbolos; y
también, por disponer de mucho tiempo libre y de
ocio». Un aspecto importante a resaltar es que la
sociedad actual se preocupa mucho más de la cali-
dad de vida, del medio ambiente, del ocio, de la cul-
tura, de la autoestima, de la belleza y del arte. En la
posesión de estos valores es como debería concebir-
se el auténtico disfrute del bienestar social. Es
obvio, en consecuencia, que el Estado del bienestar
no sólo debería garantizar las necesidades básicas de
los ciudadanos sino también, definir lo que piensa
hacer frente a los nuevos retos de la sociedad postin-
dustrial.
En todo momento se ha considerado a la familia
como una institución fundamental en relación con los
cambios sociales y con el desarrollo de la dinámica
social. Tanto es así que, en los cambios experimenta-
dos desde 1975 por la sociedad española, «la trans-
formación del sistema familiar ha desempeñado un
papel relevante» (J. Iglesias Ussel). Esta transforma-
ción del sistema familiar ha influido también en otras
esferas, especialmente en la económica y en la social.
Y ello no tanto por las modificaciones legales que se
han producido (igualdad jurídica entre los sexos y
cónyuges, divorcio, equiparación entre los hijos
habidos dentro y fuera del matrimonio, etc.) como
por la ruptura de viejas tradiciones sobre el manteni-
miento del control de la legislación familiar y tam-
bién, por la aparición, al mismo tiempo, de la imagen
de quiebra en la organización de la familia (J. Igle-
sias Ussel).
A la presentación de estas transformaciones en la
familia han colaborado, igualmente, el incremento de
la participación de la mujer en la vida laboral, los
importantes cambios demográficos, con peligrosa
disminución de las tasas de natalidad y fecundidad, y
la modificación de los estilos y hábitos de vida de los
ciudadanos. Estos y otros hechos han repercutido en
la dinámica familiar, a pesar de que no hayan sido
engendrados por la propia familia. Así pues, en nues-
tro país, coincidiendo con la etapa denominada
«transición democrática o del cambio», se ha obser-
vado una ruptura del modelo tradicional de la familia
—único y respaldado legalmente—, siendo sustitui-
do por un pluralismo de alternativas familiares y
transformándose en un sector abierto para todo tipo
de innovaciones.
Cualquiera que sea el enfoque que se ofrezca de la
familia, ésta desempeña una serie de funciones socia-
les, de gran importancia, cuyo alcance ha variado
según la época analizada, pero que, a su vez, han
contribuido en la configuración de su propia estruc-
tura interna (S. del Campo y M. Navarro). Las fun-
ciones que realiza la familia (reproductoras, de socia-
lización, afectivas, económicas, etc.) determinan su
composición, su dinámica, sus relaciones internas, su
propia organización y las pautas de comportamiento
de sus componentes.
Muchas de las funciones de la familia tradicional
se han modificado, sobre todo las de tipo social. Sin
embargo, la familia actual se ha visto obligada a espe-
cializarse, fundamentalmente en el cumplimiento de
las dos funciones más esenciales: la socialización de
los hijos y la estabilidad psicoafectiva de los padres.
En este contexto de hechos, la familia actual españo-
la, como consecuencia en gran parte del papel desem-
peñado por la mujer, ha pasado de ser extensa a con-
vertirse en nuclear y de tener un corte patriarcal, a
simétrica. Es decir, se está produciendo un tránsito
hacia una nueva definición de los papeles conyugales,
distribuyéndose las tareas domésticas de manera más
igualitaria que en tiempos no demasiados lejanos.
 Capítulo 25. Valoración del entorno social 271

FACTORES SOCIALES Y SALUD Tabla 25.1. Tasa de mortalidad en menores

de cinco años (TM5) y renta per cápita (RPC)
en algunos países
La familia, en la que crece y se desarrolla cada
niño; la sociedad, en la que están inmersos aquella y Países TM5 (1989) RPC (1988)
éste; y el medio ambiente, donde se ubica el habitat
familiar y transcurre la vida del niño, influyen de Japón................................ 6 21.020
Suecia............................... 7 19.300
manera directa y decisiva en el proceso dinámico Canadá ............................ 9 16.960
salud-enfermedad referido a la infancia. Esta influen- España ............................. 10 7.740
Irlanda............................... 11 7.750
cia es recíproca. A pesar de su corta edad, el niño Hungría............................. 17 2.460
—toda la infancia, en general—, juega, a su vez, un Polonia.............................. 18 1.860
papel no despreciable en la transformación de su pro- Bolivia ............................... 165 570
Afganistán......................... 296 280
pio entorno: bien en la construcción del desarrollo Mozambique ..................... 297 100
armónico del medio ambiente o en su degradación y
destrucción; bien en la construcción equilibrada de
Fuente: García Pérez, D.: Pobreza y salud en la infancia, Pediatrika, 1991,
una sociedad democrática, de una aldea global, en la vol. 11, 10,23..
que los niños puedan vivir sin discriminaciones,
injusticias y carencias, muy diferente al mundo ac-
tual, donde la infancia es la principal víctima de las tro determinantes de la salud, señalados por Lalonde: el
guerras, las enfermedades, el hambre, la miseria, el medio ambiente, el estilo de vida y el sistema sanitario
maltrato, el abuso de todo tipo, y, en definitiva, del asistencial. Estos tres condicionantes son los que, en
incumplimiento de los Derechos Universales. teoría y tras las actuaciones pertinentes, pueden corre-
Desde hacia varias décadas, múltiples trabajos girse de manera positiva. El cuarto —la biología huma-
realizados en países desarrollados y en vías de desa- na— difícilmente puede modificarse (Figura 25.6). Es
rrollo han puesto de manifiesto la existencia de una obvio que sin los cambios sociales precisos, sin una
asociación significativa entre diversos índices e indi- adecuada promoción socioeconómica y sin la eleva-
cadores de salud (morbilidad, tasas de mortalidad, ción del nivel cultural de la población, resultará difícil
problemas puntuales de salud de gran prevalencia) y mejorar la salud de los individuos y de las colectivida-
distintos indicadores sociales (nivel económico, gra- des, a pesar de que se corrijan y optimicen diversas
do de instrucción, tipo de vivienda, clase social, etc.) situaciones médico-asistenciales.
(Tablas 25.1 y 25.2 y Figuras 25.1 a 25.5). Se cono- Algunos autores de reconocido prestigio interna-
ce, por tanto, el influjo negativo que sobre la salud, y cional incluyen el entorno social en el contexto del
especialmente sobre la salud materno-infantil, tienen medio ambiente. Si bien es cierto que muchos pro-
la pobreza, la incultura, la marginación y otros facto- blemas de salud relacionados con el medio ambiente
res sociales de riesgo, produciendo, desencadenando —la mayoría— tienen su origen en causas sociales
o condicionando determinadas enfermedades o, en (desarrollo incontrolado de la industria y de la tecno-
definitiva, creando situaciones de muy alto riesgo. logía, aparición de grandes urbes, etc.), en otras oca-
El entorno social incide sobre el proceso salud- siones las circunstancias sociales actúan positiva-
enfermedad principalmente a través de tres de los cua- mente: por ejemplo, mejorando las aguas residuales

Tabla 25.2. Morbilidad por diversas causas / clase social

Clases sociales

Alta Media Alta Media Baja Baja

Accidentes domésticos………………………………. 5 11 28 50
Accidentes de tráfico. ... ....................... ………. 1 2 2 3
Bicicleta............................................................. 3 10 7 7
Moto……………………………………………….. 3 0 1 1
Mordeduras………………………………………. 5 16 16 19
Lesiones varias ........................................................ 16 44 75 99
Abuso sexual………………………………………. 0 0 1 5
Malos tratos………………………………………… 0 0 1 3

Fuenfe: Castillo Bernabéu R. Pediatrika, vol. 11, 1991, 30-32.

272 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Figura 25.1. Clase social de la familia y duración de la lactancia materna.

Fuente: C. García-Caballero et al.: Aspectos sociosanitarios y salud de la población infantil preescolar. An Esp Pediat, 1990, 33, 6, 555-562.

Figura 25.2. Clase social de la embarazada y número de controles del embarazo.

Fuente: C. García-Caballero et al.: Aspectos sociosanitarios y salud de la población infantil preescolar. An Esp Pediat, 1990, 33, 6, 555-562.
 Capítulo 25. Valoración del entorno social 273

Figura 25.3. Educación para la salud recibida por las embarazadas y clase social de éstas.
Fuente: C. García-Caballero et al.: Aspectos sociosanitarios y salud de la población infantil preescolar. An Esp Pediat, 1990, 33, 6, 555-562.

Figura 25.4. Educación pediátrica para la salud recibida por las madres y caries de sus hijos.
Fuente: C. García-Caballero et al.: Aspectos sociosanitarios y salud de la población infantil preescolar. An Esp Pediat, 1990, 33, 6, 555-562.
274 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 25.5. Educación pediátrica para la salud de las madres e introducción de la leche entera de vaca antes de los doce
meses de vida de su hijo.
Fuente: C. García-Caballero et al.: Aspectos sociosanitarios y salud de la población infantil preescolar. An Esp Pedht, 1990, 33, 6, 555-562.
o la vivienda. Con objeto de facilitar los aspectos
puramente didácticos de este libro, cuando citemos el
medio social nos vamos a referir, exclusivamente, a
la familia, al grupo social donde se encuadra ésta y a
la comunidad en la que se hallan ubicados el hogar y
los lugares donde el niño desarrolla sus habituales
actividades (escuela, centros sociales y sanitarios,
zonas de juego, de recreo y de ocio, etc.).
De cuanto antecede —la incidencia de los factores
sociales en el proceso dinámico salud-enfermedad—,
de otras múltiples y variadas connotaciones, y recor-
dando, además, que la terapia sociosanitaria constitu-
ye, o debería constituir, una de las finalidades del que-
hacer cotidiano de los pediatras, cualquiera que sea el
ámbito de su actividad, se desprende la importancia
que para ellos entraña el poseer una adecuada forma-
ción en Pediatría Social.
De análoga manera a lo que acontece en la faceta
clínica, para aplicar una determinada terapia social, o
sociosanitaria, es necesario realizar con anterioridad
un diagnóstico preciso del medio social. A este diag-
nóstico se llegará mediante la aplicación de unas téc-
nicas específicas y apropiadas, por lo que en el desa-
rrollo de las actividades asistenciales de los pediatras,
conjuntamente con el apoyo imprescindible de los
documentos clínicos, no debería faltar una valoración,
y su posterior análisis, del entorno social donde vive
el niño. De esta forma se realizará una comprensión
global e integral de éste, contemplándole en su triple
dimensión (biológica, psicológica y social), y se le po-
drá prestar una atención, una ayuda y un apoyo más
idóneos.
METODOLOGÍA
Lo mismo que sucede en sociología, en el caso que
no ocupa no es fácil aplicar la metodología general
seguida en la investigación científica: observar los
hechos, formular las hipótesis y realizar una verifica-
ción experimental. En nuestro tema, la observación
de los hechos, algo muy subjetivo, se consigue, en
general, provocando estímulos a través de la realiza-
ción de encuestas. En cuanto a la formulación de las
hipótesis, su comprobación resulta difícil mediante la
experimentación.
La investigación sociológica pasa, fundamental-
mente, por las siguientes etapas: formulación de la
hipótesis de trabajo, descripción de la investigación
que se va a realizar, obtención de los datos precisos,
interpretación de los mismos (descriptiva y analítica)
y exposición final de los resultados. En este método

Figura 25.6. Incidencia del entorno social en el proceso dinámico salud-enfermedad y en sus determinantes.
pueden seguirse tres líneas de investigación: a) la
descriptiva, cimentada en la observación de docu-
mentos o de hechos acaecidos, complementándose con
la realización de tests o de encuestas; b) la clasificati-
va, basada en teorías previas; c) la explicativa, que pre-
senta importantes dificultades, unas veces derivadas de
la inexistencia de una relación causa-efecto y otras, de
la precisión de analizar problemas multicausales.
Encuestas
Se efectúan mediante la realización de múltiples y
diversas preguntas que quedan reflejadas en los res-
Capítulo 25. Valoración del entorno social 275
pectivos cuestionarios. Sirven para poner de mani-
fiesto, a modo de estímulo, diversos contenidos la-
tentes y para perfeccionar y completar las observa-
ciones personales previas. Constituyen uno de los
procedimientos exploratorios utilizados por excelen-
cia en Pediatría Social.
Una encuesta, para que pueda calificarse como
adecuada, deberá presentar las siguientes carac-
terísticas básicas: elegir, para las entrevistas, una
muestra de población que sea idónea; elaborar un
cuestionario conveniente; y aplicarlo de manera
apropiada.
Las preguntas que aparecerán en el cuestionario
podrán ser:
276 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
a) Cerradas. Son aquellas que presentan varias
salidas, lo que les confiere una cierta rigidez, privan-
do al interrogatorio de riqueza. Como contrapartida,
son fáciles de codificar.
b) Abiertas. Proporcionan una mayor profusión
de posibilidades a la hora de realizar las preguntas,
pero ofrecen grandes dificultades para su codificación.
c) En abanico. Su orientación se realiza en orden
creciente o decreciente.
d) Alternativas. Brindan un número limitado de
respuestas (si, no, no sabe, no contesta), por lo que
con ellas se logra una matización deficiente.
Todas estas preguntas deberán ser claras, concisas
y precisas.
Siempre, en cualquier circunstancia, se comproba-
rá la validez y la fiabilidad de las encuestas-cuestio-
nario. La validez señala que lo medido es, precisa-
mente, lo que realmente se pretendía realizar. Se
contrasta comparando sus resultados con los de otros
cuestionarios, previa y rigurosamente validados. La
fiabilidad indica el grado de precisión del cuestiona-
rio, con independencia del investigador que lo cum-
plimente. Se determina preguntando de forma distin-
ta sobre un mismo tema o comparando las respuestas
dadas a dos entrevistadores diferentes (método de las
dos mitades).
Entrevistas
Establecen una comunicación entre dos personas
con objeto de obtener información o modificar diver-
sas actitudes hacia alguien o hacia algo. Con el fin de
que la persona entrevistada se encuentre tranquila y a
gusto, lo que contribuirá a mantenerla en un estado
de ánimo idóneo, la espera deberá ser corta y cómo-
da. El/la entrevistador/a adoptará una actitud serena,
sosegada y paciente, escuchando con interés y mos-
trando deseos de ayudar y comprender a su interlocu-
tor/a. Igualmente, conocerá la problemática objeto de
la investigación, sin tomar partido a favor de la per-
sona entrevistada, aunque procurará alabar los aspec-
tos de ésta dignos de elogio.
Es muy importante que la persona entrevistada
quede gratamente impresionada y con una sensación
real de naciente amistad y afecto hacia su entrevista-
dor/a, lo que ayudará a tender un puente para posi-
bles y futuras conversaciones.
Hemos pasado revista, de manera rápida, a los con-
dicionamientos precisos para realizar una adecuada
entrevista. Sin embargo, existen otros que el/la entre-
vistador/a jamás deberá poner en práctica: adoptar un
tono de superioridad, realizar preguntas afirmativas,
adentrarse en el terreno de la intimidad, hablar dema-
siado, mostrar enfado o contrariedad, tener prisa, pro-
meter algo que no se puede ofrecer después, efectuar
interpretaciones poco consistentes y prolongar la entre-
vista más allá de media hora.
DETERMINACIÓN DEL ENTORNO SOCIAL
Cualquiera que sea el tipo de la asistencia prestada
—pública o privada—, el nivel de la atención —pri-
mario, secundario o terciario— y el motivo de acceso
ai sistema —salud o enfermedad—, junto a la impres-
cindible documentación clínico-sanitaria, siempre de-
bería figurar, en el dosier del niño/a, otra, en la que se
reflejarían todos los datos correspondientes a su entor-
no social, de trascendental importancia a la hora de
programar y llevar a efecto medidas preventivas, rea-
lizar un diagnóstico más preciso y global e instaurar
una terapia adecuada e integral.
El personal encargado de efectuar la recogida y la
posterior investigación y análisis de estos datos
podrá estar compuesto por diversos profesionales:
a) Pediatras. Obtendrán los datos precisos a tra-
vés del interrogatorio efectuado a los padres o tutores
del niño o mediante la observación directa de los
hechos o de las circunstancias que concurren en el
entorno social de aquél. Para lograr tal finalidad
aprovecharán todas las ocasiones propicias, tanto en
la consulta como en las visitas a domicilio por enfer-
medad o en los casos que precisen hospitalización.
b) Médicos de familia. Tendrán análogo cometi-
do al descrito para los pediatras, que realizarán
durante la prestación de su actividad profesional a los
familiares del niño o a los propios niños, cuando no
exista atención pediátrica.
c) Restante personal sanitario (farmacéuticos,
ATS, etc.). Podrán investigar las circunstancias
sociales a través de su quehacer profesional y de su
contacto con las familias de los niños.
d) Personal parasanitario (trabajadores socia-
les, maestros, psicólogos, etc.). La recogida de
datos la realizarán durante el transcurso de sus habi-
tuales actividades, principalmente los trabajadores
sociales de la comunidad, los cuales mantienen una
estrecha vinculación con todos los problemas de
índole social de las familias y de la comunidad.
El flujo de la información social seguirá los mis-
mos circuitos que los utilizados por la información
clínico-sanitaria, empleándose para ambos una siste-
mática análoga (Figura 25.7). Igualmente, se utiliza-
 Capítulo 25. Valoración del entorno social 277

Figura 25.7. Flujo de la información social.

278 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
rán informes confidenciales, bien con carácter hori-
zontal (entre miembros pertenecientes a un mismo
nivel asistencial), bien con carácter vertical (entre
personal que trabaja en diferentes niveles). Para este
cometido, como sucede con la información clínica,
resulta básica y fundamental la utilización y cumpli-
mentación del «carnet de salud» del niño, que debe-
ría tener un carácter obligatorio. Su manejo presenta,
por tanto, una función informativa polivalente y ade-
más resulta un instrumento imprescindible en la con-
fección de bancos de datos sociosanitarios. Para pre-
servar la confidenciabilidad de todos los documentos
utilizados e impedir que sean inteligibles para los
usuarios, se precisará la codificación, al menos, de
algunos datos. Igualmente, el empleo de la informá-
tica y restantes mecanismos utilizados para la cone-
xión y coordinación entre los diferentes niveles asis-
tenciales (Capítulos 7, 85, 87, 88). De esta forma, en
la documentación de cada niño, sano o enfermo,
deberían figurar, entre otros, de manera rutinaria, los
siguientes apartados: características que definen a la
familia; presencia de signos de desorganización
familiar, de disturbios de la función familiar y de fa-
milias de riesgo social; clase social de la familia.
La sistemática a seguir para la recogida de los
datos señalados en el apartado anterior aparece, de
forma resumida, en la Figura 25.8. Los niños y las
familias tipificados como de riesgo social deberían
ser objeto de posteriores estudios, en profundidad,
por parte del personal sociosanitario, especialmente
entrenado y cualificado, lo que contribuiría a una
mejor y más precoz aplicación de las medidas pre-
ventivas necesarias, a la realización de una terapia
más idónea y a la prestación de las ayudas sociales
necesarias y en el momento preciso.
Características que definen
a la familia del niño
Para comprender con mayor precisión el primer
entorno del niño, en el que inicia su socialización,
hace falta tener un conocimiento lo más exacto posi-
ble de su familia y, posteriormente, realizar un análi-
sis global y comparativo de los datos obtenidos, que,
en resumen, versarán sobre:
a) Composición y estructura:
— Situación familiar: estado civil y edad de los
padres.
— Existencia de posibles alternativas a la familia
tradicional (familias binucleares, adoptivas, etc.).
— Tamaño: número total de personas y promedio
de las mismas.
— Composición: personas que forman la familia
y el tipo de ésta (nuclear o extensa).
b) Ciclo vital:
— Según su historia natural (desde la formación a
la disolución).
— Según los datos referentes a la edad del hijo
mayor.
c) En relación con las normas y las pautas (nup-
cialidad, edad de entrada en el matrimonio, elección
de cónyuge, relaciones prematrimoniales, actitudes
ante el matrimonio).
d) Planificación de la familia:
— Fecundidad.
— Tamaño ideal de la familia deseado.
e) Relaciones internas de la familia:
— De la pareja, entre sí.
— Entre padres e hijos.
— De los hermanos, entre sí.
— Con el resto de los familiares.
Desorganización familiar
Su valoración se realiza, fundamentalmente, por el
índice de conflictividad de la pareja y engloba varios
aspectos:
a) Número de crisis declaradas.
b) Comportamientos matrimoniales desviados de
la normalidad.
c) Evaluación de la situación en la que se encuen-
tra el matrimonio.
d) Profundidad de las crisis matrimoniales.
e) Intención de divorcio o de separación.
Disturbios de la función familiar
La investigación en este campo se encuentra en
sus inicios. Se ha comprobado que los programas
preventivos, tras detectarse precozmente los distur-
bios familiares, significan la primera fase para crear
un nuevo clima en aquellas familias proclives, de for-
ma que los conflictos puedan convertirse en situacio-
nes positivas para sus miembros, en lugar de resultar
sumamente negativas o de alto riesgo.

Figura 25.8. Recogida de datos sociosanitarios.
El pediatra, dada su situación de respeto, afecto y
privilegio que ostenta en el seno de las familias, tam-
bién debería orientar sus esfuerzos en este sentido.
En Inglaterra, con la finalidad de ser aplicado por los
médicos de familia, Smilkstein ideó un test en 1978,
el denominado «Apgar familiar», cuyo objetivo no es
otro que la detección precoz de problemas relaciona-
dos con los disturbios en la funcionabilidad de la
familia y de esta forma poder aplicar anticipadamen-
te las ayudas precisas (Tabla 25.3).
CLASE SOCIAL DE LA FAMILIA
A pesar de los buenos deseos y de los mejores
esfuerzos para que desaparezcan las clases sociales,
éstas siguen existiendo. Sin embargo, la sociedad
española es cada vez menos clasista —al menos en el
sentido ofrecido hace unos años, con contornos muy
nítidos—, apareciendo un gran porcentaje de clases
medias. A pesar de todo, todavía es preciso referirse
a las clases sociales, aunque muchas circunstancias
han cambiado en ellas, desde su composición hasta
Capítulo 25. Valoración del entorno social 279
su organización. De acuerdo con lo expuesto en el
«V Informe sociológico sobre la situación social en
España», de la Fundación FOESSA, es preciso dis-
tinguir los posicionamientos ofrecidos por la clase
social, pero sin dar a su análisis un valor más allá del
ofrecido por su justa apreciación, bastante limitada.
En la actualidad, al estudiar la estructura de clases,
se encuentran las mayores dificultades al tratar de
analizar la clase media. Según el citado informe
sociológico, los resultados ofrecidos por los diferen-
tes autores, que las han estudiado desde hace varias
décadas, son difícilmente comparables entre sí y con
los de otros países, y ello como consecuencia de la
diversidad de enfoques teóricos y de las metódicas
utilizadas para la obtención de los datos.
Se puede resumir que la clasificación primitiva de
clases (alta, media y baja) ha experimentado una
fragmentación interna, ofreciendo, así, una mayor
utilidad. Cuando se pregunta a los propios españoles,
mediante encuestas, en que clase social se ubicarían
o colocarían a su familia, la respuesta es la que apa-
rece en la Tabla 25.4. Es decir, nuestra sociedad se
autodefine como una sociedad de clases medias.
280 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 25.3. Funcionabilidad de la familia. Test de «Apgar familiar», de Smilkstein

Con respecto a su familia, Con mucha frecuencia Algunas veces Muy pocas veces
Puntuación
¿está satisfecho/a de? (2 puntos) (1 punto) (0 puntos)

Cómo le ayuda cuando algo le preocupa ..........

Cómo discute puntos de interés común y com-

parte solución de sus problemas .......................
Cómo acepta sus deseos de cambiar su estilo
de vida.............................................................
Cómo le demuestra afecto y responde a sus
sentimientos.......................................................

El tiempo que pasan juntos ................................

Puntuación total ..........................

Clasificación de la familia:

Muy funcional .................................................................... 7 - 1 0 puntos

Disfunción familiar leve....................................................... 4 - 6 puntos
Disfunción familiar grave.................................................... 0 - 3 puntos

Fuente: Smilkstein G. The family Apgar, a proposed for a family function test and ist use by phisicians. Journal of Family Practice, 1978, ó, 1231.

Tabla 25.4. Clase social en la que los españoles ubican a su familia, según los resultados de la «Encuesta FOESSA-93»

Fuente: «V Informe Sociológico sobre la situación social en España. Sociedad para todos en el año 2.000». Fundación FOESSA. 1994.

En las sociedades postindustriales, como comienza a Tabla 25.5. Estructura de las clases sociales españolas,
ser la nuestra, los criterios para valorar las clases socia- según el modelo de Wright
les tienden a quedar más reducidos, dando prioridad al
componente que representa la ocupación. Diversos I. Propietarios de 1. Empresarios
autores, expertos en el tema, han ofrecido tres repre- medios de producción 2. Pequeña burguesía
sentaciones de la estructura de clases de la sociedad 3. Directores expertos
española actual, las cuales se corresponden a los mode- 4. Directores no expertos
los de Wright (Tabla 25.5), Goldthorpe (Tabla 25.6) y II. Clase media 5. Supervisores expertos
la denominada «nueva categoría socioeconómica», 6. Supervisores no expertos
7. Empleados expertos
combinación de las dos anteriores (Tabla 25.7). Según
el citado informe FOESSA, el último de los tres mode- 8. Trabajador cualificado
III. Clase trabajadora
los es el más adecuado para España. Este informe 9. Proletario
sociológico, con objeto de ofrecer una representación
Fuente: «V Informe Sociológico sobre la situación social en España. Sociedad
más coloquial y que pueda atender de forma significa- para todos en el año 2.000». Fundación FOESSA. 1994.
tiva a las áreas social, económica y «simbólica», ofrece
otra clasificación, que figura en la Tabla 25.8.
La clase social, por medio de diversas circunstancias cada niño, incluso durante el embarazo, a través del
socioeconómicas, puede repercutir de manera decisiva lenguaje de su madre y el nivel alcanzado en este cam-
en la salud infantil. La herencia cultural que recibe po por los padres, condicionan el aprendizaje del papel
 Capítulo 25. Valoración del entorno social 281

Tabla 25.6. Estructura de las clases sociales españolas, Tabla 25.8. Posible estructura de las clases sociales,
según el modelo de Goldthorpe según tres categorías

1. Nivel alto — Empleador

I. Clases de servicio Clase alta
2. Nivel bajo — Directivo experto

3. No manual alto — Autónomo experto

4. No manual bajo — Autónomo cualificado
5. Pequeño empleador — Autónomo no cualificado
II. Clases intermedias
ó. Autónomo — Directivo no experto
7. Agricultor Clase media
— Supervisor experto
8. Supervisor manual — Supervisor no experto
— Empleado experto
9. Obrero cualificado — Empleado semiexperto
III. Clase obrera 10. Obrero no cualificado
11. Obrero agrario — Trabajador cualificado
Clase baja
— Trabajador no cualificado
Fuente: «V Informe Sociológico sobre la situación social en España. Sociedad
para todos en el año 2.000». Fundación FOESSA. 1994. Fuente: «V Informe Sociológico sobre la situación social en España. Sociedad
para todos en el año 2.000». Fundación FOESSA. 1994.

Tabla 25.7. Estructura de las clases sociales españolas,

según la «nueva categoría socioeconómica»
se emplean diversos test (Graffard, ESOMAR, etc.).
El test de Graffard, ampliamente utilizado, no se
1. Empleador
ajusta demasiado bien, en nuestra opinión, a las
2. Autónomo experto características de la población española y, además,
I. Clases propietarias
3. Autónomo cualificado presenta dificultades prácticas a la hora de realizar su
4. Autónomo no cualificado
cumplimentación, estableciendo, a veces, insalvables
5. Director experto barreras con el entrevistado. Por ello, en 1976 modi-
II. Cuadros organizativos
6. Director no experto ficamos su contenido de manera sustancial, hacién-
7. Supervisor experto dolo más asequible a las preguntas e introduciendo
8. Supervisor no experto
nuevos conceptos. En realidad, se trata de un nuevo
9. Empleado experto test (Tabla 25.9). Recientemente hemos comparado
III. Empleados
10. Empleado semiexperto su sensibilidad con un test propuesto por ESOMAR,
11. Empleado cualificado obteniéndose unos resultados francamente positi-
12. Empleado no cualificado
vos. Sin embargo, dada su sencillez y su rápida cum-
Fuente: «V Informe Sociológico sobre la situación social en España. Sociedad plimentación, también recomendamos la utilización
para todos en el año 2.000». Fundación FOESSA. 1994. del test de ESOMAR (Tabla 25.10).

social durante la infancia, e incluso, la transmisión de

diversos valores humanos. Comprender la realidad
social representa una tarea compleja y difícil que preci-
sa la consideración de múltiples enfoques doctrinales y
requiere una visión estructural del problema.
La clase social de una determinada familia guarda
estrecha relación con el trabajo que ejerce el cabeza
de familia, con los ingresos aportados por éste y con
su nivel de estudios. Pero también está asociada con
la economía familiar total, obtenida mediante hono-
rarios profesionales o por patrimonio, con la profe-
sión, el trabajo y la instrucción de la madre o del pro-
genitor que no sea cabeza de familia y con otros
índices representativos del nivel de vida alcanzado
(equipamiento, vivienda, barrio habitado, etc.).
La clase social constituye, por tanto, una de las
variables sociodemográficas más utilizada en encues-
tas y trabajos de Pediatría Social. Para su tipificación
FAMILIAS DE RIESGO SOCIAL
Una persona, o un grupo de éstas, puede calificar-
se como de riesgo elevado frente a una condición o
un determinado factor (médico, sanitario o social)
cuando, a causa de una predisposición genética y/o
determinados factores biológicos, ambientales y so-
ciales, presenta un riesgo significativamente aumen-
tado de poder ser afectado por la mencionada condi-
ción patológica. En todo momento se tendrá en
cuenta que es preciso relacionar los resultados con lo
sucedido a los demás individuos, a grupos de éstos o
al conjunto de la población.
En el área social, hablar de riesgo significa, en la
mayoría de las ocasiones, mirar hacia grupos vulne-
rables, que precisarán la utilización de servicios
sociales, aunque por desgracia no siempre tienen un
282 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 25.9. Clasificación social, elaborada por C. García Caballero

Aspectos a valorar Puntuación Clasificación Total
(entre 1 - 6) social puntos

Profesión del padre ....................................................... Clase I 6- 9

Profesión de la madre ................................................... Clase II 10- 14
Instrucción del padre ..................................................... Clase III 15- 20
Instrucción de la madre ................................................. Clase IV 21- 26
Vivienda ....................................................................... Clase V 27- 32
Barrio habitado ............................................................... Clase VI 33- 36

Total puntos ....................................................................

Fuente: García Caballero C. Desarrollo de la Pediatría Social en el primer nivel asistencial. Libro de Actas. V Simposio Español de Pediatría Social, 1981, 8-120.

Tabla 25.10. Clase social. Escala elaborada por ESOMAR

ESTUDIOS
Profesión Ningún Estudios terminados Estudios terminados Estudios posteriores Estudios
estudio a los 14-15 años a los 16-19 años sin ser universitarios universitarios

Trabajador por cuenta propia

Agricultor (pequeña explotación) D C2 C2 C1 C1
Agricultor (gran explotación) C2 C1 C1 C1 B
Autónomo o empresario con 5
C2 C2 C1 C1 B
empleados o menos
Empresario con 6 empleados o más
C1 B A A A
Por cuenta propia o ajena
Profesionales C2 C1 C1 C1 B

Por cuenta ajena ¡sector privado o públi-

co)
Miembros de la dirección
Responsable de 5 subordinados o
menos
C1 C1 B B A
Responsable de 6 subordinados o C1 C1 B A A
más
Mandos intermedios C2 C1 C1 B B

Otros empleados con trabajo de C2 C1 C1 C1 B

oficina
Otros empleados con trabajo fuera de
C2 C2 C1 C1 C1
oficina y obreros cualificados
Trabajadores manuales no cualificados
D D C2 C2 C1
No trabaja
Jubilados/pensionistas D C2 C2 C1 C1
Parados D C2 C2 C1 C1

Clasificación social
Clase 1: A
Clase II: B
Clase III: C1
Clase IV: C2
Clase V: D

Fuente: ESOMAR, 1985.

fácil acceso a los mismos, bien por ignorancia, bien
por problemas personales o por causas burocráticas.
Es necesario, por tanto, confeccionar, y utilizar
después, unos marcadores o indicadores que faciliten
el despistaje precoz de estas familias o individuos de
riesgo (Tabla 25.11), hecho no siempre fácil, ya que,
normalmente, tratan de rehuir todo contacto o ayuda.
En general, los factores de riesgo social forman parte
de un «síndrome psico-social» muy negativo. Este
cribaje debería constituir una labor habitual del per-
 Capítulo 25. Valoración del entorno social 283

Tabla 25.11. Factores de riesgo social en las familias

Factores de alto riesgo

Dinámica familiar muy mala.

Paro.
Maltrato.
Padres o hermanos drogadictos, alcohólicos, delincuentes o en la cárcel.
Situación económica que requiera ayuda pública o de beneficencia.

Factores de riesgo medio

Familia disociada o con un solo cónyuge.

Dinámica familiar mala.
Situación económica desfavorable.
Vivienda bi o plurifamiliar.
Madre con alta ansiedad.
Algún familiar de primer grado, en el hogar, discapacitado, minusválido, con enfermedad crónica o mental.
Acontecimiento en la familia muy estresante durante el último año (muerte, separación de los padres, pérdida de empleo, etc.)

Factores de bajo riesgo

Familia incompleta.
Padres analfabetos.
Trabajo muy inadecuado.
Dinámica familiar algo deficiente.
Vivienda deficiente.
Mal equipamiento doméstico.
Aislamiento social.
Madre menor de 18 años.
Trabajo de la madre fuera del hogar y muy pesado.

sonal que trabaja en el campo de la salud y de la asis-
tencia social. Sin duda, la atención primaria, aunque
sin presentar un carácter exclusivo o excluyente, es el
nivel asistencial más idóneo para realizar esta tarea.
BIBLIOGRAFÍA
De Miguel A. La Sociedad española, 1996-97, Madrid, Ed.
Complutense, 1997.
Del Campo S, Navarro M. Análisis sociológico de la familia
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1985.
Fundación FOESSA. V Informe sociológico sobre la situación
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García-Caballero C. Desarrollo de la Pediatría Social en el
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Temboury Molina MC. Programa de promoción de la lactan-
cia materna en una población del extrarradio de Madrid,
Tesis Doctoral, Universidad Autónoma de Madrid, Facul-
tad de Medicina, 1990, 65.

Los medios de comunicación social. La era
informática. Un código ético
No más noticias. Que se las lleve el viento.
Shakespeare (Macbeth)
INTRODUCCIÓN
En el presente capítulo deseo desarrollar dos
aspectos que nos preocupan a los profesionales de la
salud:
1. Los medios de comunicación, con especial re-
ferencia a la era informática en la que estamos inmer-
sos (ya que otros medios como la televisión se desa-
rrollan en otros capítulos)
2. Un esbozo de código ético que permita poner
algo de orden y beneficie a todos los usuarios de los
medios de comunicación.
Como decía Machado, «... es bueno distinguir las
voces de los ecos...» y en honor a este poeta visiona-
rio deseo aportar alguna voz propia en forma de dos
experiencias personales, que a veces ilustran más que
muchas citas bibliográficas.
Durante tres años asesoré un programa radiofóni-
co dedicado a la salud infantil. Al llegar cada tarde a
la emisora, el director del programa tenía la mesa lle-
na de recortes de periódico y con ojos ansiosos espe-
raba mi respuesta:
«Doctor, por donde empezamos hoy. Aquí un
profesor inglés de 80 años dice que la leche de vaca
produce cáncer. ¡Esto es un notición! ¿no? Otro día
26
J. Callabed
era el salmón el que curaba todo, otro las algas ma-
rinas...
Con el máximo cuidado posible íbamos echando
estas «extraordinarias noticias», en la papelera y co-
menzábamos con una charla estructurada, con un pe-
diatra invitado, con el Profesor Cruz, Dr. Torresca-
sana, Dr. Toro, Dr. Marti-Henneberg, Dr. Argemí,
Dr. Corretger, etc. y el oyente recibía un mensaje
actualizado y eficaz.
Segunda experiencia. Un periodista muy conocido
me llama con máxima urgencia por si puedo «estar
en las ondas» a las 7:30 de la mañana para hablar de
las crisis epilépticas que sacuden a los niños japone-
ses cuando ven determinados dibujos animados...
Ante esta noticia-impacto que iba a «cambiar la
vida», me «documenté» con los periódicos del día y
pude ver que todo el mundo hablaba de oídas. En
algún periódico habían ingresado a veinte niños, en
otro a 50, y en otro habían oído que se había dicho
que quizá había hasta 200 niños ingresados... un pro-
digio de rigor.
—¿Es cierto, doctor, que hay doscientos niños ja-
poneses ingresados?
—No está contrastado. Quizá sea un pánico colec-
tivo. Ingresos preventivos. Hay que esperar.
—¿Qué le diría a los padres?
—Que estén tranquilos y que no se contagien psí-
quicamente de noticias tan lejanas. Todos sabemos
que destellos de cierta intensidad pueden afectar a ni-
ños sensibles.
El periodista veía que la noticia «se enfriaba». El
tono de introducción era apocalíptico y el invitado no
286 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
colaboraba. El reclamo publicitario estaba esperan-
do... Quise redondear mi intervención.
—Mire, deseo aportar una idea: la Medicina necesita
calma para diagnosticar y decidir. El periodismo devora
cada día noticias. Los médicos debemos informar, sere-
nar y orientar. Algunas emisoras más que informar,
asustan, y a veces orientan al consumo inmediato a la
franja de oyentes «pegados al receptor». Los dibujos
animados de Japón precisarían un asesoramiento médi-
co y psicológico. El guión de su programa también...
Espero después de esta intervención que medite un
poco el comunicador-agresivo que fabrica noticias
para contentar a sponsors, sirviéndose de profesiona-
les sanitarios.
Con estas dos experiencias creo que tenemos el
marco del capítulo:
— El gran poder de difusión de los medios de
comunicación
— Los aspectos éticos que deben cumplirse para
que la información y la comunicación cum-
plan los objetivos precisos, como en muchos
casos viene sucediendo (recuerdo mi interven-
ción en dos programas de televisión, que fue-
ron preparados impecablemente. Era el pro-
grama «Preguntas y respuestas» de Adelina
Castillejo).
No es mi intención «luchar con las armas que des-
calificamos», es decir, hacer sensacionalismo de los
medios de comunicación y atacar despiadadamente
sus fallos. Nada más lejos de la realidad. Los medios
de comunicación son una gran aportación y deben ser
bien manejados'.
Como decía mi Profesor, el Dr. Antonio Lorente
Sanz, «las personas deben hacer las estructuras, las
estructuras no deben hacer a las personas». Hay una
parte de noticias que deben mejorarse entre todos.
Aquí va mi modestísima aportación de pediatra, que
no de especialista en medios de comunicación. La
imaginación positiva debe llegar al poder.
ESTRUCTURACIÓN
Haremos una breve exposición de los medios de
información, analizando su repercusión social y la
afectación de niños y jóvenes que es nuestro princi-
pal objetivo.
1
Cuando redacto estas líneas (16 julio 1998), la televisión informa
que a través de Intenet se pueden visionar violaciones de niños, algunos
de 18 meses. Una red de pederastas ha sido desarticulada...
1. La era informática. Historia.
2. Efectos económicos y laborales.
3. Aceptación social.
4. Detractores de la informática.
5. Aspectos psicosociales de las nuevas tecno-
logías.
6. Hacia un código ético de los medios de comu-
nicación.
7. Observaciones finales.
LA ERA INFORMÁTICA. HISTORIA
La religión no es sino una representación simbólica
de la verdad, realizada por la facultad imaginativa, por
lo que la función imitativa de ésta es sumamente impor-
tante en el profeta, legislador y filósofo que rige la ciu-
dad ya que, a través de ella, da a conocer a las gentes
los principios de los seres y la felicidad. El símbolo y la
imitación por medio de imágenes es una de las maneras
de enseñar al vulgo y al común de las gentes numerosas
cosas teóricas difíciles para producir en sus almas las
impresiones de esas cosas.
Al-Farabi
Estamos asistiendo en las últimas décadas a un
cambio tecnológico importante. Todo parece girar
alrededor de la tecnología: riqueza y progreso.
La Edad de Piedra duró millones de años, la del
Metal unos cinco mil años, la Revolución Industrial
doscientos años, la Era Eléctrica cuarenta años y la
Era Informática, con sus veinte años cumplidos, se
desarrolla a un ritmo vertiginoso.
En la época informática, después de su uso en
naves espaciales (Proyecto Apolo), pasó a la gestión
empresarial pública y privada, defensa nacional,
exploración espacial, etc. En la última fase, el orde-
nador se utiliza en beneficio de la sociedad como
conjunto y está invadiendo casi todos los hogares de
los países desarrollados. En el futuro está previsto un
terminal en cada casa para resolver problemas de
cada día. El sujeto del desarrollo de la información
será el individuo.
Hay dos características peculiares en la Era Infor-
mática. La primera es el gran protagonismo de los
ciudadanos. La segunda es que la comunicación que
se realizaba anteriormente con libros, revistas, perió-
dicos, vídeos, etc. se convierte en un instante, trans-
mitido a la velocidad de la luz.
Hay un aspecto social fundamental. Las Tecnolo-
gías de la información son puntos de referencia ma-
cro-sociales cuyo objetivo o fin está definido con
 Capítulo 26. Los medios de comunicación social. La era informática. Un código ético
relación al ámbito económico, como valor que defi-
ne el progreso. «El progreso» es la única esperanza
de las masas porque es económico y el progreso eco-
nómico sólo se consigue con el progreso tecnoló-
gico.
¿Cómo será la nueva Sociedad de la Información?
La Sociedad de la Información se caracterizará por
la infinidad de posibilidades que la informática y las
autopistas de la información aportarán a la vida de
los ciudadanos. Veamos algunos ejemplos.
— Hogar electrónico. La casa inteligente será una
realidad a principios del s. XXI.
— Telecompra.
— Telebanco. Parece que será la nueva banca del
futuro.
— Ciber-dinero. Los telebancos se convertirán en
bancos virtuales y el dinero virtual será una de
las formas de pago.
— La enseñanza multimedia y la teleenseñanza
jugarán un gran papel, llegando a los puntos
más remotos.
— Cambio de estructuras laborales. Adoptarán
cada vez más la forma del trébol de Handy:
parte de la producción se hará con personal
propio, otra con empresas subcontratadas (put-
sourcing) y la tercera con personal indepen-
diente (freelance).
La situación actual es la lógica consecuencia de la
racionalización máxima de la vida de que hablaban
los filósofos de la ilustración y que retomó el soció-
logo alemán Max Weber, así como de las profundas
transformaciones en las relaciones de producción
que comenzaron a mediados del s.XIX y que iban a
cambiar el mundo, como vaticinó Marx.
Estamos en el cambio más rápido y acelerado de la
historia de la Humanidad, y está produciendo la glo-
balización, que es la producción, comercio y consu-
mo a nivel de toda la Tierra, y que cada vez afecta
más a los medios de comunicación de masas, sobre
todo televisión y autopistas de la información.
EFECTOS ECONÓMICOS Y LABORALES
La información irrumpe de lleno en estos campos
y se convierte en un factor económico de primera
magnitud. El entramado productivo vinculado a la
información la ha convertido en un factor que regula
la economía de un modo decisivo.
El antiguo binomio «capital-trabajo» ha sido susti-
tuido por «información-conocimiento» y el «conoci-
287
miento» o saber aparece como el recurso principal y
un factor de producción totalmente decisivo.
Los futuros grupos dirigentes serán, según Druker,
los «ejecutivos del saber» que sabrán cómo aplicar el
conocimiento a un uso productivo.
La educación es el motor de la información y pare-
ce que la escuela no es la institución clave, ya que
muchos conocimientos se adquirirán después de la
escolarización, como la educación permanente en el
lugar de trabajo.
Las empresas y la sociedad han de adaptarse a estos
retos, a los cambios en la estructura del empleo y el con-
tenido de los puestos de trabajo. La evolución tecnoló-
gica está permitiendo la reducción del ciclo de desarro-
llo de nuevos productos, nuevas formas de trabajo, etc.
La nueva empresa tiene nuevas variables y la informa-
ción se convierte en estrella de la escena empresarial.
ACEPTACIÓN SOCIAL
Con la implantación de las Nuevas Tecnologías de
la Información, hay dos opiniones a veces opuestas:
los que opinan que aporta progreso y eficacia empre-
sarial y los que «temen el cambio» y sus efectos.
Como indicaba el informe Fast Europa 1995, la
innovación tecnológica no garantiza por sí misma
ningún tipo de cambio económico, social o político,
ya que los efectos reales y sobre todo la bondad o
maldad de cualquier nueva tecnología depende de
quien las implante y cómo se controle y oriente esa
implantación que incluye tanto los procesos de pro-
ducción e intercambio económico como el ritmo de
transformación de la sociedad y a su vez actúan sobre
la estructura ocupacional, la demografía, la educa-
ción y la familia. Un escalón superior operaría sobre
la forma y composición de la estratificación social,
así como sobre la dinámica de las clases.
La forma, estructura y contenido del sistema social
del futuro se vislumbra distinto del de la sociedad
industrial y postindustrial. El carácter comunicativo
e informativo de muchas de las nuevas tecnologías y
su poder de transformación son los rasgos que defi-
nen la nueva Sociedad de la Información.
Los dos sectores que se consideran más procli-
ves al advenimiento de la sociedad de la información
son:
— Jóvenes y niños (aspecto generacional).
— Empresarios (aspecto económico).
Para los empresarios y empresas en general, la efi-
cacia es la motivación principal, ya que esperan re-
sultados como:
288 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
— Mayor rendimiento y productividad.
— Menos personal.
— Mejor información.
— Rapidez de decisión.
Hay algunos reparos en el mundo empresarial res-
pecto al colonialismo tecnológico: la dependencia
extranjera en tecnología punta suele ser motivo de
preocupación social. Cada vez aumentará más la di-
ferencia entre los que producen tecnología y los que
la consumen.
Algunos autores manifiestan que la informática ha
facilitado en muchos casos el diálogo generacional y
paterno-filial.
DETRACTORES DE LA INFORMÁTICA
¿Es posible —dijo Andrenio— que jamás nos hemos
de ver libres de monstruos ni de fieras, que toda la vida
ha de ser arma?
Gracián, El Criticón
El «cambio» de la Informática afecta al individuo,
las relaciones sociales, laborales y familiares, y exis-
ten detractores de este nuevo orden social, por varias
razones:
• Deshumanización: Disminuye el contacto hu-
mano. Las personas están aisladas, desvalorizando
aspectos fundamentales de las relaciones humanas.
• Rechazo a la máquina: El temor a la progresiva
sustitución del trabajador por la máquina aumenta día a
día. El hombre, como decía Thoreau, puede llegar a
convertirse en esclavo de sus propios instrumentos.
• El lenguaje informático: Supone en muchos
casos, por falta de formación, una barrera difícil de
salvar.
• El trabajo en casa: Debido al imparable au-
mento del teletrabajo, el hogar aparece amenazado,
perdiendo su sentido tradicional y comenzando a ser
una extensión del lugar de trabajo, debilitando el
concepto tradicional de familia.
• Pérdida de intimidad y privacidad: Hay gran-
des bases de datos que almacenan datos personales,
de actividad económica, social, etc., con la consi-
guiente pérdida de privacidad. Existe el sentimiento
de hallarse controlado.
La informática tiende a hegemonizar el mundo de
las ideas justificando el cambio tecnológico como un
cambio «positivo» y la globalización económica y
social como una meta social de siempre. Pero el prin-
cipio de la globalización se opone radicalmente al
principio cultural de la preservación de la diversidad
cultural y de las diferentes identidades.
La informática en el momento actual camina como
una forma de fundamentalismo, basándose en las
nuevas técnicas de persuasión colectiva, desde la
subliminal tan utilizada en la publicidad comercial
hasta el cultivo de los malos gustos actuales (cine y
televisión basura), como señas de identidad de unos
medios de comunicación ya exclusivamente dedica-
dos a la manipulación publicitaria y propagandística
en todo el mundo.
ASPECTOS PSICOSOCIALES
DE LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS
Se ha discutido mucho sobre los trastornos que
pueden ocasionar las nuevas tecnologías y hay opi-
niones diversas.
Merece la pena conocer un poco la filosofía, los
proyectos que tienen las nueva tecnologías para que
cada persona este sensibilizada y decida como estime
oportuno. Lo que es inadmisible es la «obediencia
ciega» a todo lo nuevo. No todo lo nuevo tiene que
ser obligatoriamente bueno.
Richta et al, al final de los años sesenta, alertaron
que la implantación y desarrollo tecnológico traerían
algunas consecuencias no deseables y entre ellas un
incremento de enfermedades mentales, vinculado a
la sociedad.
— Neurosis de adaptación.
— Aumento de violencia.
— Relaciones personales insatisfechas.
Semantización de la sociedad
La nueva publicidad según Veron tiende a manipu-
lar la realidad y a semantizar el acontecer, la infor-
mación y las noticias, poniendo todo al servicio de
una propaganda que modela una opinión pública
favorable al conformismo y al inmovilismo.
La publicidad se sirve de las nuevas tecnologías,
especialmente de aquellas vinculadas a la manipula-
ción de la televisión para elaborar sus mensajes.
Pérdida de libertad
Según Riesman, se ha llegado a modelar una cul-
tura del «hombre gobernado y dependiente de los
 Capítulo 26. Los medios de comunicación social. La era informática. Un código ético
otros» en las sociedades o grupos «avanzados tecno-
lógicamente». Las debilidades humanas permiten el
surgimiento de un nuevo totalitarismo económico,
tecnológico y social de cara amable y muy persuasor
que no precisa cambiar la democracia participativa,
porque ya está sometida en gran medida.
Esta forma de «fundamentalismo» se basa en téc-
nicas de persuasión colectiva. La manipulación pu-
blicitaria y propagandística en todo el mundo es in-
cuestionable.
Afectación a los ¡avenes
Algunos sociólogos apuntan a considerar que las
nuevas tecnologías intentan compensar el aislamien-
to del joven. Ofrecen «consumo de masas» dirigido a
encubrir la frustración de algunos grupos de jóvenes
con dificultades sociales (empleo, vivienda, proyec-
ción social) y se manifiestan con una colectivización
de hábitos, donde no son ajenas las toxicomanías.
HACIA UN CÓDIGO ÉTICO
DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN
Cada día son más numerosas las voces de los que
reclaman valorar aspectos éticos de los medios de
comunicación.
Autores como Cortina y Camps hablan de la nece-
sidad de revitalizar la ética de la cibersociedad, para
contrarrestar las deficiencias en control de espacios
como Internet. Ante las agresiones deben buscarse
medios asociativos de defensa.
La ética se opone a este neoliberalismo suave y con-
cienzudo, para intentar limitar las invasiones a la intimi-
dad, la autonomía, la familia y los grupos comunitarios.
Creemos que deben regularse con rigor normas
para la publicidad, especialmente la dirigida a niños
y jóvenes y aprovechar estos canales para lanzar
mensajes positivos, profesionalizados, sobre los dis-
tintos campos de la infancia y adolescencia que pue-
dan contrarrestar y mejorar el panorama actual.
Creemos que no se deben dramatizar las cosas
sino estudiar con sosiego la situación, legislar de
acuerdo con el bien común y facilitar que se cumpla.
Normas sobre publicidad
1. La publicidad debería transmitir respeto a los
demás, cualquiera que sea su raza, sexo, credo o sta-
tus social.
2. Debería evitar estereotipos degradantes o des-
pectivos para cualquier grupo.
289
3. No deberían presentarse anuncios que en su
mensaje, forma y contenidos establezcan diferencias
discriminatorias entre los consumidores del produc-
to y el resto de los niños.
4. Los anuncios no deben desautorizar el criterio
de padres y educadores.
5. Uso correcto del idioma y riqueza de léxico.
Los «ricos» suelen usar 500 palabras más que los
«menos favorecidos». La riqueza del idioma es una
buena mina por explotar, un camino abierto para
todos.
6. No consumir el producto no supondrá una
frustración, ni dejará de cumplir un deber o una obli-
gación.
7. Respeto a la ecología; el hombre no es el due-
ño y señor del Universo para usarlo a su antojo. El
hombre es un ser viviente más del planeta Tierra y
debe respetarlo.
8. Accidentes. El niño no actuará en anuncios que
en la vida real puedan entrañar peligro. Debe cumplir
con códigos y medidas de seguridad.
9. Acciones violentas. Los anuncios no esceni-
ficarán acciones violentas (guerra o violencia per-
sonal).
10. No deben inducir a otros niños a comprar.
11. Los niños no deben pedir a otros adultos o a
los padres la compra.
12. El niño como consumidor
— El niño debe estar informado de la necesidad o
no del producto, calidad, utilidad y precio.
Debe reflexionar antes de asimilar «la frase
hecha». Libertad no es espontaneidad, sino
elección.
— No debe ser utilizado como consumidor obli-
gado de algo que no necesitan o no pueden
adquirir.
— Antes de un spot, debería hacerse un estudio de
las necesidades del niño, gustos y preferencias.
— El niño o el joven, al recibir el impacto publi-
citario, tiene tres posibilidades:
• Aceptar.
• Condicionarlo a sus gustos, necesidades,
preferencias.
• Decidir por si solo la adquisición.
— El lenguaje debe ser más importante que el
símbolo artístico de la marca.
— No deben difundir aquello que pueda dañar o
producir un desequilibrio en la realidad física
y moral de los seres humanos: alcohol y otras
drogas, armas de fuego, pornografía, juego de
dinero, etc..
290 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
13. Alimentación.
— No se debe recomendar un consumo inmode-
rado de dulces, golosinas, etc..
— Los alimentos enriquecidos como substituti-
vos de una comida, no deben exagerar sus cua-
lidades, ni usarlo en detrimento de productos
naturales.
— Ante la posibilidad de aspectos adversos para
salud, los productos dietéticos que se anuncien
deberían pasar un control sanitario estricto y el
asesoramiento de especialistas en alimentación.
— Hay importantes trastornos en el área de la ali-
mentación y una publicidad científicamente
dirigida puede ayudar a informar y después
vender su producto.
14. Juguetes
— El anuncio debe dejar claro si se accionan
mecánica o manualmente.
— No debe haber ninguna confusión entre el ruido
que produce un juguete (un coche de carreras,
por ejemplo) y su equivalente en la vida real.
— En aquellos en que la publicidad realice una
exhibición de juguetes de construcción, mode-
laje, pinturas, dibujos o rompecabezas, debe-
rán mostrarse resultados acordes con lo que
razonablemente pueda alcanzar un niño nor-
mal, sin exagerar la facilidad de su ejecución.
— Deberá evitarse en los anuncios que los efectos
de animación puedan generar en el niño la cre-
encia de que tienen vida propia.
— Para asegurar representaciones verdaderas y
precisas de los juguetes en los anuncios, aque-
llos deberán mostrarse en situaciones y entor-
nos de juego normales.
— Cuando en un anuncio vaya a reflejarse un
juguete deberá evitarse que los elementos de
ambientación se puedan confundir con los ele-
mentos que se venden con el juguete.
15. Productos tóxicos y farmacéuticos
— No se deben mostrar medicinas, desinfectan-
tes, antisépticos o sustancias cáusticas sin el
cuidado y supervisión de los padres, ni tampo-
co deberían aparecer los niños haciendo uso
alguno de estos productos, sin la susodicha
vigilancia.
— No se debe mentalizar al niño de que para cada
molestia hay un medicamento. Se debe informar
que las medicinas son para casos especiales. Es
más fácil medicalizar que comprender.
— Debido al importante número de intoxicacio-
nes, la publicidad puede aprovecharse para
insistir en las medidas de seguridad para guar-
dar estos productos
16. Bebidas alcohólicas y tabaco
— En los anuncios de bebidas alcohólicas no debe-
rán utilizarse argumentos dirigidos a los niños.
— En los anuncios de bebidas alcohólicas y taba-
co no deben aparecer niños.
— No se permitirá, ni siquiera con fines educati-
vos, las alusiones a que los niños no tienen la
madurez suficiente para tomar bebidas alcohó-
licas o fumar o cualquier otra argumentación
similar que pueda provocar por reacción con-
traria, el consumo de bebidas alcohólicas o de
tabaco por aquellas.
— Los fabricantes y distribuidores de alcohol
deben saber que es una droga dura la que ven-
den y la que más estragos causa en la sociedad.
Código ético de publicidad
Ninguna fachada que demos a una materia puede
sostenernos tanto como la verdad.
Un código ético reunir dos cualidades
1. Que oriente.
2. Que estimule la responsabilidad.
Los objetivos del código son:
a) Fortalecer la responsabilidad de la familia,
educadores, niños y jóvenes en cuanto a contenidos y
efectos de los medios de comunicación (prensa, ra-
dio, televisión, cine, internet)
b) Los medios de comunicación deben servir a
los niños y jóvenes. Es correcto crear una conciencia
de servicio.
c) Deben favorecer \& formación cívica y social,
cultural y moral.
d) Deben llenar correctamente el tiempo libre u
ocio de los niños y jóvenes.
e) Debe rechazar los contenidos perjudiciales
como:
— Lo que atente a la dignidad y libertad personal
de niños y jóvenes.
— Lo que ataque a la justicia.
— La violencia.
— La tortura.
— La crueldad.
— El castigo corporal.
 Capítulo 26. Los medios de comunicación social. La era informática. Un código ético
— El terror.
— El rencor.
— Las incorrecciones idiomáticas.
— La recreación en mostrar diferencia de clases
sociales.
— La chabacanería y la vulgaridad.
— Aquello que atente contra su salud física, men-
tal y social.
— Aquello que atente a los derechos del niño.
Campañas informativas positivas
La información es un gran medio, que puede y
debe ser bien dirigido, hacia el bien común.
Posibles campañas que pueden realizarse:
— Divulgación del libro y su lectura.
— Conservación de libros prestados.
— Higiene personal.
— Hablar correctamente. El lenguaje es el vesti-
do del alma.
— Cuidado de animales heridos.
— El hombre no es el «dueño» de la creación,
sino el más inteligente que debe preservar un
mundo que está destruyendo.
— La importancia del arte en la vida (dibujo, pin-
tura, música, danza, escultura).
— Limpieza de la casa, calle. Colillas y excre-
mentos de animales deben evitarse.
— Donación de sangre y órganos.
— Educación para el tráfico como conductor y
peatón.
— Salvamento, socorrismo, prevención de acci-
dentes.
— Ecología en el hogar.
— Restauración de muebles, edificios públicos y
privados.
— Información de artículos de consumo (libros,
material escolar, vestidos, artículos deporti-
vos, alimentos).
— La publicidad no debe exponer una vida fácil,
cómoda y sin complicaciones. Debe explicar
como a través del trabajo y el esfuerzo se con-
sigue vivir.
— Los padres, educadores, psicólogos y pediatras
deben asesorar a los publicistas para conseguir
que los aspectos éticos, técnicos y científicos,
dirigidos al bien común, prevalezcan sobre las
razones de mercado.
291
OBSERVACIONES FINALES
1. Los medios de comunicación social en general
y la informática en particular ocupan un papel impor-
tante en la vida de niños y adolescentes.
2. Junto a indudables ventajas, hemos podido
observar que también aportan inconvenientes impor-
tantes.
3. Queda mucho camino por recorrer en trabajos
multidisciplinarios donde periodistas, publicistas,
pedagogos, psicólogos y pediatras pudieran encon-
trar nuevas soluciones a los problemas actuales. La
razón colectiva debe imponerse a la iniciativa per-
sonal.
4. Un código ético pactado por todas las partes
implicadas debería ser un instrumento habitual, efi-
caz y operativo para corregir desviaciones perjudi-
ciales que se pudieran producir
5. En temas de infancia y adolescencia, el pedia-
tra debe ser consultado, con el fin de aportar nuestras
mejores ideas para el problema de la información y
comunicación a nuestros niños y jóvenes, donde hay
un largo camino por recorrer.
«...y más que un hombre al uso que sabe su doctri-
na, soy, en el buen sentido de la palabra, bueno.»
Machado
BIBLIOGRAFÍA
Al-Farabi. Obras filosófico-políticas, Madrid, Debate, 1992
Barroso Asenjo P. Códigos deontológicos de los medios de
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Kagelmann HJ,Wenninger G. Psicología de los medios de
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Silverstone R, Hirsch E. Los efectos de la nueva comunicación,
Barcelona, Bosch, 1996.

Juegos, vacaciones y reposo
INTRODUCCIÓN
Las tres palabras que conforman el tema a tratar en
el presente capítulo constituyen, en conjunto, el con-
cepto de tiempo libre u ocio del niño y del adoles-
cente. Entendemos por «tiempo libre» en la edad
pediátrica, aquellas horas del día destinadas al des-
canso, a la diversión y al desarrollo de la personali-
dad (Tabla 27.1).
Tabla 27.1. Significados del tiempo libre
Tiempo de reposo.
Tiempo de diversión.
Tiempo de desarrollo de la personalidad y sociabilidad.
Como tiempo de descanso podemos referirnos al
«ocio simplemente liberador de la fatiga», esto es, el
descanso reparador del cansancio producido por la
actividad habitual. En nuestro caso, el ejemplo más
característico será el descanso consecutivo a la tarea
escolar diaria del niño o adolescente. Aquí, realmen-
te, estamos aludiendo al reposo necesario en las dife-
rentes edades, según avanza el crecimiento y desa-
rrollo y siempre en relación con la actividad física o
intelectual realizada. Es un «descanso pasivo», un
emplear el tiempo en «no hacer nada», en liberarse
de la fatiga. Pero, sobre todo en la edad pediátrica, el
descanso va a ser en muchas ocasiones un «descanso
activo», en forma de actividad lúdica o juego. Entra-
mos, así, en el segundo concepto de tiempo libre.
27
C. Marina
Como tiempo de diversión o cambio de actividad,
que va a liberar al niño del aburrimiento o tedio, se
trata fundamentalmente del juego (y de alguna mane-
ra, de las vacaciones): actividad física y/o mental rea-
lizada sin un fin utilitario, sólo por el placer que pro-
porciona. En la edad pediátrica, sin embargo, el juego
es algo más: no es un mero pasatiempo, sino un medio
idóneo para la educación infantil, una actividad nece-
saria para que se desarrollen en el niño las disposicio-
nes necesarias para llegar a ser hombre. Se trata de la
faceta educativa del juego, de tanta importancia en
niños y adolescentes. Mediante el juego, el niño va a
responder a su necesidad natural de movimiento, va a
representar muy diferentes roles sociales, que le per-
mitirán dar sus propias respuestas a situaciones crea-
das por él mismo. El juego en la edad infantil, en
suma, va a ser una importante forma de aprendizaje y
de manifestación de libertad, representando la diver-
sión la manifestación psicológica del mismo.
Junto al «descanso» y a la «diversión», el tercer y
último significado del tiempo libre u ocio va a ser el
desarrollo de la personalidad y del proceso de socia-
lización del niño. El tiempo libre durante la edad
pediátrica va a estar constituido fundamentalmente
por el juego, como se ha señalado anteriormente, por
los períodos de vacaciones, con las peculiares varia-
ciones del lugar y ritmo de vida habituales, así como
por las necesarias horas de reposo, constituidas prin-
cipalmente por el tiempo destinado al sueño en cada
una de las edades consideradas. Pues bien, tanto en el
juego, como en las vacaciones, como en el reposo, se
van a potenciar todos los campos del desarrollo in-
294 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
fantil, se va a ir conformando la personalidad y muy
especialmente la sociabilidad, como base del equili-
brio emocional y relacional del niño. Se va a prevenir
de este modo cualquier dificultad o desajuste que,
tanto a nivel afectivo como cognitivo, podría gene-
rarse, no siendo el niño un mero espectador u obser-
vador de su tiempo libre, sino un agente activo ver-
dadero y un protagonista dinámico del mismo.
EL TIEMPO LIBRE DE LOS NIÑOS
Y ADOLESCENTES ESPAÑOLES
Concienciados sobre la importancia de los juegos,
vacaciones y reposo como elementos fundamentales
del tiempo libre u ocio en la edad pediátrica, y de su
indudable influencia sobre el adecuado desarrollo
psicomotor, cognitivo, social y emocional de esta
trascendental época de la vida, vamos a tratar de
valorar cómo emplean su tiempo libre los niños y
adolescentes españoles.
Durante los dos primeros años, va a ser el entorno
familiar, y en algún caso la guardería precozmente
utilizada a causa de la actividad laboral materna, el
escenario de los juegos y descanso de los pequeños.
Desde la época neonatal, en la que el niño duerme
prácticamente todo el día, excepto en los momentos
que dedica a su nutrición, va disminuyendo el núme-
ro de horas de sueño: 12-14 horas al día en el prees-
colar, 9-10 horas en la edad escolar, hasta las 8-9
horas del adolescente. El imprescindible reposo que
estas horas de sueño reparador van a representar para
la recuperación de las energías necesarias, empleadas
en la actividad diaria de cada niño o niña, es de gran
importancia. Una familia ordenada y bien organizada
es la clave para conseguir el ambiente adecuado en el
que el niño vea sus horas de descanso programadas y
respetadas.
Por lo que respecta al juego, a partir de los 3 o 4
meses el niño puede coger objetos, si se le ponen en
la mano: sonajeros de plástico o anillas de colores
vivos son los juguetes indicados. Desde los 5 o 6 me-
ses el niño muestra un interés creciente por mayor
número de objetos y ya ha aprendido a utilizar sus
manos: dados, anillas de plástico, eslabones de una
cadena, bobinas y sonajeros van a ser sus juguetes
preferidos. Una vez alcanzada la sedestación, hacia
los 7-9 meses, se entretendrá mucho jugando en su
trona (silla alta con bandeja incorporada), metiendo y
sacando objetos de diversos tamaños en recipientes
como, cajas o cestos. Hacia los dos años los libros de
dibujos van a tener cada vez mayor valor, así como la
detallada y repetida narración de cuentos y canciones
infantiles. Los juguetes con algo dentro, que se pue-
den empujar o tirar de ellos, constituyen un gran
entretenimiento. La imitación de las tareas del hogar
y el muñeco u oso de trapo, permanente acompañan-
te incluso durante el sueño, son también propios de
esta edad. Va a ser en el tercer año cuando los libros
para colorear, bloques para edificar, plastilinas y
otros materiales de modelado, ayudan a mantener al
niño distraído. Al aire libre, los columpios, el trici-
clo, la pelota, la arena y los cubos, mejor si tienen
agua, le van a hacer disfrutar intensamente. Hacia el
cuarto año comienza a poder jugar con rompecabezas
sencillos y hacer sus primeros puzzles, así como uti-
lizar cuadernos de trazado que ayudan a enseñarle las
manipulaciones más finas. Se trata, en suma, de una
primera fase en la que predominan los juegos funcio-
nales —ejercitación de habilidades y repetición de
actividades pautadas— así como de tipo psicomotor:
desplazamientos y correteos.
Viene a continuación una fase de «actividad sim-
bólica», a través del juego: el niño o niña de 4 o 5
años comienza a jugar solo, con un «amigo simbóli-
co», inexistente; a considerar una roca como un ele-
fante, o una escoba como un caballo. Llega poste-
riormente a jugar, cada vez más, con otros niños,
interpretando determinados «papeles»: policías, la-
drones, médicos. Según pasan los años van apare-
ciendo los «juegos reglados», propios de los niños ya
mayorcitos, en los que la fantasía va dejando paso al
realismo y a tenerse que atener a determinados regla-
mentos que permiten ganar o perder: juegos de mesa,
competiciones deportivas.
Todo esto es bien conocido y no habrá que insistir
en ello ya que con las lógicas variantes impuestas por
el paso del tiempo se mantiene dentro de unos mode-
los de conducta uniformemente estructurados. Ahora
bien, la gran distorsionadora del tiempo libre en los
últimos cincuenta años, la televisión, ha irrumpido
con fuerza, afectando, y de qué manera, a los juegos,
vacaciones y reposo de nuestros niños y adolescentes.
Entre el 80 y el 90 por 100 de los niños y niñas tie-
nen como actividad más destacada el ver la televisión
entre dos horas y media a tres horas cada día, como
promedio. Este hecho, demostrado, ha venido, natu-
ralmente, a interferir con el tiempo que debería ser
dedicado al puro juego, la lectura, al estudio, a oír
música, al aprendizaje de idiomas a conversar entre
ellos y con sus familiares más próximos. En ocasio-
nes, también, la televisión viene a llenar indebida-
mente los períodos de vacaciones de los niños; que
«no encuentran otra cosa que hacer», así como, en
muchos casos, a retrasar su hora de ir a dormir por

estar pendientes de determinado programa, afectando
al necesario reposo. Este «desolador» panorama se ha
visto agravado por el tiempo dedicado por los niños
de nuestros días a ver vídeos, a los juegos de ordena-
dor y los mayorcitos, a «navegar» por Internet.
Se ha comprobado, sin embargo, cómo este caos
desencadenado por las «pantallas», bien de Televisor
o de Ordenador, va a encontrarse en estrecha depen-
dencia del nivel educativo familiar: más horas de
televisión en hogares de menor nivel educativo y más
tiempo en el televisor de los alumnos de Formación
Profesional que en los de Bachillerato. Va a depen-
der, también, del hábitat rural o urbano: menos horas
de vídeo en el entorno rural. Y del sexo: menos jue-
gos de ordenador en las niñas.
El Pediatra, responsable último del cuidado de la
salud del niño y del adolescente, ha de ser conscien-
te de lo que está sucediendo con la influencia de la
televisión sobre toda la población, pero fundamental-
mente sobre aquella porción de la misma que se
encuentra en pleno proceso de maduración intelec-
tual, como es la comprendida en la edad pediátrica.
Va a ser misión del Pediatra, en colaboración íntima
con las familias, con los educadores, con los Gobier-
nos y con los programadores de las cadenas televisi-
vas, el conseguir disminuir al máximo los aspectos
negativos de los programas y resaltar, por el contra-
rio, los positivos, que pueden ser muchos. Dado que
la televisión, por sus especiales características —ra-
pidez, simultaneidad y universalidad— se ha conver-
tido en un medio de comunicación imprescindible y,
desde luego, en la edad pediátrica, inevitable, habrá
que contribuir, como Pediatras responsables, a con-
formar las cuatro coordenadas básicas que van a
hacer que la influencia televisiva sea positiva:
1. Limitar el tiempo dedicado por el niño a ver la
televisión.
2. Seleccionar los programas que ha de ver.
3. Siempre que sea posible, que el niño esté
acompañado por algún adulto que le comente e inclu-
so valore lo que está viendo.
4. Favorecer actividades alternativas.
Se conseguirá así, y no es una utopía, que la tele-
visión se transforme en un magnífico instrumento de
formación, de educación y de ocio; que su visión
reglada y cuidada ayude a fomentar la tolerancia y la
comprensión mutuas; que sirva para desarrollar en el
niño y en el adolescente sentimientos de igualdad,
solidaridad, libertad y democracia; y que, asimismo,
favorezca el conocimiento del arte, la ciencia y la
cultura.
Capítulo 27. Juegos, vacaciones y reposo 295
Tabla 27.2. Coordenadas básicas para mejorar
la influencia de la televisión
1. Limitar el tiempo dedicado a ver la televisión.
2. Seleccionar los programas.
3. Acompañar al niño, comentando y valorando lo que está
viendo.
4. Propiciar actividades alternativas: estudio, lectura, excursio-
nismo y deporte
La actividad deportiva del niño y del adolescente va
a ser un elemento fundamental de su Tiempo Libre,
tanto durante la época escolar, como en los períodos
de vacaciones. Una actividad física bien reglada es
esencial para la salud y el crecimiento y desarrollo
armónicos del- niño y del adolescente. El niño o niña
deportista mejoran su función cardiovascular, la
estructura del aparato locomotor, las habilidades psi-
comotoras, así como la adaptación a su entorno. El
deporte y la dieta contribuyen, también, a la regula-
ción del peso corporal y a la prevención de la obesi-
dad, de la hipercolesterolemia, arteriesclerosis y car-
diopatía isquémica en edades posteriores. Hoy en día,
la igualdad de oportunidades para toda clase de depor-
tes es un hecho para ambos sexos. Desgraciadamente
la población infantil y juvenil española dedica más
tiempo a ver la televisión que a la práctica deportiva,
hecho que se acentúa en el estrato socioeconómico
más bajo. Labor del Pediatra será, pues, el influir sobre
familiares, educadores e instituciones educativas —
institutos, colegios y universidades— para que lleven
a cabo programas encaminados a favorecer el deporte
en la infancia, adolescencia y juventud de nuestro país.
No se puede terminar el espacio dedicado al Tiem-
po Libre sin hacer una especial mención a la situa-
ción planteada, durante los Fines de Semana y Vaca-
ciones, por los adolescentes y jóvenes españoles,
ante la atónita inoperancia de sus padres y resto de la
población adulta: la llamada «cultura de la noche»
con sus propios ritos y ritmos. Estos jóvenes, cada
vez desde más tempranas edades, salen por la noche
cada fin de semana, regresando a sus casas cada vez
a más altas horas de la madrugada. El consumo de
alcohol, tabaco e, incluso, drogas de diseño o de otro
tipo, puede tener lugar en algunas ocasiones: es un
hecho demostrado que cuantas más horas pasan los
chicos y chicas fuera de casa y cuanto más tarde
vuelven, más alcohol han consumido. La tasa de ac-
cidentes de tráfico producidos por estos jóvenes con-
ductores bajo los efectos del alcohol es ya una noticia
habitual. Junto a esta triste realidad, es necesario
poner de manifiesto, por el contrario, las oportunida-
des de relación social, intercambio de opiniones,
establecimiento de relaciones afectivas y compartir
296 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
aficiones, inquietudes e intereses comunes, que estas
salidas nocturnas juveniles representan. Sería, por lo
tanto, muy importante el saber transmitir a estos ado-
lescentes y jóvenes el apoyo de los adultos, con los
padres a la cabeza, para convertir estas salidas noc-
turnas en unos positivos espacios de intercambio,
comunicación, socialización y diversión.
Y ¿qué decir, por fin, sobre las Vacaciones? Pues,
simplemente, que todo lo hasta aquí tratado se va a
ver acentuado en los períodos en que los niños y ado-
lescentes van a verse liberados de sus tareas escola-
res. Las ocho o más horas diarias que el niño pasa en
su colegio van a tener que ser ocupadas de alguna
manera. La gran tentación seguirá siendo siempre el
ponerse frente al televisor. No debe ser ese el cami-
no, los padres habrán de implicarse en el ocio de sus
hijos transformando esas vacaciones en lo que se ha
indicado al principio: tiempo de reposo o descanso
de la actividad habitual, tiempo de diversión y tiem-
po de desarrollo de la personalidad y de la sociabili-
dad. Va a ser en estas épocas de vacaciones donde,
según su edad, habrá que colaborar en su distracción
o simplemente acompañarles u orientarles en sus
posibles viajes dentro o fuera de nuestro país, para la
práctica de algún deporte o el aprendizaje de idio-
mas. Es un buen momento para disfrutar durante más
tiempo de los hijos. Habrá que dar ejemplo, planean-
do actividades cada día de vacaciones, con objeto de
crear en el niño un sentido activo del ocio y evitar un
uso pasivo del tiempo libre. Es un buen momento
para que los hijos estén presentes en actividades
como el preparar una comida juntos o recorrer rinco-
nes desconocidos de nuestra ciudad, actividades que
fomenten el interés o la curiosidad natural del niño o
del adolescente, que le estimulen la imaginación y le
enseñen a conocer el medio ambiente y su propio
entorno. El cielo, la fauna, la flora, los cultivos de la
huerta, el cuidado del jardín, los fenómenos de la
naturaleza —las tormentas del verano—, son buenos
elementos para fomentar la observación. No hay que
olvidar las actividades deportivas como la natación,
tenis, fútbol y el excursionismo andando o en bici-
cleta. Los juegos de mesa, al atardecer, y con los
mayorcitos las visitas a museos, planetarios, talleres
artesanos. En suma, «vivir en compañía», debe ser el
consejo del Pediatra ante unos padres que se intere-
sen qué hacer con sus hijos de vacaciones.
CONCLUSIONES FINALES
La trascendencia que los Juegos, las Vacaciones y
el Reposo tienen en la vida durante la edad pediátri-
ca, mediante su indudable influencia en el adecuado
desarrollo de la personalidad y cultivo de la sociabi-
lidad, así como en el pronto establecimiento de hábi-
tos de vida saludables en todos los sentidos, son
hechos que en estas páginas se resaltan y que, tanto
como padres o como pediatras, habremos de tener
siempre muy en cuenta.
La infrautilización o, inclusive, mala utilización
del Tiempo Libre puede venir propiciada por varios
motivos:
• La descontrolada presencia de la Televisión en
la vida del niño o del adolescente.
• La falta de disponibilidad de los padres, siempre
muy ocupados o ausentes.
• La escasez de espacios comunitarios de juego,
entretenimiento y diversión.
• El tremendo aislamiento social y familiar en
nuestras grandes ciudades.
Todas estas dificultades serán superadas con éxito
mediante la sinérgica colaboración de padres, educa-
dores y poderes públicos sensibilizados ante el pro-
blema planteado, con la inestimable ayuda y asesoría
de la pediatría.
El mensaje del Pediatra a los padres preocupados
sobre cuál debe ser su actitud ante el Tiempo de Ocio
de sus hijos, ha de ser claro y reiterado: los padres
deben pasar más tiempo con sus hijos, promocionan-
do la vida en familia y programando el tiempo sufi-
ciente para dialogar, para jugar, para relacionarse,
para compartir experiencias y para disfrutar. El con-
tacto y comunicación de padres e hijos en este
ambiente familiar único y no superado por ningún
otro va a ser muy provechoso para ambas partes y
constituye la más eficaz protección y el más adecua-
do tratamiento para el cúmulo de problemas que pue-
den afectar a nuestros niños y adolescentes en estos
años finales del siglo XX.
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Educación física y deporte en la infancia
y la adolescencia
Hace 15 años un grupo de pediatras de la Societat
Catalana de Pediatría, llamamos la atención sobre un
aspecto de la vida de nuestros pacientes hasta enton-
ces poco estudiado. Nos referimos a la actividad físi-
ca, organizada desde las escuelas o desde los clubs y
de su influencia sobre la personalidad del niño y so-
bre su estado de salud. Se realizaron conferencias y
simposiums con la participación de pedagogos, téc-
nicos deportivos y representantes de las asociaciones
de padres con un éxito de convocatoria realmente
notable. En 1984, publicamos un Manual de Exáme-
nes de Aptitud Deportiva para niños y adolescentes
que se remitió a todos los pediatras y médicos rurales
de Catalunya, con el fin de que pudieran disponer de
una información suficiente para poder examinar al
paciente que solicitara una certificación para hacer
deporte, evitando el hecho delictivo de implantar la
firma en la ficha deportiva sin haberlo efectuado.
Han transcurrido quince años y desgraciadamente
la actividad física queda todavía muy marginada por
la pediatría como disciplina de estudio.
IMPORTANCIA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA
EN LA SALUD DE LOS ESCOLARES
La sociedad en que vivimos crea, día a día, hábitos
muy sedentarios que afectan a los niños y niñas ya
desde su tierna infancia. Las viviendas son pequeñas,
las calles repletas de coches y los parques públicos
ocupados por ancianos o jubilados que no siempre
toleran los juegos infantiles. Durante el horario esco-
28
J. M. Casasa
lar se requiere un régimen disciplinario en el que el
silencio y la quietud son los que se imponen. Ya en
casa, la televisión es la panacea para que el niño no se
mueva y no incomode a los demás. La falta de ejerci-
cio físico imperante conduce incluso a un aumento
de la obesidad infantil.
Educadores, padres, psicólogos y pediatras están
de acuerdo en la necesidad de ofrecer a los escolares
unas horas de movimiento, de actividad física. Aho-
ra bien, la carencia de espacios libres y de tiempo en
los programas de estudio, lleva a tener que regular la
distribución horaria de esta actividad. Así, encontra-
mos, por una parte, la Educación Física como mate-
ria obligatoria ya desde el inicio de la Enseñanza Pri-
maria y por otra, la Competición Escolar, en horas
extraescolares, voluntaria y que permite a los que se
inscriben, unas horas de entrenamiento semanales y
la posibilidad de competir, bien en la propia escuela ,
bien en un club.
Estas ofertas para hacer ejercicio físico están per-
fectamente programadas. No se deja a los escolares
la posibilidad de improvisar, de jugar por si mismos.
Siempre hay un profesor de Educación Física o un
monitor que les obliga a seguir unas normas. Disci-
plina y poca libertad. Les guste o no, han de seguir
con lo previsto, todos por igual, los mejor dotados y
los que no lo son tanto. En ocasiones, las horas de
ejercicio físico pueden ser como un mal sueño para el
escolar que puede quedar malbaratado física o psico-
lógicamente. Es decir, una actividad física inadecua-
da puede afectar a la salud. De ahí que el médico que
cuida de la salud de los niños, el pediatra, deba cono-
300 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
cer estos problemas, ya que en muchas ocasiones, con
unos simples consejos a los padres o a los técnicos de
la escuela, se podrá conseguir transformar la fobia al
deporte en entusiasmo.
La oferta que se hace a los escolares para satisfa-
cer su necesidad de actividad física no se limita a lo
expuesto. Como importante hemos de considerar la
de los clubs y federaciones deportivas cuya mentali-
dad ha cambiado en estos últimos años al buscar
niños y niñas cada vez más jóvenes para incluirlos
entre sus cuadros de jugadores. Esta conducta se
debe unas veces, a la creencia de que para conseguir
el deportista de élite se necesita prepararlo ya desde
la infancia. Otras, simplemente, a que cuantas más
fichas reúne una federación más subvención oficial
recibe. Esto constituye un peligro para el deporte
organizado por la propia escuela, al privarla de los
mejores jugadores.
Otras ofertas parten de las Escuelas de Iniciación
Deportiva, dependientes de los municipios, que vie-
nen a llenar el vacío que dejan aquellas escuelas
públicas o privadas que no tienen organizado el
deporte escolar.
No debemos olvidar, por otra parte, el ofrecimien-
to de muchos centros deportivos privados, ubicados
en los lugares claves de la ciudad para efectuar gim-
nasia, aeróbic, natación, etc., a cualquier hora del día.
Finalmente nos queda el deporte del fin de semana
que puede ser muy intenso, como el esquí. Aquí
incluiríamos deportes elitistas, como la equitación o
la náutica, y otros más populares, como el ciclismo.
Y una actividad física inmejorable, como es la del
excursionismo.
A todo ello tienen opción nuestros escolares. La
trascendencia social que para el desarrollo de su perso-
nalidad tiene el tipo e intensidad de aceptación de cada
una de estas posibilidades puede cambiar la manera de
ser de aquel niño o niña, influir en su estado de felici-
dad o infortunio, llegando a interferir en su rendimien-
to escolar. De ahí la importancia de conocer estas face-
tas por parte del pediatra responsable de la salud del
escolar. Ignorarlas o desconocerlas conlleva a no poder
solucionar muchos problemas. La labor del pediatra no
solo consiste en luchar contra la enfermedad sino tam-
bién en procurar que su paciente tenga una sensación
subjetiva de salud cuando no esté enfermo.
QUE HA DE SABER EL PEDIATRA
SOBRE LA ACTIVIDAD FÍSICA
1. Como está organizada.
2. Tener unas nociones sobre fisiología deportiva.
3. Como valorar la capacidad física de cada niño.
4. La nutrición y el deporte.
5. Los peligros del exceso de ejercicio físico.
6. Posibilidades en el enfermo crónico.
7. El deporte en el niño adaptado.
Cada uno de estos apartados es de suficiente inte-
rés como para llenar un tratado entero (Tabla 28.1).
Vamos a resumirlos seguidamente:
Tabla 28.1. El pediatra y el deporte. Aspectos que se
deben conocer
— Las ofertas deportivas y cuál es la mejor en cada caso.
— La fisiología deportiva, para conocer los deportes más reco-
mendables según la edad.
— Cómo realizar un examen médico-deportivo adecuado.
— La alimentación que requiere el deportista.
— Cómo detectar el exceso de ejercicio físico.
— Posibilidades del deporte en los enfermos crónicos.
— El deporte en los disminuidos físicos, psíquicos y sensoriales
COMO ESTA ORGANIZADA LA ACTIVIDAD
FÍSICA DE LOS ESCOLARES
Ya ha quedado suficientemente detallada en el
principio del capítulo. Conviene recordar la dife-
rencia entre «Educación Física» y «Deporte Es-
colar».
La «Educación Física» es una materia del progra-
ma escolar, obligatoria para todos: dos horas a la
semana. Depende del Ministerio de Educación (o de
la Conselleria de Enseñanza de la Institución Auto-
nómica, caso de tener transferida la Educación). Con
ella se enseña al niño o niña las posibilidades de
movimiento de su propio cuerpo, conocerse a sí mis-
mo y a los objetos que le rodean y adquirir la capaci-
dad para desarrollarse en el medio en que se encuen-
tra. Por esto es tan importante que su actuación
empiece en épocas bien tempranas de la vida, si es
posible en el periodo pre-escolar, a los tres años de
edad. La Educación Física hay que entenderla como
una educación para el deporte. No todos los niños
presentan la misma destreza. Algunos nacen ya bien
dotados para el movimiento, con una psicomotrici-
dad perfectamente equilibrada. Otros, por el contra-
rio, son poco ágiles, tropiezan con facilidad, corren
de una manera descompensada, saltan mal. El profe-
sor de Educación Física al actuar como un verdadero
pedagogo, debe mantener la ilusión de los escasa-
mente dotados. Cada niño requiere una atención indi-
vidualizada. No es conveniente imponer a todo un
 Capítulo 28. Educación física y deporte en la infancia y la adolescencia
grupo las mismas exigencias porque parecerán exi-
guas para algunos y demasiadas para otros.
Según las edades, las pautas a seguir son bien dis-
tintas:
• En la edad preescolar y en la escolar, hasta los
10 años, se enseñará a los niños cómo utilizar su pro-
pio cuerpo: andar, correr, saltar, ir de un lado para
otro, jugar con una pelota e iniciarse en algunos
deportes, como mero juego. Es el momento de inicia-
se en la natación.
• De los 10 a los 14 años se darán a conocer los
deportes tradicionales. Es la etapa polideportiva. En
ella aprenderán la técnica y los reglamentos del
baloncesto (minibasquet), del balonmano, voleibol,
fútbol (a jugar en medio campo y con porterías de
acuerdo con su tamaño) y según la ubicación de la
escuela, del esquí, de los deportes náuticos, etc. La
gimnasia y el atletismo, como deportes básicos,
deberán ser incluidos, aunque con las limitaciones
que impone la edad.
• A partir de los 14 años (adolescentes) se seguirá
la actividad polideportiva. El profesor de Educación
Física debe saber resolver las dificultades inherentes
a estas edades, consiguiendo la participación de los
alumnos en la organización de los programas. Es
importante que el profesor llegue a convertirse en el
lider del grupo. Especialmente en ambientes su-
burbiales es donde se hace más difícil que los chicos
lleguen a interesarse por las cuestiones deportivas,
aunque en este entorno es donde más importante
resulta tener éxito.
La «Competición Escolar» es la que se organiza
desde las propias escuelas sin intervención de clubs
ni federaciones. Teóricamente tiene una finalidad
educativa más que competitiva. En ella impera más
la participación que la victoria final, aunque a la hora
de la verdad no siempre las cosas suceden de esta
manera. Muchas veces, por la imposición de los pro-
Tabla 28.3. Deportes más participativos (Competiciones del Consell de l'Esport Escolar de Barcelona). Curso 1996-1997
Equipos Chicos
Baloncesto 535 3.044
Fútbol Sala 812 7.323
Fútbol 183 3.319
Balonmano 111 957
Voleibol 178 279
Voleiplaya 24 36
Hockey 49 423
1.892 15.381
301
pios padres. Entre todos hemos de procurar por las
buenas normas y en este aspecto la opinión del pedia-
tra representa una estimable ayuda.
Las competiciones deportivas escolares tienen
afortunadamente una participación masiva. En el
Curso 1996-97, solo en la ciudad de Barcelona se
registraron 24.809 fichas (Tabla 28.2). El deporte
más popular fue el fútbol sala que con 812 equipos
deshancó al baloncesto, que era el primero en años
anteriores, que quedó con 535 (Tablas 28.3 y 28.4).
El cambio de preferencias hay que buscarlo en la
actuación de algunas federaciones deportivas, una de
ellas la de baloncesto, que con su política de organi-
zar competiciones entre clubs en edades cada vez
más inferiores, se llevan para ellas los mejores juga-
dores de las escuelas, diezmando los equipos escola-
res. Es un problema para el futuro de muchos niños y
niñas que ilusionados al principio con la complicidad
de las familias por conseguir popularidad en el de-
porte, llegan a sacrificar horas de sueño, estudios y
una vida plácida y feliz. Algunos alcanzan la gloria,
pero con el sacrificio de muchos. Los sabios consejos
de un pediatra conocedor de estos procederes son
necesarios para aconsejar a los padres...
Tabla 28.2. El deporte escolar en la ciudad de Barcelona.
Competiciones del «Consell de l'Esport
Escolar» (No federadas). Curso 1996-1997
Número de participantes ...........................................................
Chicos ......................................................................................
Chicas ......................................................................................
FISIOLOGÍA DEPORTIVA
El pediatra no precisa ser un experto en fisiología
deportiva, pero le conviene conocer las bases de la
misma, para llegar a comprender por qué unos depor-
tes son mejor que otros antes de la pubertad.
Chicas Totales Partidos
2.827 5.871 4.322
691 8.014 6.384
7 3.326 1.156
103 1.060 904
1.540 1.819 1.326
110 146 120
3 426 382
5.281 20.662 14.994
302 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 28.4. Otros deportes menos participativos presentan el déficit de una enzima, la fosfofructoquina-
(Competiciones del Consetl de l'Esport Escolar sa, necesaria para esta última forma de energía. En las
de Barcelona). Curso 1996-1197 Tablas 28.5 y 28.6 enumeramos los deportes aconseja-
Gimnasia-minitramp .........................................................112
bles y los que no lo son. Conviene tener muy en cuen-
Aeróbic..............................................................................140 ta que los deportes de fuerza como la halterofilia, el
Atletismo............................................................................746 culturismo, la gimnasia con pesas, etc., no se deben
Gimnasia rítmica ...............................................................420 permitir hasta pasados los 17 años.
Gimnasia artística ..............................................................388
Natación............................................................................366
Natación sincronizada ......................................................55
Tabla 28.5. Deportes recomendables antes de la pubertad
Ajedrez .............................................................................293
Judo .................................................................................628 (Deportes aeróbicos)
Patinaje artístico ................................................................533
Otros ................................................................................363 — Natación.
— Atletismo:
Carreras de media distancia.
El deporte representa movimiento y fuerza. Estos Pruebas que no representen un sobreesfuerzo muscular.
se consiguen gracias a la contracción muscular, la — Deportes de pista:
Baloncesto.
cual, para que se produzca, necesita de la transfor- Balonmano.
marción de una energía química en mecánica. El Voleibol.
substrato químico energético es el adenosintrifosfato Fútbol sala.
Fútbol en campo grande.
(ATP), que al pasar a difosfato por hidrolización libe- Hockey en todas sus variantes.
ra 7.500 calorías. Pero el ATP se consume con rapi- Gimnasia que no favorezca el desarrollo muscular.
dez y si se pretende continuar con el esfuerzo muscu- Artes marciales.
lar debe obtenerse su resíntesis de forma rápida. Para
ello el músculo cuenta con unas fuentes de energía
que puede proporcionarse a sí mismo, en la llamada Tabla 28.6. Deportes no recomendables
reacción anaeróbica, o con la ayuda del oxígeno que (Deportes anaeróbicos
se respira, en la reacción aeróbica.
Los que conllevan ejercicios con pesas:
La musculatura trabaja muy escaso tiempo sin la
— Halterofilia.
ayuda del oxígeno. La reacción anaeróbica es una — Culturismo.
reacción rápida pero con capacidad energética redu- — Ciertas pruebas artéticas.
cida. El ATP anaeróbico se consigue de dos maneras: — Lanzamiento del peso.
— Lanzamiento de jabalina.
a partir del glucógeno muscular, que produce ácido — Carreras de vallas.
láctico, y del fosfágeno muscular, con liberación de — Saltos de pértiga.
fosfato y creatinina. Es una reacción útil para los — Carreras de velocidad.
deportes de fuerza. ¡NO PROPICIAR EL DESARROLLO MUSCULAR EN UN OR-
GANISMO EN CRECIMIENTO!
La reacción aeróbica es mucho más lenta pero se
mantiene durante mucho tiempo. La glucosa es el
combustible más utilizado, aunque también intevie-
nen grasas y proteínas. Estos combustibles actúan COMO VALORAR LA CAPACIDAD FÍSICA
mediante la intervención del oxígeno que llega a la DE CADA NIÑO
fibra muscular a través de la sangre. A mayor activi-
dad muscular, mayor consumo de oxígeno. Esto La asistencia médica a los escolares deportistas
explica que en plena actividad deportiva aumenten el abarca cuatro aspectos:
número de pulsaciones y la respiración sea más rápi-
da. Se necesita captar más oxígeno y hacerlo llegar 1o. Revisión médica completa para valorar la
cuanto antes a las fibras musculares. La reacción capacidad física de cada niño.
aeróbica es útil para los deportes que permiten una 2o. Seguimiento de la actividad física que realizan a
recuperación del músculo más lenta, como las carre- lo largo de la temporada, para evitar abusos en los
ras de media o larga distancia o la natación. entrenamientos, y también para permitir su incremento,
En el momento de aconsejar cuales son los mejores siempre y cuando las condiciones físicas lo permitan.
deportes para los escolares hemos de recordar que los 3o. Vigilancia de aquellos que constituyen la élite
niños constituyen una buena máquina aeróbica, siendo deportiva para conseguir un máximo rendimiento sin
en cambio malos sujetos anaeróbicos porque a su edad detrimento de su salud.
 Capítulo 28. Educación física y deporte en la infancia y la adolescencia
4°. Tratamiento de las lesiones que pueda ocasio-
nar el deporte.
De estos cuatro aspectos, los pediatras deberán in-
tervenir en los dos primeros.
Examen médico de aptitud deportiva
Constituye una actuación básica que todo pediatra
ha de saber realizar. Con él se pretende:
— Valorar el estado de salud del niño.
— Valorar su condición física.
— Descubrir contraindicaciones absolutas o rela-
tivas para la práctica deportiva.
— Orientar y adecuar la actividad física en pa-
cientes con enfermedades crónicas.
— Permitir la reanudación de la práctica deporti-
va después de una enfermedad o una lesión.
Los resultados de la revisión médica deben reco-
gerse en una ficha médico-deportiva en la que cons-
tarán los siguientes apartados: anamnesis, bioantro-
pometría, exploración clínica de base, una prueba de
esfuerzo y la determinación del nivel perceptivo
motriz. La mayoría de estos apartados se encuentran
en cualquier exploración médica general y no repre-
sentan ningún esfuerzo complementario para el
pediatra. Hay que prestar especial atención a las alte-
raciones osteoarticulares, a la relación peso-talla, al
componente psicomotriz y al estudio cardiovascular,
completado con una prueba de esfuerzo. No es nece-
saria la práctica de un ECG de rutina a todos los
explorados, pero si se aconseja practicarlo a aquellos
que muestren alguna alteración en la auscultación
cardíaca, algún trastorno del ritmo de las pulsaciones
o una prueba de esfuerzo claramente deficiente.
El Step-test es una prueba de esfuerzo fácil de reali-
zar. Se requiere un taburete de 30 cm de altura que se
debe subir y bajar como los peldaños de una escalera,
durante tres minutos, a un ritmo constante. Se toma el
pulso primero en reposo, después al finalizar la prueba,
a los dos minutos y a los tres. Los niños normales recu-
peran la pulsación en reposo antes de tres minutos.
La revisión médico deportiva se llevará a cabo a
los 10-11 años de edad, a los 15-16 años en mucha-
chos y a los 13-14 en chicas (Tabla 28.7).
El seguimiento de la actividad deportiva
Apenas se realiza. Los peligros del exceso de ejer-
cicio aparecen sin que se haga nada para prevenirlos.
303
Tabla 28.7. Certificado de aptitud deportiva
Al inicio de la práctica deportiva ....................... 10a 11 años
Durante el cambio puberal:
Chicas.......................................................... 13 a 14 años
Chicos.......................................................... 1 5 a lóanos
Existe ignorancia y despreocupación en este aspec-
to. Hay que prestar especial atención e intervenir si
es preciso, ante la presencia de una fatiga excesiva,
cuando se permite reanudar la actividad deportiva
sin estar plenamente recuperado de una lesión o
cuando se detecta una evidente falta de preparación
física o por el contrario un sobreentrenamiento
excesivo.
LA NUTRICIÓN Y EL DEPORTE
Una dieta normocalórica y variada que correspon-
da a la edad y sexo es suficiente para aquellos esco-
lares que hacen deporte en la Competición Escolar.
Cuando el ejercicio físico comprende entrenamientos
largos y continuados con un gran desgaste energético
la dieta deberá ser superior en calorías. Existen méto-
dos para calcular la cantidad necesaria de estas calo-
rías en cada caso y que se utilizan en el deporte de
élite. Para el pediatra de atención primaria bastará
saber que con el peso del deportista, medido periódi-
camente, tendrá un dato suficiente para estimar si el
alimento que toma es el correcto.
El alimento debe ser variado ya que en ninguno
están presentes todos los nutrientes necesarios para la
vida. Los hidratos de carbono son inprescindibles
para el metabolismo energético en el ejercicio
muscular. Su presencia debe cubrir el 50 por 100 del
valor energético total de la dieta. Mejor féculas y
derivados del trigo, que son de asimilación lenta
y favorecen los depósitos de glucógeno en hígado y
músculos, que los azúcares, como la glucosa, la fruc-
tosa, la lactosa, etc., que son de asimilación rápida
pero que se consumen también deprisa, al estimular
la producción de insulina. Las proteínas son impres-
cindibles en un organismo en crecimiento y para el
mantenimiento de la fibra muscular, obligada a un
esfuerzo intenso. La cantidad idónea debe suponer
del 15 al 17% de la dieta. Los lípidos completarán la
dieta con un 33% del total del valor energético. Las
grasas pueden ser almacenadas por el organismo
constituyendo una importante reserva para los ejerci-
cios prolongados.
Otro elemento necesario para el organismo es el
agua, que se pierde en gran cantidad en forma de
304 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
sudor y transpiración para mantener la temperatura
corporal, aumentada con el esfuerzo físico, especial-
mente en ambientes de calor. Se calcula que para una
temperatura ambiente de 28 grados, con un 80% de
humedad, un deportista que pese 40 kg. debe ingerir
cada media hora 150 ce de agua.
LOS PELIGROS DEL EXCESO
DE EJERCICIO FÍSICO
Cuando a un niño o a un adolescente se le exige un
rendimiento deportivo superior al que su desarrollo y
capacidad le permiten, es probable que le aparezcan
lesiones o enfermedades psíquicas.
Las lesiones por sobrecarga aumentan en frecuen-
cia porque cada vez se exige más a estos pequeños
deportistas. Conviene detectarlas a tiempo para evi-
tar problemas graves. En una primera fase su presen-
tación es insidiosa, poco clara, en forma de dolor en
pleno ejercicio ubicado en una parte concreta del
cuerpo, casi siempre en columna vertebral o extremi-
dades, que no se localiza en reposo ni se manifiesta
en el estudio radiológico. Es el momento de obrar
con autoridad, recomendando reposo deportivo de
dos a cuatro semanas. Si no se hace de este modo, no
tardarán en presentarse signos de la lesión, que en-
tonces serán fáciles de descubrir pero cuyo trata-
miento se prolongará mucho más tiempo. Citemos la
apofisitis tibial anterior o enfermedad de Osgood-
Schlatter, la escafoiditis tarsiana, las fracturas de fati-
ga y las lesiones de la columna vertebral en forma de
espondilolisis y espondilolistesis.
Los problemas psicológicos que conlleva el de-
porte cuando su práctica no se corresponde con la
personalidad del niño, conducen a situaciones que
conviene detectar a tiempo para evitar que causen
daños difíciles de remediar. El estrés ocasionado por
la presión a que se ven sometidos muchos de estos
pequeños deportistas puede repercutir negativamente
en su salud física y mental. Especialmente en los
deportes individuales, en los que se espera mucho de
los resultados, tanto por los técnicos como por la
familia y por los compañeros y que luego serán
comentados con elogio o con crítica, se requiere un
exceso de responsabilidad, para la cual la mayoría no
están preparados. Las consecuencias aparecen en for-
ma de fracaso escolar, abandono del deporte en cuan-
to se alcanza la adolescencia, estados depresivos y
búsqueda fuera del ambiente deportivo de lo que no
han encontrado en él, mediante salidas nocturnas,
alcohol y droga.
EL DEPORTE EN EL ENFERMO CRÓNICO
Salvo en algunas enfermedades muy especiales,
por ejemplo en el síndrome de Marfan o en el de
Ehler-Danlos, en la dilatación cardíaca superior al 20
por 100 o en la miocarditis aguda, en las que no está
permitida la actividad física forzada, en la mayoría
de los estados patológicos no agudos, el deporte ac-
túa favorablemente para mejorar la salud del enfemo.
El pediatra debe conocer este efecto beneficioso en el
niño diabético, en el asmático y en ciertas cardiopa-
tías congénitas.
En el niño diabético el ejercicio físico mejora el
metabolismo de la fibra muscular y favorece la cap-
tación de glucosa por el músculo. Con él descienden
las cifras de glucosa en sangre e incluso puede dis-
minuirse el aporte de insulina. Se requieren controles
médicos continuados para evitar caer en una hipoglu-
cemia. Hay que cuidar estrictamente la dieta y llevar
unos terrones de azúcar por si acaso. No se permitirá
la inmersión submarina por la imposibilidad de una
actuación rápida en caso de hipoglucemia.
En el asmático sucede algo parecido. El ejercicio
físico mejora la función y la ventilación pulmonar.
Con un entrenamiento adecuado y tomando unas pre-
cauciones bien conocidas, algunos asmáticos han lle-
gado a ser campeones olímpicos. Han de cuidar la
realización de un buen precalentamiento y vigilar
que no se presente una crisis una vez iniciado el ejer-
cicio, a los 10-20 minutos. El frío y el grado de
humedad son perjudiciales para el asmático. Requie-
ren un control médico del que el pediatra debe res-
ponsabilizarse.
La mayoría de cardiopatías congénitas permiten
la práctica de una actividad física, incluso del depor-
te de competición. En estos casos el pediatra debe
estar asesorado por el cardiólogo.
Otras muchas enfermedaes podrían ser motivo de
comentario, como la epilepsia, la obesidad, los tran-
tornos osteoarticulares, como la escoliosis, etc. En
todas ellas encontraremos más ventajas con el depor-
te que inconvenientes. De ahí que se deba ser muy
parco en el momento de conceder certificaciones a
los escolares para prohibir su participación en la edu-
cación física o en el deporte.
EL DEPORTE EN EL NIÑO CON INCAPACIDAD
FÍSICA, PSÍQUICA O SENSORIAL
Los pediatras que cuidan de estos niños saben de
la necesidad de aproximar sus actividades a las de los
normales. Incluso la reforma educativa contempla la
 Capítulo 28. Educación física y deporte en la infancia y la adolescencia
integración de los discapacitados en las tareas nor-
males escolares. No es un trabajo fácil esta integra-
ción, pero se debe procurar conseguir por el enorme
beneficio que proporcionará a los más necesitados.
En estos casos, más que nunca, el deporte ha de ser
educativo y formativo. Su organización contempla
tres posibilidades:
1. Deporte de competición solo para estos niños,
con reglamentación acorde a sus posibilidades.
2. Incorporación a la competición normal de un
discapacitado por equipo, con la obligación de dejar-
lo jugar un tiempo suficiente durante cada partido.
3. Posibilidad de organizar competiciones mixtas
en las que en el mismo equipo participen niños con y
sin discapacidad, adoptando la normativa y la modali-
dad deportiva. Por ejemplo, en el baloncesto en silla de
ruedas, los niños normales competirían mezclados con
los otros, pero también montados en sillas de ruedas.
A MODO DE RESUMEN
La actividad física y el deporte forman parte de la
vida de la población escolar, en ocasiones ocupando
muchas de sus horas. Su influencia en el desarrollo
de la personalidad del niño o niña es indiscutible.
Comportamientos físicos o psíquicos, a veces inex-
305
plicables, tienen su razón de ser, en una mala utiliza-
ción de la práctica deportiva. Salud y deporte consti-
tuyen un tándem que es preciso saber cuidar. Esta es
la razón por la que los pediatras de atención primaria
necesitan una adecuada formación para conocer todo
lo que envuelve a la educación física y al deporte.
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 V

PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN
DE LA SALUD EN LA INFANCIA
Y ADOLESCENCIA
 29
Bases conceptuales
y medidas generales
C. García-Caballero

INTRODUCCIÓN encuentran importantes bolsas de población infantil

Con excesiva frivolidad y con demasiada frecuen-
cia se ha escrito y se ha comentado que los niños
nunca habían gozado de tanta salud como en estos
momentos. Algún autor, incluso, ha denominado al
siglo XX como «el siglo del niño». En parte, esta afir-
mación es cierta, pero no resistiría la más mínima crí-
tica si pensásemos por un momento en los millones
de niños que viven en diversas partes del mundo y
que mueren a diario de hambre, de enfermedades, de
miseria o a causa de guerras. Para atestiguarlo no es
preciso acudir al escenario donde esto ocurre. Basta
con hojear los periódicos cualquier día del año. Pero
no sólo suceden estos hechos calamitosos en los paí-
ses más pobres y subdesarrollados. También en las
naciones más ricas, industrializadas y poderosas se
marginada, con riesgo elevado de padecer las lacras
descritas y que precisan mejorar su salud, su bienes-
tar y su nivel educativo.
En la actualidad nadie se atrevería a poner en tela
de juicio que la salud y la enfermedad están distri-
buidas sobre la faz de la Tierra de manera muy dese-
quilibrada, consecuencia de las grandes desigualda-
des sociales, culturales y económicas existentes entre
los individuos, las familias y las comunidades (Ta-
bla 29.1). Dependiendo de la clase social del niño, y
a pesar de todos los avances experimentados durante
los últimos decenios por la ciencia, por la biotecno-
logía y, en particular, por la medicina, se siguen ob-
servando grandes diferencias en las tasas de morbi-
mortalidad infantil y en otros muchos indicadores de
salud (Figuras 29.1, 29.2, 29.3).

Tabla 29.1. Desigualdades culturales, económicas y sanitarias

Tasa de alfabetización Rento per cápita Tasa mortalidad

Países
en adultos (19851 en dólares (1988) -5 años (1989)
Mozambique..................................................... 28 100 297
Afganistán......................................................... 24 280 296
Bolivia............................................................... 73 570 165
Arabia Saudita.................................................. 58 6.200 95
Iraq................................................................... 52 2.340 89
Kuwait............................................................... 71 13.400 20
Suecia............................................................... 94 19.300 7
Japón................................................................ 94 21.020 6

Fuente: García Pérez, D. Pobreza y salud en la infancia. Pediatrika, 1991, vol. 11, 10.
310 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Sin embargo, entre los Derechos del Niño se en-
cuentra el derecho a la salud, a su continua promo-
ción, que, como es lógico, deberá ser coherente con
los avances científicos y tecnológicos del momento,
pero con total independencia de cualquier otro condi-
cionamiento derivado de la raza, el credo político y
religioso, el hábitat, la situación socioeconómica per-
sonal y familiar o el idioma.
Parece que nada puede objetarse a esta declaración
de principios y de buenas intenciones. Pero la reali-
dad resulta muy diferente, como ha quedado expues-
to. Por tanto, en aras a una adecuada y eficaz operati-
Figura 29.1. Mortalidad en menores de
cinco años en diversos continentes.
Fuente: García Pérez, D.: Pobreza y salud en la
infancia. Pediatrika, 1991, vol. 11,9.
Figura 29.2. Índices sociosanitarios y desa-
rrollo de los países.
Fuente: García Pérez, D.: Pobreza y salud en la infancia.
Pediatrika, 1991, vol. 1 1 , 1 3 .
vidad, eliminando actitudes un tanto demagógicas,
antes de poner en marcha cualquier programa destina-
do a promocionar la salud infantil de una determinada
colectividad o país es preciso definir, de manera previa
y muy cuidadosa, el contexto geopolítico, socioeconó-
mico y cultural de aquéllos, ya que, sin duda, la pro-
moción de la salud infantil constituye una tarea multi-
disciplinar a la que se llega a través de complejos
procesos evolutivos en los que deben implicarse todos
los estamentos sociales, sin distinción ni omisión.
El nivel de salud de una persona depende, según la
clásica aportación de Lalonde, de cuatro determinan-
 Capítulo 29. Bases conceptuales y medidas generales
tes principales: la biología humana, el medio am-
biente (físico y social), el estilo de vida (conductas de
salud) y el sistema asistencial sanitario. Con la
excepción del primero de estos determinantes, los
tres restantes pueden modificarse de manera favora-
ble, por lo que se les debería prestar una atención
especial y prioritaria, destinándose a los mismos los
máximos recursos (Capítulo 2). Por desgracia, como
ocurre en tantas otras circunstancias, los medios
materiales asignados al área de la salud no siempre
guardan relación con las prioridades existentes en la
misma, olvidándose con mucha facilidad o, lo que es
peor, desconociéndose que los conocimientos y las
actitudes de las padres repercuten muy positivamen-
te en la salud de sus hijos y que sin una idónea pro-
moción social resultará muy difícil, por no decir
imposible, modificar y mejorar el nivel de salud de
los niños, de los adultos y de la comunidad.
Las madres y los niños, que constituyen un grupo
de población muy importante, tanto por lo que repre-
sentan en sí como por su número —más de la mitad
del total de nuestra población— y por su vulnerabili-
dad, forman una verdadera unidad biopsicosocial,
principalmente durante los primeros años de la vida
del niño. Este inicia su proceso de socialización, sal-
vo en contadas excepciones, en el seno de su familia,
junto a su madre. En consecuencia, a la hora de pro-
mocionar la salud infantil —cuando se realiza su pla-
nificación, su organización y su puesta en práctica—
es preciso mantener, por encima de cualquier otro
criterio, la unidad madre-hijo.
Nos encontramos, por tanto, ante problemas nue-
vos que presentan una dimensión colectiva y una
evolución muy rápida, como los propios aconteci-
mientos sociales, y que requieren, además, la cons-
311
Figura 29.3. Tasas de mortalidad y
clase social (Inglaterra y Gales).
Fuente: Salieras Sanmartí L: Educación sanitaria.
Madrid. Ed. Díaz de Santos, 1988, 22.
tante modificación de los objetivos marcados, para
corregirlos si es preciso, y de las medidas recomen-
dadas para alcanzarlos. Por estas razones, la promo-
ción de la salud infantil deberá encomendarse a un
equipo multidisciplinar, especialmente cualificado.
Los pediatras y los restantes profesionales de la
salud dedicados a la infancia, miembros del equipo
referido, precisarán enfrentarse a esta nueva situa-
ción con una metódica diferente a la meramente con-
vencional, lo que no siempre resulta fácil de asumir
y de asimilar.
CONSIDERACIONES GENERALES
La promoción de la salud constituye un comple-
mento de la protección de la salud. Las medidas ten-
dentes a promocionar la salud tratan de mantener
unos patrones de vida adecuados con la salud positi-
va y facilitar los cambios de comportamiento con
objeto de reducir las conductas de riesgo, adoptar
otras que incrementen la salud y obtener cambios
medioambientales.
La Conferencia de Ottawa (1986) sobre promo-
ción de la salud puede considerarse como la primera
ocasión formal en la que se articularon las normas
precisas para una potenciación de la promoción de la
salud, redactándose un documento «Carta de Otta-
wa» en el que se pusieron de manifiesto los requeri-
mientos adecuados para llevar a efecto, mediante un
esfuerzo pluriprofesional y multisectorial, las accio-
nes precisas para alcanzar el objetivo señalado: la
promoción de la salud.
Entre las acciones más importantes propuestas por la
Carta de Ottawa merecen señalarse las siguientes:
312 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
1. Elaborar una política que promocione la
Salud Pública a todos los niveles y en todos los sec-
tores sociales, destinada a influir en los ciudadanos
para que tomen sus decisiones de una manera ade-
cuada y que abarque los diversos aspectos del entor-
no físico, económico, social y cultural.
2. Crear los suficientes sistemas de ayuda y apo-
yo, físicos y sociales, en todos los escenarios donde
transcurra la vida cotidiana del hombre (trabajo,
ocio, familia, etc.), fortaleciendo, al mismo tiempo,
los existentes dentro de la comunidad.
3. Fortalecer las acciones a nivel de la comuni-
dad, considerando a ésta no sólo como la localidad
donde se vive sino el grupo de personas que compar-
ten intereses y objetivos. Por tanto, todas estas perso-
nas deberán incluirse en el debate, en la toma de
decisiones y en la señalización de las acciones más
importantes para promover la salud, utilizando para
ello todos sus recursos y ofreciéndoles, al mismo
tiempo, un mayor sentido de autoestima.
4. Incrementar el número y la formación de un
personal cualificado que permita acrecentar la citada
autoestima y que fortalezca la capacidad de la gente
para tomar sus propias decisiones con objeto de hacer
frente a las presiones que se les puedan presentar.
5. Reorientar los servicios de salud, enfatizando
de manera prioritaria en la promoción de la salud,
tanto en lo que respecta a sus objetivos como a las
actividades de sus empleados y trabajadores.
6. Realizar una educación para la salud efectiva,
como condición necesaria e imprescindible para lle-
var a efecto una acción resuelta en la promoción de la
salud y para que los ciudadanos adopten patrones de
vida sana. De todo ello se desprende que la educa-
ción para la salud debe ocupar un lugar preferente en
el «curriculum escolar».
La tarea fundamental en la promoción de la salud
no es otra que hacer operativo el concepto de salud
con el objetivo de incrementar el estado de la misma.
Ello significa, en relación con el contexto de «salud
para todos», contemplar una comunidad con algunas
de las siguientes características: 1. Que mantenga y
cree una calidad de vida adecuada, gratificante y
positiva de sus habitantes, para que se sientan identi-
ficados con su comunidad. 2. Que los residentes sean
conscientes de poder acceder a los recursos comuni-
tarios y que éstos sean capaces de aumentar su bie-
nestar. 3. Que los habitantes puedan trabajar en favor
de la comunidad, de forma que sus servicios públicos
y privados sean eficientes, fiables y comprensivos
para todos. 4. Que se promocione un clima de cola-
boración entre organismos públicos y privados en
relación a la toma de decisiones y a las inversiones,
de forma que sean acordes con los criterios de salud
positiva. 5. Que se tenga una conciencia colectiva
ecológica, preservando el medio ambiente. 6. Que se
cree el mayor número de oportunidades en orden a la
consecución de trabajo y vivienda, al disfrute del
ocio, a una participación social y comunitaria, con
objeto de promocionar la propia salud de los ciuda-
danos, evitando al propio tiempo ser receptores pasi-
vos de los servicios profesionales.
Con independencia de la nación, las secuencias en
la gestión para desarrollar los programas de salud
infantil requieren la realización de los siguientes
pasos concretos: a) formulación de las políticas;
b) conversión de las políticas en estrategias, con el
fin de alcanzar los objetivos marcados en las diferen-
tes fases de planificación; c) preparación de los pre-
supuestos necesarios; d) diseño del plan general de
acción; e) programación detallada;/) ejecución de los
programas; g) evaluación de los resultados obteni-
dos; h) reprogramación, si es preciso; i) apoyo,
mediante la información necesaria (Figura 29.4).
Para formular las políticas sanitarias (metas, prio-
ridades, orientaciones) se necesita, en primer lugar,
conocer la situación real de la sanidad en cada
momento preciso; después, analizarla, y por último,
identificar los problemas de salud más importantes y
prevalentes —prioritarios— que afectan a la pobla-
ción infantil.
La eficiencia de las acciones emprendidas se evi-
dencia por los cambios relevantes en el medio am-
biente, la provisión de una protección razonable, la
adopción de patrones de vida sana, la presencia de una
reducida prevalencia de comportamientos de riesgo,
un mejor nivel de salud de la población, una más ade-
cuada calidad de vida de las personas.
A la hora de investigar en el campo de la salud
infantil, expertos de la OMS y de otros Organismos e
Instituciones, tras analizar los múltiples factores que
inciden en aquélla, han señalado como prioritarias
las siguientes actuaciones: aportación de nuevos
modelos asistenciales; despistaje precoz de la pobla-
ción de alto riesgo sociosanitario; búsqueda de ade-
cuados indicadores de salud, que permitan la crea-
ción de bancos de datos y su posterior explotación;
idónea formación del personal médico, sanitario y
parasanitario.
Entre las acciones sociales a desarrollar en el mar-
co de una estrategia de Salud Pública destinada a
promocionar la salud de los niños —Pediatría
Social— y en el contexto de «salud para todos»,
señalaremos las siguientes, también muy impor-
tantes:
 Capítulo 29. Bases conceptuales y medidas generales
1. Facilitar una educación precisa y con posterio-
ridad, proporcionar un trabajo acorde con la capaci-
dad física y mental.
2. Asegurar una vivienda adecuada e higiénica.
3. Suministrar los alimentos precisos, idóneos y
equilibrados.
4. Preformar y mejorar al entorno físico, econó-
mico, cultural, psicológico y social de la comunidad
donde crecen y se desarrollan los niños.
5. Mantener y promocionar las organizaciones
comunitarias y las diversas formas de apoyo social.
6. Desarrollar la conciencia individual y colecti-
va en los asuntos concernientes a la salud con objeto
de permitir a los ciudadanos hacer frente a los pro-
blemas relacionados con aquella, ayudándoles a
incrementar las habilidades personales y proporcio-
nándoles una información válida sobre los hábitos y
estilos de vida saludables.
7. Promocionar las ayudas tendentes a facilitar
los esfuerzos comunitarios en relación con el auto-
cuidado y la autodependencia, a través de la disponi-
bilidad continuada de consejos profesionales y servi-
cios de salud.
Como se expondrá en el Capítulo 83, los modelos
sanitarios del mundo occidental y desarrollado no
son aplicables, en la mayoría de las ocasiones y cir-
cunstancias, a los países del Tercer Mundo. Incluso
en los primeros, debido a la aparición de una nueva
patología psicosocial, al cambio experimentado por
313
Figura 29.4 Secuencias de la ges-
tión para el desarrollo de la promo-
ción de la salud infantil.
el perfil de la morbilidad y al aumento, cada vez
mayor, de los gastos originados por la medicina tra-
dicional, se está trabajando en la aplicación de nue-
vos modelos asistenciales, menos onerosos en térmi-
nos de coste-eficacia y más accesibles para toda la
población, sin excepciones. Pero su hallazgo no
resulta tarea fácil, requiriendo buenas dosis de imagi-
nación, generosidad, sentido de la responsabilidad
económica, solidaridad y respeto a las tradicionales
características de una buena asistencia convencional,
sin relegar en el olvido, por ello, a las particularida-
des específicas de la asistencia comunitaria.
Sin embargo, cualquiera que sea el modelo adop-
tado y el país escogido, en estos momentos es preci-
so enfatizar en la necesidad de potenciar los cuida-
dos primarios de salud y, en especial, la prevención
y la educación para la salud. A través de ellos, la
OMS ha pretendido alcanzar la «salud para todos en
el año 2000», objetivo ambicioso y deseado, pero
que desde un principio se nos antojó un tanto utópi-
co, casi imposible de alcanzar, como los hechos han
venido a demostrar. Por el momento, a falta de mejo-
res soluciones, el desarrollo de la atención primaria
es, sin duda, el proceder más adecuado para promo-
cionar la salud infantil en los países subdesarrolla-
dos o en vías de desarrollo. Pero en los países indus-
trializados también resulta muy útil si se adapta a las
características sociales de la población y a sus
demandas y costumbres. Como afirma Silver y rati-
fica la Academia Americana de Pediatría, los pedia-
314 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
tras están llamados a contribuir al desarrollo de la
atención primaria y a conducir, de forma muy idó-
nea, los programas relativos a la salud infantil, ya
que conocen perfectamente las necesidades de los
niños en cada etapa cronológica de su vida, así como
las de sus familias, pudiendo responder a ellas con la
prestación de una atención adecuada (total, precoz,
continua e integral).
Aunque la educación para la salud, por su gran
importancia, se le ha dedicado un capítulo íntegro del
libro (el 36), en tanto que labor básica de la promo-
ción de la salud infantil y de la atención primaria,
requiere, en estos momentos, un brevísimo comenta-
rio. Su desarrollo precisa el conocimiento de las ne-
cesidades de la población en el campo de la salud y
de las nociones que sobre ella tienen los padres —o
los niños mayores y adolescentes—, así como sus
motivaciones al respecto y a la percepción de los
hechos que refieren. Sólo de esta forma se podrá
colaborar en la consecución de los objetivos trazados
por la educación pediátrica para la salud: modificar
los hábitos, los modos de vida y los comportamientos
de la población, nocivos para la salud de la infancia.
Tomando como punto de partida las recomenda-
ciones más importantes de un Comité de Expertos de
la OMS, hemos confeccionado una serie de consejos
generales para promocionar la salud infantil:
1. Aplicar los programas propuestos a toda la
población infantil.
2. Dar prioridad a los neonatos, a la primera
infancia, a los adolescentes y a los niños de riesgo
especial.
3. Adoptar criterios basados en las necesidades y
en las características locales.
4. Realizar una atención integral a la familia, pro-
mocionando la participación activa de la comunidad.
5. Fomentar programas adecuados de planifica-
ción familiar.
6. Mejorar los programas de nutrición y, en parti-
cular, los destinados a la infancia.
7. Ofrecer un calendario vacunal actualizado y
eficaz.
8. Establecer unos programas idóneos, destina-
dos a la formación del personal médico, sanitario y
parasanitario en esta parcela de la salud. Igualmente,
investigar en el área que nos concierne.
9. Confeccionar los necesarios «bancos de datos»
sociosanitarios, de forma que posteriormente puedan
ser explotados de manera adecuada.
10. Aplicar una serie de medidas concretos, que
expondremos de manera resumida en un apartado
posterior.
En 1993 el Comité Regional para Europa de la OMS
ha marcado un objetivo actualizado de «salud para
todos» destinado a promocionar la salud de niños, ado-
lescentes y jóvenes, más amplio que los anteriores, con
la finalidad de combatir la mortalidad de las citadas
edades. En este objetivo se han tipificado la protección
y la promoción de la salud de los mismos —incluidos
sus derechos—, así como las actividades para alcanzar-
lo y para conseguir que los niños crezcan adecua-
damente y desarrollen su auténtico potencial biopsi-
cosocial. Este objetivo pretende lograr: 1. Un apoyo
comprensivo, de acuerdo con sus necesidades. 2. Re-
ducir las tasas de mortalidad infantil (en países con
tasas entre 10-20 por 1.000 nacidos vivos, a menos de
10; y en los que presentan tasas superiores a 20 por
1.000, por debajo de 15). 3. Reducir las diferentes tasas
de morbilidad infantil en un 25 por 100, tanto en las
diversas áreas geográficas como en los diferentes gru-
pos socioeconómicos. 4. Reducir las tasas de mortali-
dad y morbilidad por accidentes en un 25 por 100.
La consecución de esta meta se apoya en diferen-
tes estrategias:
1. Proteger a los niños, miembros muy vulnera-
bles de la sociedad, de acuerdo con la Convención de
los Derechos del Niño, y utilizando todas las medidas
adecuadas para tal fin.
2. Organizar la vigilancia de la salud y la preven-
ción de las enfermedades a lo largo de las etapas
infantil y de la adolescencia, incluyendo también la
etapa prenatal.
3. Promocionar la lactancia materna, informando
de sus ventajas al mayor número posible de madres.
4. Promocionar unos patrones de vida sana entre
los niños, adolescentes y jóvenes.
5. Asegurar el apoyo social, económico y psico-
lógico para la totalidad de los niños con graves pro-
blemas de todo tipo —y para sus familias—, y no
sólo para los que presentan minusvalias y enferme-
dades crónicas.
6. Asegurar que todos los jóvenes estén adecua-
damente informados, tengan un fácil acceso a los
centros de planificación familiar y cuenten con las
ayudas precisas, con objeto de evitar una paternidad
no deseada y no planificada.
MEDIDAS PARA PROMOCIONAR
LA SALUD INFANTIL
Hemos comentado en el Capítulo 3 que la Salud
Pública comprende las actividades organizadas de la
 Capítulo 29. Bases conceptuales y medidas generales
comunidad dirigidas a promocionar y restaurar la
salud de la población. Constituye, por tanto, una res-
ponsabilidad específica de los distintos Gobiernos el
organizar las actividades que cooperen y contribuyan
a incrementar el nivel de salud de los ciudadanos.
Las funciones, actividades y acciones para alcanzar
este objetivo son, siguiendo a L. Salieras, de dos
tipos: 1. Las específicas y propias de los servicios de
salud. 2. Las comunitarias, en relación con la salud.
De acuerdo con el citado autor y en el contexto de
la Salud Pública, las acciones específicas de los ser-
vicios de salud son tres: 1. La promoción de la salud.
2. La restauración de la salud. 3. Todas las incluidas
en las funciones generales, o de servicios, encamina-
das al adecuado desarrollo de las dos primeras.
Las funciones comunitarias relacionadas con la Sa-
lud Pública deben actuar corrigiendo y controlando los
factores sociales que influyen en la salud positiva
(socioeconómicos, educativos, urbanísticos, etc.), en
muchas ocasiones tanto o más importantes que las
propias acciones específicas de los servicios de salud.
Entre las acciones específicas de los servicios de
salud, las encaminadas a promocionar la salud pue-
den incluirse en dos grandes apartados:
Acciones medioambientales
Se orientarán hacia el control sanitario del medio
ambiente. A nivel estratégico y ejecutivo, las medi-
das y acciones suelen diferenciarse en dos grandes
apartados: a) las dirigidas a la vigilancia y al control
de la contaminación de los alimentos o higiene ali-
mentaria y b) las orientadas a la vigilancia y al con-
trol del aire, suelo, agua y resto de los lugares donde
vive y trabaja el hombre. Todas ellas pretenden pre-
venir los riesgos para la salud derivados de la conta-
minación del medio.
Acciones sobre el individuo
Se encuentran englobadas en dos grupos: a) las
desarrolladas por la Medicina Preventiva —en nues-
tro caso, por la Pediatría Preventiva— y b) las rela-
cionadas con la educación para la salud, una de las
facetas más importantes de la Pediatría Social. A tra-
vés de la Medicina Preventiva se fomenta la salud y
se previenen las enfermedades prevalentes, aplican-
do sus técnicas específicas a los individuos y a las
colectividades. Con la educación para la salud se pre-
tende incidir sobre las conductas del hombre, modifi-
cando los estilos de vida insanos y fomentando los
comportamientos positivos de salud.
Todas estas actividades, destinadas a promocionar
la salud de la población en general y en particular, la
315
de los menores, deberían desarrollarse y practicarse
en el contexto de una atención total e integral, ubica-
da de manera prioritaria, aunque no exclusiva, en el
marco de la atención primaria de salud.
Siguiendo los criterios de Mande, Masse y Man-
ciaux, modificados, las medidas para promocionar la
salud infantil serían de dos tipos:
Medidas generales
Sanitarias:
• Preventivas (higiene del medio y de la alimen-
tación; fluorización de las aguas; lucha contra las
enfermedades transmisibles, drogadicción, acciden-
tes e intoxicaciones; detección precoz de altera-
ciones físicas, mentales, sociales y población de
riesgo, etc.).
• De restauración de la salud:
— Asistenciales (organización y planificación;
actitudes a desarrollar en los diversos niveles asisten-
ciales o a lo largo del proceso salud-enfermedad;
equipamiento; control de calidad; evaluación de los
resultados; etc.).
— Rehabilitadoras (físicas, mentales, sociales).
• De promoción de la salud (informativas, educa-
tivas, administrativas, legislativas y, en especial, la
educación para la salud).
Económicas.
Laborales.
Culturales.
Sociales.
Administrativas:
• Relacionadas con la población (cobertura de la
atención; correcta utilización de los servicios; defini-
ción de los programas; tipificación de los criterios de
riesgo y de las pautas de seguimiento).
• Relacionadas con el personal sanitario y parasa-
nitario (necesidades, responsabilidades, formación).
• Financiación (general y particular).
• Documentación (historias clínicas, documentos
sociosanitarios, carnet de salud, fichas epidemiológi-
cas, informatización de los documentos, creación de
bancos de datos).
• Relacionadas con la Administración sanitaria
(fijación de modelos sanitarios, normativas, textos le-
gales, coordinación de servicios, evaluación de resulta-
dos, control de calidad, información a la población).
316 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Medidas específicas
Según las diversas etapas cronológicas
de la vida del niño.
Según el riesgo de la población infantil
(sanitario, ambiental y social).
Las medidas específicas serán tratadas en profundi-
dad y desarrolladas en los siguientes capítulos del libro.
Como se muestra en la Figura 29.5, tanto las medi-
das generales como las específicas deben guardar
relación con:
• Las demandas de la población, matizadas y
seleccionadas a través de su nivel cultural y de su ins-
trucción y, en buena parte, por los conocimientos
adquiridos mediante la educación para la salud.
• Las necesidades prioritarias de los usuarios,
analizadas por medio de estudios epidemiológicos y
por la aplicación de los indicadores de salud precisos.
• Las respuestas que permite ofrecer la situación
sanitaria (modelo, equipamiento, diversos índices, tasas
e indicadores de salud) y la situación socieconómica
(modelo de sociedad, diversos índices e indicadores).
LA SALUD DE LA POBLACIÓN INFANTIL
EN ESPAÑA: OBJETIVOS
Y RECOMENDACIONES A CORTO PLAZO
En España también se han producido, desde hace
más de treinta años, grandes transformaciones demo-
Figura 29.5. Salud infantil: de-
mandas, necesidades y respues-
tas sociales.
gráficas, laborales, socioeconómicas, familiares y
sanitarias: disminución muy acusada de la natalidad
y de las tasas bruta y neta de fecundidad; cambios en
el tamaño, composición y relaciones internas de la
familia; regulación del matrimonio en el Código
Civil (Ley del Divorcio); aumento del número de
mujeres que trabajan fuera del hogar; descenso muy
importante de la mortalidad infantil y de otras etapas
de la infancia; aumento de la esperanza de vida; des-
censo de las tasas de morbilidad por algunas enfer-
medades infecciosas y por trastornos digestivos y
nutritivos agudos; incremento de la prevalencia de
enfermedades víricas, alérgicas, crónicas y yatrogé-
nicas; presencia de enfermedades infecciosas nuevas
(SIDA) y de una nueva patología social; desajuste
entre la situación socioeconómica, contexto geopolí-
tico y condicionantes de la salud. Como puede apre-
ciarse, los cambios acaecidos en nuestro país son
superponibles a los de los países de nuestro entorno.
Resulta una tarea harto difícil plasmar, de manera
resumida, los objetivos prioritarios que, a corto pla-
zo, deben marcarse nuestras autoridades para tratar
de promocionar la salud de la población infantil
española. Tras analizar la situación actual, mediante
el estudio de los datos aportados, por algunos traba-
jos de autores españoles (Tablas 29.2 a 29.6), poco
frecuentes pero muy meritorios, y observar la evolu-
ción de la salud de nuestra infancia durante el último
medio siglo, nos atrevemos a proponer, a modo de
esquema de trabajo (Tablas 29.7 a 29.11), los objeti-
 Capítulo 29. Bases conceptuales y medidas generales 317

Tabla 29.2. Estudio multicéntrico realizado Tabla 29.4. Estudio multicéntrico realizado
en preescolares españoles (1989) (I) en preescolares españoles (1989) (III)

Material y método Resultados cuantitativos %

1. Muestra de población: 5. Morbilidad
— 540 niños de 24 meses (± 2 meses) — Más de 6 infecciones respiratorias/año........ 39,4
2. Acceso a la muestra de población: — Caries ......................................................... 12,2
— Muestreo estratificado según las variables: — Accidentes durante los dos años de su vida...
• Área geográfica • 1 accidente .............................................. 37,9
• Hábitat del niño • 2 accidentes............................................. 14,4
• Asistencia sanitario y sus tipos • 3 o más accidentes .................................. 5,5
3. Áreas geográficas estudiadas:
— Andalucía oriental
— Galicia 6. índices de resultados
— Madrid — Calendario vacunal inadecuado.................. 8,6
— Lactancia materna 24,2
4. Hábitat:
• Nunca ...................................................... 26,1
— Municipios mayores de 20.000 habitantes
• Más de 3 meses ...................................... 42,2
— Municipios menores de 20.000 habitantes
• Entre 1-3 meses ....................................... 7,1
5. Tipos de asistencia sanitaria: • Menos de 1 mes.......................................
— Seguridad Social — Alimentación durante el primer año
— Seguros colectivos privados • Leche entera de vaca antes de los 12 me-
— Medicina privada individual ses de vida ............................................... 44,5
6. Error máximo del muestreo: • Gluten antes de los 6 meses...................... 28,6
— 2,3 por 100 • Alimentación complementaria antes de los 21,1
7. Método: 3 meses .....................................................
— Diseño de una encuesta-ficha, para ser archivada y procesa-
da en un ordenador personal. Fuente: C. García-Caballero et al.: Aspectos sociosanitarios y salud de la pobla-
— Variables totales por ficha: 58
— Explotación estadística: ción infantil preescolar. An Esp Pediat, 1990, 33, 6, 555-562.
• Descriptiva: Distribución de frecuencias, media, desviación
típica, etc.
• Asociaciones de variables:
— Criterio de la chicuadrado para tablas de contin-
gencia. Tabla 29.5. Estudio multicéntrico realizado
— Agrupaciones necesarias en preescolares españoles (1989) (IV)

Fuente: C. García-Caballero et al.: Aspectos sociosanitarios y salud de la pobla- Resultados cuantitativos %

ción infantil preescolar. An Esp Pediat, 1990, 33, 6, 555-562.
5. índices de funcionamiento
— Control del embarazo ................................
Tabla 29.3. Estudio multicéntrico realizado • Menos de 4 exámenes ............................. 10,5
en preescolares españoles (1989) (II) • Entre 7-9 exámenes.................................. 43,5
• No peso mensual a partir del 5.° mes ....... 17,0
Resultados cuantitativos % • Inadecuado control de la tensión arterial 16,7
• Ningún tipo de screenig de enfermedades
1. Sexo infecciosas (TORCH) ............................... 34,0
— Hombres..................................................... 50,3 • Ninguna analítica urinaria a partir del 5.°
— Mujeres ...................................................... 49,6 mes ......................................................... 37,7
• Ningún marcador serológico de hepatitis B
2. Clase social de la familia er
en el 3. trimestre ...................................... 77,5
— Alta y media-alta ........................................ 13,6 • No ecografías a las 16-28 semanas ......... 30,0
— Media-media y media-baja......................... 65,6
— Baja............................................................ 19,8 • No realización de preparación para el
parto ....................................................... 68,0
3. Crecimiento • No recibieron educación para la salud .... 70,8
— Peso — Parto
• p<10 ....................................................... 15,9 • En hospitales terciarios ............................... 61,6
• p>90 ....................................................... 17,2 • En hospitales secundarios y primarios ........ 23,6
— Talla • Cesáreas.................................................... 9,8
• p<10 ....................................................... 14,0
• p>90 ....................................................... • Instrumentales............................................ 4,8
23,8 — Exámenes de salud en la infancia
— Perímetro cefálico
• p<10 ....................................................... 12,0 • Cronología inadecuada ............................. 22,6
• p>90 ....................................................... 12,7 • Contenido inadecuado .............................. 22,8
— Relación peso-talla
• p<10 ........................................................ 18,3
• p>90 ........................................................ 16,3 Fuente: C. García-Caballero et al.: Aspectos sociosanitarios y salud de la pobla-
ción infantil preescolar. An Esp Pediat, 1990, 33, 6, 555-562.
4. Desarrollo
— Retraso (Test de Denver) .............................. 3,3
vos que, a nuestro entender, deberían fijar la sanidad
Fuente: C. García-Caballero et al.: Aspectos sociosanitarios y salud de la pobla- y la sociedad española y las recomendaciones para
ción infantil preescolar. An Esp Pediat, 1990, 33, 6, 555-562. alcanzarlos a corto plazo.
318 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 29.6. Estudio multicéntrico realizado en preescolares españoles (1989) (V)

Resultados cualitativos
A. Clase social más elevada y:
1. Alimentación:
— Lactancia materna: mayor duración (p < 0,01)
— Administración de gluten: más tardíamente (p < 0,001)
— Introducción de leche entera de vaca: menor antes de los doce meses (p < 0,001)
2, Control del embarazo:
— Mayor número de exámenes (p < 0,01)
— Más adecuado control ecográfrico (p < 0,001)
— Mejor educación para la salud (p < 0,001)
— Mayor número de preparación para el parto (p < 0,001)
3. Exámenes pediátricos de salud:
— Más adecuados (p < 0,001)

B. Mayor nivel de instrucción materna y:

1. Calendario vacunal:
— Más adecuado (p < 0,01)
2. Alimentación:
— Administración de gluten: más tardíamente (p < 0,001)
— Introducción de leche entera de vaca: más tarde (p < 0,001)
— Lactancia materna: mayor porcentaje y duración (p < 0,001)
3. Relación peso-talla:
— Adecuada: en mayo cantidad (p < 0,01)
4. Control del embarazo:
— Más adecuado (p < 0,001)
— Mayor porcentaje de preparación para el parto (p < 0,001)
— Mayor porcentaje que recibieron educación para la salud (p < 0,001)
5. Exámenes pediátricos de salud:
— Más adecuados (p < 0,05)

C. Recibieron educación pediátrica para la salud y:

1. Caries: menor número (p < 0,05)
2. Introducción de leche entera de vaca anterior al año: menor (p < 0,001)
3. Introducción de gluten anterior a los seis meses: menor (p < 0,001)
4. Lactancia materna: mayor duración (p < 0,01)

Fuente: C. García-Caballero et al. .Aspectos sociosanitarios y salud de la población infantil preescolar. An EspPediat, 1990, 33, 6, 555-562.

Tabla 29.7. Promoción de la salud en España para la próxima década. Población infantil, todas las edades
Objetivos prioritarios Recomendaciones

Atención por pediatras a todos los menores de: Legislar en el BOE y Boletines Autonómicos.
— 1 ó años (edad laboral). Adecuar la formación y el equipamiento.
— 18 años (mayoría de edad). Crear en el Ministerio de Sanidad la Dirección General
Utilizar el modelo de Atención Pediática Primario (Cen- de Niño y del Adolescente o del Menor (y en las Con-
tros de Salud). sejerías de Sanidad de las Comunidades Autónomas).

Coordinar las diversas áreas que inciden e intervienen en Crear el Instituto Español del Niño o del Menor, depen-
la salud del niño y del adolescente. diendo directamente de la Presidencia del Gobierno.
Coordinaría los Organismos análogos existentes a nivel
de las Comunidades Autónomas.

Potenciar el desarrollo y la financiación armónica de los Legislar.

«determinantes de la salud». Presupuestos Generales del Estado y Autonómicos.
Informar a la población (educación sanitaria).

Crear bancos de datos sociosanitarios de toda la pobla- Instrumentalización.

ción infantil, a nivel estatal y autonómico. Estudios epidemiológicos.
 Capítulo 29. Bases conceptuales y medidas generales 319

Tabla 29.8. Promoción de la salud en España para la próxima década. Etapas prenupcial y prenatal

Tabla 29.9. Promoción de la salud en España para la próxima década. Neonatos, lactantes y preescolares
320 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 29.10. Promoción de la salud en España para la próxima década. Escolares

Tabla 29.11. Promoción de la salud en España para la próxima década. Adolescentes

 Capítulo 29. Bases conceptuales y medidas generales
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de Pediatría, Universidad de Valladolid, 1985.

INTRODUCCIÓN
En pocos capítulos de la Medicina se ha hecho tan
evidente la aceleración histórica de los conocimien-
tos científicos como en el campo de la Genética. En
los 125 años transcurridos desde la trascendental
aportación de Mendel, los descubrimientos se han
venido sucediendo, pero durante la última década se
ha asistido a un progreso exponencial.
La «Nueva Genética» ha surgido como conse-
cuencia de conseguir manipular in vitro fragmentos
de ADN de forma eficaz, y poder reintroducirlos en
células vivas. Esta revolución molecular ha inundado
las genotecas de secuencias conocidas de ADN (son-
das), y por tanto ha posibilitado conocer cada vez
mejor el genoma humano —información genética
contenida en todos los cromosomas—. La preserva-
ción, comunicación e intercambio de la información
genética es un intrincado proceso biológico ligado a
la estructura bicatenaria del ADN configurado de
acuerdo con las reglas de Watson y Crick.
En los últimos 10 años se han realizado avances
espectaculares, tanto en la capacidad para detectar
genes anormales, como en el número de genes que
pueden ser analizados. Los métodos de genética mo-
lecular se utilizan actualmente de forma habitual para
el diagnóstico preclínico y para la identificación de
portadores de numerosos procesos clínicos de natu-
raleza genética. La última revisión del genoma hu-
mano incluye un listado de 738 enfermedades en las
que se ha podido asignar el cromosoma específico
que porta la mutación y, en muchos casos, las regio-
30
Genética médica
y Pediatría Social
M. Bueno, F. J. Ramos
nes específicas del cromosoma. Estas enfermedades
se distribuyen aproximadamente en 625 loci, y mu-
chos de ellos tienen más de una mutación responsa-
ble de los diferentes fenotipos.
CONCEPTOS BÁSICOS
Las leyes que Mendel descubriera hace más de un
siglo, actualmente pueden enunciarse así:
1. Segregación de factores. Un nuevo individuo
se forma al confluir el gameto masculino y el feme-
nino, que llevan el material genético de cada proge-
nitor. Cuando dicho individuo, en su momento, va a
formar nuevos gametos, cada uno de ellos, al azar,
portará factores paternos o maternos, que están aco-
plados, pero no fusionados.
2. Independencia de caracteres. Los factores
necesarios para un desarrollo normal, heredados de
ambos progenitores, no están permanentemente uni-
dos, sino que en un determinado gameto pueden ir
factores paternos y maternos.
La herencia mendeliana o monogénica puede
transmitirse en cromosomas autosómicos, herencia
autosómica; o en cromosomas sexuales, generalmen-
te ligada a X. En ambos casos, si el carácter se expre-
sa cuando va en las dos copias, la herencia será rece-
siva, y si lo hace con una sola, será dominante.
Beadle y Tatum observaron una serie de datos
bioquímicos que concretaron en los siguientes pos-
tulados:
324 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
1. Todos los procesos bioquímicos en todos los
organismos están bajo control genético.
2. Estos procesos bioquímicos se resuelven en
una serie de reacciones escalonadas.
3. Cada una de estas reacciones está bajo control
de un único gen diferente.
4. La mutación de un único gen da lugar a una
única alteración en la habilidad de la célula para lle-
var a cabo una reacción química primaria.
Estos argumentos permitieron deducir a los auto-
res referidos, posteriormente galardonados con el
Premio Nobel, el famoso «dogma central de la Gené-
tica»:
Un gen = una enzima
La unidad funcional de ADN que controla la
estructura de una única cadena polipeptídica es deno-
minada cistrón. Por ello, el anterior dogma puede
también expresarse:
Un cistrón = un polipéptido
Otro avance importantes es el conseguido ocho
años más tarde por Pauling et al. e Ingram al estudiar
pacientes con anemia de células falciformes. Estos
autores observan que la hemoglobina anómala emi-
gra en un campo eléctrico de forma distinta a la
hemoglobina normal. Incluso, con esta misma técni-
ca, diferencian individuos homozigotos y heterozi-
gotos. Poco después, el propio Ingram descubre que
la anormalidad de la hemoglobina de estos pacientes
es secundaria a la sustitución del aminoácido valina
por ácido glutámico. Este descubrimiento abrió la
puerta de la Genética bioquímica humana y confirmó
que los errores innatos del metabolismo eran secun-
darios a genes mutantes.
En 1959 Lejeune et al. comunican por vez primera
que el síndrome de Down es debido a una trisomía 21.
Este hallazgo abre la puerta de la Citogenética en pa-
tología humana. Desde entonces, y hasta el momento
actual, se conoce un importante número de anomalías
cromosómicas humanas. Las nuevas técnicas de alta
resolución han permitido describir diferentes síndro-
mes de microdelección y la tecnología ADN-recom-
binante ha comprobado la posibilidad de que aparen-
temente una misma delección cromosómica pueda
originar el síndrome de Prader-Willi o el síndrome de
Angelman.
Con la identificación de los polimorfismos del
tamaño de los fragmentos de retricción (FRLP), gra-
cias al descubrimiento de enzimas de restricción,
que, como tijeras, cortan el ADN en «zonas diana»,
ha surgido la denominada Genética inversa, impres-
cindible en el momento actual para identificar una
variedad de marcadores genéticos, que han descu-
bierto la ubicación de distintos genes y sus mutantes.
En 1970, Baltimore y Temin aportan el descubri-
miento de una enzima, la transcriptasa inversa, que
es capaz de sintetizar moléculas de ADN comple-
mentario (ADN-c) a partir de una matriz de ARN.
Estas ADN polimerasas sin indispensables para la
obtención de las distintas sondas moleculares.
El actual dogma central de la biología molecular
establece que el flujo de información genética dentro
de la célula es un proceso circular. El ADN dirige la
síntesis y secuencia del ARN, el cual, a su vez, dirige la
síntesis de proteínas, muchas de las cuales regulan sub-
siguientemente la síntesis de ADN. El proceso median-
te el cual el ADN es transferido a ARN se denomina
transcripción, y de ARN a proteína, traslación.
El genoma humano contiene alrededor de 3 x 109
pares de bases, estimándose que el 90 por 100 de este
ADN no codifica proteínas, siendo en apariencia inú-
til. Por otra parte, los genes que codifican proteínas
(exones) están interrumpidos por regiones que no
codifican (intrones), que se eliminan antes de que
tenga lugar el proceso de transcripción al ARN men-
sajero y a proteína (Tabla 30.1).
Tabla 30.1. Genoma humano haploide
Número de pares de bases 3x109
Tamaño aproximado de un gen 20.000 pb
Relación aproximada exón, intrón 1/10
Número total de genes (estimado) 70.000
Tipos de cromosomas 22 autosomas
cromosomas X e Y
1 cromosoma
mitocondrial
Subestructura cromosómica 550 bandas
(tinción Giemsa) (metafase),
1.000-1.200 (profase
tardía)
El grupo de Moyzis ha aportado datos sobre la re-
gión telomérica de los cromosomas humanos y de otras
especies animales. Estos autores han conseguido se-
cuenciar el telómero, que se expresa constantemente
como TTAGGG. Esta región no codifica, pero es im-
prescindible para mantener la estabilidad del cromoso-
ma, evitando que se pierda. Las sondas complementa-
rias se unen a los extremos de los cromosomas y los
datos acumulados indican que los telómeros son idén-
ticos en cinco grupos de especies vivas (pez óseo, anfi-
bios, reptiles, aves y mamíferos), aun cuando éstas no
compartan ningún antecesor común en los últimos 400
 Capítulo 30. Genética médica y Pediatría Social
millones de años. Se trata de una secuencia de ADN
conservada a lo largo de tan extraordinario periodo de
tiempo. La recuperación de ADN de fuentes históricas
hace posible la clonación de genes de personas que
existieron, estudiando algunas muestras procedentes de
ellas. Es conocida la investigación que actualmente se
realiza en Estados Unidos sobre su vigésimosexto pre-
sidente, Abraham Lincoln. El asesinado presidente se
sospecha padeció un síndrome de Marfan, entidad que
presenta marcadores genéticos en el cromosoma 15,
cuya demostración se intenta conseguir a partir de ves-
tigios de sangre, pelo y huesos.
Otro reciente descubrimiento es el conocimiento
del proceso íntimo que hace que, con la misma dota-
ción de genes, exista un mínimo de 250 células dife-
rentes en cuanto a forma y función en nuestra espe-
cie. El concepto de genes inteligentes expresa que en
un momento determinado se inicia un proceso en el
que el ADN se desprende de las histonas que lo man-
tienen arrollado mientras no se utiliza. Los factores
de transcripción se unen al ADN, formando un com-
plejo transcripcional que activa a las proteínas aso-
ciadas con la enzima encargada del transcribir el gen
en una cadena de ARN.
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO MOLECULAR
Fundamentalmente, se concretan en las siguientes:
— Digestión con enzimas de restricción (restric-
tasas).
— Hibridación tipo Southern.
— Reacción en cadena de polimerasa (PCR).
— Secuenciación del ADN.
Las técnicas actuales permiten realizar un análisis
del gen. En unos casos, el análisis es directo (delec-
ciones génicas, mutaciones que alteran la diana de
restricción, sondas sintéticas de oligonucleótidos).
Estos estudios pueden realizarse cuando el gen es
previamente conocido (deficiencia congénita del gen
de la hormona humana de crecimiento, por ejemplo).
En otros casos, el análisis es indirecto mediante el
estudio de los polimorfismos de los fragmentos de
restricción de longitud polimórfica (FRLP). Esta últi-
ma técnica aprovecha el concepto de que, durante la
división meiótica, las cromátidas de los cromosomas
homólogos se emparejan y pueden intercambiar ma-
terial genético por el mecanismo denominado entre-
cruzamiento. Los polimorfismos permiten distinguir
fragmentos de ADN asociados a enfermedades, de-
duciéndose que el gen de las mismas está ubicado en
estas regiones. Recientemente ha sido construido un
325
mapa de «ligamiento» del genoma humano, basado
en análisis de segregación de 814 nuevos loci poli-
mórficos procedentes de 8 familias con numerosos
descendientes.
La tecnología actual permite aislar ADN de las
células o de sus orgánulos, copiarlo de forma senci-
lla, incrementar notablemente sus cantidades con la
técnica PCR (Polymerase Chain Reaction), conocer
su estructura y particularidades, manipularlo y utili-
zarlo en organismos con funciones distorsionadas.
La PCR utiliza una síntesis enzimática in vitro
para amplificar secuencias específicas de ADN. Con-
siste en amplificar segmentos de secuencias específi-
cas de ADN, empleando el fragmento Klenow de la
ADN-polimerasa, o, más recientemente, la Taq-poli-
merasa termoestable. Esta técnica ha revolucionado
la investigación de las ciencias biológicas y médicas
y ha influenciado notablemente en criminología y en
las ciencias jurídicas. Las aplicaciones de la huella
ADN en la práctica pediátrica se basan en los poli-
morfismos humanos y en la nueva tecnología. Sus
principales indicaciones son los casos de crimen vio-
lento con abuso sexual, relaciones familiares (pater-
nidad, niños, desaparecidos y localización de sus
familias biológicas) y, en definitiva, identificación
rápida e inequívoca de sospechosos.
CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES
GENÉTICAS
Establecer en el momento actual una clasificación
de las enfermedades genéticas sólo es justificable de
forma provisional y a efectos didácticos. En este
capítulo vamos a seguir la sistemática expuesta en la
Tabla 30.2, que distingue los siguientes grupos: ano-
malías cromosómicas, enfermedades hereditarias mo-
nogénicas y enfermedades de transmisión heredita-
ria no mendeliana.
La frecuencia de estas enfermedades y su signifi-
cado como causa de hospitalización se detallan en las
Tablas 30.3 y 30.4.
Tabla 30.2. Enfermedades genéticas
1. Anomalías cromosómicas.
2. Enfermedades hereditarias monogénicas.
3. Enfermedades hereditarias no mendelianas.
— Herencia multifactorial.
— Disomía uniparental («imprinting»).
— Herencia mitocondrial.
— Anticipación genética.
326 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 30.3. Frecuencia de las enfermedades genéticas

Enfermedades monogénicas ..................................................................................................................... 3,6/1.000 nacidos vivos.

— Autosómicas dominantes...................................................................................................................... 1,4/1.000 nacidos vivos.
— Autosómicas recesivas ......................................................................................................................... 1,7/1.000 nacidos vivos.
— Ligadas al cromosoma X...................................................................................................................... 0,5/1.000 nacidos vivos.
Anomalías cromosómicas ......................................................................................................................... 1,8/1.000 nacidos vivos.
Multifactoriales ......................................................................................................................................... 46,0/1.000 nacidos vivos.
Posibles..................................................................................................................................................... 1,2/1.000 nacidos vivos.

Tabla 30.4. Frecuencia de ingresos hospitalarios
por enfermedades genéticas
! Edad infantil
! Edad adulta.
GENÉTICA CLÍNICA
Anomalías cromosómicas
Existe una mayor incidencia de la deficiencia
mental en el sexo masculino. Es probable que mu-
chos de estos casos se deban a retraso mental ligado
al cromosoma X. En el momento actual se recono-
cen 20 entidades clínicas diferentes, de las que el sín-
drome de fragilidad del cromosoma X es con mucho
la más frecuente.
El síndrome de Down es la causa más frecuente de
retraso mental, asociado con defecto cardíaco congé-
nito. La trisomía del cromosoma 21 es el hallazgo
citogenético característico y el área responsable del
fenotipo está situada en la región q22.3. Con la utiliza-
ción de los heteromorfismos citogenéticos (variación
en el tamaño o intensidad de la tinción del satélite del
cromosoma 21) y marcadores FRLP es posible preci-
sar en muchas familias en qué progenitor y en cuál
etapa de la división meiótica se ha producido el acci-
dente de la no-disyunción. En los casos en los que
fue posible esta determinación, se detectó que en más
del 80 por 100 tuvo lugar en la primera meiosis y que
más de las tres cuartas partes del total correspondían
a la meiosis materna.
En este mismo cromosoma se han «mapeado» dos
genes relacionados con la patogénesis de la enferme-
dad de Alzheimer, uno de ellos codificador de la pro-
teína precursora del amiloide y el otro codificador de
la forma familiar de la enfermedad. Ambos genes
están situados en la banda 21q22. Recientemente, el
estudio molecular de dos pacientes con trisomía par-
cial, ha permitido delimitar, aún más, la región invo-
lucrada en la patogénesis de la estatura corta, anoma-
lías faciales y de manos y pies, hipotenía muscular y
deficiencia mental. Esta región está situada en
D21S55, y se denomina DCR (Down Chromosome
Región).
30% Los síndromes de Prader-Willi y de Angelman
10% cursan, ambos, con retraso mental y fenotipo caracte-
rístico, pero netamente diferente. En efecto, en el pri-
mero los pacientes presentan estatura corta, obesi-
dad, infantilismo sexual, hipotonía y retraso mental;
los pacientes afectados de síndrome de Angelman
tienen retraso mental severo, apariencia facial carac-
terística (microbroquicefalia, boca ancha, lengua
protruyente y barbilla prominente), aspecto feliz,
retraso en la adquisición de las funciones motoras,
marcha atáxica, movimientos voluntarios espamódi-
cos y EEG característico. En ambos cuadros aparece
un síndrome de microdelección 15q 11-13 (60 por
100 de casos en el Prader-Willi; 50 por 100 en el An-
gelman).
Durante largo tiempo se ha considerado una regla
inviolable de la genética en mamíferos que cada
copia de cada gen autosómico, una se hereda de la
madre y otra del padre. La violación de esta regla,
que se hereden ambas copias del gen de un único pro-
genitor, se denomina disomía uniparental. Cuando el
niño hereda dos copias del mismo alelo de un padre,
se denomina isodomía; si el niño hereda de un padre
dos diferentes alelos, esta situación se denomina he-
terodisomía. Estos fenómenos han sido demostrados
en humanos. En fecha reciente se han conseguido
marcadores genéticos que permiten la identificación
del origen parental de un cromosoma en particular.
En el síndrome de Angelman la microdelección
tiene lugar en el cromosoma 15 procedente de la
madre; mientras que en el síndrome de Prader-Willi,
el origen de la microdelección es paterno. En ambos
casos se han descrito pacientes sin la microdelección,
que se explican a través del fenómeno de disomía
uniparental materna (los dos cromosomas 15 son de
origen materno) o disomía uniparental paterna (los
dos cromosomas 15 son de origen paterno); la heren-
cia de estos cromosomas 15 sin microdelección pare-
ce evidenciar una impronta genómica (Figura 30.1).
la impronta genómica puede afectar en teoría a cual-
 Capítulo 30. Genética médica y Pediatría Social
quier gen. El término impronta genómica (o troque-
lado) define la situación en la que algunos genes son
«marcados o troquelados» para que se expresen de
forma diferente, según se transmitan por el padre o
por la madre. La región proximal 15q es un ejemplo
de impronta parental, ya que la ausencia del segmen-
to de origen paterno 15q 11-13 da lugar al síndrome
de Prader-Willi, en tanto que si la procedencia de este
segmento es de origen materno se originará el sín-
drome de Angelman.
Otra consecuencia interesante de la disomía unipa-
rental es que puede expresarse un rasgo recesivo
autosómico en un niño, si hereda de un progenitor
dos copias idénticas de un cromosoma (isodisomía
uniparental). Esta posibilidad se ha demostrado en
dos casos de fibrosis quística.
Enfermedades monogénicas
La utilización de las técnicas de la denominada
«genética inversa», dirigidas a encontrar la asocia-
ción entre genes y sus loci, ha estado plenamente jus-
327
Figura 30.1. Disonomía paren-
tai: diferencia entre heterodisomía
materna (síndrome de Prader-
Willi) e isodisomía paterna (sín-
drome de Angelman).
tificada con los logros conseguidos en los últimos diez
años. En 1980 se inicia este capítulo con el conoci-
miento de los genes de la globina humana y el diag-
nóstico de las talasemias; en 1982 se localiza el gen de
la distrofia muscular progresiva de Duchenne en la re-
gión Xp21, y posteriormente se identifica su alterada
proteína, la distrofina.
En 1988, los equipos de investigación de las Uni-
versidades de Michigan (EE UU) y Toronto (Canadá)
identificaron el gen defectuoso responsable de la
fibrosis quística. La fibrosis quística es la enferme-
dad letal más común de herencia autosómica recesi-
va en sujetos caucásicos. Su diagnóstico se ha basa-
do tradicionalmente en la presencia de enfermedad
pulmonar crónica, insuficiencia pancreática exocrina
y tasas incrementadas de electrólitos en el sudor.
Recientemente se ha conseguido la clonación del gen
CFTR responsable de la enfermedad, situado en
7q31. Los análisis de la secuencia de nucleótidos del
gen CFTR permiten detectar distintas mutaciones en
el mismo. La mutación más frecuente que origina la
enfermedad es la delección de un único aminoácido
(fenilalanina) en la región 508. Por ello, se denomina
328 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
la mutación delta-F508. Esta mutación acontece en
un 67 por 100 de los casos de la enfermedad, siendo
menor en los países mediterráneos. En España se han
identificado 40 mutaciones diferentes, por sólo la
Delta-F508 tiene una incidencia alta; los pacientes
homozigotos para esta delección tienen enfermedad
severa, incluyendo insuficiencia pancreática. Se esti-
ma que existen, al menos, unas 400 mutaciones dis-
tintas responsables de la enfermedad. En el momento
actual se intenta correlacionar fenotipo (expresión y
gravedad de la enfermedad) y genotipo.
La identificación del gen CFTR es la primera
oportunidad de comprender el defecto básico a nivel
molecular y la fisiopatología de una determinada
enfermedad. Ello va a permitir, además, el diagnósti-
co prenatal de la fibrosis quística. Sin embargo, han
surgido nuevos problemas. Las Universidades de
Michigan y de toronto, descubridoras del gen CFTR,
han solicitado patentes industriales con objeto de
obtener beneficios comerciales de cualquier equipo
de diagnóstico que en un futuro puedan desarrollar
las empresas farmacéuticas. Aunque la terapia géni-
ca podría ser factible en un futuro, es necesario pre-
viamente conocer qué defectos pueden ser corregi-
dos en la fibrosis quística. La definición de la
función, regulación y metabolismo del CFTR, en
células epiteliales, y su papel en los diferentes teji-
dos, parecen premisas esenciales. La detección pri-
maria de portadores del gen de la fibrosis quística en
la población general de embarazadas supondría un
coste superior a los mil millones de dólares, sin cono-
cer, por otra parte, el número de mujeres que modifi-
carían sus planes de reproducción.
El síndrome X frágil (SXF) es la causa más frecuen-
te de retraso mental hereditario y la segunda causa de
origen genético del mismo, tras el síndrome de Down.
En la población general su prevalencia es de, aproxi-
madamente, 1:5.000 varones, estimándose que 1:250
mujeres es portadora de la mutación. La transmisión
hereditaria, ligada a X, ha sido largamente discutida, ya
que no presenta datos sorprendentes. En efecto, un 20
por 100 de varones portadores del gen FMR-1 (Fragi-
le X Mental Retardation-1) no tienen clínica, ni ano-
malía citogenética, pero tienen riesgo de nietos afecta-
dos después de que les haya sido transmitido el gen
FMR-1 a través de sus hijas. Adicionalmente, las
madres e hijas de estos varones transmisores normales
son citogenética y clínicamente normales. Todos estos
datos han sido denominados «paradoja de Sherman».
El mecanismo de producción de aquellos hallazgos
ha sido aclarado recientemente con el descubrimiento
del gen FMR-1, ubicado en la región Xq27.3. Las per-
sonas afectadas tienen una mutación completa y una
anormal metilación del ADN en la región frágil. Perso-
nas con un incremento más pequeño en el tamaño del
fragmento ADN frágil (una premutación) tienen poco
o ningún riesgo de retraso mental, pero sí tienen alto
riesgo de transmitir la enfermedad a sus hijos y nietos.
El paso del estado de premutación al de mutación com-
pleta tiene lugar únicamente cuando la transmisión se
hace a través de la madre. Recientemente se ha diseña-
do una prueba de análisis directo de ADN para detectar
el síndrome X frágil (SXF) después del nacimiento, e,
incluso, para el diagnóstico prenatal.
El XSF afecta principalmente a varones, quienes
presentan orejas grandes y salientes, cara alargada,
testículos grandes y deficiencia mental. En niños
pequeños es frecuente el retraso en la aparición del
lenguaje. Algunas de estas manifestaciones pueden
aparecer en el 20% de mujeres portadoras de la mu-
tación. Se ha observado un incremento de la severi-
dad de las manifestaciones clínicas en generaciones
sucesivas de familias susceptibles. Este hallazgo se
denomina «anticipación genética», y se debe a la am-
plificación progresiva de un trinucleótido del gen
FMR-1, concretamente el CGG.
Otros desórdenes neurológicos en los que se
demuestra el fenómeno de la anticipación genética
son la atrofia muscular bulbar y espinal y la distrofia
miotónica. La secuencia repetitiva en el primer caso
es la CAG en el gen del receptor androgénico; en el
caso de la distrofia miotónica la secuencia amplifica-
da progresivamente es la CTG, que se repite en el 3'
final de un transcriptor designado DM-1.
La atrofia muscular espinal es una enfermedad de
herencia autosómica recesiva, también de evolución
letal, que incluye al menos cuatro tipos clínicos dis-
tintos. En los países occidentales, el tipo I o enferme-
dad de Werdnig-Hoffmann es la causa genética más
frecuente de muerte infantil, presentando una inci-
dencia de aproximada de 1:25.000 nacidos vivos.
Actualmente se han descrito mutaciones en 2 genes
localizados en el cromosoma 5q y que se denominan
SMN (Survival Motoneuron) y NA1P (Neuronal
Apoptosis Inhibitory Protein). Aunque la mayoría de
las mutaciones son delecciones, se han descrito otros
tipos, lo cual es importante para el adecuado asesora-
miento genético de las familias de riesgo.
Los análisis de genética molecular del cromoso-
ma X han conseguido la localización y aislamiento del
gen de las distrofias musculares de Duchenne y de Bec-
ker a partir de una combinación de aproximaciones,
basadas en análisis de delecciones y translocaciones
cromosómicas que afectan a la región X p21, comple-
mentadas por estudios de ligamiento con secuencias
familiares de ADN (Figura 30.2). El 65 por 100 de
 Capítulo 30. Genética médica y Pediatría Social
Figura 30.2. Análisis ADN de desórdenes recesivos ligados a X: Distrofia muscular de Duchenne y de Becker.
pacientes con DMD/DMB exhibe delecciones de uno
o más exones del gen. Este es el mayor de los cono-
cidos en el genoma humano. Contiene más de 75
exones que se corresponden con la transcripción
ARN de 14 kb. Este gen codifica una proteína llama-
da distrofina que tiene un peso molecular de 400 Kd,
y está constituida por más de 3.568 aminoácidos. La
distrofina tiene forma abastonada y está constituida
por cuatro dominios o regiones. Se localiza funda-
mentalmente en el citoplasma del arcolema y, con
mayor abundancia, en las placas neuromusculares y
uniones miotendinosas. La distrofina puede visuali-
zarse nítidamente en material de biopsia muscular
por técnicas citológicas (inmunofluorescencia) o bio-
químicas (immunoblotting).
En los pacientes afectados de DMD está ausente la
distrofina, en tanto que en los de DMB se aprecia un
patrón de inmunotinción «esporádico o parcial». Ac-
tualmente, son imprescindibles para el diagnóstico
de pacientes afectados de distrofia muscular, ligada
al cromosoma X, la demostración de una alteración
329
en el gen de DMD/DMB o en la distrofina (Figu-
ra 30.3). La identificación de portadores, básica para
un adecuado asesoramiento genético, evidencia un
patrón de distrofina irregular.
A partir de material procedente de biopsia de mi-
crovellosidades coriales es posible el diagnóstico
prenatal de las DMD y DMB.
La biología molecular ha realizado también una
contribución importante al mejor conocimiento de
los estados de ambigüedad sexual. Así, por ejemplo,
son bien conocidas hasta 5 distintas mutaciones del
gen de la hormona antimulleriana, responsables de la
persistencia de oviductos femeninos. También ha
sido clonado el gen SRY, responsable de la determi-
nación testicular, lo que permite explicar casos de
mujeres con cariotipo XY. Los síndromes de insensi-
bilidad a los andrógenos pueden estudiarse por análi-
sis del gen receptor de andrógenos (Xql3), del que se
han descrito diferentes mutaciones que explican la
insensibilidad parcial y total (Figura 30.4). Final-
mente, la hiperplasia suprarrenal congénita por blo-
330 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 30.3. Algoritmo del diagnóstico molecular de DMD/DMB.
queo de la 21-hidroxilasa, que se transmite de forma
autosómica recesiva, es debida a una anomalía del
gen CYP21B, que codifica el citocromo P450c21,
necesario para la hidroxilación 21 de los gluco y
mineralcorticoides. En el hombre, el gen está situado
en la región del sistema mayor de histocompatibili-
dad de la clase III, en el brazo corto del cromosoma
6. Actualmente se conocen distintas delecciones y
mutaciones puntuales que explican las formas con
pérdida de sal, virilización simple y no clásica del
gen de la 21-hidroxilasa (Figura 30.5). Estos progre-
sos podrán ser aplicados para el despistaje de hetero-
zigotos y/o en el diagnóstico antenatal.
La osteogénesis imperfecta es una displasia ósea
originada por mutaciones diversas de los genes
estructurales del procolágeno tipo I (COL1A1 y
COL1A2). Estas mutaciones son responsables de la
heterogeneidad clínica de la enfermedad.
 Capítulo 30. Genética médica y Pediatría Social
Figura 30.4. Principales mutaciones del gen receptor de andrógenos (Sultán et al., 1193).
Cromosoma mitocondrial
Cada mitocondria contiene varios cromosomas
circulares. El cromosoma mitocondrial (cromoso-
ma M o cromosoma 25) tiene 16.569 pares de bases
que equivalen a 5.523 codones. El ADN mitocon-
drial (ADNmt) tiene función codificante.
La herencia mitocondrial, también llamada heren-
cia citoplasmática, en los mamíferos se transmite
exclusivamente por las hembras. En la especie huma-
na, el espermatozoide de la gameta masculina contri-
buye únicamente con el pronúcleo masculino a la
formación del zigoto durante la fertilización, por lo
que todo el material mitocondrial procede del óvulo.
En consecuencia, los genes mitocondriales son here-
dados exclusivamente de la madre sin ninguna con-
tribución paterna. Las madres transmiten a toda su
descendencia, niños y niñas indistintamente, los ge-
331
nes mitocondriales, en tanto los padres no transmiten
estos genes a ninguno de sus hijos. En resumen, los
genes son transmitidos de madres a hijos de ambos
sexos sin ninguna predilección. La madre, en algunos
casos, es heteroplásmica, lo que significa que es por-
tadora de mitocondrias normales y anormales, por lo
que puede no estar afectada.
Mientras cada cromosoma nuclear está presente en
cada célula como dos copias, el mitocondrial está pre-
sente en cientos de copias. Es por ello por lo que la
conducta de una mutación mitocondrial en la heren-
cia tiene una distribución galtoniana, más que men-
deliana.
Las enfermedades asociadas con herencia mito-
condrial se caracterizan por cursar con defectos de la
fosforilización oxidativa (PRHOSOX). Entre ellas se
encuentran las siguientes: epilepsia mioclónica y en-
fermedad de fibras rasgadas (MERRF), encefalomio-
332 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 30.5. Distintas delecciones y mutaciones puntuales que explican las formas con pérdida de sal, virilización simple y no
clásica del gen de la 21 -hidroxilasa (Sultán et al., 1193).
patías mitocondriales (MELAS y MMC), neuropatía
óptica hereditaria de Leber, debilidad muscular neu-
rógena hereditaria, ataxia y renitis pigmentaria, sín-
drome de Kearns-Sayre, oftalmopatía external cróni-
ca, síndrome de páncreas/médula ósea (Pearson).
Las PHOSOX se caracterizan por los siguientes
aspectos conceptuales:
— Generar energía mitocondrial en forma de ATP.
— Ser la fuente principal de ATP para una gran
mayoría de órganos y tejidos (cerebro, múscu-
lo estriado-riñón e islotes pancreáticos).
— Ser un complejo de toda la vertiente genética,
ya que involucra al ADN nuclear (ADNn) y
mitocondrial (ADNmt).
— Declinar su actividad con la edad.
Las investigaciones realizadas en las enfermeda-
des causadas por mutaciones del ADNmt sugieren
que otros procesos degenerativos, como enfermedad
cardíaca isquémica, diabetes de comienzo tardío,
enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer
y el envejecimiento, también están ligados a defectos
de la fosforilización oxidativa.
En el análisis de las variaciones del ADNmt proce-
dentes de diversas poblaciones se ha basado la elabo-
ración de una cadena de madres dirigida hacia el
pasado. Los resultados alcanzados han argumentado
en favor de la existencia de una antecesora común (la
«Eva mitocondrial») venida de África hace 200.000
años. Recientemente se han realizado análisis más
correctos de estos datos, que cuestionan los argumen-
tos que justificaban mantener esta teoría. Las con-
frontaciones entre las informaciones genéticas y las
observaciones paleontológicas permanecen abiertas
en torno a esclarecer el origen del hombre moderno.
Szathmary especula recientemente sobre el origen
de los pueblos de las Américas, utilizando datos an-
tropológicos y de las variedades de ADNmt.
Terapia génica
El tratamiento de la enfermedad humana por trans-
ferencia génica es una nueva perspectiva iniciada en
 Capítulo 30. Genética médica y Pediatría Social 333

el año 1990. En el momento actual se considera la dación lisosomal de glicolípidos. En su ausencia se

posibilidad de insertar genes humanos en algunas
enfermedades genéticas que deben reunir las siguien-
tes características:
1. La enfermedad deberá tener un grave fenotipo.
2. El gen defectuoso deberá estar previamente
identificado y clonado.
3. La expresión del producto del gen no debe
requerir una regulación precisa, ni exigir altos nive-
les de manifestarse para corregir el defecto.
4. Deberá estar asegurado un sistema suficiente
para la implantación de células genéticamente modi-
ficadas.
La primera experiencia terapéutica en humanos ha
sido el tratamiento de la deficiencia de adenosin-dea-
minasa por transferencia del gen ADA en células T
de pacientes. En el momento actual, dos pacientes
han sido sometidos a este procedimiento terapéutico
con resultados alentadores.
La segunda enfermedad sometida a terapia génica
es la hipercolesterolemia por deficiencia o ausencia
de receptores LDL, con transferencia génica en hepa-
tocitos.
El tratamiento génico de las enfermedades heredi-
tarias neurometabólicas puede tener un futuro espe-
ranzador. La enfermedad de Gaucher es un desorden
autosómico recesivo originado por deficiencia de
glucocerebrosidasa, enzima requerida para la degra-
produce el acumulo de glucocerebrósidos insolubles.
El gen de la glucocerebrosidasa se ha localizado en el
cromosoma 1 en la región q21. El tratamiento de la
enfermedad se ha limitado a medidas sintomáticas
(esplenectomía) y reemplazamiento enzimático. El
trasplante de médula ósea se ha preconizado más
recientemente, e incluso, el trasplante autólogo de
células stem previamente insertadas del gen normal
de glucocerebrosidasa o del ADNc.
Otro tipo de experimentos con terapia génica es la
transferencia de genes para estimular la inmunidad
en determinados tumores celulares, como sería el
caso de la transferencia del factor de necrosis tumo-
ral (TNF) o de interleukina-2.
En las Tablas 30.5 y 30.6 se enumeran algunas de
las anteriores posibilidades. En la Tabla 30.7 se resu-
men los principales acontecimientos en la historia de
la «Nueva Genética». En Tabla 30.8 se refieren los
síndromes contiguos.
GENÉTICA Y PEDIATRÍA SOCIAL
Las aplicaciones de la genética en el terreno de la
Pediatría Social pueden sistematizarse en dos ver-
tientes:
1. Medidas generales. Se refieren a la población
general y son las conducentes al despistaje de enfer-

Tabla 30.5. Algunas enfermedades genéticas y su localizador) cromosómica

Síndrome de Aicardi Xp22

Enfermedad de Alzheimer 21q21.3-q22.05
Síndrome de Prader-Willi/Síndrome de Angelman 15ql1-ql3
Aniridia y síndrome WAGR Ilpl3
Argininosuccinoaciduria 7cen-q11.2
Distrofia muscular de Becker Xp21.2
Síndrome "Cat eye» 22q11
Ceroidolipofuscinosis Ip32
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob 20pl2-ptr
Fibrosis quística 7q31.2
Distrofia muscular de Duchenne Xp21.2
Galactosemia 9pl3
Enfermedad de Gaucher 1q21
Gangliosidiosis GM1 3p21-p14.2
Hipotiroidismo hereditario 8q24.2-q24.3
Enfermedad maniaco-depresiva lig. X Xq28
Síndrome X frágil Xq27.3
Leucodistrofia metacromática 22ql3.31-qter
Enfermedad de Niemann-Pick 11pl5.4-15.1
Fenilcetonuria 12q24.1
Fenilcetonuria por deficiencia de dihidropteridina-reductasa 4pl5.31
Atrofia muscular espinal 5ql2.2-ql3.3
Enfermedad de Tay-Sachs 15q23-q24
Aconfroplasia 4pl6.3
334 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 30.6. Enfermedades hereditarias y «anticipación genética»

Enfermedad Cromosoma Tripleta repetitiva

Frágil-X Xq27.3 CGG

Atrofia muscular bulboespinal Xq 11-12 CAG

Distrofia miotónica 19ql 3.3 CTG

Huntington 4p16 CAG

Ataxia espinocerebelosa tipo 1 6p22.23 CAG

Atrofia dentatorubropalidoluysiana 12p CAG

Tabla 30.7. Nueva genética

ción genética. El diagnóstico prenatal y el asesora-
Década 50 ADN, cariotipo miento genético son las técnicas de elección.
Década 60 Código Genético En definitiva, se trata en ambas vertientes de reali-
Expresión del gen (ARNm)
Enzimas de restricción
zar una prevención de la enfermedad genética.
Década 70 Métodos de secuenciación
Técnicas de inserción PREVENCIÓN
Sondas
Década 80 Clonación de los genes
Polimorfismos (FRLP) Las medidas preventivas incluyen tres niveles dis-
Década 90 Genoma humano tintos de actuación:
Mapa genético completo
Identificación de tipos de ARNm
Exceso ADN — Prevención preconcepción.
— Prevención prenatal.
— Prevención perinatal.
Tabla 30.8. Síndromes de genes contiguos y sus
delecciones citogenéticas Prevención preconcepción
Segmento
Síndrome
deleccionado Las medidas preventivas más importantes deben
dirigirse hacia los siguientes aspectos:
Prader-Willi 15q11q13
Angelman 15q11q13
Milíer-Diecker 17p13.3 a) Edad ideal para la concepción: De acuerdo
Smith-Magenis 17p11.2 con los datos actuales, particularmente los reportados
DiGeorge 22q11 para el riesgo de cromosomopatía y edad materna
Lan ger-Gideon 8q24
Tumor de Wilms 11p13 avanzada, parece recomendable que las gestaciones
Retinoblastoma 13q14 ocurran en mujeres entre los 20-30 años de edad.
Rubinstein-Taybi 16p13.3 b) Planificación familiar: Es obvia la necesidad
de un periodo de descanso entre cada nuevo embara-
zo, una vez que la pareja tenga una información ade-
cuada del riesgo para su descendencia. De particular
medades hereditarias, con el objetivo de hacer dismi- interés es la detección de factores patógenos heredi-
nuir su frecuencia, o, incluso, su desaparición. En tarios antes de la nueva concepción. Ello incluye his-
ocasiones, tienen especial interés en ciertos grupos toria de abortos o mortinatos, consanguinidad y an-
étnicos, como es el caso de judíos Askenazy o habi- tecedentes familiares de posibles errores innatos del
tantes de Arabia Saudita y la enfermedad de Tay- metabolismo o enfermedades genéticas conocidas.
Sachs (gangliosidosis GM2). En la Tabla 30.5 se c) Asesoramiento genético: Este es un procedi-
refiere la localización del gen de la enfermedad en miento médico actualmente indispensable.
15q23-124.
2. Medidas individuales. Estas se dirigen a una En los casos de herencia mendeliana o monogénica,
determinada pareja de riesgo que precisa informa- la ley de Hardy-Weinberg sigue siendo esencial para
 Capítulo 30. Genética médica y Pediatría Social
estimar el riesgo de la herencia autosómica recesiva
(Figura 30.6). Esta ley establece el hecho de que en una
población elegida al azar, en la que se segregan 2 alelos
N (normal) y A (anormal), la frecuencia de genotipos
NN, NA (o AN) y AA, pueden ser calculados por la
expresión binomial (p + q)2, donde p y q ( p + q= 1)
representan las frecuencias, respectivamente, de los
alelos normal y anormal. Así, el genotipo NN tendrá un
fenotipo normal y una frecuencia p2; el genotipo NA o
AN tendrá un fenotipo normal (portador) y una fre-
cuencia 2pq; y, por fin, el genotipo AA dará un fenoti-
po anormal (enfermedad) y una frecuencia q2.
En la práctica del asesoramiento genético es habi-
tual combinar las probabilidades a priori de tener un
determinado genotipo (deducidas del análisis del
árbol genealógico) con la información a posteriori,
basada en el examen del paciente o en el de sus des-
cendientes. El teorema de Bayes permite precisar las
probabilidades de heterozigotia de los descendientes
de un carácter dominante (A).
Figura 30.6. Segregación de caracteres en la herencia autosómica recesiva. R = Gen normal; r = Gen mutado. RR y rr = Homo-
zigotos. En este caso, rr es igual a enfermedad.
335
El cálculo se hace así:
— Probabilidad de haberlo recibido, A = 0,5.
— Probabilidad condicional de que el hijo que ha
recibido el alelo A ya haya desarrollado la enferme-
dad, A =0,1.
— Probabilidad combinada, 0,5 x 0,1 = 0,05.
Si el hijo no ha recibido A, el cálculo sería así:
— Probabilidad previa, sería igualmente 0,5.
— Probabilidad condicional, sería 1 (no hay efec-
to de presentación tardía).
Por tanto, la probabilidad posterior de ser o no
heterozigoto es:
0,5
------------- =0,1
0,5 + 0,5
336 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
En las Figuras 30.7 y 30.8 se exponen los esque-
mas de herencia autosómica dominante y herencia
recesiva ligada al X.
Los avances en la metodología ADN-recombinante
han supuesto una auténtica «revolución clínica en
Pediatría». Como ya se ha comentado en páginas pre-
cedentes, la metodología diagnóstica actual permite el
análisis directo o indirecto de los genes mutados. El
conocimiento de enfermedades genéticas de herencia
no mendeliana hace especialmente complejo el aseso-
ramiento genético.
Los conceptos de impronta genómica y de antici-
pación genética (Tabla 30.6) deberán tenerse en
cuenta.
Es posible el diagnóstico de portadores heterozi-
góticos de mutaciones recesivas, como es el caso de
la PKU y de otras metabolopatías hereditarias.
La detección de parejas portadoras de reagrupa-
miento cromosómicos equilibrados es otro capítulo
Figura 30.7. Segregación de caracteres (D, d) en el modelo de herencia autosómica dominante. En negro, pacientes; en blan-
co, no afectados. En este ejemplo, el padre transmite el rasgo mutado D. Al ser un carácter dominante, se expresa con inde-
pendencia del alelo (d).
de interés. En estos casos puede ser orientativa una
historia previa de abortos de repetición.
Finalmente, es obligada una buena base de datos
para realizar las comprobaciones oportunas.
Prevención prenatal
Una vez iniciada la gestación, el del mayor interés
la identificación y diagnóstico prenatal de anomalías
de origen genético (cromosomopatías, metabolopa-
tías hereditarias, osteocondrodisplasias, deficiencia
mental ligada al X).
El diagnóstico prenatal utiliza técnicas preimplanta-
ción y postimplantación. Estas últimas incluyen la
obtención de muestras fetales procedentes de biopsia
de vellosidad corial (a partir de la 9.a semana de gesta-
ción), amniocentesis (15.a-16.a semana de gestación),
toma percutánea de sangre umbilical (16.a semana de
 Capítulo 30. Genética médica y Pediatría Social 337

Figura 30.8. Segregación de caracteres en la herencia recesiva ligada al cromosoma X (X'). En este caso la madre es porta-
dora, ya que sólo tienen un alelo con la mutación, y el carácter es recesivo. El 50 por 100 de hijos varones (XY) será sano, el
otro 50 por 100 estará afectado (en negro), ya que el gen X' se expresa como si fuera dominante, el carecer de alelo compen-
sador, en el cromosoma Y. El 50 por 100 de las mujeres serán sanas (XX), y el otro 50 por 100 (XX'), portadoras como su madre.

gestación), ecografía bidimensional, e, incluso, deter-
minaciones séricas maternas de gonodotropina co-
riónica y de estriol no conjugado (2.°-3.er trimestre de
gestación, como procedimiento de screening para el
diagnóstico del síndrome de Down). Las muestras
procedentes de vellosidad corial o de células fetales en
líquido amniótico permiten realizar estudios cromosó-
micos, enzimáticos y moleculares.
Prevención perinatal
La introducción de los tests en papel de filtro para
sangre de talón de los recién nacidos (3.°-5.° día de
vida) permite la aplicación sistemática del programa de
detección precoz de anomalías metabólicas, especial-
mente referido a PKU* e hipotiroidismo congénito.
* PKU= fenilcetonuria.
En las Tablas 30.9, 30.10, 30.11 y 30.12 se deta-
llan las indicaciones del consejo genético, amniocen-
tesis y análisis bioquímico molecular, y se enumeran
algunas enfermedades monogénicas, cuyo diagnósti-
co prenatal puede realizarse con el análisis del ADN.
La prevención de las enfermedades genéticas debe
incorporar todos los conocimientos de la «nueva ge-
nética», con objeto de informar adecuadamente. Por
ello, el asesoramiento genético requiere de un con-
Tabla 30.9. Algunas indicaciones de consejo genético
1. Enfermedad hereditaria conocida o sospechada en el pa-
ciente o familia.
2. Defectos de nacimiento.
3. Retraso mental inexplicable.
4. Edad materna avanzada.
5. Exposición a teratógenos.
ó. Consanguinidad.
338 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 30.10. Indicaciones de amniocentesis — ¿La terapia génica puede prodigarse sin re-
servas?
1. Edad materna avanzada.
2. Anomalía cromosómica. La Universidad de Harvard ha patentado reciente-
3. Defecto del tubo neural/alfa-fetoproteína materna anormal. mente un ratón transgénico en el que al óvulo mater-
4. Error innato del metabolismo.
5. Enfermedad detectable por análisis del ADN. no se insertó gen humano de cáncer. Esta carrera por
las patentes, ¿incluirá patentes de seres humanos?
El fin primordial de la ética biomédica es promo-
Tabla 30.11. Enfermedades monogénicas con diagnóstico ver la práctica de una medicina razonable y la provi-
prenatal por análisis del ADN sión de cuidados altamente cualificados. Sigue sien-
do esencial respetar la autonomía de los pacientes,
Autosómicas dominantes: preservando sus propios valores en la medida de lo
— Enfermedad renal poliquística tipo adulto.
—NF1 posible. La medicina debe priorizarse como una
empresa profesional y ética en beneficio de los indi-
Autosómicas recesivas: viduos y de la sociedad. Como principio general, la
— Anemia falciforme.
— B-talasemia, 01,-talasemia. información genética de un individuo debe ser inves-
— Fibrosis quística. tigada y revelada sólo con su autorización o la de su
— PKU
— Enfermedad de Tay-Sachs.
representante legal. La terapia génica con células so-
— Deficiencia de al -antitripsina. máticas debe reservarse para enfermedades de curso
precozmente letal y de muy pobre pronóstico con los
Recesivas ligadas a X:
— Hemofilias A y B.
tratamientos actualmente disponibles.
— DMD/DMB. El planteamiento ético fundamental es precisar el
— Deficiencia de OTC*. cómo realizar el consejo genético, el criterio tradicio-
nal es que la finalidad del mismo entraña auxiliar al
* OTC = ornitin transcarbamilasa.
paciente a transformarse en un reproductor bien infor-
mado, de modo que pueda ejercer su autonomía al
tomar decisiones libres y con conocimiento. Re-
Tabla 30.12. Indicaciones del análisis bioquímico cientemente, Fost cuestiona que el asesor genético
molecular deba adoptar una actitud neutral al transmitir a sus
1. Hijo anterior con desorden bioquímico identificable con
pacientes la información real que necesitan para
diagnóstico prenatal. «tomar decisiones apropiadas nacidas de su propia
2. Pareja portadora de un rasgo mendeliano. conciencia». Algunos autores afirman que determina-
3. Defectos del tubo neural en uno de los progenitores y/o her-
mano del feto.
das decisiones en el campo de la reproducción obli-
4. Anomalías ecográficas o de la AFP*. gan al médico, como mínimo, a expresar su opinión.
5. Muertes previas neonatales con clínica neurológico/respira- Se cita reiteradamente el caso real de la querella Gro-
toria similar y sin factor causal conocido.
din vs. Grodin, en el que una mujer alegó haber toma-
do tetraciclina cuando estaba embarazada, sabiendo
* AFP = alfa-fetoproteina. que mancharía los dientes de su hijo, iniciando más
Committee on Genetics. Pediatrics 1989; 84:741.
tarde una demanda civil contra ella misma en bien de
su hijo, para que los dividendos económicos pudieran
asignarse a los bienes del niño y evitar impuestos
curso multidisciplinar y de la dotación de laborato- excesivos. Si se hubiera propuesto tal situación pre-
rios sofisticados, especializados en diagnóstico mo- viamente a un asesor genético, pocos afirmarían que
lecular. éste debiera haber permanecido neutral.
El reciente anuncio de los científicos japoneses de
haber conseguido un secuenciador de pares de bases
ALGUNAS CONSIDERACIONES ETICAS va ligado a que la investigación se ha dirigido al
objetivo prioritario nacional de descifrar el genoma
El conocimiento del genoma humano plantea inte- del arroz. El proyecto está auspiciado por el Ministe-
rrogantes de difícil respuesta: rio de Agricultura nipón y apoyado financieramente
por la industria privada. Se estima que el fenoma del
— ¿A quién debe pertenecer esta información arroz está constituido por 450 millones de pares de
genética? bases, por lo que cabe esperar que un equipo de 200
 Capítulo 30. Genética médica y Pediatría Social
investigadores complete el estudio en los próximos
5-7 años. ¿Cuál será el empleo de esa gran revolu-
ción agrícola? ¿Se facilitará libre información cientí-
fica? ¿Se emplearán las mejoras en el cultivo de arroz
para alimentar a los países pobres?
Quinientos años después de que Colón iniciara su
histórico viaje, la raza humana ha comenzado un
nuevo viaje de exploración. Este viaje de autodescu-
brimiento interior se ha calculado que tendrá una
duración de unos 15 años y un coste de más de 3.000
millones de dólares. Su objetivo final, conocer los
80.000 genes que constituyen el genoma humano.
Por ello, se ha dicho que el siglo XXI será el siglo del
gen. Un 3 por 100 de los fondos invertidos en el pro-
yecto «Genoma Humano» americano se dedicará a
examinar sus implicaciones sociales, éticas y legales.
Como sostiene Watson, las nuevas tecnologías
genéticas no deben degradar nuestros valores éticos:
«La enfermedad nunca ennoblece y en la medida que
el proyecto genoma humano pueda evitarla, la vida
humana será mejor».
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 31
Programas de salud en el periodo
preconcepcional y durante
el embarazo
A. González González, F. Herrero de Lucas, E. Álvarez Charines, R. Rodríguez

INTRODUCCIÓN Por otro lado, la investigación clínica debiera pro-

Si de forma general es razonable el interés actual
por todos los temas relacionados con la prevención
de la enfermedad y la promoción de la salud, al
hablar del embarazo esta tendencia está doblemente
justificada. No sólo la madre, también el feto puede
beneficiarse de las medidas preventivas y del control
médico que deben instaurarse durante todo el emba-
razo y aún antes del mismo.
La atención sanitaria en Obstetricia, al igual que
en otro campo de la medicina, debe ser objeto de
constante renovación y actualización. Hoy más que
nunca se estima que la actuación médica debe procu-
rar seguir y adaptarse, en todo momento, a los pasos
y pautas que la investigación estime como más efica-
ces para la preservación y consecución del mejor y
más óptimo estado de salud materno-fetal y neonatal.
A tal efecto se hace necesario elaborar programas
específicos de actuación y trazar y desarrollar las
directrices más sobresalientes sobre el terreno asis-
tencial.
Tanto los centros primarios de salud como los pe-
queños y grandes hospitales deben ser capaces de ade-
cuar su potencial humano y su capacidad científica y
tecnológica para poder garantizar la consecución de
estos objetivos con programas y protocolos comunes.
La determinación y cuantificación precoz y preci-
sa de los problemas, limitaciones y déficit que ame-
nazan la salud materno-fetal deben ser las líneas
básicas de una política sanitaria eficaz y de nuestro
diario quehacer obstétrico.
fundizar certeramente en el conocimiento de los fac-
tores causales más destacados, saber de qué manera y
cuándo actúan, así como la forma de evitarlos.
La tarea no es fácil. No sabemos exactamente cuá-
les son los más participativos y aunque, aproximada-
mente, la mitad pueden ser de origen genético y otros
estar relacionados con el medio ambiente y con fac-
tores demográficos inespecíficos, otros muchos se-
guramente los desconocemos por completo.
LA MEDICINA PREVENTIVA
EN LA OBSTETRICIA ACTUAL
En los últimos años la difusión constante de la
enorme utilidad de los procedimientos preventivos
ha servido para crear una conciencia colectiva, que
está demandando este tipo de servicios, cada día con
más insistencia.
Por lo que se refiere a la mujer y a su futura gesta-
ción, se trata, en resumen, de que tanto ella misma,
como las autoridades gubernamentales y los servi-
cios médicos y sanitarios competentes, se preocupen
y procuren, antes y durante el embarazo, alcanzar un
estado de salud, el mejor y más óptimo, tanto física
como psíquicamente, para que aquel discurra con
toda normalidad. Este debe ser el objetivo prioritario
actual de la obstetricia moderna.
Además de promover la salud y reducir y/o evitar
las complicaciones maternas y fetales, la medicina
preventiva tiene otra ventaja, la de atenuar sensible-
342 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
mente los cada vez más desorbitados e imparables
gastos sanitarios.
El concepto de evitabilidad constituye, hoy más
que nunca, el eje central de la gestión sanitaria. Se
deben evitar las complicaciones maternas, la mortali-
dad fetal y neonatal y se procurarán evitar las secue-
las e incapacidades neurológicas en el niño, de con-
secuencias imprevisibles.
La morbilidad neurológica que conduce a incapaci-
dades funcionales y mentales severas, constituye des-
de hace años una constante preocupación para cuan-
tos trabajan a diario en este campo de la medicina.
La disminución actual del índice de natalidad, que
las parejas ejercen con meditada programación, los
avances tecnológicos y la sensibilización generaliza-
da que hoy existe hacia la consecución y nacimiento
de un niño física y psíquicamente sano, pueden con-
tribuir a facilitar esta tarea.
En la Figura 31.1, se puede apreciar el descenso
progresivo e ininterrumpido del número de partos de
la Maternidad La Paz de Madrid, en la última década.
Este Centro, situado en la zona norte de Madrid,
atiende a una población de un nivel socioeconómico
medio en el que la edad para el primer hijo se sitúa
alrededor de los 29 años.
Es evidente que algunos índices epidemiológicos
perinatales como son, entre otros, las cifras de pre-
maturidad, bajo peso y morbi-mortalidad, represen-
tan, además de fieles indicadores del resultado peri-
natal, los parámetros que mejor definen la calidad,
Figura 31.1. Evolución del número de partos en la Maternidad La Paz en los últimos 8 años.
rentabilidad y eficacia de la conducta obstétrica du-
rante el embarazo y el parto. Las Figuras 31.2 y 31.3
recogen la incidencia de partos prematuros y niños
de bajo peso (peso al nacer menor de 2.500 g) en
nuestro medio.
Según Alberman et al., los déficit neurológicos se
relacionan estrechamente con el bajo peso al nacer y
estar presentes en el 16 por 100 de los recién nacidos
con menos de 1.500 g de peso, en el 10 por 100 de los
que tienen entre 1.500 y 1.750 g y alrededor de un 7
por 100 en los que nacen con pesos comprendidos
entre 1.700 y 2.000 g.
Con estos datos tan demostrativos nos propone-
mos abordar las líneas de actuación preventiva más
útiles y eficaces para la consecución de un mejor
resultado perinatal.
Siguiendo a Staker, consideramos tres tipos funda-
mentales de medidas preventivas (Tabla 31.1): Pri-
marias (inmunizaciones), Secundarias (identifi-
cación de un riesgo inespecífico y modificación o
anulación del mismo con consejos y conductas apro-
piadas) y terciarias (diagnóstico y tratamiento pre-
coz de una conocida enfermedad). A excepción de
las primarias, sólo aplicables antes del embarazo, las
otras dos pueden acometerse en la consulta precon-
cepcional o a lo largo de la gestación.
En la Tabla 31.2 se resumen las principales medi-
das preventivas relacionadas con el embarazo. Tanto
la identificación precoz del riesgo, como el despista-
je y tratamiento de la patología propia y asociada a la
 Capítulo 31. Programas de salud en el periodo preconcepcional y durante el embarazo 343

Figura 31.2. Incidencia de partos prematuros en un hospital público de la zona norte de Madrid (Hospital La Paz) en los últi-
mos años.

Figura 31.3. Los recién nacidos con peso al nacer inferior a 2.500 g se acerca al 10% del total de nacidos.
344 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Tabla 31.1. Medidas preventivas más significativas
1. Inmunizaciones (PRIMARIAS).
2. Consejos/información
3. Pruebas de Screening* (SECUNDARIAS).
4. Diagnóstico precoz y tratamiento correcto de la enfermedad
(TERCIARIAS).
* Deben tener precisión, factibilidad y evidencia de que mejoran el resul-
tado perinatal.
Tabla 31.2. Medidas preventivas relacionadas con el
embarazo. (Preconcepcionales y
postconcepcionales)
1. Vacunaciones en la adolescencia.
2. Identificación de la población de riesgo.
3. Consejo genético.
4. Prevención de malformaciones congénitas.
5. Diagnóstico y tratamiento precoces de la patología propia y
asociada a la gestación.
6. Detección precoz de anomalías fetales.
gestación, constituyen las conductas básicas de una
prevención eficaz.
En la Figura 31.4 se recopilan todos los factores
que influyen sucesivamente en la salud materna y en
el desarrollo fetal. El riesgo preconcepcional, el que
aparece durante la gestación en forma de complica-
ciones médicas, obstétricas y fetales, más el que se
puede añadir durante el trabajo de parto, condicionan
definitivamente el resultado perinatal.
Figura 31.4. Factores de riesgo que inciden en el resultado
perinatal.
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
Aunque este tipo de consulta no ha logrado impo-
nerse como medida rutinaria en la práctica diaria, no
nos cabe la menor duda que su aplicación nos condu-
ciría, en determinadas circunstancias, a conocer, diag-
nosticar y, lógicamente, prevenir situaciones anó-
malas, que por sí mismas podrían derivar en resulta-
dos altamente perjudiciales, tanto para la madre como
para el feto y el recién nacido.
No debemos olvidar que en muchas ocasiones la
situación no sólo orgánica sino anímica de la mujer,
no es la más adecuada para sobrellevar y aceptar un
embarazo.
En los países desarrollados, con una medicina pri-
maria adecuada, es difícil que las medidas preventi-
vas de carácter primario, como son las inmunizacio-
nes, no hayan llegado a la inmensa mayoría de la
población. En España, en relación con la rubéola,
solamente un 15 por 100 de la población adulta es
susceptible de contagiarse por carecer de inmunidad.
La inmensa mayoría de la población femenina suele
estar vacunada o inmunizada al llegar a la pubertad.
Si no fuese así, se debería vacunar a toda mujer no
inmune susceptible de embarazo, procurando que
éste se demore por lo menos tres meses desde la
fecha de la vacunación. Así ha desaparecido, prácti-
camente, la rubéola congénita.
Aunque somos partidarios de extender la consulta
preconcepcional a toda mujer sana que piense tener su
primer hijo —así se podrían diagnosticar las que sufren
cualquier tipo de trastorno, aunque estén asintomáti-
cas—, hay que reconocer que esta sistemática es muy
difícil de llevar a la práctica. Debido a ello y aunque en
un futuro esto pudiera conseguirse, hoy en día la con-
sulta preconcepcional debe de ir dirigida, fundamental-
mente, a tres tipos seleccionados de pacientes.
a) Pacientes sin riesgo aparente
El objetivo fundamental de esta cita preconcepcio-
nal se ha de centrar en poner a disposición de la futu-
ra gestante, en teoría sana, todas aquellas medidas
relacionadas con la promoción de la salud y aquellas
otras que tienen en cuenta la prevención de determi-
nadas anomalías fetales, como es el caso de la utili-
zación de folatos para la prevención de la ocurrencia
y recurrencia de los defectos del tubo neural.
Se recomienda actualmente la suplementación de
folatos, bien de forma medicamentosa o bien a través
de una ingesta alimenticia enriquecida (leche y ce-
reales), en todas aquellas mujeres que deseen o pla-
neen un embarazo durante, al menos, los tres meses
anteriores a la concepción.
b) Pacientes de riesgo inespecífico
En este grupo se incluyen todas aquellas futuras
madres que por sus especiales condiciones persona-
 Capítulo 31. Programas de salud en el periodo preconcepcional y durante el embarazo
les, socioeconómicas, laborales, hereditarias, demo-
gráficas... etc., tienen un riesgo evidente de sufrir
cualquier tipo de lesión, daño o pérdida personal y/o
perinatal.
La edad, paridad, drogadicción, malnutrición,
obesidad, trabajos penosos u otros hábitos nocivos,
constituyen los grupos más destacados. Con un pre-
cario estado de salud difícilmente se puede hacer
frente a la sobrecarga biológica que todo embara-
zo lleva consigo. Se requieren eficaces medidas de
apoyo que aminoren el riesgo de la mejor manera
posible. Detectar, aconsejar, informar, dirigir, reco-
mendar, apoyar... etc., son actitudes preventivas obli-
gadas que nacen tras la realización de una historia
clínica completa y las pruebas de despistaje más con-
venientes. El acercamiento afectivo que proporciona,
además, una precoz y consistente relación médico-
paciente, sobre la base de mutuo respeto y confianza,
favorece la tarea. Estas personas, no pocas veces, se
pueden sentir rechazadas y discriminadas y por lo
tanto, deprimidas.
Lamentablemente, las adolescentes y drogadictas,
por razones obvias, rara vez se benefician de todas
estas medidas que básicamente se exponen en la Fi-
gura 31.5.
Figura 31.5. Dinámica de la consulta preconcepcional.
c) Pacientes con complicaciones médicas
ya conocidas
En estas mujeres existe un riesgo específico ligado
a una determinada enfermedad.
Los ejemplos más claros y frecuentes vienen
determinados por aquellas pacientes afectas de enfer-
medades como la diabetes, hipertensión, problemas
cardíacos, pulmonares, renales, digestivos, hemato-
lógicos, del sistema inmune..., etc. Las mujeres con
problemas específicos, como pueden ser las que rela-
cionamos en la Tabla 31.3, requieren un control rigu-
roso de su enfermedad antes de que llegue el emba-
razo. Los periodos de máxima normalización y
345
Tabla 31.3. Principales enfermedades maternas que
requieren consulta preconcepcional
Diabetes.
Cardiopatía.
Alteraciones pulmonares graves.
Enfermedades renales.
Transtornos hematológicos.
Conectivopatías.
Epilepsia.
Digestivas.
Patología del tiroides.
Otras.
asintomáticos son los más apropiados para recomen-
dar la gestación.
Por lo que respecta por ejemplo a la diabetes, el
control glucémico preconcepcional puede resultar
muy beneficioso, al igual que las determinaciones de
hemoglobinas glicosiladas. Se sabe que la propor-
ción de abortos espontáneos disminuye sensible-
mente si antes de la concepción se establece un rigu-
roso control y tratamiento insulínico (8,4 por 100),
en contraste con un 28 por 100 cuando las mismas
medidas se tomaron más tardíamente, ya que duran-
te el primer trimestre. Se desaconseja el embarazo si
los controles bioquímicos indican una mala regula-
ción o existen ya complicaciones vasculares. En
estos casos, además de empeorar sensiblemente el
estado materno, son muy frecuentes los nacimientos
de fetos afectos de crecimiento intrauterino retar-
dado.
Algo similar ocurre con las pacientes hipertensas o
que padecen trastornos en los que caben largos perio-
dos de remisión, como en el caso de mujeres con lupus
eritematoso, enfermedades hematológicas... etc.
d) Pacientes con antecedentes
obstétricos patológicos
Es el caso de enfermas con historia de infertilidad
y/o pérdidas fetales de repetición. Se debe procurar
esclarecer las causas de las mismas empleando todas
las técnicas diagnósticas posibles. Entre ellas caben
destacar las exploraciones ecográficas e histerosal-
pingográficas, los estudios anatomapatológicos y en
la investigación genética en los tejidos placentarios y
fetales y en el suero de los progenitores.
El consejo genético es y debe ser el fruto final de
todas estas pruebas y en base a él se establecerá la
posibilidad o no de un futuro embarazo. La idea fun-
damental se centra en tratar de reducir el número de
embarazos de riesgo.
346 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
En la Tabla 31.4 enumeramos una larga lista de
procesos, los más comprometidos, en los que cree-
mos que el embarazo debe desaconsejarse. En algu-
nos de ellos cabría la posibilidad del mismo, pero
siempre exponiéndose a un evidente peligro por par-
te materna.
Tabla 31.4. La consulta preconcepcional debe desaconsejar
el embarazo en estas situaciones
DIABETES:
— Complicaciones vasculares.
CARDIOPATÍAS
— Síndrome de Eisenmenger.
— Hipertensión pulmonar.
ENFERMEDADES RENALES
— Severo daño renal (Creatinina > 250 µmol/1).
EPILEPSIA
— Grave riesgo de malformaciones fetales.
NEOPLASIAS
ANT. OBSTET. PATOLÓGICOS
— Pérdidas fetales de repetición.
— Grave riesgo de malformaciones congénitas.
SITUACIONES PERSONALES DE RIESGO
— Adolescencia y edad muy avanzada.
— Drogadicción, HIV, etc.
TRASTORNOS MENTALES/SUBNORMAUDAD.
CUIDADOS PRENATALES
El embarazo y la lactancia son dos periodos críti-
cos de especial trascendencia en la vida de la mujer.
Una completa y correcta asistencia prenatal debe
garantizar el normal desarrollo fetal y tratar de mini-
mizar cuantas complicaciones puedan surgir a lo lar-
go del embarazo, parto y puerperio.
Un esquema básico y realista para la atención
competente de la embarazada debe comprender los
siguientes puntos:
a) Desarrollo y puesta en práctica de un protoco-
lo de actuación clínica común para todos los embara-
zos, con aplicación y difusión de las principales
medidas higiénico-dietéticas.
b) Implantar cuantos procedimientos analíticos y
pruebas de despistaje sean necesarios para prevenir e
identificar el riesgo perinatal.
c) Promover medidas de apoyo, de corrección y
tratamiento de los procesos patológicos.
d) Facilitar e impulsar las condiciones más favo-
rables para la consecución de un parto normal.
En la Tabla 31.5 se concretan las principales medi-
das asistenciales a desarrollar desde la primera con-
sulta y en la Tabla 31.6 los puntos centrales sobre los
que emitir los consejos prenatales.
Tabla 31.5. Medidas asistenciales en la primera consulta*
— Anamnesis.
— Exploración general: Talla, peso, TA, edemas, náuseas,
exploración por aparatos.
— Exploración genital: Exploración con espéculo, citología
vaginal, tacto bimanual.
— Screening hematológico: Grupo y Rh, fórmula, plaquetas,
Hto y Hb y demás parámetros bioquímicos y serológicos.
— Orina: Densidad, reacción, albúmina y sedimento.
* Se recomiendan 10 consultas en toda la gestación.
Tabla 31.6. Consejos prenatales en el embarazo normal
— Higiene.
— Tabaco.
— Alcohol.
— Drogadicción.
— Nutrición.
— Medicación.
— Hábitos de comportamiento.
Medidas higiénico-dietéticas
No podemos extendernos en describir todas y cada
una de las medidas preventivas higiénico-dietéticas
que pueden favorecer la marcha de la gestación; no
obstante, analizaremos las más destacadas.
En cuanto a los consejos dietéticos se recomienda la
conveniencia de seguir una dieta completa y equilibra-
da. Aunque tanto los estados de desnutrición absolutos
o relativos como los desequilibrios por exceso son
excepcionales, en nuestro país conviene informar y
programar debidamente la dieta habitual de la embara-
zada, haciendo especial hincapié en lo referente a la
ingesta de grasas, proteínas, hidratos de carbono, mi-
nerales, etc.
Siempre se deben procurar alimentos naturales y
evitar aquellos otros que ofrezcan pocas garantías
por una elaboración sospechosa o conservación defi-
ciente.
La ingesta calórica no debe exceder el gasto energé-
tico para que no se produzca un aumento excesivo de
peso, pero sí debe proporcionar el substrato suficiente
para el metabolismo materno y el desarrollo fetal.
Los consejos prenatales informativos y de conducta
respecto a la higiene y dietética durante la gestación,
así como los hábitos más saludables de conducta, son
parte de la necesaria atención médica ambulatoria y
hospitalaria que hay que ofrecer a la embarazada. Los
programas al respecto, en nuestro país, no están uni-
formados ni se programan adecuadamente.
La embarazada sana puede continuar durante la
primera mitad del embarazo con los mismos o pare-
 Capítulo 31. Programas de salud en el periodo preconcepcional y durante el embarazo
cidos hábitos de conducta que tuviera antes de la ges-
tación. Durante la segunda mitad debe evitar las
comidas demasiado grasas, las muy picantes y las
muy condimentadas. No abusar, de la sal, aunque re-
cientemente dicha restricción está mucho más libera-
lizada.
Paralelamente a la alimentación hay que tratar el
tema del aumento de peso. Se ha señalado un aumento
del bajo peso y de la mortalidad neonatal en aquellas
gestantes con una muy escasa ganancia de peso duran-
te el embarazo. En todo el embarazo el aumento total
debe situarse alrededor de los 11-15 kilogramos.
Detección precoz de complicaciones
generales
Por lo que se refiere a las medidas preventivas, en
el embarazo normal, la Figura 31.6 muestra los obje-
tivos más sobresalientes hacia donde deben ser diri-
gidas.
Figura 31.6. Patología preferencial donde deben dirigirse
medidas preventivas durante el embarazo.
Algunas de estas complicaciones, como la diabe-
tes, ya ha sido tratada, parcialmente en el apartado de
la consulta preconcepcional. Es preciso recalcar la
utilidad de realizar un test de screening entre las
semanas 24 y 28 y eventualmente, una prueba de
tolerancia oral a la glucosa para diagnosticar la dia-
betes gestacional en todas las embarazadas.
La prevención de la preeclampsia depende fun-
damentalmente de la aplicación de las medidas
generales que se incluyen en el protocolo de segui-
miento y control del embarazo normal, por lo que
no nos vamos a extender en ellas. Hay que destacar
la importancia de medir la tensión arterial de forma
periódica en todas las visitas y tener especial cuida-
do con las primíparas, obesas, las que tienen antece-
dentes de hipertensión y con los embarazos geme-
lares.
347
En la Figura 31.7 aparecen las complicaciones
maternas asociadas al embarazo que obligaron a la
hospitalización de la gestante. El primer lugar está
ocupado por los procesos hipertensivos, seguidos por
los estados diabéticos, patología urinaria y hematoló-
gica.
Un screening de rutina para la anemia se reco-
mienda a todas las embarazadas. Pruebas más especí-
ficas, como la determinación del hierro sérico, ferri-
tina y saturación de transferrina, se deben reservar
para las gestaciones de riesgo o sospecha clínica de
trastorno hematológico.
Para el sufrimiento fetal, cuando no es consecuen-
cia de una complicación materna y no depende de un
específico trastorno fetal, no se dispone de ninguna
medida de prevención.
Vamos a tratar con más detenimiento otros proble-
mas, como las infecciones, malformaciones e isoin-
munizaciones, entre otras razones porque siguen
complicando seriamente el resultado de la gestación
y porque admiten medidas concretas de prevención
de moderna actualidad.
Screening de infecciones perinatales
En la Tabla 31.7 se especifican los test de scree-
ning para infecciones más habitualmente utilizados
durante el embarazo normal y el embarazo de riesgo.
Las infecciones materno-fetales pueden incidir
muy desfavorablemente en las cifras de mortalidad
perinatal. En la Figura 31.8 vemos que el porcentaje
de muertes fetales por esta causa supone en nuestra
clínica, en un periodo de cinco años, entre un 10 y un
20 por 100 de todas las muertes perinatales. La mejor
forma de evitarlas es prevenirlas.
Tabla 31.7. Screening de infección durante la gestación
EMBARAZO NORMAL
1. Screening de sífilis (VDRL, RPR) 1.° visita.
2. Screening de Hepatitis 8.
a er
Antígeno de superficie en 1 . visita y 3. trimestre.
3. Test de screening para rubeola.
4. Test de screening para toxoplasma.
EMBARAZO DE RIESGO
1. Screening de tuberculosis (inmigrantes, drogadictos, pacien-
tes sin hogar, etc.).
2. Screening de Gonorrea (cultivos cervicales).
3. Screening de Chlamydia Trachomatis (paraja múltiple, ries-
go asociado), cultivo endocervical directo o uretral. S. 80-
90%; E 100%.
4. Herpes genital. Si lesiones activas en la pareja o en sus con-
tactos.
5. Screening de VIH.
348 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 31.7. Patología materna más frecuente asociada al embarazo que determinó la hospitalización de la paciente durante
el año 1997 en la Maternidad La Paz.
Figura 31.8. Porcentaje de muertes perinatales por infección
feto-neonatal en un periodo de 5 años.
En el embarazo normal debe hacerse y recomen-
darse el screening de toxoplasmosis, rubéola, sífilis y
hepatitis B. Se discute la utilidad de incluir o no el
citomegalovirus, que debería reservarse para casos
muy concretos y con fines de investigación princi-
palmente, así como la detección de portadores del
Streptococo del grupo B mediante tomas vaginales y
rectales. Si se trata de un embarazo de riesgo, las
pruebas más habitualmente empleadas son tubercu-
losis, gonorrea, clamidia, herpes y virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH).
En lo que se refiere a la toxoplasmosis, en muchos
centros se procede actualmente, de forma sistemáti-
ca, en la primera visita prenatal, a la determinación
serológica de anticuerpos. Este screening sistemático
es indudable que puede beneficiar a no pocas gestan-
tes y por tanto su aplicación y utilidad actual parece
plenamente justificada.
De la rubéola, en todos los embarazos se reco-
mienda el estudio serológico de Ig G, también en la
primera visita. No hay ningún tratamiento eficaz para
la rubéola y tampoco se recomienda el uso profilácti-
co de gammaglobulina, una vez que ha tenido lugar
la exposición al contagio, pues no parece disminuir el
riesgo fetal.
Igualmente, el screening de la sífilis debe abordar-
se en todas las embarazadas en la primera visita pre-
natal. Si la paciente es de riesgo y la prueba primera
resultó negativa, se debe repetir en el tercer trimestre,
o bien en el postparto inmediato si no se hubiese
hecho previamente.
En España, aproximadamente el 1 por 100 de las
gestante son portadoras asintomáticas para el virus
de la hepatitis B. Todos los organismos internaciona-
 Capítulo 31. Programas de salud en el periodo preconcepcional y durante el embarazo
les que se preocupan del control de las enfermedades
recomiendan su screening a todas las gestantes en la
primera visita prenatal y en pacientes de alto riesgo,
repetirlo en el tercer trimestre.
Es discutible la utilidad, en embarazos normales,
de la realización sistemática de un cultivo vaginal
para detectar el Streptococus agalactiae y así poder
evitar complicaciones en el neonato.
En los embarazos de riesgo son recomendables los
screening de tuberculosis, gonorrea y clamidias. El
momento de hacerlos y la necesidad de repetirlos
dependerán del tipo de riesgo y de la valoración clínica
de la exposición al contagio. Por lo que se refiere a la
gonorrea, en algunos países se realizan sistemáticamen-
te cultivos endocervicales, para su despistaje, a todas
las embarazadas, independientemente si son o no de al-
to riesgo. Cultivos directos uretrales y endocervicales
para clamidias deben realizarse en pacientes de riesgo.
En cuanto al herpes genital, el screening se reco-
mienda sólo para aquellas embarazadas o sus parejas
con lesiones activas. En la anamnesis debería pre-
guntarse sistemáticamente a todas las embarazadas si
han tenido alguna vez lesiones herpéticas.
Respecto al sida, debe ofrecerse, rutinariamente, a
todas las gestantes expuestas a un riesgo elevado de
infección. Es el caso, por ejemplo, transfusión entre
los años 1978 y 1985 y las que frecuentan y viven en
ambientes de alta prevalencia y/o alto riesgo de in-
fección. La prueba se realizará ya en la primera con-
sulta con el consentimiento de la paciente. Parece
razonable en un futuro, a juzgar por el incremento de
su incidencia, extender y recomendar su utilización a
todas las embarazadas.
Screening de malformaciones congénitas
Es quizá uno de los capítulos más sobresalientes y
novedosos de la Obstetricia actual. La enorme difu-
sión de la ecografía y la puesta en práctica, de forma
rutinaria, de las más importantes pruebas diagnósticas
prenatales lo han llenado de contenido y actualidad.
Es difícil dar una cifra aproximada sobre la fre-
cuencia de aparición de estos trastornos entre la po-
blación de gestantes. La incidencia global de todas
las anomalías congénitas de cualquier etiología y
patogenia se cree que alcanza, aproximadamente, a
un 4 por 100 de todas las embarazadas.
Dentro de estos trastornos se incluyen habitual-
mente tres grupos o conjuntos bien diferenciados: las
anomalías metabólicas, las cromosómicas y las mor-
fológicas o estructurales. Cada una de las mismas
puede presentarse de forma única o asociada en un
mismo feto.
349
De todas ellas, algunas no se detectan en ningún
momento de la gestación, otras pasan prácticamente
inadvertidas o, lo que es lo mismo, son tan poco rele-
vantes que no se contabilizan expresamente y por fin,
las hay que sólo se diagnostican de forma incomple-
ta. Todo ello, como fácilmente puede imaginarse,
dificulta lógicamente la estimación real de su preva-
lencia. Las anomalías cromosómicas alcanzan cifras
de hasta el 2 y el 2,3 por 100 del total de mujeres
embarazadas.
Para un correcto despistaje, lo primero que debe
establecer un buen diagnóstico prenatal es la identifi-
cación de las pacientes con riesgo de tener un hijo
con un defecto congénito, seleccionándolas oportuna
y adecuadamente de la totalidad de la población ges-
tante.
En la Tabla 31.8 enumeramos las indicaciones más
sobresalientes para realizar el estudio del cariotipo
fetal (población de riesgo). El primer epígrafe y los
dos últimos, referidos a la edad materna avanzada
(más de 35 años), sospecha ecográfica de malforma-
ción y ansiedad de los padres, son algunos de los más
frecuentes hoy día.
Tabla 31.8. Indicaciones para el diagnóstico
de cromosomopatías
— Edad materna superior a 35 años.
— Padres con carioKpo anormal.
— Padres portadores de trastornos ligados al X.
— Exposición a factores conocidos de riesgo.
— Hijo previo con alteración cromosómica.
— Abortos y pérdidas fetales de repetición.
— Sospecha ecográfica o bioquímica de malformación.
— Ansiedad de los padres.
Estas son las pruebas más utilizadas, el material
empleado y el momento en el que se realizan: biopsia
corial (tejido placentario, semanas 8-11), amiocente-
sis (líquido amniótico, semanas 12-16) y funiculo-
centesis (sangre fetal, semana 18 en adelante). Todas
ellas se complementan con la ecografía y/o determi-
nación de alfa-fetoproteína en suero materno y/o
líquido amniótico.
Las determinaciones de alfa-fetoproteína en suero
materno para tratar de despistar los defectos fetales
del tubo neural, es quizá una de las únicas pruebas
que, a manera de screening, se efectúa sistemática-
mente a todas las embarazadas antes de la 18 semana
de gestación. Los valores altos requieren una poste-
rior confirmación y cuantificación en líquido amnió-
tico.
Pero es sencillamente la ecografía la prueba más
ampliamente generalizada por su sencillez, inocui-
350 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
dad y eficacia. Su aplicación se ha hecho rutinaria a
todas las gestantes. En la Tabla 31.9 se especifican
las semanas de gestación en las que deben realizarse
las tres ecografías recomendables a lo largo del
embarazo, así como también, lo que debe buscarse y
confirmarse en cada una de ellas.
Tabla 31.9. Screening ecográfico durante la gestación
a
1. Ecografía (8-12 semanas): Diagnóstico de la gestación
a
(edad, localización, vitalidad fetal, etc.).
2. Ecografía (18-20 semanas): Biometría, anatomía y malfor-
maciones fetales.
a
3. Ecografía (34-36 semanas): Control y seguimiento del cre-
cimiento y de su entorno (placenta, cordón, líquido amnió-
tico).
La Figura 31.9 es un ecograma en el que se obser-
va la silueta de un feto normal dentro de la cavidad
amniótica en la 12 semana de gestación. Recalcamos
la importancia de la segunda ecografía (semanas 18-
20) en el despistaje de malformaciones fetales.
Figura 31.9. Imagen ecográfica de un feto en la semana 12
de gestación.
Se procurará hacer un diagnóstico todo lo más
precoz y completo posible, de tal forma que permi-
ta iniciar cuanto antes el tratamiento y la conducta
obstétrica más adecuados y eficaces. El capítulo de
la cirugía fetal está ahora en pleno desarrollo y se
esperan resultados alentadores para un próximo
futuro.
La conducta es a veces muy difícil. Se impone
una asistencia integrada, de tipo multidisciplinario,
que esté bajo el asesoramiento ético y científico de
un competente equipo de expertos profesionales, si
se quieren evitar no pocas pérdidas perinatales. En
líneas generales, las malformaciones fetales se res-
ponsabilizan de hasta un tercio de la mortalidad
perinatal. La Figura 31.10 muestra la evolución de
este parámetro hasta el séptimo día de vida para los
fetos de 1.000 o más gramos al nacer. La dismi-
nución de estas cifras debe ser una meta irrenun-
ciable y el fruto de una buena programación y pre-
vención.
Medidas preventivas para
la isoinmunización Rh
Terminamos este capítulo con unas breves anota-
ciones sobre la prevención de esta enfermedad. La
implantación sistemática de la profilaxis con gam-
maglobulina para las gestantes Rh negativas, no sen-
sibilizadas, con un hijo Rh positivo, ha reducido
espectacularmente la aparición de este proceso, tan
frecuente y grave para el feto y recién nacido.
La Tabla 31.10 recoge las cuatro indicaciones ca-
pitales que la profilaxis tiene en los momentos actua-
les. Su meticulosa aplicación y control resultará fun-
damental a la hora de analizar y conseguir buenos
resultados.
Tabla 31.10. Isoinmunización Rh. Indicaciones
de la profilaxis
1. Todas las pacientes primigestas Rh (-) no sensibilizadas en
las 28 semanas de gestación.
2. Todas las pacientes Rh (-) no sensibilizadas tras el parto de
un feto Rh (+).
3. Todas las pacientes Rh (-) no sensibilizadas tras aborto,
ectópico y embarazo molar.
4. Siempre que se realiza cualquier intervención quirúrgica
sobre el útero gestante de una paciente Rh (-): Amniocente-
sis, biopsia corial, funiculocentesis, cerclaje, etc.
CONSIDERACIONES FINALES
Los bajos índices de natalidad en los momentos
actuales, principalmente en los países desarrollados,
deben ser aprovechados para planificar y desarrollar
unos programas sanitarios que contemplen debida-
mente la salud materno-fetal de toda la población de
gestantes. La prevención del riesgo y el diagnóstico
precoz constituyen los pilares básicos de la salud ma-
terna, fetal y neonatal.
Toda mujer en edad fértil, antes de quedarse emba-
razada, debería recibir información suficiente para
conocer y sopesar las relaciones e influencias bidi-
reccionales del embarazo sobre el organismo mater-
no y las de éste sobre aquel. Interdependencias que
 Capítulo 31. Programas de salud en el periodo preconcepcional y durante el embarazo
Figura 31.10. Descenso evolutivo de la mortalidad perinatal en la Maternidad La Paz desde el año 1965 hasta 1997.
condicionan y determinan, en gran medida, la salud
del feto y del recién nacido. Las pacientes de riesgo
deberían ser exploradas en la consulta preconcepcio-
nal ante la posibilidad de un próximo embarazo. Los
problemas serios de salud que condicionan un defi-
ciente estado general constituyen una situación de
base poco recomendable para la iniciación de un
embarazo.
La implantación de nuevos hábitos y tendencias
sanitarias que promuevan la salud e identifiquen,
controlen y aminoren el riesgo obstétrico evitarán no
pocas complicaciones y contribuirán a mejorar la ca-
lidad de vida de la población.
Una adecuada política sanitaria que contemple las
necesidades específicas de cada país, región y/o área
asistencial se hace especialmente necesaria.
La utilización de una buena tecnología diagnósti-
ca y su aplicación posterior en la clínica por perso-
nal competente se hacen cada días más imprescin-
351
dibles si se quiere alcanzar un buen resultado peri-
natal.
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Programas de salud
durante el periodo neonatal
L. E. Duran de Vargas, A. González-Meneses González-Meneses
La asistencia neonatal tiene lugar en un corto
periodo de tiempo, 28 días de vida, en el que ocurren
grandes y violentos procesos. Destacaremos tres ca-
racterísticas; en primer lugar, el paso de la vida in-
trauterina a la extrauterina, que aún desarrollándose
de la mejor manera posible, entraña grandes riesgos;
otra es que sigue soportando el peso de la mortalidad
infantil; y la tercera, que en este periodo una praxis
no acertada puede ser origen de secuelas importantes
llegando, a veces, a marcar una vida entera. De ahí
que se derive una actitud de alerta permanente y en
muchas ocasiones de actuación de urgencia.
Sobre el recién nacido, con sus características bio-
lógicas propias, inciden las más diversas situaciones:
ligadas a la herencia, o que acontecen a lo largo de la
vida intrauterina, en relación con el momento del
parto, y también las adquiridas después del naci-
miento. De todo ello surgen las grandes dificultades
que acompañan a cualquier actividad que tenga por
objeto al recién nacido y la responsabilidad, muchas
veces grave, derivada de su proyección en edades
posteriores de la vida.
REGIONALIZACIÓN Y TRANSPORTE
ADECUADOS
A la hora de enfocar una adecuada asistencia neo-
natal hay que aunar dos aspectos: el individualista y
el colectivo. La planificación de esta asistencia en
una zona o área geográfica determinada pasa por una
32
regionalización y un transporte adecuados. Las com-
paraciones de los índices de mortalidad en diferentes
países puso de manifiesto que los mejores índices
correspondían a aquellos más desarrollados que
habían iniciado un sistema de organización geográfi-
ca regional. Este sistema tenía como base la asisten-
cia hospitalaria. El parto, que habitualmente se asis-
tía en domicilio, ha pasado a atenderse en el hospital,
siendo hoy día raro la primera circunstancia. Esta
asistencia durante 24 horas todos los días y poder
disponer de medios que sería imposible proporcionar
de otra manera ha contribuido a la mejora de la cali-
dad asistencial.
Pero había diferencias entre unos hospitales y otros,
observándose con claridad que el mayor éxito corres-
pondía a aquellos que proporcionaban una mayor
especialización (Kwang-Su, 1980). El Comité Perina-
tal de Quebec ya hizo y planificó en 1973 el ahorro de
vidas que supondría la aplicación general de cada
nivel de atención como requiere un sistema regionali-
zado. Ello implica un control de embarazo, parto y
postparto, para poder identificar los embarazos de
riesgo y que los nacimientos tengan lugar en Centros
equipados para la atención de neonatos de alto riesgo.
La Academia Americana de Pediatría, ya en 1977,
recomendaba la creación de tres niveles con base
regional para la asistencia perinatal. Tabla 32.1.
Nivel I, para atender el 85% de los embarazos, con
equipamiento y medios para asistir fundamentalmen-
te a embarazos, partos y neonatos normales, pero con
capacidad para manejar emergencias con el apoyo
del centro de nivel II o III más cercano.
354 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Tabla 32.1. Asistencia neonatal
I Nivel: 85% de los embarazos, partos y RN normales.
II Nivel: 12% de los embarazos
III Nivel: 3% de los embarazos.
Nivel II, que comprende al 12% de los embarazos
que asistiría nivel I y II y también equipado para
posibles casos de nivel III que pudieran surgir.
Nivel III, sólo para un 3% de los embarazos, con
servicios asistenciales I, II y III.
Para el buen funcionamiento de este modelo asis-
tencial se requiere tener presente que de un embara-
zo de bajo riesgo puede surgir un neonato de alto
riesgo, y que debe existir además una buena y rápida
comunicación entre un centro y otro, debiendo partir
la coordinación del centro terciario.
Otro requisito indispensable para un resultado
óptimo es contar con un sistema adecuado de trans-
porte que permita, si es posible, el traslado materno
y, como mal menor, el traslado del neonato. Traslado
que debe estar bajo cuidado médico, para lo cual se
Figura 32.1. Evolución de los embarazos, partos y recién nacidos y nivel asistencial requerido.
requieren vehículos con capacidad de monitoriza-
ción, respiración asistida, que puedan proporcionar
una asistencia intensiva en caso necesario, lo que lle-
va aparejado un personal cualificado. Conviene tener
en cuenta que de cada 1.000 embarazos, esta situa-
ción surge en 150 de ellos, lo que queda explicado en
el algoritmo de la Figura 32.1.
CARACTERÍSTICAS Y ACTIVIDADES
DE LA ASISTENCIA NEONATAL
HOSPITALARIA
Esta asistencia va a tener lugar en un ambiente
hospitalario y extrahospitalario en la mayoría, aun-
que en una minoría esta etapa transcurra sólo hospi-
talariamente. La hospitalaria, engloba la asistencia
en la sala de partos, el periodo de transición, los cui-
dados a proporcionar en el postparto inmediato y la
asistencia de los neonatos patológicos. La segunda,
extrahospitalaria, abarca, salvo patología grave, la
mayoría del periodo neonatal.
 Capítulo 32. Programas de salud durante el periodo neonatal
Las circunstancias que definen, hoy día, a la acti-
vidad neonatal hospitalaria, inmersa en la perinatal,
se contemplan desde dos vertientes que se comple-
mentan y que son las características imprescindibles
y la actividad:
• Características:
Carácter multidisciplinario.
Componente emocional.
Disponibilidad de medios humanos y materiales.
Atmósfera agradable y favorecedora.
• Actividad:
Asistencial.
Investigadora.
Docente.
Nadie duda, en la actualidad, de que uno de los
componentes fundamentales para conseguir una asis-
tencia perinatal de buena calidad es contar con un
equipo multidisciplinario. La actuación individuali-
zada se contempla como característica de un tiempo
pasado. Se considera, por tanto, asistencia idónea
aquella en la que participan profesionales del área
médica de Obstetricia, de Anestesia y de Pediatría.
De la preparación, dedicación y coordinación de
ellos dependerán, en gran medida, los resultados.
Cada vez con mayor frecuencia aparecen estudios
efectuados en neonatos humanos poniendo de ma-
nifiesto el papel primordial que los estímulos sensoria-
les desempeñan en la maduración neurológica y física
y son cruciales a la hora de fomentar la organización
de muchos procesos de orden superior. Un tema a des-
tacar es el de la interacción madre/hijo; el momento, la
cantidad, y sobre todo la calidad de esta relación es de
gran importancia para el recién nacido. La atención
médica completa, actualmente, debe contemplar la
salud emocional. En cuanto a los medios humanos, es
importante el número, la relación numérica pacien-
te/sanitario, la preparación de los profesionales, su
dedicación, su especialización... A título de ejemplo:
la reanimación óptima de un niño asfíctico obliga a
contar con un grupo de personas expertas con la si-
guiente división de obligaciones:
Miembro A
Valoración del estado del niño.
Se encarga de la respiración: aspiración y, si es
necesario, de la intubación y ventilación.
Miembro B
Valoración cardiovascular, encargándose de apli-
car masaje cardíaco, de la canalización de un vaso
355
umbilical, de la toma de muestras y de la administra-
ción de líquidos y fármacos.
Miembro C
Lleva el registro de los signos vitales y de la reani-
mación.
Se ocupa de los sensores.
Auxilia a los miembros A y B.
El estado de alerta permanente que supone la asis-
tencia perinatal, el cuidado del neonato de alto riesgo
con la posibilidad de muerte o daño obliga a un
desempeño óptimo del trabajo. Este conocimiento
implica un factor de estrés para el personal sanitario,
al que hay que sumar, sobre todo en las unidades de
cuidados intensivos, la frecuencia de malformacio-
nes, de daños neonatales, de procesos yatrogénicos,
de destrucción de la relación padre-hijo.
Destacamos el relieve que, últimamente, están
adquiriendo las situaciones de riesgo médico social
en la Medicina Perinatal que dificultan la consecu-
ción de lo anteriormente expuesto y que plantean
problemas como el de la seguridad, la convivencia...
tanto para los pacientes como para el personal sanita-
rio y que pueden dar lugar a situaciones graves tanto
físicas como psicológicas, emocionales y legales.
Respecto a la importancia de la tecnología biomé-
dica en Neonatología conviene recordar que los me-
dios corrientes de diagnóstico físico no tienen el va-
lor que en el niño mayor o en el adulto; no existen los
síntomas porque el paciente no puede transmitirlos o
comunicarlos, las características físicas, los signos
físicos que se recogen fundamentalmente por la ins-
pección son los que aportan más datos; de ahí la ne-
cesidad de métodos tecnológicos para ampliar la
comunicación entre paciente y médico. Al referirnos
al medio decíamos que éste debe ser funcional, có-
modo y agradable, acompañado, previamente, de una
planificación y diseño y de un equipamiento actuali-
zado. Hay que valorar la proximidad, la capacidad y
la distribución.
• La Unidad Neonatal debe estar lo más próxima a
Maternidad. Se tiende a que la Sala de expulsión
y la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
estén lo más cerca posible.
• La Capacidad de la Unidad Neonatal debe estar
en función del número de nacimientos, del
número de embarazos y partos de riesgo, de los
ingresos procedentes del exterior, de la estancia
media y del índice de ocupación. Como orienta-
ción se usan las siguientes cifras: Del 14 al 20%
de ingresos; estancia media de 30 días para pre-
356 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
maturos y 10 días para a términos y una ocupa-
ción del 70 al 75%.
• La distribución física del espacio debe hacerse
conjuntamente con el arquitecto, con su equipo.
La dotación de material viene condicionada por el
tipo de asistencia a proporcionar y por el nivel. Por
tanto, si esta asistencia se realiza con los conoci-
mientos y material técnico adecuados, en un medio
agradable, cómodo y funcional, indudablemente
reportará ventajas importantes, ya que mejorará el
ánimo de los profesionales, de los pacientes y de sus
familias. Simplificando podríamos decir que si la
atención se ha pasado del domicilio al hospital, se
está intentando que éste se parezca al domicilio.
Los cuidados a proporcionar al recién nacido serán
tanto mejores cuanto mayor sea el conocimiento que
tengamos de él. Conviene hacer una valoración lo
más exacta posible y para ello debemos conocer los
antecedentes y realizar una exploración global de su
estado, ya que el neonato va a reflejar la suma total
de su pasado genético y ambiental y de las agresiones
mayores o menores a que estuvo expuesto.
Los recién nacidos se clasifican por la edad gesta-
cional en pretérmino (menores de 259 días), a término
(entre 259 y 293 días) y postérmino (de 294 en adelan-
te). Estos tres grupos se subdividen a su vez en tres sub-
grupos en función del peso: adecuado, alto y bajo.
Por recién nacidos normales entendemos los a tér-
mino de peso adecuado y sin patología.
ORDEN CRONOLÓGICO DE
LOS CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO
La atención va a estar condicionada por esta pri-
mera clasificación; según se trate de un recién nacido
normal o no, se incrementarán los cuidados. Siguien-
do un orden cronológico establecemos los cuidados
en Tabla 32.2.
Tabla 32.2. Cuidados del recién nacido
— Sala de partos.
— Periodo de transición.
— Periodo postnatal:
— Intranospitalario.
— Extrahospitalario.
Sala de partos.
Periodo de transición.
Postnatal: intrahospitalario y extrahospitalario.
Sala de partos
El nacimiento es un proceso complejo que entraña
en primer lugar cambios funcionales de sistemas
orgánicos: Comienzo de la respiración; cambios de la
circulación fetal a la neonatal con modificaciones de
la hemodinámica cardiovascular; alteraciones de las
funciones hepática y renal; y eliminación del meco-
nio intestinal.
En segundo lugar reorganización de los procesos
metahólicos para alcanzar un nuevo estado constante
u homeostasis neonatal.
La determinación cuantitativa del neonato descrita
por Virginia Apgar continua siendo la forma más
simple y efectiva para evaluar la condición de un
niño en el momento del nacimiento. Si al minuto y a
los 5 minutos de vida el puntaje es de 8 a 10, el niño
no requiere reanimación activa; si el puntaje es de 0-
2 precisa reanimación profunda, si las cifras son de 3
a 4 hay depresión y si es de 5 a7 ésta es leve.
Es obligado que en toda Sala de partos exista per-
sonal y material adecuado que permita una reanima-
ción profunda sea de Nivel I, II o III.
Las medidas a considerar van a consistir en:
• Evitar las pérdidas de calor (ambiente térmico,
secado).
• Medidas asépticas (material, ligadura del cor-
dón, lavado, cura oftálmica).
• Facilitar la hematosis respiratoria (postural,
aspiración de secreciones, de meconio, estímu-
los cutáneos, oxigenoterapia, ventiloterapia, an-
tagonistas de drogas).
• Conseguir un paso de la circulación fetal a la
neonatal eficiente (masaje cardíaco, expansores,
fármacos).
• Ayuda metabólica (bicarbonato sódico, glucosa).
• Estimular contacto padre-hijo.
• Identificación. Para ello usamos una pulsera
puesta en el tobillo o en la muñeca con datos que
hagan referencia a él. No debe salir de la Sala de
Partos sin ella. Se ha usado la impresión plantar
pero es una técnica costosa, difícil de hacer y ya
J. Thomson en 1981, haciendo una revisión,
demostró su poca utilidad práctica aún recono-
ciendo que la impresión plantar del feto está
completamente formada hacia las 18 semanas de
gestación y su carácter único para cada indivi-
duo. Si surge la necesidad de identificación con
propósitos legales la tipificación sanguínea jun-
to con la HLA u otras técnicas genéticas son
mucho más adecuadas.
 Capítulo 32. Programas de salud durante el periodo neonatal
Toma de muestras (sangre de cordón, exudados).
Por supuesto descartar malformaciones o proce-
sos tributarios de medidas urgentes quirúrgicas.
Periodo de transición
El periodo de reajuste de homeostasis fetal a
homeostasis neonatal conlleva a veces gran dificul-
tad para poder diferenciar los signos de enfermedad
de los signos que acompañan a estos ajustes fisioló-
gicos. Estas modificaciones tienen una traducción
clínica y comprenden: un periodo inicial de reactivi-
dad, un intervalo de relativa falta de respuesta y un
segundo periodo de reactivación. Todos ellos confor-
man el Periodo de Transición que se manifiesta de la
siguiente manera: Tabla 32.3.
Tabla 32.3. Fases de transición del recién nacido
I. Primer periodo de reactividad.
II. Sueño.
III. Segundo periodo de reactividad.
Primer período de reactividad
Con una duración de 15 a 30 minutos, encontrán-
dose la generalidad entre 10 y 60 minutos. El R.N.
pasa alerta hasta 40 de estos 60 minutos, puede girar
la cabeza hacia un sonido, seguir el movimiento del
rostro y llegar a imitar gestos.
Hay un predominio del simpático, y así encontra-
mos Taquicardia con cierta labilidad de la frecuencia
cardíaca. La respiración establecida muestra un ritmo
rápido (60-90 r/m) con pausas transitorias, aleteo
nasal y retracción torácica. El llanto es fuerte comen-
zando y terminando de forma brusca. Hay aumento
del tono y de la actividad muscular con descenso de
la temperatura corporal.
Pero también hay manifestaciones del parasimpá-
tico del tipo de aumento de secreción salival y la pre-
sencia de ruidos intestinales. En esta primera fase, si
es oportuno, se puede poner al pecho.
Todos estos signos llegan a un máximo para ir lue-
go descendiendo y entrar en la fase siguiente.
Período de sueño
Caracterizado por encontrarse el niño durmiendo
con una coloración de la piel uniformemente rosada,
357
un tono muscular normal y una reactividad reducida.
La frecuencia cardiaca es estable, oscilando entre
120-140 pulsaciones por minuto. La respiración está
ligeramente acelerada pero sin disnea. Hay sacudidas
espontáneas y se observa pequeña cantidad de moco
en los labios.
Segundo periodo de reactividad
Viene a tener una duración entre 2 y 6 horas. En él
retornan las respuestas e incluso se exageran. Vuel-
ven la taquicardia y la labilidad de la frecuencia car-
díaca. Se intercalan en el ritmo respiratorio breves
episodios de respiración rápida. Hay cambios abrup-
tos del tono muscular y del color de la piel. Reapare-
cen ruidos abdominales y suele expulsar meconio. Se
observa moco bucal y no son raras las náuseas y
vómitos. Comienza a responder más a los estímulos
exógenos y endógenos.
A medida que este periodo cede el lactante apa-
renta relativa estabilidad y muestra disposición para
alimentarse. Conviene conocer este Periodo de Tran-
sición para evitar falsas alarmas y por ello actuacio-
nes improcedentes.
Cuidados postnatales
Intrahospitalarios
Deben disponer de Historia Clínica. Hay que pro-
porcionar un Control Ambiental Adecuado. Tabla 32.4.
Prestaremos fundamentalmente atención a la tempe-
ratura y a la humedad aunque cada vez leemos más
estudios sobre ambiente sonoro, luminoso, en gene-
ral sobre todos los estímulos sensoriales.
Tabla 32.4. Cuidados postnatales
— Ambiente adecuado.
— Evitar infección.
— Alimentación correcta.
— Cuidados de la piel.
— Profilaxis de hemorragia.
— Despistaje endocrinometabólico.
Procuraremos una temperatura ambiental de 24 a
27 ºC si se encuentra vestido, de 32 a 34ºC si está des-
nudo, o en su déficit arroparlos bien con objeto de
evitar un ambiente frío, de forma que la temperatura
de la piel del abdomen esté entre 36-36,5sC que es la
358 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
de menor consumo de oxígeno. La humedad se acon-
seja que oscile alrededor de un 55%.
Las consecuencias de mantener a un neonato en un
medio térmico elevado son manifiestas; un sobreca-
lentamiento excesivo puede llevar en el peor de los
casos, a la muerte y en menor grado, sufrir un golpe
de calor, pudiendo deshidratarse, originar una hipo-
natremia y ocasionar un daño cerebral. Las tempera-
turas frías tienen consecuencias dramáticas simila-
res. Hay que tener presente que temperaturas que
pueden parecer calientes para el adulto pueden dar
lugar a un estrés por frío, peligroso para el lactante,
estrés que conlleva y se traduce en términos de mor-
bilidad y mortalidad.
La iluminación debe ser suficiente para reconocer
con facilidad la cianosis y la ictericia, lo deseable
será la luz natural o bien tubos fluorescentes (luz de
día). También los ruidos son un motivo de inte-
rés creciente. No deben sobrepasarse niveles de
75 dB, pero aún no está suficientemente demostrado
su influencia positiva o negativa, siendo objeto de
estudio.
Hay que prestar atención muy importante al con-
trol de la infección. Para ello es fundamental evitar el
contacto con personas que padezcan enfermedades
infectocontagiosas y con material contaminado.
Se sabe que la fuente principal de contaminación
bacteriana en el recién nacido es el contacto directo,
más aún que el aire, de ahí que la medida primordial
esté en la asepsia de las manos de las personas que lo
manejen. Un cepillado cuidadoso de las manos y
antebrazos bien con hexaclorofeno o con preparados
de yodo constituyen el elemento más importante para
reducir la transmisión por contacto, sobre todo en las
salas de maternidad y aún más en las salas de neona-
tología.
Debemos cuidar con atención los puntos de contac-
to no humanos, entre los cuales hallamos la ropa, las
cunas, los colchones, las balanzas, los biberones, etc.
La profilaxis de la conjuntivitis neonatal mediante
el empleo de pomada antibiótica oftálmica es una
medida de uso aconsejable en todos los niños nacidos
tras parto vaginal, ya que todos ellos se contaminan
con la flora vaginal durante el trabajo de parto y el
parto y sabemos que en la actualidad hay un incre-
mento de infecciones de transmisión sexual. Se pien-
sa que es mejor realizarla una vez que la madre haya
visto a su hijo, intentando de esta manera evitar
impresiones negativas en la interacción madre-hijo.
La cura cuidadosa del cordón umbilical evitando
contacto séptico así como la humedad hasta su des-
prendimiento y total cicatrización es una medida a
proporcionar para evitar la infección.
Hay que destacar la prevención de la Hepatitis B
mediante el uso de la vacuna. La alimentación, me-
diante la lactancia materna o con fórmula láctea arti-
ficial. La lactancia materna es la preferible si no exis-
ten contraindicaciones.
Cuidados de la piel, el aspecto de la piel del R.N.
depende de la maduración (de la edad gestacional,
difiere según sea pretérmino, a término o postérmi-
no), del estado de nutrición (hay diferencias entre el
eutrófico y el distrófico), de la raza y de la presencia
o no de anomalías congénitas y enfermedades.
El cuidado de la piel consiste en evitar el uso de
sustancias químicas, la exposición prolongada al sol
y en la aplicación de una loción suave para evitar el
resecamiento, desaconsejando el polvo de talco. Es
preferible utilizar cintas y no telas adhesivas. Si el
neonato recibe fototerapia las lociones, cremas, acei-
tes están contraindicados.
El baño deberá realizarse con agua caliente y utili-
zando un jabón suave, procurando que el ombligo se
moje lo menos posible. Se puede hacer en bañera aun-
que al nacimiento puede quedar reducido a limpieza
parcial. Se aconseja darlo sobre la misma hora para aco-
modación rítmica del recién nacido y de sus cuidadores.
Con cada cambio de pañales debe higienizarse el
periné para evitar la formación de dermatitis frecuen-
tes en este periodo neonatal.
Profilaxis enfermedad hemorrágica. Administra-
ción de vitamina K, una sola dosis de 1 mg de Vit.
Kj, fitonadiona, por vía intramuscular u oral.
Despistaje endocrinometabólico: hipotiroidismo
y fenilcetonuria; aunque el hipotiroidismo se puede
realizar con sangre de cordón, para la fenilcetonuria
se requiere que transcurran varios días.
Los controles pediátricos del recién nacido deben
ser diarios hasta su alta del Hospital. Hay que tomar
las medidas antropométricas:
— Peso. La primera medida se suele hacer en la
misma Sala de Partos, encontrándose el niño
desnudo por lo que hay que regular la tempe-
ratura, sobre una báscula de precisión.
— Longitud. Encontrándose en decúbito supino y
procurando vencer la resistencia del muelle
poplíteo, sobre plano duro.
— Perímetro craneal. Se toma la mayor medida
que obtengamos cuando medimos la circunfe-
rencia craneana pasando por encima del arco
superciliar. La cinta métrica debe ser inexten-
sible, pudiendo usar la misma para medir el
Perímetro torácico que se hará a nivel de las
mamilas estando el tórax en inspiración o en
espiración.
 Capítulo 32. Programas de salud durante el periodo neonatal
Otros controles: Temperatura, frecuencia respira-
toria, frecuencia cardíaca, tensión arterial, deposicio-
nes, micciones y vigilancia y detección de signos
patológicos.
Nos detenemos en la medición de la temperatura
por reunir ciertos condicionantes. Se puede tomar en
el recto, en la axila o en la piel. La rectal es aproxi-
mada a la central, cuanto más se introduce más mar-
ca. Se recomienda introducir unos cuatro centíme-
tros. Hay que realizarlo con cuidado evitando que se
rompa y tomar medidas asépticas.
La toma en la piel se efectúa sobre el abdomen, a
nivel del área hepática. Esta toma muestra rápidamente
el estrés por frío o por calor pero tiene como desventa-
ja que se puede desplazar rápidamente e inducir a error.
La temperatura axilar se aproxima más a la central
que la anterior aunque suele ser más baja que la rec-
tal, no obstante si se estimula la grasa parda puede
llegar a ser más elevada. El manejo mínimo, la falta
de interferencias y el poco riesgo de rotura lo hacen
el sitio más idóneo para el control de rutina.
Los termómetros de mercurio son los utilizados
más frecuentemente a pesar del riesgo de roturas y a
que, salvo que tenga lectura baja especial, no regis-
tran situaciones de hipotermia.
Alta hospitalaria
Hay una tendencia en la actualidad a dar el alta hos-
pitalaria lo más temprano posible, Alta precoz, en un
intento de encajar al neonato y a sus padres en su habi-
tat normal, en su domicilio. Este escaso tiempo de
estancia impide cumplir los objetivos de identificación
de los problemas potenciales, de adiestramiento y de
comentar medidas preventivas. En EE UU esta deci-
sión suscitó tantos dilemas de índole asistencial, psico-
lógico, económico y social que se ha llegado a la pro-
mulgación de la Ley de protección de la salud de recién
nacidos y madres, con vigor desde 1 de enero de 1998.
Esta ley establece que la duración de la estancia intra-
hospitalaria postparto debe basarse en las «característi-
cas singulares de cada madre y de su recién nacido»
tomando en consideración la salud de ambos, la habili-
dad y confianza de los padres para atender a su hijo, lo
adecuado de los sistemas de apoyo en el hogar, y el
acceso de la madre y el lactante a cuidado de segui-
miento apropiado.
Control extrahospitalario
De los 7 a los 10 días de vida. El contenido al igual
que otros exámenes de salud abarcará las áreas física,
359
neurosensorial, de crecimiento y desarrollo, Este con-
trol permitirá el conocimiento del neonato y de sus
padres por parte del pediatra de cabecera pudiendo
éste ver la interacción padre-hijo, la recuperación del
peso del nacimiento, la alimentación y el estado de
nutrición, la cicatrización del cordón umbilical, detec-
tar anomalías o malformaciones que no lo fueron o no
se manifestaron durante su estancia hospitalaria.
En la cuarta semana de vida, abarcando las anterio-
res áreas nominadas, la madre debe estar recuperada
de la fase de agotamiento y depresión puerperal. Se
seguirá alentando en la lactancia materna, se hará hin-
capié sobre: vestido, hábitos de defecación, micción,
posición durante el sueño, estímulos sensoriales: con-
versar, mirarlo y que mire, cogerlo, establecimiento de
rutinas, aprendizaje, aspectos de seguridad (automó-
vil, coche de paseo, cuna, colgantes)
PRECEPCION PERINATAL
En la actualidad se acepta el modelo ecológico del
desarrollo que considera el funcionamiento familiar
como un factor importante y condicionante del esta-
do del niño, como un modelo a apoyar, a impulsar
cualitativamente. El tono de las relaciones entre pa-
dre y madre por una parte y del niño por otra, es im-
portante para lograr bienestar.
Pensamos en la conveniencia de desarrollar pro-
gramas de precepción perinatal, neonatal; su materia-
lización de forma global y coordinada sería de gran
utilidad porque una de las metas a alcanzar es la de la
educación para la salud de los padres y su buena inte-
rrelación con los hijos.
Lo deseable sería un programa de Precepción Peri-
natal con su vertiente obstétrica y neonatal y dentro
de ésta la antenatal y postnatal.
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 33
Programas de salud en lactantes
y preescolares
M. García-Onieva Artazcoz, M. T. Muñoz Calvo

INTRODUCCIÓN El control periódico del lactante va dirigido en tres

direcciones esenciales (Figura 33.1):
Los exámenes sistemáticos de salud son uno de los
factores que más han contribuido a mejorar la salud y — Conseguir el normal desarrollo del niño, tanto
por tanto, reducir la mortalidad infantil. Estos exá- física como psíquicamente, detectando los
menes van dirigidos a detectar patologías y estable- problemas de salud.
cer hábitos adecuados en la edad pediátrica para, de — Diagnosticar las anomalías o malformaciones
este modo, conseguir que los niños se conviertan en congénitas que no lo fueron o no se manifesta-
adultos sanos. ron al nacer y que ocasionan alteraciones del
A lo largo de los años, la morbilidad infantil ha desarrollo psicointelectual.
sufrido importantes variaciones hacia un tipo de pa- — Conocer el ambiente sociofamiliar y su com-
tología susceptible de prevención primaria y detec- portamiento para prevenir problemas relacio-
ción precoz: accidentes, toxicomanías, problemas del nados fundamentalmente con la salud mental.
ámbito sexual y de adaptación social y familiar. Este
El contenido de las visitas de salud difiere del de la
aspecto, junto a la disminución de la mortalidad
consulta tradicional y debe abarcar todas las áreas de
infantil, son causa de una mayor dedicación, por par-
interés:
te del pediatra de atención primaria, a la promoción
de la salud, lo que supone casi el 50 por 100 de la — Biomédica.
consulta pediátrica. — Desarrollo y conducta.
— Psicosocial.

Cada visita deberá incluir cinco apartados:

PROGRAMAS DE SALUD EN LACTANTES
El cuidado del niño en los dos primeros años de
vida exige una importante dedicación del pediatra
debido a los grandes cambios que se producen en el
desarrollo somático y psicológico, la mayor suscepti-
bilidad a determinadas patologías y las importantes
dudas y miedos que los padres plantean respecto al
cuidado de sus hijos.
a) Entrevista.
b) Examen físico, incluyendo somatometría, que
debe reflejarse en tablas apropiadas (Hernández
et al.)
c) Evaluación del desarrollo mediante un test
(Denver o Denver simplificado).
d) Inmunizaciones y pruebas complementarias.
e) Consejos y educación sanitaria.
362 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 33.1. Objetivos prioritarios de los exámenes de salud en la infancia.
a) Entrevista
Debe incluir preguntas sobre los aspectos que pre-
ocupan a los padres, según la edad del niño,como el
llanto y sueño en los primeros meses; el fenómeno
del «extrañamiento», hacia los 6-9 meses y episodios
de cabezonería alrededor del año. Aspectos relativos
a la interacción padres-hijo e individualidad del niño
son datos que ayudan al pediatra a valorar el conoci-
miento de los padres y el reconocimiento de las habi-
lidades del lactante por parte de éstos.
b) Examen físico
La medición del peso, talla y perímetro cefálico
debe realizarse en todas las revisiones y registrarse
en gráficos apropiados. Se debe prestar especial aten-
ción a la exploración de la visión, audición, caderas,
abdomen y palpación de testículos en los varones.
c) Evaluación del desarrollo
El test de Denver, en su formato simplificado, es
de fácil utilización en la consulta y permite detectar
los casos que necesitan estudios más completos.
d) Inmunizaciones y pruebas
complementarias
e) Educación sanitaria y consejos
Prestando especial atención a:
— Alimentación y nutrición: Debe potenciarse la
lactancia materna y para ello estimular la lactancia a
demanda, sin ofrecer otros líquidos que interfieran con
la misma. Las fórmulas adaptadas deben continuarse
hasta los 18-24 meses, siempre que sea posible.
La introducción de la alimentación complementa-
ria se iniciará entre los 4 y 6 meses, separando la
introducción de los nuevos alimentos una semana
con el fin de detectar posibles intolerancias y permi-
tir al niño que se acostumbre a los cambios. Comen-
zar por uno u otro alimento estará en función de los
hábitos y costumbres de la comunidad. Debe hacerse
hincapié en las desventajas de la precoz introducción
de alimentos (Tabla 33.1).
Tabla 33.1. Desventajas de una introducción precoz
de la alimentación complementaria
• Mala coordinación oral-motora.
• Interferencia con la lactancia moderna.
• Sobrecarga renal de solutos e hiperosmolaridad.
• Mayor riesgo de alergia alimentaria.
• Alteración en la regulación del apetito. Sobrealimentación.
• Efectos adversos de: aditivos, sacarosa, nitritos.
Se debe aportar vitamina D a dosis de 400 Ul/d,
según necesidades, y flúor, si no están fluoradas las
aguas de bebida, teniendo en cuenta la cantidad de flú-
or que llevan las fórmulas. Sumando ambas cantidades
se consigue una concentración cercana a las 0,03 ppm
en la mayoría de los casos, por lo que no debería reco-
mendarse aporte de flúor oral en los lactantes.
— Prevención de accidentes: En varios países,la
principal causa de muerte en menores de un año es la
muerte súbita infantil. La recomendación de acostar
al recién nacido y lactante boca arriba o, en su defec-
to, de lado, ha reducido la mortalidad por esta causa
al 50%.
 Capítulo 33. Programas de salud en lactantes y preescolares
En la etapa de lactante pequeño, en la que la movi-
lidad es reducida, las medidas de seguridad van diri-
gidas al carrito y automóvil, así como a la prevención
de caídas y ahogamiento en agua. A medida que el
lactante tiene mayor autonomía y movilidad hay que
aumentar las medidas preventivas: enchufes de segu-
ridad, vallas para evitar caídas, cierres de seguridad
en puertas y ventanas, colocar medicamentos y pro-
ductos tóxicos fuera de su alcance. La familia debe
conocer que los accidentes se producen principal-
mente en el hogar, afectan más a los varones y que
existe mayor riesgo en situaciones que provocan
cambios de la rutina familiar.
— Patrones de sueño: Los ciclos de sueño-vigilia
son variables e imprevisibles en los primeros meses
por lo que los padres deben aprovechar los momen-
tos de descanso del lactante para dormir. Cuando sea
posible, el niño debe dormir solo en su habitación,
por lo general antes de los 6 meses. Es frecuente que
a partir de esta edad el lactante se despierte, por lo
que los padres no deben iniciar hábitos incorrectos,
como llevarlo a su cama, jugar o darle de comer. A
medida que el lactante va creciendo debe acostum-
brarse a una rutina para ir a la cama y una hora fija
para dormir.
— Control de esfínteres: Alrededor de los 18-24
meses, la mayoría de los niños están preparados pa-
ra iniciar el control de esfínteres, aunque éste no se
complete hasta el tercer o cuarto año. El entrena-
miento debe ser flexible y relajado, no convirtiéndo-
lo en motivo de lucha.
— Disciplina: Los padres deben entender que la
disciplina es una enseñanza necesaria para ganar
autocontrol y poder desenvolverse en sociedad. Hay
que aconsejar a los padres sobre la importancia de la
regularidad en las normas, tener pocas reglas pero
definitivas, alabar las acciones bien hechas y com-
prender el papel que los padres juegan como modelo
a imitar.
Control de los dos-tres meses
a) Entrevista:
— Horario de comidas y sueño. Llanto.
— Inicio de sonrisa social.
— Problemas familiares inesperados.
b) Examen físico:
— Peso, talla, perímetro cefálico
— Exploración de la visión, reflejo rojo y ali-
363
neamiento de los ojos, exploración de la
audición mediante el reflejo de Moro pro-
vocado por un ruido.
— Exploración de las caderas y de modo
especial en los lactantes de riesgo de luxa-
ción congénita de cadera (Tabla 33.2), en
los que debe realizarse ecografía y/ o
radiografía de caderas. La exploración del
abdomen y cardiopulmonar se harán de
forma más extensa.
Tabla 33.2. Grupo de riesgo de luxación congénita
de caderas
! Historia familiar positiva en parientes de primer grado.
! Presentación de nalgas o podálica.
! Oligoamnios o sobrepeso al nacimiento.
! Pie zambo, metatarso varo, talus valgus, genu recurvatum,
escoliosis postural neonatal, deformidades faciales, plagiocefa-
lia, fibrosis del esternocleidomastoideo y tortícolis congénito.
! Presencia de cualquier otra malformación congénita.
! Primer hijo (sobre todo si es mujer y gemelo).
! Retraso del crecimiento intrauterino.
c) Evaluación del desarrollo:
— Se mira las manos, sigue con la mirada.
— Sonrisa social, emite sonidos guturales.
d) Inmunizaciones:
El calendario vacunal de la Asociación Española
de Pediatría recomienda administrar la primera dosis
de polio y difteria, tétanos y tosferina (DTPe/DTPa)*
a los 2 meses, junto a la segunda dosis de hepatitis B
y la primera de Haemophilus influenzae tipo b (Hib).
e) Educación sanitaria y consejos:
— Mantener la lactancia materna, o fórmula
adaptada, hasta los 5 ó 6 meses. Utilizar
leches enriquecidas con hierro.
— Posición en decúbito supino para dormir.
— Utilizar juguetes blandos.
Control de los cuatro-cinco meses
a) Entrevista:
Similar a la anterior, indagando si el niño se asus-
ta con ruidos.
b) Examen físico:
— Somatometría completa.
— Especial atención al alineamiento de los
ojos (test de Hirschberg).
— Exploración de las caderas.
* DTPe (vacuna de tosferina de células enteras).
DTPa (vacuna acelular de tosferina).
364 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

— Debe evaluarse la audición mediante po-

tenciales evocados, en los lactantes de ries-
go de hipoacusia (Tabla 33.3), máxime si
no se hizo al nacer.

Tabla 33.3. Indicadores de riesgo de hipoacusia

• Antecedentes familiares de sordera.

• Infección gestacional (TORCH).
• Malformaciones craneofaciales.
• Peso inferior a 1.500 gramos.
• Hiperbilirrubinemia grave.
• Agentes ototóxicos en la gestante o el niño.
• Meningitis bacteriana.
• Accidente hipóxico-isquémico.
• Ventilación mecánica.
• Síndromes asociados a hipoacusia.
• Traumatismo craneoencefálico.
• Trastornos neurodegenerativos.
• Sospecha de hipoacusia.
• Retraso del lenguaje.
• Otitis media crónica o recidivante.

c) Desarrollo psicomotor.
— Se sienta con apoyo, se gira boca abajo.
— Se lleva objetos a la boca, balbucea.
d) Inmunizaciones y pruebas complementarias
— Segunda dosis de polio, DTPe/DTPa e Hib.
— La realización sistemática de análisis de
orina (con tira reactiva) ha demostrado
tener un bajo nivel predictivo para el des-
pistaje de la infección urinaria.
e) Educación sanitaria y consejos:
— Alimentación: inicio de la alimentación
complementaria con cereales sin gluten; 4-
5 comidas al día.
— Prevención de accidentes: sofocación y
caídas al empezar a girarse.
Control de los seis-siete meses
a) Entrevista:
Además de los datos de anteriores visitas, debe
indagarse, específicamente, sobre la respuesta a soni-
dos y discriminación frente a los extraños.
b) Examen físico:
— Peso, talla y perímetro cefálico.
— Examen general, con particular atención a
la visión y audición. Para evaluar el com-
portamiento del niño frente a los sonidos
hay que conocer la evolución de este com-
portamiento a lo largo de los dos primeros
años de vida (Figura 33.2). Este método no
sólo depende de la subjetividad del niño
sino también de la evaluación de los expío
Figura 33.2. Reacciones del niño al sonido en los primeros
dos años. A los 3 ó 4 meses movimientos rudimentarios de la
cabeza hacia el sonido. A los 4 a 7 meses dirige claramente
hacia la fuente en sentido lateral. A los 9 a 13 meses busca la
fuente abajo y en sentido lateral. Entre los 21 y 24 meses bus-
ca el sonido en todos los ángulos. Tomado de Sainz Quevedo.
radores; aún así, sigue siendo un medio vi-
gente de evaluación de la audición.
c) Desarrollo psicomotor:
— Se mantiene sentado sin apoyo unos segun-
dos, lleva sus pies a la boca, se arrastra bien.
— Vocaliza sílabas bien definidas.
— Aparece la angustia de separación.
d) Inmunizaciones.
— Tercera dosis de polio, DTPe/DTPa, hepa-
titis B e Hib.
e) Educación sanitaria y consejos:
— Los consejos de la anterior visita son váli-
dos en ésta, ofreciendo normas para cuan-
do se despierte de noche.
Controles de los nueve y doce meses
a) Entrevista:
— Adquisiciones motoras y evolución psico-
lógica del lactante.
 Capítulo 33. Programas de salud en lactantes y preescolares
— Espasmo del sollozo y actitud de los padres.
— Disminución fisiológica del apetito hacia
el año de vida.
b) Examen físico:
— Peso, talla y perímetro cefálico.
— Exploración de testes en varones para veri-
ficar su presencia en escroto. Después del
primer año no es probable el descenso es-
pontáneo.
— Exploración de caderas y alineamiento de
los ojos.
c) Desarrollo psicomotor:
— Se mantiene sentado firmemente, hace pin-
za para coger objetos, destapa objetos cu-
biertos, dice «adiós».
— Al año inicia la marcha, se agacha para co-
ger juguetes, mete un cubo en una caja.
Imita palabras. Hace torres de tres cubos.
d) Pruebas complementarias:
— La realización sistemática de la prueba de
tuberculina, previa a la vacunación con tri-
ple vírica, se ha abandonado dada su esca-
sa utilidad.
— La determinación del hematocrito se con-
sidera necesaria en determinadas comuni-
dades y grupos de riesgo por la prevalencia
de ferropenia y/o anemia ferropénica (Ta-
bla 33.4).
Tabla 33.4. Grupo de riesgo de anemia ferropénica
Prematuros.
Bajo peso para la edad gestacional.
Gestaciones múltiples.
Ferropenia materna importante en el embarazo.
Hemorragias úteroplacentarias o neonatales.
Lactancia materna exclusiva más de 6 meses.
Alimentación con fórmulas no suplementadas con hierro en
mayores de 6 meses.
Introducción de leche de vaca antes del año.
Alimentación pobre en hierro y con exceso de lácticos en ni-
ños más mayores.
Infecciones frecuentes.
Hemorragias frecuentes o abundantes.
Cardiopatías congénitas cianóticas.
e) Educación sanitaria y consejos:
— Alimentación y nutrición: cuidado con ali-
mentos, como frutos secos, que puedan aspi-
rarse. Potenciar el uso de la taza y cuchara.
Al año de vida pueden suspenderse las vita-
minas e introducir, si es necesario, la leche
de vaca, aunque las normas más recientes de
la ESPGAN aconsejen el uso de fórmulas de
continuación hasta los 2 ó 3 años.
365
— Prevención de accidentes: aumentar las
precauciones, por la mayor movilidad, tan-
to en casa como en el automóvil, que debe
tener métodos de sujeción apropiados y
homologados.
— Disciplina: es necesario un horario para
dormir, así como evitar actitudes que favo-
recen el despertar nocturno (llevarlo a la
cama paterna, o jugar). Favorecer la esti-
mulación del lactante para el desarrollo del
lenguaje.
Control de los quince meses
Esta visita está motivada por la necesidad de ad-
ministrar la vacuna triple vírica. Los consejos de la
anterior visita son perfectamente válidos en ésta. En
niños de alto riesgo, este control puede ayudar al
pediatra a ahondar en aquellos aspectos que conside-
re de mayor interés para cada caso.
Controles de los dieciocho y veinticuatro meses
a) Entrevista:
— Estado general del lactante.
— Rabietas, negativismo, conducta agresiva,
c) Examen físico:
— Peso, talla y perímetro cefálico.
— Examen general.
e) Desarrollo psicomotor:
— Golpea la pelota, salta, sube escaleras.
— Vocabulario de unas diez palabras, que au-
menta rápidamente para, a los dos años, utili-
zar pronombres y preguntar continuamente.
— Nombra partes de su cuerpo y a los dos
años puede dibujar círculos.
g) Inmunizaciones:
— Cuarta dosis de polio, DTPe/DTPa e Hib, a
los dieciocho meses.
e) Educación sanitaria y consejos:
— Alimentación y nutrición: en estas edades
disminuyen los requerimientos nutritivos,
por lo que el apetito es menor y hay que
evitar la sobrealimentación. Crear ambien-
tes agradables a la hora de comer y favore-
cer el deseo del niño de comer solo. Regu-
lar las necesidades nutritivas y el reparto
calórico a lo largo del día. (Tabla 33.5 y Fi-
gura 33.3)
— Prevención de accidentes: medidas de se-
guridad en el coche para padres y niño;
366 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 33.5. Distribución diaria del aporte calórico en niños Tabla 33.6. Grupo de riesgo social
de 1 a 3 años
• Padres que fueron abandonados o maltratados.
Comidas AET' kcal • Alcoholismo o drogadicción de los padres o responsables.
• Padres con enfermedades o deficiencias mentales graves.
Desayuno 25% 325 • Padres que eluden sus responsabilidades sociales y educacio-
Comida 30% 390 nales.
Merienda 15% 195 • Otros problemas de padres o responsables: dificultades rela-
Cena 30% 390 cionales, marginalidad, sentimiento de incapacidad educati-
va, inmadurez materna.
* AET Aporte Energético Total.
• Hijo no deseado o rechazado.
• Niños que han sido maltratados o mal cuidados.
• Niños con retraso mental, psicopatías o problemas de carác-
ter importante.
• Niños no escolarizados o con gran absentismo escolar.
• Existencia de hijos de diferentes parejas, sin estabilidad familiar.
• Condiciones higiénicas deficientes en el domicilio.
• Falta de recursos económicos para cubrir las necesidades bá-
sicas.
• Inmigrantes no integrados socialmente.
• Vivir en zonas de marginación y pobreza con imágenes iden-
tificadoras no deseables.

El pediatra tendrá que adecuar el tiempo de su con-

Figura 33.3. Aporte calórico en niños de 1 a 3 años, según
las diferentes comidas.
colocar fuera de su alcance medicamentos
y productos tóxicos.
— Inicio del control de esfínteres, de forma
relajada, hacia los dos años.
— El «tocamiento» de genitales es frecuente
alrededor de los 2 años.
— Importancia del juego en el aprendizaje del
niño. Limitar las horas de televisión.
sulta para aconsejar a los padres en las áreas específi-
cas, ya que este consejo pediátrico ha demostrado ser el
aspecto más efectivo en la educación para la salud.
Calendario de visitas
El número de visitas dependerá del riesgo que pre-
senta cada niño. La Academia Americana de Pedia-
tría recomienda visitas a los 24, 36, 48 y 60 meses.
Para otros autores existiría un calendario básico para
niños de bajo riesgo a los 24, 42 y 60 meses. Para los
niños de «alto riesgo» recomiendan visitas a los 24,
30, 36, 48 y 60 meses.

PROGRAMAS DE SALUD EN EL PREESCOLAR Contenido de las visitas

El periodo de preescolar, que va de los 3 a los 5
años, se caracteriza por una llamativa maduración de
las habilidades físicas, cognitivas, emocionales y
sociales.
Los fines de la promoción de la salud son conse-
guir la salud del niño, tanto física como desde el pun-
to de vista de su desarrollo; prevenir los problemas
en estas áreas y promover el bienestar futuro.
Sin lugar a dudas, el número de visitas de supervi-
sión de salud variará según que el niño sea conside-
rado de bajo riesgo o no. Los niños de alto riesgo
social van adquiriendo una importancia mayor en la
consulta pediátrica, por lo que debe prestárseles una
atención particular. En la Tabla 33.6 se recogen los
factores de riesgo social.
a) Evaluación de la salud
1. Identificar áreas de preocupación en la his-
toria.
— Enfermedades anteriores, hábitos de comi-
da, comportamiento.
2. Examen físico:
— Los exámenes anuales no han demostrado
ser rentables. El desarrollo normal de peso
y talla es el mejor indicador de normalidad.
Hay, sin embargo, exploraciones necesa-
rias como la otoscopía, evaluación de la
visión y alineamiento de los ojos, explora-
ción dental y de genitales, que deben reali-
zarse regularmente. El examen físico per-
mite valorar la interacción padres-hijo.
 Capítulo 33. Programas de salud en lactantes y preescolares 367

b) Aspectos preventivos Tabla 33.7. Proporción de los distintos nutrientes

1. Examen visual: en la edad preescolar
Es necesaria una evaluación cuidadosa antes de los 3
Energía (kcal/día) 1.400-1.800
años y posteriormente, de forma anual. Una diferencia
significativa entre ambos ojos es patológica y si supera Proteínas 18-19%
las dos dioptrías indica ambliopía. La detección de un Grasas 30-35%
estrabismo latente se realizará mediante el test de Hidratos de carbono 50%
«tapar y destapar» alternativamente los ojos.
2. Examen auditivo:
Se realizará audiometría o timpanometría desde Tabla 33.8. Distribución diaria del aporte calórico
los 3 ó 4 años de forma regular. en preescolares
3. Evaluación del desarrollo:
Se puede utilizar el test de Denver simplificado. Comidas AEF kcal

Los niños con retrasos significativos en algunas áreas,
como el lenguaje, deben ser evaluados sin demora.
Los problemas en la articulación del habla suelen
acompañarse de otros problemas de desarrollo. Todo
niño mayor de tres años cuyo lenguaje sea ininteligible,
debe ser evaluado inmediatamente por el especialista.
4. Vacunaciones:
La quinta dosis de polio y DT se administrará
entre los 4 y 6 años. En algunas Comunidades Autó-
nomas se administra una dosis de TV (sarampión,
rubéola, parotiditis), a los cuatro años.
c) Educación sanitaria y consejos
1. Relación padres-hijo:
Para mejorar esta relación el pediatra puede seguir
las siguientes directrices:
— Asegurarse de que los padres entienden el nor-
mal desarrollo del niño, según la edad.
— Ayudar a los padres a entender la individuali-
dad de su hijo
— Concienciarles sobre las habilidades sociales
del niño.
— Potenciar las respuestas paternas a las conductas
positivas y controlar y eliminar las negativas.
— Potenciar el sentimiento de confianza y com-
petencia paternos para promocionar la salud del hijo.
2. Nutrición y salud dental:
Los principales riesgos nutricionales que aparecen
en esta etapa son el exceso de ingesta, con peligro de
obesidad, alergia alimentaria y caries dental. Se tien-
de a alejarse de la dieta mediterránea, observándose
un alto consumo de carne roja y grasas saturadas, con
aporte insuficiente de hidratos de carbono. La ade-
cuada proporción de los nutrientes en esta edad se
recoge en la Tabla 33.7 debiéndose insistir en un
correcto calendario de comidas y evitando «picar»
entre horas (Tabla 33.8 y Figura 33.4).
3. Prevención de accidentes:
En la edad preescolar los accidentes en vehículo
a motor son los más comunes, seguidos de quema-
duras, sumersiones, caídas y envenenamientos. Son
Desayuno 25% 450
Comida 30% 540
Merienda 15% 270
Cena 30% 540
* AET Aporte Energético Total.
Figura 33.4. Aporte calórico en preescolares, según las di-
ferentes comidas.
más frecuentes en varones y en familias con pro-
blemas.
4. Desarrollo y conducta:
Existen numerosos estudios en la psicología del
desarrollo que demuestran que la calidad de la estimu-
lación de los padres y la estructura de su entorno psí-
quico tienen un gran impacto en el desarrollo del niño.
Los problemas de conducta del preescolar preocu-
pan a los padres en una alta proporción (15-40%). La
ansiedad de separación, una respuesta adecuada en
esta edad, aparece cuando se separa al niño de las fi-
guras principales a las que está unido, como sus pa-
dres y hogar. Los padres excesivamente protectores
colocan a sus hijos ante el riesgo de un trastorno de
angustia de separación.
Las rabietas son un motivo frecuente de preocupa-
ción para los padres. Reflejan la lucha del niño por
ser autónomo y frecuentemente tienen afán de mani-
368 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
pulación. En general, la respuesta de los padres debe
ayudar al niño a conseguir de nuevo el autocontrol,
para los padres cumplir lo que dicen y que el niño no
se salga con la suya. La disciplina debe incluir la
aprobación de la conducta deseada y la desaproba-
ción de la no deseada.
Control de los tres años
a) Entrevista: general sobre el niño, hábitos,
cambios en la familia. Conviene preguntar sobra la
presencia de terrores nocturnos, curiosidad sexual y
relación con hermanos y compañeros.
b) Examen físico: peso, talla y toma de la tensión
arterial
Examen de la visión, audición y evaluación del
lenguaje.
c) Pruebas complementarias: la detección sistemá-
tica de anemia se hará en aquellos niños de riesgo, en
especial los que tienen una dieta pobre en hierro y con
exceso de lácteos. Algunos autores recomiendan incluir
la determinación de los niveles de colesterol y triglicéri-
dos para hacer la búsqueda oportunista de dislipemias.
d) Evaluación del desarrollo: conoce su nombre
completo, edad, sexo. Cuenta hasta tres, reconoce
algunos colores.
— La mitad del lenguaje es inteligible.
— Salta, patea el balón, alterna los pies en las
escaleras.
e) Educación sanitaria y consejos:
— Alimentación y nutrición: conocer la propor-
ción adecuada de los distintos nutrientes para poder
hacer una distribución diaria adecuada de las comidas.
La necesidad de aporte de flúor dependerá de la
concentración del mismo en el agua de bebida. En
general, se debe recomendar el cepillado de dientes,
diario, sin pasta, ya que los niños tienden a tragarla.
— Prevención de accidentes: extremar las medi-
das de seguridad en el hogar y en el automóvil. Ense-
ñarle a no correr tras un balón en la calle y no dejar-
le solo en ella.
No dejar cuchillos a su alcance. Cuidado con el
agua caliente.
— Conducta y desarrollo: hay que permitirle que
se comunique con los adultos y que explore.
— Regular su horario de dormir.
— Iniciar la disciplina, reforzándole positiva-
mente en las conductas adecuadas.
— Aparecerá curiosidad sobre los genitales y otros
aspectos que los padres deben contestar sencillamente
y de forma adecuada.
— El ejercicio de forma regular tiene gran impor-
tancia para la salud del niño.
Controles de los cuatro y cinco años
a) Entrevista: sobre el desarrollo del niño, exis-
tencia de problemas familiares, adaptación al jardín
de infancia o escuela y, en general, preguntar sobre
su vida diaria.
b) Examen físico:
— Peso, talla y tensión arterial.
c) Examen:
— De la visión, incluyendo la visión de colores a
los cinco años.
— De la audición.
— Del desarrollo, mediante el test de Denver.
d) Evaluación del desarrollo:
— En la relación padres-hijo se evidencia afecto
y reciprocidad.
— El niño tiene más independencia y se maneja
solo en presencia de los padres.
— Conduce un triciclo, salta hacia adelante.
— Nombra y reconoce tres o cuatro colores.
— Es capaz de contar, aprende el «ABC».
— Se viste y desviste. Juega en grupo
— Copia círculos, cruces y cuadrados.
e) Educación sanitaria y consejos:
— Alimentación y nutrición: dieta equilibrada,
buscando una atmósfera agradable a la hora de co-
mer. Evitar el exceso de azúcar y aumentar la respon-
sabilidad del niño sobre el cuidado dental.
— Prevención de accidentes: supervisar los ju-
guetes. Quitar de su alcance cuchillos y cerillas, entre
otros. Prohibir las salidas a la calle sin supervisión
por un adulto. Enseñarle su nombre, dirección y telé-
fono.
— Conducta y desarrollo: En cuanto a aspectos
de disciplina conviene recordar:
* Las amenazas continuas no son efectivas.
* Las consecuencias deben seguir rápidamente al
acto.
* El control de esfínteres es completo a los cuatro
años en el 75 por 100 de los niños.
* La importancia del modelo paterno, respecto a
conductas relacionadas con la salud (fumar),
éticas u otras, es fundamental.
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INTRODUCCIÓN
Se considera como época escolar al periodo que
abarca la enseñanza básica en sus dos etapas: la edu-
cación primaria, que cronológicamente corresponde
a la edad entre 6 y 12 años, y la educación secunda-
ria obligatoria, entre 12 y 16 años, siguiendo el crite-
rio adoptado por la Ley de Ordenación General del
Sistema Educativo (LOGSE).
Cuando nos referimos a programas de salud en
esta etapa no lo hacemos con un criterio asistencial,
que corresponde a la atención que realiza el Pediatra
o el Médico de Familia, sino a la promoción de aqué-
lla y a la búsqueda de determinadas anomalías, pre-
sentes en el niño, y que son detectadas por la familia,
el profesor o el médico de atención primaria en el
transcurso de este periodo.
Clásicamente, el cometido del médico escolar
consistía en atender los problemas médico-pedagógi-
cos y sociales del niño que asistía a la escuela, detec-
tar las enfermedades de los maestros y del personal
que trabajaba en ella, vigilar y controlar la higiene de
los edificios, de las instalaciones y del material, así
como las dietas y la preparación de los alimentos.
La misión inicialmente destinada al médico escolar,
con la función concreta de atender los problemas pre-
ventivos y sociales del niño, la realiza en la actualidad
un equipo médico asistencial, en el que, además de los
médicos de atención primaria o pediatras de los Cen-
tros de Salud participan enfermeras, trabajadores so-
ciales, veterinarios, farmacéuticos, epidemiólogos de-
34
Programas de salud
en la etapa escolar
F. Toledo Ortiz
pendientes de la Delegación de Salud mientras que la
función psicopedagógica y de educación para la salud
de los niños con necesidades educativas especiales son
atendidos por médicos, psicólogos, pedagogos, psico-
pedagogos, logopedas dependientes de la Delegación
de Educación. Son los Equipos de Orientación Educa-
tiva (EOE).
Históricamente, la Medicina Escolar fue creada en
España por Tolosa Latour, en 1911, y su Reglamento
no fue aprobado hasta 1934. En 1975 se renueva la
Sanidad Escolar con cuadros técnicos adscritos al
Ministerio de Educación y Ciencia, coordinados con
los servicios generales de la Sanidad Nacional. Por
Real Decreto se transfiere la Sanidad Escolar, en
1977, desde el Ministerio de Educación y Ciencia al
Ministerio de Sanidad y Seguridad Social, corres-
pondiendo a éste desarrollar las medidas para ejecu-
tar dichas actividades. En la actualidad, los equipos
de orientación educativa (EOE) forman parte de los
Servicios de apoyo educativo (S A E) y pertenecen al
Ministerio de Educación Ciencia mientras la función
asistencial se realiza en los Centros de Atención Pri-
maria y en los Centros de Salud. Los veterinarios de
los Centros de Atención Primaria son los encargados
del control de la preparación de los alimentos y de los
«manipuladores de alimentos», en aquellos colegios
donde existe comedor escolar.
En el Real Decreto de 25-8-1978 (BOE de 23-10-
1978) se establecía el desarrollo prioritario de las si-
guientes funciones: exámenes periódicos de salud de
la población escolar y del profesorado; educación sa-
nitaria dirigida a padres, alumnos y profesores; estu-
372 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
dio y posible corrección higiénico-sanitaria del en-
torno y ámbito social del centro; prevención de en-
fermedades transmisibles en el medio escolar. Con la
implantación de las Autonomías (y de sus transferen-
cias), el Servicio Andaluz de Salud y la Consejería de
Educación y Ciencia de la Junta de Andalucía esta-
blecen en su territorio unos objetivos de salud esco-
lar, que están orientados básicamente hacia:
a) Detección de anomalías: exámenes de salud.
b) Apoyo al programa de vacunaciones: vacuna-
ción escolar.
c) Valoración del entorno: vigilancia del entorno
(instalaciones).
d) Promoción de la salud: educación para la salud.
FUNCIONES DEL MEDICO ESCOLAR
Aparecen resumidas en la Tabla 34.1
Exámenes de salud
Se realizan a los 6, 11 y 14 años, que correspon-
den a 1.° de Primaria, 5.° de Primaria y 2.° de ESO.
Tabla 34.1. Funciones del médico escolar, relacionadas con:
Mediante ellos se detectan posibles anomalías, de-
fectos visuales (medidos con optotipos), defectos de
audición (mediante audiometría), defectos posturales
y de curvatura del raquis (por visión directa, en bipe-
destación, o por exploración dorsal, mediante la fle-
xión de tronco, que facilita el diagnóstico de escolio-
sis, cifosis o lordosis), genitales, posibles signos de
pubertad precoz, etc. Igualmente, se controla el peso
y la talla, útiles para valorar el crecimiento.
El médico escolar o, en su ausencia, el profesor,
deben conocer si un niño padece cuadros alérgicos o
enfermedades crónicas, o si le han prescrito una
medicación continuada, si es preciso adoptar previ-
siones en caso de exacerbarse su enfermedad o la
medicación a emplear cuando sea necesario. En la es-
cuela, donde predominan los niños sanos, a los cita-
dos anteriormente se les debe considerar como de
«riesgo».
Vacunación escolar
El calendario vacunal de la primera infancia debe
estar cumplimentado en todo escolar al iniciar la
enseñanza primaria. Con ello se reduce, en gran me-
 Capítulo 34. Programas de salud en la etapa escolar
dida, la presencia de epidemias y contagios durante
esta época.
Debe revacunarse contra la difteria y el tétanos a
los 6 y a los 14 años, en esta fecha, la difteria tipo
adulto. Suele aconsejarse la aplicación de toxoide
tetánico, realizada en dos dosis con intervalo entre
ellas de un mes, en el caso de herida sucia, anfrac-
tuosa o profunda y cuando se ocasiona ésta al cabo de
tres a cinco años de la última revacunación. La reva-
cunación antipolio oral, con las tres cepas, también
se efectuará a los 6 años. A los 11 años se realiza
revacunación de la triple vírica (sarampión, rubéola y
parotiditis) y de hepatitis B (Capítulo 38).
Carnet de salud infantil
Aunque la Ley de Bases de Sanidad Nacional de
25-12-1944 lo consideraba obligatorio, sin embargo,
no se implanta y difunde su uso hasta 1980 (BOE de
5-5-1980). Se trata de un documento personal, de
carácter confidencial y en relación con la salud. Per-
mite anotar una serie de datos familiares, de alimenta-
ción, somatometría, reconocimientos de salud, vacu-
naciones, enfermedades, intervenciones quirúrgicas,
tratamientos y cuantas observaciones se consideren
de interés. Se inicia desde la época del embara/o. El
cumplimiento de todos estos requisitos proporciona
una guía válida para su uso adecuado y de gran apro-
vechamiento para el pediatra de atención primaria y
para el médico escolar.
Vigilancia y profilaxis de las enfermedades
infecto-contagiosas
La vigilancia sanitaria de profesores y restante
personal obliga a que éstos proporcionen a la direc-
ción del centro, al comenzar el curso escolar, la
documentación precisa sobre el reconocimiento
médico preventivo que acredite no padecer enferme-
dad infecto-contagiosa alguna. Además, el personal
que trabaje en cocinas y comedores escolares deberá
cumplir los requisitos sobre «manipuladores de ali-
mentos» y de Sanidad e Higiene de Comedores Esco-
lares. El médico del centro conocerá toda enferme-
dad o accidente que afecte a este personal durante el
periodo lectivo y que no existe contagio mientras
permanece en el trabajo.
Es muy importante realizar la profilaxis de enfer-
medades transmisibles en la escuela debido a la
conexión y al intercambio de gran número de perso-
nas. Para combatir la cadena epidemiológica se lu-
373
chará contra los portadores y enfermos, evitando la
transmisión indirecta mediante la implantación de
medidas de higiene escolar y finalmente empleando
todos los mecanismos de inmunización y quimio-
profilaxis. Se aislará, excluyéndole de la escuela, a
todo niño que presente infección bacteriana, vírica,
parasitosis cutánea o micosis, reduciéndose la cua-
rentena al periodo contagioso de la enfermedad y,
cuando sea posible detectarlo, al de incubación.
Lo concerniente a las vacunaciones, en general y
en este periodo de la vida, en particular, puede en-
contrarse en el Capítulo 38 de este libro.
Valoración y vigilancia del entorno escolar
Para adecuar la arquitectura del edificio escolar se
han buscado distintas orientaciones, según clima,
disponibilidades y necesidades, desde la construc-
ción de un edificio único en L, en T, en E, en U, has-
ta su distribución en pabellones, buscando la comu-
nicación o la independencia. El emplazamiento de
sus estancias dependerá de su cometido pedagógico,
higiénico o de ocio. Es útil la existencia de un patio
cerrado para celebrar representaciones teatrales, para
ver cine o televisión o para recreo. Los servicios ten-
drán emplazamientos individuales en la proporción
de un retrete por cada 30 niñas o por cada 50 niños.
En este último caso existirá, además, un urinario por
cada 30 alumnos. Todos ellos estarán bien ventila-
dos, con paredes lavables y suelo ligeramente incli-
nado hacia el desagüe. La placa turca es más higiéni-
ca que el retrete, favorece la contracción de la
musculatura abdominal y evita posibles contagios.
En la proximidad de retretes y urinarios existirá un
lavabo por cada 25 alumnos.
Las cocinas y comedores han de cumplir las dis-
posiciones higiénico-sanitarias establecidas, debien-
do estar alejadas de clases y retretes, aunque con
lavabos en su proximidad para poder establecer y
fomentar de forma permanente los hábitos higiénicos
que exigen su utilización al entrar y salir del come-
dor, evitando así las fuentes o vehículos de contagio
de procesos respiratorios y digestivos.
Es fundamental la desinfección y limpieza de todos
los locales, a ser posible en húmedo o por aspiración,
medidas que deben ser extremadas en el área higiénica.
Organización de la vida escolar
La jornada estudiantil debería tener una duración
de cinco horas: tres por la mañana y dos por la tarde.
374 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Esta jornada se ve incrementada a diario por el tiem-
po dedicado al transporte escolar, en horas punta de
la ciudad y por las distancias urbanas, que condicio-
nan una reducción del tiempo de ocio.
Las materias deben distribuirse de forma que se
destine el primer espacio a trabajos de poca actividad;
después, las que exijan mayor esfuerzo, y, para termi-
nar, las más fáciles, cuando ya se inicia el cansancio.
La mañana debe orientarse, preferentemente, para
trabajos intelectivos, y la tarde, para los manuales o
los que requieran menor esfuerzo psíquico, evitando
así el incremento de errores en estas horas.
La duración de las clases no debe sobrepasar los
45 minutos por materia, incluso en los escolares ma-
yores. Los programas se adaptarán a la edad, grado
de instrucción, capacidad intelectiva y fatigabilidad.
Los recreos serán breves y situados entre clases, evi-
tando los ejercicios violentos que incrementan la fati-
ga en lugar de relajar. Si existe jornada completa, la
jornada de mañana durará 4 horas 30 m y además,
otra de 2 h en dos tardes.
Programas de nutrición
Suelen controlarse en nuestro país por el Servicio
de Alimentación y Nutrición del Ministerio de Edu-
cación y Ciencia. Las necesidades diarias de los
niños en edad escolar vienen a ser de 1.700 calorías
para un niño de 5 años; 2.100 calorías, para uno de 8
años; 2.500 calorías, a los 10 años, y 3.100 calorías,
a los 13 años. El reparto proporcional se distribuirá
de la siguiente manera: el 15 por 100 para las proteí-
nas, el 35 por 100 para las grasas y el 50 por 100,
para los hidratos de carbono. El 50 por 100 de las
proteínas será de origen animal y el mínimo proteico,
de 1 g/kg de peso. La alimentación será variada y rica
en nutrientes (minerales y vitaminas). Los detalles
ampliados sobre este apartado pueden encontrarse en
el Capítulo 16 de este libro.
Higiene mental
La higiene mental en la edad escolar lucha por eli-
minar los elementos de incomprensión, que pueden
llegar a situaciones de inadaptación, y contra la
explotación y deshumanización de las relaciones.
Preparar a un niño para una buena higiene mental
requiere favorecer el desarrollo de sus capacidades,
del lenguaje, de la destreza manual, de la atención,
memoria, imaginación y juicio, educando la voluntad
en un juego de inhibiciones y estímulos, que permita
encauzar las tensiones y adecuar conocimiento a
capacidad. Un ambiente de alegría y afecto, de liber-
tad, sin tensiones formativas, de escasas represiones
y actuaciones justas, procurando conocimientos de
forma inteligible, sabiendo que respetando al mucha-
cho favorecemos su seguridad, infundimos el respeto
de sí mismo y fomentamos el desarrollo de la perso-
nalidad equilibrada. El niño necesita una profilaxis
de las anormalidades físicas y emotivas, mediante la
ayuda adecuada o el diagnóstico y tratamiento precoz
de los defectos físicos, de la conducta o de la perso-
nalidad.
La protección del niño abandonado o del hijo de
padres separados, que vive en internado, hogar o
colocado en familia, debe ser ejercida mediante la
valoración psicológica y el conocimiento de los pro-
blemas subjetivos y de la conducta, que permitan
enjuiciar el desarrollo psicosocial, la adaptación a los
nuevos hogares y las relaciones en la escuela.
El niño con minusvalias psíquicas debe reintegrar-
se en el colegio, siempre que sea posible. Si el déficit
es escaso, en la escuela ordinaria. Los niños con tras-
tornos de la personalidad deben insertarse en la
escuela, a pesar de que, al abandonarla, este medio
puede ocasionar que se sientan adultos marginados;
y aunque siempre puedan ser débiles, inmaduros e
inestables, existe la posibilidad de una mejor adapta-
ción. Lo mismo sucede con el niño psicótico, que
encuentra en la escuela la única senda viable de ayu-
da para una solución terapéutica a su caso.
Higiene personal
El aseo personal y el del vestido son importantes,
tanto porque evitan la aparición de enfermedades,
como porque fortalecen las funciones orgánicas y
repercuten en una buena autocatalogación y en la
consideración de los demás.
La higiene dental exige una previa educación sani-
taria y el establecimiento de los hábitos de limpieza
dentaria desde la edad preescolar (Capítulo 39).
Ocupación del ocio
Representa un cambio en la actitud habitual del
escolar. Cuando se trata del recreo, con la dedicación
al juego, se contrarresta la tensión de la clase, la
monotonía y la fatiga, favoreciéndose la respiración,
la circulación y la acomodación visual. En vacacio-
nes se descargan las tensiones, se prolonga el descan-
so, se dedica mayor tiempo a la familia, se amplía la
 Capítulo 34. Programas de salud en la etapa escolar
escala social y se ofrecen otras libertades. Son bene-
ficiosas cuando su duración no excede de dos meses,
tiempo máximo para evitar el riesgo de deshabitua-
ción y olvido de lo aprendido. Las colonias y campa-
mentos de verano representan una interesante expe-
riencia para la formación y convivencia de los
escolares (Capítulo 27).
Presenta cierto parentesco con lo anteriormente
expuesto la educación física, que educa mediante el
movimiento (en la gimnasia), mediante el movimien-
to y la música (en la gimnasia rítmica o en la danza),
al actuar sobre la voluntad y el carácter, mejorando la
vitalidad, la resistencia, la flexibilidad y previniendo
o corriendo las pequeñas deformidades, lo que contri-
buye al autodominio físico y psíquico y, por tanto, a la
formación de la personalidad. El deporte se caracteri-
za por unas reglas de juego, acatamiento, disciplina,
compañerismo, cortesía, respeto mutuo, que debe ser
encauzado, como juego, en el pequeño y con carácter
de rivalidad competitiva, en el adolescente, lo que
exige un superior esfuerzo (Capítulo 28).
Otras misiones del médico escolar
Además del control del desarrollo somático, que
valora el crecimiento pondoestatural y la existencia
de retardos o detenciones del crecimiento y de las
anomalías sensoriales (visuales y auditivas), que
pueden ocasionar inadaptación o retardo escolar (Ca-
pítulo 64), el médico escolar debe acometer la vigi-
lancia, el control y la supervisión de los escolares
que, además, realizan reeducación del lenguaje (dis-
léxicos, espasmofémicos), psicoterapia (deficientes
psicosociales), rehabilitación motórica (paralíticos
cerebrales, accidentados), cinesiterapia (poliomielíti-
cos, miopáticos), influyendo y aconsejando al maes-
tro y a los demás compañeros para que les acepten
con su déficit y para que les ayuden en todos los
aspectos.
Educación para la salud
Todo lo concerniente a la educación para la salud
aparece en el Capítulo 36 de este libro. Sin embargo,
dada la trascendencia de la educación sanitaria en la
escuela, nos obliga a destacar algunos aspectos de la
misma.
En la Ley de Ordenación General del Sistema
Educativo (LOGSE), la Educación para la Salud
constituye una de las claves para la formación inte-
gral del escolar. Su aprendizaje se hace a través de
375
una estructuración de cada centro, dando lugar a
acuerdos cuyo contenido y objetivos se ajustan a gru-
pos concretos de alumnos, tomados del Proyecto
Curricular del Centro.
La Educación para la Salud aparece en la educa-
ción primaria y en la secundaria como un tema trans-
versal, formando parte de la enseñanza obligatoria,
junto a los restantes temas transversales (Educación
Moral y Cívica, Educación para la Paz, Educación
para la Igualdad de Oportunidades entre los Sexos,
Educación Ambiental, Educación Sexual, Educación
del Consumidor y Educación Vial).
Con estas perspectivas, se podrán detectar los
conocimientos y las prácticas que poseen y ejecutan
los alumnos sobre el cuidado del cuerpo, la obser-
vancia de las normas de higiene, la práctica de una
alimentación adecuada, la evitación del consumo de
drogas y otros tóxicos nocivos, la práctica de depor-
tes, la información sexual, la capacidad para superar
situaciones anímicas adversas. Revisar todos estos
conocimientos, morales y cívicos, ambientales, con-
sumistas y viales, permitirá una más adecuada inser-
ción social y un mejor estado de bienestar personal.
En todo programa docente, la educación para la
salud constituye una prioridad que requiere marcar
unos objetivos a corto y a medio plazo, de acuerdo a
la edad y a las necesidades del niño, seleccionando
una metodología y unos criterios que permitan averi-
guar si al cabo del tiempo previsto se han alcanzado
los objetivos propuestos: modificar las conductas y
las actitudes de los alumnos.
Young y Williams (1989) han establecido las carac-
terísticas que definen lo que debe ser una escuela pro-
motora de salud, las cuales resumimos en la Tabla 34.2.
El pediatra debe realizar la educación sanitaria
como una atención médico-sanitaria, psicológica y
social y también, como una aportación a la protec-
ción sanitaria y a la promoción de la salud. Su misión
es orientadora y formativa, que en la edad escolar lle-
ga a los niños directamente o a través de sus profeso-
res y de sus padres. Debe aplicar reglas de vida sana,
suprimir los hábitos perjudiciales, integrar estos pro-
gramas en los de formación médica y paramédica y
buscar la comprensión y la colaboración del escolar.
Es preciso que el pediatra escolar instruya y capa-
cite a los educadores en el conocimiento de las nor-
mas de higiene, recomendándoles que las practiquen
en ellos mismos ya que, como siempre, la mejor
enseñanza es el ejemplo.
De acuerdo con la definición que sobre educación
para la salud propuso la 36.a Asamblea Mundial de la
Salud («cualquier combinación de actividades de infor-
mación y educación que lleve a una situación en la que
376 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 34.2. Características que definen una escuela como promotora de salud

! Considera todos los aspectos de la vida y sus relaciones con la comunidad.

! Se basa en un modelo de salud integral, que incluye los aspectos físicos, mentales, sociales y ambientales.
! Exige la participación activa de los alumnos mediante la utilización de métodos variados que permiten desarrollar destrezas.
! Programa los temas de salud como parte del curriculum.
! Determina que la autoestima y la autonomía personal son fundamentales para la promoción de la salud.
! Considera que la estética del entorno físico debe afectar a profesores, personal y alumnos.
! Señala la importancia de la promoción de la salud en la escuela para todas las personas que conviven en ella.
! Desarrolla la promoción de un papel ejemplarizante por parte de los profesores.
! Se cimenta en el esencial apoyo y cooperación de los padres.
! Presenta una visión amplia de la salud escolar, incluyendo la prevención y los exámenes de salud, con participación activa en la educa-
ción para la salud.
! Informa a los alumnos sobre la posibilidad o la necesidad de que sean más conscientes como consumidores de servicios médicos y
de salud.

la gente desee estar sana, sepa cómo alcanzar la salud,
haga lo que pueda individual y colectivamente para
mantener la salud y busque ayuda cuando la necesite»),
el clima humano de un centro educativo convierte a
éste en un lugar muy idóneo para realizar la educación
para la salud, ya que es fácilmente programable, eva-
luable y se puede ofrecer un nivel de continuidad.
Las medidas básicas que deben adoptarse para el
desarrollo de la educación para la salud aparecen en
la Tabla 34.3.
Las medidas organizativas para iniciar o conti-
nuar la educación para la salud deben partir del
Consejo escolar, del Claustro de profesores y de la
creación del Consejo de Salud. Este se integraría
por una representación de profesores, alumnos,
padres, personal no docente y sanitarios colabora-
dores, todos ellos con un espíritu participativo,
Tabla 34.3. Medidas básicas para desarrollar la educación
para la salud
! Por parte de la Administración:
— Investigación básica sobre la salud.
— Formación de los educadores.
— Coordinación entre los centros de salud y los centros
docentes.
— Elaboración de unas orientaciones básicas.
— Edición y distribución de material de apoyo (guías, diapo-
sitivas, juegos).
— Prestación de apoyo a la experimentación de programas
(asesoramiento, coordinación).
— Promulgación de la legislación precisa, superados los pro-
gramas piloto.
— Estabilización del profresorado para prolongar su perma-
nencia en los cursos.
! Por parte del centro docente:
— Creación de una estructura participativa que afecte a
todos sus miembros.
— Elaboración de un programa común que sirva de base a
todo el equipo docente.
colaborador y transmisor de la información, actitu-
des y hábitos de salud. La función del médico no es
otra que asesorar a los educadores y, en ocasiones,
colaborar en actividades de educación para la salud.
Cada centro debe estimar sus propias prioridades,
de acuerdo a la frecuencia que incide en su medio,
al interés de sus miembros por un tema determinado
o a la utilidad para aprender o controlar un determi-
nado problema.
Los temas a desarrollar puede ser, entre otros, los
siguientes: salud ambiental, el juego, actividad física,
alimentación, higiene, sexualidad, salud mental, pre-
vención de accidentes, drogas, salud bucodental,
vacunas e inmunidad, educación para el consumo, las
basuras, vigilancia sanitaria de las estructuras escola-
res (comedores, cocinas, clases, etc.), hábitos noci-
vos (tabaco, alcohol, café), higiene escolar (horarios,
programas, fatiga), higiene del sueño y periodos de
descanso, luchas sanitarias (epidemiología, quimio-
profilaxis), socorrismo y protección civil, readapta-
ción de los marginados y minusválidos, etc.
Otras funciones del programa consisten en inser-
tar el contenido del temario en el curriculum de las
distintas asignaturas, adaptándolo según los niveles
de enseñanza y desarrollando muchos de ellos en
forma de talleres. En cuanto a la formación de con-
ductas y de hábitos, se tratará de sustituir conceptos
inadecuados o erróneos por otros apropiados y efi-
caces.
Las Delegaciones Provinciales de Educación y
Ciencia y de Salud de Córdoba, España (1993) se
están ocupando en dar forma a su proyecto de Centro
en educación para al salud, de acuerdo a cuatro apar-
tados: entorno social y familiar, condiciones higiéni-
co-sanitarias del entorno escolar, estilos de vida de la
comunidad escolar y problemas de salud con especial
incidencia en la zona (Tabla 34.4).
Deseamos finalizar este apartado señalando que la
educación para la salud repercute en la vida escolar y
 Capítulo 34. Programas de salud en la etapa escolar 377

Tabla 34.4. Temas de educación para la salud en el medio escolar

Fuente: Educación para la salud y proyecto de centro (modificación propia). Delegaciones Provinciales de Educación y Ciencia y Salud. Córdoba (España).

social, cuya demanda impone su desarrollo en todas
las etapas educativas, lo que requiere la participación
de un equipo multidisciplinar.
COMETIDO DE LOS EQUIPOS
DE ORIENTACIÓN EDUCATIVA
Realizan una evaluación psicopedagógica de alum-
nos con necesidades educativas especiales, escolariza-
dos en centros públicos y que tienen dificultades en
el aprendizaje.
Estos equipos han de cubrir las acciones recogidas
en los programas base de: Atención a la diversidad y
de Orientación y Acción Tutorial. Para valorar las
necesidades educativas de estos niños es preciso co-
nocer los factores que dificultan el aprendizaje, las
medidas necesarias para resolver dichas dificultades,
realizar un seguimiento de las medidas adoptadas y
en caso de que no se solucionen estas dificultades,
establecer las circunstancias que condicionan unas
necesidades educativas especiales.
Los niños que necesitan los programas educativos
especiales aparecen en la Tabla 34.5.
378 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Tabla 34.5. Niños que precisan los programas educativos especiales
En todos estos casos el Equipo de Orientación
Educativa elaborará un Dictamen de Escolarización
que informe de modo claro y asequible las propues-
tas didácticas y metodológicas que sean necesarias.
Estos niños precisan la adopción de una serie de
medidas, que aparecen resumidas en la Tabla 34.6, al
mismo tiempo que la Acción Tutorial les enseñe a ser
una persona, a convivir, a aprender y a decidir por sí
mismos.
Los médicos de estos equipos de orientación edu-
cativa coordinarán las actividades relacionadas con
la educación para la salud de los centros educativos
de la zona; valorarán a los alumnos con necesidades
educativas especiales, fundamentalmente motoras;
participarán en la elaboración y en la aplicación de
las adaptaciones curriculares derivadas de la disca-
pacidad motora o enfermedad crónica; desarrolla-
rán los programas específicos de Educación para la
salud y realizarán el seguimiento de los grupos de
trabajo pertenecientes al Centro de Educación de
Profesores relacionados con la educación para la
salud, la educación sexual y la prevención de dro-
godependencias.
Tabla 34.6. Actividades que se precisan adoptar
en los niños adscritos a los programas
educativos especiales
— Evaluación psicopedagógica.
— Escolarización individualizada en el contexto de la clase.
— Asesoramiento al profesor y a las familias sobre la atención
educativa.
— Seguimiento de los escolares que necesitan alguna interven-
ción específica.
— Información a las familias de los recursos sociales dispo-
nibles.
— Coordinación, conexión y colaboración con diversos servi-
cios asistenciales o con otros profesionales
— Integración en el contexto del Programa Base de atención a
la diversidad.
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 Capítulo 34. Programas de salud en la etapa escolar
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Toledo Ortiz F. Pediatría social, Barcelona, Glosa, 1982.

Programas de salud durante
la adolescencia
A. González-Meneses González-Meneses
INTRODUCCIÓN
Al conseguirse un tratamiento efectivo de las
enfermedades infecciosas, surge la exigencia social
de una salud mejor; pero para conseguir una buena
salud colectiva, es necesario el establecimiento de
programas de salud.
El hecho de que cada vez se le preste mayor aten-
ción, a la adolescencia, se debe a que sobre el proce-
so de maduración inciden con gran influencia los
profundos cambios de la sociedad y la acumulación
de conocimientos que aportan los distintos profesio-
nales: pediatras, enfermeros, psicólogos, psiquiatras,
sociólogos, educadores, etc.
Se incurre con facilidad en el error de creer que la
adolescencia es un periodo de la vida saludable, por-
que el joven acude menos a los servicios de salud, sin
embargo se producen muchos trastornos en esta edad
y el paciente siente vergüenza para acudir a su médi-
co; en ocasiones identifica al médico con los padres y
cree, a veces con razón, que lo que confiese va a ser
denunciado a ellos.
El adolescente tiene que afrontar una serie de retos
de los que no siempre sale airoso, debemos conside-
rar fundamentalmente (Tabla 35.1):
1. Lograr una identidad estable.
2. Aceptar su sexualidad y adaptarse a su papel
sexual adulto.
3. Establecer independencia de la familia.
4. Hacer elección de carrera o vocación.
35
Tabla 35.1. Retos en el desarrollo del adolescente
— Establecer su propia IDENTIDAD.
— Asumir su SEXUALIDAD.
— Conseguir la INDEPENDENCIA de su núcleo familiar.
— Adoptar un ESTILO DE VIDA propio (profesión, moral, re-
ligión).
En la adolescencia se sientan las bases de la perso-
nalidad del adulto desde los puntos de vista sanitario,
psicosomático y social. Es una etapa excelente para
que los profesionales de la salud practiquen la medi-
cina preventiva, fomentando los valores positivos
respecto a la salud.
PREVENCIÓN
La prevención se divide en: primaria que trata de
evitar las enfermedades antes de que aparezcan;
secundaria que intenta descubrir y eliminar los facto-
res desencadenantes de las enfermedades y descubrir
y detener las enfermedades en sus primeras fases; y
prevención terciaria con la aplicación de medidas
para mejorar y detener los problemas derivados de
las enfermedades ya existentes. Debemos por tanto,
actuar en el adolescente de forma colectiva e indivi-
dualizada mediante el establecimiento de: Programas
públicos de educación sanitaria; cambios en el entor-
no; programas escolares de educación para la salud
del adolescente; creación de Centros de Salud de
Adolescentes y con una educación individual de los
382 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
padres y de los adolescentes, para hacer una preven-
ción completa en los tres niveles.
Programas públicos de educación
sanitaria
Es preciso aprovechar esta edad para ejecutar
campañas continuadas de información sanitaria sin
caer en la técnica fácil; basando el método en ejem-
plos de personas admiradas por los jóvenes, con
mensajes subliminales y aportando por otra parte
documentación amplia para que el adolescente se
sienta con libertad de aceptar los consejos.
La televisión, como el medio que llega a todos los
adolescentes, es el ideal para «cortes» publicitarios.
Las palabras de los ídolos de la juventud mostrando
el riesgo del alcohol, del tabaco y de las otras drogas,
así como aconsejando la conducción sensata de auto-
móviles y el uso del casco en las motocicletas y en
las bicicletas, son fundamentales para evitar adiccio-
nes y prevenir accidentes. Se está perdiendo la opor-
tunidad de educar socialmente a la población. Desde
el punto de vista económico se produciría un ahorro
importante en la atención sanitaria del adolescente al
actuar preventivamente.
Cambios en el entorno
Las ciudades no están concebidas para el disfrute
del tiempo libre de los niños y de los adolescentes;
es urgente la adecuación arquitectónica y urbanística
de los espacios públicos orientados hacia la juven-
tud. Un anciano tiene suficiente con un banco, un
paisaje vegetal, distribución de perspectivas, juegos
de aguas y luces y aves acostumbradas al lugar. Es
evidente que el adolescente precisa otro aprovecha-
miento del espacio; hay que crear zonas lúdicas, con
grandes instalaciones para deporte reglado y para
simple esparcimiento en las cuales los jóvenes pue-
dan cansarse físicamente sin recurrir al destrozo del
mobiliario urbano. En el mismo área tienen que coe-
xistir entretenimientos intelectuales de los que atra-
en a la juventud, con vídeos y programas de ordena-
dor de información deportiva, musical y ciudadana,
debidamente intercalados con programas absoluta-
mente lúdicos, para entretener sin más. Ciertamente
este diseño del entorno es caro y precisa un manteni-
miento y una vigilancia estrecha, pero hay que
comenzar aunque sea en algunos puntos como prue-
bas piloto.
Educación en la escuela
No se descubre nada nuevo al indicar la importada
de la escuela en la información a los adolescentes en
materias relacionadas con la salud, que son temas por
los que siente interés y preocupación. Evitaría mucha
patología motivada por la ignorancia y la ansiedad
redundando en un uso mejor de los recursos sanita-
rios públicos por parte de los adolescentes.
Los propios alumnos deben realizar de forma
entretenida y no como obligación, vídeos en relación
con los temas que le interesan y naturalmente de la
salud, para adquirir los conocimientos de forma lúdi-
ca y efectiva.
Centros de Salud del adolescente
Es necesario crear en España centros públicos o
privados de salud en los que se atienda a los adoles-
centes de una forma especial, distinta de los niños y
de los adultos; la mayor sensibilidad de la edad pre-
cisa más cuidado en la instauración de estos centros
de modo general.
La creación de unidades de adolescentes son nece-
sarias por varios motivos, además del aumento de la
morbilidad, en esta etapa de la vida, y de la posibili-
dad de prevención, señala Brañas las siguientes:
Cambios en la población con menor natalidad, au-
mento en la calidad de vida, mayor desarrollo de la
endocrinología, cambios sociales que influyen en el
adolescente, anticipación de la maduración sexual y
de la menarquia, pérdida de valores sin haberse sus-
tituidos por otros, cambios en la familia, dificultad en
la comunicación con los padres y crecimiento de los
medios de comunicación.
El adolescente es una persona difícil con una sensi-
bilidad grande y muy poco dado a exteriorizar sus sen-
timientos, esto obliga a tener con él un comportamien-
to diferente en el primer contacto, la entrevista con el
adolescente exige unas diferencias con la consulta
pediátrica habitual. Deben estar los jóvenes en una sala
de espera y horario de consulta diferentes, si precisan
ser ingresados deben permanecer en un lugar del hos-
pital diferenciado del resto y separado de los niños;
usar si es posible su propia ropa y respetar su intimidad.
Entrevista
Para Hammar es importante el interés sincero por
parte del entrevistador y su capacidad para hacerlo
 Capítulo 35. Programas de salud durante la adolescencia
sentir como un ser especial; es preciso demostrarle
amistad. La entrevista debe ser con el adolescente
solo y con los padres por separado. Hay que dejar
muy claro que el profesional es del adolescente y no
un representante de los padres y mucho menos un
represor de conductas especiales.
Es difícil establecer relación y confianza con algu-
nos adolescentes, según Neinstein es conveniente
comenzar la entrevista charlando informalmente
sobre los amigos, el colegio o las aficiones, para dis-
minuir la tensión y apreciar los rasgos de la persona-
lidad, el humor y el pensamiento del adolescente.
Hay que dejar hablar al adolescente durante un rato,
para que tome confianza. Aceptar sus comentarios
para hacerle sentir que se le está tratando como una
persona, no como un niño o un paciente. Si está a la
defensiva se puede empezar con preguntas inofensi-
vas sobre la salud, como una revisión de los sistemas.
Repasar con él los problemas que le conciernen que
suelen diferir de los planteados por los padres.
Es preciso cumplir unas condiciones básicas en la
consulta del adolescente que están especificadas en
la Tabla 35.2, siguiendo a Pilar Brañas.
Tabla 35.2. Condiciones básicas de la consulta
— Favorecer la cita personal.
— Facilitar la consulta sin padres.
— Evitar sala de espera con niños o adultos.
— Dar directamente las explicaciones.
— Ayudarles a comprender su enfermedad.
— Implicarles en el mantenimiento y recuperación de su salud.
— Desarrollar su autonomía.
Educación individual
Se deberá realizar una educación individualizada a
los padres y a los adolescentes por separado. La infor-
mación a la que pueden acceder los padres está muy
dispersa y sólo algunos intelectuales tienen la preocu-
pación de documentarse para comprender a sus hijos.
El pediatra en su consulta tiene la obligación de infor-
mar y orientar a los padres sobre su actitud ante los
hijos, naturalmente la entrevista tiene que ser relajada y
sin prisas para poder analizar los problemas concretos
que afectan a esos padres con su hijo adolescente.
Para educar e informar al adolescente depende de
la edad, no es lo mismo un varón de 11 años que una
mujer de 18, hay que conocer el nivel de preocupa-
ción para cada tema en concreto, se puede utilizar un
cuestionario previo a la consulta, en el cual indique
los temas que prefiere conocer.
383
Se le puede requerir sus inquietudes sobre: Mens-
truación, embarazo, control de natalidad o en líneas
generales sobre sexo: masturbación, enfermedades
venéreas, abuso sexual. Se le puede solicitar su inte-
rés y conocimiento por las drogas incluidas el alco-
hol y tabaco, se debe conocer su hábito alimenticio,
su tipo de actividad y su interés por el futuro trabajo
y su actitud ante la muerte. Todo esto sin que el ado-
lescente se encuentre agobiado y solo si muestra
deseos de hablar, en un primer contacto sobre alguno
de estos temas.
EXAMEN DE SALUD
Los objetivos del examen de salud físico del ado-
lescente son estimular un crecimiento y un desarrollo
óptimos, física, mental, emocional y socialmente. Se
deben fomentar los modelos positivos y modificar
comportamientos negativos en áreas como: ejercicio,
nutrición, sexualidad, conducir, fumar y relaciones
personales.
No existe un criterio regular respecto al número de
visitas que se deben realizar; puede servir de orienta-
ción las pautas que indica el Comité de Prácticas y
Medicina Ambulatoria de la Academia Americana
de Pediatría: Historia, examen físico, evaluación del
comportamiento y desarrollo y consejo preventivo a
los 10, 12, 14, 16, 18 y 20 años. El comité recomien-
da realizar además el screening visual y auditivo una
o dos veces en este periodo, actualizar las vacunas y
realizar un análisis de hematocrito, hemoglobina y de
orina, una vez en la adolescencia.
El éxito y la continuidad de los exámenes dependen
en gran parte de la capacidad del pediatra para crear
una atmósfera de confianza con el adolescente. Hay
que demostrar interés y discreción, evitar juicios de
valor y favorecer la discusión de los temas conflictivos.
Anamnesis
Como en todo acto médico, la historia clínica es la
parte más importante y necesaria para conocer los
problemas y orientar la pauta a seguir en el resto del
examen. Tiene que comprender la historia familiar,
los antecedentes médicos personales, historia psico-
social y los problemas médicos actuales. Hay que
preguntarle al adolescente por su situación física, es
recomendable repasar con él los sistemas, órganos y
aparatos para que se manifieste sobre ellos. En la
Tabla 35.3 se ven esquemáticamente las característi-
cas de la anamnesis.
384 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Tabla 35.3. Características de la anamnesis
— Personal al adolescente.
— Prolongada.
— Confidencial.
— Escribir lo menos posible en presencia del ¡oven.
— No imitar el lenguaje o las maneras.
— No dar consejos o juzgar.
— Evitar las interrupciones.
— No hacer comentarios sin la presencia del paciente.
Es útil entregar al adolescente un cuestionario para
que lo lea y lo conteste en la sala de espera y donde
se recoge información sistematizada de temas médi-
cos, psicológicos y sociales. Según sean las respues-
tas del adolescente, se puede profundizar durante la
entrevista en los temas por los que ha demostrado
preocupación.
Si el adolescente no es conocido desde pequeño,
por no ser un cliente habitual, habrá que preguntar
por el periodo perinatal, las enfermedades anterio-
res y los aspectos nutricionales, comprobar el esta-
do de vacunación; en el plano psicológico y social
sirve para orientarnos el rendimiento escolar. Es
preciso conocer los antecedentes familiares de pro-
blemas somáticos y psiquiátricos y preguntar por la
relación de los padres y los hermanos con el adoles-
cente.
Es interesante la recomendación de García-Tornel
que recoge bajo el acrónimo F.A.C.T.O.R.E.S., para
utilizarlo en la anamnesis.
F Familia: Relación con los padres, hermanos.
Grado de satisfacción.
A Amistades: Actividades, deporte, tipo de rela-
ciones.
C Colegio-trabajo: Rendimiento-grado de satis-
facción.
T Tóxicos: Experimentación; abuso; alcohol,
tabaco, drogas.
O Objetivos: Estudios, trabajo, familia, ideales,
ilusiones.
R Riesgo: Deportes, moto, coche, ambientes vio-
lentos, medicamentos (anfetaminas, tranquili-
zantes, anovulatorios, laxantes, adelgazantes),
abuso sexual (si lo ha sufrido o teme sufrirlo)
y régimen (dietas restrictivas, vegetarianas,
adelgazantes).
E Estima: Aceptación personal, autoestima, va-
loración de su imagen.
S Sexualidad: Información, identidad, actividad,
precauciones, homosexualidad.
Examen médico
La exploración física tiene que ser completa con
objeto de detectar enfermedades ocultas o en fases
iniciales. Es importante respetar el pudor del adoles-
cente, debe disponer de un lugar para desnudarse y
de una bata para cubrirse. Hay que conocer la capaci-
dad sensorial con estudio de la visión, suponiendo
que hasta entonces no haya aparecido ningún defecto
previo, es importante descartar la miopía, que apare-
ce en un 20% entre los 7 y los 16 años y el estrabis-
mo que puede presentarse en un 4% de los adoles-
centes. Es conveniente detectar alteraciones en la
percepción de los colores con la prueba de Ishihara.
Valoración de la audición mediante audiometría de to-
nos puros con un barrido a 25 dB a 500, 1.000, 2.000
y 4.000 Hz. para comprobar si quedaron secuelas si
de niño se padecieron otitis media de repetición. Es
conveniente advertirle de los riesgos de oir música
con niveles altos, tanto en las discotecas como con
cascos.
Es preciso comprobar la talla y el peso en rela-
ción con la edad y la madurez sexual; para valorar la
relación peso/talla hay que utilizar tablas actualiza-
das de crecimiento y mostrarle en qué lugar se
encuentra respecto al promedio de los adolescentes
de su edad; nos orienta hacia dieta incorrecta tanto
hacia la obesidad como hacia la desnutrición y ano-
rexia nerviosa. Se deben tener presente los cambios
producidos en los dos sexos como se analiza en la
Tabla 35.4.
La maduración sexual debe compararse con los
estadios de Tanner.
La tensión arterial debe medirse en todos los con-
troles y si se aprecian cifras elevadas tiene que com-
probarse en tres controles al menos y siempre valo-
rándola en las tablas tensionales correspondientes en
relación con la edad, el peso y la talla.
Se debe revisar la dentición; explorar la columna
vertebral para detectar las escoliosis en las fases ini-
ciales. Las escoliosis que debutan en la adolescen-
cia suelen ser más graves, la mejor forma de explo-
rarla es flexionando el tronco hacia adelante por la
cintura, con los brazos caídos para observar la exis-
tencia de prominencias y simetría escapular, es la
conocida maniobra de Adams o de la reverencia. Se
pueden utilizar un escoliómetro para comprobar el
grado de curvatura. Se puede usar la plomada desde
la apófisis espinosa de la C7 hasta el pliegue inter-
glúteo.
Es conveniente comprobar el estadio de Tanner
respecto al desarrollo mamario en la mujer y expli-
carle la técnica del autoexamen mamario, para detec-
 Capítulo 35. Programas de salud durante la adolescencia
Tabla 35.4. Cambios físicos puberales
Estirón puberal
Aumento de peso
Cambio en la composición corporal
Aumento de órganos internos
Regresión de los órganos linfáticos
Aparición de los caracteres sexuales
Tomado de P. Brañas Fernández. Pediatría Integral.
tar precozmente cualquier tumoración. En los varo-
nes con ginecomastia es importante advertirle que
suele regresar espontáneamente, en un elevado tanto
por ciento de los casos.
La exploración genital es importante, aunque pue-
de ser incómoda para el adolescente y para el propio
pediatra. Deben explorarse en el varón los testículos,
descartando criptorquidia, hidrocele, varicocele, her-
nia o masas anómalas. Hay que enseñarle al adoles-
cente la autoexploración para la detección precoz de
las anomalías. En la adolescente femenina no debe
utilizarse ningún instrumento, sino limitarse a la
exploración del introito vaginal, labios mayores y
menores, clítoris e himen. En los adolescentes acti-
vos sexualmente deben valorarse las lesiones dérmi-
cas o mucosas como primera manifestación de una
enfermedad de transmisión sexual.
Hay que pensar en la tuberculosis por el aumento de
incidencia, pero solo se debe realizar la reacción de
Mantoux en caso de sospecha razonable y nunca
de forma sistemática. Es importante verificar el calen-
dario vacunal e inmunizar frente a la Hepatitis B siem-
pre que exista riesgo, se debería vacunar a todos los
adolescentes de forma sistemática, como es norma en
varias comunidades autonómicas o revacunar si reci-
bió las primeras dosis de recién nacido.
Es preciso detectar en las mujeres los trastornos
menstruales.
Pruebas de laboratorio
En los adolescentes asintomáticos se debe practi-
car en la primera revisión y al final de la pubertad:
hemoglobina, hematocrito (o ferritina sérica) y en
orina, glucosuria, proteinuria y sedimento.
Colesterol y triglicéridos libres, en los adolescen-
tes con factores de riesgo familiar o personal.
En los sexualmente activos se deben realizar, en
mujeres: frotis de pezón, cultivo de gonorrea cervi-
385
Varones Mujeres
++ +
++ +
> masa muscular > masa grasa
> tensión sistólica > volemia
++ ++
cambio de voz remodelación
vello cintura pélvica
barba menarquia
cal, screening de Chlamydia, serología luética y cito-
logía vaginal todos los años. En varones: serología de
sífilis, cultivo uretral de gonorrea anualmente. Cuan-
do exista sospecha, en ambos sexos y en los homose-
xuales se debe practicar la prueba de VIH.
Actuación psicosocial
Al detectar anomalías en las respuestas de la
anamnesis psicosocial se debe actuar para aconsejar,
ayudar y corregir lo que esté en nuestras manos como
pediatra o para requerir el concurso del psiquiatra o
del psicólogo si existe verdadera patología psíquica
en el paciente.
EPILOGO
La Sociedad de Medicina del Adolescente de la
Asociación Española de Pediatría (A.E.P.) es la pri-
mera y más importante sociedad científica que se
ocupa en nuestro país del adolescente de una forma
integral, con la participación multiprofesional.
Sería nuestro deseo que el lector piense en la con-
veniencia de los programas de salud en la adolescen-
cia, y en la creación de centros de salud del adoles-
cente, para que lo que ahora es el inicio de una nueva
actividad, en pocos años sea una actuación rutinaria
que beneficie la salud del adolescente y como conse-
cuencia la salud de la población.
BIBLIOGRAFÍA
Brañas Fernández, P. Pediatr. Integral, 1997; 2(3), pági-
nas 207-216.
Cornelia Cañáis J. Screening en la adolescencia, Libro de
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386 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

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Educación para la salud
La Educación para la Salud es una actividad bási-
ca en Salud Pública, versus Pediatría Social, que tie-
ne como finalidad lograr un arraigo de hábitos positi-
vos de salud en las personas y colectividades, así
como la idónea modificación de las actitudes contra-
rias a la misma. Busca, en última instancia, un buen
nivel de información, actitud y aptitudes, mediante
los cuales cada persona se autorresponsabilice de su
salud física, psíquica y social, y le ayude a desarro-
llar todos sus potencialidades; al tiempo que se con-
vierte en agente activo de salud en la colectividad.
Al ser concebida la salud, hoy en día, como un
atributo positivo que es posible mejorar e incremen-
tar, le corresponde a la praxis de la educación para la
salud -la educación sanitaria- ser el instrumento de
promoción de los rasgos que definen la salud y la
prevención de la enfermedad.
La educación sanitaria tiene dos planos de actua-
ción, interrelacionados entre sí: uno, individual y otro,
colectivo. Tanto en uno como en otro han de aportar-
se mensajes que sean capaces de informar, conven-
cer, motivar y conducir a los individuos y colectivi-
dades a inducir o modificar comportamientos que
permitan incrementar y preservar la salud y ayuden a
restaurarla. En la infancia-adolescencia, como vere-
mos posteriormente, es cuando este programa tiene
su mayor rentabilidad.
La educación sanitaria no debe ser manipulación de
las conductas y no debe atentar contra la libertad de las
personas. Entra de lleno la educación sanitaria en
todas las fases que van de la salud a la enfermedad,
dado que la enfermedad es un proceso dinámico que
36
R. Trujillo Armas
pasa de una fase silente del órgano u órganos afectados
de una patología, a otra fase en la que la enfermedad
comienza a hacerse manifiesta a través de la expresión
clínica, con síntomas y signos peculiares, que pueden
llevar al ser humano a la restauración de la salud, a un
cierto grado de incapacidad o a la muerte.
La educación sanitaria es un factor básico en
Pediatría Social, que ha de estar presente en la ac-
tuación del Pediatra ante el niño sano, enfermo o
portador de una patología crónica.
IMPORTANCIA EN SALUD PUBLICA
Cualquier actividad en Salud Pública fracasa si las
personas no tienen plenamente arraigadas en su
patrón de conducta la importancia que tiene la salud y
la forma de luchar contra los riesgos de pérdida de la
misma. En la Constitución de la OMS se señala que
«una opinión pública bien informada y una coopera-
ción activa por parte del público son de importancia
para el mejoramiento de la salud de las colectivida-
des». Hace hincapié en la necesidad de «equipar a las
personas con los conocimientos y habilidades que le
permitan resolver sus problemas de salud». Entre las
ventajas que la educación sanitaria ofrece como ins-
trumento de salud, cabe mencionar las siguientes: su
inocuidad elevada, su gran eficacia, su alta rentabili-
dad, la posibilidad de utilización sobre grandes colec-
tivos, su amplio espectro de acción.
La educación para la salud es el primero de los
ocho puntos de la declaración de Alma Ata, que hace
388 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
referencia al importante papel que el individuo ha de
representar dentro del núcleo familiar como principal
factor del esquema sanitario de una colectividad. La
familia representa una «unidad básica de salud», y
es, fundamentalmente, a través de una labor de
educación sanitaria como se puede canalizar la
demanda real de la población en temas de salud.
La educación para la salud ha de actuar conjunta-
mente sobre el sujeto activo de la misma —el ser
humano— y, a través de él, sobre los factores sanita-
rios, ecológicos, culturales y socioeconómicos que
condicionan su salud. Estos factores constituyen los
llamados determinantes de la salud. «La salud es un
producto cualificado resultante del desarrollo socio-
económico y cultural de los pueblos».
El estilo de vida que adopte el ser humano será la
expresión de su interrrelación con estos factores, y
tendrá su manifestación en unas determinadas actitu-
des y hábitos de comportamiento que contribuirán o
no a su salud (Figura 36.1).
Figura 36.1. El estilo de vida que adopte el ser humano ten-
drá su manifestación en unas determinadas actitudes y hábi-
tos de comportamiento que contribuirán o no a su salud y a la
de la colectividad.
Hay una estrecha relación entre los estilos de vida
individuales y colectivos y los valores sociológicos
imperantes en la comunidad. Los factores parasani-
tarios y sociológicos imperantes en la comunidad
—genéricamente considerados— tienen un peso es-
pecífico en la salud, con una incidencia más acusada
en la infancia-adolescencia, al ser éste un grupo de-
mográfico, mucho más dependiente del medio donde
lleva a cabo su crecimiento y desarrollo somato-psí-
quico y su integración social progresiva. Estimamos
que los factores sociológicos constituyen una varia-
ble, que en más del 75% condiciona el grado de salud
del niño, correspondiendo el resto al componente
sanitario «per se». Es el «perfil cualitativo» de estas
variables sociológicas las que cambian, según el
nivel de desarrollo de un pueblo.
LA FAMILIA, LA ESCUELA, LA COMUNIDAD,
SON LOS MARCOS NATURALES
DE CONVIVENCIA DONDE LA INFANCIA
VA PERFILANDO SUS ESTILOS DE VIDA
La Familia
Es el medio básico donde se desarrolla el niño/a.
Le presta cobertura afectiva, alimentaria, educadora,
sanitaria. Es en el seno de la familia donde la Infan-
cia vive sus primeras experiencias vitales, donde va
creando los hábitos de conducta que servirán de sus-
trato para edades posteriores de la vida. Este apren-
dizaje tiene en los primeros años enorme trascen-
dencia, a través de la creación de automatismos
condicionados, operativos, e emitativos, que tienen
en el incremento de la sinaptogénesis neuronal y, en
el soporte de los circuitos de la memoria funcional
su base neurofisiológica. El niño no obedece, ¡imita!
La imitación de modelos conductuales es uno de los
factores fundamentales del aprendizaje. Es primor-
dial educar en los primeros años el componente
emocional de la conducta, cuya función está vincu-
lada al sistema límbico (amígdala) regulada por el
lóbulo prefrontal: equilibrio y control de las emocio-
nes, tolerancia a frustraciones, motivación, propiciar
los logros personales etc. Deberá ir integrando los
componentes placenteros o displacenteros, los de
aprobación o desaprobación que reciban por su for-
ma de actuar. Estimular desde la temprana edad el
arraigo de actitudes favorecedoras de la vida, biofi-
las; cuyo perfil sindrómico está constituido por amor
a la vida en todas sus expresiones (naturaleza, senti-
mientos de las personas), solidaridad, libertad, tole-
rancia, templanza. El motor de ellas sería la propia
autoestima.
 Capítulo 36. Educación para la salud 389

El nivel cognitivo del aprendizaje no debe entrar
en juego hasta pasados los 4-5 años de edad, y ello de
una forma paulatina (Figura 36.2).
La familia constituye el primer agente de salud
para la Infancia, mucho más que los propios agentes
sanitarios y es el núcleo familiar la «caja de resonan-
cia» de los factores sociológicos generales.
La salud del núcleo familiar esta sometida a «fac-
tores de riesgo», que llevan a generar situaciones de
«familias vulnerables», de auténtica patología fami-

Figura 36.2. El aprendizaje del niño debe adaptarse a la psicodinamia de la conducta. Las sensaciones (impronta de los men-
sajes de los sentidos con su componente emocional), sirven de soporte para las respuestas primarias de la conducta. A través
del desarrollo de la «Memoria Funcional» van surgiendo las ideas, la capacidad cognitiva. La conducta viene expresada
mediante las distintas formas de lenguaje.
390 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
liar, que condicionan el desarrollo del niño y su
patrón de conducta (Capítulos 4 y 6). Así, tenemos
como ejemplo de patología familiar: El niño carente
de familia. Familias monoparentales. Ausencia de
familia extensa. El hijo de matrimonio separado. El
hijo de madre soltera. La falta de recursos económi-
cos y culturales. Drogadicción de algún miembro de
la familia. Patología psiquiátrica —escaso control
emocional—. Consumismo compulsivo. Escaso de-
sarrollo de un adecuado marco jurídico de protección
y promoción de la familia y el menor. El desempleo,
precariedad laboral. La incomunicación en la pareja.
Todos estos factores de riesgo, que generan pato-
logía familiar, reclaman una frente de medidas pre-
ventivas y rehabilitadoras, pues repercuten en la
salud del niño y pueden propiciar su marginación.
La Familia en nuestro medio
(Datos aportados por el Instituto Canario de Esta-
dística ISTAC 1995):
— El 93% de la población vive en hogares fami-
liares. Estos hogares tienen una media de 3,6
miembros.
— En torno al 12% de las parejas están divorcia-
das o separadas.
— Tipos de hogares:
• Hogares o familias biparentales: 68%.
• Hogares o familias extensas 8%.
• Hogares o familias monoparentales 10%.
• Otros 14%.
Estos datos ponen de manifiesto la importancia de
la familia como modelo de convivencia.
La vivienda
Es necesario que reúna las condiciones de higiene,
seguridad, y que salvaguarde la intimidad familiar. Mu-
chas veces no se dan estas características, y es la propia
vivienda factor generador de patología somática y psí-
quica: está descrito el «síndrome del edificio enfermo».
Otras veces no son estos factores, sino simplemen-
te la inexistencia de una vivienda: el fenómeno del
chabolismo.
La Escuela y el sistema educativo
La Escuela, segundo ambiente inductor de con-
ductas en la Infancia, influye en la Salud y en el pro-
ceso de integración social del niño/a, a través de los
siguientes factores: condiciones higiénicas del in-
mueble, características del trabajo pedagógico, labor
del maestro como educador en un sentido amplio y
como educador sanitario en concreto.
El proceso educativo actual hace hincapié, más en
los aspectos instructivos, competitivos, que de edu-
cación para la vida, y arraigo de actitudes de solida-
ridad y de libertad responsable. Las aulas viven de
espaldas a los problemas reales de la sociedad, «El
rendimiento escolar» constituye la principal meta de
la familia con respecto al niño escolarizado, es su
principal preocupación. Ello es origen de muchos
conflictos intrafamiliares. En el tiempo de conviven-
cia familiar impera la incomunicación, el conflicto y
el desapego. En las zonas marginales, la escuela se
convierte en el lugar de choque entre la cultura fami-
liar y la formal. El tiempo libre —fuera del horario
escolar— constituye un importante «factor de ries-
go». No hay organización educativa en los horarios
extraescolares. Estos se llenan con más tareas del
mismo contenido teórico de las aulas.
La resultante de todos estos factores ha propicia-
do profundos cambios en la sociedad actual: Modi-
ficación de los hábitos de alimentación. Variaciones
en los patrones educacionales. Problemas migrato-
rios del campo a la ciudad, con el correspondiente
desarraigo. Mayor grado de incorporación de la
mujer al mundo laboral, con el resultado de prolife-
ración de guarderías, muchas veces meros aparca-
mientos de niños. Etapa de gran permisividad sexual
con incremento de embarazos en adolescentes, pros-
titución. La crisis de valores éticos y morales. Cam-
bio en los patrones de religiosidad, proliferación de
sectas. La mayor difusión del consumo de drogas. La
manipulación del niño en la publicidad y en los
modelos de juegos. El aumento del tráfico rodado
con el incremento de los accidentes y que contribu-
yen a la polución ambiental y acústica. El niño de la
calle. El deterioro ecológico...
Esta constelación de factores tiene impacto en el
arraigo de estilos de vida negativos para la salud, y
han de entrar de lleno en el campo de la actuación de
la Educación para la Salud. Ponen de manifiesto una
«fragilidad» de valores en la familia y en la sociedad.
Son la expresión del fracaso del sistema educativo
vigente, que favorecen la aparición y desarrollo de la
«cultura de la marginación».
Morbilidad vinculada a la marginación. En los
Servicios pediátricos hospitalarios y en los Centros de
Salud tenemos la experiencia, cada vez más acusada,
 Capítulo 36. Educación para la salud 391

de la incidencia de una patología en la Infancia vincu-
lada a la marginación, una patología social resultante
de la exclusión del menor de lazos familiares y socia-
les idóneos (en torno al 15% de los ingresos hospita-
larios, en nuestro medio). El término «exclusión» ha
sido recientemente recogido por los Organismos
Internacionales, para definir una situación compleja,
que tiene como principales coordenadas: la pobreza,
no sólo material sino cultural, moral, núcleos familia-
res desestructurados (relación muy estrecha con fami-
lias monoparentales), ruptura de lazos sociales con el
entorno, drogadicción, falta de acceso a los servicios
comunitarios, precariedad de la vivienda o falta de ella.
«Los sin techo» constituyen un grupo paradigmático.
La situación del «niño excluido» afecta, cada vez más,
a la Infancia en los países desarrollados. (Figura 36.3).

Figura 36.3. La «Patología de la exclusión» es la expresión del fracaso de uno de los principios de la «Declaración de los Dere-
chos del niño»: derecho a crecer al amparo y bajo la responsabilidad de sus padres y, en todo caso, en un ambiente de afecto
y seguridad moral y material.
392 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

METODOLOGÍA Programación de la educación para la salud

Ha de comportar una serie de pasos conducentes a Es inseparable de la programación global de la

esa modificación de conducta, de estilos de vida. salud de un pueblo (Figura 36.4). Los contenidos va-
Como cualquier proceso de comunicación, supone la rían en cuanto a mensajes y metodología, según vayan
vehiculización de un mensaje, ya sea contenido infor- dirigidos a la infancia-adolescencia o al adulto.
mativo —lenguaje hablado— o de actitudes y hábitos
—lenguaje corporal—, que se transmite de emisor a
receptor y que ha de cubrir las siguientes etapas:

En este modelo de comunicación hay que distin-

guir entre persuasión y educación. La persuasión
(tipo de comunicación propio de la publicidad y cam-
pañas sanitarias) actúa directamente sobre el proceso
de aceptación o rechazo: busca por encima de todo
un eco afectivo con el mensaje ya sea directo o subli-
minal. Por el contrario, la educación se orienta hacia
la comprensión del mensaje por parte del sujeto, pon-
tenciando una reelaboración personal del mismo.
En las técnicas publicitarias el mensaje va dirigido
a la esfera afectiva, emocional del sujeto, actúa sobre
la etapa última de aceptación o rechazo, se «salta» las
otras etapas fundamentales del modelo de la comuni-
cación. La educación sanitaria, por supuesto, no es
propaganda sanitaria, aunque pueda ser utilizada
ocasionalmente como «elemento reforzador» de un
programa educativo.
La educación sanitaria —como todo proceso edu-
cativo en general—, para que alcance sus objetivos,
ha de cubrir tres niveles taxonómicos fundamentales: Figura 36.4. La programación de la Educación para la
Salud, es inseparable de la programación global de (a Salud
a) Nivel cognitivo. Expresivo de haber asimilado de la Comunidad.
una información determinada.
b) Nivel afectivo. Expresivo del grado de moti- La verdadera educación sólo es factible en la eta-
vación y de actitud por los problemas de salud. pa infantil, cuando es posible integrar los tres ni-
c) Nivel psicomotor. Expresivo de la habilidad, veles de: conocimientos, motivación y arraigo de
hábitos, aptitud alcanzada. hábitos de salud. En edades posteriores ello es más
difícil de alcanzar de una manera global, pues en el
Es el último nivel, el psicomotor, el de mayor inte- campo de la conducta es más fácil formar que corre-
rés en el campo de la educación sanitaria del niño. gir. En la etapa infantil hemos de separar la época
Toda información en materia sanitaria debe tener preescolar de la del escolar y adolescente, pues el
en cuenta tres reglas fundamentales: 1) Divulgar perfil de contenido y metodología tiene matices
hechos perfectamente conocidos y útiles para no sem- diferenciales.
brar dudas, 2) La necesidad de la repetición de los
temas. La regla de la repetición tiene un colario: la
variedad, 3) La necesidad de una adaptación psicoló- Agentes de educación sanitaria
gica al nivel cultural de la población a la que va dirigi-
da. A estos factores hemos de añadir: 4) Cualificación Los padres
de la fuente de información (competencia, liderazgo
social), 5) Búsqueda de una participación activa de los Para el mejor desarrollo de sus funciones, entre las
educandos, 6) Ayuda de los medios audiovisuales, 7) que destaca la educadora, es deseable que se den
La realización de evaluaciones periódicas. unas premisas previas:

— Formación de los futuros padres en el contexto
de una paternidad y maternidad responsable.
— El niño debe ser deseado y aceptado desde el
momento mismo de la fecundación, como
paso previo para se amado.
— El nivel educativo de los padres constituye un
factor importante. En este sentido se deben im-
pulsar en la sociedad instituciones como las
Escuelas de Padres.
— Contrarrestar el afán consumista a que la
sociedad actual mueve a las familias.
— Que los medios de difusión (TV, prensa, cine,
libros,...), así como las actividades y material
lúdico, contribuyan a la labor formadora en
sentido amplio de la infancia, sin que ejerzan
ningún tipo de manipulación de la misma.
— Potenciar los valores éticos y morales.
— Actualizar y hacer cumplir las ordenanzas
sobre urbanismo, teniendo en cuenta las nece-
sidades del niño.
— Protección institucional a las familias y al
menor. Priorizar el apoyo a los hogares mono-
parentales con menores a su cargo.
El maestro
Constituye el más importante agente de educación
sanitaria después de la familia. Es primordial que en
su formación curricular reciba un aprendizaje sobre
educación para la salud. El maestro debe conocer que
sus hábitos, independientemente de sus mensajes
hablados, tienen una gran capacidad inductora de
pautas de conducta para sus alumnos. Es importante
trabajar desde los colegios en colaboración estrecha
con las familias y la comunidad.
El Médico
Como experto en la salud del ser humano, y en
concreto, el Pediatra, en la salud de la Infancia, debe
ejercer el liderazgo de esta importante función. Ello
demanda, en nuestro medio, que en la formación del
pregrado haya una mayor presencia de los aspectos
de educación para la salud. Junto al médico han de
colaborar las otras profesiones sanitarias. Si los
médicos desestiman este aspecto de su trabajo, la
educación sanitaria se hará, a pesar suyo, por «char-
latanes» o seudoeducadores que difunden entre el
público mensajes incorrectos, alarmistas, sensacio-
nalistas, y, muchas veces, con fines económicos y
sectarios. Tampoco se hace educación sanitaria
Capítulo 36. Educación para la salud 393
cuando se divulgan síntomas y signos de una enfer-
medad, como si de una clase de patología se tratara,
pues lo que van a propiciar son conductas fóbicas y
obsesivas.
Las instituciones
Propiciarán la educación sanitaria a través de la
formación del personal sanitario y pedagógico y del
desarrollo de programas dirigidos a la generalidad de
la población y a poblaciones de riesgo (grupos dia-
na), al tiempo que inciden en los factores determi-
nantes de la salud, que estén influyendo negativa-
mente en la población.
Contenidos de educación para la salud
La educación sanitaria de los O a 6 años de vida
La salud es parte esencial de la vida, y la educa-
ción sanitaria no puede separarse de la preparación
general para ella. Es ésta la etapa fundamental para
crear hábitos de salud, a través de inducir respuestas
psicomotoras idóneas, que irán configurando circui-
tos neuronales que memorizarán estos patrones de
conducta. Constituyen la curiosidad y la imitación
las dos disposiciones características del niño de estas
edades, que facilitarán su aprendizaje. Hoy día
desempeña un papel colaborador el personal de
Guarderías y Escuelas Infantiles, ante la realidad
sociológica de la ausencia del hogar de los padres
durante muchas horas al día, por razones laborales.
El pediatra y el equipo sanitario que con él traba-
jan harán un particular seguimiento de las conquistas
ponderales y psicomotoras en el primer año de la
vida, diagnosticando precozmente cualquier desvia-
ción en este proceso biológico, pues al final del pri-
mer año el niño/a ha debido desplegar los parámetros
que definen la conducta: la inteligencia práctica y el
desarrollo verbal, social y motor, que servirán de
base para el aprendizaje posterior y maduración pro-
gresiva de la conducta (Capítulo 12).
El logro de una buena evolución del desarrollo
somático y psicomotor requiere que el niño reciba
una adecuada cobertura en los siguientes apartados:
Alimentación. Cuidados afectivos. Estimulación sen-
sorio-motriz. Higiene del medio e higiene corporal.
Contacto con la naturaleza y medidas de prevención
primaria y secundaria.
De 1 a 6 años la labor conjunta del Pediatra en re-
lación con los padres y Escuelas Infantiles ha de lie-
394 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
var al arraigo de actitudes y hábitos con respecto a
los siguientes apartados:
Alimentación. Ha de lograr progresivamente estos
objetivos: Que la comida sea un acto deseado y
agradable. Antes del año ha debido dejar el hábito de
la chupa y el biberón. Acostumbrarse a los diversos
gustos y alimentos sólidos. Evitar la ingesta de
«golosinas», productos alimenticios con «calorías
vacías», alimentos entre horas. Evitar el abuso de
azúcar y sal. Ha debido integrar los patrones alimen-
tarios propios de su entorno poblacional, tradiciones
y cultura culinaria. Ha de ir conociendo los distintos
alimentos y funciones. Relacionará la alimentación
natural, equilibrada, con una buena salud. Habituarse
al lavado de las manos antes de cada comida. Irá par-
ticipando del acto de la comida con los demás miem-
bros de la familia...(Capítulo 16).
Higiene personal. Ha de lograr progresivamente
estos objetivos: Que sienta la satisfacción de estar
limpio. Quitará el hábito de los pañales, al tiempo
que irá adquiriendo el control de esfínteres. Adquiri-
rá la vivencia de un cuarto limpio, ventilado, soleado.
Irá adquiriendo el conocimiento de su propio cuerpo
y adoptará una postura correcta. Ha de aprender a
vestirse y a la técnica de la higiene corporal, buco-
dental y de los orificios anatómicos...
Higiene mental. Ha de lograr progresivamente
estos objetivos: Fomentar el juego como actividad
pedagógica fundamental. Que vaya aceptando a otros
niños y adultos ajenos a la familia, aprendiendo a
dominar sus impulsos. Propiciar que tenga iniciativas
propias y logre a través de ellas pequeñas conquistas.
No ha de sentirse sobreprotegido. Recibirá el elogio
por sus logros, pasando por alto sus fracasos. No debé-
ra sentirse comparado con otros hermanos, sobre todo
en sentido peyorativo. Deberá ir teniendo tolerancia a
pequeñas frustraciones. Participará en juegos colecti-
vos, inculcándole el valor de la cooperación, respeto a
los demás, y lo negativo del egoísmo. Inculcarle el
amor a la naturaleza y cómo cuidarla...
Actividades y relación con el medio: Ha de lograr
progresivamente estos objetivos: Integrar el ritmo
vigilia-sueño. A través del juego y el contacto con la
naturaleza, deberá lograr el máximo desarrollo de su
motricidad y coordinación motora. Aprenderá a
nadar lo antes posible. Forjará hábitos en el campo de
la educación vial y prevención de accidentes (Capí-
tulo 19). Forjará hábitos de convivencia y educación
ciudadana. Forjará una actitud y aptitud de amor y
respeto a la naturaleza...
La Guardería o Escuela Infantil desempeña un
papel en este campo, a través de las condiciones higié-
nicas del inmueble y la cualificación y vocación del
personal. Colaborará con la familia en actividades
educadoras que tienen como coordenadas fundamen-
tales: juego, actividades manuales, ejercicios de dra-
matización (actividades de la vida cotidiana), juegos
recreativos acompañados de música, contacto con la
naturaleza, ejercicios de lenguaje, ejercicios prácticos
de educación sanitaria: higiene corporal, comida, sue-
ño, higiene del medio, prevención de accidentes. Reu-
niones colectivas para aprender a dialogar...
Educación sanitaria en la escuela. La Escuela
constituye el marco idóneo para desarrollar la educa-
ción para la salud del niño, ya que por ella debe pasar
la totalidad de la infancia de una comunidad, y es el
maestro factor básico en el proceso educativo general
y en la formación para la salud en concreto.
La educación, para la salud debe integrarse den-
tro del amplio campo de funciones de la Escuela
(Figura 36.5).
Programación de la educación sanitaria
en la escuela
Los objetivos y contenidos del programa han de
ser fiel reflejo de los indicadores sanitario-sociológi-
cos que definen a la comunidad. Corresponde a las
Instituciones de Educación y Salud, mancomunada-
mente, proponer los objetivos generales e interme-
diarios, los cuales han de ser debatidos en el seno de
la escuela por parte del maestro, equipo de salud
escolar y consejo escolar (donde está la representa-
ción de padres y alumnos), a efectos de concretar los
contenidos y metodología de la enseñanza.
Su programación ha de planificarse de una manera
interdisciplinar y progresiva, adaptada a la edad del
niño/a, como una modalidad de enseñanza integrada.
No estimamos que deba considerarse como una asig-
natura independiente, al menos en la EGB, aunque sí
pudiera hacerse en la etapa de «ESO» y «FP».
Objetivos generales
El alumno, al final de su formación escolar, ha
debido adquirir el nivel de información, actitud y há-
bitos que le permitan:
1. Conseguir que llegue al convencimiento de que
la salud es un valor promordial, del que ha de respon-

Figura 36.5. La educación sanitaria debe integrarse dentro
del amplio campo de funciones de la escuela.
sabilizarse personalmente, y actúe consecuentemen-
te, tanto en lo personal, como en su proyección fami-
liar y social.
2. Adquirir los conocimientos necesarios para la
promoción y prevención de la salud.
3. Arraigar un estilo de vida donde estén inmersos
estos valores.
4. Adquirir criterios que le faciliten su prepara-
ción a la vida profesional, familiar y social.
Objetivos intermediarios
Es necesario fomentar hábitos y actitudes relaciona-
dos con los conocimientos respectivos de las siguientes
áreas: 1. Alimentación y nutrición. 2. Crecimiento y
desarrollo somático y psíquico. 3. Higiene personal.
4. Higiene mental. 5. Higiene del medio: Ecología.
6. Seguridad y primeros auxilios, prevención de acci-
dentes. 7. Prevención de enfermedades transmisibles
(Sida). 8. Prevención de enfermedades no transmisi-
bles. 9. Drogodependencias. 10. Sexualidad. 11. Orien-
tación profesional. 12. Salud de la comunidad.
El Maestro llevará a cabo este programa con los mis-
mos medios que utiliza en su labor pedagógica. Las
instituciones podrán reforzar esta formación con cam-
pañas ocasionales sobre aspectos prioritarios de la sa-
Capítulo 36. Educación para la salud 395
lud de la comunidad. La enseñanza práctica compren-
derá: actividades deportivas, acampadas, comedores
escolares, visitas a centros de interés sanitario-social,
educación vial, etc. Este programa estará sometido a
las evaluaciones formativas correspondientes.
Particularmente interesantes es resaltar aquí la ex-
periencia de las Escuelas en los Hospitales Pediátri-
cos, que, a cargo de un Maestro, participan en la labor
hospitalaria, aportando un gran beneficio a la acción
de apoyo psicológico, educativo y de la ayuda social
al niño hospitalizado y, muy en concreto, a la educa-
ción sanitaria.
CONCLUSIÓN
Todas las acciones dirigidas al hombre han de
tener en cuenta que la conducta y salud del ser huma-
no vienen marcada por el proceso evolutivo cosmo-
lógico y antropológico (modelo evolutivo cerrado),
que no es producto del azar, sino que está sujeto a
leyes físicas y biológicas, cada vez mejor conocidas,
cuya frontera del conocimiento científico actual lo
marca la singularidad cuántica del muro de Plank:
(campo energético constituido por la fluctuación de
partículas elementales inestables —vacío cuántico—,
sometidas a la máxima gravedad, precursoras lejanas
de la materia, que ponen en marcha el proceso evolu-
tivo cosmológico y antropológico).
La naturaleza humana está condicionada al patri-
monio genético y a los siguientes marcos referencia-
Íes (Figura 36.6).
Marco cultural
Representado en todo cuanto arraiga en el espíritu
en forma permanente, frente a lo esfímero de las civi-
lizaciones: El influjo en la conducta del hombre está
relacionado al predominio de pautas culturales, y a la
postre conductuales, de tolerancia y solidaridad (pa-
siones biófilas), o a pautas de intolerancia e insolida-
ridad (pasiones contrarias a la vida).
Marco ecológico
Influye a través del mayor o menor deterioro que
el hombre produce en el medio, y que genera factores
de agresión biológica-ambiental.
Actitud del ser humano ante la fisura
Representado por la ética, estética y principios re-
ligiosos.
396 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Figura 36.6. La conducta y la salud del ser humano vienen marcada por el proceso evolutivo, que no es producto del azar, sino que
está regulado por leyes físicas y biológicas constantes, cuya «frontera del conocimiento científico» lo constituye la singularidad cuán-
tica del muro de Plank. La naturaleza humana está condicionada a los marcos ecológicos, cultural y a la actitud ante la fisura.

Urge modificar el sistema educativo actual y co-
rregir los factores negativos antes enumerados, para
contribuir a fomentar en la Infancia «estilos de vi-
da», que no lleven a un nuevo humanismo, que con-
temple estas tres vertientes:
a) En lo cultural: Que la sociedad sea el marco
ideal para las libertades individuales, colectivas y
para la tolerancia. Educación en la diversidad, en la
responsabilidad, en la solidaridad.
b) El respeto al equilibrio ecológico. El amor a
la naturaleza, inculcado desde la temprana edad.
c) Tener a la Ética como referente de las normas
de convivencia y garante de la dignidad humana,
Favorecer la apertura del hombre hacia lo trascen-
dente y lo espiritual.

BIBLIOGRAFÍA
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Santos, S.A., 1985, 18-26.

Programa de detección neonatal
de las enfermedades congénitas
y metabólicas
INTRODUCCIÓN
La elevada incidencia de niños nacidos con un
error congénito del metabolismo (aprox. 1/800) mo-
tivó que los programas de screening neonatal para
determinadas enfermedades, como son el hipotiroi-
dismo congénito y la fenilcetonuria, se hayan con-
vertido en rutinarios en prácticamente todos los paí-
ses desarrollados del mundo y estos programas están
desarrollándose actualmente también en Europa del
Este, Sudamérica, Asia y África. Los llamados pro-
gramas de screening, al igual que los de vacunacio-
nes, suponen un importante beneficio a los pacientes
y a sus familias, repercutiendo así mismo, en gran
manera, sobre la economía sanitaria de los países.
La palabra screening ha sido empleada en todos
los idiomas para referirse a una gran variedad de acti-
vidades diagnósticas. En un sentido literal podría tra-
ducirse como colar, escudriñar o filtrar. En sentido
médico, el término anglosajón de screening es de-
finido por la Comisión de Enfermedades Crónicas de
los EE UU como proceso de búsqueda e identifi-
cación de una determinada alteración, asociada o
predisponente de enfermedades, dentro de una pobla-
ción; y en castellano pueden usarse las palabras cri-
baje o tría, pero son términos que no han alcanzado
completo consenso.
El primer error innato del metabolismo se descu-
brió en 1810, cuando Wollaston encontró una sustan-
cia en los cálculos biliares de una paciente a la que
denominó óxido cístico. En 1902 esta sustancia fue
químicamente catalogada como un aminoácido, reci-
37
A. Blanco Quirós, I. Fernández Carvajal
biendo ya el definitivo nombre de cistina. Pero real-
mente el concepto de error innato del metabolismo
fue establecido en 1908 por Garrod, basándose en
investigaciones sobre la cistinuria y sobre tres tras-
tornos más: la alcaptonuria, la pentosuria y el albi-
nismo. Todos estos procesos presentaban un común
denominador, eran congénitos y solían presentarse
en varios hijos de una misma familia, aunque no en
generaciones sucesivas, como un claro ejemplo de
enfermedad mendeliana recesiva. Además, todos
presentaban una anomalía química bien definida. El
avance científico, al principio, fue lento; en los años
60 y con el desarrollo de nuevas tecnologías bioquí-
micas se produjo un avance importante.
El cribaje neonatal de enfermedades metabólicas
está dirigido a encontrar lo más precozmente posible
aquellas alteraciones metabólicas congénitas que
sean susceptibles de recibir un tratamiento eficaz y
que generalmente no son detectables, clínicamente,
con anterioridad a la instauración de lesiones irrever-
sibles; para ello se aplican tests, exámenes u otros
procedimientos que precisan unas determinadas
características de aplicabilidad, sensibilidad y espe-
cificidad. Los principios que deben cumplirse para
incluir una determinada enfermedad dentro de un
programa de screening o cribaje han sido enunciados
en 1975 por el Comité de Screening para Errores
Innatos del Metabolismo y aceptados internacional-
mente son los siguientes:
1. La enfermedad causará una severa morbilidad
(mental y física) y/o mortalidad, si no se detecta en el
400 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
periodo neonatal. Será una alteración que ocasione
un importante problema de salud, como el hipotiroi-
dismo congénito y la fenilcetonuria.
2. La enfermedad no será fácil y precozmente
detectable por medios clínicos.
3. Existirá un tratamiento curativo, al menos par-
cialmente, y deberá ser asequible, como las dietas
restrictivas en la fenilcetonuria o el tratamiento susti-
tutivo en el hipotiroidismo.
4. Se precisará la instauración inmediata del tra-
tamiento para prevenir lesiones irreversibles, lo que
conlleva el exacto conocimiento de la evolución de la
enfermedad.
5. La enfermedad tendrá una incidencia elevada,
al menos entre 1/10.000-15.000 recién nacido vivos.
6. Se dispondrá de pruebas analíticas que permi-
tan un diagnóstico rápido, fiable y económico, para
que puedan usarse como cribaje poblacional.
7. La prueba deberá ser aceptada por la pobla-
ción. Esto implica que la comunidad tendrá un sufi-
ciente nivel sociocultural y no carecerá de otras prio-
ridades sanitarias.
En las diferentes etapas del desarrollo por las que
atraviesa un país, la medicina tiene inicialmente la
misión primordial de controlar el estado nutritivo de
la población, y también, de vigilar las enfermedades
infecto-contagiosas, así como mejorar la higiene y la
educación sanitaria de la población. Luego se plantea
el objetivo de mejorar el índice de mortalidad infan-
til, desarrollando la asistencia materno-infantil. Es
con posterioridad a estos hitos cuando se establecen
cuestiones como la prevención del retraso mental.
Gracias a los conocimientos y avances biomédicos
se han establecido métodos de cribaje para enferme-
dades metabolicas congénitas. En los países desarro-
llados, la implantación de programas de cribaje ruti-
nario para fenilcetonuria e hipotiroidismo congénito,
aplicable a todos los recién nacidos, es una prioridad
desde finales de los años setenta y está incluido den-
tro de los programas de Medicina Preventiva por la
favorable relación coste-beneficio que claramente
presentan. En los últimos años, tras varias revisiones,
la Academia Americana de Pediatría estableció unos
principios básicos sobre el screening neonatal, que se
resumen en la Tabla 37.1.
INSTAURACIÓN DE LOS PROGRAMAS
DE CRIBAJE EN ESPAÑA
En nuestro país, el cribaje neonatal comenzó sus
primeros pasos en Granada (1968), por iniciativa del
Tabla 37.1. Principios requeridos para un programa
de screening neonatal (Academia Americana
de Pediatría 1992)
1. El screenig neonatal es un acto médico dentro de la medici-
na preventiva.
2. El screenig neonatal conlleva la actuación médica para su
beneficio.
3. El cribaje debe ser universal y equitativo para toda la pobla-
ción donde se aplique.
4. Los programas informarán a los padres y a la población de
sus fines, de la naturaleza de las enfermedades a estudiar y
de las pruebas a realizar.
5. Se usarán procedimientos analíticos sensibles, específicos y
aceptables para el diagnóstico, experimentados previamen-
te por medio de estudios pilotos.
6. Debe informarse a los padres del resultado y asegurarse que
los resultados son validados por pruebas diagnósticas habi-
tuales.
7. Los programas integrarán en su organización protocolos de
seguimiento, incluyendo medidas para la intervención médi-
ca efectiva.
8. Los programas de screening neonatal pueden permitir el uso
de sus muestras de sangre para otras investigaciones y estu-
dios de vigilancia epidemiológica, siempre que cumplan
una serie de condiciones:
• ser programas de salud pública
• existir la posibilidad de rehusar
• informar a la población de su realización
• ser anónima y no relacionable.
9. Los programas de cribaje en los RN mantendrán la confi-
dencialidad de la información nominal y de las muestras.
profesor Mayor Zaragoza y la doctora M. Ugarte. Más
tarde, en 1978, nace el Plan Nacional de Prevención de
la Subnormalidad, integrado dentro del Real Patronato
de Educación y Atención al Deficiente, organismo
evolucionado a partir del anterior Patronato para Ayu-
da a Subnormales. En 1982 este Plan Nacional se con-
vierte en un Programa integrado de Salud Materno-
infantil, pasando sucesivamente a depender de las
respectivas Comunidades Autónomas.
Actualmente hay 22 Unidades de Detección Precoz
de Enfermedades Metabolicas repartidas por toda la
geografía del País, lo que garantiza los beneficios de es-
tos programas a todos los recién nacidos. La detección
de la fenilcetonuria y el hipotiroidismo congénito están
incluidos en todos los Programas porque son innegables
los beneficios que estos niños obtienen de su precoz
diagnóstico y tratamiento. Por otra parte, la detección
de la hiperplasia adrenal congénita se realizaba en 1997
en algunas comunidades: Extremadura, Madrid, Mur-
cia, Castilla La Mancha y H.C.U. de Zaragoza.
FENILCETONURIA
Fue Fólling (1934) quién descubrió una alteración
metabólica que cursaba con retraso mental y una
 Capítulo 37. Programa de detección neonatal de las enfermedades congénitas y metabólicas
serie de alteraciones fenotípicas y le aplicó el nombre
de oligofrenia fenilpirúvica. Bickel (1953) demostró
que estos pacientes con oligofrenia fenilpirúvica
podían evitar las secuelas neurológicas característi-
cas cuando se les diagnosticaba pronto y eran trata-
dos con una dieta empobrecida en fenilalanina; esto
constituyó un avance decisivo. Guthrie (1963) esta-
bleció los primeros programas para la detección pre-
coz de esta alteración metabólica mediante la cuanti-
ficación de la fenilalanina en una muestra de sangre
recogida sobre papel de filtro.
En Europa la incidencia anual de fenilcetonuria
(PKU) oscila alrededor de 1 caso por cada 10.000-
15.000 recién nacidos vivos, en Irlanda hay una fre-
cuencia más alta (1/4.500), mientras que en Japón es
muy rara (1/100.000) y prácticamente no se conoce
en las poblaciones judía y negra. Podemos destacar
que en España la frecuencia de la fenilcetonuria clá-
sica es algo inferior a la media Europea, siendo en
cambio mayor la incidencia de las denominadas hi-
perfenilalaninemias moderadas o leves, que no preci-
san dieta pero sí un seguimiento estrecho. Estas for-
mas son debidas a la existencia de mutaciones leves,
propias del área mediterránea.
La fenilcetonuria es una aminoacidopatía heredi-
taria de tipo autosómico recesivo que se produce a
consecuencia de una mutación del gen codificador de
la fenil-alanina-hidroxilasa, enzima que hidroxila la
fenilalanina convirtiéndola en tirosina, lo que provo-
ca tasas altas y persistentes de fenilalanina en sangre
(>240µmol/1 = 4 mg/dl) y secundariamente una defi-
ciencia de tirosina y una elevada excreción urinaria
de fenilcetonas, responsable del nombre de la enti-
dad. Existen casos menos frecuentes de fenilcetonu-
ria causados por anomalías de la dihidropteridina
reductasa (DHPR), la tetrahidrobiopterina (BH4) o
dihidrobiopterina (BH2).
Cuando no se tratan precozmente, los cambios
metabólicos producidos en la fenilcetonuria provocan
una serie de manifestaciones clínicas, como retraso
neurológico severo, convulsiones, microcefalia, acla-
ramiento de piel y pelo por depigmentación cutánea y
un olor especial, debido a la eliminación del ácido
fenilacético.
El diagnóstico clínico espontáneo no suele esta-
blecerse hasta después de los 6 meses de edad, cuan-
do el retraso mental ya es profundo y el daño neuro-
lógico irreversible. Como diagnóstico de laboratorio
se utilizó inicialmente el método de Guthrie, basado
en el crecimiento bacteriano en una placa de Petri,
posteriormente se emplearon sistemas semicuantita-
tivos de cromatografía en capa fina y en papel, que
actualmente se están sustituyendo progresivamente
401
por la determinación mediante fluorimetría, mucho
más precisa; gracias a la exactitud de estos métodos
se bajó el punto límite de positividad hasta 2,5 mg/
mi (150 µmol/L) (Figura 37.1).
Figura 37.1. Protocolo de actuación que se utiliza en Casti-
lla y León para el screening neonatal de la fenilcetonuria.
La terapéutica precoz previene la disminución del
cociente intelectual, que de otra manera sería inevita-
blemente muy bajo (CI<50). La fenilcetonuria se tra-
ta eficazmente mediante restricción de la ingesta die-
tética de fenilalanina, pero sin suprimirla totalmente
por ser un aminoácido esencial. Es fundamental que
el tratamiento comience en el primer mes de vida,
antes de la aparición de los signos clínicos. Como la
fenilalanina es un constituyente habitual de todas las
proteínas, se rebajará la administración dietética de
algunas, especialmente ricas en ella, como son las
carnes de vaca, aves y pescados, la leche y derivados
y los huevos; también tienen una cantidad alta los
cereales. Por el contrario, el contenido de fenilalani-
na es inferior en las verduras y frutas y apenas existe
en las grasa puras y en el azúcar. En definitiva, será
necesaria una dieta vegetariana estricta, suplementa-
da con fórmulas que aportan los aminoácidos esen-
ciales y otros nutrientes. Durante el periodo neonatal
hay que retirar la lactancia materna y en su lugar
ofrecer leches con fórmulas específicamente prepa-
radas para esta enfermedad. Los niveles plasmáticos
de fenilalanina deben controlarse periódica y fre-
cuentemente y mantenerlos siempre entre 120-250
umol/L. Como la dieta de un afecto de PKU se man-
tiene toda la vida, es fundamental una buena infor-
mación tanto en el entorno familiar y círculo de ami-
gos como en el colegio. Las mujeres fenilcetonúricas
que se embarazan y no siguen la dieta durante la ges-
402 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

tación tienen hijos con retraso mental, microcefalia,
bajo peso para la edad gestacional y anomalías con-
génitas. Por ello, es imprescindible que hagan una
dieta pobre en fenilalanina durante el embarazo y
preferiblemente desde los 4 o 6 meses anteriores al
momento concepcional.
Es claro que el actual tratamiento dietético evita la
mayor parte de las importantes deficiencias neuroló-
gicas, pero no todas, por lo que es importante prose-
guir los estudios de la fenilcetonuria para conseguir
mejores resultados. Se debe hacer un seguimiento
intensivo de los pacientes para obtener datos fiables
y un buen control y establecer protocolos que mejo-
ren los resultados que ahora se consiguen. Aunque no
se venía efectuando, es preferible que los enfermos
mantengan la dieta toda su vida y no sólo durante el
desarrollo neurológico, con el fin de conseguir una
óptima capacidad intelectual, evitando problemas de
conducta y de relación social, que también son im-
portantes para su plena incorporación social.
Hiperfenilalaninemia moderada
Se considera hiperfenilalaninemia moderada a las
alteraciones metabólicas que muestran tasas de feni-
lalanina en sangre entre 2,5 y 6 mg/ dl (360 µmol/L)
en el momento del diagnóstico. Aunque habitualmen-
te no precisan tratamiento dietético, deben seguirse
estrechamente con el objetivo de detectar la posible
aparición de niveles superiores a 6 mg/dl, en cuyo
caso sí habría que instaurarlo. Conviene controlar la
evolución neuropsicológica de estos pacientes porque
algunos presentan hipercinesia con déficit de atención
y mal rendimiento escolar, pudiendo mejorar con ade-
cuada terapia psicopedagógica. Otros enfermos tam-
bién sufren alteraciones del ritmo del sueño, sin que
se hayan descrito crisis epilépticas. Se aconseja hacer
un control clínico anual y una determinación de feni-
lalanina en muestra de sangre seca, recogida en papel
de filtro, cada seis meses, siempre a la misma hora y
en ayunas. Cuando los pacientes no muestran varia-
ciones de los niveles plasmáticos de fenilalanina y
son de sexo masculino, se les da de alta al cumplir los
9 o 10 años. Pero en las niñas hay que proseguir los
controles, aunque mas espaciados, volviéndolas a
controlar tras la pubertad por la posibilidad de emba-
razo, cuidando los riesgos de toxicidad fetal.
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
La incidencia del hipotiroidismo congénito es de
1/3.000 recién nacidos. En España se detectan alre-
dedor de 150 casos nuevos cada año (Tabla 37.2). La
alteración consiste en una hipofunción tiroidea, ya
presente en útero, manifestada por una reducida se-
creción de hormonas tiroideas: triiodotironina (T3) y
tiroxina (T4), con el consecuente aumento de tirotro-
pina (TSH). Este déficit puede ser causado por altera-
ciones del desarrollo de la glándula tiroides, por defec-
tos hereditarios de la hormonogénesis, o por otras

Tabla 37.2. Casos de hipotiroidismo congénito (HC) e hiperfenilalaninemia (HFA) detectados en España (año 1996)

HlPOTIROIDISMO CONGÉNITO HlPERFENIlALANINEMIA

n. /1.000RN n. /1.000RN
Andalucía 29 0,45 12 0,19
Aragón 2 0,14 2 0,12
Asturias 2 0,31 0 0,00
Baleares 2 0,26 0 0,00
C. de Madrid 28 0,60 3 0,06
Canarias 19 1,11 0 0,16
Cantabria 1 0,26 0 0,00
Castilla-La Mancha 3 0,19 1 0,06
Castilla-León 10 0,59 3 0,18
Cataluña 26 0,47 6 0,11
Extremadura ? ?
? ?
Galicia 7 0,38 5 0,27
La Rioja 0 0,00 0 0,00
Murcia y Melilla 7 0,52 3 0,22
Navarra 0 0,00 0 0,00
País Valenciano 11 0,32 7 0,17
País Vasco 2 0,12 3 0,18

TOTAL 149 0,36 45 0,11

 Capítulo 37. Programa de detección neonatal de las enfermedades congénitas y metabólicas
causas. La falta de hormona tiroidea afecta funda-
mentalmente a la maduración del sistema nervioso
central; sin embargo, los niños con hipotiroidismo
congénito parecen normales al nacer, por lo que el
diagnóstico muy precoz seguido de un tratamiento es
imprescindible para evitar el retraso mental profundo
que de otra forma se haría irreversible. A la detección
dentro del programa de cribaje ha de seguir el correc-
to diagnóstico diferencial y el tratamiento adecuado.
Durante el embarazo, el feto hipotiroideo se encuen-
tra protegido gracias al paso transplacentario de hor-
monas tiroideas, por lo que presentan un fenotipo
normal al nacimiento y de ahí la dificultad de un
diagnóstico clínico precoz. Posteriormente, además
del retraso mental profundo, presentan hipocreci-
miento y alteraciones esqueléticas que le confieren
un fenotipo muy peculiar.
La mayoría de los programas para detección del
hipotiroidismo congénito se basan en la determina-
ción plasmática de TSH, a la que sigue la cuantifica-
ción de T4. Se consideran casos positivos los que
superan los niveles de 50 uU/ml, aunque por margen
de seguridad se mandan repetir aquellas muestras
que tienen mas de 10 uU/ml (Figura 37.2). En algu-
nos programas se toman dos muestras a los recién
nacidos, una precoz antes de salir de la Maternidad
para hacer el diagnóstico de hipotiroidismo, y otra
tardía, a la semana de vida, para la fenilcetonuria. Se
pretende evitar que no se escape ningún recién naci-
do afecto, pero esta práctica tiene varios inconve-
nientes. La toma precoz frecuentemente produce fal-
sos resultados positivos, porque las tasas de TSH
todavía no se estabilizaron, aumentando el número
de muestras que deben repetirse; además, algunos
padres no envían luego la segunda muestra, creyendo
Figura 37.2. Protocolo de actuación que se utiliza en Casti-
lla y León para la detección del Hipotiroidismo Congénito.
403
que con la primera ya es suficiente y se pierde cober-
tura respecto a la fenilcetonuria. Pensamos que la
doble muestra supone mayor costo económico, más
trabajo, sufrimiento para los niños al repetir el pin-
chazo y pérdida de cumplimiento del programa.
ORGANIZACIÓN GENERAL DEL PROGRAMA
Como relato puede servir el protocolo de atención
seguido en nuestra Unidad. El programa de detección
de Metabolopatías Neonatales en Castilla y León está
centralizado en la Facultad de Medicina de Vallado-
lid desde 1990, a través de un convenio de la Univer-
sidad con la Junta de Castilla y León. Se detecta
fenilcetonuria e hipotiroidismo congénito siguiendo
las pautas del Consejo Europeo de Salud Pública,
Comité de Expertos en estudio de alteraciones neo-
natales metabólicas. La Unidad está coordinada con
otras, nacionales y europeas, por medio de la Comi-
sión de Errores Metabólicos que promueve progra-
mas de control de calidad. La actuación social del
Programa de Prevención de las Metabolopatías Neo-
natales comprende los siguientes pasos:
Información a los padres
Es un aspecto preliminar, pero muy relevante, in-
formar a los padres en el hospital sobre la detección
precoz de enfermedades, ello evita retrasos funda-
mentales a la hora de acudir con el recién nacido para
tomar la muestra y facilita la rápida instauración del
tratamiento si hubiera anomalías. La experiencia
demuestra que muchos padres desconocen la impor-
tancia y transcendencia de estas pruebas, por lo que
sería importante la información detallada, clara y
concisa, realizada por personal cualificado sanitario.
Otra cuestión básica es hacer saber a los padres que
la normalidad de estas pruebas no excluye la posibi-
lidad de otras patologías metabólicas o relacionadas.
Toma de la muestra de sangre
La sangre se obtiene por punción en el borde late-
ral del talón del niño (Figura 37.3). Cuando la toma
se realiza conjuntamente para hipotiroidismo y fenil-
cetonuria se aconseja hacerla entre el 5.° y 7.° día de
vida. El procedimiento de obtención de la muestra
debe cuidar los siguientes aspectos:
— Activar la zona lateral del talón mediante lige-
ro masaje o calor.
404 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 37.3. Instrucciones generales para la recogida de la
muestra sanguínea. Destacamos no usar desinfectantes que
contengan yodo y rellenar totalmente los círculos del papel.
Desinfectar la zona con alcohol, pero no con
betadine, porque el yodo interfiere la prueba.
Rellenar totalmente los círculos dibujados en
el papel, dejando que la sangre empape y tras-
pase el papel filtro utilizado para la toma.
Figura 37.4. Modelo de ficha utilizada en la Comunidad de Castilla y León y que, con pequeñas variantes, es utilizada en todas
las Unidades de Detección Precoz.
— No tocar las manchas de sangre con los dedos
y dejarlas secar al aire, sin usar secadores.
Cumplimentación de la ficha
La ficha debe rellenarse de forma completa para
disponer de registros correctos en el momento de
enviar los resultados y tener una base de datos para el
Programa de Detección de Metabolopatias y otros
posibles usos, como el Plan de Vacunaciones (Figu-
ra 37.4)
Envío de las muestras
Los padres colocarán la ficha bien cumplimentada
junto con la muestra de sangre en un sobre, general-
mente con franqueo pagado por la Administración y
lo depositarán inmediatamente en el buzón de co-
rreos más próximo, evitando olvidos.
Recepción de las muestras
Los sobres recibidos en Correos serán recogidos
diariamente por personal del programa y se procede-
rá a su registro inmediato en una base de datos. A
continuación las muestras de sangre numeradas se
pasan al laboratorio para ser analizadas.
 Capítulo 37. Programa de detección neonatal de las enfermedades congénitas y metabólicas
Comunicación de los resultados
Una vez procesadas las muestras y obtenido el re-
sultado analítico, la normalidad del hallazgo se co-
municará siempre a todos los padres por correo, esto
evita la intranquilidad que se puede generar en los
padres pensando en una posible pérdida de su envío.
Creemos que comunicar sólo los resultados patológi-
cos es una mala práctica. Cuando el resultado sea
positivo o dudoso se activarán mecanismos urgentes
de comunicación, mediante teléfono, mensajero o lla-
mada al médico que atiende al niño. En grupos so-
ciales muy marginados pueden ser necesarios siste-
mas de contacto más especiales. En nuestra Unidad,
el paciente es remitido a las unidades hospitalarias de
tratamiento y seguimiento correspondientes, donde
una vez confirmado el diagnóstico y tipada la altera-
ción metabólica se le instaura el tratamiento oportuno
y se pone en marcha un seguimiento continuado. Hay
que resaltar que estas enfermedades son muy graves
sin tratamiento, pero cuando se atienden adecuada-
mente y se educa sanitariamente a padres y pacientes,
se consigue que los enfermos tengan una vida normal
y alcancen una maduración física y psicointelectual
completa.
CONSEJO GENÉTICO
Como ya comentamos, la fenilcetonuria es una en-
fermedad hereditaria de carácter autosómico recesi-
vo, con una frecuencia aproximada al 2% de porta-
dores sanos en nuestra colectividad. Esto implica que
obligadamente ambos padres deberán ser portadores
de un gen alterado, produciéndose en cada embarazo
un riesgo para su descendencia del 50% de tener un
hijo portador pero sano (heterozigoto), el 25% de te-
ner un hijo sano y no portador y un 25% de tener un
hijo portador de las dos mutaciones (homozigoto) y
por tanto afecto de la enfermedad.
En el caso del hipotiroidismo hereditario, las si-
tuaciones de riesgo serán similares, aunque con res-
pecto a esta enfermedad existen formas no heredita-
rias y que deben ser identificadas por el especialista.
HIPERPLASIA ADRENAL CONGENITA
La incidencia de esta alteración varía mucho
según los diferentes grupos étnicos. La mayor fre-
cuencia ocurre en Alaska, acercándose a 1/28 recién
nacidos vivos, mientras que la frecuencia recogida
en los programas españoles de detección fue exacta-
405
mente de 1 caso por cada 18.696 nacimientos. Den-
tro de esta entidad se pueden englobar diferentes
alteraciones, siendo la más frecuente la deficiencia
de 21-hidroxilasa (90%), que se transmite de forma
autosómica recesiva. Las principales manifestacio-
nes clínicas durante el periodo neonatal consisten en
genitales ambiguos, criptorquidia, hipospadias en
niños y pérdida excesiva de sal. En etapas posterio-
res es frecuente la pubertad precoz, la pubarquia ais-
lada, la clitoromegalia, los trastornos menstruales, el
hisurtismo y la infertilidad. Se debe destacar que las
formas graves de pérdida salina ocasionan la muerte
antes de los 15 días de vida, cuando no son tratadas
de forma rápida y adecuada. La hiperplasia adrenal
congénita es una de las enfermedades susceptibles
de ser incluidas en los Programas de Detección Neo-
natal (Tabla 37.3)
Tabla 37.3. Otras enfermedades susceptibles de ser
incluidas en programas de detección neonatal
ENFERMEDAD SCREENING TERAPIA
Jarabe de Arce + +
Homocistinuria + +
Histidinemia + +?
Galactosemia + +
Tirosinosis (+) +?
Cistinuria (+) +
Cistinosis
Hipercolesterolemia
(+)
(+)
+?
+?
Fibrosis quística + (+)
Hiperplasia Adrenal Congénita + +
+: viable; -: no viable; (+): eficiencia dudosa
ENFERMEDAD DEL JARABE DE ARCE
Menkes describió por primera vez (1954) la enti-
dad, exactamente denominada enfermedad de las ori-
nas con olor a jarabe de Arce, que se caracteriza por
un acumulo en plasma y en orina de los aminoácidos
leucina, isoleucina y valina. Su nombre se debe al
peculiar olor que despide la orina de estos enfermos
por el excesivo contenido en aminoácidos aromáti-
cos. Los niños con la forma clásica de la enfermedad
tienen un aspecto normal al nacimiento, pero tras la
primera semana de vida empiezan a mostrar rechazo
de la alimentación, letargía, vómitos, hipertonía y
progresivo opistótonos, además de una intensa acido-
sis metabólica y cetoacidosis. Cuando el paciente no
es rápidamente diagnosticado y tratado con dieta
pobre en leucina, isoleucina y valina, entra en un cua-
dro final de convulsiones, coma y la muerte. Además
406 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
de la forma clásica, hay otras más leves o inespecífi-
cas, que resumimos brevemente a continuación.
Enfermedad intermitente de Jarabe de Arce
Los síntomas no suelen presentarse antes de los
dos años de edad y consisten en crisis cetoacidósicas,
ataxia, irritabilidad y letargia. Los pacientes afectos
de esta variante pueden tener una vida prolongada y
sin retraso mental si se les trata adecuadamente.
Enfermedad intermedia de Jarabe de Arce
Es una forma leve de la enfermedad en la que los
pacientes que no reciben tratamiento presentan retra-
so psicomotor.
Forma sensible a la tiamina
Generalmente no presentan enfermedad aguda neo-
natal y su curso clínico es parecido a la forma in-
termedia, con un aumento de los aminoácidos en plas-
ma y en orina, que se normalizan tras un control
mantenido de la ingesta de proteínas y dando tiamina.
Los criterios diagnósticos de esta entidad no están cla-
ramente establecidos
Deficiencia de Dihidrolipoideshidrogenasa (E3)
Es una alteración muy rara que presenta una clíni-
ca similar a la forma intermedia.
La inclusión de la enfermedad del Jarabe de Arce en
los programas de screening neonatal podría estar indi-
cada, ya que la leucina es estable en las manchas de
sangre seca y no presenta problemas de deterioro en su
transporte. Las limitaciones del screening radican en
que el tratamiento debe instaurarse antes de los 7 días
de vida, algo imposible con el actual funcionamiento
de los protocolos de recogida de muestras. Además, su
incidencia es muy baja (1/220.000 nacimientos), lo
que supone una relación costo-beneficio excesiva-
mente elevada. No obstante, la identificación de estos
pacientes en un cribaje neonatal identificaría familias
con riesgo y podría reducir el nacimiento de nuevos
pacientes mediante el consejo genético adecuado.
HOMOCISTINURIA
Es una enfermedad ocasionada por el déficit enzi-
mático de la cistationina B sintetasa, cuya frecuencia
oscila alrededor de 1/50.000 recién nacidos vivos.
Los enfermos con homocistinuria clásica tienen un
fenotipo con afectación del sistema nervioso central,
ocular, esquelético y vascular. Se debe diagnosticar
midiendo la homocistina y metionina, en plasma y en
orina, lo antes posible, para instaurar el tratamiento
con dieta pobre en metionina y suplementos de cisti-
na y betaína, siendo la evolución clínica buena. Un
50% de los pacientes responden a la vitamina B6. Sin
embargo, un 25% de los pacientes acaban muriendo
de algún tipo de vasculopatía antes de los 30 años por
la facilitación de ateroesclerosis que conlleva la ele-
vación de homocistina plasmática. La detección me-
diante screening neonatal evitaría las muertes por
trombosis antes de los 25-30 años y podría darse a los
padres consejo genético sobre la enfermedad, al ser
autosómica recesiva. Hay que tener en cuenta, al rea-
lizar un screening, que los niveles de metionina en
plasma aumentan desde 5 mg/ di en el quinto día de
vida a 19 mg/ di en el noveno, por lo que el cribaje
para esta enfermedad no se debe hacer antes del 7.°
día.
GALACTOSEMIA
Dentro de la denominación de galactosemia se in-
cluyen 3 errores congénitos del metabolismo, autosó-
micos recesivos, que producen algún tipo de síndro-
me tóxico, por lo que necesitan un diagnóstico y
tratamiento rápido. El cuadro clínico general es el
derivado del acumulo y toxicidad de la galactosa y
sus derivados, que en la forma más leve consiste en
la aparición de cataratas. En las formas más severas
aparece un cuadro agudo con rechazo del alimento,
vómitos, diarreas, alteración del crecimiento, hepato-
patía, ictericia y retraso mental. El tratamiento con-
siste en la restricción dietética de la galactosa, desa-
pareciendo los síntomas agudos de manera notable.
En algunos paises se ejecutan programas de detec-
ción precoz de galactosemia en neonatos, pero la clíni-
ca es tan precoz que, generalmente, cuando se detecta a
los afectados ya están ingresados en el hospital, gene-
ralmente a consecuencia de una ictericia prolongada.
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Vacunaciones en pediatría
La prevención de las enfermedades infecciosas
mediante las vacunas es uno de los campos de la
medicina de mayor importancia y gasto justificado
para la salud.
En los últimos treinta y cinco años los programas
mundiales de vacunación han logrado eliminar, o
relegar a entidades patológicas insignificantes, enfer-
medades graves de la infancia, tales como difteria,
tétanos y polio paralítica. La viruela está erradicada;
y se espera que en los próximos años lo estén el
sarampión y la poliomielitis. Han aparecido nuevas
vacunas frente a varias de las enfermedades infeccio-
sas más frecuentes. En los últimos años se ha logrado
mejorar las vacunas, consiguiendo que sean más
seguras y eficaces. Ello se ha debido al desarrollo de
la biotecnología y la ingeniería genética, que han
dado lugar a la aparición de nuevas vacunas, tales
como las vacunas de antígenos polisacáridos «conju-
gadas» (Haemophilus influenzae tipo b, Hib), vacuna
«acelular» de la tos ferina, vacuna «reassortant» de
rotavirus, vacuna obtenida por ingeniería genética de
hepatitis B, entre otras.
Son diversas las estrategias que abarcan los méto-
dos clásicos y moleculares para la obtención de un
número importante de vacunas Tabla 38.1.
INMUNOLOGÍA DE LAS VACUNACIONES
Inmunidad es la situación que presentan los indivi-
duos que han padecido cierta enfermedad infecciosa,
quedando exentos de volver a padecerla.
38
C. Borque Andrés
Tabla 38.1. Estrategias para el desarrollo de vacunas
Vacunas de microorganismos atenuados
Métodos clásicos — Modificados por pasos repetidos
en cultivos celulares.
— Mulantes seleccionados por tem-
peratura y genomas redistribuidos.
— Variantes de virus de otras cepas.
Métodos moleculares — Mutantes por modificación de
ADN.
— Virus recombiantes.
Vacunas de microorganismos inactivados
Métodos clásicos — Patógenos completos inactivados.
— Toxoides de los patógenos.
— Componentes purificados de su-
perficie.
— Componentes conjugados de su-
perficie.
Métodos moleculares — Prótidos derivados de la recombi-
nación.
— Péptidos sintéticos.
— Anticuerpos antiidiotípicos.
La inmunidad puede ser:
— Activa natural, que es la que confiere el pade-
cimiento de una enfermedad infecciosa.
— Activa artificial, la que se obtiene por medio
de administración de vacunas.
— Pasiva natural, la obtenida por el paso de anti-
cuerpos a través de la placenta de la madre al
niño.
410 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
— Pasiva artificial, la que se obtiene por la admi-
nistracción de inmunoglobulinas.
En este capítulo trataremos sólo de la inmunidad
activa artificial; es decir, de las vacunas.
Respuesta inmunológica
Los mecanismos de la inmunidad adquirida, des-
pués de la administración de una vacuna, son análo-
gos a los que el organismo utiliza ante agresiones o
procesos infecciosos. La introducción de un antigeno
en el organismo desencadena una respuesta inmuni-
taria que puede ser humoral, celular o ambas a la vez.
Esquemáticamente, dos tipos de células intervie-
nen en la respuesta inmunológica: los macrófagos y
los linfocitos.
Los macrófagos, descendientes de la línea mono-
citaria, desempeñan una función importante en el
desencadenamiento y expresión de la respuesta
inmunitaria, fuera de toda especificidad antigénica.
Intervienen prácticamente en todos los niveles de la
respuesta inmunológica:
a) Son capaces de transformar ciertos antígenos
para hacerlos reconocibles a los linfocitos B.
b) Intervienen como moderadores de la coopera-
ción entre linfocitos T y B.
c) Participan en la respuesta inmunitaria gracias a
los productos de secreción activa sobre los lin-
focitos T: la interleucina 1, capaz de activar
ciertas funciones de las células T de forma
inespecífica. A su vez, los macrófagos reciben
información de los linfocitos T por medio de
las linfocinas, que les confieren actividad cito-
lítica y supresora. También pueden ser citotó-
xicos, constituyendo una fracción de los Natu-
ral Killers.
Los linfocitos representan el componenete celular
específico del sistema inmunitario. Esta especificidad
es conferida por la existencia de receptores específi-
cos del antigeno sobre la superficie de la membrana.
Existen dos categorías de linfocitos: los Unfoci-
tos T y los linfocitos B. La diferenciación de los lin-
focitos T depende del timo y estos linfocitos T son
los responsables de la inmunidad celular. Tienen
antígenos de superficie característicos, no contienen
ni segregan inmunoglobulinas y desde el punto de
vista inmunológico actúan por contactos inmunoló-
gicos directos.
Existen dos tipos de linfocitos T: unos de vida cor-
ta, 4-5 días, y otros de vida más larga llamados linfo-
citos de memoria, que desempeñan en el momento de
una reexposición al antígeno, una función importante
en las respuestas anamnésicas. Por el contacto con el
antigeno se produce una activación de los linfocitos T,
que sufren una transformación blástica y se dividen
para dar origen a las células hijas, responsables de las
reacciones inmunológicas celulares. Los linfocitos T,
estimulados por el antígeno, desencadenan ciertas
reacciones metabólicas y la producción de mediado-
res biológicos activos llamados linfocinas.
La actividad biológica de éstas son: 1. El factor de
permeabilidad capilar. 2. El factor quimiotáctico.
3. El factor de activación de los macrófagos. 4. El
factor citotóxico y 5. El interferón.
Los linfocitos B son únicamente de origen medular
en el hombre. Tienen una vida media de 4-5 días.
Proliferan bajo la influencia de estimulaciones anti-
génicas, que inducen la formación de anticuerpos
específicos. Se diferencian en plasmocitos, que están
altamente especializados en la síntesis y excreción de
inmunoglobulinas, fundamentalmente las IgM.
La dualidad del sistema linfoide y sus respuestas
inmunitarias no excluyen las estrechas interrelacio-
nes entre los dos sistemas.
Interacción directa entre los linfocitos T y B por
los factores específicos del antígeno. Este constituye
un puente entre estas dos células, combinándose en
un factor soluble producido por el linfocito T, facili-
tando así su fijación en la superficie de los macrófa-
gos que los presentan a continuación a los linfocitos.
Por la intervención de moderadores solubles no
específicos del antígeno, son capaces de ejercer efectos
reguladores positivos sobre los linfocitos B, estimulan-
do su diferenciación en células plasmocitarias maduras
que segregan y liberan anticuerpos, que según los casos
pueden ser del tipo IgG, IgM, IgA, IgD e IgE.
Síntesis de inmunoglobulinas en el feto
y en el recién nacido
Se sabe que el feto es capaz de sintetizar pequeñas
cantidades de IgM a partir de la décima semana de
vida fetal, así como IgG a partir de la duodécima
semana. No es capaz de sintetizar IgA, IgD e IgE.
La fagocitosis y la inmunidad específicas de los
macrófagos existen en el feto desde los primeros
meses de embarazo. No es bien conocida la fagocito-
sis y la destrucción de microorganismos.
La síntesis del complemento comienza precoz-
mente, a partir de la octava semana y precede a la sín-
tesis de inmunoglobulinas.

Las IgG maternas son capaces de atravesar de
manera activa la placenta, siendo las únicas inmuno-
globulinas con esta capacidad. Lo hacen en pequeñas
cantidades durante el primer semestre de la vida
fetal, aumentando su paso de manera importante en
el último trimestre del embarazo. La inmunidad del
recién nacido es fundamentalmente pasiva, por el
paso de anticuerpos maternos a través de la placenta.
Se trata de inmunoglobulinas IgG, que se encuentran
en concentración igual o superior a la de la madre,
anticuerpos antibacterianos o antivirales que tienen
una función protectora, mayor en los dos primeros
trimestres de la vida.
Pero este hecho, a su vez, puede inhibir los procesos
inmunitarios debidos a la vacunación. De ahí la no
indicación de ciertas vacunas en esta época de la vida.
La inmunidad celular puede desarrollarse perfec-
tamente en el recién nacido, por lo que es posible
vacunar con éxito —por ejemplo con BCG—. Por
tanto, el sistema inmunológico del recién nacido nor-
mal es completo desde el punto de vista cuantitativo,
aunque carece de la experiencia antigénica.
Formación de anticuerpos por la vacunación
Se denomina antígeno a toda sustancia capaz de
provocar una respuesta inmune o de interaccionar
con el receptor de las células T o B. La mayor parte
de las vacunas se basan en antígenos derivados del
patógeno «salvaje», o de alguna maniobra de labora-
torio que produce un antígeno idéntico o parecido al
antígeno natural.
Una vacuna puede basarse en un patógeno inacti-
vado; un agente vivo atenuado; un fragmento, com-
ponente o producto del patógeno salvaje, o un pató-
geno o antígeno producido deforma sintética.
La respuesta del sistema inmunitario del niño a la
vacunación se manifiesta por la aparición de IgM, que
se detectan al tercer día. Más tarde, y a medida que
decrecen estas, aparecen las IgG, alcanzando la máxi-
ma concentración hacia la quinta semana. Es decir, la
inyección de una vacuna por primera vez comporta,
después de un periodo de latencia más o menos largo,
entre 24 horas y 2 semanas, la producción de anticuer-
pos del tipo IgM a baja concentración. Se sigue de un
periodo de crecimiento, que dura de 4 días a 4 semanas,
llegando a la tasa más elevada de anticuerpos de predo-
minio IgG, permanece en meseta durante unos días, a
partir de los cuales decrece con cierta rapidez, situa-
ción que se conoce como periodo de decrecimiento.
Al conjunto de todos estos procesos se denomina
respuesta inmunitaria.
Capítulo 38. Vacunaciones en pediatría 411
A partir de esta respuesta primaria, después de un
lapso de tiempo conveniente, si se reintroduce de
nuevo el antígeno, éste desencadena una respuesta
secundaria, caracterizada por la rapidez de la apari-
ción de anticuerpos específicos y por la gran cantidad
de anticuerpos segregados, que son de inmediato del
tipo IgG. Esta respuesta secundaria es debida a la
presencia de una población de linfocitos de memoria,
que son estimulados por la molécula inmunogénica y
se diferencian en células secretoras de anticuerpos.
Los fenómenos de memoria inmunológicos existen
para los dos tipos de linfocitos, T y B. La respuesta
secundaria se observa con un máximo de intensidad
durante las estimulaciones ulteriores, si se aumentan
las dosis del antígeno. En este principio se basa el
diseño de los programas de inmunización.
La memoria inmunológica persiste en el hombre
durante mucho tiempo, a veces indefinidamente, aun
cuando la concentración sérica de anticuerpos sea
mínima, a veces por debajo del umbral de detección.
La concentración de inmunoglobulinas depende de la
cantidad y calidad del antígeno inoculado, así como
del ritmo de las estimulaciones. Por supuesto, si estas
no se repiten, la inmunidad puede llegar a agotarse.
Factores que intervienen en la respuesta
inmunitaria en el niño
Por parte del huésped
1. Existencia en el niño de inmunoglobulinas
transmitidas por la madre a través de la placenta.
Estas inmunoglobulinas están constituidas por anti-
cuerpos antivirales o antibacterianos, con acción pro-
tectora durante los primeros meses de vida. Estos
anticuerpos desaparecen, en unos niños a los cinco
meses; en otros pueden persistir, aunque en pequeña
concentración, hasta los nueve meses; y más allá de
esta edad, en algunos casos. Esta persistencia está en
relación con la cantidad de anticuerpos transmitidos.
Hay que tener en cuenta que también pasan anti-
cuerpos al niño con la lactancia materna, no se absor-
ben, son del tipo IgA y brindan inmunidad local con-
tra muchos patógenos intestinales, dentro de la vía
digestiva.
De todo esto se desprende que las vacunas no
deben iniciarse inmediatamente después del naci-
miento, sobre todo cuando se trata de vacunas ate-
nuadas, tales como las de sarampión, rubéola o paro-
tiditis, pues las IgG específicas de la madre persisten
en el niño hasta pasado el año de vida.
Tampoco deben posponerse las vacunaciones más
412 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
allá del año, dado que está comprobado que el niño
tiene capacidad de inmunizarse muy tempranamente,
estando indicado iniciar las vacunaciones en el pri-
mer trimestre de vida. Puede individualizarse este
inicio, dependiendo del tipo de vacuna, epidemiolo-
gía de las infecciones y periodo de la vida en el que
el niño está más expuesto.
2. Estado nutritivo. La desnutrición determina en
el niño cambios morfológicos en el sistema inmuni-
tario: involución tímica, con disminución de linfoci-
tos y por tanto, de la inmunidad celular, objetivada
in vivo por los tests cutáneos de hipersensibilidad
retardada a distintos antígenos, e in vitro, por los tests
de transformación linfoblástica.
La inmunidad humoral no parece hallarse alterada,
mostrando una concentración de IgG e IgM norma-
les. Las IgA se hallan disminuidas.
Por tanto, los niños con desnutrición pueden tener
una respuesta inmunitaria disminuida respecto a la
vacunación con respuesta inmunológica celular, tal
como la BCG. Respeto a la inmunidad humoral pue-
den presentar peor tolerancia, sobre todo para vacu-
nas de microorganismos vivos.
Por parte del antígeno
La respuesta antigénica de una vacuna varía según
su constitución, o lo que es lo mismo, según las
características del antígeno, lo que da lugar a diver-
sos tipos de vacunas (Tabla 38.2).
La estructura del antígeno, su constitución química,
su configuración, así como su estado físico, también
intervienen en la respuesta inmune. Cuanto más com-
pleja es la molécula mayor es su poder inmunogénico.
Las vacunas constituidas por microorganismos ate-
nuados tienen mayor capacidad inmunogénica que las
elaboradas con microorganismos inactivados. Las
primeras, las preparadas con microorganismos vivos,
se caracterizan por su atenuación respecto a su viru-
lencia, su capacidad para inducir una inmunidad dura-
dera y para estimular la inmunidad mediada por célu-
las, además de la inmunidad humoral; pero pueden
ocasionar reacciones indeseables, como retorno a las
cepas originarias de tipo «salvaje», capaces de inducir
enfermedad, sobre todo en huéspedes inmunodepri-
midos.
Las de microorganismos inactivados tienen, res-
pecto a las anteriores, la ventaja de no llegar a pro-
ducir enfermedad, dado que el microorganismo
inactivado no puede multiplicarse, no dan lugar a
reacciones adversas o, si ocurren, éstas son mínimas.
Tabla 38.2. Tipos de vacunas
Bacterianas Atenuadas: BCG.
Inactivadas: Tosferina, tifoidea, cólera.
Anatoxinas: Difteria, tétanos.
Antígenos polisacáridos: Meningococo A+C,
neumococo.
Antígenos polisacáridos conjugados: H. in-
fluenzae tipo b.
Víricas Atenuadas: Polio oral, rubéola, sarampión,
parotiditis, varicela.
Inactivadas completas: Gripe, polio inyecta-
ble, rabia.
Inactivadas, fracción antigénica: Hepatitis B,
Hepatitis A.
Ingeniería genética: Hepatitis B.
Presentan el inconveniente de que la inmunidad que
producen es menos duradera y requieren, por tanto,
dosis de refuerzo.
Las proteínas solubles tienen poco poder inmuno-
génico. Este aumenta cuando se vuelven insolubles;
sobre todo, cuando el antígeno está modificado por
adsorción de un coadyuvante.
Los antígenos polisacáridos tienen escasa capa-
cidad inmunogénica en el lactante, dado que a esta
edad las respuestas inmunológicas son T-dependien-
tes, lo que supone un problema para la inmunización
frente a determinados patógenos, cuya vacuna se ha
obtenido a partir de antígenos polisacáridos, como
meningococo, neumococo, Hib en niños menores de
dos años. Los antígenos polisacáridos se hacen bue-
nos inmunógenos cuando se conjugan con proteínas
portadoras. El prototipo es la vacuna de Hib, resul-
tando de este modo apta para inmunización a niños
desde los dos meses de edad.
Coadyuvantes de la inmunidad
Se ha logrado aumentar el efecto inmunogénico de
las vacunas mediante los coadyuvantes, que tienen
capacidad para estimular la imunogenicidad de las
vacunas sin ser inmunogénicos. Los más utilizados
son los compuestos de aluminio (hidróxido y fosfato
de aluminio).
MODO DE ADMINISTRACIÓN
DE LAS VACUNAS
La mayor parte de las vacunas se administra por
vía parenteral, independiente de la vía natural de en-
trada del agente infeccioso.

De las vacunas sistemáticas, sólo la polio atenuada
se administra por vía oral, que es su vía natural de
entrada. El resto de las vacunas se administran por
vía parenteral: la vacuna BCG, por vía intradérmica;
el resto de las vacunas, por vía intramuscular o sub-
cutánea.
El luj*ar de la inyección es la región deltoidea o la
nalga. Este es el lugar preferido en los niños menores
de 18 meses. En los niños mayores de 18 meses y en
los adultos, en el deltoides, siempre que la cantidad a
inyectar sea de 0,5 mi o menos. Se debe evitar la
inyección en el glúteo para prevenir las complicacio-
nes locales. De utilizarse esta zona de inyección será
en los mayores de 3 años.
Tradicionalmente, las vacunas a base de virus
vivos se ponen por vía subcutánea y las que contie-
nen coadyuvantes, por vía intramuscular.
Si se administran varias vacunas en el mismo
momento se aconseja poner una en cada miembro
para evitar que la reacción local que pueda producir
alguna de ellas, si se administran en el mismo lado,
se potencie con las otras, con la posibilidad de que
modifique la absorción de las vacunas administradas.
Intervalo entre las dosis del mismo antígeno. Los
intervalos de tiempo superiores a lo establecido en el
calendario vacunal no reducen las concentraciones
finales de anticuerpos. Por tanto, si por alguna razón
las inmunizaciones se han interrumpido, no es nece-
sario iniciar de nuevo las vacunaciones, sino reto-
marlas donde se dejaron.
La administración de vacunas a intervalos meno-
res del mínimo recomendado puede disminuir la res-
puesta inmune, por lo que las dosis administradas a
intervalos excesivamente cortos no se han de consi-
derar válidas. En estas circunstancias algunas vacu-
nas pueden dar lugar a un aumento de las reacciones
adversas, locales o sistémicas (DT, Td, T y antineu-
mocócica), probablemente debido a la formación de
complejos antígeno-anticuerpo, por lo que se han de
evitar.
Intervalo entre las vacunas e inmuno globulinas.
En general, las vacunas de microorganismos vivos
no deben administrarse simultáneamente con inmu-
noglobulinas. Constituyen excepciones las vacunas
de polio oral, fiebre amarilla y fiebre tifoidea, que
pueden ponerse en cualquier momento, antes, des-
pués o coincidiendo con productos que contienen
inmunoglobulinas, sin que disminuya, de forma sig-
nificativa, la respuesta inmune.
El intervalo mínimo que ha de transcurrir entre la
administracción no simultánea de una vacuna de
microorganismo vivo y una posterior de inmunoglo-
bulina será de dos semanas.
Capítulo 38. Vacunaciones en pediatría 413
En caso de administrar primero inmunoglobulinas,
el tiempo que ha de pasar hasta poner una vacuna de
microorganismos vivos depende, en general, de la
dosis, siendo más elevado cuanto mayor haya sido la
cantidad de inmunoglobulina administrada.
Si se trata de microorganismos muertos o de toxoi-
des, no hay inconveniente en poner inmunoglobuli-
nas antes, después o simultáneamente. En este caso
se deben inyectar la vacuna y la inmunglobulina en
zonas distintas.
CONSERVACIÓN DE LAS VACUNAS
Es fundamental cumplir una serie de normas de
transporte, almacenamiento y conservación de las
vacunas, desde que los productos inmunológicos
han sido correctamente fabricados hasta que son
aplicados al paciente. Entre ambas fases, fabrica-
ción-aplicación, las vacunas forman parte de una
complicada cadena, formada por transporte, almace-
namiento, conservación y personal encargado de las
vacunas.
1. Transporte. Se hará adecuadamente, según las
normas dictadas por el fabricante. Para ello se utili-
zan varios elementos, que constituyen la llamada
«cadena de frío».
2. Almacenamiento y conservación. Las vacunas
expuestas a variaciones de temperatura pueden inac-
tivarse. Por tanto han de estar en nevera, a una tem-
peratura indicada, que en general oscila entre 2-82 C
y protegidas por la luz. En estas condiciones, el tiem-
po de estabilidad varía entre 1-2 años. Algunas vacu-
nas pueden ser congeladas.
3. Personal encargado de las vacunas. En los
centros públicos de vacunación deberá designarse a
una persona como coordinadora y responsable, la
cual dispondrá de instrucciones escritas relativas a
las tareas de conservación y control de las vacunas.
La supervisión de estas tareas será controlada sema-
nalmente por otra persona. Existen unas recomenda-
ciones, que deberán cumplirse, aplicables a médicos
de atención primaria que efectúen vacunaciones en
sus consultorios. Estas recomendaciones son:
• La nevera y su contenido deben ser inspeciona-
dos a diario.
• Es necesario determinar la temperatura del nú-
cleo central de la nevera y registrarla en un gráfico de
temperaturas (máximos y mínimos).
• La utilización de una tarjeta de control de la
cadena de refrigeración permitirá detectar periodos
414 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
de refrigeración inadecuada, entre las inspecciones
diarias o durante las ausencias del personal clínico.
• Una vez al mes la nevera debe ser examinada en
busca de vacunas caducadas, que serán eliminadas o
conservadas fuera de la nevera, en un recipiente que
tenga una etiqueta visible, para evitar su administra-
ción accidental antes de su eliminación definitiva.
• Los viales de varias dosis abiertos deberán lle-
var escrito en la etiqueta la fecha de apertura.
• Los viales que contienen agentes bacteriostáti-
cos, como sucede en la mayoría de las marcas de
vacunas DTP, pueden conservarse hasta un mes sin
riesgo de contaminación a través de los orificios de
punción del tapón de goma. Los viales que no tienen
bacteriostáticos deben desecharse a las 24 horas..
• No se debe abrir al mismo tiempo más de un vial
de vacuna.
• Es necesario evitar el acumulo de grandes canti-
dades de vacunas.
• Antes de abrir un vial de DTP, DT o T, debe rali-
zarse la prueba de agitación, para observar signos de
precipitación.
• Es necesario conservar todas las vacunas en las
áreas centrales de la nevera y no, en los comparti-
mentos de la puerta.
• No se colocarán alimentos en la nevera para evi-
tar aperturas innecesarias.
• Es recomendable mantener las vacunas en el
interior de la nevera durante toda la jornada laboral.
CALENDARIO VACUNAL
El calendario vacunal es la secuencia cronológica
de vacunas que se administran sistemáticamente en
un país o área geográfica, cuyo fin es obtener una
inmunización frente a las enfermedades infecciosas
de las que se dispone de una vacuna eficaz.
Este calendario se establece con arreglo a la valo-
ración de diversos factores:
• Estar adaptado a las circunstancias especiales
del niño. La existencia en él de anticuerpos proce-
dentes de la madre da lugar a que la edad indicada
para la iniciación de las vacunas sea a los dos-tres
meses, puesto que a esta edad los anticuerpos mater-
nos han descendido en el niño y su sistema inmunita-
rio es capaz de responder al estímulo antigénico de
las vacunas.
• Ser sencillo, disminuyendo al máximo el núme-
ro de dosis y las visitas al consultorio, de ahí la exis-
tencia de las vacunas combinadas.
• El constante y gran avance en la obtención de
nuevas vacunas obliga a adaptar el calendario vacu-
nal cuando se introducen nuevas vacunas.
• El calendario vacunal no es el mismo en todos los
países, incluso en el nuestro existen diferencias entre
las distintas Comunidades Autónomas, si bien en lo
fundamental son iguales. Las diferencias están relacio-
nadas con el momento de inicio de las inmunizacio-
nes, a los 2 o a los 3 meses; el número de dosis de algu-
nas vacunas, como la difteria y la tosferina; la vacuna
BCG utilizada aún en algunas Comunidades y las pau-
tas de vacunación contra el virus de la hepatitis B
(VHB) y Haemophilus influenzae tipo b (Hib).
Sería deseable que en España se utilizara un calen-
dario vacunal único. En el año 1995 la Asociación
Española de Pediatría (AEP) propuso un calendario
vacunal (Tabla 38.3), que debería ser utilizado en
todas las Comunidades, facilitando así el manejo de
las vacunaciones y evitando trastornos a los padres,
cuando cambian su lugar de residencia.
Tabla 38.3. Calendario vacunal infantil, recomendado
por la Asociación Española
de Pediatría (A.E.P.), enero de 1995
Edad Vacunas
0 meses VHB
2 meses VHB, DTP, VPO, Hib
4 meses DTP, VPO Hib
6 meses VHB, DTP, VPO, Hib
12-15 meses SRP
15-18 meses DTP, VPO, Hib
6 años DT, VPO
11-12 años VHB, SRP
14-16 años Td
DT: Difteria, tétanos. DPT: Difteria, étanos, tosferina. Hib: Haemophilus
influenzae tipo b. SRP: Sarampión, rubéola, parotiditis. Td: Tétanos, dif-
teria tipo adulto. VHB: Hepatitis B. V PO: Polio oral trivalente.
Comentarios acerca del calendario vacunal de la
A.E.P.:
Con respecto al anterior calendario varía en el co-
mienzo de las inmunizaciones, a los dos meses en vez
de a los tres.
La vacuna de VHB se administra de la siguiente
manera: una dosis al nacimiento; seguida de dos
dosis, a los dos y seis meses. Los que no han sido
vacunados a esta edad lo serán a los 11-12 años,
según pauta habitual: primera dosis; segunda, al mes
y tercera, a los 4-6 meses de la primera.
La triple vírica, si la situación inmunológica lo acon-
seja, se administrará a los 10-12 meses, con una nueva
dosis a los 15 meses. Recuerdo, a los 11-12 años.

A los 14-16 años se administrará una nueva dosis
Td (difteria-tétanos, tipo adulto) y repetir ésta cada
10 años.
De la vacuna Hib se aconsejan 3 dosis (2, 4, 6
meses) y recuerdo a los 15-18 meses.
La Academia Americana de Pediatría (AAP) y el
Advisory Committee on Inmmunization (ACIP) po-
nen al día su calendario vacunal a principios de cada
año, debido a las nuevas tendencias que dan lugar a
cambios en las recomendaciones para la inmuni-
zación.
En los últimos 3 años no han existido cambios
notables en su calendario vacunal recomendado. El
emitido por la AAP, correspondiente a enero-diciem-
bre de 1998, aparece en la Tabla 38.4.
Las diferencias entre este calendario de la AAP y
el recomendado por la AEP y ACIP se basan en:
Las dosis de las vacunas de difteria, tétanos y tos-
ferina que recomiendan. Para la vacuna de la tosfe-
rina indican la de células completas o la acelular,
siendo ésta la preferida para todas las dosis de la
serie.
Para la vacunación contra la polio están autoriza-
das la vacuna oral, de virus atenuados (OPV), y la de
virus inactivados (IPV). Proponen las siguientes pau-
tas, aceptables ambas, y los padres o los profesiona-
les pueden elegir cualquiera de ellas:
1.a IPV a los 2-4 meses; OPV a los 12-18 meses y
a los 4-6 años
Tabla 38.4. Calendario vacunal propuesto por la Academia Americana de Pediatría (AAP)
Capítulo 38. Vacunaciones en pediatría 415
2.a IPV a los 2-4 meses, entre 12-18 meses y a los
4-6 años.
3.a OPV a los 2-4-6-18 meses y 4-6 años.
Para las personas inmunodeprimidas y sus contac-
tos domiciliarios, la única vacuna recomendada es la
IPV
La vacuna de la varicela la aconsejan en los niños
susceptibles, a partir del año de edad, y a los niños
que a los 11-12 años no hayan padecido la enferme-
dad. Los niños de más de 13 años deben recibir 2
dosis, separadas por un intervalo mínimo de un mes.
La segunda dosis de sarampión, rubéola y paroti-
ditis (triple vírica) se recomienda a los 4-6 años o a
los 11-12 años.
La vacuna contra Hib se administa sistemática-
mente a los 2-4-6 meses y refuerzo a los 15 meses.
Vacuna de VHB: los nacidos de madres HBsAg
negativas deben recibir la primera dosis al nacer. La
segunda dosis debe administrarse al menos un mes
después de la primera. La tercera, por lo menos 2
meses después de la segunda, pero no antes de los 6
meses de edad.
A los niños nacidos de madre HBsAg posistivo se
les debe administrar 0,5 mi de Ig humana antihepati-
tís B (HBIg) en el curso de las 12 horas posteriores al
nacimiento y la primera dosis de vacuna VHB, en
zonas aparte. La segunda dosis de vacuna a los 1-2
meses de edad y la tercera, a los 6 meses.
Los niños nacidos de madre en situación descono-
cida respecto al HBsAg recibirán la primera dosis
416 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
de vacuna VHB en el curso de las 12 horas posterio-
res al nacimiento, la segunda dosis al mes de edad y
la tercera, a los 6 meses de edad. Se debe determinar
el estado de la madre con respecto al HBsAg; si el
resultado es positivo, el recién nacido debe recibir
HBIg tan pronto como sea posible.
CONSIDERACIONES ACERCA DE ALGUNAS
VACUNACIONES SISTEMÁTICAS
Vacuna BCG
Tiene un papel limitado en la lucha contra la tuber-
culosis (TB) pues, al no impedir la infección, no mo-
difica la evolución clínica de la TB postprimaria del
adulto, que es la principal fuente de contagio. Tam-
poco proporciona beneficio a los infectados, aspecto
que más interesa para romper la cadena epidemioló-
gica de la enfermedad, hecho que se consigue con la
quimioprofilaxis. Además, enmascara la interpre-
tación de la prueba tuberculínica. Por todo lo cual
impide el despistaje de los individuos infectados,
dificulta el diagnóstico de la TB en el niño, basado
fundamentalmente en la prueba tuberculínica e
imposibilita reconocer el índice de prevalencia de la
TB en los países en los que se utiliza, entorpeciendo,
por tanto, el establecimiento de planes de política
sanitaria.
El informe del grupo de trabajo «Consenso Nacio-
nal para el control de la Tuberculosis en España»,
(Med Clin 1991; 98: 24-31.) concluye: «La vacuna
BCG no está justificada de forma sistemática y
debiera abandonarse». Puede estar indicada en niños
y jóvenes en contacto íntimo y prolongado con
pacientes bacilíferos persistentes y en trabajadores
en contacto frecuente con enfermos tuberculosos o
sus muestras biológicas.
Es de esperar que en un futuro se consiga una
vacuna contra la TB mas eficaz. Los trabajos para la
obtención de esta vacuna continúan. Las líneas de
investigación se centran en el mejor conocimiento de
la inmunidad por Mycobaterium tuberculosis y de la
disponibilidad de componentes o proteínas inmunó-
genas que otorguen protección a largo plazo. Avances
recientes han permitido avanzar más en el estudio y
comprensión de algunos factores en la respuesta
inmunológica en la TB (linfocitos y citocinas), ade-
más de algunos componentes inmunogénicos (BCG
recombinante, cepas genéticamente atenuadas, lipo-
proteinas de M tuberculosis, subunidades de ADN,
mutantes auxotróficas). Estos progresos son espe-
ranzadores para la obtención de una nueva vacuna.
Ésta ha de conseguir mayor protección que la BCG,
será segura y eficaz en personas inmunodeprimidas y
no deberá interferir la interpretación de la tubercu-
lina.
Vacuna acelular de la tosferina
Se admite que la vacuna de células completas de
la tosferina presenta buena actividad inmunogénica
y también que, a veces, produce efectos adversos.
Éstos han sido el motivo que ha dado lugar a intensos
trabajos para obtener vacunas que, sin dar lugar a
efectos indeseables, tengan buen poder inmunogé-
nico.
Desde hace varios años se sabe que los componen-
tes de Bordetella pertussis son:
— Toxina de la tosferina, TP, también llamado
factor promotor de la linfocitosis, FPL.
— Hemaglutinina filamentosa, FHA.
— Aglutinógenos.
— Proteína de la membrana exterior, OMP,69 KD.
— Endotoxina.
— Citotoxina traqueal.
— Toxina termolábil.
A partir de uno, dos o más de los componentes de
Bordetella pertussis, se obtuvieron las vacunas acelu-
lares (Pa). Se usaron en Japón (1981). Posteriormen-
te se indicaron en EE UU y en algunos países europeos
como cuarta y quinta dosis, utilizando en las dos pri-
meras dosis las vacunas de células completas. Ac-
tualmente se emplean en todas las dosis de la serie.
En 1991 se comercializaron en EE UU tres vacunas
acelulares. Los resultados con estas vacunas de-
muestran haber conseguido que la vacuna acelular no
dé lugar a reacciones adversas importantes y que su
capacidad inmunogénica sea aceptable, sobre todo
para las vacunas multicomponentes que se conside-
ran las mejores vacunas acelulares. De la misma
manera que la vacuna de células completas, la vacu-
na acelular puede administrarse combinada con las
vacunas de difteria y tétanos.
Vacuna frente a Hib
Se trata de una vacuna de antígenos polisacáridos
conjugados, con distintas proteínas, que ha dado
lugar a la existencia de tres vacunas, aptas cualquie-
ra de ellas para la inmunización, a partir de los dos
meses de edad, frente a Hib.

Tipos de vacunas y características:
• PRP-CRM 197 (Hb-OC). Se trata de un oligó-
mero de PRP unido a una mutante atóxica de la
toxina diftérica CRM197.
• PRP-OMP. Constituida por un PRP nativo unido
a un complejo de proteina de membrana externa
de la pared de Neisseria meningitidis.
• PRP-T. Consiste en un PRP nativo unido al
toxoide tetánico.
En España forma parte del calendario vacunal de
algunas Comunidades Autónomas.
Los pediatras debemos informar a los padres de su
existencia y la conveniencia de administrar esta
vacuna a los niños.
OTRAS VACUNAS
Vacuna de la gripe
La gripe es una enfermedad producida por el virus
Influenza, perteneciente al grupo de los Orthomyxo-
virus, con tres serotipos diferentes. El serotipo A
incluye varios subtipos, relacionados con epidemias
extensas y pandemias frecuentes. El serotipo B se
asocia a epidemias regionales y el C carece de impor-
tancia epidemiológica. El virus de la gripe tiene la
característica de presentar modificaciones en su
estructura antigénica.
La gripe es una enfermedad autolimitada que dura
entre 2-7 días. El curso de la enfermedad en los niños
es generalmente leve, estando asociada la gravedad a
la existencia de enfermedades de base, sobre todo
enfermedad cardiorrespiratoria crónica.
Las vacunas contra la gripe son de virus inactiva-
dos; todas son trivalentes: dos subtipos del serotipo
A y una cepa de serotipo B. La composición de la
vacuna varía cada año, según recomendaciones de la
OMS, basadas en la prevalencia de aislamientos reci-
bidos de todo el mundo en los laboratorios de refe-
rencia.
Estas vacunas presentan un grado aceptable de efi-
cacia, que oscila entre 50 y 95%. No presenta reac-
ciones adversas importantes.
Está indicada en niños de riesgo, tales como los que
padecen enfermedades crónicas del aparato circulato-
rio y riñón, alteraciones metabólicas, anemia, cáncer o
inmunosupresión, incluida la infección VIH y sobre
todo, en niños portadores de enfermedades respirato-
rias crónicas (asma moderada y grave, bronquiectasias,
displasia broncopulmonar, fíbrosis quística, hemoside-
Capítulo 38. Vacunaciones en pediatría 417
rosis pulmonar, déficit de alfa 1 antitripsina, enfisema
pulmonar congénito, enfermedades neuromusculares
que afectan la función pulmonar, etc.).
Se administra una sola dosis al año, de preferencia
en los meses de septiembre-octubre, en niños que ya
han recibido otras veces la vacuna. En los más peque-
ños la pauta es la siguiente: a partir de los 6 meses de
vida dos dosis, de 0,25 mi, separadas por cuatro-seis
semanas, y todos los años una dosis. Los niños con
edades entre tres-ocho años, 2 dosis, de 0,5 mi, igual-
mente separadas por cuatro-seis semanas y otra anual-
mente. Existen varios tipos de vacunas disponibles,
todas ellas adecuadas para la inmunización antigripal.
Vacuna contra el virus varicela-zoster
Esta vacuna es de virus atenuados, de la cepa
OKA, que son los únicos aceptados por la OMS para
esta vacuna, capaz de provocar una inmunidad pri-
maria y de memoria frente al virus varicela-zoster,
que en niños sanos llega al 80% de los vacunados,
evitando una expresión intensa de la enfermedad en
más del 95%. Existen varias vacunas.
La inmunidad persiste un mínimo de 10 años. En
los niños mayores de 13 años y en los adultos es lige-
ramente menor. En los pacientes inmunodeprimidos,
se consigue una seroconversión del 80-85% de los
vacunados, aunque es más retardada y de más breve
duración.
Las reacciones a la vacuna son leves y escasas,
más intensas en personas de riesgo. Suele aparecer
fiebre y exantema maculupapuloso.
Indicaciones de esta vacuna en España:
• En niños sanos, aunque no forma parte del ca-
lendario vacunal, las recomendaciones son si-
milares a las de la AAP, apuntadas en párrafos
anteriores.
• En niños inmunodeprimidos, por leucemia lin-
foblástica aguda, en fase de remisión hematoló-
gica de más de 12 meses, no sometidos a radio-
terapia y suprimiendo la quimioterapia una
semana antes y una después de la vacuna.
• En niños con tumores sólidos malignos, bajo las
mismas prescripciones anteriores.
• En niños en programa de trasplante de órganos
sólidos (riñón). La vacuna puede administrarse
unas semanas antes del tratamiento inmunosu-
presor.
• En niños con enfermedades crónicas, trastornos
metabólicos y endocrinos, afecciones pulmona-
418 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
res, renales, cardiovasculares, etc., sin afectación
inmunitaria ni tratamientos inmunosupresores.
• En niños en espera de trasplante de órgano sólido.
Las contraindicaciones de esta vacuna son simila-
res a las del resto de vacunas de microoganismos
vivos.
Vacuna frente a rotavirus
El rotavirus es el agente etiológico más importan-
te en todo el mundo como causa de gastroenteritis en
niños menores de 5 años. Afecta al 95% de éstos,
siendo sus consecuencias más graves en los paises en
desarrollo.
Rotavirus es un virus de la familia de los reoviri-
dae. Existen varios serogrupos: A, B, C, siendo el
serogrupo A el más frecuente y dentro de este sero-
grupo, los serotipos 1, 2, 3, 4.
Hace años se obtuvo una vacuna de virus vivo,
rhesus-humano, bovino-rhesus, con buen poder in-
munogénico, pero muy reactógena. La investigación
para la obtención de una vacuna continuó y en este
momento existe una vacuna a punto de ser comercia-
lizada. Se trata de una vacuna de virus atenuados,
formada por cuatro rotavirus uno de ellos, rotavirus
rhesus del serotipo 3; y rotavirus «resortante» huma-
no-rhesus de los serotipos 1,2,4. Los virus «resortan-
tes» (reassortant, en la literatura anglosajona) contie-
nen una o más partes de ácido nucleico (segmento
del genoma), de diferentes progenitores. Se produ-
cen en células coinfectadas con diferentes cepas de
virus. La utilidad de este tipo de virus es su mejor
crecimiento en los medios de cultivo celular, puesto
que los rotavirus humanos crecen muy lentamente,
imposibilitando el desarrollo de lotes de vacunas
estándar.
En esta vacuna se incluyen virus «resortante» huma-
no-rhesus, que contienen el gen de la proteina VP7 del
rotavirus humano codificado, permaneciendo los otros
10 segmentos génicos del rotavirus rhesus.
La pauta de administración propuesta consiste en
tres dosis, por vía oral, con intervalos de tres sema-
nas como mínimo, en los niños a partir de 2 meses de
vida. Puede administrarse con otras vacunas, como
DTP, polio y Hib.
Vacuna de la hepatitis A
La vacuna de la hepatitis (VHA) es de virus inac-
tivados con formaldehído y adsorbida en hidróxido
de aluminio como coadyuvante. La cepa vacunal es
la HM 175, procedente de las heces de un paciente
australiano afectado de hepatitis A y cultivada en
células diploides humanas MRC-5 (Havrix 360).
La vacuna induce inmunidad protectora práctica-
mente en el 100% de los niños vacunados y una dura-
ción de la inmunidad de al menos 10 años.
Está indicada en los niños de 1 a 15 años, ambos
inclusive, en niños sanos y en niños de riesgo, cuan-
do existen contactos familiares del caso índice, en
brotes epidémicos en colectividades, en niños hemo-
fílicos con riesgo de infectarse y niños en institucio-
nes cerradas, deficientes mentales, centros de acogi-
da, etc. y niños con hepatopatías crónicas. En los
adultos está indicada: en personas que viajen a países
endémicos y en los manipuladores de alimentos.
La vacunación consiste en dos dosis, con un inter-
valo entre ambas de un mes, más una dosis de recuer-
do a los 6 ó 12 meses. No presenta reacciones adver-
sas importantes.
Vacuna de neumococo
La vacuna actual contra neumococo está compues-
ta por antigenos de 23 serotipos, de los 84 que en este
momento se conocen de neumococo, que son los que
con más frecuencia dan lugar a patología infecciosa
importante. Cada polisacárido es obtenido por sepa-
rado y combinado con el producto final, convirtién-
dose en la vacuna más compleja. La vacuna consta de
antigenos polisacáridos capsulares, que son antige-
nos T-independientes, por lo que no son buenos in-
munógenos para niños menores de 2 años. Se admi-
nistra una sola dosis por vía intramuscular.
Su eficacia es moderada, con resultados que osci-
lan entre 45-70%. La vacuna es bien tolerada, aunque
puede producir reacciones a nivel local, de carácter
leve, que aparecen a las pocas horas de la inyección,
hasta en un 50-70% de los casos.
Las indicaciones para España y según el Comité
de expertos del Ministerio de Sanidad y Consumo
(1994) son las siguientes:
— La vacuna no está recomendada en programas
masivos de inmunización de la población ge-
neral.
— No está indicada en niños menores de 2 años,
debido a su baja respuesta inmunitaria.
— Podría recomendarse a las personas mayores
de 65 años, cuando existan circunstancias epi-
demiológicas especiales, con mayor riesgo de
infección.

— Es recomendable esta vacuna en personas in-
munocompetentes, con especial riesgo de con-
traer infecciones neumocócicas debido a en-
fermedades crónicas.
— Asimismo, está indicada en niños con drepa-
nocitosis, asplenia funcional y anatómica (en
esta última situación se administrará la vacuna
antineumocócica dos semanas antes de reali-
zar la esplenectomía), síndrome nefrótico o
insuficiencia renal crónica, trastornos asocia-
dos con inmunosupresión, como trasplante de
órganos o terapia citorreductora, e infección
VIH, no enfermedad.
Se continúa con la investigación de nuevas vacu-
nas que sean más inmunógenas y que puedan utili-
zarse en niños menores de 2 años. Una de las líneas
de investigación es la de vacunas de polisacáridos
polivalentes de neumococos, usando como coadyu-
vante el fosfato de aluminio y vacunas compuestas
por anticuerpos monoclonales antiidiotipo.
Los trabajos más esperanzadores se basan en la
obtención de vacunas conjugadas, hallándose en la
actualidad, en ensayo, vacunas con un número varia-
ble de serotipos de neumococos conjugados con
diversas proteínas.
Estas investigaciones presentan problemas impor-
tantes debido al elevado número de serotipos de neu-
mococos; a la variación en la prevalencia de seroti-
pos, según la localización geográfica, edad y tipo de
patología neumocócica; y a la difícil obtención de
vacunas conjugadas con más de 6-8 serotipos, puesto
que cada uno de estos equivale a la obtención de una
vacuna.
Vacuna contra meningococo
Se han clasificado los meningococos en función a
sus características inmunológicas y químicas en trece
serogrupos designados por las letras: A, B, C, D, X,
Y, Z, 29E, W135, H, I, K y L. Las proteínas de la
membrana externa (OMP) son inmunogénicas y se
dividen en cinco clases, de las cuales las clases 2 y 3
son mutantes excluyentes y definen los 20 serotipos
conocidos. Las proteínas de clase 1 permiten estable-
cer 11 subtipos y los liposacáridos de la membrana
definen los inmunotipos. El 90% de los casos de en-
fermedad meningocócica son debidos a los serogru-
pos A, B y C.
La primera vacuna se obtuvo en 1960. Se trata de
una vacuna de antígenos polisacáridos capsulares. En
1975 se autoriza en EE UU. una vacuna con los antí-
Capítulo 38. Vacunaciones en pediatría 419
genos A + C, con buena respuesta inmunológica,
apareciendo en 1981 una nueva vacuna tetravalente
(A,C,Y,W). No se consiguió vacuna para el serogru-
po B, que es el agente causal de patología debida a N.
meningitidis más frecuente en muchos países, inclui-
do el nuestro.
La vacuna actual disponible es la constituida por
antígenos polisacáridos purificados de los serogru-
pos A+C (Vacuna antimeningocócica A+C). Tiene el
inconveniente de no servir para inmunizar a niños
menores de dos años. La eficacia de esta vacuna en
adultos y niños mayores se estima en 90 y 75%, res-
pectivamente.
Está indicada en los grupos de riesgo: asplenia
anatómica o funcional, inmunodeficiencias congéni-
tas o adquiridas, déficit de properdina y fracciones
terminales del complemento (C6,C9). Además está
indicada en: situaciones epidémicas, contactos en ca-
sos de brotes y viajeros a zonas de alta endemia. No
presenta reacciones adversas importantes ni con-
traindicaciones. Se administra una sola dosis por vía
subcutánea o intramuscular. Los anticuerpos apare-
cen a los 5-7 días. Los niños menores de dos años
presentan una respuesta pobre, por lo que no está
indicada en los mismos.
Respecto a la vacuna para el serogrupo B, de antí-
genos polisacáridos, no se consiguió con ella inducir
respuesta. Posteriormente se intentó una vacuna con-
jugada con proteínas, no encontrándose respuesta
inmunológica en animales, por lo que no se experi-
mentó en humanos.
Otro intento para la obtención de una vacuna fren-
te al meningococo B fue a partir de las proteínas de la
membrana externa de la cápsula del microorganismo,
vacunas OMP (outer membrane proteins), siendo
igualmente fallido, pues son reducidos los límites de
protección que ofrecen. Otra idea más reciente son
las vacunas OMP, reguladas por hierro (IRP, iron
regulated proteins), pero de momento no se ha con-
seguido ninguna vacuna eficaz.
VACUNAS COMBINADAS
Se entiende por vacunas combinadas aquellas que
contienen dos o más antígenos diferentes por dosis
adminitrada en una sola inyección. También se deno-
minan así aquellas vacunas que permiten la mezcla
de los diferentes antígenos de forma estable y perma-
nente en un único vial o inyección. Igualmente se
pueden considerar vacunas combinadas aquellas que
vienen preparadas separadamente y que se mezclan
con otras vacunas en el momento de la administra-
420 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
ción. Desde hace muchos años se usan las vacunas
combinadas en los programas de vacunación, tales
como la combinación DT y DTP, desde hace más de
30 años. Asimismo, la vacuna contra la poliomielitis
está compuesta por tres tipos de este virus, tanto para
VPO como la VPI. Otras combinadas son la triple
vírica (SRP) y la neumocócica, con 23 serotipos dife-
rentes de neumococo.
En los últimos años, con la aparición de vacunas
nuevas, existen nuevas asociaciones, tales como:
DTPa, DTPa-Hib, DTP-VHB, DTP-Hib, DTP-Hib-
PVI, que se utilizan actualmente en algunos países.
En el futuro próximo nos encontraremos con vacu-
nas combinadas que incluyan cinco o más antígenos,
dando entrada a las nuevas vacunas desarrolladas en
los últimos años y a otras que se encuentran actual-
mente en fase de desarrollo. Es de esperar que se sus-
tituya la DTP por DTPa, diseñando vacunas combi-
nadas de cinco antígenos (DTPa-VHB-Hib) o de seis
antígenos (DTPa-VHB-VPI-Hib), para poder ser uti-
lizadas en programas de vacunación. Otras vacunas,
como la hepatitis A, las posibles vacunas conjugadas
de neumococo y meningococo, podrían añadirse pos-
teriormente. Una posible vacuna combinada es la
tetravírica (S-R-P-V, sarampión, rubéola, paperas,
varicela).
Entre las principales ventajas de las vacunas com-
binadas se encuentran, en primer lugar, que la combi-
nación de múltiples antígenos permite disminuir el
número de inyecciones y el número de visitas médi-
cas, mejorando, además, las coberturas vacunales.
También existen numerosos problemas que difi-
cultan el desarrollo de nuevas vacunas combinadas.
Cada antígeno por separado, y aquellos asociados en
la vacuna combinada, deben ser considerados como
nuevas vacunas y superar las fases de investigación y
desarrollo, comprobando su eficacia, seguridad y
estabilidad, lo que exige tiempo y grandes inversio-
nes económicas. La combinación de nuevos antíge-
nos con vacunas preexistentes debe permitir que la
mezcla sea estable desde el punto de vista físico, quí-
mico y biológico, y que no puedan precipitar o aglu-
tinarse al ser mezclados. Además, no debe existir
interferencia inmunológica y la eficacia de las nue-
vas vacunas combinadas, así como la seguridad y la
tolerancia, deben ser iguales o superiores a las obte-
nidas con cada uno de los antígenos administrados
por separado.
Otro problema a tener en cuenta es el derivado de
los conservantes, estabilizantes, tampones. y adyu-
vantes que se utilizan en la combinación final de las
vacunas. Además del volumen resultante, que no
deberá sobrepasar la cantidad ideal de 0,5 ml.
Finalmente, a la hora de diseñar las futuras vacu-
nas combinadas se deben tener en cuenta las necesi-
dades de los países, individualmente considerados,
ya que existen diferencias epidemiológicas entre
unos a otros y por tanto, de sus esquemas vacunales.
Las vacunas del futuro serán aquellas que necesi-
tamos (vacuna contra el VIH), y que presentarán,
además, una más cómoda administración y una
mayor eficacia y seguridad
VACUNACIONES EN SITUACIONES
ESPECIALES
Niños prematuros y de muy bajo peso
para su edad gestacional
Han de recibir las vacunas a la edad cronológica,
no a la edad corregida, según las dosis y pautas habi-
tuales. La respuesta inmune obtenida con ellas no
difiere con las administrada a los niños nacidos a tér-
mino. Hay que hacer, no obstante, algunas puntuali-
zaciones:
• Las vacunas DTP y Hib pueden administrarse
antes del alta hospitalaria, si los lactantes per-
menecen internados.
• La vacuna VPO se admistrará posteriormente al
alta, para evitar la posible transmisión del virus
vacunal a los lactantes hospitalizados.
• Para la vacuna VHB debería esperarse a que el
peso del niño sea de 2.000 g, porque parece ser
que la vacuna puede ser menos inmunógena en
niños de menor peso.
Niños que no han completado
el calendario vacunal
En estos casos no es necesario iniciar de nuevo
las inmunizaciones, sino continuarlas donde se in-
terrumpieron.
Niños que no han recibido
ninguna vacuna
Cuando la edad es superior al periodo en el que se
realiza la inmunización se iniciarán las vacunaciones
en el momento que acuden a la consulta y seamos
conocedores de su situación respecto a las vacunas.
Éstas se realizarán de acuerdo a la edad del niño
(Tabla 38.5).

Tabla 38.5. Inmunización en niños no vacunados
Visitas
a 1
1 . visita
a 1
Al mes 1 . visita
A los 2 meses
A los 8 o más meses
8-14 meses
4-6 años
11-12 años
Cada 10 años
6 Td
1
Si > 2 años DT.
2
Si < 5 años.
3
Esta vacuna se indicará aunque existan antecedentes de padecimiento previo de cualquiera de las enfermedades que previene.
4
Si < 5 años, si 1 .a dosis en < 15 meses.
5
Si 3.a dosis en < 4 años.
6
Td cada 10 años a partir de la 3.a dosis de DT.
Niño alérgico
Sólo están contraindicadas las vacunas parentera-
les que contienen componentes a los que el niño pre-
senta hipersensibilidad inmediata o anafiláctica, lo
cual es muy poco frecuente:
• En los niños que es conocida la alergia al huevo
estarían contraindicadas las vacunas obtenidas
por microorganismos cultivados en embrión de
pollo (gripe, sarampión, parotiditis). Para las
dos últimas enfermedades referidas —si el niño
tiene realmente alergia confirmada al huevo—
existen vacunas, en las que los virus que la com-
ponen han sido cultivados en células diploides
humanas.
• Alergia a antibióticos, en particular la neomici-
na, que forma parte en pequeñas cantidades de
las vacunas triple vírica, varicela, VPO y VPI.
• Alergia a los conservantes y estabilizantes. El
timerosal es el conservante mercurial de las
vacunas DTP, DT, Td, Hib, VHB. Si la alergia
está confirmada, estas vacunas no deberían ad-
ministrarse.
Niños con diátesis hemorrágica
Los niños con alteraciones de la coagulación pue-
den presentar hemorragias por la administración de
vacunas parenterales, aunque en general no se obser-
van más alteraciones de las habituales, por lo que las
indicaciones de las vacunas son las de cualquier niño.
Incluso en estos niños, y a pesar del riesgo mínimo
Capítulo 38. Vacunaciones en pediatría 421
EDAD
1-7 años >7 años
2 3
DTP , VPO, Hib , VHB, SRP Td, VPO, VHB, SRP
DTP , VHB
1
DTP , VPO, Hib
4 Td, VPO, VHB
1
DTP , VPO, VHB
Td, VPO, VHB
5
DT, VPO
SRP SRP
Td
de hemorragia, algunas vacunas, como la de VHB
estarían especialmente indicadas.
Inmunodeprimidos
En general, estos niños no presentan contraindica-
ciones para recibir las vacunas de microorganismos
inactivados, ya sean virus o bacterias. También pue-
den administrarse las vacunas de VHB, Hib, neumo-
coco y meningococo, a partir de los dos años de edad,
y gripe a partir de los 6 meses, si bien la respuesta
puede ser menor que en los niños normales. Respec-
to a las demás vacunas no existen criterios unánimes
y por supuesto, deberá individualizarse su indicación
en cada caso concreto.
1. Inmunodeficiencias congénitas. Pueden admi-
nistrarse las vacunas víricas y bacterianas de micro-
organismos inactivados. Por tanto, serán vacunados
de DTP, VPI, Hib y VHB a la edad indicada. La
vacuna de la gripe, a partir de los seis meses, y fren-
te al neumococo, de los dos años.
2. Niños con tratamiento inmunosupresor. En
estos niños debe tenerse en cuenta la enfermedad de
base, el tratamiento inmunosupresor a que están
sometidos y el riesgo que presentan para algunas
enfermedades de las que existen vacunas.
Las vacunas de microorganismos atenuados están
contraindicadas, si bien pueden prescribirse tres meses
después de acabado el tratamiento inmunosupresor.
En los niños con leucemia linfoblástica aguda, en
fase de remisión, está especialmente indicada la
vacuna de la varicela.
422 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
3. Niños en tratamiento con corticoides. La in-
munodepresión depende de la dosis administrada, la
vía de administración, la duración del tratamiento y
el grado de inmunocompetencia del niño antes del
inicio del tratamiento con corticoides. De acuerdo
con estas variables pueden establecerse la siguientes
situaciones:
• Niños previamente sanos tratados con corticoi-
des durante un periodo de dos semanas de duración
o menos, con dosis bajas-moderadas, diarias, de
mantenimiento de corticoides sistémicos, o niños
previamente sanos con dosis bajas-moderadas a días
alternos, durante más de dos semanas de duración
de corticoides sistémicos. Se considera que ambas
situaciones no generan inmunodepresión, por lo que
no existe contraindicación para recibir vacunas de
virus atenuados.
• Niños sanos tratados con dosis altas (>2mg/Kg/ o
> 20 mg/día) de corticoides sistémicos. A estas dosis
puede considerarse que existe un efecto inmunosupre-
sor, por lo que estaría recomendado no administrar
vacunas de virus vivos atenuados. Las vacunas inacti-
vadas son inocuas, pero es posible que la respuesta
inmunológica a las vacunas sea menor.
• Niños con enfermedad de base inmunosupreso-
ra o que reciben corticoides sistémicos o administra-
dos localmente. En estos niños están contraindicadas
las vacunas de virus atenuados.
4. Niños sometidos a trasplante. La experiencia
que existe es limitada. Depende también de la situa-
ción de cada caso, pero en el niño que vive sano des-
pués de un trasplante la normalidad inmunológica
—humoral y celular— no es completa hasta pasados
1-2 años después del trasplante. En este tiempo la
incapacidad para formar normalmente anticuerpos
les hace especialmente susceptibles de contraer
infecciones.
Se aceptan las siguientes recomendaciones:
• En los trasplantes alogénicos, es conveniente,
siempre que sea posible, la correcta inmunización
del donante y del receptor, previa a la realización del
trasplante.
• Las vacunas de virus vivos están contraindica-
das hasta pasados dos años desde el trasplante.
• La vacunación antipolio se realizará siempre
con vacuna VPI.
• Especial controversia presenta la prevención de
infección por citómegalovirus (CMV) en pacientes
sometidos a trasplante de médula ósea o de órganos
sólidos (riñón). Se realiza idealmente en el receptor
CMV (-), mediante la utilización de un donante sero-
negativo. Parece no existir diferencias en la preven-
ción de la enfermedad causada por el CMV cuando
se compara la eficacia de la IGIV hiperinmune anti-
CMV con la IGIV polivalente. Para algunos autores
la profilaxis exclusiva con ganciclovir sería la medi-
da más adecuada. Del empleo de vacuna viva atenua-
da (cepa TOWNE) contra CMV en estos pacientes,
antes de ser sometidos a trasplante, no se tienen datos
concluy entes.
• En los trasplantados de órganos sólidos, lo ide-
al sería que se hallaran vacunados, incluso de VHB,
Hib, neumococo, gripe y varicela, antes de proceder
al trasplante.
5. Niños VIH +. Estos niños son susceptibles de
padecer enfermedades infecciosas con mayor fre-
cuencia y gravedad que los niños sanos. Por tanto,
serán vacunados con vacunas de microorganismos
inactivados, toxoides y las vacunas de antígenos
polisacáridos (DTP, VPI, Hib, neumococo, memin-
gococo, gripe, VHB). Como en toda situación de
inmunodepresión, la respuesta inmunológica puede
ser menor que en los demás niños.
Las vacunas atenuadas pueden dar lugar, en teoría,
a alguna complicación, precisamente por tratarse de
microorganismos vivos, que pueden diseminarse y
dar lugar a una infección por el germen «salvaje» que
constituye la vacuna. O bien, porque al eliminarlo,
produzca un foco de contagio para los convivientes,
que en este caso pueden ser también inmundeprimi-
dos. Tal puede ocurrir con la vacuna VPO, varicela,
BCG, sarampión, rubéola y parotiditis, aunque está
demostrado que estas tres últimas (triple vírica) son
toleradas perfectamente y que en cualquier caso es
mayor el beneficio de esta vacuna que los efectos
secundarios a los que pueda dar lugar.
La vacuna BCG puede estar indicada en algunas
situaciones, como existencia de convivientes bacilí-
feros con niños infectados de VIH.
La vacunación contra la poliomielitis debe ser con
la VPI.
6. Niños con asplenia. La situación de asplenia en
los niños es debida a: 1. Asplenia congénita; 2. Es-
plenectomía; 3. Asplenia funcional (anemia de células
falciformes). En todos los casos, sobre todo en los me-
nores de 5 años, estos niños presentan riesgo aumen-
tado de padecer enfermedades infecciosas graves, so-
bre todo producidas por Streptococcus pneumoniae, N.
meningitidis y Hib, por lo que la vacunación contra
estos gérmenes está indicada.
La vacuna contra el neumococo se administra a

partir de los 2 años de vida y puede repetirse una nue-
va dosis a los dos 2-3 años. En los niños subsidiarios
de esplenectomía deberá administrarse la vacuna 15
días antes de la intervención. La respuesta serológica
de esta vacuna es satisfactoria.
La vacuna de Hib debe ser administrada según
pautas habituales. La vacuna de meningococo se
administrará, como ya se ha indicado, a los niños
mayores de 2 años (antimeningocócica A+C), con
dosis de recuerdo pasados 2-3 años.
EPILOGO
En primer lugar deseamos manifestar que hemos
pretendido que este trabajo tenga un sentido práctico.
Por otra parte pretendemos recordar que, en este
momento, existen en nuestro país abundantes y com-
pletos trabajos sobre vacunas, publicados en los últi-
mos años, consecuencia del interés despertado acer-
ca de las inmunizaciones en la infancia y el aceptable
arsenal existente de vacunas, gracias a las cuales se
pueden evitar muchas enfermedades infecciosas.
Cuando en 1974 la OMS lanzó el Programa Amplia-
do de Inmunizaciones (PAI) menos del 5% de de los
niños del mundo recibían inmunizaciones contra las
seis primeras enfermedades, objeto del programa
(DTP, poliomielitis, sarampión y TB), en el primer año
de vida. Entonces apenas había programaciones oficia-
les de vacunación, no se realizaba vigilancia sistemáti-
ca para prevenir estas enfermedades, no se informaba
sobre la cobertura ni se llevaba registro de ella.
En 1990, tres lustros después, casi el 80% de los
130 millones de niños nacidos anualmente en el
mundo recibían inmunizaciones antes de cumplir el
primer año de vida. 300 millones de niños recibieron
inmunización en 1995, contra la poliomielitis, duran-
te las campañas masivas. Se espera que para el año
2.000 esté erradicada y que la cobertura vacunal sea
del 90% de los niños.
Los numerosos desafíos que se perfilan en la
actualidad en el campo de la salud exigen una mayor
colaboración. La intensificación de los viajes inter-
nacionales acerca a todos los ciudadanos a enferme-
dades infecciosas en lugares distantes. Los adelantos
llevados a cabo en el campo del estudio y la investi-
gación de las enfermedades infecciosas, prevenibles
por las vacunas en el siglo XX y, en particular, en los
Capítulo 38. Vacunaciones en pediatría 423
últimos 20 años, han proporcionado una idea clara de
lo que se necesita para obtener resultados. Y por tan-
to, lo que se podrá lograr en el siglo XXI.
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Salud bucodental en la infancia
y adolescencia
INTRODUCCIÓN
La salud bucodental forma parte integrante de la
salud general de los individuos, toda vez que éstos no
pueden considerarse sanos si presentan una patología
bucal. Las enfermedades bucodentales —principal-
mente las caries, las periodontopatías y las maloclu-
siones— han sido poco valoradas como problemas
médico-sanitarios, ya que es infrecuente que ocasio-
nen mortalidad directa. Sin embargo, por su elevadí-
sima frecuencia (las padecen más del 90% de la
población), por los trastornos locales que originan,
por las enfermedades del aparato digestivo y otras
complicaciones sistémicas y hasta por su repercusión
en la estética personal, justifican la especial atención
médica y sanitaria de la que deben ser subsidiarias.
Asimismo, desde el punto de vista socioeconómico,
la patología bucodental tiene una gran importancia y
trascendencia por el enorme costo monetario destina-
do a su terapia —la prevención siempre es muchísimo
más económica y rentable—, por el absentismo labo-
ral y escolar que ocasiona y por el precio incalculable
de sus secuelas y complicaciones. Tras las enfermeda-
des cardiovasculares y el cáncer, la caries dental ocu-
pa un lugar preferente en cuanto a frecuencia y exten-
sión, por lo que la OMS la denomina «tercera plaga
mundial». Como afirma Gestal Otero, la «patología
bucal constituye un verdadero problema de salud
pública y su contenido está englobado bajo la denomi-
nación de Odontología Social». Esta última precisa
para sus facetas preventiva y asistencial una sistemáti-
ca preestablecida, ya planificada por las instituciones
39
J. M. Luengo Pérez, A. García Gscheidle
competentes al respecto: prevención primaria, secun-
daria y terciaria (Figura 39.1).
El pediatra ha de tener un perfecto conocimiento
del desarrollo de las diversas estructuras bucodenta-
les y evaluar las alteraciones que pueden ir surgiendo
en su evolución como la caries, las periodontopatías,
la maloclusión o malposición, los traumatismos, las
malformaciones y las tumoraciones. Va a ser labor
suya supervisar la salud bucodental infantil mediante
exámenes dentales periódicos y realizar educación
sanitaria en cuanto a prevención de caries y otras
afecciones de la boca, modificación de hábitos perni-
ciosos (dietéticos, bucales...) y refuerzo de actitudes
positivas de salud. Sigue siendo primordial estable-
cer medidas preventivas antes que llegar a un trata-
miento curativo, restaurador y rehabilitador en pato-
logía dental.
Los estudios epidemiológicos realizados durante
los últimos años en España han puesto de manifiesto
que las alteraciones bucodentales más prevalentes
son la caries dental y las enfermedades periodonta-
les, siendo estas patologías las que a su vez respon-
den mejor a la prevención. Así, los programas de
salud bucodental incluyen las siguientes medidas
preventivas, todas ellas inocuas, de acción más o
menos permanente, de alcance comunitario y de cos-
te relativamente bajo:
• Educación sanitaria.
• Higiene bucodental: mediante cepillado de dien-
tes y uso de la seda o hilo dental.
• Asesoramiento dietético: dieta no cariogénica.
426 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
 Capítulo 39. Salud bucodental en la infancia y adolescencia
• Aplicación de fluoruros: uso correcto de los
mismos por vía tópica y sistémica.
• Control periódico de la placa bacteriana.
• Aplicación de selladores de fosas y fisuras den-
tales en prevención de caries.
• Revisiones dentales periódicas.
Desde que se han puesto en marcha estos progra-
mas, en los países industrializados, incluida España,
hemos asistido a una disminución progresiva del por-
centaje de caries dentales en la infancia y adolescencia,
en contraste con el aumento de las periodontopatías.
En el año 1998, España ha alcanzado algunos de
los objetivos de la OMS para el año 2000 en materia
de salud bucodental, como lograr un índice CAOD
(que mide la caries por unidad de diente) a los 12
años de edad de 2,34 (considerado «bajo») y que el
62% de los niños de 5 a 6 años estén libres de caries.
El índice CAOD de la población española de 35 a 44
años es de 10,9 (un 99% presenta caries) y en el gru-
po de 65 a 74 años es de 21,2 (un 51% presenta pér-
dida dentaria grave). En relación con los países de la
Unión Europea, el índice CAOD de la población
infantil española está en torno a la media, mientras
que el de la población adulta es uno de los más bajos.
Sin embargo, con respecto a las enfermedades perio-
dontales, a medida que envejece la población se pro-
duce un aumento de la prevalencia y gravedad de las
mismas. Así, a los 12 años el 33% de los niños no tie-
ne ningún signo de enfermedad; a los 15 años el
25%; entre los 35-44 años, el 3,6% y entre los 65-74
años sólo un 2,2% no padece una periodontopatía.
De ello se deduce que es «una prioridad mantener y
consolidar los programas de salud bucodental infan-
til que se vienen desarrollando en el marco del Siste-
ma Español de Salud, fomentar en la población la
adquisición de hábitos adecuados y potenciar la for-
mación de profesionales sanitarios de Atención Pri-
maria (AP)», como se indicó en el 1 .er Congreso de la
Sociedad Gallega de Odonto-Estomatología (año
1998).
En definitiva, la consecución y el mantenimiento
de la salud bucodental en nuestros niños es un objeti-
vo prioritario de la prevención, apoyada en acciones
específicas, educativas y asistenciales.
PLACA BACTERIANA Y CARIES DENTAL
Placa bacteriana
La placa bacteriana es la responsable de la caries
dental y de la enfermedad periodontal (gingivitis y
427
periodontitis). La placa comienza a formarse al depo-
sitarse sobre la superficie dental una película de gli-
coproteinas salivares, que en poco tiempo es coloni-
zada por bacterias (principalmente estreptococo),
dando origen a una masa blanda y adherente que lle-
ga a cubrir toda la superficie del diente en 24 horas.
Los gérmenes cariogénicos, al metabolizar los hidra-
tos de carbono fermentables, forman ácidos orgáni-
cos que provocan un descenso del pH de la placa por
debajo de 5,5, dando lugar a la desmineralización del
esmalte, seguida de su remineralización. Si predomi-
na la desmineralización se produce la lesión inicial
de la caries o mancha blanca, que evolucionará hacia
la caries definitiva (Figura 39.2).
La caries dental es, por tanto, una enfermedad
infecciosa que conduce a la destrucción progresiva
de la pieza dentaria. Tiene una etiología multifacto-
rial que requiere, al menos, la confluencia de un
huésped susceptible, microorganismos cariogénicos
y una dieta inadecuada, con ingesta frecuente de
hidratos de carbono fermentables.
Otros muchos factores predisponen a la formación
de la caries: herencia, raza, higiene, morfología den-
taria, flujo salival, composición química del esmalte,
glándulas de secreción interna, sistema inmunitario,
enfermedades sistémicas y estados carenciales de
base.
Para prevenir los efectos nocivos de la placa bac-
teriana es necesario un control mecánico (cepillado
dental y uso de seda dental) y, en ocasiones, un con-
trol químico mediante enjuagues de clorhexidina o
listerine.
Caries en el niño
La OMS define la caries como «un proceso pato-
lógico localizado, de origen externo, que se inicia
después de la erupción dentaria, determinando un
reblandecimiento del tejido duro de los dientes y que
evoluciona hacia la formación de una cavidad». Se
trata de una desmineralización acida de los tejidos
duros dentarios, de causa bacteriana, que conduce a
la formación de la cavidad en el diente.
El problema más frecuente de salud oral es la
caries. En España, a pesar de la disminución del índi-
ce de caries entre la población infantil y adolescente
(el índice CAOD a los 12 años, en 1998, es de 2,34),
la prevalencia de la misma sigue siendo elevada: un
68% a los 12 años y un 82% a los 15 años. La caries
se presenta con mayor frecuencia en las clases socia-
les bajas, el medio rural y la zona meridional del país,
posiblemente en relación con los hábitos dietéticos y
428 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 39.2. La placa bacteriana como responsable de la caries y de la enfermedad periodontal.
los medios preventivos y asistenciales de que dis-
ponen.
La caries se inicia ya en el primer o segundo año de
la vida y se conoce como «caries por biberón» o
«caries rampante». Esta se suele producir cuando el
niño pequeño duerme con un biberón en la boca, con-
teniendo cualquier tipo de alimento líquido que no sea
agua. Ese alimento se acumula en los dientes y causa su
deterioro rápido, principalmente de los incisivos supe-
riores y los primeros molares. También se puede origi-
nar por la mala costumbre, aún extendida en nuestro
país, de mojar el chupete en azúcar, miel o leche con-
densada. La consecuencia a largo plazo es la pérdida de
los dientes temporales y la mayor predisposición a la
caries en las superficies lisas de los dientes definitivos.
La labor del pediatra estará encaminada a promo-
cionar la salud bucodental, enseñando a los padres a
desterrar los hábitos alimentarios y de conducta ina-
decuados. Además, debe estar atento a la aparición de
cualquier mancha blanca en los dientes temporales
(lesión inicial de la placa bacteriana), remitiendo al
niño en ese caso al odontólogo pediátrico lo antes
posible, pues en 1 ó 2 meses se puede destruir el
diente. Se recomienda que todos los niños sean revi-
sados por primera vez por el odontoestomatólogo al
cumplir el primer año de vida.
 Capítulo 39. Salud bucodental en la infancia y adolescencia
La caries de fosas y fisuras dentales está en rela-
ción con defectos del diente, que se extienden
ampliamente hacia la superficie y son muy difíciles
de limpiar mediante cepillado e hilo dental. Se afec-
tan sobre todo las superficies oclusales del primer y
segundo molar permanente y de los premolares. El
pediatra puede identificar a los niños con riesgo de
padecer este tipo de caries al realizar los exámenes
periódicos de salud. La medida preventiva más efi-
caz es la colocación de selladores dentales por parte
del especialista.
La caries de las superficies lisas del diente puede
presentarse incluso antes de los 4 años de edad. Aque-
llos niños con antecedentes de caries por biberón son
más susceptibles de padecer este tipo de lesión en la
dentición definitiva. Afecta a las zonas interproxima-
les de los molares. Su prevención se fundamenta en la
higiene bucodental, fluoración adecuada, disminu-
ción del número de exposiciones a los hidratos de car-
bono y visitas periódicas al odontólogo.
Al contrario de lo que generalmente se cree, si se
Figura 39.3. Tejido dental.
429
presentan caries en la dentición temporal, en la edad
preescolar, deben ser restauradas. Esta medida evita-
rá problemas futuros como las infecciones, maloclu-
siones o la enfermedad periodontal.
ENFERMEDAD PERIODONTAL
EN EL NIÑO
La enfermedad periodontal es una inflamación de
las estructuras de soporte del diente. El periodonto,
formado por la encía, el ligamento periodontal, el
cemento radicular y el hueso alveolar, es el tejido de
protección y soporte del diente (Figura 39.3). En
condiciones normales, cuando el tejido periodontal
está sano, la encía es sonrosada, firme, bien adaptada
a los cuellos de los dientes y separada de éstos por un
surco gingival de 2-3 mm de profundidad.
Las manifestaciones más frecuentes de inflama-
ción periodontal son la gingivitis o inflamación re-
versible de la encía y la periodontitis o inflamación
430 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
de los tejidos de soporte del diente con pérdida pro-
gresiva de las estructuras de apoyo (ligamento perio-
dontal y hueso alveolar). En general, su origen es
bacteriano (Figura 39.2), si bien también son deter-
minantes en su desarrollo la alteración de la respues-
ta inmunológica y la susceptibilidad personal.
La gingivitis se presenta de forma casi universal en
niños y adolescentes, pudiendo agravarse durante la
pubertad por cambios hormonales, de tal manera que
al entrar en la adolescencia deben acentuarse las
medidas preventivas. Se caracteriza por existir infla-
mación gingival sin detectarse pérdida de inserción
de tejido conectivo o hueso alveolar. El signo más
importante de la gingivitis es el sangrado, bien de
forma espontánea o tras cepillado o sondaje.
En las periodontitis, además de lo anterior, existe
pérdida de inserción periodontal y hueso de soporte.
Se pueden clasificar en:
• Periodontitis juvenil localizada: caracterizada
por descubrirse poca placa o cálculo a nivel de
incisivos y primeros molares permanentes.
• Periodontitis juvenil generalizada o rápidamente
progresiva, con inflamación periodontal intensa y
cantidades importantes de placa y cálculo.
• Periodontitis ulcerativa necrotizante: caracteri-
zada por ulceración y necrosis interproximal con
dolor gingival.
• Periodontitis asociada a enfermedad sistémi-
ca (síndrome de Down, diabetes insulindepen-
diente, neutropenia cíclica, deficiencia de adhe-
rencia de leucocitos, síndrome de Papillon-
Lefevre).
La medida preventiva más eficaz de la enfermedad
periodontal es la retirada de la placa bacteriana
mediante cepillado y utilización de la seda dental. El
pronóstico final de estas afecciones viene determina-
do por el diagnóstico temprano de las mismas.
MEDIDAS PREVENTIVAS DE SALUD
BUCODENTAL EN NIÑOS
Y ADOLESCENTES
Educación sanitaria
Tiene como objetivos: informar sobre las cau-
sas y consecuencias de la enfermedad bucodental
y la manera de prevenirla; modificar los hábitos no
saludables y reforzar las actitudes positivas de
salud.
Higiene bucodental
Cepillado dental
El objetivo final del cepillado es la eliminación de
la placa bacteriana y los residuos alimentarios de los
dientes y tejidos blandos. Aunque su efecto preventi-
vo es elevado, necesita de otras medidas complemen-
tarias (flúor, seda dental, selladores...) ya que hay
zonas del diente, como las superficies oclusales e
interdentarias, donde no se «llega» con el cepillo.
Ya desde la lactancia es conveniente limpiar la
boca del bebé después de cada toma con una gasa
estéril, humedecida con suero fisiológico. El cepilla-
do dental se iniciará coincidiendo con la erupción de
los primeros dientes, bien con una torunda o con un
cepillo impregnados con flúor (colutorio de fluoruro
sódico o mínima cantidad de pasta dental). Al princi-
pio serán los padres los que realizarán esta tarea y
poco a poco el niño se familiarizará con el cepillo y
participará cada vez más activa y eficazmente en la
higiene de sus dientes. Suele ser necesaria la supervi-
sión paterna hasta, aproximadamente, los 10 años,
pero lo importante es que el niño asuma el cepillado
dental diario como algo rutinario y natural.
Es importante que se le enseñe una técnica de
cepillado correcta: simple, que favorezca la continui-
dad del proceso; sistemática, así no se dejará ningu-
na superficie dental sin limpiar; y minuciosa. Tam-
bién se cepillará la lengua, el paladar, las encías... En
general, en 3-4 minutos se consigue un cepillado
correcto. Los cepillos dentales para los niños deben
ser pequeños, de mango largo y, preferiblemente, de
fibras sintéticas. Deben cambiarse con una periodici-
dad aproximada de 3 meses. En principio, con un
cepillado correcto al día se consigue desorganizar las
colonias bacterianas cariogénicas, pero la protección
es mayor con 2 ó 3 cepillados diarios. Lo más impor-
tante y esencial es cepillarse los dientes antes de irse
a dormir, pues éste es el momento en el que ciertos
mecanismos de defensa, como el flujo salival o los
movimientos de lengua y labios disminuyen, favore-
ciendo la colonización bacteriana.
Por último, el dentífrico tiene propiedades como
antiséptico, abrasivo, detergente, saporífero y sobre
todo, de manera específica, al contener flúor, en la
prevención de la caries. Se suele empezar a usar a
partir de los 3 años de edad.
Hilo o seda dental
El hilo se utiliza para la remoción de la placa bac-
teriana en las superficies interproximales de los dien-
 Capítulo 39. Salud bucodental en la infancia y adolescencia
tes, a las que no puede acceder el cepillo dental. Hay
gran variedad de espesores y grados de revestimien-
to con cera. En general, es difícil de manejar por el
niño y se recomienda adiestrarle en su uso, si hay
riesgo alto de caries o periodontopatía.
Asesoramiento dietético:
dieta no cariogénica
El factor dietético favorecedor de la aparición de
caries es la frecuencia de consumo de hidratos de car-
bono refinados, más que la cantidad en sí. También
existen otros factores que conviene destacar:
• El carbohidrato más implicado es la sacarosa.
• Los alimentos azucarados, sólidos, adhesivos,
pegajosos o retentivos son más cariogénicos.
• El riesgo de caries aumenta si se consumen car-
bohidratos entre las comidas y principalmente
antes de acostarse.
• Hay alimentos con efecto preventivo sobre la
caries como el cacao.
El prototipo de alimento cariogénico sería un azú-
car refinado, adhesivo, ingerido entre las comidas.
Las medidas preventivas a adoptar desde el punto
de vista dietético serían las siguientes:
• Favorecer una dieta equilibrada y nutritiva, con
disminución de la ingesta de azúcares pero man-
teniendo una proporción adecuada de carbohi-
dratos.
• Disminuir la ingesta de refrescos azucarados,
dulces, galletas... y otros azúcares sólidos adhe-
sivos.
• Procurar ingerir los hidratos de carbono durante
las comidas principales, cepillándose posterior-
mente los dientes. Se pueden consumir sustituti-
vos del azúcar como sacarina, sorbitol y xilitol.
Aplicación de fluoruros
El flúor, en sus diversas formas, es el principal
agente preventivo de la caries. Así, han resultado
mucho más eficaces, con relación a la caries, las
campañas preventivas de administración de flúor que
las dirigidas a la eliminación de los azúcares en la
dieta y ésto responde a que es necesaria la presencia
de microorganismos bacterianos en la placa como
factor causal del inicio de la caries, mientras que el
azúcar de la dieta es sólo un factor favorecedor.
431
El flúor tiene un mecanismo de acción sistémico,
durante el periodo de mineralización del diente (pre-
eruptivo), al incorporarse a la estructura cristalina del
esmalte, formando la fluorhidroxiapatita, aumentan-
do así su dureza y resistencia a la caries. Esta forma
de actuación sistémica está actualmente en discusión.
El mecanismo de acción primario del flúor en la
prevención de la caries dental es tópico: incrementa
la resistencia del esmalte a los ácidos, tiene un efecto
antibacteriano y, sobre todo, favorece la reminerali-
zación del esmalte. Los mayores beneficios del flúor
tópico se obtienen en los primeros años, tras la erup-
ción dentaria, al intervenir en la remineralización del
esmalte. Tiene un marcado efecto preventivo sobre
las superficies interproximales de los dientes.
Está demostrado que el fluoruro contenido en la
dieta o ingerido en el agua es el responsable de la es-
pectacular disminución de la incidencia de la caries.
Ahora bien, la eficacia del flúor deriva de la provi-
sión y contacto continuo de elevados niveles del mis-
mo con la boca y no del incorporado a los dientes
durante su formación.
El flúor puede actuar contra la caries como factor
preventivo o como medida terapéutica, ya que se
acumula en el esmalte y placa dental y en las lesiones
incipientes de caries.
Administración sistémica de fluoruros
a) Fluoración del agua comunitaria. Sigue sien-
do la base de los programas preventivos de salud
pública bucodental. Tiene como ventajas: su eficacia
anticaries, consiguiendo una reducción de la misma
entre el 40-60%, según la edad de inicio de la admi-
nistración; su inocuidad; equidad; accesibilidad; no
requiere motivación ni participación activa del indi-
viduo; tiene la mejor relación coste-efectividad, en
cuanto a la prevención de la caries. Por otra parte, sus
principales limitaciones son: la necesidad de una red
de abastecimiento especializada y la oposición de
algunos sectores sociales, al interferir en las liberta-
des humanas y por los posibles riesgos que la mani-
pulación de las aguas podría tener sobre el medio
ambiente.
La concentración ideal de flúor en el agua de bebi-
da oscila entre 0,7 y 1,2 partes por millón (ppm),
variando las cifras en función de la temperatura me-
dia anual. El índice de flúor de las aguas de la Comu-
nidad de Madrid y de otras muchas zonas de España
es inferior a 0,1 ppm.
b) Preparados farmacéuticos (tabletas, gotas). A
la hora de prescribir suplementos de flúor de uso dia-
432 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

rio en forma de preparados farmacéuticos, se deberá
individualizar el tratamiento en función del grado de
riesgo de caries que presente el niño y del aporte de
flúor que recibe por otras vías (agua, alimentos, pas-
ta dental...)- A tal efecto, se consideran factores de
riesgo de caries: los hábitos dietéticos cariogénicos
(consumo de alimentos azucarados, pegajosos, con
frecuencia y entre las comidas); los malos hábitos
higiénicos; la presencia de caries en el niño y/o en
sus padres; y la existencia de enfermedades discapa-
citantes u hospitalización prolongada.
En general, las tendencias actuales proponen utili-
zar dosis más bajas de fluoruros orales, comenzando
su administración a partir de los 3 años de edad, en
escolares con alto riesgo de caries y adultos con
xerostomía. La administración se efectuará en forma
de tabletas de disolución lenta en boca (no ingeri-
das), como aporte de flúor tópico.
En la Figura 39.4 se expone el «árbol de decisio-
nes» para el uso de suplementos fluorados, según las
recomendaciones de la Conferencia de la ADC (Cana-
dian Dental Association), en 1997. En caso de ser
necesaria la administración de flúor oral en forma de
suplementos fluorados (tabletas), la dosificación dia-

Figura 39.4. Algoritmo sobre las decisiones, a tomar por los profesionales estomatológicos, para el uso de suplementos fluo-
rados orales.
Fuente: Consensus Conference of the Canadian Dental Association. Toronto. Canadá. 28-29 november 1997.

ria va a depender de la edad del niño y de los niveles
de flúor en el agua de abastecimiento (Tabla 39.1).
El margen terapéutico de los suplementos orales
de flúor es muy amplio. La dosis letal aguda para el
niño es de 5 a 15 mg de flúor/Kg de peso, con lo cual
es rara la intoxicación aguda, que se produce siempre
de forma accidental.
Tabla 39.1. Dosificación diaria de suplementos fluorados
orales, según la edad del niño
y la concentración de flúor en el agua
de abastecimiento
Flúor en el agua de
abastecimiento
(mg/dl o ppm)
Edad del niño <0,3 mg/dl 0,3-0,6 mg/dl
0-6 meses Nada Nada
ó meses-3 años 0,25 mg/día Nada
3-6 años 0,50 mg/día Nada
>6 años 1 mg/día Nada
Fuente: Consensus Conference of the Canadian Dental Association, Toronto,
Canadá, 28-29 november 1997 (modificada por los autores).
Administración tópica de fluoruros
a) Flúor de autoaplicación: dentífricos, colutorios,
geles. A escala individual, la eficacia de la autoaplica-
ción de flúor es similar a los métodos de aplicación por
profesionales y, además, es más económica y crea un
hábito de higiene bucodental en el niño.
El uso de dentífricos fluorados es considerada una
medida de máxima importancia en Salud Pública, ya
que es la primera causa de disminución de caries en
países desarrollados, con una efectividad del 20-
30%. En esta efectividad influye que el cepillado se
haga de forma regular y con una técnica correcta, así
como las formas de presentación del flúor (es más
eficaz el fluoruro sódico y el fluoruro de aminas).
Los envases de los dentífricos deben mostrar su con-
centración y una advertencia indicando que es nece-
sario supervisar a los niños menores de 6 años para
minimizar la cantidad de pasta que pudiera ingerirse.
Los niños menores de 5 años no deben usar pasta
dental con «sabor agradable» para no estimularles su
ingesta, ni que tenga una elevada concentración de
fluoruros (> 1.000 ppm); la cantidad a aplicar será,
aproximadamente, del tamaño de una lenteja.
Los colutorios de flúor tienen una efectividad
media en la prevención de la caries del 30%, muy
Capítulo 39. Salud bucodental en la infancia y adolescencia 433
similar a las tabletas. Es un método de aplicación
simple, (enjuagues durante 1 minuto), económico y
útil en los programas de prevención de la caries, tan-
to comunitarios (aplicación semanal de fluoruro
sódico al 0,2% ó 900 ppm) como individuales (apli-
cación diaria de fluoruro sódico al 0,05% ó 230
ppm). No se recomienda su aplicación en niños me-
nores de 6 años, al no tener un control completo del
reflejo de la deglución. El colutorio diario conviene
realizarlo tras el cepillado dental nocturno.
Existen otros métodos de autoaplicación, como los
geles concentrados de fluoruros, aplicados con cepi-
llos o cubetas; la seda dental fluorada; los bastonci-
llos con flúor y los chicles de flúor.
b) Flúor tópico de aplicación profesional. Son
productos con una elevada concentración de fluoru-
>0,6 mg/dl
ros, que deben ser utilizados por profesionales de
Nada odontología o personal entrenado y dirigidos a gru-
pos de riesgo (niños con actividad moderada o alta de
Nada
caries, caries rampante, caries incipiente, personas
Nada irradiadas, disminuidos físicos o psíquicos). Las for-
mas de aplicación más frecuentes son los geles y bar-
Nada nices, principalmente de fluoruro de fosfato acidula-
do (APF) al 1,23% (12.300 ppm). Se utilizan con una
periodicidad que varía entre 3, 6 ó 12 meses.
En la actualidad se estudian otras formas de apli-
cación de flúor que produzcan una liberación lenta,
en los momentos y zonas más adecuados, sin necesi-
dad de acudir continuamente a la consulta.
No existe una dosis máxima para el flúor tópico, ni
es causa de fluorosis dental, siempre que no se ingiera.
Control periódico de la placa bacteriana
La placa bacteriana puede ser coloreada en el inte-
rior de la boca por sustancias «reveladoras de placa»,
facilitando así su localización y eliminación. Las hay
de uso profesional (eritrosina en solución acuosa al
2,5%, agentes reveladores fluorescentes) y de uso
público (comprimidos con eritrosina). Estos compri-
midos deben disolverse en la boca durante 1 minuto
y posteriormente enjuagarse con agua. Todas las
zonas de la boca donde existe placa bacteriana se
teñirán de rosa fuerte. Los objetivos del uso de las
pastillas reveladoras de placa son:
• Valorar la situación higiénica de la boca.
• Identificar la placa bacteriana por parte del niño.
• Introducir correcciones en la técnica de cepillado.
• Estimular la motivación.
• Realizar una evaluación y seguimiento a corto
plazo.
434 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Aplicación de selladores de fosas considera que los cuatro primeros años posterupción
y fisuras dentales son los más vulnerables).

Los selladores son actualmente el método más efi-

caz en la prevención de la caries de fosas y fisuras de
las superficies oclusales de molares y premolares, ya
que éstas apenas se benefician del efecto protector del
flúor y del cepillado dental. Alrededor de un 70% de
caries podrían evitarse con la colocación de selladores.
Se trata de unas resinas líquidas que se aplican
sobre las caras rugosas, generalmente de los prime-
ros y segundos molares permanentes. Los selladores
deben colocarse lo más precozmente posible tras la
erupción dentaria, ya que la etapa de erupción y madu-
ración del esmalte es la de mayor riesgo de caries (se
EPILOGO
A pesar del descenso de la incidencia de la caries
en los niños y adolescentes españoles durante los
últimos años, sigue siendo el principal problema de
Salud Pública bucodental. Actualmente contamos
con los medios y conocimientos adecuados, necesa-
rios para evitar la patología bucodental.
Las medidas preventivas que deben adoptarse varían
en las diferentes etapas de la infancia, siendo necesario
individualizarlas de forma oportuna (Tabla 39.2).

Tabla 39.2. Medidas preventivas de salud bucodental en niños y adolescentes, a lo largo de las diferentes etapas de la vida

1. Del periodo neonatal hasta los 3 años:

— Educación a los padres, en materia de salud bucodental.
— Normas alimentarias:
• Interrumpir el uso del biberón antes de los 12 meses de edad y durante el sueño.
• No untar el chupete en sustancias azucaradas.
• Restringir la frecuencia de exposiciones a los hidratos de carbono a lo largo del día.
— Higiene bucal:
• Cepillado dental impregnado con flúor, 2 ó 3 veces al día, realizado por los padres.
— Revisiones por el odontólogo pediátrico desde el primer año de vida y cada 3, ó ó 12 meses, según los factores de riesgo.

2. De los 3 hasta los ó años:

— Educación sanitaria.
— Normas alimentarias:
• Disminuir el número de exposiciones cariogénicas diarias.
• Evitar aquellos hidratos de carbono especialmente «adhesivos».
— Higiene bucal 2 ó 3 veces al día, con ayuda de los padres.
— Fluoruros:
• Utilización de dentífricos fluorados.
• Suplementos de flúor oral en casos de alto riesgo de caries.
• Aplicación de geles y barnices fluorados, por parte del odontólogo, en casos especiales.
— Revisiones dentales cada 6 meses.

3. De los 6 hasta los 12 años:

— Educación sanitaria.
— Normas alimentarias.
— Higiene bucal 2 ó 3 veces al día, supervisada por los padres hasta aproximadamente los 10 años.
— Fluoruros:
• Dentífricos fluorados.
• Suplementos orales, si los precisan.
• Colutorios y geles, bajo supervisión paterna, hasta los 10 años. Cuando se aplican geles y barnices fluorados a dosis altas, lo
harán los odontólogos.
— Selladores dentales, colocados por el especialista.
— Revisiones dentales cada 6 meses.

4. En la adolescencia:
— Educación sanitaria.
— Normas alimentarias.
— Higiene bucal, practicada por ellos mismos.
— Fluoruros:
• Dentífricos fluorados.
• Suplementos orales, si los precisan.
• Geles y colutorios fluorados.
— Mantener los selladores dentales.
— Revisiones dentales cada ó meses.
 Capítulo 39. Salud bucodental en la infancia y adolescencia
La fluoración del agua de consumo es, hoy en día,
la forma más eficaz de prevención de la caries, en
cuanto a la relación coste-beneficio. Otras medidas
profilácticas necesarias serían las siguientes:
1. Limitar la frecuencia de la ingesta de carbohidra-
tos, más que la cantidad total a ingerir, y procurar
consumirlos durante las comidas principales.
2. Cepillado de los dientes, al menos una vez al
día, aunque se recomienda dos o tres veces,
después de las comidas principales. Se debe
empezar desde la época de lactante, inicial-
mente con una gasa y después con cepillos
dentales blandos, ayudados o supervisados por
los padres hasta los 10 años de edad, momento
en el que han adquirido el hábito y destreza
necesarios para realizarlo solos.
3. Uso de dentífrico fluorado, desde los 3 años de
edad, así como hilo o seda dental, una vez al
día, con ayuda paterna hasta los 10 años.
4. Aplicación de selladores de fosas y fisuras en
los primeros y segundos molares permanentes,
a partir del momento de su erupción, en torno a
los 6-8 años de edad.
5. Educación sanitaria en materia de salud buco-
dental.
6. Revisiones periódicas dentales, por parte del
odontólogo pediátrico.
Con objeto de conseguir la máxima eficacia de
todas las medidas preventivas, éstas se pondrán en
435
marcha desde la época de lactante. Por ello es esen-
cial la educación a los padres, a través de los progra-
mas de Atención Primaria de Salud.
La erradicación de la caries y la enfermedad perio-
dontal es posible para todos los niños y adolescentes
españoles, utilizando los medios disponibles.
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Riobóo García R: Higiene y prevención en odontología indivi-
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Accidentes1 en la infancia y adolescencia.
Prevención
Ya es sabido que los accidentes constituyen la pri-
mera causa de muerte en los niños mayores de un año
y en los adolescentes. En España mueren cada año
por accidente más de 1.500 niños y adolescentes
(Tabla 40.1) y en la Comunidad Europea la cifra es
superior a 10.000, sólo en accidentes domésticos
(Rogmans, 1990). El volumen de los accidentes no
mortales es desconocido, como lo es el de las invali-
deces transitorias y permanentes y el del coste eco-
nómico que suponen en asistencia médica y en años
de vida y de productividad perdidos. Aparte de las
consecuencias económicas hay que tener en cuenta
los aspectos humanitarios, sociales y psicológicos de
los accidentes, todos ellos inmensurables, pero que
se estiman muy elevados. Por ello hay sobradas razo-
nes para llevar a cabo una acción preventiva.
La acción preventiva tiene muchas facetas que
incluyen el desarrollo de la seguridad en los produc-
tos manufacturados, cambios estructurales en el
medio ambiente, información y educación de los
individuos, tanto niños como adultos. En 1999 sigue
siendo válido el principio expuesto en el Seminario
1 fáciles de cumplir. Evidentemente, para que un país
Los autores americanos están en contra de esta denominación y la
sustituyen por injury (lesión) porque dicen que el término accidente
sugiere un hecho fortuito, idea contraria a la realidad, bien estudiada y
conocida, ya que los accidentes son consecuencia de causas concretas
y definidas. Sin embargo, es evidente que no todos los accidentes ocasio-
nan lesiones —aunque pueden haber estado a punto de ocasionarlas— y,
desde un enfoque preventivo, los «casi accidentes» deberían ser también
tomados en consideración, cosa que no sucede si se tienen en cuenta sólo
las lesiones. Por otra parte, el término injury comprende también los
homicidios, los suicidios y los malos tratos, cuya prevención requiere
muy distintas estrategias a la de los accidentes.
40
J. Picanyol
de la OMS en Spa (Bélgica), hace 40 años, según el
cual la prevención de los accidentes descansa en tres
pilares fundamentales: la epidemiología, la legisla-
ción y la educación.
La investigación epidemiológica no debe limitarse
a estudios descriptivos, sino que ha de ampliarse a
los analíticos para identificar las causas de los acci-
dentes y los factores de riesgo, y desarrollar sistemas
de evaluación de los resultados de las medidas de
prevención utilizadas.
La legislación debe ir encaminada a proteger al
niño del ambiente que le rodea, ya que por su edad y
por las limitaciones propias de su inexperiencia es a
menudo incapaz de valorar adecuadamente los ries-
gos a los que está expuesto (seguridad en el hogar, en
los juguetes y en los parques públicos, envases de
seguridad para los medicamentos y productos tóxi-
cos, sistemas de sujeción en el interior de los vehícu-
los, etc). Pero también debe cuidar de facilitar que el
niño adquiera sus propios mecanismos de defensa,
como son la educación vial, el aprendizaje de la nata-
ción, etc. La legislación puede ser de una gran efica-
cia siempre que las leyes estén bien hechas y sean
pueda contar con una legislación bien elaborada en el
área de la prevención de accidentes en los niños
hacen falta previamente dos líneas de sensibiliza-
ción: una, dirigida a los legisladores y órganos de
gobierno, que pueden presentar al Parlamento pro-
yectos de ley; más adelante, otra, dirigida al gran
público, de forma que acepte las medidas —invaria-
blemente restrictivas— que eventualmente se tomen
438 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 40.1. Mortalidad por causas externas. España, 1992-1994

EDAD SEXO
CAUSAS
<1 1-4 5-9 10-14 15-19 Varones Mujeres Total
Ferrocarril 0 6 2 6 43 42 15 57
Tráfico V. M. 51 190 236 320 1.879 1.906 770 2.676
Envenenamiento 1 12 11 8 112 103 41 144
Caídas 7 30 24 21 71 113 40 153
Fuego 10 32 10 11 26 52 37 89
Otros accidentes 207 243 154 248 954 1.352 454 1.806

TOTAL 276 513 437 614 3.085 3.568 1.357 4.925

para llevar a término una acción preventiva. La adap-
tación de nuestra legislación a la común de la UE
proporcionará seguramente a los consumidores espa-
ñoles unas más altas cotas de seguridad en los pro-
ductos manufacturados.
La educación ha de desarrollar, por una parte, el
aspecto citado: que el niño adquiera sus propios
mecanismos de defensa; y, por otra, hacer que la po-
blación en general asimile la idea de que los niños se
encuentran en un ambiente hostil en nuestro mundo,
hecho por los adultos y para los adultos, y concien-
ciar a determinados grupos diana sobre el papel que
ellos mismos tienen en la prevención de los acciden-
tes de los niños (pediatras, maestros, conductores de
automóvil).
PROGRAMAS DE ACTUACIÓN
EN LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
No pueden obtenerse buenos resultados en la pre-
vención de los accidentes sin un programa de actua-
ción. Este programa ha de tener como finalidad fun-
damental la reducción del gran número actual de
accidentes fatales y de los no fatales graves, aunque
no puede olvidarse el aspecto lateral, pero importan-
te, de la reducción del coste que los accidentes supo-
nen para la comunidad. Está plenamente admitido
que los beneficios estimados de un buen programa de
prevención exceden en mucho a las inversiones
requeridas para su desarrollo.
Para identificar los objetivos de la acción preventi-
va, para desarrollar las mejores estrategias y para eva-
luar sus resultados hace falta un sistema de informa-
ción completo, que permita la determinación fiable de
la magnitud del problema, los tipos de accidentes y
lesiones sufridas y los grupos más expuestos al riesgo.
Los métodos más usados son los epidemiológicos. La
epidemiología proporciona los datos esenciales y, vis-
ta la experiencia de diferentes países, es aconsejable
que la recogida de datos en los hospitales sea el núcleo
de un sistema de información más amplio, que incluya
fuentes adicionales. Ocho hospitales españoles han
participado en el sistema EHLASS (European Home
and Leisure Accident Surveillance System), pero sin
duda la participación ha sido excesivamente reducida
para sacar conclusiones. Sería conveniente montar una
recogida de datos más completa y, dado el sistema
político español, en el que han sido transferidas a algu-
nas Comunidades Autónomas las competencias sobre
sanidad y consumo, lo mejor sería que fueran estas
Comunidades las que llevaran a cabo la recogida, con
una coordinación por parte del Estado que sirviera
para las posibles acciones que afectan al mercado.
Las fuentes de información adicionales podrían ser
los certificados de defunción si se hiciera constar én
ellos los diagnósticos de acuerdo con la Clasificación
Internacional de Enfermedades, sección E; los datos
procedentes de los Centros de Información Toxicoló-
gica, de las Unidades de Quemados, de las estadísticas
de los Bomberos, y estudios de los factores psicológi-
cos en relación con los accidentes. Un complemento
importante de la recogida de datos en hospitales y
otros centros son los estudios de población, que dan la
verdadera medida del volumen del problema al com-
parar los individuos accidentados con los no acciden-
tados. Una fuente de información cada vez más exten-
dida es la representada por los registros de trauma
pediátrico, instaurados en primer lugar en EE UU, y
constituida por bases de datos obtenidos en distintos
centros, de gran utilidad, no sólo para el análisis epi-
demiológico sino también para la revisión de los trata-
mientos y la evaluación de los resultados.
Una vez identificadas las causas de los accidentes,
la gravedad de las lesiones producidas y los grupos de
población más vulnerables mediante estudios epide-
miológicos, deben seleccionarse las acciones concre-
tas que hay que emprender, que estarán comprendidas
 Capítulo 40. Accidentes en la infancia y adolescencia. Prevención
en uno de dos grandes grupos: prevención activa y
prevención pasiva. La primera pretende intervenir
modificando la conducta de las personas mediante la
información y la educación; la segunda va dirigida a
modificar el medio ambiente a través de la línea técni-
ca. Al no requerir ningún esfuerzo por parte del indivi-
duo, esta vía de prevención actúa de modo automático
y siempre resulta más eficaz, a corto plazo, que la via
educativa; aunque a largo plazo, y en conjunción con
las medidas ambientales, la educación producirá sus
frutos, ya que es la forma lógica de modificar la con-
ducta humana. Hay que tener en cuenta, sin embargo,
que esta tarea requerirá, sin duda, la acción continuada
sobre más de una generación.
La prevención pasiva incluye la planificación del
entorno, el diseño y la arquitectura de la vivienda, la
seguridad en los artículos del hogar y de los produc-
tos manufacturados. La promulgación de leyes, regu-
laciones y normas, así como la contribución de la
ingeniería, pueden hacer mucho para promover la
prevención pasiva.
La prevención activa se realiza mediante la infor-
mación y la educación, y su objetivo es modificar la
conducta de las personas en vista a la prevención de
accidentes. Hay que emprender la acción educativa
en tres direcciones fundamentales: el área profesio-
nal, el área de la educación escolar y el área de la
educación ciudadana.
El área profesional
Para sensibilizar y responsabilizar a los profesio-
nales e interesarles en el problema es necesario que
se incluya el tema de la prevención de accidentes en
el curriculum universitario de los médicos, ingenie-
ros, arquitectos, farmacéuticos, economistas, enfer-
meras, asistentes sociales, etc. Se precisa proporcio-
nar a cada estamento los conocimientos al nivel que
corresponda, siendo obligada una atención especial a
los maestros, ya que son una pieza clave en el pro-
blema. La escuela pueden influir no sólo en los niños
sino también en los padres de los alumnos. A los
industriales y comerciantes debería llegarles el men-
saje a través de sus asociaciones gremiales.
El área de la educación escolar
Es, seguramente, la que ha recibido una mayor
atención por parte de la Administración. Casi todos
439
los países occidentales tienen establecidos progra-
mas de salud para los niños de las escuelas, que
incluyen la prevención de accidentes. La educación
para la seguridad en la escuela se basa en la teoría
cognitiva y en la evidencia empírica, que muestra
que es más fácil cambiar la conducta de los niños que
la de los adultos. En España no existe, como asigna-
tura independiente, la educación para la seguridad,
pero sí puede plantearse vinculada con otras ense-
ñanzas. Desde 1990, con la promulgación de la nue-
va legislación educativa, el curriculum se desglosa
en áreas y en unos ejes transversales obligatorios.
Las áreas son específicas para cada nivel educativo
(Matemática, Ciencias Sociales, Ciencias Naturales),
mientras que los ejes transversales son temáticas
muy actuales, que el alumnado precisa para poder
desplegar su vida ordinaria en la familia, escuela, co-
munidad. Se denominan transversales porque atra-
viesan todas las áreas curriculares y son temáticas
que deben relacionarse con todas ellas. Uno de los
ejes transversales es la Educación para la Salud, de la
que forma parte la educación para la prevención de
accidentes, y puede enlazarse con las distintas áreas
de apendizaje, por ejemplo, con las Matemáticas, al
estudiar algunos datos epidemiológicos o al repre-
sentarlos gráficamente; con las Ciencias Sociales, al
analizar como han evolucionado en el tiempo y en
los distintos lugares los accidentes, etc. De una forma
especial enlaza con la educación para el consumo,
para que se tenga en cuenta que todos los elementos
que están a nuestra disposición (casas, coches, jugue-
tes, material escolar...) sean seguros, por lo que debe-
rán cumplir unas normas. Como limitación a la edu-
cación para la seguridad en las escuelas podemos
apuntar que muchos maestros, seguramente, no tie-
nen la formación inicial necesaria —ni después la
han puesto al día— y que los recursos didácticos to-
davía son insuficientes (Fortuny).
El área de la educación ciudadana
Es preciso que la prevención de accidentes en los
niños y adolescentes se incluya en los programas de
educación sanitaria de la población. En muchos paí-
ses se han montado campañas nacionales, más o
menos amplias, generalmente basadas en los medios
de comunicación, para alertar a los ciudadanos sobre
los riesgos a que están sometidos los niños. A los
mensajes difundidos por prensa, radio y televisión se
unen a menudo artículos en los periódicos, folletos,
pósters, etc. Ejemplos excelentes son las campañas
Play it safe, en el Reino Unido; No Showbo, en
440 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Holanda; y Safe Kids, en EE UU y en Australia.
Aparte de las campañas sobre prevención de acci-
dentes en general, son útiles las que van dirigidas a
determinados aspectos de la seguridad infantil, como
tráfico, intoxicaciones, ahogamiento, etc. Al mismo
tiempo que las campañas nacionales, o independien-
tes de ellas, resultan de gran interés las campañas
comarcales o locales. La acción a este nivel, basada
en estudios epidemiológicos propios, tiene la ventaja
que vincula más a la población que algo hecho desde
un organismo central, siempre más lejano e imperso-
nal. Los países escandinavos han trabajado intensa-
mente este aspecto, y la campaña municipal de
Falkoping (Schelp, 1987), en Suecia, ha logrado en
pocos años reducir a la mitad el número de niños
accidentados que han precisado atención médica.
Las campañas masivas de educación para la segu-
ridad —y, en general, de educación sanitaria— cuen-
tan con argumentos en su favor, pero también tienen
aspectos negativos. Entre los primeros destaca que la
educación es un proceso establecido en todas las
sociedades y, por tanto, intuitivamente aceptable.
También es favorable que las campañas son relativa-
mente fáciles de montar y no muy caras, y que, en la
actualidad, existen buenas técnicas de publicidad
para transmitir mensajes. Entre las ventajas de tipo
práctico nos encontramos con que los gobernantes
son proclives a destinar recursos y a organizar cam-
pañas, porque eso les proporciona buena imagen; y,
por otra parte, es hasta cierto punto fácil encontrar
esponsores comerciales para una acción de este tipo.
En el reverso de la medalla está la evidencia de que el
conocimiento de una realidad no siempre comporta
cambios de actitud. El caso más conocido es, proba-
blemente, lo que sucede con los fumadores. Nadie
puede ignorar, en este momento, que el tabaco es per-
judicial para la salud. Sin embargo son pocos los que
dejan de fumar, y no se consigue evitar que las nue-
vas generaciones se libren de la adicción. Además,
como sucede en muchos otros campos, a menudo los
que más lo necesitan son los menos receptivos al
mensaje.
Por lo que se refiere a las campañas en sí, muchas se
realizan de forma poco profesional, y son raras las eva-
luaciones fiables de las mismas. Finalmente, no todos
los expertos están de acuerdo sobre cual es la mejor
forma de hacer llegar el mensaje.
Una cuestión planteada a menudo en la actualidad
es si una actuación determinada hay que llevarla a
cabo sobre la población general o sólo sobre los gru-
pos de alto riesgo. En situaciones como la de Espa-
ña, donde prácticamente todos los niños, hasta los 14
años, están en contacto regular con el centro de aten-
ción primaria, es aconsejable que se incorpore el pro-
grama de prevención de accidentes en las visitas a
dichos centros y se imparta a toda la población, sin
intentar ninguna selección basada en factores de ries-
go (Kendrick, 1997).
En el momento actual no existe evidencia sufi-
ciente en favor o en contra de las campañas masivas
de prevención de accidentes, debido en general a las
dificultades de evaluación de las mismas. Hay acuer-
do en considerar que, si bien puede encontrarse dine-
ro para llevar a cabo una campaña, es prácticamente
imposible lograrlo para determinar si la campaña ha
tenido éxito. Con todo, aunque no está claro que las
campañas de seguridad sean una estrategia efectiva,
no parece lógico suprimirlas.
Insistamos en que, localmente, los Centros de
Atención Primaria tienen un papel relevante en la
misión educadora. El pediatra está en una situación
ideal para transmitir el mensaje directamente a los
padres que acuden al Centro. De la misma forma que
les aconseja sobre la dieta apropiada para el niño en
las distintas edades o sobre el calendario de vacuna-
ciones, debe prevenirles también sobre los riesgos a
los que están expuestos los niños en las distintas eta-
pas de su desarrollo. Hay trabajos que demuestran
que esta comunicación persona a persona es mucho
más eficaz que la campaña publicitaria más costosa y
mejor montada (Robertson, 1974).
Hace 40 años, un pionero de la accidentología
(Haddon) se preguntaba por qué se había progresado
tanto en el dominio de muchas patologías y, no obs-
tante, los accidentes eran todavía una preocupación
marginal, y llegaba a la conclusión que había muchos
médicos, juristas, economistas y otros profesionales,
cuya formación estaba basada en el desarrollo de
unas capacidades de análisis e investigación sistemá-
tica de las causas, que todavía creían firmemente que
el accidente es un acontecimiento debido a la fata-
lidad, que no es controlable y escapa a cualquier es-
tudio sistemático. ¿Es ésta, todavía, la situación en
nuestros días? Seguramente no, por lo que se refiere
a un gran número de profesionales, que estarán de
acuerdo en que el accidente no es debido al azar, sino
que responde a unas causas evitables; pero también
es evidente que la comunidad no ha alcanzado aún el
nivel de concienciación necesario para que los res-
ponsables de la Administración dediquen al proble-
ma de los accidentes los recursos humanos y finan-
cieros que hacen falta para obtener los resultados
deseables en lo que a su prevención se refiere. Los
pediatras deben jugar su papel en la sensibilización
de la comunidad.
Otro de los motivos es, sin duda, que los acciden-
 Capítulo 40. Accidentes en la infancia y adolescencia. Prevención 441

tes que tienen lugar en distintos ambientes son res-

ponsabilidad de diferentes Organismos, quizá cada
uno con su particular punto de vista. Por ejemplo, en
Cataluña, comunidad que tiene transferidas del Esta-
do las competencias en Salud Pública, existen por lo
menos los siguientes Departamentos que se ocupan
de la prevención de accidentes: de Gobernación de-
penden los Bomberos, que se ocupan de la preven-
ción y extinción de incendios y de los salvamentos, y
el «Instituí Cátala del Transit», que se encarga de los
accidentes de tráfico; de Justicia, la Protección de
Menores, y de Justicia del Gobierno Central, los
Centros de Información Toxicológica; de Industria,
Comercio y Turismo depende la seguridad en los
productos manufacturados y los accidentes produci-
dos por maquinaria; de Trabajo, los accidentes labo-
rales; de Sanidad, las Unidades de Quemados. El
Departamento de Sanidad y Seguridad Social dispo-
ne en su «Direcció General de Salut Pública» de un
Consejo Asesor en el que confluyen representantes Figura 40.1. El accidente es el resultado de la acción de tres
de los distintos entes que tienen interés en la preven- factores: el huésped, el agente y el medio. La acción sobre
cualquiera de ellos puede evitar la producción del accidente.
ción de accidentes, pero de acuerdo con su denomi-
nación, se trata de un organismo meramente asesor,
sin ningún poder ejecutivo. El agente, causa externa del accidente, ofrece
muchas posibilidades de actuación desde el punto de
vista de la prevención pasiva. Es necesario tener en
FACTORES QUE DETERMINAN cuenta el mecanismo de producción del accidente
EL ACCIDENTE: HUÉSPED, AGENTE, MEDIO (quemadura por caída del niño en una bañera con
agua caliente, por derramársele encima el contenido
Cualquier accidente es siempre el resultado de una de un recipiente puesto al fuego, etc) además de la
interacción de tres elementos: el huésped, en nuestro causa en sí, y de las variables que puedan modificar
caso el niño o adolescente accidentado; el agente que su acción (materias inflamables cerca de un fuego,
motiva el accidente; y el medio en que este accidente composición de unas pastillas que el niño traga).
tiene lugar (Figura 40.1). En la acción preventiva, la El medio, que condiciona la acción del agente y la
actuación sobre cualquiera de los tres factores puede reacción del huésped, es un concepto muy amplio, y
romper la cadena de acontecimientos que desembo- en él hay que diferenciar un medio físico o material
can en el accidente y evitar su producción. de un medio sociológico, con sus aspectos psicológi-
Por lo que se refiere al huésped, es básico determi- co, económico y cultural.
nar cuales son los sujetos más vulnerables. El sexo y
la edad son dos factores que siempre hay que consi-
derar. En cuanto al primero, los chicos se accidentan PRINCIPALES TIPOS DE ACCIDENTES
mucho más que las chicas; y el grupo de edad entre 9
y 14 años es el más afectado. En la práctica, la causa Accidentes en el hogar
del accidente varía según la edad. Antes del año las
principales causas son la sofocación mecánica, las Caídas
caídas y las intoxicaciones; entre 1 y 5 años, el tráfi-
co, las quemaduras, principalmente por líquidos que Son los accidentes más frecuentes. Si bien la
se derraman sobre el niño, los ahogamientos por caí- mayoría ocurren al mismo nivel y, en general, son de
da en un río, una piscina o un pozo no protegido, las consecuencias banales, una proporción considerable
caídas y las intoxicaciones por medicamentos o pro- de ellas tiene lugar desde diferente altura, y en este
ductos de limpieza. Después de los 5 años las causas caso pueden ocasionar lesiones graves, incluso mor-
principales son los accidentes de tráfico, las caídas y tales. Las caídas al mismo nivel en los niños que
los ahogamientos en el mar, el río o la piscina. empiezan a andar son debidas a su inestabilidad o a la
442 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
falta de seguridad, propias del aprendizaje; en los
mayores, las causas son resbalones o choques debidos
al atolondramiento propio de la edad o producidos en
juegos entre hermanos o compañeros. Los favorecen
los suelos resbaladizos, las alfombras no fijadas, las
bañeras y los platos de ducha sin dispositivos antides-
lizantes, los juguetes y otros objetos esparcidos por el
suelo y la mala iluminación de los pasillos.
Para prevenir las caídas al mismo nivel es preciso
evitar los desniveles y las irregularidades del suelo, y
colocar pavimentos que no resbalen, en particular en
baños y cocinas, donde probablemente caerá agua,
aceite, etc. Las alfombras y esteras deben estar suje-
tas al suelo, las bañeras y platos de ducha han de ir
provistos de dispositivos antideslizantes, y la ilumi-
nación de la casa ha de ser suficiente.
Desde el punto de vista educativo, es evidente que
nunca será positivo restringir las actividades del niño
para evitarle caídas. La educación se dirigirá a los
adultos, para que procuren eliminar los riesgos am-
bientales: poner en las habitaciones que frecuenten los
niños, muebles sin cantos vivos; evitar en el suelo
objetos que puedan obstaculizar la circulación, etc.
Las caídas a distinto nivel las sufren, en general,
los niños mayorcitos, que se han encaramado donde
no debían —ventana, barandilla de un balcón, esca-
lera de mano, mesa—; pero los pequeños pueden
caerse, si no están suficientemente protegidos en su
cuna o no están bien sujetos en su silla alta o coche-
cito. Es frecuente la caída de un lactante desde la
cama de su madre, donde le ha dejado solo durante
un instante. En las precipitaciones desde una ventana
o balcón contribuyen al accidente circunstancias
tales como la existencia de muebles colocados bajo
la ventana o que pueden haber sido llevados hasta allí
por el propio niño (sillas, taburetes, mesitas). Tam-
bién los barrotes horizontales de las barandillas, bal-
cones o terrazas, o las jardineras y tiestos pueden
facilitar que el niño se encarame.
Tabla 40.2. Quemaduras 134 pacientes, año 1996
Sexo Edad
masc. 58,2% 0-1 a
fem. 41,7% 1 -5 a
5-10 a
10-14a
Fuente: Dr. J. Carol. Hospital Vall d'Hebron. Barcelona.
Para evitar las caídas a distinto nivel es preciso que
se cumplan las normas sobre construcción, especial-
mente en lo que se refiere a ventanas, balcones y terra-
zas, cuyas barandas deben tener la altura mínima de 90
cm, y los barrotes, verticales y no horizontales, como
se ven a menudo. Para prevenir que el niño se precipi-
te al vacío después de acercar una silla a la ventana y
encaramarse, existen dispositivos que permiten la ven-
tilación sin que por la abertura pueda pasar un niño, y
cerraduras de seguridad diseñadas de forma que un
niño no pueda accionarlas. Una manera muy recomen-
dable de prevenir caídas desde ventanas y balcones es
la colocación de suplementos en las barandillas, que
podrán suprimirse cuando los niños sean mayores. En
el interior del hogar la mayor parte de caídas a distinto
nivel ocurren desde las literas u otros muebles. Las lite-
ras han de tener una barandilla que proporcione protec-
ción suficiente para que un niño no pueda caer de ellas
mientras duerme. Las caídas desde otros muebles, a los
que el niño se haya subido indebidamente, sólo pueden
prevenirse por vía educativa. Las caídas de lactantes se
previenen mediante el diseño adecuado de cunas y
otros muebles, cuyas barandillas han de ser bastante
altas para que el niño, de pie, no pueda abalanzarse por
encima de ellas. Las mesitas o plataformas para vestir
al niño irán provistas, también, de barandillas que
impidan la caída del niño, ya que una distracción de
segundos por parte de la persona que le atiende puede
bastar para que el niño se caiga. Las caídas desde la
cama de la madre sólo se evitarán con una atención
constante.
Quemaduras
Son accidentes muy frecuentes en los niños y afec-
tan más a los menores de 5 años (Tabla 40.2). A
menudo tienen un trasfondo sociológico y dependen
también del nivel tecnológico de la comunidad de la
Lugar Agente
18,6% Domicilio 94,0% Líquidos 73,1%
55,9% Calle 2,9% Llama 10,4%
17,9% Otros 2, 8% Electricidad 7,4%
7,4% Sólido caliente 1,7%
Otros 5,0%
 Capítulo 40. Accidentes en la infancia y adolescencia. Prevención
que forma parte el individuo. En los lugares que uti-
lizan sistemas primitivos de calefacción las quema-
duras constituyen un accidente más común y grave
que en aquéllos en los que es habitual la calefacción
central. Las quemaduras tienen diferentes orígenes y
esta diferencia condiciona las medidas preventivas.
Pueden producirse por llama o brasa, por cuerpos
sólidos calientes, por líquidos, por electricidad, etc.
Los niños se queman por llama porque se produce un
incendio en su casa o porque se les inflama la ropa. A
menudo la prensa nos informa de niños, casi siempre
pequeños, que han muerto en un incendio mientras
dormían o cuando se habían quedado solos en casa.
Los incendios muchas veces son producidos por sis-
temas de calefacción inseguros, por el mal estado o el
mal uso de las instalaciones eléctricas, o por la pro-
pagación de un incendio provocado por un adulto
que fumaba en la cama. El propio niño, jugando con
cerillas, puede prender fuego a su ropa o a materias
combustibles que tenga cerca. Las quemaduras por
brasa son frecuentes, todavía, en los ambientes en los
que se usan braseros o fuego abierto para calentar los
hogares. Los objetos sólidos —planchas, estufas—
pueden ocasionar quemaduras por contacto, si bien,
en general, las lesiones no son graves. La gran mayo-
ría de las quemaduras de los niños son producidas
por líquidos que se derraman encima de ellos —agua,
leche, sopa, aceite— y el mecanismo obedece a unos
cuantos patrones, que se repiten constantemente: el
niño choca con un adulto que lleva un recipiente con
agua caliente de una parte a otra de la casa; el niño
hace tambalear el mueble-cocina al apoyarse en la
tapa del horno, que él mismo quizá ha abierto; el niño
derrama el contenido de una sartén o un cazo puestos
al fuego porque alcanza el mango del recipiente y lo
mueve; el niño se echa encima un plato de sopa o una
cafetera porque tira de«l mantel.
Contra las quemaduras hay muchas posibilidades
de actuar por via técnica. Un punto fundamental es la
lucha contra incendios, con la colocación de detecto-
res de humo en la casa. Las instalaciones eléctricas
no han de tener conductores pelados o en mal estado,
y los fusibles estarán calibrados de modo apropiado,
con el hilo no más grueso de lo que corresponde por
la capacidad de la instalación.
Para prevenir lesiones, si el incendio se produce,
hay que disponer de extintores en las zonas de mayor
riesgo y vestir a los niños con tejidos ininflamables.
Los colchones, sillones y sofás deberán ser de mate-
rial no combustible. Para prevenir quemaduras por
líquidos conviene que los calentadores de agua vayan
provistos de termostatos que no dejen salir el agua
por el grifo a más de 55 grados y que los muebles-
443
cocina estén sujetos a la pared o al suelo para que no
puedan tambalearse y dispongan de una barandilla
que impida que un niño pueda llegar a un recipiente
puesto al fuego.
Muchas de las medidas técnicas citadas pueden
imponerse por la fuerza de la ley, pero hace falta
siempre una acción educativa complementaria que
tenga en cuenta evitar el fuego abierto o protegerlo,
si hay niños en la casa; no sobrecargar las instalacio-
nes eléctricas; no fumar en la cama ni dejar nunca a
los niños solos en casa; abrir primero, siempre, el gri-
fo de agua fría y añadir luego la caliente, al preparar
el baño de un niño, si no hay mezclador; tener fijado
el mueble-cocina para que no se tambalee; dirigir los
mangos de cazos y sartenes hacia la pared, no trans-
portar agua caliente de un sitio a otro de la casa, si los
niños no están en lugar seguro; no dejar que los man-
teles cuelguen al alcance del niño; evitar que los
niños entren en la cocina.
Aspiración de cuerpos extraños
Es un accidente relativamente frecuente en niños
menores de dos años, que tienen tendencia a llevarse
a la boca cualquier objeto que encuentren a su alcan-
ce. Ocasiona dificultad respiratoria que puede ser
mortal. La norma principal para prevenirlo es que los
juguetes no consten de piezas pequeñas y las que ine-
vitablemente formen parte de ellos, como por ejemplo
los ojos de los animales de peluche, estén sólidamen-
te fijados, de modo que el niño no pueda arrancarlos.
Pero, vista la profusión de objetos pequeños en cual-
quier hogar, hay que acentuar la via educativa, tenien-
do cuidado de no dejar al alcance del niño, ni por un
momento, ningún objeto pequeño que pueda llevarse
a la boca, como imperdibles, botones, medallas, ave-
llanas, alubias, etc.
En algunos países se advierte, mediante etiquetaje,
que no deben destinarse a menores de 3 años los
juguetes —o piezas de ellos— de un diámetro infe-
rior a 3,2 cm, y se utiliza un cilindro hueco de esta
medida para la comprobación. Sin embargo, esta
prueba no puede considerarse totalmente segura para
evitar el riesgo de aspiración, ya que se han descrito
casos que demuestran que las normas actualmente en
uso no son suficientemente estrictas, ni en tamaño ni
en edad (Altmann, Ozanne-Smith, 1997). Esto, y el
hecho que un niño menor de 3 años puede alcanzar
fácilmente un juguete de un hermano mayor, hace
deseable que se extienda la recomendación de su no
utilización, por lo menos, hasta los 5 años. El etique-
taje, en este sentido, debería difundirse también para
444 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
caramelos, cacahuetes, botones y otros objetos de pe-
queñas dimensiones.
Lesiones debidas a la electricidad
Pueden ser mortales, pero más a menudo se trata
de quemaduras, superficiales o profundas. Se produ-
cen cuando una persona entra en contacto con un
aparato o un circuito en tensión. Los contactos pue-
den ser directos —un cable descubierto, la parte me-
tálica de un portalámparas, los orificios de una base
de enchufe— o indirectos, si el huésped toca un obje-
to que se ha puesto en tensión por defectos de aisla-
miento.
La prevención más eficaz de estos accidentes es la
instalación de un interruptor diferencial, aparato que
colocado en la entrada de la corriente la corta si tiene
lugar una anomalía, por ejemplo el contacto de un
cuerpo humano con el circuito en tensión. La instala-
ción del interruptor diferencial está prevista por el
Reglamento Electrotécnico de Baja Tensión, desde
1974, en los edificios construidos después de aquella
fecha o en los que han solicitado aumento de sumi-
nistro. Como medidas educativas, hay que evitar
tocar aparatos o conductores eléctricos con manos o
pies húmedos; suprimir los alargadores (peligro
especial de los enchufes hembra, que los niños
pequeños pueden llevarse a la boca si los encuentran
por el suelo) y los empalmes de cables; no manipular
aparatos conectados a la red; hacer revisar inmedia-
tamente a cualquier aparato eléctrico averiado.
Accidentes fuera del hogar
Tráfico
La seguridad del niño en el tráfico depende de tres
factores: los vehículos y el entorno, la actitud de los
conductores y la conducta del niño. La regulación del
tránsito es difícil, pero hay que perseguir la máxima
separación posible entre vehículos y peatones; deben
existir áreas de juego para que los niños no tengan
que jugar en la calle; pasos protegidos bien señaliza-
dos; reducir la velocidad de los coches en las vias
urbanas. Es necesario modificar la actitud de los con-
ductores, aumentando su sentido de la responsabili-
dad, en particular por lo que se refiere a bebidas alco-
hólicas, y su conocimiento de las limitaciones de los
niños en el tráfico. Hay que insistir en la educación
vial de los niños en la escuela y, ya antes, en la fami-
lia. Para evitar las lesiones que se producen en los
accidentes hay que cumplir —y hacer cumplir— las
normas sobre sujeción de los niños en el interior de
los coches. La legislación española es insuficiente en
este punto, puesto que sólo obliga a la sujeción de los
niños en los vehículos que dispongan de dispositivos
apropiados, cosa que no sucede en todos los que cir-
culan por nuestras calles y carreteras. Gran parte de
los automóviles no van equipados todavía con cintu-
rones de seguridad en los asientos traseros, indispen-
sables para la correcta sujeción del dispositivo de
retención infantil. Por ello, los padres u otros respon-
sables de los niños tienen que llenar este vacío legal
y llevarlos sujetos de acuerdo con las normas de
seguridad recomendadas por los organismos interna-
cionales, y siempre en dispositivos homologados.
En los automóviles provistos de airbag en el asien-
to al lado del conductor, no debe colocarse nunca en
este lugar a un niño pequeño, aunque vaya bien suje-
to en su dispositivo de retención, porque el desplega-
miento del airbag en caso de choque podría producir-
le lesiones mortales. El pequeño debe ir siempre en
los asientos traseros.
Para los niños que van en bicicleta debe implan-
tarse el uso de casco.
Por lo que a los adolescentes se refiere, conviene
especialmente insistir en su educación en seguridad
vial, ya que una parte considerable de las víctimas de
los accidentes de tráfico pertenecen a dicho grupo de
edad.
Maquinaria agrícola
A pesar de ser poco frecuentes en nuestro medio en
comparación con otros tipos de accidentes, las lesio-
nes relacionadas con los tractores dan lugar a una mor-
talidad y morbilidad elevadas (Rodríguez Núñez et al,
1996). Los accidentes se producen por caída desde el
tractor y posterior atropello, por atropello directo o por
atrapamiento en el mecanismo de la máquina. Su pre-
vención ha de basarse en la información y educación
de los adultos responsables y de los propios niños y
adolescentes, en el uso de dispositivos de protección y
sujeción y en la prohibición absoluta del manejo de
tractores por parte de los niños —circunstancia que no
es raro observar en el medio rural— y del traslado de
los mismos en dichos vehículos.
Ahoga miento
Accidente poco frecuente, pero muy grave. Es la
segunda causa de muerte accidental en los niños. La
 Capítulo 40. Accidentes en la infancia y adolescencia. Prevención
mayoría de ahogamientos son debidos a falta de
supervisión o de la protección adecuada, ignorancia
o inexperiencia. Como medidas de prevención técni-
cas hay que obliterar los pozos en desuso y proteger
la boca de los que se utilizan; colocar vallas en todas
las acequias, balsas y estanques cercanos a los nú-
cleos de población; vallar las piscinas privadas, con
puertas de cierre automático y cerraduras que no pue-
da accionar un niño pequeño; vallar los surtidores de
los jardines si en la casa hay niños pequeños; usar
chaquetas salvavidas aquellos niños que vayan en
embarcaciones deportivas y no sean nadadores ex-
pertos. Desde el punto de vista educativo, los adultos
han de saber que los niños deberán estar constan-
temente vigilados si están cerca del mar, ríos, estan-
ques, piscinas, etc. Es preciso mantener una supervi-
sión estricta de los niños pequeños en la bañera o
piscina portátil, y si están cerca de surtidores, lavade-
ros, barreños con agua, etc. Los niños pueden aho-
garse con muy poca agua si caen de cara en un reci-
piente que la contenga. Se debería enseñar a flotar y
a nadar a los niños, tan pronto como sea posible, de
preferencia en edad preescolar, y enseñarles la con-
ducta apropiada en la práctica de la natación, en es-
pecial evitar las imprudencias.
Juegos y deportes
Para prevenir accidentes en este campo es necesa-
rio que los niños pequeños no jueguen con objetos
que puedan tragar o con juguetes que puedan des-
montarse en piezas pequeñas, por el peligro de que
sean aspiradas. Las instalaciones de los parques
infantiles, tanto públicas como privadas, deberían
seguir las recomendaciones de ECOSA, en espera de
445
una legislación normativa (van WEPERE et al,). En
la práctica de los deportes, la utilización de un equi-
po adecuado en calidad, talla y estado de conserva-
ción. Por lo que al esquí se refiere, es imprescindible
que las fijaciones de seguridad estén bien reguladas,
extremo especialmente importante en los niños por-
que la mecánica de las fijaciones para ellos no siem-
pre es tan perfecta como la de los adultos. Es reco-
mendable también el uso de casco.
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El accidente tóxico en la edad infantil
«El accidente tóxico, especialmente frecuente en
la edad pediátrica, constituye un problema cuya mag-
nitud, si bien es a menudo infravalorada, comparada
con otros tipos de accidente, constituye una fuente
importante de ingresos en los Servicios de Urgencia
hospitalarios y consulta en los Centros de Informa-
ción Toxicológica.»
Varios son los factores que se relacionan tanto
directa como indirectamente con el accidente tó-
xico.
En lo que respecta a la distribución por edad,
hay que señalar que se observa una mayor inciden-
cia en los niños de 1 a 3 años (con el pico más alto
a los 2 años). Así pues, este grupo de riesgo es el
que debe ser blanco de cualquier medida profilác-
tica.
En lo que se refiere al sexo, parece ser que predo-
mina el masculino (2:1), y por tanto constituye el
segundo factor de riesgo.
La mortalidad y la morbilidad por estos acciden-
tes es inferior a la de los adultos, debido al número de
intoxicaciones con productos de escaso poder letal y
a los menores intentos de suicidio.
Generalmente, la distribución estacional depen-
de del grupo de tóxico implicado (plantas en ve-
rano y medicamentos en invierno), existiendo una
mayor incidencia en verano debido a la mayor expo-
sición y a la menor vigilancia de la población pediá-
trica.
La disponibilidad del tóxico es otro de los factores
que hay que tener en cuenta. En general, la causa de
la intoxicación es un producto consumido por fami-
41
J. Mateu Sancho
liares, siendo los principales lugares de riesgo, dentro
del hogar, la cocina y el cuarto de estar. En las into-
xicaciones por medicamentos, en ocasiones, es un
error en la prescripción de la dosis que debe adminis-
trarse.
En lo que respecta al tipo de accidente y patrón de
incidencia, de manera global puede decirse que, apro-
ximadamente, la mitad de las intoxicaciones en la
infancia son ocasionadas por productos de uso do-
méstico, un tercio por medicamentos y el resto por
otro tipo de agentes (animales, plantas, etc.).
Así pues, existe un predominio de los productos de
uso doméstico (agentes de limpieza, etc.) con la par-
ticularidad (según estadísticas) de presentar una ten-
dencia a incrementarse.
Otro dato importante que se deduce de las esta-
dísticas actuales es que, mientras disminuye el acci-
dente tóxico por medicamentos, aumenta el número
de intoxicaciones por productos de uso doméstico
(agentes de limpieza en general, etc.).
Esta disminución se debe a las nuevas presentacio-
nes de los medicamentos (con envases de seguridad y
cierres a prueba de niños), al descenso de la natalidad
y a la mayor atención del público a este tipo de pro-
blemas (educación sanitaria).
Sin embargo, a pesar de la tendencia decreciente
de las citadas intoxicaciones por medicamentos, és-
tas siguen ocupando el primer lugar en las estadísti-
cas (si se incluyen adultos y niños).
De todo lo anteriormente expuesto se puede dedu-
cir lo que podría ser el perfil característico del niño
intoxicado (Tabla 41.1).
448 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Tabla 41.1. Perfil del niño intoxicado
— Sexo masculino.
— De edad comprendida entre 1 y 3 años.
— Intoxicado por ingestión de un agente de limpieza domésti-
ca o un medicamento.
— El producto ingerido lo estaba consumiendo algún familiar.
— El producto tóxico se hallaba almacenado en la cocina o
cuarto de estar.
— Tiene un 25% de posibilidades de ser ingresado en un Cen-
tro Hospitalario.
— Evolución generalmente favorable.
LINEAS BÁSICAS DE TRATAMIENTO
DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS
Función de primeros auxilios
TRATAMIENTO INICIAL DE URGENCIA (medio extra-
hospitalario). Objetivo: corregir o prevenir cualquier
manifestación que represente un riesgo inmediato
para la vida del niño intoxicado (SVB y/o SVA)* y
limitar o cesar la absorción del tóxico.
Reanimación básica y apoyo
de las funciones vitales
En este sentido se valorarán las siguientes funcio-
nes vitales, teniendo en cuenta que existen unas prio-
ridades respecto a cualquier otra actitud terapéutica a
llevar a cabo:
— Control de las vías aéreas (permeabilidad).
— Estudio y apoyo de la función respiratoria.
— Estudio y apoyo del estado hemodinámico
(tensión arterial, frecuencia cardíaca, etc.).
— Otras medidas o actitudes concomitantes (es-
tado convulsivo, nivel de conciencia y tempe-
ratura corporal, etc.).
— Cese de la exposición tóxica.
Control de las vías aéreas (permeabilidad)
La obstrucción de la vía aérea superior constituye
la causa más frecuente de muerte en el medio extra-
hospitalario. Es pues de vital importancia asegurar su
permeabilidad. Para ello se intentará llevar a cabo las
siguientes maniobras preventivas:
* SVB = Soporte Vital Básico; SVA = Soporte Vital Avanzado.
En primer lugar, en el mismo lugar del accidente,
debe colocarse al paciente en decúbito supino, procu-
rando mantener la cabeza, cuello y tórax alineados y
evitar la rotación y flexión de la primera. La vía aérea
se verificará llevando a cabo la hiperextensión de la
cabeza (moderada en niños), la subluxacion anterior de
la mandíbula y la apertura de la boca (triple maniobra).
En el caso de que el paciente presente una dismi-
nución de su nivel de conciencia, convulsiones o
depresión del reflejo faríngeo deberá ser colocado en
decúbito lateral izquierdo y ligero Trendelemburg,
para evitar el riesgo de broncoaspiración, tanto de
secreciones como de vómitos.
Al no poderse mantener por mucho tiempo tales
maniobras, es preceptivo sustituirlas, si ello es posi-
ble, por la colocación de una cánula orofaríngea
(Tubo de Mayo), procurando evitar su contacto con
la pared posterior de la faringe pues podría inducir el
vómito. De esta manera se evitará la caída de la len-
gua hacia atrás (consecuencia de la hipotonia exis-
tente).
A la vez debe llevarse a cabo la aspiración de se-
creciones o restos de vómito, si los hubiere. Para ello
es ideal contar con un aspirador, aunque en su ausen-
cia tal maniobra puede ser llevada a término succio-
nando con un tubo de goma o simplemente llevando
a cabo una limpieza faríngea (hasta donde sea posi-
ble) con el dedo enguantado con una gasa.
La intubación endotraqueal, sin embargo, es con-
siderada la mejor prevención y tratamiento para man-
tener las vías aéreas permeables; ahora bien, hay que
tener presente que en los comas tipo I o II no se tole-
ra el tubo y se presenta un alto riesgo de broncoaspi-
ración (razón por la cual estos pacientes deben ser
previamente sedados). Todas estas maniobras pueden
llevarse a cabo durante el transporte medicalizado.
A las medidas físicas nombradas anteriormente
pueden añadirse aquellas otras de tipo farmacológico,
consideradas como medidas preventivas y de trata-
miento para lograr el objetivo deseado (permeabilidad
de las vías aéreas), tales como la administración de
atropina (en intoxicaciones que cursan con gran secre-
ción bronquial) o corticoides, en caso de broncoespas-
mo severo (después de la ingestión de un corrosivo).
Estudio y apoyo a la función respiratoria
Una vez preservada la vía aérea hay que valorar la
frecuencia respiratoria y la profundidad en la respi-
ración.
En caso de hallar una hiperventilación hay que
tener en cuenta que en ocasiones ésta es compensa-
 Capítulo 41. El accidente tóxico en la edad infantil
dora (hay excepciones). Así pues, no precisa de ma-
niobras de reanimación.
Si nos hallamos ante una hipoventilación asociada
a cualquier depresor del SNC (intoxicación por fár-
macos benzodiacepínicos, por ejemplo) deben lle-
varse a cabo, de inmediato, medidas reanimadoras,
pues existe el riesgo de que aquella progrese hacia el
paro respiratorio. En este caso la administración de
flumazenil revierte los efectos depresores centrales.
Si nos hallamos ante un caso de pre-paro o paro
respiratorio hay que administrar oxígeno a altas con-
centraciones. A la vez se ventilará con respiración
boca-boca o boca-nariz, según edad, hasta que sea
posible la intubación y/o traslado.
Estudio y apoyo del estado hemodinámico
En el medio extrahospitalario la hipotensión arte-
rial, puesta de manifiesto por cifras sistólicas inferio-
res o iguales a 80 mm de Hg, o por una serie de sig-
nos, tales como pulso filiforme, diaforesis, frialdad
de la piel, etc., precisa medidas correctoras, como
asegurarse, por una parte, que existe una buena per-
meabilidad de las vías aéreas, con corrección de la
hipoxia (adecuada función respiratoria) y por otra,
mantener al paciente en decúbito supino con los pies
elevados. Es preciso tener en cuenta que no deben
administrarse analépticos ni drogas vasopresoras.
En aquellos casos de hipotensión severa, con sín-
tomas de mala perfusión tisular (ya en el centro hos-
pitalario), deben utilizarse expansores del volumen
intravascular (soluciones fisiológicas o expansores
plasmáticos).
Cuando se presenta una bradicardia deben admi-
nistrarse, según causa atopina, lactato sódico o glu-
conato cálcico.
El paro cardíaco, aunque raro, puede presentarse
en cualquier momento, siendo tributario del masaje
cardíaco como maniobra de reanimación.
Hay que tener presente que, según la edad del
niño, el masaje cardíaco debe llevarse a cabo de
manera diferente.
Otros: nivel de conciencia y temperatura corporal
Ante un niño inconsciente (independientemente
del grado de coma y ante la mínima sospecha de que
su etiología es tóxica), es preciso administrar, antes
de su traslado y si ello es posible, glucosa (al 20 o
50%), naloxone, tiamina o flumazenil. Ello no exclu-
ye el adoptar aquellas medidas generales inherentes a
449
los comas, en este caso una posición para evitar la
broncoaspiración, por ejemplo.
En relación a la temperatura corporal hay que
tener en cuenta que, en caso de que la central (rectal)
sea menor de 35 grados, se someterá al niño a un
recalentamiento.
Cese de la exposición tóxica
Dos son las consideraciones respecto al cese de la
exposición tóxica. En caso de que se trate de un gas,
por ejemplo, es preceptivo retirar al accidentado del
ambiente en el que ha hecho acto de presencia el cita-
do tóxico.
Si el paciente se halla impregnado de algún tóxico
líquido, absorbible a través de la piel (insecticida
organofosforado o carbamato, por ejemplo), sin pér-
dida de tiempo deberá ser despojado de todas sus
ropas y sometido a un lavado con agua y jabón.
Disminución o cese de la absorción del tóxico
Teniendo en cuenta que la exposición del organis-
mo al tóxico depende de la vía de entrada de éste
(digestiva, pulmonar, oftálmica y cutánea), los méto-
dos para intentar disminuir o cesar la absorción serán
diferentes.
La dilución del tóxico es una de las técnicas em-
pleadas en caso de que haya entrado por vía «digesti-
va». Los diluyentes más utilizados para llevar a cabo
tal maniobra son el agua y la leche. Como diluyente
en las ingestiones por cáusticos puede emplearse el
agua albuminosa.
Otra de las maniobras destinadas a evacuar el tóxico
de la vía digestiva, para disminuir o cesar su absorción,
es la provocación del vómito o emesis, la cual puede
llevarse a cabo en el medio extrahospitalario mediante
la administración de jarabe de ipecacuana o median-
te otras medidas (estímulo mecánico o físico, etc.).
No hay que olvidar el carbón activado (si se tiene
a mano), el cual, administrado a dosis únicas y lo más
precozmente posible, es considerado el agente, sim-
ple más eficaz para dificultar la absorción de la
mayoría de tóxicos ingeridos por vía oral.
Cuando la absorción haya tenido lugar por vía
«pulmonar» la separación del tóxico de la atmósfera
contaminada es una de las primeras medidas a tener
en cuenta.
Si la vía de entrada ha sido la cutánea y el tóxico
es un caúsico debe lavarse la piel con abundante agua
y jabón (durante unos 30 minutos), después de que el
450 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
intoxicado se haya despojado de sus ropas. Si el tóxi-
co es liposoluble también debe lavarse la piel con
agua y jabón.
Tras una inyección «subcutánea o intramuscular»
(mordedura o picadura de animales), en general ape-
nas puede actuarse. Sin embargo, han sido descritas
(aunque puestas en duda) las incisiones y las succio-
nes locales.
La conjuntiva «ocular» tiene la capacidad de ab-
sorber fármacos tales como atropina (colirios). Des-
pués del contacto de algún cáustico con la conjuntiva
ocular es conveniente lavar los ojos con agua, duran-
te unos 15 ó 30 minutos.
Administración de antídotos
En el medio extrahospitalario pueden citarse cier-
tos antídotos que pueden coadyuvar las medidas de
reanimación. Entre ellos pueden citarse el flumaze-
nil, la naloxona, la vitamina K, la atropina, el azul de
metileno, la desferrioxamina, la glucosa, el glucona-
to calcico, etc.
Función consultiva
Es un hecho la existencia de un déficit de forma-
ción en toxicología, tanto del médico general como
del pediatra (no sólo de asistencia primaria, sino tam-
bién, hospitalaria), con lo cual sus posibilidades de
actuación en este campo quedan limitadas. A la vez,
es también un hecho que la actuación de los mismos
en un accidente tóxico dependerá en gran parte de la
rapidez y la calidad de la función consultiva (infor-
mación toxicológica).
Al respecto es preciso señalar que la información
toxicológica ha evolucionado considerablemente en
estas últimas décadas (constancia de ello son la gran
cantidad de centros o servicios de información crea-
dos a partir de los años cuarenta), debido, por una
parte, al notable incremento de las sustancias poten-
cialmente tóxicas, con el consiguiente aumento de
las intoxicaciones (fundamentalmente en la pobla-
ción infantil), y, por otra parte, al propio desarrollo,
tanto de los conocimientos toxicológicos como de las
técnicas de estructuración de la información (ordena-
dores, principalmente).
Esta información toxicológica, con la máxima
rapidez posible (ya que de ello depende en ocasiones
la vida del niño intoxicado), deberá contemplar de
manera exhaustiva la máxima información sobre el
tóxico y el intoxicado (identificación del producto o
agente potencialmente tóxico, orientación diagnósti-
ca y etiológica de la intoxicación, orientación tera-
péutica, etc.).
Es de destacar, dentro de las técnicas de estructu-
ración de la información toxicológica mediante el
uso de los ordenadores, la aparición de una base de
datos toxicológica informatizada de uso personal
(Informtoxic), de fácil manejo y especialmente dise-
ñada por dos pediatras españoles (Dr. J. Mateu San-
cho y Prof. J. Argemi), la cual cumple con todos los
requisitos que requiere esta función consultiva.
Función asistencial
La función asistencial comprende el acceso a un
Servicio de Urgencias hospitalario para llevar a cabo,
teniendo en cuenta una serie de líneas básicas, la
asistencia adecuada del intoxicado (Tabla 41.2).
Tabla 41.2. Líneas básicas de tratamiento
de las intoxicaciones agudas
— Reanimación básica.
— Limitar la absorción del tóxico (disminución de la exposición
del organismo al tóxico).
— Aumentar la eliminación del tóxico ya absorbido.
— Utilizar antídotos y antagonistas específicos (cuando se pre-
cisen).
— Tratamiento de apoyo y mantenimiento de las funciones vi-
tales.
— Evitar tratar en exceso.
Tratamiento posterior
Objetivos: Mantenimiento de las funciones vita-
les, fundamental para salvar la vida del niño intoxi-
cado (instaurando o continuando el tratamiento de
apoyo). Información y valoración del intoxicado (ini-
ciando o reforzando la función consultiva mediante
contacto con el Centro de Información o utilizando el
programa Informtoxic. Exploración clínica completa
y detallada. Determinaciones analíticas cuantitativas
y cualitativas).
Tratamiento definitivo
Objetivos: Revisar las medidas terapéuticas ini-
ciales. Corregir los posibles defectos y orientar so-
bre el tratamiento definitivo. Limitar la absorción
del tóxico y evitar que se siga absorbiendo (descon-
taminación gastrointestinal). Antídotos específicos
 Capítulo 41. El accidente tóxico en la edad infantil
(como complemento de las medidas de apoyo). Au-
mentar la eliminación del tóxico, ya absorbido, por
la orina, en forma activa (depuración renal o extra-
rrenal).
PREVENCIÓN DEL ACCIDENTE TOXICO
Aspectos generales
El accidente tóxico es debido a la interacción de
tres factores, cuya coexistencia es indispensable, a
saber: una víctima potencial, un producto y una
situación (o circunstancia favorable), que enlaza a
las dos primeras.
De lo anteriormente expuesto se deduce que es
evidente que un número de productos tóxicos puede
estar al alcance de un número de víctimas potencia-
les, sin que se produzca accidente alguno por falta de
la situación o circunstancia favorable y, por otra par-
te, si una víctima potencial se encuentra en una situa-
ción favorable para absorber un producto tóxico,
pero éste es inaccesible o se halla ausente, el acci-
dente tampoco se producirá.
Es obvio, pues, que sería suficiente eliminar la
presencia de uno de los factores anteriormente ex-
puestos para ejercer una prevención eficaz. Ahora
bien, aunque teóricamente esta afirmación es de una
simplicidad aplastante, su aplicación es sumamente
compleja, ya que para lograr la eficacia deseada son
indispensables estudios epidemiológicos de cada uno
de los factores antedichos.
La prevención del accidente tóxico puede llevarse
a cabo de dos maneras, a fin de limitar el número de
víctimas y las circunstancias peligrosas.
La primera de ellas es orientarla de manera global
(con la finalidad de proteger a toda una comunidad),
mediante tomas de conciencia, cambios de compor-
tamiento (en la víctima) y adopción de medidas con-
cretas (en el producto); y la segunda, es orientarla a
corregir ciertos problemas particulares (circunstan-
cias) que se presentan en grupos de alto riesgo.
Los métodos destinados a llevar a buen término lo
anteriormente expuesto requieren, por una parte,
ciertas modificaciones materiales y, por otra, cam-
bios de comportamiento.
Las modificaciones materiales se refieren al pro-
ducto y, en concreto, a su presentación y accesibilidad.
El objetivo primordial de estas modificaciones ha
de ser su fácil ejecución y su efecto inmediato o casi
inmediato. Por otra parte, su finalidad debe de ser
limitar el acceso al producto tóxico y en menor medi-
da, el control de ciertas situaciones de riesgo. Es
451
obvio que este tipo de prevención implica la apari-
ción de disposiciones legales (legislación general y
específica).
Tales modificaciones pueden resumirse en la pues-
ta en práctica de varias acciones sobre el producto:
a) Acción sobre el producto mismo (prohibición
total, limitación de dosis y concentraciones, autori-
zación de venta y uso sólo a ciertas personas o en
ciertas condiciones, prohibición para ciertos usos,
etcétera).
b) Acción sobre la accesibilidad (desaconsejarlo
y prohibirlo en ciertos sitios o lugares, almacena-
miento adecuado).
d) Acción sobre ciertas circunstancias o situacio-
nes (prohibición del consumo en grupo de drogas, evi-
tar tomar medicamentos delante de los niños, etc.).
En lo que se refiere a los cambios del comporta-
miento, debe procurarse poner al alcance de las vícti-
mas potenciales aquellos medios que les ayuden a
reconocer el riesgo y la manera de evitarlo. Ello
implica, aun teniendo en cuenta que sus efectos o
resultados son tardíos, la adopción de medidas de
naturaleza educativa, psicológica y social (educación
sanitaria) dirigidas a nivel comunitario, grupos de
riesgo y a nivel individual. El mensaje, la técnica y
los mediadores han de ser los adecuados en cada caso
particular.
Aspectos particulares
Prevención del accidente tóxico durante
el periodo prenatal
A pesar de los considerables progresos llevados a
cabo en la protección materna (información, educa-
ción, medidas sociales), la mujer embarazada no está
lo suficiente consciente de ciertas situaciones consi-
deradas peligrosas, y es por esta razón por lo que es
indispensable continuar llamando su atención sobre
ciertos riesgos, tales como la toma indiscriminada de
medicamentos, el tabaquismo, el alcohol, las drogas,
la utilización no profesional de productos peligrosos,
exposición profesional a productos no reconocidos,
como teratógenos, etc.
La prevención del accidente tóxico en el periodo
prenatal consistirá, pues, en la educación e informa-
ción de la futura madre sobre los citados riesgos y
entorno (particularmente el profesional). Los medios
de elección en estos casos deben de ser el personal de
las consultas prenatales.
452 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
En el transcurso del primer año de vida
En esta época de la vida el accidente tóxico más
frecuente es el debido a un error por parte del adulto,
y, en ocasiones, a la inoportuna intervención de niños
mayores.
En estos casos el pediatra desempeña un papel
fundamental en la prevención del accidente tóxico,
informando a los padres de la sensibilidad del recién
nacido hacia ciertos medicamentos, considerados nor-
malmente como inofensivos.
Niños entre 1 y 3 años
En esta etapa de la vida el niño de halla expuesto a
múltiples accidentes tóxicos, tanto por vigilancia ina-
decuada como por mal almacenamiento de los pro-
ductos (medicamentos, productos de uso doméstico,
etcétera), lo que posibilita que el niño tenga acceso a
ellos.
Hay que concienciar al adulto de los riesgos implí-
citos que lleva el desarrollo del niño, a saber: inicio
de su deambulación, aptitud para gatear, trepar, que-
rerlo tocar todo, etc., y, sobre todo, su curiosidad, la
cual no se debe reprimir, sino más bien dirigir. Otro
dato que hay que tener en cuenta en esta etapa del
desarrollo del niño es la tendencia a la imitación; por
tanto, debe de evitarse el tomar medicamentos en su
presencia.
Niños entre 3 y 5 años
En esta etapa del desarrollo del niño las intoxica-
ciones continúan siendo frecuentes (curiosidad,
hábito de exploración, etc.), entrando en juego nue-
vos factores. El principal de ellos es el que los niños
pueden ingerir un producto tóxico conscientes del
riesgo que ello comporta (justamente porque se les
ha explicado dicho riesgo). La causa de ello debe
buscarse en la desobediencia, deseo de autonomía
personal, llamar la atención coincidiendo con el
nacimiento de un hermanito, problemas entre los
padres, etc.
Es, pues, fundamental advertir a los padres que es
indispensable una educación del niño lo más precoz
posible, aunque deben de tener en cuenta que el
conocimiento del peligro no es una seguridad total
que proteja al mismo contra el accidente. El almace-
namiento y el uso juicioso de los productos, sobre
todo los medicamentos, continúa siendo una regla de
máximo valor.
Niños de 5 a 9 años
En esta etapa del desarrollo del niño las estadísti-
cas ponen de manifiesto que se producen escasos
accidentes tóxicos, ya que los riesgos de la primera
infancia han desaparecido y los del adolescente no se
han presentado aún.
Al igual que en los adultos, en esta época pueden
producirse ciertas intoxicaciones por equivocación o
confusión. En otros casos, por falta de maduración,
pueden aparecer accidentes típicos de niños menores.
(No deben olvidarse aquellos casos de autolisis (de-
seo de llamar la atención más que de destrucción). En
cada caso concreto hay que buscar el apoyo de me-
diadores especializados (pediatras, psicólogos, asis-
tentes sociales.)
Adolescentes
Teniendo en cuenta que en la adolescencia se es ya
consciente de los peligros, a la vez se está protegido
de los accidentes profesionales, no deberían produ-
cirse demasiados accidentes tóxicos.
En esta etapa de la vida predominan los accidentes
voluntarios (intento de autolisis), por una situación
familiar difícil, bajo rendimiento escolar, caracterís-
tica física desagradable, etc.
La prevención, en estos casos, consiste en la identi-
ficación de las circunstancias anómalas antes de que
puedan llegar a producirse situaciones fatales. Por des-
gracia, escasean los medios sistemáticos de contacto
con el adolescente. Es, por tanto, necesario potenciar-
los (médicos escolares, asistentes sociales, etc.).
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La estimulación precoz en el ámbito
de la atención integral
A. Márquez Luque, I. Ramos Sánchez, J. González-Hachero
INTRODUCCIÓN
Con objeto de que nos sirvan como marco de refe-
rencia, a continuación pasamos a desarrollar algunas
bases conceptuales.
Concepto de Atención Integral
Se trata de la atención individualizada, global,
sistemática y precoz al niño, realizada por los pro-
fesionales adecuados, en colaboración con los
padres.
Para poder llevarla a la práctica, es necesario par-
tir del esquema expresado en la Tabla 42.1.
Tabla 42.1. Metodología de intervención en la Atención
Integral
42
Evolución del término «estimulación precoz»
Desde el inicio y durante mucho tiempo se ha
usado el término estimulación precoz, que poste-
riormente fue sustituido por el de atención o inter-
vención temprana con objeto de clarificar su conte-
nido.
En la actualidad se entiende por atención temprana
(AT) ó intervención precoz al conjunto de recursos
diagnósticos y terapéuticos puestos al servicio del
niño de alto riesgo con una perspectiva preventiva. La
«atención temprana» se entiende dentro de un contex-
to amplio que abarca problemas neurosensoriales,
sociales y enfermedades crónicas en la infancia. Se
debe diferenciar de la estimulación precoz (EP),
en cuanto que ésta se refiere a un tratamiento especí-
fico, orientado al niño con anomalías psiconeurosen-
soriales o de riesgo, que tiene por finalidad favorecer
globalmente su desarrollo.
El concepto de atención temprana hace referencia
a diversos programas de salud, mientras que la esti-
mulación precoz es una determinada técnica de inter-
vención. Siguiendo el esquema de la Tabla 42.1, se
llega a ella tras las etapas previas recogidas en la
Tabla 42.2.
Definición de estimulación precoz
Es el proceso educativo y neurorehabilitador, lle-
vado a cabo cuando el sistema nervioso central
(SNC) está en su periodo de mayor plasticidad fun-
456 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Tabla 42.2. Metodología de intervención desde la AT
enEP
Bajo la perspectiva de la Atención Integral y como parte
de los programas de salud en Atención Temprana, en nues-
tro caso dirigidos a niños de Riesgo Psico-Neuro-Sensorial,
es como contemplamos la Estimulación Precoz, siempre
entendiendo al niño como una unidad biopsicosocial.
cional, para optimizar el desarrollo de una persona
amenazada por factores de riesgo o ya afectada por
alguna minusvalía.
Se trata de un conjunto de acciones planificadas,
con carácter global e interdisciplinar, encaminadas a
dar respuesta a las necesidades originadas por las
anomalías del desarrollo en la primera infancia y
orientadas a las alteraciones presentadas por el niño y
su entorno familiar y social.
Es una técnica de tratamiento psicológico que
abarca desde el nacimiento hasta los 3 años ya que
en edades posteriores sería mas correcto hablar de
reeducación, logopedia, psicomotricidad, psicotera-
pia, etc.
BASES DE LA ESTIMULACIÓN PRECOZ
Psicología del desarrollo
El niño está sometido a un continuo proceso de
cambio, en el que cualquier situación es debida a la
interconexión de múltiples factores.
La psicología del desarrollo entiende el proceso
evolutivo como el producto entre factores de madu-
ración y aprendidos, entre fijaciones estructurales y
la formación funcional de conexiones a nivel del
SNC en desarrollo.
Los niños sin alteraciones individuales o de su
entorno reciben la estimulación necesaria para su
desarrollo y adaptación. De esta forma consiguen,
siguiendo la teoría de Piaget, el equilibrio entre los
procesos de asimilación o integración del mundo
exterior a nuestras estructuras y la acomodación de
éstas a los objetos externos.
El proceso de desarrollo es un proceso continuo y
progresivo, en el que cada etapa supone un grado de
organización y maduración mas complejo, estando
basado en las secuencias madurativas del SNC y en
las experiencias proporcionadas por el entorno.
Neurología evolutiva
El SNC, cuya formación se inicia en etapas muy
precoces de la vida intrauterina y continúa después
del nacimiento, posee especialmente durante los dos
primeros años de vida una gran plasticidad, la cual
posibilita modificaciones en su organización como
efecto de la actuación del medio, tanto para debilitar
determinados circuitos neuronales como para incre-
mentar nuevas conexiones sinápticas y extensiones
dendríticas en las neuronas existentes.
La plasticidad del cerebro, entendida como la ca-
pacidad de reorganización funcional que tiene este
órgano tras haber sufrido lesiones, es mucho mayor
cuanto menor es la edad del niño.
Dentro de la plasticidad del desarrollo, el proceso
madurativo está condicionado por unos principios
básicos que, siguiendo a Gessell, son:
1. Principio de direccionalidad:
a) Ley céfalo-caudal.
b) Ley próximo-distal.
2. Principio de asimetría funcional o tendencia al
desarrollo asimétrico, que se manifiesta en la
lateralización.
3. Principio de fluctuación del desarrollo, por el
cual el desarrollo no se realiza siempre al mis-
mo ritmo en todas las áreas y en las pautas evo-
lutivas. Existe cierta variabilidad dentro de la
normalidad.
La neurología evolutiva nos da unos patrones uni-
versales de desarrollo. Comparando cada situación
con aquellos, podemos observar las posibles desvia-
ciones. Una alteración del SNC se traducirá en un
trastorno madurativo que dará lugar a una inadecua-
da integración funcional.
Psicología de la conducta
Ubicada dentro del ámbito de la psicología infan-
til, se basa en que la conducta del niño en desarrollo
está formada por dos clases de respuestas:
 Capítulo 42. La estimulación precoz en el ámbito de la atención integral
1. Respondientes, controladas por los estímulos
que las preceden, a no ser que el organismo esté físi-
camente imposibilitado para la respuesta.
2. Operantes, controladas por los estímulos que las
siguen. Estas son las que hacen que una respuesta se
fortalezca o debilite. Se entiende por refuerzo o refor-
zamiento aquello que aumenta o disminuye la proba-
bilidad de que una respuesta se vuelva a producir.
De lo expuesto anteriormente podemos concluir
que se debe enfocar al niño como sujeto a la interco-
nexión de diversos factores, en continuo proceso
evolutivo y sobre el que hay una cierta capacidad de
intervención.
Todo lo que hemos señalado cobra especial rele-
vancia cuando nos encontramos con un niño con ano-
malías del desarrollo psiconeurosensorial. De ahí la
importancia de la «estimulación precoz» como agen-
te activo en el proceso madurativo.
OBJETIVOS DE LA ESTIMULACIÓN
PRECOZ
1. Potenciar al máximo las posibilidades del niño
mediante una estimulación reglada y que respeta el
proceso madurativo del SNC.
2. Facilitar la adecuada reestructuración de la
dinámica familiar, puesta en crisis tras el diagnóstico
de un miembro de la misma con alteraciones en su
desarrollo psiconeurosensorial.
3. Lograr la integración social del niño y su fa-
milia, teniendo presente la influencia de los objetivos
anteriores sobre el actual, y por tanto en la futura
integración escolar y laboral del niño.
Estos tres objetivos están relacionados entre sí, re-
presentándose gráficamente su interacción en la Ta-
bla 42.3.
Tabla 42.3. Interacción de los objetivos de la estimulación
precoz
De estos objetivos se deduce que en la «estimula-
ción precoz» deberían participar:
457
— Los niños con factores de riesgo o afectados
por determinadas secuelas, con sus características
propias e individualizadas.
— Los diferentes componentes del núcleo fami-
liar, o personas que conviven con el niño, puesto que
también son sujetos afectados individualmente y en
su dinámica.
— Los pediatras y profesionales de las guarderí-
as, por su ascendencia sobre los cuidados del niño y
su familia.
Según la OMS, del 5% al 7% de los RN presentan
factores de alto riesgo psico-neuro-sensorial y diver-
sos estudios demuestran que de ellos, el 15% al 20%
presentan secuelas motoras, psíquicas o sensoriales.
Sólo un seguimiento prolongado de los mismos per-
mitirá la detección precoz de una anomalía del desa-
rrollo y su relación con los acontecimientos acaeci-
dos durante los periodos pre y perinatal.
Con estos datos y según los objetivos anteriores,
es evidente el gran ámbito de actuación de la «esti-
mulación precoz».
METODOLOGÍA DE LA ESTIMULACIÓN
PRECOZ
1. Tras un efectivo diagnóstico interdisciplinar
que, recordando la Tabla 42.2, debe ser llevado
a cabo por el equipo de seguimiento de los RN
de alto riesgo psiconeurosensorial, el trata-
miento de «estimulación precoz» ha de ini-
ciarse de inmediato y mantenerse hasta los
tres años, continuándose posteriormente con
otro tipo de tratamiento si es conveniente.
2. Donde: Debe realizarse en «Unidades de esti-
mulación precoz» especializadas, situadas lo
más cerca posible del lugar de residencia del
niño. Dicha Unidad estará en íntima conexión
con el pediatra y con la «Unidad de seguimien-
to de RN de Riesgo», que evalúa periódica-
mente la evolución del niño. De hecho, es
importante que las «Unidades de seguimiento
y estimulación precoz» estén en continua rela-
ción, puesto que forman parte de un mismo
Servicio de Salud, dentro del contexto de la
«atención temprana en atención integral».
3. ha frecuencia de las sesiones de estimulación
precoz es variable, dependiendo de varios fac-
tores: la edad del niño, la patología de base y
asociada y la colaboración familiar.
4. Las sesiones han de ser individuales, lo que no
descarta que en edades madurativas donde sea
458 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
relevante el proceso de socialización se reali-
cen algunas sesiones de grupo.
Es necesario que participen siempre los
padres y esporádicamente los hermanos, para
lograr una mayor comprensión, aceptación y
colaboración, evitando que los padres confun-
dan su rol con el del terapeuta. Además, esto
permitirá prestar el apoyo familiar oportuno.
5. Partiendo del nivel de desarrollo del niño, se
elabora un «Programa de Desarrollo Indivi-
dualizado (PDI) de actividades de estimula-
ción», orientadas a determinados objetivos o
logros en su desarrollo y siempre siguiendo las
pautas madurativas del SNC y las posibilida-
des reales de su entorno.
Dicho programa debe abarcar todas las áreas
del desarrollo, destacando:
• Comunicación: visual, auditiva, corporal
y lenguaje.
• Psicomotricidad: control postural, coordi-
nación motora fina y gruesa, diferencia-
ción del yo y relación con el entorno, es-
quema corporal, etc.
• Afectividad.
• Independencia personal.
• Sociabilidad.
Para una correcta realización del Programa
de «estimulación precoz» se ha de partir de:
a) Antes de trabajar sobre las actividades
concretas del programa, es necesario lograr una
buena empatia con el niño para conseguir su
colaboración e interés por el entorno y así, a lar-
go plazo, obtener mejores resultados.
Las sesiones de «estimulación precoz» no
han de ser una experiencia traumática, sino la
base para fomentar en el niño la exploración
espontánea de su entorno y por tanto, su apren-
dizaje.
b) Hay que diferenciar entre la ejecución
de una actividad y la comprensión del proceso,
pues si bien la primera nos lleva a la segunda,
será ésta el objetivo y la que marque las pautas
de las actividades.
Respecto a programas específicos de activi-
dades son de interés los publicados por M. C.
Cabrera, C. Sánchez Palacios y J. Párraga, J.
Rodríguez Sacristán. No obstante, insistimos
en que no existen programas estándar, sino que
han de realizarse en cada ocasión para adaptar-
se a la individualidad de cada niño y su entor-
no y se irán renovando según su evolución.
6. La atención a la familia se basará en tres prin-
cipios: veraz, actualizada y adaptada a sus ca-
pacidades.
Asimismo, se tendrán en cuenta los llama-
dos «efectos negativos del tratamiento», como
son, entre otros, los siguientes:
— La llegada de un hijo con alteraciones y
su terapéutica, que supone un cambio en las
expectativas familiares.
— Suelen aparecen reacciones de culpabili-
dad, frustración, rechazo, etc.
— La asistencia continuada y prolongada a
las sesiones siempre implica una sobrecarga en
las tareas familiares.
— Es habitual una excesiva sobreprotec-
ción o bien un nivel de exigencias, no apropia-
das al desarrollo del niño.
— Los padres pueden descargar su respon-
sabilidad en la persona del terapeuta, o al con-
trario asumir el papel de terapeutas.
— La posibilidad de descuidar al resto de
los miembros del núcleo familiar, especial-
mente a los otros hermanos, a los que hay que
evitar, a la vez, hacerles sentir una responsabi-
lidad actual y de futuro inadecuadas.
Es importante no olvidar que las personas
que conviven con el niño se ven afectadas
directa y personalmente, siendo común que
necesiten atención psicoterapéutica. La salud
mental de los miembros del núcleo familiar y
su dinámica, son de vital influencia en la evo-
lución del niño y su futuro.
A este respecto, es beneficioso que estas fa-
milias se integren en las Asociaciones de Pa-
dres correspondientes, según la patología que
el niño presente.
7. Periódicamente, el terapeuta de «estimulación
precoz» ha de estar en contacto con el pediatra
y, si el niño acude a la guardería, con los pro-
fesionales de la misma.
Por ello es fundamental que el pediatra valore
básicamente los estadios del Desarrollo Psico-
motor normal y los factores pre y perinata-
les considerados de riesgo psiconeurosensorial,
identifique los signos de alerta del desarrollo y
derive de inmediato a la atención especializada a
aquellos niños que lo requieran.
Es evidente que tanto el pediatra como los
profesionales de la guardería, por su cercanía y
 Capítulo 42. La estimulación precoz en el ámbito de la atención integral
ascendencia sobre la familia, pueden controlar
el cumplimiento adecuado del tratamiento y
constatar los resultados del mismo, datos éstos
que, junto con los resultados de los controles
neuropsicológicos realizados por el «equipo de
seguimiento», deben ser integrados por el
pediatra en la historia clínica del niño.
Partiendo de una determinada patología y de las
características individuales y familiares, con un ade-
cuado tratamiento y la coordinación interprofesional
oportuna, podremos conseguir los objetivos señalados
anteriormente, tal como se expone en la Tabla 42.4.
Tabla 42.4. Logro de los objetivos de la estimulación
precoz
Estos hechos citados anteriormente, permitirán un
conocimiento más global del niño por parte de todos
los profesionales que cuidan al niño/a y se llevará a
cabo una intervención mas completa dentro del mar-
co de la «atención integral».
EFICACIA DE LA ESTIMULACIÓN PRECOZ
Dilucidar esta cuestión constituye, por varias razo-
nes, un imperativo básico: credibilidad científica y
profesional, relación costo/beneficios y prioridad en
política sanitaria.
La investigación para evaluar la eficacia de la
«estimulación precoz» encuentra muchos inconve-
nientes, a consecuencia de las dificultades para hallar
grupos realmente homogéneos en patología, entorno
socio-familiar, edad de inicio, técnicas de «estimula-
ción precoz», etc. Por otro lado, se plantea si es ético
trabajar con un grupo control (sin tratamiento) a
favor de una investigación.
No obstante, todos los estudios realizados encuen-
tran que la estimulación tiene un efecto decisivo en el
desarrollo de los niños, sin caer en un exceso de la
misma, pues ello no supone un beneficio.
459
Los programas de rehabilitación neuropsicológi-
ca, tanto en niños como en adultos, son mas eficaces
cuando se inician inmediatamente después de haber-
se identificado la lesión cerebral.
Importantes investigaciones apoyan la eficacia de
la «estimulación precoz», especificando la inciden-
cia de diversas variables:
1. Se observa una mejor evolución cuando se ini-
cia en edades mas tempranas.
2. Son más eficaces aquellos programas que
comprenden a niños y padres juntos.
3. Se obtienen resultados mejores cuando se
atiende globalmente el desarrollo del niño y no sólo
la incapacidad primaria.
4. Tiene gran influencia la gravedad de la altera-
ción, pues aunque siempre los efectos de la «estimu-
lación precoz» son positivos, los niños con retrasos
graves obtienen una mejoría relativamente menor
que los que presentan retrasos moderados o leves.
5. Es de peor pronóstico para su evolución la aso-
ciación de diversos factores de riesgo socio-familiar.
Partiendo de su eficacia, hemos de tener en cuenta
a la hora de valorar la «estimulación precoz»:
1. No sólo el Cociente de Desarrollo (CD) o Cog-
nitivo (CI o QI), sino los progresos globales y fun-
cionales del niño: comunicación, sociabilidad, inde-
pendencia personal, desarrollo afectivo, etc.
2. La dinámica familiar, así como la situación de
cada uno de sus miembros.
CONCLUSIONES
La «estimulación precoz» es una técnica de inter-
vención decisiva para lograr una mejor evolución de
niños afectados de anomalías psico-neuro-sensoria-
les y sus familias.
Para poder realizarla es necesario un diagnóstico
precoz, que se verá facilitado por el seguimiento del
RN de riesgo psiconeurosensorial, previa detección
de dichos factores de riesgo pre y perinatales.
Bajo la perspectiva de la atención integral, destaca
la importancia que tiene el pediatra dentro del equipo
interprofesional, tanto por el gran ámbito de pobla-
ción sobre el que interviene como por tener la posibi-
lidad de detectar factores de riesgo y/ó anomalías del
desarrollo.
El pediatra, el equipo de seguimiento de RN de
riesgo psiconeurosensorial y el terapeuta de Estimu-
lación Precoz han de compartir el conocimiento y las
460 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
pautas terapéuticas y de intervención. Solo así se
estará actuando dentro del marco de la atención in-
tegral.
Es necesario que todos los profesionales y esta-
mentos implicados en la salud conozcan las necesi-
dades especiales del niño de riesgo o con alteraciones
del desarrollo, con el fin de prestar una atención inte-
gral y una atención temprana, dentro de la cual se
sitúa la «estimulación precoz».
En la actualidad la «estimulación precoz» está
sometida a un profundo proceso de cambio, con objeto
de unificar criterios de estructuración y organización
en las diferentes Comunidades Autónomas Españolas.
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Humanización de los servicios
de atención pediátrica
INTRODUCCIÓN
El acto médico lleva intrínsecamente unidos la
asistencia médica con la atención y consideración
humana. Por ello, tratar de la humanización de la
asistencia como un hecho independiente resultaría
paradójico.
El vocablo humanizar expresa hacer más humano,
menos cruel, menos duro, y el término humanar es
sinónimo de dulcificar, cristianizar, con el significa-
do de hacer a uno humano, familiar y afable.
Los conceptos de humanización o deshumaniza-
ción se emplean hoy con excesiva frecuencia en
todos los ámbitos de nuestra sociedad, aunque a
nosotros nos preocupa en cuanto se refiere al área
sanitaria porque supone para la Administración pú-
blica y para la Institución hospitalaria un reto que
hay que afrontar.
Todo programa y actuación sanitaria pone en con-
tacto la relación del profesional con el enfermo, su
familia y la colectividad. Cuando hablamos de huma-
nización o deshumanización queremos referirnos al
ambiente de acogida, cordialidad en el trato, marco
físico de la relación, información sobre procedimien-
tos y resultados, satisfacción con el servicio, tiempo
de dedicación, confort, consideración del niño y de
su familia como entes biopsicosociales (personas),
no como un número, una cama, una habitación, una
enfermedad; o a la espera de complejas técnicas de
«cribado» diagnósticas, terapéuticas, informáticas,
en relación con máquinas; a la masificación de la
demanda, la burocratización; el distanciamiento del
43
F. Toledo Ortiz
personal sanitario al dolor, la enfermedad y la muer-
te, pese al mayor nivel y sensibilización de la socie-
dad, cada día más exigente y más hostil. Aunque,
generalmente, no es el nivel del trato ni la atención
sanitaria las que se resienten, sino este conjunto de
factores, que se asocian.
La sociedad, al incrementar la demanda, exige
mayor calidad y aumenta la crítica. Es la fuerte pre-
sión asistencial y la casi necesaria obligación de
curar en corto plazo, a pesar de la necesidad de
emplear cada día mayor número de exámenes com-
plementarios, las que condicionan un incremento de
días de estancia por enfermo, de listas de espera y de
sus repercusiones sociales, económicas y de atención
humana, que han establecido una medicina lenta,
cuando no defensiva.
El deseo inmediato de los familiares de conocer en
cada instante el grado de evolución y la posible fecha
del alta no debe eximir al pediatra de una atenta preo-
cupación por la evolución y el cuidado asistencial y
humano, que son consustanciales en su actitud médi-
co-terapéutica y psicosocial. La capacidad y simpatía
del médico le exigen un punto de equilibrio para ser
a veces tolerante y a veces rígido, sin soslayar man-
tener la disciplina que, en ocasiones, le impone la
institución.
La humanización y, a ser posible, la hogarización
no están reñidas con la calidad asistencial, basada en
coeficientes de rendimiento, cuantía de personas
atendidas, índices de morbilidad y mortalidad, reduc-
ción de listas de espera, ocupación de camas, etc. La
salud pública concebida como «atención integral»
462 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

debe cubrir todas las necesidades sociosanitarias de
las personas, sin rehuir un objetivo primordial: la
relación humana entre la organización sanitaria,
representada por los profesionales, y sus usuarios. El
personal debe establecer un acercamiento, mediante
las relaciones humanas, entre los usuarios y las insti-
tuciones. De aquí que un Servicio Público no es lo
que en sí sea, sino lo que el público piensa que es.
Históricamente, la preocupación humanizadora de
la sanidad institucional se remonta a 1973, con la
aprobación en Minnesota de una Declaración de los
Derechos de los Pacientes. Posteriormente, en 1974,
se aprueba otra en Francia; siendo pionera en nuestro
país la Declaración de los Derechos de los Pacientes,
que aprueba la Junta de Gobierno del Hospital de la
Santa Cruz y San Pablo, de Barcelona, de 1978, aun-
que en el mismo año un real decreto establecía 13
derechos, que fueron poco conocidos y aplicados, y
posteriormente anulados en 1982. En 1979, la Comu-
nidad Económica Europea adopta, en Luxemburgo,
la Carta de Derechos del Enfermo Hospitalario, que
consta de 8 puntos. En 1984, al establecer el Plan de
Humanización de la Asistencia Hospitalaria, se crea
la Carta de Derechos y Deberes, que consta de 16
derechos y 8 deberes. Finalmente, el Parlamento
Europeo adopta la Carta europea de los niños hospi-
talizados, establecida en mayo de 1986 y ratificada,
como miembro, por España. Proclama en su artícu-
lo 4.° un total de 23 derechos, que aparecen resumi-
dos en la Tabla 43.1.
El Plan de Humanización se inició en España en
1984, primero en 15 hospitales, en 1985 funcionaba
en 76 hospitales, y hoy todos los hospitales del
INSALUD cuentan con un programa de acogida, que
se distribuye a cuantas personas ingresan en el hospi-
tal, dándoles a conocer mediante un documento de
variable extensión información sobre el hospital, car-
ta de derechos y deberes, trámites administrativos,
personas con quien contactar según las necesidades,
horario de visitas, y demás apartados que a continua-
ción comentamos. El Plan de Humanización implan-
tado por la Red Hospitalaria española se hace con el
objetivo de alcanzar una calidad asistencial que fue-
ra considerada satisfactoria por el usuario y pudiera
ser controlada y medible estadísticamente. La valora-
ción de la calidad asistencial la determinan las insti-
tuciones mediante el conocimiento y el estudio de
tres apartados: servicios prestados o balance costo-
beneficio, servicios correctamente prestados o balan-
ce riesgo-beneficio y servicios satisfactoriamente

Tabla 43.1. Carta Europea de los Derechos del Niño Hospitalizado

1. Hospitalizar sólo en caso necesario y durante el tiempo más breve posible.

2. Procurar la hospitalización diurna, sin que suponga una carga económica adicional a los padres.
3. Estar acompañados por sus padres, o quien los represente, el máximo tiempo posible, como miembros activos y sin que sean obs-
táculos para el tratamiento y la asistencia.
4. Recibir información, con respecto al tratamiento médico, adecuada a su edad e inteligencia.
5. La recepción, el seguimiento y los cuidados se realizarán, a ser posible, por las mismas personas.
6. Los padres pueden negarse a prácticas de investigación, cuidados o exámenes educativos o informativos y no terapéuticos.
7. Los padres, o sus sustitutos, recibirán toda la información referente a la enfermedad y el bienestar del niño, que se dará siempre res-
petando su intimidad.
8. Los padres, o sus sustitutos, expresarán su conformidad al tratamiento que se prescriba.
9. Los padres, o sustitutos, deben saber que son recibidos y atendidos por personal con formación especializada.
10. No serán sometidos a experiencias farmacológicas. Sólo los padres ejercerán su autoridad para permitirlo o denegarlo, tras conocer
riesgos y ventajas.
11. En caso de sometimiento a experimentación terapéutica, estarán protegidos por la Declaración de Helsinki, de la Asamblea Médica
Mundial.
12. No recibirán tratamientos médicos inútiles, ni soportarán sufrimientos físicos y morales evitables.
13. Contactarán con sus padres en momentos de tensión.
14. Serán tratados con tacto, educación y comprensión, respetando su intimidad.
15. Recibirán cuidados físicos y afectivos, por personal cualificado, de acuerdo a su edad y necesidades.
1 ó. Serán hospitalizados con otros niños, evitando en lo posible la hospitalización entre adultos.
17. Dispondrán de locales y espacios amueblados y equipados para su cuidado, educación y juego, que estarán protegidos mediante nor-
mas de seguridad.
18. Recibirán formación escolar con maestros y material didáctico, sin que se perjudique su bienestar y no se obstaculice el tratamiento
que precisen.
19. Dispondrán de juguetes, libros y medios audiovisuales.
20. Podrán recibir estudios en caso de hospitalización parcial o convalecencia en su domicilio.
21. Se asegurarán los cuidados qué necesiten, solicitando la actuación de la justicia cuando los padres, o sus sustitutos, por incultura, pre-
juicio o religión, no afronten la urgencia.
22. Recibirán ayuda económica, moral y psicosocial, para ser sometidos a exámenes o tratamientos en el extranjero.
23. Los padres deben pedir que se aplique la presente Carta cuando sea necesaria la hospitalización o el examen médico en países que
no formen parte de la Comunidad Europea.
 Capítulo 43. Humanización de los servicios de atención pediátrica
prestados o grado de satisfacción. Los dos primeros
se obtienen estadísticamente de los datos de la insti-
tución, mientras el último se consigue mediante en-
cuestas a los usuarios.
HUMANIZACIÓN EN LA ATENCIÓN
HOSPITALARIA
Aunque el Plan de Humanización consta de 16
apartados, nos vamos a referir a aquellos datos que
tienen interés para la atención infantil, sin olvidar
una serie de principios básicos y fundamentales
(Tabla 43.2).
Tabla 43.2. Los diez mandamientos del Hospital Infantil
1. El niño es la persona más importante del hospital.
2. El niño no depende de nosotros; nosotros dependemos de
él.
3. El niño no interrumpe nuestro trabajo; él es el objeto del
mismo.
4. El niño nos hace un favor cuando se dirige a nosotros;
nosotros no le hacemos ningún favor con servirle.
5. El niño es parte de nuestro trabajo; no es un extraño.
ó. El niño no es una simple estadística; él es un ser humano de
carne y hueso, con emociones y sentimientos como los
nuestros.
7. El niño es quien nos expone sus deseos; nuestra labor es
satisfacerlo.
8. El niño no es alguien con quien debemos enfadarnos.
9. El niño se merece que lo traten con la mayor cortesía y
atención.
10. El niño es la vida de éste y de cualquier otro hospital infantil.
Fuente: Decálogo obtenido de un Hospital Infantil de La Habana (Cuba).
1. Ofrecimiento del Hospital o Carta de presen-
tación. Se trata de un folleto orientativo, considerado
muchas veces de trámite. Estimamos que podría ser
ampliado para incluir el plano de las distintas plantas,
la relación de los médicos por Servicio, las áreas de
estar, de fumadores, de consultas y los distintos ser-
vicios anejos (banco, cafetería, restaurante, capilla,
teléfonos, prensa, correos, etc.). Cuando ello no fue-
ra posible, se recogerá de forma general en el vestí-
bulo de entrada y, de forma parcelar, a la entrada de
cada una de las plantas, nominándose cada una de las
consultas externas y, a ser posible, la relación de los
médicos que las utilizan.
2. Recepción del paciente. El mayor contingente de
niños acude al hospital a través del área de urgencias y,
aunque la mayoría son derivados a su domicilio, con o
sin tratamiento ambulatorio, o programados para con-
sulta externa, otros quedan en observación en el hospi-
tal de día o se ingresan directamente. En estos casos, a
463
la situación de enfermedad se añade el estado de angus-
tia, que afecta tanto al niño como a sus padres.
Todo niño menor de 14 años debe ingresar en un
hospital infantil; a ser posible, en habitaciones para
los de la misma edad y cuando son mayores con los
del mismo sexo. Si no es posible el internamiento
pediátrico y precisan ingresar en el área de adultos,
los niños deberían ocupar habitaciones exclusivas
para menores, con consideración y trato diferentes a
los ofrecidos a los adultos y siempre conectados con
el área motivacional pediátrica y en disposición para
ser incorporados a las actividades lúdicas infantiles.
El niño debe estar acompañado por su madre las
24 horas del día y cuando no sea posible, se ampliará
al máximo las horas de compañía. Ha sido tradicional
en nuestro país destinar superficies pequeñas para
atender a los niños, precisamente siendo los que re-
quieren espacios más grandes por tener mayor activi-
dad. Por ello creemos que las habitaciones deben ser
amplias, con escasos muebles, confortables, ilumina-
das, de colores cálidos, con decoración infantil, don-
de se le permita al niño colocar sus pósters o dibujos,
sin sobrepasar las cuatro camas y teniendo en cuenta
que han de permanecer sus madres.
Debe permitírseles que dispongan de alguno de
sus juguetes. Es aconsejable que una persona, bien de
la Unidad de Información o del área de ingresos,
acompañe al niño desde su llegada hasta que acceda
a la habitación donde ha sido destinado, manteniendo
con el enfermo un óptimo nivel de comunicación,
que se prolongará con la persona encargada de reci-
birlo. En este recorrido le acompañará también su
madre o algún familiar, atravesando lugares que no
afecten o impresionen al niño. Es preciso procurar
por todos los medios que el pequeño no tenga con-
tacto a su ingreso con niños que reciban tratamiento
martirizante o estén en situación crítica.
3. Información general. Estará orientada al niño
y a la madre, a los que hay que preparar para que
acepten el ingreso. De esta forma se disminuye la
angustia y se crea un ambiente de tranquilidad y con-
fianza. Sería conveniente la visita del niño al hospi-
tal, previa al ingreso, para conocer su ubicación, el
comportamiento de otros niños, el personal que le
atenderá, las comidas y las horas en las que se produ-
cirán, los horarios de visita para los familiares, las
medicinas y el material técnico o instrumental que va
a requerir. Cuando no hay sido posible su realización
previa, se efectuará en el momento del ingreso o al
llegar a la habitación a través del personal de enfer-
mería.
Deben existir folletos informativos, de contenido
infantil, para los niños y otros, divulgativos y de edu-
464 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
cación para la salud, específicos para los padres, que
se facilitarán al ingreso, en la consulta externa y en la
habitación del hospital. Cualquier información per-
mite realizar una educación sanitaria.
Todo enfermo atendido en urgencias o ingresado
debe ser portador a su salida de un informe de alta,
donde se especifique el motivo de la asistencia, la
causa de su ingreso, la exploración de entrada, los
exámenes y pruebas complementarias, el diagnóstico
establecido y el tratamiento prescrito, indicando si el
alta es por curación o con tratamiento. A veces se
demora este informe de alta porque falta algún dato
por recibir o realizar y se cita a la familia para una
fecha posterior. Aun en estos casos se debería cum-
plimentar un informe con los datos más significati-
vos y las posibles causas que han propiciado su
demora.
4. Carta Europea de los niños hospitalizados.
Constituye el documento legal que los asiste. Se re-
coge en 23 puntos, donde se establecen sus derechos,
que resumimos en la Tabla 43.1.
El Parlamento Europeo recaba que los datos esta-
dísticos nacionales en materia de salud y de hospita-
lizaciones se uniformicen por grupos de edad, para
que puedan ser comparados, y solicita a las asocia-
ciones benéficas que apliquen estos derechos y que
realicen las tareas complementarias en la ayuda a los
niños hospitalizados.
5. Seguimiento de la Carta Europea de los niños
hospitalizados. Es muy poco conocida, incluso por el
personal sanitario. No suele entregarse a los usuarios
y, por tanto, su seguimiento es casi nulo, pese a que
muchos de sus aspectos sean consustanciales con la
atención pediátrica, debiéndose procurar en todo
momento su aplicación.
6. Servicio de Atención al Paciente (SAP) o Ser-
vicio de Información al Usuario (SIU). Es un Servi-
cio de la Administración, que recibe uno u otro nom-
bre según dependa del INSALUD (el primero) o del
SAS (el segundo). Es independiente del Servicio de
Admisión. Se trata de un servicio de información, de
control, de gestión de problemas, de centralización y
respuesta a reclamaciones, que analiza y propone la
política de humanización, fomenta la preparación
técnica y humana del personal del centro. Depende
directamente de la Dirección-Gerencia.
7. Servicio de Admisión. A veces unificado con el
anterior y siempre en íntima relación. Suele estable-
cer el primer contacto con el hospital. En él se cen-
tralizan las áreas de urgencias, consultas externas y
hospitalización. Gestiona la ocupación de camas, el
flujo y registro de pacientes (habitación que ocupa,
traslados, altas), custodia las pertenencias del enfer-
mo, organiza las listas de espera y la cita previa a
consulta, coordinando la programación de consultas
externas. Es el lugar de recepción y registro de
pacientes en urgencias, a la cual coordina con los dis-
tintos servicios.
8. Comisión de Humanización de la Asistencia.
El Plan de Humanización del INSALUD realizado en
76 hospitales, en 1986, recogía la existencia de esta
comisión en un 54 por 100 de los mismos, con dis-
tinta representatividad y escasa operatividad, ya que
en su mayoría se había reunido una o dos veces, pro-
bablemente sin objetivos, programa y control.
9. Listas de espera. Afectan fundamentalmente a
algunas áreas de hospitalización, como suele ocurrir
con la cirugía programada, que se ve desplazada por
la ocupación de camas de carácter urgente o el ingre-
so en el área clínica, para determinadas pruebas, por
la misma razón. En otras ocasiones está motivada por
la prolongación de estancias ante situaciones de agra-
vamiento o mayor demanda de pruebas comple-
mentarias o deterioro del material técnico, con los
consiguientes perjuicios económicos, laborales, psi-
cológicos y subsiguiente contrariedad y deshumani-
zación.
10. Encuesta posthospitalización. Es muy escasa la
experiencia en este campo, basado en un buzón abierto
para sugerencias y quejas. En general, no se recaba a
los familiares el grado de satisfacción por la informa-
ción, comunicación y trato con el personal, las condi-
ciones de la habitación, grado de limpieza o la calidad
de las comidas que les han proporcionado a sus hijos.
11. Señalización del hospital. Anteriormente
hemos dejado constancia, en el punto 1, de la necesi-
dad de establecer en un organigrama el funciona-
miento, dependencias, planos y relación de médicos,
así como la localización de las consultas externas y
de las distintas dependencias anejas a la Institución.
12. Maestros y animadores en el Hospital Infan-
til. Representa uno de los avances más destacados en
el Plan de Humanización de INSALUD de 1984. La
presencia del maestro condiciona la existencia de una
unidad escolar, correspondiendo al maestro además la
función de animador sociocultural. No son sólo las
funciones educadoras y pedagógica las que deberá
atender, sino también la ocupación del ocio y del
tiempo libre de los niños. La actividad ludicopedagó-
gica se desarrollará en la escuela o sala ludopedagógi-
ca o ludoteca, en el solárium y en el parque infantil.
Un equipo multiprofesional, constituido por pedia-
tras (uno o más), psicólogo, maestro, ATS, asistente
social, etc., establecerá las necesidades docentes y de
ocio de estos niños, de forma que no deterioren su
situación de enfermedad, correspondiendo al maestro
 Capítulo 43. Humanización de los servicios de atención pediátrica
las técnicas de expresión corporal, trabajos manua-
les, etc. En algunos hospitales, la falta de maestro pue-
de ser reemplazada por el animador cultural.
La enseñanza que el maestro realiza al niño enfer-
mo debe ser continuadora de la que éste requería en
su escuela, para que no suponga una ruptura en su
formación pedagógica, dentro de una enseñanza indi-
vidualizada y con el trato humano debido a su condi-
ción de paciente. La organización de la escuela se
adaptará en cada hospital a sus características propias
y a las necesidades de los niños.
Ludoteca: Permite al niño enfermo, mediante el
juego y la actividad física, el apoyo para la recupera-
ción motórica, la adquisición de hábitos (de higiene,
convivencia, orden) y el aprendizaje (pensamiento
lógico, espíritu crítico, expresión verbal, corporal y
musical).
Biblioteca: Crea y fomenta el hábito de lectura,
introduce el manejo de la bibliografía, desarrolla el
conocimiento intelectivo, el espíritu crítico, etc.
Cine, televisión, vídeo, teatro: Tienen un carácter
formativo y recreativo.
Guiñol: Mediante libretos cortos, de fácil aprendi-
zaje, o con diálogos improvisados, permiten desper-
tar la imaginación, expresarse y autoafirmarse.
Reuniones, fiestas (de Navidad, Reyes, Carnaval,
día del maestro, del médico, del árbol, cumpleaños,
fin de curso, etc.): Promocionan la convivencia y
fomentan las relaciones entre sí, con familiares y con
otras personas.
Concurso y exposición de dibujos y trabajos
manuales: Mediante el estímulo y la enseñanza u
orientación, sobre temas libres o solicitados.
13. Posibilitar el ingreso de las madres con sus
hijos. Es un hecho que, salvo imperativos condicio-
nados por las necesidades de hospitalización, prema-
turidad, UCI, periodo postquirúrgico inicial, debería
asumirse como un derecho inapelable. La imposibili-
dad material de la compañía será resuelta de la forma
más flexible posible, haciendo más frecuentes y pro-
longados los contactos.
14. Biblioteca: La literatura infantil, los libros de
viñetas y revistas y los libros ilustrados para niños
deben constituir un fondo que puede estar ubicado en
la misma ludoteca y al que los niños tendrán fácil
acceso, bajo las necesarias consignas de cuidado y
devolución. Igual que con los juguetes, los niños
deben disponer de sus propios libros y cuentos.
15. Donación de órganos, necropsias. Si bien en
los hospitales de adultos se suele ofrecer información
sobre la donación de sangre o de órganos, en los hospi-
tales infantiles sólo en contadas ocasiones se encuen-
tran pósters indicando esta prestación, como una lla-
465
mada a la solidaridad de los usuarios, dirigida a los
familiares, e incluso cuando se precisa urgentemente
sangre de un grupo determinado se hace constar en
lugares donde se concentran los visitantes o se requiere
mediante megafonía. En el hospital infantil esta solici-
tud se hace, en la mayoría de las ocasiones, por los pro-
pios médicos que atienden enfermos en situación críti-
ca y la misma situación se plantea en la solicitud de
necropsias, necesarias para conocer la verdadera causa
o el diagnóstico de una enfermedad o sus repercusiones
en otros posibles miembros de la familia.
16. Atención al enfermo terminal. Todo enfermo
en situación crítica debe ser tratado con dignidad,
asistido en todo momento, alentando y preparando a
la familia, separado de la contemplación de otros
niños, informando a la familia en el momento del
óbito, o avisada con anterioridad si no estaban pre-
sentes, consolándola en dicho trance y procurando
que la congoja y los gritos no trasciendan a otros
niños.
HUMANIZACIÓN EN LA ATENCIÓN
PRIMARIA
La creación de los Centros de Salud y la colabora-
ción entre médicos generales y pediatras, junto a una
mejor relación con otros especialistas, ha permitido
una serie de hechos que pasamos a referir y que van
estableciendo una mejor calidad de la asistencia, per-
mitiendo la participación del usuario, la comunicación
y ofreciendo todo tipo de información (Tabla 43.3).
Tabla 43.3. Características de la atención primaria
que permiten una mayor calidad
y humanización
• Mejora de la calidad asistencial: Aumento del tiempo de con-
sulta.
• Simplificación de la burocracia: Medios que hagan innecesa-
rio tanto trámite.
• Historia clínica personal: Informatización.
• Docencia: Sesiones clínicas, cursos, formación continuada,
programas de educación para la salud.
• Investigación: Biblioteca. Programas de modificación de la
conducta social. Estudios estadísticos y epidemiológicos. En-
cuestas.
• Desmasificación de las consultas de especialidades.
• Indicadores de salud: Control de calidad.
• Calidad de imagen: Informes a máquina.
• Política de motivación e incentivación del personal.
• Libre elección de médico: Mejora de la relación médico-en-
fermo.
• Acercamiento de la asistencia al ciudadano.
• Carta de derechos y deberes en atención primaria.
• Participación del ciudadano.
• Cita previa.
466 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Aunque muchos aspectos son útiles para todo el
personal, en particular, el personal sanitario institu-
cional necesita: mentalización, cursos de relaciones
humanas, formación de equipos de salud, cursos de
educación sanitaria, y la constitución de la Comisión
de Humanización, para cuyo desarrollo se requiere
un calendario de objetivos, normas generales de ac-
tuación, programas a desarrollar y control de segui-
miento.
EPILOGO
Para concluir, hemos de considerar la humaniza-
ción de la asistencia del niño enfermo como una
preocupación y una realidad de nuestro tiempo, que
requiere aspectos personales, administrativos y sani-
tarios:
1. Aspectos personales:
— Afabilidad, buen trato, respeto, consideración,
buen gusto, personalización.
2. Aspectos administrativos:
— Recepción, información, señalización.
— Habitabilidad y confort de espacios.
— Dotación: áreas y tiempos de atención.
— Comida (opciones, cantidad, calidad, presen-
tación, variedad, temperatura).
— Complementos: televisión, radio, prensa, cafe-
tería, restaurante, banco, teléfono, biblioteca, capilla.
— Listas de espera; donación de órganos; grado
de satisfacción.
3. Aspectos sociosanitarios:
— Humanizar y hogarizar la actitud de todo el per-
sonal sanitario, con carácter orientativo y educador.
— Defender permanentemente la Carta de los
Derechos del niño hospitalizado, adoptando medidas
contra su incumplimiento.
— Desarrollar actividades (cursos, charlas, pro-
gramas) encaminadas a mejorar la cordialidad en el
trato y las atenciones sociosanitaria.
— Crear la Comisión de Humanización, como un
aspecto básico de la Institución, que asumirá el con-
trol y vigilará su cumplimiento, asesorando al perso-
nal, facilitando su apoyo y favoreciendo mensajes
humanizadores.
— Promover el bienestar de pacientes y acompa-
ñantes.
— Favorecer la estancia permanente de la madre
y flexibilizar las visitas.
— Prestar una atención sanitaria integral: preven-
tiva, asistencial, rehabilitadora.
— Controlar las dietas y procurar su versatilidad.
— Incluir la participación de los usuarios en la
Comisión de Bienestar Hospitalario.
— Favorecer la recepción de llamadas telefónicas
en la habitación, respetando las horas de descanso.
— Controlar la higiene de la habitación y el cam-
bio de ropa.
— Procurar una política de orientación familiar, a
fin de crear una actitud positiva frente a los proble-
mas de salud del niño que contemple los siguientes
objetivos:
a) Informar sobre las características o expectati-
vas de cada problema.
b) Desmitificar los problemas.
c) Mentalizar a la familia del estado de ánimo del
niño ante la enfermedad.
d) Contactar con la familia de forma periódica.
e) Organizar actividades de grupo con las fami-
lias de niños ingresados.
f) Considerar a la familia un elemento activo en
el proceso de curación.
g) Organizar campañas de información y preven-
ción, procurando que las familias sean auténticos
colaboradores de los centros sanitarios.
h) Animar a los familiares para que prolonguen
en el hogar la acción aprendida en los centros.
i) Atenuar, mediante la información comprensiva
de las características, riesgos y beneficios para la
salud así como los hallazgos y resultados consegui-
dos, la situación de angustia que se ocasiona ante una
actitud quirúrgica.
— Establecer relaciones personalizadas con los
usuarios, evitando el aislamiento y desarraigo.
— Respetar los derechos básicos del enfermo y
de sus familiares: dignidad, intimidad, atención, ne-
cesidades, veracidad.
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 44
Participación activa de la comunidad
en los programas de prevención
y promoción de la salud
J. M. Malo Aragón, A. González-Meneses López

La participación de la comunidad en el manteni-
miento de la salud de sus miembros de una manera
activa es una idea que aparece, y se pone en práctica, a
finales de este siglo, al imponerse un concepto de
salud desde un punto de vista social y no sólo conside-
rada como ausencia de enfermedad. Este cambio de
concepto implica un cambio en el ejercicio de la medi-
cina, en la relación médico-paciente y en la organiza-
ción de los servicios de asistencia sanitaria para adap-
tarse a esta nueva manera de entender la salud como
un estado de bienestar físico, psíquico y social. Se
amplía así el círculo de actuación del médico, dejando
de estar reducido sólo a la curación de enfermos.
En este contexto, la valoración que el médico debe
hacer de los problemas que su paciente le presenta no
debe estar enfocada sólo al diagnóstico y tratamiento
de una enfermedad, sino a una valoración global de
la interacción del paciente con su entorno, a la apre-
ciación de cómo este entorno influye en la enferme-
dad que presenta, de cómo vive las limitaciones que
le produce y cuál es el componente social que rodea
a la persona enferma, preguntándose si aquel favore-
ce o no la curación o la atención del paciente y cómo
debe modificarse este entorno para que actúe a favor
del paciente y no en su contra.
CAMBIO DE LA RELACIÓN
MÉDICO-PACIENTE
Con el primitivo concepto de salud en el que ésta
se considera como la ausencia de enfermedad, era ne-
cesario que la persona enfermase para poderla curar,
lo que se realizaba dentro de una relación un tanto
paternalista de la medicina, en la que el médico ac-
tuaba como sujeto activo y el paciente como sujeto
pasivo, limitado al seguimiento de la prescripción
impuesta, sin tener ningún tipo de participación acti-
va en el proceso de su curación. Se trataba de una
relación dual entre el médico y el paciente, en la cual
la enfermedad era el nexo de unión. Tras la defini-
ción de salud de la Organización Mundial de la Salud
(O.M.S.) el paciente pasa a ser un sujeto activo y
beligerante en su enfermedad, que participa de una
manera activa en su proceso de curación. También la
sociedad en su conjunto adquiere responsabilidad en
el mantenimiento y promoción de su salud a través
de los distintos estamentos en los que ésta se divide.
REFLEJO NORMATIVO DE LOS NUEVOS
CONCEPTOS
Todos estos cambios de actitud y enfoque de la
participación social en la salud han sido reflejados en
distintos documentos y normativas. Así, el documen-
to «Salud para todos en el año 2000», de la O.M.S.,
define a la atención primaria como «el servicio de
salud esencial, accesible universalmente a los indivi-
duos y familias en la comunidad, que sea aceptable
para ellos a través de su completa participación y a
un costo que la comunidad y el país puedan aceptar.»
En este mismo documento se indica, también, que los
distintos sistemas de salud deben estar adaptados a la
470 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
realidad social, económica y política de cada socie-
dad para así poder prestar adecuadamente sus servi-
cios. Insiste, igualmente, que un nivel aceptable de
salud para todos no puede conseguirse sólo a través
de los sistemas sanitarios, sino que debe ser obtenido
a través de una voluntad política, coordinada con los
esfuerzos de todos los sectores de la sociedad. Poste-
riormente, en Mayo de 1995, la 48.a Asamblea Mun-
dial de Salud de la O.M.S. manifiesta que es necesa-
rio desarrollar una política de salud holística, basada
en los conceptos de equidad y solidaridad, haciendo
énfasis en la responsabilidad que sobre la salud tiene
el individuo, la familia y la comunidad. Otros docu-
mentos de la O.M.S. desarrollan este pensamiento de
participación de la comunidad en los problemas de
salud y profundizan en las formas concretas de lle-
varlo a cabo en situaciones puntuales.
En España, la Ley General de Sanidad de 1986, pre-
senta diversas referencias a la participación activa de
la comunidad en su propia salud. Así, en el artículo 5°
indica que «los servicios de salud deberán quedar
organizados de manera que sea posible articular una
amplia participación ciudadana en la formulación de
la política sanitaria y en el control de su ejecución.»
También señala la importancia de la educación sanita-
ria a la población para que ésta se sensibilice y se
implique directamente, a lo que hace referencia el artí-
culo 18.°, puntualizando que el Sistema de Salud desa-
rrollará, como actuación básica, la adopción sistemáti-
ca de acciones para la educación sanitaria, considerada
como elemento primordial para la mejora de la salud
individual y comunitaria. Mucho más concreto es el
artículo 58.°, donde se muestra la composición de los
Consejos de Salud, como órganos destinados a promo-
ver la participación comunitaria en el seno del Área de
Salud, en los que están integrados representantes de
las corporaciones locales, de los sindicatos y de la ad-
ministración sanitaria.
PROGRAMAS DE PREVENCIÓN
Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
Los programas de prevención y promoción de la
salud constituyen la herramienta principal con la que
cuentan los servicios de salud para promover en los
niños hábitos de vida saludables que redunden en una
mayor cantidad y calidad de vida de los miembros de
la comunidad. Se trata de desarrollar medidas destina-
das a producir cambios en los estilos de vida y en el
medio ambiente para aumentar el nivel de salud de la
población pediátrica, en particular, y también del resto
de la sociedad, reorientando incluso los servicios sani-
tarios para un mejor logro de este propósito. Funda-
mentalmente se realiza a través de la Educación para
la Salud, por medio de consejos educativos destinados
a los niños enfermos, tanto agudos como crónicos, y a
sus familiares, al conjunto de la población sana, en
general, al personal sanitario, para que sirvan de edu-
cadores de la población a la que atienden y a personas
o colectivos con riesgos específicos, como mujeres
embarazadas o hijos de drogadictos, entre otros. El fin
de estos programas es provocar un cambio de actitud
que permita modificar hábitos de vida insalubres en
salubres. También se lleva a cabo mediante la intro-
ducción de cambios en las condiciones de vida de la
comunidad por medio de actuaciones políticas, ur-
banísticas, de servicios sociales, de educación gene-
ral, etc. Sólo la parte educativa corresponde propia-
mente a los servicios sanitarios, pero éstos deben estar
coordinados con el resto de los estamentos implicados
para lograr un resultado más adecuado y así conseguir
el objetivo final: mejorar el nivel de salud de la pobla-
ción. La ventaja que tienen estos programas educa-
tivos sobre la salud es que actúan en el periodo pre-
patogénico de las enfermedades, en el que existe un
entorno que altera la salud pero todavía no hay enfer-
medad. Se lleva a cabo a través de medidas, tanto ines-
pecíficas como específicas, incluyendo también actua-
ciones sociales, económicas o de infraestructuras,
según las necesidades del colectivo donde se esté apli-
cando el programa de prevención y promoción de la
salud. Para realizar todos estos cambios y actuaciones
educativas es fundamental una amplia y activa partici-
pación comunitaria, ya que toda actuación de este tipo
que no tenga en cuenta las necesidades y opiniones de
la población receptora del programa, y que no intente
promover una participación activa de la comunidad en
ellos, a través de sus organizaciones sociales específi-
cas, estará irremediablemente destinada al fracaso y a
la indiferencia. Las ideas ilustradas absolutistas de
«todo para el pueblo pero sin el pueblo» hace ya mu-
cho tiempo que demostraron su ineficacia. Otra carac-
terística de los programas de prevención y promoción
de la salud es la necesidad de ser interdisciplinares.
Debido a la gran variedad de factores implicados en la
salud y en la consecución de hábitos de vida y actitu-
des saludables, es necesaria la intervención no sólo de
los profesionales sanitarios, sino de los servicios so-
ciales, de los medios de comunicación, de las autori-
dades políticas locales, regionales y nacionales, de las
escuelas y, en definitiva, de cualquiera que pueda
aportar una actuación adecuada según la situación
social del colectivo al que se destine el programa, el
tipo de programa a aplicar y el problema de salud
sobre el que queramos incidir (Tabla 44.1).
 Capítulo 44. Participación activa de la comunidad en los programas de prevención...
Tabla 44.1. Ventajas de la participación activa
de la comunidad
— Convierte las actuaciones en algo propio.
— Mejor enfoque y conocimiento de la realidad social.
— Implicación de los líderes naturales de la comunidad.
— Orienta los objetivos mas urgentes.
— Permite una actuación mas adecuada y realista.
— Concienciación de los receptores del programa.
IMPORTANCIA DE LA PARTICIPACIÓN
ACTIVA DE LA COMUNIDAD
Como ya hemos señalado antes, ningún programa
encaminado a mejorar la salud de un colectivo determi-
nado podrá tener éxito si da la espalda a la comunidad a
la que va destinada esta actuación. Es, pues, imprescin-
dible que estas medidas sociales, políticas, educativas o
sanitarias que queremos llevar a cabo cuenten con el
respaldo, el interés y la participación activa de la comu-
nidad a las que están destinadas. Es necesario incluir a
las iniciativas y organizaciones ciudadanas en los pla-
nes a llevar a cabo, ya que éstas tienen un mejor conoci-
miento de su propia realidad social pudiendo, por tanto,
ayudar a encontrar aquellas medidas más acordes para
solucionar el problema en cuestión. Asimismo, las
medidas adoptadas lograrán una mayor difusión dentro
del colectivo o comunidad objeto de actuación, al ser
sus propios miembros los que ayudan a su difusión y se
aumenta de este modo la concienciación sobre los pro-
blemas de salud, haciendo suya la iniciativa del progra-
ma. Éste se convierte, así, en algo que les pertenece, y
no impuesto desde fuera. Debemos tener en cuenta que
los profesionales nunca podrán reemplazar el papel
afectivo de la familia, amigos o grupo social al que per-
tenece un niño, y que las medidas o consejos realizados
teniendo en cuenta esta circunstancia siempre tendrán
más posibilidades de ser asumidos y llevados a la prác-
tica que si provienen de un estamento considerado aje-
no. La participación social en las actuaciones de salud
es especialmente necesaria para orientar los objetivos
de salud, llegar a un consenso social sobre las medidas
a tomar, y servir de garantía de los derechos de los usua-
rios y los niños (Tabla 44.2).
Previo a todas estas actuaciones, es necesaria una
labor educativa que conciencie a la población de la
existencia de los problemas de salud que padece y
que está en su mano la solución, contando con la
colaboración del personal sanitario, ya que de esta
manera sus actuaciones posteriores encontrarán una
mejor acogida y participación por parte de una socie-
dad receptiva. Es inútil realizar, por ejemplo, una
campaña sobre la prevención de los accidentes en la
471
Tabla 44.2. Aspectos necesarios para la implantación
de un programa de salud en la comunidad
— Fomento de la participación comunitaria.
— Apoyo en las estructuras comunitarias y sociales existentes.
— Implicación activa de los líderes naturales de la comunidad.
— Uso de un lenguaje claro y comprensible.
— Adaptación del programa a la realidad social del entorno.
— Respecto a las costumbres y usos sociales.
infancia si no hay una conciencia previa en la comu-
nidad de que constituyen un problema ante el cual se
pueden tomar medidas.
Hay determinadas poblaciones o comunidades
donde su participación activa se convierte, si cabe, en
más necesaria aún. Se trata de la llamandas poblacio-
nes con necesidades especiales, aquellas con situa-
ciones de chabolismo y subdesarrollo, que carecen
de los más elementales servicios e infraestructuras y
que no suelen tener relación alguna con los servicios
de salud. Es en este tipo de poblaciones donde se sue-
len dar también graves problemas de salud y un
rechazo a todo lo que parezcan normas o imposicio-
nes externas, autoritarias (vacunaciones, revisiones
del niño sano...). Es necesaria, aquí, una actuación en
consonancia con los líderes naturales de estas pobla-
ciones o comunidades, a través de personas o colec-
tivos que ejerzan sobre ellos algún tipo de autoridad
moral, para poder hacerlos accesibles a nuestras
medidas educativas y sanitarias, adaptándolas a su
cultura y usos sociales. El lenguaje empleado en todo
este proceso comunicativo debe ser simple y com-
prensible, utilizando términos y palabras de uso co-
mún, lo que aumenta las posibilidades de comunica-
ción entre el pediatra y demás personal sanitario con
los cuidadores (familiares o no) de los niños.
Otro factor que muestra la importancia que tiene la
participación comunitaria, de manera activa, en la
mejora de su nivel de salud se encuentra en el cambio
de los patrones de enfermedad que se dan actualmen-
te en nuestra sociedad y en el impacto que estos
patrones tendrán en el futuro. En el conjunto de los
países desarrollados se constata una disminución de
la incidencia de enfermedades infecciosas agudas,
con una mayor prevalencia de enfermedades cróni-
cas y degenerativas y una gran influencia de los hábi-
tos de vida sobre la salud. Lo que actualmente provo-
ca más enfermedades en nuestro medio son los
estilos de vida insalubres; y la herramienta más efi-
caz para luchar contra esto es una buena educación
sanitaria desde la infancia, lo que puede, incluso,
permitirnos hacer llegar mensajes de salud. a los
padres a través de sus hijos, técnica conocida como
472 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
«educación ascendente». En el caso concreto de la
pediatría, las principales causas de muerte a partir del
primer año son los accidentes, lo que nos indica la
gran influencia social de estos problemas y que sólo
a través de una intervención educativa sobre la socie-
dad disminuirá su incidencia.
MODOS DE PARTICIPACIÓN
DE LA COMUNIDAD.
ESTAMENTOS IMPLICADOS
Profesionales sanitarios
Existen diversas maneras de participación activa de
los individuos en la mejora de su nivel de salud, depen-
diendo del problema a tratar, de las particularidades de
la comunidad, de la organización social de ésta, de su
nivel de educación general y sanitaria y de su nivel
socioeconómico, entre otros muchos factores. No se
trata aquí de enumerar todas y cada una de las maneras
en las que la sociedad, en general, o una comunidad, en
particular, pueden participar de manera activa en los
programas de prevención y promoción de la salud, sino
ofrecer unas líneas generales que puedan servir de guía
para conseguir dicha participación, aplicándolas a las
particularidades y características de cada caso.
Para que la sociedad participe es necesario que
esta participación sea fomentada, en primer lugar,
por los profesionales sanitarios implicados en su edu-
cación y atención sanitaria, ya que difícilmente pue-
de lograrse esta participación si la persona encargada
de conseguirla no cree en ella.
El pediatra, implicado en la atención a un niño,
enfermo o no, no debe valorar sólo lo patológico,
sino también aquellos otros factores que componen
la realidad integral del niño y su entorno. La integra-
ción de las actividades comunitarias debe realizarse
de una forma efectiva y no traumática, incluyéndola
en la práctica cotidiana, lo que fundamentalmente se
logrará por una política sanitaria desarrollada desde
la atención primaria. La pediatría realizada en este
nivel de atención constituye, por su cercanía a la
comunidad objeto de sus cuidados y por el profundo
conocimiento de los niños y sus familias, dentro del
contexto social que los envuelve, una parte importan-
tísima a la hora de favorecer la participación de la
comunidad en su propio desarrollo saludable.
La familia
Es el principal nexo de unión entre el individuo y
su entorno social que, en el caso del niño, adquiere
una importancia capital ya que todas las actuaciones
que tengamos que llevar a cabo sobre la población
pediátrica estarán inexcusablemente ligadas a la par-
ticipación familiar en el proceso. Es necesario ir rea-
lizando una educación sobre la salud a los padres
desde el principio, implicándoles en el cuidado de
sus hijos y acordando con ellos la manera de realizar
las atenciones que aquellos necesitan, según su pro-
pia realidad familiar y personal, valorando todas
aquellas situaciones familiares o sociales que puedan
afectar a la prestación de estos cuidados. Si conse-
guimos la colaboración de la familia y le hacemos
llegar el mensaje que ella es la verdadera protagonis-
ta de la buena salud de sus hijos, conseguiremos unos
resultados mucho más satisfactorios. Existen cir-
cunstancias familiares que interactúan sobre esta
relación fundamentalmente materno-filial, y que se
han incrementado durante los últimos años, las que
es necesario conocer para poder actuar de una mane-
ra adecuada. Así, tenemos el aumento de las familias
monoparentales, el distanciamiento de la figura de
los abuelos en el cuidado de los niños, el uso cada
vez más temprano de guarderías o la incorporación
masiva de la mujer al trabajo, que modulan la tradi-
cional relación madre-hijo y la hacen diferente a la
que solía ser, en muchos casos, hace unos años, lo
que condiciona un aumento de las consultas por pato-
logías banales, de los temores maternos, así como de
un cierto sentimiento de falta de atención adecuada
de los hijos. El conocimiento de la realidad familiar
de cada uno de los niños objeto de nuestra atención
hace posible que podamos enfocar nuestros progra-
mas y actuaciones de una manera o de otra, impli-
cando directamente a cada familia en la adopción de
las medidas más adecuadas para cada caso. No debe-
mos olvidar que los padres son los primeros en pres-
tar cuidados sanitarios a sus hijos, antes de acudir a
los servicios de salud profesionales, y que es labor
del pediatra, especialmente del de atención primaria,
formar adecuadamente a esos padres para que pue-
dan realizar correctamente la citada labor.
La tarea de la familia podría encuadrarse, en cier-
to modo, en el contexto de lo que podríamos llamar
sistema informal de atención a la salud, que es aque-
lla prestación de cuidados a personas dependientes
por parte de familiares, amigos u otras personas que
no reciben retribución económica por la ayuda que
ofrecen. No escapa a nadie que los familiares son los
protagonistas del sistema informal de atención a la
salud del niño. Este sistema informal no debe funcio-
nar de manera independiente al sistema formal tra-
dicional, antes bien, deben ser sistemas complemen-
tarios y entre los que se establezca una adecuada
 Capítulo 44. Participación activa de la comunidad en los programas de prevención...
comunicación e interrelación. Podríamos considerar
que dejaríamos de hablar de una atención en la co-
munidad y pasaríamos a hacerlo de una atención por
la comunidad y desde la comunidad.
Asociaciones de autoayuda y afectados
o familiares de afectados
Constituyen una de las estructuras sociales más
importantes con que contamos para una buena educa-
ción sanitaria participativa, especialmente en pa-
cientes con enfermedades crónicas. Se trata de asocia-
ciones de afectados por una enfermedad cuyo objetivo
no es otro que conseguir la mayor cantidad posible de
apoyo social hacia su problema en concreto, sirviendo
también de fuente de apoyo personal entre sus miem-
bros y favoreciendo su integración social. En el caso
de los niños suelen ser asociaciones de padres. Aún
cuando empiezan a constituirse asociaciones cuyos
miembros son los propios preadolescentes o adoles-
centes afectados. En ellas las familias con un hijo que
presetna un determinado problema se encuentran
rodeadas de otras personas que entienden su situación,
que le ayudan a superarlo y que le permiten ir encon-
trando soluciones específicas a cada problema en con-
creto. Generalmente organizan cursos, charlas o semi-
narios y son un magnífico ejemplo de participación
ciudadana activa en los programas de prevención y
promoción de la salud. Ayudan a los afectados a con-
vivir con su enfermedad y a sentirse personas plenas,
difundiendo también entre los profesionales de la
salud los avances más recientes que puedan ayudar en
la mejora de las personas afectadas. Forman lo que
podríamos llamar una atención sanitaria quasi-formal,
a medio camino entre la atención pediátrica, que cons-
tituye el sistema formal, y las familias, que constitu-
yen el sistema informal. Sería necesario que los pedia-
tras tuviesen a su disposición una guía con las
direcciones o forma de contacto de las diversas aso-
ciaciones existentes para ponerlas a disposición de
aquellas familias que lo necesiten.
Voluntariado
Es una de las formas más directas de participación
de la sociedad en múltiples ámbitos, entre los que se
incluye la salud. Responde a motivaciones de todo tipo,
tanto religiosas como altruísticas. Mediante el volunta-
riado diferentes miembros de la comunidad aportan su
trabajo y tiempo libre para la consecución de un fin o la
prestación de un servicio, de manera totalmente desin-
473
teresada. La adecuada canalización de todo este poten-
cial humano y de trabajo puede llevarse a cabo desde
organizaciones no gubernamentales, asociaciones de
autoayuda, de vecinos o de cualquier otra institución.
Sería deseable que aquellas organizaciones de volunta-
rios que quieran prestar sus servicios en el campo de la
salud fueran convenientemente asesoradas y dirigidas
desde los profesionales sanitarios para que su labor
pueda ser más fructífera y todos sus esfuerzos se dirijan
en la dirección correcta. No quiere esto decir que deban
ser los profesionales sanitarios los que dirijan estas aso-
ciaciones voluntarias, pero sí que sea tenida en cuenta
su voz y su opinión para que su labor sea beneficiosa
para las personas a las que atienden. La gran ventaja
que tienen los grupos de voluntariado y en lo que radi-
ca su fuerza se debe a su gran motivación, lo que signi-
fica que el primer paso y el más importante se encuen-
tre ya realizado. Si están adecuadamente formados, los
voluntarios significan una magnífica herramienta para
poder realizar acciones de promoción de la salud en el
seno de la comunidad.
Escuelas
No vamos a tratar este tema en profundidad, obje-
to de estudio en otro capítulo del libro; pero sí, dar
algunas pinceladas sobre la manera en que la escuela
puede implicarse en la educación sanitaria de sus
alumnos. Tras la familia, la escuela es el principal
lugar de aprendizaje de actitudes y modos de vida
saludables en la infancia y en ella, el principal educa-
dor no es el médico sino el maestro, el cual inculca a
los niños estos conocimientos y, lo que es aún mas
importante, hace que sus alumnos adopten como pro-
pias actitudes y acciones saludables. El papel funda-
mental de los servicios médicos escolares pasa a ser
el de asesoramiento, tanto de los niños como de sus
educadores y padres, en la adquisición de hábitos
saludables. Es necesario un contacto entre los maes-
tros y el personal sanitario, y entre ambos y los
padres de los niños, para así educar a los padres en
beneficio de sus hijos y para fomentar una buena
comunicación entre los distintos estamentos. Cuanto
más pequeño sea el niño, más hincapié habrá que
hacer sobre la adquisición de hábitos que se incorpo-
ren a su vida diaria, casi sin darse cuenta. Conforme
el niño crece se deben ir reforzando estos hábitos, ya
adquiridos, desarrollando en aquel actitudes saluda-
bles. Ya en la adolescencia, a todo lo anterior se aña-
de la adquisición de conocimientos que refuerzen
tanto a las actitudes como a los hábitos que ya pose-
en. Dentro de este apartado escolar se hace preciso
474 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
mencionar la posibilidad de realizar una educación
ascendente, a los padres, a partir de la educación en
salud impartida a sus hijos. La adquisición de hábitos
saludables por parte de los hijos hace que aquellos
puedan pasar a ser adoptados por los padres.
Medios de comunicación social
y personajes públicos
Su modo de participación es, principalmente,
informando o transmitiendo mensajes a grandes gru-
pos de población, fomentando estilos de vida saluda-
bles o llamando la atención sobre algún problema
determinado. Actúan a través de campañas de prensa
o de artículos o programas en relación con la salud, la
alimentación, el fomento del deporte, etc. En cuanto
a los personajes públicos, conocidos e imitados por
muchas personas, su papel es enormemente impor-
tante, al servir como ejemplo consciente o incons-
ciente, pudiendo fomentar hábitos de vida o compor-
tamiento saludables o utilizando su fama para llamar
la atención sobre determinados problemas de salud.
Su importancia radica en que hay gran cantidad de
personas que tienden a imitar los usos y costumbres
de personajes públicos a los que admiran.
Actuaciones sociales no estrictamente
sanitarias
Se incluyen aquí todas aquellas actuaciones de
grupos o asociaciones que, sin perseguir un fin edu-
cativo sanitario, influyen de manera indirecta sobre
el nivel de salud de las poblaciones a las que atien-
den. Incluimos aquí la actuación de los servicios so-
ciales, las políticas y actuaciones que elevan el nivel
socioeconómico de determinados colectivos, asocia-
ciones en defensa del medio ambiente y deportivas,
grupos de atención social a marginados o inmigran-
tes, o asociaciones de consumidores, entre otras. Las
actuaciones que estos colectivos llevan a cabo consi-
guen que se adopten hábitos de vida sanos o se corri-
jan situaciones adversas, provocando así una mejora
del nivel de salud poblacional.
Fuera del ámbito familiar y escolar existen tam-
bién modos de asociarse y que deben ser tenidos en
cuenta para una adecuada y positiva aplicación de
programas de prevención y promoción de la salud.
Asociaciones de vecinos, deportivas, culturales o
profesionales, pueden y deben ser implicadas en los
distintos programas para realizar una correcta educa-
ción comunitaria y fomentar su participación y moti-
vación por los problemas sanitarios. Sería muy
importante identificar en ellas a los líderes o dirigen-
tes e involucrarlos en el programa como vectores de
la información. De este modo, la comunidad recibe el
mensaje a través de personas en las que confía y a las
que siente cercanas, aumentando su grado de impli-
cación y las probabilidades de conseguir unos resul-
tados adecuados. Además, pueden orientarnos en la
mejor manera de enfocar, en una determinada pobla-
ción, un problema de salud concreto, ya que son los
mejores conocedores de su realidad.
Para terminar, y a modo de recordatorio, insistir
una vez mas en que los programas de prevención y
promoción de la salud, si quieren tener éxito, deben
favorecer la participación activa de la comunidad en
su ejecución y desarrollo, implicándola de esta
manera en la elevación de su nivel de salud y hacién-
dola responsable del mismo.
Sin duda, debería ser la propia comunidad la que
conociera mejor que nadie cuáles son sus principales
problemas sanitarios y cuáles las mejores formas de
abordarlos, pero para ello necesita recibir previamen-
te una adecuada información y formación sanitaria y
que exista una buena comunicación entre los distin-
tos estamentos implicados en solucionarlos.
BIBLIOGRAFÍA
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salud, Educación para la salud en el ámbito comunitario,
Diputación Provincial de Sevilla, 1995.
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autoayuda, An Esp Ped. Libro de actas (I) XXVII Congreso
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Salieras Sanmanrtí. Educación sanitaria, Madrid, Díaz de
Santos, 1985.
 VI

PROBLEMÁTICA PEDIATRICO-SOCIAL
DERIVADA DE ALTERACIONES
DE LA NORMALIDAD
Y EN SITUACIONES DE RIESGO

El niño hospitalizado y su familia.
El papel de la Pediatría Social
EL NIÑO EN LA FAMILIA
El niño constituye el «punto de partida de la vida
del hombre y es el protagonista inconcuso de las
generaciones venideras». En lo biológico, la demo-
cracia significa «igualdad en el punto de partida». El
niño representa, precisamente, ese punto de partida.
«Y del mismo modo que se carece de un punto de
partida biológico si no se tienen los alimentos sufi-
cientes, también será difícil poseer un punto de parti-
da social si falta el núcleo familiar» (Escardó).
La situación del niño en la propia conciencia
social se encuentra, sin duda, en la evolución de la
estructura experimentada por la familia y en cómo
ésta contempla al niño como sujeto social.
Durante los siglos XVII y XVIII el hogar constituía
una comunidad completa en la que, generalmente,
convivían veinte, treinta o más personas: padres,
hijos, abuelos, otros familiares, criados, etc. En este
marco, de acuerdo con la actual concepción del tér-
mino, no existía una vida de familia diferenciada ni
conflictos generacionales. Se trataba, por tanto, de
una especie de «clan», de contornos difusos e impre-
cisos, en el que no existía intimidad ni se producían
interacciones emocionales intensas. En este contexto
familiar, con tasas muy elevadas de natalidad y de
mortalidad, los niños pertenecían al conjunto y no
determinaban demasiado apego.
Horkheimer refiere que, en el siglo XVIII, países
como Francia e Inglaterra consideraban el trabajo
realizado por los niños en industrias de manufactura-
45
C. García-Caballero
ción, a partir de los cuatro-seis años, como algo natu-
ral y normal. La conciencia social de todo «lo niño»
surge, según Escardó, en el siglo XIX, al instituirse la
denominada «familia burguesa», formadora de per-
sonas que posteriormente se van a incluir en el medio
social de acuerdo con unos cánones preestablecidos,
caracterizados por una economía, una eficiencia y
una competitividad previsibles.
La mayoría de los autores refieren como una ver-
dad irrefutable que, salvo contadas excepciones de
riesgo, las mayores garantías para el bienestar del
niño se encuentran en su familia, entidad de acción
coherente y regular, definida de manera sucinta y
como punto de arranque de cualquier acción planifi-
cadora, como «célula de la sociedad», aunque no
exista analogía con la realidad ya que los tejidos
están formados por células semejantes y homogéne-
as y en el tejido social cada familia es diferente.
El medio social determina la estructuración del
tipo de familia, de la que va a depender estrechamen-
te cada niño que nazca, crezca y viva en su seno. El
análisis de la familia, como grupo y como institución
social, está ligado a los avances de la Sociología,
como ciencia, y a los avatares ideológicos en los que
ha estado inmersa. Sin embargo, los recientes análi-
sis científicos de la familia han logrado establecer un
cierto cuerpo doctrinal que ha permitido progresar al-
go en el conocimiento de su estructura interna y en el
de los cambios sociales más decisivos que la han
afectado.
Es indudable que el niño crece bajo el influjo de
su entorno, del que la familia constituye el núcleo
478 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
central e imprescindible para su adecuado desarro-
llo y su evolución integral. La familia significa,
además, el grupo social básico para la educación y
la protección de los hijos. «Cualquier estremeci-
miento social, por pequeño que parezca, ya sea para
bien o para mal de la condición infantil, es captado
por el niño como si de un sismógrafo social se trata-
ra» (Escardó).
Se ha definido a la familia como «la reunión de
personas que conviven bajo el mismo techo y que se
sienten unidas por las costumbres, las ideas y el sexo,
aunque no tengan vínculos legales». Como conse-
cuencia de los profundos cambios sociales, cualquie-
ra que sea la definición que se adopte, para las actua-
les generaciones, la familia ha perdido su significado
y sus características en una gran proporción de los
casos. La familia tradicional —extensa, estricta, au-
toritaria y patriarcal— se ha convertido en nuclear,
permisiva, democrática y simétrica, debido en buena
parte al trabajo de la mujer fuera del hogar y al con-
siguiente reparto de los papeles y trabajos domésti-
cos (S. del Campo). En la mayoría de las ocasiones,
la actitud de los padres condiciona la respuesta de sus
hijos. En consecuencia, el ambiente familiar desinte-
grado rompe el estatus familiar, afecta a la dinámica
familiar y provoca respuestas anormales y desequili-
bradas en sus miembros, lo que ocasiona, subsidia-
riamente, la presentación de alteraciones psicopato-
lógicas en los hijos.
No abundan en España los trabajos sociológicos
sobre familia e infancia, por lo que resulta difícil
conocer las características de las familias a las que
pertenecen nuestros niños y el comportamiento de
los padres hacia sus hijos, el trato que les dan, el
tiempo que les dedican, las pautas de socialización
que siguen o su panorama educativo. Por otra parte,
con ser muy interesante esta faceta, se escapa del
contenido de este capítulo.
Tampoco tenemos información sobre un «aparta-
do tan decisivo para la formación de la personalidad
del niño como es el proceso de socialización en la
familia o socialización primaria», tan importante o
más que los cuidados físicos destinados a la infan-
cia. Igualmente, desconocemos muchos aspectos
sobre la forma de tratar y educar a los hijos —¿muy
permisiva?, ¿muy represiva?, según las ocasiones—,
que ha cambiado radicalmente en las últimas dé-
cadas.
A modo de resumen, podríamos concluir este
apartado afirmando que, a ser posible, el niño debe-
ría crecer al amparo y bajo la responsabilidad de sus
padres, no debiendo separar al niño de corta edad de
su madre, salvo en circunstancias excepcionales.
HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
Antecedentes históricos
La concepción del hospital pediátrico actual
—centro de diagnóstico y tratamiento— es relativa-
mente reciente. Sería preciso retrotraerse a la prime-
ra mitad del siglo XIX, con el nacimiento de los hos-
pitales infantiles propiamente dichos —l'Hópital des
Enfants Malades (París, 1802), el Guy's Hospital
(Londres, 1848) y el Hospital for Sick Children
(Londres, 1852)—, para encontrar el embrión con-
ceptual del hospital pediátrico contemporáneo, en el
que encontramos ya la presencia de niños enfermos y
niños sanos, expósitos o pobres. Con anterioridad a
esta fecha los hospitales y hospicios sólo acogían a
estos últimos con el doble objetivo de realizar obras
de caridad y luchar contra la indigencia y todo lo que
ella representaba.
El hospital, que hasta el siglo XIII era una institu-
ción exclusivamente benéfica, regida por órdenes
religiosas, sin participación de la sociedad en su ges-
tión y con una función limitada al hospedaje o alber-
gue de peregrinos, pobres y expósitos, amplía más
tarde su papel social al aparecer el Consejo del hos-
pital y posteriormente, siglo XVII, con carácter al-
truista, la figura del Director médico.
En estos centros, las cifras de mortalidad y de hos-
pitalismo llegaban a tales extremos que eran conside-
rados como lugares donde los niños iban a morir. A
pesar de estas circunstancias adversas, su quehacer
ha influido decisivamente en el progreso de la Pedia-
tría, bien a través de las investigaciones clínicas y de
los ensayos terapéuticos o bien por medio de las
necropsias realizadas.
Sólo desde hace unos pocos lustros, paralelamente
al enorme progreso científico y a la evolución tecno-
lógica experimentados por la humanidad, mejorando
su equipamiento y sus condiciones higiénicas y sani-
tarias, el hospital se ha transformado en el más cuali-
ficado centro de diagnóstico y tratamiento.
Al mismo tiempo que se producen estos cambios
en el hospital pediátrico, en la comunidad tributaria
de sus cuidados también se ha experimentado otro,
no menos importante: la utilización del hospital por
parte de toda la población, al margen de su situación
económica o de su posición social, contemplándole
como una institución asistencial y no como un centro
benéfico o semibenéfico, circunstancia que se produ-
cía en periodos anteriores no muy lejanos.
Múltiples tradiciones —su propia historia— se
proyectan sobre los hospitales pediátricos actuales,
 Capítulo 45. El niño hospitalizado y su familia. El papel de la Pediatría Social
contribuyendo, de alguna manera, a modelar, o al
menos esbozar, su propia estructuración y su queha-
cer. A estos condicionamientos es preciso añadir otra
circunstancia: aún en los países más ricos y desarro-
llados se presenta un considerable número de hospi-
talizaciones con etiología social o psicosocial.
De esta forma, el hospital pediátrico de nuestros
días, cúspide de una pirámide asistencial inconexa,
muy sofisticado en sus aspectos biomédicos, conserva
también, en ocasiones, sobre todo cuando se relaciona
con la población más pobre y marginada, el primitivo
papel de albergue y hospedaje, pudiéndose convertir,
de manera paradójica, en agente yatrogénico para la
población infantil subsidiaria de sus servicios.
Como afirma Rochen, el hospital debe ser, esen-
cialmente, una organización social. También se ha
calificado al hospital como una empresa de salud. Sin
duda, a modo de resumen, el hospital de hoy debería
encontrarse en la encrucijada de los esfuerzos colec-
tivos encaminados a reorganizar los servicios de
salud; participar activamente en el proceso dinámico
salud-enfermedad, para lo que sería preciso contar
con la comunidad de usuarios y con sus críticas; pro-
yectar su total quehacer y saber hacia aquella; mo-
dernizar sus propias estructuras y su organización;
ofrecer unas comunicaciones internas y externas
—todos sus circuitos— adecuadas y equilibradas;
mejorar sus aspectos de hostelería y todos los tipos
de información; y por último, adaptarse en cada mo-
mento a las directrices que marca la pediatría —cien-
cia biosicosocial—, a sus aspectos tan cambiantes, a
las características peculiares e intrínsecas de la infan-
cia —su crecimiento y desarrollo— y a los condicio-
namientos derivados de las especiales relaciones
madre-hijo, principalmente durante los primeros
tiempos de la vida.
Relaciones psicoafectivas secundarias
a la hospitalización pediátrica
Hace más de dos siglos, en 1777, el inglés Arms-
trong afirmó que «si arrebatamos el niño a sus
padres, o incluso a su nodriza, le destrozamos el
corazón». Poco después, Hufeland (1798) señaló la
dura realidad que se vivía en los orfelinatos de París:
de siete mil niños, tras diez años de internado, sólo
sobrevivieron una docena escasa de ellos. En 1860
Foster insiste en la necesidad de ocuparse de los
niños hospitalizados para que participen en los jue-
gos. A comienzos de este siglo el ambiente observa-
do en los hospitales de niños existentes en Inglaterra
479
era menos estricto y más familiar que el que se pade-
cía en los del continente europeo.
En 1918 Morquio denunció que en muchos países
de los llamados civilizados todavía persistía la acti-
tud de aislar categóricamente al niño enfermo —
apartándole y separándole de su madre y familiares,
o al menos, restringiéndoles a éstos la estancia conti-
nua al lado del pequeño paciente—, afirmando que la
hospitalización del niño menor de dos años debería
evitarse en lo posible y en el caso de ser necesaria
resultaría más tolerable cuando la madre se encontra-
ra cerca del niño, siendo lo mejor ingresar a los dos al
mismo tiempo. Este consejo contribuyó a mejorar la
asistencia del niño. Spence afirmó en 1920 que cuan-
do un niño enferma, él y su madre están particular-
mente necesitados uno del otro y no deben, en la
medida de lo posible, ser separados, particularmente
cuando el niño es hospitalizado.
Otros autores ya conocían este problema con ante-
rioridad. Marfan lo denominó «hipotrepsia del cuida-
do» y Finkelstein, «caquexia de prisión o de confina-
miento». Sin embargo, a pesar de su gran autoridad y
prestigio internacionales, ninguno de los dos trató de
modificar la situación. En 1942 Bakwin expuso una
serie de medidas tomadas en su Servicio para luchar
contra las nefastas reacciones psicoafectivas conse-
cutivas a la hospitalización de los niños.
Spitz (1960) describió el cuadro clínico aparecido
tras la hospitalización de lactantes, principalmente
del segundo semestre de la vida, denominándole
«hospitalismo». La ausencia de la madre y de sus
cuidados afectivos provocaban la presentación de un
cuadro patológico, consistente en regresiones del
comportamiento, tanto en el plano psicomotor como
en el afectivo, en verdaderos estados depresivos e,
incluso, en el aumento de la sensibilidad a determi-
nadas infecciones. Todo ello, a pesar de las buenas
condiciones materiales, higiénicas y alimentarias
existentes en el hospital.
Aubry (1955), Bowley y Robertson (1962) y otros
varios autores (Moncrieff, Lelong, etc.) publicaron
trabajos muy importantes sobre este tema. Bowley y
Robertson describieron tres estados patológicos,
sucesivos, en el niño hospitalizado: la protesta hacia
el ambiente, manifestada por agitación, llantos, gri-
tos y hostilidad; la angustia, mediante la cual el niño
se repliega sobre sí mismo y se aisla; el desapego,
enmascarando, bajo una buena adaptación, un recha-
zo patológico a las reacciones afectivas normales,
que pueden conducir a trastornos de la personalidad,
más o menos serios.
Como resumen de todos los trabajos realizados
sobre esta temática pueden entresacarse algunos as-
480 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
pectos a reseñar: a) la importancia del cuadro psicoa-
fectivo, en el que repercuten: la edad del niño, siendo
mayores los riesgos entre los seis y doce meses de
vida; la duración de la hospitalización, correspondien-
do cuadros más severos a las estancias más prolonga-
das; la carencia de la madre, bien por fallecimiento o
por privación de cuidados y de cariño maternal; b) las
reacciones secundarias, pese a que la mayor parte de
los trastornos descritos desaparecen cuando el niño
vuelve a su ambiente habitual, a las que numerosos
autores insisten en describir como pérdida de sueño y
apetito, actitud regresiva, retraso afectivo más o
menos transitorio, que puede ocasionar perturbaciones
psicológicas profundas y de larga duración.
La mayoría de los paidopsiquiatras y psicólogos
admiten, siguiendo las teorías de Levovici, que la acti-
tud de los niños hospitalizados puede comprenderse
en función de la existencia de un vínculo constante
entre los sentimientos de abandono y los sentimientos
de culpabilidad. El niño se sentiría culpable de sus
actos y pensamientos, creyendo que sus padres, al
conocer estas faltas, le han abandonado. Este senti-
miento de abandono determina miedo y agresividad,
que se encadenan y se complican mutuamente, apare-
ciendo de manera más patente en las enfermedades
crónicas. En el lactante es mucho más difícil apreciar,
a corto plazo, las consecuencias originadas por la pri-
vación de su madre. Sin embargo, la interacción ma-
dre-hijo constituye un factor esencial para el normal
desarrollo psicoafectivo del niño y su ruptura brutal, a
causa de la hospitalización, puede desencadenar la
aparición de secuelas muy importantes.
A los sentimientos de abandono, que experimen-
tan los niños hospitalizados, responden los padres
con análogas sensaciones, tendiendo a identificarse
con su hijo y con su situación. Surge, entonces, otro
sentimiento de culpabilidad profunda en los padres
por creer que han abandonado a su hijo, lo que puede
acarrear la aparición de conductas anormales: no
hacerse cargo del cuidado del niño, por pensar que no
son capaces de efectuarlo correctamente; desatender
al resto de la familia, en provecho del niño hospitali-
zado; acentuarse las actitudes de repulsa hacia éste,
cuando previamente ya existían unas relaciones
padres-hijo deterioradas.
El hospital pediátrico tradicional
Consideramos como tal al hospital de niños de hace
más de quince o veinte años y muchos de los actuales,
que todavía permanecen anclados en el pasado. El
hecho de ingresar en él significaba, en muchas ocasio-
nes, según Escardó, «todas las formas de un secues-
tro». Sucedía, con frecuencia, que el niño no se encon-
traba confinado entre sujetos patográficamente seme-
jantes, ya que el hospital estaba constituido como un
centro cerrado y su concepción no se ajustaba a las
necesidades y deseos de los niños y sus familiares.
Los hechos acaecían, más o menos, de la siguiente
manera: una vez en la sala de hospitalización y asig-
nada la cama que iba a ocupar, al niño se le vestía con
el «uniforme» del hospital y todos sus objetos perso-
nales (juguetes, muñecos, etc.), si los había traído,
eran entregados a las personas que le acompañaban,
generalmente a su madre. De esta forma se desperso-
nalizaba al pequeño paciente y a sus padres o tutores.
A éstos se les ofrecía un horario de visitas, más o
menos flexible, dependiendo del personal sanitario,
pero que duraba, aproximadamente, entre una y dos
horas. La madre, cuando llegaba al hospital, se acer-
caba a la cama de su hijo, que desde su ingreso pare-
cía como si perteneciera al centro asistencial. Pero
venía para marcharse otra vez.
De esta manera surgía un fenómeno de abandonis-
mo, más o menos agudo. Si el padre trabajaba o si los
hermanos acudían al colegio tampoco podían ver
fácilmente al enfermo, y eso, siempre y cuando que
el hospital permitiera la entrada de los niños. Junto a
la situación descrita podíamos encontrar a otros
niños, graves o recomendados, que gozaban de la
presencia permanente o prolongada de su madre. Al
niño que no estaba acompañado y que contemplaba
estos hechos se le sumaba, además, otro fenómeno de
abandonismo reflejo, sobreañadido al primero.
Cualquiera que fuera la situación, a pesar de la pro-
fesionalidad y buena voluntad del personal sanitario
del hospital, todo niño ingresado quedaba «entregado
al sistema institucional», padeciendo el cambio de tur-
nos del personal, la sobrecarga asistencial, las explora-
ciones molestas, el traslado a otros lugares desconoci-
dos del hospital —en todos ellos recibía «agresiones»
directas, sin contar con el apoyo y la protección de su
madre—, las comidas poco agradables, y otras caren-
cias de elementos de convivencia.
En esta situación, la madre no participaba en el
tratamiento, en los cuidados y en la vida hospitalaria
de su hijo. Incluso la información sobre el estado de
salud del niño tenía señaladas unas determinadas
horas. El hospitalismo surgido —segunda causa pa-
tógena— se superponía a la enfermedad motivo de
ingreso, siendo más grave que ésta, en muchas oca-
siones, y con frecuencia, de peores secuelas futuras.
Como consecuencia de todos estos acontecimien-
tos, el niño hospitalizado, «despersonalizado, aislado
e introducido en un medio hostil, adquiría una sitúa-
 Capítulo 45. El niño hospitalizado y su familia. El papel de la Pediatría Social
ción paralela a la de un preso". El hospital podía con-
siderarse yatrogénico para el niño en todas sus prác-
ticas y no sólo en el caso de internamiento. Por ello
extraña grandemente que todavía persistan en el
mundo, de manera especial en los países occidentales
y más desarrollados, instituciones en las que los
niños enfermos no son internados con sus madres y
en las que los planteamientos para demostrar la facti-
bilidad de este objetivo constituyan motivo de nega-
ciones y de polémicas ardorosas. Esto sucedía hace
veinte o treinta años en la inmensa mayoría de los
hospitales pediátricos y todavía se contempla hoy en
una no despreciable proporción de los mismos.
La mejoría de los conocimientos médicos, de la
higiene y de la alimentación, junto con los avances
tecnológicos y científicos, han permitido que la salud
y la supervivencia de los niños que habitan en las
sociedades más avanzadas hayan alcanzado cotas
muy elevadas, aunque todavía persisten en ellas bol-
sas de pobreza y marginación, los denominados
«cuarto mundo» y «niños de la calle». Si bien es ver-
dad que en los países más desarrollados la patología
subsidiaria de hospitalización ha evolucionado de
manera muy favorable durante el último cuarto de
siglo, subsisten todavía enfermedades pediátricas
que conducen a esta situación —enfermedades cróni-
cas, accidentes, patología quirúrgica, entre otras— y
con ella, al sufrimiento físico y psíquico de la pobla-
ción infantil y de sus familiares. Así, en España se
producen cada año, aproximadamente, medio millón
de internamientos pediátricos en menores de quince
años, de los que la cuarta parte corresponden a niños
menores de un año de vida, edad del máximo riesgo
para padecer hospitalismo. A la importancia de estas
cifras y a la trascendencia de los aspectos económi-
cos, sociales, familiares y sanitarios del internamien-
to en hospitales pediátricos convencionales, es preci-
so añadir el inestimable e incalculable significado de
sus posibles secuelas y reacciones secundarias, con
un enorme coste económico y social.
MEDIDAS PARA PREVENIR
LAS REACCIONES SECUNDARIAS
A LA HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA:
LOS DERECHOS DEL NIÑO
HOSPITALIZADO
Antecedentes
Al iniciarse el siglo XX, H. Keller denominó a la
centuria que comenzaba como el «siglo de los ni-
481
ños». Ahora, a punto de finalizar, cabe preguntarse
si esta definición fue una verdadera toma de con-
ciencia o sólo un anuncio programático. Como afir-
ma F. Escardó, «ha llegado el momento de justipre-
ciar hechos, revisar intenciones y evaluar intentos».
¿Deseamos para los niños algún derecho especial
que no aparezca en los derechos específicos del
hombre, proclamados por las Naciones Unidas en su
«Declaración Universal de los Derechos Humanos
(1948)»? A primera vista, parece que no. En efecto,
si repasamos los tres primeros artículos de la citada
Declaración comprobaremos que son lo suficiente-
mente explícitos. Es decir, todo ser humano —el niño
también— nace libre e igual en dignidad y en dere-
chos, entre los que se encuentran el derecho a la
vida, a la libertad y a la dignidad de su persona. Ya
es triste —afirma Escardó— «dedicar un capítulo
específico sobre algunos derechos del niño, como si
el niño no fuera, por sí mismo, una presencia huma-
na». Pero debemos reconocer con el citado autor his-
panoamericano, sobre todo analizándolo de manera
práctica, que «tanto la situación biológica del hom-
bre niño como la actitud de la sociedad ante él
empujan a un tratamiento especial y específico de un
tema en el que el niño surge como problema de pro-
blemas».
Entonces, ¿por qué confeccionar una declaración
diferente destinada a los menores? Junto a las causas
biosociales señaladas, es preciso buscar otras, como
afirma J. Massión, más recientes, consecuencia de
los desastres que para la humanidad, y en especial
para los niños, han tenido y tienen las guerras. Por
este motivo, en 1923 la «Unión Internacional para el
Socorro de los niños» redactó una primera «Declara-
ción de los Derechos del Niño», adhiriéndose a la
misma la Sociedad de Naciones, la cual promulgó el
26 de enero de 1924 la «Declaración de Ginebra»,
que constaba de cinco puntos.
Posteriormente, las Naciones Unidas, consideran-
do que «el niño, por su inmadurez física e intelectual,
necesita una protección y unos cuidados especiales»,
proclamaron en Ginebra, el 20 de noviembre de
1959, la «Declaración de los Derechos del Niño»,
recogidos en diez puntos (Capítulo 81).
Treinta años después, el 20 de noviembre de 1989,
la Asamblea de las Naciones Unidas aprobó la «Con-
vención de los Derechos del Niño», cuyo texto fue
redactado tras siete años de trabajo realizado por re-
presentantes de 43 Estados.
Aunque no tuvo demasiado eco en los medios de
comunicación social, la Convención significó un
acontecimiento de primera magnitud, ya que en ple-
no «siglo del niño» cada día se siguen contemplando
482 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
en la infancia miles de crímenes, asesinatos, viola-
ciones y toda clase de injusticias. Como afirma A.
Romanos, la promulgación de los derechos de la
Convención supuso «un compromiso supranacional,
que completa los derechos de la infancia, considera-
dos como elementales (vida, salud, educación, ali-
mentación, etc.), y el ordenamiento jurídico específi-
co de cada país (en España, la Constitución, los
Códigos de Derecho Civil y Penal y otras Leyes, tan-
to administrativas como laborales)».
Según el criterio de A. Romanos, la Convención
se diferencia de la Declaración porque, fundamental-
mente, aquella presenta un carácter más preciso y
significa un verdadero compromiso para todos los
países que la firmaron, entre ellos España, en el
transcurso de la Cumbre Mundial de la Infancia
(New York, 29-30 de septiembre de 1990).
Carta Europea de los Derechos
del Niño Hospitalizado
En el seno de la Comunidad Europea, donde son
frecuentes las referencias a los Derechos Humanos,
el Diario Oficial de las Comunidades Europeas
publicó el martes 13 de mayo de 1986 una Reso-
lución del Parlamento Europeo que versaba sobre
la «Carta Europea de los Derechos del Niño Hospi-
talizado», en la que se reconocían veintitrés de-
rechos.
Esta Carta puede considerarse como una prolonga-
ción de la Resolución de 19 de enero de 1984, relati-
va a la «Carta Europea de los Derechos del Pacien-
te», en la que se solicitaba que los derechos de los
niños enfermos fueran tratados en el marco de una
Carta Especial.
La aparición de la «Carta de los Derechos del Niño
Hospitalizado» estaba justificada por la situación
especialmente frágil del niño internado en una insti-
tución hospitalaria, la cual requiere la prestación de
unos cuidados singulares y peculiares.
La Psicología pediátrica ha estudiado en profundi-
dad —y todos los que se dedican al cuidado de los
niños hospitalizados lo conocen perfectamente bien—
las distintas formas de agresión, de tensiones y de
carencias a las que está expuesto un niño hospita-
lizado, lejos de su habitual medio natural, la familia,
a las que se añade, además, el sometimiento a trata-
mientos frecuentes, estresantes, molestos y dolo-
rosos.
El niño hospitalizado, debido a su enfermedad,
sufre, o puede sufrir, un corte más o menos profundo
en el curso de la evolución de su normal desarrollo,
por lo que precisará convertirse en un huésped privi-
legiado del hospital, reclamando un adecuamiento y
un aumento de medios y medidas, destinados a pro-
teger de manera concreta y puntual los derechos que,
afortunadamente, le han sido reconocidos.
Nos encontramos, por tanto, ante derechos subjeti-
vos, ligados a la persona del niño, que además están
proclamados a nivel de un reconocimiento interna-
cional y que, por tanto, engendran la obligación mo-
ral de cumplirlos por aquellas personas que lo sientan
y lo comprendan de esta manera.
En consecuencia, se trata de una «proclamación»,
una especie de legado espiritual a través del cual la
humanidad actual dona —hace un legado— a la del
futuro un código ético, de valores fundamentales,
cuyo incumplimiento conllevaría una degradación en
la calidad de la vida humana y en su dignidad. Por
otra parte tiene el significado de una llamada de aten-
ción a los ciudadanos del mundo y en especial, a los
de la Comunidad Europea, para que sean capaces y
tengan la firme voluntad de transformar estos dere-
chos en leyes y en normativas, de forma que, jurídi-
camente, sean de obligado cumplimiento.
En 1987, un año después de que el Parlamento
Europeo propusiera la «Carta Europea de los De-
rechos del Niño Hospitalizado», el Comité Hospi-
talario de la Comunidad Europea —organismo no
gubernamental compuesto por delegados de las fede-
raciones hospitalarias de la U.E. y que en 1979 con-
feccionó la Carta del Paciente Hospitalizado— re-
dactó una serie de recomendaciones destinadas a los
grupos de personas especialmente implicadas con el
niño durante su hospitalización: componentes de la
dirección y gestión del hospital, integrantes del equi-
po médico-sanitario que atiende y trata al niño, y a
los padres o tutores de éste.
Contenido de la Carta Europea
de los Derechos del Niño Hospitalizado
La Resolución sobre la Carta Europea fue publica-
da tras haber sido contemplados una serie de docu-
mentos correspondientes a organismos oficiales o a
diversas personalidades. El Parlamento Europeo so-
licitó que la Carta de los Derechos de los Niños Hos-
pitalizados proclame, de manera especial, una serie
de derechos que, para facilitar un somero análisis de
los mismos, vamos a reagrupar en cinco grandes
apartados, según el momento en el que se encuentre
el menor con relación a su hospitalización y a otras
circunstancias particulares.
 Capítulo 45. El niño hospitalizado y su familia. El papel de la Pediatría Social
En relación con el ingreso en el hospital
El niño tiene derecho a:
— Ser hospitalizado solamente en aquellas oca-
siones precisas y por causa médica (no social),
siempre y cuando no existan otras posibilida-
des de tratamiento.
— Dar prioridad a la hospitalización durante el
día, permitiendo que vuelva a su casa, con su
familia y a su entorno habitual, por la noche.
De lo que antecede surge una primera recomenda-
ción destinada a médicos, sanitarios y padres: cuando
sea posible, se debe evitar la hospitalización de los
niños.
En el momento de la acogida
e información
El niño tiene derecho a:
— Ser acogido con una atención individualizada,
para lo cual es fundamental la existencia de un
contacto previo entre los padres, el niño y la
institución, especialmente con el equipo que
vaya a cuidar directamente al niño. Este hecho
favorece el conocimiento mutuo, tanto de las
características del hospital como de las cos-
tumbres del niño. La entrega de unos folletos
de acogida, en forma de «comics» o tebeos,
facilitaría esta tarea de familiarización del niño
con el hospital y el conocimiento del desarro-
llo de la vida diaria en el mismo, incluso antes
de su ingreso.
— Ser informado de forma adecuada y adaptada
a su edad, a su desarrollo mental y a su estado
afectivo y psicológico, lo que se favorecerá
mediante el conocimiento previo, antes seña-
lado.
— También se reconoce el derecho a informar a
padres o tutores, siempre y cuando no se afec-
te otro derecho fundamental del niño: su inti-
midad. La relación entre el niño y los médicos
y sanitarios debe ser completamente personal,
situación que, a veces, conlleva no compartir
las intimidades relatadas por los niños a otras
personas, incluidos los padres.
Otra recomendación para médicos, sanitarios y
padres, a tener muy presente, es la necesidad de recor-
483
dar, en todo momento, la cautela, reserva y delicadeza
en la transmisión de la información dada a los menores.
Consentimiento para realizar los cuidados
Este apartado, muy importante también, es objeto
de especial tratamiento y desarrollo en la Carta,
demostrando con ello la gran preocupación que ha
suscitado en los expertos del tema, tanto por lo deli-
cado del asunto como por la protección especial que
requiere el niño. Éste tiene derecho a:
— Expresar, a través de sus padres o tutores, su
conformidad con los tratamientos que le aplican.
— Rechazar, por medio de sus padres o tutores, el
ser objeto de investigación y de cualquier otro
cuidado o examen, cuyo propósito primordial,
educativo o informativo, no sea terapéutico.
— Denegar ser objeto de experiencias farmacoló-
gicas y terapéuticas. Si esto ocurriera, tener
derecho a estar protegido por la Declaración de
Helsinki, de la Asamblea Médica Mundial (y
sus actualizaciones sucesivas, si las hubiese).
— No recibir tratamientos médicos inútiles y no
soportar sufrimientos físicos o morales que
puedan evitarse.
En algunos casos, excepcionales —por ejemplo,
en niños mayores que vayan a sufrir un trasplante de
órganos—, sería preciso obtener el permiso y la con-
formidad de los propios pacientes, al llegar a una
cierta edad. Los directores de los hospitales y el per-
sonal asistencial deberían poner los medios necesa-
rios a su alcance para garantizar estos derechos e,
incluso, constituir un Comité de Ética en cada hospi-
tal, en el que tuviera cabida y representación todos
los estamentos del Centro, con una doble competen-
cia: examinar las cuestiones bioéticas en controver-
sia y las reclamaciones de orden moral en litigio.
Condiciones que debe reunir la estancia
en el hospital
La consecuencia de los derechos relativos a una
estancia adecuada del niño en el hospital requiere,
ante todo, un cambio de mentalidad en el personal
que le atiende, principalmente en lo concerniente a
los siguientes aspectos:
— Derecho a recibir cuidados y asistencia por
personal cualificado, formado y entrenado pa-
484 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
ra este fin, que conozca perfectamente las ne-
cesidades de los niños, peculiares para cada
grupo de edad, tanto en el aspecto físico como
en el plano afectivo.
— Derecho a estar acompañado el máximo tiem-
po posible, durante su estancia en el hospital,
por sus padres o por las personas que les susti-
tuyen, actuando éstos como elementos activos
de la vida hospitalaria, sin que por ello les
comporte costes adicionales y, a su vez, sin
perjudicar, obstaculizar o interferir la aplica-
ción de los tratamientos médicos.
— Derecho a ponerse en contacto con sus padres
en momentos de tensión y estrés elevado; así
como a que le faciliten los medios precisos
para lograrlo.
La aplicación práctica de estos derechos es impres-
cindible para progresar en la adjudicación y en el res-
peto de aquellos derechos. Sin embargo, en múltiples
ocasiones, es muy variable; y en otras, casi nula, inclu-
so en los hospitales más modernos, debido a múltiples
y variadas circunstancias y sobre todo, a la falta de las
medidas administrativas precisas. Para obviar alguna
de estas carencias, en determinados países de nuestro
contexto geopolítico se han construido pabellones
anexos al hospital o se facilitan pisos o casas en alqui-
ler, próximos a aquél —el hospital— a precios muy
asequibles para todas las economías.
En relación con las salas de hospitalización, los
niños tienen derecho a:
— Disponer de locales amueblados y equipados
de manera adecuada a sus necesidades (cuida-
dos, educación, juegos) y que cumplan las nor-
mas oficiales de seguridad.
— Proseguir su formación escolar durante la per-
manencia en el hospital, beneficiándose de las
enseñanzas de los maestros y del material
didáctico que las autoridades escolares deben
poner a su disposición, sobre todo cuando la
hospitalización es prolongada, sin que cause
perjuicios a su bienestar ni obstaculice los tra-
tamientos médicos o los cuidados sanitarios.
Las experiencias de las escuelas hospitalarias
han obtenido, en la gran mayoría de las ocasio-
nes, un importante éxito.
— La seguridad de recibir los cuidados precisos,
incluso en el caso que fuera necesaria la inter-
vención de la Justicia, siempre que los padres,
o las personas que les sustituyan, los nieguen,
alegando diversas razones religiosas, cultura-
les, etc.
— Que sus padres, o personas que les sustituyan,
pidan la aplicación de la presente Carta en el
caso que un niño precise hospitalizarse o rea-
lizar un examen médico en países ajenos a la
Comunidad Europea. Ante esta posible even-
tualidad, seguro que se plantearían comple-
jos problemas de orden jurídico, sobre todo a
la hora de pretender aplicar la Carta en estos
países.
Vida privada del niño hospitalizado
En la Carta también se pone de manifiesto, y se
recuerda, que sólo es posible sustentar la dignidad
humana respetando la libertad, la intimidad y la vida
privada. En nuestro caso, referidas al niño y en el
hospital. En este apartado estamos acariciando el
propio núcleo central de la personalidad infantil y
todos aquellos aspectos que se relacionan con sus
secretos, con sus afectos, con sus creencias, con su
libertad para dirigir y ejecutar lo que le place en su
espacio vital y en su tiempo, al margen del que está
destinado a los cuidados y atenciones médico-sanita-
rios, incluso en aquellos momentos más difíciles, de
sufrimiento, o cuando se acerque la muerte.
Este respeto a la vida privada del niño es difícil de
conseguir, precisándose, como señala el sociólogo J.
de Miguel, altas dosis de generosidad para dedicarle
un tiempo extra, fuera del trabajo habitual; para cam-
biar las costumbres laborales, haciéndolas muchas
veces más incómodas; voluntad para ejecutar mu-
chas acciones y para transformar las estructuras orga-
nizativas del hospital, pensando fundamentalmente
en el bienestar del niño. Su logro representaría la más
adecuada forma de proyectar hacia el futuro, por par-
te del personal hospitalario, unos valores humanos
dignos, éticos y elevados que, además, beneficiarían
a la actual infancia hospitalizada en momentos difíci-
les de su existir.
Realización de otras medidas concretas
Generalidades
Además del cumplimiento de los principios de la
«Carta Europea de los Derechos del Niño Hospitali-
zado», se pueden realizar otras medidas concretas
que ayudarán, sin duda, a la humanización de la vida
del niño hospitalizado y a evitar que se produzca una
ruptura o, al menos, una obstaculización de las nor-
males relaciones que deben existir entre los niños
 Capítulo 45. El niño hospitalizado y su familia. El papel de la Pediatría Social
hospitalizados y su familia, principalmente con su
madre.
Aunque por nuestra profesión —médico pedia-
tra— desconocemos las singularidades de los aspec-
tos jurídicos que puede plantear la puesta en práctica
y el desarrollo de la «Carta Europea de los Derechos
del Niño Hospitalizado», parece obvio, sin embargo,
que el niño precisa una especial atención y protec-
ción, principalmente en situaciones de riesgo para su
salud (por ejemplo, durante su hospitalización). En
estos casos se requiere una puntual tipificación de los
derechos que le amparan, los cuales deberían situar-
se, lógicamente, en el contexto de los derechos gene-
rales del menor español.
Es evidente que la sociedad es responsable de la sal-
vaguarda de estos derechos, aunque de manera muy
especial están implicados en esta tarea los que realizan
el trabajo de atender y cuidar a los niños hospitalizados
(personal sanitario, gestores del hospital, autoridades
sanitarias), las asociaciones de padres y usuarios y los
líderes políticos y sociales de la comunidad.
Con esta finalidad —posibilitar la ejecución prác-
tica de los principios contenidos en la «Carta Euro-
pea»—, deberían establecerse, de manera general, las
acciones y los cauces precisos a seguir, lo que requie-
re un análisis previo, en profundidad, de la situación
hospitalaria actual, tras haber realizado un balance
detallado de las necesidades y de los recursos exis-
tentes. En este sentido, tiene un interés básico cono-
cer la opinión de los niños y niñas hospitalizados
sobre sus derechos, el sistema asistencial y las insti-
tuciones sanitarias (Tabla 45.1).
Tabla 45.1. Opinión de los niños y niñas hospitalizados sobre sus derechos, el sistema asistencial y el hospital
• A nuestros niños hospitalizados no les gusta:
— La comida del hospital.
— Las exploraciones y los pinchazos.
— Los pijamas y vestidos que les da el hospital.
— Los servicios y aseos.
— El mobiliario y no poder colocar sus posters y objetos personales.
— La falta o el uso restringido de la televisión en la habitación.
— Los malos olores, los gritos y las voces del personal.
— Acostarse pronto y no descansar bien por las noches.
— La falta de información y no conocer la verdad sobre su estado de salud.
• A nuestros niños hospitalizados les agradaría:
— Permanecer con sus padres cuando lo deseen.
— La presencia de sus hermanos y amigos.
— Curarse pronto.
— Lugares para jugar y distraerse.
— Asistir al colegio más tiempo.
Fuente: García-Caballero C: «Servicio de Atención al Paciente y Pediatría Social». Plan de Gestión, Hospital Infantil Universitario «La Paz», Madrid, 1994.
485
Destaca la importancia que tienen, para la vida del
niño en el hospital pediátrico, el juego, los animado-
res y educadores, la puesta en práctica de nuevas for-
mas de atención destinada a los niños con enferme-
dades crónicas y terminales, la creación de Comités
de Ética y de Humanización. Abundando en esta di-
rección, sería altamente recomendable, por no decir
necesario, incluir los estudios de Pediatría Social y
de Ética en los programas de pregrado de las Facul-
tades de Medicina y de postgrado en los Departa-
mentos y Servicios de Pediatría, reconocidos para
impartir los programas MIR, e, igualmente, confec-
cionar un «registro» con los casos detectados de
incumplimiento de los derechos del niño, incluyendo
en el mismo el grado de su magnitud y gravedad.
Como afirma F. Toledo Ortiz, todo acto médico o
sanitario conlleva, estrechamente emparejados, más
que en cualquier otra situación, la asistencia profe-
sional y la atención y consideración humanas. Una
buena y calurosa acogida al paciente y a sus familia-
res, la afabilidad y la cordialidad en el trato, la pre-
sencia de un marco físico adecuado y atractivo, en el
que puedan establecerse las relaciones humanas pre-
cisas, la idónea y puntual información sobre los pro-
cedimientos diagnósticos y terapéuticos empleados o
sobre los resultados obtenidos, la exquisita conside-
ración hacia el niño y su familia, las muestras de sa-
tisfacción y confianza que presentan los niños y sus
familiares hacia el servicio médico donde está ingresa-
do y hacia todo su personal, constituyen, en definitiva,
las bases en las que se debe cimentar el necesario pro-
ceso de «hogarización» del hospital.
486 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
La «Carta Europea de los Derechos del Niño Hos-
pitalizado» no debería constituir una mera declaración
de buenas intenciones, sino el mecanismo impulsor
encargado de posibilitar el acceso a una serie de con-
diciones y circunstancias, imprescindibles para una
adecuada promoción de la salud infantil.
Por su trascendencia pluridimensional, debemos
reconocer, valorar y agradecer las iniciativas que se
han tomado para tratar de implantar y hacer realidad
en España la «Carta Europea de los Derechos del
Niño Hospitalizado», tanto a nivel estatal (programas
de humanización de la asistencia hospitalaria en el
Insalud y en otros organismos públicos y privados),
como autonómico (cursos, seminarios, reuniones y
congresos) o institucional (los programas de algunos
hospitales pediátricos). En todas ellas encontramos
como denominador común la adopción de una serie
de medidas cuya finalidad no es otra que tratar de
mejorar, o paliar, diversos aspectos relacionados con
la vida del niño en el hospital (confort, información,
educación sanitaria y evaluación de los progresos
obtenidos, realizada por los propios usuarios), con la
dinámica de su familia y con las relaciones entre ésta
y aquél.
La mejoría de la calidad asistencial, igual que
sucede en el trato humano, presenta matices y aspec-
tos concretos que pueden ser percibidos de manera
rápida y subjetiva por el paciente y sus familiares.
Sin embargo, como consecuencia de las característi-
cas específicas del menor, la hospitalización de éste
requiere un análisis y un tratamiento muy especiales,
ya que se presentan con gran frecuencia situaciones
de riesgo para su salud, además de todas las que se
acarrean durante su estancia y en dos momentos cla-
ves de ésta: la acogida y al ser dado de alta e inte-
grarse de nuevo en el seno de la familia.
Todo el personal sanitario y parasanitario, sin dis-
tinción, que atiende a niños hospitalizados, debería
extremar los cuidados y medidas para no perjudicar o
interferir en la salud de aquellos, evitando situacio-
nes de regresión, de freno o de paro en su habitual
desarrollo psicosocial. Para prevenirlas, siguiendo
los criterios de A. Diez López, la Administración
Sanitaria tiene a su alcance una serie de medidas, que
resumimos en las Tablas 45.2 y 45.3.
Actividades y proyectos concretos
o institucionales
Todos ellos aparecen expuestos en el capítulo 43.
Su puesta en vigor y desarrollo contribuirán a mejo-
rar los objetivos que persigue la «Carta Europea de
Tabla 45.2. Medidas a adoptar por las Administraciones
Sanitarias (I)
— Crear diseños idóneos, tanto del personal asistencial como
arquitectónico del hospital.
— Adecuar el equipamiento, material y personal, y los aspectos
sociales.
— Explicar el modelo de atención a prestar:
• Interrelación.
• Suplencia-ayuda.
— Informar a las autoridades sanitarias y a los gestores.
— Responsabilizar del cuidado del niño a una o a muy pocas
personas.
— Facilitar:
• La estancia permanente y activa de los padres.
• Las visitas frecuentes de hermanos y amigos.
— Promocionar el ajuste psicosocial de niños y padres a través de:
• Trabajo social.
• Psicólogos.
— Defender los derechos del niño a través de sus padres o tutores.
Tabla 45.3. Medidas a adoptar por las Administraciones
Sanitarias (II)
— Revisar los programas de humanización (Marco Legal).
— Asumir la problemática general del niño hospitalizado.
— Incorporar a los usuarios en el sistema de salud (agentes
activos).
— Formar adecuadamente a todo el personal que trabaja en
los hospitales pediátricos.
— Difundir ampliamente el contenido de la Carta Europea de
los Derechos del Niño Hospitalizado.
— Constituir en los hospitales pediátricos los Comités de Ética y
de Humanización.
los Derechos del Niño Hospitalizado», a través de la
humanización de la vida infantil en el hospital. Las
actividades y programas a desarrollar podrían ser, de
manera tentativa, las que aparecen en la Tabla 45.4.
En la encrucijada de estas actividades deberían
encontrarse, estrechamente implicados y vinculados
con las mismas, los Servicios de Pediatría Social de
los hospitales pediátricos, dependiendo directamente
de la Dirección Gerencia de éstos y estrechamente
conexionados e interrelacionados con todos los de-
más servicios del hospital. El Servicio de Pediatría
Social del hospital tendría asignadas, entre otras, las
áreas funcionales y las actividades básicas que apare-
cen resumidas en las Tablas 45.5 a 45.10.
EPILOGO
La humanización de la asistencia pediátrica hospi-
talaria presenta, como objetivos prioritarios, contri-
 Capítulo 45. El niño hospitalizado y su familia. El papel de la Pediatría Social 487

Tabla 45.4. Actividades y proyectos concretos o institucionales a desarrollar para prevenir las posibles reacciones
secundarias a la hospitalización pediátrica

— Presentación y ofrecimiento del hospital.

A través de la información oral y escrita (folletos) entregados en los Servicios de Admisión, o análogos.
— Recepción de los enfermos y familiares.
1 ª Fase. Efectuada por el personal de Admisión, que acompañará al niño y a su familia hasta el Servicio donde quedará ingresado
aquél.
a
2. Fase. Realizada por el personal del Servicio en el que ingrese el niño, donde se le informará a éste.
— Adecuación de las características de la hospitalización.
— Ofrecimiento de una buena información a los padres.
— Seguimiento puntual de la «Carta Europea de los Derechos del Niño Hospitalizado».
— Creación de una «Comisión de Humanización», con representación de todos los estamentos y profesionales que trabajan en el hospi-
tal, en la que se incluirán representantes del Servicio de Pediatría Social y del «Comité de Ética». Se celebrarán cuatro reuniones anua-
les, como mínimo.
— Instauración de una «escuela» en el hospital.
— Creación de una «ludoteca» hospitalaria (ubicada en un aula multiuso para teatro, guiñol, exposición de trabajos manuales, etc. y que
albergará, además, la biblioteca infantil).
— Habilitación de los mecanismos y fórmulas adecuados para tratar digna e íntimamente al enfermo terminal y a sus padres y familiares
próximos.

Tabla 45.5. Áreas funcionales y actividades básicas de un Servicio o Departamento de Pediatría Social hospitalario

— Área de información, acogida, ayuda en la gestión y relaciones con la comunidad.

— Área de «auditoría interna» y propuesta de mejoras en el hospital.
— Área de trabajo social.
— Área de sugerencias y reclamaciones.
— Área de Pediatría Social, propiamente dicha.

Tabla 45.6. Servicio o Departamento de Pediatría Social hospitalario. Área de información, acogida, ayuda en la gestión y
relaciones con la comunidad

• Información a los usuarios y familiares:

— Solicitada por éstos.
— Facilitada rutinariamente (folletos informativos, derechos y deberes, etc.).
— De carácter interno (personal del hospital, puntos de información en éste, etc.).
— Proporcionada a los Servicios externos, correspondientes al Área asistencial.

• Acogida a pacientes y familiares:

— Solicitada.
— Prestada rutinariamente en momentos de desgracia o en situación límite.

• Ayuda en la gestión interna y externa solicitada.

• Relaciones con la comunidad, colaborando:
— En actos científicos y comunitarios.
— En actos sociales y fiestas infantiles.
— Con los medios de comunicación social.
— En otras actividades relacionadas con el bienestar de los niños hospitalizados y sus familias.

Tabla 45.7. Servicio o Departamento de Pediatría Social hospitalario. Área de «Auditoría interna» y propuesta de mejoras
en el hospital

• Detección del grado de satisfacción de los usuarios (encuestas, sugerencias, reclamaciones, charlas, entrevistas, etc.).
• Control del funcionamiento del hospital en sus aspectos de hostelería (alimentación, limpieza, etc.) y del seguimiento de la normativa
vigente:
— Indicadores de calidad.
— Partes de incidencias.
— Marcadores de riesgo.

• Participación en:
— Comités (técnico-facultativo, humanización, bioética, etc.).
— Reuniones con asociaciones (padres, enfermos crónicos, etc.).
488 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 45.8 Servicio o Departamento de Pediatría Social hospitalario. Área de trabajo social

• Información y orientación.
• Atención a desplazados, adopciones, donaciones de órganos y trasplantes, fallecimientos, drogadicciones y VIH, hijos de madres solte-
ras, etc.
• Actuaciones en casos de riesgo social:
— Gestiones intrahospitalarias.
— Gestiones externas, con organismos e instituciones.

Tabla 45.9 Servicio o Departamento de Pediatría Social hospitalario. Área de sugerencias y reclamaciones

• Encuestas periódicas a los padres de niños hospitalizados; a éstos, cuando son mayores y/o adolescentes; a la comunidad de usuarios,
para conocer su opinión sobre el hospital.
• Entrevistas solicitadas por la población antes citada.
• Tramitación al Servicio de Atención al Paciente, cuando sea preciso.
• Resolución y propuestas de mejora a la Dirección Gerencia del hospital.

Tabla 45.10 Servicio o Departamento de Pediatría Social hospitalario. Área de Pediatría Social propiamente dicha

• Relación con los restantes Servicios hospitalarios y con los de Atención Primaria del Área sanitaria correspondiente.
• Educación para la salud («aula del usuario»).
• Detección de la población infantil ingresada con riesgo social.
• Programas especiales destinados a niños que presentan enfermedades crónicas.
• Programas puntuales y concretos de promoción de la salud:
— Prevención de accidentes e intoxicaciones.
— Maltrato de la infancia.
— Aspectos pediátrico-sociales en relación con los recién nacidos pretérmino, de bajo peso, de alto riesgo social, etc.
— Indicadores de salud de la población infantil que acude a las consultas externas del hospital y de los niños ingresados.
— Otros programas.

• Programas de humanización de la vida del niño en el hospital:

— Participación en las fiestas infantiles del hospital.
— Colaborar en la promoción y puesta en marcha de los «Derechos del Niño Hospitalizado», representando en cierto modo y a su nivel
el papel del «Defensor del niño hospitalizado».
— Coordinar al voluntariado que desee participar en tareas lúdicas y de animación.

buir a la terapia médica, prevenir las secuelas psico-
afectivas del hospitalismo y cumplir los derechos
infantiles, ya reconocidos a nivel de la Comunidad
Europea («Carta Europea de los Derechos del Niño
Hospitalizado»). Estos deben considerarse, por tanto,
una preocupación muy loable de nuestro tiempo y
además, una realidad que debe cumplirse como una
pauta o rutina del tratamiento médico, en la que se
contemplen diversos aspectos: personales (buen tra-
to, afabilidad, respeto, etc.); administrativos (infor-
mación, confort, calidad en la comida y otras facetas
hosteleras, escuela, ludoteca, etc.); sociosanitarios
(estancia de los padres todo el tiempo posible, crea-
ción del Comité de Ética y de Humanización, etc.).
No basta con publicar una lista de derechos. Es pre-
ciso aplicarlos. Ello requiere un cambio de conducta
y de mentalidad en los adultos (padres, tutores), en el
personal gestor y asistencial hospitalario, modificar
la organización de estos centros pediátricos (públicos
y privados), investigar sobre el tema, sobre todo en lo
relativo a las necesidades y demandas de los niños, y
crear las comisiones pertinentes sobre salud y dere-
chos del niño. La existencia de un Servicio o Depar-
tamento de Pediatría Social en los hospitales pediá-
tricos constituirá, sin duda, el órgano coordinador y
ejecutor de todas las acciones precisas para alcanzar
los objetivos señalados.
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 Capítulo 45. El niño hospitalizado y su familia. El papel de la Pediatría Social
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 46
Infecciones nosocomiales en hospitales
y servicios hospitalarios pediátricos.
Epidemiología. Prevención: aspectos
pediátrico-sociales
A. Gallart Cátala, M. Campins Martí, F. A. Moraga Llop

Las infecciones nosocomiales son una causa im-
portante de morbilidad y mortalidad y ocasionan
unos elevados costes sociales y económicos.
Estudios de prevalencia realizados en diversos
países indican que uno de cada 10 pacientes adquie-
ren una infección durante su hospitalización. Según
datos del Study of the Efficacy of Nosocomial Infec-
tion Control (SENIC), realizado en los EE UU con el
fin de determinar la frecuencia de infecciones noso-
comiales en adultos, se llegó a la conclusión que en
dicho país cada año adquieren una infección nosoco-
mial alrededor de dos millones de pacientes, lo cual
da lugar a más de 8 millones de días extra de hospi-
talización, 50.000 defunciones y un incremento de
los costes de 4,5 billones de dólares.
En general, se desconoce la magnitud del proble-
ma de las infecciones nosocomiales en los hospitales
pediátricos, así como la mortalidad asociada a estas
infecciones, su coste, el grado de seguimiento de las
recomendaciones para su control y la eficacia de
estos programas. A nivel internacional existen esca-
sos estudios que hayan aportado datos sobre la tasa
de infecciones nosocomiales en los niños y gran par-
te de la información disponible se basa en informes
sobre brotes en hospitales concretos o en los datos
procedentes de los servicios de pediatría incluidos en
el National Nosocomial Infection Surveillance Sys-
tem (NNIS) de los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) de los EE UU.
El conocimiento y la utilización de definiciones
estandarizadas de infección nosocomial es un aspec-
to crítico para los estudios de vigilancia, la valora-
ción de la literatura sobre este tema o la comparación
de los estudios entre diferentes hospitales. En el
momento presente, la práctica totalidad de los estu-
dios sobre infecciones nosocomiales utilizan las defi-
niciones del NNIS de los CDC. De acuerdo con estas
definiciones, se considera como nosocomial cual-
quier infección que no se halle presente o no esté en
periodo de incubación en el momento de la hospitali-
zación. En los recién nacidos, se consideran nosoco-
miales las infecciones adquiridas en el momento del
nacimiento al pasar a través del canal del parto, como
las «debidas al estreptococo del grupo B o citomega-
lovirus, pero no las adquiridas por vía transplacenta-
ria. Existen definiciones para cada localización de la
infección que incluyen criterios para pacientes adul-
tos y ¡pediátricos.
TASAS DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL
EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
Según datos del NNIS, la tasa de incidencia de
infección nosocomial en los servicios pediátricos es
de 1,3 infecciones por cada 100 altas. No obstante,
las tasas son más elevadas si se consideran los hospi-
tales pediátricos universitarios o de nivel terciario
(1,6%) en comparación con los hospitales no docen-
tes o con los servicios pediátricos de hospitales gene-
rales (0,12%). La frecuencia de las infecciones noso-
comiales en pediatría se halla influida por la edad de
los pacientes, la duración de la hospitalización y el
área o servicio de hospitalización.
492 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

En nuestro país, la puesta en marcha en 1990 del Tabla 46.1. Prevalencia de infecciones nosocomiales según
Proyecto EPINE (Estudio de Prevalencia de Infec- el tipo de infección (EPINE 1990-1997)
ciones Nosocomiales en España) ha permitido cono-
Prevalencia [%)
cer la importancia y evolución de las infecciones Tipo de infección
nosocomiales en nuestro medio, así como el impacto 1990 1994 1997
de los factores de riesgo asociados a las mismas. El
Bacteriemia 2,16 1,36 1,02
Proyecto EPINE consiste en un estudio multicéntrico Respiratoria 1,20 0,98 0,96
transversal que se realiza con periodicidad anual en Urinaria 1,27 0,84 0,62
una muestra representativa de entre 124 y 214 hospi- Gastrointestinal 0,74 0,61 0,51
Quirúrgica 0,78 0,54 0,45
tales de agudos, utilizando un protocolo estandariza- Ocular 0,56 0,44 0,60
do común y en el que se siguen los criterios de los Cutánea y tejidos blandos 0,64 0,27 0,38
CDC para la definición de la presencia o ausencia de Oral 0,27 0,21 0,20
Faríngea 0,51 0,33 0,09
infección nosocomial. El total de pacientes pediátri- Sistema nervioso 0,27 0,25 0,02
cos incluidos en los estudios del periodo de 1990 a
1997 ha sido de 36.259, con una media de 4.000
pacientes/año. Durante este periodo, la prevalencia de
infecciones nosocomiales ha demostrado una tenden- Las áreas de hospitalización con un mayor riesgo
cia significativa al descenso, pasando de un 10% en de adquisición de una infección nosocomial son las
1990 a un 4,9% en 1997 (p < 0,0001) (Figura 46.1). unidades de cuidados intensivos pediátricos, con por-
centajes de prevalencia de hasta un 30%, seguidas
de los servicios de hematología y oncología (Ta-
bla 46.2). Entre las especialidades quirúrgicas, en
nuestro país la cirugía cardíaca es la que se asocia a
tasas de infección nosocomial más elevadas, con una
prevalencia del 18% en 1997. Por el contrario, cabe
destacar la tendencia observada en la reducción de
las infecciones en cirugía general, desde un 5,8% en
1990 a un 2,8% en 1997. La relativa baja prevalencia
de infecciones en los servicios de neonatología de-
tectada en el Proyecto EPINE en comparación con
otros estudios, se debe a que en éste se incluyen tan-
to los pacientes ingresados en las unidades de cuida-
dos intensivos neonatales como en las de cuidados
intermedios, lo que infraestima las tasas de los pri-
meros.
Figura 46.1. Prevalencia de pacientes con infección nosoco-
mial (EPINE 1990-1997). Tabla 46.2. Prevalencia de infecciones nosocomiales según
el área de hospitalización (EPINE 1990-1997)

La distribución de las infecciones nosocomiales Prevalencia {%)

pediátricas según su localización anatómica difiere Área de hospitalización
del patrón observado en los adultos. En los niños, 1990 1994 1997
las infecciones más prevalentes son las bacterie- UCI pediátricas 29,8 25,8 22,6
Hematología 23,1 39,0 14,2
mias y las del tracto respiratorio, seguidas de las
Oncología 18,7 5,9 11,8
urinarias, quirúrgicas y gastrointestinales. En este Neonatología 16,7 10,6 8,0
sentido, los datos del Proyecto EPINE muestran una Nefrología/Trasplante
gran estabilidad de las tasas a lo largo de los siete renal 11,1 10,3 —
años, con una prevalencia de bacteriemias del 1% y Cirugía cardíaca 6,4 17,1 18,1
Unidades de quemados 15,4 12,2 6,6
de infecciones respiratorias del 0,9% en el año 1997 Urología 8,1 2,4 4,1
(Tabla 46.1). Entre las primeras, las bacteriemias Cirugía general 5,8 3,2 2,8
primarias representan más de tres cuartas partes del Unidades de lactantes 8,3 4,7 4,5
total y la mayoría se asocian a la presencia de caté- Unidades de escolares 2,4 2,3 2,1
teres intravasculares.
 Capítulo 46. Infecciones nosocomiales en hospitales y servicios hospitalarios pediátricos...
FUNDAMENTOS PARA LA PREVENCIÓN
DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
La transmisión de una infección dentro de un hospi-
tal requiere los tres elementos siguientes: 1) una fuente
de los microorganismos infectantes, 2) un huésped sus-
ceptible y 3) una forma de transmisión de los microor-
ganismos.
Fuente
Las fuentes de los microorganismos infectantes en
los hospitales pueden ser los pacientes, el personal o
incluso los visitantes, y pueden incluir personas con
una enfermedad aguda o que se hallan en el periodo
de incubación de la misma, personas que están colo-
nizadas por un agente infeccioso pero no tienen una
enfermedad aparente o personas que son portadoras
crónicas. Otras fuentes pueden ser los objetos am-
bientales inanimados que se han contaminado, inclu-
yendo equipamientos y medicaciones.
Huésped
La resistencia a la infección entre las diferentes
personas varía en gran medida. La presencia de fac-
tores como la edad, enfermedad subyacente, ciertos
tratamientos con antimicrobianos, corticoides u otros
agentes inmunodepresores, intervenciones quirúrgi-
cas, presencia de catéteres intravasculares y ventila-
ción mecánica, pueden ser responsables de una
mayor susceptibilidad de los pacientes a la infección.
Por otra parte, las infecciones nosocomiales en los
niños se ven influenciadas por diversos factores
característicos de esta edad que van a tener repercu-
sión en las medidas a adoptar para su prevención.
Algunos hábitos de comportamiento, como la intro-
ducción de las manos u objetos en la boca, la falta de
control de esfínteres y la ausencia de hábitos higiéni-
cos personales, hechos habituales en los niños peque-
ños, favorecen la transmisión de las infecciones. Las
tasas de infección nosocomial en los niños se hallan
inversamente correlacionadas con la edad. Las tasas
más elevadas se observan en los niños menores de un
año, con prevalencias del 7% en los menores de un
mes, del 9,6% en los niños de dos a seis meses y del
6,5% en los de entre siete y 12 meses (Tabla 46.3).
Formas de transmisión
La transmisión de los microorganismos dentro de
un hospital puede producirse por diversas vías. Las
493
Tabla 46.3. Prevalencia de infecciones nosocomiales según
la edad(EPINE 1990-1997)
Prevalencia [%)
Grupo de edad
1990 1994 1997
< 1 mes 11,8 8,5 7,0
2-6 meses 14,8 13,0 9,6
7-12 meses 8,9 6,5 6,5
1 -5 años 5,2 5,1 3,9
6-10 años 3,6 3,9 3,0
11-15 años 6,6 3,9 4,3
tres más importantes son: a) contacto directo, b) res-
piratoria o por gotitas y c) aérea. Hay quien también
considera la transmisión por un vehículo común
como alimentos, agua, medicaciones e instrumental
y la transmisión por vectores como mosquitos, mos-
cas o ratas.
a) La transmisión por contacto es la forma más
frecuente e importante y puede ser por contacto direc-
to o indirecto. El contacto directo es un mecanismo
de transmisión que implica el contacto físico directo,
de persona a persona, entre la fuente de infección y
el huésped, muchas veces a través de las manos del
personal sanitario contaminadas por secreciones (res-
piratorias, conjuntivales, cutáneas, fecales) de los en-
fermos. El contacto indirecto es un mecanismo de
transmisión que se produce a través de un objeto ina-
nimado contaminado o fomites, como es el caso del
instrumental médico o medicaciones contaminadas.
b) La transmisión por vía respiratoria tiene lugar
a través de gotitas de Flügge, partículas mayores de 5
mieras, expelidas al hablar, toser, estornudar y duran-
te ciertos procedimientos médicos como el aspirado
de secreciones respiratorias o la broncoscopia. Las
gotitas contienen microorganismos que proceden de
una persona con enfermedad clínica o portadora de
un agente infeccioso. Estas gotitas se trasladan a
poca distancia (un metro o menos) antes de alcanzar
la conjuntiva, la mucosa nasal o la boca pero no se
diseminan lejos, a través del aire (transmisión aérea).
Un contacto cercano, aunque no físico, relativamen-
te estrecho, intenso y prolongado, es suficiente para
la transmisión de infecciones por esta vía.
c) La transmisión aérea consiste en la disemina-
ción a través del aire de gotitas de pequeño tamaño,
menores de 5 mieras, que contienen microorga-
nismos y que permanecen suspendidas en el mismo
durante prolongados periodos de tiempo, o de par-
tículas de polvo que contienen agentes infecciosos.
Estas gotitas pueden ser inhaladas por un huésped
susceptible dependiendo de determinados factores
494 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

ambientales, por lo que se requieren sistemas espe-
ciales de ventilación y de circulación del aire para
prevenir esta vía de transmisión.
AGENTES ETIOLOGICOS
Otro aspecto importante en la epidemiología de las
infecciones nosocomiales pediátricas y que difiere en
parte de la de los adultos es su etiología. Los estudios
efectuados hace más de 20 años indicaban que se aisla-
ban bacterias gram negativas en más del 50% de las
infecciones. Actualmente se observa una tendencia al
incremento de los microorganismos gram positivos
como agentes etiológicos de infección nosocomial, lle-
gando a igualar e incluso a superar a los gram negati-
vos. En la Tabla 46.44 se exponen los agentes patóge-
nos más frecuentemente asociados a las infecciones
nosocomiales en nuestro medio de acuerdo con los
datos del Proyecto EPINE. El desarrollo de nuevos
mecanismos de resistencia de las bacterias gram positi-
vas ha favorecido la diseminación de cepas multirresis-
tentes, asociadas en ocasiones a brotes epidémicos
intrahospitalarios, como es el caso del S. aureus resis-
tente a meticilina, cuya prevalencia en los hospitales
pediátricos de nuestro país alcanzó el 4,3% en 1994.
mente implicados, al contrario de los adultos en que
los principales responsables de infecciones víricas
exogenas o endógenas son citomegalovirus y herpes
simple. De todas formas, la incidencia de infecciones
nosocomiales víricas ha sido y sigue estando nota-
blemente infravalorada por diversas razones entre las
que se incluye la falta de disponibilidad de técnicas
diagnósticas de laboratorio en muchos hospitales.
Gran parte de estas infecciones se manifiestan des-
pués del alta del paciente y son frecuentes las infec-
ciones asintomáticas.
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES
NOSOCOMIALES
Uno de los estudios que ha causado más impacto
en la prevención de las infecciones nosocomiales ha
sido el SENIC, llevado a cabo por los CDC durante
10 años (1974-1983), para valorar la eficacia de los
programas de control de las infecciones nosocomia-
les en hospitales de adultos de los EE UU. Dicho
estudio demostró que el establecimiento de progra-
mas de vigilancia y control en los hospitales dismi-
nuía el riesgo de infección nosocomial en una tercera
parte.

Tabla 46.4. Microbiología de las infecciones nosocomiales. Precauciones de aislamiento

Principales agentes etiológicos
(EPINE 1990-1997) De acuerdo con el Hospital Infection Control
Microorganismo Practices Advisory Committee de los CDC, existen
Porcentaje de aislamientos [%)
dos tipos de precauciones de aislamiento, las pre-
cauciones estándar, es decir, aquéllas que hay que
1990 1994 1997 tener en cuenta en el cuidado de todos los enfermos,
E. Coli 15,9 10,6 12,2
S. aureus 12,3 5,9 6,6
independientemente de su diagnóstico y del tipo de
S. epidermidis 10,1 12,3 8,8 infección, y las precauciones basadas en el meca-
P. aeruginosa 6,9 9,8 7,7 nismo de transmisión de las diferentes enfermedades
Stapphylococcus sp. 5,5 1,3 3,3
E. raecalis — — 9,4
infecciosas, es decir, las precauciones ante la trans-
C. albicans 3,6 1,3 4,4 misión por contacto, por vía respiratoria o por goti-
K. pneumoniae 2,9 3,0 3,9 tas y la aérea.
Enterobacter sp. 2,2 0,4 —
E. cloacae 1,8 3,0 2,8
S. pneumoniae 2,2 3,0 2,2
H. infíuenzae 1,8 1,7 2,8 Precauciones estándar
Rotavirus — 5,1 3,3
S. aureus meticilin-
resistente — 4,3 0,6 Las precauciones estándar tienen por finalidad
reducir el riesgo de transmisión de microorganismos
a partir de los fluidos orgánicos y se han de aplicar a
Los virus desempeñan un papel muy importante todos los pacientes atendidos en el hospital. Estas
en la etiología de las infecciones nosocomiales en los normas se observarán en todos los contactos con san-
niños, alcanzando en ocasiones porcentajes superio- gre y fluidos corporales, excepto el sudor, indepen-
res al 25%; rotavirus, virus respiratorio sincitial, dientemente de su contenido en sangre, con la piel
parainfluenza y adenovirus son los más frecuente- intacta y con las membranas mucosas.
 Capítulo 46. Infecciones nosocomiales en hospitales y servicios hospitalarios pediátricos...
Las precauciones estándar son las siguientes:
• Lavado de manos antes y después del contacto
con fluidos corporales, independientemente del uso
de guantes. La clase de jabón que se debe utilizar
(antiséptico o no) depende del tipo de procedimiento
que se realice.
• Uso de guantes cuando se contacta con sangre,
fluidos corporales o material contaminado, o si se
toca una membrana mucosa o piel no intacta.
• Uso de mascarilla y/o protectores oculares para
proteger las membranas mucosas de la nariz, boca y
ojos en aquellos procedimientos que puedan originar
salpicaduras.
• Uso de batas durante aquellos procedimientos
del cuidado del paciente que puedan contaminar la
ropa de trabajo.
• El material que contacta con sangre o fluidos
orgánicos del paciente debe ser desechable; si no es
así, hay que seguir las normas de desinfección o este-
rilización adecuadas antes de su reutilización. El
material punzante o cortante se debe colocar en con-
tenedores especiales después de su utilización.
Precauciones basadas en el mecanismo
de transmisión
De acuerdo con los mecanismos de transmisión
anteriormente citados, las precauciones recomenda-
das son las siguientes:
a) Transmisión por contacto. Las medidas pre-
ventivas más importantes son:
• Ubicación del paciente en habitación individual
o con otros pacientes que padezcan una infección por
el mismo microorganismo.
• Lavado de manos.
• Utilización de guantes para cualquier manipula-
ción del paciente.
• Uso de bata para entrar en la habitación del
paciente.
• Limitar el transporte del paciente fuera de la
habitación a las situaciones estrictamente necesarias.
b) Transmisión por vía respiratoria o por gotitas.
Las medidas preventivas más importantes son:
• Ubicación del paciente en habitación individual
o con otros pacientes que padezcan una infección por
el mismo microorganismo. Cuando no se dispone de
habitación individual debe mantenerse una separa-
ción de por lo menos un metro entre el paciente
infectado y otros pacientes.
495
• Lavado de manos.
• Uso de mascarilla cuando se esté trabajando a
menos de un metro del paciente.
• Limitar el transporte del paciente fuera de la
habitación a las situaciones estrictamente necesarias.
Si la salida es imprescindible se colocará una masca-
rilla al paciente.
c) Transmisión aérea. Las medidas preventivas
más importantes son:
• Ubicación del paciente: el aislamiento debe
hacerse en habitaciones individuales con un sistema
de presión negativa, con recambios de aire de 6 a 12
veces por hora y provistas de un sistema de filtración
del aire de alta eficacia para evitar su recirculación a
otras áreas del hospital.
• Lavado de manos.
• Uso de mascarilla por las personas que entren en
la habitación, a excepción del personal inmunizado
en el caso del sarampión o de la varicela.
• Limitar el transporte del paciente fuera de la
habitación a las situaciones estrictamente necesarias.
Si la salida es imprescindible se colocará una masca-
rilla al paciente.
CONSIDERACIÓN FINAL
La prevención y control de las infecciones nosoco-
miales requiere una estrecha colaboración entre los
pediatras, resto de personal sanitario, microbiólogos,
farmacéuticos y especialistas en medicina preventiva
y enfermedades infecciosas. Es esencial la coordina-
ción de los esfuerzos entre estos grupos y la puesta en
marcha de pautas de prevención y control de las
infecciones nosocomiales. En un momento en el que
la política sanitaria hace una referencia constante al
problema del incremento de los costes, la puesta en
marcha de las medidas comentadas, y su vigilancia y
control, no sólo puede repercutir en una disminución
del gasto sanitario sino que, aún más importante,
ahorrará vidas y sufrimientos a los pacientes y sus
familias. Según nuestra opinión no existe una con-
cienciación general del personal sanitario, especial-
mente de los médicos, sobre la importancia de las
infecciones nosocomiales y de sus medidas de con-
trol. Por otra parte, nos estamos enfrentando de for-
ma lamentable a muchos problemas como es el haci-
namiento de los enfermos y el recorte de personal
asistencial que, al parecer, no tienen en cuenta la
repercusión que pueden tener en la prevalencia de las
infecciones nosocomiales, al impedir llevar a cabo
unas correctas precauciones de aislamiento.
496 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
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Neonatos con grave patología
Hasta 1970 la preocupación principal del pediatra-
neonatólogo era el bienestar físico del recién nacido,
intentando rebajar sus elevadas tasas de mortalidad.
Tras la instauración de la regionalización de la asis-
tencia perinatal y la utilización de la ventilación
mecánica en las UCI Neonatales, se ha multiplicado
la supervivencia neonatal; ello ha motivado largas
hospitalizaciones de los neonatos críticos, que antes
morían precozmente, y un alejamiento prolongado de
estos neonatos respecto a sus padres; alejamiento que
ejerce efectos adversos sobre su relaciones mutuas, y
que va a actuar negativamente sobre el estableci-
miento de la interacción madre-hijo. En diversos tra-
bajos se ha descrito, que en niños que precisaron una
larga hospitalización en el periodo neonatal, después
se ha observado una mayor incidencia de maltrato,
abandono, dificultad en la relación del niño con sus
padres y alteraciones en el crecimiento.
Todo lo anterior ha motivado una preocupación no
sólo por el bienestar físico del niño sino también por
los cuidados encaminados a procurar un bienestar
psicológico en el periodo neonatal y también en eda-
des posteriores, tanto para él como para su familia,
intentando lograr que se instaure una buena interac-
ción padres-hijo.
El objeto de este capítulo no es otro que estudiar la
patología neonatal que más frecuentemente contribu-
ye a estos problemas sociofamiliares, analizar el im-
pacto negativo que la citada patología ocasiona (sus
causas y manifestaciones) y comentar la actuación
del personal médico y sanitario, con objeto de obviar
o paliar estos problemas sociofamiliares.
47
J. M. Gómez-Junquera
GRAVE PATOLOGÍA NEONATAL
QUE CREA IMPACTO NEGATIVO
EN LA FAMILIA
Es realmente importante la prevalencia de recién
nacidos que presentan situaciones de alto riesgo neona-
tal, que precisan una asistencia de Nivel III, en una UCI
Neonatal, y que van a presentar elevadas probabilida-
des de muerte o de deficiencias residuales, más o me-
nos permanentes, con la consiguiente ansiedad y triste-
za por parte de los padres; o que van a requerir una larga
hospitalización; todo lo cual va a retrasar y dificultar el
inicio del vínculo madre e hijo. Son 27 de cada 1.000
nacidos los que van a presentar estos problemas (Figu-
ra 47.1), magnitud numérica importante, por lo que es
preciso su consideración. Pongamos como ejemplo el
que en una provincia como Sevilla, con millón y medio
de habitantes, el número de estos neonatos de alto ries-
go se eleva a unos 400 por año, a pesar de la baja nata-
lidad actual, cifra similar a la del resto de la nación.
En este número elevado de neonatos, nos interesa
conocer cuál va a ser su patología crítica más fre-
cuente, y cuáles los motivos de una hospitalización
prolongada; circunstancias ambas, gravedad del niño
y larga separación de la madre, que van a dificultar la
interacción madre-hijo.
Problemas críticos neonatales más frecuentes
La cuarta parte de los neonato de alto riesgo van a
ser, estén sanos o no, niños con menos de 1.500 g de
498 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

sentan el 96,7% de la patología crítica del recién naci-

do. El otro 3,3% viene dado, fundamentalmente, por el
inmaduro, sin coexistencia de otra patología, y se le
suma esporádicamente alguna otra patología: hemato-
lógica, gastrointestinal, endocrino-metabólica...

Problemas que causan hospitalización

prolongada en el neonato

La prematuridad, ligada al peso bajo al nacer, es

una causa muy importante de hospitalización prolon-
gada (Tabla 47.2). El menor de 2.500 gr. de peso al
nacer precisa una estancia media de 24,19 días, que
se eleva a 2 meses en el menor de 1.500 g de peso al
nacer, y a casi 3 meses, en el menor de 1.000 g de
Figura 47.1. Pronóstico del Recién Nacido (Modificado de peso al nacer. El motivo de esta larga hospitalización
G. A. Avery).
es doble: el tiempo que precisan para recuperar un

peso al nacer (muy bajo peso o MBP), cuya preva- Tabla 47.2. Estancia media: motivo, días
lencia es de 6,7/1.000 nacidos vivos.
En cuanto a la patología grave más frecuente de Peso al nacer: < 2.500 g ............................ 24,19
los neonatos alto riesgo, figura en primer término <1.500g ............................. 61,87
<1.000g ............................. 81
(Tabla 47.1) la patología respiratoria, como conse-
cuencia de que representa el 50% de la patología en Patología crítica: Infección............................... 27,37
Neurológica ......................... 22,94
los Bajo Peso (BP), grupo en los que la mortalidad y Malformaciones.................... 16,84
las situaciones de gravedad son mucho más frecuen- Respiratoria.......................... 13,86
tes que en los de peso al nacimiento > 2.500 g. Le
Otra patología: Genitourinaria ...................... 29,36
sigue en frecuencia las malformaciones congénitas Metaból.-Endocrina .............. 21,15
graves, cuya incidencia porcentual es más elevada en Cardiocirculatoria ................ 19,36
el Bajo Peso que en niños de mayor peso, pero al Patol. Gestación.................... 1,13
P. Hematológica.................... 12,15
representar el número de nacidos con un peso igual o
mayor de 2.500 g el 93,33% del total de nacidos, es
por esto numéricamente mayor esta patología en
ellos. Estas dos patologías citadas representan las dos peso y una actividad adecuados a su estancia do-
terceras partes de la patología crítica neonatal. miciliaria es mayor que en el neonato a término
de peso adecuado, y es más frecuente en ellos, por
su premadurez, la incidencia de patología grave,
Tabla 47.1. Causas de patología crítica neonatal que va a prolongar su hospitalización, ya que va
a estabilizar su progresión ponderal hasta que lo-
Patología respiratoria.............................................. 37,05% gre alcanzar límites adecuados para su alta hospita-
Malformaciones congénitas graves.......................... 29,42% laria.
Anoxia-Hemorragia Intracraneal............................. 16,34%
Infecciones graves .................................................. 14,89%
En cuanto a la patología crítica habitual del periodo
Inmadurez aislada, y otras ..................................... 3,30% neonatal, la infección es la que motiva más larga hos-
pitalización, per se y por incidir más en los Bajo Peso.
Le siguen la patología neurológica, por las deficien-
Algo menos frecuente es la anoxia-hemorragia in- cias que ocasiona para lograr el niño la adaptación a
tracraneal, de mayor prevalencia en los de peso al nacer los cuidados habituales extrahospitalarios, y las mal-
> 2.500 g; y sigue a ésta, muy cercanamente, la infec- formaciones congénitas graves, en general. La patolo-
ción grave, que, inversamente a la anterior, tiene una gía respiratoria produce paradójicamente una menor
mayor prevalencia en el Bajo Peso. Sumadas a las dos estancia media por varias razones: en los nacidos a tér-
patologías inicialmente citadas, entre las cuatro repre- mino suele resolverse pronto o provocar pronto la

muerte, y en los de Bajo Peso, en quienes su prevalen-
cia es mayor, conduce precozmente a la muerte en
gran número de niños, por lo que, aunque los supervi-
vientes precisen muy largas hospitalizaciones, el ele-
vado número de niños que viven pocos días en el hos-
pital reduce su estancia media.
Otras patologías, no precisamente críticas, tam-
bién producen larga hospitalización: la patología
genitourinaria, por su necesidad de repetidas inter-
venciones quirúrgicas; las alteraciones metabólico-
endocrinas porque van ligadas al Bajo Peso al nacer;
y la patología cardio-circulatoria. El resto de la pato-
logía va a ocasionar menos de 15 días de estancia
media hospitalaria e incluye la patología gestacional:
drogadicción y administración a la madre de otros
fármacos peligrosos, y los problemas hematológicos.
La ictericia y los problemas gastrointestinales no mal-
formativos, producen estancias menores de 10 días, si
no van ligados al Bajo Peso.
PROBLEMAS SOCIOFAMILIARES DERIVADOS
DE LA PATOLOGÍA NEONATAL GRAVE
En la patología neonatal grave se ha logrado elevar
notablemente la supervivencia, lo que ha motivado
hospitalizaciones más largas, que conllevan a una más
prolongada separación de los padres y de su hijo, críti-
camente enfermo. La separación, unida a la gravedad
del niño, impiden grandemente la interacción padres-
hijo. Este efecto es más llamativo e importante en la
madre y, por ello, nos referiremos habitualmente a
ella, aunque en otras ocasiones hablaremos de ambos
progenitores. También actúa negativamente la patolo-
gía grave sobre la conducta del propio neonato, produ-
ciendo este tipo de conducta influencias negativas
sobre la psicología materna. Existen igualmente, otros
factores específicos y peculiares de los padres, relacio-
nados con la dinámica familiar y personal, que pueden
hacerlos más frágiles a los impactos negativos recibi-
dos por la situación crítica de su hijo, grave y prolon-
gadamente enfermo (Figura 47.2).
Impacto negativo sobre la interacción
madre-hijo
En la instauración de la interacción madre-hijo
influyen dos factores:
— Vinculación: De instauración rápida, inmedia-
ta al nacimiento y derivada del contacto físico ma-
dre-hijo: visual, auditivo y sobre todo, táctil.
Capítulo 47. Neonatos con grave patología 499
Figura 47.2. Impacto Psicológico del Alto Riesgo del RN.
— Apego: De establecimiento gradual, durante los
dos primeros años de vida, constituye un fenómeno
recíproco entre padres e hijo, en el que influyen gran-
demente los factores intelectuales y cognoscitivos.
La vinculación se lleva a cabo en el «periodo sen-
sible», denominado así por Klaus y Kennell en los
animales. Es inmediato al parto y durante él es nece-
sario un contacto físico inmediato madre-hijo para
que se logre un reconocimiento del hijo y se esta-
blezca la vinculación a él. La interrupción de este
contacto en el animal impide claramente el reconoci-
miento del hijo y la vinculación de la madre.
Varios autores, entre ellos Fanaroff, Klaus y Ke-
nell, opinan que también en el ser humano la falta del
estímulo físico inicial hace fracasar la vinculación.
Esta interpretación es contemplada hoy con caute-
la, porque no es totalmente extrapolable la respuesta
de un animal a la del cerebro humano, mucho más
evolucionado. Confirma este aserto el hecho de que
la madre separada precozmente de su hijo, aunque
muestre inicialmente, y como consecuencia de la se-
paración, una menor autoconfianza, recupera la auto-
confianza al mes de tener al hijo en su hogar. Tam-
bién, en la adopción de un niño mayor, con edad
superior al año, en la que no ha existido la fase de
vinculación precoz, se logra una buena interacción
madre-hijo porque se alcanza un buen apego, en el
que el intelecto y la psique humanos juegan un papel
fundamental. Se piensa hoy que la frustración mater-
na puede derivar sobre todo de la ausencia de lo espe-
rado en sus fantasías anteriores al parto acerca del
primer contacto con su hijo, que no se ha producido
por la enfermedad de éste.
500 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Otros factores negativos sobre la interacción
madre-hijo derivados de la grave patología
del niño
— Repercusión psicológica del nacimiento de un
hijo enfermo: El último trimestre de la gestación es
para la madre una etapa de fantasías conflictivas entre
lo deseado y el miedo a que nazca un hijo con proble-
mas. El nacimiento de un niño enfermo discrepa de lo
idealizado por la fantasía y se establecen sensaciones
de fracaso, culpabilidad y, al mismo tiempo, de preo-
cupación por su hijo, sensaciones que superan y ocul-
tan las legítimas emociones positivas de orgullo y ale-
gría por haber traído a la vida a su hijo.
Se instaura una secuencia emocional negativa:
shock, negación de la realidad, ira con autoinculpa-
ción o buscando culpables externos, desesperanza,
preocupación. Estas emociones han sido contrasta-
das en varias encuestas y, para Caplan, Masón y
Kaplan, son respuestas psicológicas lógicas y base de
un buen pronóstico futuro de aceptación, que el per-
sonal de la unidad de neonatología debe ayudar a que
se logre.
— Repercusión posterior de la persistencia de la
enfermedad grave: La persistencia de la situación
crítica en el niño, más que el hecho de la separación,
crea en los padres un periodo de ansiedad continuada
ante la gravedad del hijo y el miedo a perderlo, lo que
les impide aceptar el problema. Kaplan describe cua-
tro etapas psicológicas en la madre, en las cuales a
veces se requiere apoyo psiquiátrico, que deben ser
superadas para poder alcanzar la aceptación del pro-
blema, aceptación que es esencial para lograr poste-
riormente una buena interacción madre-hijo; estas
etapas son:
1. Abandono de la idea preconcebida del bebé
esperado y aceptación del hecho de su posible pérdi-
da, aunque se anhele su supervivencia.
2. Admisión de lo que ella cree «su fracaso» por
no haber tenido un bebé sano.
3. Llegada del momento en el que comienza a
creer en la supervivencia del niño por pequeños deta-
lles, como aumento de peso, pequeños cambios en la
actividad del niño o en la actitud del personal asis-
tencial respecto al niño. Esta fase puede y debe ser
estimulada por el personal de la unidad.
4. Finalmente, aprendizaje de los cuidados del
niño, según su personalidad y sus necesidades espe-
cíficas. Esta etapa requiere mucho tiempo y estímulo
por parte del personal de la unidad de neonatología,
fundamentalmente por la enfermera del niño.
— Síndrome de la criatura vulnerable: Fue des-
crito en 1961 por Green y Solnit en familias con
experiencias de descendencia previa vulnerable.
Consiste en una reacción enmascarada y persistente
de pena por la grave enfermedad que ocurre al
comienzo de la vida del hijo, siendo independiente de
la separación, o no, entre padres e hijo, alterando la
interacción entre ambos, a veces por largo tiempo.
Aparecen reacciones de ansiedad y sobreprotección,
que pueden persistir durante largo tiempo, tras el alta
del niño; que actúan negativamente sobre el propio
niño, provocándole problemas conductales en el sue-
ño, en la alimentación, etc., pudiendo llegar a fobias
escolares y preocupación por una hipotética separa-
ción de sus padres.
Impacto del alto riesgo sobre el niño
Independientemente de la existencia de deficien-
cias psicofísicas en el niño, los neonatos de alto ries-
go, sobre todo lo más inmaduros, van a mostrar una
actividad distinta a la del bebé maduro y sano: actitu-
des hipotónicas, menor actividad espontánea o hiper-
actividad a veces, menor alerta ante los intentos
de despertarlo, respuesta más débil a la prensión y
amantamiento, menor tendencia a orientarse hacia
unas facciones o una voz, etc. Estas características de
conducta van a producir un impacto negativo en la
madre, que va a retardar su flujo de interacciones con
el hijo.
Impacto de la propia UCI neonatal
sobre los padres
La sofisticación del ambiente de una UCI crea fre-
cuentemente sensaciones negativas, de miedo, en los
padres. El propio aparataje, abundante y sofisticado,
que rodea a su hijo, causa miedo porque implica exis-
tencia de problemas graves en el niño. Otras veces,
las menos, les supone un aliento el hecho de ver la
calidad de los medios asistenciales disponibles. Sin
embargo, el observar un elevado número de neonatos
en situación crítica les supone igualmente, un impac-
to negativo.
Las visitas estimulan la credibilidad en el equipo
médico y de enfermería, y esa credibilidad es el pri-
mer paso para tener confianza en ellos. Pero a pesar
de las visitas frecuentes, a pesar del aprendizaje por
parte de la madre de los cuidados que el bebé requie-
re, la autoconfianza y el sentido de que el bebé es

«suyo» no se adquiere hasta que éste se encuentra
durante un tiempo en su casa.
Repercusión de la situación sociofamiliar
La respuesta de los padres ante estos impactos
recibidos va a depender mucho de la situación fami-
liar, puesto que es fundamental el sostén mutuo para
aceptar el problema y el bebé problema. La situa-
ción socioeconómica influye mucho menos que la
situación psicosocial de estabilidad en los miem-
bros de la familia: falta de trabajo, estabilidad del
matrimonio, calidad de las relaciones interperso-
nales dentro de la familia, accidentes, estabilidad
emocional de cada miembro de la familia y funda-
mentalmente, de los padres, etc. Estas característi-
cas serán predictivas de la calidad de la interacción
padres-hijos.
ATENCIÓN DE LOS PROBLEMAS
SOCIOFAMILIARES
Esta atención va encaminada a corregir los efectos
de los factores que dificultan la interacción padres-
hijo; a lograr una buena vinculación y apego al hijo;
a superar la angustia que la gravedad y la separación
del niño y su entorno hospitalario producen en los
padres; y a averiguar la situación psicosocial de la
familia, intentando solucionar los problemas que en
ella puedan existir.
Premisas generales
Entre el personal que debe prestar esta atención se
encuentran el médico y la enfermera o enfermeras,
más directamente implicados en la atención al niño.
También debe disponer la unidad de neonatología de
un psiquiatra y/o un psicólogo que preste su apoyo en
las fases más acusadas de reactividad negativa de los
padres, e, igualmente, de personal de asistencia so-
cial, que investigue y trate las deficiencias sociales
de la familia.
Las normas generales requeridas por esta aten-
ción, a cargo del personal de la unidad son:
— Ofrecimiento desde el principio de toda la ayu-
da e información precisas, para lograr la con-
fianza de los padres en las personas que atien-
den al hijo enfermo.
Capítulo 47. Neonatos con grave patología 501
— Disponibilidad, paciencia y amabilidad por
parte de ese personal.
— Manejo adecuado del bebé y con la dignidad
que, como ser humano, se merece. Hablar de él
llamándole por su nombre.
— Información detallada, asequible a los padres,
paciente y repetida. La misma ansiedad de los
padres va a dificultar entender y recordar lo
que se les ha informado. Sólo recordarán la
amabilidad al informarles y el aspecto de efi-
ciencia en su trabajo por parte de las personas
que cuidan al niño e informan acerca de él.
Este es el primer paso para lograr la confianza
de los padres.
Aspectos prácticos de esta atención
a los padres
— Estimular, desde el inicio y repetidamente, pa-
ra que los padres visiten al hijo, lo que incenti-
vará su vinculación al niño. Estimular a la
madre para ayudar en los cuidados del niño, lo
que contribuirá para mejor contactar con la
realidad del bebé y le generará autoconfianza.
— Individualizar este estímulo. Ordinariamente
es muy positivo, pero puede resultar negativo
en algunos padres muy frágiles y angustiados.
Hay que adaptar el tipo de contactos con el
niño a la situación de alerta de éste y a las res-
puestas, positivas o negativas, de los padres
ante dicho contacto. También es preciso tener
presente, para que no se desalienten los padres
y el personal de asistencia, que la madre no
sentirá que el hijo es realmente «suyo» hasta
que lo tenga en su casa.
— Informar a los padres de que el problema no
tiene por qué ser repetible ni es achacable a
ellos, lo que disminuirá sus sentimientos de
culpabilidad.
— Informar sobre el aparataje que se utiliza en el
cuidado del niño, obviando así el miedo que su
cantidad y complejidad les origina.
— Investigar la situación familiar —la socioeco-
nómica y la estructura familiar— para lo que, a
veces, se requiere la visita domiciliaria por
parte de la asistencia social, antes y después
del alta, para controlar y tratar de lograr la
buena evolución de los problemas familiares.
— Apoyo psicológico y/o psiquiátrico a las fami-
lias en la fase inicial de angustia y tristeza,
cuando se percibe un estancamiento en ellas,
para intentar desbloquear esta situación.
502 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
RESUMEN
La mayor supervivencia del recién nacido alto ries-
go provoca una larga hospitalización de estos niños,
con una separación prolongada de sus padres. La
angustia que la gravedad del niño crea en los padres se
une al hecho de la separación, que dificulta la buena
interacción afectiva padres-hijo. El personal asistencial
de las Unidades de Neonatología deben conocer la
existencia de estos problemas, preocuparse por su evo-
lución y ayudar a contrarrestar los estímulos negativos
creados por la situación del recién nacido, con objeto
de alcanzar una buena interacción familiar.
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Deficiencia y pediatría.
Programas de control y seguimiento
La calidad de vida es en la actualidad uno de los
indicadores de más consistencia en la asistencia Neo-
natal/Pediátrica.
El cambio del espectro de las enfermedades, la
disminución de la mortalidad perinatal hasta cifras
prácticamente «irreducibles», la liberación de recur-
sos en la asistencia pediátrica por la disminución de
la natalidad, la afirmación de la salud como normali-
dad física, sensorial y psicológica, así como los cam-
bios sociales y culturales, donde la primacía de los
derechos humanos es un elemento esencial en nues-
tra Sociedad, han contribuido para que la calidad de
vida sea el elemento sustancial que debe regir la
actividad de la Medicina, en general y muy en con-
creto de la Pediatría.
Las deficiencias, definidas como «toda pérdida o
anormalidad de una estructura o función anatómica,
funcional o psicológica» y su consecuencia, las dis-
capacidades, «toda restricción o ausencia (debida a
una deficiencia) de la capacidad de realizar una acti-
vidad en la forma o dentro del margen que se consi-
dera normal para un ser humano», son las principales
causas que impiden el normal disfrute de una vida de
calidad.
Nos referiremos a las deficiencias neuro-sensoria-
les y psicológicas. Tanto a las mayores —parálisis
cerebral, cegueras, sorderas, trastornos graves del
lenguaje y habla, graves retrasos del desarrollo o
intelectuales, trastornos graves de conductas, epilep-
sia, hidrocefalia, etc.—, como a las menores —tras-
tornos motores leves, disminución de la visión o de la
audición, problemas de refracción y trastornos bino-
48
J. Arizcun Pineda
culares, alteración del lenguaje y habla, trastornos
cognitivos, problemas de conducta, etc.—, y lo que
se llama «nueva morbilidad»: déficit de atención e
hiperactividad, problemas de aprendizaje, escolariza-
ción, etc.
La importancia de las deficiencias sigue siendo en
la edad pediátrica un serio y grave problema de
carácter humano, social, sanitario y económico.
La incidencia de las mismas en el niño supera, en
mucho, a cualquier otro proceso, a esa misma edad,
de carácter permanente y de análoga gravedad.
Lamentablemente, a esta situación —importancia
numérica y gravedad de las deficiencias— no se le da
la transcendencia debida en nuestra Sociedad. Tam-
poco la consideración sanitaria adecuada, con el que-
branto que ello supone para la prevención y atención
de los niños con discapacidad.
FRECUENCIA DE LAS DEFICIENCIAS
Como cualquier otro indicador sanitario, está condi-
cionado por el entorno sociosanitario donde se analiza.
Es difícil medir, tanto por la pluralidad de manifesta-
ciones clínicas como por las diferentes clasificaciones
y nomenclaturas de las deficiencias y, en algún sentido,
por ciertas actitudes sociales de «oscurantismo» que se
produce ante el hecho de padecer o tener algún allega-
do con deficiencia. Esto se complica aún más en lo que
concierne al conocimiento etiopatogénico. Complica-
ción que tiene su fundamento en el intervalo de tiempo,
504 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
que normalmente existe entre la actuación de la noxa y
la aparición de la sintomatología, lo que con frecuencia
imposibilita o dificulta el conocimiento etiopatogé-
nico.
Estos inconvenientes, junto con la falta de sensibi-
lidad social y médica ya enunciadas, justifican la
pobreza estadística en la bibliografía y la frecuencia
de cifras dispares en las escasas series publicadas.
Por esta razón, con alguna frecuencia y en algunos
entornos científicos, se siguen tomando como refe-
rencia, para evaluar este problema, las cifras de mor-
talidad neonatal por la relación que ésta tiene con la
morbilidad y las secuelas.
Las mejoras en muchos países del mundo de la asis-
tencia sanitaria y el entorno social, expresados por los
indicadores de la mortalidad y la morbilidad, no se ha
acompañado, de forma general, con la disminución de
las deficiencias. La aparición de poblaciones «vulne-
rables», niños de muy bajo <1.500 g (M.B.P.), el
aumento del uso de drogas durante el embarazo y la
persistencia de procesos genéticos y malformativos
han contribuido, prácticamente, a mantener las cifras
de niños con deficiencias. En cambio, estas nuevas
patologías, presentan novedades significativas epide-
miológicas.
La mayoría de las estadísticas fijan la frecuencia
de las deficiencias generales entre el 2 y el 12 % de
todos los niños en edad escolar. Un número impor-
tante de las mismas son de carácter neuropsicosenso-
riales.
Lamentablemente no podemos transcribir series
amplias normalizadas y actualizadas de nuestro
entorno y por ello usaremos las cifras de la «oficina
de estadísticas de los EE UU», que publica el núme-
ro de niños de 0/17 años con discapacidades referi-
dos a los años 1991/92. De un total de 66.135.000
niños de esas edades, 3.846.000 tenían una discapa-
cidad lo que hace un porcentaje de 5,8%. La distribu-
ción en los grupos de discapacidades neurosensoria-
les y psicológicas, que nosotros estudiamos, se ajusta
al siguiente cuadro.
Cegueras o problemas de visión................
Parálisis cerebral .......................................
Sordera o problemas auditivos ..................
Epilepsia o convulsiones ...........................
Trastornos del aprendizaje ........................
Retraso mental ..........................................
Problemas del lenguaje .............................
Problemas mentales o emocionales...........
Esta estadística y otras varias, ponen en evidencia
la gran importancia de las discapacidades.
DEFICIENCIAS Y ENTORNO PERINATAL
Y PEDIÁTRICO
Históricamente está demostrada y suficientemente
documentada en la bibliografía esta relación, defi-
ciencia/tiempo perinatal. Desde 1876 en que Litle
identificó la parálisis cerebral con «Abnormal partu-
rition difficult labor, premature bitrth and asphyxia
neonatorum...», esta relación está sólidamente esta-
blecida. El problema está en establecer el momento y
la causa.
Los problemas hereditarios, genéticos, malformati-
vos, las afecciones fetales por problemas uterinos pla-
centarios, tóxicos, infecciones maternas y las cuestio-
nes en relación con la prematuridad, en especial con
los grandes pretérminos, así como la patología en el
parto y, la neonatal, acaecida con relación a la acomo-
dación a la vida extrauterina y las enfermedades del
recién nacido (R.N.), son, con mucho, las causas más
frecuentes de las deficiencias en edad Pediátrica. En
la edad infantil son los accidentes y enfermedades
infecciosas los motivos más comunes de las discapa-
cidades.
Hay otro aspecto, muy importante, a considerar en
todo este problema. La adecuación entre demanda
asistencial, gravedad del proceso, vulnerabilidad del
R.N., entornos sociales y familiares inadecuados, etc.,
y la oferta de recursos humanos, materiales y organi-
zativos, etc. Una inadecuación entre lo que el pacien-
te necesita y el sistema socio, sanitario oferta, influi-
rá de forma negativa en la prevención y atención de
las deficiencias.
EL CONCEPTO DE RIESGO DE DEFICIENCIAS
Las dificultades para establecer la etiopatogenia
de las deficiencias ya han sido comentadas anterior-
mente. Con frecuencia, en el tiempo fetal y algo
menos en la edad neonatal, las lesiones se producen
en circunstancias poco expresivas clínicamente y en
general con pocas manifestaciones biológicas. Gene-
0,2 % ralmente, este daño neurosensorial tarda tiempo en
0,19% manifestarse, hasta tanto en cuanto no se desarrolle y
0,17% madure la función del órgano afectado.
0,19% Si bien es verdad que, excepcionalmente, el R.N
2,2 % presenta alguna manifestación, en cambio sí se pue-
0,5 % den conocer «expresiones», anormalidades o cir-
0,96% cunstancias que con frecuencia se acompañan de
0,46% deficiencias, lo que se conoce como Factores de Ries-
go (F.R.).
Se definen como riesgo de deficiencias «aquellos
factores o circunstancias presentes en un niño que
 Capítulo 48. Deficiencia y pediatría. Programas de control y seguimiento
suponen una alta probabilidad estadística, con rela-
ción a la población normal, de presentar posterior-
mente una deficiencia neuropsicosensorial (de la co-
municación y/o de la motricidad y/o de la capacidad
sensorial y/o del conocimiento cognitiva y/o de la
conducta).
Los F.R. que nosotros manejamos son los estable-
cidos por la Sociedad Española de Neonatología de
la Asociación Española de Pediatría (SEN). Se han
modificado en parte y se han ampliado, dando entra-
da a F.R. social y de riesgos específicos de sordera no
coincidentes con los F.R. de la SEN. que pueden pro-
ducir sorderas.
Junto con los F.R., anotamos, entre paréntesis, los
resultados de unas encuestas realizadas por el Real
Patronato de Prevención y de Atención a Personas
con Minusvalías, realizadas entre los años 1991 a
1996 en hospitales de referencia de todas las Autono-
mías Españolas:
Niños de muy bajo peso (M.B.P): ........... (21%)
Niños con Crecimiento Intrauterino
Retardado (CIUR).................................. (32%)
(Niños con peso <2DT para su edad de
gestación)
Niños con perímetro craneal >ó<2DT pa-
ra su edad gestacional ............................ (6,7%)
(Micro o macrocefalia)
Niños intubados más de 24 horas ............. (28%)
Niños con infección del sistema nervioso/
sepsis ..................................................... (4%)
Niños con Apgar < 4 a los 5 minutos ...... (7%)
Niños con exploración neurológica
anómala persistente................................ (6%)
Niños con convulsiones............................ (4%)
Niños con neuroimagen patológica .......... (9%)
Niños con madre alcohólica o drogadicta (9%)
Niños con afectación neurológica o
sensorial establecida .............................. (1,2%)
(Enfermedades genéticas,
malformativas, etc.)
Niños con enfermedades metabólicas ..... (0,5%)
Niños con hermano afecto de deficiencia ... (0,3%)
Niños con hermano con F.R...................... (3%)
Niños a término con bilirrubina >24 mg/dl.. (1 %)
Familia con historia de sorderas/anoma-
lías de cuello o de cabeza
Niños con tratamientos ototóxicos.
Como elemento añadido, de gran valor y trascen-
dencia en la génesis y control de las deficiencias, se
valora el entorno Psico/social/ambiental. (Programa
505
de riesgo Social). Este aspecto debe ser considerado
sistemáticamente.
La frecuencia media de niños de alto riesgo de
deficiencias es de un 4% de todos los R.N. de los
hospitales de la encuesta referida. (Rango 3,2-6,1).
El número de F.R. por niño es de 1,8.
Nosotros hemos estudiado en nuestro Servicio de
Neonatología la tipología, frecuencia, asociación
de los F.R. y su relación con la incidencia y tipo de
deficiencias. La muestra corresponde a los años
1985/95.
La media de F.R. por niño en nuestro Hospital Clí-
nico de San Carlos es de 1,7, en la población total. En
niños de muy bajo peso es de 2,4 y en los niños con
peso normal, 1,3.
La epidemiología de estos F.R. en nuestro medio
está en estrecha dependencia —valores estadística-
mente significativos—, con niveles socio/culturales
bajos, con menor preparación al parto y con proble-
mas de carácter obstétrico, como hermanos muertos,
enfermedades asociadas o complicando el embarazo,
embarazos múltiples o partos distócicos.
Los niños de F.R., comparados con un grupo testi-
go homogéneo, presentan mayor afectación neuroló-
gica y de desarrollo, tanto al alta como en los prime-
ros meses de vida.
En la definición de F.R. se asume la relación «de
probabilidad estadística». A este tenor de forma
descriptiva presentamos la correspondencia que
hemos encontrado entre el número de F.R. y la inci-
dencia de deficiencias. En la Figura 48.1, se com-
prueba que según aumenta el número de F.R. por
niño, va creciendo igualmente la frecuencia de alte-
raciones (algo transitorio) y deficiencias mayores y
menores. En la Figura 48.2, donde se estudia la rela-
ción total entre estas dos variables, se aprecia que,
entre los niños con F.R., el 55% se acompañan de
deficiencias, de las cuales un 15% son deficiencias
mayores y un 40% son alteraciones o deficiencias
menores.
Conviene advertir que esta metodología, de con-
trol de poblaciones de riesgo, es un método preferen-
temente gerencial. Se aplican los recursos a aquellos
grupos donde con mayor frecuencia se van a produ-
cir situaciones adversas o de enfermedad. En la edad
pediátrica, única época de la vida donde al niño se le
controla cuantas veces se considera conveniente
(sobre 10 veces el primer año de vida), este sistema
F.R. tiene, debe tener, una aplicación más en conso-
nancia con los equipos de atención especializada
(neurólogos, ORL, oftalmólogos, psicólogos, etc.),
que con el control temporal, que es, tiene que ser,
competencia del pediatra.
506 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
PROGRAMAS DE CONTROL
Hasta hace poco tiempo la mayoría de los planes
para la prevención de las deficiencias eran de carác-
ter general, abarcando la mortalidad, la morbilidad y
las secuelas, por la íntima relación, como se ha dicho,
que existe entre estos indicadores. Aquello que pue-
de generar una deficiencia, en un grado mayor o
menor, puede producir la muerte o una enfermedad.
Estos programas cubrían todo el tiempo perinatal:
embarazo, parto y R.N. Su objetivo principal era
Figura 48.1. Programa control
prospectivo. Población de alto ries-
go de deficiencias. Servicio Neo-
natología H. Clínico San Carlos.
Madrid.
Figura 48.2. Programa control
prospectivo. Población de alto ries-
go ae deficiencias (P.A.R.D.E.). Ser-
vicio Neonatología Hospital Clínico
San Carlos. Madrid.
mejorar el nivel asistencial y como resultado de ello,
el descenso de las cifras de morbi-mortalidad y de las
secuelas.
Conseguida esta mejora, evidenciada por la reduc-
ción de las cifras de mortalidad peri/neonatal, desa-
parición de entidades patológicas dependientes de la
actividad tocúrgica o de la dinámica o complicacio-
nes en el parto, así como por la disminución de muer-
tes neonatales evitables, se ha iniciado una nueva
época, centrada más en la prevención secundaria:
control y seguimiento del desarrollo neuroevolutivo
 Capítulo 48. Deficiencia y pediatría. Programas de control y seguimiento
y sensorial de los niños y en su caso, intervención
precoz.
Los programas más rentables desde el punto de
vista social, sanitario y económico son aquellos que
afrontan de forma unitaria el conjunto de las defi-
ciencias/discapacidades.
Ineludiblemente, esta nueva época exige el mante-
nimiento de todas las acciones y actuaciones que
consiguieron la mejoría de los indicadores perinata-
les y en su caso, el mantenimiento de algunos pro-
gramas, como «la Regionalización Asistencial Peri-
natal», que sigue teniendo toda su vigencia. «Toda
embarazada y recién nacido tienen derecho a recibir
cuidados y asistencia, según sus necesidades y el
estado del desarrollo científico y asistencial. El tras-
lado a los hospitales, donde se encuentran los recur-
sos de personas y material convenientes y apropiados
para su atención y cuidados específicos, es la forma
idónea para conseguirlo.
Los programas de seguimiento y control de los ni-
ños tienen su fundamento en lo que llamamos inma-
durez del R.N. A esta edad sus manifestaciones y
expresiones son bastante limitadas y con relativo
valor predictivo. A lo largo de su desarrollo sus res-
puestas, conductas y habilidades están en consonan-
cia con su maduración neurosensorial y emocional.
Este desarrollo, o cualquier alteración del mismo,
necesita tiempo; y es el tiempo, edad del niño, quien
determina la duración de los programas de segui-
miento y control, según los objetivos y el tipo de de-
ficiencia que se pretendan diagnosticar. (Figura 48.3).
Las deficiencias mayores, prácticamente todas, se
pueden diagnosticar en los 18 primeros meses de la
vida. Las deficiencias menores, y en concreto los
trastornos de conducta, del aprendizaje y los fraca-
507
sos escolares, obligarán a continuar el control hasta
los 6/7 años.
Estos programas tienen como objetivo esencial el
diagnóstico precoz de cualquier alteración o anoma-
lía del desarrollo para poder realizar una intervención
temprana. (Prevención secundaria). Cuanto antes se
trate al niño mayores posibilidades se tienen para que
su tratamiento sea eficiente. La eficacia de un pro-
grama de prevención, desde el punto de vista de la
relación costos/buenos resultados, se debe concretar
en relación inversa al tiempo que se tarde entre la
aparición de la semiología de alarma, la sintomatolo-
gía y el inicio de la intervención/tratamiento.
Los niños que deben entrar en los programas de
seguimiento son todos aquellos de alto riesgo de
deficiencias. Las fechas y el tipo de control están
recogidos en la Tabla 48.1 de la Sociedad Española
de Neonatología (SEN). Cada niño debe tener su
«propio programa». En estos momentos, el programa
se está reevaluando por la SEN.
En los citados controles el pediatra del niño y el
Servicio de Neonatología-Pediatría, donde nació el
niño, deben tener un papel preponderante.
El programa del niño sano, implantado en todo el
Sistema Sanitario Español, con sus múltiples visitas
en los primeros años de la vida del niño, con sus
especificaciones del control del desarrollo neuro,
sensorial y psicológico, incluso con Test Denver, es
más que suficiente para evaluar rigurosamente la
evolución del niño y detectar precozmente cualquier
desviación en su maduración.
Este control y evaluación del niño, así como el del
entorno familiar y social, por la intima relación y
dependencia que todo este acontecer tiene con la ma-
duración del niño, exige inexcusablemente que el
Figura 48.3. Programa de segui-
miento. Población de alto riesgo
de deficiencias (P.A.R.D.E.). Servi-
cio de Neonatología. Hospital Uni-
versitario San Carlos. Madrid.
508 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Tabla 48.1. Calendario de seguimiento y pruebas
a practicar en cada visita
Ajustándose al criterio de «mínimos personalizado» que rige la
redacción de las presentes recomendaciones, se debe realizar:
Primera semana de vida. (R.N. a término o pretérmino)
Examen neurológico.
Ecografía cerebral.
Entre 4 y 6 meses. (Pretérminos, edad corregida)
Examen neurológico.
Test de desarrollo.
Ecografía cerebral.
Examen sensorial.
Entre 9 y 12 meses. (Pretérmino. Edad corregida)
Examen neurológico.
Test de desarrollo.
Cuestionario a los padres.
18 meses. (Pretérmino. Edad corregida)
Examen neurológico.
Test desarrollo.
2 años. (Pretérminos. Edad corregida)
Examen neurológico.
Test desarrollo.
Examen sensorial.
Entre 3 y 4 años.
Examen neurológico con estudio función motora fina.
Test de función visual.
Test de lenguaje.
Entre 4 y 5 años.
Examen neurológico.
Valoración Cociente Intelectual. (C.I.).
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEONATOLOGÍA
A esto se debe añadir los controles de prevención retino-
patlía del prematuro y el «Screning» de la nopoacusia en los
niños de alto riesgo de sordera. (CODEPEH).
Y seria deseable un programa de prevención de riesgo
Social.(Grupo Madrid).
pediatra esté impuesto en el conocimiento y práctica
de toda la fisiopatología del desarrollo neuro-psico-
lógico, sensorial y la valoración socio familiar.
Detectada cualquier desviación de la normalidad,
o patología, estos niños necesitarán la intervención
de otros profesionales del campo de la medicina
(rehabilitadores, oftalmólogos, O.R.L., etc.), así co-
mo de las áreas psicológicas, pedagógicas, etc. El tra-
tamiento e intervención con frecuencia demanda la
participación de un equipo interdisciplinar y a menu-
do la colaboración Interinstitucional.
La información, datos y evaluaciones, son la base
de toda cooperación, colaboración inter profesional e
institucional. Los sistemas informativos (documenta-
les, informáticos, telemáticos, etc.) son elementos
esenciales de estos programas. El derecho del niño a
la información, gestionado por sus padres, debe pre-
valecer sobre cualquier otra consideración.
El conocimiento de los recursos de la zona y la
disposición colaborativa con otros profesionales
son, asimismo, elementos sustanciales en estos pro-
gramas.
ACTUACIONES INTRAHOSPITALARIAS
Además de las actuaciones asistenciales, diagnós-
ticas y de tratamiento, propios de la patología que
motivó el ingreso del niño en el Servicio de Neona-
tología, existen aspectos concretos, anteriormente
enunciados, de actuaciones que se hacen durante la
hospitalización del niño, que son propias del progra-
ma de seguimiento y que resumimos con el objeti-
vo de resaltar la contribución de los Servicios de
Neonatología en toda esta problemática de las defi-
ciencias.
La identificación de los F.R, la precisión de su gra-
vedad y su transcripción en el informe de alta, acom-
pañado de las exploraciones neurológicas, de neuroi-
magen, de trazados bioeléctricos, de fondo de ojo y
exploración de la audición (potenciales evocados u
otoemisiones) son aspectos básicos, de inicio, del
programa de control y seguimiento.
La derivación del niño, al alta, al Servicio o Insti-
tución apropiado a sus necesidades de control, trata-
miento o intervención, previa comunicación con el
mismo, es, igualmente, parte inherente del plan.
En aquellos casos que el niño presente semiología
de alarma o bien tenga una patología muy grave, con
muchas posibilidades de padecer una deficiencia, se
debe iniciar, durante su hospitalización, el tratamien-
to o la intervención adecuada.
Sabemos que los primeros meses de la vida del
niño son especialmente críticos ya que en ellos se
van a configurar las habilidades perceptivas, mo-
trices, cognitivas, lingüísticas y sociales, que posi-
bilitarán una equilibrada interacción con el mundo
circundante. Muchos de nuestros niños de riesgo per-
manecen hospitalizados durante largos periodos de
tiempo y con frecuencia en situaciones poco confor-
tables y ambiente inadecuado, en razón de sus de-
mandas asistenciales. En esta situación una parte
importante del programa consiste en procurarle al
niño un entorno, ecología y manejo confortable que
le libere, o en su caso atenúe, de los estímulos perju-
diciales.
En el desarrollo del niño el entorno familiar y
social tiene un papel sustancial. La situación crítica
derivada de la enfermedad, fracaso de las expectati-
 Capítulo 48. Deficiencia y pediatría. Programas de control y seguimiento
vas familiares, separación padres/hijo, temores por el
futuro de niño, etc, condicionan seriamente el núcleo
familiar y la vinculación y relación padres/ niño. Será
parte del programa evaluar el estado emocional de
los padres y su situación social con el objetivo de
favorecer la vinculación padres-hijo como garantía
del bienestar del niño y de una adecuada estimula-
ción afectiva. En este contexto, se estimulará y se
permitirá la entrada de los padres en el Servicio y
durante la misma se irá transfiriendo progresivamen-
te la responsabilidad de los cuidados a sus padres.
La atención al niño durante la hospitalización se
centrará tanto en los aspectos clínicos como ecológi-
cos y sociofamiliares.
RESULTADO DEL PROGRAMA
DE SEGUIMIENTO Y CONTROL
DEL HOSPITAL SAN CARLOS. MADRID
Sería deseable poder presentar estadísticas genera-
les de otros hospitales. Entendemos que las diferen-
cias de orden metodológico y de nomenclatura difi-
cultan las comparaciones por lo que nos vamos a
circunscribir a presentar nuestros resultados. Algu-
nos datos ya los hemos mostrado anteriormente en lo
referente a F.R. y a su relación con las deficiencias.
Ahora nos centraremos en los resultados de las
deficiencias mayores, no tanto por la gravedad de
esta patología como por la «certeza» de los datos, ya
que las familias de estos niños responden a cuantos
requerimientos se les haga. Al contrario de los niños
con desarrollo evolutivo normal o deficiencias me-
nores, que son más difíciles de controlar, se pierden
muchos.
En la Tabla 48.2 se presentan los resultados del
Programa de Seguimiento y control de nuestro Servi-
cio de Neonatología desde 1985 a 1994. Las frecuen-
cias de las deficiencias están establecidas por mil
recién nacidos vivos y supervivientes.
La población la hemos dividido en dos grupos,
según el peso al nacimiento: aquella de peso superior
a 1.500 g, compuesta por 20.914 R.N.; y otra, de peso
menor de 1.500 g, en la que se incluyen 199 niños
(M.B.P.), que como hemos señalado constituye uno
de los grupos de F.R. de mayor frecuencia y de
mayor asociación de FF.RR. y gravedad. La inciden-
cia de las deficiencias queda claramente establecida
en ambos grupos, así como la mayor frecuencia en el
grupo de los niños de M.B.P., que se multiplica, entre
paréntesis, desde un mínimo de diecisiete veces más
en epilepsia, hasta 100 veces más en la ceguera.
Los datos de deficiencias menores son menos con-
509
Tabla 48.2. Servicio de Neonatología H. Clínico San
Carlos. Madrid. Programa de control
prospectivo. Incidencia de deficiencias
mayores (1985-1995)
% Intra Hospital. % Supervivientes
Deficiencias
N.° 20914 <1.500. N.°199
PCI 0,96 30-(X20)
Ceguera 0,1 10-(X100)
Sordera 0,38 20-(X53)
Hidrocefalia 0,8 30-(X38)
Epilepsia 0,29 5-(X17)
Lenguaje 0,7 25-(X36)
CD<50 0,24 15-(X63)
sistentes debido a lo anteriormente expuesto de las
pérdidas, por lo que no se publican. Lo que sí se
constata es, igualmente, el efecto multiplicador del
grupo M.B.P., como en las deficiencias mayores.
En el cómputo general, las cifras totales de todos
los niños, sin distinción de pesos, no difieren mucho
de lo anteriormente referido en cuanto a la incidencia
de las deficiencias.
Dentro de esta problemática, de todos los F.R.,
aquel que se refiere al peso M.B.P. (niños menores de
1.500 g) es el que tiene más valor predictivo, relación
inversa, con las deficiencias.
Un problema que ha adquirido últimamente cierto
relieve y alguna singularidad, son los problemas del
aprendizaje, fracaso escolar y problemas de conduc-
ta, llamados nuevas morbilidades. Con frecuencia se
asocian con problemas del peso.
En nuestro grupo hemos estudiado el desarrollo
cognitivo, el aprendizaje y el fracaso escolar con dos
estudios de poblaciones; uno, de niños de peso al
nacimiento menor de 2.000 g, de entre 5/7 años de
edad; y otro, de menos de 1.500 g, entre 3 y 4 años de
edad. Ambos se han comparado con un grupo testigo
rigurosamente establecido.
En el grupo de menos de 2.000 g se concluye que
estos niños, comparados con el grupo testigo, «tienen
un menor nivel de competencia intelectual, ídem de
conceptualización verbal, ídem de integración viso-
perceptiva, ídem de capacidad lógico matemática,
ídem psicomotor, ídem de orientación temporal y
mayor labilidad de atención y baja perseverancia».
En el estudio de los niños de menos de 1.500 g, com-
parado con su grupo testigo, se constata una diferencia
significativa, en contra del grupo de M.B.P., en las
áreas psicomotoras, lenguaje, atención, espacial, viso-
perceptiva, memoria y ritmo. Todos ellos han sido ree-
valuados (comunicación personal, Dra. Mateos) a la
edad de 4/5 años. «El peso menor de 1.500 g es un fac-
510 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
tor de riesgo para el desarrollo cognitivo y neuropsico-
lógico». «Presentan con frecuencia un rendimiento
escolar bajo y tienen dificultades para el aprendizaje».
En una reciente revisión bibliográfica Wolke confirma
lo anteriormente expuesto por nosotros.
De este grupo de niños, los menores de 1.500 g, se
afirma en varios de los trabajos realizados que están
«sobreprotegidos por sus padres, lo que dificulta su
socialización y frecuentemente ocupan el centro de la
dinámica familiar, impidiendo su evolución». Este
aspecto debe ser considerado en el tratamiento del
niño/familia, ya que un ambiente desestructurado o
poco estimulante puede limitar la capacidad de recu-
peración del niño.
De todo lo anterior, en lo que se refiere a F.R. y
deficiencias hemos visto que tanto la distribución
como la incidencia de los mismos están en niveles
medios de nuestro entorno socio sanitario. En lo que
se refiere a los problemas cognitivos, de aprendizaje
y problemas psicológicos, en poblaciones de bajo
peso (<2.500 g) o M.B.P., nuestros trabajos apuntan
en la dirección de las nuevas morbilidades.
CONCLUSIONES
La calidad de vida y la supervivencia han sido
objetivos de la Medicina. Últimamente, en nuestra
época y medio, la calidad de vida ha adquirido una
relevancia absoluta por la disminución y cambio del
espectro de la mortalidad y morbilidad, por los cam-
bios científicos y técnicos que posibilitan estos resul-
tados y por las nuevas expectativas sociales y cultu-
rales que la demandan.
Las deficiencias/discapacidades han sido y son un
grave problema médico, asistencial y social. Su inci-
dencia ocupa un nivel relevante en el grupo de enti-
dades «crónicas» en la infancia.
La mayoría de las deficiencias tienen su origen en
la fisiopatología de la reproducción: herencia, tiempo
prenatal y tiempo perinatal. Las infecciones y los
accidentes son las causas más frecuentes en la edad
pediátrica.
La incidencia y los tipos de las deficiencias se
mantienen prácticamente en las mismas cifras que
en épocas precedentes. Lo que ha cambiado es la
epidemiología y el tipo de población afectada. Los
niños M.B.P. tienen un papel sustancial en toda esta
cuestión.
Están apareciendo otras formas de deficiencias,
discapacidades más en relación con los problemas de
conducta, cognitivos y de aprendizaje.
Las deficiencias difícilmente se diagnostican en
los primeros meses de la vida. El control y segui-
miento de los niños de alto riesgo de deficiencias,
niños con F.R. tiene como objetivo esencial el diag-
nóstico precoz, que conlleva el tratamiento e inter-
vención temprana. La eficiencia de los programas
depende de estas dos actuaciones.
En estos programas deben intervenir un número
importante de profesionales e instituciones del cam-
po de la Medicina, Servicios Sociales y Educativas.
En especial, los servicios de neonatología y pediatría.
El pediatra de atención primaria debe tener un prota-
gonismo relevante en todas las fases del programa.
Este grave problema humano, social y sanitario
exige inexcusablemente una respuesta política, ad-
ministrativa, social, sanitaria y de los profesionales
que se dedican a la atención de los niños
Todo lo referido en este trabajo ha sido posible gra-
cias a la colaboración de diversos profesionales (pedia-
tras, médico, psicóloga, enfermeras, personal auxiliar)
de nuestro Servicio y a todos aquellos otros que han
realizado sus trabajos (Tesis y Proyectos) con nuestra
colaboración, ayuda y en su caso Dirección.
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 49
Problemática social en cuidados
intensivos pediátricos
F. Ruza Tarrío, F. Alvarado Ortega

INTRODUCCIÓN
La asistencia hospitalaria al niño está evolucionan-
do drásticamente en los últimos tiempos, adaptándo-
se rápidamente a un mundo cambiante, consecuencia
de los desarrollos sociales, económicos y sanitarios.
Igualmente, el incremento de conocimientos en los
campos fisiopatológicos y terapéuticos han generado
nuevos planteamientos médicos, cada vez más com-
plejos y costosos, lo cual ha condicionado la creación
de áreas asistenciales especiales dentro de los hospi-
tales, para concentrar recursos y experiencias con vis-
tas a mejorar su rentabilidad y la calidad asistencial:
unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIPs).
Figura 49.1. Figura 49.1. Niño en la Unidad de Cuidados Intensivos Pe-
diátricos.
Las UCIPs, al igual que ocurrió con las de los
adultos, de tener un carácter monográfico (cuidados acuerdo a una visión integral y progresiva en intensi-
postoperatorios, coronarios, renales, etc), pasaron a dad, según las necesidades que en cada momento
ser unidades multidisciplinarias, mucho más versáti- pueda precisar el paciente. Su carácter multidiscipli-
les y rentables. nario las hacen útiles para cualquier tipo de paciente
En la actualidad, los hospitales están organizados críticamente enfermo, independientemente de cual
sobre la idea de los cuidados progresivos. Sobre esta sea el origen de su enfermedad. Este sistema garanti-
estructuración, las UCIPs se comportan como unida- za una alta rentabilidad económica y asistencial.
des centrales a nivel clínico, siendo esta concepción Las UCIPs reúnen una serie de requisitos de infra-
asistencial esencial para poder establecer las estrate- estructura, aparataje y funcionalidad, que permiten
gias asistenciales para el hospital del futuro. realizar eficazmente el trabajo asistencial intensivo y
continuado. En ellas trabaja un personal especial-
Unidades de cuidados intensivos pediátricos mente entrenado, conocedor, tanto de la patología
pediátrica como de la tecnología intensiva. Mediante
Son unidades clínicas en las que se establecen de una organización bien establecida, se garantiza la
forma continuada una serie de controles, monitori- cobertura asistencial continuada durante las 24 horas
zaciones y tratamientos intensivos, planificados de del día, de todos los días del año.
514 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
De lo expuesto, se deduce que la especialidad de
cuidados intensivos pediátricos tiene su campo de ac-
tuación básicamente a nivel hospitalario, limitándose
su actividad fuera del hospital a situaciones de emer-
gencia muy concretas (reanimación cardiopulmonar,
transporte de niños críticamente enfermos, catástro-
fes, etc).
Evolución de las patologías intensivas
pediátricas
Del predominio de las enfermedades infecciosas,
metabólicas (deshidrataciones), intoxicaciones, pato-
logía aguda cardiológica, respiratoria, tratamientos
postoperatorios de cirugía pediátrica general, cardio-
vascular, neurológica, etc, se ha pasado a unas pato-
logías que exigen una atención más compleja, como
son: politraumatismos (TCE) severos, cirugía com-
pleja de corazón y cerebro, cirugía de trasplantes de
órganos sólidos (hígado, corazón, riñon, etc), patolo-
gía secundaria a la inmunosupresión , etc.
En la actualidad, al desaparecer muchas de las
patologías antes referidas y mejorar la asistencia pri-
maria, los criterios de hospitalización pediátrica
general y de ingreso en las UCIPs han cambiado
totalmente, estableciendo una nueva demanda asis-
tencial al niño críticamente enfermo.
Evolución de las tecnologías asistenciales
Una de las peculiaridades fundamentales de la
asistencia intensiva es el empleo de técnicas especia-
les. Su utilización óptima requiere un profundo
dominio de las mismas y un uso frecuente. Desde la
ventilación mecánica en el inicio, se ha pasado a nue-
vas tecnologías de soporte hemodinámico, monitori-
zación de la presión y flujos cerebrales, monitoriza-
ción del flujo esplácnico, técnicas de depuración
extrarenal, etc. El trabajo en las UCIPs exige por tan-
to el conocimiento rutinario de una amplia gama de
tecnologías (Tabla 49.1).
PACIENTE PEDIÁTRICO EN LA UCIP
Problemática que genera el ingreso
El ingreso de un niño en la UCIP crea una situa-
ción de angustia en el mismo fundamentada en el
temor a la agresividad de los tratamientos a los que se
le somete, al posible dolor que sufre y a la vivencia
Tabla 49.1. Tecnologías de utilización frecuente
en las Unidades de Cuidados
Intensivos Pediátricos
Sistema nervioso central
Monitorización PIC.
Medición del flujo cerebral.
Electrofisiología.
Potenciales evocados.
Ecografía.
Sistema respiratorio
Mantenimiento y cuidados de la vía aérea.
Monitorización de la función pulmonar: mecánica e inter-
cambio gaseoso.
Modalidades de ventilación mecánica.
Ventilación de alta frecuencia (HFJV, HOV).
ECMO.
Sistema circulatorio
Medición del gasto cardiaco.
Hemodinámica pulmonar.
Balón de contrapulsación.
Monitorización de la perfusión esplácnica (pHi gástrico).
Manejo de fármacos vasoactivos.
Riñón y medio interno
Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
Hemofiltraciones (HFAVC, HDAVC, HFWC, etc.).
Plasmaféresis.
Nutrición y digestivo
pHmetría gástrica continua.
Calorimetría indirecta continua.
Nutrición parenteral.
NEDC.
Balances metabólicos.
de separación de sus padres. Esto se evidencia clara-
mente según las características del ingreso; cuando el
ingreso es programado (cirugía programada), al niño
se le informa sobre la evolución que va a tener duran-
te su estancia en Cuidados Intensivos, las situaciones
por las que va a pasar, los tratamientos que se le van a
realizar y las medidas que se le van a establecer para
prevenir al máximo el dolor y la angustia; en esta
situación, el niño tolera aceptablemente bien su estan-
cia en la Unidad. Por el contrario, cuando el ingreso
es urgente y no programado, la tolerancia del niño es
mucho peor, así como la de sus padres. Es de la máxi-
ma importancia informar a los padres sobre la calidad
humana y la experiencia del equipo sanitario, dispo-
nibilidad de aparataje y medios, y dedicación por
completo de todo el personal de la UCIP a lograr la cu-
ración de su hijo. Estas medidas disminuyen la agre-
sividad y rechazo inicial de los mismos, dándoles un
mayor grado de esperanza y cierta tranquilidad ante el
suceso inesperado de la enfermedad de su hijo.
 Capítulo 49. Problemática social en cuidados intensivos pediátricos
Características de la estancia en intensivos
El niño que ingresa en una UCIP se encuentra fun-
damentalmente en una de estas dos situaciones:
1.°. Inconsciente, sedado y/o relajado. No tiene
contacto con el entorno, no tiene dolor y por lo tanto
no sufre;
2°. Consciente, y por tanto, captando su vivencia
de la Unidad, sometido a una serie de sentimientos
negativos que se pueden desglosar como: encontrarse
fuera del ámbito de su domicilio, con un importante
grado de aislamiento y separación de los padres; rode-
ado de un ambiente inhóspito, en el que el aparataje y
la frialdad del medio se vuelven contra él; si es mayor
tiene miedo al dolor y miedo a morir; además, puede
sentir dolor y/o estar sometido a terapéuticas moles-
tas, etc. Ya desde recién nacido, el niño siente el dolor
físico, situación que se manifiesta sobre todo a nivel
de una serie de cambios fisiopatológicos: taquicardia,
taquipnea, actitud de rechazo, etc.
Características del sentimiento de la familia
La familia siente el ingreso del hijo en la UCIP
como una situación de alto riesgo para la vida del
niño. Cuando el ingreso es programado, los senti-
mientos de la familia van acordes con una planifica-
ción del contexto de la enfermedad. Cuando el ingre-
so se debe a un accidente o enfermedad aguda e
inesperada, la angustia alcanza su máximo nivel. Son
muchos los factores que influyen en esta situación:
temor sobre la vida del niño, temor a que pueda
sufrir, angustia ante el no poder hacer nada por él,
frustración ante el horario de visitas reducido, etc. En
estas circunstancias adquiere especial importancia
una actitud comprensiva y una información veraz y
entendible por parte de los médicos a la familia.
Los sentimientos de la familia oscilan en gran medi-
da entre un sentimiento de aceptación de la enfermedad
y otro de rechazo de la misma. En estas circunstancias
es muy frecuente que la familia cree sus propios meca-
nismos de defensa, agarrándose a aspectos de la infor-
mación que le resultan positivos, siendo relativamente
frecuente que tras una información exhaustiva a los
padres de un niño críticamente enfermo, éstos, al final
de la información, se queden con el aspecto más positi-
vo de la misma o aquel otro totalmente secundario e
intrascendente en el grave contexto del paciente, pero
que para ellos constituye «una tabla de salvación» que
les permite mantener esperanzas. Muchas veces el
médico se desespera e insiste, (en ocasiones con cierta
515
crueldad), para hacerles ver a esos padres la realidad de
la situación. Creemos que en una situación de esta
índole, y una vez razonada toda la exposición, hay que
respetar esa actitud de los padres e interpretarla como
un mecanismo de defensa mediante el cual, pueden
seguir manteniendo una esperanza.
Información sobre el pronóstico
Un aspecto muy difícil constituye el establecer un
pronóstico. Probablemente es uno de los aspectos
más complejos de la información. Debe huirse de
pronósticos rotundos e inflexibles, definiendo cuál es
la situación clínica y la evolución más probable.
Todos los que trabajamos en cuidados intensivos
tenemos experiencias negativas de fallo de nuestros
pronósticos, tanto cuando son buenos, como cuando
son negativos. Es necesario dejar siempre «una
pequeña puerta abierta», actitud que dará una espe-
ranza y disminuirá la angustia de los padres.
La información continuada es una herramienta
muy útil para corregir y adaptar los pronósticos a la
realidad cambiante de estos pacientes. Es útil que en
esta situación, la información se concentre siempre
en una o dos personas, con el fin de mantener una
información coordinada.
Actitud ante la muerte
La muerte de un hijo constituye un trauma psicoló-
gico que desgarra la vida de los padres. Su sentimiento
varía de forma importante de acuerdo a que el falleci-
miento sea brusco e inesperado, consecuencia de un
accidente o una enfermedad aguda, o por el contrario,
constituya un hecho esperado de un proceso crónico
progresivo. En el primer caso, la sensación de los
padres es traumática, a veces rayana en la incredulidad,
pero siempre acompañada de una gran emotividad. En
el segundo, el sufrimiento viene evolucionando «in
crescendo» y ocasionalmente, ante un proceso crónico
y doloroso, los padres aceptan el fallecimiento como
una liberación para el hijo, que deja de sufrir.
Un aspecto actual a considerar en la muerte brusca
y accidental, por traumatismo o por accidente cere-
bro vascular agudo (ACVA), es la solicitud de los
órganos no dañados del hijo para donación para tras-
plantes. En nuestra experiencia, muchos padres al
donar los órganos de su hijo adquieren un sentimien-
to que les libera, viendo en la donación un medio de
ayuda para otros niños, lo cual, les reconforta en su
duelo.
516 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Consentimiento informado
El paciente, normalmente, no conoce en que con-
sisten las pruebas diagnósticas o terapéuticas a las
que le somete el médico para realizar un diagnóstico
o realizar un tratamiento. Esta situación le crea una
gran angustia ante lo desconocido. Por otra parte, la
mayoría de estos procedimientos entrañan un riesgo
intrínseco, que es mayor en el paciente gravemente
enfermo y que puede complicar la evolución del niño
y/o dejarle secuelas de cierta trascendencia. Todo
ello ha conducido a un aumento de demandas por
mala práctica médica, que genera un temor en los
médicos, que se ven amenazados y temen la realiza-
ción de algunas pruebas diagnósticas o terapéuticas
que conlleven algún riesgo para el paciente, lo que
puede volverse contra ellos. Esta situación puede lle-
gar a inducir actitudes terapéuticas conservadoras.
El consentimiento informado consiste en la expli-
cación escrita al paciente de las características de la
terapéutica que se le va a aplicar. Puede y debe reali-
zarse ante toda terapéutica agresiva para el paciente,
de la que se pueden deducir riesgos para su vida o
para su integridad física o funcional. Mucho se ha
trabajado en los últimos tiempos sobre el consenti-
miento informado, llegándose a elaborar protocolos
sobre las diferentes técnicas y/o tratamientos, con
vistas a una información detallada de los mismos.
La esencia del consentimiento se basa en una infor-
mación veraz, detallada y de fácil comprensión por el
paciente o sus familiares. En el impreso se deben expo-
ner datos identificadores del paciente y del médico,
información sobre la enfermedad y sobre la técnicas
que se le van a aplicar, incluyendo las posibles compli-
caciones de las mismas. Es evidente que, salvo en el
niño mayor, el consentimiento informado en pediatría
es delegado a la figura de los padres o tutores. En la
asistencia intensiva pediátrica existe otra limitación
añadida: el carácter de urgencia de las actuaciones, en
ocasiones de tipo inmediato ante un riesgo vital. En es-
tos casos, la obligación del médico es realizar todas
aquellas actuaciones que considere necesarias para la
salvación del paciente, informando y solicitando auto-
rización posterior a los padres, una vez superado el
bache clínico que motivó nuestra actuación urgente.
PROBLEMAS DEL PERSONAL DE LA UCIP
El médico
Los médicos que trabajan en los cuidados intensi-
vos pediátricos soportan una serie de problemáticas
que desglosaremos sucesivamente:
Asistenciales
El trabajo asistencial con los niños críticamente
enfermos conlleva varios aspectos: a) Valoración clí-
nica integral del niño, viéndole como un todo y no
como el fallo de un órgano determinado, b) Aplica-
ción de una serie de técnicas y procedimientos diag-
nósticos y terapéuticos específicos para conocer el
problema agudo, sus repercusiones y aplicarle los
tratamientos oportunos, c) Continuidad en el segui-
miento del proceso agudo, pues la evolución de la
enfermedad varía constantemente y la adecuación de
las normas terapéuticas constituye la rutina del traba-
jo en las UCIPs. Todo ello condiciona en el personal
médico la necesidad de tener unos conocimientos
pediátricos profundos y dominar unas habilidades
tecnológicas, capacidades de observación y toma de
decisiones, muchas veces urgentes, a lo largo de cual-
quier hora del día o de la noche.
Por otra parte, la organización de las guardias no
contempla el envejecimiento de los profesionales,
penalizando al personal de mayor edad, al faltar una
flexibilidad laboral que implante el sistema imperan-
te en el mundo anglosajón, el cual permite una mayor
rentabilidad del personal más cualificado, que no
debe consumir sus esfuerzos en guardias de especial
penosidad.
Cada vez se escribe más sobre el estrés en las
UCIPs y cada vez se hace más obligado estructurar el
trabajo en las mismas, para evitar lo que se ha venido
en llamar síndrome de «burnout» o agotamiento. El
trabajo en las UCIPs es estresante, de especial peno-
sidad y de alta responsabilidad. Tras muchos años de
trabajar en este campo, cada vez vemos más obliga-
do establecer una organización del trabajo que per-
mita, a la vez, rentabilizar la gran experiencia de los
veteranos y liberarles de la faceta más penosa de su
trabajo, las guardias.
Referente a los aspectos laborales
El actual sistema de guardias médicas existente en
España, fundamentado en la presencia física del per-
sonal de plantilla, lleva al cabo de los años, al can-
sancio del personal implicado en las mismas, que con
alta frecuencia desarrollan agotamiento e inoperatibi-
dad (síndrome de burnout). Hasta ahora, en los gran-
des hospitales, la solución más generalizada ha sido
la de incrementar las plantillas de médicos de la Uni-
dad, lo cual, en términos generales, conlleva a pospo-
ner la auténtica solución, que debe contemplar dos
aspectos fundamentales: 1.°) el establecimiento de
 Capítulo 49. Problemática social en cuidados intensivos pediátricos
plantillas de tamaño razonable, que permita la crea-
ción de un «equipo asistencial», con formas de actuar
y actitudes sincronizadas y compartidas ante los pro-
blemas asistenciales y la forma de como resolverlos
(guías terapéuticas); y 2.°) la creación de un grupo de
médicos de apoyo, específico para la cobertura de las
guardias, que disminuya, en el equipo de la UCIP, la
presión que éstas provocan. Este equipo de apoyo,
obviamente, debe estar vinculado a la unidad en algu-
na forma (ex-residentes, entrenados en cuidados in-
tensivos, contratados para guardias, o ex-residentes,
entrenados en cuidados intensivos, que estén traba-
jando en el área de asistencia primaria, etc.).
En los hospitales de tamaño medio, con más de
una unidad pequeña de intensivos (pediátrica y neo-
natal), una solución práctica es la fusión de las plan-
tillas para la cobertura de las guardias, manteniendo
cada equipo su actividad específica, en sus propias
unidades durante el día.
En todos los planteamientos que puedan hacerse
se deberá tener presente la nueva concepción del hos-
pital pediátrico, que antes hemos definido, en el que
la UCIP debe recibir apoyo del hospital, al que va a
servir como unidad clínica central. Para poder conse-
guir de forma fluida esta organización asistencial se
precisan nuevas actitudes, como pueden ser:
— Apoyo institucional a la renovación de planti-
llas, facilitando, a determinadas edades, el paso de
los intensivistas pediátricos a otras áreas de hospita-
lización tras el entrenamiento oportuno (el intensi-
vista es un pediatra generalista de la patología aguda
y crítica), ofertándole —antes que a nadie—, las pla-
zas de hospitalización pediátrica vacantes
— En línea con el apartado anterior, instauración
de normas para que el joven pediatra general hospita-
lario realice sus primeros trabajos en las unidades de
intensivos pediátricos, con la consiguiente adquisi-
ción de experiencia en esta área.
— Solicitud del 5.° año de MIR para la formación
en intensivos pediátricos (estos MIR pueden respon-
sabilizarse de las guardias en presencia física, con el
apoyo efectivo de la guardia de un médico de planti-
lla en llamada)
— Regulación flexible de las guardias en llamada
y compromiso por los especialistas de su correcta
cobertura asistencial al estilo anglosajón.
Con estas normas, las UCIPs deberán evolucionar
progresivamente hacia la disposición de unas planti-
llas adecuadas de profesionales, encargados de velar
y promocionar la asistencia, docencia e investiga-
ción, lo que las hará mucho más rentables.
517
Sobre la formación, docencia e investigación
La formación que debe recibir el intensivista pediá-
trico debe ser: a) pediátrica general, durante tres años;
b) entrenamiento en cuidados intensivos pediátricos,
durante dos años más, tras la formación anterior, en
los cuales sería aconsejable dedicar seis meses a un
entrenamiento en las tecnologías de intensivos de
adultos; y los dieciocho meses restantes, a la forma-
ción específica en intensivos pediátricos.
La formación en los cuidados intensivos pediátri-
cos deberá hacerse en unidades reconocidas oficial-
mente para esa función (unidades tipo III), de acuerdo
a la cantidad y variedad de las patologías que trate, así
como por su nivel de docencia y de investigación. Por
otra parte, la organización de plantillas que antes
hemos comentado, podrá facilitar un mayor tiempo
disponible para los médicos del equipo, que les per-
mitirá utilizarlo no solo para mejorar la calidad de la
asistencia diaria de los enfermos, sino también para
actualizar más ágilmente los protocolos asistenciales
y enseñar a las nuevas promociones, que constituyen
el elemento esencial revitalizador de las UCIPs y de
los hospitales. Igualmente, podrán dedicarse a otras
actividades que repercutan en una mejora asistencial,
como son los-trabajos multicéntricos, los programas
de investigación, etc. (Tabla 49.2).
La investigación constituye la expresión de la con-
tinuidad progresiva y renovadora, imprescindible pa-
Tabla 49.2. Actividades no estrictamente asistenciales
del intensivista pediátrico
En la Unidad
Docencia.
Protocolos asistenciales:
Actualización ágil.
Garantía de calidad.
Enseñanza y divulgación.
Control de su correcto cumplimiento.
Asistencia y enseñanza.
Técnicas.
Patologías.
Terapéuticas.
Participación y supervisión en revisiones, libros, etc.
Participación en cursos, talleres, simposios, etc.
Investigación.
Responsabilidad en una línea de investigación determinada.
Publicación de trabajos científicos.
Dirección de tesis doctorales u otros trabajos científicos.
Entre diferentes UCIPs
Realización de trabajos multicéntricos en el país.
Proyectos comunes entre UCIPs de diferentes países.
Portugal.
Latinoamérica.
Otros países (CE, USA, etc.).
518 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
ra avanzar en la apertura de la mente y en la mejora
de resultados. Cada UCIP deberá adscribirse a una
linea de investigación determinada, en la cual se debe
mantener. Tenemos que abandonar la vieja tentación
latina de cambiar de tema de investigación constan-
temente, ante las demandas de cada nuevo congreso
que surja. La continuidad nos dará el dominio de lo
que investigamos y así podremos ser más útiles a
nosotros mismos y a los demás.
Titulaciones en cuidados intensivos pediátricos
El trabajo en las UCIPs debe estar regulado me-
diante titulaciones dadas por las instituciones acadé-
micas y gubernamentales, tanto para garantizar unos
estándares mínimos en la asistencia, como para deli-
mitar las áreas de actuación de los especialistas,
incentivar el desarrollo y la docencia de la especiali-
dad, proteger a los titulados ante posibles demandas
asistenciales que pudieran surgir, etc.
Las titulaciones profesionales en nuestro país le
corresponde darlas a los Ministerios de Sanidad y de
Educación y Cultura, los cuales reciben el asesora-
miento del Consejo Nacional de Especialidades
Médicas y Biológicas, del que forman parte todas la
Especialidades Médicas reconocidas en España. La
obtención de un Título de especialista en CIP no
debe ser el objetivo más anhelado en estos momen-
tos, al no deducir especiales ventajas para los propios
profesionales pediátricos, al atarlos excesivamente a
una especialidad de singular dureza y reducido cam-
po de actuación. Por ello, al igual que otras muchas
especialidades pediátricas, lo solicitado por los res-
ponsables de nuestras especialidad pediátrica es el de
establecer un Diploma o Acreditación en CIP, que
respetando la titulación básica de cada miembro
(Pediatra), les cualifique para realizar su trabajo en
las unidades de cuidados intensivos pediátricos.
La Asociación Española de Pediatría (AEP) y la
Sociedad de Medicina Intensiva (SEMIUC), inte-
grantes del Consejo Nacional de Especialidades Mé-
dicas y Biológicas, tienen la potestad administrativa
y el deber moral de promover y conseguir este Diplo-
ma o Acreditación en Cuidados Intensivos Pediátri-
cos. Tenemos información de que ambas Sociedades
están trabajando en esta línea, sobre la que tienen un
viejo compromiso suscrito hace más de siete años en
forma de un documento conjunto elaborado por ellas
y por una representación de las Comisiones Naciona-
les de ambas especialidades, así como por la Socie-
dad de CIP de la A.E.P y el Grupo de Trabajo de CIP
de la SEMIUC.
Este reconocimiento permitirá la correcta regulari-
zación del trabajo en las UCIPs y, sin duda, repercu-
tirá sobre el nivel asistencial que demandan los tiem-
pos actuales. De no progresar el reconocimiento
gubernamental, las sociedades científicas (AEP o
SEMIUC) deberían otorgar unas titulaciones o diplo-
mas transitorios, de carácter académico, para evitar
el vacío existente y lograr los objetivos de promover
el desarrollo de la especialidad..
Al igual que en España, en estos momentos la
sociedad europea (ESPIC) trata de establecer en
Europa un Diploma que acredite a nivel continental
la capacitación profesional en CIP.
En EE UU, la especialización en CIP tiene la cate-
goría de subespecialidad, reconocida por el Ame-
rican Board of Medical Specialities, disponiendo
de una gran vitalidad tanto asistencial como acadé-
mica.
Aspectos éticos
En la asistencia intensiva pediátrica incide un alto
porcentaje de los problemas éticos que atañen al niño
gravemente enfermo y que van desde una valoración
institucional, según la cual existe el deber moral de
extender esta asistencia cualificada a toda la pobla-
ción infantil del país, hasta la toma inmediata de
decisiones que pueden significar la salvación de una
vida humana en un momento determinado; por ejem-
plo, ante una reanimación cardio-pulmonar en una
parada cardio-respiratoria.
En la programación de la asistencia pediátrica a un
amplio sector de la población, mediante la regionali-
zación asistencial, la toma de decisiones se realiza
con datos demográficos, geográficos, de análisis de
recursos humanos y materiales, etc y constituye un
hecho de estudio y correcta aplicación de los princi-
pios de equidad, justicia y solidaridad. Por el contra-
rio, la toma urgente de decisiones puntuales ante un
paciente críticamente enfermo depende del buen cri-
terio del profesional implicado en la asistencia a ese
paciente.
El personal de enfermería
Constituye uno de los pilares básicos en la asisten-
cia al niño críticamente enfermo. Sobre la enfermería
recae la asistencia inmediata, lo que significa la con-
tinuidad en el trato profesional y humano con el
pequeño paciente. Es por ello que tiene suma impor-
tancia su formación profesional y su buen conoci-
 Capítulo 49. Problemática social en cuidados intensivos pediátricos
miento y entrenamiento en las técnicas, medicacio-
nes, cuidados y atenciones al niño en situación críti-
ca. Tan importante como este bagaje profesional, es
su actitud de afecto y protección al niño en situación
tan desvalida. Dado que un gran porcentaje del per-
sonal de enfermería son mujeres, y muchas de ellas
también madres, este apoyo suelen darlo en larga
mano, siendo relativamente frecuente que en muchas
de ellas se produzca el fenómeno de transferencia,
según el cual identifican al niño que atienden con la
figura de su propio hijo. Esto debe cuidarse, evitando
situaciones que puedan dañar su sensibilidad y estre-
sar más su trabajo.
La problemática laboral de la enfermería es igual-
mente un tema a tratar de forma especial, si bien ya
existen normas laborales reguladoras de los tiempos
de descanso que hacen más llevadero este duro tra-
bajo.
ASPECTOS ASISTENCIALES DE INTERÉS
Actualmente, las UCIPs mantienen un buen fun-
cionamiento debido a que cumplen criterios orga-
nizativos que garantizan una buena asistencia,
docencia e investigación (Tabla 49.3), a la vez que
participan activamente en congresos, simposios, reu-
niones y realizan publicaciones de artículos, mono-
grafías, libros, etc., divulgando sus experiencias y
elevando el nivel científico de esta especialidad
pediátrica.
Tabla 49.3. Organización de las Unidades de Cuidados
Intensivos Pediátricos
Asistencia
— Trabajo coordinado (unidad multidisciplinaria).
— Integración en el hospital pediátrico (unidad clínica central).
Docencia
— A nivel médico.
— Enseñanza pregrado.
— Médicos residentes.
— Pediatría general.
— Especialidad en CIP.
— Médicos plantilla.
— A nivel enfermería.
Investigación
— Establecer líneas de investigación prospectivas con sus
actividades derivadas:
— Estudios programados, tesis doctorales, etc.
— Participación en congresos, reuniones científicas, sim-
posios, cursos monográficos.
— Publicaciones: artículos en revistas profesionales, mo-
nografías, libros, etc.
519
Todavía no se ha completado su cobertura geográ-
fica en todo el territorio estatal, destacando de forma
llamativa la falta de asistencia, mediante unidades
específicas de CIP en un área geográfica tan extensa
como es la Comunidad de Castilla-León.
Deseable regionalización de la asistencia
El principio de una asistencia universal al niño crí-
ticamente enfermo se debe establecer sobre la base
de una buena calidad a un costo razonable. Motivos
profesionales, organizativos y económicos condicio-
nan que la distribución de esta asistencia se establez-
ca sobre una base regional que, al menos en las Auto-
nomías de cierto tamaño geográfico y poblacional,
puede contemplar una distribución autonómica.
Dentro de cada región de asistencia intensiva
pediátrica se debe organizar una red de UCIPs, inte-
gradas de acuerdo a un gradiente asistencial de varios
niveles, interconexionados funcionalmente, tanto a
nivel asistencial, como docente e investigador, que
permita optimizar la mejor utilización de los recursos
de personal entrenado, número de pacientes crítica-
mente enfermos y coste económico razonable.
Para que se pueda establecer un programa regiona-
lizado y jerarquizado es imprescindible que funcione
bien un sistema de transporte de pacientes críticos
entre las UCIPs de distinta graduación. Afortuna-
damente, en los últimos años estamos contemplando
el rápido desarrollo de un sistema de transporte
medicalizado de alta calidad que, ampliado a todo el
territorio español, permitirá extender la deseada asis-
tencia intensiva pediátrica regionalizada a toda Es-
paña.
Futuro de la asistencia pediátrica
hospitalaria
La asistencia médica va acorde con la evolución
de la sociedad. Actualmente, sobre el campo pediá-
trico inciden factores de diversa índole: marcado des-
censo de la natalidad y evidente mejoría de la asis-
tencia primaria, tanto a nivel preventivo, como
terapéutico; desarrollo espectacular de las especiali-
dades pediátricas, que con tecnologías avanzadas han
permitido abordar patologías hasta entonces no ima-
ginadas; aumento de la edad de atención pediátrica
hasta la adolescencia; demanda de calidad asistencial
creciente y más exigente; así como una buena calidad
de vida posterior al proceso crítico. Todo este pano-
rama cambiante condiciona una nueva problemática
520 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
asistencial que se nos impone con extraordinaria ra-
pidez.
El nuevo Hospital pediátrico
Los factores demográficos y sanitarios, antes
comentados, están perfilando un nuevo tipo de hospi-
tal infantil. La drástica reducción de enfermedades
hasta ahora de hospitalización obligada y las eleva-
das demandas de recursos económicos y humanos
que precisan, han hecho disminuir de forma especta-
cular la indicación de hospitalización de muchas
patologías pediátricas. Los hospitales pediátricos se
encuentran inmersos en una profunda renovación,
revolucionaria sobre los planteamientos pasados, en la
que se contemplan los siguientes cambios: dismi-
nución importante del número total de camas pediá-
tricas, permaneciendo preferentemente las correspon-
dientes a áreas de atención especializada (cuidados
intensivos, cuidados intermedios, áreas quirúrgicas de
atención específica, etc.), hospitalización madre-hijo,
unidades de hospitalización corta, de 24-72 horas
(patologías de agudos no críticos), urgencias y apoyo a
la hospitalización domiciliaria.
Por el contrario, las policlínicas tendrán un desa-
rrollo muy importante, con creación de salas de apo-
yo para exploraciones especiales, que obliguen a unas
horas de ingreso (endocrinología, nefrología, etc). La
batalla de los pediatras hospitalarios debe centrarse
en dotar el menor número de camas pediátricas nece-
sarias, con la mayor funcionalidad tecnológica.
Es preciso encarar con resolución la problemática
del niño crónico hospitalizado, centrando temporal-
mente su asistencia hospitalaria en áreas especiales
de intermedios, en las que las técnicas que puedan
precisar se adapten a cada niño y se entrene a los
familiares y al personal auxiliar en el manejo de las
mismas, como apoyo a la promoción de una política
sanitaria que permita la asistencia al niño crónico en
su domicilio, involucrando a la atención primaria de
su zona asistencial, a la asistencia social y a todos los
recursos sociales para llevarla a buen término: fami-
lia, escuela, voluntariado social, ONGs, etc.
Como serán las nuevas UCIPs
En este contexto, las UCIPs tendrán, cada vez
más, un compromiso creciente con las otras unidades
clínicas del hospital, a las que deben garantizar la
cobertura asistencial en las situaciones críticas que
puedan presentarse. Se perfilan, por tanto y clara-
mente, como unas unidades clínicas centrales para las
situaciones de tipo crítico. En consecuencia, el hospi-
tal deberá organizarse dando todo el apoyo estratégi-
co a las UCIPs, en forma de recursos humanos, de
aparataje y soporte funcional para que estas unidades
puedan serle de utilidad y rentabilidad (Tabla 49.4).
Tabla 49.4. Futuro de las actividades asistenciales
en las Unidades de Cuidados Intensivos
Pediátricos
Organización asistencial
— Regionalizada: jerarquizada funcionalmente.
— Hospitalaria: UCIP como Unidad clínica central.
• Asistencia en gradientes progresivos.
• Estrecha relación con la Urgencia hospitalaria.
Asistencia en la Unidad (monitorización, diagnóstico
y terapéutica)
— Promoción de la «no invasividad».
— Promoción de la prevención.
— Terapéutica precoz.
— Protocolización asistencial actualizada (Informatización).
— Control económico estrecho y constante (coste/beneficio).
— Progresiva humanización (participación familiar).
Otros aspectos asistenciales
— Replanteamiento de la labor médica en la Unidad.
— Replanteamiento de la asistencia continuada (24 horas).
Referente a la organización
Tenderán a programarse de acuerdo a una progresión
asistencial: cuidados intensivos y cuidados interme-
dios. Es interesante el surgimiento de una corriente den-
tro de la pediatría actual que vincula la asistencia inten-
siva con el de las urgencias pediátricas del hospital.
Mediante esta organización parece mejorarse la calidad
asistencial a los pacientes agudos y graves, a la vez que
se facilita una mayor movilidad del personal entrenado
en estas patologías, permitiendo rotaciones entre unas y
otras áreas hospitalarias, para prevenir el cansancio, el
estrés y mejorar el rendimiento profesional.
Deberá completarse y perfeccionarse la regionali-
zación asistencial sobre una base jerarquizada a to-
dos los niveles: asistencial, docente e investigador,
así como potenciar los transportes, que deben consti-
tuir el elemento básico sobre el que se fundamente la
regionalización.
Referente a la asistencia
Uno de los campos sobre los que se está trabajan-
do más intensamente es el del diagnóstico precoz de
 Capítulo 49. Problemática social en cuidados intensivos pediátricos
situaciones fisiopatológicas comprometidas, para
conocer en sus comienzos cuándo y cómo se inicia el
proceso patológico crítico. Dado que se busca el ini-
cio del enfermar, se actúa sobre bases fisiopatológi-
cas, lo cual extiende su utilidad a todas aquellas pato-
logías sindrómicas con un comienzo común, como
son el shock, la insuficiencia respiratoria, el fallo
renal agudo, etc.
Se debe progresar en la «no invasividad», tanto en
las técnicas de monitorización, como en las terapéu-
ticas, para reducir los iatrogenismos inherentes a las
técnicas invasivas. En este sentido, el desarrollo
actual de la monitorización de la función hemodiná-
mica y cerebral son muy prometedores.
Se están definiendo de forma muy especial los fac-
tores de prevención de las infecciones nosocomiales
y se promueven nuevos protocolos diagnósticos y
terapéuticos, cada vez más contrastados y simplifica-
dos, sobre la base de la evidencia clínica, obtenida
mediante la experiencia acumulada. Los estudios clí-
nicos multicéntricos constituyen una herramienta
muy útil para definir eficacias en patologías de baja
prevalencia.
Las UCIPs deben dar un apoyo fundamental al
desarrollo de la asistencia domiciliaria del paciente
crónico cuando esté sometido a ventilación mecánica
o alguna otra técnica invasiva, como puede ser la
nutrición parenteral.
Otros aspectos a considerar
Para garantizar una buena rentabilidad en la asis-
tencia pediátrica intensiva es preciso considerar
aspectos clínicos (número de pacientes, tipo de pato-
logías, técnicas que se realizan, etc) y parámetros
gerenciales que nos confirmen una buena relación
costo/beneficio (índices de ocupación, de estancia
media, de rotación paciente/cama, etc.). El intensi-
vista pediátrico es cada vez más consciente que es
necesario hacer rentables estas unidades. Probable-
521
mente, en años venideros, la valoración estrecha de
estos parámetros sean de importancia decisiva en la
evolución de las UCIPs.
Es preciso potenciar, en la mayor medida posible,
la humanización de la asistencia intensiva al niño,
para contrarrestar la frialdad inherente a estas unida-
des, con gran desarrollo tecnológico. En consecuen-
cia, la colaboración de los padres deberá ser cada vez
mayor, permitiendo su entrada en la unidad durante
el mayor tiempo posible y su colaboración en peque-
ñas actividades, que les vinculen —en lo posible—
con el tratamiento de su hijo.
BIBLIOGRAFÍA
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are we going? Arch Dis Childhood, 1992; 67: 751 -756.
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tricos en España, Acta Ped Esp, 1992; 50: 774-778.

Síndrome de muerte súbita del lactante
CONCEPTO
La muerte súbita del lactante es una entidad con
más de 2.000 años de antigüedad. La primera refe-
rencia que se tiene aparece en la Biblia, en el juicio
del rey Salomón. Ya por esta época los egipcios cas-
tigaban a las madres, cuyos hijos morían de causa no
clara, a permanecer abrazadas al cadáver durante tres
días y tres noches. La muerte súbita de los niños se
ignoró desde estas fechas hasta el año 700, en el que
la Iglesia condena el infanticidio.
En 1536 aparece la primera referencia de un lac-
tante cuya muerte se achacó a la sofocación provoca-
da por su propio timo.
En el siglo XVII, en Florencia, se comienza a usar
el «arcuccio», que no es más que un aro de hierro que
puesto alrededor del lactante evitaba su muerte por
sofocación durante el sueño.
La primera referencia médica respecto a la muerte
súbita del lactante aparece en un artículo de Fearn
publicado en Lancet en 1834, en el cual describe a
dos niños con edades de cinco y seis meses que
murieron durante el sueño.
En 1892 Temgelman realiza un informe para la poli-
cía escocesa donde analiza las causas de asfixia en lac-
tantes, llegando a la conclusión de que esta ocurre por
ignorancia y falta de cuidado materno, alcoholismo,
hacinamiento e ilegitimidad de los hijos.
El primer estudio epidemiológico sobre la muerte
súbita del lactante se publicó en 1956, con 126 casos.
En 1963, en la ciudad de Seattle, tiene lugar la pri-
mera Conferencia Internacional sobre el síndrome de
50
R. Hernández, C. de Frutos
la muerte súbita del lactante (SMSL), en un intento
de entrar en un problema cada vez más conocido y
preocupante. Sin embargo, no es hasta 1969 cuando
el National Institude of Health, de EE UU, convoca
la II Conferencia Internacional sobre la Muerte Súbi-
ta del Lactante. De esta conferencia surge la primera
definición de SMSL: «muerte súbita e inesperada de
un lactante en la que la autopsia no consigue encon-
trar la causa del fallecimiento».
El National Institude of Health, de EE UU, convo-
ca de nuevo, en 1989, a un grupo de expertos para
modificar la definición de 1969, sustituyéndola por:
«muerte súbita e inesperada de un niño menor de un
año que permanece inexplicada después de la inves-
tigación postmortem completa, en la que se incluyen
la autopsia y el examen de la escena de la muerte, así
como la historia clínica del niño».
En el momento actual el estudio del SMSL es una
de las líneas de investigación en la que más dinero se
invierte en el mundo, sobre todo en EE UU, junto con
el cáncer y el sida.
Desde 1991 existe una Asociación Europea para el
Estudio y Prevención de la Muerte Infantil (E.S.P.I.D.),
cuyo anagrama aparece en la Figura 50.1. España per-
tenece a esa asociación a través de un Grupo de Traba-
jo para el Estudio y Prevención del SMSL, fundado en
ese mismo año.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia media de SMSL en el mundo, antes
del cambio de postura para dormir, estaba en torno al
524 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
2%o (2,4%o en Alemania, 2,8%o en el Reino Unido,
2,3%o en Irlanda). En España la cifra es mucho más
baja, posiblemente debido a que un elevado porcenta-
je de casos o no son diagnosticados, o bien se da otro
diagnóstico con el fin de evitar la autopsia judicial.
Todos los niños pueden sufrir SMSL, pero existen
algunas circunstancias que se asocian con una mayor
incidencia de SMSL (Tabla 50.1):
Tabla 50.1. Factores de riesgo de SMSL
1. Prematuridad.
2. Bajo peso al nacimiento.
3. Sexo varón.
4. Edad: máxima incidencia entre 2-4 meses.
5. Clima: mayor incidencia en invierno.
6. Entorno familiar.
7. Embarazo no controlado.
8. Consumo de alcohol, tabaco, drogas o cafeína durante el
embarazo.
9. Test de Apgar bajo o necesidad de reanimación profunda
al nacer.
10. Antecedente familiar de SMSL, sobre todo en hermanos y
hermano gemelo.
11. Patología postnatal: displasia broncopulmonar, cardiopa-
tía congénita...
12. Dormir en decúbito prono.
13. Dormir sobre superficies blandas.
— Bajo peso al nacimiento: según el Child
Health and Human Development, los niños
con peso al nacimiento menor de 2.500 g. tie-
nen un riesgo relativo de SMSL 4,6 veces
mayor que los nacidos con peso superior; este
riesgo se incrementa aún más cuando el peso al
nacimiento es menor de 1.000 g.
— Sexo: el riesgo de SMSL en varones es el
doble que en mujeres.
— Clima: el riesgo de SMSL aumenta de manera
significativa durante los meses del invierno,
como puso de manifiesto un estudio realizado
en siete países, si bien este incremento era
mayor en unos países que en otros.
Figura 50.1. Anagrama de la Asociación
Europea para el Estudio y Prevención de la
Muerte Infantil (E.S.P.I.D.).
— Etnia: existen estudios en EE UU que mues-
tran una mayor prevalencia de SMSL en la po-
blación de raza india que en el resto.
— Entorno familiar: factores también a destacar
son las características de los padres, de mane-
ra que el SMSL es más frecuente en hijos de
madres jóvenes, dentro de niveles socioeconó-
micos bajos, en hijos de madres multíparas con
períodos cortos entre los embarazos, en hijos
de madres solteras y de mujeres que hicieron
pocas visitas al tocólogo durante el embarazo.
— Antecedentes familiares: existe cierta recu-
rrencia familiar, de manera que el riesgo de
SMSL es hasta 20 veces mayor en hermanos
de niños fallecidos por SMSL, y más impor-
tante aún si se trata de hermanos gemelos.
— Tabaco: numerosos trabajos demuestran mayor
riesgo de SMSL en hijos de madres fumadoras,
con una evidente asociación dosis-respuesta.
Así, fumar entre uno y diez cigarrillos al día
supone un riesgo de SMSL 1,8 veces mayor; y
cinco veces, si fuma 20 cigarrillos al día.
— Drogas: la asociación con el consumo materno
de drogas durante el embarazo es evidente,
pudiendo multiplicar por diez el riesgo de
SMSL, o incluso por más en el caso del consu-
mo de cocaína.
— Cafeína: recientemente se ha postulado la aso-
ciación entre el consumo de cafeína durante la
gestación y el riesgo de SMSL, considerándo-
se un consumo elevado la ingestión de cuatro o
más tazas de café al día.
— Temperatura ambiental: la temperatura eleva-
da en la habitación o el exceso de abrigo del
niño son factores a los que cada vez se da
mayor importancia en relación con el SMSL.
— Patología postnatal: una vez nacido el niño, la
posibilidad de presentar SMSL aumenta con
otras patologías asociadas, como la displasia
broncopulmonar, la prematuridad,...
— Controles de salud: los niños que son llevados
 Capítulo 50. Síndrome de muerte súbita del lactante
por primera vez a controles de salud pasadas las
primeras seis semanas de vida presentan un ries-
go de SMSL tres veces mayor que el esperado.
— Edad: el SMSL puede aparecer a cualquier
edad, dentro de los dos primeros años de la vida,
con un pico de máxima incidencia entre los dos
y los cuatro meses. Entre los seis y 12 meses de
edad la incidencia de SMSL es menor, siendo
raro entre los 28 días y los dos meses, y excep-
cional, durante el periodo neonatal.
Otras circunstancias, como dormir en la cama con
los padres, se han asociado a mayor riesgo de SMSL.
Por el contrario, el uso de chupete parece disminuir
el riesgo de SMSL. La implicación de factores, como
la lactancia artificial o la vacunación, nunca ha sido
demostrada.
ETIOPATOGENIA
La etiopatogenia del SMSL continúa siendo des-
conocida pese a la importante investigación desarro-
llada al respecto. Las dos explicaciones que parecen
tener más peso específico al respecto son los trastor-
nos de la respiración durante el sueño y la inmadurez
del sistema nervioso central.
En niños con SMSL abortada se ha encontrado
una mayor incidencia de apneas durante el sueño,
con respuesta compensadora disminuida a la hiper-
carbia y menor capacidad para despertarse durante la
hipoxia.
Con respecto a la disfunción del sistema nervioso
central, en niños monitorizados que presentaron SMSL
Tabla 50.2. Deficiencias genéticas de la p-oxidación mitocondrial de ácidos grasos descritas como causa de SMSL
Ciclo de la carnitina
Ciclo de la ^-oxidación de ácidos grasos
ETF: flavoproteína transferidora de electrones.
525
abortada, se ha observado que la apnea y la bradicardia
son simultáneas, lo cual indicaría un fallo profundo en
la regulación de la respiración, más que una simple
apnea.
Hoy sabemos que determinados errores congénitos
del metabolismo podrían producir SMSL, pudiendo
ser responsables de hasta el 3% de los casos. Estos
cuadros están en relación con déficit de la (p-oxida-
ción mitocondrial de ácidos grasos (Tabla 50.2).
Además de las hipótesis hasta aquí mencionadas
se han barajado otras muchas en la etiopatogenia del
SMSL: reflujo gastroesofágico, inmunización DTP,
infecciones virales, hemoglobinopatías, anomalías
del surfactante pulmonar, alteración de los opioides
endógenos, inmunodeficiencias, reacciones de anafi-
laxia, reflejo de parálisis por miedo, intoxicación por
plomo, botulismo, y un largo etcétera, de manera que
en publicaciones de 1991 podemos encontrar hasta
280 posibles causas de SMSL.
DIAGNÓSTICO
Por definición, para el diagnóstico de SMSL es obli-
gado un estudio necrópsico que descarte otras posibles
causas conocidas de muerte súbita. Esta autopsia inclu-
ye el examen toxicológico de las muestras.
La certificación de una causa de muerte sin datos
suficientes puede ser motivo penal de acuerdo con el
artículo 311 del antiguo Código Penal y el artículo 397
del nuevo Código Penal, más aún teniendo en cuenta
que la legislación procesal condena las muertes súbi-
tas «sospechosas de criminalidad» (artículo 343 de la
Ley de Enjuiciamiento Criminal).
Transporte de carnitina
Carnitina/acilcarnitina traslocasa
Acil-CoA-deshidrogenasa
de cadena muy larga
de cadena larga
de cadena media
de cadena corta
3-Hidroxiacil-CoA-deshidrogenasas
de cadena larga
proteína trifuncional
Múltiple acil-CoA-deshidrogenasas
ETF-subunidad a
ETF-subunidad b
ETF-deshidrogenasa
526 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Actualmente existe un protocolo autópsico y toxi-
cológico que especifica los pasos a seguir, así como
la forma de obtener y enviar las muestras para estu-
dio de posibles sustancias productoras de muerte
súbita (Anexo 1).
PREVENCIÓN
El punto fundamental para la prevención del
SMSL es conseguir que todos los recién nacidos
duerman en decúbito supino. Esta recomendación de
la Academia Americana de Pediatría apareció publi-
cada en 1992. La medida ha permitido disminuir el
porcentaje de niños que duermen en decúbito prono
del 70% en 1985 al 29% en 1992, lo cual se asocia
con una disminución del 30% en la incidencia de
SMSL. Actualmente se postula que si se consiguiera
reducir el porcentaje de lactantes que duermen en
decúbito prono al 10%, la incidencia de SMSL dis-
minuiría en un 50% respecto a los datos de 1992.
La recomendación de dormir en decúbito prono tie-
ne sus excepciones en niños con reflujo gastro-esofági-
co o con determinadas malformaciones de la vía aérea
superior tales como el síndrome de Pierre-Robin.
De igual manera se recomienda que los niños no
duerman en la misma cama que sus padres ni sobre
superficies blandas y excesivamente abrigados, man-
teniendo una temperatura ambiental que sea confor-
table para los adultos.
Otro factor importante en la prevención del SMSL
es evitar el consumo de tabaco, alcohol y, por supues-
to, drogas, desde el comienzo del embarazo.
Las indicaciones actuales para la monitorización
no invasiva domiciliaria (frecuencia cardíaca y respi-
ratoria con alarmas para apnea y bradicardia) apare-
cen en la Tabla 50.3.
Tabla 50.3. Indicaciones de monitorización no invasiva
domiciliaria
Prematuros con pausas de apnea al alta del hospital.
Displasia broncopulmonar grave.
Episodio de SMSL abortada.
Hermanos de niños con SMSL.
Hijos de madres drogodependientes.
Anomalías de la vía aérea.
Determinadas cardiopatías congénitas.
EPILOGO
La muerte súbita e inesperada de un lactante previa-
mente sano es un acontecimiento trágico para la fami-
lia. Los padres de niños fallecidos por SMSL pasan por
unas fases bien definidas, de duración variable:
• Confusión.
• Depresión.
• Aceptación.
Para que los padres alcancen lo antes posible la fase
de aceptación es importante el apoyo de diferentes pro-
fesionales, médicos, sanitarios y psicólogos. Las diver-
sas asociaciones de padres de niños afectados por
SMSL realizan una labor de gran interés en este senti-
do. La precocidad del informe necrópsico y un pronto
contacto de los padres con estas asociaciones y con psi-
cólogos, evitará la aparición de sentimientos de culpa-
bilidad, un hecho preferente en las fases de confusión y
depresión. Los padres de niños fallecidos por SMSL
refieren que reciben una ayuda inestimable al escuchar
a personas que han pasado por su misma situación y
han sido capaces de superarla. Actualmente existen en
España dos asociaciones de padres de niños afectados
por SMSL: una, en Cataluña (A.P.M.S.L., Tfno. 93-
6821307); y otra, en Murcia (Nacer y Vivir, Tfno. 968-
232018). También hay una asociación europea que
agrupa a todas las fundaciones nacionales de padres de
niños afectados por el síndrome de muerte súbita del
lactante, «S.I.D.S. Europe», cuyo anagrama aparece en
la Figura 50.2.
Figura 50.2. Anagrama de la Asociación Europea que
agrupa a todas las fundaciones nacionales de padres de ni-
ños afectados por el síndrome de muerte súbita del lactante.
ANEXO 1
PROTOCOLO AUTÓPSICO Y TOXICOLOGICO
EN NIÑOS CON SOSPECHA DE SMSL
1. Características generales
— Realización de autopsia dentro de las primeras 24
horas tras la muerte. Mantener el cadáver a 4° C.
 Capítulo 50. Síndrome de muerte súbita del lactante
— Lavado quirúrgico del personal y lavado del
cadáver con povidona 10%.
— Muestras bacteriológicas y virológicas al ini-
ciar la autopsia.
— Muestras de varios órganos.
2. Muestras para estudio microbiológico
— Líquido cefalorraquídeo.
— Sangre.
— Tejidos: hígado, bazo, pulmón y cerebro.
— Aspirado bronquial.
— Frotis nasofaríngeo.
— Frotis de oído medio.
— Contenido intestinal.
3. Muestras para histopatología
— Aparato respiratorio: lengua, traquea, laringe y
pulmones completos.
— Circulatorio: corazón y grandes vasos, bifurca-
ción de ambas carótidas.
— Aparato digestivo: lengua, amígdalas, esófa-
go, estómago, duodeno, páncreas, hígado, in-
testino delgado y grueso.
— Sistema hematopoyético: fragmentos costales
5." y 6.°, esternón, bazo, timo, ganglios linfá-
ticos.
— Aparato genitourinario: riñones, vejiga, gónadas.
— Sistema endocrino: hipófisis, tiroides y glán-
dulas suprarrenales.
527
— Sistema nervioso central: encéfalo completo y
médula espinal.
— Músculos: psoas y diafragma.
4. Muestras para estudio
químico-toxicológico:
— Contenido gástrico sin conservantes.
— Sangre (20 mi.).
— Orina (la mayor cantidad posible).
— Hígado (50 gramos) y vesícula biliar.
— Riñón.
5. Recogida de muestras para estudio
bioquímico
— Humor vitreo (0,5 mi.)
BIBLIOGRAFÍA
AAP Task Force on infant positioning and SIDS, Pediatrics,
1992; 89:1120-1126.
Anexo 1.3. Libro Blanco de la muerte súbita del lactante
(SMSL). Grupo de trabajo para la Prevención y Estudio de
la muerte súbita infantil de la Asociación Española de
Pediatría (GEMPSI de la AEP).
Fearn SW. Two cases of sudden and unexplained death of
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Tempelman C. Two hundred fifty-eight cases of suffocation of
infants, Edinburg Med S., 1892, 38: 322.

Enfermedades crónicas:
INTRODUCCIÓN
En el transcurso de las últimas décadas se ha expe-
rimentado un profundo cambio social en los países
más desarrollados e industrializados. Este hecho,
junto con los avances de la ciencia y la tecnología, la
implantación generalizada de las medidas higiénicas
y preventivas de Salud Pública y la realización prác-
tica de los programas de salud madre-hijo, ha contri-
buido a disminuir la prevalencia de las enfermedades
agudas, a modificar el perfil de la morbilidad infantil
y a situar a las enfermedades crónicas en un lugar
preferente del quehacer pediátrico, consecuencia ló-
gica de su elevada frecuencia, de la compleja aten-
ción que requieren (médica y social), del aumento de
las supervivencias y de las mejores expectativas de
futuro que han depositado los médicos, los familiares
y la sociedad en muchos de estos casos.
Si todos los niños y adolescentes tienen derecho a
gozar de unos cuidados y atenciones especiales (Con-
vención de los Derechos del Niño, 1989), esta pre-
rrogativa tiene mayor vigencia, si cabe, en los meno-
res que padecen una patología crónica, ya que, como
apunta el Prof. M. Cruz, ello es sinónimo de pertene-
cer a «familias con necesidades especiales».
Berthet señaló hace años que las enfermedades cró-
nicas se caracterizan por «el frecuente desconoci-
miento de sus causas, el comienzo insidioso, la diver-
sidad de sus síntomas, su larga evolución, la frecuente
existencia de secuelas y una repercusión psicológica,
familiar y social».
51
aspectos generales
C. García-Caballero
En las enfermedades crónicas es preciso contem-
plar tres grandes características (F. García Rodrí-
guez): 1) el tiempo de duración de la enfermedad y/o
de sus secuelas; 2) las limitaciones, las minusvalías o
discapacidades que entrañan; 3) los requerimientos,
de todo tipo, que precisan, tanto sanitarios como
sociales. De acuerdo con estos criterios, el citado
autor define a la enfermedad crónica como «un pro-
blema de salud que interfiere en las actividades coti-
dianas de los menores, que se mantiene por un perio-
do superior a seis meses y que requiere unos recursos
específicos».
M. Cruz distingue tres categorías de procesos cró-
nicos: 1) defectos crónicos que se presentan en forma
de síntomas o trastornos aislados; 2) defectos congé-
nitos de invalidez, manifestados de manera directa o
mediante síntomas secundarios importantes; 3) en-
fermedades crónicas que repercuten en todo el orga-
nismo infantil, tanto en sus facetas biológica y psico-
lógica como en la social.
Debido, tal vez, a que no precisan declaración
obligatoria, hasta en los países más desarrollados se
conoce mal la prevalencia de las enfermedades cró-
nicas en la edad pediátrica. Ni aún en estos países se
dispone de datos suficientes y precisos sobre la inci-
dencia de las enfermedades crónicas en la infancia y
adolescencia, demostrativos de su situación en una
determinada comunidad, lo que favorecería la organi-
zación de los servicios sociosanitarios precisos. En
los citados países desarrollados también se han obser-
vado ostensibles variaciones en la frecuencia de las
enfermedades crónicas, debidas a las diferencias en
530 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
las definiciones utilizadas, en las poblaciones objeto
de estudio y a los métodos empleados en los trabajos
de campo.
Diversas encuestas, transversales y parciales, efec-
tuadas en unos pocos países, han aportado datos muy
valiosos: Vahlquist (Suecia) ha señalado que represen-
tan un 4,7 por 100 del total; Manciaux et al. (Francia),
un 10 por 100; la National Health Survey (USA), un
4,1 por 100; Gortmaker (USA), un 10 por 100, referi-
do a los menores de 20 años.
Para tratar de obviar, en parte, el desconocimiento
de las tasas de la frecuencia actual de unas determi-
nadas enfermedades crónicas, en menores de 20
años, se han utilizado datos sobre la frecuencia al
nacimiento y la posterior supervivencia. De esta for-
ma se estudió en EE UU (1980) la prevalencia apro-
ximada de diversas enfermedades crónicas. Los
datos más importantes de este trabajo fueron: asma,
38 por 1.000; alteraciones visuales, 30 por 1.000; retra-
so mental, 25 por 1.000; alteraciones de la audición, 16
por 1.000; cardiopatías congénitas, 7 por 1.000; cri-
sis convulsivas, 3,5 por 1.000; parálisis cerebral, 2,5
por 1.000; artritis, 2,2 por 1.000; diabetes mellitus,
1,8 por 1.000; labio leporino-fisura palatina, 1,5 por
1.000; Síndrome de Down, 1,1 por 1.000; enferme-
dad de células falciformes, 0,46 por 1.000; defectos
del tubo neural, 0,45 por 1.000; autismo, 0,44 por
1.000; fibrosis quística, 0,20 por 1.000; hemofilia,
0,15 por 1.000; fenilcetonuria, 0,18 por 1.000; leuce-
mias, 0,11 por 1.000.
Los datos para España (1986-1990), de 0-14 años,
según enfermedades dadas de alta —casos nuevos—
y diagnósticos definitivos, por 100.000 habitantes de
cada grupo de edad y ambos sexos, presentados en el
XIII Simposio Español de Pediatría Social de la AEP
(1997), son las siguientes: anomalías congénitas,
1511,2; bronquitis crónica, asma, enfisema y otras,
1037,0; tumores malignos, 153,0; enfermedades del
sistema osteo-muscular, 323,8; diabetes, 79,0; tras-
tornos mentales, 66,6; epilepsia, 59,8; nefritis y ne-
frosis, 83,0; cirrosis y enfermedades crónicas del
hígado, 14,2.
Estudios recientes sobre la incidencia de varias
enfermedades crónicas en la infancia no han reporta-
do cambios sustanciales. Sin embargo la superviven-
cia en niños con determinadas enfermedades cróni-
cas si se ha modificado en los últimos años (fibrosis
quística, leucemias, espina bífida...). Estos cambios
en la supervivencia han influido en la frecuencia de
las enfermedades crónicas y en su presencia en niños
mayores, adolescentes y, a veces, en los adultos, lo
que se traduce en una mayor utilización de los servi-
cios sociosanitarios y en un incremento del número
de consultas pediátricas y del tiempo empleado por
los profesionales.
Partiendo del concepto de niño —ente biopsicoso-
cial— y del significado de enfermedad crónica, es
preciso considerar, en cada una de éstas, dos aspectos
fundamentales: el individual, invalidante, y el colec-
tivo, social, configurado por la adaptación del niño a
su entorno (familiar, escolar, social) y por las res-
puestas de éste a cada situación individual (Figu-
ra51.1).
En los niños que presentan una enfermedad cróni-
ca pueden encontrarse tres tipos de alteraciones
(Berthet y Latour):
a) Físicas. Que pueden ser actuales, en evolu-
ción o potenciales.
b) Psíquicas. Están muy relacionadas con la
edad del niño, principalmente con el momento de
iniciarse la enfermedad.
c) Sociales. En ellas se valoran diversos aspec-
tos: económicos, de hábitat, culturales, relacionados
con la dinámica familiar, laborales, escolares, etc.
Con independencia de la patología padecida, estos
hechos ponen en evidencia que los niños con enfer-
medades crónicas presentan muchas peculiaridades y
muchas necesidades en común, a las que se les con-
cede, cada día, mayor importancia, tanto por las gra-
ves consecuencias que pueden ocasionar en el desa-
rrollo del niño como por las alteraciones que, en
ocasiones, producen en el campo psicosocial. Como
consecuencia de estos hechos, los mayores éxitos en
la atención de los menores con enfermedades cróni-
cas dependen de las ayudas que se les ofrezca para
que puedan alcanzar su completa integración social.
En este aspecto los pediatras de familia tienen una
situación inmejorable y privilegiada para lograrlo,
siempre y cuando su trabajo esté coordinado y cone-
xionado con el realizado por los subespecialistas
pediátricos correspondientes.
Según los datos aportados por Haggerty, un millón
de niños y adolescentes de EE UU padecen una en-
fermedad crónica severa y diez millones más, una en-
fermedad crónica menos grave, por lo que la mayoría
de los pediatras de aquel país se responsabilizarán, a
lo largo de su vida profesional, del cuidado de 200-
300 menores con estas enfermedades.
En consecuencia, entre el 5-10 por 100 de todos
los niños, aproximadamente, presentan en un mo-
mento de su infancia una enfermedad o una altera-
ción crónica que, a largo plazo, significa un obstácu-
lo en su vida, grave o moderado. Estos niños se
encuentran en situación de riesgo médico y también,
 Capítulo 51. Enfermedades crónicas: aspectos generales
Figura 51.1. El niño con enfermedad crónica. Aspectos a considerar y atención requerida.
como consecuencia de variadas y complejas circuns-
tancias, que ocasionan dificultad social, emocional y
educacional, en situación de riesgo psicosocial.
La incidencia de la compleja sintomatología de las
enfermedades crónicas en el desarrollo pediátrico
depende de múltiples factores: genéticos; medioam-
bientales; del pronóstico y de la intensidad de la
enfermedad; de su asociación con otra enfermedad
mental o con una minusvalía; de la edad del niño y de
manera especial, la que tiene al iniciarse la enferme-
dad; cualificación de los cuidados prestados; etc. El
conocimiento de estos factores de riesgo añadidos
por parte del personal médico, sanitario y parasanita-
rio, encargado de cuidar y atender a los niños con
enfermedades crónicas, es básico para una mejor
promoción de su salud.
Los cuidados y atenciones del menor con enferme-
dad crónica, y los de su familia, deben estar coordi-
531
nados por el pediatra generalista o de familia, que-
dando para el subespecialista pediátrico correspon-
diente las atenciones terciarias. Sin embargo, los
pediatras de familia, al atender solamente a un redu-
cido número de pacientes de cada enfermedad cróni-
ca, ven dificultadas sus posibilidades de actualizar
sus conocimientos sobre estos procesos patológicos
y sus terapias, por lo que están obligados a remitir un
10 por 100 de estos pacientes, al menos, a los subes-
pecialistas pediátricos.
ASPECTOS PEDIATRICO-SOCIALES
En relación con los aspectos pediátrico-sociales de
los niños con enfermedades crónicas es preciso ana-
lizar, aunque sea de manera muy resumida, los si-
guientes apartados:
532 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Aspectos individuales
El pediatra clínico, generalista o especializado,
ante un niño con enfermedad crónica se encontrará
frente a un triple e importante reto: conseguir un
diagnóstico completo y definitivo, iniciar de inme-
diato el tratamiento y valorar los pasos precisos para
prevenir la aparición de problemas de índole psicoló-
gico y social, aspecto menos valorado y no siempre
resuelto.
Los resultados de diversas encuestas han eviden-
ciado que los niños con enfermedad crónica presen-
tan de dos a tres veces más problemas sociales y de
conducta que los niños sanos. Según la opinión de
sus padres, más del 8 por 100 mostraban problemas
de conducta y el 5 por 100, sociales. Otros autores
han señalado que las influencias sociales y ambienta-
les constituían determinantes de gran peso específico
para conseguir el bienestar psicológico de estos
niños. Igualmente, utilizando grupos control, encon-
traron que los niños que presentaban un estrés eleva-
do, debido a un reajuste social importante, tenían un
autoconcepto inferior a los que no lo habían expe-
rimentado o a los que su estrés podía considerarse
normal.
Aunque la falta de adaptación a los aspectos psi-
cológicos derivados de las nuevas relaciones sociales
no tienen una importancia extraordinaria, si que pre-
cisan, en cambio, un trato especial, en el que los
pediatras deberán jugar un papel principal para pre-
venir el desarrollo de los citados problemas o para
tratarlos de manera precoz y adecuada.
La búsqueda de estos factores de riesgo ha ocupa-
do buena parte de las investigaciones más recientes,
obteniéndose, al menos, algunos resultados positivos
tras estudiarse las características clínicas de la enfer-
medad, los valores individuales del niño y su entorno
sociofamiliar.
Hasta ahora se asociaba el riesgo de desajuste psi-
cosocial del niño con la naturaleza y la severidad de
las características clínicas de la enfermedad. Pero no
siempre sucede así. Actualmente se da más impor-
tancia a la influencia que tiene el hecho de que la
enfermedad crónica sea visible para los demás y pro-
voque un sentimiento de incapacidad en el niño.
Otros aspectos a valorar son: el patrón de presen-
tación de los síntomas (existe más estrés cuando en la
aparición de los mismos se aprecian oscilaciones); la
edad de comienzo de la enfermedad y en la que se
realizó su valoración (cuanto más pequeño sea el
enfermo más fácil resulta el acoplamiento); el sexo;
la inteligencia, la personalidad y otros atributos posi-
tivos del niño (belleza, atractivo personal, etc.); la
adaptación de la familia a la enfermedad.
Además de realizarse una evaluación de los cam-
bios clínicos de la enfermedad y de los indicadores
positivos de salud (crecimiento, desarrollo, nutri-
ción, etc.), se tendrá muy en cuenta el denominado
estado funcional del niño, que se apreciará mediante
la realización de diversos cuestionarios destinados a
los padres, cuyo contenido versa sobre el funciona-
miento diario del niño (habilidad para vestirse y
comer, hábitos de sueño, actividades físicas, etc.). A
través de ellos, aunque sea de manera parcial e
imperfecta, obtenemos una valoración útil de la pro-
gresión de la enfermedad y su influencia en el niño.
El cuestionario se debería realizar de manera regular
y rutinaria (por ejemplo, en cada visita anual). En la
Tabla 51.1, modificación de los datos del Center for
Health Statistics (EE UU), aparece una posible valo-
ración del mencionado estado funcional.
De la misma forma, se prestará especial atención
al acoplamiento psicosocial del niño, investigando,
según la edad, cada seis-doce meses, sus relaciones
con los miembros de la familia y con los amigos y
compañeros. Esta valoración puede actuar como
señal de alarma, indicando la presencia de problemas
que requieren unos cuidados precisos (Tabla 51.2).
La realización a intervalos regulares de unas encues-
tas-cuestionarios por parte de los propios padres,
maestros y niños mayores de 10 años, edad en la que
su autoestimación comienza a ser positiva o signifi-
cativa, puede representar la alternativa al método
anterior, aunque resulta difícil de llevar a efecto en la
práctica. Para su cumplimentación por padres y
maestros suele utilizarse, preferentemente, el Child
Behavior Checklist (Adenbach y Edelboock). Aun-
que con menos frecuencia, también se emplean el
Quay-Peterson, el Conners y el Health Resources
Index. Como test de autoevaluación, los más maneja-
dos son el Self-Concept Scale (Piers Harris) y el Cul-
ture Free Self-Esteem Inventory.
Aspectos colectivos
Recordaremos como más importantes los siguientes:
Impacto familiar
La familia representa mucho más que una sim-
ple colección de constituyentes. La aparición de una
enfermedad crónica en alguno de sus miembros,
sobre todo si se trata de un niño, puede incidir se-
 Capítulo 51. Enfermedades crónicas: aspectos generales 533

Tabla 51.1. Valoración del estado funcional del niño

Fuente: Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Enfermedades crónicas de la infancia. Interamericana. 1984, Vol. 1,42 (mocificado).

Tabla 51.2. Valoración del ajuste psicológico (escolares)

Fuente: Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Enfermedades crónicas de la infancia. Interamericana. 1984, Vol. 1, 43 (modificado).

riamente en la forma de intercomunicarse entre
aquéllos.
El conocimiento de las características de cada fa-
milia, antes y después de la iniciación de la enferme-
dad crónica, es fundamental para cualificar y para
valorar en toda su magnitud este impacto.
La repercusión de las enfermedades crónicas en
las familias presenta, generalmente, características
muy negativas, afectando a su economía, a su diná-
mica interna, a sus actividades, al trabajo de los
padres, a sus relaciones sociales y al comportamiento
de sus miembros. Todo ello contribuye, en la mayo-
ría de las ocasiones, a romper la mitología fami-
liar, transferida de generación en generación, que les
une al pasado y que se proyecta hacia el futuro. En
otras circunstancias, las menos, los hechos suceden
de distinta manera. Aparecen, entonces, sistemas fa-
miliares aberrantes, de forma que cada impacto nega-
tivo crea en ellos, a su vez, otro nuevo, que puede ser
positivo.
Los efectos causados en los miembros de la fami-
lia pueden ser diversos:
a) Las madres atraviesan por distintas etapas.
Primero se manifiesta un gran shock anímico. Salva-
do éste, se instaura un autorreproche, generalmente
excesivo, al que sigue un resentimiento general ante
cualquier suceso o ante cualquier persona. A conti-
nuación aparece un gran enfado, ira y depresión. Por
último, tras comprobar que ninguna de estas situacio-
nes cambia el curso de los acontecimientos, entran en
una fase de aceptación de los hechos, acompañada de
sobreprotección hacia el hijo enfermo, que puede ser
desmesurada.
b) Los padres, por lo general ausentes durante
mucho tiempo de casa por motivos laborales, partici-
534 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
pan menos en los cuidados del hijo enfermo y sí, en
cambio, en sus distracciones, lo que, en ocasiones,
les conducirá a un sentimiento de presunta inutilidad,
realmente falso y no deseable.
c) Las relaciones matrimoniales pueden afectarse
negativamente (exacerbación de los problemas, sen-
timientos de culpabilidad recíproca, estrés, disminu-
ción del tiempo de intimidad, etc.) o bien, de forma
positiva, estrechando las relaciones a través de la
propia desgracia. Esta última secuencia es la menos
frecuente.
d) Los hermanos presentan el riesgo de padecer
problemas relacionados con la adquisición de su
independencia, consecuencia de la ambivalencia de
sus sentimientos (fidelidad al hogar y deseos, por
otra parte, de escapar de él) y de los estigmas que se
derivan de la problemática de la enfermedad.
Las relaciones entre el pediatra y los padres del
niño con enfermedad crónica comienzan, a veces, en
el momento del nacimiento y otras, cuando se realiza
el diagnóstico, perdurando con frecuencia hasta la
muerte del niño. Como consecuencia de estas rela-
ciones, muchos padres otorgan poderes especiales al
pediatra. La falsedad o la inexistencia de aquellas
relaciones por parte del pediatra aumenta la vulnera-
bilidad paterna.
En múltiples circunstancias la culpa de que se
limite la comprensión del impacto familiar la tienen
los padres, que restringen el conocimiento de la fami-
lia para evitar sentimientos dolorosos. Pero en otras
ocasiones los causantes del hecho son los pediatras,
al incluir pautas de tratamiento y modos de actuación
defensivos, abrumados por el dolor y el desamparo
en el que se encuentran sus pacientes.
De cualquier forma, la comprensión del impacto
familiar, siempre tarea difícil, requiere tiempo, tran-
quilidad, paciencia y entrenamiento. Cualquier fallo
en las complejas relaciones entre padres y pediatras
impide el conocimiento de la huella que la enferme-
dad deja en la familia. Por el contrario, la compren-
sión y el entendimiento de ésta facilita el desarrollo
de unas adecuadas relaciones entre aquéllos.
Problemática escolar
La escuela representa el lugar de trabajo infantil,
donde el niño experimenta éxitos, fracasos e interac-
ciones sociales, influyendo de manera especial en su
desarrollo psicosocial a través de la adquisición de
hábitos específicos.
Los niños que presentan una enfermedad crónica
deben hacer frente a todos los episodios habituales de
la infancia escolarizada que tiene su misma edad, los
cuales, muchas veces, se distorsionan o se complican
como consecuencia del cortejo sintomático que
acompaña a estas enfermedades (biológico, psicoló-
gico y social).
Para los escolares, aunque su familia siga teniendo
un significado muy importante, las experiencias en el
colegio, con sus compañeros, ejercen un influjo de
gran significación para su desarrollo, siempre y
cuando se den las siguientes circunstancias:
a) Identificación con unas reglas y con unos va-
lores, característicos de un grupo social más amplio
que el familiar —sus compañeros de colegio—, lo
que ocasiona la separación gradual y paulatina de
aquél.
b) Adquisición de diversas prácticas sociales,
que conduzcan a una buena interacción con sus com-
pañeros.
c) Aprendizaje de unas normas sociales adecua-
das, que permiten descargar las emociones, la ansie-
dad y las frustraciones.
d) Desarrollo de un sentimiento de éxito —im-
portantísimo a esta edad—, que previene la adquisi-
ción de los sentimientos contrarios: inferioridad, in-
capacidad y fracaso.
e) Adaptación al trabajo escolar y adquisición de
hábitos de autosuficiencia.
Por consiguiente, el personal docente y escolar
debe hacer frente a grandes dificultades en sus inte-
rrelaciones con los niños afectados de enfermedad
crónica, lo que menoscaba su normal aprendizaje,
debiendo fomentar el desarrollo de técnicas que per-
mitan una ayuda para superar esta problemática.
Generalmente, los niños con enfermedad crónica
no alcanzan los niveles escolares de sus compañeros
sanos, a pesar de que su inteligencia es tan normal
como la de éstos. Las causas de su desventaja esco-
lar, apreciada en el aprendizaje, hay que buscarlas en
la pérdida de horas de escolarización, en el inadecua-
do acoplamiento psicosocial, en la alteración de las
experiencias, en la limitada capacidad de reacción y
en los efectos nocivos de la medicación.
Junto a estas causas, también es importante resal-
tar que las respuestas a unas necesidades y a unas
demandas, muy especiales, son inadecuadas. Si bien
es cierto que muchos niños con enfermedad crónica
deberían seguir un programa docente específicamen-
te diseñado para ellos y en relación con sus proble-
mas —erróneamente interpretados, muchas veces,
como de falta de motivación y de comportamiento—,
 Capítulo 51. Enfermedades crónicas: aspectos generales
todos, sin excepción, precisan recibir información
sobre su enfermedad, sobre los efectos que ésta pue-
de ocasionar en sus relaciones sociales y con sus
compañeros de colegio, y en la que se enfatice sobre
sus cualidades, objeto de admiración por los demás,
que deben potenciarse al máximo.
En repetidas ocasiones el éxito escolar requiere, en
estos niños, la estrecha colaboración de padres, pro-
fesores, pediatras y personal sanitario, aceptándose
que está favorecido por el equilibrio psicológico y
por una elevada autoestima. No sólo las ausencias
prolongadas interfieren en la evolución académica y
en sus relaciones con los demás escolares; también
las ausencias cortas, pero muy repetidas, actúan en el
mismo sentido. Estas suelen constituir, por otra par-
te, un importante indicador de la adaptación a la
escuela y de las reacciones de los padres ante la
enfermedad, generalmente desproporcionadas, por lo
que dejan al niño en su casa de manera improcedente
e innecesaria.
Los niños con enfermedad crónica son excluidos,
por desgracia y con demasiada frecuencia, de
muchas actividades propias de su edad. Igualmente,
por sus continuas recaídas, las relaciones con sus
compañeros, su acoplamiento al entorno social de la
escuela y diversas cuestiones y asuntos, que compar-
ten con los niños sanos (aspecto físico, actividades
deportivas, éxitos escolares, desarrollo sexual, etc.),
se ven dificultados. A veces, por estos motivos, los
niños con enfermedad crónica son objeto de no acep-
tación e, incluso, de burla por parte de sus compañe-
ros sanos. Además, como consecuencia de su retraso
escolar, sienten frustraciones y una sensación de ais-
lamiento e inferioridad, por lo que, en muchas oca-
siones, desarrollan comportamientos anormales y se
producen respuestas negativas a los contactos socia-
les, siendo sus consecuencias más perjudiciales, a
veces, que la propia enfermedad.
Si se valora adecuada y tempranamente esta con-
ducta anómala puede prevenirse o sustituirse por
otras, alternativas, favorables para el niño. Frente a
esta situación, los maestros carecen de la debida y
adecuada información. Pero, al mismo tiempo, tienen
una gran influencia sobre los escolares y pueden ejer-
cer efectos muy positivos sobre ellos. La escuela
ofrece, por tanto, múltiples oportunidades al niño con
enfermedad crónica para mejorar sus conductas abe-
rrantes.
Aunque el personal escolar olvida, en ocasiones,
las dificultades que tienen los padres para cuidar a
estos niños, achacándoles gran parte de sus proble-
mas escolares debido a su inacertada educación,
otras veces, por el contrario, es este mismo personal
535
escolar el que ayuda a los padres en su afán por mejo-
rar el proceso de socialización del niño y para resol-
ver sus problemas conductuales o para continuar en
sus esfuerzos diarios.
Los escolares dedican gran parte de su tiempo para
relacionarse y estar con otros niños de su edad
(escuela, juegos, actividades organizadas, etc.). Este
grupo de compañeros ejerce una gran influencia, por
lo que su ayuda y el reconocimiento de independen-
cia que puedan prestar a los enfermos crónicos tiene
vital importancia para éstos. Entre los 10 y 15 años la
vida social del escolar sufre una transformación
importante: pasa de formar parte de un grupo de ami-
gos y compañeros de colegio a tener, además, el
denominado compinche (el mejor amigo), que puede
actuar como verdadero enlace exterior de la familia,
constituyendo una figura de gran importancia para
niños y adolescentes comprendidos en la citada edad,
y en particular para los que tienen una enfermedad
crónica.
Incidencia socioeconómica
El perfil social de la familia del niño afectado de
enfermedad crónica no constituye un retrato fijo y
estático, sino que va cambiando según diversas cir-
cunstancias. La recogida de los datos necesarios para
efectuar su conocimiento y su análisis requiere tiem-
po, paciencia, habilidad y buenas relaciones con el
niño y con su familia. Debido a que en los controles
médicos periódicos no siempre resulta factible actua-
lizar los datos precisos al respecto, uno de los médi-
cos responsables debería realizar anualmente esta
operación en el transcurso de una consulta médica
algo más prolongada. En ella se efectuarían, además
de todo lo concerniente a los aspectos clínicos, las
siguientes tareas: a) una revisión de los progresos
experimentados por el niño durante el último año,
discutiéndose los planes para su atención durante los
próximos doce meses; b) la recogida de datos sobre
los cambios importantes observados en el comporta-
miento del niño y de su familia, planificándose las
ayudas psicosociales apropiadas; y c) la respuesta a
las preguntas efectuadas por los padres en relación
con los problemas psicosociales de la familia y con
los cuidados requeridos por su hijo enfermo (Figu-
ra 51.2).
Para obtener los datos precisos contamos con
diversas fuentes de información, entre las que desta-
can como más importantes las siguientes: los padres,
el propio niño enfermo (cuando se trate de un escolar
mayor o de un adolescente y se pueda efectuar con él
536 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 51.2. Valoración integral del niño con enfermedad crónica
un diálogo aislado), otros familiares, vecinos, ami-
gos, personal escolar, profesionales de la salud y
parasanitarios. En particular, los pediatras —y los
médicos en general— suelen encontrar distintos
tipos de dificultades para obtener los datos necesa-
rios debido a su incompleta formación en los aspec-
tos psicosociales, a pesar de sentir una gran preocu-
pación por ellos; a su falta de tiempo para recoger
unos datos no clínicos —hecho no siempre cierto—;
a su deseo de no profundizar, por estar siempre en su
recuerdo, en los escabrosos problemas familiares y
en sus sentimientos afectivos hacia el niño y su
familia.
También, muchas veces, los familiares obstaculi-
zan la recogida de datos, tendiendo a quitar impor-
tancia a sus propios problemas, ya que propenden a
que el médico les tranquilice y piensan que si le
hacen preguntas sobre su hijo, aquél puede conside-
rar que han fracasado en sus cuidados. En otras oca-
siones niegan, con verdadera obstinación, su dolor y
sus dificultades, desconociendo su propia problemá-
tica, por lo que resulta inútil toda ayuda. En conse-
cuencia, el clínico debe ser consciente de la realidad
y entrevistar a los padres de forma útil e integral.
Tras lo expuesto, resulta obvio que, junto al do-
sier clínico, debe figurar otro, social o psicosocial,
en el que aparezcan los diversos aspectos y circuns-
tancias que nos ayuden a configurar el perfil del
entorno social del niño, con objeto de prevenir situa-
ciones de riesgo, añadidas a las que origina, per se,
la propia enfermedad crónica. En dicha documenta-
ción social se incluirán (ver Capítulo 25 de este
libro), datos demográficos, socioculturales, relacio-
nes con familiares y amigos, aspectos económicos y
laborales ocasionados por la enfermedad, tiempo
empleado en el cuidado especial del enfermo, aspec-
tos escolares, etc.
Atención requerida
Con independencia de la enfermedad crónica,
entre los aspectos más sobresalientes relacionados
con la atención integral de aquélla podemos citar:
 Capítulo 51. Enfermedades crónicas: aspectos generales
a) Principios generales. En primer lugar, es pre-
ciso considerar al niño de manera integral, con una
visión global, enfocando toda su problemática en el
contexto de su familia, ya que el tratamiento de las
enfermedades crónicas debe contemplar, igualmente,
dentro de un programa de cuidados completos y jun-
to a los aspectos puramente médicos, el funciona-
miento psicosocial del niño y de su entorno. En el
contacto personal con los niños que presentan una
enfermedad crónica, y en su tratamiento, resulta de
suma utilidad no olvidar otras posibles alteraciones,
que surgen de manera simultánea a las meramente
clínicas. Pero ante todo, para conseguir una adecuada
y armónica promoción de la salud de los referidos
niños, es preciso conocer todas y cada una de las eta-
pas de su desarrollo, así como las implicaciones que
en las mismas puede jugar la enfermedad.
La orientación o la etiquetación diagnóstica de la
enfermedad tiene un gran valor, insustituible, a la
hora de intentar prescribir el tratamiento más adecua-
do. Sin embargo, éste requiere, además —ha queda-
do plasmado a lo largo del capítulo—, el conoci-
miento de otras muchas e importantes connotaciones
psicosociales relacionadas con la enfermedad. Una
información adecuada al niño y a su familia sobre
todas las características de ésta, sobre su evolución y
sobre sus implicaciones sociofamiliares, constituye,
igualmente, otro pilar básico para prestar una correc-
ta atención a aquél.
Muchas veces, por desgracia, no es posible curar a
un niño con enfermedad crónica. En estos casos sola-
mente se aplicarán cuidados palitativos que, a pesar
de ser adecuados, a veces se deterioran como conse-
cuencia de diversas circunstancias que configuran la
enfermedad.
Entre los objetivos generales que pretende alcan-
zar una buena atención a los niños con enfermedad
crónica merecen destacarse los siguientes: tratar de
limitar toda clase de secuelas; fomentar un adecuado
crecimiento y desarrollo; individualizar la atención;
potenciar la prevención (psicosomática y social);
intentar conducir al niño a la edad adulta —su meta
bio-psico-social— en las mejores condiciones, para
que se constituya en un eslabón útil para la sociedad.
En la atención de estos niños es indispensable el
concurso del pediatra de familia, ya que nadie mejor
que él conoce su problemática pediátrico-social y las
características de su entorno medioambiental. Sin
embargo, creemos que la asistencia debe ser com-
partida con el pediatra especializado. El pediatra de
familia representará, además, el papel de abogado
defensor del niño y de su familia, estando abierto a
todas sus preguntas y propenso a ofrecerles todos los
537
consejos solicitados. Este papel encierra algunas
barreras, difíciles de salvar: el tiempo requerido,
siempre escaso para los profesionales; la falta de
conocimientos en muchos de estos menesteres; su
falta de confianza en las respuestas (lo que se obvia
transfiriendo la información al pediatra especiali-
zado).
En definitiva, el pediatra de familia va a encon-
trarse ante dos problemas que constituyen todo un
gran reto: cómo y cuándo generalizar esta doctrina
—y sus objetivos— ante grupos diagnósticos dife-
rentes y cómo individualizar su aplicación a cada
niño y a cada familia. Frente a este desafío, el pedia-
tra deberá controlar sus propias emociones —mu-
chas veces negativas y origen de frustración profe-
sional y de ansiedad personal— y transformarlas en
un estímulo profesional satisfactorio.
b) Cuidados en la escuela. En buena lógica, y
con el fin de lograr los objetivos asistenciales y
sociales señalados, en la programación y en la pres-
tación de los cuidados escolares debería existir una
corresponsabilidad por parte de los departamentos
educativo y de salud (escolar y/o de la comunidad).
La finalidad de la escuela con relación a estos niños
no es otra que proporcionarles unos servicios educa-
tivos y de apoyo, coherentes con su desarrollo y con
su potencial intelectual. Para la programación de
estos servicios resulta imprescindible la información
prestada por el pediatra y su participación activa
(Tabla 51.3).
Dependiendo de la problemática específica de la
enfermedad crónica, durante el periodo de escolari-
zación los niños precisarán, en algún momento, tera-
pia de apoyo, educación física modificada, ayudas
para efectuar su propia higiene y sus actividades
habituales, transporte escolar u otras formas de acce-
sibilidad al centro escolar, cambios de horarios, ase-
soramiento y consejo escolar, atención sanitaria, etc.
(Figura 51.3).
Todos estos aspectos —su adecuado desarrollo—
requieren la participación activa de un personal mul-
tidisciplinar, debidamente entrenado y preparado,
que, al menos, estará formado por: enfermera esco-
lar, con el cometido de coordinar a los estamentos
docente y sanitario —y a estos dos, con la familia del
niño— y de realizar, dentro de la escuela y a su nivel,
los cuidados sanitarios precisos; el personal docente,
con formación elemental sobre enfermedades cróni-
cas, en sus vertientes médica y psicosocial; un pedia-
tra, con la triple misión asistencial, de formación del
personal (docente y de enfermería) y de programa-
ción de las necesidades asistenciales.
538 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 51.3. Gravedad del proceso, nivel funcional y posibles modificaciones en el programa docente

Nivel Disminución Actividades Programa

Aprendizaje Personal docente
funcional física diarias docente

I No existe. No están No se ve No precisa No precisa conocimientos

afectadas. alterado. modificación. especiales.

II Leve. Pueden afectarse No se afecta. No precisa Conocerá problemática.

esporádicamente modificación. Comunicará situaciones anómalas
o por crisis. (Med./Fam.)
Conocerá primeros auxilios.

III Moderada. Limitadas. Se afecta. Deberá Conocerá problemática.

modificarse. Conocerá primeros auxilios.
Preparado para responder al niño.

IV Grave. Muy limitadas. Muy afectado. Grandes cambios: Análogo al nivel III.
casa/hospital. Apoyo de los servicios médicos.

Fuente: Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Enfermedades crónicas. Interamericana. 1 984, Vol. I, 228 (modificada).

Figura 51.3. El niño con enfermedad crónica. Posibles prestaciones durante su periodo escolar.

c) Atención integral médico-sanitaria v social. • Atención médico-sanitaria. De acuerdo con las

Toda persona, todo niño —y si padece una enferme-
dad crónica, con mayor precisión— requieren, para
promocionar su salud, una atención integral que,
contemplada desde la perspectiva de su realización,
debe analizarse desde una doble vertiente: médico-
sanitaria y sociofamiliar.
aportaciones de autores extranjeros, ya que en nues-
tro país no abundan los datos sobre este particular, la
asistencia de los niños con enfermedades crónicas la
realizan con mayor frecuencia los pediatras especia-
lizados, el 66 por 100, aproximadamente. Aunque
éstos conocen muy bien la problemática clínica y
 Capítulo 51. Enfermedades crónicas: aspectos generales
pueden facilitar de manera idónea la disponibilidad
de los servicios médicos especializados —general-
mente trabajan en el hospital—, cuando la atención
se realiza de manera exclusiva en estos centros ter-
ciarios, presenta, a su vez, otros inconvenientes, muy
a tener en cuenta: peor accesibilidad para la familia;
mayores gastos y pérdidas de tiempo; falta de reali-
zación, o ejecución parcial, de las actividades propias
de la atención primaria, lo que conduce a una frag-
mentación de la asistencia y a frecuentes motivos de
confusión para la familia.
Desde nuestro punto de vista, el pediatra de fami-
lia debería asumir la responsabilidad de coordinar los
cuidados integrales de los niños con enfermedad cró-
nica, que se cimentarán en los siguientes principios:
realización de un diagnóstico inicial precoz; inme-
diata consulta con un pediatra especializado, quien
confirmará o descartará este diagnóstico inicial;
información conjunta (ambos pediatras) a los padres,
escogiéndose entre ambos y la familia el momento
más oportuno y adecuado para informar también al
niño (cuando se trata de un escolar mayor o de un
adolescente) y la forma de realizarlo; colaboración
en una adecuada conexión y coordinación interdisci-
plinar, tanto en los aspectos educativos como en el
Figura 51.4. El niño con enfermedad crónica. Posibles prestaciones durante su periodo escolar.
539
apoyo y asesoramiento a las asociaciones de padres y
de niños o en los psicosociales.
El desarrollo práctico de estas bases conceptuales
y doctrinales encontrará una gran dificultad, prácti-
camente insalvable, si no se contemplan dos premi-
sas fundamentales:
1.a Regionalizar la asistencia, lo que requiere la
creación de bancos de datos, la fijación de los Cen-
tros de referencia, el desarrollo de los sistemas de
intercomunicación entre la familia y los diversos
centros sociosanitarios, el desarrollo de los progra-
mas de docencia, investigación y educación para la
salud, la distribución adecuada de las diversas res-
ponsabilidades, la planificación de los servicios y la
creación de Centros específicos, destinados para
hacer frente a las situaciones límite, cuando las fami-
lias se vean superadas.
2.a Fijar, para cada caso en particular, un plan de
actividades, que deberán ser, en cualquier caso, inte-
grales y coordinadas (Figura 51.4).
• Atención sociofamiliar. Esta atención no médi-
ca está muy abandonada o no existe en casi ningún
país. Y, sin embargo, las familias precisan descansos
540 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
intermitentes en el cuidado de los niños con enferme-
dades crónicas y necesitan conocer, en todo momen-
to, las ayudas indispensables que deben recibir a cor-
to, medio y largo plazo.
Ante situaciones inestables, que pueden ocasionar
una serie de impactos negativos en niños y fami-
liares, señalados con anterioridad, se necesitan so-
luciones concretas, que pasan por la financiación
suficiente y por el asesoramiento eficaz. Estas medi-
das representan, en contra de lo que pueda parecer a
primera vista —antes de efectuar un análisis global y
en profundidad de la situación—, un considerable
ahorro en prestaciones sanitarias, generalmente muy
costosas y muchas veces innecesarias o evitables y
una gran mejoría en calidad de vida para los niños
enfermos y para sus padres y familiares.
Resulta imprescindible, como puede apreciarse,
crear servicios sociales alternativos a los meramente
clínicos y sanitarios. Siguiendo los criterios de
Perrin, entre estos servicios sería interesante incluir
los siguientes (Figura 51.4):
1.° Programas de apoyo a la familia. Resulta
un modelo interesante para desarrollar en cualquier
país. El propuesto por Stein conecta a la familia con
un grupo de apoyo constituido por pediatras, enfer-
meras, trabajadores sociales, personal sanitario
y parasanitario, voluntarios, el cual utiliza técnicas
de trabajo en equipo y está conectado y coordinado
con los servicios terciarios especializados. Este
grupo de apoyo realizaría visitas a domicilio, como
ayuda e información a las familias. Aprovechan-
do las mismas, también valoraría una amplia gama
de necesidades y de circunstancias existentes en la
misma.
2.° El asesor familiar. Denominado así por
Pless y Satterwhite, representa para estos autores un
elemento básico en la ayuda y asesoría a las familias,
a tener muy en cuenta. Este cometido está realizado
en la mayoría de las ocasiones por mujeres de clase
media, sin antecedentes sanitarios específicos, a las
que se les instruye previamente. El personal sanita-
rio, más cualificado que el anterior, también puede
ejecutar estas misiones, aunque resulta mucho más
costoso y no aporta grandes ventajas.
3.° Asociaciones de padres. En general, están
dirigidas y compuestas por padres de niños que pade-
cen o han padecido la misma enfermedad crónica. A
través de estas asociaciones se constituyen grupos de
apoyo que comparten sus problemas, se aprovechan
de las experiencias previas y solicitan las ayudas pre-
cisas en los momentos críticos, mejorando, en no
pocas ocasiones, la satisfacción personal de niños y
de familiares, su ansiedad, el conocimiento de la pro-
blemática general de la enfermedad y de los trata-
mientos prescritos, al tiempo que se aprecia una re-
ducción de la superprotección dispensada a los
enfermos, no deseable.
4.° Asociaciones de niños enfermos. Persiguen
mejorar la comprensión que tienen los niños de su
enfermedad y de su situación personal, escolar, fami-
liar y social, al tiempo que les proporcionan un
importante apoyo emocional y comparten experien-
cias, que ayudan a combatir las dificultades que se
presentan a diario.
5.° El coordinador de personal. Sus cometidos
se centran en evitar la disgregación de las actividades
médico-sociales, rentabilizándolas, y en informar a
las familias de todas las tareas que se precisan para
llevar a efecto el desarrollo de una asistencia correc-
ta y de calidad (individualizada, personalizada,
humanizada, coordinada e integral), planificada pre-
viamente.
EPILOGO
A medida que aparecen nuevos métodos diagnós-
ticos y terapéuticos, sobre todo cuando se suceden
con gran rapidez, la controversia se hace, en medici-
na, inevitable. Por lo que respecta a las enfermedades
crónicas, sucede lo mismo. El pensamiento crítico
también sigue cuestionando muchos aspectos tera-
péuticos y diversas prácticas habituales. El pediatra
que atiende a un niño con enfermedad crónica, inde-
pendientemente de su etiquetación clínica, se ve
envuelto en grandes incertidumbres, consecuencia de
la dificultad existente en predecir las reacciones del
niño y de su familia ante la tensión y el estrés que
aquélla ocasiona. Sin embargo, lo verdaderamente
importante para éstos —el niño y su familia— es
contar con la sensibilidad del pediatra ante las inte-
rrogantes planteadas. De esta forma se mejorará, sin
duda, la calidad de las decisiones tomadas.
Pero las controversias no se refieren solamente a
los aspectos médicos. También alcanzan a los psico-
lógicos, asociados a los anteriores. Se conocen estos
aspectos psicológicos, pero todavía no han podido
señalarse las circunstancias que, junto a la enferme-
dad, posibilitan, favorecen u ocasionan el hecho de
que en unos niños existan mayores riesgos que en
otros. Algunas características de la enfermedad, la
edad de comienzo de ésta, etc., ayudan en la búsque-
da de datos predictivos, pero no establecen asocia-
ciones fidedignas y sólidas.
También las características previas a la enferme-
 Capítulo 51. Enfermedades crónicas: aspectos generales
dad, que presentan la familia y el niño (su inteligen-
cia y su atractivo personal), junto con el apoyo social
recibido, constituyen otros factores a tener muy en
cuenta.
Resulta difícil, por tanto, determinar los indicado-
res que pueden señalar a los niños de alto riesgo.
Tampoco se ha establecido, de manera puntual, la efi-
cacia de los servicios preventivos. Igualmente, exis-
ten controversias en relación a determinar quién debe
ser el responsable de todo lo concerniente a la aten-
ción psicosocial y al reparto de las tareas a desarro-
llar (el pediatra generalista o el especializado). Exis-
ten, pues, grandes interrogantes por desvelar.
Se comienzan a vislumbrar, sin embargo, nuevos
planteamientos en el terreno de la promoción de la
salud de la población infantil afectada de enfermeda-
des crónicas y de su familia, tanto en la distribución
de los servicios destinados a su atención, muy dife-
rentes a los que precisan los niños sanos, como en lo
referente a su financiación y a las ayudas sociales
precisas. En este sentido, los servicios antes señala-
dos —u otros análogos— deberían organizarse de
forma que se evite una total dependencia de los hos-
pitales por parte de enfermos y familiares, tratándose
de potenciar, en cambio, una atención más integral y
541
global, interdisciplinar, próxima en el tiempo y en el
espacio al entorno familiar del niño.
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Problemática psicosocial de los niños
y adolescentes con enfermedades neoplásicas
INTRODUCCIÓN
El cáncer constituye, en la actualidad, la segunda
causa de mortalidad en la infancia, siendo responsa-
ble del 18% de los fallecimientos.
Para hacernos una idea de su frecuencia, señalare-
mos que en Estados Unidos la incidencia de las
enfermedades neoplásicas en la edad pediátrica es de
129 casos por millón de niños y año.
A pesar de todo esto, la mayoría de los niños con
cáncer se curan. En el año 2000, uno de cada mil
jóvenes adultos habrá sido curado en su infancia de
un cáncer. La mayoría tendrá un buen estado de salud
física y la esperanza de vida será normal.
La problemática psicosocial de estas patologías
viene dada por la propia enfermedad y las que produ-
ce el tratamiento. La gran importancia que ha adqui-
rido últimamente está relacionada con los siguientes
hechos:
1. El aumento de la supervivencia —más del do-
ble— en los últimos 25 años (Figura 52.1).
2. La utilización de tratamientos prolongados y
agresivos.
3. El aumento de las necesidades y demandas
sociales.
Estos tres puntos están además, interrelacionados:
el aumento de la supervivencia se debe a los avances
tecnológicos y muy especialmente, al uso de trata-
mientos mejores y más agresivos, aun a costa de
52
J. López Pérez, A. García Gscheidle
incrementar el numero de problemas físicos y psico-
sociales.
Uno de los retos actuales de la Oncología pediátri-
ca no es tanto el intento de lograr una mejoría de las
tasas de supervivencia, como el de disminuir la agre-
sividad de las técnicas diagnósticas y terapéuticas,
sin retroceder en los niveles de curación; es decir,
curar, pero con una buena calidad de vida, lo que
conlleva un buen soporte psicosocial.
A lo largo de este capítulo describiremos la pro-
blemática psicosocial que aparece desde el momento
del diagnóstico de una enfermedad neoplásica en el
niño hasta su resolución, ya que cada una de las eta-
pas por las que va pasando el paciente tiene una pro-
blemática distinta.
La secuencia de las etapas a las que hacemos refe-
rencia es la siguiente:
1. Diagnóstico inicial y comienzo del tratamiento.
2. Remisión de la enfermedad y continuación del
tratamiento.
3. Fin de tratamiento.
4. Seguimiento.
Por otra parte, también nos ocuparemos de otras
dos etapas, que ocurren en un porcentaje muy peque-
ño de estos pacientes, pero que sin embargo son muy
importantes en cuanto a las necesidades psicosocia-
les. Estas dos etapas son:
1. La recaída o recurrencia de la enfermedad.
2. La fase terminal de la enfermedad.
544 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 52.1. Patrón de supervivencia de los niños menores de 15 años con cáncer según transcurren los años desde el diag-
nóstico.
Fuente: Pizzo PA, Poplak DG. Principles and practice of pediatric oncology. Second edition. Philadelphia, J. B. Lippincott Company, 1993.
En cada una de estas etapas describiremos: prime-
ro, las alteraciones y después, la soluciones, por un
lado en el paciente y por otro, en la familia.
ETAPA INICIAL DE DIAGNOSTICO
Y COMIENZO DEL TRATAMIENTO
Problemática y soporte psicosocial
relacionados con la familia
Lo primero que sienten los padres cuando su hijo
es remitido a una unidad de Oncología pediátrica, por
sospecha o ya diagnosticado de una enfermedad
maligna, es miedo y ansiedad. Miedo, por la grave-
dad de la enfermedad y ansiedad, por el desconoci-
miento, no sólo de la propia enfermedad, sino tam-
bién del tratamiento. En algunos casos se acentúan
cuando surgen dudas sobre la capacidad del centro
hospitalario o sobre el personal sanitario.
Su mente se inunda de infinidad de preguntas, que
no hacen otra cosa que aumentar la ansiedad. Veamos
algunos ejemplos:
— ¿Está mi hijo en buenas manos?
— ¿Dispone este hospital de todos los medios ne-
cesarios para que mi hijo se cure?
— ¿Debemos consultar con otro centro?
En otros casos hay cierto grado de confusión y su
pensamiento es:
— «Esto no puede ser verdad, debo de estar so-
ñando».
— «¿Por qué nos ha sucedido a nosotros?».
— «¿Qué hemos hecho para merecernos esto?».
Por ello, y desde el primer momento, el médico
responsable debe de dar el apoyo necesario, expli-
cando a ambos padres y al mismo tiempo, primero, la
situación del niño y la confirmación diagnóstica,
seguido de una información lo más sencilla y sincera
posible de la propia enfermedad, su pronóstico, trata-
 Capítulo 52. Problemática psicosocial de los niños y adolescentes con enfermedades neoplásicas
miento y resultados obtenidos en la Unidad en casos
similares.
Una norma general en toda información es que se
realice poco a poco, a lo largo del tiempo que perma-
nezca el niño ingresado, repitiéndola tantas veces
como sea necesario, tratando de resolver todas las
dudas que se planteen los padres, incluso proporcio-
nándoles material educativo.
Es un reto para toda Unidad de Oncología pediá-
trica obtener o confirmar el diagnóstico lo más rápi-
do posible, para comenzar cuanto antes el tratamien-
to, lo que produce una gran mejoría de la angustia e
incertidumbre de los padres.
En una segunda entrevista, y al objeto de no sobre-
cargar a la familia de información, inicialmente se
les pondrá al corriente de las características de la
Unidad:
— Personal que la integra:
• Personal médico: de plantilla y residentes.
• Psicólogo.
• Personal de enfermería.
• Trabajadores sociales.
• Voluntariado, etc.
— Medios materiales disponibles:
• Unidad de trasplante.
• Zona de hospitalización.
• Hospital de día.
• Consulta externa.
• Otros medios disponibles: Colegio, sala de
recreo, etc.
— Organización y funcionamiento:
• Normas para familiares.
• Horarios de extracción de analítica, comidas,
visitas, consulta, información médica, etc.
• Urgencias.
A medida que avanza el tratamiento, produciendo
sus efectos beneficiosos en el niño, aparece en los
padres una sensación de «calma», a veces unida a la
necesidad de buscar «culpables», y la preocupación
por la información que van a dar a su hijo enfermo, a
sus hermanos, amigos, profesores y familiares. El
médico, en sucesivas entrevistas, debe insistir en que
no existen culpables y que deben afrontar la enfer-
medad, sabiendo que, hoy por hoy, no se conoce una
causa concreta, orientándoles sobre lo que deben de-
cir al propio paciente y a los demás. Al mismo tiem-
po les ofrecerá su apoyo y pondrá al psicólogo y al
trabajador social a su disposición. Estos últimos se
entrevistarán con el niño y con la familia para cono-
cer las características psicosociales, individuales y
familiares y sus reacciones y su capacidad de adap-
545
tación ante conflictos previos y ante le enfermedad
(Tabla 52.1).
Por otro lado, el ambiente familiar se altera por
el abandono del hogar de uno de los padres, gene-
ralmente la madre, al dedicarse al cuidado del hi-
jo enfermo, hospitalizado, afectando a la relación
de pareja y con los otros hijos, que aumenta con
el paso del tiempo. Las medidas para prevenir es-
tas alteraciones están en manos de todo el equi-
po médico, psicólogo, trabajador social y volun-
tariado, dando a cada familia el soporte adecuado
a sus necesidades, conocidas por anteriores entre-
vistas.
Tabla 52.1. Características psicosociales a valorar
Relacionadas con los padres
— Relaciones de pareja.
— Aceptación de su papel en la familia.
— Capacidad para expresar sus sentimientos.
— Actitud ante problemas previos,
(enfermedades, drogadición, alcoholismo, etc.).
— Creencias religiosas.
— Nivel intelectual y de trabajo.
— Situación económica familiar.
— Conocimiento de la enfermedad y grado de aceptación.
— Opinión sobre la Unidad asistencia!.
— Expectativas de futuro.
Relacionadas con los hermanos
— Características y estado de salud.
— Ajuste familiar y escolar.
— Capacidad para expresar los sentimientos.
— Percepción de la actitud de los padres hacia ellos.
— Conocimiento de la enfermedad de su hermano y grado de
participación.
Relacionadas con los abuelos
— Características y estado físico y mental.
— Lugar de residencia.
— Relaciones con el paciente y resto de la familia.
— Conocimientos de la enfermedad.
— Participación en los cuidados del paciente.
Relacionados con el paciente
— Características psicológicas, intelectuales, de conducta y de
comportamiento.
— Hábitos, creencias y valores espiriturales.
— Capacidad para expresar sus sentimientos.
— Relaciones con los padres, hermanos, resto de familiares y
amigos.
— Respuesta frente al diagnóstico.
Problemática y soporte psicosocial
relacionados con el paciente
La reacción del niño frente a la hospitalización y a
las circunstancias que rodean la etapa inicial de la
546 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
enfermedad va a depender de su edad, personalidad y
grado de desarrollo psíquico.
Los niños pequeños, preescolares y escolares,
sienten temor a separarse de sus padres, miedo y
ansiedad ante los procedimientos diagnósticos dolo-
rosos. Por ello, en toda Unidad de Oncología Pediá-
trica, donde se traten estos pacientes, se facilitará la
permanencia de al menos uno de los padres con su
hijo, las 24 horas del día, cubriendo además las nece-
sidades básicas, como son la alimentación, aseo y
descanso nocturno.
Los adolescentes temen la propia enfermedad y la
pérdida de los valores característicos de su edad por
la hospitalización, como son la independencia, amis-
tad y madurez sexual, lo que les produce ansiedad y
tristeza. Por ello es aconsejable que a todos los ni-
ños, a partir de los 6 ó 7 años, se les explique el mo-
tivo de la hospitalización, las pruebas diagnósticas
que se les van a realizar, especialmente si son dolo-
rosas y el tratamiento que van a recibir. Deben de ser
los padres los encargados de informar al niño y muy
especialmente al adolescente, de una forma real, cla-
ra y optimista, despejando todas las dudas que ten-
gan. El médico siempre estará dispuesto a los reque-
rimientos de los padres, para cualquier explicación.
En nuestra experiencia, la mayoría de los padres pre-
fieren ocultar a sus hijos el diagnóstico, lo que crea
conflictos ya que no comprenden lo que sucede, no
encuentran sentido a tan largo tratamiento y tarde o
temprano acaban enterándose, por terceras personas,
de la verdad, sintiéndose engañados, perdiendo la
confianza y comunicación con la familia y con el
médico.
El establecer en este periodo inicial una comuni-
cación abierta y sincera entre todas las partes impli-
cadas, marca la futura relación médico/paciente,
médico/familia, familia/paciente. El médico será el
soporte para ambos, unido al resto del equipo hospi-
tario.
Por otra parte, la hospitalización provoca en el
niño la ruptura de los patrones de conducta de la
vida diaria familiar y social, por lo que se intentará,
siempre que su estado lo permita, establecer con-
tacto con el resto de los niños, participando en jue-
gos de grupo, asistiendo al colegio del propio hos-
pital y llevando una vida lo más normal posible. Por
ello, toda Unidad de Oncología Pediátrica debe dis-
poner de una sala de juegos, acondicionada a todas
las edades, y de un colegio con el profesorado ade-
cuado. De todas, maneras, uno de los objetivos a
conseguir es que la hospitalización sea lo más corta
posible, continuando el tratamiento en régimen am-
bulatorio.
ETAPA DE REMISIÓN DE LA ENFERMEDAD
Y CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO
Problemática y soporte psicosocial
relacionados con la familia
Una vez que los padres saben que la enfermedad
de su hijo está en remisión o «controlada», comienza
la fase de adaptación y retorno a la vida normal. Ini-
cialmente suele aparecer una sensación de inseguri-
dad y/o incapacidad para cuidar a su hijo y surgen
múltiples dudas:
— ¿Puede mi hijo convivir con los otros hermanos?
— ¿Puede recibir visitas?
— ¿Puede salir de casa?
— ¿Puede ir al colegio?
— ¿Puede hacer deporte?
En algunos casos aparece miedo a la reacción de
los familiares y amigos, frente a la enfermedad de su
hijo, lo que conlleva a una conducta excesivamente
protectora e indulgente, aislándose de la sociedad y
ocultando el diagnóstico.
El médico, conociendo la existencia de estos pro-
blemas y antes de dar de alta hospitalaria al paciente,
debe de explicar a los padres la necesidad de que su
hijo se incorpore a la vida normal, pero «sin bajar la
guardia», diciéndoles lo que tienen que vigilar y con-
testando a cada una de las preguntas antes menciona-
das y aclarando diversas circunstancias:
— Los perjuicios de una actitud sobreprotectora
en esta fase de integración de su hijo en la vida
familiar, escolar y social.
— Las posibles reacciones de la familia y de los
amigos hacia el niño, con pena, rechazo, mie-
do al contagio, etc.
Asimismo, se informará sobre la existencia de los
grupos de apoyo psicosocial en su área sanitaria, ofre-
ciéndoles, además, los servicios hospitalarios, que a su
vez establecerán contacto con el pediatra del niño.
En una segunda etapa se inicia cierta estabilidad
emocional, aunque exista algún grado de distorsión
familiar. Suele suceder que cada uno de los padres
asume su papel de manera demasiado rígida y mien-
tras que la madre se encarga del niño enfermo, el
padre trabaja y se ocupa de los otros hijos, en los que
pueden aparecer sentimientos de envidia por la aten-
ción prestada, incluso desean padecer la misma en-
fermedad, o pueden sentirse abandonados y llegar a
presentar ansiedad, trastornos del sueño, fracaso es-
 Capítulo 52. Problemática psicosocial de los niños y adolescentes con enfermedades neoplásicas
colar, alteraciones de la conducta, etc. En otros casos
se creen culpables de la enfermedad de su hermano.
Para evitar todo esto, los padres se ocuparán del
paciente y de sus hermanos, a los que informarán de
la enfermedad. Prestarán atención al comportamien-
to de cada uno de los hijos, apoyándolas psicológica-
mente, si lo necesitan.
Por otra parte, puede aparecer un deterioro en la
relación de la pareja, con reducción del tiempo de
dedicación y sensación de falta de apoyo mutuo, que
a veces se acentúa por alteraciones de la vida en
sociedad, falta de comunicación, disminución del
tiempo de ocio, etc, agravándose más si surgen pro-
blemas laborales, sobre todo si ambos padres traba-
jan fuera de casa. La familia puede enfrentarse a difi-
cultades económicas, porque la enfermedad conlleva
un gasto en medicinas, medios de transporte, aloja-
miento, manutención, etc. Actualmente existe el pro-
blema del paro laboral, desbordando el problema
económico y repercutiendo en el psíquico. Como
remedio a estos problemas, el médico pondrá en
antecedentes a los padres de su posible aparición y
les comunicará de la existencia de Sociedades o Ins-
tituciones que pueden ayudarles. En España existen
varias asociaciones de padres de niños afecton de
cáncer y la Asociación Española Contra el cáncer
(AECC), cuyos objetivos están muy relacionados
con la resolución de problemas psicosociales conse-
cuentes a la enfermedad. La Sanidad Pública estable-
ce ayudas económicas en concepto de «dietas y
transportes», no existiendo aún la baja remunerada,
como sucede con la maternal.
Problemática y soporte psicosocial
relacionados con el paciente
Por un lado, aparecen problemas derivados del
estrés que pudo causar la hospitalización, como son
la regresión de la conducta en el niño pequeño y la
depresión y abandono del tratamiento en el adoles-
cente.
Por otra parte, al incorporarse a la vida normal,
puede presentarse ansiedad por temor a la reacción
de los amigos y compañeros de colegio, rechazo,
burla, lástima por sentirse físicamente diferente al
resto de los niños y en especial, la alopecia, la obesi-
dad o la falta de algún miembro.
También aparecen sentimientos de inutilidad e
inseguridad por la actitud sobreprotectora de los
padres.
Todo lo expuesto conduce a la presentación de dos
hechos: absentismo escolar y aislamiento.
547
La prevención, como siempre, recae en el médico,
quien comunicará de antemano al paciente los posi-
bles problemas, a los que deberá enfrentarse, y a los
padres para que abandonen su conducta sobreprotec-
tora y traten al niño igual que antes de estar enfermo.
Es importante la detección precoz, por parte del
médico, de cualquier tipo de trastorno psicológico
que requiera la intervención del Psicólogo o Paidop-
siquiatra (regresión o rechazo total de volver al cole-
gio, depresión, etc).
Existen actividades de soporte, programadas (cam-
pamentos, visitas organizadas, etc.), que sirven para
reintegrar al enfermo en la sociedad.
Otro problema, aunque raro, es el abandono del
tratamiento por los adolescentes, debido a la ansie-
dad que generan los métodos diagnósticos, los efec-
tos secundarios del tratamiento y la complejidad y
duración del mismo. El médico puede intervenir,
proporcionándole información y permitiéndole que
participe en decisiones médicas, adquiriendo sus pro-
pias responsabilidades.
ETAPA FINAL DEL TRATAMIENTO
Cuando finaliza el tratamiento, tanto los padres
como el paciente suelen tener miedo a perder el con-
trol de la enfermedad, al disminuir el contacto con el
hospital; es decir, temen la recaída, lo que genera
gran ansiedad. Después, la preocupación por la posi-
ble aparición de secuelas, derivadas de la propia
enfermedad o del tratamiento, puede producir tras-
tornos de aprendizaje, miedo a establecer relaciones
de pareja, etc., lo que altera la integración social. El
médico avisará sobre las posibilidades de aparición
de secuelas y efectuará un seguimiento del paciente
para su despitaje precoz y proporcionarle la terapia
necesaria. Las revisiones médicas periódicas, deben
servir también de apoyo y prevenir la ansiedad que
provocaría la falta de control.
ETAPA DE RECAÍDA DE LA ENFERMEDAD
La aparición de la recaída supone una nueva crisis,
con la problemática familiar, social y económica
similar a la referida en la primera etapa. General-
mente, la ansiedad y el miedo son más acusados, al
existir menos esperanzas de curación.
En algunas ocasiones, al no existir síntomas y
llevar bastante tiempo en remisión, aparece cierta
incredulidad frente al nuevo diagnóstico. Hay auto-
res que describen la aparición de una reacción de
548 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
ira contra el médico, por no haber controlado la en-
fermedad.
El paciente, en especial el niño mayor y el adoles-
cente, rechaza el comienzo de un nuevo tratamiento,
porque teme la hospitalización y todo lo que conlle-
va, con el agravante de la experiencia previa.
Para la familia, sin embargo, el inicio del trata-
miento reaviva las esperanzas, consiguiendo incluso
cierta estabilidad emocional.
El médico estará en todo momento a disposición
de la familia y del paciente para informarles de la
situación, abriendo siempre una puerta a la esperan-
za, ya que si se instaura un tratamiento, ésta existe.
ETAPA O FASE TERMINAL
DE LA ENFERMEDAD
Problemática y soporte psicosocial
relacionados con la familia
En el momento en que el tratamiento no es capaz
de controlar la enfermedad y sólo se puede hacer una
terapia paliativa, los padres, al igual que en cualquier
enfermedad crónica, están en cierto modo preparados
para esta etapa, aceptando el hecho de que su hijo
probablemente muera, lo que se conoce como «luto
anticipado».
En este periodo pueden surgir conflictos por la
existencia de sentimientos contrapuestos —esperan-
za/culpa, protección/desvinculación—, lo que unido
al temor a la muerte o «separación definitiva», crea
ansiedad y depresión en los padres. Es bueno que tra-
ten de mantener una relación normal con su hijo,
ocupándose de todas las necesidades y a la vez,
comiencen a desligarse afectivamente de él. Además,
necesitan exteriorizar sus sentimientos y saber que
todo lo que les pasa es normal; es decir, que la pérdi-
da de su hijo provoca los citados síntomas. De ello se
deduce que necesitan un soporte emocional y psico-
lógico. Por tanto, el médico les ayudará a tomar deci-
siones importantes y les aconsejará que hablen con
su hijo, para resolverle todas las dudas y preocupa-
ciones. Es fundamental que sientan que han hecho
todo lo humanamente posible por él.
Problemática y soporte psicosocial
relacionados con el paciente
El conocimiento y la aceptación de todo lo que
conlleva esta fase de la enfermedad depende de
la edad, personalidad y apoyo familiar de cada pa-
ciente.
Los niños menores de 5 años temen más separarse
de sus padres y seres queridos que a la propia muer-
te, por lo que necesitan saber que nunca estarán
solos.
Entre 5 y 10 años, personifican la muerte com «un
ángel que los lleva al cielo», siendo más frecuente el
temor al daño físico, ya sea provocado por la enfer-
medad o por los procedimientos terapéuticos, que a
la propia muerte, hecho que el médico y la familia
deben tener en cuenta, así como dejar que el niño
exprese sus sentimientos y haga toda clase de pre-
guntas. Será labor de los padres, ayudados por el
médico, explicar al paciente que sus sensaciones son
normales, contestándole con sinceridad todas las pre-
guntas e, incluso, sonsacarle sus preocupaciones si
no las manifiesta abiertamente.
El adolescente es el más problemático, porque ya
es capaz de entender el concepto de la muerte, por lo
que presenta con frecuencia depresión u otro tipo de
reacciones psíquicas, que necesitan la intervención
de un psiquiatra, además del apoyo familiar y médi-
co. El paciente nunca debe oír que va a morir; sólo se
le debe decir que está seriamente enfermo. La espe-
ranza es necesaria para vivir y para morir.
En cualquier caso, la familia y el propio paciente
decidirán la permanencia en el hospital o en casa.
Desde luego, el niño se sentirá más a gusto en el
hogar familiar y rodeado de las personas que quiere y
van a cuidar de él. El médico explicará a la familia
las necesidades del paciente y la posibilidad de vol-
ver al hospital cuando deseen. Una vez en casa, el
apoyo médico-sanitario y psicológico sigue siendo
tanto o más imprescindible que en el hospital, por lo
que la existencia de Unidades móviles para enfermos
en esta etapa, es de gran ayuda e importancia.
EPILOGO
Constituye un reto para toda Unidad donde se traten
estos pacientes oncológicos, conseguir un diagnostico
lo más precoz posible e implantar un tratamiento
correcto, que consiga un alto índice de curación con
una adecuada calidad de vida.
Para tal fin, resulta imprescindible conocer la pro-
blemática psicosocial de las familias de los niños
afectados, previa a la enfermedad y la que se deriva
de la enfermedad y su tratamiento.
Sólo así se podrá prestar el apoyo necesario, no
sólo por parte del personal sanitario, sino también
por la sociedad.
 Capítulo 52. Problemática psicosocial de los niños y adolescentes con enfermedades neoplásicas
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INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus tipo 1 es un trastorno crónico
y de etiología autoinmune que afecta a los principios
inmediatos y que se produce como consecuencia de
la deficiencia, o falta total, de insulina. Se trata de la
endocrinopatía más frecuente en la edad pediátrica y
debe considerarse como una «enfermedad social»
por su elevada prevalencia y por el coste económico
que supone mantener el tratamiento de por vida de
estos pacientes. En España se ha encontrado una tasa
de alrededor de 11/100.000 habitantes, para edades
comprendidas entre los 0 y 14 años.
Cualquier déficit de salud puede desencadenar un
proceso que afecte a la personalidad total del indivi-
duo, lo cual urge el despliegue de una serie de accio-
nes terapéuticas que reduzcan la transferencia hacia
la revaloración de la imagen dañada. En el caso de la
diabetes, este cambio se debería principalmente a los
imperativos impuestos por el tratamiento insulínico,
el régimen dietético y la realización de controles ana-
líticos. En el niño, la enfermedad va a comportar una
alteración de su ritmo de vida familiar, escolar y de
relación social.
Los objetivos del tratamiento de la diabetes tipo 1, a
largo plazo, entre otros son: 1) alcanzar un crecimien-
to y desarrollo físico adecuado; 2) un desarrollo emo-
cional normal; 3) mantenimiento de una glucemia lo
más cercana posible a la normalidad, sin que aparez-
can episodios de hipoglucemias; 4) reducción del
absentismo escolar debido a la diabetes, participando
de lleno en actividades físicas y sociales; 5) evitar la
53
Diabetes
J. Barreiro Conde, M. Pombo Arias
manipulación de la diabetes para lograr otros fines,
por parte del enfermo o la comunidad; 6) conseguir la
máxima implicación del paciente, de acuerdo con su
edad e inteligencia, en los cuidados de la enfermedad.
Para lograr estos objetivos es fundamental tener una
actitud realista, sin ansiedad, respecto a los requeri-
mientos diarios de la diabetes.
El médico ha de comportase más como asesor y
consejero que como autoridad. Debe buscar una
alianza terapéutica con el niño y su familia, basada
en sus aptitudes. Unos requerimientos irrealizables
producen ansiedad y llevan a una falta de colabo-
ración.
La diabetes es un reto para los niños que la pade-
cen y para sus padres, educadores, profesores y per-
sonas encargadas del cuidado de su salud. Los niños
deben mantener un delicado equilibrio entre las nece-
sidades diarias de insulina, el ejercicio y la dieta,
para sobrevivir y para prevenir y/o retrasar el co-
mienzo de complicaciones. Esto obliga a realizar
análisis de sangre y orina en su propio domicilio y a
establecer un ritmo frecuente de visitas a su equipo
médico. El equilibrio psicológico es también impor-
tante para el mantenimiento de un balance metabóli-
co correcto.
Estos problemas deben ser debatidos de un modo
rutinario y abierto, de forma que los niños y los ado-
lescentes, así como sus padres, tomen conciencia de
la presencia universal de esta enfermedad y de su
normalidad.
A partir del debut de la enfermedad, la relación entre
padres e hijos pasa por varias fases de adaptación, algu-
552 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
ñas de las cuales producen relaciones conflictivas entre
el niño y la familia, e incluso entre los mismos padres
y/o hermanos. Estas fases, por orden de aparición, son:
1) negación y aislamiento, 2) ira, 3) pacto, 4) depresión
reactiva o preparatoria y 5) aceptación y esperanza.
ASPECTOS PROPIOS DE LA DIABETES
La diabetes mellitus infantil presenta una proble-
mática específica, derivada de la naturaleza de la
propia enfermedad, que comprende:
1. Régimen alimenticio: Va a suponer una restric-
ción y monotonía en una época de la vida en la que
las satisfacciones orales ocupan un lugar importante.
Crea problemas concretos en el círculo familiar y en
el niño.
2. Tratamiento con insulina y controles de gluce-
mia: Esto acarrea que los padres y/o el niño han de
aprender a inyectar y realizarlo diariamente. Supone
una carga, esfuerzo y ansiedad.
3. Horario de las comidas y los controles: Produce
una limitación en la vida del niño (viajes, deportes,
etcétera) y conlleva una vigilancia estrecha por parte de
la familia, lo que puede originar regresiones, pérdida
de independencia y miedo o ansiedad de separación.
4. Cronicidad de la enfermedad y mal pronóstico:
Hoy por hoy, es una enfermedad incurable, y la idea
de que es para toda la vida puede producir inquietud
por el futuro personal y profesional, e introducir ele-
mentos de cansancio y desánimo.
5. A partir de un cierto momento, a diferencia de
otras enfermedades crónicas, gran parte de la respon-
sabilidad de la enfermedad corre a cargo del niño y
de su familia. Esto genera más ansiedad, pero tam-
bién más autonomía y relación intrafamiliar.
El efecto de la diabetes como enfermedad crónica
se debe apreciar en tres niveles: en el individuo, en la
familia y en la comunidad.
REACCIÓN INDIVIDUAL A LA ENFERMEDAD
El niño se enfrenta a una enfermedad crónica que
requiere un control riguroso. Aparecen sentimientos
de temor, tristeza, impotencia, miedo al futuro y a la
muerte. Es pues un cambio en su vida, ya que tendrá
que afrontar frustraciones y sufrimientos.
Son muchos los factores que condicionan el modo
de reacción del paciente ante la enfermedad, pero
uno de los fundamentales es la edad.
Infancia
En la primera infancia, el niño apenas se da cuenta
de la índole del proceso, adopta una actitud de pasivi-
dad. No presenta dificultades, ya que sabe que la
administración de insulina es un trámite previo a la
toma de alimento. El niño diabético ocupa un lugar
particular en el cuadro familiar, y la familia debe aco-
modarse a esta situación. Esta pasividad aboca a una
dependencia materna e irroga una actitud de sobrepro-
tección por parte de la madre. Todo esto puede llevar
al niño a adoptar una actitud de chantaje, a costa de su
enfermedad, simulando, por ejemplo, hipoglucemias.
En la segunda infancia, el niño tiene la sensación de
sentirse diferente, a causa de las limitaciones y prohibi-
ciones a las que ha de atenerse, lo cual, a esta edades,
empieza a resultar molesto. La personalidad del niño es
incompleta y fácilmente impresionable. Al carecer de
defensas maduras, aquella es más vulnerable y más
probable la aparición de mecanismos de defensa pasi-
vos, de carácter regresivo, lo que le lleva a quedarse en
un momento evolutivo más seguro y dependiente.
La evolución escolar del niño puede ser interrum-
pida por hospitalizaciones, debidas a frecuentes des-
compensaciones, que provocan un déficit intelectual
e inhibiciones en su conducta general por lo que si la
familia y educadores no actúan adecuadamente, le
ocasionará una fuente de conflictos y complejos de
inferioridad.
Pubertad-adolescencia
Las modificaciones que de modo natural se van
operando en el mundo interno del joven y en su pro-
yección social son de gran significación y transcen-
dencia para determinar la actitud frente a la diabetes.
La conciencia de ser diabético les hace sentirse en
parte «culpables» o los lleva a una postura de rebel-
día y de supuesta emancipación, rompiendo los vín-
culos de obediencia y disciplina con la familia, pro-
fesores, médico, etc. Esta crisis de rebeldía, junto con
su ya lesionada autoimagen, afecta a la personalidad
del diabético. Toda esta etapa, que tiene por denomi-
nador común la rebeldía, conduce a una manifiesta
bipolarización de la conducta adolescente: por una
parte, en casos desfavorables, puede desembocar en
una completa indiferencia respecto a la diabetes que
soportan, haciendo todo lo posible por ignorar cons-
cientemente la enfermedad; otras veces, por el con-
trario, se establece una lucha activa en la conciencia
del joven diabético que le lleva a escapar, de alguna

manera, de la situación incómoda y de inferioridad
que se ha ido creando.
Hay que tener presente que una actitud favorable
del medio, en especial de los padres, puede ayudar
mucho al desarrollo del autoconcepto y adaptación
del adolescente diabético.
En cualquier caso, siempre debemos tener presen-
te que un niño con un buen control metabólico, pero
que está encerrado en sí mismo, deprimido y aislado
socialmente, agresivo, hostil y rencoroso, no es un
niño saludable. De la misma forma que tampoco
podemos considerar saludable al niño que se com-
porta bien en casa, en la escuela y con los compañe-
ros, pero en el que se demuestren altas concentracio-
nes de azúcar en sangre.
REACCIÓN FAMILIAR A LA ENFERMEDAD
El diagnóstico provoca una fuerte reacción emoti-
va en la familia, ya que supone una carga de angustia
que va a tensar la relación existente entre los padres
y el niño, así como la vida de los demás hermanos.
Los padres pueden albergar sentimientos de culpa,
ansiedad y preocupación constante, e incluso mos-
trarse ambivalentes en sus sentimientos hacia el niño
enfermo. Si la respuesta familiar es favorable, surge
una fase de concienciación y aprendizaje y, poste-
riormente, de comprensión e internalización de la
enfermedad. Aunque esto es un equilibrio siempre en
riesgo y que produce altibajos.
Por el contrario, la familia puede reaccionar de un
modo negativo, sobre todo si existe patología previa
psíquica o social. Además, la enfermedad puede de-
sencadenar una patología que hasta entonces había
permanecido latente y puede manifestarse de muy di-
ferentes formas: negación de asistencia al niño,
rechazo de la enfermedad, angustia con sensación de
persecución o castigo y bloqueo afectivo, sentimien-
to de culpa y de enfermedad vivida como castigo, y
obsesión por el niño enfermo, con abandono del otro
cónyuge e hijos y otras obligaciones.
Asimismo, los hermanos del niño diabético corren
el riesgo de padecer problemas psicosociales, ya que
a menudo reciben, o creen recibir, menos atención de
sus padres.
REACCIÓN DE LA COMUNIDAD
A LA ENFERMEDAD
La enfermedad pone a prueba la organización y el
funcionamiento del Estado benefactor, así como de
Capítulo 53. Diabetes 553
los servicios médicos y sociales a distintos niveles
administrativos.
Apoyo psicosocial
El equipo de atención diabetológica debe prestar a
los niños y adolescentes, y a sus familias, suficiente
apoyo psicosocial para permitirles superar la crisis
psicológica que conlleva el diagnóstico y para acep-
tar un nuevo concepto de vida. Las familias con pro-
blemas psicosociales añadidos deben recibir ayuda
especializada cuando se estime necesaria.
Derechos sociales
La declaración de St. Vincent, que recoge las reco-
mendaciones de la Internacional Diabetes Federation
(IDF) a instancias de la Organización Mundial de la
Salud (OMS), busca proporcionar independencia,
igualdad de derechos y autosuficiencia a las personas
con diabetes, así como la eliminación de obstáculos
para su plena integración en la sociedad. Uno de los
objetivos quinquenales de ésta es comprobar que el
cuidado de los niños con diabetes está a cargo de per-
sonas y equipos especializados en el cuidado de la
diabetes y de los propios niños, y que las familias con
un hijo diabético tengan el apoyo social, económico
y psicológico necesario.
Para alcanzar estos objetivos es necesario aumen-
tar la información pública acerca de la naturaleza de
la diabetes y de la capacidad de controlarla. Ello con-
duciría a eliminar prejuicios que afectan a la vida
social, la educación y el trabajo de las personas dia-
béticas. Debe ofrecerse más información orientada a
que estos prejuicios puedan ser eliminados. Los me-
dios de comunicación y la escuela pueden ayudar a
extender dicha información. Al mismo tiempo, de-
ben darse los pasos encaminados a asegurar que tan-
to los niños como los adolescentes con diabetes ten-
gan exactamente las mismas oportunidades que el
resto de los jóvenes de la comunidad.
La atención que los niños diabéticos exigen de los
servicios de asistencia médica o de enfermería es dis-
tinta de la que precisan los niños con enfermedades
agudas o episódicas. La asistencia de estos niños ha
de tener en cuenta sus necesidades especiales y, por
encima de todo, (debe ser completa, bien coordinada
y continua. Los servicios sanitarios infantiles están
pensados, principalmente, para tratar enfermedades
agudas y, por lo tanto, no satisfacen muy bien esta
necesidad.
554 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Los niños y adolescentes diabéticos, en resumen,
deben tener los mismos derechos sociales que sus
compañeros no diabéticos; ello incluye los derechos a:
1. Educación y participación en los diferentes
tipos de actividades escolares (tales como campa-
mentos, excursiones y deportivas).
— Diabetes infantil y escuela
Los niños diabéticos, al igual que sus compañeros,
pasarán gran parte de su vida diaria en el colegio y
serán los maestros quienes pueden actuar de manera
más inmediata ante cualquier emergencia.
Muchas veces los maestros carecen de una infor-
mación especializada que les permita conocer algu-
nos pormenores del tratamiento de la diabetes. Debe-
mos aportarles hojas o informes escritos que les
puedan ayudar a identificar y a tratar situaciones agu-
das de la enfermedad, como la hipoglucemia.
Los profesores deben conocer que el niño diabéti-
co: a) No tiene limitaciones de carácter intelectual y
la asistencia al colegio no debe interferir en modo
alguno en el tratamiento, b) No hay contraindicacio-
nes en las vacunaciones ni tampoco con los deportes
y ocio del niño sano que asiste al centro, c) Única-
mente existe la salvedad del respeto que habrá de
mantenerse con los horarios en la dieta y limitaciones
de la misma, d) Los compañeros deben conocer la
existencia de la enfermedad, pues pueden cooperar
de forma positiva en el tratamiento.
— Colonias para niños diabéticos
En ellas se les incorpora a una vida normal al aire
libre, en colectividad con otros niños que presentan
su misma afección, librándoles de la sobreprotección
familiar, mejorando tanto su actitud psicológica
como la del medio familiar y, además, se les instruye
sobre la enfermedad y se les orienta en el manejo y
control de la misma. También se puede aprovechar
para iniciar una orientación profesional y laboral
para su vida futura.
Existen dos momentos importantes, probablemen-
te más beneficiosos, para la asistencia a las colonias:
el primero, al inicio de la enfermedad (siempre que
tenga más de ocho años), pues la estancia en el cam-
pamento podrá incrementar su interés por el autocon-
trol; el segundo más aconsejable, en el periodo pube-
ral (entre 11 y los 15 años), cuando el adolescente
debe hacerse responsable de su autocontrol.
En el campamento la educación es tanto situacio-
nal como general, y puede reforzarse continuamente.
Es mucho más atractiva que en la clínica. También
tiene la misión fundamental de la formación profe-
sional, para ayudar a comprender los problemas de
tratamiento y emocionales que surgen a diario y que
la experiencia clínica no puede proporcionar.
2. Tomar parte en actividades físicas durante el
ocio.
— Diabetes infantil y ejercicio físico
El ejercicio físico, para el diabético, forma parte
del tratamiento de la enfermedad, junto con la dieta y
la insulina. Para que el ejercicio sea eficaz es reco-
mendable que sea diario, que se realice de forma
regular, tenga un tiempo de duración entre 30 y 90
minutos, no se produzca intensa fatiga y que sea esti-
mulante y divertido para el niño, lo cual se consigue
mejor en los deportes de equipo.
Cualquier deporte es beneficioso para el diabético,
ahora bien, son más recomendables los de baja resis-
tencia y los aeróbicos (por favorecer la circulación
periférica, la oxigenación y la nutrición celular), por
ejemplo el ciclismo, el footing, deportes de equipo
como el fútbol, baloncesto, etc.
No son recomendables, en cambio, los deportes de
alta resistencia (que disminuyen la oxigenación tisu-
lar y que, con el esfuerzo violento, elevan la tensión
arterial), como el culturismo o el levantamiento de
pesas, etc. Tampoco serían recomendables aquellos
deportes que pudieran poner en peligro la vida del
sujeto de presentarse una hipoglucemia inesperada
(submarinismo, alpinismo, paracaidismo, automovi-
lismo, motorismo...). Al margen de estas excepcio-
nes, sin embargo, es necesario evitar que las personas
con diabetes sufran discriminación. Por el contrario,
deberían ser animados a participar en actividades
atléticas y deportivas
3. Elección libre de profesión.
— Orientación profesional del diabético
¿Qué profesión elegir? El acceso a un puesto de
trabajo es una de las cuestiones que más preocupan al
diabético adolescente. Este puede desarrollar sin nin-
gún tipo de restricción la mayoría de las profesiones.
Es preciso insistir, por tanto, en que, aunque no exis-
ten grandes limitaciones profesionales, si es necesa-
rio orientar a estos enfermos hacia ocupaciones com-
patibles con sus posibilidades ulteriores en la edad
adulta.
Las limitaciones van a venir dadas por aquellas
profesiones en las que la enfermedad puede provocar
una inseguridad personal o pública por el riesgo de
aparición de hipoglucemia.
En ciertos países no pueden acceder a algunos de los

denominados Servicios Civiles de Seguridad (bombe-
ros, pilotos de aviación civil y comercial, etcétera) y, al
no efectuar el servicio militar, tampoco pueden integra-
se en los cuerpos de Seguridad y las Fuerzas Armadas.
Otra de las restricciones es la conducción de transpor-
tes públicos (mercancías y pasajeros).
Ño son recomendables aquellas profesiones que
obliguen a llevar una vida irregular en su modo y
horario (vigilante, correturnos), trabajos que precisen
gran esfuerzo físico, asociados a gran tensión nervio-
sa que obliguen a horarios nocturnos que podrían
descompensar la diabetes.
No existen limitaciones en las profesiones intelec-
tuales, aunque tengan que tenerse en cuenta aquellas
que precisen un marcado empleo de órganos que
pueden ser afectados por las complicaciones degene-
rativas de la diabetes (visión fundamentalmente),
aunque éstas sean a largo plazo.
La colectividad social debe proporcionar al pa-
ciente diabético:
a) Orientación psicopedagógica en la edad esco-
lar con propuestas y preparación para el pues-
to laboral más idóneo.
b) Protección de los derechos laborales del diabé-
tico y vigilancia del respecto a la peculiaridad
del trabajador (puesto de trabajo adecuado,
horario idóneo, posibilidad de seguimiento
dietético y revisiones médicas).
4. Tarifas razonables de seguros sanitarios.
— Seguros y diabetes
En la mayoría de los países, las personas con dia-
betes se ven obligadas a pagar una prima más eleva-
da o son apartadas del beneficio del seguro. La razón
posiblemente reside en el hecho de que una dolencia
crónica y que origina graves complicaciones, debería
de implicar un mayor riesgo de accidentes de toda
índole. Sin embargo, esta situación no ha sido nunca
demostrada. Los estudios realizados hasta el momen-
to no han puesto en evidencia un mayor número de
accidentes respecto a la población normal y, por lo
tanto, no estaría justificada esta prima extra.
5. Los padres deben disfrutar del necesario apo-
yo económico para dar a su hijo un tratamiento ade-
cuado.
— Administración pública
Esta tiene establecidas y reguladas unas prestacio-
nes laborales, sociales y económicas para la integra-
Capítulo 53. Diabetes 555
ción social de las personas que padecen algún tipo de
minusvalías. Una vez reconocido un grado de minus-
valía igual o superior al 33% la legislación reconoce
unos derechos y ésta se alcanza por el simple hecho
de ser diabético tipo 1.
Actualmente, en nuestro País, el Instituto Nacional
de la Salud facilita a todos los pacientes las insulinas
y sistemas de administración, así como las tiras reac-
tivas necesarias para el control.
— Recomendaciones generales
Cuando se propongan nuevas leyes que puedan
afectar a los diabéticos, deben establecerse encuentros
con los legisladores en los que las organizaciones de
diabéticos puedan plantear sus preocupaciones. Los
legisladores deberían también ser informados de los
desarrollos legales en otros países con vistas a estable-
cer comparaciones.
El problema principal continua aún vigente; los
responsables de la salud y los políticos necesitan
estar mejor informados para aceptar que las personas
con diabetes son tan capaces como sus compañeros
no diabéticos de jugar un papel activo y positivo en la
sociedad.
La diabetes es una enfermedad que ocasiona un
elevado coste sanitario y la información acerca de
éstos raramente está disponible. En su valoración no
se incluyen los diversos gastos que son cubiertos
directamente por la familia y que, habitualmente, no
son reembolsados por los servicios públicos.
La inversión en el cuidado de estos pacientes gene-
rará importantes dividendos en forma de reducción de
sufrimiento humano y ahorro masivo de recursos
humanos y materiales. En el Reino Unido, la atención
a las personas con diabetes (incluyendo los costes de
tratamiento de sus complicaciones) asciende al 4,5%
del presupuesto total de atención sanitaria y, en los
Estados Unidos, al menos el 3,6% de los costes tota-
les del servicio de salud se refieren exclusivamente a
la diabetes. El estudio de Selby muestra que el coste
sanitario es 2,4 veces superior al gasto que realiza la
población normal y un alto porcentaje de éste se debe
a los ingresos hospitalarios, producidos por las com-
plicaciones (cardiacas, insuficiencias renales, etc.).
Una estimación de los costes futuros de la diabetes y
de los beneficios de un tratamiento de más calidad,
debe estar basada tanto en la experiencia con el trata-
miento actual como en el hecho de que la diabetes es
un problema creciente de salud.
Además, debemos tener en cuenta que la diabetes
del hijo afecta a la participación laboral de los padres
y, por consiguiente, a la situación económica de la
556 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
familia. La enfermedad origina más trabajo casero
para el núcleo familiar, y la madre es la que suele so-
brellevar todo este peso adicional.
PERSPECTIVAS FUTURAS
Las perspectivas futuras están encaminadas a
mejorar la calidad de vida y a prevenir la aparición de
la enfermedad en las poblaciones de riesgo. En este
sentido, se está experimentando en adultos la terapia
de inmunorregulación (ciclosporina, nicotinamida,
azatioprina, la propia insulina y otros) con el fin de
interferir, bien en el desarrollo de los fenómenos
autoinmunes, bien en retrasar su aparición o bien en
la prolongación de la luna de miel.
Los análogos de insulina, que no son más que deri-
vados sintéticos de la hormona, obtenidos a través de
sustituciones en su secuencia de aminoácidos, apor-
tan como beneficios un inicio de acción muy precoz
y una duración total del efecto más corto.
A nivel más práctico, se está trabajando en la con-
secución de la monitorización transcutánea de la glu-
cemia, lo que llevaría consigo un perfeccionamiento
en el diseño de las bombas de insulina, así como la
posibilidad de su uso extrahospitalario. Se investigan
nuevas vías de administración de la hormona.
El futuro esperanzador se centra en la posibilidad
de que el transplante de las células de los islotes pan-
creáticos permita al organismo del diabético produ-
cir nuevamente insulina. Los primeros resultados en
relación a los trasplantes de células pancreáticas se
están dando a conocer actualmente. Cabe reivindicar,
por tanto, más ayuda a la investigación sobre la dia-
betes. Científicos con vocación no faltan, es dinero lo
que escasea. Todos los gobiernos deben incremen-
tar sus recursos para conseguir que el diabético triun-
fe en la lucha cotidiana que mantiene con su enfer-
medad.
ATENCIÓN DE LOS ENFERMOS DIABÉTICOS
Régimen ambulatorio
Es la forma de atención prioritaria. Se realizará en
la consulta externa o en el hospital de día. Los pa-
ciente deben ser atendidos por un servicio especiali-
zado en diabetes, que cuente con un equipo multidis-
ciplinario con conocimientos actualizados y con
experiencia en el manejo de este tipo de pacientes.
Este equipo profesional de salud debe contar con dia-
betólogo pediatra, enfermeras, nutricionistas, dietis-
tas, psicólogo, trabajador social, instructor de depor-
tes y recursos suficientes para poder remitir a oftal-
mólogos, neurólogos, nefrólogos y a cuantos especia-
listas sean necesarios, que brinden a estos pacientes
una atención integral en sus problemas sociales, moti-
vaciones y trastornos emocionales, así como consejos
dietéticos y educación diabetológica adecuada. De
este servicio se beneficiarán los pacientes y sus
padres, permitiendo la continuidad del tratamiento
hasta la adolescencia. Además, la institución gana ex-
periencia sobre las características de la enfermedad y
el mejor tratamiento de la misma.
Hospitalización
Los niños que debutan con cetoacidosis diabética
y deshidratación deben ser tratados como una emer-
gencia médica en un servicio de terapia intensiva. En
el caso de niños sin cetoacidosis, recomendamos su
hospitalización para la iniciación del tratamiento.
Actualmente se tiende a evitar los ingresos posterio-
res por la pérdida de horas de escolarización, el
rechazo por parte de los propios enfermos y familia-
res y el elevado coste de la hospitalización.
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Niños y adolescentes obesos
M. I. Asensio Monge, R. Gracia Bouthelier
Las diferencias existentes en los criterios diagnós-
ticos de obesidad infantil hace difícil valorar la fre-
cuencia de este trastorno, si bien la mayoría de los
autores coinciden en situarla entre un 5,5 por 100 y
un 8 por 100, atendiendo a variables como edad, sexo
o condiciones socioeconómicas o geográficas, aun-
que su incidencia aumenta de manera constante en la
sociedad occidental.
La obesidad es un problema complejo y multifacto-
rial, influido por factores genéticos, biológicos, con-
ductuales, familiares, culturales y económicos, tanto
en su génesis como en su mantenimiento.
Podemos definirla como un acumulo excesivo y
generalizado de tejido graso en relación a la masa
corporal; es decir, el sobrepeso, en la mayor parte de
los casos se da por un exceso de ingesta, el aporte
calórico es mayor que el gasto, transformando este
excedente con facilidad en reserva (tejido adiposo).
El diagnóstico nos viene determinado por un deta-
llado examen somatométrico. Obtenemos el índice
de masa corporal o de Quetelet (B.M.I. o I.M.C.):
peso/talla al cuadro en metros y relacionamos estas
medidas con la población de su sexo y edad que lo
sitúan por encima del percentil 90.
El problema para el niño obeso no es sólo que tiene
muchas más posibilidades de llegar a ser un adulto
obeso —probabilidad futura—, sino la certeza presen-
te de ser un niño obeso y esa realidad le supone carac-
terísticas desfavorables en su desarrollo psicosocial.
Cada vez con más frecuencia mayor número de
niños ganan peso en exceso y no consiguen perder
este sobrepeso, a pesar de las presiones sociales para
54
desear un bajo peso y una imagen delgada. La inno-
vación constante en la oferta alimentaria y los usos
nutricionales, tendentes a potenciar productos de alta
densidad calórica y consumo rápido, dificultan la
pérdida del sobrepeso.
En nuestro medio se mantiene mayor incidencia
de esta alteración en las niñas que en los niños.
Junto al desorden en la ingesta, es fundamental el
sedentarismo en el mantenimiento de la obesidad.
Coincidimos con otros autores cuando afirman que,
para que se desarrolle la obesidad, debe existir un
balance de energía positivo: la cantidad de energía con-
sumida debe ser mayor que la cantidad de energía
gastada. El niño puede llegar a ser obeso por comer
en gran cantidad, por ser muy sedentario o debido a
una combinación de ambas situaciones. En cada caso
individual el pediatra y el equipo de salud valorará el
área donde primar la intervención sanitaria.
La obesidad infantil constituye un problema com-
plejo, en el que están implicados los distintos aspec-
tos de la vida del niño, lo que hace necesario que su
abordaje sea multidisciplinar, en el sistema de salud,
cuestionándonos no sólo la nutrición sino también
los hábitos y conductas de ocio y las relaciones fami-
liares, así como los cambios sociales que se están lle-
vando a cabo.
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
En la práctica pediátrica, en el día a día asistencial,
observamos cómo la obesidad tiene una repercusión
560 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
muy importante en el desarrollo psicológico y en la
adaptación social del niño. Los niños obesos refieren
sentimientos de inferioridad, rechazo y escasa auto-
estima, que se mantienen hasta la edad adulta. La dis-
criminación que sufren estos niños desencadenan
actitudes antisociales, depresión, aislamiento e inac-
tividad, que induce a la ingesta de alimentos y perpe-
túa el cuadro.
La obesidad, desde un punto de vista psicológico,
es un trastorno de la conducta alimentaria caracteri-
zado por una ingesta desordenada y de alta densidad,
en muchos casos realizada de forma compulsiva.
Con bastante frecuencia encontramos en la historia
evolutiva del niño que el cambio en la conducta ali-
mentaria que generará su obesidad coincide en el ini-
cio con un suceso estresante como el nacimiento de
un hermano, cambio de domicilio o colegio, separa-
ción de los padres, operación de amígdalas, etc. El
niño responde a situaciones críticas con un aumento
en la ingesta que le supone una vuelta hacia sí mismo
y le proporciona una fuente de placer inmediato que
compensa su sentimiento de pérdida. No podemos
dejar de tener en cuenta que la obesidad en muchos
casos supone una somatización y debemos explicár-
nosla como un trastorno psicosomático.
Como señala C. Cobo al hablar de obesidad, es
preciso referirse a la bulimia o hiperfagia. (Ver Capí-
tulo 55). No todos los bulímicos o comilones son
obesos, pero, prácticamente, todos los obesos comen
y beben en exceso.
El niño obeso parece estar «encapsulado», más
infantilizado y sujeto con mayor apego a la familia,
donde se refugia buscando una madre sobreprotecto-
ra que le salve de su inseguridad.
La mayor frecuencia de este problema en familias
de hijo único y con padres obesos parece apuntar al
mayor grado de identificación que el niño busca en el
medio familiar.
El desarrollo psicomotriz se ve disminuido en la
primera infancia, el cuerpo parece venirle grande al
niño, que no logra controlarlo adecuadamente. Más
tarde el niño se sentirá torpe, rehuye las actividades
físico-deportivas, desconfiando de su cuerpo, por lo
que se cansa más y se entrega a la pereza.
Su competencia social está disminuida porque evi-
ta situaciones de interacción con sus iguales, per-
diendo oportunidades de aprendizaje social.
La ingesta es una actividad constante, casi una adic-
ción que necesita satisfacción inmediata. No aprende
a esperar, a posponer el prefnio. Sus deseos y expec-
tativas se monotemizan.
Comer sin discriminar los alimentos, horas o luga-
res se convierte en un refugio y vicia la conducta del
niño, que se hace perezoso y caprichoso. Es frecuen-
te que desarrollen una ingesta compulsiva.
Al practicar un picoteo constante están en perma-
nente situación de digestión, disminuyendo su luci-
dez sensorial y su capacidad de aprendizaje.
Caen fácilmente en el desaliento ya que no suelen
ejercitarse en el esfuerzo, acostumbrados como están
a obtener premios en forma de comida sin apenas
esfuerzo ni espera.
Una huida en su inseguridad le es facilitada con la
etiqueta de «gordito feliz», que les permite acceder a
un rol predeterminado, evitándoles aprender a ser
ellos mismos, trabajando su autoconcepto en la con-
vivencia con los compañeros.
En los niños hay mayor sentimiento de vergüenza,
ya que la obesidad es valorada tradicionalmente co-
mo femenina. A ello se añaden también sentimientos
de «ambigüedad sexual», fantaseada con característi-
cas corporales como la adipomastia o el pene ente-
rrado en grasa, frecuentes en muchos casos.
Ciertos rasgos de personalidad son muy comunes
en niños con sobrepeso, destacando:
• Dificultades para la autonomía y responsabilidad.
• Escaso autocontrol.
• Deficitario desarrollo de hábitos de autocuidado.
• Sedentarismo.
• Autoestima disminuida.
• Imagen corporal rechazada.
• Resistencia al cambio.
• Desesperanza.
• Dificultad en la resolución de conflictos, que
compensan con la ingesta.
Es necesario intentar, en cada sujeto, llegar a conocer
la forma en que se percibe a sí mismo, su autoimagen y
las características que su «diferencia» impone a su
cotidianidad, a veces llena de atribuciones limitado-
ras («como soy gordo no puedo correr», etc.).
La explicación que el niño se da a sí mismo sobre
lo que le sucede y por qué le sucede influye de forma
decisiva en cómo desarrolla efectiva y anímicamente
su proceso terapéutico. Por ejemplo: si el niño atri-
buye la obesidad a sus hábitos nutricionales y diná-
micos comprenderá que los cambios de éstos le pro-
porcionarán cambios en su peso; por el contrario, si
atribuye la obesidad a la mala suerte, a la constitu-
ción o a factores ajenos a él, no estará en sus manos
conseguir cambiarla y no se esforzará en modificar
su conducta.
Hay que tener en cuenta que estos niños, en su
entorno intra y extrahospitalario, reciben diversa y
variada información sobre las enfermedades: los

amigos, la familia, la televisión, etc., que en la mayo-
ría de las ocasiones les llega de forma superficial y
aleatoria, aunque van dejando un poso informativo
descontrolado. Según su nivel madurativo así será su
nivel de comprensión.
Si el niño cree que «la enfermedad» depende de su
propia acción, se sentirá más seguro de poder inter-
venir y modificarla con su conducta. Si encauza el
problema con alguna acción negativa, piensa que
evitando ésta puede prevenir «la enfermedad» lo que
le hará sentirse capaz de defenderse mejor.
Cuando diagnosticamos o «etiquetamos» de obe-
sidad o sobrepeso al niño que acude a la consulta es-
tamos respondiendo ante expectativas que no siem-
pre nos expresan. Los deseos y miedos manifiestos
no siempre coinciden con los latentes y habremos de
intentar conocer éstos para poder desarrollar adecua-
damente el proceso terapéutico.
ASPECTOS FAMILIARES
Al abordar la obesidad infantil es «imprescindible
hacer referencia a la familia del obeso, ya que la obe-
sidad, determinada o no por factores hereditarios, se
halla muy influenciada por la presión familiar y por
las reglas alimentarias de dicho grupo, las cuales
tienden a imponerse sobre todos los miembros, pero
encontrando una respuesta específica en el niño pre-
dispuesto».
La obesidad de los padres favorece la del niño,
bien por factores genéticos, bien por el aprendizaje
de pautas de conducta y hábitos alimentarios inade-
cuados.
Los niños cuyos padres son obesos tienen mayor
riesgo de serlo, no sólo por factores biológicos, sino
también por factores educativos. La obesidad se ins-
taura a través de diversas connotaciones, como la
imitación, la disponibilidad de determinados alimen-
tos, el escaso control sobre los estímulos, el abuso de
reforzamientos orales, la ausencia de actividades físi-
co-deportivas, etc.
Los niños obesos, cuyos padres no lo son, obtie-
nen mayor éxito en su proceso de adelgazamiento.
El tamaño de la familia parece influir, asociándose
un mayor riesgo con el menor número de hijos.
Entre las características de las familias con obesi-
dad diversos autores coinciden en señalar:
• Escasa diversidad de intereses y motivaciones
de tipo cultural, ocio, deportes, etc.
• La comida centraliza las relaciones familiares.
Capítulo 54. Niños y adolescentes obesos 561
• Se utiliza la comida como única y general satis-
facción para el niño.
• Se ha producido un ascenso en la escala social y
aumentado sus recursos.
Encontramos con frecuencia que estos niños co-
men indiscriminadamente, no saben cuándo tienen
hambre, no llegan a sentir la necesidad fisiológica de
alimentarse, comen mucho sin degustar diversidad y
sin diferenciar matices gustativo-olfativos.
Se enseña al niño, desde muy pequeño, a asociar el
comer con el amor: «esta cucharadita por papá... ésta
por mamá». Para la madre o el padre se trata de un
acto de autovaloración: «me come muy bien», «me
come de todo». El niño gordito es el orgullo de sus
papas, abuelos y demás familiares, convirtiéndose en
un trofeo familiar.
Cualquier tensión e insatisfacción del pequeño,
desde bebé, se interpreta en función de necesidad de
alimento.
El niño obeso está más «infantilizado» y maneja-
ble en el ambiente familiar, al ser menos aceptado
fuera de él.
En la adolescencia, la obesidad puede ser vivida
como un seguro para los padres, ya que el adolescen-
te se relaciona menos.
En muchos casos los trastornos de la alimentación
se asocian a problemas familiares. No olvidemos que
la comida es esencial en la convivencia familiar y
centraliza gran parte del tiempo que se comparte.
Es decir, creemos que la obesidad, valorada como
trastorno de la conducta alimentaria, no sólo es un
problema del niño, sino una variable más en la vida
familiar que cumple su papel en las relaciones entre
sus miembros. La convivencia se desarrolla de una
forma determinada, en la que la conducta del niño
está integrada y adaptada, y será necesaria la partici-
pación de todos para hacer posible el cambio.
Podemos resumir que la obesidad es más frecuen-
te en familias de padres obesos, hijos únicos, am-
biente caótico y con dificultades en la resolución de
problemas.
La sobreingesta cumple, en muchos casos, un papel
ansiolítico y con frecuencia, también podemos encon-
trar que la obesidad es un equivalente depresivo.
A menudo los padres no tienen recursos para
enfrentarse a este problema, que no saben cómo ma-
nejar. Como afirma W. Vandereycken, «los trastor-
nos de la ingesta exigen una gran competencia y
habilidad por parte de los padres, y el primer paso es
restaurar su sensación de competencia y efectividad,
ayudándoles a adquirir nuevas habilidades de resolu-
ción de problemas educativos».
562 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
ASPECTOS ESCOLARES
En el niño obeso se dan factores reconocidos como
responsables, en gran medida, de fracaso escolar en la
población infantil: baja autoestima y torpeza psicomo-
triz. Constituyen por lo tanto, un grupo de riesgo.
En general, su autoestima es baja y presenta un
autoconcepto muy negativo. No sólo está dañada su
autoimagen corporal, sino que es él mismo quien no
se gusta.
Se compara e infravalora frente a otros, refugiándo-
se en su «torpeza» o en su máscara de «gordito feliz».
Su rendimiento escolar se deteriora a causa de las
dificultades que presenta para el autocontrol. Su
atención es difusa, con escasa resistencia a los es-
tímulos ajenos a la actividad, sin saber resistirse a la
dispersión, porque no ha aprendido a discriminar.
Reproduce en su forma de estudiar unos mecanis-
mos muy desarrollados en su conducta alimentaria:
la no diferenciación y la falta de jerarquización de
contenidos. Sin elaborar un proceso de selección,
todo vale igual y los aprendizajes le resultan difíciles
de afrontar.
Como comenta C. Cobo «hay una pauta alimenta-
ria de incorporación que impregna toda su conducta
y, en consecuencia, el aprendizaje; o sea, aprender es
como comer, pero hay que realizar un esfuerzo que
no es el físico de masticar, sino el intelectual de dis-
criminar, siendo la discriminación una función que se
halla, en general, abotargada en estos chicos».
Igual que se come todo, se «traga» todo y no
aprende nada, pues no sabe diferenciar lo anecdótico
de lo esencial, lo general de lo concreto, lo importan-
te de lo supérfluo.
El niño obeso tiene una relación de dependencia
con la comida, que le absorbe gran cantidad de moti-
vación, estimulación y tiempo. En muchos casos es
prisionero de su deseo impulsivo de comer, con una
total falta de resistencia a los estímulos externos.
Busca y encuentra satisfacción inmediata en la co-
mida y le es difícil realizar una actividad, como estu-
diar, que supone un esfuerzo sin recompensa inme-
diata.
Cualquier demora en su satisfacción le supone una
frustración que le lleva a comer desordenadamente,
utilizando la comida para tapar los conflictos que le
surgen y que no aprende a solucionar.
ASPECTOS SANITARIOS
El diagnóstico de obesidad infantil lo establece el
pediatra tras una detenida exploración y somatometría.
La demanda explícita de los padres que acuden
con el niño a la consulta pediátrica no es otra que el
deseo de que pierda peso. No hay que olvidar que
existen dos tipos de deseos: uno manifiesto y otro
latente, no siempre coincidentes.
El pediatra debe provocar la profundización en la
primera entrevista para que puedan clarificarse las
demandas y saber en qué medida están dispuestos al
cambio y al coste psicosocial que ello entraña.
Los padres deben reconocer su importancia en la
instauración de hábitos inadecuados y por tanto, su
imprescindible papel en el aprendizaje de los cam-
bios necesarios para establecer unas conductas ali-
mentarias más adecuadas.
Conviene afrontar el problema con un acuerdo
«contractual» entre el pediatra y la familia con el
niño, aceptando, en primer lugar, los dos objetivos
centrales:
• Disminuir el sobrepeso y pactar el peso ideal.
• Aprender y realizar pautas de alimentación y el
ejercicio adecuados.
Es necesario analizar la conducta que queremos
cambiar, a través de los siguientes pasos:
• Reconocer las causas: hiperfagia, alta densidad
de los alimentos, sedentarismo, ansiedad, desor-
den, etc.
• Registro de las conductas no deseadas: dónde,
cómo, qué, cuándo y con quién come, etc.
A la vez que se toma conciencia de las caracte-
rísticas alimenticias, es necesario introducir el otro
campo de batalla: el ejercicio, qué ejercicio hace y
qué actividades deja de hacer.
En muchos casos es toda la familia la que necesita
cambiar sus pautas alimenticias y descubrir activida-
des promotoras de salud.
Suelen presentar una historia con diversos intentos
por perder peso, vividos como una frustración y re-
sueltos en su mayoría con resignación a su impoten-
cia o hundiéndose en una fuerte desesperanza, que le
lleva a culpabilizarse y comer compulsivamente
como rebote.
Para aprender a cambiar no ayuda la culpabiliza-
ción. El adulto que le pide el esfuerzo de cambiar
debe hacerle saber también que entiende la dificultad
y la dureza de la tarea que emprende, ofreciéndole
ayuda en el proceso y no sólo pedirle resultados se-
manales o mensuales.
Conviene que pactemos que nos cuente las trans-
gresiones. Los atracones son escapadas a la presión,

que se hace difícil de soportar. Hay que comprender-
lo y, al mismo tiempo, analizar las causas que le han
llevado a ello, lo que nos mostrará otras actividades
incompatibles con la de comer y que le puedan ayu-
dar en esos momentos.
El cambio debe ser secuencial y progresivo en las
dificultades y en el esfuerzo exigido. Podemos plan-
tearlo como un entrenamiento y un aprendizaje de
superación para el niño y para su familia. Constituye
todo un reto, un objetivo para alcanzar y un camino
para recorrer juntos.
Los pasos a dar son:
1. Compromiso de perder peso.
2. Aprendizaje:
— Evaluación de los hábitos iniciales de ali-
mentación y ejercicio.
— Información nutricional.
— Reconocimiento de situaciones provoca-
doras.
— Implantación de conductas:
• Habilidades de autocuidado.
• Resolución de problemas.
• Expresión verbal de conflictos.
3. El cambio:
— Control de estímulos: diferenciar los inter-
nos, como el hambre, de los externos, co-
mo anuncios, olores, lugares, etc.
— Demorar la satisfacción del deseo de co-
mer, controlando el lugar y la frecuencia.
4. Iniciación, de forma progresiva, de actividades
físicas gratificantes, que le posibiliten una re-
lación gozosa con su cuerpo.
Intentaremos que amplíe su mundo de relaciones y
actividades gratificantes, que posibiliten su autono-
mía y autoestima.
El objetivo que perseguimos con el esfuerzo so-
licitado no es sólo la pérdida de peso, sino que sea más
feliz y pueda optimizar sus posibilidades personales.
El Sistema de Salud precisa realizar un esfuerzo en
la prevención de la obesidad, dada la gran dificultad
que conlleva su tratamiento y el gran número de fra-
casos. Se podrá disminuir la incidencia de la obesi-
dad con el desarrollo de diversos programas:
1. Información dietética a la población adulta.
2. Información dietética a la población preescolar
y escolar.
Capítulo 54. Niños y adolescentes obesos 563
3. Realización de exámenes de salud a lactantes y
escolares con objeto de efectuar un diagnósti-
co y un tratamiento precoz.
Estamos de acuerdo con D. S. Kirschenbaun cuan-
do afirma que es importante remarcar que los niños
obesos, a los que no se les aplica ningún tratamiento,
tienden a volverse más gordos.
Los pediatras tienen un papel fundamental que
desarrollar para que esta alteración en la salud del
niño pueda ser abordada de forma adecuada y efec-
tiva.
El primer paso, imprescindible para hacer posible
la pérdida de sobrepeso y su mantenimiento poste-
rior, es convencer e implicar a ambos padres para que
acepten que la obesidad es un problema.
Pensamos que es en atención primaria, en colabo-
ración con el hospital cuando sea necesario, donde
debe abordarse la prevención y el tratamiento de la
obesidad, tanto por su accesibilidad como por la
capacidad de globalizar el abordaje del problema.
La información requerida debe ser especialmente
cuidadosa para no culpabilizar a los obesos y no con-
tribuir a la creciente e irresponsable obsesión por un
adelgazamiento incontrolado.
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Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa:
aspectos socio-sanitarios
INTRODUCCIÓN
Los trastornos del comportamiento alimentario
(TCA) en los niños y adolescentes suponen un pro-
blema importante de salud pública en los países desa-
rrollados, con una incidencia y prevalencia que ha
ido aumentando progresivamente, hasta llegar a con-
siderarse casi epidémica. Actualmente, en orden de
frecuencia, son la tercera enfermedad crónica más
común entre los adolescentes.
El control de esta epidemia por parte de las autorida-
des sanitarias y de los distintos profesionales que deben
hacerse cargo de los pacientes ha suscitado grandes
discusiones, que no siempre han redundado en el mejor
beneficio de estos. En muchas ocasiones este tema ha
desbordado el ámbito puramente sanitario y la opinión
pública o los medios de comunicación se han involu-
crado en el debate. Parece que la sensibilidad de la
sociedad ha crecido ante la magnitud del problema,
pero la capacidad de respuesta de la red sanitaria y de
los profesionales que la integran va por detrás y lejos
de las demandas de la población. En un esfuerzo para
coordinar y mejorar la atención a estos pacientes, la
Academia Americana de Psiquiatría, la Sociedad Ame-
ricana de Medicina del Adolescente, la Asociación
Médica Americana y la Organización Panamericana de
Salud, han publicado guías de tratamiento y sus postu-
ras institucionales ante estos trastornos. En nuestro país
el INSALUD ha editado un protocolo de trastornos del
comportamiento alimentario, en el que colaboran pro-
fesionales sanitarios y una asociación civil de afectados
por dichos TCA.
55
M. T. Muñoz Calvo, G. Morandé Lavín
Concepto
La Anorexia Nerviosa (AN) es una enfermedad psi-
cosomática caracterizada por una alteración de la
imagen corporal y un trastorno de la conducta ali-
mentaria. El rasgo clínico principal es la negativa a
alimentarse de forma apropiada por un temor irracio-
nal ante la posibilidad de ganar peso; estos datos
específicos permiten diferenciarla de otras enferme-
dades que cursan con restricción de la ingesta, asocia-
das o no a descenso ponderal. Si bien esta alteración
neuroendocrinológica ha sido reconocida hace más de
dos siglos, en los países occidentales se ha producido
un incremento progresivo de su incidencia debido,
fundamentalmente, factores socioculturales.
La Bulimia Nerviosa (BN) se caracteriza por la
aparición de episodios de descontrol alimentario que
llevan al paciente a efectuar un consumo rápido de
grandes cantidades de comida (atracón). Son habi-
tuales, a continuación, las actuaciones encaminadas a
neutralizar los efectos de dichos atracones (ya sea
mediante inducción del vómito, ejercicio intenso,
dietas muy restrictivas, utilización de diuréticos o
laxantes).
Datos epidemiológicos
En España, la prevalencia e incidencia de los TCA
ha ido aumentando progresivamente en los últimos
años hasta alcanzar las cifras publicadas por otros
566 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
países desarrollados, que oscilan alrededor del 1%
para la AN y el 2-3% para la BN, con una incidencia
de 5 a 10 casos nuevos por 100.000 habitantes y año
para la AN, y aproximadamente de 125/100.000 para
la BN en el grupo de edad comprendido entre los 15
y 19 años.
Diversos estudios de población realizados en
Madrid durante los años 1985 a 1987 en estudiantes
del sector público y privado, arrojan cifras del 0,3%
para la AN y del 1,25% para la BN. En el año 1993,
las cifras de prevalencia de TCA (AN + BN + cua-
dros incompletos) entre mujeres adolescentes de
nuestro país son del 4,69% y entre los varones del
0,9%, con una población de riesgo del 27,5% y
11,5%, respectivamente. Se ha observado también
una mayor prevalencia en ciertos grupos concretos;
por ejemplo, bailarinas, modelos, gimnastas y atle-
tas; asimismo, parece existir una mayor vulnerabili-
dad individual en las chicas puberales o adolescentes
con ciertos rasgos de personalidad (baja autoestima,
trastornos afectivos, ansias de perfeccionismo, pro-
blemas de identidad).
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Factores causales
No se conoce exactamente la etiología de los TCA,
aunque se baraja la multicausalidad, ya que es indu-
dable que deben coexistir varios factores que facili-
ten la aparición y el desarrollo de la enfermedad.
Posiblemente estos sean específicos para cada perso-
na, pudiendo coincidir en un momento determinado.
Dichos factores tienen diverso significado: unos son
predisponentes, otros precipitantes y el resto perpe-
Figura 55.1. Factores causales de los trastornos del comportamiento alimentario.
tuadores (Figura 55.1). Los factores predisponentes,
a diferente nivel (individual, familiar o cultural),
condicionan la existencia de una vulnerabilidad es-
pecial del sujeto. Sobre esta base actúan otros facto-
res desencadenantes que inician el trastorno, el cual,
a su vez, ve favorecida su persistencia clínica por
otro conjunto de elementos denominados perpetua-
dores; de estos últimos, el principal es la desnutrición
inducida por el propio paciente con su comporta-
miento. De este modo se cierra esta hipótesis etiopa-
togénica con tendencia a una peligrosa circularidad.
Los factores genéticos han despertado cierto inte-
rés, ya que entre gemelos monozigotos el 50% de
ellos está afectado, mientras que sólo ocurre esto en
el 10% de los dizigotos. Algo similar acontece en la
BN, habiéndose descrito cifras del 33% en gemelos
monozigotos y del 0% en dizigotos. Todo ello parece
indicar que el componente genético pueda ser here-
dado, bien como trastorno específico, como rasgo de
la personalidad o como una cierta vulnerabilidad
para el padecimiento.
Alteraciones de los neurotransmisores
Se ha comprobado que las pacientes con AN tie-
nen presumiblemente alteraciones complejas en el
sistema de los neurotransmisores, fundamentalmente
el noradrenérgico, el dopaminérgico y el serotoninér-
gico. Algunos neuropéptidos están también implica-
dos, como la somatostatina, la hormona hipotalámica
liberadora de corticotrofina (CRH) y los opioides
endógenos. Por último, otros péptidos, como la co-
lescistoquinina, el polipéptido pancreático y la gas-
trina se encuentran alterados en estas pacientes, ex-
plicando de alguna manera la sensación de saciedad
 Capítulo 55. Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa: aspectos socio-sanitarios
tras pequeñas ingestas. Por consiguiente, el hipotála-
mo parece desempeñar una función relevante, inte-
ractuando con los nutrientes, las aminas, los neuro-
péptidos y las hormonas.
Hábitos socioculturales e influencia
de la publicidad
Desde la perspectiva de la psicología evolutiva
sabemos que una de las primeras cosas que tiene que
conseguir el adolescente es asimilar los cambios físi-
cos que se producen en su cuerpo. Por eso, la imagen
corporal que de sí tenga llega a ser crucial en esta eta-
pa de la vida. Y es que el adolescente presta gran
atención a la opinión de los otros, le importa mucho
lo que piensen de él y cómo le vean. Por ahí se expli-
can los enormes vaivenes que sufre en el concepto de
sí mismo, en su autoestima, con oscilaciones y tante-
os entre sentirse excepcional o muy por debajo de los
demás, añadiéndose a todo ello un gran miedo al ridí-
culo frente al grupo de iguales.
Es bien sabido que cada época histórica fija proto-
tipos, marca algunas modas e impone un canon de
belleza al uso. Este último, desde hace dos décadas
es, para la mujer, la delgadez corporal y para el hom-
bre, cierta fortaleza física. En este final de milenio
los esteorotipos se difunden, sobre todo, a través de
la publicidad. Y ésta se ocupa de transmitir consignas
repetitivas: cuál debe ser el peso y la figura «idea-
les», cómo tener un cuerpo «perfecto», qué tipo y
grado de ejercicio hay que realizar para lograrlo, y
qué dietas «milagrosas» existen para adelgazar. En
definitiva, el mensaje que se recibe es: «tienes que
estar así y para ello debes hacer esto». En el adoles-
cente es clave el sentimiento de pertenencia al grupo
y, por consiguiente, efectuará cambios conductuales
importantes para pertenecer a él y no quedar exclui-
do. Si determinado aspecto físico imperante es lo que
confiere la identidad grupal habrá que intentar la
emulación.
De igual modo, la publicidad se encarga de clasifi-
car simplistamente los grupos sociales en dos catego-
rías: los que siguen dietas, cuidan su aspecto, etc., y
los demás. La cuestión a dilucidar entonces es la sutil
distinción entre información publicitaria y propagan-
da manipuladora —con claros fines crematísticos a
costa de una oferta de supuesta salud—, pues dicha
propaganda tiene, entre sus aspectos negativos, el
enorme peligro de producir sujetos hipocondríacos.
Pero además, sobre la población adolescente ejerce
un influjo perverso el llamado canon de belleza
imperante: creer erróneamente que éste va ligado al
567
éxito en la vida. La lástima es que para intentar con-
seguirlo el precio que hay que pagar es muy alto; a
veces, la propia vida.
Es significativo en estos pacientes cómo la pérdi-
da de la autoestima y del autocontrol se singularizan
realizando una dieta. Esta actividad, culturalmente
bien vista y a la que se suelen añadir otras actividades
«útiles», como estudiar gran cantidad de horas o rea-
lizar intenso ejercicio físico, produce una «mejoría»
temporal. Sin embargo, como esto no soluciona el
problema real, deben mantener la dieta para poder
sentirse bien y bajo control, lo que conlleva a algunas
personas, una vez dentro de este círculo vicioso, a
desarrollar AN. Con la distorsión de la imagen cor-
poral, la delgadez no sólo no preocupa, sino que es
altamente valorada. La malnutrición provoca una
serie de alteraciones, tanto físicas como psíquicas,
determinando que el rendimiento escolar y mental y
la capacidad para relacionarse socialmente se alteren,
produciendo una nueva disminución de la autoestima
o del autocontrol; a ello se responde con una restric-
ción de alimentos aún más acentuada, con ^o que se
perpetúa una peligrosa cascada de acontecimientos.
La existencia de atracones en la BN sería una con-
secuencia directa de la restricción dietética. La apari-
ción de este síntoma en una persona totalmente dedi-
cada a mantener una delgadez extrema es un suceso
aterrador, que produce un sentimiento muy intenso
de culpa y desesperación. Esto hará que primero se
intensifiquen los esfuerzos para restringir la ingesta y
después se intenten contrarrestar los efectos del atra-
cón. Eso se consigue mediante la realización de ejer-
cico físico y actividades purgativas, como el vómito
o el uso de laxantes y diuréticos, que a su vez produ-
cen mayor sentimiento de culpa y autodesprecio,
nuevas restricciones calóricas y así sucesivamente.
Este caos alimentario se asocia con frecuencia a un
desbarajuste en la vida personal del paciente, contri-
buyendo más a perpetuar el trastorno.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Criterios diagnósticos y formas
de presentación
Los primeros criterios diagnósticos de los TCA
fueron propuestos por Feighner et al en 1972. En
1980 la Asociación Americana de Psiquiatría elabo-
ró los criterios DSM-III, que han permitido comparar
los estudios realizados en esta patología aunque no se
tuvieran demasiado en cuenta la existencia de formas
parciales o subclínicas. En el año 1993 se han actúa-
568 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
lizado los criterios diagnósticos para la AN en el
catálogo DSM-IV (Tabla 55.1), proponiendo un sub-
grupo en el que estarían incluidas las formas subclí-
nicas y las parciales de este trastorno, ya que pueden
llegar a ser tan graves como la enfermedad plena-
mente desarrollada y precisan un tratamiento tan in-
tenso como ella. La expresión clínica varía con la
edad de comienzo, la duración y la forma o variante
clínica.
Tabla 55.1. Criterios diagnósticos para la Anorexia
Nerviosa (DSM-IV)
a) Rechazo a mantener un peso corporal normal o por encima
del mínimo para su edad y talla (ei.: pérdida de peso que
conlleva mantenerlo por debajo del 85% del peso ideal, o
ganancia ponderal menor de la esperada durante el periodo
de crecimiento, manteniendo un peso por debajo del 85% de
las cifras ideales).
b) Terror a la ganancia ponderal o a engordar, aun estando
por debajo del peso ideal.
c) Distorsión en la percepción del peso y de la propia imagen
corporal. Influencia inadecuada del peso o de la imagen en
la autoevaluación, o negación de la gravedad del peso
actual.
d) En mujeres postmenárquicas, amenorrea (ausencia de al
menos tres ciclos menstruales consecutivos).
Tipos específicos
• Restrictivo: Durante el periodo de la anorexia nerviosa la per-
sona no tiene regularmente un comportamiento purgativo o de
atracones (e¡.: vómitos autoinducidos, laxantes o diuréticos).
• Atracón/Purgativo: Durante el periodo de la anorexia nervio-
sa la persona tiene, de forma regular, un comportamiento
purgativo o de atracones (e¡.: vómitos autoinducidos, laxantes
o diuréticos) .
La AN es más frecuente en mujeres (95% de los
casos) y se ha estimado que aproximadamente el
50% de las pacientes con AN presentan síntomas de
bulimia nerviosa. En general, las enfermas con AN
comienzan su proceso con un intento de adelgazar,
aunque a veces el desencadenante puede ser una
enfermedad física. Si es por esto último, a la pérdida
de peso accidental le seguirá un adelgazamiento pro-
longado voluntariamente. Una de las características
más comúnmente observadas en estas pacientes es el
placer que encuentran al adelgazar, provocando la
firme decisión de mantener e incrementar la pérdida
de peso, desarrollando una actitud fóbica hacia la
comida. Todo ello condiciona un estado de ansiedad,
exacerbado por la ganancia de peso y aminorado con
la pérdida del mismo.
Los criterios diagnósticos de la BN, también proce-
dentes del DSM-IV, quedan expuestos en la Ta-
bla 55.2. Las pacientes con BN acuden a la consulta
más tardíamente que las afectadas por AN, no sólo
Tabla 55.2. Criterios diagnósticos para la Bulimia
Nerviosa (DSM-IV)
a) Episodios recurrentes de atracones. Un atracón se caracteri-
za por:
• Comer en un periodo corto de tiempo (dos horas) una
cantidad de comida claramente mayor a lo que la mayo-
ría de la gente comería en un periodo similar de tiempo y
en las mismas circunstancias.
• Sentimiento de pérdida de control sobre el acto de comer
durante el episodio de ingesta voraz (sentimiento de no
poder parar de comer o de no poder controlar qué o
cuánto está comiendo).
b) Comportamiento recurrente e inapropiadamente compensa-
torio para prevenir la ganancia ponderal (mediante vómitos
autoinducidos, uso de laxantes, diuréticos u otras medica-
ciones, ayuno o ejercicio físico excesivo).
c) Los atracones y los comportamientos compensatorios inapro-
piados ocurren, ambos, al menos dos veces por semana du-
rante tres meses.
d) La autoevaluación está indebidamente influenciada por la
figura corporal y el peso.
e) No se producen exclusivamente estos trastornos durante los
episodios de anorexia nerviosa.
Tipos específicos
• Purgativos: La persona recurre a vómitos autoinducidos, uso
de laxantes o diuréticos.
• No purgativos: La persona utiliza otros comportamientos
compensatorios inadecuados, como periodos de ayuno o de
ejercicio excesivo, pero no recurre regularmente a vómitos
autoinducidos, uso de laxantes o diuréticos.
porque la patología suele aparecer más tarde sino por-
que además permanece oculta. El vómito y el uso de
laxantes y diuréticos de manera compulsiva forman
parte de un peligroso círculo que puede perpetuarse de
forma casi indefinida y de muy difícil solución.
Evolución y pronóstico
Los estudios sobre la evolución de la AN y BN, su
recuperación, curación o mortalidad son difíciles de
comparar debido a los distintos métodos empleados,
pero hay ciertos datos recientes. La recuperación de
la AN a un plazo de 20 años varía entre el 32 y el
71%. No existen claros factores predictivos de mal
pronóstico, pero parece que a mayor duración de la
enfermedad, múltiples tratamientos e ingresos, me-
nor peso alcanzado y peores relaciones sociales, así
como la presencia de BN, se asocian con un peor cur-
so de la enfermedad. La BN llega a presentar una re-
currencia del 30-50%.
Los estudios hechos en adolescentes parecen algo
más optimistas, con una recuperación de los TCA
que, en general, alcanza el 86% en seguimientos de
más de 5 años y una mortalidad que varía entre el 0 y
 Capítulo 55. Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa: aspectos socio-sanitarios
el 6,6%. La mortalidad puede ser temprana, oscilan-
do alrededor del 5% a los 5-8 años de la presentación
del cuadro, aumentando tardíamente hasta un 13-
20% a los 20 años de seguimiento. La causa de la
muerte suele deberse a complicaciones médicas o por
suicidio. En nuestro país, analizada retrospectiva-
mente una amplia serie de pacientes adolescentes con
AN, se comprobó que la depresión mayor y el tras-
torno obsesivo-compulsivo eran las alteraciones psi-
quiátricas comórbidas más frecuentes.
La AN y la BN, al manifestarse en los adolescen-
tes, presentan un cortejo plurisintomático, que abarca
prácticamente a todos los sistemas. En muchas oca-
siones esta difusa sintomatología provoca el primer
contacto médico, quedando enmascarado el verdade-
ro problema del TCA subyacente.
TRATAMIENTO
Actuación general
Es imprescindible, una vez realizado el diagnósti-
co correcto, explicar a la paciente y a su familia la
importancia de la enfermedad y los distintos aspectos
que abarcará el tratamiento, tanto a corto como a lar-
go plazo. El compromiso terapéutico deberá pactar-
se, al menos, por un periodo de dos a cinco años. La
responsabilidad del médico en el control del proceso,
y el establecimiento de una adecuada relación con el
paciente y los familiares, son las piezas básicas para
que pueda iniciarse un tratamiento con visos de cum-
plimiento. Queremos destacar aquí el importante
papel que pueden tener los pediatras en el diagnósti-
co temprano de los TCA, y en la oportuna derivación
de los enfermos no controlables a los especialistas e
instituciones adecuadas.
El tratamiento, tanto de la AN como de la BN,
puede iniciarse de forma ambulatoria si se detectan
en una fase precoz, el grado de desnutrición lo per-
mite y el trastorno psicopatológico no es incapacitan-
te. Si ello no ocurre, estará indicado el ingreso hospi-
talario cuando se cumplan los criterios expuestos en
las Tablas 55.3 y 55.4. Pese a los criterios citados, la
experiencia clínica muestra a diario que el condicio-
nante mayor para el ingreso en una institución sanita-
ria es la disponibilidad o no de camas.
En los objetivos del tratamiento de los TCA siem-
pre habrá que establecer prioridades:
a) Evitar la muerte del paciente.
b) Evitar la cronificación.
c) Iniciar su recuperación, tanto física como
mental.
569
Tabla 55.3. Criterios de ingreso hospitalario para la AN
1. La pérdida ponderal es persistente (un 25-30% en menos de
tres meses) o muy intensa (mayor porcentaje) en un menor
periodo de tiempo.
2. Existen trastornos hidroelectrolíticos muy severos, asociados
o no a inestabilidad cardiocircultoria grave (bradicardia
intensa, hipotensión arterial muy marcada, cuadros presin-
copales por ortostatismo, hipotermia acentuada).
3. Hay un fracaso en el tratamiento ambulatorio, incluyendo o
no el rechazo manifiesto y reiterado a alimentarse.
4. Existe incapacidad de la familia para asumir un proceso que
evoluciona tórpidamente.
5. Están presentes ideas de suicidio o se trata de psicosis aguda.
6. Hay grave descompensación del estado general o nuevos
brotes psicóticos.
Tabla 55.4. Criterios de ingreso hospitalario para la BN
1. Existe ideación autolítica o alto riesgo de acto suicida.
2. Existe depresión mayor, asociada a actividad delirante.
3. Hay un grave trastorno de la personalidad con descompen-
sación psicótica actual.
4. Se presenta psicosis tóxica (por abuso de alcohol o drogas).
5. Se producen atracones y vómitos incontrolables, traigan o
no consigo graves signos de malnutrición (síncope, convul-
siones, fallo cardiaco, pancreatitis).
6. Al igual que en la AN, hay incompetencia familiar frente a
dicho trastorno.
Aspectos clínicos
El tratamiento de la AN debe enfocarse integral-
mente, atendiendo a los diferentes trastornos presen-
tes en esta entidad; por lo cual se abarcarán los
siguientes objetivos:
a) Renutrición y alimentación.
b) Obtención y mantenimiento de un peso ade-
cuado.
c) Tratamiento de las complicaciones médicas.
d) Abordaje psicofarmacológico.
e) Psicoterapia.
Renutrición y realimentación
Cualquier plan que se establezca deberá normali-
zar la alimentación y la nutrición del paciente, y esto
se olvida con frecuencia en la práctica diaria. Pero
además, con sólo realimentar y normalizar el peso
del enfermo no se consiguen remisiones ni mejorías
duraderas si no van acompañadas de una psicoterapia
adecuada. Aunque la recuperación ponderal no es
sinónimo de curación, ya que es necesario un abor-
daje multidisciplinar, atendiendo al resto de la altera-
570 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
ciones presentes en la AN, una parte importante de la
psicopatología está relacionada con la desnutrición y
ésta mejora con el aumento de peso; por ello, la
mejoría nutricional debe ser el objetivo fundamental
del tratamiento primario.
Para poder iniciar la realimentación es imprescin-
dible establecer una alianza terapéutica con el ado-
lescente, por lo que es prioritario que comprenda y
acepte que padece una enfermedad. Esto se puede
conseguir preguntándole si presenta cada uno de los
síntomas y signos de la AN y BN, de forma que el
paciente se vea poco a poco reflejado en ellos. Se le
explica en unas gráficas de peso y talla en qué per-
centiles se encuentra y en cuál le correspondería estar
según su edad y talla, pactándose entonces un «peso
diana» que sea aceptable tanto para el paciente como
para el médico. Es importante que tratemos de cono-
cer el concepto que tiene el adolescente sobre los
requerimientos calóricos necesarios para mantener
un peso normal, pues muy pocos poseen una visión
realista de las necesidades apropiadas para su talla,
edad y sexo, siendo preciso aclararles que el mante-
nimiento energético del organismo, el crecimiento y
la actividad física dependen de un aporte calórico
adecuado en cuanto a proteínas, grasas, carbohidra-
tos y oligoelementos.
Obtención y mantenimiento
de un peso adecuado
Cuando se llega al peso acordado al comienzo del
tratamiento hay que prescribir una dieta normocaló-
rica domiciliaria, junto con la prohibición de tomar
otros alimentos no incluidos en la dieta o comer fue-
ra de las horas reglamentarias. Esto ayuda al enfer-
mo, ya que siente temor al descontrol o al incremen-
to del peso conseguido.
Tratamiento de las complicaciones médicas
Las más importantes son la amenorrea y la osteo-
penia. La amenorrea es una de las constantes de la
AN y uno de los criterios necesarios para el diagnós-
tico del cuadro clínico. En la AN se han observado
niveles básales disminuidos de ambas gonadotrofi-
nas, así como niveles bajos de estradiol, indicando
una alteración de la función hipotálamo-hipófiso-
ovárica. Esto se debe a diversos factores que acom-
pañan a la enfermedad, como la disfunción hipotalá-
mica, la pérdida de peso, las alteraciones de los
neurotransmisores y el ejercicio físico, entre otros.
La osteoporosis es una complicación de la AN,
encontrándose aproximadamente en un 50% de mu-
jeres jóvenes la densidad mineral ósea inferior a dos
desviaciones estándar, siendo el grado de osteopenia
a veces tan grave que facilita la aparición de múlti-
ples fracturas. Las causas de la pérdida de masa ósea
son desconocidas, pero algunos factores como la de-
ficiencia de estrógenos, el exceso de glucocorticoi-
des, la malnutrición y la baja ingesta de calcio contri-
buyen a la osteoporosis.
Abordaje psicofarmacológico
La comorbilidad psiquiátrica en los TCA es muy
prevalente, destacando los trastornos de ansiedad, los
trastornos obsesivo-compulsivos y los trastornos
afectivos. Será necesario, por ello, analizar algunos
aspectos de la diversa medicación que se instaura.
Si el paciente precisara antidepresivos tricíclicos
hay que tener presente sus efectos secundarios, des-
tacando que ya de por sí dichos enfermos padecen
estreñimiento, dificultad para el vaciamiento gástrico
y frecuentes arritmias cardiacas. Es oportuno con-
siderar como alternativa a estos fármacos los inhibi-
dores de la recaptación de serotonina (fluoxetina,
paroxetina) o los inhibidores de la recaptación de
serotonina y noradrenalina, optando por unos u otros,
según los individuos.
La utilización de benzodiacepinas cerno ansiolíti-
cos debe valorarse en cuanto a su potencial depen-
dencia, ya que existe el riesgo de adicción.
Psicoterapia
En los TCA, el tratamiento mediante técnicas psi-
cológicas, realizadas por profesionales capacitados,
es básico. En los periodos iniciales es necesario un
apoyo al paciente para que acepte y tolere el trata-
miento médico de realimentación y renutrición; dic-
ho apoyo psicológico se irá transformando progresi-
vamente en el aspecto terapéutico central.
En la AN la psicoterapia puede ser familiar, de
grupo o individual, en función de las etapas del trata-
miento, las características del paciente y de su fami-
lia, así como de la experiencia del equipo.
En la BN la psicoterapia cognitivo-conductual es,
desde el inicio, la técnica más utilizada, ayudada por
el empleo de psicofármacos, la adecuada orientación
y el cuidado de las posibles complicaciones médicas.
En ambos cuadros, la participación de la familia es
importante, asegurando al menos la adhesión al trata-
 Capítulo 55. Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa: aspectos socio-sanitarios
miento, estructurándola como grupo de padres, tra-
bajo con la familia y terapia familiar.
Hospitalización: enfoque médico-psiquiátrico
Debe considerarse como una etapa de especial sig-
nificación en el tratamiento de la AN y, en una propor-
ción muy limitada, de la BN. Es preciso contar para
ello con camas adecuadas en unidades especializadas.
La experiencia internacional parece demostrar clara-
mente que los resultados son mejores, a corto y medio
plazo, cuando el internamiento se realiza donde exis-
ten equipos preparados para tratar los TCA mediante
protocolos de actuación bien definidos.
Los ingresos en unidades psiquiátricas deben
reservarse para los pacientes que exijan medidas de
contención mayores, en función de su comorbilidad
psicopatológica y de los riesgos añadidos. Los nue-
vos modelos de hospitalización domiciliaria y de
hospitalización de día han disminuido la necesidad
de ingresos institucionales, pero aún no son suficien-
tes para la totalidad de los pacientes.
La falta de conciencia de la enfermedad y la resis-
tencia al tratamiento, incluso en situaciones de riesgo
vital, hacen necesario en ocasiones el ingreso hospi-
talario involuntario. Esta situación se contempla en
la legislación vigente, debiendo solicitar la precepti-
va autorización judicial.
Los protocolos de tratamiento en las Unidades de
Alimentación de diferentes países son similares, las
escasas diferencias entre unos y otros se deben a las
características específicas de cada centro. Se utilizan
programas en los que el paciente pasa de una situa-
ción muy restringida, iniciada con el reposo absoluto
y las comidas obligatorias, a una progresiva recupe-
ración de actividades y posibilidades.
El aislamiento familiar y personal, descrito hace
un siglo, se ha transformado, al menos para los ado-
lescentes, en la compañía durante las 24 horas de su
madre o su padre, compartiendo la habitación con
otro enfermo de su edad. El plan de información es
muy claro y delimitado, pues la realimentación, el
reposo, las visitas al cuarto de baño y las actividades
se indican día a día. Desde el llamado «privilegio 0»
al ingreso, cada día que pasa el paciente que cumple
su tratamiento recupera horas para escuchar música,
leer, escribir o ver la televisión. A partir de la segun-
da semana se inician los programas de fisioterapia,
las actividades de estudio, salidas y las visitas de
amigos. La recuperación ponderal es rápida en esta
fase y la mayoría de los pacientes siguen ordenada-
mente su tratamiento. Las dificultades mayores se
571
producen durante la última etapa, hacia el mes de
hospitalización, en el paso progresivo al domicilio y
a su actividad escolar habitual.
Durante todo el proceso, que se extiende de 4 a 6
semanas, los pacientes reciben apoyo psicológico, a
su vez los padres acuden semanalmente a terapia de
grupo y son atendidas las complicaciones médicas.
El plan de vida del paciente es indicado por el médi-
co y en él se estructuran todas las actividades que
debe cumplir. En el periodo de hospitalización se
analiza la situación escolar y social del paciente, con-
tando con su participación, la de sus padres, tutores y
amigos, y se definen los objetivos para los meses si-
guientes.
El programa psicoterápico para después del alta
hospitalaria se realiza mediante visitas semanales, a
lo largo de 6 semanas, y posteriormente se continúa
ambulatoriamente, al menos durante dos años. El
seguimiento médico se efectúa paralelamente, con
controles mensuales al inicio, para continuar después
con visitas cada 6 meses.
Los buenos resultados de las técnicas de hospitali-
zación domiciliaria y de hospitalización de día, para
los TCA, han reducido la necesidad de ingresos per-
manentes en cerca del 20% para la AN (síndromes
completos). Al mismo tiempo han ayudado a definir
con más precisión los criterios para ingresar en insti-
tuciones a aquellos pacientes con mas comorbilidad
psiquiátrica y médica, especialmente los que poseen
mejor soporte familiar. El perfil del paciente ingresa-
do actualmente es más grave, y con dificultades
mayores tras ser dado de alta, que el de hace diez
años. Por ello aumentan los reingresos y resulta obli-
gado optimizar los recursos de la terapia familiar.
En síntesis, podemos concluir que la reeducación
alimentaria, la planificación de las actividades de la
vida diaria y la psicoterapia tienen como fin devolver
la salud física y mental al paciente, liberándole de
una anormal persecución de la delgadez extrema
como sinónimo de la perfección de su cuerpo.
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Niños y adolescentes con talla baja
R. Gracia Bouthelier, M. I. Asensio Monge
Tomando como referencia la definición de A. Fe-
rrández, un niño presenta talla baja cuando a lo largo
de su periodo de crecimiento no mide lo que debiera.
Es decir, lo que mide un niño en un momento dado en
relación a los estándares de referencia e independien-
temente de lo que va a medir de adulto. Se habla de
talla baja cuando es inferior al percentil 3.
La talla baja puede ser un síntoma, entre otros, de
una entidad clínica más compleja o sólo una caracte-
rística antropométrica que sitúa al sujeto por debajo
de la media de su colectivo de edad y sexo.
La talla baja conlleva una connotación carencial
—«es corto de talla»— y por tanto sitúa al sujeto en
desventaja frente a los demás. No es una característi-
ca del niño, en sí mismo, sino en relación a los otros.
En lo referente al efecto que tiene sobre el desa-
rrollo del niño y el adolescente, creemos que no exis-
ten diferencias significativas tanto si la talla baja es
un hecho puntual, como en los casos de desarrollo
lento y pubertades tardías, o si es definitiva, lo que
conducirá a ser un adulto bajo.
El niño de talla baja se vive a sí mismo en el pre-
sente y no disminuyen sus problemas cuando «ima-
gina» que en el futuro no será bajo. Para él lo impor-
tante es el ahora y su relación actual con sus iguales.
Las modas estéticas actuales nos enseñan a asociar
talla alta con bienestar, belleza, mayor nivel de vida,
mayores oportunidades de éxito; y la talla baja puede
ser vivida como la carencia de todo esto.
Podríamos utilizar, para sintetizar, el siguiente
resumen que hacen A. Carrascosa y L. Audi: «el cre-
cimiento es un proceso complejo y multifactorial, en
56
el que la interrelación de ciertas hormonas y factores
locales de crecimiento, junto a un aporte adecuado de
nutrientes, va a permitir la expresividad fenotípica de
potencialidad genética propia de cada individuo».
La talla baja puede ser valorada como un síntoma
o como un problema en sí mismo, pero debe ser abor-
dada como una característica más del niño que la
«sufre», tratando de incidir en todos los aspectos de
la vida de éste.
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
Cuando hablamos de niños y adolescentes abarca-
mos un periodo de la vida de la persona, amplio y
complejo, esencialmente evolutivo.
La talla baja no es una característica propia del
sujeto, sino una inferencia del individuo en compara-
ción con los otros. El niño/adolescente de talla baja
no es un enfermo y no se siente como tal; pero sí, se
siente diferente.
La diferencia respecto a sus iguales en edad pare-
ce convertirse a menudo en una «deficiencia» que no
sufre el niño alto, aunque también éste es diferente,
debido a la distinta valoración social que reciben
unos y otros.
La percepción familiar y sociocultural que el niño
aprende sobre sí mismo es negativa y constituye la
esencia de los problemas psicológicos que la talla
baja conlleva, ya que produce un déficit en el senti-
miento de autovaloración.
El niño con talla baja es menos valorado y busca-
574 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
do por sus compañeros, por lo que ve disminuidas
sus posibilidades de desarrollo social y su nivel de
competencia social es inferior a lo esperado para su
edad cronológica, estando más de acuerdo a su edad
talla.
El niño con talla baja que se siente disminuido
sufre aislamiento social, evita participar en activida-
des donde pueda ser comparado o elude situaciones
nuevas que le inquieten, al dudar de sus capacidades.
Con frecuencia se protege con mecanismos como:
— Oposicionismo. Conducta de agresividad acti-
va con la que rechaza cualquier limitación: enfados,
impulsividad, descontrol motriz, negación de las
dificultades.
— Sumisión. Agresividad pasiva, orientada a sí
mismo, que a veces contiene un fuerte sentimiento
depresivo y de vergüenza de su cuerpo.
— Inhibición. Dada su autodesvalorización, se
entrega a una dependencia que le protege, en una
regresión afectiva, y que a nivel intelectivo le excul-
pa de sus déficit.
El niño con talla baja, que vive negativamente su
corporalidad, estrechamente ligada a su autoconcep-
to en esta etapa evolutiva, se vuelve agresivo y des-
confiado y con frecuencia se refugia en la familia,
donde sigue siendo el niño pequeño, reforzando la
dependencia y el apego afectivo frente al aislamiento
y rechazo que vive fuera de casa.
Es fundamental, desde el punto de vista psicológi-
co, que la familia y el entorno del niño acomode las
expectativas, frente a éste, a su edad cronológica; a él
mismo, con sus deseos, actitudes y motivaciones y
no excluirle de las experiencias de sus compañeros,
con objeto de evitar fracasos, temidos a menudo por
los adultos más que por los niños. Las propias viven-
cias serán las que le posibiliten madurar y aprender
asertivamente.
El niño puede aprender recursos compensatorios,
siempre que evite atribuir errores a su talla baja y
comprenda que la causa estriba en su falta de apren-
dizaje, que puede ser corregida. Evitaremos centrar-
nos solo en los aspectos físicos y en las actividades
deportivas, potenciando destrezas alternativas.
El niño con talla baja se enfrenta, en su desarrollo
personal, a dos sentimientos dolorosos y de especial
riesgo psicopatológico: el rechazo psicosocial y la
baja autoestima.
Encontramos con mayor frecuencia sentimientos
de baja autoestima y problemas de autoimagen, que
favorecen reacciones de tipo depresivo-ansioso co-
mo respuestas al mayor estrés psicosocial.
Con frecuencia encontramos que la baja autoesti-
ma se manifiesta en una inhibición de la conducta y
una mayor represión de la agresividad. En este caso,
como señala C. Cobos, el niño «bajito» actúa regresi-
vamente, buscando la compañía de niños de menor
edad que él o de aquellos a los que pueda manipular.
El niño «bajito» vive sentimientos de fuerte autocrí-
tica y represión emocional, que podríamos entender
como una desviación, contra sí mismo, de sus senti-
mientos agresivos, o, citando de nuevo a C. Cobos,
como una evasión en la fantasía, complaciéndose en
imaginar que es un héroe, un campeón... y con fre-
cuencia se retrae y se aisla del resto de sus compañeros.
Puede suceder también que se proteja, encerrándo-
se en el papel de «gracioso», de «pequeñito espabila-
do» o en cualquier otro rol estereotipado, asignado
por los demás y aceptado con resignación.
La relación no es unidireccional. No sólo la talla
baja incide en la personalidad del niño sino que tam-
bién se invierte la causalidad y a veces encontramos
un hipocrecimiento de origen psicosocial: por un
lado estarían los niños con carencia afectiva grave,
donde incluiríamos los maltratos subclínicos o mani-
fiestos, la ausencia de la madre, el abandono del
menor, el medio familiar y social hostil, el hospitalis-
mo, etc. y por otro, la forma menos extrema o sín-
drome de «la falta de medro», que aparece en niños
menores de 2 años, comenzando a manifestarse co-
mo escasez de ganancia ponderal, para después en
casos intensos, afectar también a la talla e, incluso, al
perímetro cefálico. La causa desencadenante puede
ser la ansiedad materna o un cambio en el ambiente
habitual, como el inicio de la asistencia a una guar-
dería, el nacimiento de un hermano, la separación de
los padres, etc.
Otras veces es la sobreprotección, la atención dis-
torsionada de los padres, que, por un exceso en su
atención, impide el desarrollo normal del niño.
ASPECTO ESCOLARES
Como consecuencia del mayor estrés psicosocial,
la talla baja puede provocar una disminución del ren-
dimiento escolar, que a su vez genera escaso recono-
cimiento del niño, produciendo mayor ansiedad en
éste. El bajo autoconcepto limita sus logros escolares
y la pobreza de éstos refuerza, a su vez, a aquél.
Podemos remontarnos a autores pioneros, como
Money y Pollit, que en uno de los primeros estudios
publicados sobre los aspectos psicológicos del retra-
so del crecimiento infantil ya llegaban a conclusiones
en las que afirmaban que la inteligencia general de
 Capítulo 56. Niños y adolescentes con talla baja
los niños con retraso del crecimiento está situada
dentro de rangos de normalidad, pero presentan más
trastornos neuropsicológicos típicos de algún tipo de
disfunción cerebral.
Las causas más directas de las dificultades de
aprendizaje son los trastornos del lenguaje, de la vi-
sopercepción, de la psicomotricidad y de la orienta-
ción espacial; y éstas pueden ser consecuencia de un
trastorno en la maduración o una lesión del sistema
nervioso.
El porcentaje de fracasos escolares es mayor cuan-
do la talla baja está producida por factores que afec-
tan el desarrollo del sistema neuroendocrino durante
el periodo prenatal.
En esta línea de investigación el estudio experimen-
tal con un grupo de niños de talla baja por déficit de
hormona de crecimiento, publicado por Portellano y
Gracia en 1997, confirma mayores dificultades neuro-
vegetativas, como cefaleas, trastornos del sueño y
enuresis junto a un mayor índice de fracaso escolar,
con dificultades de lenguaje y dislexia, en niños con
retraso de crecimiento. Encuentran que la incidencia
de trastornos disléxicos en niños con déficit de G.H. es
del 51 por 100 en la muestra estudiada, mientras que
en la población normal no es superior al 10 por 100.
Dentro del ámbito escolar el niño se ve tratado de
acuerdo más a su edad talla que a la cronológica,
influyendo en sus relaciones y aprendizaje social, al
esperarse de ellos logros y competencias inferiores a
los de sus compañeros, «perdonándoles» fallos por
ser «pequeñitos».
En la escuela el niño bajo es menos «elegido» y a
veces, por ser «menos visto», ve disminuidos sus
intentos de autoafirmación mediante el reconoci-
miento o mediante los logros académicos, lo que dis-
minuye su motivación. El fracaso escolar sería, por
tanto, un producto más de la inmadurez emocional o
social.
La gran ansiedad producida por el estrés psicoso-
cial produce una actividad hipo o hiperestimulada.
Tanto una como otra inciden en el aprendizaje, que es
una forma de relación con el entorno: una aprehen-
sión de contenidos externos, que se reduce estrecha-
da por la angustia en muchos casos.
En la integración social de los niños juegan un
papel predominante la destreza motora y la aparien-
cia física. La competencia social consiste en la reali-
zación de tareas culturalmente apropiadas a la edad.
Los niños con retraso de crecimiento no aprenden a
realizar éstas, pues se les exige tareas de edades infe-
riores a la suya y se ven menos «expuestos» a situa-
ciones que exijan desarrollar nuevas habilidades.
Con la sobreprotección se les priva de situaciones
575
y experiencias de socialización estimulantes, que les
mantiene en una inmadurez psicosocial, por lo que
presentarán una baja tolerancia a la frustración y
menor capacidad de respuesta frente a situaciones
sociales complejas.
Desde el medio escolar hay que incidir en una
intervención que nos permita:
— Favorecer la autoestima, estimulando la parti-
cipación en actividades propias de su grupo de edad,
motivando a alcanzar logros escolares mediante el
refuerzo de los contenidos curriculares, adecuándo-
los a sus potencialidades y personalizando el estudio.
— Diagnosticar y tratar tempranamente los pro-
blemas neuropsicológicos que puedan sufrir.
— Abordar la problemática psicosocial y educati-
va de forma coordinada.
ASPECTOS FAMILIARES
La talla baja del niño constituye en la familia una
variable potencialmente estresante. Es frecuente la
culpabilización de los padres como trasmisores de la
talla baja o como incompetentes en su función de
criadores. De esta forma se encausan de la talla baja
y sienten ésta como una deficiencia del hijo, que le
restará posibilidades de éxito.
El sentimiento de culpa provoca pautas educativas
inadecuadas, fundamentalmente la sobreprotección y
el aislamiento.
Los padres altos viven la talla baja de sus hijos con
más angustia e incomprensión: se sienten culpables
de que algo ha fallado en su crianza; no han dado a
sus hijos todo lo que debían e incluso, a veces, pien-
san que éstos no corresponden adecuadamente a su
esfuerzo; se encuentran defraudados y desarrollan
una sobreprotección ocultadora, que tapa sus senti-
mientos de frustración frente a los sentimientos de
orgullo de los padres de niños altos.
Algunos autores ven en la sobreprotección paren-
tai la causa de la baja autoestima, que provocará
incompetencia social.
La percepción que la familia tiene del niño, en
cuanto a su imagen, es importante en la génesis del
autoconcepto que éste desarrollará.
En los casos de tallas bajas familiares el niño está
mejor adaptado, diferenciándose las situaciones en
las que los padres viven su propia talla baja como una
desventaja, que les duele trasmitir a su hijo como una
condena, transmitiéndole así, igualmente, su autore-
chazo.
El trato que a veces implica un falseamiento de la
576 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
verdadera edad del niños es discriminatorio y genera
excesiva dependencia, inseguridad y pérdida de auto-
estima. Los progenitores, mediante sus sentimientos
de vergüenza, intentan proteger y ocultar al niño,
limitándole las posibilidades de relación.
Las relaciones con los hermanos participa de la
inadecuación de la conducta con la edad cronológica,
produciéndose frecuentemente una inversión de pa-
peles con los hermanos menores, que les sobrepasan
en talla.
Las celotipias de los hermanos de talla normal,
que se sienten menos atendidos por los padres, difi-
cultan también la relación fraternal.
El peregrinaje de los padres, demandando solucio-
nes a la talla baja de los hijos, no siempre soluciona-
ble, puede suponer que el niño se sienta culpable y
rechazado.
Como señala Portellano, la talla baja genera una
situación de estrés en el entorno familiar que muchas
veces requiere la intervención psicológica, no sólo
sobre el niño sino sobre los distintos miembros que
componen la célula familiar.
ASPECTOS SANITARIOS
La demanda asistencial por problemas de talla se
ha incrementado durante los últimos años, en gran
medida alimentada por fantasías reparadoras que se
cimentan en los nuevos tratamientos hormonales.
El sistema de salud debe afrontar expectativas de
padres, poco realistas, que exigen respuestas a pro-
blemas que, en realidad, no lo son desde un punto de
vista clínico y sí, en cambio, constituyen un desajus-
te en aquellas ilusiones o pretensiones, motivadas
más por deseos publicitarios que por la realidad.
No hay que olvidar, como apunta C. Cobo, que en
la mayoría de las ocasiones el niño «bajito» sufre
intensamente por ello. La forma de ayudarle es, en pri-
mer lugar, evidentemente, permitiéndosele un de-
sarrollo físico adecuado, una buena alimentación,
oportunidades de ejercicio y, en último término, con-
sultando al médico, puesto que actualmente la endo-
crinología puede prevenir y recuperar bastantes
retrasos del crecimiento físico. Este mismo autor lla-
ma la atención sobre el hecho que la demanda de
atención médica por talla baja es mayor en los niños
que en las niñas, tal vez porque aún este problema
preocupa más en los primeros que en las segundas.
Siguiendo a J. M. Garagorri, en el campo sanitario
el primer paso, por supuesto, es detectar que estamos
ante una auténtica baja talla y no ante una solicitud
familiar errónea.
RESUMEN
Los niños con talla baja presentan con mayor fre-
cuencia problemas de adaptación social y conflictos
psicológicos.
Es necesario plantearse como objetivo a conseguir
una adecuada competencia social, mediante la reali-
zación de actividades en equipo: deporte, ocio etc.,
en las que el niño pueda integrarse en grupos de su
edad cronológica y no de su edad talla.
La orientación psicológica debe tener dos vertien-
tes de trabajo:
a) En el niño: reforzar las habilidades sociales y
favorecer la autoestima, la orientación psicopedagó-
gica y la orientación terapéutica, en los casos que sea
necesario.
b) En la familia: llevar a cabo una información
precisa, manejar los signos de ansiedad y culpa y rea-
lizar una orientación psicológica.
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clínicos, evolutivos y psicológicos, Madrid, Ed. Díaz de
Santos, 1198.

Alteraciones psicosociales
en la insuficiencia renal crónica
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia renal crónica en edad pediátrica
está producida por un amplio espectro de enfermeda-
des renales, congénitas, hereditarias y adquiridas.
Si la enfermedad de base ha destruido la mayor
parte del parénquima renal funcionante y la homeos-
tasis del medio interno no se puede mantener con tra-
tamiento conservador, es preciso utilizar medidas
sustitutivas (diálisis y trasplante renal) para conser-
var la vida del niño.
En la década de los años 60, el trasplante renal en
niños era aún discutible y controvertido en los países
desarrollados.
Se pensaba que el coste en sufrimiento humano y
la penosa calidad de vida ofrecida con diálisis y tras-
plante renal no justificaba su aplicación a niños.
Hoy, la supervivencia del niño con insuficiencia
renal terminal (IRT) es una realidad esperada, desea-
da y posible. Los resultados terapéuticos con diálisis
y trasplante renal son satisfactorios y alentadores.
La fase prediálisis y pretrasplante de la insuficien-
cia renal crónica (IRC) se ha beneficiado, en la última
década, de avances terapéuticos muy importantes. La
eritropoyetina humana recombinante ha permitido
evitar la anemia y los riesgos de las transfusiones repe-
tidas. La hormona de crecimiento humana recombi-
nante ha ofrecido una alternativa terapéutica eficaz al
grave problema del retraso de crecimiento, que con
frecuencia acompaña a la IRC del niño. Los mejo-
res conocimientos dietéticos y las técnicas de alimen-
tación han permitido solventar las alteraciones nu-
57
M. Navarro, P. Aparicio
tricionales, comúnmente asociadas en la IRC del lac-
tante.
Hoy día, el niño con IRC puede llegar a la fase de
tratamiento sustitutivo con una excelente calidad de
vida. El progreso de las técnicas de diálisis peritone-
al domiciliaria ha hecho también posible una vida
activa y gratificante durante esta fase terapéutica.
Es, sin embargo, el trasplante renal funcionante la
mejor opción terapéutica que podemos ofrecer, en
términos de supervivencia, calidad de vida y rehabi-
litación a largo plazo.
En las sociedades desarrolladas, el niño es conside-
rado un candidato excelente para un trasplante renal.
Su exclusión de un programa de trasplante sólo está éti-
camente justificada cuando existe un daño neurológico
importante o una enfermedad multisistémica grave.
La calidad de vida de estos niños va, sin embargo,
a depender no sólo de los beneficios aportados por
los avances técnicos, sino, además, de los factores
psicosociales que el entorno les ofrece. Esos factores
psicosociales van a ser de esencial importancia para
su futuro a largo plazo. Su rehabilitación e integra-
ción en la sociedad, como seres maduros y desarro-
llados, va a verse influenciada por el impacto que la
enfermedad y su tratamiento ejerce sobre el niño y su
entorno (Capítulo 23).
Su adaptación a la enfermedad sin graves proble-
mas psicopatológicos y sociales dependerá, en gran
medida, del núcleo familiar y social en el que vive.
La influencia derivada del equipo encargado de su
tratamiento y las posibilidades de ofrecer una asis-
tencia integral coherente con su edad y con la etapa
578 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
del momento de desarrollo también influirá en el pro-
ceso de su enfermedad.
En el curso de la enfermedad, el riesgo de desarro-
llar problemas psicológicos, emocionales y sociales
es especialmente elevado durante la adolescencia,
cuando exista un mal soporte familiar, una familia
desintegrada, bajo nivel socioeconómico, personali-
dad vulnerable y una evolución clínica compleja y
complicada.
Analizamos a continuación el impacto psicosocial
propio y específico de las enfermedades renales cró-
nicas; los aspectos psicosociales derivados de los di-
ferentes tratamientos sustitutivos; la importancia del
núcleo familiar y social, y los aspectos éticos del tra-
tamiento sustitutivo.
ASPECTOS PSICOSOCIALES
Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
El impacto que la enfermedad renal crónica produ-
ce en el niño está relacionado con el momento del
proceso madurativo propio de cada edad.
Las dificultades para adquirir y conservar un
determinado escalón en la maduración psicosocial y
emocional tienen, por sí mismas, un efecto regresivo
en el desarrollo del niño.
En el primer año de vida la progresión psicoemo-
cional se realiza a través de la unión-interacción con
los padres.
El lactante con IRC puede precisar ingresos hospi-
talarios repetidos. La separación de la madre, o figura
materna, es una experiencia psicoemocional traumáti-
ca para el niño y fuente de gran ansiedad para la
madre. Ambas situaciones pueden modificar o impe-
dir el proceso unión-interacción madre-hijo, si no evi-
tamos la separación materna. Con frecuencia, la an-
gustia de los padres ante la incapacidad para controlar
la enfermedad del hijo es el origen de un proceso de
superprotección y respuesta inadecuada de los padres
a las necesidades psicoemocionales del hijo.
Pueden existir fenómenos de transferencia negati-
vos hacia el lactante, debidos a la no aceptación del
hijo enfermo, que influyen negativamente en el desa-
rrollo futuro de la personalidad del niño.
En la edad preescolar, el impacto del transcurso
terapéutico puede afectar el proceso de socialización
del niño dentro y fuera del núcleo familiar, la progre-
siva identificación con el padre del mismo sexo y el
desarrollo adecuado de individualización y unicidad.
Durante la edad escolar, pueden verse afectadas la
adquisición de funciones cognoscitivas, existir altera-
ciones de la conducta y los abandonos del tratamiento
aumentan, sobre todo si los padres mantienen una acti-
tud ambivalente frente al proceso terapéutico del hijo.
Las mayores dificultades, sin embargo, para la adap-
tación a la enfermedad se producen en la adolescencia,
edad por otra parte en la que el riesgo de progresión de
la IRC a la fase terminal se incrementa. La angustia
específica del adolescente ante su enfermedad, la rebe-
lión contra la dependencia y control familiar y el retra-
so de la maduración puberal en el adolescente con IRC,
lo convierten en un ser específicamente vulnerable al
abandono terapéutico, a las alteraciones de la conducta
y a los fracasos escolares.
Los niños con anomalías congénitas del aparato
genitourinario: uropatías obstructivas, extrofias vesi-
cales, síndrome de Prune-Belly, etc., en las que las
funciones excretoras y sexual se pueden ver compro-
metidas, pueden tener cambios negativos en la auto-
estima y desarrollo de la personalidad.
El niño con síndrome nefrótico, que evoluciona a
la IRC, conlleva modificaciones amenazantes y ne-
gativas de la imagen corporal, derivadas de las fases
de edema severo y de la terapéutica esteroidea. Este
grupo de niños presenta, con frecuencia, problemas
psicoemocionales y de integración social derivados
de su baja autoestima y la modificación negativa de
su imagen corporal.
ASPECTOS PSICOSOCIALES
Y TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA IRT
Hemodiálisis hospitalarias, diálisis peritoneal am-
bulatoria continua (DPAC) y trasplante renal, son las
modalidades terapéuticas sustitutivas utilizadas en
niños IRT.
La adaptación psicosocial del niño y sus padres a
las diferentes formas de tratamiento sustitutivo ha
sido evaluada en 73 niños y adolescentes y en sus
padres, en un estudio prospectivo multicéntrico reali-
zado en el Reino Unido.
En la Tabla 57.1 se agrupan las diferencias más
significativas encontradas en dicho estudio. En él se
objetiva que el trasplante renal funcionante facilita la
mejor rehabilitación funcional y social del niño y que
las dificultades prácticas, derivadas del tratamiento,
son menores. Sin embargo, tanto el tratamiento de
diálisis como el trasplante renal se asocian con un
estrés psicosocial similar en los niños y en sus
padres. La DPAC origina un menor nivel de ansiedad
y depresión en los niños comparada con hemodiálisis
y el grado de rehabilitación social es mayor.
La necesidad de iniciar hemodiálisis antes de los 12
años tiene un mayor riesgo de pérdida de las habilida-
 Capítulo 57. Alteraciones psicosociales en la insuficiencia renal crónica 579

Tabla 57.1. Adaptación

2 3 1 y 2 vs 3 1 vs 2
1
Funciones psicosociales Hemodiálisis Trasplante
DPAC hospitalarias funcionante
P
Afectación funcional de los niños ... 2,21 2,13 0,85 0,007 NS
Afectación social de los niños ............ 1,64 3,00 0,85 0,001 0,004
Adaptación a diálisis .......................... 1,05 1,37 — 0,0031
Dificultades prácticas de los niños
derivadas del tratamiento.................... 0,90 1,45 0,00 0,001 0,005
Dificultades prácticas de los padres
derivadas del tratamiento.................... 1,23 0,91 0,20 0,002 NS
Depresión en los niños ........................ 6,26 8,95 7,27 NS 0,054
Alteraciones de la conducta en los
niños ..................................................... 9,14 15,25 10,60 NS 0,013
Depresión en los padres ...................... 3,70 4,76 4,45 NS 0,042
Ansiedad en los padres ...................... 4,87 6,67 6,36 NS 0,054

Tomado de Brownbridge, G y Fielding, D.M. Pediatric NephroL, 1991; 5: 612-Ó16.

des audiovisuales, peores resultados escolares y dimi-
nución de los resultados en los test de inteligencia.
Los estudios psicosociales en nuestro país, en ni-
ños con IRT, son escasos. En la Unidad de Pediatría
Social del Hospital Infantil «La Paz» se estudiaron,
mediante entrevistas y encuestas, 25 familias con
hijo (14V y 11H) en tratamiento sustitutivo (diáli-
sis/trasplante) y edades comprendidas entre 10 y 19
años, cuyos resultados transcribimos:
El 82 por 100 tenían su residencia entre 100 y 800
km del Centro Hospitalario.
La profesión más frecuente de los padres fue obrero
especializado (60 por 100), y de las madres, ama de
casa (92 por 100). La instrucción del padre y la madre
fue Graduado Escolar o inferior en el 75 por 100, pero
sólo el 12 por 100 tenía vivienda inadecuada. La clase
social más frecuente fue IV o V (64 por 100). La enfer-
medad suponía un gasto de 10.000 a 40.000 ptas./mes
en el 76 por 100 de las familias, y el 40 por 100 de los
padres y el 56 por 100 de las madres se vieron obliga-
dos a modificar su trabajo por la enfermedad del hijo.
Analizamos las modificaciones psicosociales du-
rante el periodo de diálisis y de trasplante renal:
Periodo de diálisis
Las modificaciones negativas sucedieron: en la
economía familiar (80 por 100), ocio y vacaciones
(88 por 100), alteraciones de las costumbres (72 por
100); relaciones sexuales de los padres (64 por 100)
y, con las amistades (40 por 100).
La escolarización a su nivel de edad cronológica
en el 48 por 100 y la tercera parte referían un trato
«especial» de profesores y alumnos.
El ocio preferido de los pacientes fue televisión
(72 por 100) y deportes (40 por 100).
Periodo de trasplante renal
El 100 por 100 de los padres y pacientes aceptan el
trasplante renal, pero la espera del órgano desencade-
nó, en ambos, sentimientos de ira y angustia y culpa-
bilidad por la muerte del donante en el 33 por 100 de
los pacientes (Figura 57.1).
La mayoría de los padres y paciente sufrieron miedo
a la muerte en el momento del trasplante y miedo con-
tinuado al rechazo del órgano, así como la sensación de
cambiar una enfermedad por otra (Figura 57.2).
La mejoría en la calidad de vida de los pacientes
fue muy significativo y global (Figura 57.3).
Sin embargo, en los padres persistían aspectos nega-
tivos como: relaciones sexuales insatisfactorias (88 por
100), rebeldía (48 por 100), impotencia frente a la au-
sencia de «curación» del hijo (80 por 100), aislamiento
(28 por 100) y culpabilidad continuada (8 por 100).
No han existido en este grupo de familias abando-
nos familiares o separaciones maritales, derivadas de
la enfermedad crónica del hijo.
Actitudes de superprotección había en el 88 por
100 de las familias y sólo el 25 por 100 ve el futuro
profesional y emotivo del hijo con optimismo.
Dos padres desarrollaron alcoholismo crónico du-
rante el proceso de la enfermedad.
Este estudio demuestra cómo la calidad de vida de
los pacientes mejora con un trasplante funcionante.
Sin embargo, los sentimientos negativos de angustia,
aislamiento y culpabilidad no desaparecen totalmen-
te en los padres.
580 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
La conducta superprotectora está muy desarrollada
en las familias mediterráneas con hijos que padecen
una IRC, en contraste con los abandonos paternos y
matemos frecuentes en las familias anglosajonas y cen-
troeuropeas (Grupo Europeo de Trabajo en aspectos
psicosociales de niños con IRT. Helsinke, 1991).
ASPECTOS DEL NIÑO CON IRT
Y EL NÚCLEO FAMILIAR Y SOCIAL
La imagen íntima del cuerpo que el niño con IRC
tiene de sí mismo, el funcionamiento de la familia y
Figura 57.1. Sentimientos de niños con IRT y
sus padres, ante la espera de un órgano de
cadáver para trasplante renal.
Tomado de García-Caballero C. Aspectos sociales
de los trasplantes en Pediatría. Pediátrika, 1989; 9:
73-78.
Figura 57.2. Sentimientos de niños con tras-
plante renal funcionante y los padres, en el
momento del trasplante y durante la fase post-
trasplante.
Tomado de Garcia-Caballero C. Aspectos sociales
de los trasplantes en Pediatría. Pediátrika, 1989; 9:
73-78.
del entorno social que le rodea, son factores determi-
nantes para su rehabilitación final.
Las frecuentes visitas hospitalarias, los inevitables
ingresos y a veces las limitaciones físicas que puede
ocasionar la enfermedad, interfieren con su escolari-
dad. Desgraciadamente el sistema educativo no está
preparado para atender las necesidades particulares
del niño con una enfermedad crónica.
El niño enfermo puede debatirse en una situación
de depresión y tristeza oculta, especialmente cuando
su vulnerable autoestima y el proceso de socializa-
ción se ha distorsionado precozmente.
La función familiar tiene una importancia crucial
 Capítulo 57. Alteraciones psicosociales en la insuficiencia renal crónica
en el desarrollo de la personalidad del niño y la vul-
nerabilidad ante las situaciones adversa que la enfer-
medad le imponga.
Hay ya probada evidencia de que el niño que pien-
sa bien de sí mismo y ha experimentado afecto y res-
peto durante los primeros años de su vida por parte
de los miembros de su familia y su entorno, y además
no posee un temperamento vulnerable, es capaz de
soportar enfermedades catastróficas y tratamientos
terapéuticos prolongados sin que su personalidad se
distorsione.
En 1984, Blue-Gordillo describió las alteraciones
psicosociales encontradas en 20 niños mejicanos con
IRT, con nivel socioeconómico muy bajo y núcleo
familiar desorganizado o desintegrado. El 100 por 100
presentaban síntomas depresivos, de regresión, distor-
sión de la imagen corporal, fallo en la estructuración
del medio interno y problemas de identidad sexual.
Los fracasos en al rehabilitación a largo plazo del
niño con IRT, se asocian con los siguientes factores:
mal soporte familiar, mal funcionamiento familiar,
familia con una sola figura paterna, nivel socioeco-
nómico muy bajo, curso médico complejo, persona-
lidad vulnerable antes del comienzo de la enferme-
dad (gran ansiedad y baja autoestima) y edad de
inicio de la IRT en el primer año de vida y en la ado-
lescencia.
El abandono del tratamiento inmunosupresor des-
pués del trasplante renal, que con frecuencia conlleva
la pérdida del órgano trasplantado, sucede fundamen-
talmente en adolescentes (preferentemente niñas),
que viven en familias con dificultades de comuni-
cación, ausencia de las funciones del padre en el
núcleo familiar y en los de nivel socieconómico muy
bajo.
581
Figura 57.2. Sentimientos de niños con trasplante re-
nal funcionante y los padres, en el momento del tras-
plante y durante la fase post-trasplante.
Tomado de García-Caballero C. Aspectos sociales de los tras-
plantes en Pediatría. Pediátrika, 1989; 9: 73-78.
La identificación de familias de riesgo para adap-
tarse a la IRT del niño permite llevar a cabo un plan
de actuación adecuado que permita modificar al me-
nos en parte, los factores psicosociales negativos.
ASPECTOS ÉTICOS
Uno de lo aspectos más difíciles de afrontar para el
equipo de nefrología, encargado del tratamiento del
niño, es cuando los padres discrepan con las decisio-
nes terapéuticas propuestas para su hijo.
Ocasionalmente, la familia puede optar por no
aceptar el tratamiento de diálisis y trasplante y deci-
dirse por un tratamiento conservador, que conducirá
al fallecimiento del niño.
Si la decisión familiar no tiene soporte ético sufi-
ciente, es necesario trabajar intensamente con la fa-
milia, antes de abandonar al niño a una muerte se-
gura.
La intervención legal y la retirada de la patria
potestad del hijo puede ser necesaria, si bien es muy
poco recomendable y debe evitarse por todos los
medios.
Con mayor frecuencia se presentan dilemas éticos
ante los abandonos intrafamiliares, y los padres son
incapaces de dar soporte al niño en el proceso tera-
péutico (padres que no administran las medicaciones,
la dieta o no acuden a los controles clínicos precisos
(Capítulo 40). La intervención adecuada del respon-
sable médico del niño y del soporte psicoemocional
de los padres, por parte de todo el equipo y del equi-
po de psicología, puede ser de gran ayuda a estas
situaciones siempre que la intervención sea precoz y
acertada.
582 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
EPILOGO
La insuficiencia renal crónica, como la mayoría de
las enfermedades crónicas de la infancia, conlleva un
estrés psicosocial en pacientes, familiares y en los
equipos de profesionales responsables del tratamiento.
Los niños con enfermedades graves y prolongadas,
que alteran seriamente el entorno familiar y social del
niño, precisan tratamientos capaces de integrar los
avances técnicos con el soporte psicosocial adecuado.
El tratamiento de estos niños sólo puede llevarse a
cabo en hospitales pediátricos especializados, donde
puede ofrecerse un tratamiento integral.
Es imprescindible detectar precozmente los enfer-
mos y familias con riesgo de alteraciones psicosocia-
les para, así, poder ofrecer la ayuda necesaria en las
fases precoces de la enfermedad y realizar una plani-
ficación a largo plazo del tratamiento.
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H. Escobar Castro, L. Maíz Carro, M. Perdomo Giraldi, L. Suárez Cortina
La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad here-
ditaria con una evolución crónica para la que no hay
terapéutica curativa en el momento actual. El trata-
miento es sintomático y tiene como objetivo mejorar
la función respiratoria y la función digestiva. La
familiaridad es relativamente frecuente ya que la
herencia es autosómica recesiva. La media de vida
actual de estos pacientes en nuestro país se sitúa alre-
dedor de los 20 años.
La vida de estos enfermos está caracterizada por la
necesidad de controles médicos muy frecuentes, por
una continua ingesta de medicación oral y con fren-
cuencia inhala y/o intravenosa y por la necesidad de
realizar ejercicios de fisioterapia respiratoria varias
veces al día. Con frecuencia las exacerbaciones de la
infección pulmonar crónica obligan a hospitalizacio-
nes o estancias en el domicilio, condicionando difi-
cultades para una asistencia escolar y laboral regular.
Aún con las mejores atenciones, la evolución de la
enfermedad pulmonar es progresiva y con los años es
casi siempre inevitable la existencia de una insufi-
ciencia respiratoria que afecta a la actividad familiar,
escolar, y social del niño y repercute en el ámbito la-
boral de los enfermos psicológicos y socioeconómi-
cos tanto al enfermo como a su entorno familiar.
Hasta hace unas décadas, el interés social de las
instituciones por estos pacientes ha sido muy escaso.
Denning reflexiona sobre la escasez de prestaciones
sociales con referencia a los aspectos no técnicos, y
refiere que en una reunión monográfica sobre FQ de
un total de 650 aportaciones sólo 17 hacían referen-
cia a los aspectos sociales.
58
Fibrosis quística
En España existe un censo aproximado de 1.300
pacientes; tal vez esto pueda explicar pero no justifi-
car la escasa infreaestructura específica de que dis-
ponen los enfermos de FQ.
La creación primero de la Asociación de Padres de
enfermos de FQ y posteriormente de la Asociación
Científica Española de lucha contra la Fibrosis Quís-
tica están consiguiendo actualmente mejorar las con-
diciones de la vida cotidiana de estos enfermos.
REPERCUSIONES SOCIALES
Las disfunciones más importantes derivadas de la
FQ se detectan en el enfermo, en sus familiares, en el
colegio, en el trabajo y en la sociedad.
El enfermo
Al tener conciencia de que es portador de una
enfermedad crónica, que padece infecciones de repe-
tición y que tiene limitaciones físicas de todo tipo,
adquiere el convencimiento de que es un inválido,
con una negativa percepción de su esquema corporal,
con sentimientos de rechazo de su propio cuerpo, re-
chazo de sus padres y de la sociedad, teniendo gran-
des dificultades de adaptación a esta situación.
Tiene la sensación de que es diferente a los demás
porque tiene menos resistencia física, tose con fre-
cuencia, expectora profusamente, está tomando cons-
tantemente medicamentos, realiza fisioterapia varias
584 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
veces al día, acompañada de sesiones de aerosoles
antes y después de la misma y a menudo tiene que fal-
tar al colegio.
Todo esto conlleva un mayor apego al hogar por
temor a lo que pueda pasarle, con dificultad para
salir, hacer amistades e integrarse en otros grupos
sociales. Como cabe esperar, esta situación se exa-
cerba cuando llega a la adolescencia.
Los padres
Que tienen uno o incluso varios hijos afectos, es-
tán expuestos con frecuencia a tensiones, conflictos e
inestabilidad psicosocial y económica. Al principio
se enfrentan con dificultad a una realidad que dista
mucho de las expectativas de un hijo sin problemas,
que normalmente se tienen. No es infrecuente que
reaccionen de distinta manera de cara a la enferme-
dad de su hijo, lo que puede originar desavenencias
que deberán ser superadas.
Por otra parte, los hermanos del enfermo también
pueden atravesar momentos difíciles de confusión,
rebeldía, tristeza, temor, rechazo o negación de la en-
fermedad... El niño afectado necesita una mayor de-
dicación, lo que puede acarrear problemas entre los
cónyuges o con los hermanos y parientes, creando un
ambiente de inestabilidad psíquica y emocional, ina-
decuado.
Los problemas económicos pueden agravar la
situación; el mantenimiento de estos pacientes es
muy costoso y las peculiaridades de la enfermedad
producen grandes pérdidas de tiempo y ausencias al
trabajo de los padres.
El colegio
La nota predominante es el absentismo y el consi-
guiente fracaso escolar, por los numerosos controles
médicos e ingresos hospitalarios a que está sometido
el enfermo, debido a las infecciones respiratorias re-
currentes y las complicaciones de la enfermedad. La
integración con sus compañeros no es buena, proba-
blemente por los síntomas crónicos que presenta,
sobre todo la tos frecuente con expectoración y por
sus limitaciones físicas.
El ámbito laboral
Los enfermos adultos tienen verdadera dificultad
para conseguir empleo, motivado en parte por el absen-
tismo, cuando tienen que ingresar para someterse a tra-
tamientos más intensos. A esto se suman las limitacio-
nes físicas y las grandes limitaciones horarias, ya que
necesitan realizar la fisioterapia todos los días, tomar
enzimas pancreáticos antes de las comidas, además de
tomar vitaminas, broncodilatadores y antibióticos va-
rias veces al día. Otro factor influyente es la carencia de
una legislación específica que facilite la colocación e
integración en el mundo laboral, con puestos adecua-
dos a su capacidad de trabajo.
La sociedad
La integración resulta difícil para los afectados de
FQ por el rechazo que genera su enfermedad. La con-
vivencia social con su entorno puede dañarse por los
reparos de los vecinos o amigos ante una persona que
tose constantemente, expectora y se fatiga con facili-
dad o tiene fiebre. El desconocimiento de la enfer-
medad agrava estos problemas.
ATENCIÓN DE LOS ENFERMOS
Una primera valoración del estado de la enferme-
dad, de la capacidad de funcionamiento de la familia,
del soporte social y de los estudios complementarios
nos puede orientar hacia la forma de atención que
requiere cada paciente.
Las modalidades de atención se ofrecen en tres
niveles, de acuerdo a las normas de la OMS: domici-
liario, ambulatorio y hospitalización (Tabla 58.1).
Nivel I: Atención domiciliaria
Las Administraciones Sanitarias de todo el mundo
tienden a reducir gastos de hospitalización, prodigan-
do la atención domiciliaria de los pacientes crónicos.
Este tipo de programas no está desarrollado para
estos enfermos en nuestro país.
Nivel II: Régimen ambulatorio
Debe ser la forma de atención prioritaria. Se reali-
za mediante revisiones periódicas, según el estado de
pacientes, en las consultas externas o en una especie
de hospital de día donde se atienden a los enfermos
en recaída, se aplican y controlan los tratamientos
antiinfecciosos, la rehabilitación respiratoria, el sor-
porte nutricional y el soporte psiquiátrico. En este
 Capítulo 58. Fibrosis quística 585

Tabla 58.1. Organigrama de atención Algunos datos bibliográficos tomados en este senti-
de los enfermos con FQ do, son significativos. En Boston y Toronto existen
unidades monográficas de FQ con una supervivencia
LUGAR FUNCIÓN PERSONAL
próxima al 80% a los 20 años. Resultados similares
NIVEL 1 se encuentran en otros países.
Hospital de día Ciclos A.T.S.
Domicilio intravenosos Fisioterapeuta Las ventajas e inconvenientes de estas unidades se
Control Asistente Social reflejan en la Tabla 58.2.
de tratamientos
Claramente, los inconvenientes son superables
NIVEL II con una buena organización y adecuación de los re-
Unidad Especial Revisiones Médicos de la cursos disponibles en cada centro.
Control nutricional Unidad
Control infecciones A.T.S.
Fisioterapeuta
NIVEL III Tabla 58.2. Ventajas e inconvenientes de las Unidades
Hospital Tratamiento Multidisciplinario
recaídas Especiales
Preparación para
trasplante
VENTAJAS

1. Para los pacientes

minihospital de día se pueden resolver gran parte de a) Aumento de la supervivencia,
las recaídas agudas, no quirúrgicas, que puedan pre- b) Disponer de especialistas experimentados,
c) Concentración de recursos y medios diagnósticos,
sentarse. c) Disminución del tiempo de absentismo escolar y laboral.

2. Para el personal sanitario

Nivel III: Hospitalización
Sólo se utilizará para los casos descompensados
con recaídas agudas, complicaciones graves o cuan-
do por el curso de la enfermedad se deba realizar un
control general, habitualmente suelen ser hospitali-
zaciones de tres a cuatro semanas.
Actualmente se tiende a no utilizar este tipo de
atención, salvo condicionantes de fuerza mayor, por
varios motivos: el elevado costo de la hospitaliza-
ción, la excesiva pérdida de horas de escolariza-
ción, el rechazo por parte de los enfermos y familia-
res y por los trastornos psicológicos que surgen,
debido a las continuas hospitalizaciones a lo largo
de su vida.
Los objetivos prioritarios en la atención deben ser
el control de los tratamientos, el soporte psicológico
de la familia y del enfermo y el control de los medi-
camentos. El equipo debe estar compuesto por una
Asistente Social, un Fisioterapeuta y un Médico.
UNIDADES DE FIBROSIS QUISTICA
La necesidad de centros con unidades de fibrosis
quística fue reconocida y aceptada en la reunión de la
OMS y la Asociación Internacional de Fibrosis Quís-
tica en Ginebra de 1983.
Se ha demostrado que existe una mayor supervi-
viencia en los centros que tienen unidades especiliza-
das en comparación con el resto de los hospitales.
a) La disponibilidad de adquirir experiencia y acceder a
un gran número de pacientes que posibilitan la investi-
gación, los estudios epidemiológicos y terapéuticos.
3. Para el hospital
a) Utilización de la infraestructura, unificando y coordinando
los medios y el personal para disminuir los costos.
INCONVENIENTES
1. Para los pacientes
a) Riesgo de infecciones cruzadas,
b) Ver de cerca la evolución de otros pacientes.
2. Para el personal sanitario
a) Sobrecarga física y emocional.
Personal
En la unidad especializada deben aprovecharse
todos los recursos humanos existentes en los diferen-
tes Servicios que forman parte de la atención multi-
disciplinaria (Pediatra, Neumólogo, Microbiólogo,
Fisioterapeuta, Psiquiatra, Nutriólogo, Internista...).
Es muy importante el funcionamiento coordinado,
siendo deseable que las personas adscritas a la uni-
dad tengan una dedicación preferente, no exclusiva,
con la finalidad de que las consultas se realicen el
mismo día y, a ser posible, en lugares próximos. Es
conveniente también que el soporte de los servicios
centrales tenga un organigrama similar.
586 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Prestaciones sociales
En nuestro país, a pesar de que vamos rezagados
en algunos aspectos frente a otros países más desa-
rrollados, en otros nos encontramos en situación más
privilegiada. Nos referimos a la cobertura de la Segu-
ridad Social con que cuentan nuestros enfermos.
En Estados Unidos, por poner un ejemplo, los
adultos con FQ tienen grandes dificultades para con-
seguir un seguro médico, ya que su legislación no
permite acceder a esta prestación a las personas por-
tadoras de una enfermedad.
Estudios reciente, realizados por la Fundación de
Fibrosis Quística revelaron que solamente el 5% de
los casi 4.000 adultos con FQ han podido obtener
pólizas de seguros, la mayoría de ellas en condicio-
nes mucho más costosas que las del resto de la po-
blación.
Actualmente en España hay una orden del IN-
SALUD para que se facilite en los hospitales a to-
dos los enfermos de FQ, las medicinas, suplementos
alimenticios y aparatos necesarios para su soporte
diario.
Carencias
A pesar de los logros conseguidos en nuestro país
para ayudar a estos pacientes y a sus familias, falta
todavía una legislación laboral y social, que permi-
ta que los afectados puedan acceder a trabajos ade-
cuados, que haga posible una mejor integración en la
sociedad, mediante una correcta información de la en-
fermedad en las instituciones, colegios y población
general y que regule la creación de Unidades de
Transición para la atención de enfermos adultos.
Prestaciones necesarias
La ayuda que podemos prestar a estos enfermos
debe centrarse en:
a) Soporte médico y fisioterapéutico. La enfer-
medad crea una dependencia muy estrecha con el
médico, hasta el punto de ser casi un vínculo fami-
liar. En el médico puede llegar a ser una carga y en el
paciente un soporte Psicológico imprescindible.
La ayuda comienza con una amplia y detallada
información al enfermo, los padres y familiares sobre
la enfermedad, que debe ser continuada. Con esta
finalidad la Federación Internacional de FQ estable-
ció hace muchos años, que los Congresos y las Reu-
niones Científicas fuesen comunes para médicos,
científicos, padres, enfermos y trabajadores de la sa-
lud; de esta manera todos participan y se informan de
los últimos adelantos.
El soporte de los fisioterapeutas es muy importan-
te. El mantenimiento de la función pulmonar depen-
derá de una correcta y reiterada fisioterapia pulmo-
nar. Esta atención debe controlarse en el domicilio y
periódicamente en la Unidad Especializada.
b) La ayuda económica para soportar los gastos
que genera la enfermedad se consigue a través de las
Asociaciones, las Fundaciones o los Organismos ofi-
ciales. En España se ha regularizado la adquisición
gratuita de medicamentos, dietas y aparatos desde
1986: Circulares de la Dirección Territorial del Insa-
lud del 20 de Mayo de 1986, del 26 de octubre de
1990 y del 23 de abril de 1991. La farmacia de los
hospitales donde existen Unidades especializadas
son las encargadas de suministrarlos.
Actualmente las Asociaciones de padres trabajan
para conseguir ayudas del Inserso y del Ministerio de
Asuntos Sociales.
La promoción de Fundaciones es una forma de ad-
quirir recursos para la Investigación y para los enfer-
mos de FQ.
c) Prestaciones sociales. Los esfuerzos deben ir
encaminados a lograr una legislación laboral ade-
cuada, al reconocimiento de enfermedad crónica, a
la creación de colonias de veraneo, de Unidades
para atención de los enfermos adultos y elabora-
ción de programas de divulgación a la sociedad en
general.
d) La ayuda en los colegios pasa por una exhaus-
tiva información de la enfermedad a los profesores y
alumnos para evitar las discriminaciones y para que
la atención se adecúe a las características de la enfer-
medad.
e) En el trabajo debe existir una clara informa-
ción de las limitaciones que tienen, comprensión de
las carencias físicas, horarios flexibles para que to-
men la medicación y hagan la fisioterapia, ocupación
de cargos de oficina...
f) Las campañas de educación social de la pobla-
ción sana son muy importantes. Ayudan a que la
Sociedad conozca y tome conciencia de la enferme-
dad, para evitar la marginación social que a veces
suele darse.
SITUACIÓN ACTUAL
La necesidad de dar cauce a la difusión de los
avances en la investigación y en el soporte médico,

psicológico, económico y social, motivó la creación
de las Asociaciones y de Unidades especializadas de
FQ y Unidades de trasplante.
Asociaciones Internacionales y Nacionales
El origen de las Asociaciones Internacionales co-
mienza en 1955 con la creación de la Cystic Fibrosis
Research, en EE UU, que posteriormene pasó a lla-
marse Cystic Fibrosis Fundation. En 1956 se consti-
tuyó la Canadian Cystic Fibrosis Fundation. La U.K.
Custic Fibrosis Reseadrch se formó en 1964 y un año
más tarde la Association Francaise de Lutte avec la
Mucoviscidose.
En la década de los años 70 se constituyeron Aso-
ciaciones Internacionales en Nueva Zelanda, Europa
del Este, Argentina y Brasil, México, Costa Rica,
Uruguay, Chile y El Salvador formaron sus Asocia-
ciones entre los años 1982 y 1986 y finalmente en
1990 surgieron nuevas Asociaciones en Rusia y Che-
coslovaquia. Actualmente existen más de 40 Asocia-
ciones repartidas por todo el mundo.
La Asociación Científica Española de Lucha Con-
tra la Fibrosis Quística se constituyó en 1988 y si-
multáneamente se creo la Federación Española de
Padres que agrupa en este momento a l 6 Asociacio-
nes Provinciales.
Organigrama y funciones
Las Asociaciones funcionan por grupos de volun-
tarios, padres, enfermos, trabajadores de la salud y
médicos, que están estrechamente relacionados con
la enfermedad. Funcionan con estatutos de régimen
interior, con cargos que no están remunerados, que se
renuevan de acuerdo a los reglamentos internos, ge-
neralmente cuatrienalmente.
La Asociación Científica Española está forma-
da por Neumólogos y Gastroenterólogos Pediatras,
Microbiólogos, Neumólogos de adultos, Fisiotera-
peutas, Nutriólogos, Psiquiatras, soporte y cuidados
clínicos de los pacientes y el desarrollo de la investi-
gación.
Actualmente se han fusionado la Asociación Cien-
tífica y la Federación Nacional Española Contra la
Fibrosis Quística.
En 1997 se constituyó la Fundación «Sira Carras-
co» para ayuda a la FQ, cuyo objetivo primordial es
promocionar la investigación en el campo de la FQ.
Forman parte de su patronato los Presidentes de la
Federación y Asociación Científica.
Capítulo 58. Fibrosis quística 587
Comunicación y actividades
con las Asociaciones Internacionales
Las Asociaciones Españolas (Científica y de pa-
dres) están en contacto con la Asociación Internacio-
nal de enfermos adultos de FQ (IACFA), con la Aso-
ciación Internacional de Fibrosis Quística de laicos
(ICFA(M)A) y con los grupos Médicos y Científicos
Europeos (EWGCF), Norteamericanos y Australia-
nos (CFWGCF). Además se relacionan con la Orga-
nización Mundial de la Salud (O.M.S.) a través de
reuniones Científicas anuales, bianuales y trianuales,
en las cuales se presentan los proyectos, se planifican
y coordinan los trabajos de investigación y se progra-
man las actividades futuras.
Unidades Especializadas
En España se han creado, desde 1991, numerosas
Unidades específicas para enfermos de FQ. Actual-
mente existen cuatro en Madrid y el resto están dis-
tribuidas en Barcelona, Valencia, Sevilla, Canarias,
Málaga, Oviedo y Murcia. Estas Unidades, como ya
hemos explicado, agrupan a diferentes profesionales
que se dedican con carácter preferente al manejo
multidisciplinario de los enfermos de FQ, consi-
guiendo una mejor calidad de vida y unas expectati-
vas de supervivencia cada vez mayores.
Unidades de trasplante de pulmón
En el momento actual se han acreditado 6 Unidades
en las siguientes ciudades: Barcelona (Hospital Vall'-
Hebrón), Córdoba (Hospital Reina Sofía), Valencia
(Hospital La Fé), Santander (Hospital Valdecilla) y
Madrid (Hospital Puerta de Hierro y Ramón y Cajal).
EPILOGO
Es necesario continuar trabajando para mejorar la
calidad de vida de los pacientes con fibrosis quística,
y esto requiere el esfuerzo conjunto de los profesio-
nales de la Salud, los familiares de los accientes y los
responsables de la distribución de los recursos.
La dotación a estos enfermos de una cartilla perso-
nalizada de enfermo crónico, debe ser un objetivo
irrenunciable para el futuro.
Nuestros pacientes disponen básicamente de unas
prestaciones aceptables y es preciso continuar ha-
588 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
ciendo esfuerzos conjuntos y cotidianos para mejorar
su calidad de vida.
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Patología gastrointestinal
INTRODUCCIÓN
Actualmente la patología aguda de la infancia y
adolescencia puede controlarse mejor que hace unos
años debido a la aplicación de medidas terapéuticas
adecuadas y a la instauración de profilaxis eficaz.
Ello ha condicionado la posibilidad de prestar mejor
atención a la patología crónica, que puede también
evaluarse más adecuadamente.
Por otra parte, el mejor conocimiento de esta pato-
logía crónica en sus aspectos fisiopatológicos y etio-
patogénicos ha permitido la utilización de medidas
terapéuticas más eficientes, con lo que se ha conse-
guido prolongar la supervivencia de los niños que la
padecen en unos casos; y en otros, mejorar la calidad
de su vida. Esta consecución ha permitido la afecta-
ción progresiva de órganos y sistemas, que en la evo-
lución más corta de la enfermedad no ocurría, con lo
que los requerimientos asistenciales de niños con
enfermedad crónica se incrementan de forma notable.
La enfermedad crónica, en la medida que supone
limitaciones de la capacidad física y de la autonomía
del niño, se acompaña de trastornos emocionales
que, junto a las vivencias estresantes, influyen en la
modulación de la personalidad de un paciente en
desarrollo. En tal situación no es sólo el paciente el
afectado, sino que también se afecta su familia, su
entorno y, en mayor o menor proporción, la relación
del niño con la sociedad.
La repercusión de la enfermedad crónica en el
ambiente del niño va a depender fundamentalmente
de diversos factores:
59
crónica
F. Arguelles Martín, F. Arguelles Arias
1. Forma de comienzo de la enfermedad: insidio-
so y progresivo, o súbito e inesperado.
2. Tiempo de duración de la fase aguda
3. Evolución del periodo de diagnóstico
4. Procedimientos diagnósticos empleados
5. Tratamiento y pronóstico.
Es asimismo muy importante la situación familar
previa: si existe inestabilidad emocional será más
difícil llevar y aceptar la sobrecarga que supone un
enfermo crónico en el grupo. La preocupación de los
padres por aplicar de forma correcta las prescripcio-
nes terapéuticas y las dudas que surgen frecuente-
mente respecto del correcto cumplimiento de estas
prescripciones aumentan, aún más, la tensión en la
unidad familiar y su entorno.
Cuidar a un ser querido no es tarea fácil y a veces los
cuidadores se sienten mal por la impotencia que expe-
rimentan ante la imposibilidad de aliviar al enfermo.
En las enfermedades crónicas que afectan al apa-
rato digestivo se precisa frecuentemente la aplica-
ción de determinadas recomendaciones dietéticas
concretas, que a veces limitan la autonomía del niño
y le hacen sentirse diferente de los demás. Estas
medidas, que afectan a la forma de alimentarse, no
son siempre fáciles de cumplir. Requieren la exclu-
sión de golosinas o de refrescos, por citar algunas,
que para otros niños resultan gratificantes. Para la
familia supone también un trastorno, la necesidad de
elaborar comidas diferentes para el paciente y la obli-
gación de vigilar, en caso de niños de corta edad, que
estas limitaciones sean respetadas por el enfermo.
590 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
No es infrecuente que esta diferenciación en la
comida a preparar grave el presupuesto de la familia,
con lo que la situación se complica todavía más.
Otras veces las dietas prescritas tienen escasa pa-
latibilidad y ello propicia una menor ingesta de prin-
cipios inmediatos y calorías, con las consecuencias
nutricionales que puedan tener en un individuo en
fase de crecimiento, con altos requerimientos.
ENFERMEDAD CELÍACA
La enfermedad celíaca se define como una intole-
rancia permanente al gluten, que cursa con atrofia de
las vellosidades del intestino proximal, con signos
clínicos y/o bioquímicos de malabsorción y que se
recupera tras la exclusión del gluten de la dieta.
Constituye un proceso que, sin revestir gravedad
en cuanto al pronóstico «quod vitam» o «quod func-
tionem», supone en muchos casos una gran carga
emocional, para el propio paciente y su familia, por
las limitaciones que introduce en la dieta. Para restar
importancia al trastorno, que puede con frecuencia
asociarse a otras enfermedades, como la diabetes
mellitus o el síndrome de Down, se propone actual-
mente denominarla condición celíaca y suprimir el
término enfermedad.
Se calcula una incidencia para esta enfermedad de
entre 1 por cada 500 y 1 por cada 3.000 nacidos vi-
vos, de donde se deduce el alto número de posibles
afectados, no siempre diagnosticados por la existen-
cia de formas clínicas silentes o con manifestaciones
clínicas difícilmente relacionables con la enfermedad
por apartarse demasiado del patrón clínico clásico.
Es importante dar a conocer esta cifra referente a
la incidencia de la enfermedad. Así se facilitará el
diagnóstico, porque el médico pensará más en ella,
los fabricantes de alimentos se animarán a producir
mayor variedad de productos especiales, sin gluten,
aptos para celíacos y además, se fomentará la com-
petencia y se reducirán costes para los pacientes.
Asimismo, conociendo la alta incidencia, se habili-
tarán fondos para una mejor atención y se dotarán
recursos para fomentar la investigación acerca de la
enfermedad.
La dieta exenta de gluten, como ya hemos dicho
en la definición, ha de ser para toda la vida, y no
siempre resulta fácil seguirla, por una serie de moti-
vos y razones que se relacionan en la Tabla 59.1.
El gluten está presente en multitud de alimentos,
no siempre de forma evidente. Son muchos los ali-
mentos manufacturados que lo contienen como aditi-
vo y ello incrementa las dificultades para el segui-
miento de la dieta estricta.
Tabla 59.1. Dificultades del niño celíaco para cumplir
la dieta
— Ha de mantenerse toda la vida.
— Los cereales constituyen la base de nuestra dieta.
— El gluten forma parte de multitud de alimentos manufactu-
rados.
— La adquisición de alimentos sin gluten no es siempre fácil.
— Los alimentos sin gluten suelen ser caros.
— Motivos religiosos.
— La falta de respuesta clínica inmediata a la transgresión.
Por otra parte la adquisición de productos sin glu-
ten encarece el presupuesto de la familia, destinado a
la «cesta de la compra» y en casos de familias con
economía precaria, ello añade otro inconveniente
más al cumplimiento de las recomendaciones tera-
péuticas.
No podemos olvidar que existen también motivos
religiosos. En nuestro país, mayoritariamente católi-
co, la imposibilidad de comulgar bajo la especie de
pan, constituye para el paciente celíaco un motivo de
diferenciación que le distancia de su entorno. Según
acuerdo de la Sagrada Congregación para la Doctrina
de la Fe, de 22-6-94, protocolo 89/78 comunicado
con fecha 19-7-95 a la Conferencia Episcopal Espa-
ñola, los celíacos pueden comulgar sólo bajo la espe-
cie de vino puesto que las hostias elaboradas con
harina sin gluten se consideran materia inválida para
el Sacramento. Es bien conocida entre nosotros la
importancia que tiene para los niños la recepción de
la Primera Comunión y las posibles implicaciones
que en tal acontecimiento de la vida del niño pueden
tener estas limitaciones impuestas por la enfermedad
o «condición».
El hecho de que la transgresión dietética por inges-
tión esporádica de gluten no desencadene síntomas
de inmediato también induce una falsa e injustificada
confianza en el enfermo y su familia, que se hacen
más tolerantes y relajan la disciplina, con lo que se
hacen repetidas ingestas de gluten, en mayor o menor
cantidad. Esta circunstancia se agrava al llegar la
pubertad, etapa de la vida caracterizada por la rebel-
día para con las normas establecidas.
Con la finalidad de obviar estas dificultades, o al
menos suavizarlas, los pacientes celíacos y sus fami-
lias se agrupan en Asociaciones de Celíacos, modéli-
cas en su género, con sedes en las distintas Autono-
mías de la Nación y constituidas en Federación con
sede en Madrid, Plaza de España 18, edificio Torre
Madrid, oficina 420, distrito postal 28008, teléfono 91
541 09 39. http://www.teleline.es/personal/celiacos.
Estas sociedades se ocupan de informar y ayudar a
 Capítulo 59. Patología gastrointestinal crónica
los pacientes y sus familias en el control y manejo de
la enfermedad, y surgen ante la existencia de necesi-
dades que no pueden resolver las instituciones sani-
tarias y con su actuación permiten o facilitan la adap-
tación de la familia a la nueva situación creada, por
contar en su seno con uno o más miembros afectados
por esta «condición» que requiere unos cuidados
especiales. Estas sociedades dotan a las familias de
información, medios de defensa y de presión.
Periódicamente editan manuales donde se recogen
datos sobre alimentos manufacturados que no contie-
nen gluten, se dan normas para elaborar comidas libres
de esta sustancia e incluso se relacionan los medica-
mentos que contienen gluten en sus excipientes.
La Federación de Asociaciones de Celíacos de
España edita también una revista, titulada MAZOR-
CA, en la que se publican noticias de gran interés para
el colectivo de celíacos: normas para conseguir menús
sin gluten en los vuelos; teléfonos de utilidad, como el
91 559 83 18, para actualizar listas de alimentos libres
de gluten; cartas de pacientes; direcciones de las Aso-
ciaciones de Celíacos en España; etc.
Estas Asociaciones organizan, asimismo, campa-
mentos y actividades culturales para reunir grupos de
personas afectadas de la enfermedad e instruirlas en el
mejor conocimiento de su problema y así conseguir
una mejor calidad de vida. También las asociaciones
proporcionan apoyo psicológico a los enfermos y
familiares, aspecto este muy importante en el manejo
de cualquier paciente con enfermedad crónica.
La Federación hace igualmente un seguimiento
constante de los avances científicos sobre la enfer-
medad y difunde los nuevos conocimientos para faci-
litar el diagnóstico y tratamiento.
Esta Federación de Asociaciones de Celíacos de
España es, a su vez, miembro de la Federación Euro-
pea, lo cual incrementa su capacidad de actuación y
potencia sus prestaciones de manera notable, propor-
cionando ayuda en otros países.
En el aspecto educativo hay que resaltar:
— El niño y su familia deben ser instruidos en la
necesidad ineludible de mantener la dieta sin gluten a
toda costa.
— La dieta ha de ser para toda la vida, una vez
establecido el diagnóstico definitivo.
— Ha de informarse del proceso al colegio en el
momento de ingresar; y si es precisa la hospitalización,
ha de comunicarse de inmediato al personal sanitario.
— Debe planearse con antelación cualquier viaje,
con la previsión de la dieta a seguir
— Los hermanos del paciente deben ser estudia-
dos para el despistaje de la enfermedad.
591
Las normas generales para el seguimiento correc-
to de la dieta se recogen en la Tabla 59.2.
Tabla 59.2. Normas generales de la dieta
del paciente celíaco
— No iniciarla sin biopsia yeyunal previa.
— Seguirla durante toda la vida.
— Excluir trigo, cebada, centeno, avena y triticale.
— Consumir productos manufacturados es arriesgado.
— Leer siempre la etiqueta de los productos adquiridos.
— Como norma general, eliminar los productos a granel.
— Tener precaución con la posible contaminación en freidoras,
etcétera.
— Recordar el riesgo de contaminación de panes especiales en
panaderías.
— Precaución con alimentos importados.
— Ante la duda de la composición de un alimento, eliminarlo.
Otras informaciones de interés
Los afectados por la condición celiaca pueden soli-
citar la exclusión del Servicio militar regulado por el
Reglamento de Reclutamiento (BOE 191 del 11 de
agosto de 1993, artículo 45, pag. 24219), que en el cua-
dro médico de exenciones, apéndice 1, dentro de las
afecciones de intestino delgado, incluye la celiaca.
En algún caso, para solicitar la exclusión, se exige
certificado de afiliación a la Asociación de Celíacos.
Es interesante también conocer que la condición
de enfermo celíaco no constituye motivo de deduc-
ción o desgravación en el Impuesto sobre la Renta de
las Personas Físicas, según respuesta de la Dirección
General de Tributos a una pregunta vinculante efec-
tuada. Tampoco se contempla en nuestro país, en la
actualidad, posibilidad de subvención o ayuda para la
compra de alimentos especiales.
Símbolo de los alimentos sin gluten
Fue diseñado en 1987 por M. Carpenter, en el Reino
Unido, y se representa por una espiga barrada en el inte-
rior de un círculo. La detección por parte de la Federa-
ción de Asociaciones de Celíacos de graves irregulari-
dades en la utilización de este símbolo, en el etiquetado
de productos dietéticos, ha motivado su supresión para
utilizarlo en lo sucesivo para dicho etiquetado, pasando
la información correspondiente al Ministerio de Salud y
Consumo para velar por la salud de los celiacos y a par-
tir de enero del 2000, la presencia de este símbolo en la
etiqueta de un producto, no constituye garantía de
ausencia de gluten. A partir de dicha fecha el producto
592 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

exento de gluten llevará un nuevo signo, consistente en

un hexágono en cuyo interior figura la leyenda «CON-
TROLADO POR F.A.C.E.»
En la Figura 59.1 se representan tanto el antiguo
símbolo para identificar los alimentos sin gluten,
como el nuevo, a utilizar desde 1 de enero del año
2000.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Este proceso, que afecta al tubo digestivo del niño
de forma crónica, comprende fundamentalmente dos
entidades diferentes: la enfermedad de Crohn, que
puede localizarse en cualquier tramo del tracto diges-
tivo, desde la boca hasta el ano, y la colitis ulcerosa,
que interesa sólo la mucosa del intestino grueso.
Actualmente se incluye una tercera afección denomi-
nada colitis indeterminada, a veces con menos expre-
sividad que las otras dos entidades, pero que al evo-
lucionar en el tiempo puede identificarse con alguna
de ellas.
Estas enfermedades tienen en común cursar como
una inflamación crónica, con periodos de actividad
que alternan con fases de latencia, y asocian mani-
festaciones extradigestivas muy diversas y frecuen-
tes, y severas complicaciones.
No se conoce su etiología. Se implican diversos
factores exógenos, que pudieran actuar sobre el indi-
viduo genéticamente predispuesto, en el que induci-
rían una respuesta mediada por efectores endógenos
responsables de las lesiones.
En los últimos años la incidencia de la enfermedad
inflamatoria intestinal va en aumento y no es rara en
la edad pediátrica. Entre el 25 y el 30% de los pacien-
tes se han diagnosticado antes de los 15 años de edad,
observándose un pico de máxima incidencia entre 10
y 14 años.
La enfermedad de Crohn está «de moda» en occi-
dente porque es una enfermedad unida al desarrollo.
Ello anima a la investigación y aumenta las expecta-
tivas de hallar nuevos tratamientos más eficaces.
Estadísticas recientes de la Asociación Nacional de
Enfermos de Crohn y Colitis Ulcerosa (ACCU), funda-
da en España hace diez años, comunican una inciden- Figura 59.1. Etiquetado de los alimentos sin gluten a partir
cia en el noroeste de nuestro país de 10/100.000 habi- de 1 de enero del 2000.
tantes para la colitis ulcerosa y de 5/100.000, para la
enfermedad de Crohn. En el sur estas cifras son algo reciente de ambos procesos en la población infantil
inferiores. entre 5 y 8 años de edad, siendo mayor el número de
Se calcula que en España hay actualmente alrede- afectados de colitis ulcerosa.
dor de 50.000 enfermos de enfermedad inflamatoria La Asociación Nacional contaba a finales de 1997
intestinal, de los cuales 30.000 padecen colitis y el res- con 5.000 afiliados y esta cifra se incrementa anual-
to, enfermedad de Crohn. Es muy notable el aumento mente alrededor del 20%, siendo los afiliados jóve-
 Capítulo 59. Patología gastrointestinal crónica
nes escasos en número porque tienden a rechazar su
enfermedad y a ignorar a la Asociación. El 10% de
los afiliados actuales tiene entre 15 y 25 años.
Entre las manifestaciones clínicas propias de la en-
fermedad inflamatoria, como son la diarrea, dolor ab-
dominal, rectorragia, astenia y manifestaciones extra-
digestivas, como las artralgias, se encuentra también en
el niño, frecuentemente, el retraso de crecimiento,
sobre todo en los casos de enfermedad de Crohn.
Ambas enfermedades no tienen cura, son crónicas
en su evolución, presentando periodos de remisión
más o menos largos, y la cronicidad va a condicionar
la vida de estos pacientes, que presentan cursos clíni-
cos muy diferentes y desiguales respuestas a la tera-
péutica instaurada.
Como en cualquier enfermedad crónica, se produ-
ce angustia, temor a la invalidez, la minusvalía o la
muerte. A veces en los progenitores se genera com-
plejo de culpabilidad por haber engendrado un hijo
con tal enfermedad, porque aunque no está probado
que sea una enfermedad hereditaria, sí se sabe que
hay factores genéticos condicionantes.
Los padres, en su afán por ayudar a sus hijos enfer-
mos, llegan a la sobreprotección y consiguen que el
niño se aisle y se vaya diferenciando de los demás
niños de su entorno, favoreciendo la aparición de ras-
gos depresivos, que pueden durar tanto tiempo como
tarde en llegar la aceptación de la enfermedad, la cual
puede adelantarse al contar con el apoyo de otros
pacientes cuya aportación puede ser decisiva. En este
aspecto, el papel de la Asociación es muy importan-
te, fundamental, aunque en algún caso, el contacto
con otros enfermos y la contemplación de una evolu-
ción no tan favorable como sería deseable, contribu-
ye a aumentar los temores y a hundir más al paciente
en un mar de dudas, confusiones y angustia.
El niño y su familia deben ser instruidos para vivir
con su enfermedad y ser felices, a pesar de su proble-
ma, y para aprender a conocer los signos que indican
la necesidad de obtener apoyo psicológico.
Estos signos son:
a) Aislamiento, incluso en fase de remisión
b) Ausencia de satisfacción con algo que antes le
divertía
c) Intranquilidad y ansiedad constantes.
Ante estas situaciones, el niño debe generar pensa-
mientos positivos, conocer que- cada cosa en la vida
tiene dos aspectos, uno bueno y otro malo, y que va a
beneficiarle más pensar siempre en positivo ante la
enfermedad. Si está ante un nuevo brote, debe pensar
q\i,e si superó el anterior también va a ocurrir lo mis-
mo con el actual.
593
El enfermo debe salir de su aislamiento, evitar el
egocentrismo y optimizar su relación con los demás,
convencido de que desean ayudarle y no contemplar-
le como a un ser extraño o inferior.
El joven afecto de enfermedad inflamatoria intes-
tinal intentará una vida normal. Asesorado por su
médico puede y debe hacer deporte, sin cansarse, y
hacer una dieta lo más normal posible, sin grandes
exclusiones, si bien es cierto que frecuentemente tie-
ne que prescindir de algunos alimentos que le causan
molestias.
Ha de evitar, asimismo, los desencadenantes de los
brotes de la enfermedad, como situaciones de sobre-
carga emocional, transgresiones dietéticas, infeccio-
nes intercurrentes, sobrecarga de trabajo, etc, debien-
do recordar que hay exacerbaciones de la enfermedad,
sin causa aparente que pueda catalogarse como desen-
cadenante.
El niño que padece la enfermedad debe aprender a
llevar su tarea escolar al día, para evitar el agobio
final los días previos a los exámenes.
También se le hará saber la conveniencia de evitar
infecciones intestinales, de no consumir alimentos de
dudosa garantía sanitaria, de ingerir comidas bien
cocinadas, etc, por citar algunos ejemplos. Debe evi-
tar la automedicación, las comidas copiosas, las sal-
sas y especias, así como el alcohol, y ha de desarro-
llar una férrea voluntad para evitar ser arrastrado por
los otros jóvenes, que pueden instarle a transgredir
las normas terapéuticas, tachándole de mimado o
sobreprotegido, si no lo hace.
En la escuela estos problemas pueden incrementar-
se. El niño o adolescente no desea parecer diferente al
resto de sus compañeros, por lo que trata de ocultar su
afección, temeroso de que no le entiendan. Todas las
circunstancias que rodean a la enfermedad inflamato-
ria intestinal la convierten en una enfermedad de difí-
cil comprensión para los que no la padecen.
Los profesores deben conocer estos problemas.
Los alumnos pueden necesitar acudir con frecuencia
y con urgencia al servicio; van a faltar frecuentemen-
te a clase por su enfermedad y pueden manchar su
ropa interior por escape de heces.
La urgencia en la necesidad de defecar es algo que
angustia mucho a estos pacientes, refiriendo que al
llegar a cualquier lugar concurrido, como puede ser
una sala de espectáculos, restaurante o estadio depor-
tivo, buscan con ansiedad la ubicación de los servi-
cios e intentan siempre colocarse cerca de los mis-
mos para llegar a tiempo en caso de necesidad
perentoria de evacuar. Esta situación les condiciona
mucho a la hora de asistir a estos locales y favorece
su aislamiento social. A ello hay que añadir que con
594 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
frecuencia no se «encuentran bien» y desisten de
salir de su casa.
Otro aspecto que puede modular la personalidad y
el comportamiento de estos niños es la menor estatu-
ra que con frecuencia tienen. Es importante también
dar apoyo psicológico adecuado y suficiente para
evitar el impacto que el hipocrecimiento pueda tener
en su comportamiento.
El niño debe contar, para obviar estos inconve-
nientes escuetamente enumerados, como en otras
enfermedades crónicas, con profesionales sanitarios
cualificados, con los que pueda «conectar y sintoni-
zar». En este sentido, el establecimiento de consultas
o unidades dedicadas a la atención integral de esta
patología puede ayudar mucho a la buena evolución
de la enfermedad, disminuyendo el número de ingre-
sos y estando cerca de pacientes que con frecuencia
precisan asistencia médica.
Si el niño presenta un estado general aceptable, el
médico puede no captar de entrada la auténtica signi-
ficación del proceso, lo que dificultará la correcta y
adecuada relación médico-enfermo. El niño puede
sospechar que su médico lo ve como un simulador y
puede perder la confianza en él.
Por otra parte, la enfermedad no siempre es fácil
de diagnosticar. Con afectación severa pueden apare-
cer datos analíticos de escasa relevancia y como hay
jóvenes histéricos y con poca gana de trabajar, el
médico puede errar con facilidad.
El enfermo crónico precisa de un médico que lo
escuche, que le dedique tiempo, que pueda atenderlo
pronto si las cosas no van bien y lo necesita. Por ello,
es deseable contar con la consulta o unidad de aten-
ción integral de estos pacientes.
Es necesario también que el paciente y su familia
conozcan la posibilidad de obtener la condición de
minusvalía como consecuencia de padecer estas
enfermedades. Ello puede facilitarles el futuro acce-
so al trabajo, ya que tienen preferencia en determina-
dos procesos de selección.
Algo que preocupa mucho a los individuos afectos
de enfermedad inflamatoria es el riesgo de padecer
cáncer de colon y recto, que aparece con mayor fre-
cuencia entre las personas que padecen colitis ulcerosa,
sin que se conozca la causa. Este riesgo aumenta si la
duración de la enfermedad es superior a 10 años.
La Asociación Nacional de Enfermos de Crohn y
Colitis Ulcerosa (ACCU) tiende a cubrir las necesida-
des de estos enfermos y cuenta con medios para poner-
los al alcance de sus afiliados y para ayudarles a vivir
en las mejores condiciones con su enfermedad.
Actualmente esta Asociación tiene su sede nacio-
nal en la calle Hileras 4, 4.a planta, 28013 Madrid.
Edita también una revista de periodicidad mensual,
que vehicula información muy interesante desde
todos los puntos de vista para los afiliados.
Existe, asimismo, un Grupo Español de Trabajo en
Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETEC-
CU), a cuya web en Internet se puede acceder:
www.prous.es/geteccu. En ella se puede encontrar
valiosa información actualizada.
OTRAS AFECCIONES GASTROINTESTINALES
EN LA INFANCIA
Son frecuentes determinadas intolerancias alimen-
tarias, tales como la intolerancia o alergia a proteínas
vacunas lácteas, a la sacarosa, lactosa, etc o alergias
a otros alimentos, que condicionan limitaciones en la
dieta y no suelen ser graves. Con frecuencia son tran-
sitorias y en general, bien toleradas por los pacientes
y sus familias con el debido asesoramiento y control.
La enfermedad ácido-péptica no es frecuente en el
niño en forma de úlcera gástrica o duodenal, pero la en-
fermedad por reflujo gastroesofágico sí se diagnostica
con frecuencia en esta edad de la vida. Por su evolución
prolongada puede condicionar problemas de adapta-
ción en el niño y su entorno. No obstante, la buena res-
puesta a la terapéutica aminora y suaviza las repercu-
siones que pueda tener en el paciente de corta edad.
BIBLIOGRAFÍA
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matoria intestinal. En: Arguelles Martín F. y Polanco Allué I
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Polanco Allué I. Enfermedad celíaca. En: Arguelles Martín F,
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trica, Granada, Comares, 1996.

INTRODUCCIÓN
La epilepsia es el trastorno neurológico más fre-
cuente en la infancia, con una prevalencia estimada
entre 0,67% y 1,86%.
La vida del niño epiléptico transcurre entre el mito
y la realidad. El mito de una enfermedad rodeada de
leyendas y misterios, afortunadamente cada vez me-
nor, a medida que aumenta el conocimiento de ella, y
la realidad de un accidente funcional cerebral, pasa-
do el cual el niño vuelve a la normalidad previa. Es
un enfermar súbito, sin estar enfermo; este carácter
sorpresivo es lo que diferencia a la epilepsia de otras
enfermedades crónicas y lo que le confiere ese aire
especial de enfermedad misteriosa.
Se considera que el 30% de los niños epilépticos
no terminan la escolaridad y que el 10 al 20% son
remitidos a educación especial. En algunos, el fraca-
so escolar está en relación con retraso mental y otros
defectos neurológicos asociados, pero en el resto se
encuentra asociado con el proceso epiléptico y sus
circunstancias.
Se estima también que el 50%, aproximadamente,
de los epilépticos presentan dificultades psicológicas
y sociales en relación con las crisis —tipología y fre-
cuencia— y/o patología cerebral asociada y/o medio
familiar. Los rasgos caracterológicos que más difi-
cultan la adaptación social son el bajo nivel de auto-
estima, el alto nivel de ansiedad, la excesiva depen-
dencia y en las crisis de gran mal, la sensación de
pérdida del control existencial. Los fármacos antiepi-
lépticos, preferentemente el fenobarbital, la primido-
60
Epilepsia
M. Nieto Barrera
na y la fenitoina, inciden negativamente sobre las
funciones cognitivas y la conducta.
De lo expuesto se deduce que un alto porcentaje de
epilépticos presentan problemas de ajuste social que,
por interacción, distorsionan, a veces, el medio fami-
liar en que se desarrollan. El ajuste social del niño
epiléptico depende del síndrome que sufre, de facto-
res psicógenos inherentes a la personalidad del niño
y de las interrelaciones del niño con el medio. (Figu-
ra 60.1).
PROBLEMÁTICA DE LA EPILEPSIA
SOBRE EL NIÑO
En la actualidad se distinguen numerosas epilep-
sias y/o síndromes epilépticos, que tienen en común
el origen de las crisis, que les caracterizan, en una
descarga anormal de una población neuronal, y que
difieren por la edad de comienzo, los agentes causa-
les, la tipología crítica, la respuesta a la terapéutica y
la evolución. Algunos síndromes epilépticos cesan o
mejoran con la edad, otros empeoran y otros cam-
bian, apareciendo nuevos tipos de crisis.
Síndromes epilépticos que cesan o mejoran
con la edad
Comprenden las epilepsias generalizadas idiopáti-
cas —Epilepsia Ausencia Infantil (EAI), con inicio
en la niñez; el Gran Mal (GM)y la Epilepsia Miocló-
596 Tratado de Pediatría Social. C. García Caballero

Figura 60.1. Factores que intervienen en el ajuste social del niño epiléptico.

nica Juvenil (EMJ), con inicio en la adolescencia,
que se asocian con frecuencia entre ellas— y las Epi-
lepsias Parciales idiopáticas o Benignas (EPB). To-
das ellas presentan una clara predisposición genética
y responden bien a la medicación, con persistencia
del control crítico tras la supresión de aquella, en la
mayoría de los casos.
Los niños afectos de estos tipos de epilepsia tienen,
como promedio, un nivel intelectual igual al de sus
pares sin crisis (Tabla 60.1). Estos niños deben hacer
una vida completamente normal. Sin embargo, es fre-
cuente que tengan dificultades de adaptación y bajo
rendimiento escolar, debidos a la interrupción de la
vida cotidiana originada por las crisis y a las limitacio-
nes impuestas por éstas, los padres y la sociedad, o a
ligeros trastornos instrumentales, que se han puesto en
relación con la actividad paroxística intercrítica, o con
trastornos afectivos. Así, en niños con crisis de GM se
ha observado un alto porcentaje de bajo rendimiento
escolar. En niños afectos de EAI se ha encontrado un
alto porcentaje de fracaso escolar, más ostensible en
las pruebas de memoria de cifras, y problemas de
adaptación familiar. En niños con EPB se han obser-
vado trastornos perceptivo-sensoriales y fracaso en las
pruebas de memoria de cifra (Tabla 60.2). Afortunada-
mente, estas observaciones no son la regla y el control
medicamentoso de las crisis permite, con frecuencia,
una evolución satisfactoria, sin repercusión de aque-
llas sobre las aptitudes del niño.
Pueden incluirse también, dentro de este apartado,
algunas epilepsias sintomáticas que son controladas
por la medicación. El rendimiento intelectual de los
afectos guarda estrecha relación con la frecuencia de
crisis y el tiempo transcurrido antes de la remisión.
En niños con foco temporal se han encontrado tras-
tornos verbales, trastornos en algunos aprendizajes
escolares, trastornos conductuales, en mayor propor-
ción que en sus pares, y problemas de adaptación.

Tabla 60.1. Epilepsis y retraso mental

Epilepsias No RM Probable RM Habitual RM

Epilepsias-Ausencias Infantil/Juvenil Mioclónica -
Gran Mal + - -
Epilepsia Mioclónica Juvenil + - -
Epilepsias Parciales Benignas + - -
Afasia Epiléptica Adquirida - + -
EPOCS - + -
Epilepsias Parciales Sintomáticas - + +
Síndrome de West Idiomático Criptogénico Sintomático
Síndrome de Lennox-Gastaut Criptogénico Sintomático
Epilepsia Mioclónica Severa - - +
Epilepsia Mioclónica Progresiva - - +

RM: Retraso Mental; EPOCS: Epilepsia punta-onda continua sueño lento.


Tabla 60.2. Epilepsias y aspectos cognitivos y psíquicos
Epilepsias Resultados
Crisis gran mal Porcentaje alto bajo rendimien-
to escolar.
Crisis ausencia Porcentaje alto bajo rendimien-
to escolar.
Bajos resultados pruebas me-
moria de cifra.
Problemas adaptación familiar.
Epilepsia parcial benigna Trastornos perceptivos-senso-
riales.
Fracasos pruebas memoria de
cifras.
Epilepsia temporal Trastornos verbales y aprendi-
zajes escolares.
Trastornos de conducta.
Problemas de adaptación
Otros, con control precoz de las crisis, no difieren
sensiblmente de sus pares.
Síndromes epilépticos que persisten
Son, generalmente, epilepsias parciales o generali-
zadas, sintomáticas o secundarias a daño cerebral
conocido u objetivable, y los síndromes epilépticos
criptogénicos —epilepsia mioclónica severa, síndro-
me de West, síndrome de Lennox-Gastaut, etc.—,
que persisten e, incluso, algunos que empeoran con
el tiempo. Se asocian con relativa frecuencia con
otros signos neurológicos —retraso mental y/o tras-
tornos motores y/o trastornos caracteriales—, en re-
lación todos ellos, en gran parte, con el agente causal
en las epilepsias sintomáticas y con el deterioro pro-
gresivo, condicionado por la recurrencia de las crisis,
en las epilepsias criptogénicas (Tabla 60.1). Se esti-
ma que la casi totalidad de los niños epilépticos que
no terminan la escolaridad y el 20% de los que están
en escuelas de educación especial, padecen algunas
de las epilepsias comprendidas en este apartado. Su
ingreso en los centros especiales está en relación más
con los déficit asociados que con la severidad de las
crisis. Un porcentaje pequeño son encefalópatas se-
veros.
PROBLEMÁTICA PEDIÁTRICA
El pediatra ocupa una plaza importante en la
adaptación del niño epiléptico. Como conocedor del
niño y de su entorno familiar, es el nexo de unión
Capítulo 60. Epilepsia 597
entre los diferentes profesionales que están implica-
dos en su tratamiento, y el asesor y supervisor de las
pautas de vida y de los controles y seguimiento de
aquél. El pediatra debe estar preparado para contes-
tar a las preguntas que la familia o el paciente le for-
mulen a lo largo de la «enfermedad» y para tranqui-
lizar y disminuir la ansiedad, evitando las reacciones
parentales de protección en cualquier forma. El pe-
diatra se encargará de las siguientes misiones (Ta-
bla 60.3):
1. Control clínico. Se tiene en cuenta el tipo, la
duración, la frecuencia y la relación con el ritmo nic-
tameral de la crisis y la repercusión sobre el estado
psico-neurológico del niño; se valora la eventual pre-
sencia de factores desencadenantes. La periodicidad
de los controles depende de la frecuencia de las cri-
sis, oscilando entre 3 y 12 meses.
2. Control terapéutico. Se observa el cumpli-
miento terapéutico, la eventual aparición de efectos
adversos, dosis-dependiente o idiosincráticos, y las
interacciones entre fármacos antiepilépticos y con
otros fármacos. Se procura, en procesos intercurren-
tes, no recomendar fármacos que disminuyan el um-
bral convulsivo.
3. Controles analíticos. No hay una pauta de apli-
cación universal en cuanto a los controles analíticos.
Se aconseja la práctica de hemograma completo, se-
rología hepática, y a veces renal y/o pancreática, al
inicio del tratamiento y de forma periódica después,
dependiendo del fármaco utilizado. Los niveles plas-
máticos se determinan al mes de iniciado el trata-
miento y con posterioridad, anualmente o dependien-
do de la evolución (incremento de crisis, sospecha de
incumplimiento, signos de toxicidad).
4. Envío al especialista. Aunque la mayoría de
los niños correctamente diagnosticados y tratados
cursan sin incidencias notables, hay casos que deben
remitirse al especialista para la revaluación del diag-
nóstico y tratamiento: cuando aparecen nuevos tipos
de crisis, o hay incremento de la frecuencia, o en pre-
sencia de signos de disfunción neurológica, o trastor-
nos de la conducta severos, o sensible baja del rendi-
miento escolar o efectos adversos inesperados.
Instaurar un tratamiento eficaz es, a veces, una
pesada tarea que exige comprensión y confiaza ab-
soluta, por parte de la familia, ya que, en ocasiones,
son necesarios ensayos sucesivos y siempre se va a
exigir una disciplina rigurosa en la administración
de los medicamentos, que con frecuencia se mantie-
nen durante años y en contados casos durante toda la
vida.
598 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Tabla 60.3. Controles por el pediatra del niño con epilepsia
Controles Evaluación
Clínico Tipo de crisis
Frecuencia
Duración
Factores desencadenantes
Terapéutico Cumplimiento
Efectos adversos
Interacciones
Analítico Determinaciones
PROBLEMÁTICA SOCIAL
El equilibrio caracterial y la adaptación del niño
epiléptico son productos de una larga maduración
biopsicosocial, que se realiza por caminos a veces la-
boriosos, cuyas etapas se escalonan a lo largo de los
años, por una toma de conciencia progresiva que le
lleva a un conocimiento preciso de su mal y a una
visión clara de las posibilidades y límites de sus acti-
vidades. El niño pequeño, hasta los 8-10 años, admi-
te con facilidad una explicación fácil sobre «los
mareos» que sufre, sin indagar más y sin angustiarse
si no percibe angustia en el medio familiar. El niño
mayor exige explicaciones más detenidas sobre el
origen de las crisis y su carácter accidental. Una bue-
na información le lleva a aceptar las crisis como par-
te de su propia biología, como algo que va a acom-
pañarle durante una época de su vida y que, con
frecuencia, desaparece con el tiempo. En la adapta-
ción social del niño participan la familia, la escuela y
los juegos.
La familia
El diagnóstico de epilepsia equivale a la pérdida
de las expectativas de salud y bienestar depositadas
en el niño. Este sentimiento es infundado muchas
veces. Sin embargo, para que esto se asuma es nece-
sario que confluyan una epilepsia fármaco-sensible,
escasos efectos adversos, y la suficiente información
tranquilizadora por parte del médico para disminuir
el nivel de ansiedad. Este nivel de ansiedad va a
depender de varios factores: 1) De la tipología críti-
ca; las crisis convulsivas generalizadas constituyen
una experiencia aterradora, mientras que muchas cri-
sis parciales, las ausencias y las crisis motoras meno-
res, a pesar de su severidad, se viven con menor
Procedimiento Periodicidad
Calendario crisis Tri/semestral
Recuento compr. Tri/semestral
Examen clínico
Niveles plasmáticos
Hemograma Anual
Serología hepática Semestral/anual
Niveles plasmáticos Al mes/según evolución
intranquilidad. 2) La existencia o no de problemas
neurológicos previos; en niños que han tenido una
lesión cerebral pre, peri o postnatal, con o sin signos
neurológicos deficitarios es probable que se le haya
advertido a la madre la posibilidad de presentar en la
evolución crisis epilépticas; la ocurrencia de las crisis
no por esperadas dejan de asustar. 3) La experiencia
personal o familiar de epilepsia, es decir que el padre,
la madre, un hermano o algún otro familiar tenga o
haya tenido crisis epilépticas, y de la evolución segui-
da; si uno de ellos ha tenido una epilepsia fármaco-
sensible la ansiedad, el temor será mucho menor que si
sufre una epilepsia refractaria. 4) Nivel sociocultural,
aunque no hay relación directa; no siempre los más
«cultos» reaccionan mejor ante las crisis.
Dos son las actitudes que la familia puede adoptar:
1) Actitud de rechazo, consciente o inconsciente, del
diagnóstico, que motiva la consulta de médico tras
médico; o rechazo, admitido el diagnóstico de la en-
fermedad, con supresión intempestiva u olvidos de la
administración de la medicación; o rechazos más ela-
borados, como el internamiento del niño en centros
especiales o las prohibiciones para que lleve a cabo
una vida normal, etc. 2) Actitud de sobreprotección,
consciente o inconsciente, que se observa en padres
con tendencia a la ansiedad y/o depresión y se mani-
fiesta por la adopción de pautas educativas ambivalen-
tes, en exceso restrictivas en lo que concierne al esti-
lo de vida del niño (toma de precauciones excesivas,
limitar la actividad espontánea, los juegos, las sali-
das, etc.), y en exceso indulgentes, evitando toda
medida autoritaria ante el temor de desencadenar una
crisis. Todo esto hace que el niño sea un «niño vulne-
rable», con tendencia a la dependencia. A veces, los
hermanos presentan problemas de conducta reactivos,
al estimar que el niño con crisis es objeto de mayores
atenciones por parte de los padres; hacer participar a
los hermanos en la protección, cuidado y vigilancia

del niño epiléptico puede normalizar las interacciones
entre ellos. En realidad nada se opone a que el niño
epiléptico se beneficie de una educación normal, simi-
lar a la seguida por sus hermanos. E incluso, es conve-
niente que ello sea así, ya que toda medida de privile-
gio es nociva en la medida que ella particulariza. Hay
casos, sin embargo, aquellos con epilepsias severas, o
con crisis muy frecuentes, o asociados a cociente de
inteligencia bajo o con dificultades escolares, que ante
su desfavorable evolutividad siguen planteando pro-
blemas familiares, de importancia variable, en rela-
ción, también, con la personalidad de los padres. En
todos los casos hay que aconsejar algunas normas de
vida y algunas precauciones a adoptar en casa o para
evitar factores desencadenantes.
Cuidados en el hogar
No poner almohada en la cama del lactante y niño
pequeño, para evitar correr el riesgo de asfixia durante
una crisis, al taparle aquella la cara; no dejarle solo en
el baño, por el riesgo de ahogamiento durante una cri-
sis. Al niño mayor aconsejarle que no se suba a luga-
res altos o peligrosos —escaleras exteriores, terrazas
no protegidas, tejados— ni manejar fuego. Es conve-
niente, para cualquier edad, que las fuentes de calor
del hogar (estufas, chimeneas, cocinas) y los enchufes
estén protegidos, que los muebles no tengan aristas y
que los pomos de las puertas sean redondeados.
Estilo de vida
Hay que recomendar evitar las situaciones de
ansiedad, preocupación o sentimientos de frustra-
ción, así como los estrés físicos y el ayuno prolonga-
do. Es aconsejable que el niño mayor o el adolescen-
te lleven una vida ordenada y un ciclo nictameral
correcto, ya que los trastornos en el ritmo u horario
del sueño, sobre todo la disminución del número de
horas o privación, pueden desencadenar crisis; si se
acuestan tarde es conveniente que se levanten tam-
bién tarde, para mantener un sueño de unas 7 u 8
horas. El epiléptico no tiene que seguir ningún régi-
men de comida ni abstenerse, salvo del alcohol, de
café, té o refrescos.
Factor desencadenante
En algunos epilépticos se reconoce la existencia
de factores, más o menos específicos, que desenca-
Capítulo 60. Epilepsia 599
denan las crisis y cuya retirada conlleva la disminu-
ción o supresión de aquellas. Estos factores pueden
ser fisiológicos, como el sueño, el ciclo catamenial u
otras oscilaciones hormonales, sobre los que no se
puede actuar. Otros factores internos, como la fiebre
alta, un trastorno metabólico, cansancio o situaciones
conflictuales son susceptibles, a veces, de modificar-
se. Los factores externos son los más conocidos y
precipitan crisis en epilépticos que también presen-
tan crisis espontáneas, o en epilépticos que sólo las
tienen cuando el factor desencadenante está presente
(crisis reflejas). Las crisis desencadenadas por una
luz intensa intermitente —viajando en coche o en
tren, al pasar delante de los postes de telégrafos o del
tendido eléctrico o de una alameda de árboles bien
alineados, etc.— se evitan con el uso de gafas de sol.
La infrecuente epilepsia televisiva se evita viendo la
televisión en habitación uniformemente iluminada,
a tres metros o más de distancia y evitando apagarla
o encenderla o tapándose un ojo al aproximarse a la
pantalla. La excepcional epilepsia inducida por orde-
nadores o videojuegos se evita usando pantallas pro-
tectoras.
Los deportes
De todos es bien conocido que cuando el epilépti-
co está entretenido, ocupado, el riesgo de padecer
crisis disminuye. Por ello debe estimularse al niño a
realizar una vida similar a la de cualquier otro niño
de su edad y si es amante o aficionado a algún depor-
te, a practicarlo si lo desea. Los niños epilépticos
pueden participar en la práctica de cualquier deporte
colectivo, fútbol, baloncesto, balonvolea, balonma-
no, etc., y sólo aquellos que implican un riesgo espe-
cial deben ser descartados. Hay algunos niños que,
conscientes de su enfermedad, se inhiben con facili-
dad, al considerarse «niños diferentes». Labor del
médico y de la familia es hacerle tomar conciencia de
«normalidad» y animarles a vencer el miedo para la
práctica de actividades colectivas, juegos o deportes.
La escuela
Se ha expuesto anteriormente que los niños con
epilepsia, sin otra anormalidad neurológica asociada,
tienen una inteligencia dentro de los límites de la
normalidad. Aproximadamente, el 60-65% de los
niños epilépticos asisten a escuelas normales, lo que
no implica que algunos de éstos tengan problemas
escolares en relación con las causas citadas. La epi-
600 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
lepsia, si las crisis no son frecuentes y no existe otra
anormalidad neurológica asociada, no es por sí mis-
ma una contraindicación para la asistencia a un me-
dio escolar normal. En la práctica esto no siempre es
así, por las actitudes familiares, los desajustes de
adaptación del niño y la tolerancia del centro. Mu-
chos padres preguntan si la notificación de las crisis
de su hijo no traerán consigo un tratamiento diferen-
te por parte del maestro; es cierto que algunos maes-
tros, no bien enterados del problema, pueden actuar
inadecuadamente, pero con la debida información,
generalmente, facilitan la adaptación del niño al me-
dio escolar. El profesorado, que no está exento de los
prejuicios de cualquier miembro de la sociedad, ar-
gumenta con frecuencia el impacto que las crisis tie-
nen sobre los demás niños, así como el peligro que
representa el no saber que hacer. Para paliar esto es
aconsejable que la familia advierta a la dirección
escolar de la sintomatología de su hijo y de la fre-
cuencia aproximada de las crisis que sufre, apoyán-
dose en un certificado médico en el que se especifi-
que la necesidad de asistir a una escuela normal y las
limitaciones en algunos aspectos de la vida escolar, si
existen. Si con ello no basta, es aconsejable una en-
trevista maestro-médico, en la que éste le pormenori-
ce, matice y aclare cuantas dudas pueda tener aquél
sobre la enfermedad, e instruirle sobre las maniobras
a hacer en caso de crisis, si ésta lo requiere. Confian-
za y comprensión son los requisitos esenciales en la
educación del niño epiléptico. Confianza en que pue-
de participar en cualquier actividad normal; com-
prensión, si la crisis tiene lugar, para desmitificarla y
darle de nuevo la oportunidad de seguir el mismo rit-
mo de los demás. El grado escolar que el niño curse,
en relación con los niños de su edad, es el mejor pre-
dictor del ajuste sociofamiliar.
Integración sociofamiliar
La mayoría de los niños epilépticos, diagnostica-
dos correctamente, tratados adecuadamente e infor-
mada la familia objetivamente, no deben tener difi-
cultades para adaptarse o integrarse, como cualquier
otro niño, a su familia, a su barrio, a su escuela, a su
ciudad, a no ser que, nosotros o la familia, lo haga-
mos excesivamente mal. El niño epiléptico, controla-
do o con crisis poco frecuentes, seguirá la misma
escolaridad que otro niño no epiléptico de sus mis-
mas condiciones; es decir, si tiene un C.I. normal
deberá asistir a una escuela normal, y si tiene un C.I.
bajo a un aula de integración en la que se beneficie de
las técnicas de pedagogía terapéutica.
Existe un porcentaje de niños que asocian a sus crisis
epilépticas, trastornos conductuales y/o debilidad men-
tal y/o trastornos motores, y/o trastornos perceptivos,
etc., que exigen para su tratamiento integral apoyo mul-
tidisciplinario, de especialistas en diferentes áreas (psi-
cólogo, psiquiatra, pedagogos especializados, psicomo-
tricista, asistente social, etc.). Especialistas, todos, que
deben actuar no aisladamente, sino conjunta y armóni-
camente para una mejor resolución de los problemas
del niño. Es así, considerando al niño en su globalidad
somático-psicosocial, y no sólo en los aspectos médi-
cos de su epilepsia, como podemos ayudarle a crecer y
madurar de la forma más normal que sea posible.
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Enfermedades respiratorias crónicas
La patología respiratoria crónica constituye un im-
portante capítulo de la Pediatría, con notables conno-
taciones clínicas, psicológicas y sociales.
Desde un punto de vista práctico agrupamos los
principales cuadros de esta patología en los siguien-
tes apartados:
— Bronquitis recidivante del lactante y niño pe-
queño.
— Asma.
— Displasia broncopulmonar.
— Fibrosis quística.
— Neumopatías crónicas poco frecuentes.
La fibrosis quística es tratada en el Capítulo 58,
por lo que nosotros no haremos referencia a la mis-
ma. A continuación comentaremos los aspectos de
mayor interés de la restante patología enumerada.
BRONQUITIS RECIDIVANTE DEL LACTANTE
Y NIÑO PEQUEÑO
Se trata de un proceso frecuente, que ha recibido
distintas denominaciones, cada una de las cuales des-
cribe algún aspecto parcial del mismo: catarro habi-
tual descendente, tórax silbante, bronquitis asmática
o bronquitis asmatiforme. Muchos autores, a partir
del tercer episodio de dificultad respiratoria hablan
simplemente de «asma del lactante».
En un estudio realizado en Madrid por Sáinz en
niños de 3 y 4 años de edad, un 18 por 100 presentó
61
A. Nogales
este proceso desde el nacimiento, un 20 por 100 des-
de distintos momentos del primer año de vida, y un
38 por 100 al iniciar la asistencia a guarderías.
El proceso suele comenzar al 5.° ó 6.° mes de vida,
aunque no raramente lo hace durante el primer mes, e
incluso casi en el momento del nacimiento. El cuadro
se inicia generalmente con rinitis (a veces con rino-
rrea) y tos, haciéndose rápidamente descendente y
dando lugar a hipersecreción bronquial, lo que origi-
na ruidos torácicos audibles y auscultación con ron-
cus y estertores subcrepitantes de burbujas medias y
gruesas. No raramente aparecen también sibilancias,
con mayor frecuencia de predominio espiratorio,
sobre todo en mayores de 6 meses; es en estos casos
cuando puede aparecer tiraje y manifestaciones de
dificultad respiratoria con atrapamiento aéreo; fisio-
patológicamente puede, realmente, hablarse de un
asma. No suele haber fiebre; desde luego, excepcio-
nalmente temperaturas altas. El niño no presenta
aspecto de gravedad, sino al contrario, se le puede
observar sonriente en plena crisis de dificultad respi-
ratoria.
Característica típica del proceso es su iteratividad.
Algunos niños presentan catarro prácticamente con-
tinuo, sólo con remisiones parciales. Otros manifies-
tan procesos catarrales con periodos intercurrentes
en los que se ven libres de síntomas; estas fases de
remisión son de duración variable (días, semanas o
meses).
La causa más generalmente implicada son las
infecciones víricas, que justifican el incremento de
incidencia al comenzar la asistencia a guarderías.
602 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
También debe de tenerse muy en cuenta el mecanis-
mo alérgico, en parte relacionado con la patología
infecciosa antes indicada. En fin, igualmente se
conocen factores ambientales predisponentes, muy
en especial el hecho de que los padres, y sobre todo
la madre, sean fumadores, así como la polución
ambiental. El efecto de la polución propia de las ciu-
dades industrializadas, se ha puesto últimamente
muy en duda en relación con el asma; no así el del
humo de tabaco.
El cuadro es muy característico, por lo que difícil-
mente se confunde con otros procesos, sobre todo
tras un tiempo de evolución. Sin embargo, en casos
importantes deberá descartarse algunas enfermeda-
des concretas, entre las que se encuentran:
— Fibrosis quística.
— Reflujo gastroesofágico.
— Cuerpo extraño.
— Adenopatía TB.
— Cardiopatías con hiperflujo pulmonar.
— Alteración de la ventilación pulmonar: miopa-
tías, encefalopatías.
— Situaciones que pueden facilitar infecciones:
ferropenia, raquitismo, depresiones inmunológicas.
— Otros cuadros muy infrecuentes.
En líneas generales el tratamiento es simple. Es
muy importante mantener un buen estado de hidrata-
ción y practicar fisioterapia torácica mientras persis-
ta la situación de hipersecreción bronquial. Estimu-
lantes beta-adrenérgicos, quizá mejor que xantinas,
son eficaces en caso de broncoespamo. No deben
administrarse mucolíticos, expectorantes, ni balsá-
micos; tampoco antitusígenos, excepto en casos de
tos intensa que no se acompaña de secreciones respi-
ratorias.
Tampoco se utilizan antibióticos, a no ser que se
sospeche sobreinfección bacteriana, como en el caso
de aparecer fiebre de comienzo tardío acompañada
de secreciones mucopurulentas.
Resulta de especial importancia la profilaxis de
estos procesos, evitando la polución ambiental, espe-
cialmente el humo del tabaco, y eliminando del
medio cuanto pueda almacenar polvo (cortinas, al-
fombras, muñecos de «peluche», etc.)
Debe evitarse el contacto con personas afectadas
de catarros respiratorios; de ahí el interés en retrasar
o, incluso, evitar la asistencia a guarderías. Resulta
recomendable suprimir los animales domésticos,
especialmente perros y gatos.
Finalmente, se tendrá en cuenta la posibilidad de
realizar una profilaxis genérica de alergopatías en
caso de niños de riesgo, tal y como detallaremos en el
apartado dedicado al asma.
Como hemos visto, muchos de los aspectos del
proceso que estamos comentando tienen implicacio-
nes familiares y sociales. Por de pronto, la iterativi-
dad del cuadro es con frecuencia motivo de grave
preocupación familiar, no tanto por la situación
actual del niño como por su futuro. Además aquél es
objeto de una medicación continuada y a veces exce-
siva, sobre todo de antibioterapia no indicada en
muchas ocasiones. El hecho de que se recomiende la
suspensión de la asistencia a la guardería constituye
un problema adicional para muchas familias, que no
cuentan con una persona que pueda dedicarse a aten-
der al niño exclusivamente.
Dada la variable, y seguramente mixta, etiología
del cuadro, su evolución a largo plazo es impredeci-
ble, aunque en la mayoría de los casos el pronóstico
es bueno, incluso cuando han existido procesos im-
portantes que han obligado a la hospitalización del
niño, que habitualmente ve disminuir sus catarros a
partir de los 2 ó 3 años, encontrándose libre de los
mismos a los 3 a 5 años. Sin embargo, un porcentaje
de estos pacientes puede evolucionar hacia el asma;
aproximadamente se estima entre un 25 y un 30 por
100. Los factores que se correlacionan significativa-
mente con el desarrollo de un asma atópico en edades
posteriores son: 1) Necesidad de medicación diaria,
al menos durante 6 meses. 2) Corta edad al sufrir el
primer episodio de sibilancias o el primer ingreso
hospitalario. 3) Otros síntomas atópicos pasados o
presentes.
No obstante, como hemos dicho, la mayoría de los
casos tienen una buena evolución en un plazo no
demasiado largo por lo que las alteraciones que pro-
duzcan en los propios pacientes y en sus familias no
suelen ser importantes.
ASMA
Constituye un importante problema de la patología
pediátrica, que sufre entre un 5 y un 7 por 100 de los
niños.
La American Thoracic Society lo definió como
una obstrucción esporádica de las vías aéreas, rever-
sible de forma espontánea o bien con fármacos.
Desde el punto de vista etiológico, y dejando de
lado el asma secundario, producido por patología
orgánica o lesional respiratoria (cuerpo extraño, re-
flujo gastroesofágico, fibrosis quística, etc.), nos refe-
riremos exclusivamente al asma primario, que puede
subdividirse en los siguientes tipos:
 Capítulo 61. Enfermedades respiratorias crónicas
— Asma alérgico. Generalmente mediado por
IgE (reacciones inmediatas de tipo I), y más rara-
mente producido por complejos IgG, complemento y
alérgenos (reacciones tardías tipo III). Los alérgenos
suelen ser ácaros del polvo (dermatophagoides), pó-
lenes, alimentos (sobre todo en niños pequeños) y
productos dérmicos de animales.
— Asma intrínseco. Se ha denominado también
idiopático, por desconocerse su real etiología. Se ha
relacionado con infecciones víricas, y con mucha
menos frecuencia con endotoxinas bacterianas, capa-
ces de liberar mediadores; igualmente, con diferentes
situaciones en las que existe activación del comple-
mento. Es propio de adultos.
— Asma por aspirina. Puede aparecer en casos
atópicos. No es frecuente en niños, siendo más pro-
pio de mujeres adultas. Parece deberse a la existencia
de una anomalía en el metabolismo del ácido araqui-
dónico.
— Asma por ejercicio. En muchos casos de as-
ma, e incluso de rinitis alérgica, se ha observado el
desencadenamiento de la crisis tras 3 a 6 minutos de
ejercicio intenso. Se ha interpretado como conse-
cuencia del estrés mecánico y térmico producido por
la polipnea y la entrada de aire frío en vías respirato-
rias, que estimula los receptores nerviosos y facilita
la liberación de mediadores.
— Asma psicógeno. No parece frecuente en
niños.
En el mecanismo general del asma resulta funda-
mental el proceso inflamatorio de las vías aéreas, en
el que intervienen diversas células, entre las que des-
tacan los mastocitos, eosinófilos y macrófagos. A la
vez, existe un incremento de la respuesta de las vías
aéreas ante diferentes estímulos, originando contrac-
ción de la musculatura bronquial.
Estas respuestas son producidas, en su mayor par-
te, por el efecto de los mediadores químicos libera-
dos por las células inflamatorias. Además, existe un
mecanismo neurogénico, seguramente de menor
importancia que el anterior, en el que se encuentran
implicados nervios no colinérgicos-no adrenérgicos
y, con menos frecuencia, nervios colinérgicos.
Desde el punto de vista de la intensidad y frecuen-
cia de los síntomas, podemos hablar de tres grados
diferentes. El asma leve presenta síntomas breves o
intermitentes, menos de una o dos veces por semana,
crisis nocturnas, menos de dos veces al mes, y falta
de síntomas entre las exacerbaciones. El asma mode-
rado cursa con más de una o dos crisis por semana, y
más de dos crisis nocturnas al mes, necesitándose la
inhalación casi diaria de estimulantes adrenérgicos.
603
El asma grave se caracteriza por síntomas continuos,
con frecuentes exacerbaciones, actividad física par-
cialmente limitada y hospitalizaciones repetidas.
Un proceso con las características del que estamos
refiriendo provoca consecuencias potencialmente im-
portantes para el desarrollo físico y psicológico del
niño, así como para la propia familia, la escuela, e
incluso la sociedad. El pronóstico vital es bueno,
aunque últimamente se viene describiendo un incre-
mento de la mortalidad por esta causa, sobre todo al
llegar a la adolescencia, generalmente en relación
con un tratamiento inadecuado de la crisis, cuya gra-
vedad puede pasar desapercibida, incluso para el pro-
pio paciente.
En muchas ocasiones la vida familiar gira en torno
a las crisis del niño, que se ve sobreprotegido y es-
tructura su propia personalidad en torno al hecho de
«encontrarse enfermo». Ello interfiere en sus norma-
les relaciones con amigos, así como en la asistencia a
la escuela, e incluso en la elección de un trabajo o
medio de vida.
Los casos de asma grave requieren tratamiento
hospitalario frecuente y son causa de importantes su-
frimientos y situaciones de angustia en el paciente y
su familia.
La personalidad del niño se va estructurando como
un «enfermo crónico», que en alguna ocasión se ha
sentido próximo a morir, Puede adoptar una actitud
resignada y pasiva, o bien, especialmente al llegar la
adolescencia, rebelarse ante su suerte, enfrentarse a
su situación, a su familia y a la sociedad, e incluso
descuidar su tratamiento. Esta forma de actuar es la
causa, al parecer, del aumento de la mortalidad en los
adolescentes asmáticos.
Pero aún en los casos no extremos, el tratamiento
del niño asmático requiere un control diario de su
función respiratoria, del que depende el permanente
ajuste de la terapia y la visita al médico. El niño y su
familia deben ser adecuadamente educados en la uti-
lización de los modernos espirómetros, que son de
muy fácil manejo, para determinar el «pico del flujo
espiratorio», cuyos valores manifiestan precozmente
el compromiso respiratorio. Todo ello, aunque no
resulta difícil, constituye una traba más para dificul-
tar la sensación de «normalidad» para el paciente y
su familia.
Con objeto de conseguir la mejor evolución posi-
ble, y evitar las consecuencias negativas que a largo
plazo pueden aparecer en los pacientes asmáticos, los
objetivos actuales del tratamiento son los siguientes:
— Conseguir el control de los síntomas.
— Prevenir las exacerbaciones.
604 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
— Mantener la función pulmonar tan cerca de la
normalidad como sea posible.
— Conseguir una actividad normal, incluyendo el
ejercicio, que permita una vida a ser posible idéntica
a la de los niños sanos.
— Evitar los efectos adversos de los tratamientos
antiasmáticos.
— Prevenir la mortalidad.
En este sentido es importante que en los planes de
tratamiento se tengan en cuenta los aspectos que a
continuación se detallan:
— Educar a los pacientes para colaborar con el
médico en el tratamiento de la enfermedad.
— Determinar y monitorizar objetivamente la
severidad del asma y la función pulmonar.
— Evitar o controlar los agentes causales.
— Establecer planes terapéuticos para un trata-
miento crónico, así como para la crisis. Programar
una adecuada rehabilitación respiratoria.
— Proporcionar un seguimiento continuado de
los pacientes, con el adecuado apoyo psicológico
realizado por el propio pediatra, y cuando sea nece-
sario, por psicólogos.
Finalmente, y aunque no vamos a entrar en el deta-
lle de la terapéutica, sí querríamos especificar los
puntos cruciales que en la actualidad tenemos en
cuenta al establecerla:
— Papel central del componente inflamatorio y,
por tanto, conveniencia de tratamientos antiinflama-
torios prolongados.
— Amplio uso de la vía inhalatoria, conociendo
que los broncodilatadores inhalados tienen eficacia
similar a los administrados por vía intravenosa, in-
cluso en caso de asma severo.
— No establecer planes dogmáticos de tratamien-
to, sino terapias individualizadas, que con frecuencia
requieren ensayos.
— Utilización precoz, si es necesaria, de corticoi-
des inhalados.
Un aspecto de gran actualidad es el de la profilaxis
genérica de las alergopatías y, en particular, del asma.
La tarea no es fácil y los resultados distan aún mucho
de estar contrastados; sin embargo, merece la pena
continuar profundizando en la dirección iniciada, con
objeto de llegar a encontrar medidas profilácticas
realmente eficaces.
En este sentido debe comenzar por establecerse el
riesgo alérgico. De entre los diferentes marcadores
posibles, los más fiables son el estudio de la herencia
y los niveles de IgE. Se acepta que cuando uno de los
padres es alérgico, aproximadamente el 40 por 100
de los hijos lo será también; y cuando ambos padres
son alérgicos, entre el 60 y 70 por 100 de los hijos
sufrirán alergopatías. El estudio de los niveles de IgE
se ha realizado en sangre de cordón o, incluso, duran-
te los primeros años de vida. Cuando existen antece-
dentes familiares positivos o IgE elevada, y mucho
más si se suman ambos hechos, puede incluirse al
niño en un grupo de riesgo.
Aunque algunos autores han realizado profilaxis
antenatal, resulta complicada y de resultados más
que dudosos. Actualmente se recomienda la profila-
xis postnatal, que consiste esencialmente en mante-
ner la lactancia materna exclusiva como mínimo cua-
tro meses, y cuando no sea posible, sustituirla por
hidrolizados de caseína o fórmulas hipoalergénicas.
No administrar leche de vaca, trigo, maíz y cítricos
hasta los 12 meses, huevo hasta los 24 meses y pes-
cado hasta los 30 meses. Por supuesto, evitar rotun-
damente el humo del tabaco, y de igual forma man-
tener el ambiente libre de polvo y sin animales
domésticos. Deberá retrasarse lo más posible la asis-
tencia a guarderías y mejor evitarlas.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Es una situación yatrogénica, consecuencia del
progreso terapéutico de los centros neonatales, que
permite la supervivencia de niños inmaduros y con
graves problemas, a la vez que origina secundaria-
mente una alteración respiratoria periférica de larga
evolución.
La enfermedad que nos ocupa se desarrolla en
niños que precisaron ventilación mecánica y oxige-
noterapia durante el periodo neonatal. Por su mayor
sensibilidad a las antedichas agresiones, los prematu-
ros son especialmente sensibles, y sobre todo los
menores de 1.500 g.
Aunque resulta difícil precisar su frecuencia, pue-
de calcularse en torno al 7 por 100 de los prematuros
y al 20 por 100 de los neonatos con enfermedad de
membranas hialinas, aunque desde que los centros
neonatales vienen utilizando el surfactante artificial,
la incidencia del proceso está disminuyendo clara-
mente.
Las alteraciones pulmonares que han dado lugar a la
denominación de la enfermedad producen un trastorno
de la función pulmonar, que puede resumirse en dis-
minución de la distensibilidad, aumento de la resisten-
cia de la vía aérea e hiperreactividad bronquial.
 Capítulo 61. Enfermedades respiratorias crónicas
El primer año de vida del niño es especialmente
importante y requiere vigilancia y control continua-
dos. Pasado el segundo año, las posibilidades de recu-
peración son muy grandes, aunque el grado de la mis-
ma es difícil de precisar. Especialmente durante los
primeros meses tras el alta hospitalaria, el cuidado
domiciliario del niño puede requerir atenciones espe-
ciales, sobre todo en casos graves, en los que puede
necesitar administración de oxígeno, prácticamente
continua, que debe ser realizada y controlada por los
propios padres. Además, en la evolución del proceso
son de gran importancia las infecciones respiratorias,
tanto de vías altas como bajas, puesto que ambas pue-
den desencadenar una situación de grave compromiso
respiratorio, que obligue al ingreso del niño.
Por todo ello, la displasia broncopulmonar puede
ser causa de graves situaciones de tensión en una
familia, que vive pendiente de un niño al que ha de
prestar, en ocasiones, cuidados y atenciones que
implican una alta responsabilidad y cierta capacita-
ción, y que en casos graves presenta riego de compli-
caciones importantes, e incluso de muerte. Por ello,
esta familia deberá permanecer en estrecho contacto
con el especialista, recibir apropiada información
sobre el proceso del niño y el correspondiente sopor-
te psicológico.
Bien es cierto que, como hemos dicho antes, el uso
del surfactante artificial está disminuyendo la inci-
dencia de la enfermedad, que, al parecer, tendrá me-
nos importancia en un próximo futuro de lo que era
de esperar.
NEUMOPATIAS CRÓNICAS
POCO FRECUENTES
Además de los procesos antes comentados y de la
patología respiratoria de la fibrosis quística, algunos
otros cuadros primitivamente respiratorios tienen
importantes repercusiones a nivel de la clínica pediá-
trica y de la propia sociedad. Entre ellos queremos
605
únicamente citar las neumopatías intersticiales cróni-
cas, que son procesos poco frecuentes y aún no bien
conocidos, que dan lugar a una insuficiencia respira-
toria progresiva y de evolución crónica, cuyo pronós-
tico es incierto o malo, aunque algunos casos evolu-
cionan favorablemente cuando se tratan de forma
adecuada y precoz. Dentro de estas enfermedades se
incluye la neumonía intersticial habitual o usual, la
descamativa, linfoide, de células gigantes, y la bron-
quiolitis obliterante con neumonía intersticial.
Estos cuadros deben ser diagnosticados con la
mayor precocidad posible y tratados de forma ade-
cuada, generalmente con esteroides.
Las consecuencias psicosociales del proceso son
semejantes a las comentadas anteriormente en el
asma, y su abordaje a nivel del paciente y de la fami-
lia es también similar.
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INTRODUCCIÓN
Ya no es discutible, sino plenamente aceptado, que
los problemas de salud del niño tienen conversión
social inmediata; en particular, los de tipo persistente
o crónico. Por reciprocidad comprensible, las creen-
cias y vivencias culturales de la sociedad se transfie-
ren a la salud.
Esta dinámica proporciona la peculiaridad social a
los problemas cardiológicos, al añadir a sus caracterís-
ticas de cronicidad, comunes a otras patologías, las cul-
turales propias de la mitología del corazón, que podrían
resumirse como la caja de resonancia corporal.
Por todo ello, la visión, el concepto, la problemáti-
ca de las cardiopatías del niño, adquiere un relieve
social singular en relación con otros problemas. Es
más, esa impronta social se extiende al ámbito profe-
sional. De tal manera y como ejemplo significativo,
cuando un niño que tiene un soplo requiere atención
quirúrgica por otra razón ajena al corazón, la actitud
de anestesistas y cirujanos esta más influida por el
significado social del corazón que por el problema
técnico relacionado con el soplo; que en muchas oca-
siones simplemente es de tipo inocente, en corazón
sano.
En este capítulo pretendemos revisar las cuestio-
nes de índole pediátrico-social que plantean las car-
diopatías, con las soluciones correspondientes; pro-
curando dar respuestas generales a los problemas de
mayor entidad, puesto que los específicos son trata-
dos en obras de diferente orientación.
62
Cardiopatías crónicas
J. Ardura Fernández
PROBLEMÁTICA PEDIATRICO-SOCIAL
Los problemas pediátricos y sociales de las cardio-
patías congenitas y adquiridas, constituyen situaciones
crónicas, dado que, incluso operadas, requieren con-
trol evolutivo por la posibilidad de residuos, secuelas
y complicaciones; en definitiva, situaciones de riesgo.
A fin de resumir los datos de mayor interés, en la Ta-
bla 62.1 se relacionan las diferentes situaciones que se
enmarcan en el concepto de cardiopatía crónica (CC).
En la Tabla 62.2, la problemática de mayor interés
pediátrico; y en la Tabla 62.3 la problemática de inte-
rés predominantemente social. Una vez delimitados
los aspectos correspondientes a las demarcaciones
parciales, recién comentadas, vamos a abordar especí-
ficamente los problemas sociales de mayor interés y
más comunes en la práctica clínica.
Tabla 62.1. Tipos de patología cardíaca
— Cardiopatía congénita.
— Cardiopatía reumática.
— Miocardiopatía.
— Disrrítmia cardíaca.
— Cardiopatía yatrogénica (oncología).
— Cardiopatía asociada a conectivopatías.
Información
La noticia constituye un verdadero choque para la
familia; incluso en los casos de soplos inocentes o no
608 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Tabla 62.2. Problemática pediátrica de las cardiopatías
en el niño
Estudios diagnósticos
Incruentos
Cruentos y agresivos
Repetición de consultas
Reiteración de hospitalizaciones
Informes preoperatorios
Terapéutica
Médica (largo plazo; fármacos de riesgo)
Quirúrgica
Medicina intensiva
Complicaciones
Insuficiencia cardíaca
Disrrítmias
Crisis hipoxémicas
Bronconeumonías
Endocarditis bacteriana
Malnutrición
Secuelas postoperatorias
Residuos postoperatorios
Tabla 62.3. Problemática social de las cardiopatías
en el niño
— Información y aceptación.
— Asesoramiento genético.
— Escolarización.
— Actividad física y deporte.
— Orientación profesional.
— Matrimonio y gestación.
significativos, por el ambiente de mito que rodea al
corazón. En primer lugar, el diagnóstico debe estar
bien asegurado, solicitando para ello las exploracio-
nes y ayudas pertinentes. La explicación será sencilla
y clara, evitando tecnicismos. Lo más precoz posible,
verídica y completa, sin ocultar la trascendencia que
tenga el pronóstico. Retardarla o desvirtuarla, supone
el riesgo de que otro colega la realice, lo que sitúa a
la familia en condiciones de mayor trauma, duda,
confusión y pérdida de confianza. Pero también de-
bemos infundir esperanza, comentando otras expe-
riencias, posibilidades de reparación y de futuro cer-
cano a lo normal, cuando se prevean así.
Otras condiciones a tener en cuenta son: la ausen-
cia de prisas, la asistencia de ambos progenitores, la
repetición de aspectos ya explicados ante la menor
duda o vacilación y el ofrecimiento de respuestas a
cuantas inquietudes puedan guardar. La información
debiera extenderse al profesorado y a los otros médi-
cos que participen en su seguimiento.
Problemas de aceptación
En lo que a la familia se refiere, las modalidades
de respuesta pueden resumirse en: normal, sobrepro-
tección, indiferencia y rechazo; con las sobrecargas
de ansiedad y angustia que pueden llevar a la neuro-
sis. La aceptación del niño, en formas inoperables y
complejas, puede ser facilitada con una orientación
adecuada hacia actividades gratificantes y compen-
sadoras en otras áreas. Frente a la más común de las
reacciones, la sobreprotección, debe insistirse en lo
innecesario y el perjuicio que puede conllevar; no
solo para la dinámica familiar, sino para el propio
niño. El trato que debe recibir ha de ser idéntico y sin
ninguna discriminación con respecto a otros niños
sanos y a sus hermanos.
Escolaridad
Por las consultas, hospitalizaciones repetidas,
complicaciones y recaídas, son frecuentes las ausen-
cias escolares, que debemos evitar de la mejor forma
posible; dada la necesidad imperiosa de orientar a
estos pacientes a una formación intelectual o técnica
especializada, que les permita afrontar el futuro pro-
fesional con las mayores garantías y sin rechazos ni
restricciones. Mantener la escolaridad obliga a in-
formar con este planteamiento, no solo a los padres,
sino a los profesores y médicos escolares. Unos por-
que actúan con sobreprotección tolerante, otros por-
que rechazan a estos alumnos y los últimos porque
imponen restricciones sin justificación. La generali-
zación de la escuela en el hospital, constituye un
avance para el logro de este objetivo, que debe man-
tenerse.
Actividad física
Emparentando con el problema anterior, está, el
grave error de imponer extrínsecamente restricciones
totales o parciales a la actividad física, desde que se
oye la palabra «soplo cardiaco». Nadie mejor que el
propio niño va a ser consciente de su limitación para
el esfuerzo; por tanto, las imposiciones externas
huelgan y debe dejarse al paciente su autocontrol.
Sólo se limitará la participación en deportes con
«sentido e intención» de competición, en los que se
tiende al sobreesfuerzo; en aquellas cardiopatías con
riesgo conocido para estas situaciones, como la este-
nosis aórtica, la miocardiopatía hipertrófica obstruc-
tiva, las disrritmias graves, el síndrome QT largo, las

cardiopatías cianógenas complejas y naturalmente,
las formas graves o con presencia de complicaciones
del tipo de insuficiencia cardiaca latente, hiperten-
sión pulmonar o patología miocárdica y coronaria.
Orientación profesional
Solamente recibe orientación adecuada para su
futuro un 4 por 100 de CC. En los EE UU se están
reduciendo las restricciones al tener conocimiento
fundado de datos como que el absentismo laboral no
es superior al de la población general; que pueden
efectuar cualquier tipo de trabajo, salvo manejo de
pesos excesivos o trabajo en temperaturas extremas;
que su cualificación especializada es una facilidad y
especialmente es cierto en las grandes empresas,
frente a las pequeñas.
Se ha llegado al acuerdo y conclusión de estable-
cer niveles de riesgo, para que las compañías de
seguros acepten pólizas de pacientes con tipos con-
cretos de cardiopatía. Y para descender el grado de
rechazo sindical y empresarial, con la posibilidad de
valorar las capacidades reales de estos trabajadores
(ecografía de esfuerzo, ergometría, valoración psi-
quiátrica, registro de Holter, etc.).
Las asociaciones que integran a niños con cardio-
patía constituyen un paso adelante en este camino, a
la vista de los buenos resultados alcanzados por las
organizaciones que agrupan a niños con problemas y
minusvalías similares (fibrosis quística, diabetes,
síndrome de Down, etc). En el año 1997 ha tenido
lugar la constitución de una asociación específica,
que viene a desarrollar y completar lagunas de la cre-
ada años antes en nuestro país.
Matrimonio y gestación
No hay bases legales ni morales para impedir el
matrimonio de un cardiópata. Es cierto el riesgo de
polución genética; pero en límites muy tolerables,
como veremos. El problema de la maternidad de las
cardiópatas es diverso. El riesgo de la madre se valo-
ra en cifras de cierta mortalidad en aquellos casos de
cardiopatías cianógenas, con hipertensión pulmonar
e insuficiencia cardíaca. Pero como el 90 por 100 de
las cardiópatas que llegan a ser madres son acianóti-
cas, tal riesgo no es considerable en su conjunto. El
riesgo para el hijo de madre cardiópata se concreta en
diferentes situaciones pronosticas: posible y más fre-
cuente aborto espontáneo, mortalidad perinatal, bajo
peso al nacer y riesgo de cardiopatía recurrente. La
Capítulo 62. Cardiopatías crónicas 609
solución es difícil, planteando problemas no sólo
médicos sino legales y morales.
Asesoramiento genético
Con la información a la familia surge siempre la
misma pregunta: ¿Qué ocurrirá, si tenemos un nuevo
hijo? Este problema ha sido analizado por diversos
autores. El riesgo de que nazca un niño con CC en la
población general es de 1 por 100. Cuando una fami-
lia tiene un miembro afecto, el riesgo de recurrencia
para los parientes en primer grado es superior al de la
población general y varía con distintas formas de CC.
Para el mecanismo multifactorial (poligénico y
ambiental), oscila entre el 0,9 por 100 y el 10,5 por
100, con una media de 2,5 por 100. Cuando ya son
dos los descendientes o miembros afectos, el riesgo
de recurrencia antes referido se multiplica por 3; y
existen familias en las que la excepcional repetición
de cardiopatías indica una gran predisposición gené-
tica. La recurrencia es mayor cuando la CC es más
frecuente y más grave; y cuando se presenta en el
sexo habitualmente menos afectado.
En las CC presentes en disbalances cromosómi-
cos, o con carácter hereditario monogénico conoci-
do, el planteamiento es diferente y corresponde a los
habituales en esos supuestos.
Secuelas y residuos
Finalmente, el médico y la familia deben conocer
que la cirugía no resuelve todos los problemas ni lle-
va siempre a la restitución total; y puede conllevar
consecuencias y secuelas. Entre otras es habitual y
casi constante en la mayor parte de las CC operadas,
la presencia de un soplo residual; generalmente sin
significado lesional. Igualmente, cierto grado de car-
diomegalia o dilatación de algunos segmentos cardia-
cos. Los bloqueos de rama, tras ventriculotomía, ra-
ramente plantean problemas por si mismos. Y las
cicatrices residuales a la toracotomía, que puede cau-
sar queloides antiestéticos a los pocos meses y que
casi siempre vuelven a palidecer y aplanarse al cabo
de uno a tres años, sin requerir cirugía plástica, que
más bien podría agravarlos.
Complicaciones e intercurrencias
La Tabla 62.4 recoge algunas de las complicacio-
nes que se presentan con mayor frecuencia en el cur-
610 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
so de la evolución de las CC, tanto en pre como en
postoperatorio. Solamente comentaremos aspectos
esenciales de algunas de ellas.
Tabla 62.4. Complicaciones más frecuentes en el curso
evolutivo de las cardiopatías congénitas
— Insuficiencia cardíaca.
— Crisis hipoxémicas.
— Disritmias.
— Bronconeumonías.
— Malnutrición.
— Hipertensión arterial pulmonar.
— Endocarditis bacteriana.
— Deformidades esterno-costales.
— Alteraciones de la coagulación y tromboembolismo.
— Síndrome postperfusión.
— Síndrome postoracotomía.
— Síndrome hemolítico.
— Hepatitis.
— Accidentes neurológicos.
Endocarditis bacteriana e infecciones
en general
Recientes encuestas nacionales e internacionales,
muestran que solamente el 15 por 100 de las familias,
asimilan la información relativa a la necesaria pre-
vención de la endocarditis bacteriana. Por tanto, exis-
te una laguna en esta medida profiláctica, típicamen-
te relacionada con la educación para la salud, en la
que el pediatra debe poner mayor énfasis. Asimismo,
se han publicado en 1997 (Circulation, 1997;96:358-
366. y JAMA, 1997;277:1794-1801), ligeras modi-
ficaciones a las recomendaciones previas sobre esta
actividad que conviene revisar. El riesgo varía con
las distintas formas de CC, siendo más susceptibles
las cianógenas como tetralogia de Fallot, estenosis
aórtica, comunicación interventricular, prótesis val-
vulares, prolapso mitral con regurgitación y los
casos de endocarditis previa. Riesgo que puede per-
sistir hasta seis meses después de la cirugía. En
situación de riesgo (inflamaciones contaminadas,
reacciones febriles sépticas, manipulación odonto-
lógica, exéresis adenoidea, etc), es recomendable el
empleo de un antibiótico de amplio espectro. Como
norma general, amoxicilina a razón de 50 mg/kg 1
hora antes del procedimiento. En procedimientos
genitourinarios y gastrointestinales: ampicilina 50
mg/kg (no exceder de 2 gr) más gentamicina 1,5
mg/kg, por vía i-muscular o i-venosa, 30 minutos
antes del procedimiento; y 6 horas después, ampici-
lina 25 mg/kg i-m, i-v o amoxicilina oral 25 mg/kg.
En caso de alergia a amoxicilina o ampicilina, clin-
damicina, azitromicina, cefalexina o vancomici-
na. La dosis/kg del niño no debe exceder a la del
adulto.
Malnutrición. Aspectos dietéticos
Entre el 22 por 100 y el 48 por 100 de los casos de
CC cursan con pesos inferiores a la media en dos o
más desviaciones. En todo caso, hemos de recordar,
que un peso estacionario o decreciente puede preci-
pitar una indicación quirúrgica y que el riesgo de la
cirugía es proporcional al peso del paciente. Por otra
parte, se sabe que la ingesta forzada mejora estas si-
tuaciones; pero la frecuente anorexia que afecta a
estos niños, dificulta esta técnica supletoria. La solu-
ción se basa en incrementar el aporte calórico (hasta
140 kcal/kg/día) mediante técnica de alimentación
enteral a débito continuo.
Problemas quirúrgicos generales
El niño con CC puede ser sometido a cirugía, siem-
pre que sea necesario; es decir, la indicación se estable-
cerá, con independencia de la cardiopatía. Los cuidados
a tener son elementales; deberán usarse los anestésicos
con menor efecto depresor del miocardio; en caso de in-
suficiencia cardíaca se restringirán los fluidos y puede
considerarse el aumentar o vigilar los niveles plasmáti-
cos de los cardiotónicos; en CC con hipoxemia y poli-
globulia, especialmente en intervenciones con apertura
de cavidades, se incrementarán las perfusiones para
evitar la deshidratación y el aumento de la viscosidad
sanguínea que expone al tromboembolismo.
CONCLUSIÓN
La actitud del médico ante un niño afecto de car-
diopatía congénita, ha de ser la preparación continua
de la reparación quirúrgica, sin secuelas ni complica-
ciones, a fin de conseguir una recuperación completa.
La evolución, sea natural o postoperatoria, esta salpi-
cada de numerosos y concretos problemas: unos,
específicos del cardiólogo (complicaciones, secuelas)
y otros, competencia del pediatra (nutrición, dietética,
profilaxis, orientación, problemática social, etc.).
Cada vez viven más niños y por más tiempo, con
lo que el pronóstico a largo plazo es una incógnita
que solamente se resolverá con la información que
nos aporten los médicos que sigan a estos pacientes
en la edad adulta; los cuáles, a su vez, necesitan pre-
viamente la que nosotros hayamos acumulado a lo
largo de la etapa pediátrica de la vida del individuo.
Concluimos con esta reflexión, que muestra una vez

más, cómo la actividad del pediatra se tiñe de color
social, en forma de trabajo en equipo, y de interrela-
ción con el entorno sanitario general, así como con el
familiar del niño en particular.
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Problemática social de las enfermedades
hematológicas
FJA Guisasola, S. Hernández, V. Álvarez-Guisasola
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Las enfermedades hematológicas van a plantear
una problemática social tanto en relación con el indi-
viduo como con la colectividad, derivando de ello
repercusiones, personales, familiares, sociales, sani-
tarias y económicas. Si bien, en términos generales,
toda enfermedad puede condicionar los aspectos se-
ñalados, en mayor o menor medida, son las enferme-
dades crónicas, las que al dilatarse en el tiempo y
afectar al desarrollo y maduración del niño, tienen
una mayor incidencia en la problemática social. De
éstas, cabe destacar las que tienen una base genética
y se manifiestan desde el momento del nacimiento y
acompañan al niño hasta la edad adulta.
Estas enfermedades hematológicas crónicas de
base genética presentan unas características que son
propias de otros procesos no hematológicos y que se
manifiestan durante toda la vida, y unas peculiarida-
des ligadas a la naturaleza de la enfermedad, tu capa-
cidad de transmisión a generaciones futuras, su trata-
miento y la visión que de ellas tiene el propio niño, su
familia y la sociedad. Dentro de las características
compartidas con otras enfermedades crónicas con
bases genéticas, cabría destacar: la posibilidad de
diagnóstico prenatal, la detección de portadores con
un alto grado de fiabilidad, tratamientos más eficaces
que han mejorado su pronóstico, alcanzar la edad
adulta y con ello la posibilidad de procrear. Entre las
específicas, podríamos citar: el cambio fenotípico
que producen (ictericia, facies asiática, piel atigrada,
malformaciones congénitas externas), la dependen-
63
cia de terapéuticas de productos derivados de la san-
gre con el riesgo que ello conlleva (infecciones), afec-
ta a razas o zonas geográficas determinadas (negra, en
la depranocitosis; asiática, en la alfa-talasemia; medi-
terránea, en la betatalasemia; Grecia y Kurdistán, para
el déficit de G6PDH) y proteger de otras enfermeda-
des endémicas en la zona (paludismo y drepanoci-
tosis).
Las alteraciones hematológicas anteriormente de-
limitadas se pueden concretar en:
• Anemias crónicas:
— Alteraciones congénitas de la producción.
— Anemias hemolíticas constitucionales.
• Alteraciones congénitas cuantitativas y cualita-
tivas de los neutrófilos.
• Alteraciones congénitas de la hemostasia.
Se excluyen de este estudio las afecciones oncohe-
matológicas que serán tratadas en otro apartado de
este libro.
La cantidad de enfermedades correspondientes a
los epígrafes anteriores son muy numerosas y algu-
nas de ellas de presentación inhabitual, por lo que si
bien individualmente sí representan un problema so-
cial no lo son de manera colectiva. Otras, por el con-
trario, debido a su alta frecuencia, plantean un pro-
blema sanitario en ciertos países. Cabe destacar como
pertenecientes a este último grupo los síndromes
talasémicos, el déficit de G6PDH y la hemofilia y
drepanocitosis.
Un aspecto poco enfatizado de algunas enferme-
614 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
dades hematológicas, quizá más que de algunas agu-
das, es la de constituirse en delatores de ciertas situa-
ciones sociales, siendo verdaderos marcadores de
estados nutricionales (anemia ferropénica o déficit de
ac. Fólico), maltratos (anemias hemorrágicas), intoxi-
caciones (anemia del saturnismo). En este sentido,
deberíamos hablar de una influencia de la problemáti-
ca social sobre el bienestar hematológico del niño.
En este capítulo nos referiremos a las repercusio-
nes sociales de las enfermedades hematológicas cró-
nicas de base genética, haciendo especial mención de
la talasemia, drepanocitosis y hemofilia.
ASPECTOS PEDIATRICO-SOCIALES
DE LAS ENFERMEDADES
HEMATOLÓGICAS
Aspecto individual e invalidante
En este sentido es necesario considerar las altera-
ciones: físicas y psíquicas.
Alteraciones físicas, derivadas de la sintomatología
propia de la enfermedad o de los tratamientos utiliza-
dos, que van a generar minusvalías temporales o per-
manentes. Tanto las anemias crónicas, sobre todo las
hemolíticas (talasemias y depranocitosis), como las
alteraciones de la coagulación (hemofilias), generan
una sintomatología que afecta de manera importante al
fenotipo del niño y/o al desarrollo físico de éste. Así,
las anemias hemolíticas crónicas producen deformida-
des craneales y faciales, dando lugar a la típica «facies
asiática», retraso de crecimiento y alteraciones hormo-
nales. Por su parte, en los hemofílicos la frecuente apa-
rición de hemorragias, externas o internas, producen
un aspecto físico, que podría semejar, en ocasiones, al
«niño apaleado», a lo que hay que añadir, en las for-
mas graves, la existencia de hemartrosis de repetición,
con la consiguiente minusvalía funcional de las articu-
laciones, lo que en otros tiempos hacía que estos enfer-
mos se invalidaran en el cien por cien de los casos al
llegar a la edad adulta. Por otra parte, a estas alteracio-
nes inherentes a la propia enfermedad, hay que sumar
las producidas por los tratamientos aplicados de por
vida a estos niños (hemocromatosis, infecciones).
Muchas de estas alteraciones, que en otros tiempos no
sólo limitaban las expectativas de vida de los enfer-
mos, sino que influían de manera negativa en su cali-
dad, en la actualidad han desaparecido en muchos
casos y en otros se han minimizado, trayendo como
consecuencia una mayor longevidad con mejor cali-
dad de vida. Así, se puede evidenciar como los regí-
menes de hipertransfusión, manteniendo cifras de
hemoglobina por encima de 10 g/dl, permiten un cre-
cimiento normal de los talasémicos; o la terapia con
quelantes del hierro, en régimen domiciliario en perfu-
sión continua, evita la hemocromatosis graves y las
alteraciones que de ella derivan; el autotratamiento de
la hemofilia con concentrados de factor VIII evita en
parte las hemorragias ante traumatismos mínimos y
facilita la actividad física de estos enfermos; por otra
parte, el mejor y más eficaz tratamiento de las hemar-
trosis y las medidas de rehabilitación específicas están
evitando la invalidez de los hemofílicos. Si bien los
avances terapéuticos han sido beneficiosos para los
enfermos con patología hematológica crónica, no hay
que olvidar que pueden entrañar riesgos, que en oca-
siones son aún más nocivos que la propia enfermedad
(SIDA, hepatitis).
Las alteraciones psíquicas están íntimamente rela-
cionadas con las anteriores y en dependencia con la
intensidad de los síntomas y, quizás más importante,
con el hecho de que la enfermedad sea visible para
los demás y provoque un sentimiento de incapacidad
en el niño. Así, se ha evidenciado que los niños con
enfermedades hematológicas crónicas presentan con
mayor frecuencia (tres o cuatro veces) más proble-
mas de conducta que los niños sanos. Las alteracio-
nes observadas con mayor frecuencia derivan de sen-
timientos de incapacidad para competir físicamente
con su compañeros, vergüenza por las minusvalías
físicas, unido a la dependencia que se establece con
la enfermedad (consultas y análisis frecuentes, ingre-
sos hospitalarios, tratamiento prolongados), que lle-
gan a considerar como algo propio y diferencial del
resto. Esto, propiciado por el ambiente familiar y
escolar, lleva a los niños a un estado de aislamiento e
incomprensión de lo que en realidad les está ocu-
rriendo. En etapas posteriores, una vez asumida la
enfermedad, las preocupaciones se centran en su por-
venir, no solamente laboral, sino también, familiar y
social.
Esta situación incapacitará al individuo para ser un
miembro autosuficiente y creará un estatus de minus-
válido que se proyectará en su vida familiar, hospita-
laria y social.
Aspecto colectivo, social, configurado
por la adaptación del niño al entorno
(familiar, escolar y social)
Impacto familiar
Es generalmente de carácter negativo, afectando a
su economía, a su dinámica interna, a sus activida-
 Capítulo 63. Problemática social de las enfermedades hematológicas
des, al trabajo de los padres, a sus relaciones sociales
y al comportamiento de sus miembros. De tal suerte
que la enfermedad es una fuente de estrés crónico
para el niño, para sus padres y para el resto de su
familia.
En los padres se produce: depresión, ansiedad de
muerte, negación del problema y conspiración de
silencio.
Los estados depresivos son debidos al sentimiento
de culpa que sienten los padres por la naturaleza
hereditaria de la enfermedad. Se culpan así mismos
de haber transmitido una tara a su propio hijo que
pueden identificar como una «sangre envenenada».
A ello contribuye el hecho de que en la mayoría de
las ocasiones no se conoce la enfermedad transmiti-
da, bien por ser esta autosómica recesiva, como en la
beta talasemia, con lo que los padres y la mayoría de
los familiares no la padecen clínicamente y sólo
cuando coinciden dos progenitores la enfermedad
puede aparecer en los hijos; o en las enfermedades
recesivas ligadas al cromosoma X, como la hemofilia
y déficit de G6PD, al ser la madre la portadora sana,
existir saltos generacionales y sólo afectarse los
varones —en un 50% de los casos no existe conoci-
miento de la enfermedad por los padres—, recayendo
sobre la madre este sentimiento de culpa, que coinci-
de en el padre con una sensación de engaño. En otros
casos, como en la microesferocitosis hereditaria, al
ser autosómica dominante, uno de los progenitores es
enfermo y por tanto conocedor de la tara, si bien
existe una proporción no despreciable de mutaciones
de novo.
La ansiedad acerca de la muerte es frecuente en los
padres y está ligada a las expectativas de vida del
niño. Es curioso el evidenciar que, aunque los padres
sean conocedores de los progresos hechos en el pro-
nóstico de la enfermedad, continúan preocupados
con la muerte. En algunos casos esta ansiedad se
encuentra asociada a profundos problemas psicológi-
cos que es necesario estudiar.
Algunos padres no se identifican con la realidad
de la enfermedad de su hijo y la niegan siempre. La
enfermedad representa un golpe para sus necesidades
narcisistas y consecuentemente de su imagen de bue-
nos padres. Estos sienten que el hijo enfermo es una
demostración de su fallo y se sienten avergonzados,
tratando vigorosamente de negar lo que ellos consi-
deran que ha ido mal en el niño. Se identifica, pues,
con un sentimiento de negación del niño.
La conspiración de silencio describe la situación
de la que participan todos los miembros de la familia,
consistente en no hablar de la enfermedad de forma
abierta y de los problemas que ésta entraña. Se
615
encuentra relacionada con diversos factores, tales
como: expectativa de vida, frecuencia de transfusio-
nes y pruebas de laboratorio, frecuencia de complica-
ciones que condicionan estancias en el hospital y
sacrificios que el resto de la familia realiza por el
niño enfermo. La cuestión que de manera más impor-
tante bloquea la comunicación intrafamiliar es la
naturaleza hereditaria de la enfermedad. Esto es es-
pecialmente importante cuando existen hermanos
mayores que desean conocer el porvenir de su propia
prole. En estos casos se contesta con evasivas o no se
contesta, con lo que al final los niños prefieren no
preguntar como mecanismo de defensa.
Estas alteraciones en la estructura familiar afectan
obviamente al propio niño enfermo y a las relaciones
sociales de la familia. La ansiedad, la depresión, el
sentimiento de culpa fuerzan en muchas ocasiones a
los padres a sobreproteger al niño, siendo extraordi-
nariamente indulgentes en los principios de educa-
ción, concediendo todos los caprichos que se les
antojan, sin límites lógicos. Esto hace que el propio
niño tiranice a los padres y hermanos, haciendo aún
más difíciles las relaciones familiares. Por otra parte,
esta atmósfera emocional y el cuidado recibido por el
niño nos ayudan a su desarrollo psicosocial y éste
permanece inmaduro y dependiente de sus padres; su
socialización es inadecuada o defectuosa, repercu-
tiendo en su actividad académica. La negación del
problema, hace que ciertos padres sean excesivamen-
te ambiciosos en relación con el futuro de su hijo,
, exigiéndole más de lo que sería deseable a un niño
sano. Con ello tratan de demostrarse a sí mismos la
normalidad e incluso superioridad de su hijo en rela-
ción a la media. Ante esto el niño reacciona con el
aislamiento, pues no entiende que es lo que le pasa
para no poder realizar las exigencias de sus padres,
necesitando comunicarse y preguntar acerca de su
enfermedad y posibilidades: pero eso choca con la
conspiración de silencio, anteriormente descrita,
cerrándose así un círculo vicioso. Como ejemplo de
esta situación, se cuenta que el hijo del zar Alejan-
dro II, el zarevich, que padecía hemofilia, era obliga-
do a corta edad a revisar las tropas a caballo con la
producción de dolorosos hematomas y hemartrosis,
pero así cumplía una obligación castrense propia del
«zar de todas las rusias».
Las relaciones sociales de la familia con el resto de
la comunidad también se ven afectadas y tiende al
aislamiento social.
Este aislamiento se hace especialmente intenso
cuando existen anomalías físicas que marcan o carac-
terizan a la enfermedad (facies asiática en la talase-
mia, hematomas en la hemofilia, malformaciones
616 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
asociadas en las anemias aplásicas constitucionales),
lo que condiciona un ocultamiento del niño y conse-
cuentemente, de los padres.
Las relaciones con la escuela o colegio también se
encuentran afectadas. El absentismo escolar es fre-
cuente en estos niños y los padres se niegan a expli-
car a los profesores la razón de la no asistencia a cla-
se; e, incluso, obligan a los niños a mentir ante tales
circunstancias. De igual forma se ven afectadas las
relaciones con los médicos y enfermeras, proyectan-
do los padres sus sentimientos de enfado y culpa
hacia estos en forma de crítica injustificada del trata-
miento o cuidados, lo que crea importantes proble-
mas terapéuticos.
Las relaciones matrimoniales suelen empeorar por
los sentimientos recíprocos de culpabilidad o de parti-
cipación en el problema, con frecuentes separaciones.
Los hermanos se sienten abandonados y más inde-
pendientes, no comprendiendo en la mayoría de las
ocasiones que es lo que pasa con el niño enfermo y
sus relaciones familiares.
Problemática escolar
La escuela, junto con la familia, constituyen los fac-
tores determinantes para el desarrollo de la personali-
dad del niño, no solo por la adquisición de conoci-
mientos y habilidades, sino también por las relaciones
sociales que ésta implica en su relación con amigos,
compañeros y profesores (adquisición de prácticas
sociales, aprendizaje de normas sociales, desarrollo de
sentimiento de éxito, adquisición de hábitos de auto-
suficiencia). Los niños con enfermedad crónica ven
alterada su integración escolar, debido a:
— Pérdida de días de clase. Durante la edad pre-
escolar existe cierta sobreprotección por parte, sobre
todo, de la madre, convirtiéndose en un verdadero
problema en la edad escolar. Esto se hace especial-
mente evidente en las alteraciones de la hemostasia,
como la hemofilia, en la que el contacto con la acti-
vidad física escolar, bien de forma reglada o espontá-
nea, propia de los juegos infantiles, produce graves
traumatismos (hemartrosis), que necesitan de trata-
mientos específicos y que obligan a no asistir al cole-
gio por periodos más o menos largos. El incremento
de los episodios hemorrágicos hacen que los padres
eviten en cierto modo el colegio y la relación con los
amigos, como causa de los mismos. La permanencia
en casa o en el hospital, unido a la sensación de inca-
pacidad que experimenta el niño, de no poder seguir
a sus compañeros en la actividad física, produce un
aislamiento, con la consiguiente repercusión en su
formación física e intelectual. En otras enfermedades
hematológicas crónicas, la pérdida de días de clase se
debe a los tratamientos, controles clínicos o periodos
de hospitalización, más o menos prolongados.
— Retraso en la adquisición de conocimientos, lo
que les obliga a repetir curso y cambiar de amigos y
compañeros con frecuencia y crear una sensación de
fracaso.
— Exclusión de algunas actividades normales
escolares (deportes, ejercicio físico). En algunas en-
fermedades con tendencia hemorrágica, ciertas activi-
dades físicas o deportivas, sobre todo en competición,
deben de evitarse, siempre procurando la máxima
competición, deben de evitarse, siempre procurando
la máxima adaptación del niño a la actividad normal
de la escuela. En otras ocasiones, casos de anemias
crónicas o alteraciones granulocitarias, con mayor
tendencia a las infecciones, los niños deben realizar la
actividad física que puedan soportar sin forzarles pero
sin permitir que tomen su enfermedad como una ven-
taja con relación a sus compañeros (exclusión de la
clase de gimnasia), dedicando el tiempo al juego.
— Rechazo o burla por parte de algunos compa-
ñeros que contemplan los defectos físicos de manera
jocosa e hiriente.
— Sensación de aislamiento e inferioridad, lo que
dificulta las relaciones interpersonales y la adquisi-
ción de amigos.
En un estudio llevado a cabo en diferentes países,
en enfermos hemofílicos, se ha visto que entre el 30
a 60% de los niños asisten regularmente al colegio.
Por otra parte, solamente el 28% realizan estudios
universitarios, y un 44% finalizan la enseñanza no
universitaria o profesional.
En esta situación, los padres disculpan el mal
aprovechamiento académico y lo atribuyen a su
enfermedad. En ocasiones la enseñanza en casa sus-
tituye a la del colegio, siendo ésta más cara y gene-
ralmente más deficiente. Aparentemente todo el
mundo está contento: los padres, porque creen que
están aportando el máximo de sus posibilidades en
tiempo, dinero y cariño y el niño, porque se le exige
muy poco. El resultado de esta educación es un adul-
to deficientemente formado y totalmente dependien-
te de sus padres, por lo que no sólo podrá ser un
incapacitado físico, sino también, un minusválido
mental y social.
Problemática laboral
El niño con enfermedad crónica presenta un grave
problema para la obtención de un puesto de trabajo,
 Capítulo 63. Problemática social de las enfermedades hematológicas
debido a: menor formación, limitaciones físicas,
incrementado absentismo laboral, falta de interés y
ganas de promoción. La propia enfermedad o las
complicaciones acaecidas durante el tratamiento
(infecciones, problemas traumatológicos) constitu-
yen un factor limitante para conseguir un empleo,
que se hace más evidente en los casos de empleado-
res privados en relación con los públicos. Ello gene-
ra toda una problemática añadida en relación con el
desempleo o el empleo temporal de por vida, con la
incertidumbre que ello genera y la falta de expectati-
vas de futuro.
El paro laboral en los hemofílicos alcanza cifras
que se encuentran entre el 20 a 47%, lo que viene a
significar una frecuencia cuatro veces superior que lo
estimado en la población normal. En otras enferme-
dades hematológicas, talasemia o drepanocitosis, las
dificultades suelen ser menores que en la hemofilia,
en relación con el absentismo laboral o incapacidad
para ciertas profesiones, pero las dificultades en oca-
siones se centran en los reconocimientos médicos
previos, que detectan la anomalía existente (anemia)
o complicaciones residuales (hepatitis) debidas al
tratamiento transfusional.
Incidencia socioeconómica
Generalmente alta y variable, según la enfermedad.
El gasto social deriva, por una parte, del coste
sanitario empleado en el diagnóstico y tratamiento de
la enfermedad, y por otra, del derivado de la educa-
ción y falta de rendimiento profesional de los enfer-
mos. Hay que tener en cuenta que los tratamientos,
en muchas de estas enfermedades, son de por vida y
ello supone una disponibilidad de productos tera-
péuticos necesarios para subvenir las necesidades en
cada momento. Transfusiones continuas a los talase-
micos para mantener unos niveles adecuados de
hemoglobina, terapéutica quelante, tratamiento anti-
biótico y vacunal en los esplenectomizados. En la
hemofilia grave el tratamiento con factor VIII es casi
continuo si se pretende que el enfermo realice una
vida cercana a lo normal, pero la demanda aumenta
en casos de intervención quirúrgica o accidente de
cualquier tipo. A ello hay que añadir el coste de la
asistencia sanitaria de las complicaciones infecciosas
(SIDA, hepatitis).
La problemática social anteriormente descrita
depende en gran medida de la clase sociocultural a la
que pertenece el enfermo y al tipo de personalidad
de la familia de este. Podríamos pues considerar que
estos factores añaden una actitud positiva o negativa
en relación con la enfermedad e influyen en la inte-
617
gración familiar, escolar, laboral y social del indi-
viduo.
ATENCIÓN REQUERIDA DEL ENFERMO
HEMATOLÓGICO CRÓNICO
Principios generales
Es necesario considerar al niño de manera integral,
teniendo en cuenta no sólo los aspectos individua-
les médicos, sino también los del entorno social y fa-
miliar.
Así, se hace necesario conocer las diferentes eta-
pas de su desarrollo para poder identificar los efectos
de la enfermedad sobre los mismos.
Es necesario informar a la familia y al niño de
todos los aspectos relacionados con la enfermedad:
su pronóstico, tratamiento y evolución, así como, sus
consecuencias en el ámbito familiar, escolar y labo-
ral. De esta forma evitaremos rechazos infundados y
estableceremos en el enfermo los límites claros den-
tro de los que puede desenvolverse sin dificultad.
Los objetivos generales a alcanzar se pueden resu-
mir en: tratar de limitar las secuelas, fomentar un
adecuado crecimiento y desarrollo, individualizar la
atención, potenciar la prevención e intentar conducir
al niño a la edad adulta en las mejores condiciones.
Atención médico-sanitaria
La atención al enfermo hematológico crónico debe
descansar en una labor coordinada entre el pediatra
especialista y el pediatra de familia, en la que cada
uno asuma su papel en íntima relación con el otro. El
primero asumirá el diagnóstico y plan de tratamiento
de la enfermedad y el segundo el seguimiento y la
atención de las enfermedades infantiles no relaciona-
das con el proceso de base. A ambos les corresponde
la labor de informar a los padres y en su caso al niño
de las características de la enfermedad, tratamiento,
pronóstico y riesgos de futuras generaciones a pade-
cerla, estando continuamente a disposición de los
enfermos y sus familiares para problemas que surjan
y que no sean previsibles.
La eficacia de la asistencia médico-sanitaria se ve
reforzada, y por tanto resulta más eficaz, con la crea-
ción de Centros Regionales o Nacionales de referen-
cia, en donde existan bancos de datos sobre las en-
fermedades, y se disponga de planes estratégicos
coordinados con los centros de salud y los hospitales
periféricos. Es en estos Centros, ubicados en hospita-
618 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
les de nivel terciario y de referencia, donde se le pue-
de dar un tratamiento integral a los enfermos, ayu-
dándoles no sólo en los aspectos hematológicos, sino
también en lo referente a otros cuidados paralelos
relacionados con la enfermedad, así como apoyo psi-
cológico. En el caso de la hemofilia, existen en nues-
tro país diversos Centros Regionales y un centro a
nivel Nacional, a donde son referenciados los enfer-
mos para el tratamiento traumatológico, rehabilita-
dor y odontoestomatológico.
Esta coordinación entre los diferentes niveles sani-
tarios es fundamental para afrontar con éxito los trata-
mientos domiciliarios de muchas de las enfermedades
hematológicas crónicas, tal es el caso de la infusión
de factor VIII, a domicilio, en la hemofilia o la admi-
nistración de quelantes de hierro en los talasémicos.
Estas estrategias terapéuticas no sólo mejoran los
resultados en relación con la enfermedad, disminu-
yendo la hemocromatosis (talasemia) o artropatía
(hemofilia), sino que además facilitan y mejoran la
vida de los enfermos, acercándola a los niños norma-
les y ahorrando coste sanitario al disminuir los días de
hospitalización. Así, se ha visto que el tratamiento
domiciliario en el caso de la hemofilia ha reportado
beneficios en relación con importantes disminuciones
del número de días de pérdida de escuela o de trabajo,
número de admisiones hospitalarias, días de hospita-
lización, coste/paciente/año y porcentaje de desem-
pleo (Tabla 63.1).
Tabla 63.1. Programa de administración de factor VIII
a domicilio
Año
previo
Media de días por año de Pér-
dida de trabajo o colegio 14,5
Media de admisiones hospita-
larias por año 1,9
Media de días por año ingre-
sados 9,4
% de empleo 36,0
Coste por paciente y año 15.800$
Fuente: Brettler Db, Kraus Me, Levine Hp. Clinical Aspects of and Therapy
for Hemophilia A. En Hematology (Horfman R). Edit: Churcill Linvingsto-
ne, Nueva Yor, 1995.
La atención médico sanitaria debe cubrir también
el diagnóstico prenatal y la detección de portadores.
En este sentido creemos necesario tratar, aunque sólo
sea de manera somera, la problemática actual de la
betatalasemia y de la hemofilia A, que constituyen
las enfermedades más frecuentes en nuestro medio.
Actualmente se puede determinar de manera rutina-
ria las mutaciones responsables de la betatalasemia,
usando ADN fetal obtenido mediante amniocentesis y
realización de biopsia de vellosidades coriales, ente la
8 y 18 semana de gestación. La mayoría de los métodos
utilizados se basan en la identificación de los genes
anormales por análisis directo del ADN. La gran hete-
rogeneidad de las mutaciones de la betatalasemia, más
de 125, podría complicar en principio la aproximación
diagnóstica prenatal. Sin embargo hay que considerar
que, en la mayoría de las poblaciones más del 90% de
los casos de talasemia son debidos a 15 mutaciones; y
cuando se trabaja con grupos étnicos determinados,
esta probabilidad se reduce a 3 ó 5 mutaciones. Por ello
es de gran ayuda en estos estudios de diagnóstico pre-
natal conocer previamente cuáles son las mutaciones
más frecuentes que cubren más del 95% de los talasé-
micos de la población a estudiar. En la actualidad la
combinación de la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) y las técnicas de hibridación de nucleótidos per-
miten el screening de muestras de ADN para varias
mutaciones de manera rápida. En los programas de
screening de poblaciones para detectar los portadores
de betatalasemia (talasemia minor) se requiere, en pri-
mer lugar, un grupo de profesionales expertos, sí como
el soporte de material de laboratorio adecuado. Para su
puesta en marcha se hace igualmente necesaria la par-
ticipación voluntaria e informada de las personas, ase-
gurar la confidencialidad de los resultados y aconsejar
a los afectados. El protocolo a realizar debe de partir de
pruebas sencillas, baratas y con poder de discrimina-
ción, para de esta forma reducir al máximo los negati-
5 años
vos en las pruebas más complicadas. Se suele comen-
después zar por la determinación de V.C.M (<74 fl) y C.M.H
(<26 pg); a los que cumplen este criterio se les deter-
mina las protoporfirinas eritrocitarias que eliminan a
4,3 las ferropenias; se determinará seguidamente la HB A2
0,26
y por último, la mutación genética. Mediante ios pro-
gramas de screening de poblaciones, combinados con
1,8 el diagnóstico prenatal, se ha conseguido disminuir de
12,8 manera importante la incidencia de talasemia mayor.
5.932 $ En la hemofilia A, la determinación de la estructura
del gen del factor VIII permite en la actualidad la
detección de portadores, así como un diagnóstico pre-
natal con un índice de seguridad elevado. Debido a las
características genéticas de la hemofilia, recesiva liga-
da al cromosoma X, la detección de portadores se basa
en tres actuaciones, que deben ser realizadas de mane-
ra sucesiva, para de esta forma ahorrar tiempo y dinero
en aras de la seguridad en el diagnóstico. La primera se
basa en el árbol genealógico y así podremos establecer,
por una parte, las mujeres portadoras obligadas, como
las hermanas de un hemofílico o mujeres que tienen un
 Capítulo 63. Problemática social de las enfermedades hematológicas
hijo y otro pariente con hemofilia. Se consideraran
como posibles portadoras del gen de la hemofilia aque-
llas mujeres con un hijo hemofílico y sin familiares con
la enfermedad. En estos casos la hemofilia podría
resultar de: transmisión a través de mujeres sintomáti-
cas, una mutación de novo en el enfermo y en el caso
de un mosaicismo, en las células somáticas o germina-
les de la madre. La probabilidad de ser portadora se
estima un 0,85. La segunda incluye la determinación
del fenotipo coagulante del factor VIII, mediante el
análisis de la actividad coagulante del factor VIII, la
capacidad antigénica del factor VIII y el factor von
Willebrand antígeno (vWRag). Las portadoras de
hemofilia poseen una actividad coagulante del factor
VIII alrededor del 50%, con lo que los cocientes factor
VlII-C/factor VIII-Rag y Factor VIII-C/vWRag serán
mayor de 1 y cercanos al 0,5. Sin embargo, dichas
determinaciones pierden sensibilidad para la detección
de portadores, ya que la concentración de factor VIII
varía en múltiples situaciones (embarazo, medicación
estrogénica, la edad, grupo sanguíneo, etc.). Por ello,
los resultados obtenidos deben de ser evaluados a la
vista del árbol genealógico. Por último, la detección de
portadores se puede realizar mediante biología mo-
lecular. En la mayoría de los casos el diagnóstico se
realiza de manera indirecta, mediante la puesta en evi-
dencia de polimorfismos intra o extragénicos, que
hacen de marcadores de la transmisión del gen hemofí-
lico (RFLP). Las técnicas usadas son la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) o el «southern blot». En
la hemofilia A más del 95% de las mujeres son infor-
mativas con los siguientes marcadores intragénicos: el
intrón 13CA repetido, el intrón 22CA repetido, Bell y
Xobal. En otras familias pueden resultar informativos
el Bgll o el intrón 7. El análisis indirecto de marcado-
res intragénicos tiene una sensibilidad mayor del 99%.
Esta metodología exige que exista un enfermo de
hemofilia en la familia, cosa que en ocasiones no se
produce, bien porque ha fallecido (SIDA) o porque no
existe. En estos casos, y en los de presentación esporá-
dica, se realizará mediante análisis directo de la muta-
ción del gen (inversión), que suele aparecer en el 45%
de los hemofílicos, con lo que la posibilidad de detec-
ción de portadoras se reduce significativamente. Por
ello se recomienda que en los casos de enfermos hemo-
fílicos con SIDA o con riesgo de accidente mortal se
mantenga sangre congelada o ADN del enfermo.
El diagnóstico prenatal de la hemofilia A comienza
por la determinación prenatal del sexo del feto median-
te ecografía o análisis cromosómico. La ecografía pue-
de determinar el sexo fetal como se realiza entre la 16 a
20 semana de gestación. El análisis cromosómico pre-
senta una mayor fiabilidad y puede obtenerse mediante
619
amniocentesis practicada a partir de la 12 semana de
gestación. El análisis del genotipo se puede realizar
mediante RFLP, obteniendo el ADN de las vellosida-
des coriónicas o de la sangre fetal mediante cordocen-
tesis realizada a partir de la 20 semana.
Recientes estudios han permitido la amplificación
de regiones informativas del gen del factor VIII, con
lo que es posible detectar mutaciones a partir de una
sola célula. Esto permite el diagnóstico preimplanta-
ción antes de la fertilización in vitro.
Atención socio-familiar
Descansa en la ayuda que se le debe de prestar a
las familias de los niños enfermos en relación con los
cuidados institucionales a los que pueden acceder, así
como las ayudas sociales indispensables que pueden
recibir. Ello conlleva un asesoramiento eficaz y una
financiación suficiente. Esto se consigue creando
servicios sociales alternativos a los meramente clíni-
cos y sanitarios.
La intervención en el ámbito familiar se debe de
centrar en: 1) Identificar los problemas psicológicos
generados en la familia derivados de la cronicidad de
la enfermedad. 2) Promover reuniones de padres en
donde se intercambien experiencias y sentimientos.
3) Prestar atención a las reacciones emocionales ina-
propiadas y tratar de clarificar su causa. 4) Dar infor-
mación sobre la enfermedad, incluyendo el consejo
genético 5) Animar a los padres a usar sus propios
recursos para el cuidado de su salud y la de su hijo.
En algunos casos, los menos, es necesario referir a
éstos al psicólogo pediátrico para que reciban conse-
jos individuales y psicoterapia a padres e hijos.
Los programas de intervención familiar en enfer-
medades como la hemofilia, betatalasemia o drepa-
nocitosis, han demostrado ser extraordinariamente
eficaces, ya que padres y niños se encuentran más
tranquilos y menos estresados, cooperando mucho
más con médicos y enfermeras. Ello es debido a que
los padres son capaces de identificar y clarificar sus
propios sentimientos acerca de la enfermedad y con-
secuentemente su ansiedad y sentimiento de culpa se
alivian. Esto facilita la comunicación familiar, esta-
bleciéndose mejores relaciones entre los enfermos y
sus padres, lo que posibilita un conocimiento más
realista de la enfermedad, que permite elaborar pla-
nes de futuro.
— Asociaciones de padres de niños enfermos.
Éstas son necesarias para concienciar a la sociedad y
sobre todo a los políticos y gobernantes de la necesi-
620 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
dad de una atención a estos problemas que no sólo
plantean una problemática individual, sino que tie-
nen repercusiones muy importantes en la estructura
social, influyendo de manera no despreciable en el
empleo, gasto sanitario y marginación. Es por ello
que las Asociaciones de Padres pueden influir en la
opinión pública y en la actitud de los políticos, expre-
sando una sola voz que, bien asesorada por los exper-
tos médicos, pueda ser oída a través de los medios de
comunicación y los representantes democráticamen-
te elegidos, para promover la elaboración de una
legislación específica.
En este sentido, creemos importante enfatizar que
por medio de las Asociaciones se debe informar a la
sociedad en general y a las autoridades en particular
sobre los recientes avances experimentados en el tra-
tamiento de éstas enfermedades, para que cambie la
actitud en relación con los enfermos, de tal forma que
proporcionando el tratamiento adecuado y el soporte
psicosocial, éstos puedan enfrentarse mejor con los
problemas generados por su enfermedad y consigan
una vida útil y feliz.
Por otra parte, estas Asociaciones deben de cum-
plir una misión informadora continuada y al día,
entre sus asociados, mediante circulares o revistas de
distribución, manteniéndolos al corriente de las no-
vedades médicas, legislativas, educacionales, de em-
pleo, etc.
En ellas debe promoverse la creación de un depar-
tamento de asistencia social, y en la medida de lo
posible, establecer oficinas de empleo, acogiéndose a
la legislación que favorece a las personas con minus-
valías permanentes.
Atención en la escuela
La finalidad de ésta es proporcionar a los niños
enfermos unos servicios educativos de apoyo en rela-
ción con su desarrollo y potencial intelectual. Con éstos
debemos conseguir una actividad escolar lo más pare-
cida a la desarrollada por el resto de sus compañeros
sanos y sin discriminación con ellos, aportando las
medidas de apoyo oportunas. Ello obliga a una coordi-
nación entre los médicos, maestros de la escuela hospi-
talaria y los responsables educativos del niño.
En los años 50, y en relación con los niños hemo-
fílicos, en Francia se crearon escuelas especiales,
separadas de la enseñanza oficial, en colegios priva-
dos o públicos. La experiencia no fue muy beneficio-
sa, pues fomentaba el aislamiento y la marginación
de los niños. Ya en la década siguiente se integró a
los hemofílicos en los colegios normales, utilizando
aquellos centros educativos especiales como comple-
mento y ayuda. En la actualidad la tendencia se
orienta hacia la inclusión de los niños con enferme-
dades crónicas en la enseñanza normal, oficialmente
reglada, si bien los profesores y compañeros deben
estar informados de las peculiaridades de los enfer-
mos y, sin discriminarlos, ayudarles para que su
minusvalía sea superada y se sitúen en un plano de
igualdad con sus compañeros. Así, en los periodos de
absentismo escolar, deben trabajar en casa o en el
hospital, tratando de mantener el mismo ritmo de
aprendizaje que llevan sus compañeros. Ello exige
una íntima colaboración entre padres y enseñantes
(profesores del colegio y hospital).
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A. Martínez Valverde, M. García del Río, A. Jurado Ortiz
INTRODUCCIÓN
Cualquier defecto sensorial en el niño (visual,
auditivo o del lenguaje), bien sea aislado o bien aso-
ciado a otras alteraciones, puede repercutir en su
desarrollo psicomotor, cultural y social, de ahí que el
diagnóstico precoz y la actuación, a veces, de un
equipo multidisciplinario, coordinado por un pedia-
tra, sea fundamental para acercar a estos niños, y a
ser posible igualarlos, al resto de la sociedad.
DEFECTOS VISUALES
Un deficiente visual es toda aquella persona que tie-
ne una alteración en la estructura o funcionamiento de
su sistema visual, interfiriendo esto, en su capacidad
de aprendizaje o de intervención en la sociedad.
Estos déficit visuales ya los clasificó la OMS, ba-
sándose en los parámetros de agudeza y campo vi-
sual, en cinco categorías, que van desde la baja visión
(categoría 1) a la ceguera total (categoría 5).
Las causas que originan la ceguera se pueden clasi-
ficar de distintas formas: según la localización anató-
mica donde resida el defecto, según sean congénitas o
adquiridas, etc. La utilizada por la ONCE (Tabla 64.1)
indica ocho grupos de una forma muy pormenorizada.
El diagnóstico precoz de la deficiencia visual es
fundamental, no solamente porque el pronóstico va a
depender en muchas ocasiones de él, sino porque ini-
ciaremos actuaciones muy precoces, impidiendo, a
64
Defectos sensoriales
veces, que se añadan trastornos psicológicos y retra-
so del desarrollo, de ahí que cualquier síntoma pre-
coz, como nistagmus, persistencia de estrabismo,
movimientos incoordinados de extremidades supe-
riores, el no seguimiento de los objetos, etc. nos obli-
gue a un examen ocular.
El examen ocular comprenderá desde la toma de la
agudeza y campo visual (potenciales visuales evoca-
dos, optotipos especiales adaptados al niño, campime-
tría...), hasta el estudio del polo anterior, polo poste-
rior, motilidad ocular, extrínseca e intrínseca, toma de
tensión infraocular..., siendo a veces necesarias otras
pruebas complementarias como la angiografía, eco-
grafía, TAC, RNM y electrorretinograma.
La prevención de la deficiencia visual comienza
en la mujer preconcepcionalmente, cumplimentando
su calendario vacunal; no hay que olvidar que algu-
nas de las infecciones evitables con la vacunación
pueden afectar al feto, existiendo posteriormente
alteraciones en la visión, y precisando consejo gené-
tico sobre enfermedades transmisibles que pueden
condicionar este problema. Esta prevención se conti-
núa durante la gestación con los controles obstétricos
habituales y en el parto, evitando los riesgos propios
de éste. Asimismo, en el periodo neonatal se efectua-
rá un buen manejo del recién nacido (de forma espe-
cial en el prematuro, por el riesgo de retinopatia) y
posteriormente, cumplimentando vacunaciones, pre-
viniendo accidentes, autolesiones y maltrato.
En cuanto al tratamiento, dependerá, independien-
temente de las intervenciones quirúrgicas que algu-
nas patologías requieran, de que el niño tenga resto
622 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

visual o no, aunque debemos tener en cuenta que un
deficiente visual o ciego, sin ninguna alteración aso-
ciada, tiene un desarrollo psicomotor igual al de un
niño normal. Si el niño es ciego total lo polarizare-
mos para que conozca el mundo a través del tacto; si
es de baja visión se le prestará especial atención a la
estimulación visual.
La escolarización se puede efectuar de dos formas:
una, en un centro específico para deficientes visua-
les, generalmente internados, con las ventajas de su
mejor equipamiento pero con las desventajas de la
separación familiar; otra, en el sistema normal de
educación general con apoyo de personal especiali-
zado, siendo ésta, siempre que sea posible, la del
espíritu de la Ley de Integración Social de los Minus-
válidos.
El tratamiento será multidisciplinar, con servicios
sociales, asesoramiento psicopedagógico, programas
educativos y preparatorios laborales y ofreciendo
especial interés la rehabilitación, para la que existen
gran cantidad de sistemas, como lupas, microsco-
pios, sistema Braille, enseñanza para el desplaza-
miento, perros guías, etc.
DEFECTOS AUDITIVOS
Un niño hipoacúsico, según la OMS, es aquel cuya
audición es insuficiente para permitirle aprender su
lengua, tomar parte en las actividades normales para
su edad y aprender, de forma provechosa, la enseñan-
za escolar.
Este defecto se puede clasificar, dependiendo del
grado, de la edad de inicio y de la localización de la
lesión (Tabla 64.2)
Las causas que originan la hipoacusia son múlti-
ples, pudiéndose dividir en congénitas y adquiridas,
existiendo hasta un 30% de causas desconocidas.
El diagnóstico precoz es fundamental ya que va a
incidir en el desarrollo del lenguaje y la trascenden-
cia de esta hipoacusia va a depender de que sea uni o
bilateral, de su grado, de que sea estable o progresiva
y de su forma de instauración (súbita o gradual). Su
detección es obligada, desde el momento en que no
existe relación lineal entre la severidad de ella y el
retraso del lenguaje ocasionado.
Deberemos prestar máxima atención a la detec-
ción de alteraciones en la audición cuando existan
factores de riesgo de ellas: antecedentes familiares de
hipoacusia, infecciones durante la gestación, prema-
turidad, hiperbilirrubinemia neonatal, síndromes que
suelen incluir alteraciones en la audición y malfor-
maciones que afecten a ella, enfermedades neurode-
Capítulo 64. Defectos sensoriales 623
Tabla 64.2. Clasificación de las hipoacusias
SEGÚN EL GRADO
• Leve........................... Pérdida de 21-40 dB
• Moderada ................. Pérdida de 41-70 dB
• Severa....................... Pérdida de 71-90 dB
• Profunda.................... Pérdida superior a 91 dB
SEGÚN EDAD DE INICIO
• Prelocutiva ................. Antes de los 2 años
• Perilocutiva ................ Entre 2y5años
• Postlocutiva................ Mayor de 5 años
SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN
De transmisión o de conducción: El sonido no llega a estimu-
lar de forma correcta las células sensoriales del órgano de
Corti.
De percepción: La lesión está en los centros auditivos, las vías
o las células sensoriales.
dB = decibelios.
generativas, meningitis, otitis medias recidivantes,
medicación ototóxica, traumatismos craneoencefá-
licos, etc.
Debemos sospechar el diagnóstico mediante la
exploración clínica, teniendo en cuenta que el recién
nacido reacciona a sonidos intensos, que el lactante
de 4 meses se debe asustar ante sonidos ruidosos, que
el de 5-6 meses debe emitir ruidos y que entre los 7 y
12 meses debe localizar el sonido, respondiendo a su
nombre. Entre 1 y 2 años debe hacer caso a las indi-
caciones.
Las exploraciones complementarias a nuestra dis-
posición para detectar los déficit auditivos son: otos-
copia, potenciales evocados auditivos, otoemisiones
acústicas, audiometría, impedanciometría, etc., sien-
do necesario, en determinados casos, para determinar
la etiología, técnicas de imágenes (radiografía simple
de cavun para visualización de adenoides, TAC para
estudio de alteraciones en oído medio o del caracol)
y pruebas de laboratorio, como TORCH, estudio
genético, etc. Debemos saber que cualquier niño, por
muy pequeño que sea, puede ser objeto de una eva-
luación de la función auditiva.
La prevención de las deficiencias auditivas, al
igual que las visuales, comienza en la época preges-
tacional y continúa en la gestacional, parto, etapa
neonatal y posteriormente, en el resto de la infancia,
tal como se indica en el apartado anterior, haciendo
hincapié en los cuadros catarrales de las vías respira-
torias altas, así como efectuando un seguimiento en
los grupos de niños que tienen cierta predisposición a
624 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
las alteraciones óticas, como portadores de fisura pa-
latina, cromosomopatías, etc.
El tratamiento se efectuará sabiendo que debe ser
individualizado, ya que estos niños no constituyen un
grupo homogéneo. Se efectuará tratamiento médico
y/o quirúrgico cuando las hipoacusias sean subsidia-
rias de ellos (infecciones, afecciones inflamatorias,
malformaciones...); intentaremos, cuando se requie-
ra, lo antes posible la adaptación protésica (a partir
del 6° mes de edad), teniendo en cuenta que la utili-
dad de la amplificación es menor cuanto mayor sea el
grado de hipoacusia; y efectuaremos implantación
coclear en aquellos niños, a partir de los 2 años, con
hipoacusias neurosensoriales profundas.
Es conveniente efectuar un programa de atención
temprana, que deberá abarcar las siguientes áreas:
audición, atención, percepción, sensaciones vibro-
tactiles, ejercitación de los mecanismos del lenguaje,
emisión oral, vocabulario, lectura labial y ejercicios
sobre la voz, ritmo y entonación.
La escolarización de los niños con deterioro audi-
tivo, moderado o grave, se puede efectuar en cole-
gios especiales, para evitar el deterioro de otros
aprendizajes. Se podría ofertar una integración en un
aula de niños normales, pero con refuerzo pedagógi-
co e incluso aulas especiales para ellos, ubicadas en
un centro normal, lo que exige la existencia de un
proyecto educativo, concreto, en esos centros.
DEFECTOS DEL LENGUAJE
El lenguaje consiste en un sistema de símbolos
para el almacenamiento e intercambio de informa-
ción. Puede ser auditivo expresivo, auditivo recepti-
vo y visual.
Comienza con el gorgojeo, entre las 4 y 6 semanas
de vida, a los 12 meses los lactantes han adquirido
unas dos palabras y también las imitan; el desarrollo
del lenguaje es rápido durante el segundo año de
vida, alcanzando entre los 24 y 36 meses de edad la
construcción de frases, si bien no usan palabras de
conexión. En un niño normal, el habla es inteligible,
en un 50% de los casos, a los dos año; en un 75%, a
los tres años y prácticamente completo, a los 4 años
de edad.
Las causas de deficiencia en el lenguaje son varias
(Tabla 64.3):
• Hipoacusia genética (dominante o recesiva liga-
da al cromosoma X, sin otros anomalías acompañan-
tes) o no genética (infección intraútero, otitis media
secretora...); por otra parte, hasta en un 30% de
Tabla 64.3. Causas de alteraciones del lenguaje
Hipoacusia
Retraso mental
Trastorno desarrollado del lenguaje
Autismo
Tartamudez
Disartria
Alteraciones anatómicas
las mismas no se encuentran causas. Clínicamente, el
lactante hipoacúsico balbucea hasta los seis meses de
edad, decreciendo su actividad a partir de ese
momento, presentando retraso expresivo y receptivo,
pero no visual.
• Retraso mental, manifestado no sólo en el len-
guaje sino en otras áreas.
• Trastorno del desarrollo del lenguaje, determi-
nado por deterioro del habla y/o lenguaje, respetando
otras áreas del desarrollo. Pueden encontrarse facto-
res genéticos, antecedentes intrauterinos, traumatis-
mo craneal, serología positiva a HIV, etc., quedando,
no obstante, incierta la causa en un elevado número
de casos.
• Autismo, con un lenguaje retrasado y discordan-
te, que no se puede utilizar como medio de relación
social.
• Tartamudez, presentándose mediante pérdida de
velocidad y/o ritmo normal del habla, que suele ser
fisiológica hasta los 4 años de edad. Puede acom-
pañrse de signos subjetivos de malestar; de etiología
multifactorial, con un componente genético; suele
aparecer en las edades críticas: a los 2 ó 3 años, coin-
cidiendo con la organización del lenguaje; en la esco-
laridad, en la que se exige la primera adaptación so-
cial y en la adolescencia, por la importancia de los
factores emocionales que la pueden desencadenar.
• Disartria, en ella hay una incapacidad física de
los músculos encargados del habla para producir
sonidos, habitualmente en el contexto de una paráli-
sis cerebral, permaneciendo intactos los aspectos re-
ceptivo y visual.
• Causas anatómicas: Hendidura palatina, labio
leporino, hiperplasia adenoidea.
El diagnóstico se basa en la valoración de la inteli-
gencia, en averiguar el nivel de expresión y en la arti-
culación verbal, en la detección de un déficit orgáni-
co neurofísico, en evaluar anomalías de ambiente

psicosocial, en la exploración del nivel de audición,
incluida la audiometría, aunque el niño parezca oír
bien, y en una serie de pruebas complementarias adi-
cionales, entre las que destacamos:
El estudio genético; cariotípo con banda G y cito-
genéticos o de sonda de ADN, para la fragilidad del
cromosoma X; serología HIV; electroencefalograma,
para descartar agnosia auditiva; resonancia nuclear,
así como otras técnicas de imagen, habitualmente, de
escaso valor que pongan de manifiesto anomalías
estructurales del sistema nervioso central.
El tratamiento se efectuará con rehabilitación ade-
cuada, tratamiento de apoyo, idóneo para cada niño y
su familia, para no alterar ésta; implantación coclear
o audífono en hipoacúsicos; inclusión del paciente en
un programa de educación especial global si existe
retraso mental; en el autista, favorecer la comunica-
ción y las habilidades sociales, existiendo controver-
sia en la actualidad sobre la comunicación facilitada.
La tartamudez requiere, habitualmente, tratamien-
to conductista y la cooperación de un logopeda. Entre
las posibilidades terapéuticas podemos citar: el con-
tracondicionamiento (producir respuestas incompati-
bles con la conducta de tartamudeo); técnicas de
intención paradójica (obligar al sujeto a reducir la
ansiedad, obligándole a tartamudear ex-profeso cam-
biando el síntoma: al clónico se le instruye para efec-
tuar una retención tónica y viceversa). Se ha intenta-
do el tratamiento farmacológico, a veces con buenos
resultados: bloqueantes de betarreceptores a dosis
bajas, benzodiacepinas, haloperidol, etc.
En las anomalías anatómicas el éxito viene dado
por la intervención quirúrgica adecuada y el momen-
to en que ésta se indica.
El pronóstico dependerá: en el hipoacúsico, de la
Capítulo 64. Defectos sensoriales 625
edad en que se inicie el tratamiento y de las incapaci-
dades que le acompañen; en el retraso mental, del
grado de afectación de éste; en el autista se establece
en función de su severidad y en la del retraso mental
acompañante; en el caso de disártria dependerá de la
severidad de la discapacidad motriz.
Un 75% de los niños que tartamudean presentan
remisión parcial o completa de los síntomas al acudir
a la escuela primaria. Esta posibilidad de remisión se
reduce de manera considerable en caso de anteceden-
tes familiares positivos o en aquellos con una dura-
ción superior a 6 meses.
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Minusvalías psíquicas en la infancia
INTRODUCCIÓN
Las Minusvalías Psíquicas (MP) representan uno de
los capítulos de más difícil catalogación en el campo
de la Pediatría Social y de la Pediatría práctica.
Esta dificultad abarca, en primer lugar, los crite-
rios generales para realizar una evaluación rigurosa,
incluyendo la información que nos pueden aportar
las pruebas complementarias, así como los límites de
éstas. Y en segundo lugar, algunas situaciones con-
cretas que pueden ser demanda de una evaluación
más específica, p. e., algún tipo de peritaje, por lo
que comprende también la contextualización evoluti-
va y psicosocial en el marco de la MP.
Dentro del amplio campo de las minusvalías Mar-
tín Álvarez (1994) ha recogido su terminología y
secuencia de la siguiente forma: deficiencia, haría
referencia a una aproximación clínica del problema;
discapacidad, la realizaría desde una aproximación
funcional; y, por fin, minusvalía hace su aproxima-
ción desde la perspectiva social.
En este sentido podríamos definir la MP como
aquel conjunto de situaciones que originan una defi-
ciencia en el funcionamiento cognitivo e intelectual
por debajo de la media, junto con déficit del compor-
tamiento adaptativo y que se puede manifestar duran-
te el periodo del desarrollo. Este concepto conlleva
que se evalúen principalmente dos parámetros en
relación a la etapa cronológica y del desarrollo: el
nivel intelectual y la adaptación social.
En resumen, en el concepto de MP se hace refe-
rencia los siguientes contenidos básicos: cierta in-
65
L. Martín Alvarez, J. L. Pedreira Massa
competencia social debida a un proceso de deficien-
cia mental, que supone un retraso en el desarrollo que
persiste en la edad adulta, siendo su origen constitu-
cional y con una naturaleza esencialmente incurable,
pero ciertamente rehabilitable. Este carácter modifi-
cable por la rehabilitación y la integración social es
lo que le confiere un grado mayor o menor de minus-
valía.
ASPECTOS CONCEPTUALES Y ETIOLOGICOS
Esta complejidad conceptual en el campo de la
MP viene determinada, entre otros aspectos, por la
gran interacción de factores que determinan su etio-
logía. No obstante, averiguar la etiología es impor-
tante por varias razones: 1) conocer el origen de la
MP, 2) evaluar correctamente el pronóstico a priori
de la situación, 3) perfilar las causas de origen cono-
cido, y 4) delimitar posibles implicaciones en proce-
so de responsabilidad civil.
Causas genéticas conocidas
Las causas genéticas más frecuentes e importan-
tes, que influyen en la aparición de MP, representan
sólo una muestra de aquellos procesos que son más
comúnmente detectados, existiendo, así mismo, una
gran variedad de cuadros metabólicos y endocrinos,
que también tienen un origen genético (Tablas 65.1,
65.2, 65.3 y 65.4).
628 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 65.1. Síndromes genéticos asociados con minusvalías psíquicas. Anomalías genéticas de carácter dominante

Tipo de alteración Esclerosis tuberosa Neurofibromatisis

Frecuencia 1 /200.000 1 /3.000 nacidos

Anomalía ? ?

Medio-moderado 60%
Grado retraso Retraso medio: 25%
Normal: 40%

Manchas dérmicas café con leche

Síndrome Ras facial en mariposa.
Neurofibromas en SNC y SNP-
Características adicionales Epilepsia con calcificaciones
Trastornos endocrinos
cerebrales
Trastornos de crecimiento

Fuente: Garfinkel et al. (1990), modificada por Pedreirá (1995).

Tabla 65.2. Síndromes genéticos asociados con minusvalías psíquicas. Anomalías genéticas de carácter recesivo

Tipo de alteración Fenilcetoruria Galactosemia Síndrome Lesch-Nyham

1/11.500 trastorno
Frecuencia 1 /200.000 nacidos ?
1 /54 portador gen defectuoso

Deficiencia de fenilalanina Deficiencia en el metabolismo

Anomalías ?
hidroxilasa de la galactosa

Severo a profundo. Si hay

tratamiento dietético antes de
Grado retraso
15 semanas de edad: o no hay
retraso o es ligero
6-8 primeros meses: normal.
Si se instaura tratamiento
Retraso moderado a partir de
dietético: No existe.
esa fecha

Desarrollo con pérdida severa

del control motor a partir del
Características adicionales
6.º mes. Aparición de
conductas de automutilación.

Fuente: Garfinkel et al. (1990), modificada por Pedreira (1995).

Tabla 65.3. Síndromes genéticos asociados con minusvalías psíquicas. Cromosomas autosomicos: trisomias, adiciones,
delecciones

Tipo de alteración Síndrome Down Síndrome Edwards Síndrome Lesch-Nyham

Frecuencia 1 /700 nacidos 1 /5.000 nacidos vivos ?

Trisomía 21
Delección del brazo corto del
Anomalías Translocación 15 Trisomía 18
cromosoma 5
Mosaicismo

Grado retraso Moderado a severo Severo Moderado a severo

Características adicionales
Anomalías faciales,
esqueléticas, musculares y de
órganos internos. Síntomas
similares a E. de Alzheimer
alrededor 30 años.
Anomalías esqueléticas y de
órganos internos. Muerte en los
12 primeros meses (90%)

Fuente: Garfinkel ef al. (1990), modificada por Pedreira (1995).

 Capítulo 65. Minusvalías psíquicas en la infancia 629

Tabla 65.4. Síndromes genéticos asociados con minusvalías psíquicas. Cromosomas sexuales

Tipo de alteración Frecuencia Anomalías Grado retraso Características adicionales

KLINEFELTER 1 /600 hombres Cromosoma X extra Desde normal a Hipogonadismo.
Masculino XXY nacidos vivos (a veces xxyy o xxxy) retraso medio Ginecomastia en la
adolescencia

XYY Masculino 1 /700 varones Cromosoma Y extra No asociado a retraso Alta estatura.
nacidos vivos Anormalidades en el codo.
Aumento impulsividad

XXX Femenino 1 /850 nacidos Cromosoma X extra No suele presentarse

en mujeres o es ligero

XO Femenino 1 /2.200 mujeres Ausencia de un cromosoma X No suele haberlo. Retraso estatural

TURNER nacidas vivas Suele presentar retraso Infantilismo sexual.
XO Masculino específico aprendizaje Cardiopatías congénitas
NONAN por déficit en percepción
espacial.

FRAGILIDAD 1/1.000 nacidos Constricción en la zona final Varones: moderado y Varones: Aumento tamaño
Cromosoma X del brazo largo de un sólo a veces medio. testicular.
cromosoma X. Mujeres: retraso medio y
Pérdidas de pequeños sólo a veces no retraso.
fragmentos cromosómicos
(se observan mejor con cultivos
celulares pobre en ácido fólico)

Fuente: Garfinkel et al. (1990), modificada por Pedreira (1995).

Estos síndromes genéticos se clasifican por el tipo
de cromosomas alterados, sexuales o autosómicos, y
por el tipo de herencia, dominante o recesiva. También
se pueden clasificar por un conjunto de características
generales: frecuencia estimada, tipo de anomalía, gra-
do general de retraso y algunas características clínicas
adicionales.
Causas no genéticas de MP:
la importancia de su cronología
Las causas no genéticas de las MP constituyen un
ejemplo notorio de la interacción entre noxa y factor
terreno; es decir, incluye el concepto de vulnerabili-
dad propio de toda la infancia y el específico de cada
etapa del desarrollo infantil. Clásicamente se ha usa-
do esta aproximación para intentar abordar de mane-
ra ordenada las causas que pueden ser prevenidas o
detectadas en las MP (Tabla 65.5):
Periodo prenatal
Además de las causas congénitas, expuestas con
anterioridad, hay que señalar las diferentes fetopatías
que pueden acontecer a lo largo de la gestación por
agresiones en el seno del útero y que traspasan el fil-
tro placentario. Entre ellas cabe destacar:
• Afecciones maternas, sobre todo cuando no son
controladas adecuadamente, p. e., toxemias, hipoti-
roidismo. En otras ocasiones son procesos crónicos
de la madre, a veces desconocidos o de evolución
subclínica, que van a descompensarse durante la ges-
tación (p. e., cardiopatías, nefropatías, endocrinopa-
tías) o que incrementan los riesgos del feto (p. e., apa-
rición de infartos placentarios que disminuyen la zona
de intercambio sanguíneo con el feto), caso de la dia-
betes o la hipertensión.
• El abuso de alcohol y drogas: Se sabe que el
alcohol afecta al desarrollo fetal y embrionario, así
como algunos otros tipos de conductas adictivas.
Existen estudios que aseguran que estas adicciones
influyen sobre el desarrollo mental directamente y
otros que indican que la agresión al feto es por un
doble mecanismo: el primero, de acción directa, que
hace de «sensibilización» del terreno al que se une;
en segundo término, el factor psicosocial que predis-
pone a una menor estimulación y al abandono, tanto
en los aspectos nutricionales como en los emociona-
les y cognitivos, completándose, con todo ello, el
camino hacia la MP.
630 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Tabla 65.5. Causas de minusvalías psíquicas conocidas de localización cronológica
Periodo prenatal Período perinatal
— Enfermedades maternas: — Prematuridad.
• Toxemia. — Anoxia.
• Hipotiroidismo. — S.F.A./S.F.C.
— Abuso de alcohol y drogas. — Traumatismo de parto.
— Infecciones: — Infecciones: Herpesvirus.
• Citomegalovirus. — Quernicterus.
• Enfermedades transmisión sexual
(Sífilis, SIDA, etc.).
• Rubéola.
— Escasez de cuidados prenatales.
Fuenfe:Pedreira[1995).
• Procesos infecciosos: Sean víricos (p.e., cito-
megalovirus, VIH, rubéola), protozoarios (por ejem-
plo, toxoplasmosis) o bacterianos (p. e., sífilis). Es-
tos procesos pueden afectar al feto pero se precisa
una serie de aclaraciones: el tipo de afectación fetal
va a depender, entre otra serie de factores, de la eta-
pa del desarrollo fetal en que el agente infeccioso
consigue traspasar la barrera placentaria y del grado
de desarrollo embrionario. También depende de los
cuidados maternos o de la persistencia de la agre-
sión. Todos estos factores hacen que sea muy com-
pleja la situación para establecer conclusiones de
tipo lineal, dado que en muchas ocasiones estas
afecciones se unen a condiciones socioculturales y
socioambientales, bastante depauperadas. Como
principio general, se deben considerar dos aspectos
fundamentales: para traspasar la barrera placentaria
se precisa de un tiempo de latencia para que se afec-
te el feto y este tiempo de latencia debe contemplar-
se también en función de la etapa de desarrollo
embriológico; en segundo lugar, hay que considerar
el propio momento de la gestación en que se inicia el
proceso infeccioso, para relacionarlo con el momen-
to embriológico y fetal (por ejemplo, en el caso de la
infección por VIH).
• Ausencia o precariedad de cuidados prenata-
les, que pueden favorecer la aparición de un sufri-
miento fetal crónico y/o una desnutrición fetal de
severas consecuencias, así como incrementar la
probabilidad de otros factores de riesgo (por ejem-
plo, partos pretérmino, bajo peso para la edad gesta-
cional [BPEG], asociación con otro tipo de factores
de riesgo).
Período postnatal
— Infecciones:
• Viral o bacteriana (sarampión, etc.)
• Postinmunización (viruela).
• Encefalitis.
— Trauma cerebral.
— Tóxicos del entorno:
• Mercurio.
• Plomo.
• Inhalantes.
— Anoxia:
• Estatus epiléptico.
• Ahogamiento.
— Nutrición deficiente en forma extrema.
— Anomalías endocrinas:
• Hipotiroidismo.
Periodo perinatal
Las causas de las MM.PP. se ligan tanto a las condi-
ciones del parto como a la adaptación del feto a la vida
extrauterina. Por esta razón se relacionan con procesos
como: partos pretérmino, sobre todo los PBEG; com-
plicaciones en el momento del parto que originan aci-
dosis fetal; sufrimiento fetal agudo y las consecuencias
de la anoxia fetal (p. e., obstáculos mecánicos tipo
vueltas de cordón, desproporción cefálica, posición
podálica) la presencia de algún traumatismo intraparto
(p. e., fórceps mal colocados, ventosa en prematuros,
maniobras poco adecuadas, reanimaciones tardías).
Asimismo, en este periodo pueden jugar un papel
importante determinadas infecciones (p. e., meningitis
y sepsis neonatales, herpesvirus) o bien alteraciones
inmunitarias (por ejemplo, el quernicterus).
Periodo postnatal
Vuelven a aparecer una gran variedad de procesos
que se han relacionado con la evolución a la MP:
• Procesos infecciosos: Encefalitis, p. e., las víri-
cas, sobre todo la postsarampionosa, fácil de evitar
con la vacuna del sarampión, o bacterianos, p. e. las
meningitis, aunque hoy día la evolución hacia las
adherencias meníngeas postmeningíticas son raras,
pero tratamientos inadecuados o tardíos pueden hacer
que su evolución sea hacia la MP; postinmunización
(p. e., tras la vacuna de la viruela, aunque hoy en día la
OMS recomienda no vacunar de la viruela porque los
 Capítulo 65. Minusvalías psíquicas en la infancia
riesgos de la vacuna son superiores a sus beneficios,
dado que oficialmente es una enfermedad erradicada
desde hacer más de un decenio).
• Anomalías endocrinas. La más representativa es
el hipotiroidismo congénito, importancia radica en
que su detección precoz es fácil y previene de la evo-
lución a la MP, al poderse instaurar un tratamiento
sustitutivo adecuado.
• Traumatismos craneales de relativa importan-
cia. Sobre todo cuando afectan a zonas claves, como
las áreas frontales, áreas de asociación o traumatismo
con pérdida de masa encefálica.
• Tóxicos del entorno: Por inseguridad medio-
ambiental, como plomo o mercurio, sin olvidar la
toxicomanía más importante de la infancia, sobre
todo en ambientes socioeconómicos muy en preca-
rio: los inhalantes. Dichos inhalantes originan daños
neurológicos muy importantes que evolucionan, en
relativamente poco tiempo, hacia la MP.
• Anoxia cerebral: Bien sea por estatus epiléptico
mantenido o por causas accidentales (p. e., ahoga-
miento, accidentes infantiles).
• Nutrición deficiente en forma extrema. La
bibliografía es diversa y hace énfasis en diversas
situaciones, pero se coincide en que la deficiencia
nutricional debe afectar a los principios inmediatos,
especialmente a las proteínas, de forma mantenida,
precoz y acompañada de otras situaciones de preca-
riedad socioambiental y psicosocial.
Dimensión temporal de las causas de MP
La Tabla 65.6 expone los resultados de una inves-
tigación realizada por Romero Ibarra (1989) que tie-
ne un gran interés, sobre todo con fines preventivos.
De ella se pueden obtener, al menos, las siguientes
conclusiones:
Tabla 65.6. Estimaciones de la evolución de las causas
de minusvalías psíquicas
Países Pasado Presente Futuro
Causas prenatales 12% 45% 70%
Causas perinatales 30% 30% 17%
Causas postnatales 8% 5% 3%
Causas desconocidas 50% 20% 10%
Fuente: WHO (1984] y Romero Ibarra (1989].
• Los avances científicos de diversa índole han
hecho disminuir de manera muy evidente las causas
631
desconocidas, pero aún se prevé que en el futuro
existirá, al menos, un 10% de MP cuya causa será
«desconocida» (¿psíquica? ¿psicosocial?, ¿ambien-
tal? ¿cultural?...).
• Las causas postnatales permanecen bastante
constantes a lo largo del tiempo, aunque previsible-
mente serán las de tipo traumático y accidental las
que pueden tener más impacto y hacer que perma-
nezca la tasa porcentual.
• Las causas perinatales sufrirán un descenso,
probablemente debido a la mejora de la atención al
parto y, sobre todo, por los avances que se obtienen
en el campo a la atención neonatal con servicios de
neonatología cada vez más sofisticados y con resul-
tados más espectaculares, aunque sus efectos secun-
darios reales aún están por estudiarse con más rigor,
sobre todo por estudios longitudinales de series
amplias y homogéneas.
• Las causas prenatales que origina MP se prevé
que sufrirán un importante incremento, debido al
aumento porcentual derivado de la disminución en
las otras etapas y, asimismo, de la concurrencia de
múltiples situaciones como: la intervención sobre las
causas prenatales, que tienen un carácter más com-
plejo (p. e., la decisión del aborto terapéutico, que
puede originar problemas morales en las figuras
parentales o en determinados profesionales); la pre-
vención está clara, pero la solución es compleja,
como ocurre con las causas ligadas a estilos de vida
(p. e., hábito tabáquico en la mujer gestante); el in-
cremento de mujeres gestantes que trabajan y se
exponen a situaciones de riesgo de forma mantenida
(p. e., a tóxicos, accidentes y/o traumatismos diver-
sos, radiaciones) y, por último, las dificultades en el
diagnóstico prenatal de procesos intraútero.
PROCESO DIAGNOSTICO DE LAS MP
Por lo expuesto hasta el momento actual se puede
deducir que el diagnóstico de la MP es complejo y es
esa complejidad la que nos hace plantear la evalua-
ción como un proceso donde poder incluir los múlti-
ples matices que configuran dicho concepto.
La Figura 65.1 plantea, como punto de partida,
tanto el nivel intelectual (Cociente Intelectual [CI]
inferior a 70) como el retraso en el funcionamiento
social y emocional. En el caso de cumplirse estos dos
parámetros es preciso preguntarse si existe un retraso
en el desarrollo de algún área específica que pudiera
deberse a un déficit sensorial o a la presencia de afec-
ciones crónicas. Si se confirmase este extremo debe-
ría ser abordada la situación desde el correcto diag-
632 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
nóstico y tratamiento de la afección básica. Si lo
anterior es negativo, puede que exista alguna causa
social como sustento de la minusvalía (p. e., margi-
nación, pobreza, emigración) o emocional (p. e., psi-
cosis, autismo), que condicione el bajo rendimiento
cognitivo, social y emocional. Ello quiere decir que
se precisa abordar la situación desde unos protocolos
de abordaje específicos para este tipo de afecciones.
El esquema de evaluación en los casos de MP sigue
un procedimiento que pretende responder a los diferen-
tes ejes que configuran la multifactorialidad de dicho
concepto, tal y como se ha venido expresando hasta el
momento actual, de acuerdo a las etapas siguientes.
Exploración clínica
En ella se incluyen la historia clínica con su
correspondiente anamnesis y exploración física.
— Anamnesis. Historia del embarazo, parto y
puerperio, haciendo constar la posible existencia de
afecciones hereditarias en la familia.
Figura 65.1. Evaluación
diagnóstica.
Fuente: Climent y Burn (1984), modificada
por Pedreira( 1995).
— Las diferentes etapas del desarrollo psicomo-
tor. Es preciso conocer que las figuras parentales en
ocasiones, sin mala intención, pueden distorsionar la
adquisición y/o evolución de las diferentes etapas del
desarrollo, debido tanto a la «pasión de padres» co-
mo a contenidos de tipo ansioso.
— El ambiente emocional de la familia y la exis-
tencia de intercambios de tipo sociocultural, a fin de
constatar un posible «encerramiento» comunicacio-
nal de la familia. Es importante saber detectar la exis-
tencia y el papel que desempeñan los soportes al
sujeto, tanto familiares como sociales, para esa fami-
lia en concreto, con objeto de evitar que la existencia
de discapacidades conduzcan al desarrollo de la
minusvalía propiamente dicha.
— Adecuación perceptiva y funcional de los
órganos de los sentidos, sobre todo de la visión y de
la audición, detectando precozmente la existencia de
sorderas perceptivas, lo que condicionaría la correcta
evolución del lenguaje y la integración social.
— Signos físicos: talla, peso, estado nutricional,
perímetro cefálico, de gran importancia para la
detección de microcefalis; forma facial (p. e., la pre-
 Capítulo 65. Minusvalías psíquicas en la infancia
sencia de rasgos faciales típicos como platirrinia,
hipertelorismo, epicantus, forma de la hendidura par-
pebral); implantación de los pabellones auriculares,
hematomas residuales o magulladuras o cicatrices o
quemaduras (p. e., en zonas cubiertas, que puedan
inducir a la valoración de posibles malos tratos).
Existen tablas de evaluación de los signos físicos
menores que pueden ser de interés (Ballesteros et al.,
1998).
— Signos neurológicos: tomo muscular, existen-
cia de movimientos involuntarios (p. e., tics, movi-
mientos estereotipados), alteraciones sensoriales,
hiperactividad, déficit atencional, facilidad para dis-
traerse, disminución de tolerancia a la frustración;
éstos son los llamados signos neurológicos menores,
para los que existen algunas tablas de evaluación clí-
nica (Campos, 1991) que los relacionan con trastor-
nos mentales diversos, aunque su lectura debe ser
realizada con cautela y de forma contextualizada.
De igual forma, se han elaborado tablas de «signos
neurológicos menores» que resultan de aplicación
clínica (Ballesteros et al, 1998).
Pruebas complementarias de utilidad
en las MP
Se agrupan en tres apartados: pruebas neurofisio-
lógicas, exploraciones neuro-radiológicas y determi-
naciones bioquímicas. Hay que aclarar, una vez más,
que son pruebas complementarias y, por lo tanto,
sólo tienen valor en el contexto del proceso diagnós-
tico. En caso de discordancia entre la clínica y los
resultados de la pruebas se debe primar, en nuestro
criterio, la evaluación clínica y aportar un compás
prudencial de espera con el adecuado seguimiento y,
transcurrido ese periodo, realizar con posterioridad la
repetición de las pruebas complementarias que estu-
vieran alteradas.
Pruebas neurofisiológicas
Electro-encefalograma (EEG):
• Tiene escaso valor para el diagnóstico etiológico
de los trastornos mentales.
• Sólo se obtienen resultados claros cuando exis-
ten síntomas clínicos de tipo convulsivo.
• Se han descrito algunas alteraciones de poca
entidad (como inestabilidad en áreas cerebrales pos-
teriores e hipersensibilidad con la hiperpnea y peque-
ñas focalidades irritativas sin clínica comicial activa)
633
en determinados cuadros de niños/as con trastornos
del comportamiento y/o del aprendizaje, pero hoy se
sabe que estas alteraciones son inespecíficas y sin
significación patológica.
Potenciales evocados (PE)
Consisten en la obtención de respuestas corticales
provocadas por estímulos sensoriales:
• Potenciales evocados visuales (PEV): Son de
gran utilidad para el estudio de la percepción-inte-
gración visual. Se emplean en el diagnóstico diferen-
cial de procesos neuronales de tipo progresivo (p. e.,
neuritis óptica o retrobulbar, esclerosis múltiple) con
el síndrome autístico.
• Potenciales evocados auditivos (PEA): Recoge
el estado de la percepción auditiva hasta la tercera
neurona. Se emplea en el diagnóstico diferencial
entre sorderas perceptivas y síndromes autísticos.
• Potenciales evocados somatosensoriales (PES):
Recoge la recepción sensitivo-cortical tras la aplica-
ción de un estímulo eléctrico o táctil. Se emplean
para el diagnóstico diferencial entre crisis convulsi-
vas comiciales y crisis conversivas y/o pitiáticas
(sobre todo en la etapa de la adolescencia).
Exploraciones neuro-radiológicas
Ecografía cerebral transfontanelar
Debe realizarse antes del cierre de la fontanela
anterior y es un método totalmente incruento, ofre-
ciendo una gran utilidad para el estudio de las estruc-
turas cerebrales, p. e. la existencia de hidrocefalias.
Tomografía axial computarizada cerebral (TAC)
Ha conseguido desplazar a otro tipo de exploracio-
nes neuro-radiológicas más intervencionistas (p. e.,
la neumoencefalografía, e incluso, la arteriografía
cerebral), pudiendo precisar algún tipo de sedación
para conseguir la inmovilidad del niño/a. Esta técni-
ca aporta información de gran utilidad en procesos
atrofíeos y degenerativos.
Resonancia magnética nuclear (RMN)
Obtiene una más clara demostración de las estructu-
ra anatómicas que la TAC, sobre todo diferencia con
más nitidez las afecciones de la sustancia blanca. Per-
mite estudiar la evolución de los procesos de mielini-
634 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
zación y desmielinización, por lo que es de gran utili-
dad en el recién nacido. Posee la ventaja de mejorar
sensiblemente el estudio de las fosas posteriores, de la
zona temporal y del tronco cerebral. Puede resultar de
gran relevancia en el estudio de la evolución de lesio-
nes de neurofibromatosis y en el diagnóstico diferen-
cial de algunos cuadros complejos de anorexia mental.
SPECT
Es una exploración funcional de las áreas cerebrales
de creciente empleo. Tiene especial interés para deslin-
dar lesiones funcionales, p. e., el diagnóstico diferen-
cial de disfasias y trastornos profundos del desarrollo.
Tomografía con emisión de positrones (TEP)
Se encuentra aún en fase de desarrollo, empleándo-
se para estudios complejos de investigación. Permite el
estudio de planos metabólicos del cerebro: flujo san-
guíneo y consumo de glucosa y oxígeno en las estruc-
turas cerebrales. Puede presentar gran interés y utilidad
en daños cerebrales por SFA y SFC en los que se pre-
senta una disminución de la actividad metabólica. En
conductas obsesivo-compulsivas se han descrito, asi-
mismo, imágenes con incremento metabólico en las
zonas temporales, rolándicas y límbicas.
Determinaciones bioquímicas
Diagnóstico prenatal
Se realiza por amniocentesis y puede tener las
siguientes posibilidades diagnósticas:
• Mucopolisacaridosis en general.
• Oligosacaridosis (manosidosis y fucosidosis).
• Mucolipidosis (tipos I, II, III y IV).
• Anomalías del metabolismo de los lípidos:
Enfermedades de Fabry, Gaucher, GM1, GM2, Krab-
be, Neuman-Pick y leucodistrofia metacromática.
• Anomalías de aminoácidos (AA.AA): Acidosis
propiónica y metilmalónica, leucocinosis, caistino-
sis, homocistinosis y tirosinosis.
• Anomalías diversas: Enfermedad de Lesch-
Nyhan, de Menkes, Ataxia-teleangiectasia.
Diagnóstico postnatal
Se incluye en el despistaje metabólico que se rea-
liza a los recién nacidos en el período neonatal inme-
diato, sobre todo de aminoacidopatías y endocrino-
patías. Aunque la clínica puede orientar hacia la
realización de alguna prueba más específica, las más
habitualmente utilizadas son:
• Test de Fohlling para la determinación de fenil-
cetonuria.
• Cuerpos reductores en orina para la galactosemia.
• Test de Brandt para la homocistinuria y cistinuria.
• Test de Ehrlich para la enfermedad de Hartnup.
• Determinación de cetoácidos para la enferme-
dad de jarabe de arce, tirosinosis e histidinemia.
• Test de Berry para las mucopolisacaridosis.
Pruebas psicodiagnósticas
Van dirigidas a la valoración expresa de la con-
ducta, de los trastornos emocionales y de la presencia
de trastornos de tipo psicopatológico:
Entrevistas y perfiles conductuales
Existen dos tipos de entrevistas de utilidad: la
entrevista estructurada y la entrevista semiestructura-
da. La primera no permite margen de maniobra y se
limitan a una cualificación estándar de los trastornos,
mientras que la segunda permite una mayor libertad
para los entrevistadores. Destacamos la serie de
Achenbach, por el gran desarrollo que están teniendo
en el momento actual, aunque también se encuentran
otras como las de Rutter, Taylor, Poznanski. Se pre-
cisa un entrenamiento adecuado, sobre todo para la
evaluación, aunque la mayoría presentan ya progra-
mas informáticos para llevarla a cabo.
Escalas
Consisten en pruebas para la determinación de tras-
tornos psicopatológicos parciales, p. e., las de Conners
para la hiperactividad, el índice de reactividad al estrés
(IRÉ) de González de Rivera para la ansiedad y el
estrés, de ella existe una adaptación para la etapa
infantojuvenil que hemos realizado con autorización
del autor (IRE-IJ); diversas escalas de acontecimien-
tos vitales («life events»): Holmes (adultos), Mardo-
mingo (infantojuvenil), Johnson (infantojuvenil, adap-
tada al español por uno de nosotros); Taylor para los
trastornos por déficit de atención. Su valor se limita a
una contextualización de los resultados obtenidos en
ese trastorno que explora.
Tests mentales
Son las clásicas pruebas de nivel de desarrollo o de
nivel intelectual, cuyo valor hoy se encuentra muy
 Capítulo 65. Minusvalías psíquicas en la infancia
cuestionado desde diversos sectores científicos. No
obstante, es preciso realizar un somero repaso de
aquellas que son más significativas y fiables:
• La escala de Brunet-Lézine. Nos aporta un nivel
de desarrollo de tipo multifactorial, de gran utilidad
en las primeras etapas del desarrollo infantil.
• Las derivadas de Terman-Merrill. Aunque hubo
una época que tuvieron una gran difusión hoy están
bastante superadas y muy desacreditadas.
• Las escalas de desarrollo de McCarthy. Son muy
útiles y fiables para etapas precoces del desarrollo y
con dificultades de lenguaje.
• Las pruebas de Bayley. Parecidas a las anteriores.
• Las escalas de desarrollo de Gessell. Aunque
tuvieron una gran difusión, hoy están superadas, per-
sistiendo su fiabilidad.
• La serie de Wechsler. Engloba para todos los
rangos de edad y evalúa tanto pruebas de lenguaje
como visomanual y manipulativo, ofertando un CI
global. En medios depauperados, socioculturalmen-
te, aporta una gran disarmonía entre las escalas ver-
bal y manipulativa que hace que disminuya el CI glo-
bal. Aporta una gran diversidad de informaciones,
más allá del mero puntaje del CI, pero desafortuna-
damente sólo se suele utilizar en este sentido.
• Test guestáltico visomotor de Bender. Se emplea
para evaluar la coordinación visomotora e integra-
ción de movimiento y espacio. Tiene posibilidades
proyectivas y puede discriminar algunos procesos
psicoorgánicos. Hoy está bastante superado.
• Batería de Luria. Es muy larga y compleja de
pasar. Sin embargo, detecta procesos orgánicos que
se presentan como manifestaciones psicológicas o
conductuales.
• Batería de Zazzo. Similar a la anterior.
• Pruebas específicas para lenguaje, escritura,
comprensión lectora, psicomotricidad, déficit senso-
riales, lateralidad. Se pueden realizar de forma com-
plementaria con alguno de los anteriores.
TRASTORNOS MENTALES EN LAS MP
Existe una gran confusión en torno a los trastornos
mentales en las MP, ya que es difícil asegurar si un
trastorno es causa, síntoma o efecto en el curso de
una MP. De hecho, cuando se emplean clasificacio-
nes multiaxiales, p. e., la DSM-IV o la de Rutter, los
trastornos mentales se presentan en el eje I, mientras
que la MP aparece en otro eje diferente, sea el eje III,
caso de la clasificación de Rutter, o el eje II, IV y V
en la DSM-IV. Este hecho demuestra una separación
635
clara entre trastorno mental y MP, dicho de otra
manera: un trastorno mental puede o no puede pre-
sentarse con MP y la MP puede o no puede presentar
trastornos mentales, de uno u otro tipo.
Matson y Frame (1986) completan y amplían un
estudio realizado por Jacobson (1982) y revisado por
Rodríguez-Sacristán y Buzeta (1995). En dicho estu-
dio se comparan ciertos trastornos mentales en ni-
ños/as con MP, recogiendo para ello datos de 7.873
pacientes con MP, menores de 21 años y lo comparan
con 855 pacientes con MP, que presentaban asociado
algún trastorno mental (Tabla 65.7): en torno al 10%
de los niños/as de la muestra total estudiada presen-
taron trastornos psiquiátricos asociados con la MP, lo
cual puede superponerse a la prevalencia de trastor-
nos mentales en población infantojuvenil general,
según diversas investigaciones en diversas culturas
(Giel et al. 1989). Los resultados, derivados de la
comparación, son elocuentes en cuanto a la presenta-
ción de trastornos mentales en uno y otro grupo y que
se pueden resumir de la siguiente forma:
Trastornos cognitivos
Son más evidentes en las MP que presentan algún
trastorno mental añadido, sobre todo con la presencia
de alteraciones senso-perceptivas en forma de deli-
rios y alucinaciones y, en segundo lugar, aparece la
desorientación temporo-espacial. Sin embargo la
perseveración, aunque también es mayor en el segun-
do grupo, es el trastorno cognitivo más patente en las
MP que no presentan trastornos mentales.
Trastornos afectivos
El dato que más sobresale es la presencia de cua-
dros depresivos con más relevancia en las MP con
trastornos mentales, apareciendo en un segundo blo-
que los cambios bruscos de humor, la extrema irrita-
bilidad y la inadecuación en la expresión de los afec-
tos. Mientras que la baja calidad en las relaciones
interpersonales y las tentativas de suicidio, con y sin
consumación, se presentan de forma parecida en
ambos grupos estudiados.
Trastornos relevantes de ¡a conducta
En cuanto a la presencia de este tipo de trastornos,
se puede decir que es el grupo de MP con trastornos
mentales en el que se presentan de forma más evi-
636 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 65.7. Trastornos mentales en niños/as con minusvalías psíquicas

Retrasados mentales Retrasados mentales con trastornos

0-21 años psiquiátricos 0-21 años

TRASTORNOS COGNITIVOS
Delirios/alucinaciones 0,04 4,7
Desorientación témp./esp. 1,7 6,1
Perseveración 2,1 5,8
Ecolalia 1,3 4,6

TRASTORNOS AFECTIVOS 2,3 10,2

Cambios extremos de humor 3,4 12,5
Inadecuación en la expresión de los afectos 9,1 12,5
Relaciones interpersonales de baja calidad 0,1 0,08
Tentativas de suicidio/suicidio consumado 0,3 4,0
Depresión 1,1 3,6
Irritabilidad extrema

TRASTORNOS IMPORTANTES DE CONDUCTA 8,5 21,5

Agresiones físicos a los otros 3,7 9,2
Destrucción de propiedades 1,2 2,3
Robo de objetos 0,2 1,2
Piromania 0,9 2,2
Conducta sexual 1,1 2,5
Juegos genitales 0,09 1,6
Robos en público 7,7 15,3
Autoagresiones

TRASTORNOS MENORES DE CONDUCTA 9,3 21,0

Hiperactividad 7,0 8,7
Movimientos estereotipados 7,0 13,5
Dificultades para aceptar la supervisión 13,8 20,7
Llanto, temperamento irritable 2,4 6,8
Insultos a los otros 5,7 9,8
Distraído, descentrado 1,5 1,6
Movimientos de manos 1,9 3,0
Pica 0,7 0,9
Culpar a los otros 0,1 0,2
Abuso de tóxicos
7873 855
NÚMERO TOTAL ESTUDIADO

Fuente: Matson y Frame (1986).

dente los trastornos de conducta importantes, pero esta
diferencia no es homogénea. Se pueden constatar una
serie de grupos: el primero de ellos está representado
por las autoagresiones y la agresión física a los otros,
que se encuentran presenten en un 15-20%; el segundo
grupo estaría representado por conductas como la des-
trucción de propiedades ajenas, en torno al 10%. Y el
resto de trastornos (sustracciones, piromania, conduc-
tas sexuales, juegos genitales, y sustracciones en públi-
co) se presentan en una cifra inferior al 3%.
Trastornos de conducta de tipo menor
Hay tres tipos de trastornos de escasa entidad que
se presentan con una proporción similar en ambos
grupos investigados y todos ellos con una presencia
inferior al 2%: movimientos de manos, desplaza-
miento de la culpa a los demás y el abuso de sustan-
cias tóxicas. Con respecto a otros trastornos, se cosn-
ta una mayor prevalencia en el grupo de MP que
presentan trastornos mentales identificados, entre los
que destacamos la hiperactividad, el llanto con tem-
peramento irritable y las dificultades para aceptar la
supervisión, como los de mayor prevalencia.
Características de los trastornos mentales
en las MP
1. En las MP sin trastornos mentales identificados
se observan los siguientes grupos, en cuanto a la fre-
cuencia de su presentación:
 Capítulo 65. Minusvalías psíquicas en la infancia
• Superior al 10% de las MP menores de 21 años,
se constata la presencia de llanto con un tempera-
mento irritable.
• En torno al 10%, encontramos la hiperactividad, la
baja calidad en las relaciones interpersonales, las agre-
siones físicas a los otros, las autoagresiones, los movi-
mientos estereotipados y la dificultad para aceptar la
supervisión.
• En torno al 5% de ellos, presentan tendencia a la
distracción y descentración en los actos, destrucción
de propiedades propias o las de otros; y una expre-
sión de los afectos de forma inadecuada.
• Los demás trastornos se presentan con una fre-
cuencia poco relevante.
2. En las MP menores de 21 años que presentan
trastornos mentales identificados, se observan los
siguientes grupos de trastornos en cuanto a la fre-
cuencia de presentación:
• Superior al 20% de los casos, agresiones físicas
a los otros, hiperactividad y llanto con temperamento
irritable.
• En torno al 15% de los casos, las autoagresio-
nes, la dificultad para aceptar la supervisión, la ina-
decuación en la expresión de los afectos y la baja
calidad en las relaciones interpersonales.
• En torno al 10% de las MP con trastornos men-
tales, aparecen cambios extremos y bruscos del
humor, destrucción y falta de respeto de las propie-
dades propias y de los otros, realización de movi-
mientos estereotipados, falta de atención con fácil
distracción y falta de concentración con descentra-
ción o dispersión.
• En torno al 5% de las MP, se detecta insultos a los
otros, desorientación témporo-espacial, perseveración,
delirios y alucinaciones, ecolalia, depresión y pica.
• Los demás trastornos se presentan en cantidades
inferiores al 3% de los casos.
En definitiva: La MP puede agravar o entorpecer
la evolución de un trastorno mental e interfiere en su
forma de expresión sintomática. De forma parecida
la presencia de un trastorno mental altera más el
patrón cognitivo e incrementa el deterioro de las MP.
FACTORES DETERMINANTES EN LAS MP
Factores que influyen negativamente
en el desarrollo mental
Existen dos tipos de base psicosocial y de especial
relevancia: ingresos deficientes y/o inestables en la
637
familia y bajo nivel de instrucción (Figura 65.2). Des-
de esos pilares se van encadenando una serie de cir-
cunstancias que interactúan mutuamente: saneamiento
deficiente con nutrición inadecuada, tendencia al haci-
namiento y a las familias numerosas, lo que va a faci-
litar una morbilidad elevada y, secundariamente, una
afectación en el desarrollo ponderoestatural y en el
desarrollo intelectual. Por la segunda vía, el bajo nivel
de instrucción favorece una nutrición inadecuada, la
aparición de familias numerosas con embarazos suce-
sivos poco espaciados entre sí, lo que facilita una esca-
sa dedicación al conjunto de las necesidades del neo-
nato, pero también hace que se resienta la atención a
las necesidades del conjunto del ambiente familiar,
con la subsiguiente aparición de problemas emociona-
les en la figura materna en el seno de una inestabilidad
familiar. El conjunto de estas situaciones favorece
también la escasa atención paterna y un deficiente estí-
mulo social que, a su vez, potencia un desarrollo men-
tal insuficiente y deficitario.
Modelo trifactoriaI de las MP
Es un modelo formulado por Matson & Frame
(1989) y nos ayuda a comprender la ubicación de los
trastornos psicopatológicos y de la conducta en las
MP. Existe una interacción entre los factores biológi-
cos, alteraciones sociales y funcionamiento mental y
psicológico (Figura 65.3). Entre los factores biológi-
cos se valoran los niveles de desarrollo psicomotor y
ponderoestatural, las bases genéticas, el funciona-
miento bioquímico, la presencia de deficiencias psí-
quicas y/o sensoriales o afectaciones neurológicas de
base.
Entre los factores de tipo social se encuentran
aquellos factores dependientes de las costumbres so-
ciales, los modelos de interacción familiar, las varia-
bles propias de la personalidad de los miembros fa-
miliares y del sujeto, la existencia de recursos de
soporte y ayuda, la identificación de factores de ries-
go pre, peri y postnatales, los factores dependientes
del nivel y tipo de escolaridad y las posibilidades
laborales.
Ambos grupos interactúan con los factores psicoló-
gicos y de desarrollo psicosocial y emocional, entre
los que cabe destacar la memoria a corto y largo plazo,
el desarrollo cognitivo, el perfil perceptivomotriz, la
impulsividad versus autocontrol y las variables depen-
dientes del desarrollo de la personalidad.
El sentido de la interacción de estos factores nos
va a venir determinada por la etiología identificada,
el diagnóstico realizado y el tratamiento prescrito,
638 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Figura 65.2. Factores de po-

sible influencia negativa en el de-
sarrollo psíquico.
Fuente: González Botella y González Gar-
cía (1982].

Figura 65.3. Modelo trifacto-

rial de la psicopatología de las
minusvalías psíquicas.
Fuente: Matson y Frame (1989), modifi-
cada por Pedreira (1995).
 Capítulo 65. Minusvalías psíquicas en la infancia
unido a la precocidad en la instauración de las medi-
das terapéuticas, la constancia, intensidad y ritmo en
el que se han desarrollado las distintas facetas de ese
tratamiento, lo que incluye también la existencia/
búsqueda de soportes adecuados para el sujeto y la
familia. Evidentemente, la severidad de los trastor-
nos y la profundidad de las afecciones, junto con la
existencia de determinadas variables hereditarias y/u
otras de inicio e instauración posterior al nacimiento,
va a condicionar el desarrollo dominante de una u
otra línea en la evolución de la MP. Dado lo expues-
to hasta el momento actual, se puede comprender la
dificultad de abordar de una forma axial o unifacto-
rial el peso de cualquiera de los aspectos tratados y,
por el contrario, deben ser considerados en su verda-
dera dimensión, en su conjunto y de una manera inte-
ractuante.
Perspectivas de abordaje muIHdimensional
en las MP
En el momento actual se están abriendo múltiples
campos de intervención, alguno de los cuales puede
llegar a ser muy sofisticado. Sin querer ser exhausti-
vos, hay que conocer alguna de estas técnicas, ya que
se constata que en alguna de ellas existe un vacío
legal. P. e., se puede señalar el vacío legal existente
durante tiempo con la fecundación in vitro, el alquiler
de úteros, la identificación de la paternidad. Sin llegar
a estos extremos, alguno de ellos ya se ha soluciona-
do, existen técnicas terapéuticas y/o preventivas que
pueden originar roces importantes con situaciones
legales y/o éticas, bien sea directamente en la inter-
vención o por responsabilidad de los profesionales
que intervienen en la situación, bien sea por acción o
por omisión. Entre estas nuevas tendencias multifac-
toriales de intervención queremos resaltar:
— En el campo médico-biológico se están desa-
rrollando técnicas diagnósticas en el periodo prena-
tal, muy sofisticadas, para la identificación de mal-
formaciones congénitas, fetopatías y alteraciones
congénitas del metabolismo, que pueden dar lugar,
tanto al diagnóstico de la afección como a interven-
ciones posteriores, como puede ser plantear la inte-
rrupción del embarazo en cumplimiento de alguno de
los preceptos legales; la cuestión de los plazos, la fia-
bilidad de la técnica, la información correcta a la
familia para que decida sin presiones, o bien, la falta
por omisión, cuando no se han realizado los corres-
pondientes controles en determinadas situaciones de
riesgo, son cuestiones fundamentales para evaluar.
639
Una segunda línea que se está comenzando a desarro-
llar consiste en las técnicas de manipulación genética,
aún están en periodo experimental pero, a medio y
largo plazo, puede presentarse como un vacío legal o
con implicaciones éticas de singular relevancia, entre
alguna de estas situaciones cabe destacar la identifi-
cación de factores de riesgo genético previo, como el
conocimiento de antecedentes de afecciones con un
tipo de herencia, p. e., herencia dominante, y que ya
se sabe con exactitud los locus cromosómicos de esas
afecciones. Otra línea que se está desarrollando con
gran velocidad la constituye las correcciones intra-
útero de determinadas anomalías congénitas, como
son las intervenciones en algunas cardiopatías congé-
nitas, la ex-sanguino-transfusión intra-útero caso de
incompatibilidades Rh severas y que previenen el
hidrops faetalis, que ponen en evidencia el avance
científico, pero también descubren vacíos legales y
posibles colisiones de tipo ético y/o legal.
— Desde la perspectiva psicopatológica los nue-
vos instrumentos de evaluación están siendo cada vez
más precisos, pero también más sofisticados. Simultá-
neamente no debe dárseles una credibilidad mayor que
aquella que supone la contextualización en el conjunto
del proceso diagnóstico, por lo tanto la imprecisión
derivada del CI es algo aceptado por la totalidad de la
comunidad científica; incluso la DSM-IV y la CIÉ-10
multiaxial sitúan a la MP en el eje II, es decir lo ubican
en los trastornos de la personalidad y del desarrollo y
en el nivel de evaluación del deterioro, respectivamen-
te, lo que obliga a perfilar mucho más la situación con
las alteraciones en los otros ejes de dichos sistemas de
clasificación, o dicho de otra forma: la sola cataloga-
ción cuantitativa sería insuficiente, aunque dicha deter-
minación sea necesaria si se contextualiza de manera
adecuada. Dentro del campo de la psicopatología se
están investigando instrumentos para la investigación
longitudinal, como son los Registros Acumulativos de
Casos Psiquiátricos (RACP), que pueden tener reper-
cusiones éticas en el terreno de la confidenciabilidad o
la posesión de la información y que puede, en algún
momento, provocar un litigio acerca de la posesión de
la información, los sistemas de seguridad y protección
de esa información.
— La intervención y abordaje multidimensional
de las MP abre dos planteamientos muy claros: el
campo educativo y el de la posible indicación de psi-
coterapias. En el primero de ellos nos situamos ante
los derechos del paciente con MP: ¿integración? o
¿educación especial? La comunidad científica y los
profesionales se encuentran divididos y pueden
encontrar razonamientos para ambos tipos de inter-
venciones. Legalmente, en España, se apoya la inte-
640 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
gración, como intervención que potenciará al máxi-
mo los potenciales de desarrollo de las MP, mientras
que la Educación especial podría cerrar el círculo de
la marginación. Emitir un juicio en esta situación es
comprometido, pues se deben precisar múltiples cir-
cunstancias tanto desde la perspectiva del propio tipo
de MP, como de la intervención los soportes en el
seno de la escuela, el tipo de escolaridad, el progra-
ma diseñado.
Las psicoterapias presentan dificultades derivadas
del concepto mismo de psicoterapia que se emplee y
de la línea teórica y formativa del profesional. Todos
estos elementos pueden hacer que se plantee la psi-
coterapia de una forma rígida o como si fuera el úni-
co modelo posible, cuando en realidad existen varias
formas de abordaje que deben ser contempladas de
forma complementaria y no excluyeme, sobre todo si
se desarrollan en un territorio determinado. Más allá
de los procesos psicoterapéuticos en sí mismos, lo
que interesa en la peritación, p. e., es el procedimien-
to global de intervención en el que se inserta la psi-
coterapia, en este sentido se precisa profundizar en lo
que se conoce como «case management» o manejo
de caso que se está haciendo, es decir no aislar inter-
venciones sino saber valorarlas en un conjunto y en
su justo valor, sobre todo la secuencia, el técnico res-
ponsable, la complementariedad, el tipo y función de
los soportes del territorio, lo que nos aporta una pers-
pectiva temporal para evaluar si la MP está siendo
asumida y si lo es de forma correcta para los recursos
existentes en ese territorio.
Acciones preventivas en el campo de las MP
La intervención prioritaria en el campo de las MP
en la actualidad es el desarrollo de intervenciones de
tipo preventivo. Pero en algunas ocasiones estas
intervenciones pueden despertar ciertas suspicacias
en algún grupo de la población y originar algunos
conflictos legales. Para clasificar estas acciones pre-
ventivas utilizaremos los criterios de prioridades que
recomienda la Organización Mundial de la Salud
(OMS), ya que su conocimiento favorecerá un abor-
daje más riguroso a la hora de evaluar una u otra
intervención, sobre todo para los casos de responsa-
bilidad civil de determinadas acciones técnicas, sean
éstas por acción u omisión:
Medidas básicas en la prevención de las MP
• Planificación familiar. Es un proceso que com-
prende la información correcta, el seguimiento y
control y la existencia de profesionales adecuados
para valorar la situación.
• Correcta asistencia al parto. Incluye no sólo la
atención a la mujer parturienta, sino también la exis-
tencia de servicios adecuados para la atención neona-
tológica y, en su defecto, la existencia de un trans-
porte especializado.
• Existencia de programas y servicios de atención
a la salud infantil, sobre todo de Atención Primaria,
con profesionales entrenados específicamente para
abordar los problemas infantiles.
• Medidas generales de salud: ambientales, higié-
nicas, de tipo nutritivo y dietético.
Medidas intermedias en la prevención de las MP
• Consejo genético. Establecido por profesionales
adecuados para cada situación precisa, aportando la
información necesaria, fundamentada científicamen-
te, pero comprensible para que los usuarios mismos
puedan tomar una opción libre.
• Exámenes y controles de la mujer embarazada,
incluyendo las ecografías, estudios sobre VIH en las
poblaciones en riesgo, afecciones de transmisión
sexual, toxoplasmosis, estudios metabólicos, puncio-
nes uterinas si están indicadas.
• Parto hospitalario en los casos de riesgo detectado.
• Exámenes periódicos de salud para el recién
nacido, a lo largo de su infancia, sobre todo en los 18
primeros meses (alimentación, vacunas, vigilancia
del desarrollo psicomotor y sensorial).
• Seguimiento cercano de los factores de riesgo
detectados, para controlar su evolución y establecer
la intervención precoz en el momento necesario.
• Ayuda adecuada para abordar las incapacidades
que vayan surgiendo y/o dificultades precoces que se
detecten.
Medidas aconsejables de típo preventivo en las MP
• Diagnóstico prenatal: Dentro de los controles
periódicos de la mujer embarazada se deben estable-
cer las intervenciones diagnósticas y de evaluación,
acordes a los factores de riesgo detectados: creci-
miento fetal, localización y funcionamiento de la pla-
centa, existencia de genopatías, alteraciones congé-
nitas del metabolismo, ecografía.
• Parto monitorizado, con asistencia neonatal ade-
cuada. Sobre todo en aquellas circunstancias en que
los factores de riesgo se encuentren presentes. La
monitorización del parto incluye tanto el funciona-
miento intraútero del feto como la situación psico-
social: colaboración, soportes familiares y sociales,
 Capítulo 65. Minusvalías psíquicas en la infancia
edad de la madre, estado civil. Incluye que el perso-
nal adecuado de matronas y ginecólogos puedan dar
soluciones técnicas según la evaluación realizada
(p. e. acceso a un quirófano, medios materiales). Por
último se precisa una asistencia neonatal adecuada
desde el momento mismo del nacimiento, sobre todo
para abordar las posibles complicaciones de forma
precoz (p. e. la anoxia, la acidosis).
• Detección precoz de posibles metabolopatías y
endocrinopatías. La técnica es sencilla: recogida de
sangre del talón del neonato a partir de los 5-10 días
del nacimiento. De esta forma se detectan precoz-
mente tanto metabolopatías como endocrinopatías y
se puede instaurar el tratamiento adecuado que evite
la evolución hacia la MP (p. e. la fenilcetonuria y el
hipotiroidismo).
• Tratamiento médico-quirúrgico precoz desde el
momento de ser detectada alguna anormalidad que
sea subsidiaria de este tipo de acciones terapéuticas
(p. e. cardiopatías congénitas, atresia de esófago, hi-
drocefalias, mielomeningoceles).
• Estimulación precoz en los casos de riesgo. Esta
técnica precisa el conocimiento del desarrollo de las
fases madurativas del bebé, para no precipitar una
cascada de intervenciones que originen una hiper o
para-estimulación, con efectos secundarios y/o ya-
trogénicos. Toda estimulación precoz debe realizarse
partiendo de estímulos sensoriales, con un segui-
miento cercano y contando con la activa participa-
ción de la figura materna.
• Medidas educativas adecuadas. Incluye la asis-
tencia a las escuelas infantiles y a un desarrollo ade-
cuado de la integración, lo que supone la existencia
de recursos pedagógicos adecuados, la coordinación
con recursos de Atención Primaria y de Salud Mental
Infantojuvenil, para abordar precozmente los proble-
mas que vayan surgiendo a lo largo del desarrollo.
CONCLUSIONES
La complejidad del concepto de MP condiciona la
totalidad del proceso de evaluación.
La MP puede presentar trastornos psicopatoló-
gicos, casi en igual prevalencia que la población
general, sólo que es más difícil de diferenciar si el
trastorno se debe a un proceso psicopatológico o a la
evolución de la MP.
Existen varios procedimientos que pueden ser
empleados para la evaluación de la MP, pero ninguno
de ellos posee un valor absoluto y debe ser estudiado
el caso-a-caso y por equipos interdisciplinarios.
En muchas ocasiones se constata una dificultad para
641
dilucidar si el proceso es una MP insertada en el curso
de cuadros psicopatológicos graves (p. e. la psicosis
infantil) o si aparece un cuadro psicopatológico severo
(p. e. una psicosis) insertada en el cuadro de la MP.
Los cuadros que pueden cursar con MP son muy
variados, lo que origina una dificultad añadida a la
hora de la evaluación y del pronóstico, ya que en
múltiples ocasiones aparecen causas múltiples y aso-
ciadas entre sí.
Una de las dificultades más importantes del proce-
so de evaluación psicopatológica de las MP es la
emisión de informes periciales. Dicha solicitud es
cada vez más frecuentes y posee un procedimiento
específico, apareciendo múltiples situaciones pun-
tuales que precisan de formación y experiencia para
abordarlas con el suficiente rigor.
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Aspectos psicosociales de la infección
VIH en el niño
La infección por VIH constituye en la actualidad
un problema de salud pública de extraordinaria
importancia y en los próximos años, el SIDA se si-
tuará entre las cinco principales causas de muerte en
el mundo.
Centrando nuestro interés en la edad pediátrica,
podemos afirmar que en el año 1997 según el infor-
me de la OMS, cerca de 600.000 niños se infectaron
por el VIH, en su mayoría a través de un mecanismo
maternofetal o vertical. El número de niños menores
de 15 años que han padecido o padecen el SIDA,
desde el inicio de la pandemia, se acerca a 4 millones
de los cuales 2,7 millones ya han fallecido.
Desde el punto de vista epidemiológico el África
subsahariana y el sudeste asiático son las áreas más
gravemente afectadas por la infección VIH y por lo
tanto donde el número de niños que corren riesgo de
infectarse o de sufrir las consecuencias de la enfer-
medad es más elevado.
Las consecuencias de la infección VIH no sólo son
de gran importancia para el propio paciente que sufre
la enfermedad. También tienen una grave repercu-
sión en su familia, en su vida laboral, económica y
social. Esta situación es especialmente grave en los
niños. En las zonas rurales africanas, 4 de cada 10
niños que han quedado huérfanos ha sido como con-
secuencia del SIDA.
Se ha calculado que hasta 1998 había más de 8
millones de niños huérfanos en el mundo como con-
secuencia del SIDA y más del 90% de éstos viven en
el África subsahariana. Esta situación de orfandad es
especialmente dramática en los países en desarrollo y
66
A. Delgado Rubio
constituye un auténtico riesgo vital para el niño, ya
que al faltar estructuras sociales que permitan la
atención y asistencia a estos pequeños sufren con
especial gravedad situaciones de abandono, hambre
y miseria. De hecho se ha dicho que el SIDA en Áfri-
ca y en otros muchos países es la «enfermedad de las
abuelas» queriendo señalar que éstas son las que en
condiciones muy precarias y con las limitaciones que
supone la edad avanzada y los escasos recursos de
estas personas se enfrentan a la difícil tarea de sacar
adelante a estos niños que quedaron huérfanos.
En los países desarrollados la situación de los
hijos de madres enfermas de SIDA o infectadas por
el VIH también es especialmente dramática tanto si
están infectados como si no han contraído el VIH por
mecanismo vertical.
En este capítulo centraremos nuestra atención en
los aspectos psicosociales de la infección VIH en los
países desarrollados prestando especial atención a la
compleja problemática que en torno a estos niños y a
sus familias se plantea en el momento actual.
No vamos a analizar las acciones que deben poner-
se en marcha para evitar la transmisión vertical del
VIH, ni de la problemática de los comportamientos
de riesgo de la infección VIH en los adolescentes que
hemos abordado en otros trabajos
Tampoco es el momento de analizar las dificulta-
des que supone el complejo tratamiento de la infec-
ción VIH en el niño. La terapia actual basada en la
asociación de antirretrovirales (triple terapia), el con-
trol de la carga viral para evaluar los resultados tera-
péuticos, cuándo iniciar el tratamiento con antirretro-
644 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
virales, cuándo modificarlo, la decisión de iniciar la
profilaxis frente al P. carinii, etc. necesita un buen
conocimiento de la situación familiar del paciente ya
que en muy buena medida el cumplimiento del trata-
miento, el control evolutivo y los resultados definiti-
vos están íntimamente relacionados con el entorno
familiar y la situación social del paciente.
Como es bien conocido la inmensa mayoría de los
casos de niños infectados por VIH en nuestro medio
son hijos de madres infectadas asintomáticas y más
rara vez diagnosticadas de SIDA. Esto significa que
la madre en muchas ocasiones tiene comportamien-
tos de riesgo, o convive con compañero o marido que
también los tiene. En nuestra propia experiencia y en
la de la mayor parte de los autores se ha tratado de
embarazos no deseados, muchas veces no contro-
lados o al menos con una deficiente asistencia obsté-
trica prenatal. Con frecuencia la madre ha seguido
drogándose durante el embarazo y por lo tanto expo-
niéndose a la infección o reinfección por el VIH y
otros agentes infecciosos, tóxicos, etc.
Tras un recién nacido VIH (+) existe, en la mayor
parte de los casos, un gravísimo problema familiar y
social. Se trata por tanto de niños que requieren una
especial asistencia no sólo médica sino también pro-
tección social. La madre con frecuencia no está en
condiciones de atender al recién nacido ya sea por su
dependencia a las drogas o por su situación de margi-
nación. En otras ocasiones, está gravemente enferma
con un SIDA o sometida a un programa de rehabili-
tación para toxicómanos. Muchas veces estos niños
vienen atendidos por sus abuelos, tíos, parientes,
vecinos, amigos de la familia, etc. Otras veces que-
dan abandonados y tienen que ser los organismos ofi-
ciales o las iniciativas privadas las que se hagan car-
go de acoger y atender a estos niños. De hecho, cada
día son más frecuentes las instituciones que colabo-
ran con las familias en la asistencia de estos niños o
que asumen totalmente esta responsabilidad.
Dada la frecuente situación de marginación de
estas familias, el desamparo y desprotección de estos
niños es prácticamente constante. Esto hace que los
pediatras nos debamos sentir implicados en la defen-
sa de estos niños y en la de sus propias familias.
Sin duda alguna el problema más concreto y grave
suele ser el de la escolarización de los niños VIH (+)
es decir, de los niños infectados por el virus pero
todavía asintomáticos.
Es obvio que todo niño VIH (+) tiene el derecho
de recibir una educación y de estar normalmente
escolarizado. Este derecho ha sido conculcado con
gran frecuencia tanto en el extranjero como en nues-
tro propio país. Desgraciadamente se han producido
incidentes en distintas zonas de nuestra geografía que
han puesto de manifiesto la incultura, la insolidari-
dad y la ignorancia. Es posible que a veces haya una
insuficiente información sobre los mecanismos de
transmisión de la infección pero la mayor parte de las
veces se trata de colectivos que no quieren aceptar a
los niños infectados por el VIH y que tampoco quie-
ren recibir la información rigurosa y científica que se
les brinda.
Es por esto que los poderes públicos, los responsa-
bles políticos, los pediatras, los médicos en general,
educadores, etc., debemos tomar una actitud activa a
fin de asegurar la escolarización normal y no traumá-
tica de estos niños. Con tal fin, la Comisión de SIDA
infantil de la Comunidad Autónoma Vasca (CAV),
elaboró hace unos años una estrategia cuyo desarro-
llo se ha ido perfilando y perfeccionando a medida
que se ha ido acumulando experiencia.
En primer lugar se diseñó un documento en el que
se establecían las normas que se debían seguir para
evitar la infección VIH en el medio escolar. Este
documento dio lugar a una guía que se distribuyó en
todos los centros escolares de la Comunidad Autó-
noma. En segundo lugar se constituyó el grupo de
SIDA infantil en el que estaban integrados los Pedia-
tras que seguían a niños VIH positivos. De esta
manera se podía saber los niños infectados por el
VIH que estaban escolarizados o que iban a serlo de
forma inmediata. Ya durante el curso 1987-88 se
plantearon tres posibles alternativas en relación con
la escolarización de los niños infectados por el VIH,
entre las que había que decidir la actitud a tomar:
1. Informar a todos los Profesores y padres res-
pecto a la existencia de niños VIH positivos en
el colegio.
2. Silenciar la existencia de este tipo de niños,
tanto a Profesores como a los padres, dada la
remota posibilidad de una transmisión hori-
zontal por convivir con una persona VIH (+).
3. Informar de la existencia de qué niños eran
VIH (+) solamente al Director y a un número
reducido de Profesores del colegio.
Se desechó la primera opción ya que iba contra la
confidencialidad y porque la experiencia a nivel
nacional e internacional había demostrado que era
una política informativa condenada al fracaso.
La segunda posibilidad no era éticamente sosteni-
ble y parece lógico que las personas que atienden
directamente a un paciente VIH (+) deben conocer
esta situación.
Se optó por la política de informar al Director del
 Capítulo 66. Aspectos psicosociales de la infección VIH en el niño
Colegio y a algunos profesores ya que de esta mane-
ra asegurábamos por una parte la confidencialidad y
por otra se daban normas a fin de poner en práctica
—en caso necesario— medidas de profilaxis a fin de
evitar el más mínimo riesgo de transmisión de la
infección VIH. Para esto se establecen unas normas
básicas como son:
• En caso de que se tenga que manipular o entrar
en contacto con sangre de cualquier niño, se uti-
lizarán obligatoriamente guantes.
• Las salpicaduras de sangre de cualquier niño se
limpiarán con lejía diluida (9 partes de lejía por
1 parte de agua), utilizando guantes y lavándose
posteriormente las manos.
• El personal que tenga heridas abiertas o lesiones
cutáneas deberá abstenerse de tocar sangre o
limpiar salpicaduras o en su defecto deberá
cubrirse estas lesiones cutáneas para evitar el
contacto con la sangre de cualquier niño.
Con el fin de conseguir la integración social de
estos niños en la guardería, escuela, etc., se deben dar
los siguientes pasos (Figura 66.1):
645
1. La familia del niño se dirigirá al centro que
considere oportuno para solicitar el ingreso de
éste, aportando la documentación habitual-
mente requerida por la institución de que se
trate (escuela, guardería etc.), sin adelantar la
situación en la que se encuentra el niño.
2. Seguidamente la familia pondrá en conoci-
miento del equipo médico que trata al niño que
la solicitud está presentada. De forma inmedia-
ta la Comisión de SIDA Infantil designa a dos
miembros, uno es el médico que habitualmen-
te hace el seguimiento del niño y otro es un
miembro de la comisión que coordina estas
actividades, los cuales visitan el Centro y man-
tienen una entrevista con el Director del Cole-
gio al cual se le informa de la situación del
niño. En esta entrevista se proporcionará al
máximo responsable del centro toda la infor-
mación científica respecto a los mecanismos
de transmisión de la enfermedad así como de
las medidas de protección universal a aplicar
en todos los niños. Se le hará una exposición
con un lenguaje asequible sin que pierda rigor
científico la explicación aportada. En esta en-
Figura 66.1. Propuesta de integración
escolar de los niños VIH (+).
646 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
trevista que durará todo el tiempo que sea
necesario, debemos contestar a todas las pre-
guntas, dudas, inquietudes, etc. que nos pueda
plantear el Director del Centro. Por supuesto
que no daremos por concluida nuestra relación
con el Centro, al contrario, esta primera entre-
vista abre una vía de constante y prolongado
diálogo. En esta primera entrevista se aportará
una carta firmada por los responsables de la
Consejería de Sanidad y de la Consejería de
Educación en la que de forma clara y rotunda
se exponga: el derecho a la educación y a la
escolarización que tiene el niño, así como el
derecho de confidencialidad de su situación y
además se indicará que «la incorporación de
los niños afectados por el virus del SIDA en
escuelas y guarderías debe realizarse infor-
mando sólo a los Directores del Centro y a los
Profesores a cuyo cargo se encuentre el niño».
Ya en esta entrevista con el Director, se decide
con él qué Profesores deben conocer también
la situación y se fija una próxima reunión con
todos (Director y Profesores). En esta segunda
entrevista se vuelve a exponer a los Profesores
selecionados otra vez la situación que ya se le
había explicado al Director y de nuevo respon-
demos a todas las preguntas, dudas o temores
que surjan. Quedamos a disposición de todos
los Profesores informados para resolver sus
dudas, los problemas que se les puedan plante-
ar los cuales nos los deben comunicar de forma
inmediata telefónicamente y se les orienta res-
pecto a las medidas de protección universal
que tienen que seguir con todos los alumnos,
administrándoles el mínimo material que nece-
siten en caso de que no lo tengan (guantes,
lejía). Así mismo se promueven reuniones con
los Profesores de otros Centros escolares en
donde haya niños VIH (+). Estas reuniones
conjuntas tienen una doble finalidad. Por una
parte, los Profesores de un Colegio se percatan
de que no son ellos los únicos que tienen niños
VIH (+) y por otra, se crea un clima de solida-
ridad frente al problema que lleva a desdrama-
tizar la situación, a ir perdiendo el «miedo», a
compartir experiencias y a empezar a conside-
rar la situación que están viviendo como algo
normal y no como algo excepcional.
Este programa lleva varios años en funcionamien-
to en la Comunidad Autónoma Vasca y cuando se ha
hecho una evaluación del mismo se ha podido com-
probar que:
• Los profesores encuestados ven necesaria, justa y
beneficiosa la escolarización de los niños VIH (+).
• Ningún Profesor ha considerado que la inclusión
de un niño VIH (+) en la clase sea perjudicial
para el resto de los alumnos.
• La preocupación y la angustia que el Profesora-
do tuvo al principio, disminuyó significativa-
mente al sentirse asistido, acompañado y apoya-
do de forma permanente.
• Todos consideraron necesario que se debe infor-
mar al Director y a un pequeño número de Pro-
fesores.
• Las reuniones periódicas con la participación de
Profesores de distintos Centros en los que hay
escolarizados niños VIH (+) son muy útiles.
• Con esta conducta se facilita la relación con la
familia, disminuye el miedo a la discriminación
que ésta tiene y se proporciona al niño una mejor
calidad de vida física y social.
Probablemente estas estrategias tendrán que adap-
tarse a la situación cultural y social de los distintos
países. Sin embargo, nos parece válida y se ha mos-
trado eficaz en nuestro medio. Probablemente, a
medida que nuestra sociedad sea más culta, se hará
más tolerante y ojalá la marginación acabe siendo
pronto un mal recuerdo del pasado.
Este problema de la escolarización y protección
tanto del niño VIH (+) como de su familia es un
aspecto de extraordinaria importancia que viene a
poner de manifiesto la complejidad de la infección
VIH. Se trata de una enfermedad con una gran canti-
dad de implicaciones: médicas, sociales, educativas,
laborales, políticas, económicas, psicológicas, etc. en
la que toda la sociedad debe estar comprometida.
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Recién nacidos de madres consumidoras
de drogas y con hepatitis
L. E. Duran de Vargas, C. Sáenz Reguera,
A. González-Meneses López, M. Sobrino Toro
PROBLEMÁTICA PEDIATRICO-SOCIAL
DE LOS RECIÉN NACIDOS DE MADRES
CONSUMIDORAS DE DROGAS
Uso de drogas, definición,
implicación cultural
El consumo de drogas por el hombre ha existido
desde épocas remotas. El cultivo de la adormidera se
remonta a los tiempos de los sumerios (hace 4.000
años) y, como queda reflejado en el Papiro de Ebers
en la cultura egipcia, el opio era usado como pro-
ducto medicinal; la marihuana se conocía en Asia
Central y en China desde el año 3000 a.C, donde se
utilizaba en la medicina; Virgilio, en la Eneida, narra
cómo Eneas logra dormir al dragón de las Hespéri-
des con productos obtenidos de la adormidera; en el
norte de México utilizan el peyote en los ritos reli-
giosos y tanto la mescalina como la cocaína la usan
los indígenas para superar el cansancio y la fatiga,
así como en ritos sociales y sobre todo religiosos
desde la época precolombina. En el rito católico se
usa el vino de forma simbólica, aunque con modera-
ción en contraposición del abuso de sustancias que
ocurre en ceremonias vudú haitianas. Pero no es has-
ta la década de los 60 cuando no se estudian de ma-
nera científica sus efectos en el embarazo (conse-
cuencias de la Talidomida sobre el feto); en los años
70 se describe el síndrome alcohólico fetal y en los
80 se exponen y estudian los efectos de la cocaína
debido sobre todo a la extensión de su uso en los
67
Estados Unidos y en los países de Europa Occiden-
tal y a las implicaciones sociales y dilemas legales
que desencadena.
Entre el hombre y el uso de drogas hay implica-
ciones culturales, sociales y religiosas junto con una
actitud personal que ha evolucionado en el tiempo y
que se tendrá en cuenta a la hora del tratamiento y
sobre todo, de la prevención.
Se definen las drogas como sustancias minerales,
vegetales o animales que se usan en medicina, en la
industria o en las bellas artes y en su acepción farma-
cológica, sustancia o preparado medicamentoso de
efecto estimulante, deprimente, alucinógeno o narcó-
tico. Se consideran lícitas o ilegales según las leyes
del país que se considere. En algunos medios se cla-
sifican en duras o blandas en función de su potencia
de acción y de adicción. También se ha tenido en
cuenta su dependencia física y/o psicológica.
Respecto al sujeto que la consume interesa dife-
renciar entre uso, abuso y dependencia. Conviene
distinguir entre toxicomanía y habituación. En ésta
última existe un deseo, pero no una compulsión; una
tendencia pequeña o nula de ir aumentando la dosis;
una escasa dependencia, por lo que no se da el sín-
drome de abstinencia y un efecto nocivo (si es que
existe) sólo sobre el individuo.
El problema, aunque se manifieste en personas
determinadas o en grupos determinados, está en la
sociedad y por tanto las medidas a adoptar deben ser
individuales y colectivas. Si importante es el trata-
miento no lo es menos la profilaxis, la prevención,
así como el control y seguimiento.
650 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Binomio madre-hijo
El feto se encuentra instalado en su castillo de pro-
tección: placenta y membranas corioamnióticas que se
han ido perfeccionando a lo largo del tiempo. Madres,
placentas, fetos y recién nacidos están dotados de un
gran número de defensas que limitan o aminoran la
enfermedad en el feto o neonato. El feto de mayor edad
o el neonato pueden no reaccionar tan rápidamente a
nuevos estímulos como el adulto porque los sistemas
inmunitarios específicos requieren más tiempo. Sin
embargo, un feto persistentemente estimulado puede
desarrollar y reaccionar a mitad de la gestación con sis-
temas inmunitarios complejos, que sólo se encuentran
en el recién nacido después del nacimiento. Se ha com-
probado que ya en el primer mes el neonato encuentra
estímulos antigénicos de alimentos y microorganismos
que provienen sobre todo de la madre. Al encontrar
adultos con retraso en ciertas reacciones, Nahmias
sugiere que sería más correcto considerar al feto y al
recién nacido más como un inmunorretrasado que
como un inmunodeprimido o inmunodeficiente.
El nacimiento sigue siendo un acto crucial en el
ser humano, el paso de la vida intrauterina a la
extrauterina conlleva una serie de cambios físicos,
cardiorrespiratorios, bioquímicos, hormonales consi-
derables; pero también, se encuentra unido a más
emociones que en casi todas las tentativas humanas.
Los rituales, las actividades de los progenitores y
familiares, así como el manejo del neonato se remon-
tan a lo más antiguo y sagrado de los seres humanos.
La gravedad y los efectos producidos por la droga-
dicción materna sobre el feto dependen de factores
que es difícil, y en ocasiones imposible, controlar o
conocer hasta hoy. Se sabe que influyen:
— La cantidad, frecuencia y duración del uso de
la droga.
— Los factores individuales y genéticos. Consti-
tución y estado de salud psicofísica.
— Los factores relacionados con el uso de drogas,
que contribuyen de forma aditiva o sinérgica: mala
nutrición, falta de higiene, infecciones, uso de otras
drogas, pobreza, etc.
La mayor parte de los fármacos son lipófilos y de
peso molecular relativamente bajo, de ahí que crucen
la placenta libremente. Existe un paso fácil entre la
circulación materna y la fetal. Se han encontrado
concentraciones elevadas en el feto cuando la madre
abusa de estas sustancias (opiáceos, cocaína, sedan-
tes-hipnóticos, estimulantes).
Todo ello favorece la actuación de estas sustancias
sobre el feto y sobre el neonato de manera directa e
indirecta, pudiendo dar lugar a: exitus fetalis, anoma-
lías congénitas, retardo de crecimiento fetoneonatal,
síndrome de abstinencia, problemas neuroconduc-
tuales y problemas sociales y legales.
Conocimiento actual de la acción
de determinadas drogas
Opio
Se cultiva en la India, China, Turquía, Pakistán,
Yugoslavia, Bulgaria, Vietnam, Laos, Birmania, Tai-
landia, etc. Contiene un 20% de alcaloides y éstos, en
función de su estructura química, pueden ser deri-
vados fenantrénicos (morfina, de Morfeo —dios del
sueño—; codeína; tebaína) e isoquinólicos (narcoti-
na, papaverina, narcoína) El más abundante es la
morfina. Procede de la adormidera (papaver somni-
ferum).
La heroína, éter diacético de la morfina, es un pol-
vo blanco, cristalino, amargo, soluble en alcohol. Los
efectos sobre el feto y el neonato pueden dar lugar a:
perímetro craneal menor, persistiendo a los 18 meses
en algunos estudios; peso bajo al nacer y peso bajo
para la edad gestacional; longitud disminuida; prema-
turidad y posible aumento de anomalías congénitas.
Tras el nacimiento el problema más inmediato
deriva de la supresión del narcótico. Los americanos
proponen el acrónimo WITHDRAWAL
W = insomnio (wakefulnes)
I = irritabilidad
T = temblores, alteración Temperatura, taquipnea
H = hiperactividad (llanto alto —high—), hipe-
racusia, hipertonía, hiperreflexia
D = diarrea, diaforesis y succión desorganizada
R = marcas de frotamiento (rub) SDRI (Respira-
tory s.), rinorrea
A = apnea, disfunción autónoma: bostezos, hipo
y estornudos
W = pérdida o falta incremento peso (weight)
A = alcalosis respiratoria
L = lagrimeo
En este síndrome de abstinencia (Tabla 67.1) se
pueden valorar hasta 21 síntomas, siendo válida la
puntuación de Finnegan para medir su intensidad y
ayudar en el tratamiento. Hay mayor incidencia de
convulsiones con la metadona (7,8%) que con la
 Capítulo 67. Recién nacidos de madres consumidoras de drogas y con hepatitis
Tabla 67.1. Síndrome de abstinencia. Sintomatología
• Síndrome neurológico: inquietud, temblores, trastornos del
sueño, convulsiones, irritabilidad, hipertonía, clonus, nistag-
mo, episodios de mirada fija.
• Síndrome gastrointestinal: mala alimentación, vómitos, dia-
rrea, distensión abdominal, aumento succión.
• Síndrome respiratorio: respiración deprimida, respiración
rápida, dificultad respiratoria.
• Síndrome autonómico: llanto agudo, estornudos, succión del
puño, bostezos, estornudos, fiebre, rubor cutáneo, secreción
nasal, abrasiones cutáneas.
heroína (1,2%). Con la metadona hay una depresión
aumentada de conductas interactivas y un control
disrúptico de estado. Los síntomas comienzan antes
en los hijos de madres consumidoras de heroína (pri-
meras 24 horas), por tener ésta una vida más corta
que la metadona, que en los de las consumidoras de
metadona, que suelen comenzar a los 2-7 días. En los
primeros, este síndrome dura aproximadamente unos
diez días, con una incidencia entre el 42-68% y en los
segundos desaparece entre los 21 y 71 días y su inci-
dencia es del 63-85%. (Tablas 67.2 y 67.3.)
Los efectos a largo plazo son difíciles de separar
de los factores ambientales. A los 18 meses, en hijos
de madres con tratamiento de metadona, se han
encontrado puntuaciones más bajas respecto al desa-
rrollo en la escala de Bayley. En otros estudios de
seguimiento de 1 a 10 años, sólo el 25% era comple-
tamente normal, consistiendo las anormalidades
en: hiperactividad, agresividad y falta de inhibición
social.
Cocaína
El producto es benzoilmetilecgonina, un alcaloide
obtenido de las hojas de coca (del latín coccum y del
Tabla 67.2. Síndrome de abstinencia y drogas
Droga Inicio
Alcohol 0-1 día
Heroína 0-3 días
Metadona 0-5 días
Fenciclidina 0-2 días
Cocaína 0-3 días
Anfetamina 0-3 días
651
griego kókkos = grano; del quechua cuca y éste, a su
vez, derivado de aimará), arbusto leñoso de la fami-
lia de las eritroxiláceas (Erythroxylon coca), oriundo
de la zona andina y se cultiva en zonas intertropica-
les. Sus hojas se pueden masticar y usar en infusio-
nes. Wohler fue el primero en obtenerla en forma
pura en 1860 y describió sus acciones periféricas y
anestésicas, y en 1884 Koller la usó en intervencio-
nes oculares.
La cocaína, como clorhidrato, se usa: por boca,
por vía intranasal, por vía endovenosa, «carrera»
(propia de heroinómanos, cuando se usan cocaína y
heroína «pelota de velocidad»). El «crack» es casi
cocaína pura, se elabora por precipitación directa de
la base libre con amoníaco y bicarbonato de sosa,
para alcalinizar la solución. Cuando es fumado ingre-
sa fácilmente en el torrente circulatorio. Puede ser
fumado en combinación con fenciclidina, «space-
basing»
La cocaína bloquea la receptación presináptica de
catecolaminas, que conduce a los efectos simpáticos
de la droga. Es un potente vasoconstrictor e hiperten-
sor y muchos de sus resultados adversos se atribuyen
a estas propiedades. Su uso crónico se asocia con
anorexia, desnutrición y psicosis paranoide.
Su efecto vasoconstrictor da lugar a: atresia o in-
farto intestinal no duodenal, defectos de la parte termi-
nal de extremidades, enterocolitis necrosante, defectos
craneales (exencefalia, encefalocele interparietal y
defecto óseo parietal), cardiopatía congénita, malfor-
maciones cardiovasculares, anomalías electrocardio-
gráficas y tal vez, disfunción autónoma cardiopul-
monar
El aumento de la velocidad del flujo origina ano-
malías estructurales del encéfalo. Algunos autores
refieren infarto cerebral perinatal, hallazgos ecoen-
cefalográficos (hipertensión intraventricular, lesio-
nes vasculares y ecodensidades), anomalías oculares
Pico Duración Gravedad
3-5 días 5-7 días Leve
3-7 días 2-4 semanas Leve-Moderada
7-10 días 2-4 semanas Leve-Grave
5-7 días 2-6 meses Moderada-Grave
3-5 días 2-8 semanas Leve-Moderada
3-5 días 2-8 semanas Leve-Moderada
652 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 67.3. Drogas, tiempo de detección y sensibilidad

Droga/Clase Tiempo de defección Sensibilidad

Opiáceos Hasta 2 días 1 mg/ml

Metadona Hasta 3 días 0,5 mg/ml

Agudo 2-4 días
Metabolitos cocaína Si es habitual 2 semanas 0,5 mg/ml

Uso moderado 5 días

Canabinoides Uso habitual 10-20 días 20 mg/ml

Anfetaminas 148 horas 0,5 mg/ml

Dosis única 3 días
Benzodiacepinas Uso habitual 4-6 semanas 1 mg/ml

(estrabismo, nistagmo, hipoplasia del disco óptico).
Este aumento de la velocidad del flujo sanguíneo
cerebral ayuda a explicar las hemorragias cerebrales.
En general, el riesgo teratógeno es pequeño, pero
posiblemente mayor que en la población general.
Los datos más constantes encontrados en los niños
son: perímetro craneal pequeño, por encéfalo peque-
ño; crecimiento craneal inadecuado y desarrollo ina-
decuado; bajo peso al nacer; longitud disminuida;
pequeños para la edad gestacional; con frecuencia,
parto prematuro y acaba produciendo la muerte.
Tras el nacimiento se encuentran:
• Conducta de estrés: manifestada por temblores,
inquietud, irritabilidad, hipertensión, Moro anormal,
muecas, taquipnea, inestabilidad vasomotora autóno-
ma y manifestaciones gastrointestinales (vómitos, dia-
rrea), llanto menor en intensidad y frecuencia.
• Alteración: desorganización de la conducta,
con paso rápido de llanto a sueño, alteración en la
orientación, algunos no alcanzan el estado de alerta,
aumento de crisis convulsiva.
Vemos, por tanto, hasta qué punto compromete la
supervivencia en el periodo perinatal y provoca ano-
malías físicas y conductuales a largo plazo.
Anfetaminas
Son simpaticomiméticos similares a la cocaína.
Potencian la acción de la noradrenalina, dopamina y
serotonina. Tienen también cierta capacidad para
bloquear la recaptación de los neurotransmisores
liberados. Sin embargo, al contrario que la cocaína,
parecen ejercer sus efectos sobre el sistema nervioso
central, principalmente aumentando la liberación de
neurotransmisores de las neuronas presinápticas,
aunque también actúan sobre los receptores postsi-
nápticos de las catecolaminas.
Últimamente ha aparecido una nueva forma más
potente, la metanfetamina, el «hielo» o «cristal», que
puede fumarse en forma directa.
Existe poca información sobre los efectos de estas
sustancias sobre el feto y el recién nacido.
Los síntomas, tras el nacimiento, comprenden:
patrones anormales del sueño (81%); temblores (71%);
hipertonía (52%); llanto de tono alto (42%); alimenta-
ción inadecuada (58%); vómitos (51%); estornudos
(45%); succión desesperada (42%) y taquipnea (18%).
Las lesiones cerebrales, hemorragia, infarto, le-
sión cavitaria, se piensa que se relacionan con tareas
visuomotoras y de cognición social más complejas,
que se manifiestan en etapas más tardías.
Fenciclidina (PCP)
El clohidrato de fenciclidina es una arilciclohexa-
mina desarrollada en 1958 y comercializada en 1963
como anestésico. Se retiró en 1968 por comunicacio-
nes de delirio y alucinaciones. En los años 70 se vol-
vió a comercializar para uso veterinario y fue nueva-
mente suspendida. Ya no se elabora legalmente. En
1980 fue el alucinógeno más frecuentemente usado
por adultos jóvenes en EE UU. La fenciclidina, tam-
bién conocida como «polvo de ángel», es un polvo
cristalino blanco, soluble en agua y alcohol. Se pue-
de aspirar, tomar por boca o inyectar por vía intrave-
nosa, pero su mayor uso, por mujeres, es fumada,
bien rociada (empolvada) sobre cigarrillos (amoroso)
o marihuana («sherm»).
 Capítulo 67. Recién nacidos de madres consumidoras de drogas y con hepatitis
No hay muchos datos sobre sus efectos en el em-
barazo y en el neonato, pero parece demostrado que
atraviesa fácilmente la placenta y se elimina por la
leche materna. Por su acción anestésica puede produ-
cir partos precipitados (en el hogar, o en la ambulan-
cia). No aumenta la prematuridad pero sí el bajo peso
para la edad gestacional (40%). No da mayor riesgo
de anomalías congénitas. Puede ocasionar en los
recién nacidos un síndrome de abstinencia grave y
precoz, destacando hipertonía, hiperreflexia y clo-
nus, que pueden durar varias semanas. Su aparición
precoz ofrece dudas de si es por abstinencia o por
efecto de la droga, ya que ésta permanece en el encé-
falo largo tiempo. En las madres que la utilizan de
forma continuada, sus hijos tienen un elevado núme-
ro de problemas de desarrollo y de conducta.
Marihuana
La Cannabis Sativa o Cáñamo índico fue cultivada
como fuente de fibra y aceite de cáñamo. Posee glán-
dulas secretoras de una goma resinosa que contiene
alrededor de 60 compuestos llamados cannabinoides.
El más activo es el delta - 9 - tetrahidrocannabinol ()
- 9 - THC). En Jamaica existe la Mariguana Ganja,
muy potente.
La marihuana es la droga ilícita de la que más se
abusa en EEUU. Se cita que un 9,5% al 27% de
mujeres gestantes la usan. Su substancia química psi-
coactiva, el tetrahidrocanabinol, se hidroxila en el
hígado y se elimina por heces y orina; tiene gran afi-
nidad por los lípidos y atraviesa la placenta al co-
mienzo del embarazo, disminuyendo conforme éste
avanza. En los humanos no están bien estudiadas sus
consecuencias y los trabajos no son concluyentes. No
se establece relación entre la neuroconducta y el cre-
cimiento. Pero otros autores piensan que su uso
intenso, y sobre todo de las variedades más potentes,
puede afectar a la integridad neurofisiológica neona-
tal y que es posible que la exposición prenatal sea
sutil y que no se pueda identificar sus efectos hasta
una cierta edad.
Alcohol
Es una de las sustancias que no se usa de forma
aislada, sino formando parte de bebidas. Las más
implicada en nuestra cultura desde hace siglos, tiene
una presencia considerable en la economía, industria
y como hábito social.
Se ignora el mecanismo por medio del cual puede
653
afectar adversamente al feto. Jones, Smith et al. des-
cribieron en 1973 el Síndrome Alcohólico Fetal (FAS)
en hijos de madres con alcoholismo crónico, con una
incidencia de 5-9 por mil. Para su diagnóstico se re-
quieren tres criterios: 1. Retraso del crecimiento pre-
natal, postnatal o ambos. 2. Afección del SNC y 3.
Datos dismórficos craneofaciales específicos.
A la leche materna pasa del 0,5 al 3,3%.
Diferentes estudios sobre embarazo y alcohol ponen
de manifiesto que se dan, entre otros síntomas, la alte-
ración neuroconductual; síntomas de supresión (apnea,
cianosis, temblor, agitación, opistótonos y convulsio-
nes en las primeras horas), que duran algunos días en
los casos de consumo intenso y prolongado.
Tabaco
En el cigarrillo actúan la nicotina, el alquitrán y
los gases (monóxido carbono, cauro...), que pasan a
la placenta y a la leche materna. Es posible que
reduzcan la circulación placentaria y originen hipo-
xia fetal.
Se ha correlacionado con más riesgo de muerte
perinatal; tres veces más de incidencia de placenta
previa y es posible que produzcan cardiopatías.
El peso al nacer guarda relación con el número de
cigarrillos fumados al día: 150 g a 250 g menos al na-
cer. En las que dejan de fumar en el primer trimestre
los R.N. tienen igual peso que en las que no han
fumado.
Consideraciones
En perinatología se está observando el consumo
de drogas por las embarazadas. Hace años sabíamos
de su repercusión sobre la morbimortalidad feto-neo-
natal por la bibliografía; hoy lo constatamos en la
práctica diaria y conocemos la necesidad del trabajo
en equipo y las implicaciones sociales y legales que
conlleva. Pero hay muchas incógnitas por dilucidar,
tanto teóricas como prácticas:
¿Cuál es la frecuencia de su uso? Se dan cifras
para la prevalencia de cocainomanía en las gestantes,
desde un 3 a un 50%, sobre la base del tipo de pobla-
ción, la fuente de información y el análisis de los
hechos.
¿Cómo desligar sus consecuencias de las situacio-
nes acompañantes? En un estudio reciente sobre
17.000 embarazos, en Chicago, observaron en cocai-
nómanas un mayor número de desprendimientos pla-
centarios, de partos prematuros, de deficiencias de
654 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
crecimiento y de muerte perinatal; pero también estas
mujeres tenían una nutrición deficiente, padecían
enfermedades infecciosas del tipo de la sífilis, consu-
mían drogas legales y no tuvieron una atención pre-
natal.
¿Cómo saber si los efectos producidos en el neo-
nato son por la supresión de la droga o por la droga
en sí? Hablamos de problemas neuroconductuales,
de puntuación de Finnegan, de etapas mudas, de sín-
drome agudo y subagudo, de duración de días y de
meses.
¿Qué droga? o, mejor, ¿qué drogas ha usado la
madre? Las que conocemos por anamnesis y sabe-
mos que en muchos casos mienten en cuanto a dosis,
frecuencia, tipo, etc. En EE UU se ha planteado la
posibilidad de realizar pruebas de detección, al igual
que se hace con el escrutinio metabólico, con la
intención de evitar que muchos de los neonatos
expuestos a drogas, que no presentan síntomas y de
los que sus madres no admiten toxicomanía, vuelvan
a un medio perjudicial, con riesgo de problemas
médicos y malos tratos. Hasta ahora la medición de
la concentración de un fármaco es más difícil de rea-
lizar en niños que en adultos y la prueba que ha pre-
dominado ha sido la determinación sanguínea, con el
riesgo que entraña de infección y pérdida, seguida
del análisis de orina, con sus inconvenientes de no
poder abarcar a todos los fármacos y de los falsos
negativos. Otros métodos no cruentos, como el análi-
sis de la saliva, del meconio, del aliento y del cabello
o uñas están por desarrollar. El del cabello parece que
es el que ofrece más ventajas
Vemos, por tanto, que aunque se ha avanzado bas-
tante en el conocimiento de los efectos derivados del
abuso de drogas, quedan aún cosas por determinar.
Hemos hecho referencia al uso de varias drogas, a
determinadas condiciones que le acompañan, situa-
ciones de pobreza, de malnutrición, de hábitos sexua-
les, de comportamiento. Es difícil separar unos efec-
tos de otros. Se habla de complicaciones maternas
neurológicas, respiratorias, cardiovasculares, gas-
trointestinales, nutricionales y de infecciones, donde
se incluyen las de transmisión sexual y las debidas a
otros gérmenes, complicaciones que se observan en
las personas con dependencia o uso de sustancias y
que se asocian directa o indirectamente.
Si importante es lo expuesto en cuanto a efectos
directos del abuso de drogas no lo es menos lo debi-
do al ambiente donde se produce. Es conocido que
cuando la madre es la que abusa aumenta más la pro-
babilidad de un mal ambiente que cuando es el padre.
El abuso de drogas se relaciona con atención disfun-
cional del tipo de abuso y negligencia hacia los
niños, anomalías del comportamiento materno, poca
capacidad receptiva de los padres, y un ambiente
donde con frecuencia se manifiesta violencia
Todo ello, ante un niño que precisa un trato espe-
cial, puede ser causa de graves traumas. Se ha descri-
to el estrés postraumático que cursa con un cuadro de
hiperexcitabilidad semejante al debido a la exposi-
ción a cocaína y que es consecuencia de la violencia
ambiental originada por la drogadicción familiar.
Este ambiente social es determinante. El cerebro
del recién nacido tiene una gran capacidad de adapta-
ción. La recuperación es mayor que en el adulto y se
facilita por un ambiente de cuidados favorables. Si
los factores perinatales ejercen su influencia funda-
mentalmente al principio de la lactancia, los factores
sociales y ambientales predominan en el desarrollo
subsecuente. La importancia del ambiente social y de
los cuidados proporcionados al lactante son funda-
mentales para determinar el pronóstico del desarrollo
en estos niños biológicamente vulnerables.
PROBLEMÁTICA PEDIÁTRICO-SOCIAL
DE LOS RECIÉN NACIDOS DE MADRES
CON HEPATITIS VÍRICA
Las hepatitis virales están extendidas por toda la
geografía, aunque hay zonas en las que predomina un
tipo sobre otro, carácter que viene condicionado fun-
damentalmente por el nivel de desarrollo, afectando
a un gran número de individuos.
La posibilidad de transmisión vertical está pre-
sente en todos los tipos de hepatitis, variando de
unas a otras en porcentaje y, dentro de un mismo
tipo, según las características del huésped, afectan-
do más a ciertos grupos sociales y a personas con
determinadas patologías. Todo ello conduce a que
las consecuencias sobre los hijos de madres afectas
puedan tener un carácter variable, desde la forma
fulminante, poco frecuente, a lo habitual, de poca
manifestación clínica. Muy a tener en cuenta es la
posibilidad que presentan, también variable de un
tipo a otro y según qué circunstancias, de convertir-
se en portador. Las características aparecen resumi-
das en la Tabla 67.4.
En los últimos años se ha producido un despliegue
extraordinario de conocimientos sobre genética mo-
lecular, virología, inmunología del trasplante, que ha
permitido una definición más precisa de los trastor-
nos hepatobiliares del neonato, entre los que se en-
cuentran incluidos los originados por las hepatitis in-
fecciosas:
 Capítulo 67. Recién nacidos de madres consumidoras de drogas y con hepatitis 655

Tabla 67.4. Características de las hepatitis víricas Hepatitis 8

• Extensión en el mundo.
• Carácter endémico o epidémico, según qué países.
• Transmisión vertical.
• Implicaciones con determinados grupos sociales.
• Consecuencias directas a corto y largo plazo.
• Asociación con otras patologías.
Infecciones perinatales
En la actualidad hay 5 virus de la hepatitis bien
descritos (A, B, C, D, E) y un sexto virus, G, que
se puede agregar si se demuestra que es patóge-
no hepatotropo. Estas hepatitis obedecen a diferen-
tes clases de virus con características distintas (Ta-
bla 67.5).
Son también variables en cuanto al periodo de
incubación, la existencia o no de inmunización acti-
va o pasiva, así como la tendencia o no a la cronici-
dad (Tabla 67.6).
Adolecemos aún de marcadores específicos y exac-
tos de todas ellas. En la Hepatitis B con infección
sobreañadida por virus delta nos podemos encontrar
con los siguientes datos serológicos (Tabla 67.7).
Fue descrita en la II Guerra Mundial. En 1964
Baruch Blumberg, premio Nobel de Medicina en
1976, identifica en sangre el antígeno de superficie
de la Hepatitis B, denominándolo antígeno Austra-
lia. En la actualidad este virus es el responsable, sólo
o asociado al delta, del 77% de las hepatitis agudas.
Cada año se registran más de 200 millones de infec-
ciones, posiblemente bastante más, ya que entre el
75-90% son asintomáticas. Está diseminado de una
manera endémica en muchas regiones del mundo. Es
la causa de más de 250.000 muertes al año en todo el
mundo, en especial en África, el sudeste asiático,
Alaska, China y el Amazonas, que cuenta con la tasa
más alta de incidencia de la enfermedad.
El virus de la hepatitis B es el único patógeno
humano de la familia de los virus ADN asociado a
hepatitis, con un período de incubación de dos a seis
meses. Es un virus ADN, con antígeno de superficie
e interno central. El antígeno de superficie (AgHBs)
es el indicador más temprano de la presencia de
infección aguda. Los otros antígenos incluyen el cen-
tral o nuclear (Ag HBc), el antígeno e (AgHBe), la

Tabla 67.5. Virus de la hepatitis

Virus hepatitis Clase Genoma Productos génicos

A Picornavirus ARN con SS lineal Proteínas de cápside, VPg, proteasa, polimerasa

Ag de superficie, de tipo e, central, de tipo X, y pro-

B Hepadnavirus ADN con DS parcialmente circular
teínas de polimerasa

Proteínas de la zona central y de la cubierta, heli-

C Similar a flavivirus ARN con SS lineal
casa y replicasa

D No clasificado ARN de SS cilíndrico circular Antígeno HD

E Calicivirus ARN de SS lineal

Tabla 67.6. Diversas variables a considerar en los virus de la hepatitis

Virus hepatitis Incubación días Inmunización activa Inmunización pasiva Cronicidad

A 15 a 49 Sí Si Si

B 60 a 180 Sí Si Si

C 14 a 160 No No No

D 21 a 42 Indirecta contra VHB Indirecta contra VHB Indirecta contra VHB

E 21 a 63 No No No
656 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Tabla 67.7. Marcadores serológicos de la hepatitis B
Marcador Inmunizado Resuelta
AgHbs ! !
Anti-HBs + +
Anti-HBc ! +
Anti-e ! +
Anti-VHD ! !
Age ! !
polimerasa de ADN y el ADN de HBV que guardan
relación con la réplica de esta partícula. El AgHBe es
un marcador de la replicación viral activa y se corre-
laciona con títulos elevados de virus circulantes
Se transmite por contacto sexual y por vía placen-
taria (de la madre al feto). También se transmite por
sangre contaminada con el virus o productos que han
estado en contacto con ella: transfusiones con sangre
no analizada (en la mayoría de los países es obliga-
torio comprobar la ausencia del virus en la sangre),
jeringas y agujas no estériles (debe usarse material
desechable), toxicomanías intravenosas, navajas de
afeitar o rasurar, cepillos de dientes, material odon-
tológico o quirúrgico no estéril. También puede
haber transmisión niño a niño en el hogar. El virus se
halla en casi todos los fluidos corporales (excepto la
saliva) y por tanto puede transmitirse por el contac-
to con todos ellos. La principal vía de contagio es la
parenteral y el grupo de mayor riesgo el de la droga-
dicción.
La transmisión vertical está en relación con la pre-
sencia del antígeno e de la hepatitis B en el suero
materno. Si la madre lo tiene, el riesgo es del 90%,
bajando a un 10-40% cuando la madre es Ag HBe
negativa. Se sabe que sólo un 5-10% llega infectado al
nacimiento y que el resto se infecta en el momento del
parto. En España se estima que de 1/3 a 1/2 de los por-
tadores se ha infectado en el periodo perinatal. Los
mecanismos de transmisión vertical son: paso trans-
placentario, transmisión por sangre materna contami-
nada en el parto vaginal o por cesárea, por ingestión de
leche materna contaminada. El 70% se convierten en
portadores crónicos.
El 70-90% de las madres positivas a AgHBs y
AgHBe infectan a sus hijos y el 90% de ellos se vuel-
ven portadores crónicos, frente al 15% de los hijos
Aguda Crónica Añadido VHD
+ + +
! Usualmente !
!
+ (IgM) + +
! Usualmente Usualmente
! !
+ Usualmente Usualmente
+ +
! !
de madres positivas para and Hbe. La explicación a
este hecho no tiene respuesta actualmente.
Los neonatos que se infectan, evolucionan en un
90% de los casos favorablemente (con manifestación
clínica leve, aunque lo más frecuente es que el neo-
nato infectado sea asintomático, de ahí la necesidad
de determinar AgHBs o antiHBc-IgM en el R.N.), en
casos raros, un 1%, el desarrollo es fulminante (hijos
de portadoras crónicas) y el resto se hace portador
crónico, bien asintomático (5%) o con hepatitis cró-
nica; Hoy se ha modificado el concepto estanco de
portador «sano» y portador con hepatopatía por
otro término, el de portador que cambia con la edad,
estableciéndose controles con la finalidad del uso o
no de interferón.
Un alto porcentaje de los lactantes infectados en el
periodo perinatal desarrollarán una infección cróni-
ca. La tercera parte de las hepatitis crónicas son debi-
das al virus de la hepatitis B.
Hay que tener muy en cuenta que, aunque de for-
ma global, la etapa perinatal y de la infancia tempra-
na son las más importantes para la infección por
HBV, pues casi todos los portadores crónicos del
virus lo han adquirido en dicho periodo. Los pedia-
tras, sobre todo en países de baja endemicidad, ven
pocos niños con clínica de hepatitis, lo que puede lle-
var a una minusvaloración del problema.
Hoy día se sabe que la infección fetal, in útero, es
por portadores crónicos asintomáticos. La hepatitis
activa en el último trimestre produce un 70% de
niños portadores. La hepatitis aguda en el 1.° ó 2.° tri-
mestre rara vez transmiten el virus a sus R.N.
Hay una serie de factores que favorecen el con-
vertirse en portadores: inmadurez relativa del siste-
ma inmunitario del lactante; Síndrome de Down;
leucemia y otros cánceres; VIH, inmunosupresión
 Capítulo 67. Recién nacidos de madres consumidoras de drogas y con hepatitis
por quimioterapia, esferoides y diálisis renal; sexo
masculino.
Si hay contagio todos pasan al estado de portador
y lo siguen siendo de adultos. Se estima en 350
millones el número de portadores crónicos del virus.
El 25% de los portadores morirán por las secuelas,
cirrosis o carcinoma hepatocelular primario, que ori-
ginan más de un millón de muertes al año. La hepati-
tis crónica y la cirrosis son poco frecuentes en niños.
El tratamiento de los neonatos afectos mediante el
uso de inmunoglobulina HB y vacuna consigue una
eficacia que excede del 93%.
La prevención, por tanto, es la clave. El uso de
inmunoglobulinas específicas y la vacunación son
de destacada importancia, a la vez que medidas hi-
giénicas y profilácticas. Mas a pesar de los progra-
mas de inmunización dirigidos a los grupos de alto
riesgo, se ha observado una elevación en la inciden-
cia de hepatitis B. En Estados Unidos, aunque se ha
recomendado la vacunación universal, se ha consta-
tado que sólo el 32% de los pediatras estaban de
acuerdo en que ésta se aplicara a todos los recién
nacidos y el 18% no eran conocedores de esta reco-
mendación dada por la Academia Americana de Pe-
diatría. Las dificultades residen en problemas eco-
nómicos, en tener que poner tres inyecciones, en
obstáculos debidos al personal de enfermería y en la
no colaboración de los padres. Vemos, claramente,
cómo resaltan los problemas sociales a la hora de
incidir sobre dicho tema. La OMS, desde 1997, aun-
que desde 1982 se dispone de vacunas seguras, reco-
mendó añadir el uso de vacuna de HB al calendario
de inmunización infantil.
Hepatitis A
De transmisión fecal-bucal (manos, alimentos,
moscas o excreciones contaminadas) y sangre (trans-
fusión sanguínea). También puede darse contagio de
adultos por lactantes asintomáticos, situación que ha
ocurrido en UCI neonatales. Sus brotes se suelen pro-
ducir en comedores públicos, en especial durante la
infancia. En algunos países (por ejemplo, en Améri-
ca Central) es endémica, la padece toda la población
(que por tanto está inmunizada a partir de la infec-
ción aguda) y el visitante corre grave riesgo de con-
traer la enfermedad, según que proceda de un medio
en que la hepatitis A no sea endémica.
Se supone que no conlleva peligro para el feto,
aunque si dos semanas antes del parto la mujer sufre
hepatitis aguda los neonatos están expuestos a un
pequeño riesgo de infección, en cuyo caso se reco-
657
mienda el tratamiento con 0,5 ce de inmunoglobulina
sérica y vacuna contra hepatitis A (virus totales inac-
tivados con formol, tipo polio), que produce una efi-
cacia mayor del 95%. En general, no se ha conside-
rado problema grave para los neonatos ya que suele
cursar de forma asintomática
Una particularidad a tener en cuenta es que los
R.N. infectados excretan virus durante meses, en
oposición a los adultos que lo hacen durante dos se-
manas.
No se ha demostrado estado de portador crónico.
Virus No A no B
Al observarse que el 75% de las hepatitis pos-
transfusionales no eran debidas al virus A ni al B, se
les etiquetó como hepatitis no A no B. Hasta fecha
reciente no había marcadores. Ahora se reconoce que
el virus de la hepatitis C es el que provoca el mayor
número de hepatitis postransfusional noA noB ad-
quiridos en la comunidad (1990)
HepatitisC
Otro virus de hepatitis donde está demostrada la
transmisión vertical es el que provoca la hepatitis C,
virus con ARN de pequeño tamaño y espiral única
(un solo filamento), de la familia de los flaviviridae.
Durante la replicación viral aparecen mutaciones, de
ahí que presente una notable heterogeneidad y con la
particularidad de que los anticuerpos provocados
por un tipo de virus no reconocen a otros tipos dife-
rentes
La vía fundamental de contagio es la parenteral:
transfusión sanguínea o de sus productos y vía de
inoculación de drogas. También hay transmisión
perinatal, pero es rara, 10% o menos (1994), aunque
se han dado cifras dispares, desde 0 a 36%, condi-
cionadas por el nivel de viremia de la madre (títulos
de ARN del VHC superiores a un millón de co-
pias/ml) y por la concomitancia con la infección
VIH. La transmisión vertical ocurre, por tanto,
cuando hay viremia alta (en hepatitis aguda o en
portadoras de VIH) y en la mayoría de los casos
documentados, las madres pertenecían a grupos de
riesgo: alta drogadicción, multitransfundidas, enfer-
medades de transmisión sexual, sobre todo VIH.
También se ha notificado una tasa de transmisión
superior en los nacidos por vía vaginal que en los
nacidos por cesárea. Respecto a la lactancia mater-
na, desempeña un papel menor, aunque se ha detec-
658 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
tado VHC ARN en la leche materna, pero la tasa
global de transmisión madre-hijo del VHC es la
misma entre los niños alimentados al pecho y con
biberón. La transmisión sexual también es rara. Se
ha sugerido transmisión no sexual, domiciliaria, por
contacto doméstico. No obstante, hay un grupo
importante de infectados que no pertenece a grupos
de riesgo determinados.
Esta hepatitis, con un período de incubación que
oscila entre 15 días y 6 meses (otros autores hablan
de 6 a 12 semanas), puede cursar en forma aguda o
crónica; siendo un 75% de las agudas, asintomáticas,
seguidas de las formas anictéricas y rara la forma
aguda fulminante, dándose ésta fundamentalmente
cuando se asocia con hepatitis B o con infección
VIH. La forma persistente en un 35-50% de los casos
origina cirrosis hepática y también se relaciona con
el carcinoma hepatocelular
Se detecta por ELISA y por técnicas de inmuno-
blot recombinante (RIBA) que en su evolución han
pasado por Elisa-1 y RIBA-1 hasta ELISA-3 y
RIBA-3, aunque no se llega a precisar con exactitud
entre la infección resuelta y la actual, así como entre
transferencia pasiva de anticuerpos maternos o exó-
genos y no infección real por virus de hepatitis C.
Puede originar enfermedad y estado de portador
crónico. El 80% de las infecciones se tornan crónicas
y requieren 20-30 años para dar clínica, de ahí que
los pediatras no la suelan ver. Es la causa más impor-
tante de hepatopatía crónica, de etiología infecciosa,
en Europa occidental, EE UU y Japón (La HB es la
más importante en el mundo)
Un dato importante a resaltar es la no existencia de
vacuna, a causa de que hay, por lo menos, 6 genoti-
pos distintos del virus, así como mutaciones secuen-
ciales durante la replicación viral. La infección natu-
ral no protege frente a la reinfección, dado que los
anticuerpos provocados por un tipo de virus no reco-
nocen a otros tipos diferentes
Hepatitis D (Agente Delta)
En 1977 el médico italiano Mario Rizzetto identi-
ficó el virus de la hepatitis delta. Es un virus ARN
que no puede replicarse por sí mismo, pues requiere
la presencia de una infección por virus del tipo B
para poder transmitirse. Se superpone al HBV. Se ha
señalado transmisión de madre a hijo. Produce la
hepatitis D (por tanto, siempre asociada a la B). Sue-
le dar hepatopatía más grave, como hepatitis fulmi-
nante, que también puede hacerse crónica y terminar
en cirrosis. No se cuenta con terapia
Hepatitis E
Existe fundamentalmente en países pobres, en for-
ma endémica y epidémica (Asia, la India y norte de
África). Como la A, se transmite por vía digestiva y
la clínica es similar. Rara vez es sintomática en
menores de 15 años. Si el contagio ocurre en el tercer
trimestre de la gestación conlleva alta mortalidad
materno fetal (20%). Las inmunoglobulinas son ine-
ficaces y no hay vacunas.
A pesar de los constantes estudios, que han permi-
tido, siguiendo a Fishman, progresos como: obten-
ción de una vacuna con VHA inactivado; obtención
de una vacuna con VHB recombinante; vacunación
universal de neonatos contra VHB; identificación y
clonación de VHC; creación de métodos de cuantifi-
cación diagnóstica de VHC; investigación masiva de
VHC en productos hemáticos; tratamiento de VHB,
VHC y VHD con interferón; identificación y clona-
ción de VHE; creación de métodos de cuantificación
diagnóstica de VHE. El problema sigue vigente y
pendiente de resolución
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Pobreza, delincuencia, drogadicción
y criminalidad en la infancia y adolescencia
Las condiciones socioculturales de cada país de-
terminan, en buena parte, la salud y calidad de vida
de su población, y, en consecuencia, la de sus niños.
Sin paz, sin justicia social, sin educación adecua-
da, sin condiciones de trabajo saludable, sin control
de los riesgos del medio ambiente, sin viviendas, ali-
mentos o ingresos suficientes, no puede haber salud,
crecimiento social, ni calidad de vida.
Ante la denominación, conocida por todos, de
niños del «Tercer Mundo» surge un nuevo concepto
introducido por Wrisinki: el de niños del «Cuarto
Mundo», refiriéndose a los de la población suburbial
de las grandes ciudades en los países desarrollados, a
veces pertenecientes a determinadas etnias, con idio-
sincrasias propias y en situación de ilegalidad.
Estos niños carecen evidentemente de todo aque-
llo que podemos suponer que implica calidad de
vida: viven en casas de hojalata, en poblados insalu-
bres, entre fábricas y vertederos; sus padres, carentes
de medios económicos, sociales y culturales, ejer-
ciendo algún tipo de trabajo marginal, les ofrecen,
seguramente, una corta y dura infancia, poca y mala
alimentación, insuficiente escolarización, un hogar
en la mayoría de las ocasiones hacinado, etc., con
alto índice de mendicidad, que hace surgir una nueva
denominación, la de «niños de la calle».
La pobreza se presenta bajo muchas formas: como
pobreza endémica de masas en países subdesarrolla-
dos; como bolsas de pobreza en medio de la riqueza,
incluso en los países más prósperos; como empobre-
cimiento súbito debido a desastres naturales o causa-
dos por el hombre; como pobreza temporal ante
68
I. Gómez de Terreros
situación de paro laboral o persistente de los margi-
nados, que llevan trabajos inferiores por salarios
pequeños. Como indica la OMS, cualquiera que sea
su manifestación, la exclusión social que acompaña a
la pobreza constituye, al mismo tiempo, una viola-
ción de la dignidad humana y una amenaza contra la
propia vida.
Según la OMS (1996) de los 5.700 millones de
personas que viven en el planeta, se calcula que alre-
dedor de 1.000 millones viven con un nivel de ingre-
sos inferior al umbral de pobreza definido nacional-
mente (Tabla 68.1).
Tabla 68.1. Pobreza en el mundo
— 2.000 millones no tienen agua potable, ni adecuados servi-
cios de higiene.
— 1.000 millones de personas viven por debajo del nivel de
pobreza.
— 900 millones de personas son analfabetos (60% mujeres).
— 800 millones de personas padecen hambre.
— Cada año 14 millones de niños < 5 años mueren de hambre
y enfermedad: 40.000 cada día.
En EE UU (1994), aunque la media de ingresos
percápita está entre las más altas del mundo, se esti-
ma que 12 millones de niños viven en la pobreza y el
15 por 100 de todos los americanos no tienen asegu-
rado sus cuidados de salud.
En Europa se calcula que existen cuatro millones
de niños en zonas suburbiales. En España, cuyo um-
bral de pobreza se establece en la actualidad en los
662 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
ingresos que no superen las 91.164 pesetas al mes (la
mitad de la renta media española), por UNICEF
(1985) se estima que existen ocho millones de perso-
nas en estado de pobreza.
El impacto que sobre la salud tiene la pobreza
depende, evidentemente, de su gravedad y persisten-
cia. La pobreza y el desempleo son causa y efecto de
los problemas de salud, lo que crea un círculo vicio-
so en el que la enfermedad disminuye la capacidad
para trabajar y, a su vez, reduce la posibilidad de
obtener ingresos y empeora la pobreza. Se sabe que
la pobreza incrementa la posibilidad de deficiencia
de salud a través de dos mecanismos: uno, agravando
dichas deficiencias de salud, y otro, porque se difi-
cultan las posibles intervenciones eficaces.
La manera más evidente de la influencia de la pobre-
za en la salud lo demuestra la cifra de mortalidad in-
fantil, la cual aumenta en función de que disminuya la
clase social. Como afirmó la OMS, en 1995, en su
informe sobre salud en el mundo, «la pobreza es la
enfermedad que más muertes causa en el mundo».
La morbilidad se encuentra igualmente incremen-
tada: mala nutrición, talla pequeña, mayor estrés y
complicaciones obstétricas entre las mujeres pobres,
bajo peso al nacer, embarazo de adolescentes, mayor
frecuencia de accidentes, incendios de hogares, mal-
trato infantil, intoxicaciones, y un largo etcétera.
Tampoco se dejan de recoger investigaciones que
relacionan la pobreza con la mayor incidencia de en-
fermedades crónicas (asma, enfermedades de trans-
misión sexual, SIDA, etc.) y de enfermedad mental.
Se sabe que a más baja clase social mayor patología
mental, más grave y menos tratada. Estos niños se
encuentran más fácilmente ante factores de riesgo
definidos en salud mental: estrés, depresión parental,
falta de apoyo social y emocional, lo que ha contri-
buido a especificar una patología social y psicológi-
ca frecuente en estas poblaciones. Temperamento del
niño, capacidad de autoestima, desarrollo de inteli-
gencia, motivaciones para aprender y disfrute de
vida, se ven afectados, pudiendo conllevar situacio-
nes de desintegración familiar y suicidio.
Pero también la pobreza y marginación desenca-
denan otros tipos de patologías, por desgracia, muy
actuales: la delincuencia y la drogadicción que, si
bien no es exclusiva de la pobreza, cierra el círcu-
lo vicioso pobreza-droga-delincuencia.
La degradación del medio ambiente y la pobreza
guardan igualmente estrecha relación, provocando
asimismo otro círculo vicioso en el que la pobreza
crea problemas ambientales que, a su vez, generan
más pobreza.
Es esta una situación en la que la infancia empobre-
cida se ve determinada y sometida, a menudo, por los
modelos violentos y agresivos del sistema social, origi-
nando que el proceso de socialización de estos menores
se vea gravemente afectado, dificultando su integra-
ción en el entorno familiar, educativo, social, etc.
El tema de la marginación, con todas sus connota-
ciones, tiene un eminente carácter interdisciplinario,
exigiendo un esfuerzo conjunto en el que la sociedad
y el estado tienen un deber insustituible de atención y
promoción de sus derechos, no considerándolo solo
cuando constituyen «un problema» que molesta o
perturba a la comunidad. Poderes públicos, institu-
ciones gubernamentales y no gubernamentales, pro-
fesionales, asociaciones, movimientos de voluntaria-
do, en resumen toda la comunidad (que permita
cubrir todos los espacio de necesidades), se encuen-
tra responsabilizada en ello, exigiéndose una planifi-
cación conjunta dentro de una estrategia global de
promoción de la salud, en la que al pediatra le va a
corresponder especial protagonismo, debiendo con-
tar con la adecuada formación en Pediatría Social
que le permita actuar con eficacia.
DELINCUENCIA JUVENIL/DELINCUENCIA
DE MENORES
El artículo primero del Código Penal establece que
son delitos o faltas las acciones y omisiones dolosas
o culposas penadas por la Ley. En nuestro país los
Jueces de Menores son competentes para conocer los
hechos cometidos por mayores de doce años y meno-
res de 16 años de edad a efectos de responsabilidad
criminal, tipificados como delitos o faltas en las leyes
penales. Al mismo tiempo «desjudicializa» cualquier
conducta de los menores de doce años al preceptuar
que cuando el autor se encuentre en tal circunstancia
será puesto a disposición de las instituciones admi-
nistrativas de protección de menores.
Es evidente que cada sociedad considera inacepta-
bles o reprochables, en cada momento histórico,
determinado tipo de conductas. Los niños y adoles-
centes son personas que, por la fase de desarrollo en
que se encuentran y por la representación social exis-
tente sobre ellos, tienen unas características de varia-
do tipo, sobre todo psicológicas, distintas de las de
los mayores, que justifican la atención especial. Mas
en ningún caso hay que negar, salvo minusvalías psí-
quicas importantes, la responsabilidad de los meno-
res en un grado o en otro.
A partir de las distintas concepciones existentes
sobre la delincuencia juvenil, con las consiguientes
diferencias entre las legislaciones derivadas de aqué-
 Capítulo 68. Pobreza, delincuencia, drogadicción y criminalidad en la infancia y adolescencia
lias, los tipos de conductas (delictivas o no) más fre-
cuentes, los problemas derivados de la delincuencia
«vista» (oficial, registrada) y la «otra» delincuencia,
también real o integrante de eso que se ha dado en
llamar «cifra oscura», la distribución geográfica,
poblacional (por estratos sociales), tanto de la delin-
cuencia como de las, con demasiada frecuencia, olvi-
dadas víctimas, se puede hablar de perfiles de delin-
cuencia, en el sentido de tratar de resumir algunas
características más comunes que aparecen al abordar
el fenómeno, teniendo en cuenta las circunstancias
diferenciadoras.
Quizás, el perfil más extendido de la delincuencia
juvenil y de la estrictamente considerada de menores
(legalmente de 12 a 16 años, previendo el Código
Penal vigente que la responsabilidad de los menores
abarque 12-18 años, pendiente aún de regulación por
la futura Ley de Justicia Juvenil) coincide bastante en
la mayoría de los países, si se estudian las estadísti-
cas oficiales, los resultados de las investigaciones a
partir de autoinformes, los informes de las víctimas y
otros datos observacionales.
La mayoría de los delitos que cometen los chicos
que van a la Jurisdicción de Menores son leves. Los
que llegan a los Tribunales son a su vez una minoría,
ya que la delincuencia está muy extendida y es
importante cuantitativamente, pero la mayoría de los
autores nunca tiene relación alguna con los órganos
de control. Eso, sin contar con que en un buen núme-
ro de casos no se puede hablar de delitos leves, sino
de «conductas irregulares».
En España, la delincuencia de la que conoce la
Jurisdicción de Menores se realiza mayoritariamen-
te por varones, y el tipo delictivo más abundante es,
genéricamente considerado, contra la propiedad
(hurto, robo, etc.). Los autores pertenecen a los sec-
tores económicos inferiores, a tenor de su situación
escolar y laboral, así como de los niveles ocupacio-
nal y de estudios de los padres, sus lugares de resi-
dencia, número de hermanos, características de la
vivienda, etc. En algún Juzgado de Menores los
expedientes abiertos en los últimos años por delitos
contra la propiedad se sitúan en torno al 80 por 100
del total.
Por otra parte, datos de EE UU y del Reino Unido,
obtenidos por medio de informes de las víctimas y de
procedimientos observacionales, apuntan que hay
«áreas buenas» y «áreas malas», tanto en cuanto a los
delincuentes como a las víctimas, coincidiendo, ade-
más, en ambos casos. Es decir, que a la vez que la
mayoría de los delitos conocidos por las autoridades
son cometidos en las zonas más desasistidas y desfa-
vorecidas de las ciudades, esas mismas zonas son las
663
de residencias, tanto de los delincuentes como de las
víctimas. Así, en un área «mala» hay más delincuen-
tes, más delitos y, por tanto, más víctimas que en las
áreas «buenas».
EE UU se ha convertido en el país más violento
del mundo industrializado, adquiriendo «proporcio-
nes epidémicas de violencia». Los datos facilitados
por Osofsky (1997) son alarmantes. El homicidio se
ha convertido en la segunda causa de muerte entre
los 15 y los 24 años y tercera causa entre escolares de
5 a 14 años. El incremento de homicidas jóvenes
conocidos ha subido de 16,2 por cien mil en 1990 a
19,1 en 1994. De entre dos mil adolescentes encues-
tados, uno de cada ocho y dos de cada cinco en las
zonas especialmente violentas, declaran portar armas
«para protección». Asimismo, uno de cada nueve y
uno de cada tres de zonas violentas, afirman faltar al
colegio por miedo al crimen.
En relación con los medios de comunicación de
masas, numerosos autores insisten en su mala
influencia, pues pueden facilitar la delincuencia por
sugestión, imitación o provocación. No cabe duda
que los niños aprenden a través de lo que ven y que
desgraciadamente los distintos medios de comunica-
ción hacen que en la vida cotidiana se introduzcan
asiduamente escenas de violencia. En ellos no apren-
den de la maldad de la violencia que, incluso, se con-
sidera como medio aceptable de resolver conflictos,
encontrando los menores escasas oportunidades edu-
cativas sobre alternativas para arreglar disputas. En
realidad, pocos trabajos objetivos, ciertamente difíci-
les de realizar, proporcionan una idea precisa de la
situación. No obstante, si bien la evidencia indica
que programas de TV con altos niveles de violencia
pueden causar agresividad a corto plazo en ciertos
jóvenes, ya predispuesto a reaccionar con hostilidad,
parece que no implantan mecánicamente actitudes ni
inducen comportamientos específicos en la gran ma-
yoría de los menores. Rojas Marcos opina que el
daño que causa la televisión no se debe tanto a las
imágenes que alimenta, como al valioso tiempo que
roba a los pequeños de otras actividades vitales,
socializadoras y creativas.
Tanto el Consejo de Europa como el Parlamento
Europeo (1997) han instado a los Estados a eliminar
la violencia en TV a través de medidas que, sin inter-
ferir los principios de independencia y autonomía de
los profesionales y de las organizaciones de los
medios de comunicación, extremen la vigilancia que
preserve la calidad de los contenidos.
Clásicamente se acepta la relación entre conductas
adictivas y delincuencia en la población juvenil. El
consumo regular de alcohol es seis veces más fre-
664 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
cuente entre los jóvenes detenidos que entre los no
detenidos. El abuso de drogas es común entre los de-
lincuentes.
En la actualidad existe una preocupación ciudada-
na, expresando miedo y repulsa al creciente nivel de
violencia en torno a nuestra juventud. No obstante,
no suele hablarse, se desconoce o bien no se recono-
ce el importante hecho de que ser testigo de la vio-
lencia o la exposición a la misma, puede conllevar
impactos muy negativos para cualquier persona, pero
muy especialmente para los niños, que son la pobla-
ción más vulnerable.
Significado de la delincuencia
En contra de toda una larga tradición en el estudio
de la desviación y/o la delincuencia, parece hoy bas-
tante bien fundamentada la afirmación de que la
acción delictiva (o, más en general desviada) no pue-
de ser considerada como una señal, un síntoma, de
una personalidad desviada o con alteraciones, con
desequilibrios en el desarrollo, o inadaptada. No se
trata de que una acción desviada o delincuente cons-
tituya el síntoma de la personalidad desviada que ya
existía previamente; por el contrario, las consecuen-
cias de la definición arbitraria de una conducta como
desviada puede producir el desarrollo de un proceso
a través del cual se llegue a tener una personalidad
desviada.
Como han demostrado las investigaciones sobre
la «cifra oscura» de la delincuencia, la mayoría, si
no la totalidad de las personas, han realizado ocasio-
nalmente actos desviados y/o delictivos sin soportar
las consecuencias legales correspondientes. Precisa-
mente, en el caso de los menores existen muchas
investigaciones cuyos resultados demuestran que,
sobre todo en la adolescencia, no son minoritarias o
excepcionales distintas formas de conductas desvia-
das, sino que representan la norma en sentido esta-
dístico.
Tradicionalmente se ha mantenido que la desvia-
ción, como tal, era expresión de necesidades de asis-
tencia, de terapia o de reeducación. Sin embargo, el
que haya menores que tengan tales necesidades no
quiere decir que sea eso lo que les caracteriza como
desviados. Hay ocasiones en que, por cuestiones de
marginalidad individual o grupal, la desviación se
convierte en una forma de comunicación adoptada
precisamente para poder expresar determinado tipo
de necesidades que no son satisfechas y que ni tan
siquiera pueden manifestarse dentro del mundo nor-
mativo estatuido.
Familia y delincuencia
Parece importante llamar la atención sobre la in-
fluencia que un determinado tipo de dinámica fami-
liar ejerce sobre el desarrollo del niño, influencia que
debe ser valorada teniendo en cuenta las relaciones
entre la familia y el ambiente en el que se desenvuel-
ve, del cual ella forma parte inseparable. Las caren-
cias, problemas y tensiones familiares derivan de la
realidad social concreta y ejercen distintos tipos de
influjos sobre el sujeto a tenor de la interrelación de
una gran diversidad de variables sociales y psicoló-
gicas.
Si examinamos las relaciones familiares, percibi-
remos con frecuencia serias perturbaciones en el
equilibrio grupal, implicando de una u otra manera a
todos sus miembros. Estos problemas producen di-
versas consecuencias negativas sobre aquéllos; pero
como dichos miembros no son sujetos absolutamen-
te pasivos, cada uno reaccionará de manera distinta,
y alguno puede llegar a comportamientos desviados,
como salida a las tensiones familiares y/o por razo-
nes más ampliamente sociales, de carácter más o
menos circunstancial, motivacional, etc. Se ha visto
que la violencia en el hogar es un factor de riesgo de
participación posterior en episodios de violencia y no
debemos olvidar que la violencia contra las mujeres
constituye una problemática de plena actualidad en la
relación de parejas.
Se han estudiado factores de riesgo perinatales
respecto de la delincuencia (Conseur 1997), eviden-
ciándose una vinculación significativa en relación a
los hijos nacidos de madres solteras adolescentes,
factor de riesgo que debe conducir a prevenir la de-
lincuencia juvenil subsecuente.
Hay que subrayar que las carencias de necesidades
primarias limitan los contactos espontáneos en el inte-
rior de la familia y llevan a una dependencia con per-
sonas de fuera de la misma. Aquí se podría incluir la
educación, que no satisface la necesidad de atención
emocional que tiene el niño, la aversión inconsciente
de los padres en relación con los hijos, los efectos de
una situación familiar con problemas económicos,
personales, sociales, de vivienda, etc. La relación con
delincuentes o «grupos de pares antisociales» repre-
sentan un riesgo muy alto de delincuencia.
A veces, la insatisfacción de los padres con su
papel, el excesivo tamaño de la familia, los proble-
mas laborales, las deficientes relaciones entre los
padres (con la consiguiente ausencia de relaciones
emocionales adecuadas con los hijos), todo ello con-
lleva una educación «moral» deficiente o nula, de lo
que resulta escaso autodominio y autocontrol en los
 Capítulo 68. Pobreza, delincuencia, drogadicción y criminalidad en la infancia y adolescencia
hijos, que puede favorecer comportamientos delicti-
vos o simplemente desviados.
La actitud autoritaria de los padres hacia el hijo,
haciendo predicciones negativas sobre el futuro del
niño y convirtiéndole en «chivo expiatorio», facilita-
rá una autoimagen negativa. Este hecho puede dar
lugar a conductas desviadas y entonces, si el sujeto
no ha planificado previamente su desviación y ha
calculado las sanciones (o ha entendido cómo evitar-
las), se forma una identidad desviada, y el desviado
se instala en su rol como tal.
Los adolescentes sujetos a grandes carencias psi-
cosociales presentan un perfil psicológico caracteri-
zado por el mal funcionamiento perceptivo-cognitivo
y por la presencia de importantes conflictos en el
área afectiva y de relaciones interpersonales. Al
adquirir conciencia de situación y de sus sentimien-
tos, manifiestan una mayor tensión interna que reper-
cute en un mal funcionamiento mental que exige una
intervención socioeducativa donde se tenga en cuen-
ta la atención psicológica.
¿Qué hacer?: líneas programáticas
de actuación
Si nos basamos en el hecho bien establecido de
que la delincuencia se da en todo los sectores socia-
les, la prevención debería dirigirse a todas las clases
sociales, a tenor de las dimensiones reales del fenó-
meno.
La bibliografía sobre desviación y/o delincuencia
está llena, y cada día más, de programas de actuación
o de intervención, que tienen su base en una concre-
ta visión de la realidad; si bien, debemos ser cons-
ciente de que hay muchas maneras de percibir, anali-
zar e interpretar la realidad.
En la elaboración de un programa deberá tenerse
presente que el menor es responsable de sus actos y
tener en cuenta, en todo momento, la fase en la que se
encuentra en el contexto de su desarrollo evolutivo.
Dentro del mismo adquiere primordial protagonismo
el aspecto educativo, ofreciendo a los menores esco-
larizados modelos de conductas no competitivos y
agresivos, sino cooperativos y solidarios, intentando
que en su desarrollo personal lleguen a adquirir una
identidad positiva (entendiendo por identidad la ima-
gen o el conjunto de imágenes conscientes o incons-
cientes que el individuo tiene de sí). Ni que decir tie-
ne que la primera medida a concretar es la plena
escolarización de toda la población en la edad corres-
pondiente. Numerosos trabajos documentan la aso-
ciación entre el desempeño escolar bajo, las dificul-
665
tades de aprendizaje y los trastornos por déficit de
atención con el comportamiento delictivo.
Otro puntal destacable en el ámbito educativo lo
constituye la planificación racional del tiempo libre
de niños y adolescentes, con la participación real de
los propios interesados y en relación con lo anterior-
mente expuesto.
Igualmente importante será fomentar la participa-
ción social en el proceso de socialización de los
menores, para lo cual se precisa disponer de adecua-
dos Servicios Sociales Comunitarios en los que la
participación de la comunidad sea una realidad.
Punto de mira de muchas investigaciones lo cons-
tituyen los centros de internamiento de menores, de
los que se cuestiona su eficacia rehabilitadora y se
valoran los efectos negativos que tienen sobre los
internos, que han sido puestos de manifiesto por los
resultados de muchos estudios. Se plantea la necesi-
dad de implementar programas específicos de carác-
ter comunitario, dirigidos a la población juvenil,
como alternativa al internamiento y ello con la doble
finalidad de interrumpir la incipiente carrera delicti-
va y el consumo de drogas.
El alejamiento de la familia y el ingreso en institu-
ciones provocan alteraciones de la personalidad que
inciden profundamente sobre la autonomía de los
sujetos, sobre su capacidad de establecer relaciones
afectivas válidas y de integrarse de modo positivo en
la vida social. De hecho, un alto porcentaje de dete-
nidos en las cárceles y de internos en los hospitales
psiquiátricos, siendo adultos, ha sufrido en la infan-
cia un internamiento en instituto asistencial. Relacio-
nando la investigación con la acción, es importante
potenciar la investigación en este campo, a partir del
reconocimiento del papel que tiene en la prevención
de la delincuencia.
Es obvio que los programas, planteados y aplica-
dos por equipos multiprofesionales, partirán de un
análisis de la situación, que conducirá a la elabora-
ción de modelos de interpretación y respuesta, así
como a la evaluación de resultados. Los equipos que
se formen deben superar el dualismo entre nombre de
acción e investigador, haciendo posible un enfoque
de «investigación activa», capaz de aportar una ver-
dadera relevancia social al estudio e intervención en
el campo de la delincuencia, exigiéndoles una espe-
cial formación y sensibilización en el tema.
Finalizamos este apartado con la llamada de aten-
ción efectuada en el informe de UNICEF de 1997 por
Lisbet Palme, miembro del Comité Consultivo Sueco
para la Infancia y la Juventud, alertando que «ya sea
debido al paternalismo de los gobiernos o a la simple
negligencia de sus derechos, lo cierto es que los
666 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
menores que infringen la ley reciben a menudo un
tratamiento arbitrario y una protección inferior a la
de los adultos por parte de los sistemas judiciales. En
muchos países, los niños y las niñas se enfrentan al
peso de la ley por el «delito» de ser pobres o ser obje-
to de descuidos o malos tratos. Independientemente
de los motivos para delinquir, los jóvenes tienen
derecho a un trato justo por parte de los sistemas
judiciales de menores, que se supone han sido esta-
blecidos para prestarles ayuda en su reintegración
social tan pronto como sea posible».
DROGADICCION
El consumo de drogas no es un fenómeno nuevo:
históricamente, cada sociedad ha desarrollado sus
drogas «culturales» con unas repercusiones muy dis-
tintas a las consecutivas de aquellas que se van im-
plantando a través del mercado ilegal.
En nuestro medio, el alcohol y el tabaco se en-
cuentran no sólo aceptados socialmente, sino incluso
potenciados económicamente. Las complicaciones
derivadas de su consumo son enormes, pero se en-
cuentran ocultas bajo el manto de la tolerancia social.
En cuanto a las llamadas drogas ilegales, la falta de
medidas para su prevención y control dio como re-
sultado la expansión de su consumo durante las déca-
das de 1960-70, adquiriendo el problema en nuestro
país cotas insospechadas de similares dimensiones a
las del resto de países occidentales.
Los avances de la industria farmacológica, el desa-
rrollo de los medios de transporte, los nuevos medios
de comunicación social, la aparición del turismo
como fenómeno de masas, la crisis económica, el
fenómeno migratorio, los movimientos contracultu-
rales, etc., son citados como causas o coadyuvantes
en el fenómeno de la drogodependencia. Ya no se
consideran sustancias usadas por personas margina-
das. Las drogas se encuentran en todas las áreas geo-
gráficas y a disposición y consumo de todas las per-
sonas. Han llegado a las puertas de los colegios,
afectando a todas las capas de la población, con pre-
dilección por la adolescencia.
El incremento de esta situación ha provocado pro-
blemas de carácter social (aumento de la delincuencia,
conflictividad familiar, etc.), así como un incremento
de la prevalencia de ciertas patologías orgánicas y psí-
quicas asociadas al consumo de drogas; es por ello, y
por su peligrosidad, por lo que el estudio de la droga
lleva implícitos aspectos jurídicos, sanitarios y socia-
les, cuyo significado quedó ratificado en la recomen-
dación que la Cumbre de Jefes de Estado y de Go-
bierno de la Comunidad Europea hizo en Dublín, en
diciembre de 1990, apoyando la creación de un
mecanismo específico de coordinación, compuesto
por los responsables de las administraciones y de
otras instituciones que se ocupan del problema de las
drogas.
La elevada incidencia de su consumo en la pobla-
ción más joven ha implicado plenamente al pediatra,
que deberá abordar esta problemática tanto en el niño
consumidor de droga, como en el niño miembro de
una familia consumidora de droga o el recién nacido,
hijo de madre adicta a drogas, aspecto este último
que se trata en el Capítulo 67.
Los profesionales nos enfrentamos a este impor-
tante problema de salud pública, que requiere ade-
cuada formación, tanto en lo que respecta a su detec-
ción y tratamiento, como muy especialmente a la
prevención, interviniendo desde época temprana de
la vida para conseguir una óptima integración fami-
liar y una apropiada interrelación padres-hijo duran-
te las diferentes etapas evolutivas de la infancia, den-
tro de las cuales, como ya hemos mencionado, la
adolescencia por sus características de cambios, va a
constituir un terreno abonado para la experimenta-
ción de sustancias y consecuentemente exigirá espe-
cial atención.
Definiciones
Hoy en día, se ha superado el erróneo concepto de
droga dura o blanda, puesto que en el fondo ambas
son drogas y por lo tanto disponen de capacidad para
generar conflictos, independientemente de su mayor
o menor toxicidad y de su legalidad o ilegalidad.
En 1975, la OMS considera «droga» toda sustan-
cia que, introducida en un organismo vivo, puede
modificar alguna de sus funciones y es susceptible de
crear dependencia y tolerancia. Dicha farmacode-
pendencia se puede extraer en varios aspectos o esta-
dos, los cuales pueden, en ocasiones, coexistir, y que
conviene definir:
• Acostumbramiento: estado producido por el
consumo habitual de una droga que provoca el deseo
de continuar a causa de la sensación de bienestar que
engendra y como consecuencia de cierta dependen-
cia psíquica. En este estado, sin embargo, la supre-
sión de la droga no provoca perturbaciones penosas o
peligrosas.
• Tolerancia: Adaptación del organismo a los
efectos de la droga, que obliga a aumentar las dosis
para obtener los mismos efectos.
 Capítulo 68. Pobreza, delincuencia, drogadicción y criminalidad en la infancia y adolescencia
• Dependencia: Absoluta sumisión a la droga, que
produce una necesidad imperiosa de continuar el
consumo, con dependencia psíquica y a menudo físi-
ca. A este nivel, dejar la droga sin control médico es
peligroso.
En cuanto a los niveles o grados de contactos del
adolescente con la droga, Maccagno distingue:
1. Uso de drogas (usuario de drogas): «la utiliza-
ción de la misma droga frente a un mismo estímulo,
pero sin regularidad en el tiempo». El estudiante que
recurre a la anfetamina frente al examen.
2. Abuso de la droga: nivel ya muy próximo a la
toxicomanía que presenta dos modalidades: a) «utili-
zación de la misma droga frente a diferentes estímu-
los, sin regularidad en el tiempo», y b) «utilización
de diferentes drogas frente a diferentes estímulos, sin
regularidad en el tiempo». En el caso (a) se trata del
estudiante que recurre a la droga frente al examen,
pero también del que lo hace también para rendir más
en una competición deportiva y aparentar mayor bri-
llantez en una reunión social. Mientras que en (b), el
joven utiliza drogas distintas, de efectos contrarios,
de forma compensatoria, por ejemplo: anfetaminas
para trabajar de noche, y luego, hipnóticos para con-
ciliar el sueño, y así sucesivamente.
3. Dependencia de drogas (drogadicción): consu-
mo de drogas pero, a diferencia de los anteriores
niveles, aquí ya existe «regularidad en el tiempo»
(uso permanente y compulsivo de drogas).
En 1984, la OMS define la drogodependencia co-
mo una «enfermedad crónica recidivante». Enferme-
dad, por sus complicaciones sobre el individuo, tanto
orgánicas como psicopatológicas y sociales. Crónica,
por su evolución en el tiempo. Recidivante, porque el
fenómeno de la recaída forma parte de la evolución
real y natural del proceso.
Conceptualmente, la drogodependencia es un fe-
nómeno continuo en el tiempo y, a su vez, dinámico,
con evolución permanente, tanto en lo referente a las
sustancias consumidas como a las modalidades de
consumo y patrón tipo de consumidor, lo que exige
una evaluación y actualización permanentes.
Tipos de drogas
Antidepresivos
a) Sedantes: alcohol, barbitúricos, metacualona
(no disponible legalmente), glutetimida. Son drogas
667
que reducen la ansiedad e inducen al sueño. Pueden
producir dependencia física y psicológica.
b) Tranquilizantes menores: drogas que reducen
la ansiedad. A este grupo pertenece el diazepam y el
clordiazepóxido. Pueden producir dependencia física
y psíquica.
c) Tranquilizantes mayores: A este grupo perte-
necen las fenotiazinas (tioridazina, trifluoperazina y
clorpromazina).
Estimulantes
Anfetaminas, nicotina, cafeína, cocaína.
A este grupo pertenecen las drogas que son esti-
mulantes del SNC, produciendo un aumento del esta-
do de alerta y de la actividad.
Los estimulantes producen tolerancia y una fuerte
dependencia psicológica. Anteriormente se creía que
la dependencia física era escasa o nula. Actualmente
se ha constatado que producen un síndrome de absti-
nencia físico, lo que indica la existencia de depen-
dencia física en estas drogas.
Psicoticomiméticos
a) Cannabis: marihuana, hachís. Producen libe-
ración de ciertas inhibiciones proporcionando senti-
miento de euforia, bienestar, estimulación de las fun-
ciones intelectuales, hiperagudeza sensorial, cierto
grado de confusión. Las alucinaciones se observan
solo con dosis altas. Las depresiones postóxicas con-
sisten en astenia, tanto física como psíquica y trastor-
nos amnésicos. Adolescentes con perturbaciones
preexistentes pueden desarrollar psicosis bajo la
influencia de la droga. Producen dependencia psico-
lógica.
b) Alucinógenos: LSD (dietilamida del ácido D-
lisérgico), Mescalina, DMT (dimetiltriptamina), DOM
(2.5-dimetoxis-4-metilanfetamina), PCP (fenciclidina
hidroclonda), psilocibina/psiclocina, MDA (dioxianfe-
tamina metilina).
Son drogas que afectan a las sensaciones, emociones
y estado de alerta, produciendo una distorsión de la rea-
lidad percibida. Los alucinógenos pueden producir
tolerancia y dependencia psicológica, pero no física.
Opiáceos
Morfina, heroína, codeína, meperidina, metadona.
Se utilizan para aliviar el dolor. Los opiáceos pro-
668 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

ducen tolerancia y fuerte dependencia física y psico- Tabla 68.3. Grupos de sustancias atendiendo a su
lógica. toxicidad y capacidad de crear
dependencia (OMS 1975)

Disolventes volátiles GRUPO 1:

OPIO Y DERIVADOS.

Tienen efectos depresores sobre el SNC. A este GRUPO 2:

grupo pertenecen el pegamento, la cola, el desodo-
rante en aerosol, la gasolina y las soluciones limpia-
doras. Pueden producir tolerancia y dependencia psi-
cológica, pero no física.
Existe una gran multiplicidad de clasificaciones de
drogas, siendo todas ellas parciales e insuficientes
(Gómez de Terreros, 1994). Sin embargo, con fre-
cuencia se utilizan dos clasificaciones, una según los
efectos clínicos que generan las sustancias (Tabla
68.2) y otra en la que se establecen cuatro grupos en
función de su mayor o menor toxicidad o peligrosi-
dad y atendiendo a su capacidad para crear depen-
dencia (Tabla 68.3). El grupo 1 y 2 lo constituyen
sustancias que crean dependencia física (adición); la
rapidez en crearla es mayor cuanto más alto es el
orden del grupo. Las del grupo 3 no causan adición o
en menor intensidad. Finalmente las del grupo 4 no
causan adición, pero si tienen una gran capacidad de
crear dependencia psicosocial.
BARBITÚRICOS Y ALCOHOL.
GRUPO 3:
COCAÍNA, ANFETAMINAS Y DERIVADOS.
GRUPO 4:
L.S.D., CANNABIS Y DERIVADOS.
Drogas de síntesis
El rápido incremento experimentado por las deno-
minadas drogas de diseño o de síntesis durante los
últimos cinco años nos obliga, como profesionales, a
introducirnos en este «nuevo mundo», que en la
actualidad constituye una seria preocupación interna-
cional y de la sociedad española. Se producen y con-
sumen ilícitamente en sustitución o combinación con
la heroína, la cocaína y los fármacos legales.
Las drogas de diseño son sustancias de síntesis
química, sin precursores naturales, que se conciben

Tabla 68.2. Clasificación según efectos clínicos. Chalout 1971

Grupo 1: 2.1. DE LA VIGILANCIA.

DEPRESORAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 2.1.1. MAYORES.
2.1.1.1. ANFETAMINAS.
2.1.1.2. ANOREXÍGENOS NO ANFETAMÍ-
En él estarían incluidos cinco subgrupos: El alcohol, los hip- NICOS.
nóticos, los ansiolíticos, los analgésicos narcóticos y los tranqui- 2.1.1.3. COCAÍNA.
lizantes mayores. 2.1.2. MENORES.
2.1.2.1. CAFEÍNA.
1.1. ALCOHOL. 2.1.2.2. NICOTINA.
1.2. HIPNÓTICOS. 2.2. DEL HUMOR (ANTIDEPRESIVOS).
1.2.1. BARBITÚRICOS. 2.2.1. INHIBIDORES DE LA MAO.
1.2.2. NO BARBITÚRICOS. 2.2.2. TRICÍCUCOS.
1.3. ANSIOLÍTICOS. — Imipramina, Desipramina, ....
1.4. ANALGÉSICOS NARCÓTICOS.
1.4.1. OPIO Y DERIVADOS NATURALES Y SEMISIN-
TÉTICOS. Grupo 3:
— Morfina, Heroína, Codeína... PERTURBADORAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1.4.2. SINTÉTICOS.
— Metadona, Meperidina, ... Comprende los alucinógenos, los disolventes volátiles y los
1.5. TRANQUILIZANTES MAYORES (ANTIPSICÓTICOS). derivados de la cannabis.
— Levomepromacina, Clorpromacina, ...
3.1. ALUCINÓGENOS.
— LSD, mescalina...
3.2. ACANNABIS Y DERIVADOS.
Grupo 2: — Marihuana, hachis, ...
ESTIMULANTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 3.3. DISOLVENTES VOLÁTILES.
— Colas, esencias, éter, ...
3.4. OTROS.
Incluye a los estimulantes de la vigilancia y a los antidepre-
— MDA, MDMA, DMT, ...
sivos.
 Capítulo 68. Pobreza, delincuencia, drogadicción y criminalidad en la infancia y adolescencia
para su consumo lúdico, vía oral, parenteral, inhala-
da o aspirada. Existen más de diez grupos químicos,
si bien la más utilizada son las feniletilaminas.
Entre los grupos a destacar encontramos:
a) Opiáceos sintéticos u opioides: sustancias aná-
logas al opio y sus derivados, como la morfina o la
codeína, y entre los que destacan dos familias distin-
tas, los derivados del fentanil y los de la meperidina.
Los «fentanilos» constituyen una familia de agonis-
tas opiáceos de gran capacidad analgésica (entre 80 y
500 veces más potentes que la morfina), con periodo de
acción más corto, por lo que se usan extensamente en
cirugía. En el mercado ilegal, el polvo de fentanilo se
detectó por primera vez en California en 1979 con el
nombre de «China White». Se trata de sustancias muy
potentes, que plantean serios problemas de dosifica-
ción y han sido responsables de numerosas muertes por
sobredosis o reacción adversa, debido a su potente
efecto depresivo sobre los centros nerviosos.
Los derivados de la meperidina (también conocida
como pentidina) incluyendo el hidroclorato, que se
viene utilizando ampliamente como analgésico
(Demerol), son opioides similares farmacológica-
mente, aunque no estructuralmente, a la morfina y
sus derivados (la meperidina es unas diez veces
menos potente que la morfina).
b) Análogos de la fenciclidina, o drogas del grupo
de las arilciclohexilaminas, que incluyen la fenciclidina
(conocida en argot como «peace pill» o «PCP», deno-
minada pildora de la paz), usada por vía oral o fumada,
pero también inhalada o inyectada y la ketamina, con
efectos de disociación del entorno, intensa analgesia y
amnesia, así como una serie de alteraciones cognitivas
que algunos autores comparan con las de ciertas psico-
sis endógenas. Ambas son potentes anestésicos, de
efectos amnésicos, que algunos catalogan como «diso-
ciativos» y que se han utilizado fuera del ámbito médi-
co como drogas psícodélicas y alucinógenas.
c) Derivados de la metacualona, un neurodepre-
sor sintetizado en 1951 y que se usó en los años
sesenta como hipnótico y ansiolítico en sustitución
de los barbitúricos de acción breve. La metacualona
presenta intensos efectos de sinergia con el alcohol,
los barbitúricos y las benzodiacepinas, por lo que se
ha visto involucrado en intoxicaciones serias e inclu-
so letales.
d) Otras drogas de difícil clasificación.
• El oxibato sódico, o GHB (Gamma Hidroxibuti-
rato), ha aparecido en el Reino Unido en «raves» y
discotecas «house» como una «smartdrug» o «droga
inteligente», que pretendidamente potencia la capa-
669
cidad mental. Es un anestésico depresor que se usa,
sin embargo, para estimular la hormona del creci-
miento y se ha usado ilícitamente entre culturistas y
deportistas para aumentar su rendimiento. Parece
incrementar los efectos del etanol, droga con la que
algunos usuarios tienden a combinarla.
• El aminorex y el 4-metilaminorex, estimulantes
del SNC con efectos semejantes a los de las anfeta-
minas y que resultan relativamente fáciles de sinteti-
zar. Se introdujeron en Europa como anorexígenos
legales en 1965, aunque debido a sus frecuentes efec-
tos negativos en diversos pacientes fueron retiradas
del mercado legal.
• La metcatinona o efedrona (conocida en el argot
como «Cat» o «Goob», sustancia estructural y far-
macológicamente semejante a la efedrina y la metan-
fetamina
e) Derivados anfetamínicos, por sustitución de
alguno de los grupos moleculares de la estructura
básica de fenilalkilamina. Muchos de los fármacos
de síntesis popularizados en las últimas décadas
incluyen miembros de este grupo, como la MDA, la
MDMA («éxtasis»), la DOM, la DOET, etc. Todos
tienen en común la estructura feniletilamína, que las
emparenta químicamente con la mescalina, y tam-
bién, con los neurotransmisores monoamínicos, co-
mo la norepinefrina, la dopamina y la serotonina.
Son cientos los posibles derivados, que habría que
duplicar o triplicar si se consideraran isómeros. Pare-
ce que las sustituciones en el anillo bencénico produ-
cen sustancias con cierto poder alucinógeno o de dis-
torsión cognitiva o perceptiva, que puede ser intensa
y prolongada, como en el caso del DOM (o «STP»:
«serenidad, tranquilidad, paz», en argot), o la DOET,
o más suave como en el caso de la MDMA («éxtasis»
o «adam») o la MDEA («eva»), mientras las sustitu-
ciones de enlaces en la cadena lateral generan sustan-
cias principalmente estimulantes (ibídem).
Formas y tendencias de consumo
El inicio de la introducción en el «mundo de la dro-
ga» se efectúa con las llamadas drogas legales. Sin
duda, el tabaco y/o el alcohol constituye su «puerta de
entrada».
Tabaco
En relación con nuestro país, la revisión de diver-
sos estudios españoles, efectuada por Suris y Granell
670 Tratado de Pediatría Social. C. García-Cabal lera
(1992), indica que entre un 19 y 35 por 100 de los
jóvenes fuman, hábito que aumenta con la edad. Hay
discrepancias en relación con el sexo, no confirmán-
dose por algunos estudios la incidencia menor en las
mujeres. La edad de comienzo más habitual oscila
entre los 13 y 16 años, señalándose una influencia
familiar en el inicio del hábito tabáquico.
Alcohol
Varios trabajos realizados entre adolescentes espa-
ñoles indican que entre el 22 y el 74 por 100 de los
encuestados beben. Estudios de Mendoza et al. (1986)
en escolares españoles evidencian que hacia los 13
años se habían iniciado en el consumo de alcohol el 80
por 100 de los niños, algo más precozmente los niños
que las niñas (85 por 100 y 75 por 100), habiéndose
embriagado alguna vez el 27 por 100 y más de 10
veces, el 1.4 por 100.
El alcohol constituye un problema de elevada pre-
valencia, afectando en los últimos años a poblaciones
que habitualmente estaban al margen, como las mu-
jeres y la población infantojuvenil, debiéndose recor-
dar y resaltar que, además de poder ser la puerta de
entrada para otras drogodependencias, su consumo
es la primera causa de mortalidad infantil, debido a
accidentes de tráfico.
En el momento actual, como indica la Memoria
1996 del Plan Nacional de Drogas, el consumo de
bebidas alcohólicas está bastante extendido entre la
población española. En ella se refiere que aunque hay
bastantes problemas de comparabilidad entre las dis-
tintas encuestas, cada vez existen más datos que indi-
can que la proporción de consumidores puede estar
disminuyendo. Así, por ejemplo, la proporción de
personas mayores de 16 años que habían consumido
alcohol durante el mes previo a la encuesta era menor
en la Encuesta Domiciliaria sobre Drogas de 1995
(49,2 por 100) que en la de 1993 (53,4 por 100), y la
proporción de estudiantes de 14-18 años que habían
consumido en el mismo periodo era menor en la
Encuesta Escolar sobre Drogas (EED) de 1996 (65,7
por 100) que en la de 1994 (78,5 por 100). Estos
hallazgos son concordantes con los obtenidos en
otras series de encuestas, como la Encuesta Nacional
de Salud, y con la tendencia descendente del consu-
mo de alcohol absoluto per cápita obtenido de las
estadísticas de producción y comercio.
Otro hecho fundamental es la consolidación del
patrón de consumo entre los más jóvenes hacia un
modelo que tradicionalmente era típico de los países
anglosajones. Este nuevo patrón se caracteriza por
localizarse principalmente en ámbitos públicos o luga-
res de diversión, producirse mayoritariamente durante
el fin de semana, y centrarse en la cerveza y los com-
binados como bebidas preferentes. La EED de 1996,
realizada sobre 19.191 estudiantes de 14-18 años de
toda España, pone de manifiesto las características
enunciadas y señala que la intensidad del consumo
durante los fines de semana (viernes, sábado y domin-
go) fue entre 4 veces (hombres) y 8 veces (mujeres)
más elevada que durante los días laborables.
Según la EED de 1996, la proporción de bebedo-
res y la intensidad de consumo aumenta mucho con
la edad. Así, la proporción de estudiantes que habían
consumido bebidas alcohólicas en el mes previo a la
encuesta pasó de un 39,9 por 100 a los 14 años a un
84,4 por 100 a los 18 años y la cantidad media de
alcohol puro consumido diariamente durante los
fines de semana de 39 a 75 centímetros cúbicos.
Según la misma encuesta, es bastante elevada la pro-
porción de estudiantes que refieren episodios recien-
tes de borracheras o de consumo excesivo de alcohol.
Durante el mes previo, un 27,7 por 100 había tomado
alguna vez cinco o más vasos/copas de bebidas alco-
hólicas en un intervalo de tres horas.
Cannabis
Se obtiene de una planta arbórea silvestre llamada
cannabis indica. Los diferentes nombres expresan su
procedencia: marihuana, cuando se obtiene de cual-
quier parte de la planta; hierba, cuando se obtiene de
las sumidades floridas; griffa, de las hojas secas; ha-
chís, de la resina de la flor. Es la sustancia usada más
a menudo por los jóvenes. Su consumo sigue siendo,
fundamentalmente, de tipo social. Sus extractos pue-
den ser masticados, bebidos o fumados. El hachís,
extraído de la resina de la flor en forma de pasta, se
fuma mezclado con el tabaco.
Constituye un veneno para el SNC, aunque se le
supone poca toxicidad, lo que lleva a algunos a pedir
que el mercado sea liberalizado. Efectivamente, la
toxicidad de los cigarrillos de marihuana es débil y su
inhalación no lleva más que a una embriaguez libiana,
pero el peligro es el de la escalada. La sensación de
bienestar, superación y liberación que produce su con-
sumo empuja al drogado a enriquecer, completar y
refinar sus sensaciones, probando otras drogas.
Heroína
Es un alcaloide del opio que se aspira o se inyecta
en forma subcutánea o intravenosa. Es la más peli-
 Capítulo 68. Pobreza, delincuencia, drogadicción y criminalidad en la infancia y adolescencia
grosa de las drogas utilizadas. Lleva a una dependen-
cia rápida y conduce a la decadencia física y psíqui-
ca. Su acción es rápida y efímera, lo que conduce al
drogado a multiplicar las dosis.
La intoxicación produce apatía y somnolencia. Se
pueden encontrar, como elementos de pesquisa, res-
tos de polvo blanco alrededor de las narices, trazas de
inyecciones, endurecimiento de las vías venosas de
los brazos.
Sigue siendo la droga que produce la mayoría de
los problemas percibidos (distorsiones de la convi-
vencia social, muertes por reacción aguda, consultas
urgentes, enfermedades infecciosas, etc.). No obstan-
te, los indicadores apuntan a una estabilización,
incluso a un descenso del consumo de esta droga.
Anfetaminas
Aunque las poblaciones de usuarios son más
amplias, la repercusión de su consumo sigue pare-
ciendo hasta ahora menor.
Cocaína
Cuando se habla de cocainómanos, la primera
imagen que viene a la mente es la del consumidor
que «esnifa» un polvillo blanco, la cocaína, también
llamada en el argot «nieve» o «dama blanca». Esta es
el clorohidrato de cocaína, obtenido mediante trata-
miento de la pasta de coca con ácido clorhídrico, a su
vez obtenida por maceración de las hojas del ery-
troxylon coca.
Normalmente tiene un grado de pureza muy eleva-
do (98 por 100), pero sólo sale al mercado cuando se
le han añadido varias sustancias (azúcar, anfetami-
nas, procaína), que hacen disminuir su pureza, inclu-
so hasta un 12 por 100. Puede consumirse por vía
nasal, mediante una simple inhalación, o por aplica-
ción sobre las mucosas gingivales o genitales, y tam-
bién por vía intravenosa. Una dosis de 100 mg,
absorbida a través de la mucosa nasal, produce mar-
cados efectos sobre el organismo en un periodo de
tiempo entre 15-30 minutos.
La pasta de coca es un polvo marrón que contiene
entre un 60 y un 80 por 100 de sulfato de cocaína; es
extremadamente cáustica, y no se puede consumir
por vía oral o nasal ni por cualquier vía inyectable.
Se puede fumar mezclada con tabaco o cannabis.
La cocaína y la pasta de coca no son los únicos
productos derivados de las hojas de coca que se
encuentran en el mercado. El último y más peligroso
671
es el «crack». Se obtiene directamente por alcaliniza-
ción del clorhidrato de cocaína, tiene casi su mismo
grado de pureza y es mucho más activo farmacológi-
camente. En dosis de 300 mg se fuma con una pipa
especial de vidrio o en forma de cigarrillos, siendo
(como en el caso de la marihuana) inhalado en gas
que se produce por el calor.
El fenómeno «crack» ha estallado en EE UU a
principio de los años 80, para pasar posteriormente a
algunos países europeos. Se venden en pequeñas
cantidades y a un coste no excesivo, no precisa nin-
guna manipulación especial para ser consumido y sus
efectos son 10 veces más potentes que la cocaína.
Muchos toxicómanos han declarado que el «crack»
proporciona una sensación de placer muy intensa y
basta que se consuma unas cuantas veces para produ-
cir una auténtica dependencia.
El actual incremento de las llamadas drogas de dise-
ño ha irrumpido también en España con fuerza, afec-
tando a consumidores jóvenes, en espacios y tiempos
de ocio, con escasa conciencia social de sus riesgos y
provocando una caída de precios en la heroína.
Resumen general de nuestra situación actual
Obligadamente tenemos que volver a referirnos a
la Memoria del Plan Nacional sobre Drogas, corres-
pondiente a 1996, en la que se resume las tendencias
más significativas apreciadas:
1. Se constata que el alcohol, junto con el tabaco,
es la droga cuyo uso está más extendido en nuestro
país, y sin duda la de más entidad epidemiológica. Si
bien es cierto que las encuestas indican un cierto des-
censo en su consumo, también confirman el cambio
en los patrones de este consumo, especialmente en el
caso de los jóvenes consumidores, que lo ingieren en
grandes cantidades, en breves periodos de tiempo
(fines de semana y fiestas), en espacios ligados a la
diversión y al que asocian en muchos casos el uso de
otras drogas.
Este fenómeno de policonsumo es una de las no-
tas más características de las drogodependencias en
nuestro país. Se había evidenciado en el modelo, ya
tradicional, ligado a la heroína y vuelve a aparecer
nítidamente con las nuevas sustancias y los nuevos
patrones de consumo.
2. Hay claras evidencias de que ha aumentado el
consumo de psicoestimulantes (anfetaminas, éxtasis
y similares) y de drogas que producen alteraciones de
la percepción como los alucinógenos. El consumo de
estas sustancias afecta, en general, a personas muy
672 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
jóvenes, suele ser esporádico y se lleva a cabo con
unas pautas similares a las mencionadas anterior-
mente para el alcohol.
En efecto, las denominadas drogas de síntesis son
las que con más fuerza han irrumpido en España en
los últimos años y lideran una «constelación» más
amplia, en la que se encuentran las anfetaminas, los
alucinógenos, el cannabis, la cocaína y, por supuesto,
el alcohol; cada una con un mayor o menor peso
específico, dotando al conjunto de una especial peli-
grosidad.
Ambos fenómenos, tanto las nuevas sustancias de
síntesis como el consumo abusivo de alcohol poseen
unas características comunes en las que conviene
incidir: Se trata de jóvenes normalizados que suelen
actuar de forma integrada en su entorno social habi-
tual. El consumo se centra fundamentalmente en los
espacios y tiempos de diversión. Las sustancias son
claves en el mundo relacional de estos jóvenes y
actúan como eje de sociabilidad, ya sea como desin-
hibidores o como estimulantes.
Existe una escasa conciencia social de sus riesgos
y una cierta tolerancia por parte de los adultos.
3. En lo que se refiere a la heroína, que durante
más de una década ha sido la droga que más atención
ha suscitado, los últimos datos confirman que su con-
sumo está estabilizado o en descenso, así como el
cambio en las vías de administración que, actualmen-
te, son mayoritariamente no parenterales.
No obstante, hay que insistir en que el consumo de
heroína sigue provocando la mayoría de los proble-
mas graves (muertes por reacción aguda, SIDA,
ingresos en prisión, etc.) relacionados con el consu-
mo de drogas ilegales en España. De igual modo,
algunos datos recientes aconsejan mantenerse aten-
tos y no bajar la guardia hacia esta problemática. Así,
la mortalidad por reacción aguda a opiáceos o cocaí-
na, que había descendido de forma importante entre
1991 y 1994, se ha estabilizado y la proporción de
consumidores de heroína que utiliza la inyección
como vía principal de administración ha desacelera-
do también su ritmo de descenso. Además, las prácti-
cas de riesgo para la transmisión del virus del SIDA
siguen siendo frecuentes entre los inyectores de esta
sustancia. En cualquier caso, un porcentaje muy
importante de los consumidores son personas con
muchos años de consumo y consecuentemente, con
muchos problemas de salud, así como con un impor-
tante grado de deterioro social, que alcanza en oca-
siones a la marginalidad, y que precisan una atención
social y sanitaria intensa y especializada.
4. Si en los últimos años se venía constatando un
paulatino incremento en la detección de problemas
relacionados con el consumo de cocaína, el aumento
ha sido más significativo en 1996. Concretamente, en
lo que se refiere al número de personas admitidas a
tratamiento por abuso o dependencia de cocaína,
como a continuación veremos, se ha pasado de 1.931
en 1995 a 2.832 en 1996, lo que representa un 46,6
por 100 de aumento.
Sin embargo, no existen indicios claros de qué está
pasando con la incidencia (incorporación de nuevos
consumidores) a esta sustancia. La última EED de
1996, refleja que, entre los estudiantes de 14 a 18
años, el consumo ha aumentado. Por otra parte, pare-
ce que en algunos grupos y situaciones el consumo
de cocaína está siendo sustituido por el de anfetami-
nas o éxtasis, entre otras razones porque estos pro-
ductos son más baratos.
Recientemente se ha detectado una amplia difu-
sión del crack entre los consumidores de heroína de
algunas Comunidades Autónomas, lo que puede con-
dicionar en el futuro la evolución de los problemas
ligados a la cocaína, sobre todo si este consumo de
crack se propaga fuera de los consumidores de hero-
ína. Igualmente, en algunas Comunidades Autóno-
mas se está extendiendo la práctica de consumir
siempre la heroína mezclada con la cocaína, hasta el
punto de que el mercado ilegal ofrece con frecuencia
esta mezcla, ya preparada, a los usuarios.
5. Finalmente, la Memoria 1996 del Plan Nacio-
nal sobre Drogas menciona que cada vez existen más
evidencias de que los hipnóticos y sedantes, y con-
cretamente las benzodiacepinas, se encuentran ac-
tualmente entre las sustancias psicoactivas que pro-
vocan mayores problemas sanitarios a la población
española.
En cuanto a la evolución y características seguida
en el consumo, la memoria del Servicio Estatal de
Información de Toxicomanías (SEIT), con datos
referente a 1995, nos da una cifra global de 53.409
personas admitidas a tratamiento por dependencia de
sustancias psicoactivas (distintos del alcohol y taba-
co), de las que 47.148 corresponden a opiáceos,
2.992 a cocaína y 1.598 a cannabis. El mismo Servi-
cio nos señala la siguiente evolución del número de
personas admitidas a tratamiento por heroína en
España, que ha pasado de 28.573 en 1991 a 45.520
en 1996.
Si el número real de consumidores, necesariamen-
te lo tenemos que estimar (150.000 personas es admi-
tido por CITA como cifra razonable), lo que no deja
lugar a ninguna duda es la evolución creciente de la
demanda de tratamientos de opiáceos en los últimos
5 años, con un crecimiento de un 59,31 % y que estos
 Capítulo 68. Pobreza, delincuencia, drogadicción y criminalidad en la infancia y adolescencia
ocupan el primer lugar de demandas (un 88,3%) con
respecto a la cocaína (5,6%) y cannabis (3%).
Desde el año 1.991 la evolución de las tasas
de mortalidad por reacción aguda, tras el consumo
de opiáceos o cocaína, ha disminuido desde
9,5/100.000 habitantes a la mitad, cinco años des-
pués (4.6/100.000 habitantes).
No obstante, volvemos a insistir en que el alcohol
y el tabaco son las drogas cuyo abuso genera más
problemática, a mucha distancia, en los ámbitos sa-
nitario, social y económico y constituyen la entidad
epidemiológica más relevante, así como del fenóme-
no del policonsumo, como característica destacada
en nuestro país en los últimos años y el cambio de
vía de administración (de vía parenteral a vía oral),
lo cual ha reducido las vías de contagio de VIH, aun-
que las muertes por reacción aguda, ingresos en pri-
sión y SIDA sigan siendo debidas al consumo de
heroína.
Refiriéndonos a datos de 1994, de los casos admi-
tidos a tratamiento en relación al sexo, predominaban
los varones, con un 83%, proporción aun mayor entre
los casos tratados por cocaína (87%). El inicio del
consumo se había producido en el 78 por 100 de los
casos entre los 15 y los 26 años. La edad media de
inicio en el consumo de la droga fue más temprana en
los casos admitidos a tratamiento por heroína que en
los admitidos por cocaína.
Etapas del proceso de drogadicción
Es de interés reseñar las distintas etapas por las
que se pasa durante el proceso de la drogadicción:
1. La primera y más importante es la etapa de
experimentación, la cual se produce a partir de los 12
años y antes de los 20, con un pico entre los 17-18
años. Experimentan los efectos positivos que produ-
cen sobre el estado de ánimo, utilizándolo en reunio-
nes sociales.
2. Periodo intermedio. El individuo controla la
droga sin problema. Busca los cambios de ánimo
relacionados con la droga y aparecen las primeras
alteraciones de funcionamiento psicosocial y rendi-
miento escolar.
3. Dependencia. Pierde su control de uso y la
considera indispensable para luchar contra su estado
de tensión. Desarrolla tolerancia y muchas veces uti-
liza varias drogas.
4. Presencia de síndrome cerebral tóxico. Se
trata generalmente de adolescentes mayores o adul-
to joven. Usan la droga, más que para buscar sensa-
673
ción eufórica, para evitar sensaciones negativas.
Son incapaces de comportamientos productivos en
la sociedad. Etapa, no obstante, que puede ser re-
versible.
Factores de riesgo
La adolescencia va a ser un terreno abonado, al ser
una época de cambio en todos los campos, social,
psicológico, sexual, físico, etc. La existencia de una
estructura personal inmadura, en la que la necesidad
de autoafirmarción y la inseguridad se encuentran
entremezcladas, la convierte en sumamente vulnera-
ble. Factores predisponentes, o de riesgo, interactúan
con causas desencadenantes, en muchas ocasiones de
forma imprevisible.
Tres son las variables que estarán continuamente
interactuando: la estructura personal del individuo, el
medio ambiental y las características farmacológicas
de las sustancias.
No existe una constatación definitiva en relación
con la predisposición genética, aunque estudios reali-
zados señalan su papel en el desarrollo de la dependen-
cia. Mayor similitud, respecto al abuso del alcohol,
entre gemelos monozigóticos que heterozigóticos; fre-
cuencia más elevada de drogadicción entre los parien-
tes de alcohólicos que en la población general; expe-
riencias realizadas en hijos adoptivos, comprobándose
correlación entre el alcoholismo de los padres biológi-
cos, son muestra de ello.
En cuanto a las personalidades que se describen
como especialmente sensibles se encuentran:
• Infancia rebelde. Conflictos en la familia, escue-
la y trabajo. No aceptación de las normas sociales,
que conducen a la marginación, a la delincuencia y,
dentro de este contexto, a la droga.
• Niños superadaptados, pasivos, obedientes, que
en la adolescencia pasan de la dependencia de los
padres a la del grupo de amigos, adoptando las pau-
tas de conducta del mismo.
• Personalidades neuróticas y las que padecen
algún proceso psicopatológico.
A esta vulnerabilidad hay que añadirle factores
ambientales, como son:
— Circunstancias del desarrollo del niño que
tiendan a producir desvaloración de las figuras
parentales (imagen de padres en conflictos, incohe-
rencia entre exigencias al niño/actuación de los
padres, etc.).
674 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
— Falta o insuficiencia de las necesidades de
afecto o seguridad, que debe proporcionar el ámbito
familiar.
— Discrepancias entre las expectativas que gene-
ra el marco social y sus posibilidades reales, que con-
llevan situaciones de frustración.
Es por tanto de enorme interés la identificación
de los factores de riesgo, que nos permite prede-
cir problemas de drogadicción entre los que se en-
cuentran:
— Historia familiar de consumo de drogas, fun-
damentalmente alcoholismo.
— Problemas en el ámbito familiar (incomunica-
ción, disciplina demasiado rígida, separación de los
padres, muerte o accidente grave en un miembro de
la familia o de un amigo, nuevo casamiento de los
padres, desempleo, ruptura de noviazgo ...).
— Comportamiento antisocial en los primeros
años de la escuela, incluyendo retraimiento, nervio-
sismo, agresividad, actuaciones defensivas y nega-
tivas.
— Poco interés en la escuela, que se traduce en
malas calificaciones escolares, desinterés por apren-
der y progresar en los estudios, inasistencia escolar,
no participación en deportes organizados u otras acti-
vidades en el colegio.
Alienación, rebeldía y falta de interés por la socie-
dad, con constantes problemas con maestros y
padres.
— Comportamiento antisocial en la adolescencia
temprana, con agresividad, mal comportamiento en
la escuela, nulo sentido de la responsabilidad social,
frecuentes peleas, búsqueda de sensaciones nuevas,
ideas suicidas o intento de suicidio.
— Amigos que usan drogas: es uno de los facto-
res más potentes para predecir el abuso de droga en la
adolescencia.
— Actitudes favorables hacia el empleo de dro-
gas, como el tabaco, alcohol o marihuana.
— Iniciación precoz en las drogas (el empleo de
droga antes de los 15 años aumenta enormemente el
peligro de su abuso en años posteriores).
Insistimos en la interacción de diversos factores
(personales, educacionales, familiares y sociológi-
cos ...), que justifica el que muchos jóvenes hayan
probado las drogas, y sin embargo no se hayan hecho
drogadictos, o el encontrar en el mismo barrio,
escuela y familia, jóvenes drogadictos frente a otros
que no lo son o parejas en las que sólo un componen-
te es drogadicto.
Detección
El mantenimiento de la tendencia hacia una edad
cada vez más precoz de la primera experiencia con la
droga, incluyendo el alcohol (media de 12-13 años),
es causa de alarma y preocupación.
Como el pediatra debe atender al niño desde que
nace hasta la adolescencia, es evidente que tiene un
primordial papel en la detección. Los adolescentes,
en general, no revelan abiertamente su hábito al
pediatra, así como los padres jóvenes tampoco reve-
lan voluntariamente el consumo de droga realizado
durante el embarazo. Fundamentalmente son los
padres, convenientemente informados, los primeros
en situación de detectar «signos de alarma». Para el
pediatra, el desafío consiste en estar alerta frente a
dichos signos, presentes en los antecedentes y en el
examen físico, que sugieren el posible consumo de
drogas: 1) Consumo regular e importante de tabaco
y/o alcohol. 2) Ingestión frecuente de medicamentos
psicotropos (por ejemplo, anfetaminas). 3) Expre-
sión de un sentimiento de aburrimiento permanente.
4) Actitud muy tolerante hacia el uso de drogas ilíci-
tas (a menudo compartida por los padres).
Cambios físicos, en las costumbres, en actitudes y
personalidad, junto a la aparición de objetos sospe-
chosos, son señalados como signos de alerta:
Cambios físicos: Ojos vidriosos, enrojecidos, la-
grimeo, pupilas contraídas o dilatadas. Irritación na-
sal, nariz húmeda. Somnolencia, bostezos frecuentes.
Señales de pinchazos o marcas pequeñas en brazos y
dorso de las manos, cicatrices o manchas oscuras en
el área de las venas. Dedos marcados. Pobre aparien-
cia física y negligencia en el vestir. Falta de apetito,
pérdida de peso. Fuerte olor corporal.
Cambios de costumbres: Uso de gafas oscuras,
mangas largas. Permanencia largo tiempo en el cuar-
to de baño. Ausencia de la escuela y trabajo. Salidas
imprevistas, regreso tarde al hogar. Permanencia en
esquinas, billares, bares. Preferencia por zonas o edi-
ficios aislados. Uso de argot o modales de adictos.
Necesidad y búsqueda continua de dinero.
Cambios de actitudes y personalidad: Apático,
indiferente, indolente, introvertido, irresponsable,
irritable, nervioso. Preferencia por nuevas amistades
extrañas, repudio de las viejas. Actitud misteriosa y
solitaria. Dificultad en el estudio o trabajo. Desgana.
Entorpecimiento de la memoria. En menores de 15
años, falta de atención, fracaso y absentismo escolar.
Fugas. Abuso de alcohol y de otras sustancias. Men-
 Capítulo 68. Pobreza, delincuencia, drogadicción y criminalidad en la infancia y adolescencia
tiroso. Camorrista. Actitud crítica con profesores y
progenitores. Actitud negativa y chantajista. Hurto.
A todo ello podemos unir la aparición de pruebas
delatorias: jeringas, algodón, torniquetes, sobrecitos
o papelillos, frascos de medicinas vacíos, residuos de
pegamentos, plásticos, olor a hojas quemadas, man-
cha de sangre, quemaduras en ropa, etc.
Tratamiento
A la hora de planificar el plan terapéutico adecua-
do, el pediatra debe tener conocimiento de las distin-
tas opciones terapéuticas existentes en su ámbito.
La multiplicidad y diversidad de dichas opciones
varía ostensiblemente de un área a otra, e incluso
dentro de la misma región. También pueden ser dis-
tintas las orientaciones terapéuticas y la filosofía del
tratamiento, factores que se ven sometidos a frecuen-
tes cambios y modificaciones.
Los recursos de atención a la drogodependencia,
tanto públicos como privados, deben ser conocidos:
Centro de tratamiento ambulatorio, Programas de
tratamientos residenciales, ya sean hospitalarios
(Unidades de desintoxicación) o comunidades tera-
péuticas, Centros urbanos de rehabilitación (Centros
de día, hogares), Asociaciones con programas de
rehabilitación, etc.
El objetivo del tratamiento consiste en eliminar el
consumo del agente dañino, sea cual sea. Las alterna-
tivas terapéuticas de mayor efectividad exigen el desa-
rrollo y mantenimiento de un estilo de vida del pacien-
te sin contacto con el alcohol y las demás drogas. Este
objetivo, según señala la Academia Americana de
Pediatría (AAP), puede conseguirse ambulatoriamen-
te, en algunos pacientes, mediante un programa de
orientación, instrucciones escritas y control del cum-
plimiento con pruebas de laboratorio. En cuanto a los
factores indicativos de internamiento, la AAP señala:
a) el paciente es incapaz de abandonar el consumo de
droga, a pesar de las intervenciones adecuadas del
médico y de la familia; b) el paciente no está sujeto a
control y presenta una conducta abusiva o peligrosa
hacia sí mismo, sus hermanos, padres u otras personas;
c) el paciente manifiesta un comportamiento de huida
o suicida, y d) el estado físico o emocional del pacien-
te se ha deteriorado hasta el extremo de poner en peli-
gro su propia vida.
Estos programas conllevan una evaluación multi-
disciplinaria de los aspectos médicos, sociales, con-
ductuales, psicológicos, educacionales/vocacionales
y legales del paciente v su situación familiar. Los pla-
nes de tratamiento suelen incorporar programas de
675
autoayuda y recuperación, y programas de terapia
familiar, individual o de grupo, con apoyo familiar,
actividades recreativas, apoyo educativo tutelado,
tratamiento farmacológico de los casos indicados y
abstinencia total.
A la hora de elegir la mejor opción terapéutica, el
pediatra debe tener en cuenta una serie de variables
del paciente: la edad en el momento del diagnóstico,
duración e importancia del consumo de droga, fre-
cuencia del consumo y número de drogas consumi-
das, estado físico y emocional, relaciones con la
familia y los compañeros, nivel de desarrollo y coste
que representa para la familia.
Tema de actualidad es el incremento de programas
de mantenimiento con agonistas opiáceos (metado-
na), que si bien han conllevado una reducción de los
problemas sanitarios y sociales, han aumentado
los problemas de control (muchos de ellos, lo simul-
tanean con heroína) y las consecuencias indirectas,
destacando los síndromes de abstinencia más violen-
tos en neonatos, haciendo necesario que los mismos
cuenten con un programa de seguimiento y atención,
específico para las madres, incluidas en ellos.
Recientemente, el pleno del Parlamento Europeo
decidió, durante la sesión de enero de 1998, aplazar
el debate del informe D'Ancona en el que se incluía
una recomendación para llevar a cabo la modifica-
ción de los Convenios de Naciones Unidas sobre las
drogas con el objetivo de avanzar hacia la legaliza-
ción del consumo de drogas blandas y regular el uso,
con receta médica, de otras drogas, como la heroína y
la metadona, cuestión polémica que mantiene dividi-
da a la Eurocámara.
Para el comité de drogadicción de la AAP, los prin-
cipios terapéuticos esenciales de un programa deben
consistir en considerar el abuso de droga y alcohol
como una enfermedad primaria y fijar una política de
abstinencia estricta, como eje del tratamiento en un
entorno libre de droga. El objetivo terapéutico debe
buscar reconstruir e integrar progresivamente las áreas
de la familia, actividades escolares, grupales y recrea-
tivas y volver a estructurar la familia. Dichos progra-
mas deben incluir la enseñanza de comportamientos
que disminuyan las situaciones de riesgos.
En relación a los adultos, la dependencia física de
los niños es mucho menos preocupante, aunque los
comportamientos sean similares; el síndrome de abs-
tinencia suele durar menos, ya que el tiempo de con-
sumo de estos niños no ha sido excesivamente largo
ni intenso, lo que hace que su sintomatología esté
atenuada. Generalmente han pasado de ingerir alco-
hol a la heroína rápidamente, con lo que no han teni-
do tiempo de desarrollar una gran tolerancia.
676 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
El componente más significativo es la ansiedad,
unida al concepto callejero, muy mistificado, del
«mono». El consumo de heroína a tan temprana edad
es especialmente grave por los enormes desajustes
metabólicos que acarrean, siendo la manifestación
más evidente un gran retraso en el crecimiento, en la
práctica totalidad de los casos, ya que con 15 años
aún no se han desarrollado los caracteres sexuales
secundarios.
La respuesta de los niños en terapia individual es
más bien limitada, lo que obliga a una intervención
directa, con un trabajo encaminado a la adquisición
de habilidades sociales, en comunidades terapéuticas
y orientación hacia la vida en familia, así como la
obtención de datos sobre las relaciones familiares.
Con estos datos, la terapia familiar se orienta en el
sentido de marcar pautas de conducta a los padres, en
su mayoría toxicómanos también, con vistas a la edu-
cación de los hijos como continuación de los objeti-
vos desarrollados en comunidades terapéuticas. De
nada o de poco sirve el tratarlos si después han de
volver al mismo ambiente, con invitaciones conti-
nuas al consumo y a otras formas de vida, diferentes
de la que aprendieron durante el tratamiento.
Las técnicas utilizadas en Terapia Grupal son
varias, en función de la propia composición del gru-
po, así como ejercicios para darse cuenta de su com-
portamiento, aspectos educacionales, turno de pala-
bras, escucha atenta, expresión, etc.
En definitiva, el denominador común de todas
estas intervenciones va más encaminado a la línea
educativa que a la propiamente terapéutica.
Medidas que hay que adoptar
en la fase aguda
En cuanto al enfermo agudo, se puede presentar un
cuadro de sobredosificación (generalmente por de-
presores o estimulantes), un síndrome de abstinencia
o los trastornos secundarios (con manifestaciones de
confusión o alteración de la conducta).
Entre las medidas que deben adoptarse, Toledo
señala:
— Valoración de la droga (tipo, vía, dosis, tiempo
de ingestión, síntomas).
— Eliminación del fármaco (aspiración y lavado
gástrico, si está indicado).
— Evitar estímulos innecesarios (radiografías u
otras pruebas).
— Investigar posibles traumatismos en el curso
de la acción de la droga.
— Observar posible alteración psíquica no rela-
cionada con la droga.
— Medicación: como antídoto o como medida de
apoyo.
Prevención
El problema de la drogadicción en el ambien-
te pediátrico obliga a la adopción de actitudes pre-
ventivas, cuyos esfuerzos deben concentrarse en la
prevención primaria, es decir, en las medidas que
eviten el uso inicial de drogas en la población in-
fantil.
Hay que educar al niño en la idea de que la salud
es un valor fundamental del individuo y de la comu-
nidad, potenciando la práctica de actitudes positivas,
como deportes, lecturas y otras actividades lúdicas
(cultura de ocio), buscando motivaciones en los efec-
tos beneficiosos de no usar droga.
La escuela, junto a la familia, son los ámbitos pri-
mordiales en educación para la salud, pero los pro-
gramas de educación sanitaria en las escuelas serán
obviamente poco efectivos si cuando el niño llega a
su casa no cuenta con el apoyo de sus padres, o si
éstos mantienen una actitud negativa hacia la lucha
antidroga.
Es esencial brindar información sobre drogas, y
los medios más aptos para ello son la familia, los pro-
fesionales de la salud y la escuela, ayudando al niño
a reforzar decisiones tomadas contra presiones del
entorno (amigos, consumidores, publicidad, etc.), sin
olvidar predicar con el ejemplo, tanto a nivel familiar
como escolar, evitando «mensajes contradictorios»,
como advertirle sobre sus peligros y actuar delante
de ellos consumiéndolos, como ocurre con el alco-
hol-tabaco.
Es necesario que el pediatra detecte precozmente
las tendencias de dependencia en el seno de la fami-
lia, para lo cual se requiere informar a los padres de
los signos de alarma.
Es, finalmente, necesaria una lucha total (con
voluntad política de los gobiernos) para erradicar el
tráfico de drogas, para exigir el cumplimiento de las
leyes vigentes en cuanto a la prohibición de la dis-
pensación de tabaco y bebidas alcohólicas a niños y
jóvenes, así como en relación con su publicidad.
Independientemente de los mecanismos legales y
policiales, mejor o peor establecidos, es indudable la
importancia de los medios de comunicación a la hora
de enfocar el tema en un aspecto educacional positi-
vo, con mensajes claros y precisos.
 Capítulo 68. Pobreza, delincuencia, drogadicción y criminalidad en la infancia y adolescencia
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Lactantes y preescolares cuyas madres
trabajan fuera del hogar
GUARDERÍAS Y ESCUELAS INFANTILES
Introducción
En general, los hijos de las madres que trabajan
fuera del hogar se desarrollan tan bien como aquellos
otros cuyas madres se dedican a los quehaceres de la
casa y al cuidado de sus hijos, siempre que se les pro-
cure un centro con personal especializado que se
preocupe de la integración de aquellos en la sociedad
y se les proporcione las medidas precisas para su
correcta formación física, psíquica, social y afectiva.
Una buena parte de los lactantes y preescolares de
madres trabajadoras son cuidados en sus propios
domicilios, o pasan el día en casa de parientes, aten-
didos por niñeras, o en guarderías. Se han descrito
los efectos perjudiciales de la ausencia de la madre,
pero en cualquier caso siempre hay que valorar la
calidad de las atenciones que reciben en su privación.
Nos referiremos, por tanto, como inadecuadas a las
instituciones cuyo personal es ineficaz e insuficiente.
La calidad de las guarderías de hoy varía enorme-
mente: las mejores son alegres, saludables, favorece-
doras del desarrollo; las peores resultan inseguras,
desaseadas y perjudiciales, tanto para el cuerpo como
para el espíritu.
Desde hace tiempo se han señalado otros aspectos
para valorar la situación en la que se encuentran los
niños cuando la madre está en el trabajo: ¿Encuen-
tran un ambiente estimulante, afectuoso y estable?
¿Ese ambiente difiere del que tendría si la madre
estuviese en el hogar? ¿No sería la madre menos
69
F. Toledo Ortiz
atenta y afectiva o más resentida que su sustituía?
¿Qué calidad ofrece la relación madre-hijo cuando
ambos están juntos?
Para los niños en edad escolar, la ausencia de una
madre trabajadora los hace más independientes que
aquellos que conviven con la madre en el hogar. Las
hijas de madres que trabajan fuera tienen mejor ren-
dimiento escolar y mejor puntuación en su autoesti-
ma y otras pruebas de ajuste, posiblemente en fun-
ción del modelo que sus madres les ofrecen. En
cuanto a los hijos encontramos discordancias: los de
clase media y alta consideran a su madre más com-
petente, y suelen manifestar tensión hacia su padre,
al estimar que no cumple con su función, pese a que
lo encasillan como más afectuoso; en los de clase
baja, la situación se presenta menos manifiesta.
El trabajo de una madre tiene diferentes efectos,
de acuerdo con un sinnúmero de factores individua-
les, que afectan a su estado emocional, proporcio-
nándole satisfacciones, relajación de sus funciones y,
a veces, sentimiento de culpabilidad, con su posible
repercusión en los métodos educativos y, en ocasio-
nes, con supervisiones menos adecuadas.
En general, se acepta actualmente el predominio
de los aspectos positivos del empleo materno sobre
toda la familia. La madre aumenta su autoestima, se
siente más competente, más segura económicamente
y más responsable de su vida. Cuanto más satisfecha
se siente una mujer con su vida, tanto más efectiva
será como madre. El padre se beneficia financiera-
mente y los hijos encuentran nuevos modelos de fun-
ciones, determinados por la importancia del trabajo
680 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
en la vida de las mujeres y el mayor papel de los
hombres en la educación de sus hijos.
Las escuelas maternales o preescuelas
Se instauraron por primera vez en Francia, en
1782, como un sistema nacional creado por el gobier-
no para ayudar a las madres solteras con hijos peque-
ños. Este sistema preescolar se convirtió en un mode-
lo para el mundo, cuya idea no era enseñar a leer o
escribir a los niños menores de tres años, sino darles
una preparación a su imaginación y a su creatividad
mediante carteles, cuentos leídos en voz alta, come-
dias, etc., y cuidarlos fuera del hogar desde que em-
piezan a caminar.
Los jardines de infancia
El denominado Kindergarten por los alemanes,
reconoce a Fröbel como su fundador (1840), que lo
consideraba una institución formativa para las nece-
sidades infantiles. Se trataba de un modelo de educa-
ción en familia, con amplios espacios y cultivo del
juego, constituyendo un complemento de la educa-
ción familiar. Los niños pasaban en él sólo unas
horas, exclusivamente con fines educativos.
Las guarderías
Son centros donde permanece el niño la mayor
parte del día. Constituyen un sustitutivo de la familia,
por lo que, inicialmente, los niños presentan formas
de hospitalismo de grado menor, que hoy ha desapa-
recido casi en su totalidad, igual que se han aproxi-
mado los principios básicos pedagógicos entre guar-
derías y jardines de infancia.
El incremento actual del número de jardines de
infancia y guarderías es debido no sólo al aumento de
madres que trabajan fuera del hogar, sino también por
la falta de espacio en las viviendas urbanas, falta de
terrenos para jugar al aire libre, carestía del servicio
doméstico y otros factores psicológicos (la incapaci-
dad de algunos padres para educar a sus hijos, la igno-
rancia de madres jóvenes con respecto a las necesida-
des de sus hijos, la incomprensión de una niñez que
no satisfizo sus necesidades para jugar y ahora no
saben cómo jugar con sus hijos, hijos únicos, de
matrimonios con problemas de entendimiento o sepa-
rados). El jardín de infancia debe permitir que el niño
pueda independizarse paulatinamente del hogar.
Tanto el jardín de infancia como la guardería
infantil deben ofrecer al niño un ambiente propicio
para su desarrollo y reunir las siguientes característi-
cas: espacio suficiente (tanto interior como exterior);
horario bien reglamentado; tiempo adecuado para los
juegos, que han de realizarse a través de una abun-
dante oferta de ellos; educadoras afectuosas, com-
prensivas y solícitas en todo momento.
Los niños se van acostumbrando a jugar solos, en
grupos pequeños y numerosos. En el jardín de infan-
cia se aconseja un vigilante por cada 20 niños, y si se
trata de niños de primera infancia, uno por cada 10.
La existencia de personal suficiente permite prolon-
gar el tiempo para el juego, pues éste se verá reduci-
do si tienen que atender a los niños para otros come-
tidos (vestirse, asearse, comer, jugar).
Son muy útiles los contactos con la naturaleza y la
explicación y los comentarios de cuantos aspectos
relacionados con plantas, árboles, animales, etc.,
pueden estimarse. Al niño se le ofrecerá el papel de
observador o de auxiliar colaborador en determina-
das tareas que se presentan en la cocina, el comedor,
el jardín, la vigilancia de los lavabos, o en distin-
tas labores (vestirse, calzarse, guardar los juguetes,
arreglar los armarios, preparar las hamacas o tum-
bonas).
Se considera que a partir de los dos años es la edad
ideal para asistir al jardín de infancia, cuando el niño
controla los esfínteres, pide ir al servicio, ayuda a
vestirse, maneja el cubierto y comienza a despren-
derse de su madre. Es preciso aceptar posibles ausen-
cias debidas a la terquedad del niño, pese a que con
frecuencia encuentre un ambiente acogedor y un sus-
titutivo del hogar. No es aconsejable la separación
por edades en el jardín de infancia, igual que no ocu-
rre en el ámbito familiar, de gran significado pedagó-
gico para la maduración del niño. Los niños mayores
se realizan al conducir a los más pequeños, mientras
que uno tímido pero con iniciativas, estimula al que
carece de ellas, autoafirmándose. El jardín constitu-
ye, además, un espacio acogedor y adecuado, donde
el niño inicia contactos con compañeros de juegos y
educadores comprensivos, tolerantes, que le permi-
ten independencia. El aprendizaje mediante el canto,
el juego y la expresión corporal prepara mejor para la
escuela.
Las guarda lactantes
Son aquellas guarderías que acogen a niños meno-
res de dos años, aunque a veces se incluyen como un
apartado más de las mismas. Requieren una atención
 Capítulo 69. Lactantes y preescolares cuyas madres trabajan fuera del hogar
especial que satisfaga las necesidades instintivas y
afectivas del niño, con un cometido eficaz para susti-
tuir a la madre, en especial durante esta época de la
vida en la que satisfacciones y frustraciones pueden
perjudicar el equilibrio psicofísico del niño. Sería
ideal que estuvieran ubicadas en lugares próximos al
domicilio de los niños, para facilitar que, en ocasio-
nes, la madre pudiera acercarse a darle el pecho en el
caso de presentarse tal situación.
Características de las guarderías
Toda guardería debe constar de vestíbulo, vestua-
rio, sala de reconocimiento médico, boxes de aisla-
miento, dormitorios para reposo y siesta, salas de
juego, clases, cocina dietética, cuarto de baño, du-
chas y lavabos, habitación de coser y planchar, lava-
dero, jardín o terraza aireada.
Los dormitorios deben permitir la vigilancia de los
niños en sus camas o tumbonas, sin sobrepasar el
número de 10-12, agrupados en habitaciones por eda-
des (de menos de dos años, entre dos y cuatro, y de
cuatro a seis años). En ningún lugar de la guardería
deben permanecer animales domésticos (perros, gatos,
pájaros). Las paredes serán esmaltadas y lavables y el
mobiliario, fácilmente desplazable y lavable. En caso
de utilizar tetinas, serán rigurosamente personales,
debiéndose lavar inmediatamente después de su uso.
Los niños se mudarán de ropa cuantas veces sea nece-
sario. Los enfermos no deberán permanecer en la
guardería, y menos si se sospecha que presentan una
enfermedad infecciosa. En este caso se avisará al
domicilio para su traslado inmediato y ser visitado por
el médico. Durante el tiempo de espera, el niño per-
manecerá en la sala de aislamiento.
Es imprescindible que los padres presenten al
ingreso la credencial de vacunaciones. Tras la conva-
lecencia de la enfermedad entregarán el correspon-
diente informe médico de alta.
La guardería deberá disponer de una ficha de asis-
tencia médica donde consten los datos correspondien-
tes a somatometría, vacunaciones, enfermedades pa-
decidas, tipo de medicación que deben tomar por
motivos determinados (padecimiento de alergias, dia-
betes, convulsiones, etc.), y las medidas a adoptar
ante una situación de emergencia. La presencia física
del pediatra o de un médico en la guardería ha sido
reemplazada en la actualidad por la asistencia de los
equipos de Atención Primaria de los centros de Salud,
con los que deberá estar conexionada la guardería.
Las guarderías pueden ser privadas o públicas y en
el caso de estar subvencionadas por el estado o por
681
las Autonomías, su control se efectuará por los equi-
pos de seguimiento de estas instituciones, a las que
ofrecerán un Proyecto Curricular del Centro, de
acuerdo con las indicaciones preconizadas por el
Ministerio de Educación y Ciencia o por sus equiva-
lentes autonómicos.
Tipos de guarderías
Nos encontramos ante los siguientes tipos de guar-
derías:
a) Propias: Pertenecientes al Ministerio de Asun-
tos Sociales o a su equivalente autonómico.
b) Laborales: Se trata de guarderías particulares
que reciben un crédito del Ministerio de Asuntos
Sociales o de su equivalente autonómico.
c) Públicas: Gestionadas por Ayuntamientos y
subvencionadas, en parte, por Asuntos Sociales.
d) Privadas: Gestionadas por Entidades priva-
das, pero sin ánimo de lucro. Recogen el mismo tipo
de subvención.
e) Temporeras: Guarderías laborales, igualmente
subvencionadas con el objetivo de atender a niños,
cuyos padres, uno o ambos, trabajan temporalmente
en la recogida de determinadas cosechas. Suelen
tener una duración aproximada de tres meses. Para
tal finalidad se amplía otra guardería o se busca un
lugar adecuado.
Los motivos por los que se subvencionan las
guarderías se relacionan con el interés social que
ofertan:
— Ubicadas en pueblos y barriadas con graves
necesidades sociales.
— Para facilitar la integración de minusválidos
(físicos, psíquicos, sensoriales).
— Acogida de colectivos de minorías étnicas,
emigrantes temporeros, inmigrantes.
— Por tener amplio horario y servicio de co-
medor.
Condiciones prioritarias de ingreso
en las guarderías
Para ingresar en las guarderías de interés social se
requiere una serie de condiciones que quedan refleja-
das en el baremo que acompaña a la solicitud y por el
que se establece el sistema de adjudicación de plazas
(Tabla 69.1).
682 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Tabla 69.1. Baremo para la adjudicación de guarderías
subvencionadas
— Minusválido físico, psíquico o sensorial.
— Puntuación de acuerdo con la renta per cápita.
— Orfandad total o de uno de los padres.
— Abandono total o de uno de los progenitores.
— Estar en presidio uno o ambos padres.
— Existe grave conflictividad entre los padres.
— El niño sólo vive con uno de los padres.
— Existe incapacidad laboral de uno de los padres superior al
65 por 100.
— Uno de los padres tiene una minusvalía entre 33-64 por
100.
— Uno de los padres posee incapacidad laboral absoluta.
— Existe incapacidad absoluta de algún miembro de la familia.
— Ambos padres trabajan fuera del hogar.
— Padre o madre son emigrantes temporeros.
— Familia numerosa.
— Existe algún hermano menor de 4 años.
— Viven en el área geográfica de la guardería.
— Tiene otro hermano en la guardería.
Nota: Cada uno de estos ítems está baremado con una puntuación. Lograrán plaza aquellos
niños que reúnan mayor puntuación. En algunas guarderías se procura repartir las plazas
de acuerdo con grupos de edades
Escuela de educación infantil
Con la implantación paulatina de la LOGSE desde
el curso 1991, la guardería, lugar para acogida y for-
mación de niños entre O y ó años, ha sido sustituida
por la escuela de educación infantil. Esta acoge a
niños menores de seis años englobados en dos perio-
dos o ciclos: el primero, para niños de 0-3 años y el
segundo para los que tengan de 3 a 6 años. La escue-
la de educación infantil presenta dos misiones funda-
mentales: la asistencial y la educativa. En realidad
ambas desarrollan una misión educativa y formativa.
La formación en esta etapa de la niñez, el primer
ciclo de la educación infantil, siempre estará supedi-
tada a los biorritmos del niño y orientada a propor-
cionarle cuantos estímulos, consideración y afectos
requiera para un adecuado desarrollo de su autono-
mía y de su madurez biopsíquica.
El equipo educativo del centro ha de elaborar un
proyecto curricular con unos objetivos basados en un
proceso enseñanza-aprendizaje que capacitan para
construir el pensamiento en un papel activo del pro-
fesor y mediante un currículo flexible y abierto.
El organigrama del equipo educativo, confeccio-
nado según la ratio alumnos-educador (técnico de
educación infantil) y clase, se distribuye de la forma
que aparece en la Tabla 69.2.
Además cuenta con el siguiente personal: maestra,
un especialista o educador (personal de apoyo), dos
cocineras, personal de limpieza, una persona de man-
tenimiento y un conserje. El control de la escuela está
Tabla 69.2. Organigrama del equipo educativo
• De 0-1 años, un técnico en educación infantil por cada 5 niños.
• De 1 -2 años, un técnico en educación infantil por cada 7-9
niños.
• Para niños de 2 años, un técnico en educación infantil por
cada 12-14 niños.
• Para niños de 3 años, un educador por cada 20 niños.
Cada uno de estos grupos de niños da lugar a una clase.
a cargo de un equipo de seguimiento, constituido por
un maestro, un técnico en educación infantil, un
especialista en dietética y un psicopedagogo.
Aunque está prohibida la presencia de animales
domésticos, en muchas de ellas encontramos un
acuario con peces. Otras veces existen renacuajos,
gusanos de seda y hasta galápagos. En el caso de
contar con un jardín pueden disponer de pajarera.
La ausencia de animales en la guardería puede
suplirse mediante el contacto con los mismos y reali-
zarlo cuando los niños visiten granjas-escuela, lugares
idóneos para la contemplación, prácticas y aplicacio-
nes del mundo animal (ordeño, fabricación de quesos,
equitación). El jardín y, a veces, el huerto permiten la
contemplación de plantas, su riego, su recolección, el
contacto con la tierra, arena, agua y piedras y el uso y
aplicación de actividades con los mismos.
ORDENACIÓN DE LA EDUCACIÓN INFANTIL
Se establece con el fin de superar diferencias
socioculturales y económicas, promocionando a to-
dos los niños sin distinción de clases, áreas geográfi-
cas o expectativas para su total integración.
El material para el juego debe ser atractivo, sólido,
manejable, seguro. Se aprovechará para múltiples
usos y será estimulante sin que llegue a excitarle. Lo
constituyen, entre otros: dóminos, cartas, juego de la
oca, parchís, bolos, balancines, tobogán, columpios,
patinetes, triciclos, casita transformable en tienda o
refugio, cajas de distintos tamaños y para diferentes
usos, pelotas, aros, palas, cojines y colchonetas.
Con la educación infantil se contribuye al desarro-
llo y al aprendizaje, desde los primeros años, en los
aspectos físico, intelectual, afectivo, social y moral
del niño. En la terminología de la LOGSE destaca el
concepto de curriculum para referirse a los objetivos,
contenidos o conocimientos, metodología y criterios
de evaluación para la práctica docente.
Los objetivos de la educación infantil aparecen en
la Tabla 69.3.
 Capítulo 69. Lactantes y preescolares cuyas madres trabajan fuera del hogar
Tabla 69.3. Objetivos de la educación infantil
• Autonomía progresiva, según el conocimiento y el dominio
del propio cuerpo, para asumir iniciativas y para adquirir
hábitos de salud y bienestar.
• Autoafirmación, de acuerdo con las posibilidades personales
y sus límites.
• Relaciones afectivas, mediante lazos de ayuda, colaboración
y respeto.
• Capacidad creativa, imaginativa y simbólica, a través del jue-
go y de otros tipos de representaciones.
• Lenguaje adecuado, para comprender y ser comprendido.
• Observación y exploración del entorno, manipulación.
• Participación en la vida familiar y comunitaria.
• Conocimiento de las manifestaciones culturales del entorno.
Los contenidos del curriculum se basan en torno al
conocimiento y a la experiencia, de acuerdo con tres
líneas de trabajo globalizadas:
— Identidad y autonomía personal.
— Medio físico y social.
— Comunicación y representación
Deberá establecerse una coordinación pedagógica
con la familia, teniendo los centros educativos plena
autonomía pedagógica para adaptarse a las caracte-
rísticas del entorno social y cultural.
La metodología procurará desarrollar una evalua-
ción global, continua, activa, formativa y lúdica. La
evaluación consistirá fundamentalmente en la obser-
vación del niño de forma directa y sistemática. Es
preciso facilitar información a la familia de los lo-
gros conseguidos.
Proyecto curricular del centro
Para planificar el proceso de enseñanza y aprendi-
zaje, el centro educativo debe ser vertebrador de
cuantas decisiones sean precisas para desarrollar el
curriculum. El proyecto curricular es el instrumento
pedagógico-didáctico que articula las actuaciones del
equipo docente del centro para conseguir la finalidad
educativa. Debe tener carácter abierto y flexible,
adaptado a las peculiaridades de los alumnos y al
entorno. Incluirá, de acuerdo con las etapas, la orga-
nización escolar, las tutorías, la orientación escolar,
la formación del profesorado y los mecanismos de
evaluación.
El horario lectivo se regirá respetando los biorrit-
mos del niño según edades, conforme a los periodos
de juego, trabajo y descanso. La programación del
horario de clase será flexible, de acuerdo con las acti-
vidades, de forma globalizadora e integradora, sin
683
contemplar una distribución por conocimientos y
experiencias. Actuará sobre el ambiente cognitivo y
sobre la personalidad física, afectiva y social, en una
secuencia de contenidos de forma escalonada y para
cada uno de los ciclos en función de las capacidades
de los niños.
Evaluación
Para contribuir a la mejora de la etapa educativa se
establecerá la evaluación del proceso de enseñanza,
de la práctica educativa y del desarrollo de las capa-
cidades de los niños, de acuerdo con las finalidades
de la etapa.
Todo niño que se incorpore a un centro infantil
deberá proporcionar información respecto a certifi-
cados médicos, psicológicos, pedagógicos y sociales,
que puedan ser de interés para su vida escolar, de-
biendo quedar consignados en el proyecto curricular
por el equipo docente de la etapa.
A lo largo del ciclo es preciso analizar los progre-
sos y las dificultades de los niños con el fin de ajus-
tar el proceso educativo en una evaluación continua,
elaborándose un informe final, individualizado, al
concluir cada curso. En él se recogerán las observa-
ciones que se estimen oportunas y se reflejarán las
medidas de refuerzo o de adaptación que se hayan
utilizado.
Si un alumno tiene necesidades educativas espe-
ciales, se incluirá en el expediente personal el dicta-
men de escolarización elaborado por el Equipo de
Apoyo Externo (EAE), acompañado de las adapta-
ciones curriculares cursadas.
Distribución del tiempo escolar
El horario de una escuela infantil se sitúa general-
mente entre las 9-9,30 horas para la entrada y las
16,30-17 horas para la salida. Sin embargo existen
centros donde el horario se extiende entre las 7 y las
18 horas. Con los niños de menor edad (inferior a los
dos años) existe mayor tolerancia en cuanto a la hora
de recepción en el centro.
La atención a los niños menores de seis meses
consiste en respetar sus biorritmos (limpieza, baño,
comida y sueño), estimular los sentidos (mediante
objetos de colores que seguirán con la mirada o bus-
carán ante la llamada de un sonajero o campanilla),
cambiar de ropa cuando estén sucios y hablarles.
A los mayores de seis meses se les estimulará la psi-
comotricidad gruesa mediante el gateo o reptado y la
684 Trafado de Pediatría Social. C. García-Caballero

psicomotricidad fina, proporcionándoles objetos para Tabla 69.5. Horario para niños de 2 a 3 años
que los cojan y los suelten. También se les cantará.
Los menores de un año duermen en sus cunas, no — 9-10 h. Entrada. Colocar la ropa en la percha.
Reparto de material.
acuden al comedor y no suelen juntarse con los Reunión en corro.
mayores para evitar riesgos. — 10-10,30 h. Esquema corporal. Marionetas. Carreras
El horario de los niños entre 1 -2 años queda refle- rítmicas.
— 10,30-11 h. Canciones (cantadas o representadas).
jado en la Tabla 69.4. Nominar instrumentos.
— 11-11,45 h. Juegos libres y de relación.
— 1 1,45-1 2 h. Aseo manos. Babero. Sentarse en su sitio.
Tabla 69.4. Horario para niños entre 1 -2 años — 12-13 h. Comida.
— 13-14,30 h. Siesta o descanso.
— 14,30-15,30 h. Juegos libres o de imitación de los ma-
— 9-10 h. Entrada. Información de los padres sobre yores.
variaciones acaecidas el día anterior. — 15,30-16-30 h. Actividades plásticas: plastilina, cera,
— 10-10,30 h. Desayuno, si no lo ha hecho en casa. arcilla, etc.
— 10,30-11 h. Actividades creativas, mediante el ¡uego. — 16,30-17 h. Merienda. Salida.
Lenguaje: canciones rítmicas, repetitivas;
cuentos.
Psicomotricidad: tobogán, escaleritas,
prensión de objetos.
— 11-11,30 h. Jugar y correr espontánemente (observar Tabla 69.6. Horario para niños de 3 a 4 años
el comportamiento).
— 11,30-12,30 h. Cambio de pañal. Aseo previo a la comi-
da. Colocación de babero. — 9-10 h. Entrada. Ropa en la percha.
Colocación siempre en el mismo asiento. Reunión en corro o asamblea.
— 12,30-13,30 h. Comida. — 10-10,30 h. Naturaleza. Lenguaje. Números. Fantasía.
— 13,30-15,30 h. Aseo de cara y manos. Quitarle los za- — 10,30-11 h. Manualidades. Plastilina.
patos. — 11-11,30 h. Ritmo y música. Baile con pandera o
Siesta en las cunas o colchonetas. tambor.
— 15,30-16,30 h. Levantarse, cambio de pañales, aseo, Palmadas rítmicas. Número y cantidad.
peinado. — 11,30-12 h. Juegos libres. Movimientos corporales
Actividades libres o dirigidas. (túnel, banco, saltos, equilibrios).
— 16,30-17 h. Merienda. Recogida por los padres. Aseo.
— 12-13 h. Comida.
— 13-14,30 h. Lavado. Descalzarse. Descanso o siesta.
— 14,30-15 h. Calzarse. Aseo. Peinarse.
— 15-16,30 h. Canto. Adivinanzas. Poesías. Riegan.
Con este horario se han podido obtener los objeti- Representaciones de cuentos, fábulas.
vos perseguidos en cuanto a la autonomía, la higiene, Juego libre.
el descanso, la psicomotricidad, la sociabilidad y el — 16,30-17 h. Merienda. Salida.
lenguaje.
Para los niños de 2-3 años, su horario aparece en la
Tabla 69.5. ser posible equivalentes a los que reciben en sus
Este horario ha permitido desarrollar el esquema casas.
corporal, ampliar el vocabulario, propiciar la autono- Es muy cómodo establecer un programa de 7 a 15
mía, desarrollar hábitos de aseo, mejorar la sociabili- menús, que se van rotando sucesivamente. En gene-
dad e ir perfeccionando la psicomotricidad. ral, ya vienen establecidas las proporciones entre los
El horario para los niños de 3 a 4 años se muestra distintos principios inmediatos y el contenido en
en la Tabla 69.6. sales y vitaminas. Con la dieta que se proporciona en
Se amplían los contenidos experimentados en años la guardería las necesidades alimenticias para la cena
anteriores: conceptos espaciales, conocimiento del en el domicilio son mínimas.
entorno, aprender los números, fluidez verbal, voca- Aunque los requerimientos alimenticios varían de
bulario más amplio, manualidades, amistad y respeto acuerdo con la estación climática y con las costum-
a los compañeros. bres regionales y familiares, la cifra total de calo-
rías/día para el periodo comprendido entre 1-3 años
suele ser de 100 cal/kg peso y de 90 cal/kg peso, para
Régimen alimenticio el periodo de 4-6 años. Las calorías totales/día a
administrar a los niños menores de 4 años será de
Los menús que se administran a los menores de unas 1.200 cal, mientras para el periodo 4-6 años será
un año están en relación con su dieta habitual, en de 1.700 calorías. La proporción alimenticia en sus
forma de biberones, zumos, papillas, purés, etc., a principios inmediatos será: 15 por 100 de proteínas
 Capítulo 69. Lactantes y preescolares cuyas madres trabajan fuera del hogar
(1,75 g/kg para menores de 4 años y 1,5 g/kg para
niños entre 4-6 años); 30-35 por 100 de grasas y 50-
55 por 100 de hidrocarbonados.
La guardería es el lugar idóneo para vencer ciertos
rechazos alimenticios que presentan algunos niños,
por lo que tiene una gran importancia proporcionar
dietas variadas en esta edad para ir educando los
hábitos alimenticios.
INTERVENCIÓN DEL PEDIATRA
EN LA GUARDERÍA
Desde la implantación de la LOGSE en 1991 la
atención de la infancia se viene realizando cronológi-
camente de acuerdo a los ciclos que el Sistema educa-
tivo español entiende como educación infantil. Du-
rante el primer ciclo, que abarca los tres primeros años
de vida, el niño es atendido en guarderías, y su educa-
ción cultural y social es financiada, en Andalucía, por
el IASS. El segundo ciclo, llamado también de educa-
ción preescolar, se extiende desde los 3 a los 6 años y
su formación depende de Educación. Estos límites no
son tan estrictos; por un lado, porque la demanda de
plazas para niños menores de un año es escasa y por
tanto, hasta ahora, muchas guarderías tienen plazas
libres para esta edad. En el segundo ciclo, o preescolar,
a la edad de seis años, en determinadas ocasiones,
cuando la madurez de un niño no ha alcanzado los
objetivos que requiere su acceso al escolar, se le per-
mite un año más de formación infantil. La atención
sanitaria de todos estos niños está desempeñada siem-
pre por el Servicio Andaluz de Salud, a través de sus
Médicos de Atención Primaria. Existen, además, los
Equipos de Orientación Educativa, integrados por mé-
dicos, psicólogos, logopedas, pedagogos y trabajado-
res sociales, dependientes de Educación, encargados
de la valoración de niños con necesidades educativas
especiales que requieren la adaptación y aplicación de
su curriculum según las discapacidades motoras o
enfermedades crónicas que padezcan.
La atención sanitaria del niño menor de 6 años la
realiza el pediatra de atención primaria, ya de ambu-
latorio o bien del centro de salud. Sólo en determina-
das guarderías privadas, que tengan concertado este
servicio con un pediatra concreto, éste será el encar-
gado de dicha atención. La citada atención se organi-
za desde el Centro de salud por el equipo de atención
primaria. Las actividades del Programa de Salud
están integradas en cuatro grupos:
1. Programa del niño sano.
2. Control del medio ambiente escolar.
685
3. Educación para la salud.
4. Apoyo a otros programas.
1. El programa del niño sano se articula de acuer-
do con los programas de exámenes de salud efectua-
dos en este periodo de edad (Capítulos 33 y 34).
2. Control del medio ambiente escolar: Se reali-
za por los médicos de atención primaria de los Cen-
tros de Salud (pediatras y médicos de familia), de
acuerdo a un cuestionario de control de medio am-
biente y coordinado por la Sección de Sanidad
Ambiental. El control del medio ambiente escolar
efectúa dos actividades fundamentales: inspección
del entorno (estado de conservación, limpieza, medi-
das de seguridad, iluminación, ventilación, calefac-
ción, barreras arquitectónicas, lugares prohibidos pa-
ra fumar, riesgo de zonas cercanas al centro, botiquín
escolar, saneamiento e higiene de las aguas para
bebida y residual, etc., estas últimas coordinadas por
farmacéuticos de la Unidad de Salud Ambiental. La
otra actividad, referente a vigilancia de comedores
escolares, cocina, manipuladores de alimentos y, en
especial, la atención a la alimentación estará coordi-
nada por un veterinario de la Unidad de salud
Ambiental.
El medio ambiente escolar tiene gran importancia
por ser el lugar donde niños y personal docente pasan
gran parte de su tiempo. Aprender la importancia del
medio ambiente escolar permite conocer la situación
higiénico-sanitaria de todos los centros escolares de
un distrito o una provincia; promover un entorno es-
colar saludable; identificar y prevenir riesgos am-
bientales; poder adoptar medidas correctoras particu-
lares y generales; motivar a la comunidad escolar, a
los Ayuntamientos y a la Delegación de Servicios
Sociales y Educación; asesorar al Consejo de Salud
Escolar a la hora de planificar, evaluar y ejecutar
actividades educativas.
Los resultados de esta investigación deben ser
notificados mediante acta, que será remitida al centro
y al distrito de Salud Ambiental, quedando una terce-
ra para los médicos que han realizado la cumplimen-
tación del protocolo de inspección. El cuestionario
que ha clasificado las deficiencias en graves y muy
graves, y que se ha cumplimentado conjuntamente
por Técnicos de Educación y Ciencia y de Salud, per-
mitirá pasar la información al Centro Escolar o Guar-
dería, tanto de las deficiencias encontradas como de
las propuestas correctoras que se estiman oportunas.
De dicho resultado se informa también a los distintos
Ayuntamientos donde están ubicadas las guarderías y
centros escolares a fin de que todas las alteraciones
encontradas sean conocidas, estudiadas y subsana-
686 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
das. Un aspecto que comienza a ser muy valorado, y
que requiere se le preste suficiente atención, consiste
en el estudio y formación de todo el personal en
materia de seguridad, ya que normalmente no se rea-
lizan ejercicios de evacuaciones de emergencia.
3. Educación para la salud: Aunque en el primer
ciclo de la Educación Infantil no existe un programa
de educación para la salud, en el sentido de informar
y preparar a los menores, sí, en cambio, es importan-
te organizar reuniones dedicadas a los padres de los
niños de la guardería y a los miembros de la institu-
ción infantil, que son sus cuidadores y quienes les
atienden. Estas reuniones pueden realizarse de forma
periódica, contando con un grupo de trabajo consti-
tuido por educadores y sanitarios; a ser posible, la
directora y pedagoga de la guardería y los miembros
encargados de la medicina primaria de estos niños.
Reuniones que deben celebrarse en la misma guarde-
ría, cada dos-tres meses, después de la salida vesper-
tina de los niños.
Los temas que deben proponerse inicialmente
corresponden a aquellos que afectan a la salud, a tra-
vés de la higiene personal y de la ropa; a la higiene
bucodental, con la costumbre desde época precoz del
uso del cepillado de dientes después de las comidas;
al por qué de una alimentación variada y completa y
cuáles son las razones para establecer diferentes
menús, que de forma precisa se suelen anunciar en un
lugar determinado para toda la semana y por qué
motivos existen unos menús para el invierno y otros
para la época de calor; al programa de vacunaciones,
siguiendo un calendario cronológico; de los avances
sanitarios que se han determinado, en especial rela-
cionados con esta época de la infancia donde suelen
presentarse la mayoría de enfermedades infecto-con-
tagiosas; a conocer las áreas y puntos de riesgo, sus-
ceptibles de ocasionar accidentes y que deben estar
más estrechamente vigilados e incluso menos accesi-
bles para los niños.
Estos temas, que pueden repetirse año tras año, sue-
len estar pronto acompañados por otros más específi-
cos, demandados por los mismos padres bien por su
mayor incidencia en el lugar, o por su actualidad o por
constituir temas menos conocidos o que plantean más
dudas a los miembros adultos de la comunidad. Estas
reuniones permiten un mejor acercamiento entre la
comunidad familiar de los niños y los equipos docen-
tes y sanitarios y una mayor colaboración mutua.
El juego como elemento educativo de los peque-
ños posee una función socializadora que va a ir mar-
cando paulatinamente su personalidad como indivi-
duo. Aunque los más pequeños están juntos y parece
que juegan juntos, esto no es así, porque cada uno
sigue una normativa diferente. Es con el tiempo, con-
forme se va integrando en el grupo, cuando va apren-
diendo las reglas necesarias para adaptarse al mismo,
cuando va siendo consciente de que participar, com-
partir, comprender y aceptar definen el mejor camino
para su desarrollo social. El juego, la representación
teatral o el guiñol donde manifiestan su fantasía, son
los elementos fundamentales en la educación del
niño pequeño, donde educadores y sanitarios están
de acuerdo porque a través de ellos está la mejor edu-
cación para la salud en la etapa infantil.
Para los niños del segundo ciclo de Educación
Infantil se pueden sugerir diferentes actividades rela-
cionadas directamente con educación para la salud.
Cuando nos referimos a educación ambiental les
enseñaremos la necesidad de la limpieza de la guar-
dería, de la influencia de la luz y el agua para el cre-
cimiento de las plantas en el jardín, de la necesidad
del agua y de la comida para el crecimiento de ani-
males y pájaros en la casa o en el campo, plantar
semillas para ver cómo nacen árboles o hierbas. De la
necesidad del lavado de las manos y del cepillado de
los dientes para estar sanos. La actividad física
mediante el paseo o la marcha, a veces con pequeños
obstáculos (taludes, troncos) para poder saltarlos, la
búsqueda de hojas de árboles para analizarlas poste-
riormente con el profesor. Con respecto a la alimen-
tación conocer las diferentes comidas, animales,
plantas, distinguir si son sólidos o líquidos, cuál es su
gusto (dulce, salado), su color (rojo, verde) su olor
(fuerte, débil), dibujar alimentos, animales, plantas,
modelarlos en plastilina, dibujar y luego recortar, ju-
gar al mercado, etc.
Sobre higiene hablamos de la boca, de los dientes,
de las encías, de la lengua; del lavado de manos, del
de la cara, de los ojos, de la ducha.
Hablamos de sexo: de la diferencia entre el niño y
la niña; de la diferencia entre animales (machos y
hembras). Cuáles son los nombres de los órganos ge-
nitales.
Una buena higiene mental en los niños consiste en
eliminar la incomprensión, la inadaptación, la explo-
tación y la deshumanización de relaciones. Hay que
favorecer el desarrollo de sus capacidades, de su len-
guaje, de su destreza manual; de la atención, memo-
ria, imaginación y juicio; educar su voluntad y esti-
mularlo, saberlo respetar y querer, así conseguimos
el desarrollo de una personalidad equilibrada. El niño
que presenta anomalías físicas o psíquicas requiere
una ayuda adecuada y un tratamiento precoz de su
defecto físico o de sus problemas de conducta o de su
personalidad. Corresponde al médico, al profesor y a
la familia de un niño con problemas requerir que sus
 Capítulo 69. Lactantes y preescolares cuyas madres trabajan fuera del hogar
compañeros tomen a estos niños como personas que
necesitan más afecto, más consideración, más apoyo
para que se encuentre más seguro en el grupo.
Para prevenir los accidentes se requiere informar
de la posibilidad de que ocurran y de resaltar las pre-
cauciones, que hay que tomar en cada caso. Es una
buena norma detectar los posibles elementos que
pueden ocasionar dicho peligro tanto en la casa,
como en el colegio o en la calle. El riesgo existe
cuando estamos cerca de un fuego, de un producto
tóxico, de una medicina, de un enchufe eléctrico, de
objetos cortantes y puntiagudos porque pueden ser
causantes de quemaduras, intoxicaciones o envene-
namiento, electrocución, heridas que se evitan adop-
tando medidas de seguridad en cada caso, en especial
no haciendo uso ni aproximándose a ellos. Deben
cruzarse las calles utilizando los pasos de cebra o
cuando esté abierto el semáforo, mirando siempre a
ambos lados y no haciéndolo de forma atolondrada.
La clase debe poseer un pequeño botiquín para su
uso en el momento oportuno y conocer que las heri-
das se lavan primero con agua y jabón. Un mural en
la clase donde se colocan dibujos, fotografías alusi-
vas a accidentes permite concienciar a los niños de
este peligro. Los cursillos de natación a edad tempra-
na permiten garantizar un menor riesgo de ahoga-
miento. En el momento del baño es imprescindible la
presencia de un mayor en el entorno de la piscina o
en la playa.
Debe estar proscrito a todo menor de diez años la
bebida de alcohol y el uso del tabaco para fumar. El
exceso y abuso de comidas y bebidas es pernicioso.
Pueden realizarse carteles con dibujos, comics y fo-
tografías donde se expongan los hábitos y actitudes
de vida saludable. Se consideran bebidas saludables
los zumos de frutas y todos los batidos de frutas.
Ante un caso de enfermedad infecto-contagiosa se
deben extremar las medidas precautorias: evitando
el hacinamiento de los niños, ventilando las aulas,
utilizando pañuelos de un solo uso y no intercam-
biándolos, apartarse del que tose, extremando las
medidas generales y personales de limpieza, aislan-
do a los niños enfermos a su domicilio o al hospital.
La persona que ha padecido la enfermedad no debe
incorporarse al centro hasta haber obtenido el alta
médica.
Si aparece una intoxicación alimentaria hay que
revisar la procedencia de los alimentos, su consumo
lo más fresco posible, que haya estado en el refrige-
rador, que no se haya descongelado y vuelto a conge-
lar; si existe infección de algún cocinero por herida,
infección cutánea, ocular o respiratoria o diarrea;
posea carnet de manipulador de alimentos. Extremar
687
la lucha contra moscas e insectos en la cocina y el
comedor, no permitir acceso de animales a la cocina
ni al comedor. Cuidadosa limpieza del utillaje y de
las instalaciones de cocina y comedor.
La presencia de pediculosis requiere un tratamien-
to individual de cuantos niños la presenten mediante
el lavado de la cabeza con champú insecticida y com-
probando posteriormente que no existen piojos vivos
ni liendres adheridas al cabello.
Debe desecharse inmediatamente todo tipo de
agujas o jeringuillas que se encuentren los niños en
las proximidades del colegio por el riesgo a pinchar-
se y contraer hepatitis, SIDA u otra enfermedad con-
tagiosa.
4. Apoyo a otros programas: El programa de sa-
lud bucodental que se realizará a los niños mayorci-
tos está coordinado por un equipo sanitario y un esto-
matólogo, que detectan la existencia de caries y
maloclusiones dentarias y la necesidad de emplear
selladores y obturadores.
La existencia de un caso de tuberculosis o de un
pequeño brote en una comunidad estudiantil obliga al
estudio de la familia de estos niños y de toda la clase.
El programa RAÍ (riesgo anual de infección tbc) per-
mite conocer la seroconversión de la tuberculina y su
índice de contagio en la población escolar.
Otro programa conjunto de Educación y Sanidad
se refiere a la necesidad de impedir a los fumadores
que dicho menester se realice en aquellos lugares
donde comparten actividades alumnos y profesores.
Sólo está permitido fumar en un lugar donde no ten-
gan acceso los alumnos. Constituye el programa de
consumo de tabaco.
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Influencia de los programas de televisión
en la salud y el comportamiento
de los niños y adolescentes
«La televisión da mucha cultura. Cuando
alguien la enciende, yo cojo un buen libro».
(Groucho Marx)
INTRODUCCIÓN
Dentro de los «mass media», la televisión (TV) es
el medio dominante y se admite sin discusión que
este poderoso medio audiovisual ejerce sobre la
estructura familiar un grado de influencia superior a
la de cualquier otra innovación tecnológica del pre-
sente siglo.
La televisión está reestructurando los patrones clá-
sicos de relación social y la nueva interdependencia
de los medios audiovisuales recrea el mundo bajo la
forma de «una aldea planetaria», según la acertada
expresión de Me Luhan, por su rapidez, simultanei-
dad y universalidad.
En nuestra sociedad la televisión influye podero-
samente en la población; y es la potencia del medio
lo que más preocupa a padres y educadores, por ser
los niños y adolescentes los más vulnerables a sus
efectos.
La televisión desempeña fundamentalmente las
funciones de informar y entretener, a las que habría
que añadir otra muy importante: laformativa, que se
preocupe de elevar el nivel cultural; una televisión,
que también sea didáctica, educativa y civilizada.
Esta labor debería ser obligada para las televisiones
públicas y muy recomendable para las privadas.
70
F. Muñoz García
A la televisión se le reconoce un potencial que,
bien utilizado, puede ayudar a la adquisición de acti-
tudes y estilos de vida positivos, e inculcar aspectos
sociales y culturales favorables, no sólo para los
niños y adolescentes, sino para todo el conjunto de la
sociedad.
Hay que enseñar a niños y jóvenes a ver la televi-
sión, para evitar los riesgos de este poderoso medio
audiovisual que practica con verdadera maestría el
sensacionalismo. Contribuye a crear falsas necesida-
des, ya que su soporte económico es el consumo. Es
muy proclive a frivolizar los temas más serios y todo
lo convierte en espectáculo.
INFLUENCIA DE LA TV SOBRE LA SALUD
La televisión representa una parte de una nueva
morbilidad en pediatría, y los pediatras debemos de
estar familiarizados con sus efectos.
Mientras que el niño ve la televisión no habla, no
se mueve, no imagina, no estudia, no juega y, lo que
es peor, pierde la habilidad para pensar. Por ello, si el
niño permanece solo inmóvil y silencioso frente al
televisor, de forma habitual y durante largos periodos
de tiempo, va a sufrir, cuando menos una parexia
mental y un retraso en su desarrollo madurativo.
En los niños también el sueño se ve afectado por
las imágenes. La causa está en que cada vez ven más
horas de televisión, contemplando unos programas,
cuando menos, excitables. De ahí que comience a ser
frecuente la observación de niños con trastornos en el
690 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
ritmo del sueño, terrores nocturnos, crisis de ansie-
dad, cansancio visual, dolor de cabeza, irritabilidad y
limitaciones en la capacidad de atención.
Televisión y obesidad
Diferentes estudios indican que la prevalencia de
obesidad está directamente relacionada con el au-
mento de tiempo destinado a ver televisión en jóve-
nes de 6 a 17 años. Los autores discuten los mecanis-
mos por los cuales la televisión favorece la obesidad
y otros trastornos alimentarios. La publicidad influ-
ye de forma importante. De los miles de anuncios
comerciales que ven los niños al año en televisión,
dos terceras partes son sobre alimentos con eleva-
do contenido en calorías, grasas, colesterol, azúcar
y sal.
Se ha demostrado que por cada hora de incremen-
to de visión de la televisión, aumenta la prevalencia
de obesidad, tanto en niños como en adultos, convir-
tiéndose el hecho de ver televisión en un buen pre-
dictor de obesidad. También se ha demostrado una
correlación positiva entre el consumo televisivo y los
niveles de colesterol en los niños.
En este aspecto de la publicidad, relacionada con
alimentos, hay una grave contradicción. Por una par-
te se promocionan alimentos de alto valor calórico, y
al mismo tiempo se hace una permanente exaltación
de la esbeltez en modelos y presentadoras, que se
equipara con el éxito y la belleza. El poder de atrac-
ción de este tipo de mensajes puede llevar a muchas
adolescentes al cuadro de anorexia nerviosa.
Cuanto más bajo es el nivel socioeconómico y edu-
cacional de la familia, mayor es la disposición para ser
influenciados por los anuncios sobre alimentos.
Destellos visuales y sus consecuencias
En diciembre de 1997 se comunicó a través de los
medios de difusión la aparición de «crisis convulsi-
vas» debidas a la televisión. La alarma saltó en
Japón, dónde más de 700 niños tuvieron que ser
ingresados en centros hospitalarios tras sufrir una
serie de alteraciones (convulsiones, vómitos, irrita-
ciones oculares), mientras veían dibujos animados en
la «tele», que desprendían fuertes destellos lumino-
sos. Las emisiones luminosas fuertes e intermitentes,
que en ocasiones despide la pantalla de televisión,
pueden ser causa de alteraciones neurológicas,
como las sufridas por los 700 niños japoneses. Pero
más que la poco frecuente epilepsia televisiva, pare-
ce que se trataría de casos de respuesta fotorrefleja
exagerada, como sostiene García Albea, neurólogo
del Hospital Príncipe de Asturias, de Alcalá de Hena-
res (Madrid).
Por otra parte, los destellos visuales que aparecen
en la pantalla, percibidos o no por la conciencia,
podrían actuar bloqueando parte de los analizadores
visuales cerebrales y producir efectos inhibidores,
que pueden llegar a la prehipnosis y al sueño, lo que
se evidencia en algunos casos por modificaciones en
el trazado electroencefalográfico.
En los aparatos de televisión, se originan perma-
nentemente efectos físico ionizantes y electromag-
néticos de corto alcance, que no son totalmente ino-
cuos. El tubo de rayos catódicos crea un flujo de
naturaleza eléctrica, constituido por corpúsculos ne-
gativos ionizadores del aire, cuya conductibilidad
aumenta a la vez que provoca acciones fotoquímicas
y fluorescentes, con elevación de la temperatura, car-
gando negativamente los cuerpos neutros y originan-
do cierto grado de radioactividad.
Cuando la distancia entre el televisor y el especta-
dor es escasa, las dosis de radiación, a pesar de su
baja intensidad son manifiestas, almacenándose las
mismas, especialmente si la contemplación es de
varias horas.
Efectos sobre el comportamiento
Numerosas encuestas y estudios realizados al
efecto han demostrado que los alumnos que ven más
de dos horas diarias de televisión obtienen rendi-
mientos escolares más bajos. La causa de este hecho
se debe al retraso en el proceso madurativo y a una
menor capacidad de abstracción.
El uso excesivo de la televisión puede distorsionar
el proceso mental a través del cual un niño aprende a
leer y escribir con soltura porque dañan la capacidad
de elaborar una imagen visual y acústica en el cere-
bro, procedente de una palabra escrita, lo que puede
degenerar también en una cierta torpeza para pensar
y expresarse con palabras.
La UNESCO llama la atención sobre el uso indis-
criminado y masivo de la televisión, que puede resul-
tar peligroso para el aprendizaje del niño, ya que
aumenta la pasividad intelectual, le aparta del trabajo
escolar y limita su creatividad. El empleo del tiempo
libre para otro tipo de actividades como la lectura,
música, manualidades y juegos, se considera muy
positivo porque facilitan el aprendizaje y son necesa-
rias para el desarrollo personal, humano e intelectual.
Ver la televisión es la opción de ocio preferida por
 Capítulo 70. Influencia de los programas de televisión en la salud y el comportamiento...
los jóvenes españoles, según un estudio de Gonzalo
Jover, profesor de Ética y Política de la Educación de
la Universidad Complutense de Madrid. El 83 % de
los mismos asegura que su principal actividad de
tiempo libre es ver la televisión, a la que dedica una
media de tres horas diarias. Esta opción supera, por
ejemplo, a estar con la familia, los amigos, leer o
hacer algún deporte.
Televisión y violencia
La reiterada observación de escenas violentas en
televisión repercute sobre la agresividad del niño,
que comienza a registrarse alrededor de los tres años
de vida. No podemos olvidar que los pequeños imi-
tan la conducta humana, sin poder discernir si este
comportamiento debe ser imitado. Este estímulo rei-
terado provoca en los niños una creciente insensibili-
dad ante los hechos violentos y una tendencia a la
aceptación de la conducta agresiva en la vida real,
como algo completamente normal.
Cuanto mayor sea el tiempo de exposición a pro-
gramas violentos mayor es el riesgo de asociación de
conductas violentas en niños y adolescentes. Hay una
relación positiva entre la observación de escenas vio-
lentas en televisión y comportamientos violentos; y
como sostiene el psicólogo Bandura, los modelos de
conducta actúan como estímulos que producen con-
ductas similares en el observador.
Lo anteriormente expuesto ha de ser motivo de
preocupación, si consideramos que las encuestas más
recientes demuestran que el niño español pasa más
de 20 horas semanales delante del televisor, lo que
viene a representar entre 1.000 y 1.500 horas al año
de televisión, más tiempo del que permanece en la
escuela.
Los dibujos animados y las películas son los espa-
cios que contienen mayor agresividad; pero también
los informativos. En EE UU los telediarios están
obsesionados con la violencia y en 1993, según un
estudio del Centro para los Medios de Comunicación
y los Asuntos Públicos, el espacio dedicado a críme-
nes se duplicó con respecto a 1992. En opinión de un
famoso presentador de la cadena norteamerica-
na ABC, una razón que explica este aumento de
cobertura sobre crímenes, es el éxito de los «reality
shows».
Otra reciente investigación sobre los efectos de la
televisión realizada en California, ha mostrado que la
mitad de los niños que ven telediarios tienen después
sentimientos de enfado o depresión. El informe, rea-
lizado por el grupo «Children Now», destaca que un
691
48 % de las noticias relacionadas con la infancia en
UU EE, están centradas en contenidos violentos. En
nuestro país estamos asistiendo a un fenómeno muy
similar.
Conducta sexual y consumo de drogas
Muchos adolescentes identifican el mundo real
con lo que ven en televisión y como consecuencia de
ello se produce un mantenimiento más precoz de re-
laciones sexuales, con un incremento del porcentaje
de embarazos y enfermedades de transmisión sexual.
También existe una relación clara entre la visión de
ciertos programas, la publicidad, los videos musica-
les, y el consumo de alcohol, tabaco y drogas entre
los adolescentes.
Efectos de la publicidad
La publicidad tiene como objetivo estimular el
deseo y la necesidad de consumir, y los niños y jóve-
nes representan una importante cuota de mercado.
La influencia de la publicidad en los niños es muy
fuerte y puede considerarse como un instrumento
peligroso cuando se utiliza con fines consumistas, ya
que crea apetencias o necesidades que no se corres-
ponden con la edad del niño o del adolescente, y que
en la mayoría de los casos no podrán satisfacer. Las
técnicas publicitarias abusan de las limitadas capaci-
dades de análisis y raciocinio del niño y su natural
credibilidad, por lo que necesitan del consejo y la
explicación de sus padres. Los niños no deben ser
objeto ni sujeto de publicidad y mucho menos con-
vertirse en victimas de publicidad engañosa).
La Sociedad de Pediatría Extrahospitalaria de la
A.E.P, realizó un estudio en 1994 sobre Problemáti-
ca Psicosocial en el Consultorio Pediátrico, cuyo
objetivo era conocer la prevalencia de problemas psi-
cosociales de niños y adolescentes que acuden a las
consultas de pediatría. En este estudio colaboraron
532 pediatras, estudiando a 6.274 niños de 4 a 16
años de edad, de acuerdo con un muestreo estratifi-
cado por sexo y edad. Para este trabajo, se utilizó el
cuestionario Child Behavior Checklist de ACHEN-
BACH (CBC), que consta de 113 ítems referidos a
posibles trastornos de conducta del niño evaluado.
Los síndromes conductuales estudiados fueron
ocho: Aislamiento, quejas somáticas, ansiedad-de-
presión, problemas sociales, trastornos del pensa-
miento, problemas de atención, conductas delictivas,
conductas agresivas.
692 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
El cuestionario incluía, además de los 113 ítems
del CBC, la filiación del paciente (edad, sexo, habi-
tat, ocupación de los padres, etc.), y número de horas
de televisión que veía el niño semanalmente.
En las conclusiones cabe destacar la relación exis-
tente entre el número de horas semanales de Tele-
visión y la existencia de problemática psicosocial
(p = 0,003) (Figura 70.1 y 70.2). Todos los ejes mani-
fiestan un incremento de casos con problemas psico-
sociales a medida que aumenta el número de horas
semanales de televisión.
En niños, la relación entre el número de horas de
televisión semanal y la incidencia de problemas psi-
cosociales es más clara que en las niñas. También es
interesante destacar como los ejes relativos a agresi-
vidad y delincuencia se ven muy influidos por las
horas de televisión en los niños; y en cambio, entre
las niñas no se aprecian prácticamente diferencias en
este tipo de problemas, aumentando sin embargo el
eje que se refiere a quejas somáticas.
Es cierto que un estudio epidemiológico como éste
no puede decidir cual es la causa y cual es el efecto:
los niños que tienen dificultades ven más televisión o
la televisión favorece la problemática psicosocial en
los niños. Pero es evidente que existe una interrela-
ción entre ambos fenómenos.
Aspectos positivos de la televisión
Hay muy pocas iniciativas encaminadas a desarro-
llar los aspectos positivos de la televisión. Existe una
Figura 70.1. Pacientes con problemática psicosocial según horas de TV (sexo masculino).
tremenda pasividad en los telespectadores, que acep-
tan —en muchas ocasiones con resignación— pro-
gramas de escasa o nula calidad, a falta de mejores
alternativas. Esto crea, paradógicamente, la impre-
sión de una elevada audiencia, como indicador de la
bondad del programa, cuando en absoluto esto es lo
que significa. Estamos asistiendo a un descenso pau-
latino en el nivel de exigencia, a un conformismo
nada positivo, desde el punto de vista cultural y for-
mativo, para niños y adolescentes.
Las cadenas de televisión deberían competir en la
emisión de programas de calidad para ganar audien-
cia y abandonar la táctica de contraprogramación
subcultural en la que se han instalado. La salud men-
tal de los televidentes, sobre todo la de los más jóve-
nes, saldría muy beneficiada.
La televisión encierra un importante potencial
educativo que se puede resumir en cinco puntos:
1. Ayuda a tener una visión más amplia, universal
e intergeneracional.
2. Permite el acceso de todos a la Cultura, el
Arte, la Ciencia y la Tecnología.
3. Fomenta la imaginación y la curiosidad
4. Es altamente eficaz en el terreno pedagógico
5. Puede ser un medio de cohesión social
Para el logro de una televisión educativa, que sea
fuente de formación, información y ocio, es indis-
pensable la acción coordinada de:
• Las cadenas de televisión, con una mayor oferta
de programas educativos, una radical disminución de
 Capítulo 70. Influencia de ¡os programas de televisión en la salud y el comportamiento...
Figura 70.2. Pacientes con problemática psicosocial según horas de TV (sexo femenino).
la violencia y su desaparición de la franja horaria
infantil.
• La escuela, con la formación adecuada del pro-
fesorado en materia audiovisual, para que sepan
orientar a los alumnos en la utilización correcta de la
televisión.
• La familia. La televisión es esencialmente hoga-
reña y la promoción de los valores tradicionales, a
través del medio televisivo, serían una valiosa ayuda
para su estabilidad. Los padres deben exigir con fir-
meza un cambio en los contenidos televisivos cuan-
do consideren que éstos son nocivos para sus hijos.
• Pediatras y educadores han de orientar a los
padres para que recuperen el control de la televisión, a
través de una serie de recomendaciones (Tabla 70.1).
Existen varias normas y disposiciones legales que
vienen a proporcionar cierto grado de esperanza
sobre el futuro de la televisión y su influencia en el
niño:
• El Código Ético. Firmado en 1993 por las cade-
nas de televisión con el Ministerio de Educación y
Ciencia, y las Consejerías de Educación de las Co-
munidades Autónomas (CC.AA.). Reconoce en su
preámbulo el relevante papel que desempeña la tele-
visión en la sociedad española, la influencia que
ejerce en la misma, y en particular en el público
infantil y juvenil, así como el potencial educativo que
el medio televisivo contiene.
En relación con este Código, el Ministerio de Educa-
ción y Ciencia, y en su caso las Consejerías de Edu-
cación de las CC.AA, se comprometieron a: «Desa-
693
Tabla 70.1. Recomendaciones a los padres
1. Seleccionar los programas cuando los niños son pequeños,
y cuando son mayores, hacerlo conjuntamente.
2. Establecer un horario definido para ver la TV. No poner el
televisor por rutina.
3. Dosificar el tiempo de visión, hasta un máximo de 1 a 2
horas diarias dependiendo de la edad.
4. No sacrificar por la TV la realización de otras actividades.
5. Discutir los programas en familia, haciendo comentarios y
críticas sobre los mismos.
6. Desmitificar su poder de atracción, explicando los trucos y
distorsiones que utiliza.
7. No dejar a los niños solos frente al televisor, pues necesitan
de los adultos para juzgar lo que ven.
8. No utilizar la TV como premio o castigo.
9. La TV no debe utilizarse como «canguro electrónico».
10. No poner la TV durante las comidas, sería desaprovechar
uno de los pocos momentos en que la familia está reunida.
11. No deben olvidar los padres, que sus propios hábitos tele-
visivos serán adoptados frecuentemente por sus hijos.
12. Los anuncios de televisión estimulan los conflictos y con-
frontaciones entre padres e hijos.
rrollar una campaña entre los profesores, alumnos y
padres, a través de sus propios centros de enseñanza,
para promover los valores de respeto a la persona, soli-
daridad, paz y democracia y, en general, las aportacio-
nes positivas que la experiencia televisiva puede pro-
ducir en el desarrollo personal de los alumnos».
El Código existe, pero no se ha exigido su cumpli-
miento.
• La Ley de Televisión sin Fronteras. Aprobada
por el Gobierno en febrero de 1998, supone la incor-
poración de España a la legislación que en esa misma
694 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
materia había adoptado la Unión Europea el año
anterior. Dicha ley, que tiene como objetivos esencia-
les la protección de la infancia y el respeto a los teles-
pectadores, y que afecta por igual a cadenas públicas
y privadas, incluye las siguientes normas:
— Las emisiones de televisión no incluirán pro-
gramas ni escenas o mensajes de cualquier tipo que
puedan perjudicar seriamente el desarrollo físico,
mental o moral de los menores, y programas que fo-
menten el odio, el desprecio o la discriminación por
motivos de nacimiento, raza, sexo, religión, naciona-
lidad, opinión o cualquier otra circunstancia personal
o social.
— Los programas susceptibles de perjudicar el
desarrollo físico, mental o moral de estos menores,
que no se emitan entre las 22 y las 6 horas, deberán
ser objeto de advertencia por medios ópticos o acús-
ticos.
• El Consejo Audiovisual. La Comisión Especial
sobre Contenidos Televisivos del Senado, elaboró
durante la V Legislatura un informe y una propuesta
de creación de un Consejo Superior Audiovisual, que
fueron aprobadas por el pleno de la Cámara en 1995,
y que tendrá, entre otras, las competencias y funcio-
nes siguientes:
a) De ase sor amiento. Asesorar a las Cortes y al
Gobierno en materias relacionadas con la legislación
y regulación del sistema audiovisual.
b) De estudio e información. Realizar y encargar
estudios sobre los aspectos del sistema audiovisual
que producen mayor desconcierto o alarma: educa-
ción, influencia en la infancia, cambio de mentalida-
des,etc.
c) De vigilancia y control. Velar por el cumpli-
miento de la legislación, reglamentaciones y códigos
deontológicos y denunciar ante la Administración
competente o ante el Fiscal, a instancia de parte, las
infracciones de la legislación. Proteger los derechos
básicos de las minorías, la infancia y la juventud y la
dignidad de las personas, tanto en la programación
como en los contenidos publicitarios.
d) En relación con el sistema público de televi-
sión. Atender a la pluralidad y objetividad informati-
vas y al cumplimiento de las funciones sociales y
culturales que debe realizar la televisión pública.
e) De comunicación con la sociedad. El Consejo
Audiovisual debe poder recoger las demandas y que-
jas de los telespectadores y mantener una relación
constante y fluida con distintos sectores de la socie-
dad civil.
• La Ley del menor. Por la que las Administracio-
nes públicas tienen la obligación de velar por los
derechos de la infancia. Esta ley supone, en definiti-
va, el desarrollo de los principios recogidos en la
Convención de Derechos del Niño, ratificada por
España en 1991.
La sociedad necesita saber que tiene el apoyo fir-
me del Estado para actuar cuando se vulneren las
leyes. Pero a pesar de todas las medidas legislativas,
seguirán existiendo violencia televisiva y telebasura,
y la mejor protección será conseguir, a través de la
educación (general y audiovisual), que niños y ado-
lescentes adquieran —ayudados por los adultos—
capacidad de selección y espíritu crítico, que les per-
mita obtener el mayor provecho de este importante
medio de comunicación.
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Violencia familiar, institucional
y social. Maltrato
La conducta violenta, la agresividad, ha sido inter-
pretada como un fenómeno esencialmente patológi-
co; no obstante, evolucionistas como Alexander
(1971) y Bigelow (1969) opinan que las conductas
agresivas han jugado un papel fundamental en el
desarrollo del cerebro humano y en la organización
de la estructura social. Sea esto cierto o no, las inves-
tigaciones antropológicas y paleontológicas han
constatado la presencia de conductas agresivas en la
especie humana a lo largo de toda su evolución.
Nadie duda que los factores sociales y culturales
mediatizan de una forma extraordinaria la magnitud
y las características de los problemas humanos, y el
maltrato a la infancia no es una excepción.
En cualquier caso, las variaciones culturales inci-
den notablemente en la forma efectiva que toma el
maltrato, lo cual redunda en su propia definición
legal. En sociedades occidentales avanzadas, es evi-
dente que el maltrato cubre un rango de actividades
mucho más amplio, donde los aspectos psíquicos
adquieren especial protagonismo.
Sin olvidar la violencia extrafamiliar (escuelas, ins-
tituciones, hospitales, ciudad, conflictos bélicos etc.),
de la que seguidamente haremos referencia, la familia
es el contexto donde aparece el niño maltratado, siendo
la intermediaria entre el niño y la sociedad. La violen-
cia entre los miembros de la familia, aun siendo una
constante en todas las épocas y cultura, emerge como
problema social grave en las últimas décadas.
Se ha dicho que el maltrato es una disfunción
familiar, y esto implica la existencia de una altera-
ción en alguno de los miembros del sistema familiar.
71
I. Gómez de Terreros
El modelo psiquiátrico ha sido el primero que ha
intentado describir la etiología del maltrato, afirman-
do que tales padres maltratadores padecen severas
alteraciones psicológicas. Pero al ampliarse la defini-
ción del maltrato, y al comprobarse la escasez de sín-
tomas psicóticos en padres maltratadores, condujo a
este modelo a centrarse en características de persona-
lidad (Tabla 71.1).
Como cita Milner, a partir de 1970 el modelo
sociológico aparece y centra la etiología del maltrato
en las actitudes socioculturales (aceptación de la vio-
lencia, estrés ambiental, etc.), como condicionantes
del maltrato infantil. Pero también este modelo resul-
tó insuficiente por lo que surgen los modelos socioin-
teraccionales, que asumen tanto factores sociales
como individuales del maltrato, haciendo énfasis en
la importancia de la familia de origen.
En lo que se refiere al ámbito institucional, enten-
demos por violencia o malos tratos institucionales a
cualquier legislación, procedimiento, actuación y
omisión procedente de los poderes públicos o bien
derivada de la actuación individual del profesional
que comporte abuso, negligencia, detrimento de la
salud, la seguridad, el estado emocional, el bienestar
físico, la correcta maduración o que viole los dere-
chos básicos del niño y/o de la infancia.
El maltrato institucional puede ser producido:
— Por personas en relación directa con el niño
(educadores, personal sanitario ...).
— Por relación indirecta (dirigentes de la institu-
ción, responsables de la Administración ...).
696 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 71.1. Personalidad característica del padre abusador

Bajo control,
Pobre desarrollo Baja Aislamiento Soledad
«bullying»
emocional autoestima emocional depresiva
de la agresividad

Inmadurez. Baja/pobre autoestima. Aislado. Deprimido. Agresión pobremente

Dependencia.
Necesidad de afecto.
Escasa autoconfianza.
Sensación de incompe-
tencia.
Hipersensible.
Pobre autoidentidad.
Rechaza relaciones hu-
manas.
Falta de empatia.
Falta de afecto.
Desconfiado.
Dificultad matrimonial.
controlada.
Sentimientos depresivos
crónicos. Hostil.
Apático. Agresividad y hostili-
Triste, infeliz. dad, perversidad.
Temor a estar solo. Patrón de agresión y
violencia.

Tomado de PRODGUER col. Resumen Literatura. Child Abuse. Neglect. 1984. Vol. 8:411 -424.

Recordemos que la infancia tiene unos derechos y
unas necesidades que, aparte de la actuación de la
familia, han de ser satisfechas por las instituciones
publicas, legislando y estableciendo los servicios
necesarios, como queda recogido en la Convención
de las Naciones Unidas sobre los Derechos de los
Niños (1989). No obstante, en la Declaración de
Estocolmo en relación a su aplicación en Europa
(1995), se llama la atención sobre el inadecuado
nivel de voluntad política, requerida para su total
implementación.
Es importante incidir en que la violencia, el abuso
y la negligencia con los menores, puede producirse
en todos los campos de la atención a la infancia
(salud, educación, justicia, servicios sociales, etc.) y
en todo el proceso de atención al niño, incluyendo la
no detección de malos tratos y la no intervención o
intervenciones inadecuadas y/o maltratantes.
En cuanto a la violencia social, existe en la actuali-
dad la idea de que la sociedad se ha vuelto cada vez
más violenta y que en ello ha contribuido factores,
todos ellos muy debatidos, como pueden ser la droga,
los medios de comunicación (con especial protagonis-
mo de la televisión), el castigo físico como forma de
disciplina o los acontecimientos deportivos, simboli-
zándose en ellos la violencia cultural en que vivimos.
No obstante, se necesita profundizar tanto en sus
orígenes como en sus efectos sobre la salud mental,
que permita al pediatra de atención primaria, afrontar
con eficacia, la importante misión que le compete,
tanto en el ámbito preventivo como en el de la detec-
ción y del tratamiento precoz. Educación deficiente,
problemas no tratados de conducta antisocial, fraca-
so escolar, baja autoestima, etc., a menudo crean
adultos que van a funcionar en el ámbito de la vio-
lencia.
Desde otro lugar de observación, como quedó evi-
denciado en el XIII Simposio Español de Pediatría
Social, celebrado en Sevilla (1997), surge uno de los
fenómenos que viene extendiéndose entre la pobla-
ción escolar de los países industrializados, es el
llamado «bullying» o intimidación, también conoci-
do como violencia entre iguales, que afecta, según
diversos estudios, a un número de chicos/as en etapa
escolar, nunca inferior al 5 por 100 ni muy superior al
15 por 100.
Se trata de un tipo de violencia común entre los
chicos y algo menos frecuente entre las chicas, más
repetido entre la primera etapa de la adolescencia que
entre los adolescentes más mayores. Aunque gene-
ralmente existe un perfil definido entre las denomi-
nadas víctimas (bajo grado de autoestima) y otro
diferente entre los llamados «matones» (inseguri-
dad), en un 15 por 100 de los casos coexisten ambos
roles en la misma persona.
Muchos niños expresan actitudes negativas frente
al abusador, aunque un tercio dice entender lo que
sucede. Un dato a destacar es que las víctimas y los
intimidadores no lo verbalizan ni a los maestros, ni a
sus familiares. Al parecer, no lo hacen solo por mie-
do, sino porque la victimización es un valor negativo
entre los compañeros de ambos sexos.
Podemos afirmar que, en el campo social, nos
enfrentamos a una prevención, no fácil, para una
población que ve difícil la conexión entre la adquisi-
ción de conocimientos y el futuro mercado de traba-
jo, cuya formación, lejos de ser armónica, cambia de
valores según se esté en la escuela, frente al televisor,
u observando el mundo familiar y cuyo grupo ado-
lescente forma una clase social catalogada como con-
sumidor potencial.
Las conductas de muchos jóvenes, tan extendida
en las ciudades de los países europeos, conocida
como la «movida callejera», donde el factor agrupa-
miento, el consumo de alcohol, de estupefacientes y
el largo aprovechamiento de las horas nocturnas, son
 Capítulo 71. Violencia familiar, institucional y social. Maltrato
motivo de análisis y vistos con preocupación por los
nuevos conflictos que conlleva, no se pueden cir-
cunscribir a problemas de adolescentes o de jóvenes,
sino a aspectos sobre adolescentes y jóvenes de pro-
blemas sociales. La movida, en principio, no es espe-
cialmente violenta por sí misma. De hecho hay que
distinguir la movida sana, que sólo va a llevar un
espacio de ocio en un ambiente urbano, a aquellas
cuyos hábitos inadecuados desde el punto de vista de
la salud y del medio ambiente, derivan en actos vio-
lentos.
Es evidente que las bases de la intervención pasan
por estrategias enmarcadas dentro de la sanidad pú-
blica, coordinando estrechamente los programas de
los diferentes sectores implicados y clarificando de
forma lúcida la importancia histórica que ha repre-
sentado la conquista de determinados valores, útiles
para el individuo y para el conjunto de la sociedad.
(Conclusiones XIII Simposio de Pediatría Social,
1997)
EL NIÑO MALTRATADO
El maltrato al niño no es un tema reciente, dado
que es conocido desde que existe la humanidad. No
obstante, es cierto que sólo hasta hace pocas décadas
los profesionales y la sociedad se han preocupado del
problema, llegándose a esta toma de conciencia
social tras producirse cambios culturales y de sensi-
bilidad.
En Estados Unidos, el cambio de enfoque cultural
y de sensibilidad se instaura con el llamado Child
Welfare Movement. En 1825 la Sociedad Neoyorqui-
na para la Reforma de los Delincuentes Juveniles
funda un refugio, destinado a niños vagabundos, y
sólo secundariamente, a niños abandonados y maltra-
tados. En 1871 se funda en Nueva York la Society for
the Prevention of Cruelty of Children y, siguiendo su
ejemplo, se crearon muchas otras asociaciones con
objetivos similares, tanto en Estados Unidos como en
Europa, fundándose en Inglaterra, en 1884, la Socie-
dad Nacional para la Prevención de la Crueldad al
Niño (NSPCC).
El síndrome del niño golpeado se describe por pri-
mera vez en 1860 por Ambroise Tardieu, catedrático
de Medicina Legal en París, tras los hallazgos obte-
nidos en las autopsias de 32 niños golpeados o que-
mados. El primer caso documentado de niño abusado
en EE UU fue el de Mary Ellen, en 1874, y en cuya
defensa se tuvieron que utilizar argumentos relacio-
nados con la prevención de la crueldad hacia los ani-
males.
697
Pasó bastante tiempo hasta que John Caffey diera
a conocer, en 1946, sus observaciones sobre la inex-
plicable asociación entre hematomas subdurales y
alteraciones radiológicas anormales en los huesos
largos. En 1953, su discípulo Silverman establece las
causas traumáticas de las lesiones. Algunos años des-
pués, en 1957 y en 1965, Caffey publica nuevos
casos de malos tratos que corroboran el origen trau-
mático de los mismos.
En 1959, la Asamblea General de las Naciones
Unidas aprueba la Declaración de los Derechos del
Niño.
En 1961, Henry Kempe organiza un simposio
interdisciplinario en la Reunión Anual de la Acade-
mia Americana de Pediatría sobre el síndrome del
niño golpeado y en 1962 el Journal of the American
Medical Association publica una descripción com-
pleta del síndrome desde el punto de vista pediátrico,
psiquiátrico, radiológico y legal, así como las prime-
ras cifras de incidencia correspondientes a los Esta-
dos Unidos. Su denominación, Síndrome del niño
golpeado (Battered Child Syndrome), queda acuñada
en la literatura médica mundial.
En la década de los 70 surge a nivel mundial un
gran impulso de los movimientos asociativos profe-
sionales, comenzando a funcionar en 1977 la Socie-
dad Internacional para la Prevención del Abuso y
Negligencia al niño (ISPCAN), contando con una
prestigiosa publicación oficial, Child Abuse Neglect,
que ha representado, conjuntamente con las conven-
ciones internacionales, un gran impulso para la pro-
fundización científica del tema.
El inicio del movimiento asociativo en nuestro
contexto se produce, avanzada la década de los 80,
con la Asociación Catalana (1988), seguida de la
Madrileña (1989), País Vasco, Andalucía y Murcia
(1990)..., poniéndose en marcha la Federación de
Asociaciones, que permite la conexión de criterios
con otras asociaciones del marco internacional.
Es en este siglo XX, el siglo de la infancia, cuando
nace la primera Declaración de los Derechos del
Niño o Declaración de Ginebra, en 1924, consecuen-
cia directa de los efectos que la I Guerra Mundial
produjo en la infancia, y representa el momento en
que definitivamente se hizo recaer en el Estado y la
Sociedad la responsabilidad de asegurar el futuro de
los menores. Tras ser modificada en 1949, fue susti-
tuida por la Declaración Universal de los Derechos
del Niño, aprobada por la Asamblea General de
Naciones Unidas el 20 de noviembre de 1959. Pero
se trata de una mera declaración de principios, sin
carácter obligatorio. Por ello, con fecha 20 de no-
viembre de 1989, la Asamblea General de Naciones
698 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Unidas aprueba la Convención de los Derechos del
Niño, ratificada por el Estado español —convirtién-
dola así en parte de su ordenamiento jurídico— en
1990.
Nuestra constitución, en su artículo 39, recoge que
los poderes públicos asegurarán la protección a la
infancia y a la familia, garantizando a los niños el
goce de la protección prevista en los acuerdos inter-
nacionales que velan por sus derechos. Todo ello
supone una responsabilidad directa de los poderes
públicos en la protección a la infancia, que ya no será
subsidiaria de la que corresponde a los padres o tuto-
res de los niños, sino coincidente con ella. Mandato
que se desarrolla en la Ley Orgánica de Protección a
la Infancia que entró en vigor en 1996.
El interés por los derechos del niño en Europa hay
que contemplarlo en estrecha conexión con la Con-
vención de lo derechos de los Niños de las Naciones
Unidas (1989), ratificada por todos sus miembros.
La Carta Europea sobre los Derechos de los Niños
(1992), surgida en respuesta a la adaptación de la
Convención de las Naciones Unidas, aporta como
novedad su atención a problemas especiales de los
ciudadanos de la Unión Europea, derivado del mer-
cado común y de la libertad de movimientos de las
personas (migración, seguridad social, reunificación
familiar, etc.).
La Convención Europea sobre el ejercicio de los
Derechos de los Niños (1996), si bien no se refiere a
derechos sustantivos, refuerza los procesales a ejer-
cer por los niños, en particular en procedimientos
familiares, representando un importante paso en el
reconocimiento de la capacidad legal del niño.
El siglo XX, igualmente, nos ha traído nueva ter-
minología, «niños del Tercer Mundo», «niños del
Cuarto Mundo», refiriéndose a la población de los
suburbios de las grandes ciudades de los países desa-
rrollados, «Niños de la Guerra», como consecuencia
de conflictos bélicos que en su modalidad actual se
ve altamente implicada la población civil, «Niños de
la Calle», «Niños Mendigos», etc., reflejando que el
problema no atañe exclusivamente a la familia, sino
al conjunto de la sociedad.
CONCEPTO DE MALTRATO. TIPOLOGÍA
El termino maltrato es, en si mismo, amplio y
vago, heterogéneo y de limites poco precisos y difí-
ciles de delimitar, el cual varia según criterios y valo-
res socioculturales, el momento histórico en el que
nos centremos y la perspectiva profesional desde la
cual se parta.
La definición de los malos tratos debe considerar
la heterogeneidad del fenómeno, atendiendo a las
necesidades físicas y psicológicas del niño y la capa-
cidad de los variados contextos de desarrollo —fami-
lia, guardería, escuela, hospital, vecindario, ciudad,
cultura, etc.—, en la satisfacción de las mismas.
Como se observa, esta matriz de interacción nece-
sidades —contexto puede ocasionar una amplia serie
de desatenciones y agresiones, que podemos definir a
partir de tres factores:
— Contexto familiar-extrafamiliar
— Formas activas-pasivas de maltrato.
— Aspectos emocionales o físicos afectados.
Por todo ello, consideramos al maltrato como
«cualquier acción u omisión no accidental, por parte
de padres o cuidadores, que comprometan la satisfac-
ción de las necesidades básicas del menor».
Cinco son los subtipos de maltrato que habitual-
mente se identifican:
Tipos de
malos tratos Activo Pasivo
Físico Maltrato físico Abandono físico
Abuso sexual
Emocional Maltrato emocional Abandono emocional
Maltrato físico
Cualquier acción no accidental, ejecutada por par-
te de los padres o cuidadores, que provoque daño
físico o enfermedad en el niño o le coloque en grave
riesgo de padecerlo.
Tales acciones pueden provocar en el niño lesiones
muy diversas: magulladuras o moratones, quemadu-
ras, fracturas, torceduras o dislocaciones, heridas o
raspaduras, mordeduras, cortes o pinchazos, lesiones
internas, asfixia o ahogamiento, etc. (Tabla 71.2).
Abuso sexual
Cualquier clase de contacto sexual en un niño
menor de 18 años, desde una posición de poder o
autoridad sobre el niño.
Se consideran aquellas situaciones en las que el
menor es utilizado por sus padres o tutores, otros
adultos e incluso adolescentes, para realizar actos
sexuales o como objeto de estimulación sexual. No
 Capítulo 71. Violencia familiar, institucional y social. Maltrato 699

Tabla 71.2. Maltrato físico

Indicadores comportamentales
Indicadores físicos en el niño Conducta del cuidador
en el niño

— Magulladuras o moratones en rostro, — Cauteloso con respecto al contacto fí- — Ha sido objeto de maltrato en su in-
labios o boca; en diferentes fases de ci- sico con los adultos. fancia.
catrización; en zonas extensas del tor- — Se muestra aprensivo cuando otros — Utiliza una disciplina severa, impro-
so, espalda, nalgas o muslos; con for- niños lloran. pia para la edad, falta cometida y
mas no normales, agrupados o como — Muestra conductas extremas (ej., condición del niño.
señal o marca del objeto con el que han agresividad o rechazos extremos). — No da ninguna explicación, con res-
sido infligidos; en varias áreas diferen- — Parece tener miedo a sus padres, de ir pecto a la lesión del niño o éstas son
tes, indicando que el niño ha sido gol- a casa, o llora cuando terminan las ilógicas, no convincentes o contradic-
peado desde distintas direcciones. clases y tiene que irse de la escuela o torias.
— Quemaduras de puros o cigarrillos; guardería. — Parece no preocuparse por el niño.
quemaduras que cubren toda la su- — Dice que su padre/madre le ha cau- — Percibe al niño de manera significati-
perficie de las manos (como un guan- sado alguna lesión. vamente negativa (ej., le ve como ma-
te) o de los pies (como un calcetín) o lo, perverso, un monstruo, etc.).
quemaduras en forma de buñuelo en — Psicótico o psicópata.
nalgas; genitales, indicativas de in- — Abusa del alcohol u otras drogas.
mersión en líquido caliente; quemadu- — Intenta ocultar la lesión del niño o pro-
ras en brazos, piernas, cuello o torso teger la identidad de la persona res-
provocadas por haber estado atado ponsable de ésta.
fuertemente con cuerdas; quemaduras
(plancha, parrilla, etc.).
— Fracturas en el cráneo, nariz o mandí-
bula; fracturas en espiral de los hue-
sos largos (brazos, piernas); en diver-
sas fases de cicatrización; fracturas
múltiples; cualquier fractura en un
niño menor de dos años.
— heridas o raspaduras; en la boca,
labios, encías u ojos; en los genitales
externos; en la parte posterior de los
brazos, piernas o torso.
— Lesiones abdominales; hinchazón del
abdomen; dolor localizado; vómitos
constantes.
— Señales de mordeduras humanas
(especialmente cuando parecen ser de
adultos o son recurrentes).

es necesario que exista un contacto físico (en forma
de penetración o tocamiento) para considerar que
existe abuso sexual. Incesto, violación, vejación
sexual, abuso sexual sin contacto físico forma parte
de la tipología del mismo (Tabla 71.3).
Abandono físico
Las necesidades físicas —alimentación, vestido,
higiene, protección y vigilancia en las situaciones
potencialmente peligrosas, cuidados médicos, área
educativa— no son atendidas, temporal o permanen-
temente, por ningún miembro del grupo que convive
con el niño (Tabla 71.4).
queo a iniciativas de interacción infantiles (desde la
evitación hasta el encierro o confinamiento) por parte
de cualquier miembro adulto del grupo familiar.
Abandono emocional
La falta «persistente» de respuesta a las señales
(llanto, sonrisa), expresiones emocionales y conduc-
tas procuradoras de proximidad e interacción inicia-
das por el niño y falta de iniciativa de interacción y
contacto por parte de una figura adulta estable.
Garbarino incluye en 5 categorías las manifesta-
ciones de las distintas formas de maltrato psicológi-
co, quedando esquematizadas en la Tabla 71.5.

Maltrato emocional Explotación laboral

Hostilidad verbal crónica en forma de insulto, bur- Definida como aquella situación en que los padres
la, desprecio o amenaza de abandono, y constante blo- o tutores asignan al niño con carácter obligatorio la
700 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 71.3. Abuso sexual

Indicadores físicos en el niño
— Dificultad para andar y sentarse.
— Ropa interior rasgada, manchada o
ensangrentada.
— Se queja de dolor o picor en la zona
genital.
— Contusiones o sangrado en genitales
externos, zona viginal o anal.
— Tiene enfermedad venérea.
— Tiene cérvix o vulva hinchados o
rojos.
— Aparición semen en boca, genitales o
ropa.
— Embarazo (especialmente adolescentes).
Indicadores comportamentales
en el niño
— Reservado, rechazante o con fanta-
sías o conductas infantiles, incluso pa-
rece retrasado.
— Escasas relaciones con compañeros.
— No quiere cambiarse de ropa para
hacer gimnasia o pone dificultades
para participar en actividades físicas.
— Comete acciones delictivas o fuga.
— Manifiesta conductas o conocimientos
sexuales extraños, sofisticados o inu-
suales.
— Dice que ha sido atacado por su pa-
dre/cuidador.
Conducta del cuidador
— Extremadamente protector o celoso
del niño.
— Alienta al niño a implicarse en actos
sexuales o prostitución en presencia
del cuidador.
— Sufrió abuso sexual en su infancia.
— Experimenta dificultades en su matri-
monio.
— Abuso de drogas o alcohol.
— Frecuentes ausencias del hogar.

Tabla 71.4. Abandono físico o negligencia

Indicadores físicos en el niño
— Constantemente sucio, escasa higiene,
hambriento o inapropiadamente ves-
tido.
— Constante falta de supervisión, espe-
cialmente cuando realiza acciones pe-
ligrosas o durante largos periodos de
tiempo.
— Cansancio o apatía permanentes.
— Problemas físicos o necesidades médi-
cas no atendidas (e¡., heridas sin cu-
rar o infectadas) o ausencia de cuida-
dos médicos rutinarios.
— Es explotado, se le hace trabajar en
exceso o no va a la escuela.
— Ha sido abandonado.
Indicadores comportamentales
en el niño
— Participa en acciones delictivas (ej.,
vandalismos, prostitución, drogas y
alcohol, etc.).
— Pide o roba comida.
— Raras veces asiste a la escuela.
— Se suele quedar dormido en clase.
— Llega muy temprano a la escuela y se
va muy tarde.
— Dice que no hay nadie que le cuide.
Conducta del cuidador
— Abuso de drogas o alcohol.
— La vida en el hogar es caótica.
— Muestra evidencias de apatía o nulidad.
— Está mentalmente enfermo o tiene ba-
jo nivel intelectual.
— Tiene enfermedad crónica.
—
Objeto de negligencia en su infancia.

Tabla 71.5. Definición y manifestaciones de las distintas formas de maltrato psicológico

Formas Definición Manifestaciones

RECHAZAR Implica conductas que comunican o constitu- Rechazo a iniciativas de apego del niño.
yen abandono. Excluir activamente al niño de las actividades
familiares.
Valoraciones negativas constantes.

Privar al niño de oportunidades para estable- Negar la interacción con padres y adultos.
AISLAR Impedir las relaciones sociales.
cer relaciones sociales.

ATERRORIZAR Amenazar al niño con un castigo extremo o Utilización del miedo como disciplina.
siniestro, creándole miedo intenso. Amenazas a la sensación de seguridad del
niño.
Amenazas dramáticas, misteriosas, extremas.

IGNORAR Falta de atención al niño.

No mostrar disponibilidad ni respuesta a la
conducta del niño.
CORROMPER Implica conductas que impiden la normal inte-
gración del niño y refuerzan pautas de con-
ducta antisocial.
Frialdad y falta de afecto.
Falta de protección ante sus demandas de
ayuda.
Alentar a cometer conductas delictivas.
Exponer al niño a la pornografía.
Alentar el consumo de droga.
Premiar conductas agresivas.
 Capítulo 71. Violencia familiar, institucional y social. Maltrato
realización continuada de trabajos (domésticos o no)
que:
— Exceden los límites de lo habitual.
— Deberían ser realizados por adultos.
— Interfieren de manera clara en las actividades y
necesidades sociales y/o escolares del niño.
— Son asignados al niño con el objeto fundamen-
tal de obtener un beneficio económico similar
para los padres o la estructura familiar.
Maltrato prenatal
Falta de cuidado, por acción u omisión, del cuerpo
de la futura madre o autosuministro de sustancias o
drogas que, de una manera consciente o inconscien-
te, perjudica el feto de que es portadora. Este consu-
mo puede provocar que el bebé nazca con crecimien-
to anormal, patrones neurológicos anómalos o con
síntomas de dependencia física de aquellas.
Síndrome de Munchausen por poderes
Constituye un supuesto especial que, aunque inu-
sual, debe ser conocido y tenido en cuenta por el pro-
fesional. Consiste en la provocación o simulación de
síntomas por los cuidadores del menor. Es una forma
sutil de malos tratos, en donde padres o tutores alu-
den al niño como víctima, presentando una historia
médica ficticia, que da lugar a una secuencia de inter-
venciones diagnósticas y terapéuticas innecesarias y
a veces peligrosas.
Síndromes con especial incidencia
de lesiones intracraneales
Entre los que deben ser conocidos encontramos:
Síndrome del niño sacudido o agitado de Caffey
(Shaken baby Syndrome)
Los padres sujetan al niño por el cuerpo, balan-
ceándolo con fuerza y violencia de atrás a delante. La
cabeza experimenta movimientos de aceleración-
desaceleración, con rupturas vasculares.
Síndrome de estrangulamiento
Los padres o cuidadores pueden comprimir la arte-
ria carótida primitiva, entre el músculo esternocleido-
701
mastoideo superficialmente y las apófisis transversas
de C4-C5-C6 posteriormente, junto a movimientos
violentos de aceleración-desaceleración de la cabeza,
provocando lesiones de las venas emisarias.
Tin Ear Syndrome
Por aceleración rotacional brusca de la cabeza, con
afectación de las venas corticales, al girar violenta-
mente la cabeza del niño, asiéndole por la oreja, pro-
vocando contusiones del lóbulo de la oreja (hemorra-
gia purpúrica), retinopatía hemorrágica, pequeños
hematomas subdurales y edema cerebral, todos ellos
de localización ipsolateral.
FACTORES FAVORECEDORES DE RIESGO
Como ya se ha mencionado, el maltrato infantil con-
lleva la acumulación de una serie de factores o caracte-
rísticas de riesgo que actúan de manera dinámica y
recíproca en la familia, en el individuo, en la comuni-
dad y en la cultura (modelo sociointeraccional).
Su aparición hay que verla como experiencia de la
disfunción en el contexto padre-niño-ambiente, y no
como meros resultados de unos rasgos patológicos de
personalidad parental, estrés ambiental o característi-
ca del niño.
Se entenderá como situaciones de riesgo, entre
otras, las siguientes:
Sociales
— Actitud hacia el castigo físico en la educación,
la infancia, la peternidad-maternidad.
— Precariedad económica.
— Alta movilidad social. Emigración.
— Problemas laborales: desempleo, insatisfac-
ción o tensión laboral.
— Nivel cultural muy bajo.
— Marginación. Hacinamiento.
— Prostitución y/o delincuencia de los padres.
— Falta de soporte social en situaciones difíciles.
Familiares
— Excesivo número de hijos y escaso espacia-
miento temporal entre ellos.
— Desajuste marital. Convivencia con compañe-
ro no padre de los hijos.
702 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
— Figura monoparental. Madre soltera (especial-
mente adolescente), padres divorciados, sepa-
rados. Ausencia de los padres (abandono del
hogar, prisión, fallecimiento, etc).
— Enfermedad de los padres/tutores que con-
lleva, por sus circunstancias, desatención del
menor.
Parentales
— Problemas psicopatológicos. Depresión. Alco-
holismo. Drogodependencias, etc.
— Ausencia de capacidad empática.
— Escasa tolerancia al estrés.
— Estrategias inadecuadas de enfrentamiento al
estrés.
— Historia personal de malos tratos, desatención
severa, rechazo emocional, o falta sistemática
de calor afectivo durante la infancia.
Propias del niño
— Fruto de embarazo no deseado o de relaciones
extramatrimoniales. Nacido tras separación de
la pareja.
— Prematuro y/o bajo peso al nacer.
— Enfermizo.
— Disminuido físico o psíquico.
— Temperamento difícil, pautas extremas de con-
ducta: poco responsivo y apático/hiperactivo.
La presencia simultánea de varios factores de ries-
go (sociales, familiares, psíquicos) hace que exista
un riesgo elevado en la aparición del maltrato, aun-
que a veces no se detecte su existencia. Por supuesto
hay muchas familias que a pesar de coexistir con
varios factores de riesgo, mantienen una buena rela-
ción con sus hijos.
Usualmente son diagnosticados los casos que acu-
den a los Servicios Sociales/Asistenciales, pero no
debemos olvidar que su presencia puede darse en
todos los estratos sociales.
FRECUENCIA
La determinación de la incidencia del maltrato en
el mundo sigue siendo una tarea prácticamente ina-
bordable.
Dificultades diversas hacen imposible toda esti-
mación estadística fiable: diversidad conceptual; au-
sencia o disparidad de registros; discordancia entre
profesionales e instituciones; desconocimiento o ig-
norancia sobre el tema en las diversas profesiones
implicadas; sensibilización ciudadana; falta de decla-
raciones a causa del temor de las consecuencias jurí-
dicas; errónea correlación con estatus socioeconómi-
co bajo; escaso número de padres que acuden en
busca de ayuda y la realidad de que el propio niño,
casi siempre, tratar de ocultar o negar que ha sido
objeto de malos tratos (al estar sobrepasados por la
situación, creen es normal o que lo merecen, están
confundidos y tienen miedo, se sienten amenazados
y no confían en los adultos o no se les oye cuando lo
cuentan o insinúan).
Una medida de maltrato comúnmente usado en
Salud Pública, es el número de niños por mil que son
reportados durante un año dado. La dificultad de esta
medida, es que las autoridades de la mayoría de los
países están de acuerdo en que sólo una fracción de
los casos de maltratos (se estima en un 10 al 20 por
100) son reportados formalmente y documentados.
Un estudio efectuado en EE UU por la National
Incidence Study (1986) establece un nivel de inci-
dencia del 14,6 por mil, siendo el abandono físico la
forma más frecuente con un 8,1 por mil, seguida de
otras tipologías, como maltrato físico, con un 4,9 por
mil; maltrato emocional, 3 por mil y maltrato sexual,
2,1 por mil.
Diversos autores en EE UU alertan sobre su im-
presión de incrementos en número y gravedad de
casos, dando cifras al respecto: de 250.000 casos en
1983 se ha pasado a 2,9 millones en 1992. Análisis
comparativos de los años 1971-1973/1981-1983 rea-
lizado por Bergman et al., encontraron un incremen-
to de daños graves del 32 por 100 al 54 por 100, espe-
cialmente en lesiones fatales.
En relación al abuso sexual, los estudios efectua-
dos evidencian que dicho problema se encuentra am-
pliamente extendido. En EE UU se estima que hasta
el 20 por 100 de las niñas y 7 por 100 de los niños
tendrán experiencia, al menos una vez, de abuso
sexual durante su niñez. Un reciente estudio efectua-
do en Finlandia, sobre 7.000 escolares (15-16 años
de edad), encontró que el 18 por 100 de las niñas y el
7 por 100 de los niños reportó algún tipo de contacto
sexual con una persona que tenía, al menos, cinco
años más que ellos. Considerando sólo aquellos actos
que eran violentos o coercitivos, en los que los geni-
tales, bien del niño o del adulto, fueron tocados, el 7
por 100 de las niñas y el 3 por 100 de los niños fue-
ron identificados como víctimas de abuso sexual.
Cifras que remarcan su importancia: en EE UU, una
de cada cinco mujeres y uno de cada diez varones
 Capítulo 71. Violencia familiar, institucional y social. Maltrato
adultos declaran haber tenido algún tipo de abuso
sexual en su niñez.
Registros de mortalidad por abuso y negligencia,
sólo existían en 7 de los 16 países desarrollados y en
2 de los 14 países en vías de desarrollo que contesta-
ron la encuesta que IPSCAN efectuó en 1992. El
mayor número de casos fue reportado por EE UU
(1.383 en 1991), seguidas del Canadá, 54 y Finlan-
dia, 13. En todos los demás países menos de 10 éxi-
tus fueron documentados. Todos señalaban que
dichas cifras «oficiales», probablemente subestima-
ban el alcance del problema.
Las últimas cifras que conocemos de EE UU co-
rresponde, a 1994, con 1.271 fallecimientos, de los
cuales un 46 por 100 correspondían a niños menores
de un año, siendo las lesiones craneales, seguidas de
las abdominales, la principal causa de muerte. Se es-
tima que, en la actualidad, más de tres niños mueren
cada día, en EE UU, como consecuencia de maltrato
(Harris 1995).
La casuística que se maneja en nuestro país, siem-
pre aproximativa, es de 40.000 denuncias anuales y
90 éxitus, con lo que se calculan 400.000 casos al año
y alrededor de 1.000 muertes.
Por centrarnos en nuestro medio, un estudio efec-
tuado por la Cátedra de Psicología Evolutiva de la
Universidad de Sevilla, estima la incidencia, en rela-
ción al año 1992, en Andalucía, en un 14 por mil,
mostrándose en la Tabla 71.6 sus porcentajes por
tipología y comparados con otros estudios. Un estu-
dio retrospectivo realizado por Félix López sobre
2.100 sujetos adultos, encuentra un 20 por 100 que
afirmaron haber sido víctima de abusos sexuales en
su infancia (15,2 por 100 en varones y 22,5 por 100
en mujeres), haciéndonos presumir y a la vez alertar
sobre el bajo índice de detección en nuestro medio.
DETECCIÓN Y DIAGNOSTICO
Las situaciones de maltrato y abandono infantil se
producen normalmente en un ambiente privado y en
Tabla 71.6. Porcentajes de detección por tipos e incidencia estimados en diversos estudios realizados
Cataluña
(1991)
Negligencia 78,5
Maltrato emocional 43,6
Maltrato físico 27
Abuso sexual 2,8
Tasa de incidencia (%o) 5 15
703
el contexto del domicilio, por lo que es poco proba-
ble observarlo directamente. En consecuencia, su
detección ha de ser realizada en base a sus manifes-
taciones externas, que unidas a indicadores compor-
tamentales en el niño y conducta del cuidador nos
conducirá a una situación de sospecha. (Tablas 71.2,
71.3 y 71.4) sin olvidar la interrelación con otros pro-
fesionales, si el caso lo demanda, como queda espe-
cificado en el algoritmo de la Figura 71.1.
No obstante, debemos resaltar que, a pesar del
carácter sugestivo de las lesiones, así como de las cir-
cunstancias familiares y/o ambientales, siempre debe
establecerse un cuidadoso diagnóstico diferencial
con otras entidades médicas que se asemejen.
El radiodiagnóstico constituye una ayuda valiosa
en la problemática del maltrato, reforzada con las
nuevas técnicas de imagen (capítulo 72). La indica-
ción de mapa óseo se considera obligatoria por la
Academia Americana de Pediatría (1991) ante la sos-
pecha de maltrato en menores de 2 años, siendo la
decisión individual en el periodo de 2 a 5 años, según
indicadores clínicos.
En cuanto a los datos de laboratorio, no se reco-
miendan los cultivos rutinarios y la exploración sis-
temática en busca de gonorrea, sífilis, virus de inmu-
nodeficiencia humana (VIH) u otras enfermedades
de transmisión sexual (ETS). Cuando esté epidemio-
lógicamente indicado, o los hallazgos físicos sugie-
ran la posibilidad de una relación oral, genital o rec-
tal, unido al tiempo transcurrido, condicionarán su
planificación (Tabla 71.7).
La incidencia y especial sensibilización en relación
al abuso sexual está favoreciendo el avance de diver-
sas técnicas diagnósticas. Investigaciones recientes se
han ocupado de las posibles contribuciones de dibujos
y juegos con muñecas anatómicamente adecuadas. La
introducción del colposcopio, con registro fotográfico
y técnicas de amplificación, han supuesto una gran
ventaja. No obstante, deben tenerse presentes sus limi-
taciones —gastos, tiempo que precisa, dificultades en
el niño pequeño—, son factores que hay que conside-
rar, exigiendo experiencia adicional.
España
Andalucía EEUU
(encuesta a adultos)
(1995) (1986)
(1994)
72,2 81 20
45,4 30
22 49
3,6 21
14,6
704 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Figura 71.1. Diagnóstico del maltrato infantil.

Tabla 71.7. Implicaciones de las ETS comúnmente Para señalar la presencia del maltrato o abandono
encontradas sobre la notificación de abusos emocional se han de cumplir dos requisitos:
sexuales en lactantes y prepúberes
1. Al menos una de las conductas incluidas como
ETS confirmada Abuso sexual Acción sugerida indicadores (rechazar, aterrorizar, aislare ignorar) se
Gonorrea* Cierto Notificación presentan de manera reiterada y continua.
Sífilis* Cierto Notificación 2. Su presencia es claramente perceptible.
Chlamidia* Probable Notificación
Condilomas acuminados* Probable Notificación
Tricomonas Vaginalis Probable Notificación En cuanto a la actitud del profesional en la fase de
Herpes 1 (genital) Posible Notificación + detección y diagnóstico se marcan las siguientes
Vaginitis bacteriana Incierto Seguimiento
Candida Albicans Improbable Seguimiento recomendaciones:

* Si no es de adquisición perinatal.
+ A menos que exista una clara historia de autocirculación.
Qué no hacer al entrevistar a los padres

• Tratar de probar la desprotección o el maltrato

A pesar de los adelantos técnicos, debemos insistir
en la importancia de escuchar al niño, observar su
conducta y velar por su bienestar. Los esfuerzos de
un investigador bien intencionado no pueden deri-
varse en un incremento del abuso.
La detección del maltrato psicológico o emo-
cional, que de acuerdo con Garbarino (1987) cons-
tituyen un patrón de conducta psíquicamente des-
tructivo, es particularmente difícil, dado que sus
manifestaciones son similares a las que pueden pre-
sentar otras etiologías:
— Trastornos de conducta.
— Trastornos del desarrollo.
— Trastornos funcionales.
— Trastornos neuróticos o relaciónales.
— Trastornos psicóticos o psicosomáticos.
con acusaciones o enfrentándose a los padres.
• Demostrar horror, enfado, desaprobación hacia
los padres, el menor o la situación.
• Entrar en temas familiares que no estén relacio-
nados con la situación específica.
• Revelar la fuente de notificación del caso.
Qué hacer cuando se habla a los padres
• Informar a los padres de sus derechos legales en
relación con el estudio y el caso.
• Realizar la entrevista en privado.
• Comunicar el motivo de la entrevista.
• Mostrarse directo y profesional.
• Ser enfático y compresivo.
 Capítulo 71. Violencia familiar, institucional y social. Maltrato
Si entrevista al niño
• Procure hacerlo a solas, en lugar tranquilo y
confortable.
• No manifieste sentimientos en contra de los
padres del niño.
• No conduzca la entrevista como un interrogato-
rio, presionando al niño a que conteste, asegure la
confidencialidad de la misma.
• Utilice un lenguaje comprensivo para el niño.
• Dé información —sólo la necesaria— que tran-
quilice al niño.
• No le pida que le repita su historia frente a otros.
• No haga que se sienta culpable, como delator de
sus padres.
La actuación, por tanto, no debe ser «detectives-
ca», en busca de responsables, pruebas o hechos, sino
de asumir la responsabilidad de informar «lo que ve
como sospechoso de malos tratos» y actuar coordina-
damente con otros profesionales para concretar el
diagnóstico y determinar la actuación terapéutica.
Debemos insistir que el maltrato, abandono y
negligencia, exigen una actuación interdisciplinaria
(profesionales de la Salud, Trabajo Social, Justicia,
Policía, Educación, etc.), cuya actuación para ser efi-
caz tiene que ser coordinada con máxima rentabili-
dad de los recursos existentes.
Cada profesional aporta sus conocimientos desde
una óptica concreta y diferenciada, llegándose a la
unificación a través de la interrelación, superando
protagonismo y personalismo.
Sin olvidar que el tema del maltrato, en su conjun-
to, «es un problema de todos», que afecta a toda la
Sociedad, los profesionales de la Salud y la escuela,
por su mayor contacto con el niño y la familia, se
verán especialmente implicados en varios puntos cla-
ves del proceso, pero lo más importante, por básico e
imprescindible, es la detección e información del
caso. Una inadecuada y prematura actuación con la
familia puede dificultar la posterior acción terapéuti-
ca por los equipos especializados que se responsabi-
licen del caso.
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
1. La Ley 21/1987, de 11 de Noviembre, enco-
mienda a las entidades públicas con competencia en
materia de protección de menores, el ejercicio de la
tutela cuando consideren al niño en situación de
desamparo. Por lo cual, los profesionales debemos
saber que el ejercicio de dicha tutela automática, pue-
705
de ser efectuada, si el caso lo requiere, de inmediato,
por la correspondiente Delegación Provincial de Ser-
vicios Sociales de su Comunidad Autónoma.
2. Ante una sospecha razonable de que se está
produciendo situación de maltrato, el profesional
debe informar a la Delegación Provincial Autonómi-
ca correspondiente. No es necesaria la posesión de
pruebas absolutas y contundentes.
3. La comunicación debe ir acompañada de un
informe del médico responsable de la asistencia y del
trabajador social. De hecho muchas situaciones son
clarificadas y solucionadas al efectuarse estos estu-
dios previos por el equipo base. No obstante, no debe
olvidarse el interés de un registro centralizado de
casuística.
4. Si la situación de sospecha de malos tratos
conlleva peligrosidad para el niño, se procederá a su
ingreso inmediato en un Centro de Acogida u Hos-
pital, según el caso, lo cual permitirá el oportuno
estudio médico/social y la protección del menor, ale-
jándolo momentáneamente del ambiente familiar y
evitando posibles nuevas agresiones. Dicho interna-
miento deberá prolongarse el tiempo que sea preciso,
no dándose altas prematuras sin garantías debidas.
5. Los partes al Juzgado por presencia de lesio-
nes, se darán de acuerdo con la obligación legal del
personal sanitario. Con independencia de ello, existe
una figura que es la del Fiscal y especialmente en los
lugares que existen Fiscales de Menores, que por su
papel (incluida en sus obligaciones profesionales) de
«defensor del menor» tiene especial protagonismo en
el tema. Por ello, nuestra línea de conducta ante los
casos sospechosos de responsabilidad jurídica, es la
de emitir paralelamente informes a la Delegación
Provincial competente y al Ministerio Fiscal.
6. El informe médico que se remita ha de ser cla-
ro, técnico, con la correcta valoración de las posibili-
dades evolutivas en el caso de no actuar sobre el niño
y la familia.
Cuando sea conveniente informar al fiscal, se faci-
litarán las fotografías de las lesiones y se procurará
ser más extremados en las posibilidades evolutivas,
ya que algunos de los profesionales implicados en el
tema suelen desconocer la realidad de la evolución
madurativa del niño y sus necesidades, considerando
al niño como adulto pequeñito.
La información básica será:
— Nombre, edad y dirección del niño.
— Nombre y dirección de los padres.
— Nombre, dirección y relación con la familia de
la persona que acude inicialmente con el niño.
706 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
— Indicadores físicos observados.
— Indicadores comportamentales observados.
— Otros indicadores observados/conocidos.
— Nombre y localización del profesional que
emite el informe.
PRONOSTICO
El problema del futuro de los niños está en función
de las medidas de protección tomada, insuficiente en
muchos países, por su aplicación tardía, de corta du-
ración o inapropiada. El retiro temporal del niño, sin
adopción de medidas educativas/terapéuticas respec-
to a la familia, difícilmente resolverá la situación.
Diversos trabajos se han realizado al respecto, no
todos con metodología científica adecuada (sin gru-
po control).
Desde un punto de vista teórico, el maltrato infan-
til puede producir efectos importantes en todas las
cuestiones evolutivas clave (desarrollo de un apego
seguro, desarrollo de autoestima, desarrollo de la ca-
pacidad comunicativa, relaciones con los iguales).
También sería razonable pensar que en todos los ám-
bitos del desarrollo (cognitivo, afectivo, social, lin-
güístico, etc.) es posible que aparezcan déficit impor-
tantes, por lo que estos niños se encontrarán en alto
riesgo para el desarrollo de problemas de conducta y
de posibles trastornos psicopatológicos, lo que les
conducirá a ser adultos inadecuados, que finalmente
cerrarán el círculo social de abuso transgeneracional
(Tabla 71.8).
PREVENCIÓN
Parece existir un creciente consenso mundial en
cómo prevenir el abuso del niño. Se han producido
significativos progresos en acercamiento multifacto-
rial que simultáneamente ponen como diana, la vícti-
ma potencial, el perpetrador potencial y aquellos
aspectos de la Sociedad que nutren los comportamien-
tos abusivos (Figura 71.2). Tradicionalmente se han
planteado tres diferentes perspectivas preventivas:
Tabla 71.8. Consecuencias psicológicas del maltrato
Cognitivas
Bajo cociente intelectual. Agresividad.
Retraso de las habilidades lingüísticas. Conducta antisocial y delictiva.
Pobre rendimiento académico. Escaso reconocimiento de las emociones.
Trastornos escolares. Propia atribución de la culpa.
Figura 71.2. Papel del médico en el maltrato infantil.
Prevención primaria
Cualquier actuación, fundamentalmente a nivel
social, que trate de alterar y cambiar una amplia
estructura social: evitar situaciones de pobreza, racis-
mo o marginación, modificar las actitudes hacia el
castigo físico, modificar la percepción social de la
infancia, aumentar los recursos en Servicios Socia-
les, cambiar un plan de actuación hospitalaria o de
salud pública, etc. Estas modificaciones afectarían a
un gran número de personas.
Son esfuerzos que han traído éxitos al menos en
cinco países europeos, en donde están prohibidos to-
da clase de castigo corporal, junto con la actual situa-
ción esperanzadora de la aceptación de la Conven-
ción de los Derechos del Niño de Naciones Unidas,
reflejando el compromiso en estos tipos de cambios
estructurales.
Prevención secundaria
Cualquier programa o actuación, implementados
para un individuo o para un grupo de individuos, que
han sido identificados como pertenecientes a un
ambiente de alto riesgo, y que trate de evitar la apari-
ción del maltrato infantil. Es preciso recordar aquí
que es prácticamente imposible identificar en exclu-
siva a los padres que van a maltratar o abandonar a
sus hijos. Pero sí es factible identificar a futuros
padres «con riesgo» o con un potencial determinado
para tener problemas en la interacción con el niño.
Sociales Emocionales
Depresión e ideación suicida.
Pobre autoestima.
Miedo y angustia.
Trastornos de la conducta.
 Capítulo 71. Violencia familiar, institucional y social. Maltrato
Especial importancia adquiere la identificación de
las familias-riesgo durante el periodo prenatal y peri-
natal. Se trata de aprovechar ese momento de crisis,
propio de cualquier situación de transición, que ge-
nera una mayor apertura hacia la intervención profe-
sional.
Prevención terciaria
Cualquier programa iniciado después de producir-
se el maltrato físico infantil. Se trata de evitar la rea-
parición del maltrato y/o las consecuencias negativas
del mismo.
La intervención preventiva debe servir para
mejorar las relaciones paterno-filiales en toda la
familia en donde haya sido detectado riesgo de pro-
blemas severos y no exclusivamente malos tratos.
Entender el abordaje preventivo no sólo como la
evitación de los malos tratos, sino la búsqueda de
relaciones familiares óptimas, supone una amplia-
ción del marco de la actividad preventiva, acorde
con las posibilidades de los sistemas de detección
utilizados.
El modelo preventivo adquiere dificultades impor-
tantes y pierde eficacia en aquellos trastornos, como
el maltrato infantil, en los que supone que existen
«causas» múltiples e interactivas. Diversos autores
defiende que la verdadera prevención de muchas for-
mas de maltrato infantil es posible, sólo si el aborda-
je es multifactorial y con entrada desde focos dife-
rentes y complementarios.
Tratar de mejorar el apoyo social de un sujeto o
707
una familia puede no ser efectivo si a la vez no se
actúa, por ejemplo, sobre sus habilidades.
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vención del Maltrato (ADIMA). Guía de atención al mal-
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Hallazgos radiológicos en el maltrato
INTRODUCCIÓN
En 1946 el Radiólogo Pediátrico John Caffey
identificó el cuadro clínico-radiológico de los malos
tratos infantiles. Éste mismo autor, en 1957, describe
las típicas fracturas del maltrato denominadas «en
esquina» y «en asa de cubeta», acuñando con poste-
rioridad, en 1972, el término de «niño sacudido».
Previamente Kempe había publicado su trabajo titu-
lado «The battered child syndrome», que junto a los
de Caffey sentaron las bases de ésta, cada vez más
frecuente, entidad pediátrica. Desde entonces mu-
chos han sido los autores que han colaborado en la
mejor catalogación radiológica de los malos tratos
infantiles, sobresaliendo a nuestro juicio, los trabajos
de Silverman, Swischuck, Merten y Kleinman.
En nuestro país hay que destacar las Monografías
de Calvo, Casado, Delgado, Gómez de Terreros y
Querol, en las que el capítulo del diagnóstico por la
imagen ocupa un lugar importante.
En la actualidad pensamos que los aspectos radio-
lógicos del maltrato infantil están bien definidos y
que, por tanto, las bases del diagnóstico por técnicas
de imagen están bien asentadas. Quizás quede aún
cierto grado de especulación sobre la mayor o menor
utilidad de las nuevas tecnologías, como son la Eco-
grafía, la Tomografía Computarizada y la Resonan-
cia Magnética.
Es un hecho conocido que cuando se suman y ana-
lizan todos los casos de malos tratos y abandono, la
incidencia de lesiones orgánicas, demostrables por
técnicas de imagen son relativamente pequeñas. En
72
A. M. López Barrio t
nuestra propia experiencia, un 7,5 por 100 de los es-
tudios radiológicos fue positivo y, lo que es más
importante, en un 3,7 por 100 de las exploraciones se
demostraron lesiones que ni la historia clínica inicial
ni la exploración física habían detectado previamen-
te. EUerstein observa hasta un 2,4 por 100 de lesiones
no sospechadas clínicamente, y en el 11,5 por 100 las
exploraciones radiológicas fueron positivas.
En el presente capítulo tratamos de sintetizar y
resumir el estado actual de las diversas técnicas de
imagen (Radiología convencional, Medicina nuclear,
Ecografía, Tomografía Computarizada y Resonancia
Magnética) con respecto al maltrato infantil, ya que
el diagnóstico precoz de las lesiones puede evitar lo
que, en algunos casos, podría hasta acabar con la
vida del niño.
RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
Dentro de este apartado, la exploración de más
valor, sin lugar a dudas, es el «Estudio radiológico del
esqueleto», que debe de realizarse siempre que haya
sospecha de malos tratos, si bien se debe huir de rea-
lizar exploraciones de amplias zonas del esqueleto, a
la vez que es aconsejable utilizar películas y chasis
especiales, que aporten mayor nitidez a la radiografía
sin aumentar considerablemente la irradiación.
Existe un acuerdo generalizado para realizar siste-
máticamente radiografías anteroposterior de brazos,
antebrazos, manos, muslos, piernas y pies, de ambos
lados y por separado, así como de tórax y pelvis, en
710 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

anteroposterior y una proyección lateral de columna,

en todos los niños menores de dos años, a las que hay
que añadir, siempre, radiografías de cráneo en doble
proyección. Esto debe ser así porque es más que sa-
bido que por debajo de esta edad las fracturas metafi-
sarias no tienen porque impedir caminar, provocar
cojera, dificultar el movimiento de las piernas o ga-
tear sin dolor. Por encima de los cinco años la explo-
ración sistemática del esqueleto está demostrado que
no tiene utilidad, quedando una época entre los dos y
cinco años en la que cada caso de malos tratos debe
de explorarse, por técnicas de imagen, según orienten
los datos clínicos.
Está generalmente admitido como lesiones esque-
léticas de gran especificidad diagnóstica de maltrato
a aquellas fracturas, a veces muy sutiles, que apare-
cen en la región epífiso-metafisaria en forma de luxa-
ción, arrancamiento o desplazamiento epifisario. o
adoptando las típicas formas de fracturas metafisa-
rias descritas como en «asa de cubeta» o en «esquina
metafisaria» y que no son ni más ni menos que imá-

Figura 72.2. Fractura Tipo II: fractura metafisaria en bloque

con forma de «luna llena en cuarto menguante» (flechas blan-
cas grandes). Levantamiento perióstico tibial de tipo sólido
(flechas blancas pequeñas).

genes distintas provocadas por la variación en la pro-

Figura 72.1. Fractura Tipo I: fracturas «en esquina» (flechas
blancas grandes) y «en asa de cubeta» (flechas blancas
pequeñas).
yección radiológica de las fracturas descritas por Sal-
ter y Harris como del tipo II: y que tienen su origen
en los movimientos bruscos de estiramiento y torsión
simultánea provocados al coger por las extremidades
a ios niños para balancearlos, golpearlos contra algún
objeto o proyectarlos a distancia. Hemos observado
que éstas fracturas de Salter y Harris tipo II presentan
una gran variedad en su expresión radiológica que
superan la denominación clásica de fracturas «en
esquina» y «en asa de cubeta», y para la que propo-
nemos la siguiente clasificación:
Tipo I: en la que se aprecia una línea radiolúcida
metafisaria correspondiente a la fractura y/o imagen
en esquina y/o en asa de cubeta. Evolucionan sin
deformidad metafisaria (Figura 72.1). Tipo II: en la
que la fractura forma un bloque separado del resto
del hueso, adoptando una forma en «luna en cuarto
menguante». Evolucionan sin o con leve deformidad
metafisaria (Figura 72.2). Tipo III: en la que existe
 Capítulo 72. Hallazgos radiológicos en el maltrato
Figura 72.3. Fractura Tipo III: desplazamiento metafisario
próxima! tibial en forma de arco (flechas blancas grandes).
Luxación de la rodilla. Fractura Tipo I en la mefafisis distal de
fémur (Flechas blancas pequeñas). Levantamientos periósticos
de tipo sólido, abigarrado en tibia (flechas negras grandes) y
sutil en peroné (flechas negras pequeñas).
un gran desplazamiento de la plataforma metafisaria
junto a un mayor o menor grado de luxación articu-
lar. Evolucionan con gran deformidad metafisaria
(Figura 72.3).
También hemos observado en los niños sometidos
a éste tipo de maltrato físico, consistente en la rota-
ción del cuerpo, cogiendo al niño por las extremida-
des, que a los pocos días de la agresión aparecen,
generalmente, en ambas tibias unos levantamientos
periósticos (Figura 72.4), de tipo sólido o laminar,
que consideramos patognomonicos del maltrato, y
que no se observan en los peronés, al estar éstos pro-
tegidos por la masa muscular. Igualmente, los levan-
tamiento periósticos secundarios a hemorragias sub-
periósticas en otros huesos, así como las fracturas
costales y los arrancamientos de la clavícula o del
acromion, son bastante específicas del maltrato in-
fantil. Son también bastante sospechosas de maltra-
711
Fígura 72.4. Radiografía panorámica de miembros inferio-
res. Fracturas metafisarias Tipo I en ambos fémures. Luxación
bilateral de rodillas/ más evidente en el lado izquierdo. Frac-
turas Tipo Ill en la metafisis proximal de ambas tibias, y Tipo
II en la distal de la tibia derecha. Levantamientos peiósticos de
tipo sólido abigarrado en ambas tibias y sutil en el peroné
izquierdo. Imagen cedida por el Dr. A Martínez Pérez del
Hospital Maferno-infantil 1 2 de Octubre de Madrid.
to aquellas fracturas esqueléticas que se descubren
casualmente en una exploración, así como aque-
llas lesiones esqueléticas, generalmente fracturas, en
las que no hay buena correlación con la historia clí-
nica.
La aparición de varias fracturas en diversos esta-
dios nos debe hacer sospechar siempre malos tratos,
especialmente cuando se asocian a lesiones extraes-
quelé ticas.
Las fracturas diafisarias en espiral son más fre-
cuentes en el maltrato que en los accidentes, siendo,
en general, de localización más frecuente en el lado
derecho debido a la mayor incidencia de individuos
diestros.
La «radiografía de cráneo» es fundamental en el
diagnóstico del maltrato ya que la presencia de una
712 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 72.5. Deformidad de los huesos propios de la nariz
que inducen «nariz de boxeador».
Figura 72.6. Fractura del arco posterior, próxima a la articulación costo-vertebral, de la 2.a costilla izquierda. Neumotórax
apical izquierdo y condensación parenquimatosa por contusión pulmonar.
fractura craneal compleja, diastásica o con hundi-
miento, en presencia de hemorragias retinianas. aso-
ciada a otras lesiones en piel y mucosas, y/o a otras
fracturas, junto a signos externos de abandono, y.
sobre todo, cuando no concuerdan los hallazgos con
la lesión que cuentan los padres, es prácticamente
diagnóstica de maltrato infantil.
Los tipos de fracturas craneales que se pueden
observar son: lineal de bordes nítidos, estrellada, con
hundimiento y diastasada; esta última indicativa, casi
siempre, de complicación intracraneal.
El que una fractura de cráneo sea múltiple, bilate-
ral o cruce las suturas, es considerada sospechosa de
tener su origen en maltrato.
Dentro del contexto general de cráneo-cara, el apre-
ciar una fractura deformante de los huesos propios de
la nariz, que configura una «nariz de boxeador», es
muy específica de malos tratos (Figura 72.5).
La «radiografía de tórax» no sólo nos mostrará las
fracturas costales, de localización preferente en la
región póstero-lateral, sino que igualmente nos pon-
drá de manifiesto neumotórax, contusión pulmonar
(Figura 72.6) o derrame pleural. Para Feldman las
fracturas costales en los malos tratos son muy fre-
cuentes, encontrándolas este autor en un 15 por 100
de sus casos. Para mejor demostrar las fracturas cos-
tales, a veces difíciles de visualizar, es aconsejable
realizar proyecciones oblicuas.
La «radiografía simple de abdomen» tiene, actual-
mente, una utilidad muy cuestionada, quedando limi-
 Capítulo 72. Hallazgos radiológicos en el maltrato 713

tada su práctica en el niño, en la clínica diaria, a

casos de abdomen agudo, palpación de masas, locali-
zación de cuerpos extraños, calcificaciones y litiasis,
y en casos de abdómenes prominentes.
En el maltrato se suele observar abdómenes con
abundante meteorismo originado por el llanto conti-
nuo, modificaciones del patrón aéreo en relación con
neumoperitoneo, sangrado peritoneal por contusión de
las asas intestinales y del meso, hematoma duodenal o
pseudoquiste de páncreas, a la vez que se puede loca-
lizar cuerpos extraños introducidos por ¡os agresores.
En estos casos es recomendable realizar una radiogra-
fía panorámica de tórax-abdomen, en doble proyec-
ción. Igualmente, la radiografía de abdomen debe po-
ner de manifiesto las grandes fracturas pélvicas.
Hemos observado una dilatación gástrica aguda
(Figura 72.7), en un niño de 5 años maltratado psí-
quica y físicamente y con desnutrición crónica, pro-
vocada por ingestión compulsiva de alimentos, el
cual, en un descuido del personal de enfermería, el
primer día de su ingreso hospitalario, ingirió los res-
tos del almuerzo, aproximadamente unos tres litros
de potaje, y que le provocó abdomen prominente,
dolor abdominal y vómitos. Para ésta situación clíni-
ca proponemos la denominación de «Síndrome de
Sangonereta», en recuerdo, por similitud, del cuadro
clínico del personaje con ese nombre creado por
Vicente Blasco Ibáñez en su novela Cañas y barro.
En nuestro caso el tratamiento fue aspiración gástri- Figura 72.7. Dilatación gástrica aguda tras la ingesta com-
ca discontinua y realimentación controlada, similar pulsiva de alimentos en un niñe abandonado y maltratado de
al realizado en un caso referido por Franken. 5 años, que presentaba, enfre otras lesiones físicas, la «nariz
La «radiografía de columna vertebral» es impor- de boxeador» de la Figura 72.5.
tante realizarla en el niño maltratado, ya que el aplas-
tamiento vertebral en forma de cuña es un hallazgo
bastante característico del maltrato, estando su ori- hemos observado, ecograficamente, una contusión
gen en la hiperflexión-hiperextensión forzada al renal en un lactante maltratado con hematuria, que
coger al niño por la cabeza y las piernas para golpear- evolucionó favorablemente.
lo contra algún objeto. El golpe directo en esta zona La presencia de hemoglobinuria y mioglobinuria
puede producir, igualmente, fracturas, a veces, con deben motivar un trato de cautela en el uso de con-
luxación y lesión medular. trastes yodados, tanto en la urografía intravenosa
Los «estudios baritados» son útiles para el diag- como en la tomografía computada.
nóstico, afortunadamente no muy frecuente, del he-
matoma duodenal (Figura 72,8), y para demostrar
que el escaso desarrollo del niño y sus vómitos no MEDICINA NUCLEAR
están relacionados con un reflujo gastro-esofágico.
Excepcionalmente hay que recurrir al enema opaco La «Gammagrafía ósea» es otra técnica de imagen
para demostrar lesiones del recto o del colon, rela- de utilidad diagnóstica en el maltrato, siendo su apli-
cionadas con el maltrato, aunque cada día se descri- cación preferente para demostrar cambios óseos tan
ben más agresiones mediante la administración, por solo unas horas después de la agresión y cuando aún
cualquier vía, de objetos y/o sustancias lesivas. estos no son visibles en la radiografía esquelética. A
Las «exploraciones con contrastes yodados» tie- pesar de ello las radiografías óseas siguen siendo el
nen una utilidad muy limitada en el maltrato, dado método de elección para la valoración de las lesiones
que por este motivo, la rotura renal, es rara. Nosotros óseas, ya que pueden proporcionar datos que nunca
714 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 72.8. Hematoma duodenal que provoca compresión extrínseca de la 2.a y 3. porción del duodeno.
aporta la gammagrafía, como es la de diferenciar las
fracturas de los tumores o de las osteoartritis, a la vez
que realizan un estudio cronológico del callo de fractu-
ra. No obstante, dado que tanto las radiografías del
esqueleto como la gammagrafía ósea tienen un elevado
número de falsos negativos, cuando alguna de estas
exploraciones sea negativa, inicialmente, y sin embar-
go existan signos claros de malos tratos, deberán prac-
ticarse ambas técnicas para asegurar una mayor proba-
bilidad de establecer el diagnóstico de fractura.
NUEVAS TÉCNICAS DE IMAGEN: Ecografía,
Tomografía computarizada y Resonancia
Magnética
Estas técnicas ya no deberían ser consideradas
como nuevas, ya que se vienen empleando con gran
profusión desde hace, más o menos, dos décadas.
Pero si nos gusta agruparlas ya que en el estudio, del
cerebro, principalmente, ocupan un lugar escalonado
en el desarrollo del algoritmo diagnóstico de la
«Lesión intracraneal» tan importante de detectar en
los malos tratos infantiles.
ª
El daño cerebral está reconocido como la causa de
mayor mortalidad y morbilidad en el Síndrome del
Niño Maltratado.
La observación de una lesión intracraneal en un
lactante, en ausencia de antecedentes de un trauma-
tismo importante, constituye una base suficiente para
una investigación oficial de posibles malos tratos al
niño.
Para Saulsbury, si al sangrado intracraneal (hema-
toma subdural), en el que se descartan anomalías vas-
culares y diátesis hemorrágicas, se añade la existen-
cia de una fractura, esto confirma el diagnóstico de
niño maltratado.
La caída accidental provoca excepcionalmente
lesiones intracraneales. Kravitz sólo encuentra un he-
matoma subdural en 330 caídas accidentales de niños
de menos de dos años. Esto es debido a la gran flexi-
bilidad de la bóveda craneana, a la mayor plasticidad
cerebral, a la gran cantidad de líquido cefalorraquí-
deo que rodea al cerebro y a la vasorreactividad de la
circulación del cerebro pediátrico. Helfer no encon-
tró lesiones graves o que pusieran en peligro la vida
del niño en 246 caídas de la cama o de la camilla de
exploración del hospital, en niños menores de cinco
años. Parece claro que solo los accidentes de tráfico
 Capítulo 72. Hallazgos radiológicos en e! maltrato
pueden producir lesiones similares a las descritas en
el Síndrome del Niño Maltratado.
Las lesiones cerebrales que se pueden encontrar en
el maltrato infantil las describe Merten en dos gru-
pos, ya sean agudas o crónicas. Dentro de las agudas
hay que distinguir aquellas de localización extracere-
bral, como son: la hemorragia subdural—la más fre-
cuente— (Figura 72.9, 72. 10 y 72.11), la hemorragia
subaracnoidea y la hemorragia epidural. Dentro del
cerebro podemos encontrarnos con un edema difuso
o con un hematoma parenquimatoso (Figura 72.12.
72.13 y 72.14), y dentro del sistema vermicular se
puede producir una hemorragia, ya sea aislada o aso-
ciada a los diversos tipos referidos previamente.
Cuando la lesión intracraneal es de evolución cró-
nica podemos hallar un higroma subdural (Figu-
ra 72.15), una encefalomalacia focal (Figura 72.16),
una atrofia cerebral generalizada, una xentriculome-
galia o una porencefalia (Figura 72.17).
Analicemos ahora que papel tienen la Ecografía,
la Tomografía Computarizada y la Resonancia Mag-
nética en el diagnóstico de las lesiones intracra-
neales.
Como regla general, hoy día se admite que en todo
niño con fontanela abierta la primera exploración a
realizar, ante la más leve sospecha de lesión intracra-
Figura 72.9. Tomografía computarizada: pequeña hemorragia subdural que penetra en cisura interhemisférica (flechas negras).
715
neal, es una Ecografía cerebral: ahora bien, en el caso
concreto del maltrato infantil esta exploración sólo
nos puede servir como método de desbrozamiento. al
que debe de seguir lo antes posible una exploración
con Tomografía Computarizada y. si se dispone, de
una exploración con Resonancia magnética
Aunque Jaspan aporta datos sobre la gran utiiidad
de la Ecografía de alta resolución en el diagnóstico
de las lesiones intracraneales, secundarias al maltra-
to, y aunque sabemos que la Eco-Doppler es bastan-
te fiable en el diagnóstico de los trastornos vascula-
res cerebrales, insistimos en que el diagnóstico de
precisión de las lesiones intracraneales del maltrato
infantil, son patrimonio, hoy día. de la Tomografía
Computarizada y de la Resonancia Magnética.
Está bien establecido que la Tomografía Computa-
rizada solo es superior a la Resonancia Magnética en
la detección de la hemorragia subaracnoidea y en la
valoración de las lesiones de la bóveda craneal, siem-
pre que éstas no tengan una disposición axial. A
pesar de esto, en la fase aguda del proceso siempre es
más rápida y operativa, a la vez que más disponible,
la exploración con Tomografía Computarizada. Una
vez superada la fase aguda siempre se deberá hacer
una exploración con Resonancia Magnética, por los
siguientes motivos: 1} que ésta es una exploración
716 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Figura 72.10. Tomografía computarizada: pequeño higroma subdural [flechas negras) evolución de la hemorragia de la Figura 72.9.

Figura 72.11. Resonancia Magnética con Imagen potenciada en TI que pone de manifiesto una hemorragia subdural en un
niño sacudido (flechas blancas). Imagen cedida por el Dr. M. Herrera Saval del Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca.
 Capítulo 72. Hallazgos radiológicos en el maltrato 717

Figura 72.12. Ecografía cerebral transfontanelar. Corte coronal poniendo de manifiesto un hematoma parenquimatoso cere-
bral que oblitera el asta frontal derecha

Figura 72.13. Tomografía Computarizada del mismo niño de la Figura 72.12 mostrando la obliteración del asta frontal dere-
cha. El hematoma no se aprecia por estar éste en fase de isodensidad. Imágenes blancas serpentiginosas periféricas motivadas
por hemorria subaracnoidea.
718 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 72.14. Resonancia Magnética con imagen potencia-
da en T2 en la que se aprecia un hematoma parenquimatoso
cerebral (flechas negras). Imagen cedida por el Dr. M Herre-
ra Saval del Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca.
Figura 72.16. Tomografía Computarizada que pone de
manifiesto una encefalomalacia del territorio de las arterias
carótidas internas tras intento de estrangulación. El tejido
cerebral irrigado por las arterias cerebrales posteriores pre-
senta una densidad cerebral normal, imagen cedida por los
doctores V Pérez Candela y J Calvo Rosales del Hospital
Materno-infantil de Las Palmas de Gran Canaria.
Figura 72.15. Ecografía cerebral trans-
fontanelar. Cortes coronales mostrando
gran higroma subdural (flechas blancas) y
ventriculomegalia.
 Capítulo 72. Hallazgos radiológicos en e! maltrato 719

Figura 72.17. Ecografía cerebral transfontanelar. Cortes coronal izquierdo y sagital derecho en los que se evidencia una cavi-
dad porencefálica (Hechas blancas) y una franca dilatación de todo el sistema ventricular. La exploración corresponde al control
evolutivo del niño de las Figuras 72.1 2 y 72.13.

Figura 72.18. Tomografía Computarizada en la que se aprecia un gran pseudoquiste de páncreas (flechas negras)-
720 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
más sensible en el seguimiento y caracterización de
las lesiones parenquimatosas, a la vez que tiene un
valor predictivo en la evolución clínica del paciente;
2) que es más sensible que la Tomografía Computari-
zada en la identificación y caracterización de las se-
cuelas neurológicas; 3) que demuestra mejor las alte-
raciones crónicas del sistema nervioso central; 4) que
puede determinar el tiempo de evolución de los di-
versos tipos de sangrado; 5) que puede demostrar de
forma precoz lesiones en la que los hallazgos clínicos
no queden bien explicados por la Tomografía Com-
putarizada; 6) que aprecia muy bien los hematomas
subdurales de la convexidad (Figura 72.11), los
hematomas corticales (Figura 72.14), el edema cere-
bral y las lesiones de la sustancia blanca.
Para el estudio de la «Lesión torácica y abdomi-
nal» se deben aplicar inicialmente protocolos diag-
nósticos similares a los utilizados para una lesión de
tipo accidental. Deben realizarse siempre radiogra-
fías simples de tórax y abdomen, considerando las
limitaciones diagnósticas, ya referidas con anteriori-
dad, cuando tratamos este tipo de exploraciones.
Teniendo en cuenta que las lesiones tóraco-abdo-
minales son especialmente graves en el maltrato del
niño preescolar y escolar, una vez realizadas las
exploraciones radiográficas simples debe proceder-
se a la realización de una Ecografía y/o Tomografía
Computarizada, que nos pueden poner de manifiesto
los siguientes hallazgos: un hematoma duodenal
intramural, un pseudoquiste de páncreas (Figu-
ra 72.18) o una pancreatitis hemorrágica, una ruptu-
ra gástrica, duodenal, yeyunal, ileal o cólica, un
hematoma yeyunal, ileal o retroperitoneal, un desga-
rro mesentérico y/o hepático, una ruptura del colé-
doco, una estenosis ileal, un hemoperitoneo o una
ascitis quilosa postraumática, una contusión espléni-
ca y/o renal (rara), una contusión o un hematoma
pulmonar, un hemotórax, un neumotórax o un quilo-
tórax (raro), y fracturas de costillas, clavículas,
esternón, acrómion y escápula.
En este tipo de lesiones la ecografía es igualmente,
a nuestro juicio, un método de estudio inicial para
desbrozar diagnósticos en aquellos casos en los que
la clínica no sea muy concluyente, especialmente en
niños menores de un año.
En el tórax y en el abdomen la Resonancia Mag-
nética no ofrece mejores hallazgos que los que
actualmente proporciona la Tomografía Computari-
zada, salvo en el caso de fracturas vertebrales en las
que sea importante valorar la posible lesión medular.
Igualmente, la Resonancia Magnética es un método
de diagnóstico que se ha mostrado muy preciso en el
estudio de las posibles lesiones articulares de los
malos tratos acaecidos en niños mayores.
Para terminar, deseamos insistir en la gran impor-
tancia del diagnóstico por las técnicas de imagen en
el maltrato infantil, pero valorándolas en el contexto
de una historia clínica social y tras una exploración
física muy cuidadosa y exhaustiva y considerando
que el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de
éstos niños maltratados es labor de un Equipo Multi-
disciplinario en el que el Radiólogo debe estar inte-
grado y comprometido.
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Abandono, adopción, guarda
y acogimiento
A. González-Meneses González-Meneses, L. E. Duran de Vargas
ABANDONO Y DESAMPARO
Abandonar es dejar, desamparar a una persona o
cosa. Desde el comienzo de la humanidad se han aban-
donado niños, variando solamente las características
en cada época y en cada civilización concretas. Al
reflexionar sobre las causas hay que plantearse las
siguientes preguntas: ¿Es la madre la responsable? ¿Es
la sociedad la desencadenante del abandono infantil?
Esta situación recibe la designación jurídica ac-
tualmente de desamparo; a lo largo del capítulo se
usará indistintamente la clásica de abandono o la
nueva de desamparo.
Siempre han existido madres que por motivos so-
ciales, económicos o psicológicos se han desprendi-
do de sus hijos. La sociedad ha reaccionado de for-
mas diversas a lo largo de la historia. En épocas
pasadas no se aceptaba la maternidad fuera del ma-
trimonio; la madre soltera era rechazada por la comu-
nidad. La solución para algunas mujeres consistía en
desprenderse de sus hijos. Nacieron organizaciones
para atender a esos menores abandonados: Herman-
dades religiosas, Casas Cunas o de expósitos, etc.
Las instituciones existentes en la actualidad en Espa-
ña tienen su origen en el siglo xvi, adaptándose en
cada momento a las circunstancias sociales.
La forma de tratar el desamparo ha sido similar
durante años, internando al menor en un centro más o
menos acondicionado. Por fortuna, una vez superada
la etapa de mera supervivencia de los niños en estas
instituciones, se ha podido evolucionar hacia un tra-
tamiento integral, físico, psíquico y social; pero esto
73
sólo se está consiguiendo desde hace dos década o
poco más.
Hasta hace pocos años la primera causa de aban-
dono infantil correspondía a madre no casada,
recientemente el hijo de madre soltera se suele inte-
grar bien con los otros niños y en el conjunto social;
pero el abandono se sigue presentando.
La sociedad en general tiene conocimiento del
abandono a través de los medios de comunicación,
destacando en titulares el hallazgo de un recién naci-
do en un contenedor de basura; esta situación, aun-
que dramática, es anecdótica y nos debe hacer refle-
xionar sobre la falta de información de esa madre que
incurre en delito por no conocer los medios legales
que existen para entregar a su hijo.
Es necesario atender a la madre durante el embara-
zo no deseado y no aceptado; la mujer que rechaza su
gestación precisa una ayuda médica, psicológica,
social y jurídica; para una vez confirmada su decisión
de no criar al hijo, integrarlo en una nueva familia por
medio del acogimiento familiar o de la adopción.
Hasta hace pocos años las Diputaciones provincia-
les eran los organismos encargados de recoger a los
niños desamparados, atenderlos y, en el mejor de los
casos, buscar padres adoptivos; con la creación de las
Comunidades Autonómicas se han transferido las
competencias. En la Comunidad Andaluza, la Direc-
ción General de Atención al Niño, de la Consejería
de Trabajo y Asuntos Sociales de la Junta de Andalu-
cía, es la responsable de la protección de estos meno-
res y de orientar a las madres desde que comienza el
embarazo y durante el parto.
724 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Sirva como ejemplo la circular que se aplica en los
hospitales de Andalucía pertenecientes al Servicio
Andaluz de Salud (S.A.S.) y que pasados ya diez
años está aplicándose con suficiente profesionalidad
en la mayoría de los casos.
La circular 10/1989 de 19 de julio del S.A.S. para
sus Centros Sanitarios, dice lo siguiente: «En los ca-
sos de mujeres que al ingresar en el Centro Sanitario
para dar a luz o bien una vez producido el alumbra-
miento manifiesten su deseo de dar su hijo en adop-
ción se deberá proceder con arreglo a las siguientes
indicaciones:
1. Se deberá comunicar tal decisión a la Delega-
ción Provincial de Atención al Niño de la Con-
sejería de Servicios Sociales de la Junta de
Andalucía.
2. Respetar la decisión de la madre y no interfe-
rir en el proceso de decisión personal.
3. Mantener la reserva absoluta de la información.
4. Respetar el deseo de la madre, si así lo indica-
ra, de permanecer en el anonimato, rellenando
el cuestionario para la declaración de naci-
miento del Registro Civil con el término «des-
conocida» en el apartado correspondiente a la
madre como refleja la norma 17 de su cumpli-
mentación y el artículo 167 del Reglamento del
Registro Civil».
Para mejorarla ha sido modificada esta circular en el
año 1994, añadiéndole un nuevo punto 5.6 que dice:
«A las madres que den sus hijos en adopción se les
debe garantizar su intimidad dentro del hospital. Para
ello se estima lo necesario:
— Lograr una ubicación diferente de aquellas mu-
jeres que tengan a sus recién nacidos con ellas.
— Conseguir que el personal del hospital no di-
funda la identidad de la mujer ni las caracterís-
ticas del recién nacido (peso, sexo, estado de
salud, etc.).
— La atención a estas mujeres debe ser equiva-
lente a la de cualquier otra que se encuentre en
su misma situación de salud».
El sentir de esta normativa se suele aplicar de for-
ma similar en las otras Comunidades.
La transferencias de competencias a las distintas
comunidades produjo en un primer momento cierta
confusión, por la falta de experiencia de parte del
personal responsable y por las diferencias entre unas
comunidades y otras. Pasados unos años se está pro-
duciendo una homogeinización de los criterios que
ha mejorado la situación, condicionada en parte por
la aplicación de las leyes estatales sobre abandono y
adopción, que sin duda están favoreciendo al niño.
Abandono intrafamiliar
El conjunto padre-madre-hijo continúa siendo el
modo de organización social más frecuente en nues-
tra sociedad occidental y sirve de modelo y referen-
cia a pesar de las críticas que origina; el concepto de
«salud de la familia» es más amplio, abstracto y
dinámico que la suma de la salud de cada miembro
(García-Caballero). A la salud del niño se accede a
través de la familia.
La evolución de la sociedad y de sus costumbres
está produciendo un aumento del abandono dentro de
la propia familia. El maltrato físico, emocional y
social dentro del hogar está incrementándose paulati-
namente, con el riesgo de ser muy difícil su detec-
ción; hay que estar atentos a los signos de alarma,
para prevenir este tipo de abandono que tiene conse-
cuencias funestas para los hijos.
No está de más recordar las «situaciones traumá-
ticas» ya clásicas de Ajuriaguerra que las define
como:
1. Las situaciones de tal naturaleza o intensidad
que desbordan las capacidades adaptativas del
«Yo» infantil; separación brutal y prolongada
de la madre entre los 6 y 18 meses de edad.
2. Las situaciones externas que entran en reso-
nancia con los deseos y temores imaginativos
actuales del niño, en función de su nivel de
maduración; separación de los padres en perio-
do edípico que puede suscitar una intensa cul-
pabilidad y confusión, regresión y a veces
desorganización grave.
Factores de riesgo
Las condiciones existenciales del niño o de su
entorno que comportan un riesgo de enfermedad
mental superior al promedio estadístico, se conoce
como «factor de riesgo». Tabla 73.1.
Estos factores pueden clasificarse según su origen
en función de:
1. Niño: prematuridad, sufrimiento neonatal, ge-
melaridad, patología somática precoz, separa-
ciones precoces, etc.
 Capítulo 73. Abandono, adopción, guarda y acogimiento
Tabla 73.1. Factores de riesgo. Origen
Niño (patología...)
Familia (disensiones...)
Sociedad (pobreza...)
2. Familia: separación de padres, disensiones
crónicas, alcoholismo o drogadicción, enfer-
medad crónica de los padres, pareja incomple-
ta, fallecimiento, etc.
3. Sociedad: miseria socioeconómica, emigra-
ción, etc.
Existen formas mixtas que combinan varios fac-
tores.
Internamiento
La sociedad ha solucionado clásicamente el aban-
dono de los niños con la reclusión en instituciones,
aplicando el patrón clásico de «proteccionismo» y
«segregación» (Mardomingo); pero recluir a un niño
abandonado en una institución conlleva una serie de
riesgos físicos y psíquicos que han sido descritos
repetidamente y que por desgracia para los menores
continuarán llenando páginas de trabajos pediátricos,
psicológicos y sociales.
Es frecuente entre los profesionales de la salud
valorar los procesos patológicos físicos y descuidar
el estudio de las repercusiones sociales y psíquicas
que influyen negativamente en los menores. Me per-
mito traer estas freses de Jaime Rodríguez-Sacristán
que nos ayudan a reflexionar: «Para la Salud Mental
Infantil es grave todo aquello que amenaza el desa-
rrollo armónico de la persona. Todo lo que hace pe-
ligrar seriamente el devenir de un proyecto como
individuo y dificulta el aprender a comunicarse, a
querer, a conocer el mundo, a integrarlo en sí y a cri-
ticarlo, a ser sexuado.
Lo grave no es lo alarmante, sino lo que tiene con-
secuencias importantes para su futuro, que hipote-
que su capacidad de aprender a actuar con libertad.
Nos hemos interesado más por lo urgente que por
lo importante. Hemos desorientado nuestros objeti-
vos. Tenemos que preocuparnos más de los riesgos
que de los síntomas».
La reclusión de los niños en una institución debe
quedar en la actualidad solamente para los menores
que no pueden ser adoptados o acogidos en una fami-
lia y siempre en períodos muy cortos de tiempo y en
pequeños grupos para-familiares.
725
En los niños institucionalizados influye más el
entorno que el puro proceso patológico aislado.
(Duran).
Características del menor
El niño recién nacido cuya madre ha manifestado
su intención de entregarlo en adopción es el que tie-
ne una solución fácil y buena. En España el número
de padres que desean un hijo es muy superior al de
niños cedidos para este fin. Solamente la enfermedad
del recién nacido es el obstáculo para su integración
en la nueva familia. Se está recurriendo con frecuen-
cia a adoptar niños de algunos países latino-america-
nos, de Europa oriental y de África.
La situación más difícil es la de niños mayorcitos
con alteraciones psíquicas o físicas por su permanen-
cia en una familia desestructurada y que además sue-
len ser internados en un centro durante un período
que siempre es demasiado largo para la salud del
niño, aunque cronológicamente no lo parezca. Este
hecho no es exclusivo de ningún país, Escardó
demuestra que el abandono infantil en Argentina es
superponible al de España.
En la Exposición de Motivos de la Ley Orgánica
1/1996 de 15 de enero se recoge: «De innovadora se
puede calificar la distinción, dentro de las situacio-
nes de desprotección social del menor, entre situa-
ciones de riesgo y de desamparo que dan lugar a un
grado distinto de intervención de la entidad pública.
Mientras en las actuaciones de riesgo, caracteriza-
das por la existencia de un perjuicio para el menor
que no alcanza la gravedad suficiente para justificar
su separación del núcleo familiar, la citada interven-
ción se limita a intentar eliminar dentro de la institu-
ción familiar los factores de riesgo, en las situacio-
nes de desamparo, donde la gravedad de los hechos
aconseje la extracción del menor de la familia, aque-
lla se concreta en la asunción por la entidad pública
de la tutela del menor y la consiguiente suspensión
de la patria potestad o tutela ordinaria.»
El cambio de mentalidad ha hecho que no se con-
sidere deseable internar a un niño en una institución.
La mejor forma de conseguir el desarrollo del menor
es la inserción en una nueva familia, es decir el aco-
gimiento familiar y la adopción.
ADOPCIÓN
Hemos dicho que el niño abandonado no debe
criarse en una institución, por lo que hay que buscar-
726 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
le con urgencia una familia. Por otra parte hay pare-
jas que han intentado tener hijos sin conseguirlo y
buscan a un niño que compense ese vacío biológico.
Hasta aquí todo sería muy fácil, bastaría con asignar
un niño desamparado a unos padres adoptivos, dis-
puestos a darlo todo por ese hijo. Las complicaciones
surgen si el niño no es normal, cuando es mayor,
cuando existen problemas legales para ser adoptado
o cuando los padres adoptantes no son idóneos.
La Ley 21/1987 de 11 de noviembre supuso un
paso de gigante en la adopción, por primera vez se
anteponían los intereses del menor a todos los demás.
La decisión de entregar un niño a una nueva fami-
lia es un proceso largo y complicado, que para reali-
zarlo objetivamente justificó, primero la creación de
los comités de adopción, posteriormente la publica-
ción de citada Ley de 1987 «por la que se modifican
determinados artículos del Código Civil y de la Ley
de Enjuiciamiento Civil en materia de adopción» y
por último la Ley Orgánica 1/1996 de 15 de enero, de
la Jefatura del Estado sobre: Ley de Protección Jurí-
dica del Menor, de modificación parcial del Código
Civil; que actualiza en algunos aspectos la citada Ley
de 1987. Tabla 73.2.
Tabla 73.2. Legislación
Ley 21 /1987 de 11 de noviembre.
Convenio de la Haya, n.º XXXIII, 29 de mayo de 1993.
Ley Orgánica 1 /1996 de 15 de enero.
En la legislación anterior al año 87 no se contem-
plaba la dramática situación del niño interno que no
estaba abandonado legalmente por tener un contacto
esporádico con la familia; la vida de este menor se
reducía a permanecer durante años en un centro
masificado. En estos casos los intereses de los padres
primaban sobre los del hijo y a los jueces les era muy
difícil impedirlo.
El Centro Provincial Infantil de Sevilla (antigua
Casa Cuna), bajo las sucesivas direcciones de Gómez
de Terreros y de González-Meneses, fue de los pione-
ros en España en constituir un equipo multiprofesional
para asignar a los niños a sus nuevos padres, de esta
forma se evitó que los menores fueran adjudicados, sin
conocerlos, a unos padres que no habían sido estudia-
dos. El comité de adopción quedó constituido por pro-
fesionales pediatras, psicólogos y trabajadores socia-
les, con asesoramiento jurídico; la dirección del Centro
y la representación política de la Diputación provincial.
Los protocolos de estudio de los padres eran muy
completos con aspectos sociales, psicológicos y
médicos. Se llegaron a tener estudiados y clasifica-
dos a más de cuatrocientas parejas. Los intercambios
de conocimientos con otras instituciones progresistas
condicionó una forma de actuar en las adopciones más
profesional que administrativa que fue aplicándose
en numerosos centros españoles y que en muchos
casos constituyó el embrión de las actuaciones profe-
sionales de algunas comunidades autonómicas.
Por otra parte el niño susceptible de ser adoptado
se estudiaba para buscar a los padres adecuados de
los previamente seleccionados. Al Juez había que
facilitarle un expediente profesional completo para
que pudiera dictaminar la adopción, con arreglo al
mayor beneficio del niño.
El Preámbulo de aquella ley es hermoso porque re-
flejaba en el Boletín Oficial del Estado la opinión
que tantos profesionales relacionados con el niño
pedíamos.
Pedreira es coautor de dicho preámbulo que entre
otras frases dice: «Se acusaba en la Legislación ante-
rior una falta absoluta de control en las actuaciones
que preceden a la adopción... Esta ausencia de con-
trol permitía en ocasiones el odioso tráfico de ni-
ños... y daba lugar otras veces, a una inadecuada
selección de los adoptantes.
La adopción no será ya un simple negocio privado
entre el adoptante y los progenitores por naturaleza,
sino que se procurará la adecuada selección de
aquél de modo objetivo con lo que también se contri-
buirá a la supresión de intermediarios poco fiables
bien o mal intencionados».
Es digno resaltar que lo que publicó el B.O.E. en
1987 es lo que se estaba aplicando en el Centro Provin-
cial Infantil de la Diputación de Sevilla desde 1982.
En la primera edición de este libro decíamos que
esta ley de 1987 había resuelto muchos de los proble-
mas del niño semi-abandonado y del niño instituciona-
lizado y deseábamos que fuera el comienzo de una acti-
tud conjunta en la defensa de los derechos del niño en
nuestra sociedad. Pasados los años y después de la
publicación de la Ley O. 1/1996 se comprueba que la
intención del Legislador sigue siendo defender los inte-
reses del niño, aunque esto se transforme en muchas
ocasiones en una penosa sucesión de entrevistas a los
candidatos a padres, con una intromisión en sus senti-
mientos y en su vida íntima de pareja y de familia, pero
que redunda en el beneficio de los adoptados.
Padres idóneos
En la actualidad se exige, de forma obligatoria el
«certificado de idoneidad», en el artículo 176.2 de
 Capítulo 73. Abandono, adopción, guarda y acogimiento
Código Civil se dice: «Para iniciar el expediente de
adopción es necesaria la propuesta previa de la enti-
dad pública a favor del adoptante o adoptantes que
dicha entidad pública haya declarado idóneos para
el ejercicio de la patria postestad. La declaración de
idoneidad podrá ser previa a la propuesta».
No hay que olvidar que cuando una pareja se ha
decidido por la adopción ha pasado antes por nume-
rosos estudios y técnicas de fecundación que resien-
ten las relaciones entre ellos mismos. En un Tratado
de Pediatría Social está claro que debemos antepo-
ner el bien del menor al de los futuros padres adopti-
vos, pero para obtener lo mejor para el niño, hay que
encontrar a unos padres óptimos.
Los criterios para conceder el certificado de ido-
neidad varían de una Comunidad Autonómica a otra,
pero en líneas generales consisten en entrevistas con
psicólogos y trabajadores sociales de la entidad ofi-
cial de la Comunidad o de ambos colegios profesio-
nales. Las parejas tienen que soportar interrogato-
rios, encuestas, etc. que recuerdan a las técnicas
policiales, pero que ayudan a definir bien la persona-
lidad de los candidatos a padres adoptivos.
Las cifras de adopciones en España son escasas,
según los expedientes de adopción incoados en los
juzgados españoles oscilan entre las 2.165 del año
1990 y los 1.406 adopciones del año 1994 (Audusse-
au-Pouchard). La bajísima tasa de natalidad en Espa-
ña con 1,2 hijos por mujer, consecuencia del uso ma-
sivo de métodos anticonceptivos, el aumento de la
edad de emancipación, con las exigencias sociales
cada vez mayores, que retrasan la llegada del primer
hijo y la interrupción voluntaria del embarazo; moti-
va que se produzcan muchos menos abandonos que
hace unas décadas. Los aspirantes a padres adoptivos
tienen que revestirse de paciencia y pensar que tienen
que esperar más de diez años; esto hace que busquen
niños en otros países e intenten las adopciones lega-
les internacionales.
Adopción internacional
La llegada de un niño procedente de otros países
añade nuevas dificultades como es el desarraigo de
su sociedad anterior y en muchas ocasiones la raza.
Hay que plantearse éticamente lo que supone cam-
biar a un niño de nación, de lengua, de costumbre.
Esta claro que lo ideal sería mejorar las condiciones
básicas para que el desamparo no se produzca en el
país de origen, pero esto es muy lento, casi utópico, y
el niño está ahí, reclamando una nueva familia.
En el artículo 25 de la L.O. 1/1996 de 15 de enero
727
se detallan los requisitos y trámites para adoptar un
menor en el extranjero y recoge: «Las funciones de
mediación a realizar por las entidades acreditadas
serán las siguientes:
— Información y asesoramiento a los interesados
en materia de adopción internacional.
— Intervención en la tramitación de expedientes
de adopción ante las autoridades competentes,
tanto españolas como extrajeras.
— Asesoramiento y apoyo a los solicitantes de
adopción en los trámites y gestiones que de-
ben realizar en España y en el extranjero.»
Tabla 73.3.
Tabla 73.3. Adopción internacional.
Funciones de las Entidades Acreditadas
! Información y asesoramiento a los interesados.
! Intervención en la tramitación de expedientes.
! Asesoramiento y apoyo a los solicitantes.
Al tener que intervenir distintos países en este tipo
de adopción, se elaboró el Convenio de la Haya
número XXXIII, relativo a la protección del niño y a
la cooperación en materia de Adopción Internacional
de 29 de mayo de 1993, y que fue ratificado por
España mediante Instrumento de 30 de junio de
1995.
El objeto del Convenio de la Haya de 1993 queda
reflejado en su Artículo 1:
«a) Establecer garantías- para que las adopcio-
nes internacionales tengan lugar en consideración al
interés superior del niño y al respeto a los derechos
fundamentales que le reconoce el Derecho interna-
cional.
b) Instaurar un sistema de cooperación entre los
Estados contratantes que asegure el respeto a dichas
garantías y, en consecuencia, prevenga la sustrac-
ción, la venta o el tráfico de niños;
c) Asegurar el reconocimiento en los Estados
contratantes de las adopciones realizadas de acuer-
do con el Convenio». Tabla 73.4.
Tabla 73.4. Adopción internacional.
Convenio de La Haya 1993
! Garantías del interés del niño.
! Cooperación entre los Estados.
! Reconocimiento internacional de las
adopciones.
728 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Para decir que la adopción es favorable para el
niño hay que justificarlo con trabajos científicos y
una vez transcurrido un periodo de tiempo razonable
para analizar los resultados. El primer estudio es este
sentido lo realizó Amorós en Cataluña en 1987,
siguió el trabajo de March en Mallorca en 1993 y el
más reciente del que tenemos constancia es el de
Palacios et al. en Andalucía en 1996. En éste último
se recoge en sus conclusiones que después de trans-
curridos más de veinte años: «En conjunto los niños
adoptados están muy bien y a las familias adoptivas
les van las cosas deforma claramente satisfactoria».
GUARDA Y ACOGIMIENTO
DE MENORES
Existía un vacío legal para resolver el problema de
los niños que no podían ser adoptados en corto plazo
de tiempo y que debían permanecer meses o años en
un Centro o peor aún en un Hospital hasta solucionar
el problema jurídico.
Se está solucionando esta situación con el acogi-
miento familiar; el Código Civil vigente especifica:
Artículo 172. «1 .La entidad pública a la que, en el res-
pectivo territorio, esté encomendada la protección de
menores, cuando constate que un menor se encuentre
en situación de desamparo, tiene por ministerio de la
Ley la tutela del mismo y deberá adoptar las medidas
de protección necesarias para su guarda...»
La Guarda Asistencial está definida también en
este mismo Artículo 172: «2. Cuando los padres o
tutores, por circunstancias graves, no puedan cuidar
al menor, podrán solicitar de la entidad pública com-
petente que ésta asuma su guarda durante el tiempo
necesario... Asimismo se asumirá la guarda por la
entidad pública cuando así lo acuerde el Juez en los
casos en que legalmente proceda.»
Es interesante reseñar también de dicho Art. 172:
«3. La guarda asumida a solicitud de los padres o
tutores o como función de la tutela por ministerio de
la Ley, se realizará mediante el acogimiento familiar
o el acogimiento residencial...
4. Se buscará siempre el interés del menor y se pro-
curará, cuando no sea contrario a ese interés, su rein-
serción en la propia familia y que la guarda de los her-
manos se confíe a una misma institución o persona.»
El Artículo 173 del citado Código Civil especifica
concretamente la situación del menor que se encuen-
tra acogido. 1. «El acogimiento produce la plena
participación del menor en la vida de familia e impo-
ne a quien le recibe las obligaciones de velar por él,
tenerlo en su compañía, alimentarlo, educarlo y pro-
curarle una formación integral».
En la Ley Orgánica 1/1996 de 15 de enero se mati-
zan las distintas circunstancias que justifican la inte-
gración de un niño en una familia: «Hasta ahora, la
legislación concebía el acogimiento como una situa-
ción temporal y por tanto la regulación del mismo no
hacía distinciones respecto a las distintas circuns-
tancias en que podía encontrase el menor, dando
siempre a la familia acogedora una autonomía limi-
tada en cuanto al cuidado del menor.»
«Atendiendo a la finalidad del mismo, se recogen
tres tipos de acogimiento. Tabla 73.5. Junto al acogi-
miento simple, cuando se dan las condiciones de
temporalidad, es la que es relativamente previsible el
retorno del menor a su familia, se introduce la posi-
bilidad de constituirlo con carácter permanente, en
aquellos casos en los que la edad u otras circunstan-
cias del menor o su familia aconsejen dotarlo de una
mayor estabilidad, ampliando la autonomía de la
familia acogedora respecto a las funciones deriva-
das del cuidado del menor, mediante atribución por
el Juez de aquellas facultades de la tutela que facili-
ten el desempeño de sus responsabilidades.
Tabla 73.5. Acogimiento familiar. Tipos
! Simple.
! Permanente.
! Preadoptivo.
También se recoge expresamente la modalidad del
acogimiento preadoptivo que en la Ley 2111987 apa-
recía únicamente en la exposición de motivos, y que
también existe en otras legislaciones.»
Quedando así el Artículo 173 bis del Código Civil:
«3.° Acogimiento familiar preadoptivo, que se forma-
lizará por la entidad pública cuando ésta eleve la pro-
puesta de adopción del menor, informada por los ser-
vicios de atención al menor, ante la autoridad judicial,
siempre que los acogedores reúnan los requisitos
necesarios para adoptar, hayan sido seleccionados y
hayan prestado ante la entidad pública su consenti-
miento a la adopción, y se encuentre el menor en
situación jurídica adecuada para su adopción.
La entidad pública podrá formalizar, asimismo, un
acogimiento familiar preadoptivo cuando considere,
con anterioridad a la presentación de la propuesta
de adopción, que fuera necesario establecer un
periodo de adaptación del menor a la familia. Este
periodo será lo más breve posible y, en todo caso, no
podrá exceder del plazo de un año.»
 Capítulo 73. Abandono, adopción, guarda y acogimiento
La Ley de 1987 hizo intervenir, según Moreno
Trujillo, a los Poderes públicos a través de dos insti-
tuciones: la guarda asistencial y la tutela «ex lege» y
dibujó el acogimiento familiar; todo bajo la vigilan-
cia del Ministerio fiscal.
El lector podrá comprobar que hay una gran canti-
dad de citas legales recogidas textualmente, pero
hemos considerado conveniente que se pueda dispo-
ner de la letra de la ley, además del espíritu, por tra-
tarse de situaciones en que el profesional sanitario
está supeditado a la legislación vigente, autonómica,
nacional e internacional.
Como pediatras hemos antepuesto siempre el inte-
rés de los niños al de los padres, pero consideramos
que es obligación grave de todos ayudar a las madres
que ante la presencia de un hijo no deseado y no
aceptado, llegan incluso al asesinato, por no encon-
trar su mente enferma una solución mejor.
No nos parece adecuado que se utilicen enormes
recursos en informar sobre la interrupción voluntaria
de la gestación y no se emplee el mismo esfuerzo en
orientar a la madre que rechaza su embarazo, hacia la
entrega de su hijo en adopción.
La sociedad busca soluciones al desamparo infan-
til, que es una forma de maltrato, se ha producido en
los últimos años un avance importante en la manera
de pensar y se están defendiendo los intereses de los
niños frente a los de los progenitores que no actúan
como padres. El abandono se continúa produciendo,
pero la respuesta es más ágil y efectiva; personal-
mente seguimos afirmando que: La situación ideal de
un niño desamparado es siempre la adopción.
729
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INTRODUCCIÓN
Es un tema clásico de la Pedagogía. Implica a cuan-
tas personas e instituciones intervienen en la formación
del niño, a los que muchas veces se pretende culpar
como únicos responsables del fracaso. Los intentos
para que desaparezca el fracaso escolar vienen motiva-
dos por el deseo de favorecer a los alumnos más difíci-
les, sin considerar que aquél puede surgir en una época
más tardía, cuando es casi imposible superarlo.
El fracaso escolar es un término relativo, modifi-
cable por la acción educativa. A veces se debe al des-
conocimiento de los educadores respecto a las carac-
terísticas biopsicosociales de determinados alumnos.
Toda persona debe ser ayudada en función de sus
posibilidades. Es importante el papel que desempe-
ñan los padres colaborando en el rendimiento escolar
de sus hijos, ya que en el ámbito familiar es donde se
establecen comportamientos y actitudes, que serán
decisivos para la formación del escolar. Padres y pro-
fesores pueden ser responsables en el fracaso escolar
pero hay que tener en cuenta, también, las condicio-
nes de estudio en la casa, las características de los
compañeros que constituyen el grupo, el colegio y el
sistema educativo. El fracaso escolar no es, por tanto,
sólo achacable al fracaso de los educadores.
¿Influye el sistema educativo en el bajo rendi-
miento del alumno?: Si el niño posee un cerebro
capacitado biológicamente para aprender y el entor-
no es adecuado, en teoría se puede favorecer la
adquisición de la mayoría de saberes.
74
Fracaso escolar
F. Toledo Ortiz
El ambiente físico y social favorable condiciona el
éxito de un correcto aprendizaje (proceso de ense-
ñanza-aprendizaje) en la escuela y en la familia.
En ocasiones educador y educando no comparten
los mismos objetivos.
Cuando el niño pertenece a un estrato socioeconó-
mico inferior puede manifestar un nivel lingüístico y
cultural precario, una expectativa profesional limitada
y, por tanto, un quehacer intelectual menos positivo.
Para un buen conocimiento es preciso poseer inte-
ligencia y razón natural. Es fundamental moldear la
conducta, proyectar valores y aportar conocimientos
para aprovechar en los estudios.
Los factores que condicionan el rendimiento esco-
lar dependen del grado de motivación (ambiente físi-
co, medio familiar, medio escolar), del grado de fatiga
o estrés, del ritmo biológico, del nivel de maduración
y de la empatía o sintonía profesor-alumno.
El papel de los padres en la socialización de los
hijos dependerá de la capacidad de promoverles
autoestima y autoconfianza, autocontrol del compor-
tamiento y de las emociones, y de apoyo en cuanto a
participación y relación con los demás.
El término fracaso escolar, tan usado y difundido,
no es siempre igualmente definido; no existe unani-
midad de criterio entre los datos administrativos y los
de los expertos sobre sus resultados. En teoría, fraca-
sado escolar sería aquel estudiante cuyo nivel de
estudios no marcha paralelo al de su inteligencia. En
la práctica, de forma más pragmática, lo calificaría-
mos para aquel alumno que no supera un nivel en las
calificaciones. En la realidad, se consideran fracasa-
732 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
dos escolares los alumnos que obtienen calificación
de insuficiente, quedan pendientes de repetir exáme-
nes en septiembre, han de repetir curso, no consiguen
la titulación de graduado escolar o abandonan los
estudios.
El fracaso escolar es la consecuencia de dos postu-
ras: la del docente, que tiene que exigir unos niveles
de conocimientos de un programa que le ha sido
impuesto, y la del alumno, que se ve obligado a supe-
rar unos conocimientos en los que puede encontrar
muchas dificultades.
¿Por qué existe el fracaso escolar? Hay estudiosos
que consideran que el fracaso escolar es debido a la
filosofía social, que modula las decisiones de política
educativa, a la que interesa la existencia de este fenó-
meno sin que, por otro lado, pongan en práctica
medidas eficaces para que desaparezca, ya que, aun-
que propagan la necesidad de acabar con él, sólo
actúan de forma superficial para tranquilizar a los
perjudicados (alumnos, padres, profesores).
Las dos misiones fundamentales de la escuela son:
una, proporcionar los conocimientos mínimos para
un futuro desarrollo económico en un tiempo concre-
to; y, la otra, inculcar los valores sociales dominantes
en cada época, lógicamente impuestos por estos gru-
pos influyentes (intelectuales, gran capital, políticos,
ejército, Iglesia). Esta segunda misión es la más
genuina de la escuela.
Históricamente, en el periodo que transcurre entre
los años veinte y setenta de nuestro siglo, en el que
predominaba la dialéctica capitalismo-comunismo,
la escuela otorgaba el fracaso escolar a los alumnos
pobres, más desfavorecidos.
A partir de los años ochenta, con la irrupción de la
revolución tecnológica, la prolongación obligatoria
de la escolaridad, el predominio de la enseñanza téc-
nica sobre la humanística y moral, los frecuentes
cambios de planes de estudios, atentatorios y causan-
tes de la precariedad económica-laboral, se origina
una crisis social en la escuela pública, con el consi-
guiente malestar de profesores, padres y alumnos que
deterioran el estado de bienestar social. Ante la crisis
de valores tradicionales, el estado no tiene claro cuál
debe ser el nuevo modelo de escuela para un nuevo
modelo de sociedad occidental, que debe ser más
intercultural e interracial.
Con el establecimiento de la Ley de Ordenación
General del Sistema Educativo (LOGSE), que se ha
ido implantando de forma progresiva desde 1991 y
que ya ha culminado en su totalidad, la formación
escolar se extiende desde los 6 hasta los 17 años y se
formula con carácter obligatorio, teniendo por finali-
dad que al llegar a esta edad las posibilidades de
acceso al mundo laboral y a la enseñanza técnico-
profesional sea más idónea, mayores las posibilida-
des de saber optar al bachiller o a la formación profe-
sional, lo que conduce a conseguir expectativas
laborales más propicias (Figura 74.1).
Estadísticas. Cuando hemos pretendido conocer
la incidencia del fracaso escolar en nuestra población
estudiantil, nos encontramos con la sorpresa de no
encontrar publicado ningún trabajo estadístico refe-
rido al mismo, no sólo en el ámbito nacional sino
tampoco en el autonómico. Los trabajos detectados
tienen carácter provincial y además son de épocas
pasadas. Por tanto, la incidencia de estudiantes fraca-
sados no nos sirve para conocer la situación actual,
porcentajes, variabilidad, índices relativos, etc.
Fobia al colegio. Se define como un temor irreal
que impide que los niños asistan a la escuela. Muchas
veces se debe a un estado de ansiedad por temor a
separarse de la madre. En otras, en caso de separación
reciente de los padres, el niño teme ir al colegio por-
que cuando vuelva no sabe si encontrará en su casa a
su padre y a su madre. En caso de madres maltratadas,
el niño tiene que dejar a la madre sola. Hay ocasiones
en que el niño ha de ser hospitalizado por presentar
somatizaciones referidas al ambiente escolar.
En estos niños debe valorarse su comportamiento
con profesores y compañeros, la opinión que tienen
del colegio, si presentan problemas en el mismo mo-
tivados por la existencia de un profesor sarcástico,
por algún compañero pendenciero o por la necesidad
de tener que realizar tareas difíciles.
Gordon y Young (1976), recogieron los hallazgos
proporcionados por el estudio de estos niños, que se
resumen de la siguiente manera: Suelen ser buenos
estudiantes; no es frecuente su ausencia del colegio,
pero sí duradera; los padres conocen cuándo faltan;
tienen edades comprendidas entre los 5 y los 15 años;
provienen de familias de profesionales; presentan un
cuadro clínico caracterizado por dolores de diferente
localización o un cuadro de vómitos que cede casi a
continuación de concedérseles faltar a clase; fuera de
casa suelen ser tímidos e inhibidos, pero en casa son
obstinados y exigentes con sus padres; la madre sue-
le ser perfeccionista, depresible y con actitud ambi-
valente con su hijo, mientras que el padre, es pasivo,
ineficaz, vacilante y ambivalente con su esposa e
hijo.
La terapia eficaz para este acontecer consiste en
conducir al niño al colegio, bien de forma inmediata,
bien de forma gradual, en colaboración con los profe-
sores. Los problemas escolares trastornan la vida del
niño afectando a su personalidad y a su inteligencia.
 Capítulo 74. Fracaso escolar 733

Figura 74.1. Estructura de las enseñanzas de régimen general según LOGSE.

Absentismo escolar. Constituye un determinante Existe un «absentismo temporero», —en nuestro

de gran importancia en el fracaso escolar. Con este país se debe fundamentalmente a las campañas de re-
término nos estamos refiriendo a la falta de asistencia cogida agrícola (fresa, algodón, uva, aceituna, etc.)—,
habitual y/o prolongada a clase, generalmente «mal» que obliga a familias completas a emigrar temporal-
justificada. mente. Esta situación puede ser controlada y atendida
734 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
cuando dichas migraciones son interiores y afectan a
una misma comunidad.
Los niños enfermos, con procesos crónicos, que
están hospitalizados en centros sanitarios, o en sus
casas, requieren un programa de atención educativa
que suele estar controlado por los equipos educadores
de los centros hospitalarios, siendo más difícil cuando
el número de niños en domicilio supera con creces las
posibilidades de los maestros hospitalarios.
Los datos estadísticos sobre absentismo en nuestro
país son muy difíciles de conocer por existir muchas
variables que lo condicionan. Afecta de distinta
manera a los colegios, e incluso, es distinto en cada
pueblo de una misma provincia y, entre éstas, de uno
a otro año.
En un estudio realizado en Córdoba durante el cur-
so 1982-1983, las causas más frecuentes de absentis-
mo escolar fueron: despreocupación de los padres,
marginación, drogadicción, prostitución, delincuen-
cia, analfabetismo, complejos sociales, abandono
familiar, padres desunidos, migración temporal de la
familia, atención doméstica en caso de enfermedad
de un miembro, venta ambulante, enfermedad cróni-
ca, rechazo al colegio.
El abandono escolar se ha conceptuado como la
resultante del fracaso escolar. Su estudio, frecuencia
y causas son más difíciles de establecer. Los trabajos
que hemos tenido ocasión de conocer han sido muy
limitados e imprecisos.
CAUSAS Y CONSECUENCIAS
Causas
Al estudiar las causas del fracaso escolar hay que
investigar los factores que lo influencian, resultado
de la interacción del niño, la escuela, los profesores y
la familia, muchas veces concomitantes.
Junto a padres y educadores, conviene buscar
posibles mecanismos y personas (otros profesiona-
les) capaces de encontrar las soluciones generales e,
incluso, individualizadas, para cada alumno que sus-
pende.
Castillejo, en 1973, partiendo de una encuesta
entre el profesorado de EGB, recoge los factores
desencadenantes del fracaso escolar, agrupándolos
en cuatro bloques. De forma decreciente, dependen
de: el propio alumno (48,7%), el sistema pedagógico
(30,5%), el ámbito familiar y social (16,7%) y de los
profesores (4,2%).
Ruiz Ruiz, en 1984, realiza un estudio semejante
en colegios de Jaén, y Vidal, en 1991, otra encuesta
parecida, dirigida a profesores de Algeciras y Cádiz,
mediante un cuestionario agrupado en cuatro bloques:
inculpando a los alumnos; a la clase y a los profeso-
res; a los padres y tutores; y, finalmente, al entorno.
En el 23,5 por 100 de los casos, las causas co-
rresponden al alumno, siendo en el 16,5 por 100 debi-
das al profesor y a la clase.
Soler Fierrez agrupa las causas del fracaso escolar
en intrínsecas y extrínsecas al alumno. Entre las
intrínsecas destacan: las alteraciones físicas, psíqui-
cas, sensoriales, del lenguaje, intelectivas, afectivas,
y motivacionales. Las extrínsecas están en relación
con el ambiente familiar y social disarmónico, con la
capacidad docente del profesor y los programas esco-
lares, con la escasez de medios para la enseñanza y
con la rígida evolución del centro.
Ajuriaguerra (1980) destaca la existencia de facto-
res inadaptantes que se originan en el núcleo social
—la familia—, imprescindible para determinar la
organización de la personalidad del niño. Es preciso
analizar la existencia de inmadurez psíquica de los
padres, abandono, mala educación, malos tratos,
riñas, pobres modelos de identificación, como cau-
santes de inadaptación afectiva y del comportamien-
to del niño por un determinismo ambiental con una
respuesta de aquél, a veces agresiva, a veces, defen-
siva.
La mayoría de trabajos revisados están de acuerdo
en señalar la hegemonía de fracasos escolares en las
clases sociales más deficientes, en las que predomina
una alta incidencia de familias numerosas, de paro
laboral del cabeza de familia, cuasi analfabetismo de
los cónyuges, que obliga a buscar trabajo a poblacio-
nes de jóvenes en formación.
En el trabajo de Vidal, antes señalado, se recogen
en orden decreciente de frecuencia los interrogantes
que se han propuesto (Tablas 74.1, 74.2, 74.3 y 74.4).
Los trabajos recientes de Molina (1998), ponen de
manifiesto un desacuerdo con la promoción automá-
tica por curso o ciclo, que produce falta de motiva-
ción en los alumnos y, en consecuencia, baja el nivel
de estudios, con la consiguiente desidia que disminu-
ye el grado de responsabilidad. A los docentes les
preocupa la realidad educativa donde cada día es más
difícil la clase porque le falta al alumno el ambiente
y la materia prima y no se le exige un esfuerzo. Pare-
ce que a la Administración le preocupa el fracaso
escolar y de esta forma lo trata de ocultar. El paso
automático de curso engaña al alumno y a sus padres.
En un mundo competitivo ésta no es la solución para
formar estudiantes.
Entre los alumnos superdotados (Molina, 1998) se
cita que un 40-50% de casos son víctimas del fracaso

Tabla 74.1. Causas del fracaso escolar debidas
a los padres y tutores
• Abundancia doméstica de medios audiovisuales (televisión,
vídeo, videojuegos), que dificultan el hábito de estudio.
• Los padres no responden a tiempo ante el fracaso.
• Disociación familia-colegio en la labor de aprendizaje.
• Sobreprotección a los hijos.
• Desintereés de los padres.
• Crítica destructiva de los padres hacia los profesores y la
escuela.
• Las Asociaciones de Padres intervienen más en funciones de
gobierno que en las de apoyo a la enseñanza.
• Carencia de ambiente de estudio en el domicilio (habitación,
mesa, silencio).
• Repercusión en los hijos de la ruptura familiar (muerte, sepa-
ración, divorcio).
• Falta de disciplina en el hogar.
• Problemas económicos en la familia.
Tabla 74.2. Causas del fracaso escolar debidas al entorno
Impotencia de la escuela ante aspectos negativos del entorno.
Impartición de materias inadecuadas ante las exigencias de
la sociedad.
Importante oferta de estímulos ambientales que neutralizan la
actividad escolar.
La pandilla representa una oferta negativa en las horas extra-
escolares.
Racismo. Marginación.
Falta de espacios acondicionados.
Tabla 74.3. Causas del fracaso escolar debidas
a los propios alumnos
• No estudian. No entienden. No se interesan.
• Déficit en la lectura, escritura, cálculo, expresión oral y com-
prensión.
• Promoción automática obligatoria sin superar niveles ante-
riores.
• Desconocimiento y falta de aplicación de las técnicas de es-
tudio.
• Falta de dominio de la lengua española al estudiar un idioma
extranjero.
• Bajo cociente intelectual.
• Inadaptación escolar.
• Falta de disciplina en clase y en el centro.
• Absentismo escolar.
• Problemas psicológicos al comenzar la pubertad.
• Disarmonía en la relación diversión-estudio.
escolar, llegando a un 70% las cifras de bajo rendi-
miento escolar. ¿A qué se debe este alto porcentaje?:
A falta de motivación por una enseñanza repetitiva
que les ocasiona desmotivación, aburrimiento y pos-
teriormente, hastío y rechazo. Una solución para estos
niños consiste en enriquecer los curricula, introdu-
ciendo nuevos contenidos. Ello requeriría, además, la
formación de especialistas, para atender a estos niños,
Capítulo 74. Fracaso escolar 735
Tabla 74.4. Causas del fracaso escolar debidas a las clases
y a los profesores
Excesiva relación alumnos/profesor.
Falta de criterios de evaluación.
Desproporción entre contenido de material y niveles de cono-
cimientos.
Escasez de medios audiovisuales.
Falta de motivación a los alumnos por parte del profesor.
Monotonía escolar.
Insatisfacción de los intereses de los alumnos.
Profesorado inestable.
El profesor no dedica tiempo ni es constante para recuperar
al alumno.
El profesor desconoce las técnicas de estudio según materias.
Falta de diálogo con los alumnos en las tutorías.
Falta de coordinación entre profesores.
Autoritarismo por parte del profesor que impide el diálogo en
clase.
y una orientación adecuada para padres y profesores.
Es preciso superar la idea de que estos niños no requie-
ren medidas especiales porque les sobra inteligencia.
La mala gestión educativa, el profesorado, los com-
pañeros y los padres son elementos que amplían la dis-
función intelectual, psíquica y orgánica de un alumno
que encuentra dificultades o tropiezos en la clase y que
le ocasionan fobia al colegio, inadaptación, desánimo o
absentismo, con su repercusión en el rendimiento esco-
lar y su consecuencia práctica: el fracaso escolar.
Dificultades en el aprendizaje. En éste influyen,
junto a la inteligencia y la voluntad de los estudiantes,
los hábitos de estudios, que deben ser positivos, y que
los padres y profesores se los inculquen y los controlen
posteriormente. Son aspectos, todos ellos, que garanti-
zarán la capacidad de rendimiento del escolar y su éxi-
to en los estudios. Mediante ellos tendremos informa-
ción del dominio de la lectoescritura, del empleo de
esquemas o de apuntes, memorización, concentración,
organización del tiempo y del material, etc.
Los trastornos específicos del aprendizaje se cons-
tatan como una causa importante del fracaso escolar
y están motivados por una inmadurez biológica de
los procesos que intervienen en la comprensión o en
el lenguaje, muchas veces independientes, aunque no
excluyentes, de problemas orgánicos, enseñanza de-
ficiente, retraso mental, defectos sensoriales, facto-
res ambientales y culturales, trastornos emocionales
o del carácter, etc.
El déficit del lenguaje oral, receptivo y expresivo,
afecta al aprendizaje de la lectura, la ortografía, la
expresión escrita y las matemáticas. Muchos niños
con trastornos del aprendizaje adquirieron el lengua-
je en época tardía o de forma desordenada.
736 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Influye en este déficit del aprendizaje el retraso en
las funciones cognoscitivas superiores (derivadas del
pensamiento, razonamiento o memoria), con respues-
tas de inatención, pasividad, impulsividad, hiperacti-
vidad, falta de concentración, torpeza, trastornos emo-
cionales y de conducta, que constituyen el retraso
neuromadurativo o signos neurológicos «menores».
Estas manifestaciones pueden no ser la verdadera cau-
sa, pero son los indicadores que nos orientarán para
realizar un posterior estudio psicopedagógico.
De los déficit sensoriales, la hipoacusia es la cau-
sa más destacada para el fracaso escolar por la difi-
cultad para adquirir el lenguaje y la comunicación.
Se suele añadir a ellos la inadaptación escolar, tras-
tornos de conducta e inmadurez social. La ceguera, si
no se acompaña de otros impedimentos, no provoca
gran deterioro del aprendizaje cuando se aplican pro-
gramas adecuados.
La discontinuidad escolar, debida a enfermedades de
larga duración, con recaídas, o que afectan al sistema
nervioso, conduce al fracaso escolar. Es difícil conocer
la cuantificación o el porcentaje con que estos procesos
médicos participan entre los causantes de fracaso esco-
lar, debido, por un lado, a que estadísticamente no son
recogidos oficialmente, siendo considerados en el cole-
gio como causas justificadas de inasistencia, y por otro,
que el control hospitalario no es suficiente, debido a las
largas permanencias en el domicilio, bien como medida
precautoria o bien a causa de la convalecencia.
En otras ocasiones son los tratamientos agresivos
con citostáticos, antidepresivos, anticonvulsivantes,
broncodilatadores, etc., los que deterioran el aprendi-
zaje y el interés por la enseñanza, cuando no ocasio-
nan inadaptación psicosocial. Del total de alumnos
matriculados en un colegio, la incidencia por enfer-
medad crónica, aunque es importante para los pedia-
tras, es considerada mínima para los enseñantes.
Estos niños, que necesitan adaptación escolar, re-
quieren una valoración de su posible condición de fra-
casado si a nivel individual puede, o no, superar los
objetivos marcados para él, ya que según las posibili-
dades del niño hay que considerar el éxito o el fracaso
escolar. Muchos niños con déficit psíquicos no superan
niveles de escolaridad pero sí es posible conseguir su
autoafirmación o autoindependencia, o al menos reha-
bilitarles para una menor situación de deterioro.
Consecuencias del fracaso escolar
El profesor, al valorar las aptitudes y el aprendiza-
je de cada niño, es quien mejor puede establecer que
nos encontramos ante un niño futura víctima del fra-
caso escolar. ¿Por qué no progresa el escolar? Porque
no entiende lo que estudia, porque no le gusta o por-
que no encuentra utilidad en ello.
La respuesta de un niño ante el fracaso escolar
dependerá de múltiples factores, condicionados mu-
chas veces por la aceptación o no de los padres, por el
carácter de estos niños y por su manera de reaccionar
ante los problemas. En otras ocasiones serán los pri-
meros clientes en la consulta psicológica.
Aunque se prodigan los estudios sobre fracaso
escolar, percibimos que es difícil encontrar un mode-
lo homologable y universalmente aceptado.
ACTUACIÓN DEL PEDIATRA
ANTE EL FRACASO ESCOLAR
Aparte de la valoración y el estudio del niño que
consulta por presentar un fracaso escolar, el pediatra
tiene una misión de asesoramiento y coordinación con
otros profesionales.
Siempre se debe realizar una historia clínica para
conocer el entorno, las posibles causas médicas y
descartar las causas psicopedagógicas. Debe comple-
tarse el estudio con un examen físico del alumno y,
en ocasiones, realizar determinadas exploraciones
complementarias (laboratorio, maduración neuroló-
gica y tests psicopedagógicos).
Las causas psicopedagógicas que hay que descar-
tar inicialmente son: existencia de trastornos del
aprendizaje, retraso mental leve y trastornos emocio-
nales. Debe consultarse a los profesores ante posibles
somatizaciones.
Entre las causas médicas a detectar se encuen-
tran las enfermedades crónicas, déficit sensoriales,
anomalías congénitas menores (rasgos dismórficos),
convulsiones, intoxicaciones por plomo, anemia fe-
rropénica, hipotiroidismo, medicaciones específicas
o consumo de drogas.
Si la causa del fracaso escolar corresponde al
entorno, es preciso descartar disfunciones familiares,
desajustes en la enseñanza, influencias sociales nega-
tivas, trastornos del comportamiento o de la atención.
En esta situación se requiere la colaboración del ni-
ño, de sus padres y de los profesores. También el pe-
diatra debe asesorar al profesorado cuando considere
necesaria una adaptación escolar.
Una exploración sistematizada investigará la pre-
sencia de:
• Anomalías congénitas menores: rasgos dismór-
ficos (epicanto, hipertelorismo, sinofris, orejas

mal conformadas e implantadas, paladar ojival,
clinodactilia, sindactilia, separación del primero
y segundo dedos del pie, pterigium).
• En la piel: manchas color café con leche, adeno-
mas sebáceos, manchas en «hojas de arce».
• En el comportamiento: hiperactividad, impulsi-
vidad, tics, disforias, incapacidad de atención
sostenida, ansiedad, tristeza.
• Exploración auditiva: signos de otitis media su-
purativa, hipoacusia.
• En la exploración visual: déficit visuales.
• En la exploración de genitales: maduración se-
xual tardía.
• Antropometría: talla baja, macrocefalia, micro-
cefalia, turricefalia, cráneo en trébol.
DIAGNÓSTICO DEL FRACASO ESCOLAR
El fracaso escolar predomina al finalizar el ciclo
de educación secundaria obligatoria, lo que le impe-
dirá obtener el título de graduado en educación
secundaria y sólo a través de los programas de garan-
tía social podrá acceder a la formación profesional o
al mundo laboral.
En los fracasos escolares que aparecen al comen-
zar la educación primaria cabe pensar en la posibili-
dad de encontrarnos ante un cierto estado de incapa-
cidad mental, por no haber recibido los estímulos de
la educación infantil, que nos haga considerar la exis-
tencia de un deficiente nivel intelectual, cuando no se
trata de una incapacidad mental verdadera.
El diagnóstico final requiere, en general, una valo-
ración interdisciplinaria y multifactorial, ya que se
ven afectados muchas veces diversos aspectos inte-
lectivos o psíquicos y diversos factores sociales,
pedagógicos, sensoriales, etc.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Deben iniciarse desde la educación infantil, cuan-
do empieza a desarrollarse la socialización del niño,
lo que permite compensar en parte sus posibles défi-
cit y mejorar sus debilidades cognitivas, con objeto
de facilitar actividades más complejas, motivando
también a padres y profesores para que el niño adop-
te decisiones y cierta independencia. Es la edad de
detectar los trastornos del área psicomotora, afectiva
y de expresión. Es una etapa primordial para que no
aparezca el «le falta base» o «no tiene base». En ella
podemos buscar y establecer hábitos, destrezas, con-
troles de esfínteres y prácticas de convivencia social.
Capítulo 74. Fracaso escolar 737
La no consecución de estas adquisiciones puede
constituir un indicador de riesgo y un predictor de
futuros trastornos psicopedagógicos. No sólo intere-
sa conocer, por tanto, las conductas perturbadoras,
sino investigar también las inhibiciones que puedan
ofrecer mayor riesgo.
Se debe prevenir la desatención de algunos profe-
sores, más interesados en la enseñanza a alumnos
aventajados, con menoscabo de los que poseen menor
rendimiento, a los que no sólo olvidan, sino que a
veces se empecinan en considerar retrasados menta-
les, difíciles o que necesitan educación especial.
El hogar representa un lugar idóneo para estimular
el aprendizaje del niño y su influencia es tan impor-
tante como la calidad de los maestros o la del progra-
ma escolar.
Ya que la finalidad de la educación reside en una
formación intelectual, social y afectiva que actúa
sobre alumnos con diferente origen, edad, capacidad,
intereses y culturas, la aplicación de unas medidas
preventivas generales, que eviten el fracaso escolar,
requiere (Molina, 1998):
• Reducir el número de alumnos por aula.
• Utilizar apoyos psicopedagógicos efectuados
por expertos.
• Ofrecer una reeducación al margen del curricu-
lum ordinario.
• Aplicar unas adaptaciones curriculares y progra-
mas de diversificación.
• Habilitar unas aulas específicas para alumnos
con problemas de aprendizaje (Unidades de
adaptación curricular).
• Elevar los presupuestos públicos destinados a la
educación.
• Efectuar una educación interactiva (cómo
aprenden y cómo hacer para que aprendan).
• Emplear unos principios pedagógicas de peda-
gogía interactiva.
Ante un niño superdotado, es preciso detectar pron-
to su situación y resolverla, motivándole, aunque ello
requiera formación continua del profesorado y refuerzo
motivacional en el aula, con currículas abiertos, que
potencien el enriquecimiento del niño más capacitado,
en un ritmo propio y sin barreras, potenciando su ini-
ciativa, su progresivo desarrollo y su personalidad.
TRATAMIENTO DEL FRACASO ESCOLAR
Corresponde al pediatra establecer el diagnóstico
de la enfermedad causante del fracaso y formular su
738 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
tratamiento. A otros especialistas médicos y paramé -
dicos (psicólogos, pedagogos, etc.), los diagnósticos
y tratamientos de los trastornos sensoriales, de la
conducta, del carácter, de las dificultades de la lectu-
ra, habla, escritura, etc.
La interrelación del niño con su ámbito (profeso-
res, compañeros) favorece el desarrollo intelectivo.
Los niños que necesitan educación especial (físicos,
psíquicos, sensoriales) deben educarse en aulas nor-
males, con métodos y técnicas apropiadas y con me-
didas compensatorias. En los que predominan facto-
res inadaptantes, por disfunción familiar y por
alteración de la personalidad, presentan un problema
de coordinación y requieren un trato cordial, respe-
tuoso, abierto, activo y participativo. La recomenda-
ción de un pedagogo en los centros hospitalarios es
una vía útil para luchar contra el fracaso escolar de
estos niños asiduos a las clínicas.
Un informe del Centro Francés de Investigación
de Educación Especializada y Adaptación Escolar
concluye con la siguiente afirmación: «fracasan los
que carecen de un medio favorable, estimulante y
activo».
La «escuela a medida», con un programa de didác-
tica diferencial (psicopedagógica), y con un educa-
dor especializado, es muy eficaz para la readaptación
escolar de los retrasados. Esta escuela precisa una
metodología particular y puede funcionar dentro de
la escuela común, acogiendo a alumnos nerviosos,
inestables e inadaptados a los métodos normales.
Para el niño retrasado es muy importante la orienta-
ción profesional realizada por expertos.
Una reunión de Expertos Internacionales, celebra-
da en Zaragoza a comienzos del verano de 1998,
estableció las estrategias para combatir el fracaso
escolar, muchos de cuyos postulados hemos citado
anteriormente y que a modo de resumen comentamos
a continuación: para muchos gobiernos lo más fácil
es suprimir el término «Fracaso Escolar», prohibir
las calificaciones en Enseñanza Primaria y no permi-
tir que los alumnos repitan curso, situación contra-
produciente para el alumno con problemas de apren-
dizaje cuando llega a la Enseñanza Secundaria, que
no puede superar los exámenes curriculares.
Si bien son útiles los programas de diversificación
curricular para los alumnos con necesidades educati-
vas especiales, la mayoría de estudiantes que fraca-
san, pese a disponer de buena capacidad de aprendi-
zaje, requieren una escuela dinámica, flexible y
acorde con las expectativas tecnológicas y multicul-
turales para el siglo XXI.
Estos alumnos acaban rebelándose contra el siste-
ma actualmente imperante, llegando a la desmotiva-
ción, desinterés y hasta la violencia (los que califica-
mos como alumnos con problemas de atención o
hiperactivos).
Lo ideal en el momento presente consiste en una
evaluación dinámica de cada alumno, aplicando los
conocimientos teóricos a la realidad laboral, convir-
tiendo la escuela en un centro cultural y social de la
comunidad que lo rodea, con la participación activa
de la familia en la planificación y en la toma de deci-
siones escolares, siempre respetando la competencia
del profesorado. El profesorado requiere para estar al
día una formación y un aprendizaje en consonancia
con los cambios y necesidades que van ocurriendo y
que impone un espacio europeo común, con diferen-
cias interculturales y con particularidades étnicas,
lingüísticas e históricas diferentes, a las que hay que
aproximarse de forma abierta y respetuosa. Es nece-
sario un intercambio de experiencias pedagógicas
innovadoras con intercambio de nuevos programas y
mejor dotación. Sería necesario un nivel de titulación
homologado al de los demás países europeos como
una necesidad ética, profesional y sindical.
Finalmente queremos destacar que fracaso escolar
no es sinónimo de ineptitud, hoy, pese al predominio
de titulaciones académicas en nuestra sociedad, esta
situación no es una garantía absoluta de éxito futuro.
El triunfo social puede corresponder a individuos
cuya aptitud, iniciativa, capacidad de diálogo y vo-
luntad permite afrontar y triunfar en la vida sin nece-
sitar formación académica.
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Trastornos psicosomáticos en la infancia
y sus efectos pediátrico-sociales
Se ha apreciado un cambio en el reloj de las pato-
logías. A las enfermedades típicas de la infancia,
como las infecciones, se han añadido otras, propias
del momento histórico actual. La competición, el
aislamiento, el fracaso escolar, el estrés, el ocio o el
aumento de los accidentes como primera causa de
muerte en los niños, inciden en el individuo de una
manera diferente a como lo podían haber hecho en
otras épocas. La demanda social y las expectativas
familiares, configuran una urdimbre subliminal pa-
ra el niño, que lo somete a un desasosiego perma-
nente.
Algunos estudios han constatado que el 15 por
100 de los niños ingresados en hospitales de ni-
vel medio presentan síntomas psicosomáticos. Es-
ta cifra se incrementa hasta un 30 por 100 en las
consultas realizadas en centros de atención pri-
maria.
Si a todo ello se añaden los problemas que cada
vez más van constituyendo una parte importante de
las necesidades reales de la población —enferme-
dades crónicas, embarazo en adolescentes, inmigra-
ción del tercer mundo que engrosa el cuarto mundo,
drogadicción, niños mal cuidados, pinchazos acci-
dentales con jeringas abandonadas —estaremos de
acuerdo en que al pediatra con formación preferen-
temente clínica, le superan problemas que más tie-
nen que ver con la psicología y la sociología que
con el fármaco y la receta. De ahí que además de
necesitar una formación más amplia, sea obligado
abordar los problemas mediante un método multi-
disciplinario.
75
O. Valí, O. García
DEFINICIÓN
En la actualidad aún no existe un criterio unifica-
do entre los diferentes profesionales, sobre si la
medicina psicosomática es una perspectiva, un con-
junto de trastornos o una forma de tratar a los enfer-
mos. Seguramente todos estos conceptos pueden lle-
gar a ser válidos en algún sentido, pero un esfuerzo
de definición hablaría sobre el estudio de las interac-
ciones de los factores psíquicos, sociales y biológi-
cos que repercuten en la salud de las personas.
Se ha llegado al acuerdo de que es la respuesta que
cada individuo tiene frente a la ansiedad lo que real-
mente provoca el síntoma. De ahí que el análisis de
los factores precipitantes de la ansiedad, pueden
necesitar el concurso de distintos saberes.
Actualmente se considera que existen tres catego-
rías de trastornos psicosomáticos:
1. Psicofisiológicos. Tienen lugar cuando las
reacciones psicológicas a estímulos externos o inter-
nos afectan al desarrollo o recurrencia de una situa-
ción física con aspectos orgánicos patológicos de-
mostrables, por ejemplo, diabetes, artritis crónica
juvenil o asma.
2. Somatoformes. Se presentan con síntomas
y/o disfunciones que no están bajo el control cons-
ciente y para los cuales no hay una causa orgánica
demostrable; por ejemplo, trastorno de conversión,
hipocondría, somatización, dolor somatoforme.
3. Facticio. Se presenta con síntomas y/o dis-
742 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
funciones somáticas y psicológicas que son controla-
das y autoinducidas conscientemente con el propósi-
to de una ganancia secundaria; por ejemplo, el sín-
drome de Münchhausen por poderes.
FACTORES ETIOPATOGENICOS
A pesar de que existen muchas teorías sobre las
causas de los síntomas psicosomáticos, el enfoque
biopsicosocial de Engel es el más convincente. Se-
gún él, existen factores temperamentales de base,
elementos culturales, estrés ambiental, problemas fa-
miliares y factores psicodinámicos individuales, to-
dos los cuales influyen en mayor o menor medida
dependiendo de cada situación. La noción antigua de
que los tipos específicos de personalidad predispo-
nen a trastornos particulares ha sido superada.
Los trastornos psicosomáticos del niño hacen refe-
rencia a las enfermedades y los síntomas cuya apari-
ción y evolución dependen en gran parte de factores
psicológicos que actúan como predisponentes, con-
comitantes, precipitantes o de mantenimiento.
Con frecuencia la asociación entre un síntoma físi-
co y una causa psicológica no se demuestra de forma
concluyente y hay que ser prudente en el diagnóstico
y en la indicación de exploraciones complementarias.
La presencia de estos trastornos en un niño sirve
de indicador de una perturbación a nivel de su orga-
nización psíquica y de la relación con sus padres (la
madre y el resto de la familia) y son especialmente
frecuentes en los momentos de cambio (destete,
entrada al colegio, adolescencia, por ejemplo).
No hay que olvidar los factores sociales en el ori-
gen de los síntomas psicosomáticos ni las repercusio-
nes sociales de los mismos. De hecho, los cambios en
el entorno, en el medio ambiente, y sus consecuen-
cias psicológicas, tienen un papel esencial en el
desancadenamiento de los síntomas psicosomáticos.
En la Figura 75.1 se esquematizan los factores
etiopatogénicos relacionados con la sintomatología
psicosomática en el niño.
En este sentido, las comparaciones transculturales
han demostrado que las enfermedades psicosomáti-
cas estrictas y las reacciones psicosomáticas y soma-
tizaciones de conflictos psicosociales, se encuentran
en todas las civilizaciones.
FORMAS DE PRESENTACIÓN
En la infancia, la medicina psicosomática, sea cual
fuere su marco teórico de referencia, parte de la pre-
Figura 75.1. Factores etiopatogénicos relacionados con la
sintomatología psicosomática en el niño.
misa de considerar los trastornos en relación a los
diferentes estadios madurativos por los que atraviesa
el niño, desde el nacimiento hasta la adolescencia.
Con este criterio se ha llegado a decir que no hay
nadie más psicosomático que un bebé.
Muchos psiquiatras piensan que durante los pri-
meros 6 meses de la vida es frecuente encontrar
somatizaciones como expresión de conflictos perso-
nales. Ciertos estados anoréxicos o vómitos repetidos
lo confirmarían. En los lactantes de más de 6 meses,
podrían aparecer, además de las anorexias, etapas de
estreñimiento. A partir de ahí, se podría pensar que
es a través del aparato digestivo que el niño tiene sus
primeras sensaciones de referencia de sí mismo.
En etapas posteriores, los trastornos psicosomáticos
afectarían con más frecuencia a la esfera respiratoria,
apareciendo asma y tos irritativa, aunque los síntomas
podrían enriquecerse con cefaleas, mareos o proble-
mas para conseguir el control esfinteriano. De hecho,
es el cuerpo del niño quien interacciona con el medio
—parte importante del cual es su madre— y es a tra-
vés de él que expresa su sensación de malestar.
La «fagocitación del síntoma familiar» es una de
las características más frecuentemente observada,
apropiándose el niño de la queja por la que un perso-
naje familiar próximo a él, se lamenta.
Los síndromes psicosomáticos más frecuentes en
el niño en relación con la edad, son los siguientes:
Lactancia
Las desviaciones en la relación madre-hijo y en el
psiquismo del niño se traducen en alteraciones so-
 Capítulo 75. Trastornos psicosomáticos en la infancia y sus efectos pediátrico-sociales
máticas de las principales funciones: sueño, excreción,
alimentación y respiración. La gratificación, la protec-
ción y la estimulación por parte de la madre son nece-
sidades primarias para el niño. El investimiento insufi-
ciente por parte de la madre de los funcionamientos
fisiológicos, da lugar al síntoma psicosomático.
Insomnio del primer trimestre
La diferenciación entre sueño y vigilia depende de la
maduración neurofisiológica y de la respuesta de la ma-
dre a las necesidades biológicas del niño. Es muy fre-
cuente en el primer semestre, hacia el segundo y tercer
mes. En general la madre está angustiada y hay cam-
bios recientes o incoherencias en el ritmo o en los cui-
dados maternos. Suele tener una evolución favorable.
Cólico del primer trimestre
Suelen ser lactantes sanos que de forma brusca,
generalmente después de la comida y habitualmente a
última hora de la tarde, inician una irritabilidad incon-
solable. El cuadro suele atribuirse a dolor abdominal y
a menudo se invocan diagnósticos como la intoleran-
cia a las proteínas de la leche. No obstante las explora-
ciones complementarias son normales y desaparece de
forma inexplicable hacia los 3 meses de edad. La tran-
quilización de un ambiente familiar desorganizado a
consecuencia del llanto suele ser la terapéutica.
Alteraciones alimentarías del segundo semestre:
vómitos, mericismo, anorexia
La anorexia es frecuente y en general evoluciona
favorablemente con apoyo psicoterapéutico a la madre.
A menudo está en relación con el destete o el cambio
de horario en las comidas y se crea un círculo vicioso
entre la madre angustiada, que intenta forzar al niño, y
éste, que se opone. La tranquilización de la madre y la
disminución de la presión sobre el niño son eficaces.
La anorexia del primer año no se ha podido relacio-
nar con la anorexia nerviosa de la pubertad, lo que con-
firma que un síntoma puede corresponder a estructuras
y funcionamientos diferentes según la edad del niño.
En esta etapa se pueden extraer las siguientes con-
clusiones:
a) Estas alteraciones se entienden a partir del
análisis de la relación madre-hijo, y es esta unidad
madre-hijo la que se debe curar.
743
b) Revelan las vicisitudes del placer (de la madre
y del niño) vinculado al funcionamiento corporal,
sobre todo oral;
c) Son signos precoces de perturbaciones poste-
riores, por lo que desde el punto de vista preventivo,
su diagnóstico y tratamiento son esenciales.
Segunda infancia
Digestivos
El contacto entre la madre y el niño es especial-
mente estrecho durante la alimentación.
Anorexia (incluida la anorexia mental). Hay di-
versos factores determinantes implicados, por ejemplo,
la angustia en los momentos de separación.
Obesidad. Muchas veces responde a la actitud
obsesiva de la madre que fuerza la alimentación.
Dolor abdominal. Propio de la preadolescencia y
muchas veces vinculado a la separación de la madre.
Suele abordarse bajo un punto de vista exclusiva-
mente orgánico.
Ulcera gastroduodenal.
Alteraciones de la eliminación
Enuresis. Se habla de enuresis en general a partir
de los 4 años. Puede ser primaria (si nunca controló
el esfínter urinario) o secundaria (si ha habido una
regresión después de un control inicial). Es un sínto-
ma benigno y suele desaparecer hacia la pubertad,
aunque a veces acompaña a otros síntomas más seve-
ros. No se encuentra ninguna causa orgánica en la
mayoría de casos.
La más frecuente es la nocturna y comporta una
serie de rituales familiares, por ejemplo, levantarse
cada noche varias veces. Puede corresponder a una
manifestación de oposición a los padres y también
aparece en los periodos de regresión, por ejemplo,
cuando acaba de nacer un hermano pequeño.
Existen diversos tratamientos, algunos incorporan
métodos de condicionamiento y en general los conse-
jos a los padres y la psicoterapia suelen ser suficientes.
Estreñimiento. Aparece con frecuencia entre los
2 y los 5 años y se suele acompañar de encopresis
(defecación por rebosamiento). Puede haber factores
dietéticos o de hábito deposicional incorrecto. La
744 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
reeducación del reflejo de defecación y el cambio
dietético suelen ser efectivos.
Encopresis.
Diarrea crónica inespecífica.
Respiratorios
Espasmo del llanto. Son frecuentes también entre
el segundo y el quinto año de vida. Habitualmente
tras una contrariedad, un castigo, un traumatismo mí-
nimo o una rabieta, en medio de una crisis de llanto,
el niño presenta una apnea, a menudo con pérdida de
consciencia, quedando pálido o cianótico y a veces
con una convulsión asociada y un síncope. Debe di-
ferenciarse de una crisis epiléptica.
Expresa los conflictos en la relación madre-hijo,
en relación con su autonomía creciente, y es funda-
mental la tranquilización de los padres.
Asma. Su etiología es multifactorial. Con fre-
cuencia se olvidan los factores psicógenos implica-
dos, pero el enfoque terapéutico no debe ser exclusi-
vamente orgánico.
Tos persistente.
Neurológicos
Dolor abdominal y cefalea. Suelen ser cambiantes
y con frecuencia (50-70 por 100 de los casos) se obser-
va un porcentaje alto de familiares con dolores simila-
res. De alguna manera, siguen un modelo familiar de
reacción a la tensión o la angustia. En ocasiones se
encuentran trastornos del aprendizaje o escolares.
Migraña. Aproximadamente el 20 por 100 de las
migrañas del adulto empiezan en la infancia. Por otro
lado, se ha observado una relación entre la jaqueca y
los vómitos cíclicos de la primera infancia.
Insomnio. Son frecuentes y suelen traducir temo-
res del niño en el segundo y tercer año de vida,
inquietudes escolares más tarde y estados depresivos
en el adolescente.
El terror nocturno representa una forma de angustia.
Endocrinológicos
Retraso del crecimiento. Refleja en forma muy
clara las carencias emocionales del niño.
Descompensación de la diabetes. Los factores
psicológicos influyen decisivamente en la regulación
del niño diabético. Influyen diversos factores: la
adaptación familiar a una enfermedad crónica de
comprensión difícil y pronóstico incierto a largo pla-
zo, la capacidad de los padres para la administración
de la insulina y el control metabólico de la enferme-
dad y los problemas de comprensión por parte del
niño o del adolescente de la enfermedad y su trata-
miento.
Otros. Polaquiuria, acné, neurodermatitis, derma-
titis seborreica, alopecia, dolores musculares, astenia.
Cualquier edad
El síndrome de Münchhausen por poderes como
perturbación de la relación médico-enfermo es un
trastorno crónico que puede presentarse a cualquier
edad y que es relativamente fecuente.
SIGNIFICADO DE LOS SÍNTOMAS
PSICOSOMÁTICOS
Desde un punto de vista psicoanalítico, estos tras-
tornos son la expresión de un conflicto que se aloja
en el inconsciente y que puede ser desencadenado o
mantenido por factores simbólicos o por el estado
emocional en que se encuentra el paciente. En este
sentido, el psicoanálisis, se basa en el hecho de que el
mundo simbólico que preexiste en todo ser humano,
las palabras, producen efectos incluso en terrenos
que parecerían serle ajenos: los actos, lo somático. Si
en el ser humano, según el psicoanálisis, todo es len-
guaje, la enfermedad sería el lenguaje (lenguaje del
cuerpo) de alguien que sufre.
Según esta rama del saber, la medicina no llega a
todo lo que la enfermedad le presenta como sufrien-
te. Más allá del cuerpo, que puede ser medido, radio-
grafiado, explorado, hay una persona que está pade-
ciendo la enfermedad a su manera. El psicoanálisis
trataría pues de la relación que se establecería entre el
psiquismo y el placer o el sufrimiento del propio
cuerpo. El cuerpo en lo simbólico, es lo que queda
del cuerpo una vez ha sido atravesado, marcado por
el lenguaje.
Dos vertientes, a tener en cuenta, confluyen en
este tipo de pacientes: por un lado la importante auto-
agresión a través de la cual el sufrimiento psíquico se
defiende y por otro el cuidado a poner en el trata-
miento, ya que suprimir el síntoma al enfermo psico-
 Capítulo 75. Trastornos psicosomáticos en la infancia y sus efectos pediátrico-sociales
somático es desposeerlo del único medio que tiene
para satisfacer sus deseos. Habrá que proceder con
mucho cuidado para derribar esta organización de-
fensiva que es la enfermedad psicosomática. Según el
psicoanálisis, habrá que reconocer el peligro que
comporta la tendencia autoagresiva, pero sin parali-
zarse por la angustia que estos casos pueden provocar.
Pero desde un campo más estrictamente científico
y considerando al hombre como un organismo com-
plejo con un substrato biológico, ¿no es posible que
todo se pueda resumir en un fallo metabólico que se
produzca cuando algo (no conocido aún) suceda en-
tre este organismo y el medio físico en el que se
halle? ¿Sería posible que la causa fuese únicamente
fisicoquímica y sus efectos biológicos? Y si fuera así,
¿podríamos confiar que en el futuro habría, quizás,
soluciones auténticamente reparadoras, previo análi-
sis del problema bioquímico? De hecho, los psicofár-
macos, basados en el conocimiento de la fisiología de
los neurotransmisores, han inaugurado una nueva
forma de tratamiento que no obstante se halla en la
prehistoria de lo posible. Los avances de la ciencia
han colocado a la mente a la misma altura que cual-
quier otra viscera, capaz de ser investigada y de ser
comprendida. ¿Será éste el camino?
TERAPÉUTICA
La relación madre-hijo es fundamental en el de-
sencadenamiento y en el mantenimiento del problema.
El enfoque terapéutico de estos problemas, es fun-
damental que sea multidisciplinario, sistémico (con-
templando factores fisiológicos, psicológicos, de
relación familiar y sociológicos), basado en medidas
psicoterápicas y medicamentosas y prestando aten-
ción a la prevención (sobre todo tras su detección en
niños pequeños). Es fundamental una exploración
física cuidadosa y una explicación razonada y tran-
quilizadora. Ocasionalmente será preciso el concurso
de un especialista y a veces el tratamiento debe ser
hospitalario.
Hay algunos principios generales que orientan el
manejo de estos niños:
1. Los síntomas no están bajo el control cons-
ciente del niño. No actúa por maldad y su dolor y sus
problemas son reales.
2. Es esencial un abordaje psiquiátrico precoz
para la solución de estos trastornos.
3. Una explicación sobre el papel de las emocio-
745
nes y el origen de estos trastornos puede ser bien
aceptada por los padres antes de la intervención real-
mente efectiva.
4. La psicoterapia para el niño, el consejo para la
familia y el tratamiento pediátrico son fundamenta-
les. En ocasiones se pueden emplear dosis pequeñas
de ansiolíticos.
5. El niño y su familia deben vivir dentro de la
normalidad. Es importante la vuelta precoz a la
escuela, la paticipación en actividades recreativas y
las relaciones normales con sus compañeros.
6. Hay que prestar atención a los síntomas psico-
somáticos o físicos en los padres, ya que el niño pue-
de identificarse inconscientemente con ellos.
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Trastornos del comportamiento
y Pediatría Social
INTRODUCCIÓN
Los trastornos del comportamiento constituyen
uno de los motivos más frecuentes de consulta en
psiquiatría y una de las preocupaciones recurrentes
en las consultas de pediatría. Las tasas de prevalencia
han aumentado en los últimos años y surge la pre-
gunta de hasta qué punto los factores sociales y con-
cretamente los modelos educativos y las pautas de
interacción en la familia contribuyen a la aparición y
mantenimiento de estos cuadros clínicos (Mardomin-
go, 1994a, 1994b).
La implicación de los factores ambientales y
sociales parece fuera de toda duda. La pobreza, la fal-
ta de educación y de cultura, la marginación, la
ausencia de cuidados durante la infancia y la violen-
cia en el medio familiar son circunstancias muchas
veces presentes en la biografía de los niños y adoles-
centes que son agresivos y violentos, y que no se
adaptan a las normas sociales establecidas. El aban-
dono y la falta de afecto conforman, con enorme fre-
cuencia, el núcleo motor de lo que hacia fuera no es
más que frialdad y desprecio por el prójimo.
Los trastornos del comportamiento se nutren, por
tanto, de medios ambientales anómalos y perturba-
dos y el sujeto que los sufre devolverá a ese mismo
medio la violencia y el odio que le ha inculcado.
Dado que su comienzo tiene lugar muy pronto,
durante la infancia, parece fuera de duda que los tras-
tomos del comportamiento pertenecen por derecho
propio a la esencia, y por qué no, al corazón de la
Pediatría Social.
76
M. J. Mardomingo Sanz
Los trastornos del comportamiento abarcan tres
entidades fundamentales, de acuerdo con las clasi-
ficaciones internacionales (DSM IV, 1994): el tras-
torno por déficit de atención con hiperactividad; el
trastorno disocial, que corresponde a lo que tradicio-
nalmente se ha llamado trastorno de la conducta; y el
trastorno negativista desafiante.
Dada la extensión de este capítulo no es posible
hacer una descripción detallada de cada uno de ellos,
ni abordar en profundidad los mecanismos etiopa-
togénicos que tal vez están implicados. Nos centra-
remos en las características clínicas y criterios diag-
nósticos del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad y del trastorno disocial, y en la inte-
racción de los factores genéticos y de los factores
ambientales en la etiopatogenia. Las referencias bi-
bliográficas del final permitirán al lector que lo desee
ampliar esta información.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Trastorno por déficit de la atención
con hiperactividad
Se calcula que el trastorno por déficit de la atención
con hiperactividad, o trastorno hipercinético, afecta al
3-5% de los niños en edad escolar, variando las tasas
de prevalencia en función de la edad, fuente de infor-
mación y criterios de inclusión. En cualquier caso se
trata de un trastorno relativamente frecuente, que se da
más en los varones, con una ratio V/H de 5/1.
748 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Los síntomas cardinales del cuadro clínico son la
hiperactividad, la atención deficiente y la impulsivi-
dad, que se acompañan con frecuencia de dificultades
en el aprendizaje, bajo rendimiento escolar, deficien-
te imagen personal y problemas en la interacción con
los compañeros. El comienzo típico es en la edad
escolar, pero aproximadamente una tercera parte de
los niños manifiestan ya características peculiares de
comportamiento durante el primer año de vida. Las
madres relatan que es un niño irritable, llorón, con
trastornos del sueño y dificultades para alimentarle.
Un niño insatisfecho, que no se calma cogiéndole en
brazos o acunándolo, lo que hace sentirse a la madre
frustrada, con la sensación de que ha fracasado como
madre y de que existe una falta de armonía en la rela-
ción con su hijo. Las madres sufren altos niveles de
estrés y su imagen personal es tanto más negativa,
cuanto más dramática es la percepción de los proble-
mas del niño y de su propia incompetencia (Mardo-
mingo, 1994b). Cuando el niño llega a la edad prees-
colar los padres consultan porque es tremendamente
inquieto, «no para», «es un motor en marcha», no
atiende, no tiene noción de los peligros, no obedece y
no mejora mediante premios o castigos. Las conduc-
tas agresivas suelen aparecer un poco más tarde, ya en
la edad escolar, añadiéndose los problemas en el aula
y con profesores y compañeros y, en algunos casos,
sobre todo si el déficit de la atención es notable, las
dificultades para aprender y para seguir el ritmo de la
clase (Polaino, 1997; Ingersoll y Goldstein, 1993).
Ya en la adolescencia pueden persistir los pro-
blemas de disciplina, la agresividad, el bajo rendi-
miento escolar, los problemas en la relación con los
compañeros y la imagen personal deficiente, con sen-
timientos de inferioridad e inadecuación, que intentan
compensarse con aparente frialdad y chulería, pero
que en realidad traslucen una sintomatología depre-
siva.
La dificultad para aprender a leer es un dato carac-
terístico, calculándose que el nivel de lectura es a los
11 años dos años inferior a la edad cronológica en
más de la mitad de los casos (McGee y Share, 1988).
En la Tabla 76.1 se detallan los criterios diagnósticos
según el DSM-IV.
Trastorno disocial
El trastorno disocial, o trastorno de la conducta
propiamente dicho, consiste fundamentalmente en la
transgresión de los derechos básicos de los demás y
de las normas sociales apropiadas a la edad. La
característica básica del comportamiento es su di-
mensión agresiva, antisocial y retadora, que se da de
forma reiterada en los tres ámbitos de la vida del
niño: la casa, las escuela y el barrio. En la Tabla 76.2
se exponen los criterios diagnósticos de esta entidad
según el DSM IV (1994).
La prevalencia del trastorno disocial en la infan-
cia y adolescencia es del 2-9%, afectando más a los
varones (6.16%) y menos a las chicas (2-9%). Estas
cifras varían también en función de la edad, de tal
forma que en la infancia la prevalencia es del 1,9-
8% en los niños y 0-1,9% en las niñas, mientras que
en la adolescencia, a partir de los 12 años, es del 3,4-
10,4% en los hombres y 0,8-8% en las mujeres. Por
tanto, el trastorno disocial varía en función del sexo,
predominando en el masculino, y en función de la
edad, predominando en la adolescencia, con una
edad de comienzo más tardía en las mujeres que en
los hombres (Offord et al, 1987). El trastorno diso-
cial es también más frecuente en el medio urbano
que en el rural, indicando hasta qué punto los estilos
de vida y de organización social repercuten en la
génesis y manifestación de los comportamientos
violentos.
Las descripciones clásicas subrayan la falta de
sensibilidad hacia las necesidades y sentimientos de
los demás, la falta de lazos afectivos, y la tendencia a
actuar impulsivamente, como rasgos esenciales del
trastorno disocial. A éstos se añadirían la agresivi-
dad, ausencia de remordimientos, incapacidad para
modificar la conducta de acuerdo con la experiencia,
egocentrismo, falta de respuesta a los premios y a los
castigos, y ausencia de motivaciones a largo plazo,
todo lo cual se traduce en una profunda inadaptación
de la conducta (Mardomingo, 1994a). Las dificulta-
des de integración social, el carácter inestable de la
biografía, la precocidad del trastorno del carácter, la
superficialidad y fugacidad de los afectos, y la inma-
durez del sentido ético, terminarán por completar el
cuadro clínico.
El trastorno disocial comienza más tarde que el
trastorno por déficit de atención con hiperactividad,
al que muchas veces se asocia. En los varones suele
hacerlo en los últimos años de la infancia, a veces an-
tes, y en las mujeres no es raro que comience incluso
en la adolescencia. Los síntomas más frecuentes son
las mentiras, la desobediencia, los robos, las fugas
del hogar, el consumo de drogas, las provocaciones y
peleas, la crueldad con los animales y las personas, la
violación y destrucción de la propiedad ajena, los no-
villos, la provocación de incendios y, cuando es fácil
adquirirlas, el empleo de armas. La escalada final
puede culminar en delitos graves como abusos se-
xuales, violaciones, y homicidios.
 Capítulo 76. Trastornos del comportamiento y Pediatría Social
Tabla 76.1. Criterios diagnósticos del trastorno por déficit de la atención con hiperactividad según el DSM IV
A. Síntomas de atención deficiente ¡1) o Síntomas de hiperac-
tividad-impulsividad (2)
(1) seis (o más) de los siguientes nueve síntomas de atención
deficiente han persistido por lo menos durante 6 meses con una
intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el
nivel de desarrollo:
(2) seis (o más) de los siguientes seis síntomas de hiperactividad-
impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una
intensidad que indica desadaptación y es incoherente con el nivel
de desarrollo.
Síntomas de Atención deficiente
A menudo:
a) No presta atención suficiente a los detalles o incurre en erro-
res por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras
actividades.
b) Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en
actividades lúdicas.
c) Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d) No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encar-
gos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a compor-
tamiento negativista o a incapacidad para comprender instruccio-
nes).
e) Tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f) Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a ta-
reas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos
escolares o domésticos).
g) Extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. e¡.,
juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas).
h) Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
i) Es descuidado en las actividades diarias
Síntomas de Hiperactividad
A menudo:
i) Mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
K) Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en
que se espera que permanezca sentado.
I) Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapro-
piado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a senti-
mientos subjetivos de inquietud).
Los niños falsifican las notas escolares, hacen no-
villos, se fugan de casa, mienten y engañan a padres
y profesores y se inician pronto en el consumo de
alcohol, tabaco y otras drogas.
Un aspecto fundamental de la exploración y eva-
luación clínica de los niños con trastorno disocial es
la enorme frecuencia con que sufren otros trastornos
psiquiátricos asociados, sobre todo depresión, tras-
tornos de ansiedad y episodios psicóticos. El arte de
ser médico tiene en estos casos una buena oportuni-
dad para ejercerse. Junto a los conocimientos, el mé-
dico precisará de una buena dosis de compasión,
tolerancia y respeto hacia estos niños, que inspiran
rechazo e irritabilidad. No es raro que detrás de la
máscara de dureza, frialdad y distanciamiento, se re-
fugie un ser humano que, desde muy pequeño, ha te-
749
m) Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio.
n) «Está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor
(«está como una moto»).
o) Habla en exceso.
Síntomas de Impulsividad
A menudo:
p) Responde antes de que se termine de formular la pregunta,
q) Le resulta difícil esperar su turno.
r) Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. e¡.,
se entromete en conversaciones o juegos).
B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o atención
deficiente que causaban alteraciones estaban presentes antes de los
7 años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se pre-
sentan en dos o más ambientes (p. e¡., en la escuela [o en el traba-
jo]) y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente
significativo de la actividad social, académica o laboral.
E. tos síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso
de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro
trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental ¡p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno
de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la persona-
lidad).
Códigos basados en el tipo:
F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo
combinado [314.01]: si se satisfacen los Criterios Al y A2 durante
los últimos 6 meses
F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo
con predominio del déficit de atención [314.00]: si se satisface el
Criterio Al, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses
F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo
con predominio hiperactivo-impulsivo [314.01]: si se satisface el
Criterio A2, pero no el Criterio Al durante los últimos ó meses.
nido la oportunidad de conocer y experimentar los
aspectos más horrendos de la naturaleza humana. Un
ser humano que se siente sólo y abandonado, incapa-
citado para confiar en nadie, que ha hecho un largo
recorrido por centros e instituciones sociales y no ha
tenido la oportunidad de establecer una relación per-
sonal significativa y duradera con nadie. La única
perspectiva vital de este joven, que tal vez ya ha sido
detenido por la policía alguna vez, es la cárcel, y él lo
sabe. Algunos lo dicen: la cárcel o el cementerio.
El diagnóstico de un cuadro depresivo, de un tras-
torno de ansiedad o de un cuadro psicótico es funda-
mental, ya que es posible tratarlos farmacológica-
mente con buenos resultados, pudiendo seguirse de
una mejoría global del trastorno de la conducta (Mar-
domingo et al., 1997).
750 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Tabla 76.2. Criterios diagnósticos del trastorno disocial según el DSM IV
A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamien-
to en el que se violan los derechos básicos de otras personas
o normas sociales importantes, propias de la edad, mani-
festándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes
criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un
criterio durante los últimos 6 meses:
Agresión a personas y animales:
1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros.
2. A menudo inicia peleas físicas.
3. Ha utilizado un arma que puede causar daño físico
grave a otras personas, e¡., bate, ladrillo, botella rota, nava-
ja, pistola).
4. Ha manifestado crueldad física con personas.
5. Ha manifestado crueldad física con animales.
6. Ha robado enfrentándose a la víctima (p. e¡., ataque
con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano
armada).
7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual.
Destrucción de la propiedad:
8. Ha provocado deliberadamente incendios con la
intención de causar daños graves.
9. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras
personas (distinto de provocar incendios).
Fraudulencia o robo
10. Ha allanado la casa, el hogar o el automóvil de
otra persona.
11. A menudo miente para obtener bienes o favores o
para evitar obligaciones (esto es, «tima» a otros).
12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamien-
to con la víctima (p. e¡., robos en tiendas, pero sin allana-
mientos o destrozos; falsificaciones).
ETIOPATOGENIA: FACTORES SOCIALES
Y AGRESIVIDAD
La etiopatogenia del trastorno hipercinético y del
trastorno disocial se caracteriza por su complejidad
(Mardomingo 1994a, 1994b). Es muy probable que
intervengan factores genéticos y experiencias tem-
pranas desfavorables, que determinan un estado de
vulnerabilidad neurobiológica, sobre el cual actuarí-
an después factores ambientales de orden familiar y
social que facilitarían la puesta en marcha de todo el
cuadro clínico.
Por lo que se refiere a los factores genéticos, se ha
comprobado que el riesgo de sufrir trastornos de con-
ducta es mayor en los niños cuyos padres tienen un
trastorno antisocial de la personalidad, o que consu-
men drogas. También es verdad que el ambiente fa-
Violaciones graves de normas
13. A menudo permanece fuera de casa, de noche, a
pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este compor-
tamiento antes de los 13 años de edad.
14. Se ha escapado de casa durante la noche por lo
menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un
hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un lar-
go período de tiempo).
15. Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta
práctica antes de los 13 años de edad.
B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente
significativo de la actividad social, académica o laboral.
C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple crite-
rios de trastorno antisocial de la personalidad.
Especificar el tipo en función de la edad de inicio:
Tipo de inicio infantil: al menos una de las características
o criterios de trastorno disocial se inicia antes de los 10
años de edad.
Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier carac-
terística o criterio de trastorno disocial antes de los 10 años
de edad.
Especificar la gravedad:
Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exce-
den de los requeridos para establecer el diagnóstico y los
problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos
a otros.
Moderado: el número de problemas de comportamiento y
su efecto sobre otras personas son intermedios entre «leves» y
«graves».
Grave: varios problemas de comportamiento exceden de
los requeridos para establecer el diagnóstico o los problemas
de comportamiento causan daños considerables a otros.
miliar suele ser en estos casos especialmente caótico
y violento, de tal forma que, desde pequeño, el niño
interioriza la violencia y la coacción como pautas
básicas de relación interpersonal. El papel de la tes-
tosterona se ha analizado a partir de la observación
del mayor predominio de las conductas agresivas en
los varones, y efectivamente, se ha hallado una corre-
lación positiva entre niveles de testosterona en plas-
ma y agresividad en adolescentes varones y no en
niños.
Los estudios anatómicos han sugerido la existen-
cia de un trastorno en el sistema inhibitorio, es decir,
estos sujetos tendrían una especial dificultad para
aprender a controlar la agresividad y, por tanto, para
aprender a inhibir las respuestas agresivas. El siste-
ma septohipocámpico se conecta con la corteza pre-
frontal y su función está modulada por fibras ñora-
 Capítulo 76. Trastornos del comportamiento y Pediatría Social
drenérgicas procedentes del «locus ceruleus» y por
fibras serotonérgicas procedentes de los núcleos del
rafe. Los sujetos especialmente agresivos, que come-
ten homicidios y que provocan incendios, tienen cifras
bajas de 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en LCR y de
dopamina-beta-hidroxilasa en plasma. El 5-HIAA es
el principal metabolito de la serotonina y la dopami-
na-beta-hidroxilasa es la enzima que convierte la do-
pamina en noradrenalina. Estos resultados también
se han constatado en modelos animales deduciéndo-
se la existencia de una relación entre déficit seroto-
nérgico y agresividad (Mardomingo, 1997).
La importancia de los factores ambientales en la
génesis de las conductas violentas y desadaptadas se
puso de manifiesto desde muy pronto. Ya en el si-
glo XIX Bourneville señalaba las conductas destructi-
vas como una característica de los niños «inestables»
y Heuyer publicó en 1914 su obra Niños anormales y
delincuentes juveniles, atribuyendo a las circunstan-
cias ambientales y sociales los problemas que pade-
cían. La interacción familiar violenta y el maltrato
físico en la infancia forman parte de la biografía de
muchos jóvenes y adultos que cometen delitos. Sin
embargo, también es verdad que muchos niños mal-
tratados y que crecen en un medio violento, no se
convierten en sujetos delincuentes o que maltratan a
sus propios hijos. La pregunta es: ¿qué factores son
verdaderamente determinantes en la instauración de
la agresividad y de la violencia?
Los estudios clínicos revelan una fuerte asociación
entre medio familiar caótico y violento y trastorno de
la conducta. Son factores de riesgo: conflictividad
y agresiones físicas de los padres, depresión de la
madre, falta de unión y apoyo mutuo en la familia,
método educativo basado en la coacción y no en el
diálogo, pérdida del padre por separación o divorcio
en época temprana, nivel cultural y social desfavore-
cido.
Por otra parte, son factores protectores: el buen
nivel socioeconómico, el sexo femenino, el cociente
intelectual alto y la ausencia de otros trastornos psi-
quiátricos. Estas circunstancias disminuirían el ries-
go de sufrir un trastorno de conducta en sujetos pre-
dispuestos por razones genéticas.
La violencia en el medio familiar y la oferta de
modelos de comportamiento violento a los niños y a
los jóvenes, a través de los medios de comunicación,
son dos características de nuestro mundo que encie-
rran especial gravedad. De acuerdo con el Ministerio
del Interior, en el año 1997 la policía recibió en Es-
paña 33.492 denuncias por lesiones y malos tratos
en el ámbito familiar. Estas denuncias representan
una mínima parte de la cifra total. Como consecuen-
751
cia de este tipo de agresiones murieron 148 hombres
y 151 mujeres, 91 de estas últimas a manos de sus
compañeros o cónyuges. Del total de las denuncias,
2.575 fueron presentadas por menores de 18 años (El
País, 1997).
Los medios de comunicación y de forma especial
la TV, utilizan los contenidos y las imágenes violen-
tas como un modo directo de conseguir audiencia, sin
que ningún planteamiento ético haya logrado despla-
zar, hasta el momento, los meros intereses crematís-
ticos: el peso del dinero. Parece evidente que los
niños y los jóvenes aprenden lo que ven y se identifi-
can con los modelos y valores que la sociedad les
brinda. Caben pocas dudas acerca del papel de los
modelos agresivos y de la ausencia de pautas educa-
tivas en la casa y en el medio social en la génesis de
los trastornos de conducta. El papel de la TV es espe-
cialmente negativo en los niños que viven en medios
sociales desfavorecidos, faltos de recursos, aislados,
que ven horas y horas de TV, solos, sin que los padres
ejerzan una labor crítica de los programas, y sin que
les ofrezcan unas pautas de educación claras y funda-
mentadas.
Al mismo tiempo que la vida se ha hecho más y
más complicada, sobre todo en las grandes urbes, a
muchos niños y adolescentes se les ha dejado más y
más desprotegidos. Se ven sometidos a un cúmulo de
estímulos de alto voltaje, que la mayoría de las veces
ni siquiera entienden, y están perdiendo la capacidad
para responder de forma adecuada a otras demandas
radicalmente distintas, como son el aprendizaje aca-
démico y el cultivo de la sensibilidad y la inteligen-
cia. Los pediatras dedicados a la infancia por voca-
ción tienen una buena tarea por delante: reflexionar
sobre el tipo de sociedad que se va a legar a las futu-
ras generaciones, convertirse en punto de referencia
de las dudas de los padres y en apoyo permanente de
las necesidades de los niños, y negarse a colaborar
con unas pautas sociales que han convertido la vio-
lencia y la vulgaridad en la clave de su mensaje.
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Problemática médico-social
en la adolescencia de riesgo
INTRODUCCIÓN
La adolescencia es un periodo de transición en que
se producen unos profundos cambios físicos, de con-
ducta y psicosociales. El adolescente, que dejó de ser
niño y aún no ha alcanzado la madurez de adulto, se
encuentra en una fase de la vida extraordinariamente
vulnerable ante influencias de los amigos, de los
medios de comunicación, de los adultos que le sirven
de referencia, etc.
En este capítulo solamente se pretende llamar la
atención sobre los problemas médico-sociales que se
presentan en esta etapa de la vida. En otros capítulos
del libro se tratan en profundidad algunas de estas
situaciones que afectan de una manera especial al
adolescente.
MADURACIÓN SOCIAL Y FÍSICA
Como consecuencia del comportamiento en esta
etapa de maduración social y física se producen los
accidentes de tráfico o deportivos; la violencia y
delincuencia; los trastornos ortopédicos y de alimen-
tación y nutrición; problemas cardiovasculares, der-
matológicos e infecciosos.
Accidentes
Los adolescentes tienen una vida muy distinta de
los niños, comienzan a utilizar medios de transporte
77
A. González-Meneses González-Meneses
propios: bicicletas, ciclomotores, motos, automóvi-
les..., lo que origina una cantidad importante de acci-
dentes de tráfico. El principal tipo de lesiones corres-
ponde a contusiones, heridas y fracturas, que entran
de lleno en la Traumatología. Se producen también
en esta etapa los accidentes deportivos. La violencia
en la práctica deportiva hace que lo que en edades
anteriores fueron lesiones leves se transformen en
patología importante y a veces en terminaciones
indeseables. Entre los deportes peligrosos de esta
edad se encuentran: alpinismo, competiciones auto-
movilistas o motoristas, rugby, caza (utilización en
general de armas de fuego)...
Delincuencia
Las alteraciones de la conducta que se presentan
con más frecuencia en el adolescente son: los robos,
las fugas, las mentiras y la agresividad.
Hay que diferenciar entre las conductas del ado-
lescente que podemos considerar transitorias y las
que son consecuencia de una personalidad patológi-
ca, que Cornelia califica de «delincuente estructura-
do», caracterizado por: egocentrismo, frialdad afectiva,
pseudo-culpabilidad, relación desconfiada y hostil e
intolerancia a las frustraciones.
La violencia y la delincuencia son propias del ado-
lescente y se presentan más en el varón por sus carac-
terísticas biológicas. Es muy difícil en nuestra socie-
dad separar delincuencia y droga, ya que la droga
engendra delincuencia.
754 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Trastornos ortopédicos
Como consecuencia del crecimiento y del desarro-
llo se manifiestan alteraciones ortopédicas en estas
edades, principalmente de columna (cifosis y escolio-
sis). Son frecuentes las enfermedades de extremidades
inferiores, epifisitis, lesiones articulares... General-
mente originan dolores que provocan con frecuencia
ansiedad. Mucha de ésta patología se relaciona direc-
tamente con la mayor actividad deportiva.
Alimentación y nutrición
Durante la niñez suele ser la madre la encargada
de alimentar y nutrir al niño. El adolescente comien-
za a ingerir alimentos elegidos por él, que no siempre
reúnen las condiciones nutricionales idóneas en esta
etapa, en la que es necesario un mayor requerimiento
nutricional. Se da con frecuencia la ingestión de «ali-
mentos basura». Se produce una mayor crítica sobre
el aspecto corporal, destacando la obesidad y la del-
gadez, que llega al extremo en la anorexia nerviosa.
Problemas cardiovasculares
En la adolescencia se manifiestan o descompen-
san algunas enfermedades cardiacas, (valvulopatías),
hipertensión e hiperlipidemia. Los trastornos cardia-
cos, con aparición de soplos, cambios de ritmo, etc.,
tienen relevancia para la práctica deportiva, lo que
justifica la realización de exploraciones médicas an-
tes de practicar deportes de competición. La apari-
ción de hipertensión arterial nos indica el comienzo o
la manifestación de una enfermedad vascular o sisté-
mica (Lupus, enfermedad renal...), a la que debe
prestársele atención e instaurar un tratamiento para el
presente y para el futuro. Ocurre igual con la altera-
ción de los lípidos, por su repercusión en el adulto,
especialmente en las familias de riesgo.
Problemas dermatológicos
El acné afecta al 85 % de los adolescentes en eda-
des comprendidas entre los 14 y los 16 años, en las
mujeres y entre los 16 y los 19 años, en los varones.
No se debe considerar una enfermedad poco impor-
tante, ya que su repercusión psicológica produce
efectos devastadores en muchas adolescentes. Menos
frecuentes son las otras dermatitis.
Infecciones
Muchas de las enfermedades infecciosas son co-
munes con la niñez, pero algunas presentan mayor
incidencia en esta edad: mononucleosis infecciosa,
neumonía por micoplasma, hepatitis virales, infec-
ciones por VIH y todas las infecciones de transmi-
sión sexual.
Mortalidad
La mortalidad es un valor grosero que no refleja la
situación de la adolescencia, pero son las cifras rea-
les que tenemos que manejar para poder hacer profi-
laxis de la peor situación a la que puede llegar un ser
humano. Según Taracena, en un estudio considerado
ya clásico, con datos del Servicio Nacional de Esta-
dística, 2.713 adolescentes fallecieron en España en
1984, de los cuales el 69 % eran varones (1.871) y el
31% mujeres (842), esto muestra un desequilibrio
grande en perjuicio de los jóvenes varones. Sin duda
intervienen los accidentes, a los que es más propenso
el sexo masculino. Analizadas las causas, más de la
mitad (el 60%) corresponden a accidentes, envenena-
mientos, suicidios y violencia. Les siguen en orden
decreciente de frecuencia (14%) los tumores y enfer-
medades neoplásticas o leucosis, enfermedades del
aparato circulatorio (7%) y entre todas las no encua-
dradas en los anteriores capítulos (19%).
MADURACIÓN PSICOLÓGICA
Y NEUROLÓGICA
Según Cornelia, «el cambio psicológico que expe-
rimenta el adolescente se caracteriza, entre otros, por
síntomas de tensión interior, ansiedad y frustracio-
nes. Todos ellos se han relacionado con la adaptación
a los cambios que se producen en la personalidad y
en las relaciones con el entorno del adolescente».
Los trastornos de conducta suelen ser, en su mayor
parte, transitorios o debidos a reacciones ante circuns-
tancias concretas. En el caso de que las alteraciones
tengan un carácter crónico o se aprecien signos preo-
cupantes, es conveniente derivar al adolescente al psi-
quiatra.
La adquisición de funciones del adolescente en-
gendra una patología específica en su comportamien-
to, a veces con un sustrato neurológico demostrable.
Se presentan alteraciones de la personalidad, con
depresiones, uso de drogas y suicidios; preocupacio-
nes psicosociales. Dentro de la Neurología se mani-
 Capítulo 77. Problemática médico-social en la adolescencia de riesgo
fiestan: epilepsia, trastornos paroxísticos no epilép-
ticos, cefaleas, trastornos del sueño.
Depresión
La depresión en el adolescente es un trastorno gra-
ve de la personalidad que tropieza con una serie de
obstáculos, haciendo polémico su estudio. La propia
noción de adolescencia y la diferencia entre lo nor-
mal y patológico en esta crisis madurativa. La preva-
lencia que indican los diversos estudios para el tras-
torno depresivo mayor oscila entre el 1,8% y el 3,6%.
Los factores etiológicos pueden ser biológicos (gené-
ticos) y psicosociales (corrientes psicodinámicas y
conductual-cognitivas).
La sintomatología es muy parecida a la del adulto,
aunque existe en el adolescente deprimido una ten-
dencia al aislamiento. Son valorables las reacciones
explosivas ante hechos sin importancia aparente.
Hay una potencialidad para el suicidio. El comporta-
miento en la escuela es muchas veces uno de los sín-
tomas primeros de una depresión, debiéndose valorar
los logros escolares actuales en comparación con los
anteriores. Cuando se pone de manifiesto una pertur-
bación de la afectividad, unida a un deterioro funcio-
nal, nos hace pensar en un trastorno psiquiátrico. Se
suele interpretar como «oscilaciones de carácter» del
adolescente, cuando en muchos casos se trata del co-
mienzo de un cuadro depresivo. El tratamiento de la
depresión del adolescente requiere una actuación
multifactorial basada en tres apartados: biológico,
con tratamiento psicofarmacológico; social, con in-
tervención de la familia y entorno social; e indivi-
dual, con psicoterapia.
Suicidio
Taracena estima que uno de cada 250 adolescentes
entre 15 y 24 años realiza actos suicidas. La propor-
ción de intentos es mayor en las mujeres. Por cada
suicidio hay 60 intentos. Se calcula que en España se
dan 24.500 actos suicidas de adolescentes al año. La
cifra anual de suicidios de adolescentes no encubier-
tos en España es de 400, de los que el 67% corres-
ponde a varones y el 33% a mujeres. La mayor mor-
talidad en varones se debe al uso de métodos mucho
más letales: arma de fuego, ahorcamiento, salto de
altura..., mientras que las mujeres utilizan con prefe-
rencia la ingestión de fármacos del tipo de la benzo-
diacepina, fenobarbital, etc.
En el año 1994, en Estados Unidos se suicidaron
755
2.270 adolescentes menores de 20 años. Los suici-
dios ocupan el tercer lugar de mortalidad de los ado-
lescentes, después de los accidentes en vehículos
motorizados y el homicidio. La autolisis es cinco
veces mayor en el varón que en la mujer.
Drogas
Otro gran grupo de alteraciones de la personalidad
en el adolescente se debe al consumo de sustancias
estupefacientes, alcohol, tabaco, etc. Algunas de ellas
no producen su efecto hasta la edad adulta, como el
tabaco y el alcohol; en otras se manifiestan las lesiones
en la misma adolescencia, como la marihuana, la co-
caína, sustancias volátiles, heroína, sustancias quími-
cas, medicamentos, etc. Rogers considera que la prin-
cipal causa de las muertes de adolescentes se deben al
uso de alcohol, que provoca secundariamente acciden-
tes de tráfico, suicidios, violencia, etc.
Problemas psicosociales
Los adolescentes y sus padres tienen una serie de
preocupaciones motivadas por el cambio de compor-
tamiento y de las relaciones con la familia y con los
compañeros. A los jóvenes les preocupan más los
conflictos con los padres y con los hermanos, sus re-
laciones con los compañeros y la actividad sexual,
problemas en el rendimiento escolar, afianzamiento
de su personalidad, temor a las enfermedades, ansie-
dad reactiva y depresiones leves, entre otros. Los
padres, por su parte, plantean preocupaciones respec-
to a sus hijos adolescentes en relación con la suble-
vación del hijo, el riesgo excesivo en sus actuacio-
nes, la variación de su estado de ánimo, pérdida de
tiempo, problemas escolares, sus relaciones sexua-
les, inicio de consumo de drogas, etc.
Trastornos neurológicos
Analizaremos brevemente la epilepsia, trastornos
paroxísticos no epilépticos, cefaleas y alteraciones
del sueño.
Epilepsia
Se produce un aumento en la frecuencia de apari-
ción de la primera crisis en la adolescencia; de los 6
a los 20 años se manifiesta en un 40%. Esta enferme-
756 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
dad hace que para el adolescente que es gratificante
obtener el permiso de conducción, se transforme en
un martirio no poder comportarse como el resto de
sus compañeros, los cuales no suelen conocer la exis-
tencia de la enfermedad. La crisis epiléptica puede
provocar lesiones graves, si al sentir los pródromos,
el paciente no abandona su actividad de riesgo.
Trastornos paroxísticos no epilépticos
El síncope o desmayo simple es el TPNE que más
frecuentemente se confunde con las crisis epilépti-
cas, siendo para la mayoría de los padres y médicos
un síntoma alarmante; suele aparecer en la adoles-
cencia; es un trastorno transitorio y benigno pero que
a la hora de diagnosticarlo produce una gran confu-
sión. Dada la alta frecuencia de estos procesos, el
pediatra debe identificarlo y hacer diagnóstico dife-
rencial con la epilepsia; una anamnesis detallada
puede sugerir el diagnóstico y evitar el uso de explo-
raciones complementarias inútiles.
Cefaleas
Las cefaleas recurrentes son frecuentes en el ado-
lescente y pueden ser signos de estrés, ansiedad o
depresión. Hay que realizar el dignóstico diferencial
con el dolor de cabeza aislado, agudo e intenso, que
puede ser consecuencia de una enfermedad sistémica
o de afectación del sistema nervioso central.
Trastornos del sueño
Son menos frecuentes que en niños y adultos, pero
pueden ser un síntoma de ansiedad o depresión. Es
preciso preguntar al adolescente la presencia de in-
somnio, narcolepsia, sonambulismo, enuresis noctur-
na, hipersomnia, etc.
MADURACIÓN SEXUAL Y HORMONAL
Una de las características de la adolescencia es el
comienzo de la actividad sexual motivada por el
cambio hormonal.
Relaciones sexuales
Cada sociedad entiende de una forma distinta la
sexualidad y lo que es normal en un grupo humano
está proscrito en otro. Las relaciones sexuales entre
adolescentes dan lugar a múltiples consecuencias,
pero destacaremos el embarazo, los abortos provoca-
dos y las enfermedades de transmisión sexual entre
otras.
García Llop, en Jaraiz de la Vera (Cáceres), entre-
vista a alumnos de 14 a 18 años e indica que tenían
experiencia sexual un 36%: 55% de los varones y
25% de las niñas. A los 18 años la experiencia sexual
alcanza al 75% de los adolescentes y al 64% de las
mujeres. Y en esta temprana edad han llegado al coi-
to el 75% de los encuestados, repartiéndose por igual
la proporción de ambos sexos. Muchos de ellos no
usaban ningún tipo de anticonceptivos.
Embarazo
La consecuencia lógica de las relaciones sexuales
es el embarazo de la adolescente, que puede motivar
abortos provocados, casamiento forzado, madre sol-
tera, abandono del niño, maltrato del menor y de la
madre.
Para estar informados y evitar la gestación es ne-
cesario comunicar las situaciones individuales a per-
sonas que puedan ayudar, pero los adolescentes sue-
len confiar sus problemas íntimos a sus amigos antes
que a la madre o al padre o no lo comunican a nadie.
Las consultas prenatales de las adolescentes son
escasas o no existen; más de la mitad suele ingresar
de parto.
Aborto
El aborto provocado produce en la madre, y más si
es adolescente, una sensación de culpabilidad duran-
te muchos años. Es preciso emplear recursos impor-
tantes en la formación de los adolescentes, en los
conocimientos del riesgo del embarazo no deseado,
de las enfermedades de transmisión sexual, etc. Una
vez en estado de gestación, si no se desea al niño,
siempre existe la solución de entregarlo en adopción.
Enfermedades de transmisión sexual
Las enfermedades de transmisión sexual de los ado-
lescentes no difieren en general de las de los adultos.
Encontramos en estas edades una mayor promiscui-
dad, simultánea o sucesiva, que favorece las infec-
ciones por chlamydia trachomatis, neisseria gonorr-
hoeae, tricomonas vaginalis, infecciones por virus
 Capítulo 77. Problemática médico-social en la adolescencia de riesgo
del papiloma humano, sífilis, herpes simplex, hepati-
tis A, B y C, citomegalovirus, entre otros. El virus
más peligroso para el presente y que más repercusio-
nes puede tener en el futuro es sin duda el VIH, con
un tratamiento complicado, costoso y que, lamenta-
blemente, en algunas ocasiones, llega a ser poco
efectivo.
Examen ginecológico
Adquiere en la adolescencia una importancia gran-
de por el cambio de niña a mujer, por el comienzo de
actividad sexual y para la prevención de enfermeda-
des futuras. Entraña mayor dificultad por el pudor de
las adolescentes, lo que requiere más sensibilidad por
parte del ginecólogo. El uso de la ecografía sistemá-
tica ha aportado una información sustanciosa.
Maduración hormonal
La actividad hormonal provoca el cambio físico,
psicológico y sexual en el adolescente, lo que aca-
rrea, además de los problemas médico-sociales ex-
puestos anteriormente, la pubertad retrasada o la pre-
coz, las alteraciones en la talla y en el desarrollo
sexual, trastornos del tiroides, etc., que entran de lle-
no en la Endocrinología del adolescente y que por sí
solo constituye materia para un texto completo.
COMENTARIO
Es imposible extenderse en cada uno de los epí-
grafes, por lo que me he limitado a recordar algunas
de las características de los problemas médico socia-
les que se presentan en la adolescencia de riesgo. En
este mismo libro encontrará el lector capítulos en los
que se desarrollan los aspectos de la adolescencia,
757
de los accidentes, de las drogas, de la violencia, del
efecto que infecciones y drogas producen en el fe-
to, etc.
Debemos considerar que el adolescente de ahora
tiene un futuro mucho mejor que el de hace años,
debido a los medios económicos, sociales y profesio-
nales de los que dispone; aunque es preciso valorar
toda la miseria y toda la grandeza que tienen las eta-
pas de transición.
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Problemática de los adolescentes
relacionada con la sexualidad
La sexualidad es la expresión, a lo largo de toda la
vida, de nuestra naturaleza biológica, nuestros de-
terminantes psicológicos, emocionales, espirituales
y sociales. De la interacción de estos factores, en
un momento dado, surge el comportamiento sexual
(T. J. Silber).
No por esquemático deja de ser útil entender la
sexualidad como un proceso evolutivo durante la
adolescencia, dividiendo ésta en tres períodos: ado-
lescencia temprana, adolescencia media y adolescen-
cia tardía. Las características más específicas de cada
período se resumen en la Tabla 78.1.
El proceso hacia la identidad sexual, que se inicia
mucho antes que la pubertad, tiene como meta la ple-
na integración de los factores cognitivos, emociona-
les y sociales que van a dar a la persona el sentido de
si misma. Existen numerosas evidencias sobre la
importancia que tiene la etapa infantil en este proce-
so madurativo.
La identidad de género, que es el sentido personal
de ser masculino o femenino, se adquiere antes de los
tres años. Más adelante, hacia los siete años de edad,
se llega a la comprensión del rol sexual, que com-
prende las expectativas sociales y cultural, actitudes,
estereotipos y creencias de conducta masculina o
femenina. También, durante la etapa infantil, se ini-
cia el proceso de orientación sexual, que guiará hacia
los patrones de conductas físicas y de atracciones
emocionales y eróticas hacia los demás.
Al adolescente le corresponde completar el proce-
so de consolidación de la identidad sexual adulta. Se
han propuesto una serie de tareas que deben cumplir-
78
J. Cornelia i Cañáis
Tabla 78.1. Desarrollo sexual
PREADOLESCENCIA
Escasa preocupación física y psíquica por la sexualidad.
Recogida de información y mitos.
ADOLESCENCIA TEMPRANA
Pubertad: curiosidad, deseo.
Preocupación por los cambios puberales.
Amistades del mismo sexo. A veces, exploración sexual.
«Enamoramiento», a veces con figuras distantes.
Frecuentes fantasías sexuales.
ADOLESCENCIA MEDIA
Se completa la maduración sexual.
Energía sexual alta: importancia del contacto físico.
Preocupación por el «sex appeal».
Acercamiento al sexo opuesto.
Conductas de riesgo.
ADOLESCENCIA TARDÍA
Identidad sexual adulta.
Capacidad para la intimidad.
Conducta sexual menos explosiva, más expresiva.
Preocupación acerca de la procreación.
se durante esta etapa de la vida, sin que deban seguir
un orden concreto (Tabla 78.2).
LA RESPUESTA SEXUAL HUMANA:
CONDUCTA Y ORIENTACIÓN
La adolescencia representa un período de tiempo
para la exploración y la experimentación en todos los
campos. Así, la actividad sexual no refleja necesaria-
760 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Tabla 78.2. El camino hacia la identidad sexual
1. Toma de conciencia de ser sexuado y sexual.
2. Construcción de una imagen corporal relativamente libre de
distorsión.
3. Ausencia de conflictos o confusiones acerca de la orienta-
ción sexual.
4. Posibilidad de incorporar lo afectivo como elemento enri-
quecedor del vínculo sexo-erótico.
5. Progresiva satisfacción en la vida sexual, libre de disfuncio-
nes o de compulsión, incluyendo opciones como el celibato.
6. Responsabilidad hacia si mismo, la pareja y la sociedad, en
el ejercicio de la sexualidad.
7. Reconocer el valor de la sexualidad en la vida de los seres
humanos, superando sentimientos de culpa, vergüenza o
dificultades sufridas durante la infancia.
8. Corte gradual de los lazos libidinales con los padres.
9. Reconocimiento de lo que resulta eróticamente placentero o
desagradable.
mente la orientación sexual actual ni futura. Además, la
actividad sexual debe entenderse como una conducta,
mientras que la orientación sexual es un componente
de la identidad personal. Muchos adolescentes experi-
mentan una variada muestra de conductas sexuales,
que van incorporando a su proceso de identidad sexual,
consolidándose a través de un largo periodo de tiempo.
Existe el riesgo de interpretar el significado de las
conductas sexuales en relación a la identidad sexual.
Por ejemplo, conviene saber que:
1. Muchos jóvenes homosexuales no tienen
experiencias sexuales.
2. Muchos jóvenes homosexuales pueden tener
experiencias heterosexuales.
3. Algunos jóvenes heterosexuales pueden tener
experiencias homosexuales.
4. Algunos adolescentes pueden tener una auto-
identificación homosexual sin que nunca hayan
tenido experiencias sexuales de ningún tipo.
El desarrollo y la consolidación de la identidad
sexual depende de muchos factores: madurez indivi-
dual, experiencias, acceso a información de confian-
za, disponibilidad de los modelos de roles adultos, y
sofisticación o conocimiento de los compañeros.
Mientras que algunos adolescentes pueden consoli-
dar su identidad sexual en edades precoces, otros no
lo harán hasta la edad adulta.
PREOCUPACIONES DEL ADOLESCENTE
RESPECTO A SU SEXUALIDAD
La sexualidad representa un proceso positivo en el
desarrollo de la personalidad del adolescente. Neins-
tein enumera una serie de motivos que explican que,
actualmente, sea origen de atención y preocupación.
Predomina la concepción, entre los adolescentes,
de que el sexo representa una experiencia placentera,
una prueba de madurez y una conformidad con el
grupo de compañeros. Muy a menudo este punto de
vista no se corresponde con el que tienen los padres y
la sociedad, produciéndose situaciones de tensión.
Otro aspecto a tener en cuenta es la prolongación
en el tiempo de la crisis ocasionada por la adolescen-
cia. Mientras que ha diminuido la edad del comienzo
de la pubertad, existe un notable aplazamiento de la
capacidad real para la independencia y el ejercicio de
la madurez.
A ello hay que añadir la creciente falta de comuni-
cación entre padres e hijos, la importancia de los me-
dios audiovisuales, la presión de los compañeros y la
falta de planificación de la educación sexual.
Hay que situar todas estas características de nues-
tra sociedad y de nuestro tiempo en el contexto de la
crisis de la adolescencia, en la que la impulsividad
y los sentimientos de inmortalidad pueden conducir
a conductas arriesgadas. La falta de comunicación
conduce a sentimientos de culpabilidad que dificul-
tan el desarrollo de actitudes saludables ante la se-
xualidad.
UN OBJETIVO: LA SALUD SEXUAL
Y LA PREVENCIÓN DEL RIESGO
Un objetivo importante para los que se dedican a
la promoción de la salud del adolescente ha de ser la
consecución de una sexualidad saludable. En la Ta-
bla 78.3 se recogen los elementos clave para pistas
para su diagnóstico.
Tabla 78.3. Características de una sexualidad saludable
1. Aceptación de la propia imagen corporal.
2. Tener capacidad para las relaciones interpersonales, con
responsabilidad sobre las propias acciones.
3. Capacidad para tomar decisiones acerca lo que pueda ser
conveniente para sí mismo o para otra persona.
4. Haber desarrollado la capacidad para las relaciones ínti-
mas, aceptando sus consecuencias.
Existen unas situaciones de riesgo vinculadas a la
sexualidad del adolescente que también debemos
conocer para planificar su prevención. No es éste el
lugar para extendernos en su descripción. Pero que-
de, al menos, una breve reseña para su conside-
ración.
 Capítulo 78. Problemática de los adolescentes relacionada con la sexualidad
El embarazo no deseado
Supone una situación grave para la adolescente, ya
que incide de manera muy negativa en su desarrollo
como persona. Hay constancia de que el uso del pre-
servativo se ha ido extendiendo entre las personas
jóvenes, pero no siempre se utiliza correctamente.
Además, existen adolescentes que usan métodos an-
ticonceptivos inapropiados, mientras que en otros
casos puede existir una intencionalidad implícita
para quedar embarazada. Las interrupciones volunta-
rias del embarazo suponen un grave trauma para la
adolescente que no encuentra otra solución a su
embarazo. Y si se practica de forma clandestina, el
riesgo es aún más elevado.
Las enfermedades de transmisión sexual
Su frecuencia ha aumentado mucho entre la pobla-
ción adolescente. Al tratarse, en muchas ocasiones,
de infecciones asintomáticas, aumentan los proble-
mas para su detección. En la edad adolescente existe
un doble riego específico: el que se deriva de una
conducta sexual impulsiva y, por otra parte, de la fra-
gilidad de la mucosa cervical que se observa durante
este periodo de la vida. Las infecciones más frecuen-
tes se deben a chlamydia, herpes virus y papilomavi-
rus. Su trascendencia se relaciona con las complica-
ciones que pueden originar: esterilidad en el caso de
la chlamydia y carcinoma de cérvix cuando se trata
del papilomavirus. Sin olvidar la actual epidemia de
SIDA. Los contagios, con demasiada frecuencia, se
producen durante la adolescencia.
Problemas psicoafectivos
Si bien las relaciones sexuales entre los adoles-
centes suelen ser origen de placer y conocimien-
to mutuos, en algunas ocasiones existe el peligro
de frustraciones que pueden conducir a alteraciones
en la esfera psicoafectiva. El riego aumenta cuan-
do prevalece el «acting-out» sobre la reflexión. Por
ello no son infrecuentes las consultas por trastor-
nos de ansiedad, síntomas depresivos, e, incluso,
por tentativas de suicidio, vinculadas a decepciones
en la relación de pareja. Los problemas psicoafecti-
vos pueden ser mucho más graves y frecuentes
cuando existe una falta de- aceptación de la propia
identidad sexual.
761
CONSIDERACIÓN DEL ADOLESCENTE
HOMOSEXUAL
No existe ningún texto sobre la salud de los ado-
lescentes que no dedique, al menos, un capítulo a la
homosexualidad. Desde el convencimiento de que no
se trata de ningún trastorno, hay que admitir que el
tema es difícil de asumir por el propio adolescente,
por sus padres e, incluso, por el mismo médico. No
hace falta justificar su inclusión en un texto de Pedia-
tría Social cuando la Academia Americana de Pedia-
tría reconoce la responsabilidad del médico para dar
asistencia sanitaria al adolescente homosexual y a
toda la gente joven que está angustiada por sus pro-
blemas de expresión sexual.
La homosexualidad se define como la preferencia
erótica (incluye fantasías y experiencias) por perso-
nas del mismo sexo, con disminución del interés eró-
tico hacia las del sexo opuesto. Remafedi, en un
amplio estudio epidemiológico, cifra la prevalencia
de la atracción homosexual entre los adolescentes en
el 4,5%, existiendo un significativo 10,7% de adoles-
centes inseguros ante su orientación sexual.
Existe un proceso en el desarrollo de la identidad
homosexual que Troiden define en cuatro etapas de
límites imprecisos, que pueden solaparse e, incluso,
experimentar regresiones:
1. Sensibilización. El niño, o el preadolescente,
tiene algún tipo de percepción de ser diferente. Tie-
nen importancia las opiniones que la sociedad mani-
fiesta sobre la homosexualidad.
2. Confusión de la identidad. Ocurre en la etapa
inicial de la adolescencia, y va asociada a sentimien-
tos de rechazo hacia las opiniones de la sociedad
sobre la homosexualidad. Es la etapa más larga y la
que implica más dificultades. La confusión sobre la
propia identidad puede ser desencadenante de psico-
patologia.
Las respuestas a esta confusión pueden ser diver-
sas: rechazar los pensamientos y acciones homose-
xuales, hacer intentos para «curarse del defecto»,
evadirse de aquellas situaciones que pueden com-
prometerle, inhibirse ante intereses o conductas aso-
ciados a homosexualidad, negar la información que
pueda obtener, mostrar actitudes y acciones anti-
homosexuales, inmersión heterosexual como intento
de «cura», e, incluso, abuso de sustancias).
Esta confusión de la identidad lleva a redefinir su
conducta hacia líneas más convencionales: los senti-
mientos aparecen solamente ante ciertas personas,
son pasajeros, o se integran en una posibilidad de ex-
762 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
perimentar sensaciones distintas. Para llegar, final-
mente a la aceptación del homoerotismo y solicitar
una información exhaustiva.
3. Asunción de la identidad. Ocurre hacia los 20
años de edad y representa la capacidad de compromi-
so en algún aspecto colectivo, considerando la homo-
sexualidad como una opción de estilo de vida posible.
4. Aceptación. El adulto fusiona los conceptos de
sexualidad y emocionalidad. No todas las personas
homosexuales llegan a este estadio.
DIFICULTADES ACTUALES DEL ADOLESCENTE
HOMOSEXUAL
En nuestra sociedad, el adolescente homosexual
tendrá unas dificultades de adaptación al entorno
social, escolar y social mucho más acusadas y estre-
santes que el resto de adolescentes. Estas dificultades
las podrá encontrar en todos los niveles.
A nivel social, las imágenes negativas de la homo-
sexualidad dañan el frágil autoconcepto de la mascu-
linidad o feminidad del adolescente. Mientras se va
aceptando la orientación heterosexual, no se ofrecen
modelos homosexuales. Tampoco las religiones han
sabido dar una respuesta satisfactoria a las necesida-
des del adolescente homosexual.
Se han documentado las dificultades del adoles-
cente homosexual a nivel escolar. Así, el 28% de
adolescentes homosexuales entre 15 y 19 años deja-
ron la escuela, mientras que el 69% de ellos han teni-
do problemas atribuibles a su identidad sexual.
A nivel familiar las dificultades suelen derivar de
la deficiente información que poseen los padres, muy
vinculada a estereotipos sociales negativos.
CONSIDERACIONES MÉDICAS
Por todo ello, el adolescente homosexual debe ser
considerado un paciente de riesgo. Se acentúa el ries-
go hacia las enfermedades de transmisión sexual,
incluyendo el SIDA. Pero existe también un impor-
tante riesgo psicológico: desde los trastornos ansio-
so-depresivos y los trastornos de la conducta alimen-
taria, hasta las tentativas de suicidio y los suicidios
consumados.
Por ello, las preguntas sobre la orientación sexual
deberían formar parte de nuestras técnicas de entre-
vista en cualquier primera visita con un adolescente,
desde una actitud abierta y tolerante, sin hacer juicios
de valor. La entrevista debe garantizar, más que nun-
ca, la confidencialidad.
El adolescente homosexual suele acudir ávido de
información sobre su propia orientación (que segura-
mente no acaba de aceptar), así como sobre los ries-
gos biológicos, las dificultades psicosociales y los
problemas legales.
Como en otras ocasiones, si se cree conveniente
consultar a otros profesionales, el pediatra deberá
conservar el papel de «director de orquesta», acep-
tando ser el confidente de su paciente y su abogado
ante sus dificultades familiares, escolares o sociales.
LA EDUCACIÓN SEXUAL
Para conseguir un buen nivel de salud sexual y
evitar las situaciones de riesgo, el medio que ha
demostrado más eficacia es la educación sexual:
ofrece ayuda a la consolidación de la personalidad
adolescente y moviliza las emociones y la vida afec-
tiva de los adolescentes y de los propios educadores.
No deja de ser una interpelación al examen de con-
ciencia de quienes desean educar, tanto su propia
sexualidad como las motivaciones que les han lleva-
do a este tipo de actividad.
Los objetivos de la educación sexual son los si-
guientes:
a) Ayudar al adolescente a comprender y vivir las
transformaciones que se operan en su cuerpo y e1.
funcionamiento de los órganos sexuales para
adquirir así una mejor confianza en si mismo.
b) Abordar en un clima de tranquilidad los aspec-
tos técnicos (la reproducción, el embarazo, las
ETS, etc.), relaciónales, afectivos y éticos de
la sexualidad.
c) Ayudar a los adolescentes a reflexionar sobre
sus propias emociones y reacciones, sobre sus
deseos, sus logros y sus miedos. Para que pue-
dan desarrollar una creciente autonomía en sus
relaciones.
d) Desarrollar un espíritu de comprensión hacia
las actitudes de los demás (los jóvenes del mis-
mo sexo o del sexo opuesto, los miembros de
su familia y de su entorno social) desde el res-
peto hacia las diferencias. Así se favorecerá el
desarrollo del sentido crítico hacia los mode-
los de conducta que proponen los medios de
comunicación.
e) Preparar y favorecer el ejercicio de una sexua-
lidad adulta y responsable.
Es obvio que se trata de ofrecer una educación
sexual de máxima calidad para conseguir estos obje-
 Capítulo 78. Problemática de los adolescentes relacionada con la sexualidad
tivos propuestos. Para ello serán del todo imprescin-
dibles unas pocas condiciones:
a) Formación correcta. Las intervenciones educa-
tivas en materia sexual exigen que el educador
posea conocimientos amplios y múltiples en di-
versos temas: medicina, fisiología, psicología,
sociología, antropología, pedagogía y ética. Es-
ta formación requiere una constante autoeva-
luación, debiendo ser de obligado cumplimien-
to para los educadores en materia sexual y para
los médicos que atendemos adolescentes.
b) Trabajo en equipo de todos los agentes de edu-
cación sexual (profesores, médicos, enferme-
ras, monitores, etc.). El aprendizaje del lengua-
je sobre la sexualidad se adquiere de manera
progresiva en lugares y circunstancias. Es nece-
sario imaginar. La eficacia de la educación se
refuerza en la medida que los mensajes sean
congruentes en cada situación.
c) Evaluación periódica de los programas de edu-
cación sexual, tanto desde el punto de vista de
su contenido, como de su transmisión o de las
repercusiones que tienen en los adolescentes.
APÉNDICE: UN DECÁLOGO
PARA UNA SEXUALIDAD SALUDABLE
Un instrumento útil en la prevención puede ser la
discusión con los adolescentes de los siguientes diez
mandamientos de la sexualidad que ha elaborado
E. Maideu, y que transcribimos con su autorización.
Amarás al otro por encima del sexo y del placer.
1. Nunca forzarás una relación sexual en benefi-
cio propio.
2. Respetarás y dialogarás mucho más que pre-
sionarás.
3. Serás responsable de los sentimientos del
otro; educarás tu sensibilidad.
4. Anticonceptivos: infórmate bien y después,
¡pásalo bien!
5. El camino de la felicidad pasa por la seguridad.
6. Jamás cambiarás de pareja porque sí, ni tam-
poco por placer: ¡sé fiel!
763
7. Sin penetración (coito), también disfrutarás:
¡igual o más!
8. No te fiarás nunca de un anticonceptivo para
prevenir el SIDA
9. El preservativo también fracasa. Cómpralo y
«póntelo en frío»
10. Los enamorados viven en las nubes: ¡sé lúcido!
AMOR Y SEXO SON COMPAÑEROS
—NO ENEMIGOS-
DE UNA AVENTURA...
¡CUIDADO CON LOS ACCIDENTES!
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 VII
LEGISLACIÓN, ADMINISTRACIÓN,
PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN SANITARIA

Generalidades y breve historia
sobre las diferentes legislaciones
sanitarias españolas
LA CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA
El marco legislativo actual en España, en el que
queda englobada la Sanidad, es el que señala nuestra
propia Carta Magna, la Constitución Española, de 27
de diciembre de 1978, en sus artículos 41, 43, 50,
148.1.21.a y 149.1.16.a.
Los antecedentes de esa Constitución de 1978 se
remontan a la de las Cortes de Cádiz de 1812, pasan-
do por la de 1834, de la Soberanía de las Cortes con
el Rey; la de 1845, conocida como la de Narváez; la
de 1869, del General Prim; la Alfonsina de 1876, de
Monarquía constitucional; y, finalmente, la Republi-
cana de 1931.
El modelo sanitario que nos permite nuestra Consti-
tución actual, arranca del reconocimiento del derecho
de todos los españoles a la protección de la salud, así
como del deber de los poderes públicos de mantener un
régimen público de seguridad social y de organizar y
tutelar la salud pública, a través de medidas preventivas
con las prestaciones y servicios necesarios. Es compe-
tencia también de los poderes públicos el fomento de la
educación sanitaria y la educación física.
Estos principios, en su base fundamental, estaban
ya recogidos en el artículo 25 de la Declaración Uni-
versal de los Derechos Humanos, proclamada por la
Asamblea General de las Naciones Unidas el 10 de
diciembre de 1948.
También el Consejo de Europa, en los artículos 11,
12 y 13 de la Carta Social Europea, suscrita el 18 de
octubre de 1961 y ratificada por España el 29-4-80,
reconoce el derecho a la protección de la salud, a la
79
J. M. Sevilla Marcos
seguridad social y a la asistencia social y médica, ya
previamente acordadas por el Convenio Europeo de
Asistencia Social y Médica, firmado en París el 11 de
diciembre de 1953.
La historia del desarrollo de la protección social y
médica, europea y española, se remonta a la Alema-
nia de 1880, de la mano de su canciller del Reich,
Otto von Bismarck, después de la reunificación ale-
mana y la finalización de la guerra franco-prusiana.
Fueron motivos políticos los que promovieron la
protección social, por las reivindicaciones de los tra-
bajadores. Bismark, entonces, creó el primer seguro
social de accidentes de trabajo, en 1883, de carácter
voluntario, pero tutelado por el Estado alemán. De esta
manera nació el primer seguro social, base de todos los
seguros médicos y sociales, que fue imitado por Fran-
cia, Italia, España, y por otros países europeos, ante el
enorme éxito del experimento alemán.
De aquí nació el concepto de, justicia conmutativa,
en la que el Estado y el empresario se comprometían
con el trabajador a darle a éste remuneración y segu-
ridad, y él, a cambio, aportaba su capacidad laboral a
la empresa y al Estado. Es el, hoy vigente, denomi-
nado modelo continental, en el que quedan asegura-
das las prestaciones económicas y la asistencia sani-
taria de forma obligatoria, pero con prestaciones
diferentes en función de bases previas de cotización
en relación a la profesión, por lo que al modelo tam-
bién se le da el nombre de profesional. La financia-
ción corre a cargo de los trabajadores y de los empre-
sarios (en España los primeros aportan el 23,6% del
sueldo y los empresarios el 4,7%).
768 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
El otro modelo, el llamado atlántico, unitario o
distributivo, tuvo una gestación muy tardía. El crac
de 1929, en Estados Unidos, puso de relieve la mise-
ria en la que vivía el 20 % de la población, por lo que
el Presidente Franklin D. Roosevelt, en 1932, impul-
só una serie de estudios que dieron lugar a la Social
Security Act, promulgada en 1935, que constituyó el
germen de la seguridad social norteamericana. Sin
embargo, el desarrollo quedó estancado por la recu-
peración económica estadounidense, aunque recogi-
da esta corriente por la Constitución de Nueva Zelan-
da, en 1938. A pesar de este gran avance, no tuvo la
repercusión deseada en otros países, hasta la llegada
de la Carta del Atlántico, de 1941, firmada por Wins-
ton Churchill y Franklin D. Roosevelt. Por ella el
Gobierno Británico le encomendó al Lord William
Reveridge un informe sobre la Seguridad Social y
que, convertido en estudio de gran profundidad, fue
publicado en 1942 y 1943.
El concepto, bajo el que gira la filosofía del mode-
lo atlántico, está basado en la solidaridad y la justicia
social, y propugna el principio de redistribución de la
riqueza. Se organiza por medio de Servicios Públicos
de carácter social, garantizando una serie de presta-
ciones (económicas, sanitarias, sociales, etc.) de per-
cepción uniforme, sin diferencias de clase y financia-
das por el Estado, vía impuestos. De esta manera los
que más pagan fiscalmente, menos reciben, siendo,
pues, el principal instrumento de redistribución de
rentas de las sociedades más avanzadas. Sin embar-
go, se da la paradoja de que en Estados Unidos, que
fue la patria del modelo atlántico, está escasamente
implantado este sistema de Seguridad Social, y Sue-
cia, que inició su andadura social con el modelo con-
tinental, lo haya abandonado, implantando el anglo-
sajón. En los demás países desarrollados, como
España, conviven los dos sistemas, predominando
uno u otro, en clara dependencia del momento políti-
co o idiosincrasia del país respectivo.
Un acontecimiento de especial relevancia para el
desarrollo sanitario de los pueblos, incluida España,
fue la celebración de la 30.a Asamblea Mundial de la
Salud, en 1977, que produjo la Resolución WHA30.43,
la cual acordó como principal objetivo social de los
Gobiernos y de la Organización Mundial de la Salud
(O.M.S.) en las siguientes décadas: «el acceso, desde
1977 al año 2000, de todos los habitantes del mundo a
un nivel de salud que les permitiese llevar una vida
social y económicamente productiva». Esto dio lugar a
la Declaración de Alma-Ata (Rusia), adoptada en
1978, en la Conferencia sobre la Asistencia Primaria de
Salud, celebrada bajo el patrocinio de la O.M.S. y la
UNICEF, proponiendo un modelo sanitario de mejora
que revolucionaría la asistencia primaria de muchos
países, y que el nuestro lo asumiría en la Ley General
de Sanidad.
LA LEY GENERAL DE SANIDAD
El marco específico de la actual legislación sanita-
ria española donde se plasman y desarrollan los prin-
cipios enunciados en las grandes normas nacionales e
internacionales, está en la Ley General de Sanidad,
Ley 1411986, de 25 de abril, (LGS).
Los antecedentes históricos de esta Ley, como así
lo expone su preámbulo, datan de 1822, con el pro-
yecto de Código Sanitario, plasmado posteriormente
en la Ley de Sanidad 28 de noviembre de 1855. En
ella se reconocía a los médicos el derecho al libre
ejercicio profesional y se creó la Dirección General
de Sanidad, como la Administración Pública compe-
tente en el ámbito sanitario.
El influjo europeo en materia de Seguridad social
determinó que España crease el primer seguro social,
el de accidentes de trabajo en 1900, para extenderse
con el tiempo a otras contingencias: enfermedad,
maternidad, invalidez, etc. ligado siempre a los tra-
bajadores.
Al Instituto Nacional de Previsión (INP), creado
en 1907, correspondió la tarea de gestionar toda la
diversidad de seguros sociales, después de la Confe-
rencia de 29 de junio de 1917, empezando a trabajar,
con plena efectividad, a partir de 1919, aunque mo-
destamente, si se compara con el enorme despliegue
que realizaría en la España de Franco.
La Constitución Republicana de 1931 ya había
recogido el derecho al Seguro de Enfermedad a los
trabajadores españoles, pero por los avatares políti-
cos fue imposible su implantación.
En 1934 fue publicada la Ley de Coordinación de
Servicios Sanitarios y, en la postguerra civil españo-
la, diez años más tarde, la Ley de Bases de Sanidad
Nacional, permitiendo el libre ejercicio de los médi-
cos, asentándose la Medicina privada y desarrollán-
dose la Sanidad Pública como fundamento de la
Medicina Preventiva y la Asistencia Benéfica.
NORMAS QUE REGULARON EL SEGURO
DE ENFERMEDAD DENTRO DEL I.N.P.
Concomitante con esta lenta evolución de la Sani-
dad en los aspectos benéfico y preventivo-público y,
por otro lado, el de la Medicina privada, aparece la
Ley del Seguro Obligatorio de Enfermedad (S.O.E.),
 Capítulo 79. Generalidades y breve historia sobre las diferentes legislaciones sanitarias españolas
de 14 de diciembre de 1942, de enorme trascendencia
para el país, en la segunda mitad del siglo XX.
El Seguro de Enfermedad acogió de forma progre-
siva la cobertura sanitaria, en tres etapas:
En la primera, a partir de septiembre de 1944, las
prestaciones sanitarias cubrieron la Medicina Gene-
ral y los gastos farmacéuticos, además de las presta-
ciones económicas.
En la segunda, a partir de enero de 1947 las espe-
cialidades de Cirugía General, Hospitalización Qui-
rúrgica, Oftalmología, Otorrinolaringología, Radio-
logía, Análisis Clínicos y servicios de Practicantes.
También fueron aceptadas las Enfermedades Profe-
sionales en un cuadro en el que figuraban 16 de ellas.
En la tercera etapa, a partir de enero de 1948, el
resto de especialidades (excepto la hospitalización
médica).
Una disposición de gran trascendencia sanitaria
fue la aparición del Decreto de 22 de junio de 1956,
por el que se aprobó el texto refundido de la legisla-
ción de Accidentes de Trabajo y el Reglamento para
su aplicación, publicado en los B.O.E. de 15-7-56,
18-7-56 y 3-9-56)
El notable volumen que adquirieron los Seguros de
Enfermedad y el de Accidentes de Trabajo hizo nece-
sario una nueva normativa, por lo que fue promulgada
la Ley de Bases de la Seguridad Social de 1963, con
posteriores actualizaciones, mediante los textos refun-
didos de 1966 y 1974 (Decreto 2065/1974, de 30 de
mayo, por el que se aprobó el texto refundido de la Ley
General de la Seguridad Social (L.G.S.S.), que fue
publicado en el B.O.E de 20 y 22 de julio de 1974).
El cambio substancial apareció con la mencionada
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad
(L.G.S.), cambio basado en la redistribución de la ri-
queza, que universalizó la asistencia a toda la pobla-
ción residente en España y que la Ley denominó Sis-
tema Nacional de Salud (S.N.S.), en clara imitación
del National Health Service (N.H.S.) británico, hibri-
dando el sistema de seguros sociales conmutativo
con el distributivo.
La L.G.S. constituyó un importante paso en la glo-
balización y estructuración sistémica de la asistencia
sanitaria en España, permitiendo la convivencia del
sistema público, perfectamente vertebrado y armoni-
zado, en parte, con la España de las Autonomías y el
sistema privado, por el reconocimiento de la libertad
de empresa en el sector sanitario, con fuerte implan-
tación en diversas regiones españolas.
Dos ejemplos de la convivencia de sistemas fue-
ron y lo son, por una parte, el de las Entidades de
Seguros Libres de Asistencia Sanitaria y, otro, el de
las Mutuas de Accidentes de Trabajo.
769
Las primeras, al modo tradicional de pago por pri-
ma o «iguala», para el seguro de asistencia sanitaria
en caso de enfermedad o accidente, con carácter
voluntario, accesible a cualquier ciudadano y con
posibilidad de utilizar toda la importante red asisten-
cial privada española.
Las segundas, las Mutuas de Accidentes de Trabajo
y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social
(Orden Ministerial de 25-11-1966 y R.D. 1509/1976,
de 21 de mayo), controladas por el Ministerio de Tra-
bajo y Asuntos Sociales y por las Comisiones de
Seguimiento, en las que están representados los Sindi-
catos, la Patronal y la propia Administración, pero
cuya gestión corre a cargo de la propia Entidad, con
carácter absolutamente privado.
Estas Mutuas de Accidentes son financiadas a tra-
vés de la Tesorería de la Seguridad Social, por las
exclusivas cuotas del seguro de accidentes de trabajo
y enfermedades profesionales que pagan los empre-
sarios. No contribuyen los trabajadores y aseguran a
un porcentaje superior al 90 % de trabajadores y fun-
cionarios de toda España. Son un híbrido público-
privado, único en el mundo, pues las otras entidades
comparables son las «Berufsgenossenschaften» ale-
manas, pero éstas son aseguradoras sectoriales (cons-
trucción, industria química, metal, etc.) y gestiona-
das de forma muy diferente. Las Mutuas españolas
son un excelente ejemplo de buena gestión que pro-
duce buena calidad asistencial y beneficios, los lla-
mados excedentes de gestión.
Los dos tipos de entidades de seguros sanitarios
mencionadas tienen su fundamento en el Cooperati-
vismo y el Mutualismo, que inició su andadura en los
años veinte de este siglo y que tuvo una fuerte im-
plantación en Cataluña y en Madrid. Han tenido un
desarrollo espectacular, cubriendo y compensando
las deficiencias del sistema público, aunque, a veces,
aprovechando los más importantes recursos humanos
y técnicos de éste.
Por otra parte, gran número de hospitales privados
han concertado y siguen haciéndolo, por normativa
específica, con el Sistema Público a fin de comple-
mentar los recursos que precisa éste.
EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD (S.N.S.),
CREADO POR LA LEY GENERAL
DE SANIDAD DE 1986
Teniendo en cuenta el imperativo constitucional,
el S.N.S. fue constituido con la integración de los
Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas,
coordinado por el Estado, pero en régimen de des-
770 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
centralización, creando las Áreas de Salud y Organis-
mos que han permitido que las Corporaciones Loca-
les hayan podido participar en el control de las cita-
das Áreas.
Los titulares de derecho son todas las personas
residentes en España, los cuales son beneficiarios de:
promoción de la salud; educación sanitaria; preven-
ción de las enfermedades; asistencia sanitaria; reha-
bilitación funcional y reinserción social.
Las competencias del Estado son: Sanidad Exte-
rior; relaciones y acuerdos sanitarios internacionales;
metodología sobre Medio Ambiente; reglamentación
sobre alimentos; reglamentación sobre medicamen-
tos; centros sanitarios y profesionales: homologa-
ción, formación, etc.; sistemas de vigilancias y de in-
formación.
De conformidad con el artículo 147 de la Consti-
tución Española, los Estatutos de Autonomía son las
normas básicas de cada Comunidad Autónoma, de-
biendo el Estado reconocerlos como parte integrante
de su ordenamiento jurídico; por tal motivo, al ser
aprobados constituyen leyes estatales y, consecuen-
temente, la Constitución reserva su aprobación a
las Cortes Generales, mediante Ley Orgánica. Así,
pues, contienen las competencias asumidas dentro
del marco de la Constitución y las bases para los
traspasos de los servicios correspondientes a las
mismas.
Las competencias de las Comunidades Autóno-
mas, están en dependencia del desarrollo de los co-
rrespondientes Estatutos de Autonomía. Hay Comu-
nidades Autónomas en las que el techo competencial
es elevado por las transferencias, como es el caso de
Cataluña, País Vasco, Andalucía, etc. y, en otros ca-
sos, todavía muy bajo.
Las Entidades Locales (Consejos Insulares, Cabil-
dos, Diputaciones, Ayuntamientos) tienen las si-
guientes competencias: participación en los órganos
de dirección de las Áreas de Salud; Control Sanitario
(C.S.) del Medio Ambiente; C.S. de industrias, acti-
vidades y servicios; C.S. de edificios y lugares de
convivencia; C.S. de distribución y suministro de ali-
mentos; C.S. de cementerios y policía sanitaria mor-
tuoria.
La organización general del sistema sanitario es-
pañol radica en la integración de todas las estructuras
públicas al servicio de la salud, incluyendo a todas
las de las Comunidades Autónomas, para la exten-
sión de servicios a toda la población y para la aten-
ción integrada de la salud.
El órgano permanente de comunicación e infor-
mación de los distintos servicios de salud y respec-
to a la Administración Central (Ministerio de Sani-
dad y Consumo) es el Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional que preside el Ministro de Sani-
dad y en el que hay un representante por cada
Comunidad Autónoma y un Comité Consultivo,
formado por representantes de los empresarios y
sindicatos.
Cada Consejo de Salud de la Comunidad Autóno-
ma elabora un plan de salud, que debe ser seguido en
todo el territorio geográfico de la Comunidad para
las correspondientes Áreas de Salud.
El Área de Salud (A.S.) es la estructura funda-
mental de gestión del sistema sanitario dentro de las
C.C. A.A. Abarca entre 200.000 y 250.000 habitan-
tes, aunque varía en función de otros factores: geo-
gráficos, socioeconómicos, vías de comunicación,
etcétera.
El A.S. comprende: Atención Primaria de Salud:
Zona Básica de Salud; Centro de Salud; promoción;
prevención; tratamiento ambulatorio; rehabilitación;
atención especializada; integración con hospitales
privados; internamiento; asistencia especializada
complementaria. Sus órganos de participación son:
Consejo de Área de Salud, Consejo de Dirección de
Área, Gerente de Área,.
En consecuencia el Consejo del Área de Salud
resulta ser el órgano colegiado de participación den-
tro de la Comunidad Autónoma para la consulta y el
seguimiento de la gestión y lo constituyen: las Enti-
dades Locales en un 50 %, los Sindicatos en un 25 %
y la Administración Sanitaria del Área de Salud en
otro 25 %. Las funciones son: verificar la adecuación
entre las actuaciones y las normas, orientar las direc-
trices sanitarias, proponer medidas sobre problemas
y prioridades, promover la participación de la Comu-
nidad y elaborar la memoria y el anteproyecto del
plan de salud.
Al Consejo de Dirección del Área de Salud corres-
ponde formular las directrices en política de salud y
controlar la gestión del Área dentro de las normas y
programas generales establecidos por cada C.A. Este
Consejo está constituido por el 60 % de miembros de
la C.A. y el 40 % procedente de las Entidades Lo-
cales.
El Gerente del Área de Salud es designado por la
Dirección del Servicio de la Salud de la C.A., a pro-
puesta del Consejo de Dirección.
Las competencias de las C.C. A.A. en lo que se
refiere a la coordinación sanitaria consisten en la ela-
boración de previsiones y planes conjuntos Estado-
C.C. A.A., para: actuaciones, prioridades y presu-
puestos, elaborados por Áreas, siendo integrados
entre los órganos con responsabilidad autonómicos y
estatales.
 Capítulo 79. Generalidades y breve historia sobre las diferentes legislaciones sanitarias españolas
LA ADMINISTRACIÓN SANITARIA HASTA
LA EXTINCIÓN DEL INSTITUTO NACIONAL
DE PREVISIÓN
Durante el reinado de Felipe V fueron creados el
Tribunal Superior de Salud Pública y la Junta Supre-
ma de Sanidad, sobreviviendo ésta última hasta año
1847, en el que fue creada la Dirección General de
Sanidad. En 1904 fue suprimida ésta por la Instruc-
ción General de Sanidad y sustituida por las Inspec-
ciones Generales de Sanidad Interior y Sanidad Exte-
rior. Durante la Dictadura del General Primo de
Rivera fueron fusionadas con el resto de Instituciones
Sanitarias, creándose el Cuerpo Médico de Sanidad
Nacional, a quien fue confiado la política sanitaria.
En el transcurso de la Segunda República la Sani-
dad pasó a depender del Ministerio de Justicia y, en
1934, fue creado el Ministerio de Trabajo, Sanidad y
Previsión, en el que la Sanidad y la Beneficencia
tuvieron una Subsecretaría.
El 17 de noviembre de 1936, el Gobierno de la
República creó el primer Ministerio de Sanidad y
Asistencia Social, que desapareció con la termina-
ción de la Guerra Civil, quedando englobada la Sani-
dad dentro del Ministerio de la Gobernación, en el
marco de la recuperada Dirección General de Sani-
dad, tras la promulgación, por el Gobierno del Gene-
ral Franco, de la Ley de Constitución del Estado
Español. Aparece, entonces, la Ley de Bases de Sani-
dad y, con la creación del Seguro Obligatorio de
Enfermedad en 1942, la asistencia sanitaria pasa a ser
gestionada por el Instituto Nacional de Previsión,
órgano autónomo del Ministerio de Trabajo.
En 1957, el Decreto de 26 de julio, publicado el
día 31 en el B.O.E. contiene el Texto Refundido de la
Ley de Régimen Jurídico de la Administración del
Estado, por el que fue creado la Comisión Delegada
del Gobierno de Sanidad y Asuntos Sociales, en la
que intervinieron, además de otros, los Ministros de
Gobernación y Trabajo.
La ley de Hospitales de 21-7-1962, constituyó un
importante hito en la base de la organización futura
de estos importantes centros en las redes sanitarias
públicas y privadas.
En 1972, por el Decreto Ley 13/1972, de 29 de
febrero, fue creada la Administración Institucional
de la Sanidad Nacional, organismo autónomo del
Estado que se adscribiría al INSALUD en 1980.
En 1977, por el R.D. 1558/77, de 4 de julio, fue
creado el Ministerio de Sanidad y Seguridad Social,
que supuso la unificación de competencias sanitarias,
antaño dispersas: Sanidad, Seguridad Social y Servi-
771
cios Sociales, pero que con el paso del tiempo sufrió
los avatares políticos internos y externos que deter-
minaron diversos trasiegos: Ministerio de Trabajo,
Sanidad y Seguridad Social (R.D. 325, de 6-3-81);
Ministerio de Sanidad y Consumo (R.D. 2823 de
27-11-81); Ministerio de Trabajo y Seguridad Social
(convertido en Ministerio de Trabajo y Asuntos So-
ciales, en la actualidad)
LA APARICIÓN DEL INSALUD
El Instituto Nacional de Previsión (I.N.P.) creado
en 1908, fue el encargado de la gestión de las pres-
taciones sanitarias, económicas y sociales de los Se-
guros de Enfermedad durante 70 años en España,
hasta que, por el Real Decreto Ley 36/1978, de 16
de noviembre, sobre Gestión Institucional de la Se-
guridad Social y el Empleo fue extinguido. En su
lugar fueron creados los tres organismos siguientes:
El Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS);
El Instituto Nacional de la Salud (INSALUD); El Ins-
tituto Nacional de los Servicios Sociales (IN-
SERSO).
El INSALUD inició su andadura bajo la estructu-
ración del R.D. 1415/1994, de 25 de junio, sufriendo
diversas reestructuraciones y sigue rigiendo en aque-
llas Comunidades Autónomas en las que todavía fal-
tan las competencias completas en materia sanitaria.
El INSALUD está bajo la tutela y dirección del
Ministerio de Sanidad y Consumo, siendo el organis-
mo encargado de la administración y gestión de los
servicios sanitarios de la Seguridad Social. Tiene los
siguientes cargos más relevantes: un Coordinador
General, un Presidente o Director, dos Vicepresiden-
tes y un Secretario General. Sus órganos principales
son: el Consejo General, la Comisión Ejecutiva, la
Dirección General, la Secretaría General, los Órga-
nos Periféricos (R.D. 347/1993) con: Director Pro-
vincial, Gerente de atención Primaria y Gerente de
Atención Especializada.
Las transferencias de las competencias del INSA-
LUD se han venido realizando en base al título VIII
de la Constitución. Además la Ley General de Sani-
dad, en su artículo 41 estableció que las Comunida-
des Autónomas deben ejercer las competencias asu-
midas en sus Estatutos y estableciendo que cada
Comunidad Autónoma debe constituir un Servicio de
Salud, el cual tiene que ser gestionado por ella.
Las fechas de las primeras transferencias del
INSALUD fueron las siguientes:
Cataluña (R.D. 1517/1981, de 8-7-1981); País
Vasco (R.D. 1536/1981, de 8-11-1981); Andalucía
772 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
(R.D. 400/1984, de 22-2-1984); Comunidad Valen-
ciana (R.D. 1612/1987, de 27-11-1987); Galicia
(R.D. 1679/1990), de 28-12-1990; Navarra (R.D.
1680/1990, de 28-12-1990); Canarias (R.D. 446/
1994, de 11-3-1994)
LA LEY DEL MEDICAMENTO
La Ley, 25/1990, de 20 de diciembre, del Medica-
mento supuso una auténtica novedad legislativa, ya
que las únicas normas de igual rango sobre la materia
estaban inmersas en la Ley de Bases de la Sanidad
Nacional de 1944, y en la Ley General de Sanidad de
1986, pero sin conformar un verdadero cuerpo legal.
Se trata de una ley amplia, minuciosa, con gran deta-
lle, donde están implícitos intereses sanitarios, socia-
les y económicos, que presenta a España como el
octavo país del mundo en el consumo de medicamen-
tos y a su industria farmacéutica, como una de las más
dinámicas de nuestro país. De acuerdo con diversas
Directivas de la Comunidad Europea, publicadas des-
de 1965, y con mensajes e indicaciones de la Organi-
zación Mundial de la Salud, el objetivo primordial de
esta Ley es el empleo de medicamentos seguros, efi-
caces y de calidad, a través de: la intervención públi-
ca del sector; el numerus clausus de medicamentos;
las condiciones de investigación establecidas; fijación
de criterios previos a la autorización; vigilancia de los
medicamentos en circulación.
Otros antecedentes de esta importante Ley están
conectados con un cambio en la mentalidad, a nivel
mundial. Sus más importantes hitos están en: el
Decálogo de Nüremberg, en 1947; las modificacio-
nes legislativas japonesas desde 1961; la catástrofe
por la Talidomida, en 1962; las enmiendas Kefauver-
Harris a la Food, Drugs and Cosmetics Act, en Esta-
dos Unidos, en 1962; la Conferencia de la Asocia-
ción Médica Mundial de Helsinki, en 1964; los cam-
bios legislativos en Noruega y Suecia, en 1964; la
aprobación de una nueva Ley en el Reino Unido en
1968; la Convención Intercantonal de Suiza en 1971;
la Ley alemana en 1976; la Constitución española de
1978 (art. 149.1.16.a); las leyes de Austria, Bélgica y
Grecia en 1983; la Ley General española para la
defensa de los Consumidores y Usuarios de 1984; la
Ley General de Sanidad de 1986.
Es digno de destacar el que, por primera vez, se
recoge en la legislación española la figura de los
Comités Éticos de Investigación Clínica, (art. 64), de
tanta implantación en los países anglosajones.
Tras su promulgación en el B.O.E. n.° 306, de 22
de diciembre de 1990, la Ley del Medicamento, ha
sufrido modificaciones importantes durante los últi-
mos años, debido a las denominadas Leyes de Acom-
pañamiento. Las más significativas han sido: 1.a La
creación de la Agencia Española del Medicamento
(art. 89-97 y D.T. 8.a de la Ley 66/1997, de 30 de
diciembre, de Medidas Fiscales Administrativas y
del Orden Social). 2.a Las modificaciones del art. 40
por el R.D. 1854/1993, de 22 de octubre, sobre requi-
sitos técnicos de homologación y bancos de sangre y
el R.D. 411/1996, de 1 de marzo, para la utilización
de tejidos humanos. 3.a. Sobre medicamentos psico-
trópicos (R.D. 2829/1997, de 10 de septiembre).
4.a. Sobre regulación de radiofármacos (R.D. 479/
1993, de 2 de abril) 5.a. La regulación de fármacos de
medicamentos homeopáticos (R.D. 2208/1994, de 16
de abril). 6.a. La regulación de la Real Farmacopea
Española (R.D. 294/1995). 7.a. Sobre el Convenio
para la elaboración de una Farmacopea Europea, de
22 de junio de 1997. 8.a. Sobre recetas médicas (R.D.
1910/1984, de 26 de septiembre). 9.a. La modifica-
ción del art. 94 sobre Procedimiento para la financia-
ción pública de medicamentos (R.D. 9/1996, de 15
de enero) y posteriores, de rabiosa actualidad.

Legislación española sobre instalaciones
deportivas escolares para niños
y adolescentes
INTRODUCCIÓN
El equipamiento deportivo de cualquier centro
escolar está formado por tres elementos básicos: las
instalaciones para la práctica de actividades físico-
deportivas, el material utilizado en dicha práctica y el
elemento humano que la dirige (Cuadra, 1993).
Instalaciones deportivas
Están configuradas por los espacios deportivos y
sus espacios auxiliares.
Los espacios deportivos son todas aquellas zonas
susceptibles de ser utilizadas para el desarrollo de las
clases prácticas del área de Educación Física. Entran
dentro de este apartado los gimnasios, pistas polide-
portivas al aire libre, patios, parques, playas, etc.
Dada la gran variedad de espacios posibles es
necesaria una mayor concreción, y así, distingui-
remos los que están sujetos a algún tipo de norma o
reglamento que los uniforma en sus características
funcionales (polideportivos, canchas deportivas, pis-
cinas, etc.), de aquellos otros, generalmente al aire
libre, que no están sujetos a ningún tipo de estanda-
rización para la práctica físico-deportiva (patios,
parques, playas, etc.). Aunque ocasionalmente se
utilicen los espacios citados en segundo lugar, serán
los primeros los empleados habitualmente para lle-
var a cabo la programación didáctica de Educación
Física.
Los espacios auxiliares son todas aquellas de-
80
M. A. Fernández García
pendencias anexas a los espacios deportivos y que en
los centros docentes cumplen las funciones de ves-
tuarios, duchas, aseos, almacenes de material, etc.
Material deportivo
El material necesario para llevar a cabo las activi-
dades físico-deportivas es un elemento decisivo a la
hora de instrumentalizar con éxito los programas pre-
vistos. Este material no es sólo aquel que habitual-
mente se emplea en la realización de algún depor-
te (balones, porterías, canastas, etc.), sino también,
aquel otro que no se utiliza específicamente en la
práctica deportiva (escaleras, cuerdas, aros, etc.), o
que podemos obtener del reciclaje (neumáticos, ca-
jas, botellas de plástico, etc.).
Elemento humano
El elemento humano no viene conformado única-
mente por los profesores de Educación Física, tam-
bién ha de tenerse en cuenta los colaboradores depor-
tivos y el personal de limpieza y mantenimiento.
LEGISLACIÓN VIGENTE
Ya la Ley Orgánica 8/85 reguladora del Derecho a
la Educación (LODE, 3 de julio), establecía en su ar-
tículo 14:
774 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
1. «Todos los Centros docentes deberán reu-
nir unos requisitos mínimos para impartir las en-
señanzas con garantía de calidad. El Gobierno es-
tablecerá reglamentariamente dichos requisitos mí-
nimos».
2. «Los requisitos mínimos se referirán a titula-
ción académica del profesorado, relación numérica
alumno-profesor, instalaciones docentes y deportivas
y número de puestos escolares».
Pero será el Real Decreto 1004/91, de 14 de junio,
el que establezca los requisitos mínimos de las insta-
laciones deportivas en los Centros de enseñanza de
régimen general no universitario. Extractamos a
continuación la ley, recogiendo todos aquellos pá-
rrafos que hacen referencia a las instalaciones de-
portivas.
Centros de Educación Infantil
Han de estar dotados con:
— Una sala de usos múltiples, de 30 metros cua-
drados que, en su caso, podrá ser utilizada como
comedor.
— Un patio de juegos por cada nueve unidades o
fracción, de uso exclusivo del Centro, con una super-
ficie que, en ningún caso, podrá ser inferior a 150
metros cuadrados. En el caso de que el Centro cuen-
te con un número de unidades superior a seis, la
superficie del patio de juegos se incrementará en 50
metros cuadrados por unidad.
El patio de juegos puede ser común para ambos
ciclos, si bien las dimensiones serán las mayores de
las citadas anteriormente, teniendo en cuenta que el
incremento establecido se aplicará, exclusivamente,
en el caso de que las unidades que excedan de seis
correspondan al segundo ciclo.
La educación infantil será impartida por Maestros
con la especialidad correspondiente. En el primer
ciclo, los Centros dispondrán, asimismo, de otros pro-
fesionales con la debida cualificación para la atención
educativa apropiada a los niños de esta edad.
Centros de Educación Primaria
Dispondrán de:
— Un patio de recreo de, al menos, tres metros
cuadrados por puesto escolar y que, como mínimo,
tendrá una superficie de 44 por 22 metros, suscepti-
ble de ser utilizado como pista polideportiva.
— Un espacio cubierto para Educación Física y
Psicomotricidad, que tendrá una superficie de 200
metros cuadrados. Esta sala incluirá espacios para
vestuarios, duchas y almacén.
En el caso de que un Centro de Educación Prima-
ria esté en el mismo recinto escolar que un Centro de
Educación Secundaria, se considerarán instalaciones
comunes las siguientes:
— El gimnasio con una superficie de 480 metros
cuadrados.
— El patio de recreo.
La Educación Primaria será impartida por maestros.
Centros de Educación Secundaria
Comprende la Educación Secundaria Obligatoria,
el Bachillerato y la Formación Profesional, estando
equipados con las siguientes instalaciones:
— Un patio de recreo de, al menos tres metros
cuadrados por puesto escolar y que, como mínimo,
tendrá una superficie de 44 por 22 metros, suscepti-
ble de ser utilizado como pista polideportiva.
— Un gimnasio con una superficie de 480 me-
tros cuadrados, que incluirá vestuarios, duchas y al-
macén.
En el caso de Centros que impartan Educación
Secundaria obligatoria y Bachillerato, el gimnasio y
el patio de recreo se considerarán instalaciones co-
munes.
Para impartir docencia en la Educación Secunda-
ria Obligatoria y en el Bachillerato, serán requisitos
indispensables:
— Estar en posesión del título de Licenciado,
Ingeniero o Arquitecto, o de título declarado equiva-
lente a aquellos efectos de docencia.
— Estar en posesión del Certificado de Aptitud
Pedagógica (CAP).
— Los Profesores de Educación Secundaria de-
berán, asimismo, acreditar la cualificación específica
para impartir las áreas y materias específicas. A estos
efectos, el Ministerio de Educación y Ciencia previa
consulta con las Comunidades Autónomas determi-
nará la concordancia de las titulaciones con las dis-
tintas áreas o materias.
 Capítulo 80. Legislación española sobre instalaciones deportivas escolares para niños y adolescentes
ALGUNAS CONSIDERACIONES
SOBRE EL REAL DECRETO 1004/91
Generalidades
En primer lugar, nos llama la atención poderosa-
mente el no encontrar una correlación entre el núme-
ro de alumnos de un Centro y la cantidad y tamaño de
las instalaciones deportivas que se le asignan. Parece
lógico que cuanto mayor sea el número de usuarios,
en la misma proporción, aumenten las instalaciones.
Si se desecha esta relación sólo se contribuye al fo-
mento y perpetuación de desigualdades.
Creemos que no es suficiente con fijar unos míni-
mos cuando no se habla en ningún sitio de los máxi-
mos, pues teniendo en cuenta la penuria económica,
ya secular en el Ministerio de Educación y Ciencia,
los mínimos serán máximos en muchas localidades
(entiéndase pueblos y villas), mientras que en otros
lugares, ciudades más o menos importantes, serán tan
sólo el punto de partida para una negociación. En fin,
no se debería contribuir desde instancias oficiales al
finisecular antagonismo entre ciudad/rica y cam-
po/pobre, aunque solamente se trate de equipamiento
deportivo.
La antigua legislación, por el contrario, preveía
esta circunstancia y establecía distintas necesidades
de dotación y superficie según el número de puestos
escolares en cada nivel educativo (Anexo 1).
Y en segundo lugar, otro tanto cabría decir respec-
to a las calidades del material que se utilice en la
construcción de las instalaciones deportivas. No es lo
mismo, en cuanto a precio y calidad, un gimnasio al
que se le instale un suelo de cemento, por ejemplo,
que otro bien solado con un compuesto de caucho
con resinas sintéticas. Como la legislación no tiene
en cuenta estas contingencias, las diferencias entre
dos instalaciones deportivas, pertenecientes a dos
Centros escolares distintos, ambos del MEC, y aún
en la misma ciudad, pueden llegar a ser enormes.
Instalaciones deportivas
Respecto a los espacios deportivos cubiertos, los
técnicos ministeriales no sólo han optado por unos
tamaños muy pequeños sino que han olvidado fijar
una altura mínima para los techos. Los gimnasios y
salas han de estar pensados para albergar numerosas
actividades físico-deportivas, y en especial, aquellas
de mayor auge en el entorno del Centro. Pues bien,
con las medidas recomendadas en la presente legisla-
ción, a las que hay que descontar vestuarios, duchas y
775
almacén, la superficie útil disponible no permite mar-
car las canchas de juego de la mayoría de los deportes
de interior más practicados en la actualidad, léase
voleibol, baloncesto, balonmano, fútbol-sala, etc.
No se han seguido las recomendaciones europeas
al respecto, las cuales establecen como tamaño míni-
mo para las salas deportivas el de 27 por 15 metros,
405 metros cuadrados de pista útil para el juego. Este
módulo tipo surge de un compromiso entre las fede-
raciones deportivas internacionales y los distintos
organismos nacionales responsables de la Educación
Física. Y presenta como gran ventaja, el que permite
construir instalaciones más grandes por la mera unión
de dos o tres módulos tipo, lográndose superficies de
810 m2 (27 x 30 m.) y 1.215 m2 (27 x 45 m.). Esta
propuesta permite pasar de una sala pequeña a una
sala intermedia, por ejemplo, sin que el presupuesto
se dispare (Figura 80.1).
En cuanto a los espacios deportivos al aire libre,
las medidas establecidas son mucho más adecuadas
que las vistas anteriormente para interiores, pues per-
miten la práctica reglamentaria de los deportes más
habituales, así como la subdivisión transversal de la
pista para el desarrollo simultáneo de dos o tres
encuentros distintos (Figuras 80.2 y 80.3).
Ahora bien, con este Real Decreto se pierde el
concepto que se tenía de la pista polideportiva al aire
libre, y pasa de ser un espacio diseñado y reservado
en exclusiva para las actividades físico-deportivas, a
enmarcase dentro de una realidad mucho más amplia
como es el patio de recreo. Con la legislación ante-
rior, los patios de recreo y las pistas polideportivas
no tenían porque coincidir en un mismo espacio, al
contrario, si había superficie disponible ambos se
emancipaban claramente, evitando el desafortunado
espectáculo de unos recreos caóticos en los que,
mientras algunos alumnos pasean o charlan, otros
tratan de jugar con un balón.
La única referencia que se hace a las instalaciones
auxiliares en el Real Decreto es tan sólo para confir-
mar su existencia dentro del total de metros cuadra-
dos indicados para los gimnasios y salas deportivas.
No se dice nada sobre las medidas más adecuadas
para estos espacios, ni sobre el número de duchas, ni
de sanitarios, ni de lavabos, etc. Más bien parece que
se confía en el buen criterio de arquitectos y apareja-
dores por encima de toda reglamentación pormenori-
zada.
Si echamos una mirada a la legislación anterior
una vez más, nos encontramos con que en ella sí se
trataban estos aspectos con detenimiento. Se esta-
blecían los metros cuadrados de superficie de cada
vestuario, en número de duchas, lavabos-pileta, ino-
776 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 80.1. Posibilidad de construir instalaciones deportivas más grandes mediante la unión de dos o tres actividades tipo, en espacio
deportivos cubiertos.
doros, urinarios; e, incluso, se proyectaba un peque-
ño despacho con inodoro y ducha para el profesor.
Material
El Real Decreto de Mínimos no dice nada sobre el
material con el que se deben equipar las instalaciones
deportivas. Ahora bien, parece razonable que los
espacios deportivos de cualquier Centro escolar
estén dotados con los aparatos y los materiales didác-
ticos más acordes al nivel de enseñanza que allí se
desarrolla.
Entre los múltiples materiales que se utilizan en el
área de Educación Física, vamos a destacar aquellos
que serían poco menos que imprescindibles a la hora
de proveer una instalación de nueva factura.
Para la práctica de los deportes más habituales
bajo techo se necesita: un juego de porterías de ba-
lonmano, un juego de porterías de baloncesto, los
anclajes para la red de voleibol y de bádminton. Con
el fin de lograr el máximo espacio y la mayor seguri-
dad, sería aconsejable que algunos de estos aparatos
fuesen elevables o estuviesen colgados; de no ser po-
sible, deberían contar con los mecanismos apropiados
para facilitar su transporte.
También el gimnasio ha de estar provisto de es-
palderas, cuadros suecos, cuerdas y mástiles de tre-
pa, así como una escalera horizontal fijada a unos
dos metros de altura. La cantidad de estos materiales
guardará una relación con el número de usuarios, a
fin de garantizar las mejores condiciones para el
proceso de enseñanza-aprendizaje. En cuanto a la
distribución de los distintos aparatos por la sala,
debiera primar siempre el criterio didáctico, por lo
que se hace necesaria la colaboración entre quien
proyecta la instalación y quien la va a usar preferen-
temente.
 Capítulo 80. Legislación española sobre instalaciones deportivas escolares para niños y adolescentes 777

Figura 80.2. Espacios deportivos al aire libre. Mareaje de campos (longitudinal).

Figura 80.3. Espacios deportivos al aire libre. Mareaje de campos (transversal).

778 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Y por último, las pistas al aire libre estarán equi-
padas con un juego de todos aquellos aparatos que
permanezcan fijos en la pista cubierta. En el caso de
que se cuente con material móvil, mucho más peli-
groso, siempre se podrá disponer de él según las
necesidades.
Hasta aquí, sólo nos hemos referido a los grandes
aparatos, los cuales, por su tamaño, es muy conve-
niente que estén fijados con la mayor seguridad. Y
dadas las características de este trabajo, preferimos
obviar la enumeración de todo el material de menor
tamaño (ya sea convencional, de construcción propia
o de desecho), que también se utiliza en las clases de
Educación Física.
Elemento humano
Bajo este epígrafe vamos a estudiar fundamental-
mente a los maestros y profesores de la asignatura de
Educación Física, ya que el personal de manteni-
miento y el personal de limpieza de las instalaciones
deportivas no aparece citado en el Real Decreto, y al
estar dirigido por el Administrador, siempre se ha de
encontrar disponible para resolver las múltiples con-
tingencias que se presentan en un Centro escolar.
El Real Decreto se limita a señalar, de un modo
genérico, las distintas titulaciones necesarias para
impartir la docencia en Primaria y en Secundaria. En
Educación Primaria será necesario ser maestro,
mientras que en Educación Secundaria Obligatoria y
Bachillerato es preciso estar en posesión del título de
Licenciado, Ingeniero o Arquitecto, haber obtenido
el título de especialización didáctica (C.A.P.), y acre-
ditar la cualificación específica para impartir el área.
Corolario
Por último, y antes de cerrar esta exposición, es
preciso destacar la gran importancia que tienen las
instalaciones deportivas para que el usuario alcance
un alto grado de satisfacción en la tarea realizada.
Lógicamente, y a nadie se le escapa, con un mayor
nivel de equipamiento no sólo se lograrán más altas
metas, sino que también se conseguirá una mayor
recompensa en el trabajo realizado.
Pues bien, en los niveles que nos ocupan, recien-
temente ha comenzado a investigarse la relación
existente entre las instalaciones deportivas y la apti-
tud y actitud de los alumnos hacia el área de Educa-
ción Física. D. Ayora, en un estudio que ha realizado
sobre estos aspectos, llega a la siguiente conclusión:
los alumnos que están en los cursos superiores y los
que presentan un mejor rendimiento académico son
también los que otorgan una mayor importancia al
hecho de contar con unas buenas instalaciones de-
portivas.
ANEXO 1
Para un buen análisis de las actuales disposiciones
legales, conviene conocer cuál era la situación ante-
rior a la entrada en vigor del Real Decreto. Reseña-
mos a continuación todas las referencias a las instala-
ciones deportivas de la orden Ministerial de 14 de
agosto de 1975.
Programa de necesidades
para un Centro de E.G.B.
Centro de 320 puestos escolares (8 unidades):
— Una sala de usos múltiples de 60 metros cua-
drados.
— Un vestuario de actividades deportivas de 30
metros cuadrados.
— Una pista polideportiva descubierta de 36 por
18 metros.
Centro de 640 puestos escolares (16 unidades):
— Una sala de usos múltiples de 120 metros cua-
drados.
— Un vestuario de actividades deportivas de 30
metros cuadrados.
— Dos pistas polideportivas descubiertas de 36
por 18 metros.
Centro de 960 puestos escolares (24 unidades):
— Una sala de usos múltiples de 180 metros cua-
drados.
— Un vestuario de actividades deportivas de 40
metros cuadrados.
— Dos pistas polideportivas descubiertas de 36
por 18 metros.
En los Centros de EGB los aseos de la planta baja
estarán unidos al vestuario de actividades deportivas.
En este vestuario, que deberá constituir un área con
cierta independencia de la de aseos, se proyectará
una ducha cada 80 alumnos y un lavabo-pileta cada
160 alumnos. En esta zona se proyectará un pequeño
 Capítulo 80. Legislación española sobre instalaciones deportivas escolares para niños y adolescentes
despacho con aseo propio dotado de inodoro, lavabo
y ducha, para el Profesor de Educación Física.
Programa de necesidades
para Centros de BUP y FP
— Enseñanzas y actividades deportivas: 90 me-
tros cuadrados útiles en centros de 320 puestos
en BUP o 360 en FP, y 150 metros cuadrados
para centros de 640 y 960 alumnos en BUP o
600, 840 y 1.200 en FP.
— Vestuarios y aseos para actividades deportivas:
60 metros cuadrados.
— Una pista polideportiva descubierta para los
centros de FP de 360 puestos escolares y dos
pistas polideportivas descubiertas de 36 por 18
metros para el resto.
La altura libre del espacio dedicado a actividades
deportivas serán de cuatro metros. Los vestuarios-
aseos para actividades deportivas se proyectarán con
las siguientes dotaciones:
— Vestuario masculino: seis duchas, tres lava-
bos-pileta, dos inodoros, cuatro urinarios mu-
rales.
779
— Vestuario femenino: seis duchas, tres lavabos-
pileta, cuatro inodoros.
Unido a esta zona se proyectará un pequeño des-
pacho con aseo propio dotado de inodoro, lavabo y
ducha para el Profesor de Educación Física.
BIBLIOGRAFÍA
Ayora Pérez D. La percepción del equipamiento deportivo del
propio centro escolar de los adolescentes, y su rendimien-
to en Educación Física. En: La actividad deportiva en el
ámbito escolar, Valencia, Promolibro, 1997.
Cuadra L. El equipamiento deportivo. La Comunitat Valencia-
na en l'Europa unida, 10, 43-49, 1993. Citado por Ayora
Pérez en Op. cit.
Hernández Vázquez JL y De Andrés F. Las instalaciones
deportivas escolares, Madrid, 1981.
MEC. Orden Ministerial de 14 de agosto de 1975, por la que
se aprueba el programa de necesidades para la redacción
de proyectos de Centros de Educación General Básica y
Bachillerato, BOE de 27 de agosto de 1975.
MEC. Orden Ministerial de 14 de agosto de 1975, por la que
se aprueba el programa de necesidades para la redacción
de proyectos de Centros de Formación Profesional de pri-
mer y segundo grado, BOE de 26 de agosto de 1975.
MEC. Real Decreto 1004/1991, de 14 de ¡unió, por el que se
establece los requisitos mínimos de los centros que impar-
tan enseñanzas de régimen general no universitarias, BOE
de 26 de ¡unió de 1991.
 81
Los Derechos del Niño
A. Romanos, S. Rodríguez Serrera

El día 20 de noviembre de 1989 la Asamblea de Tabla 81.2. Derecho de Familia y Derechos del Niño.
las Naciones Unidas aprobó la Convención de los Ordenamiento jurídico
Derechos del Niño. El texto había sido redactado por
representantes de 43 Estados a lo largo de siete años — Constitución.
de trabajo y propuesto a la Comisión de Derechos — Código civil.
— Código penal.
Humanos a principio de 1989. La Convención apare- — Derecho del trabajo.
ce diez años después de la celebración del Año Inter- — Derecho administrativo.
nacional del Niño y treinta años después de la Decla- — Jurisprudencia.
— Declaración de los derechos del hombre.
ración de los Derechos del Niño. Tuvo escaso eco en — Varias «Declaraciones».
los medios de comunicación, ampliándose después. — Convención de «los derechos del niño».
Es un acontecimiento importante porque el si- — Derechos del niño hospitalizado.
— Ley del menor.
glo xx, que fue llamado «el siglo del niño», continúa
contemplando millones de injusticias, y aun la mis-
ma «Convención» presenta aspectos discutibles. Su
promulgación supone, en todo caso, un complemen- promiso que supone para los países firmantes, por lo
to supranacional que completa a los que llamaríamos que su ámbito se prevé más limitado (Tabla 81.3).
«Derechos elementales» (vida, salud, alimentación, Viene precedida por la «Declaración de Ginebra»
cuidados, educación, etc.) (Tabla 81.1) y a los que de 26-9-1924, la Declaración universal de los Dere-
figuran en el ordenamiento jurídico de los distintos
países: en España, la Constitución y los Códigos de
Derecho Civil, Penal, Leyes Laborales y Administra- Tabla 81.3. Derechos del Niño
tivas (Tabla 81.2).
Declaración
Tabla 81.1. Derechos elementales — Ley «blanda».
— Principios generales.
— Educación. • Aceptados.
— Vida. — Singularidad. • No obligaciones específicas.
— Salud. — Amor. — Más universal.
— Alimentación.
— Cuidados. Convención
— Ley «dura».
— Decisión activa - compromiso.
La «Convención» se diferencia de la «Declara- — Limitada a firmantes.
ción» en su carácter mucho más preciso y en el com-
782 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
chos Humanos de 10-12-1948, la anteriormente refe-
rida Declaración de los Derechos del Niño de 20-11-
1959, diversos pactos internacionales de derechos,
reglas y principios de protección varios (Tabla 81.4).
Tabla 81.4. Derechos del Niño
«Declaración de Ginebra» (26-9-1924), Sociedad de Naciones.
5 puntos.
«Declaración universal de los Derechos Humanos» (10-12-
1948). ONU.
«Declaración de los Derechos del Niños» (20-11 -1959) - ONU.
10 puntos.
«Pactos internacionales» de Derechos:
— Civiles y políticos.
— Económicos, sociales y culturales.
Protección de la mujer y el niño en estados de emergencia
(14-12-1974). ONU.
Año Internacional del Niño (1979).
Reglas mínimas administración de justicia de menores (reglas de
Beijing) (29-11-1985). ONU.
Principios de protección (especialmente adopción) (3-12-1986).
ONU.
«Convención sobre los Derechos del Niño» (20-11 -1989). ONU
Cumbre Mundial Infancia (N.Y.) (29 y 30-9-1990).
Su objetivo es lograr unos estándares de protección
aceptados universalmente para defender al niño y la fa-
milia y lograr para ellos un futuro más sano y seguro en
un conjunto muy amplio de circunstancias fundamen-
tales que rodean su vida y desarrollo. Se trata de cubrir
los «derechos» civiles, políticos, económicos, sociales
y culturales, de acuerdo con las peculiaridades de la
edad del desarrollo humano (Tablas 81.5, 81.6 y 81.7).
Tabla 81.5. Convención Derechos del Niño
— Estándares de protección aceptados universalmente.
— Soporte — Defensa niño y familia.
— Desarrollo programas.
Futuro más sano y seguro
Tabla 81.6. Convención Derechos del Niño
1. Por qué, derechos especiales
— Derechos humanos en general.
— Condiciones especiales del niño.
— Condiciones específicas del niño.
2. Todos los derechos
— Civiles. — Sociales.
— Políticos. — Culturales.
— Económicos.
3. Refuerzo mutuo
4. Supervivencia, desarrollo, protección, participación
5. Carácter «universal»
6. Parte integral de «Derechos Humanos»
Tabla 81.7. Caracteres de Convención
— Para todos los niños. Compromiso Estados.
— Para mejor interés del niño.
• Consideración primaria. • Salud.
• Supervivencia. • Instituciones.
• Desarrollo. • Educación.
• Identidad. • Drogas.
• Opinión. • Prisión.
• Abuso. • Rehabilitación.
• Adopción. • Información.
— Cumplimiento (Comité de Derechos del Niño).
— Cooperación.
La Convención se divide en cuatro apartados
(Tabla 81.8). En el Preámbulo (Tabla 81.9) se esta-
blecen las bases históricas y culturales, legales y bio-
lógicas que justifican su necesidad.
La Parte Primera se desarrolla a lo largo de los
artículos 1 a 41 (Tablas 81.10 a 81.13), contemplan-
do, desde el ámbito de la edad, entre el nacimiento y
los 18 años, la mayor parte del cuerpo de doctrina
relacionado con la protección, la educación y la pre-
vención. Sorprende muy negativamente el contenido
del artículo 38, en el que se acepta la participación en
conflictos armados desde la edad de 15 años, y tam-
bién, la falta de referencia a los derechos del no na-
cido.
La Parte Segunda (Tabla 81.14), entre los artículos
42 y 45, ambos inclusive, desarrolla aspectos de la
aplicación efectiva de la Convención a través del
compromiso de informar y crear comités en los dis-
tintos Estados.
En la Parte Tercera y última (Tabla 81.15), que
comprende los artículos 46 a 54, se establecen los
aspectos «administrativos» relacionados con la for-
ma de vinculación de los Estados, su depósito a car-
go del Secretario General de las Naciones Unidas y,
finalmente, su publicación en seis idiomas: árabe,
chino, español, francés, inglés y ruso.
Los distintos aspectos contemplados en la Con-
vención, y otros, pueden ser analizados, a su vez,
desde diferentes perspectivas y son objeto de diver-
sos estudios: por ejemplo, aspectos sociales, de in-
vestigación, de asistencia según la edad (pre, peri y
postnatal), derechos del niño hospitalizado, etc.
Tabla 81.8. Convención Derechos del Niño
(ONU, 20-11-1989)
1. Preámbulo.
2. Parte I (Arts. 1 a 41) (Obligaciones).
3. Parte II (Arts. 42 a 45) - Compromisos, aplicación.
4. Parte III (Arts. 46 a 54) - Normativa.
 Capítulo 81. Los Derechos del Niño 783

Tabla 81.9. Convención Derechos del Niño (ONU, 20-11 -1989). Preámbulo

Tabla 81.10. Convención Derechos del Niño. Tabla 81.12. Convención Derechos del Niño.
Parte Primera (1-10) Parte Primera (21-30)

Tabla 81.11. Convención Derechos del Niño.

Parte Primera (11-20)

11. Retenciones y traslados ilícitos.

12. Opinión del niño.
13. Libertad de expresión (buscar, recibir y difundir ideas). Tabla 81.13. Convención Derechos del Niño.
14. Libertad de pensamiento, conciencia y religión. Parte Primera (31-41)
15. Libertad de asociación.
16. Protección de la vida privada.
17. Información adecuada.
18. Responsabilidad de los padres.
19. Prevención malos tratos.
20. Protección de los privados de su medio familiar.

La Convención fue, finalmente, firmada por los dis-

tintos países en la Cumbre Mundial de la Infancia, en
Nueva York, los días 29 y 30 de septiembre de 1990.
En la Comunidad Europea son frecuentes las refe-
rencias a los Derechos Humanos. El Diario de las
comunidades de 13-5-1986 publica la «Carta Euro-
pea de los Niños Hospitalizados». La problemática
de los Derechos del Niño se extiende por las etapas donación de embriones, aborto, etc.), neonatal (iden-
prenatal (embarazo, genoma, procreación asistida, tificación, cambio, sustracción, hándicaps...) y post-
784 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 81.14. Convención Derechos del Niño. Tabla 81.16. Derecho de Familia y Derechos del Niño
Parte Segunda (42-45)

Tabla 81.15. Convención Derechos del Niño.

Parte Tercera (46-54)
Tabla 81.17. Derecho de Familia y Derechos del Niño

— Normativa Legal vigente.

— Aspectos específicos.
• Preceptos rigurosos.
• Recomendaciones

Tabla 81.18. Derecho de Familia y Derechos del Niño

Código de Derecho Civil: Numerosos artículos

natal (intimidad, trabajo, adaptación, niños sin ho- — Nacimiento. — Representación legal.
gar, ambiente), y es consustancial con el Derecho de — Primogenitura. — Medidas judiciales.
Familia (Tablas 81.16, 81.17 y 81.18), considerada — Filiación. — Interés de los hijos.
— Matrimonio. — Relaciones paterno-filiales.
ésta como célula básica de la Sociedad. La Asamblea — Patria potestad — Cuidado de los bienes.
General de las Naciones Unidas ha designado el año — Separación. — Adopción, tutela, guarda.
1994 «Año Internacional de la Familia». En todo — Obligaciones de los padres. — Mayoría de edad.
— Derechos de los padres. — Emancipación.
caso, el ámbito de los «Derechos» comprende, junto
a la normativa general, aspectos específicos, donde
coexisten preceptos rigurosos con «recomendacio- algunas Constituciones de finales del siglo pasado,
nes», todos ellos dentro de un amplio cuerpo de doc- desarrollándose en el actual y estableciendo las res-
trina configurado por la sociedad conyugal y la ponsabilidades de la Familia, del Estado y de la Coo-
sociedad paterno-filial. Esta doctrina figura ya en peración internacional.

El derecho a la protección de la salud
de los niños en el contexto internacional
INTRODUCCIÓN
El derecho a la protección de la salud de los niños
y niñas, como correlativo inequívoco del derecho a la
vida de toda persona humana se fundamenta en el
valor superior que la propia vida humana, representa
para el ordenamiento jurídico y los principios consti-
tutivos de los Estados Modernos. El reconocimiento
de los derechos fundamentales del hombre, de carác-
ter inalienable, supera el ámbito territorial y político
de las naciones para abordarse de forma universal en
los códigos internacionales. Fiel exponente de esta
manifestación lo representa la Declaración Universal
de los Derechos Humanos. Y como no podía ser de
otro modo, el derecho a la tutela de la salud de las
personas se recoge en las disposiciones normativas
más importantes, tanto en la legislación internacio-
nal, como el acervo normativo de la Unión Europea.
El trabajo que se aporta pretende deducir en la
órbita normativa supranacional el expreso reconoci-
miento del derecho a la protección a la salud de los
niños, subrayando las declaraciones más significati-
vas, destacando la regulación relevante y exponiendo
los contenidos más interesantes.
Tratamos de definir el derecho a la tutela de la
salud de los niños en el contexto internacional enten-
dido en el sentido más amplio posible, y para ello
hemos dividido la selección normativa en tres aparta-
dos diferenciados: a) en el primero, se comprendería
las normas internacionales propiamente dichas, es
decir, a través de las Declaraciones y Convenios
Internacionales de ámbito universal; b) en el segun-
82
J. M. Sánchez Bursón
do, las resoluciones y decisiones de la Asamblea
Mundial de la Salud y de su Consejo Ejecutivo, y
c) y en tercer lugar, la legislación de la Unión Eu-
ropea.
Para cada uno de los apartados, la enorme densi-
dad de la normativa de referencia y la necesidad de
extractar los mensajes normativos nos exige verificar
una selección muy estricta de los contenidos a expo-
ner. Ello nos obliga a ser preciso y conciso, subra-
yando los pronunciamientos más diáfanos del dere-
cho objeto del estudio, tratando de presentar una
muestra normativa que represente la regulación más
esencial y básica de los derechos del niño a obtener la
tutela de su salud. Básicamente ésta es la tarea que
asumimos, definir el derecho en el contexto interna-
cional y deducir su contenido esencial. Esta función
nos releva de explicar que no pretendemos, por tanto,
agotar el repertorio legislativo en búsqueda de toda
manifestación que afecte al derecho objeto de estu-
dio, o aportar una exhaustiva selección, sino que sólo
nos centraremos en aquéllas más importantes.
En definitiva, tratamos de ofrecer al lector una
ordenación del material normativo que se estima
más importante, señalando las concordancias, con
una presentación sistemática de los materiales legis-
lativos.
Pero por encima de todo, lo más importante es
advertir que desde el plano normativo internacional y
de la Unión Europea la legalidad consagra que los
niños deben disfrutar del legítimo derecho a la pro-
tección de la salud, en sus vertientes de promoción,
prevención, asistencia y rehabilitación.
786 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Los niños tienen derecho a crecer y desarrollar-
se en buena salud, asegurándoles la prestación de
la asistencia médica y la atención sanitaria cuando
sea precisa. Veamos a continuación su conformación
legal.
EL DERECHO A LA PROTECCIÓN
DE LOS NIÑOS EN LAS NORMAS
Y CONVENIOS INTERNACIONALES
En la órbita del conjunto de la normativa que con-
figura el derecho internacional de ámbito universal
vigente se deducen diversas manifestaciones que in-
ciden en el derecho a la protección de la salud de los
niños. Se trata de proclamaciones solemnes sobre los
derechos de los niños a vivir en un estado de bienes-
tar y salud, adecuado a su desarrollo y crecimiento, y
a recibir la asistencia médica y tratamientos indi-
cados.
Antes de proceder a registrar las expresiones nor-
mativas más significativas, debemos de acudir a la
Declaración Universal de los Derechos Humanos de
10 de diciembre de 1948, que en su artículo 25 confi-
gura el derecho a la salud y el bienestar de todas las
personas humanas, y establece una previsión especí-
fica para la maternidad y la infancia.
«1. Toda persona tiene derecho a un nivel adecua-
do que le asegure, así como a su familia la salud y el
bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la
vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales
necesarios...
2. La maternidad y la infancia tienen derecho a cui-
dados y asistencias especiales. Todos los niños, nacidos
en el matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho
a igual protección social.»
En el desarrollo de la Declaración Universal se
acuerda un instrumento normativo específico sobre los
derechos de los niños, a fin de que puedan tener una
infancia feliz y gozar, en su propio bien y en el de la
sociedad, de los derechos y libertades que en ella se
enuncian e insta a los padres, a los hombres y mujeres,
individualmente, y a las autoridades, para que reco-
nozcan esos derechos y luchen por su observancia con
medidas legislativas. Nos referimos a la Declaración
de los Derechos del Niño, de 20 de noviembre de
1959, que formula un principio IV, que viene a procla-
mar el derecho a la salud de todos los niños:
«El niño debe gozar de los beneficios de la seguri-
dad social. Tendrá derecho a crecer y desarrollarse con
buena salud, con este fin deberán proporcionarse, tan-
to a él como a su madre, cuidados especiales, incluso
atención prenatal y postnatal. El niño tendrá derecho a
disfrutar de alimentación, vivienda y recreo y servicios
médicos adecuados»
Quizá la manifestación más representativa del dere-
cho a la protección de la salud de los niños se recoge
en la Convención de las Naciones Unidas sobre los
Derechos del Niño, de 20 de noviembre de 1989. En
concreto, el art. 24, establece el siguiente contenido:
«2. Los Estados Partes asegurarán la plena aplica-
ción de este derecho y, en particular, adoptarán las
medidas necesarias para:
a) Reducir la mortalidad infantil en la niñez.
b) Asegurar la prestación de la asistencia médica y
la atención sanitaria que sean necesarias a todos los
niños, haciendo hincapié en el desarrollo de la aten-
ción primaria de salud;
c) Combatir las enfermedades y la malnutrición en
el marco de la atención primaria de la salud mediante,
entre otras cosas, la aplicación de la tecnología dispo-
nible y el suministro de alimentos nutritivos adecuados
y agua potable salubre, teniendo en cuenta los peligros
y riesgos del medio ambiente;
d) Asegurar atención sanitaria prenatal y postnatal
apropiada a las madres.
e) Asegurar que todos los sectores de la sociedad, y
en particular los padres y los niños, conozcan los prin-
cipios básicos de la salud y la nutrición de los niños,
las ventajas de la lactancia materna, la higiene y el
saneamiento ambiental y las medidas de prevención de
accidentes, tengan acceso a la educación pertinente y
reciban apoyo de la aplicación de estos conocimientos;
f) Desarrollar la atención sanitaria preventiva, la
orientación a los padres y la educación y servicios en
materia de planificación de la familia.
3. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas
eficaces y apropiadas posibles para abolir las prácti-
cas tradicionales que sean perjudiciales para la salud
de los niños.
4. Los Estados Partes se comprometen a promover
y alentar la cooperación internacional con miras a
lograr progresivamente la plena realización del dere-
cho reconocido en el presente artículo. A este respecto,
se tendrán plenamente en cuenta las necesidades de los
países en desarrollo».
El artículo siguiente incide en otro aspecto intere-
sante de la protección de los niños, como son las
garantías a adoptar en el caso del internamiento para
protección o tratamiento de los niños. En artículo 25,
prescribe:
«Los Estados Partes reconocen el derecho del niño
que ha sido internado en un establecimiento por las
 Capítulo 82. El derecho a la protección de la salud de los niños en el contexto internacional 787

autoridades competentes para los fines de atención, do de la protección y promoción de la salud de deter-
protección o tratamiento de su salud física o mental, a minados grupos de población, se comprende un sub-
un examen periódico del tratamiento a que esté someti- título específico para la salud de la madre y el niño,
do y de todas las demás circunstancias propias de su incluida la planificación familiar, y otro para la salud
internación».
de los jóvenes.
Sin ánimo de ser exhaustivos y con el propósito de
También merecen subrayarse otras normas signifi-
señalar tan sólo los aspectos más significativos de la
cativas relativas al derecho a la salud de los niños:
regulación de la OMS, podemos distinguir tres
Así, en la Declaración Mundial sobre la supervi-
aspectos básicos de la regulación: a) la salud de las
vencia, la protección y el desarrollo del niño, de 30
madres y la familia; b) la alimentación del lactante y
de septiembre de 1990, se ofrece un análisis sobre los
del niño pequeño; y c) la salud de los jóvenes. Vea-
problemas actuales de los niños en el mundo, se estu-
mos más detenidamente cada uno de estos apartados:
dian las posibilidades de superación de los mismos,
se asignan tareas, se asumen compromisos y adoptan
unas medidas concretas. Entre los problemas se valo-
ra que: «Cada día mueren 40.000 niños por malnu-
a) La salud de las madres y familias
trición y diversas enfermedades, por el síndrome de
Se subrayan los siguientes instrumentos:
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), falta de agua
potable y de saneamiento adecuado y por los efectos
• La 31.a Asamblea Mundial de la Salud
del problema de la droga». Y entre las tareas, la pri-
(WHA31.55) insta a los Estados Miembros a que
mera obligación: «es mejorar las condiciones de
otorguen alta prioridad a la salud de la madre y el
salud y nutrición de los niños...».
niño y a la higiene escolar en sus planes generales de
Similar relevancia representa la reciente Declara-
salud y de desarrollo social y económico, particular-
ción de Estocolmo contra la explotación sexual infan-
mente en el marco de una política de salud dirigida a
til confines comerciales, de 31 de agosto de 1996, que
ampliar la cobertura a través del reforzamiento de la
viene a promover una cooperación sólida entre los
atención primaria y les exhorta a la aplicación de esa
Estados y todos los sectores sociales para prevenir la
política: a que adopten y refuercen medidas sociales,
participación de los niños en el comercio sexual y
legislativas, educativas y curativas destinadas a pro-
reforzar el papel de la familia en la protección de los
mover la salud de la familia, especialmente la de las
niños contra la explotación sexual comercial. Este ins-
madres y los niños, dedicando particular atención a
trumento internacional promueve, como medida de
sectores como la nutrición, la lucha contra las enfer-
protección, el proporcionar asesoramiento psicológico
medades transmisibles, la educación para la vida
médico, social y otras medidas de apoyo a las víctimas
familiar, etc.
infantiles de la explotación sexual comercial, así como
• La 32.a Asamblea Mundial de la Salud
a sus familias, prestando particular atención a aquellos
(WHA32.42), insta a los Estados Miembros, entre
que padecen enfermedades de transmisión sexual,
otras acciones, a que mejoren sus planes socioeconó-
comprendida el VIH/SIDA, con el fin de promover el
micos y sanitarios generales, prestando la debida y
autorespeto, la dignidad y los derechos del niño. Por
explícita atención a la satisfacción de las necesidades
último, destacaríamos la Declaración Universal sobre
de salud y de otra clase de las madres, los hijos y la
la erradicación del hambre y la malnutrición, de 17 de
familia, y a que garanticen la distribución apropiada
diciembre de 1974.
de los recursos nacionales con este fin. También pro-
mueve que se fomenten la promulgación de leyes y
reglamentos especiales en los que se prevea la presta-
EL DERECHO A LA PROTECCIÓN ción de asistencia sanitaria gratuita al menos en los pe-
DE LOS NIÑOS A TRAVÉS ríodos más peligrosos (embarazo, parto, primeros años
DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL de vida), en los que la lactancia natural, la inmuniza-
DE LA SALUD ción y el tratamiento de las enfermedades infecciosas
y parasitarias son cruciales para la supervivencia.
La Organización Mundial de la Salud —en ade- • La Resolución WHA 38.22 de la 38.a Asamblea
lante OMS—, a lo largo de su existencia y a través de incide en el problema de los embarazos prematuros
sus Asambleas generales, ha abordado en una plura- de las adolescentes. Y promueve, entre otras medi-
lidad de ocasiones distintos aspectos de la salud das, el fomento de la salud de la familia difundiendo
infantil en el mundo. En concreto, dentro del aparta- información y consejos adecuados sobre la procrea-
788 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
ción responsable entre las adolescentes, y estimular
el aplazamiento de la gestación hasta que los dos
futuros progenitores, en particular la madre, hayan
llegado a la madurez de la edad adulta.
• Otras resoluciones de la Asamblea Mundial de la
Salud regulan aspectos de la salud materno infantil:
WHA40.27; WHA42.42; WHA44.33 y WHA45.22
b) La alimentación del lactante
y del niño pequeño
Es en este campo donde más se prodigan los pro-
nunciamientos de la Asamblea Mundial de la Salud.
Valoramos conveniente destacar los siguientes ins-
trumentos:
• WHA27.43, que recomienda que se fomente la
lactancia natural como el método ideal de alimenta-
ción más adecuado y conveniente para lograr un
desarrollo físico y mental armónico del niño. Y se
señala a los países la necesidad de adoptar medidas
sociales adecuadas en favor de las madres que traba-
jan fuera del hogar durante la época de la lactancia,
estableciendo horarios especiales de trabajo que les
permita amamantar a sus hijos.
• WHA33.32, entre otros asuntos, solicita a los
Estados Miembros que desplieguen esfuerzos para
promover la lactancia natural y la difusión de prácti-
cas adecuadas de alimentación suplementaria y de
destete como requisitos indispensables para el creci-
miento y el desarrollo saludable de los niños. Tam-
bién se pide que se intensifiquen las actividades de
educación para la salud y las de adiestramiento e
información sobre alimentación del lactante y del
niño pequeño, en particular por medio de la prepara-
ción de manuales didácticos y de otro tipo, para uso
de los agentes de atención primaria de salud de regio-
nes y países diferentes.
• WHA37.30 que insta a los Estados Miembros a
intensificar sus actividades de aplicación y vigilancia
del Código Internacional de Comercialización de
Sucedáneos de Leche Materna.
• WHA41.11 insta a los Estados Miembros a que
desarrollen o fomenten programas nacionales de
nutrición con objeto de mejorar el estado de salud y
nutrición de sus poblaciones, especialmente el de los
lactantes y niños pequeños, y que adopten medidas y
métodos compatibles con la finalidad y los principios
del Código Internacional de Comercialización de
Sucedáneos de Leche Materna.
• WHA43.3 insiste en que los Estados Miembros
protejan y fomenten la lactancia natural como com-
ponente esencial de sus políticas y programas gene-
rales de alimentos y nutrición a favor de las mujeres
y los niños, de manera que todos éstos se alimenten
exclusivamente de leche materna durante los prime-
ros cuatro a seis meses de vida.
c) La salud de los jóvenes
La Resolución WHA43.41 pide a los Estados
Miembros que concedan la debida prioridad a las
necesidades sanitarias de los adolescentes y los jóve-
nes. También se demanda que se establezcan progra-
mas y servicios necesarios para evaluar críticamente
la situación y las necesidades sanitarias de los ado-
lescentes y los jóvenes e identificar factores impor-
tantes que puedan influir en su salud actual y futura,
inclusive políticas y programas en el sector de la
salud y otros sectores.
Se recomienda identificar las necesidades de salud
y desarrollo de los grupos de jóvenes especialmente
vulnerables o desfavorecidos o que tienen necesida-
des especiales, por ejemplo los pertenecientes a sub-
culturas minoritarias, los discapacitados o los margi-
nados, proporcionando apoyo para atenderlas; esas
medidas no deben adoptarse aisladamente sino, en la
medida de lo posible, como parte integrante de pro-
gramas destinados a otros jóvenes.
Por último, se requiere a los Estados Miembros a
formar agentes del sector de la salud y de otros sec-
tores para que comprendan que la salud de los jóve-
nes está basada en el desarrollo, sean sensibles a las
necesidades y perspectivas sanitarias de los jóvenes
Y adquieran aptitudes de comunicación necesarias
para tratar con ellos.
EL DERECHO A LA PROTECCIÓN
DE LOS NIÑOS EN EL ACERVO
COMUNITARIO DE LA UNIÓN EUROPEA
En el acervo comunitario de la Unión Europea
residen una serie de normas que refieren distintos
aspectos puntuales referidos a la tutela de la salud de
los niños, pero son regulaciones sectoriales que sólo
afectan tangencialmente a los derechos sanitarios del
niño. De este modo se contemplan distintos textos
legislativos sobre la seguridad e higiene de los pro-
ductos alimenticios, seguridad de los juguetes, pro-
tección radiológica, prevención de las toxicoma-
nías, etc. Pero, sin duda, lo que más nos interesa son
las resoluciones y recomendaciones que, sin ser ñor-
 Capítulo 82. El derecho a la protección de la salud de los niños en el contexto internacional
mas jurídicas propiamente dichas, regulan de forma
directa aspectos sanitarios del niño.
En primer lugar, ha de mencionarse la Resolución
del Parlamento Europeo A3-0172/92, sobre una Car-
ta Europea de Derechos del Niño de 1992, que en los
apartados 8.30 y ss, aborda los derechos sanitarios de
los niños europeos:
«Todo niño tiene derecho a la salud. Todo niño debe-
rá poder beneficiarse de un medio ambiente no contami-
nado, de un alojamiento saludable y de una alimentación
sana. Ningún niño podrá ser sometido a tratamientos
inútiles, a experimentos científicos o terapéuticos o, sin
la debida autorización de los padres o personas encar-
gadas de aquél, a pruebas para detectar posibles enfer-
medades. Ningún niño podrá asimismo ser objeto de tra-
to discriminatorio, por razón de enfermedad, en los
centros de asistencia familia o sanitaria.
La Carta Europea de los niños hospitalizados conte-
nida en la Resolución del Parlamento Europeo de 13 de
mayo de 1986 debe incluirse como anexo en la Carta
Europea de derechos del Niño; la Comisión Europea
debe presentar propuestas concretas en este sentido.
El niño deberá ser protegido frente a las enfermeda-
des sexuales. A tales efectos, se le deberá facilitar la
información oportuna. Igualmente, deberá proporcio-
nársele una educación en materia sexual y las atencio-
nes médicas necesarias con la inclusión de las medidas
dirigidas al control de la natalidad, dentro del respeto
de las convicciones filosóficas y religiosas».
No obstante, en el panorama normativo de la
Unión Europea presenta especial importancia la Re-
solución del Parlamento Europeo nº: C 148/37, sobre
una Carta Europea de los Derechos de los Niños
Hospitalizados, de 16 de junio de 1986, y la Reco-
mendación de la Comisión Hospitalaria de la CEE,
respecto al tratamiento de los niños hospitalizados,
de 3 de julio de 1987. Estos dos textos fundan los
contenidos básicos del derecho a la salud de los niños
en la Unión Europea.
Como punto de partida la Resolución del Parla-
mento insiste en que el derecho a la mejor asistencia
médica posible constituye un derecho fundamental,
especialmente para los niños durante los primeros
años de su existencia; y muestra su inquietud ante el
hecho de que las reducciones presupuestarias practi-
cadas por numerosos Estados miembros afectan en
primer lugar al sector de la salud pública, provocan-
do repercusiones inevitables en las condiciones sani-
tarias de la población y, por consiguiente, de los
niños.
Los límites espaciales de este tratado no nos per-
mite extendernos en la tabla el literal de los derechos
789
de los niños hospitalizados, de ahí que para realizar
un estudio más detenido de la propia Carta de Dere-
chos nos remitamos a los textos señalados, nos obs-
tante, si es necesario presentar una selección de los
derechos básicos de los niños:
— Derecho del niño a que no se le hospitalice
sino en el caso de que no pueda recibir los cui-
dados necesarios en su casa o en un ambulato-
rio y si se coordina oportunamente, con el fin
de que la hospitalización sea lo más breve y
rápida posible.
— Derecho a estar acompañados por sus padres el
máximo tiempo posible, durante su permanen-
cia en el hospital, no como espectadores pasi-
vos, sino como elementos activos de la vida
hospitalaria.
— Derecho a recibir una información adaptada a
su edad, su desarrollo mental, su estado afecti-
vo y psicológico, con respecto al conjunto del
tratamiento médico.
— Derecho a una recepción y seguimiento indivi-
dualizado.
— Derecho de sus padres a recibir toda las infor-
maciones relativas a la enfermedad y al bie-
nestar de su hijo, siempre y cuando el derecho
fundamental de éste al respeto de su intimidad
no se vea afectada por ello.
— Derecho de los padres a expresar su confor-
midad con los tratamientos que se aplican al
niño.
— Derecho de los padres a una recepción adecua-
da y a un seguimiento psicosocial a cargo de
personas con formación especializada.
— Derecho a no ser sometido a experiencias far-
macológicas o terapéuticas.
— Derecho a no recibir tratamientos médicos inú-
tiles y a no soportar sufrimientos físicos y
morales que puedan evitarse.
— Derecho a ser tratado con tacto, educación y
comprensión y a que se respete su intimidad.
— Derecho a ser hospitalizados con otros niños.
— Derecho a disponer de locales amueblados y
equipados, de modo que respondan a sus nece-
sidades en materia de cuidados, de educación y
de juegos, así como a las normas oficiales de
seguridad.
— Derecho a disponer durante su permanencia en
el hospital de juguetes adecuados a su edad, de
libros y medios audiovisuales.
— Derecho a poder recibir estudios en caso de
hospitalización parcial o de convalecencia en
su propio domicilio.
790 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Por otra parte, la Recomendación de la Comisión
Hospitalaria de la CEE —hoy Unión Europea—
ofrece pautas a los padres, o tutores, la autoridad hos-
pitalaria y al personal sanitario implicado en el cui-
dado de los niños: sobre cómo preparar la estancia de
un niño en el hospital, qué hacer durante la estancia y
el período siguiente, de una forma que tenga en cuen-
ta los sentimientos de los niños. Las recomendacio-
nes deben servir para familiarizar a las autoridades
hospitalarias y al personal médico y no médico con
las necesidades peculiares de los pacientes jóvenes; y
para concienciar a los padres y a los niños, de su par-
te de la responsabilidad y de lo que pueden hacer en
el sentido de una actitud positiva para asegurar que la
estancia del niño en el hospital tenga en cuenta sus
propios sentimientos. Ello permitirá contribuir a
mejorar la comprensión mutua entre los niños, sus
padres y el personal médico y de enfermería de los
hospitales. Aconsejamos una detenida lectura del
texto.
En otro orden de cosas, es significativa la Resolu-
ción del Consejo y de los Ministros de Educación en
pro de la salud en las escuelas, de 23 de noviembre
de 1988. Se argumenta que la educación en pro de la
salud es un proceso basado en principios científicos
que emplean oportunidades planificadas de aprendi-
zaje a fin de permitir que los individuos, tanto por
separado como en forma colectiva, elaboren decisio-
nes informadas sobre cuestiones relativas a la salud e
influyan en ellas. Se trata de un amplio proceso peda-
gógico que debe ser asumido tanto por la familia
como por la comunidad docente y social.
En el ámbito de la escuela, se plantean las siguien-
tes actividades:
«El quehacer escolar cotidiano debe, en términos
generales, fomentar un tipo de docencia, aprendizaje,
relaciones humanas, hábitos de alimentación, etc., que
preconicen el concepto de la salud.
Todas las asignaturas impartidas deben contribuir
implícitamente a la adquisición de hábitos y conoci-
mientos que preconicen el concepto de la salud.
Dentro de determinadas áreas temáticas, la educa-
ción en pro de la salud debe formar parte del plan de
estudios.»
Partiendo de estos principios generales la Resolu-
ción aborda un plan de acción.
En el ámbito de la Unión Europea queremos aca-
bar destacando la Resolución del Parlamento Euro-
peo A3-314I1991, sobre los problemas de los niños
en la Comunidad Europea, de 31 de diciembre de
1991, y la Recomendación del Consejo 9212411 CEE,
sobre el cuidado de los niños y niñas, de 31 de mar-
zo de 1992.
Por último, merece mencionarse la Recomenda-
ción (79)17, del Consejo de Europa, de 13 de sep-
tiembre de 1979, sobre protección de los niños contra
los malos tratos, que sugiere: «promover un sistema
de salud completa, asegurando la prevención, y
capaz, con medios de control regulares, de realizar el
seguimiento de todos los niños en edad preescolar,
particularmente atendiendo a la continuidad de los
cuidados y a los medios de alentar los recursos a los
servicios a las familias afectadas a sacar plenamen-
te partido.»
BIBLIOGRAFÍA
Bienestar y Derechos Sociales de la Infancia. 3 Volúmenes.
Primer Congreso Internacional Infancia y Sociedad,
Madrid, 20-23 de noviembre de 1989. Ministerio de
Asuntos Sociales, Madrid, 1991.
Código de los Derechos del Niño. Pamplona, Ed. Aranzadi,
1995.
Derechos del niño. Madrid, Ed. Me. Graw Hill, 1998.
El futuro de la Infancia en Europa. Seminario Europeo sobre
la protección de los niños y niñas y de sus familias: el
papel de las ONG en la Unión Europea, Madrid, Ed. FUN-
COE, 1997.
El menor en la legislación actual. Varios Autores, Madrid, Ed.
Universidad Antonio Nebrija, 1998.
La protección Internacional de los Derechos del Niño. Nativi-
dad Fernández Sola, Zaragoza, Ed. El Justicia de Aragón,
1994.
Manual de Resoluciones y Decisiones de la Asamblea Mun-
dial de la Salud y del Consejo Ejecutivo. Volumen I, II y III,
Ginebra, Ed. Organización Mundial de la Salud.

INTRODUCCIÓN
En los países más desarrollados se están produ-
ciendo frecuentes cambios en las estructuras y en las
relaciones internas y externas de los sistemas sanita-
rios, lo que constituye un motivo de especial preocu-
pación política, económica y social y, al mismo tiem-
po, ha ocasionado continuos debates internos entre
los miembros de los estamentos representativos de
las naciones. Como consecuencia de los mismos se
han generado diversos análisis de las posibles direc-
trices a desarrollar, las reformas que se pueden apli-
car y las soluciones a tomar en la intrincada proble-
mática que se deriva de las relaciones entre los
Sistemas de Salud y los usuarios de los mismos.
En un asunto tan complejo, con tantas aristas que
limar y tan numerosas matizaciones a considerar, la
polémica está servida. Múltiples interrogantes, que
afectan a todos los países del mundo occidental y a sus
diversas y respectivas Administraciones, y no sólo a
las sanitarias, están surgiendo de los foros de debate.
Siguiendo los criterios expuestos por M. Keeney y J. J.
Oleaga, tras un examen en profundidad de la situación
actual, brotan espontáneamente las siguientes o análo-
gas consideraciones y preguntas:
¿Cuál es el papel que deben desempeñar los Esta-
dos? ¿Proveer los servicios? ¿Regularlos? ¿Compen-
sar los gastos originados por los usuarios? ¿Retri-
buirlos por entero?
¿Cómo debe ser la participación de los consumi-
dores o usuarios o clientes de los Servicios de Salud?
¿Activa? ¿De mera colaboración? Desde luego, cada
83
Sistemas de Salud
C. García-Caballero
día se les implica más en la toma de decisiones y se
les considera menos como pacientes. Es decir, se les
conceptúa, por tanto, como clientes.
¿Qué opinión existe entre la población sobre la cali-
dad de la atención recibida? ¿Se consolidará la tesis de
dar tanta o mayor importancia a la calidad percibida
—tan ligada con el bienestar personal y colectivo, con
la atención personalizada y con las adecuadas relacio-
nes entre oferta y demanda, disponibilidad y prioridad,
calidad y eficiencia—, como a la calidad científica y
técnica de la asistencia médica?
¿Cómo deberían ser las relaciones existentes entre
las diversas instituciones pertenecientes a los Servi-
cios de Salud?: ¿De cooperación? ¿De competencia?
¿De centralización? ¿De descentralización? ¿Abier-
tas? ¿Cerradas?
¿Qué tipo de Sistema de salud debe aplicarse?:
¿Público? ¿Privado? ¿Mixto?
Ante el constante aumento de los costes, conse-
cuencia de los avances tecnológicos y científicos, de
los cambios epidemiológicos y de las modificaciones
de la pirámide de población (disminución de la nata-
lidad y aumento de la tercera edad), ¿qué tipo de
financiación sería la más idónea para aplicar?: ¿Por
impuestos? ¿Sistemas de aseguramiento? ¿Copago o
ticket moderador? ¿Por rendimiento de los profesio-
nales? ¿Pago capitativo? ¿Pago familiar (tipo igua-
las)? ¿Pago por acto profesional realizado?
¿Cómo dar respuesta adecuada a las demandas,
cada día mayores, consecutivas a la nueva patología
o a la nueva morbilidad ocasionada por las enferme-
dades crónicas y sociales? ¿Mediante un sistema ce-
792 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
irado? ¿Con un sistema abierto, en el que exista ple-
na libertad de elección de facultativos, centros y hos-
pitales? ¿Con un sistema mixto, combinación de los
dos anteriores?
¿Qué clase de interrelaciones deberían existir en-
tre los Sistemas de Salud y otros sistemas, no sanita-
rios, tales como los sistemas sociales? ¿Quiénes las
coordinarían y de qué forma?
Como puede apreciarse, existen demasiadas inte-
rrogantes por contestar y numerosos aspectos por
estudiar y analizar en profundidad. Hasta ahora, las
discusiones sobre Sistemas de Salud discurrían por
unos derroteros bastante simples y el debate solía
reducirse, casi de forma monográfica, entre los que
propugnaban la Medicina Pública y los que defendían
los sistemas privados. Los primeros —los partidarios
de la atención pública— siempre han afirmado que
las prioridades asistenciales vienen dadas por motivos
sociosanitarios y que la financiación de los servicios
tendría que ser independiente de la economía perso-
nal o familiar. Es decir, efectuarse a través de la recau-
dación de impuestos generales. Los segundos han
sustentado otra tesis: cada persona conoce mejor que
nadie sus necesidades y sus posibilidades, por lo que
debería subvencionar las prestaciones que recibe, de
manera total o parcial. De ser esto cierto, que pone-
mos en tela de juicio, sobre todo de manera universal,
los problemas económicos y asistenciales tendrían
que obviarse mediante la contratación de seguros
voluntarios de enfermedad, cuyos precios quedarían
regulados por la competencia entre proveedores. Los
que defienden esta teoría piensan que un análisis
exhaustivo de la misma permitiría conocer mejor los
Sistemas de Salud y adecuarlos a las características y
posibilidades de cada nación. Los partidarios del pri-
mer modelo —el público—, de acuerdo con la doctri-
na de la OMS —por ejemplo, «Salud para todos en el
año 2000»—, piensan que dichos sistemas deben
tener una cobertura total y universal, lo que posibili-
taría una distribución equitativa de los recursos y, al
mismo tiempo, los convertiría en solidarios. Por el
contrario, otros estudiosos del tema piensan que la
solución a la problemática actual, al menos parcial, se
encuentra en la tercera vía: la colaboración de los sec-
tores público y privado.
En los EE UU la financiación y la prestación de la
atención médico-sanitaria están cubiertas, en gran
parte, por el sector privado, que incluye a la asisten-
cia sanitaria en el contexto de las prestaciones socia-
les. En esta nación, durante el periodo de tiempo
transcurrido entre la finalización de la Segunda Gue-
rra Mundial y la década de los años setenta, el segu-
ro de enfermedad, generalmente privado, funcionó
bien, a pesar de que a los facultativos se les pagaba
por acto realizado. Pero a partir de esta última fecha
los costes de la asistencia sanitaria comenzaron a
incrementarse progresivamente, debido a la sobreuti-
lización de los servicios médicos, a la aparición de
nuevas y costosas tecnologías, al envejecimiento de
la población, a la aparición de nuevas patologías y a
la propia presión social.
Ante esta situación, en 1973, con objeto de erradicar,
o al menos paliar, las consecuencias de la misma, nació
la «Medicina Gestionada» tras la promulgación de una
ley sobre organizaciones para el mantenimiento de la
salud. El concepto de «Medicina Gestionada» no es
otro que «la aplicación de los principios, teoría y prác-
tica de la gestión empresarial al ejercicio de la Medici-
na» y su objetivo, integrar los intereses de asegurados,
de médicos y sanitarios y de las aseguradoras públicas
o privadas, centrando principalmente su gestión en la
calidad y en el servicio a la población.
La «Medicina Gestionada», traducción adaptada
al español de «Managed Care», es, en consecuencia,
«un sistema organizado de atención médica que inte-
gra la financiación y la prestación de la asistencia
sanitaria con una buena relación coste-eficacia, eva-
luando, al mismo tiempo, su rendimiento y sus resul-
tados» (H. R. Kahn). Gestiona, en definitiva, tanto la
utilización de la asistencia como el coste de los ser-
vicios prestados. Por tanto, ofrece una atención coor-
dinada y adecuada, eliminando duplicaciones de
pruebas y servicios, ahorrando costes: «Medicina
Gestionada no significa intervención y si, en cambio,
justificar los tratamientos, los rendimientos y los
resultados» (H. R. Kahn). Freund y Lewit definen la
«asistencia sanitaria gestionada» como «un sistema
de distribución que integra la financiación y la distri-
bución de servicios especificados de asistencia sani-
taria mediante cuatro elementos clave» (Tabla 83.1).
Para algunos autores (H. R. Kahn, J. de Zulueta, J.
Ruiz Ferrán) la «Medicina Gestionada» está llamada
a ser «el eje vertebral de la estrategia de gestión en
toda aseguradora sanitaria», convirtiéndola por ello
en un «sistema con un tremendo poder para promo-
ver y asegurar la calidad de la asistencia sanitaria».
Según los criterios de Kahn, existen varias modali-
dades de «Medicina Gestionada», pero todas compren-
den, al menos, los siguientes componentes básicos:
a) Empleo de unos programas de total garantía en
cuanto a la calidad y a la revisión de su utilización.
b) Utilización de sistemas informáticos que per-
mitan un seguimiento de los resultados médicos, la
medida del rendimiento de los proveedores y los éxi-
tos de los tratamientos.

Tabla 83.1. Elementos clave que integran la financiación
y la distribución de servicios especificados
de asistencia sanitaria gestionada
1. Acuerdo con clínicas seleccionadas para proporcionar una
serie general de servicios de asistencia sanitaria a los miem-
bros del plan por unos honorarios preestablecidos en la
mayor parte de los casos.
2. Patrones explícitos para la selección de los medios de asis-
tencia sanitaria.
3. Programas formales de garantía de la calidad y revisión de
la utilización.
4. Incentivos sustanciales para que los miembros utilicen a los
médicos asociados con el plan.
Fuente: American Academy of Pediatrics. Committee on Children with Disabili-
Hes: Asistencia sanitaria gestionada y niños con necesidades especiales de
atención de la salud: revisión del tema. Pediatrics. Edic. española. 1998. Sep-
bre. Vol. 46. N.° 3, 193-196.
c) Puesta en práctica de tres elementos básicos y
fundamentales, enfatizando de manera especial en su
realización:
— La prevención.
— La atención primaria.
— Los estilos de vida saludables.
Los planes asumidos por la «Medicina Gestiona-
da» restringen la elección de proveedores de servi-
cios asistenciales, pero en ningún caso limitan la cali-
dad asistencial. Al contrario, a ésta se le da la
máxima prioridad e importancia, evaluándola a tra-
vés de la calidad percibida por los clientes y de los
resultados obtenidos, medidos a través de diversos y
complejos indicadores de salud. Sus perspectivas de
futuro se centran en el desarrollo de sistemas tecno-
lógicos avanzados, que mejoran obviamente la cali-
dad, el rendimiento y los resultados; en programas de
educación para la salud; y en los esfuerzos comunes
tendentes a hacer frente a la presión creciente de los
costes y a las consecuencias asistenciales derivadas
del envejecimiento de la población y del progreso
tecnológico y científico, entre otros varios obstácu-
los. Por consiguiente, la «Medicina Gestionada» tie-
ne por finalidad proporcionar servicios de calidad
restringiendo los costes. Sin embargo, en la atención
pediátrica, este objetivo requiere una atención espe-
cial en los niños con minusvalías y enfermedades
crónicas, ya que en estos casos se duplican o triplican
los gastos generados por la atención sanitaria a los
niños sanos.
Palfrey y Haynie, tras estudiar en EE UU (1996) la
problemática de la «asistencia gestionada» realizada a
niños con necesidades especiales, llegaron a la conclu-
sión que «cuando los planes de atención controlan úni-
Capítulo 83. Sistemas de Salud 793
camente los servicios sanitarios con objeto de vigilar
los costes pueden poner en peligro la distribución de
una asistencia sanitaria de calidad», lo cual puede con-
ducir a una frustración de los pediatras de atención pri-
maria e interferir, por ello, en el proceso que pretende
desarrollar la «asistencia gestionada» como instru-
mento efectivo de la distribución asistencial.
Por todos estos motivos el «Committee on Chil-
dren with Disabilities», de la «American Academy of
Pediatrics» (AAP), tras analizar la problemática
general resultante de la «asistencia sanitaria gestio-
nada» que debería ofrecerse en EE UU a los niños
con necesidades especiales de atención de la salud,
ha ofrecido una serie de estrategias y recomendacio-
nes (Tabla 83.2) con objeto de hacer frente a los retos
que entraña la citada problemática asistencial, la cual
presenta múltiples y especiales dificultades, muy di-
ferentes a la equivalente en la población adulta.
En esta encrucijada nos encontramos. Para ayudar
a comprender mejor la situación vamos a desarrollar
a continuación algunos aspectos relacionados con los
Sistemas de Salud y sus consecuencias para la pobla-
ción, ya que, siguiendo a Lalonde, aquellos constitu-
yen uno de los condicionantes o determinantes de la
salud, considerada ésta de manera individual o colec-
tiva.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Sería preciso retrotraerse a comienzos del presen-
te siglo para encontrar algunos trabajos sobre siste-
mas sociales, siendo definidos por Parsons como «un
conjunto de relaciones sociales, de estructuras y de
estratificaciones». Unos pocos años después apare-
cieron las primeras referencias sobre Sistemas de
Salud, componentes básicos de los sistemas sociales.
Dependiendo de la época analizada y del país estu-
diado, se ha evidenciado desde tiempo inmemorial,
una tendencia hacia la organización social de los ser-
vicios sanitarios y una conciencia colectiva por estar
en posesión de servicios de salud.
En los albores de la humanidad se encomendaba a
los brujos la expulsión de los malos espíritus, cau-
santes de enfermedades, motivo por el que eran muy
estimados y recompensados con donativos colecti-
vos. En la antigua Babilonia se elaboraron códigos
legales para la práctica quirúrgica. Los hebreos pro-
mulgaron diversas leyes sanitarias para proteger a las
tribus nómadas. Las Ciudades-Estado de la Grecia
clásica designaban médicos para atender a los
pobres. En los latifundios de Roma ya existían médi-
cos que asistían a sus dueños y a su extensa familia y
794 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 83.2. Estrategias y recomendaciones ofrecidas por el «Committee on Children with Disabilities», de la A.A.P.,
en relación con la «Asistencia sanitaria gestionada» a niños con necesidades especiales de atención de la salud

• Crear unos conocimientos sobre las principales diferencias entre las incapacidades de los adultos y las de los niños.
• Ofrecer unos modelos de «asistencia sanitaria gestionada» suficientemente flexibles para asistir y atender a los niños con necesidades
especiales y a sus familias.
• Garantizar el acceso a la asistencia para todos los niños a través de la utilización del concepto de «domicilio médico».
• Establecer un sistema de reembolso por honorarios, destinados a los pediatras de atención primaria, con objeto de recompensar el
mayor tiempo dedicado y la complejidad asociada con el suministro y la coordinación de la asistencia destinada a los niños y a las fami-
lias de los niños con necesidades especiales de atención de la salud.
• Garantizar el acceso y la utilización adecuada de los subespecialistas pediátricos y de los posibles hospitales.
• Asignar papeles definidos a los subespecialistas pediátricos y mantener líneas abiertas de comunicación entre la asistencia secundaria
y terciaria y el denominado «domicilio médico».
• Crear sistemas viables de control de la «asistencia sanitaria gestionada» capaces de proporcionar datos relativos al proceso y a los resul-
tados de aquélla.
• Realizar los ajustes apropiados a partir de estos datos con objeto de mejorar la asistencia en beneficio de los niños y de sus familias.

Fuente: American Academy of Pediatrics. Committee on Children with Disabilities: Asistencia sanitaria gestionada y niños con necesidades especiales de atención de
lo salud: revisión del tema. Pediatrics. Edic. española. 1998. Sepbre. Vol. 46. N.° 3, 193-196.

también, a sus esclavos. Los habitantes de Roma go-
zaban, igualmente, de una cierta organización sanita-
ria: presencia de médicos en las legiones, hospitales
de campaña, cloacas en la metrópoli, y acueductos
para el abastecimiento de agua potable.
En Europa, durante la Edad Media, la Iglesia ate-
soraba el mejor y mayor depósito de conocimientos
médicos y la más importante organización sanitaria.
Durante el Renacimiento, con el auge de las Univer-
sidades, la formación médica se realizó de manera
más metódica. Este hecho coincidió con el gran desa-
rrollo de las ciudades, a donde acudían principalmen-
te los médicos. En la Inglaterra isabelina se organizó
la atención social y médica de los pobres. Posterio-
mente, en las grandes ciudades, con el desarrollo de
los gremios de artesanos, se estructuraron diversas
ayudas económicas para paliar los gastos originados
por las enfermedades. Estas organizaciones gremia-
les constituyeron el embrión de los seguros volunta-
rios de enfermedad, que se fueron extendiendo por
Europa, a mediados del siglo pasado, entre la pobla-
ción con menores recursos económicos.
En los países de la Europa occidental, coincidien-
do con el inicio de la era industrial, las clases obre-
ras se vieron forzadas a emigrar desde el campo a la
ciudad, a sus suburbios, ocupando viviendas insalu-
bres y barrios con grandes deficiencias de todo tipo
de infraestructuras, lo que originó un fuerte aumen-
to de su morbilidad. Esta situación forzó al Parla-
mento inglés a promulgar, en 1848, las primeras
leyes de Higiene Pública. Muy poco tiempo después
Alemania y Francia seguirían el ejemplo. En 1865
queda abolida la servidumbre feudal en Rusia, esta-
bleciéndose un nuevo modelo médico-sanitario por
medio del cual los campesinos recibían atención
médica gratuita, subvencionada a través de impues-
tos, contratándose a médicos y sanitarios mediante
un sueldo.
Bismarck introdujo en Alemania (1833) la primera
ley sobre la obligatoriedad del «Seguro de incapaci-
dad y gastos médicos», destinada a la población con
bajos ingresos, solicitando a la misma su inscripción
en las «Krankenkassen», o cajas colectivas de enfer-
medad. El ejemplo de Alemania pronto fue seguido
por otros países, adoptando todos ellos fórmulas más
o menos análogas y extendiéndose también a perso-
nas con ingresos más elevados. Igualmente, aumenta-
ron los programas de salud destinados a la población.
Estos seguros de enfermedad se fueron convirtiendo
en sistemas de seguridad social (enfermedad, jubila-
ción, retiro de personas mayores, etc.). De esta forma,
las relaciones entre «amo y criado» se fueron aproxi-
mando a lo que significaba la aceptación de los ries-
gos de trabajo por parte de las empresas.
Al iniciarse la Primera Guerra Mundial (1914-18)
ya existían servicios de salud colectivos bastante
organizados. Sin embargo la atención era principal-
mente médico-asistencial, personal y mucho menos,
social. Al finalizar esta guerra se intensifica la creen-
cia que el derecho a la salud es una responsabilidad
colectiva y social, apareciendo nuevas leyes y pro-
gramas sobre seguros sociales. Por estas fechas se
fundó la Organización Internacional del Trabajo. La
Revolución rusa aportó un nuevo modelo de sistema
de salud, completo, integral y gratuito para toda la
población, en el que el personal médico-sanitario
pasó a ser estatal y los hospitales y centros sanitarios,
propiedad del Estado. En las décadas siguientes, has-
ta el inicio de la Segunda Guerra Mundial (1939-45),
los seguros sanitarios de la Europa occidental experi-
mentaron un gran avance en cuanto a lo que a sus
objetivos y beneficios para la población se refiere,

pasando grandes sectores de los mismos bajo el con-
trol estatal, sobre todo en los países con mayor arrai-
go socialista y socialdemócrata.
Concluida la Segunda Guerra Mundial, uno de los
objetivos prioritarios de las naciones con gobiernos
democráticos fue ampliar los Servicios de salud.
Buen ejemplo de ello lo constituye la creación del
«Servicio Nacional de Salud» en Gran Bretaña
(1948), que dispuso de un servicio total, preventivo y
curativo, para todos los residentes en las Islas Britá-
nicas. La salud pasó, por tanto, a ser un derecho del
ciudadano. Con variaciones locales, en los demás
países europeos occidentales también se amplió la
Seguridad Social. Por su legislación y por su situa-
ción económica, resultó más difícil efectuar una
organización semejante en los países de la Europa
oriental. Aunque en menor grado, inspirándose en los
modelos de los países europeos occidentales —sobre
todo en el británico—, también en los países en vías
de desarrollo se ha evidenciado una expansión de los
Servicios de salud.
En 1948 entraron en vigor las actividades de la
recién creada Organización Mundial de la Salud
(OMS), debiéndose contabilizar en su haber dos
hechos de extraordinaria importancia: el cambio en
la definición de salud y la instauración de una orga-
nización práctica para promover la salud en el mun-
do, sobre todo en los países menos desarrollados,
mediante «ayudas técnicas». Con objeto de mantener
una independencia política, la OMS contó desde un
principio con su propia Asamblea y con su Junta Eje-
cutiva.
En lo referente a España, tras un primer intento
por parte del Estado para intervenir en los problemas
sanitarios y de salud —proyecto de Código Sanitario
(1822)—, que no llegó a ser aprobado, los hitos lega-
les más importantes para tratar de organizar la sani-
dad, desde entonces hasta la actualidad, son muy
numerosos, como puede apreciarse en el capítulo 79
de este libro, al que les remitimos para no resultar
repetitivos.
Las tendencias actuales se orientan hacia la cre-
ciente organización social de todos los servicios de
salud, hacia su financiación colectiva y hacia la orga-
nización de sus prestaciones. Otro aspecto de actuali-
dad es el deseo, como objetivo último, de conseguir
el logro de un máximo de «salud positiva» para toda
la población de la aldea global. Entre los diversos
mecanismos a emplear para alcanzar este desiderá-
tum se encuentra, en lugar preferente, el acrecenta-
miento del bienestar social, a través de programas de
nutrición, culturales, de promoción de viviendas ade-
cuadas y de mejora del medio ambiente, físico y
Capítulo 83. Sistemas de Salud 795
social. La «Medicina Social», cuyos objetivos y acti-
vidades representan un progreso ideológico con vis-
tas a los logros generales de la sociedad, juega, igual-
mente, un papel muy importante, para alcanzar la
citada meta. La trascendencia de los conocimientos
sociales para promover la salud estriba en el hecho
de enfocar la atención sanitaria de acuerdo con fines
humanos y sociales positivos, por lo que la tendencia
mundial a organizar los Servicios de salud con arre-
glo a cánones sociales significa, igualmente, otro
gran progreso, que apunta en la dirección de la paz y
del bienestar mundial.
CONCEPTOS
Con independencia del país —de sus connotacio-
nes geopolíticas y socioeconómicas—, del momento
en el que se estudien y de cómo se realice su análisis,
en los sistemas sociales se considerará un conjunto
de actividades («funciones sociales»), que tienen por
misión satisfacer las necesidades de la sociedad, y
una serie de estructuras («instituciones»), que deben
desempeñar las funciones antes citadas.
El análisis en profundidad de cualquier sistema
abarca el conjunto de métodos utilizados para su
estudio, debiéndose considerar los siguientes compo-
nentes básicos: a) Los inputs, insumos, costes del sis-
tema o corrientes de entrada. Representan el total de
los recursos (humanos, financieros y materiales) uti-
lizados para conseguir los objetivos trazados, b) Los
outputs, producción, corrientes de salida o con-
secuencias del sistema. Constituyen los resultados.
c) Los procesos de transformación, que convierten
los inputs en outputs. Según las características de
cada sistema, estos procesos de transformación pue-
den variar, presentando en ocasiones unas caracterís-
ticas sistémicas, en cuyo caso se les califica como
subsistemas, d) Los supersistemas, marcos de refe-
rencia o entornos de los sistemas, que influyen en
gran manera sobre éstos.
Como consecuencia de sus múltiples funciones y
de sus variadas instituciones, los Sistemas de Salud
son muy complejos. Además, múltiples circunstan-
cias y factores externos se proyectan sobre ellos, por
lo que su análisis deberá desarrollarse desde diversas
perspectivas. Field los definió como «el conjunto de
mecanismos sociales cuya función es transformar los
recursos generalizados en productos especializados,
bajo la forma de servicios sanitarios a la sociedad».
El sociólogo J. De Miguel opina que se trata del
«conjunto de relaciones entre instituciones, grupos
sociales e individuos, orientadas hacia el manteni-
796 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
miento y la mejora del nivel sanitario de una pobla-
ción determinada». Para la OMS, los Sistemas de
Salud significan un «complejo de elementos interre-
lacionados que contribuyen a la promoción de la
salud en los hogares, en los centros de trabajo, en
lugares públicos y en las comunidades, así como en
el medio ambiente físico y psicosocial y en los secto-
res de la salud y afines». Por sus características, por
el elevado número de sus componentes y por la esca-
sa información que tenemos de ellos, los Sistemas de
Salud pueden considerarse abiertos, difíciles de des-
cribir e influidos por otros sistemas (económico, edu-
cativo, político, fiscal, etc.).
MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD
Se han descrito diversos modelos de sistema de
salud, relacionándolos con sus tipos de organización
o con su representación esquemática y simplificada.
Federici, Dumenil y Fagnani, entre otros, han pro-
puesto diferentes esquemas de aquellos, basados en
el nivel de salud de la población, servicios sanitarios,
financiación y cobertura. Kleczkowsky y colabora-
dores han confeccionado otro modelo, ya clásico,
que presenta varios subsistemas (Figura 83.1): a) El
apoyo económico, o fuentes de ingreso, tanto público
como privado, b) Los recursos (personal, servicios,
equipamiento, conocimientos), c) La gestión (direc-
ción, toma de decisiones, legislación, reglamenta-
ción), d) La disposición ordenada de los recursos,
convirtiéndolos en actividades sanitarias a través de
una adecuada gestión, en la que se incluyen todas las
organizaciones con competencias o relacionadas con
la salud y la sanidad, pública o privada, e) La presta-
ción de salud en los diversos niveles de atención.
Entre nosotros, Gómez López y Aibar Remón han
descrito otro modelo basado en los siguientes funda-
mentos: a) El supersistema o marco de referencia
(geopolítico, socioeconómico, demográfico), b) Los
recursos o «inputs» (humanos, materiales, financie-
ros), c) Los resultados obtenidos o «outputs», valora-
dos en términos de salud producida por el sistema, d)
Los «procesos de conversión», encargados de conse-
guir los mejores resultados con los recursos disponi-
bles a través de dos subsistemas: el de producción o
servicios sanitarios, de cuidados personales y de
higiene del medio; y el de administración, elaboran-
do políticas y programas de salud (Figura 83.2).
Los sistemas sanitarios difieren según los Estados,
como consecuencia de las características de éstos y
sobre todo, de las relacionadas con su organización
política, su desarrollo socioeconómico y su nivel de
salud. Para comparar unos Sistemas de Salud con
otros se suelen utilizar dos de sus características
básicas: la forma de financiarse y la manera de orga-
nizarse (Tablas 83.3 y 83.4).
1. Modelos de Sistemas de Salud según su finan-
ciación. El sistema sociopolítico y los recursos eco-
nómicos destinados por un Estado a promocionar la
salud determinan, en gran medida, el modelo que
tendrá su sistema de salud, matizando y modelando
sus características peculiares. Los avances tecnológi-
cos y científicos, que aumentan los costes de las
pruebas diagnósticas y de los métodos terapéuticos,
conducen, inevitablemente, al incremento permanen-
te de los gastos sanitarios, los cuales difieren según
las naciones. También en éstas las fuentes de ingre-
sos de los recursos económicos destinados a la salud
son muy variables, aunque, en general, podemos
señalar las siguientes: fondos públicos, seguros so-
ciales, seguros voluntarios, pagos personales, em-
pleadores y caridad o beneficencia. Muchas veces
coexisten varias de ellas en un mismo país, aunque
suele predominar una de las que hemos citado. Por
ejemplo, en España, son los seguros sociales; en
U.S.A., los seguros privados y el pago personal; en el
Reino Unido, los fondos públicos (Figura 83.3).
El pago personal, exponente de la financiación más
generalizada de los servicios sanitarios en EE UU, se
ha comenzado a utilizar también, de forma reducida, en
otros países, bien como pago complementario de los
sistemas vigentes, bien como moderador del consumo
sanitario innecesario o de complacencia. Las personas
o las sociedades y organismos filantrópicos —Cruz
Roja, fundaciones, órdenes religiosas— muy extendi-
das en otros tiempos, han reducido muchísimo su acti-
vidad asistencial. Algo análogo sucede con los emple-
adores, modelo utilizado por algunas empresas para
atender a sus trabajadores.
Los seguros voluntarios, que tienen su origen en
los antiguos gremios y cofradías, prestan sus servi-
cios, de manera casi exclusiva, por enfermedad,
financiándose de forma privada y por contribución
periódica. En ocasiones complementan a los seguros
sociales; en otras, no sólo duplican las actividades
sino que incrementan los costes sanitarios de manera
importante. Los seguros sociales, obligatorios por
ley para toda o parte de la población, se iniciaron en
Europa Occidental hace más de un siglo, teniendo
como objetivo proteger económicamente a los traba-
jadores y a sus familias frente a diversos riesgos,
como la enfermedad. Se financian por cuotas propor-
cionales a los salarios, contribuyendo en las mismas
trabajadores y empresas. Las prestaciones son gratui-

Figura 83.1. Modelo de Sistema de Salud desarrollado por Kleczkowsky et al.
Fuente: Kleczkowsky BM, Roemer M, Van der Werfl A: «Sistemas nacionales de salud y su reorientación hacia la salud para todos. Pautas para una política». Cua-
dernos de Salud Pública núm. 77. Ginebra. O.M.S. 1984 (modificado).
tas. En ocasiones se exceptúan las de farmacia y pró-
tesis, en las que se abona un porcentaje más o menos
elevado de las mismas. Otras veces existe un «ticket»
moderador, abonado por los usuarios. Estos pueden
elegir facultativo en algunos países, aunque, general-
mente, entre los de una determinada área geográfica.
Es frecuente que la atención no sea integral y si, solo
por enfermedad.
Capítulo 83. Sistemas de Salud 797
Los impuestos generales son los que proveen los
recursos en los sistemas sanitarios financiados median-
te fondos públicos. Este modelo, extendiendo a la tota-
lidad de la población, sólo se contempla en contados
países. Prototipo del mismo es el «National Health Ser-
vice», del Reino Unido, que cubre la asistencia a la
totalidad de los ciudadanos y es financiado por el Esta-
do en el 90 por 100 aproximado de su cuantía.
798 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 83.2. Estructura del sistema sanitario
Fuente: Gómez López Ll y Aibar RemónC: G. En: PiédrolaGil el al. Medicina preventiva y salud pública. 9.a edición. Barcelona. Ed. Masson. Salvat Medicina, 1991
(modificado).
Durante los últimos años, en los países cuyos siste-
mas sanitarios se financian mediante fondos públicos
y seguros sociales, se está produciendo un incremen-
to incesante de los costes destinados a la salud, hecho
ya comentado, al que es preciso añadir los ocasiona-
dos por la ausencia de limitaciones en el acceso a los
servicios e instituciones. Para prevenir sus negativas
consecuencias económicas, los Estados tratan de en-
contrar unas estrategias y unas funciones que acaben
con la situación actual, o al menos la palien, aun-
que manteniendo la igualdad en el acceso a los servi-
cios. En este sentido se están priorizando los servi-
cios de prevención y promoción de la salud y poten-
ciando la Atención Primaria de salud, al tiempo que
se procura la descentralización de los Sistemas de
Salud.
2. Modelos de Sistemas de Salud según su organi-
zación. Diversos factores condicionan la estructura
organizativa de los Sistemas de Salud, entre ellos, la
existencia de múltiples organizaciones, responsabili-
 Capítulo 83. Sistemas de Salud 799

Tabla 83.3. Sistemas de Salud según diversos países

Países Servicio Nacional de Salud Seguro obligatorio Seguros voluntarios Pago personal

Alemania (-) (++++) (++) (+)

Bélgica (-) (+++++) (+++) (+)
España (+++++) (+) (++) (+)
Francia (-) (+++++) (+++) (+)
Holanda (-) (++++) (+++) (+)
Italia (+++++) (-) (++) (+)
Reino Unido (+++++) (-) (+) (+)
U.S.A. (-) (++) (++++) (+++)

(-): 0 % (++): 10-30% (++++). 60-90 %

(+):<10% (+++): 30-60 % (+++++): >90 %
Fuente: A Martín Zurro et al. Atención Primaría. Conceptos, organización y práctica clínica. 4.a Ed. Madrid, Harcojrt-Brace, 1999 (modificada).

Tabla 83.4. Algunas características de los Sistemas de Salud

Modelo Financiación Gestión Utilización Regulación

Accesibilidad
Servicio Nacional de Salud Impuestos «Burós» Gobierno
Disponibilidad

Seguros obligatorios Porcentaje del salario «Burós» Accesibilidad Gobierno

Compañía de
Seguros voluntarios Primas según riesgos Mercado Póliza suscrita
seguros

Factor económico
Pago personal Pago por acto Mercado Proveedores
Necesidad percibida

Fuente: A Martín Zurro et al. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. 4.a Ed. Madrid, Harcourt-Brace, 1999 (modificada).

zadas con esta tarea, pero con escasa coordinación
mutua; la carencia de programas de salud y de políti-
cas concretas al respecto; la asignación inadecuada o
coyuntural de recursos económicos; la insuficiencia
de instalaciones y de recursos humanos; la desigual
distribución de recursos materiales; una información
sociosanitaria poco idónea y una administración
obsoleta y empírica.
No se dispone de modelos sistematizados que per-
mitan analizar las diversas formas de organización de
los Sistemas de Salud, por lo que, en general, se rea-
liza esta tarea valorando el grado de privatización o
de estatalización, o por el de centralización o descen-
tralización. Desde hace casi medio siglo —no impor-
ta el modelo político de las naciones— se ha obser-
vado una tendencia hacia la colectivización de la
subvención de la asistencia sanitaria, lo que no ha
impedido, sin embargo, la participación, cada día
mayor, del sector privado, tanto en la financiación
como en la provisión de la atención.
La tendencia a la descentralización administrativa
es también casi general, apareciendo, según los paí-
ses, varios niveles de ordenación del territorio. En
nuestro entorno geopolítico suelen observarse tres
niveles: central, regional y local. En el central se ela-
boran las líneas generales de la política sociosanitaria
y su planificación legislativa y financiera. En el re-
gional, o equivalente —salvo en algunos países con
capacidad legislativa y presupuestaria sobre la mate-
ria—, las tareas se circunscriben a la distribución de
los recursos y de los programas, elaborados a nivel
central. En el local se aplican los planes y programas
confeccionados en niveles superiores, gestionándo-
los directamente con los usuarios.
DESARROLLO DE UN BUEN SISTEMA
DE SALUD
La salud de una persona, de un grupo de personas,
de la familia o de la comunidad es la resultante de múl-
tiples factores, determinantes o predisponentes. La
historia cronológica de cada proceso patológico con-
firma lo expuesto, confiriendo, además, en cada sitúa-
800 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 83.3. Origen de la financiación de los Sistemas de Salud en algunos países.
Fuente: G. Piédrola Gil et al. Medicina preventiva y salud pública. 9.a edición. Barcelona. Ed. Masson. Salvat Medicina, 1991 (modificado).
ción, una nueva dimensión suplementaria: la pro-
yección y el desarrollo, en el tiempo y en el espacio,
de cada patología.
Las respuestas más importantes para promocionar
la salud de la infancia son las siguientes: a) Definir
los problemas prioritarios, según sus características
de prevalencia, gravedad, reconocimiento como tal
por la comunidad y posibilidad de actuar frente a
ellos, b) Potenciar la prevención, la Salud Comunita-
ria y la Salud Pública (la Pediatría Social, en relación
con la infancia), c) Desarrollar un buen sistema de
salud.
De acuerdo con diversas resoluciones de la OMS
y de otros Organismos, nacionales e internacionales
-—«Salud para todos en el año 2000», entre otros—, los
Sistemas de Salud deben fundamentarse en los princi-
pios básicos que aparecen en la Tabla 83.5. la forma de
aplicar estos principios y designar los que se conside-
ren prioritarios será consecuencia, en buena parte, del
sistema político imperante en el país y en particular, del
modelo adoptado por su Sistema de Salud.
Tradicionalmente se ha afirmado que los sistemas
Tabla 83.5. Principios básicos de los Sistemas de Salud
1. Cobertura total o universalidad.
2. Cumplimiento del ciclo integral de la salud en toda la aten-
ción sanitaria.
3. Distribución equitativa de los recursos.
4. Funcionalidad y equidad.
5. Eficiencia y efectividad.
6. Auténtica participación de la población en la gestión del sis-
tema.
de salud ofrecen tres niveles de atención: primario,
secundario y terciario. Sus objetivos y actividades son
bien conocidos y no precisan mayores comentarios.
Gráficamente se representan por la clásica «pirámide
asistencial», la cual está siendo analizada por algunos
autores, quienes añaden otro cuarto nivel: el preprima-
rio (Figura 83.4). Esta aportación es más coherente con
la realidad, ya que un gran porcentaje de la población
—para algunos, más de la mitad— nunca ha utilizado
el sistema sanitario. Cuando nos referimos a la infan-
cia, el nivel preprimario tiene un significado especial.

Figura 83.4. Pirámide asistencial, con cuatro niveles asistenciales.
Creemos que la pirámide asistencial, ya tenga tres
o cuatro niveles, podría sustituirse por otra, invertida,
en la que gráficamente se puede apreciar como se
incorporan, a lo largo del proceso dinámico salud-
enfermedad, las nuevas y precisas atenciones reque-
ridas por el niño, sano o enfermo, según los diferen-
tes niveles (Figura 83.5).
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS
DE SALUD
Para analizar las limitaciones de los Sistemas de
Salud resulta clarificador centrarse en los elemen-
tos y factores que actúan o intervienen en el normal
desarrollo de sus actividades, en sus interrelaciones
con otros sistemas (político, cultural, económico)
y en sus resultados (nivel de salud de la población).
Siguiendo a De Manuel y Oleaga, pasaremos re-
vista, aunque sea muy sucintamente, a los «acto-
res» principales que intervienen en los sistemas
de salud, a su relación funcional, a las caracterís-
ticas que determinan los resultados del sistema y a
la proyección e influencia del entorno sobre los
mismos.
Capítulo 83. Sistemas de Salud 801
Los actores principales que vamos a considerar
son: la población, los proveedores, las asegura-
doras y los gobiernos. Su relación funcional se
verifica a través de la financiación, la regulación, la
gestión y la utilización de los servicios. Como ca-
racterísticas básicas de estos elementos fundamen-
tales, que determinan los resultados del sistema,
consideraremos: la accesibilidad, idónea y equi-
tativa; la garantía de mantener un adecuado nivel
de renta; la eficiencia macro y microeconomía; el
nivel de salud y la satisfacción de los usuarios
(Figura 83.6).
Pero la realidad es mucho más compleja que este
mero esquema conceptual porque cada factor estu-
diado puede subdividirse, a su vez, en diversos
subsistemas, con sus propios elementos y sus inte-
rrelaciones, las cuales serán de colaboración, de
dependencia o, incluso, de competencia. Cualquie-
ra de las múltiples circunstancias o contingencias
que incidan de manera negativa y prolongada sobre
todos o alguno de los elementos fundamentales,
sobre los subsistemas y sobre el marco de referen-
cia o entorno, representarán las más importantes
limitaciones al buen funcionamiento de los Siste-
mas de Salud.
802 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 83.5. Incorporación de las atenciones precisas para el niño, sano o enfermo, a lo largo del proceso salud-enfermedad.
Fuente: C. García-Caballero.
Actores principales que interviene
en los Sistemas de Salud
a) La población. Su papel viene determinado
por la utilización y la valoración de los servicios, las
expectativas que aquellos les despiertan y por la
voluntad de gastar su dinero en adquirir las presta-
ciones. Todas estas connotaciones están influencia-
das por las características y circunstancias generales
del país y por las aportaciones de cada individuo en
sus diversos aspectos de votante, pagador de impues-
tos, paciente y consumidor. Es prácticamente imposi-
ble, por tanto, que existe un sistema de salud ideal,
capaz de aportar el máximo exigible en todas sus
características y objetivos. Muchas veces, mejorar en
una de ellas puede significar empeorar en otras.
b) Los proveedores. Se entiende como tales al
conjunto de profesionales, organizaciones, institu-
ciones y medios que prestan servicios sanitarios.
Entre los países desarrollados no existen grandes
diferencias en lo que respecta a los profesionales y a
su formación; a los procedimientos preventivos,
diagnósticos y terapéuticos; a las instalaciones que
ofertan (organización, funciones y tecnología). Pero
sí, en cambio, en el número y la distribución de pro-
fesionales (Figura 83.7). También puede variar el
modelo del ejercicio profesional. Sin embargo, las
grandes diferencias aparecen al comparar lo que
sucede en los países desarrollados y en los subdesa-
rrollados, así como en las bolsas de pobreza y margi-
nación observadas en los primeros, él denominado
«cuarto mundo».
c) Las aseguradoras. Tienen por misión actuar
de intermediarias entre los individuos y los provee-
dores de servicios, asegurando a los primeros. Pue-
den ser públicas o privadas. En general, las primeras
se aplican de manera obligatoria, para toda o gran
parte de la población. En este caso la financiación
viene repartida entre trabajadores y empresarios, en
porcentajes diferentes según los países. En cualquier
caso, existe una aportación estatal. Las privadas pue-
den tener, o no, ánimo de lucro, presentando un
carácter de voluntariedad. Su organización, muy
variable, presenta en ocasiones su propia estructura
proveedora de servicios. Ofrecen otras muchas con-

Figura 83.6. Elementos y factores que intervienen en las actividades y resultados de los Sistemas de Salud.
notaciones de orden conceptual o relacionadas con la
accesibilidad, los costes, los beneficios y otras face-
tas, imposibles de comentar en el corto espacio dis-
ponible, pero que inciden en las prestaciones y en los
resultados o nivel de salud. Todas ellas están impli-
cadas en las limitaciones existentes en los servicios
prestados y por tanto, en las de los Sistemas de Salud.
d) Los gobiernos. En la mayoría de los países
occidentales los gobiernos ejercen un doble papel:
correctores o modificadores de los defectos y de las
deficiencias que presentan sus propios Sistemas de
Salud y también, el de redistribuidores de riqueza, a
Capítulo 83. Sistemas de Salud 803
través de su política fiscal y legislativa. En este sen-
tido, existen grandes variaciones según las naciones,
tanto en lo que se refiere a la higiene del medio
ambiente como en la formación de médicos y espe-
cialistas, en las desgravaciones fiscales de los se-
guros médicos o en la asignación de responsabilida-
des a niveles administrativos. En la UE, de acuerdo
con sus directrices sobre circulación de profesiona-
les, controles de calidad, etc., y con las que se deri-
varán de diversos tratados, las situaciones actuales
pueden modificarse sustancialmente en un futuro
próximo.
804 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 83.7. Densidad de médicos por 10.000 habitantes en diversos países.
Fuente: E. de Manuel Keenoy y Jl Oleaga Usateguí: «Los sistemas sanitarios». En A. Martín Zurro y J. F. Cano Pérez: «Atención Primaria. Conceptos, organización
y práctica clínica». Ed. Harcourt-Brace. Madrid, 1999 (modificado).
Relaciones funcionales entre los «actores»
principales de los Sistemas de Salud
a) La regulación. Comprende las normas que
definen las estructuras y el funcionamiento —los
procesos— de un sistema de salud. Según los orga-
nismos que la efectúen (administración, colegios
profesionales, aseguradoras, etc.), pueden expresarse
mediante leyes, decretos, órdenes, resoluciones, cir-
culares, acuerdos. En cualquier caso, existen nota-
bles diferencias entre unos y otros países o, a veces,
entre las propias regiones o comunidades de un mis-
mo país.
b) La financiación. Hace medio siglo el coste de
una grave enfermedad podía causar onerosos proble-
mas en la mayoría de las familias e individuos. Estos
problemas todavía persisten, por desgracia, en dema-
siadas naciones. La forma y la cantidad que los países
destinan a la subvención de los servicios sanitarios sig-
nifican un elemento diferenciador entre los mismos,
imponiendo limitaciones y trabas al normal desenvol-
vimiento y desarrollo de aquellos. El gasto por persona
destinado a los servicios de salud sigue siendo muy
variable en las distintas naciones, así como el porcenta-
je del PIB empleado en la financiación pública por este
concepto (Tabla 83.6). Este dato es fundamental para
definir las características que presenta la protección de
la población frente al riesgo de enfermar. Mediante el
aseguramiento se proveen los fondos monetarios preci-
sos para cubrir los gastos ocasionados por la enferme-
dad. El ahorro significa disponer de fondos para cubrir
los gastos ocasionados por la vejez. La redistribución
tiene un componente social, de forma que los más
necesitados de asistencia y que tengan menos recursos
económicos puedan hacer frente a aquella, variando
según la forma de financiación.
c) La forma de gestionar. En la mayoría de los
casos, dentro de nuestro contexto geopolítico, la pro-
visión de cuidados médicos y sanitarios ha pasado a

Tabla 83.6. Gasto sanitario, según diversos países
Países
Financiación pública [%)
Alemania 78,3
Bélgica 87,7
España 76,3
Francia 80,7
Gran Bretaña 84,3
Holanda 77,0
Italia 69,9
U.S.A. 47,0
Fuente: Programme Eco Sante OCDE, 97.
depender de organismos complejos, incluida la Aten-
ción Primaria. La gestión cambia según las naciones
y dentro de cada una de éstas, gran parte de las refor-
mas sanitarias se basan en la inclusión de la planifi-
cación estratégica, el «marketing», los presupuestos
clínicos, el análisis de sus resultados, etc. Todas estas
funciones son ejercidas de acuerdo con las caracte-
rísticas del entorno, la centralización de las decisio-
nes, la financiación, los objetivos trazados, el marco
legal, la agenda política y las prioridades sociales. En
este sentido, las organizaciones se mueven entre dos
extremos: el representado por la tradicional adminis-
tración pública y el protagonizado por la administra-
ción privada, que depende de la venta de sus servi-
cios en el mercado. Las primeras ofrecen todos sus
productos («outputs» totales) a cambio de un presu-
puesto. Las segundas venden unidades de servicios
(«outputs» parciales) a precios de mercado.
d) La utilización de los servicios. Viene deter-
minada por factores epidemiológicos, sociodemográ-
ficos y organizativos, estando relacionada, además,
con los problemas de salud de la población. La rela-
ción no es directa. White en EE UU, comprobó que
750 personas de entre 1.000, y durante un mes, tuvie-
ron algún problema de salud. De ellas acudieron al
médico 250, ingresando en un hospital solamente 9.
La percepción de la necesidad de recibir cuidados es
esencial a la hora de buscar atención sanitaria y está
determinada, en su inicio, por el entorno sociocultu-
ral y por la psicología individual. Pasada esta fase, el
profesional sanitario constituye un determinante de
primera magnitud a la hora de solicitar atención. En
este aspecto también influyen otros factores: la edad
(los ancianos y los niños están más necesitados), la
disponibilidad de recursos, la mayor o menor oferta
de servicios, la accesibilidad geográfica y económica
(la primera expresada en forma de distancia y de
tiempo; la segunda, por la aceptabilidad y por la exis-
Capitulo 83. Sistemas de Salud 805
Gasto sanitario
Dólares por persona P/6
2.222 10,5
1.693 7,9
1.131 7,6
1.978 9,6
1.304 6,9
1.756 8,6
1.520 7,6
3.708 14,8
tencia de barreras económicas o de otro tipo), las for-
mas de retribuir a los profesionales, los patrones de
servicios que se utilicen, los objetivos de la organiza-
ción, la tecnología disponible y la forma de actuar o
el interés puesto por los profesionales de la salud.
Características que determinan
los resultados del sistema
a) La accesibilidad. Diferente según los países
y regiones, la accesibilidad depende de diversas
características: geográficas, culturales, económicas y
de los servicios sanitarios (financiación, regulación y
proveedores).
b) La clase social. Con diferencias nacionales,
el consumo de los servicios sanitarios no es directa-
mente proporcional a las necesidades, aunque las cla-
ses sociales más bajas o desfavorecidas presentan
peores indicadores de salud. En España, las personas
con ingresos más bajos consultan entre 2 y 3 veces
más al médico, mientras que en EE UU esta propor-
ción es dos veces menor. Los motivos de esta desi-
gualdad habría que achacarlos, tal vez, a que en
España la Seguridad Social, obligatoria, cubre prácti-
camente a toda la población.
c) Mantenimiento del nivel de renta. Frente a la
amenaza de enfermar, los diferentes tipos de cober-
tura para garantizar los niveles de renta (asegura-
miento, ahorro y redistribución) dependen de las
características del país. En EE UU casi 40 millones
de personas carecen de cualquier tipo de seguro
médico y otros 20 millones, pertenecientes a niveles
económicos también bajos, están subasegurados. En
cambio, en la UE, el 95 por 100 de la población,
como promedio, tiene una cobertura pública de los
riesgos sanitarios (el 100 por 100 en el Reino Uni-
do), presentando algunas diferencias en cuanto a la
806 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
asistencia estomatológica y a la atención de proce-
sos que requieren hospitalización de media o larga
asistencia.
d) La eficiencia económica.
— Macroeconómica. Los porcentajes del pro-
ducto nacional bruto (PNB) dedicados la sanidad
varían según las naciones (aproximadamente, un 6
por 100 en el Reino Unido y un 12 por 100 en
EE UU), aumentando, en general, a medida que es
mayor la renta per cápita. En todos los países se pro-
duce un desfase creciente entre demandas-necesida-
des —cada vez mayores—, y recursos, más escasos
cada día. El problema radica, por tanto, en encontrar
la adecuación y el equilibrio entre necesidades y
recursos, en competencia con otros campos (educa-
ción, industria, defensa) o en la tarea conducente a
reducir el déficit público. En general, todas las
naciones están adoptando medidas de control de los
gastos sanitarios, dependiendo de la prioridad políti-
ca, la distribución de poder de los diferentes «acto-
res» del sistema de salud, las fuentes de financia-
ción, el pago a los proveedores y la centralización de
las decisiones.
— Microeconómica. Pretende optimizar los re-
cursos invertidos en los servicios sanitarios, logrando
mejores resultados con los mismos recursos o mante-
niéndolos con recursos menores. Aunque los proto-
colos diagnósticos y terapéuticos son análogos en los
países del área occidental, las tasas correspondientes
a los actos relacionados con ambos aspectos difieren
bastante de unas a otras naciones, tal vez debido a
diferencias estructurales, organizativas o de financia-
ción. En consecuencia, el análisis de la eficiencia de
los servicios y sistemas sanitarios debería valorarse
más por los resultados de salud que por los niveles de
actividad.
e) Niveles de salud y satisfacción de los usua-
rios. La aportación de los Sistemas de Salud a la
mejoría del nivel de salud de la población ha sido
muy cuestionada a lo largo del último cuarto de
siglo (Illich, 1975; McKeown, 1982; Cochrane,
1985; Evans, 1990; entre otros). En general, hasta
ahora, para analizar el estado de salud de una comu-
nidad se habían utilizado indicadores negativos
(morbimortalidad). Un estudio global de lo aconte-
cido durante el último siglo y medio demuestra que
los avances en la alimentación, en las condiciones
de vida y en la higiene medioambiental son los fac-
tores que más han contribuido a mejorar las citadas
tasas. Si deseamos progresar en este terreno se hace
imprescindible utilizar nuevos indicadores de salud,
mucho más complejos que los manejados en los
estudios previos, y análogos a los recomendados
por la OMS.
Cada vez se da mayor importancia a la satisfacción
de los usuarios como indicador de calidad percibida.
En ella influyen múltiples factores, como las expe-
riencias previas y las características psicológicas
individuales. Aunque resulta difícil relacionar la
satisfacción de los usuarios con la bondad de los Sis-
temas de Salud, algunos estudios han evidenciado
que la satisfacción es menor en los países con provi-
sión exclusiva de servicios públicos. Otros autores
han encontrado una correlación entre el mayor gasto
sanitario per cápita y un más elevado porcentaje de
usuarios satisfechos. La falta de cobertura sanitaria
de una proporción elevada de la población, la necesi-
dad de que los pacientes contribuyan directamente en
el pago de una parte del coste de los servicios o la
incertidumbre sobre el futuro en caso de enfermedad,
influyen en la insatisfacción de la población. No
siempre se corresponde ésta con la visión global que
los usuarios tienen de los servicios recibidos y de los
propios Sistemas de Salud, por lo que los gobiernos
deberían sopesar en el futuro el camino a elegir entre
la contención del gasto sanitario y la satisfacción de
la población.
Como se ha podido apreciar, existen múltiples
variables que inciden en los resultados obtenidos y
en el buen funcionamiento de los Sistemas de Salud.
En otras ocasiones no es tan fácil averiguar los moti-
vos de las limitaciones y de las desigualdades que se
observan en los mismos. Las medidas para mejorar-
los dependen de otros factores: situación original,
objetivos políticos, intereses de los «actores», condi-
cionamientos socioeconómicos, valores culturales y
costumbristas, etc. En general, las reformas sanita-
rias de los países europeos mediterráneos tienden a
modificar las características de los proveedores. A
partir de la conferencia de Alma-Ata se ha tratado de
potenciar la Atención Primaria de salud. Actualmen-
te, en todas las naciones de nuestro entorno se están
modificando las relaciones funcionales entre los
«actores» principales de los sistemas, intentando
establecer topes presupuestarios al gasto sanitario. Al
mismo tiempo, también se pretende establecer una
regionalización de los servicios, limitar su creci-
miento, mejorar el uso de los recursos, conseguir una
mayor productividad, separar la financiación de la
provisión, modificar los incentivos profesionales,
crear nuevos sistemas de información e implicar a los
clínicos en la gestión.

DESIGUALDADES DE LOS SISTEMAS
DE SALUD
Como consecuencia de las grandes y graves desi-
gualdades sociales, económicas, culturales y de los
Sistemas de Salud, existentes en las diversas nacio-
nes, en la actualidad nadie se atrevería a poner en tela
de juicio que la salud y la enfermedad están distri-
buidas de manera muy desequilibrada sobre la faz de
la tierra.
Las limitaciones al adecuado funcionamiento de los
Sistemas de Salud, apuntadas a lo largo del capítu-
lo, conducen inevitablemente a la aparición de desi-
gualdades en los resultados obtenidos: la salud de la
población. Las asociaciones existentes entre el nivel
de salud y el grado de desarrollo, económico y social,
son evidentes y conocidas desde hace tiempo, sin que
puedan establecerse relaciones de proporcionalidad
entre el crecimiento económico y el crecimiento del
producto nacional bruto, por un lado, y la mejoría del
nivel de salud por otro. Sucede que en las naciones
más desarrolladas aparecen nuevos problemas de
salud, una nueva morbilidad, que se manifiesta por
alteraciones ecológicas del medio físico y social, ine-
xistentes o mucho menos frecuentes en los países
menos desarrollados. Ello significa que no se podrá
medir el grado de repercusión que sobre la salud tie-
ne el desarrollo en función exclusiva del PNB dedi-
cado a la sanidad y a los servicios sanitarios, sino
dependiendo de su capacidad de producir mejor cali-
dad de vida y bienestar social, según los criterios
marcados por Lalonde con respecto a los determi-
nantes de la salud.
Por otra parte, un nivel de salud elevado favorece
el desarrollo económico y social, tanto de manera
general o colectiva como individual. El subdesarro-
llo, la pobreza y la enfermedad están muy relaciona-
dos entre sí, formando un círculo vicioso del que sólo
se puede salir a través de un adecuado desarrollo
integral, con la participación de múltiples sectores
sociales, y una auténtica planificación. Tampoco es
posible correlacionar siempre la disponibilidad de
recursos sanitarios y la puesta en marcha de progra-
mas de salud con resultados positivos, ya que el nivel
de salud de la comunidad depende de múltiples fac-
tores extrasanitarios, entre los que destacan el nivel
cultural, los hábitos de vida y las costumbres.
EPILOGO
El día 20 de noviembre de 1989, treinta años des-
pués de la «Declaración de los Derechos del Niño»,
Capítulo 83. Sistemas de Salud 807
la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó
la «Convención de los Derechos del Niño», lo que
supuso un acontecimiento de suma trascendencia y
un compromiso supranacional para la defensa del
niño y para promover su futuro, más sano, seguro y
digno.
La lucha contra las enfermedades y la promoción
de la salud han constituido siempre prácticas emi-
nentemente sociales, impregnadas de un gran sentido
humanístico y moral. Este carácter social se ha insti-
tucionalizado en muchos países tras la Segunda Gue-
rra Mundial. Sin embargo todos conocemos la situa-
ción mundial de gran parte de la población infantil, lo
que constituye la mayor injusticia e inmoralidad de la
historia contemporánea. Sus causas y sus posibles
soluciones tampoco las ignoramos.
Este hecho, el mayor problema de macroética que
tiene planteado la humanidad, constituye un enorme
reto para todos, al que deberán hacer frente los esta-
mentos políticos, económicos y sociales del pequeño
pueblo universal en el que vivimos, antes de que sea
demasiado tarde.
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Política sanitaria. Planificación
y programación sanitaria. Enfoque
intersectorial de la atención pediátrica
POLÍTICA SANITARIA
Bajo este epígrafe y prescindiendo de la definición
académica de política que hace difícil adjetivarla,
podemos reunir al conjunto de acciones dirigidas a
conseguir y mantener el Estado de Salud de una
Comunidad determinada.
Con estas acciones cumplen los mandatos consti-
tucionales las naciones que aceptan principios demo-
cráticos y al mismo tiempo los compromisos adquiri-
dos con determinadas instituciones supranacionales,
como en el caso de España con la Organización Mun-
dial de la Salud a través del trabajo de colaboración
con la Oficina Regional de Europa.
El objetivo básico de toda Política Sanitaria debe
ser «garantizar a todos los ciudadanos el Derecho a la
Salud a lo largo de su vida, a vivir en un ambien-
te saludable y protegido y a estar efectivamente de-
fendido contra la enfermedad y los accidentes»
(O.M.S.).
Este Derecho a la Salud aparece reconocido en el
texto de la Constitución Española aprobada el 6 de
Diciembre de 1978, cuando en su artículo 43 recono-
ce, en su apartado 1, el Derecho a la protección de la
Salud para todos los ciudadanos españoles. Apunta
en sus dos apartados siguientes de este Artículo 43 la
competencia atribuida a los poderes públicos para
organizar y tutelar la salud publica a través de medi-
das preventivas y de las prestaciones y servicios
necesarios. Anuncia a continuación que «La Ley
establecerá los derechos y deberes de todos al res-
84
J. Colomer Sala
pecto». Continua este Artículo 43 ordenado a los
poderes públicos el fomento de la educación sanita-
ria, la educación física y el deporte, y que se den faci-
lidades para la adecuada utilización del ocio.
La interpretación sobre el contenido del artícu-
lo 43, como la han hecho diferentes autores de una
forma simplificada, puede establecerse en dos senti-
dos. De una parte, el Derecho a la Salud en cuanto
reconoce como derecho del individuo a que el Estado
se abstenga de cualquier acto que pueda lesionar su
salud.
De otra parte, el reconocimiento de la obligación
por parte del Estado de la adopción de las medidas
necesarias para la conservación de la Salud y en su
caso, para la recuperación de la misma.
Sin duda este importante mandato Constitucional
a los poderes públicos, debe interpretarse como la
necesaria elaboración del marco legal, con la literali-
dad que expresa: «La Ley establecerá los derechos y
deberes de todos al respecto». Al reconocer explíci-
tamente la necesidad de una nueva Ley, expresaba la
incapacidad del marco legislativo vigente: «Ley de
Sanidad de 25 de Noviembre de 1944», que había
sido calificada como una «Ley de principios» y con
una sucesión de reglamentaciones a través de las cua-
les» se había consumado una deslegitimación casi
completa de la regulación sobre la intervención
publica en el sector sanitario, y sobre su Organiza-
ción» (Muñoz Machado, S.)
Las políticas sanitarias en los países democráticos,
por lo tanto con amparo constitucional, deben conte-
ner las acciones destinadas a defender los «Derechos
810 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
y deberes para la Salud de los individuos y sus comu-
nidades».
Este mandato preside las decisiones que han de
conducir a la elaboración y discusión parlamentaria
para su aprobación de la vigente «Ley General de
Sanidad» como «Ley 14/1986, de 25 de Abril».
La Ley General de Sanidad define las competen-
cias que se establecen desde el Estado a través del Sis-
tema Nacional de Salud, que se puede considerar
como la integración de los Servicios de Salud de las
Comunidades Autónomas dentro del marco de la Ley
General y de sus respectivos Estatutos de Autonomía.
Destacar dentro de este marco legislativo el reco-
nocimiento explícito de los que podemos considerar
como «Derechos sanitarios generales» y de los
«Derechos vinculados a aspectos asistenciales».
Reconoce el derecho a la atención de la Salud bajo
cualquiera de sus formas asistenciales: Primaria y
Especializada en todas sus formas, Hospitalaria y
Extrahospitalaria, a todos los españoles y extranjeros
residentes.
Regula la Ley General la «participación ciudada-
na», en cuanto son sus usuarios, en los órganos de
gestión.
Define la «Salud Integral» como la actividad de
los equipos de Atención Primaria y la posibilidad de
elección de estos equipos, así como de los médicos
de atención primaria, especialistas y hospitales pú-
blicos.
Defendido el derecho a la Educación para la Salud
los ciudadanos conocerán las prácticas para la Pro-
moción de la Salud y Prevención de las enfermeda-
des. Deben conocer asimismo sus derechos a estar
informados sobre su salud, a la confidencialidad e
intimidad y a su historia clínica. A recibir la terapéu-
tica que requiera su enfermedad y no ser utilizado
para ensayos clínicos.
Estas son en líneas generales y con carácter mas
destacado los contenidos de la norma que regula la
política sanitaria española actualmente.
Cada Comunidad Autónoma y en ejercicio de sus
competencias sanitarias transferidas por el Estado, ha
aprobado las disposiciones legales, de diferente ran-
go según su finalidad (Leyes, Decretos, Ordenes,
Resoluciones) que han conformado sus Modelos
Sanitarios Autonómicos, siempre con el respeto a las
normas consideradas como básicas en la Ley General
de Sanidad. Las Comunidades Autónomas con com-
petencias plenas han constituido los correspondien-
tes «Servicios de Salud» para establecer dentro de
ellos la Planificación y la Ordenación de la Atención
integral para la Salud y de la Asistencia Sanitaria en
todos sus niveles y formas.
Cada Comunidad Autónoma, para cumplimentar
la normativa básica de la Ley General ha elaborado el
Plan de Salud, en el que, a través de los criterios ge-
nerales de Planificación aportados en el Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, recoge
la situación epidemiológica de la población de la
Comunidad que lo establece.
Basados en los datos de la batería de indicadores,
común a todas las Comunidades, cada una de ellas
establece las acciones que considera más adecuadas
para potenciar las que ofrecen resultados positivos y
corregir los factores determinantes de perdidas de
salud. El conjunto de los Planes de Salud Comunita-
rios constituye el Plan Nacional de Salud que confi-
gura su Política Sanitaria.
PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN
SANITARIA
Planificación sanitaria
Al definir la Real Academia de la Lengua la expre-
sión «Planificar» como «Hacer plan o proyecto de una
acción», entendemos además como «Planificación» a
la «Acción de planificar» como figura en su Dicciona-
rio. Al adjetivarla como «Sanitaria» debemos entender
que hablamos de «Acciones que se proponen para la
gestión de la Salud» por parte de Instituciones interna-
cionales o de los Estados o Regiones o Comunidades
que tienen en sus legislaciones esta finalidad.
El objeto de la Planificación es la Salud y las actua-
ciones es posible establecerlas para la gestión de:
— Servicios para la Salud
— Programas de Prevención
— Programas de Asistencia
Basándonos en la definición de la Organización
Mundial de la Salud (O.M.S.) sobre la Salud: «La
Salud es un estado completo de bienestar físico, men-
tal y social y no consiste solo en la ausencia de la
enfermedad» podemos considerarla como poco prac-
tica para su Planificación. Pone en un mismo nivel
las características físicas y psicológicas del indivi-
duo, que son «los atributos individuales de la Salud»
y las condiciones sociales que pueden influir sobre
ella, cuando estas ultimas son «los determinantes de
la Salud» (Pineault, R.).
Por estas razones y con la finalidad de adoptar
aquel concepto de salud que resulte útil para estable-
cer una actuación sobre los factores que la influen-
cian, es preferible partir del «Modelo Canadiense».
 Capítulo 84. Política sanitaria. Planificación y programación sanitaria. Enfoque intersectorial...
Su antecedente fue la reformulación en 1978 por la
OMS de su propia política en la Reunión de Alma
Ata, las posteriores publicaciones de Estrategia de
Salud para Todos en el año 2000 en 1981, la publica-
ción en 1984 de Los 38 Objetivos de Salud para
Todos dirigidos a Europa, y la creación de la Red
Europea de Regiones para la Salud (Dusseldorf,
1992).
Las revisiones establecidas sobre el análisis del
beneficio en Salud en cada uno de los 38 objetivos, lo
que la OMS Europa califica como «Lecciones apren-
didas» ha conducido a la publicación del interesante
borrador (Septiembre 1997) Salud para Todos en el
Siglo xxi. Las políticas de Salud para Europa que
mas adelante comentaremos desde sus objetivos
pediátricos.
El modelo canadiense o ecológico (Lalonde, M.)
estableció: «La Salud es un punto de partida» o «una
variable dependiente, influida por diferentes factores o
determinantes». Define como tales factores:
A. Factores biológicos o endógenos
B. Factores ligados al entorno
C. Factores ligados a los hábitos de vida
D. Factores ligados al sistema sanitario
Los tres primeros están agrupados como «Factores
antecedentes», puesto que contienen los factores o
circunstancias personales que condicionan la res-
puesta del individuo, diferente de unas u otras perso-
nas y también según las edades. Los factores ligados
al entorno van a contribuir a mejorar, mantener o
deteriorar el estado de Salud en cualquier circunstan-
cia. Parecida significación ejercen los hábitos de vida
saludables o los inadecuados para la conservación de
la salud.
El sistema sanitario está situado a continuación de
los anteriores, como factor de restauración, una vez
producida la perdida de salud o sea cuando «ha en-
fermado». En ocasiones la acción iatrogénica de los
cuidados los puede situar a estos como «factor ante-
cedente»
Programas sanitarios
La Salud Publica tiene como una de sus activida-
des la «identificación de los problemas de la Salud de
los individuos y los grupos de población sirviéndose
de estudios epidemiológicos dirigidos a tales fines».
Cuando podemos establecer una relación de «de-
terminación» entre el problema de salud y el factor
estudiado, debemos valorar la existencia de acciones
811
eficaces para su Prevención o corrección y establecer
programas de intervención.
Existen programas de Prevención en los que se
establecen normas de vida que van mas allá de la Edu-
cación Sanitaria, ya que no hay que decir solo a los
individuos o grupos lo que debe o no debe hacer, sino
capacitarlos para una gestión mas autónoma de su
salud o del estado de perdida de ella. Cuando no suce-
de así es cuando aparecen problemas de salud y ante
ellos hay que proponer siguiendo a Pineault, R., la
secuencia planificadora que pueda conducir al esta-
blecimiento de determinados programas.
La identificación de los problemas «la consegui-
mos tomando en consideración los factores determi-
nantes a los que antes hacíamos referencia y los fac-
tores físicos y mentales de cada individuo». Tras una
valoración de riesgo procederemos al «estableci-
miento de prioridades» y la «fijación de los fines»
que completará la definida por Pinealut como Plani-
ficación normativa y estratégica.
La definida como planificación táctica o estructu-
ral comienza con la «fijación de objetivos generales
y específicos», continua lógicamente con la «deter-
minación de las actividades para alcanzar aquellos
objetivos» y la necesaria «previsión de recursos» de
personal y medios materiales.
La fase operativa debe iniciarse con la «fijación de
objetivos operativos» para la puesta en marcha del
programa».
Como todo proceso planificador, está influido por
variables. Desde su implantación debe estar someti-
do a una evaluación por si sus resultados no respon-
den a lo esperado e introducir en la fase correspon-
diente la modificación que proceda.
La identificación de los problemas de Salud sobre
los que debemos iniciar el proceso planificador esta
en relación directa con la escasez y poca fiabilidad de
los datos epidemiológicos.
Dicen Alvarz-Dardet, C. y su grupo de trabajo de
la Sociedad Española de Epidemiología: «En ge-
neral, en España hay poco aprecio por la medición» y
la actividad de esta sociedad en los últimos años va
dirigida a «corregir el desinterés y una cierta des-
preocupación por evidenciar sólidamente los pro-
blemas».
Iniciar el proceso planificador que permita la
puesta en marcha de programas, partiendo de la esca-
sez o inseguridad de la información, acogiéndose a
datos de otros países, es un anuncio de posibles erro-
res, con todas sus consecuencias.
Las fuentes de datos a los que se puede recurrir en
España para conseguir la información sobre factores
o determinantes son: «Boletín estadístico de Defun-
812 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

ción» donde, desde las «causas de muerte» se cono- rencias de personas o grupos de apoyo deberán ser
cen la etiología de la misma y los años potenciales de suplidas, en los casos necesarios, por ayudas en-
vida perdidos en algunas de sus causas. cuadradas en España dentro de Organizaciones no
Desde las estadísticas de ingresos y altas hospita- gubernamentales de ámbito local o estatal y de varias
larios o de morbilidad asistencial en los Centros de titularidades (voluntarios, religiosas, organizaciones
Atención primaria, por medio de sus «Conjunto internacionales).
mínimo básico de datos», es posible conocer la inci- La posibilidad de mejorar las condiciones de vida
dencia de las diferentes patologías en forma aislada o comunitarias depende de las actuaciones de entida-
asociadas como síndromes. Desde las historias clíni- des y de políticas locales o de las políticas sanitarias
cas por problemas conocemos los problemas pen- de los estados o gobiernos regionales, a través de sus
dientes: enfermedades crónicas y minusvalias físicas organizaciones intersectoriales: sanitarias, educati-
o mentales. vas, sociales, medio-ambientales. Las políticas esta-
Los registros de enfermedades de declaración tales o regionales estarán ordenadas dentro de sus
obligatoria aportan datos que permiten valorar la marcos legislativos y apoyadas presupuestariamente.
importancia de la prevención sobre factores biológi- El sistema interdependiente para promocionar la
cos y ambientales. salud del niño aparece en la Figura 84.1.
Con los datos de los Boletines estadísticos de
Nacimiento se puede conocer no solo las tasas de
natalidad y fecundidad, sino también el indicador de
bajo peso al nacimiento para la edad gestacional e
interrupción del embarazo.
Cuando se trata de establecer una planificación, la
valoración de cualquier dato en relación con pérdida
de salud, tanto a nivel individual como de una comu-
nidad, debe establecerse con el conocimiento de al-
gunas variables como la clase social (ocupación
desempeñada, situación de empleo) y el nivel de
estudios para cualquier edad.
Por supuesto seria deseable establecer, como pun-
to de partida para nuestros fines, el disponer de
encuestas periódicas de salud con indicadores preci-
sos y de aceptación internacional o los resultados de
investigaciones prospectivas, que permitiesen cono-
cer las causas de perdida de salud para establecer
programas de actuaciones específicas.

ENFOQUE INTERSECTORIAL
DE LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA
En la valoración de los factores que influyen en la
salud de los niños y adolescentes se debe tener pre-
sente el carácter determinante o modificador de los
mismos, que se genera por la acción de sus circuns-
tancias ambientales. Sería lo que Chamberlin, B. y
Figura 84.1. Sistema interdependiente para promocionar la
Wallace, B. prefieren denominar como «sistema eco- salud del niño.
lógico».
Siguiendo a estos autores, la salud del niño requie-
re una familia sana y que esta familia próxima (pa- Establecidas las personas e instituciones compro-
dre, madre, hermanos) se desenvuelva en un amplia- metidas con la Salud de los niños y jóvenes es nece-
do entorno familiar y de amigos que, con sus apoyos, sario determinar las vías para hacer posible el funcio-
permitan ejecutar en su totalidad los programas de namiento coordinado entre ellas. Debemos pensar
promoción de salud, prevención y asistencia. Las ca- que dentro de una relación normal de pareja las ac-
 Capítulo 84. Política sanitaria. Planificación y programación sanitaria. Enfoque intersectorial...
tuaciones del binomio padre-madre y los hermanos
actúen adecuadamente y otro tanto cabe pensar del
resto de la familia y de los amigos, como tales califi-
cados.
Puede ir haciéndose más complejo el acceso a lo
que hemos denominado «ayudas humanitarias», por
desconocimiento generalizado, dificultad para su
hallazgo o escasez de recursos desde estas organiza-
ciones.
Dificultades de menor a mayor para acceder a las
acciones de las entidades locales, regionales/comuni-
tarias y estatales. Los municipios pequeños y media-
nos (menos de 10.000 habitantes) estarán en mejores
condiciones para conocer y resolver los problemas
individuales y colectivos de la salud de los niños y
familias. Los pueblos hasta 50.000 habitantes deben
establecer y hacer públicos los medios para que las
familias, los niños y los jóvenes tengan acceso a las
acciones para promocionar su salud.
En ciudades mayores serán los Servicios de aten-
ción pediátrica, desde los Centros de Salud integral,
quienes pueden facilitar la información o prestar la
ayuda.
La Atención intersectorial en Pediatría puede ser
definida como «Conjunto de acciones sobre los fac-
tores relacionados con el entorno en el que las niñas,
niños y jóvenes viven actuaciones que se desarrolla-
rán en las propias viviendas, escuelas y ciudades».
La diversidad de las acciones y la de sus emplaza-
mientos y actores crean la mayor dificultad. Las
mejores soluciones se pueden obtener desde actua-
ciones basadas en compromisos colectivos y que
busquen acciones globales o en su defecto, lo más
próximo a ellas.
Es necesario antes de plantear un proyecto de esta
naturaleza, conocer la dimensión del mismo en su
numero de afectados y en la intensidad de sus efec-
tos. Los estudios epidemiológicos son difíciles, por-
que los grupos y familias afectadas pertenecen con
frecuencia a quienes viven con múltiples carencias y
de poco van a servir los proyectos intersectoriales
aislados.
En este sentido se pueden plantear como objetivos
de esta acción intersectorial, en su relación con la
Salud de los niños y jóvenes, algunos de los manifes-
tados en los programas «Salud para Todos en Europa
Año 2000» y en el borrador de «Salud para Todos en
el Siglo XXI. Política de Salud para Europa», ambos
publicados por la Oficina Regional para Europa de la
Organización Mundial de la Salud.
El primer objetivo, ya planteado en 1985 para el
año 2000 y repetido en 1997 para el año 2020 sigue
siendo la reducción, respectivamente del 25% y 20%
813
en los finales de ambas estrategias, de la diferencias
entre países y entre los grupos internos de cada uno
de ellos, de las diferencias entre los niveles de salud
de sus ciudadanos, mejorando el nivel de Salud de las
naciones y de los grupos menos favorecidos. Si se
logran satisfacer las necesidades humanas básicas, se
alcanzará una mayor equidad.
En todos los países la desigualdad en Salud y posi-
blemente más acentuada en niños y jóvenes, está
estrechamente vinculada con el estado socioeconó-
mico. Las políticas intersectoriales para conseguir
avances en el logro de este objetivo deben tener en
cuenta:
• Acceso de las familias a los Centros de Planifi-
cación para tratar de conseguir la adecuación en
numero de hijos y espaciamiento en embarazos, para
evitar riesgos de Salud materna y garantizar las posi-
bilidades de adecuada atención durante su infancia y
juventud. Tratar de reducir asimismo el nacimiento
con peso inadecuado, evitar las malformaciones con-
génitas y las causas de mortalidad neonatal. Diagnos-
ticar precozmente las metabolopatias y endocrinopa-
tias congénitas.
• Diagnosticar precozmente los retrasos en el
desarrollo físico, la maduración psicofísica y las
minusvalias, para atenderlas precozmente.
• Debe ser atendida la correcta alimentación y por
tanto el seguimiento del estado nutritivo de niños y
jóvenes. Desde el nacimiento y aconsejando la lac-
tancia materna cuando sea posible o ayudando so-
cialmente a que la alimentación durante la lactancia y
todas las edades preescolares y escolares sea la ade-
cuada. Los comedores de estos Centros escolares
deberán estar sometidos a un control higiénico y
cumplir con las normas de alimentación establecidas
para cada edad.
• El Derecho a la Educación para conseguir la for-
mación adecuada a sus posibilidades, será ejercido
dentro de una Educación libre, universal y gratuita.
Los programas de Salud escolar se establecerán con-
juntamente con los profesores, los padres, a través de
sus organizaciones y los equipos pediátricos de aten-
ción primaria que tengan atribuida estas competen-
cias en las actividades de Atención integral. La con-
servación del estado de salud de los niños y jóvenes
requiere una adecuada vivienda.
• Dadas las altas tasas de accidentes en estas eda-
des, tanto de carácter domestico como fuera de su
casa, se hace necesario que además de la Educación
dirigida a la prevención domiciliaria, se orienten las
reformas urbanas hacia conseguir que las ciudades en
sus viales, medios de transporte y espacios para jue-
814 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
go y deportes reconozcan la presencia y necesida-
des de la población infantil y juvenil, si fuese posible
llegando al ideal de «La ciudad de los niños» tal
como la establece Tonucci, F para la ciudad de Fano
(Italia).
• Las conocidas situaciones de maltratos físicos,
abuso sexual, abandono familiar, ambiente hostil o
violento, requieren decisiones legales y apoyos
sociales y comunitarios para resolverlos o paliarlos.
La violencia entre los niños y jóvenes o contra la
población en general es una de las duras tareas con
las que se enfrenta la sociedad actual.
• Adolescencia y juventud son etapas de la vida
que pueden resultar decisivas para el futuro de las
mujeres y hombres por el gran potencial que poseen
para su desarrollo intelectual y físico, donde se va a
madurar su condición de ciudadano y va a llegar en
tal caso, desde su responsabilidad, a colaborar en el
logro del adecuado entorno social. Entenderemos
que paralelamente mejora su conocimiento sobre los
factores determinantes de su estado de salud y puede
mejorar su propia salud y colaborar en la mejora de la
salud del resto de la población.
Objetivos de «Salud para Todos en el Siglo xxi:
Región Europea de la OMS», en relación con adoles-
cencia y juventud son entre otros:
— Aumentar el nivel de autoestima de los jóve-
nes y su capacidad de crear y mantener rela-
ciones adecuadas con familia y amigos.
— Conseguir a través de campañas que se reduz-
ca el numero de jóvenes que se inician en el
consumo de tabaco, alcohol y drogas.
— Iniciar desde la adolescencia la información
sexual con el objetivo de evitar que las relacio-
nes sexuales no protegidas en estas edades
conduzcan a embarazos de riesgo y no desea-
dos, o a la transmisión por vía sexual de enfer-
medades infecciosas.
— Reducir la incidencia de accidentes propios de
estas edades y causantes de alta mortalidad o
incapacidades de por vida.
— Potenciar la adecuada práctica deportiva a las
condiciones físicas de cada joven.
— Reducir en lo posible la creación de grupos de
marginados, muchos de ellos iniciados desde
niños, tratando de evitar la violencia sobre si
mismos (suicidio o parasuicidio), o las agre-
siones a otras personas de su edad o de cual-
quier otra edad.
Los programas dirigidos a reducir estos riesgos
para la Salud del individuo y de la Comunidad en la
que vive, tienen su contenido sanitario en cuanto a
las acciones positivas sobre los mismos derivadas de
acciones de Promoción de la Salud en sus programas
de Educación para la Salud y preventivos en general.
Si queremos encontrar un denominador común a
todos ellos tendremos que recordar la importancia en
su origen de las desigualdades entre grupos sociales
que viven dentro de desiguales condiciones de vida
más amplias, de ámbito municipal, regional o nacional.
La indudable mejora producida en los indicadores
sanitarios dentro de las edades infantiles y juveniles
por las actuaciones pediátricas, tienen sus limites ori-
ginados por situaciones desfavorables para su pleno
ejercicio, que precisan de actuaciones intersectoria-
les para hacer desaparecer estas fronteras.
Es necesaria la colaboración de todos los acto-
res y la aplicación de las políticas de colaboración,
desde la actuación de los padres y su entorno social
hasta la aplicación de Políticas nacionales e interna-
cionales, con la consiguiente vigilancia de su cum-
plimiento.
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Atención primaria de salud
INTRODUCCIÓN
La sociedad, en cada momento histórico, condiciona
la aparición de sus propios modelos y sistemas sanita-
rios. En la nuestra, como se ha repetido hartas veces,
tras finalizar la Segunda Guerra Mundial, se ha produ-
cido una profunda crisis —en el sentido de cambio—,
motivada por diversos acontecimientos de considera-
ble trascendencia sociológica. Entre ellos es preciso
considerar: los grandes avances de la tecnología y de la
ciencia, que han propiciado la aparición de unas estruc-
turas asistenciales muy complejas y costosas; la incor-
poración de la mujer, de forma masiva, al trabajo fuera
del hogar, que ha afectado a las interrelaciones de los
miembros de la familia y a sus tradicionales roles; el
empleo intensivo de los anticonceptivos, principalmen-
te en los países desarrollados; el importante descenso
de la natalidad en dichos países, consecuencia de los
dos sucesos anteriores, pasando la familia de extensa a
nuclear; los significativos cambios políticos y socioe-
conómicos, que han demandado una mayor justicia y
equidad en la prestación de los servicios sanitarios y en
la utilización de los recursos, lo que ha incrementado la
demanda asistencial.
Como consecuencia de estos y otros eventos se
han originado diversos hechos y circunstancias en el
campo de la sanidad y de la asistencia sanitaria, bien
de orden económico (incremento de los costes y gas-
tos, a veces insostenible), o asistenciales (difícil pla-
nificación y organización, insatisfacción de los usua-
rios) y sociales (inadecuada distribución y reparto de
los recursos).
85
A. García Gscheidle
Conscientes de la trascendencia de estos hechos,
los gobiernos han mostrado durante los últimos lus-
tros un creciente interés por conseguir que la aten-
ción sanitaria constituya no sólo un derecho humano
sino que, además, llegue a toda la población mundial,
al menos en lo referente a unos requisitos mínimos.
La XXX Asamblea Mundial de la Salud (1977), en
su resolución WHA 30.43, declaró que «la principal
meta social de los gobiernos era conseguir que todos
los ciudadanos del mundo, en el año 2000, alcanza-
sen un grado de salud que les permitiera llevar una
vida social y económicamente productiva» («Salud
para todos en el año 2000»).
El fundamento estratégico de «Salud para todos en
el año 2000» no es otro que la Atención Primaria de
Salud (APS), como se puso de manifiesto en la Con-
ferencia de Alma-Ata (1978), en la que quedó plas-
mada la definición de la APS.
Con anterioridad a estos trascendentales hechos,
en la misma década de los años setenta, ya se consta-
tó que, una vez alcanzadas unas determinadas cotas
en el nivel de salud de la población, el aumento de los
gastos sanitarios no se reflejaba de manera paralela
en un incremento de dicho nivel. Ello constituyó el
motivo por el que Lalonde (1974) estableció el papel
desempeñado en la promoción de la salud por cada
uno de los que él denominó «condicionantes» o
«determinantes» de la salud, dándole la mayor
importancia en este cometido a los estilos de vida o
conductas de salud y después, por orden decrecien-
te, a la biología, al medio ambiente y a los servi-
cios asistenciales sanitarios (Capítulo 2). Derer, poco
816 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
tiempo después, investigando los gastos destinados
en diversos países a los mencionados determinantes
de la salud, comprobó que el orden de la cuantía de
aquéllos era casi el inverso al señalado anteriormen-
te: la mayor asignación correspondía a la asistencia
sanitaria (el 90% aproximadamente), seguida de la
biología y el medio ambiente y por último, el condi-
cionante de la salud más importante —los estilos de
vida—, al que dedicaban un 1.5%.
Es decir, para elevar el nivel de salud de una
comunidad no basta sólo con intervenir desde la par-
cela sanitaria. Se hace preciso, principalmente, cam-
biar los enfoques tradicionales que se han dado al
problema y tratar de buscar nuevos caminos, más
efectivos, eficientes y económicos, entre los que se
encuentra, sin duda, el que conduce a cambiar los
estilos de vida y sustituirlos por otros, más saluda-
bles, a través de la prevención y la promoción de la
salud de la población. Y también, mejorar el medio
ambiente, sin olvidarse de los aspectos biológicos y
asistenciales, tratando que éstos sean abordados des-
de perspectivas racionales y de eficiencia, pero pro-
curando que no pierdan sus características de equi-
dad, solidaridad y accesibilidad universal.
DEFINICIÓN
En la conferencia de Alma-Ata se define la APS
como «una asistencia sanitaria esencial, basada en
métodos y tecnologías prácticas, científicamente
fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance
de todos los individuos y familias de la comunidad,
mediante su plena participación y a un coste que la
comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada
una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación. La aten-
ción primaria forma parte integrante, tanto del siste-
ma nacional de salud, del que constituye la función
central y el núcleo principal, como del desarrollo
socioeconómico global de la comunidad. Representa
el primer nivel de contacto de los individuos, la fami-
lia y la comunidad con el sistema nacional de salud,
llevando lo más cerca posible la atención de salud al
lugar donde residen y trabajan las personas, y consti-
tuye el primer elemento de un proceso permanente de
asistencia sanitaria».
Este modelo puede aplicarse a todo tipo de países
y sistemas de salud. Promueve en éstos una serie de
características en la atención que la hacen más idó-
nea. Es decir, que sea: integral (preventiva, curativa,
rehabilitadora, social, etc.); integrada en el sistema,
tanto con la atención secundaria y terciaria como con
la preprimaria o autoatención; total o universal (que
abarque a toda la población); continua en el tiempo y
a lo largo del proceso salud-enfermedad; permanen-
te, en el lugar donde vive y trabaja la persona; acce-
sible.
A través de la APS, siguiendo los criterios de L. I.
Gómez López, A. Pinedo y R. Fernández-Crehuet, se
pretende alcanzar una serie de objetivos sanitarios,
laborales, económicos y sociales, lo que contribuye a
que sea considerada como la fuerza básica y funda-
mento de todo sistema o modelo asistencial, tanto en
países desarrollados como en subdesarrollados, bien
en modelos públicos como en privados (Tabla 85.1).
Tabla 85.1. Posibles objetivos a alcanzar por la atención
primaria de salud
• Reformar la gestión de los servicios asistenciales sanitarios:
— descentralización
— eficiencia y eficacia social
— racionalización
— menores costes
— simplificación
(R.D. 137/1984, 11-Enero. BOE 1-2-84)
• Conseguir una más correcta planificación, lo que racionaliza
los sistemas asistenciales y frena los costes
• Desarrollar un primer nivel asistencial, caracterizado por ser:
— más adecuado
— más humanizado
— tan científico como el trabajo realizado en los niveles
secundario y terciario
— integrado en el Sistema Nacional de Salud
— una respuesta adecuada a las necesidades de la sociedad
• Mejorar la relación entre todo tipo de costes/beneficios en
salud
• Lograr la participación individual y colectiva en su desarrollo,
clave para el proceso salud-enfermedad
Fuente: Piédrola Gil el al. Medicina preventiva y salud pública. 9.a Edi-
ción. Barcelona. Salvat. 1991 (modificado).
CARACTERÍSTICAS
De acuerdo con lo señalado por los autores citados
en el apartado anterior, la APS debería presentar una
serie de características fundamentales, entre ellas ser:
• Esencial
• Participativa
• Universal
• Pertinente
Se entiende como esencial aquella atención que se
cimenta en tecnologías y métodos sencillos, prácti-

eos, aplicables por personal no especialista, aceptada
e inteligible por la población, integrada en el sistema
nacional de salud y coordinada con otros niveles,
especialmente con el especializado. Todo ello favo-
rece el abaratamiento de los costes y la humanización
de las prestaciones.
La atención es participativa cuando la comunidad
asume sus propias responsabilidades en materia de
salud y del bienestar de los miembros de la colectivi-
dad, convirtiendo a los individuos en agentes activos
de su propio desarrollo. Los miembros del equipo de
salud deberán mantener una comunicación constante
sobre la salud con la población. Por otra parte, para
colaborar en esta tarea, la Administración Sanitaria
deberá democratizar su gestión y no burocratizarla,
descentralizando los servicios y la planificación, rea-
lizándolos en el ámbito local. La comunidad también
definirá sus necesidades y prioridades en materia de
salud, adoptando a tal fin unos criterios realistas, pre-
via instrucción e información adecuadas, colaboran-
do en la búsqueda de soluciones y en el aporte de los
recursos precisos.
Otra característica que presentará toda buena aten-
ción es la de ser universal, lo que significa que toda
la población podrá acceder a ella de forma responsa-
ble, igualitaria, concreta, sin obstáculos, tanto geo-
gráficos (por causa de la distancia, medios de trans-
porte, etc.) como financieros (motivos económicos),
socioculturales (medios administrativos no acordes
con los comportamientos comunitarios) o funciona-
les (atención adecuada para quién y cuando lo nece-
site). Además, para ser universal, la APS deberá ser
apropiada y suficiente.
Una atención es pertinente cuando obtiene el
mayor y mejor partido de los recursos disponibles,
tanto humanos como materiales, tras realizar una
elección previa, prioritaria, entre ellos y ser equitati-
va en la distribución y reparto de los citados recursos,
orientándolos en primer lugar a los problemas prefe-
rentes de la comunidad.
Con el cumplimiento de estas características la
APS se está ajustando a las directrices señaladas por
toda adecuada política de salud: «enfocar las necesi-
dades de salud de toda la población, promover la par-
ticipación efectiva de la comunidad y de sus miem-
bros, teniendo en cuenta el contexto donde se va a
implantar aquella atención».
EQUIPO DE SALUD EN ATENCIÓN PRIMARIA
La APS deberá desarrollarse, de manera funda-
mental, en el marco de un Equipo de Salud (ES),
Capítulo 85. Atención primaria de salud 817
cuyas características son: a) multidisciplinar (sanita-
rio, social, administrativo); b) de tamaño pequeño,
entre 5 y 20 personas, pero operativo, que facilite la
coordinación entre sus miembros, la integración en la
comunidad y la comunicación con la población;
c) que pueda desarrollar una actividad complemen-
taria, analizando los problemas en conjunto, para lo
cual cada miembro contribuirá con sus conocimien-
tos (y asumiendo, por lo tanto, su parte de responsa-
bilidad); d) el médico es un componente más del ES,
no existiendo una jerarquización (actualmente, en
España, este punto se está cuestionando).
El equipo de APS tendrá como objetivos básicos la
eficacia en su funcionamiento, lograr la aceptabilidad
por parte de la población, la permanencia de sus servi-
cios y la fácil accesibilidad por parte de los usuarios.
Ello exige un profundo cambio en las relaciones entre
los proveedores de salud y la comunidad. Ésta no pue-
de seguir sometida a una atención sanitaria con unas
características, funciones y actividades que se enmar-
can en un contexto prefabricado, el cual debe sustituir-
se por otro que contemple la participación activa de los
miembros de la comunidad en la confección y en el
desarrollo de los programas de salud.
Los ES deben ser absolutamente conscientes que,
en APS, el trabajo en equipo es fundamental y que en
ella la Medicina Preventiva y la Medicina Social son
tareas básicas en su quehacer cotidiano. En este tra-
bajo en equipo el médico puede y debe delegar en sus
colaboradores algunas actividades que no requieren
exámenes clínicos. Por tanto es necesario realizar un
cambio de actitudes, pasando desde la atención al
paciente que asiste a la consulta por un determinado
problema —posición pasiva— a una postura activa,
aprovechando todas las ocasiones favorables para
desarrollar la educación para la salud, tanto indivi-
dual como colectiva, situación esta última más venta-
josa y rentable. Sus objetivos principales son: cam-
biar los estilos de vida de la población, haciéndolos
más saludables; que la comunidad colabore con los
ES en el análisis de sus necesidades y demandas; la
búsqueda y eliminación de los factores de riesgo;
posibilitar la autoatención y el autodiagnóstico, por
parte de la población; y que ésta siga el tratamiento
prescrito por los médicos en las diversas fases del
proceso patológico. En la Tabla 85.2 se resumen las
diferencias entre la asistencia clínica, biomédica, clá-
sica, y la APS ofrecida por sus equipos de salud.
ACTIVIDADES
Las actividades a realizar en APS son aquellas que
completan, a su nivel, las tareas comprendidas en el
818 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 85.2. Principales diferencias existentes entre la asistencia clínica, biomédica, tradicional y la atención primaria
de salud

Conceptos a evaluar Asistencia clínica tradicional Atención primaria de salud

Iniciativa a cargo de El paciente. El médico.

Naturaleza de las actividades Asistencia biomédica por enfermedad. Atención integral (ciclo integral de la salud).

Carácter de previsibilidad Generalmente, imprevisible. Generalmente, previsible.

Competencia Del médico. Del equipo de atención primaria.

Protagonista o foco principal de la atención El individuo. El grupo de riesgo.

Grado de demanda Inmediata o casi inmediata. Generalmente, programada.

Clínica, biomédica, sociofamiliar, epidemio-

Documentación Clínica y biomédica.
lógica, bioestadística.

Multidisciplinar, por el equipo de salud,

Evaluación Individual, médica, compleja.
simple.

desarrollo del «ciclo integral de la salud». A saber:
prevención, asistencia, rehabilitación, promoción de
la salud, docencia e investigación. De acuerdo con
estas bases conceptuales, el fomento de la salud y la
prevención primaria de la enfermedad forman parte
importante de los servicios de APS. Pero también, la
actividad clínica habitual, individual, y la búsqueda
de casos y factores de riesgo de enfermar, como par-
te de la prevención secundaria. A ésto habría que
añadir otras tareas: las correspondientes al diagnósti-
co de salud de la comunidad y otros trabajos epide-
miológicos, de bioestadística y psicosociales; las
relacionadas con la coordinación con diversos nive-
les asistenciales; las correspondientes a la colabora-
ción con los programas de organización, planifica-
ción, control y evaluación de las actividades del
centro de salud; las integradas en las actividades que
guardan relación con la documentación sanitaria y la
administración; las propias de la docencia e investi-
gación (Figura 85.1).
El fomento de la salud y la prevención primaria de
las enfermedades comprende una serie de estrategias
en el ámbito de APS:
a) Las dirigidas a promocionar las conductas
positivas de salud y a eliminar o modificar las cau-
santes de enfermedad. Muchas actitudes relaciona-
das con la alimentación, el ejercicio, las relaciones
interpersonales, etc., constituyen factores de riesgo
de patologías prevalentes en la comunidad (cardio-
patías, drogodependencias, accidentes, enfermeda-
des de transmisión sexual, etc.). Tras el conocimien-
to y el análisis de los resultados del diagnóstico de
salud de la comunidad, los equipos de APS pasa-
rán a planificar y desarrollar los diversos programas
de educación para la salud, generales y específicos
(Capítulos 4, 36).
b) Las dirigidas a controlar la exposición de los
individuos a los diversos factores patógenos o noci-
vos, físicos, químicos, biológicos, contaminantes del
rnedio ambiente (Capítulos 15 a 21), bien a través de
medidas generales (control sanitario de alimentos,
saneamiento ambiental, etc.) o de medidas concretas,
en el ámbito de los individuos.
c) Las dirigidas a incrementar la resistencia de
los individuos a los agentes patógenos (vacunacio-
nes, inmunizaciones pasivas, quimioprofilaxis).
La práctica médica individual, clínica y conven-
cional, debe fundamentarse en la precocidad en el
diagnóstico y en el tratamiento, por lo que todos los
componentes del equipo de APS —y no sólo los
médicos— deben realizar una buena práctica cotidia-
na, pues de ella va a depender una serie de conse-
cuencias beneficiosas para la comunidad, no sólo en
el terreno de la salud sino en el económico, laboral y
social.
La búsqueda de casos de enfermedades o de pro-
blemas de salud, fuera de los específicos motivos de
consulta, constituye una actividad básica de la pre-
vención secundaria. Por tanto, el equipo de APS de-
berá investigar siempre la posible existencia de fac-
tores de riesgo o una potencial enfermedad, y si los
encuentra procederá a confirmar, lo más rápidamen-
te que pueda, el primitivo diagnóstico de presun-
ción y a prescribir de inmediato un tratamiento.
Todas estas actividades se desarrollarán de acuerdo
con los protocolos oportunos y específicos, confec-

Figura 85.1. Actividades en Atención Primaria de Salud.
donados por el equipo de salud. Los citados trabajos,
específicos de la prevención secundaria, presentan
un gran valor para reducir la morbilidad prevalente
en la comunidad subsidiaria e, incluso, para que dis-
minuyan las secuelas y la mortalidad, lo que signifi-
ca un importante ahorro económico, social, laboral y
en salud, a cambio de un bajo coste material. La APS
constituye, por tanto, el medio más idóneo para desa-
rrollar las actividades específicas encaminadas a la
búsqueda de casos porque: 1. A ella tiene acceso
directo y fácil toda la población, ya por motiva-
ción propia respecto a los programas de prevención o
bien cuando acuden a sus servicios por enfermedad;
Capítulo 85. Atención primaria de salud 819
2. Las actividades preventivas están integradas con
las asistenciales; 3. La detección de los problemas, el
diagnóstico posterior, el tratamiento y el seguimiento
de los casos positivos se realiza en idénticos servi-
cios, lo que favorece una mejor y más rápida realiza-
ción de todas estas etapas asistenciales, hasta llegar a
su resolución, y se potencia, al mismo tiempo, la
fidelización entre los usuarios con respecto al centro.
El diagnóstico de salud de la comunidad (capítu-
lo 4) aporta el conocimiento de los problemas con-
cretos de salud de aquélla y de sus necesidades, lo
que, tras un análisis global, permitirá la formulación
de los objetivos sanitarios y la planificación y desa-
820 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
rrollo de los programas precisos para alcanzarlos,
distribuyendo los recursos humanos y materiales de
acuerdo con las prioridades de la población, en el
contexto de una auténtica y activa cooperación entre
el equipo de APS y la propia comunidad. El diagnós-
tico de salud de la comunidad incluirá los siguientes
apartados: 1. Nivel de salud, valorado a través de
diversos índices negativos de salud (mortalidad y
morbilidad) y complejos indicadores de salud positi-
va. 2. Factores condicionantes, entre los que se en-
cuentran el conocimiento del medio físico; los recur-
sos y la estructura socioeconómica; los aspectos
culturales, costumbristas, etc.; los datos demográfi-
cos; los recursos sanitarios existentes (materiales,
equipamiento, humanos, financieros, de organización
y evaluación, etc.). 3. Análisis de los problemas de
salud, teniendo en cuenta las demandas, las necesida-
des, la oferta y sus relaciones recíprocas, priorizando
o jerarquizando su importancia.
Todos los trabajos precisos para efectuar el diag-
nóstico de salud comunitario requieren el apoyo y la
realización de otros estudios sobre epidemiología,
bioestadística o psicosociales, así como la ejecución
de programas sobre organización, planificación,
control y evaluación sanitarios. Y todas las activida-
des de APS deben contar con el adecuado soporte de
la documentación y de la administración sanitarias.
Ha constituido un hecho muy negativo para la
prestación de una buena atención sanitaria —todavía
hoy persiste, aunque de manera menos acusada— la
existencia y constatación de una profunda zanja asis-
tencial entre los diversos niveles de atención, que
incidía fundamentalmente en la atención primaria,
(dado el marcado sentido hospitalocentrípeto del flu-
jo asistencial de la población) y, en general, sobre la
salud, el mundo laboral y la propia economía. La
coordinación y conexión entre el nivel primario de
atención y el hospital siempre ha constituido un gra-
ve problema, sin una solución válida y funcional, que
todavía no se ha resuelto de manera aceptable en el
seno de una buena atención, para alcanzar un mejor
nivel de salud y para conseguir que la asistencia
resulte más eficaz y eficiente y menos costosa. Dada
la enorme trascendencia de la situación y las dificul-
tades que entrañaría trabajar al mismo tiempo, con
horarios complementarios, en el nivel primario y
hospitalario o, incluso, la rotación temporal del per-
sonal de cada nivel en el otro, es posible que la actual
problemática se pudiera paliar mediante la potencia-
ción máxima de la APS y al mismo tiempo comple-
mentar esta potenciación con el mantenimiento de
una permanente conexión y coordinación entre am-
bos niveles, mediante programas informáticos que
permitiesen el acceso directo, desde el centro de
salud y desde el hospital, a los datos, protocolos,
documentación sanitaria, etc. del otro nivel asisten-
cial, guardando unas estrictas normas éticas, legales
y jurídicas preestablecidas.
La coordinación y la conexión entre centros del
mismo nivel o con los diversos organismos sociosa-
nitarios relacionados con las actividades de cada cen-
tro constituyen otra tarea básica en APS, pero menos
compleja que la comentada anteriormente.
La docencia y la investigación en APS son básicas
para el progreso y la continua puesta al día de esta
trascendental faceta asistencial, elevar constante-
mente el nivel de la atención prestada, aportar la
imprescindible satisfacción profesional de los com-
ponentes del equipo de salud, formar adecuadamente
a los futuros profesionales y mejorar la formación
continuada de sus actuales miembros. Sin docencia e
investigación a su nivel —pero tan importante, al
menos, como la realizada a otros niveles asistencia-
Íes— la calidad asistencial de la APS se irá deterio-
rando más o menos rápidamente y el personal, ado-
cenando y desilusionando.
La docencia tiene un campo de aplicación vastísimo
(personal médico, pre y postgraduado; personal sanita-
rio y parasanitario, como es el caso de maestros, admi-
nistrativos, etc.) y unos matices difíciles de encontrar
en otras parcelas sanitarias y médicas, ya que la APS se
encuentra en la encrucijada de otras múltiples activida-
des, demográficas, sociales, económicas, humanísti-
cas, sanitarias, etc. (capítulos 1 a 4 y 9).
La investigación constituye la base y el fundamen-
to del progreso y el desarrollo de toda actividad. Las
posibilidades de investigación en APS son casi ilimi-
tadas y asequibles, sin demasiados costes adiciona-
les. En este terreno, sobre todo en APS, la medicina
biológica debe dar la alternativa, sin ser excluyentes
entre sí, antes al contrario, a la medicina social. En el
campo de la medicina social, sin olvidar a las restan-
tes parcelas médicas, podrán encontrarse infinidad de
caminos por los que adentrarse en la investigación de
una gran proporción de causas de la actual morbili-
dad, sobre todo en la relacionada con niños y adoles-
centes.
LEYES EN LAS QUE SE FUNDAMENTA
EL DESARROLLO DE LA APS
1. Real Decreto 3.303/1978 de 29 de diciembre.
Por él se regula la Medicina de Familia y Comuni-
taria como Especialidad médica. Este Real Decreto
se complementó con una Orden Ministerial (BOE de

22 de diciembre de 1983) por la que esta especialidad
debe obtener una formación en atención primaria de
salud.
2. Real Decreto 137/1984 de 11 de enero.
Trata sobre las Estructuras Básicas de Salud, esta-
bleciendo la delimitación de la Zona de Salud como
«demarcación poblacional y geográfica fundamen-
tal». Igualmente, se ocupa del centro de salud y del
equipo de atención primaria (composición, funcio-
nes, organización, etc). Por último, también hace
referencia a las competencias de las Comunidades
Autónomas y otra serie de disposiciones finales y
transitorias.
3. Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 de 25 de
abril, BOE de 29 de abril de 1986).
Propone una reforma que se fundamenta en la cre-
ación de un Sistema Nacional de Salud, concebido
como el conjunto de los Servicios de Salud de las
Comunidades Autónomas, apropiadamente coordi-
nados.
El Servicio de Salud de cada Comunidad Autóno-
ma estará integrado por todos los centros, servicios y
establecimientos de la propia comunidad y de las res-
tantes administraciones territoriales intracomunita-
rias y será gestionado por la Comunidad Autónoma.
4. Resolución de 23 de Julio de 1998, de la Presi-
dencia Ejecutiva del Instituto Nacional de la Salud.
Dado que existen zonas básicas de salud que no
cuentan con población suficiente que justifique la
creación de una plaza de Pediatra, esta Resolución
establece la figura de Pediatra de Área de Atención
Primaria . Dicho profesional estará destinado en un
Área de Salud, teniendo adscritas funcionalmente
dos o más Zonas Básicas de Salud (un requisito im-
prescindible para el desempeño de esta plaza es el
encontrarse en posesión del título de Especialista en
Pediatría otorgado por el Ministerio de Educación y
Cultura; sería deseable que este requisito se aplicara,
lo más pronto posible, también en las Zonas Básicas
de Salud).
ESTRUCTURACIÓN DE LOS SERVICIOS
DE SALUD
Por ley se establece que las piezas básicas de los
Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas
serán las Áreas de Salud, organizadas bajo el criterio
integral de la salud y de la sanidad, de forma que en
ellas se puedan ofrecer todas las prestaciones propias
del Sistema Nacional de Salud.
Las Áreas de Salud representan demarcaciones
territoriales delimitadas, de gestión descentralizada y
Capítulo 85. Atención primaria de salud 821
participativa, en cuya conformación se tendrán en
cuenta diversos factores: geográficos, de proximidad
de los servicios a los usuarios; demográficos; cultu-
rales; socioeconómicos; epidemiológicos, de vías de
comunicación; de recursos sanitarios, entre otros
(Madrid, por ejemplo, está dividida en 11 áreas de
salud; Figura 85.2).
Aunque puede variar tanto la extensión como la
población de las Áreas de Salud, éstas tendrán un
número de habitantes comprendido entre 200.000-
250.000. Las Áreas de Salud se subdividen, a su vez,
en Zonas Básicas de Salud. Las actividades a desa-
rrollar por las Áreas de Salud se diferencian según
que se ejecuten en APS —ya comentadas— o en la
atención especializada u hospitalaria.
La Zona Básica de Salud, que delimita una pobla-
ción entre 5.000-25.000 habitantes, es atendida por
un Equipo de Atención Primaria (como ejemplo, el
área 4 de Madrid está dividida en 22 zonas básicas).
En la citada delimitación se tendrán en cuenta los
siguientes factores: las distancias máximas de las
poblaciones más alejadas y el tiempo calculado en
recorrer estas distancias por medios ordinarios de
transporte; la densidad demográfica; la epidemiolo-
gía de la zona; los recursos sanitarios, y de otra índo-
le, de la zona.
En este marco territorial se ubican los denomina-
dos Centros de Salud. El Centro de Salud desarrolla,
mediante el trabajo en equipo y de forma integral e
integrada, todas las actividades de la APS, ya comen-
tadas. A tal fin, deberán ser dotados del personal pre-
ciso y del equipamiento material necesario. El núcleo
básico de profesionales del EAP está formado por los
médicos de familia, pediatras, personal de enfermería,
trabajadores sociales y técnicos no sanitarios (admi-
nistrativos, celadores...). Las funciones del Centro de
salud son las siguientes: a) alojar la estructura física
de las consultas y servicios asistenciales personales
correspondientes a la población de la zona básica de
salud; b) acoger los recursos materiales precisos para
realizar sus funciones y actividades; c) centro de
encuentro entre los usuarios y la población de la zona
y los profesionales del centro de salud; d) propiciar el
trabajo en equipo de estos profesionales; e) adecuar la
organización administrativa de la APS en la zona.
LA PEDIATRÍA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA
Antecedentes
El papel que siempre han desarrollado los pedia-
tras en el área preventiva es bien conocido y valora-
822 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 85.2. Áreas sanitarias de la Comunidad de Madrid.
do, ha sido altamente positivo para la salud de los
niños y no se presta, por tanto, a discusión. Para los
pediatras españoles veteranos o para los más jóvenes,
interesados en el tema, tampoco habrá pasado desa-
percibido el gran interés demostrado en todo momen-
to por la Pediatría institucional española —Asocia-
ción Española de Pediatría (AEP), Sección de
Pediatría Social de la AEP, antigua Sección Profesio-
nal de la AEP, etc.— por todo lo relacionado con el
campo de la atención pediátrica realizada en APS.
Ya en 1970 (VIII Reunión Anual de la AEP, Sevi-
lla) la Sección Profesional de la AEP presentó en
Sesión Plenaria una ponencia sobre la «Pediatría
Extrahospitalaria» (C. García-Caballero, J. Miró Ca-
talán, A. Oso Cantero), en la que se efectuó un
exhaustivo análisis de la situación que presentaba
entonces la asistencia pediátrica extrahospitalaria,
realizándose al mismo tiempo una severísima crítica
de la misma, que tuvo un gran impacto en todas las
esferas relacionadas con la atención pediátrica. Poste-
riormente, hasta su desaparición, la citada Sección
Profesional de la AEP, presidida en sus primeros años
por I. Elola Cuartielles y por C. García-Caballero,
colaboró estrechamente con las Juntas Directivas de
la AEP, presididas por E. Sánchez Villares y M. Cruz
Hernández, tratando de modificar diversos aspectos
negativos de la asistencia pediátrica extrahospitalaria,
celebrándose a tal fin múltiples reuniones con los
máximos representantes de los Organismos oficiales
de la Sanidad y de la Seguridad Social. Entre las peti-
ciones de la AEP se encontraban: elevación del tope
de edad para la atención pediátrica, pasando de los 7
años hasta los 14; sustitución del cupo asistencial de
los pediatras, que era familiar y dependiente de la
suma de los cupos de varios médicos generales, por
un sistema de cupos individuales, de niños, indepen-
diente del de otros profesionales y con un tope máxi-
mo de 1.000 niños; adopción de una cartilla sanitaria
infantil (documento sanitario y administrativo); mo-
dificación del modelo de atención pediátrica desarro-
llada en aquella época, exclusivamente clínica y por
enfermedad, sustituyéndolo por otro modelo de aten-
ción integral e integrado; etc.
Posteriormente, en 1981(V Simposio Español de
Pediatría Social, Santa Cruz de Tenerife), a través
de diversas Ponencias del simposio —«Desarrollo de
la Pediatría Social en el primer nivel asistencial»
(C. García-Caballero), «Formación pediátrica de los
médicos de familia» (F. Collado Otero) e «Historia
de salud orientada por problemas» (J. Colomer y
colaboradores), la Sección de Pediatría Social de la
AEP sentó las bases conceptuales, doctrinales y has-

ta prácticas de lo que podría ser una atención pediá-
trica adecuada en APS. Gran parte de esta filosofía
asistencial fue plasmada por la legislación española
de 1984 y 1986, referida anteriormente, fundamento
del desarrollo de la actual APS.
Lo reseñado sólo significa el vértice del iceberg.
El trabajo de las Juntas Directivas de la AEP por tra-
tar de mejorar la atención pediátrica, desde hace cua-
tro décadas hasta nuestros días, ha sido ímprobo en
todas sus etapas. Aunque las conquistas en este terre-
no no han sido espectaculares en momentos concre-
tos, bien podemos afirmar que la atención pediátrica
en APS ha variado mucho, sobre todo en los últimos
tiempos, mejorando ostensiblemente, lo que ha
supuesto un incremento del nivel de salud de nues-
tros niños, un gran ahorro económico y social, tanto
presente como de cara al futuro, una mejor calidad de
vida de la población infantil en su conjunto y un
mañana más esperanzador.
Situación actual
Sin embargo, como señala muy acertadamente C.
A. Díaz Vázquez, «la situación sigue siendo vario-
pinta». En estos momentos cohabitan, por un lado, el
antiguo y tradicional modelo, exclusivamente asis-
tencial, individual y de cupos, con otro, desarrollado
en el centro de salud, basado en una atención integral
—prevención, asistencia, promoción de la salud,
docencia, etc.—, de trabajo en equipo multidiscipli-
nario que siempre cuenta con la participación de un
pediatra. Las diferencias en la atención pediátrica
persisten también en el medio rural, donde la aten-
ción de los niños no es realizada, en general, por
pediatras. Igualmente se observan desigualdades
entre las diversas Comunidades Autónomas, conse-
cutivas a factores extrasanitarios: filosofía asisten-
cial, tener transferida la sanidad o no, etc.
EL PEDIATRA EN EL CONTEXTO
DE UN CENTRO DE SALUD COMO
INTEGRANTE DE UN EQUIPO DE ATENCIÓN
PRIMARIA
En un equipo de APS el pediatra viene a atender
una población infantil comprendida entre 1200-1500
niños con edades que oscilan desde el recién nacido
hasta los 14 años (recientemente se está propugnan-
do aumentar la edad pediátrica hasta los 18 años,
mayoría de edad y fecha en la que el ser humano
todavía sigue creciendo).
Capítulo 85. Atención primaria de salud 823
A diferencia con el sistema tradicional, de cupos,
el trabajo del pediatra en un centro de salud no se
limita a la asistencia clínica diaria, demandada por el
paciente, sino que también realiza un control de pro-
blemas de salud crónicos y, lo más importante y dife-
renciador, actividades de prevención y promoción de
la salud, así como una labor docente, investigadora y
sanitario-administrativa. En la actividad asistencial,
el pediatra se apoya en el uso de programas específi-
cos, que pretenden marcar unas directrices de actua-
ción, nunca de forma restrictiva ni cerrada.
El principal documento sanitario empleado para la
realización de la práctica asistencial es la historia clí-
nica, individual y con carácter longitudinal, en la que
se registran, a lo largo del tiempo, no sólo los procesos
patológicos puntuales del niño sino también sus con-
troles periódicos de salud, problemas psicosociales,
etc. Otros documentos que se manejan en APS son: la
«Cartilla de Salud Infantil» (donde se anotan los ante-
cedentes perinatales, inmunizaciones, cronología ali-
mentaria, desarrollo psicomotor, escolarización, bio-
grafía sanitaria, etc.), la cartilla de vacunación, y
diversos otros, en los que se recogen y plasman el
desarrollo de varios programas y protocolos (Salud
Bucodental, Programa del Niño Sano, etc.).
En general, la jornada laboral del pediatra en un
EAP es de 7 horas, bien en horario de mañana (8-15h)
o de tarde (14-21h), a la que habrá que añadir el hora-
rio correspondiente a las guardias periódicas de los
sábados, que habitualmente se realizan en el propio
centro de salud. Una organización estándar de la acti-
vidad laboral diaria sería la siguiente (Figura 85.3):
• Consulta a demanda, solicitada por el paciente,
para la atención de procesos agudos (duración
aproximada de 3-4 horas).
• Consulta programada, solicitada por el médico,
para realizar las revisiones indicadas en el pro-
grama del niño sano, controles de problemas
crónicos de salud, etc. (l-2h de duración).
• Docencia: sesiones clínicas, cursos de postgra-
do, etc. (1 h).
• Investigación, gestión sanitario-administrativa
(registros, evaluaciones, controles de calidad),
lh de duración.
• En los equipos con acreditación docente, parti-
cipación en la formación de los estudiantes de
medicina y los residentes de Medicina de Fami-
lia y, en un futuro próximo, de los de Pediatría.
Desde 1995, cada EAP firma con la Gerencia de
su área un Contrato-programa por el que se compro-
mete a llevar a cabo una serie de actuaciones com-
824 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 85.3. Actividad laboral diaria en la consulta de pediatría de un EAP.
prendidas en la denominada «Cartera de Servicios»
(conjunto de actividades desarrolladas o fomentadas
por los profesionales de Atención Primaria, destina-
das a atender o prevenir un problema de salud o satis-
facer una demanda sanitaria). Posteriormente, estas
actividades son objeto de una serie de evaluaciones y
controles de calidad, que permiten medir el proceso,
el trabajo realizado, pero no son útiles para valorar la
posible mejora en el grado de salud de la población.
EPILOGO
La pediatría en APS no sólo representa la puerta
de entrada de los niños y adolescentes en el Sistema
Nacional de Salud sino que, además, constituye el
90% del total quehacer pediátrico y el mecanismo
idóneo para desarrollar el ciclo integral de la salud en
la mencionada población. En consecuencia, la pedia-
tría en APS significa uno de los pilares básicos de la
salud madre-hijo y, por tanto, de la salud de la fami-
lia y de la propia comunidad.
El papel de los pediatras en los equipos de APS,
lejos de solaparse con el trabajo del resto de compa-
ñeros y capitidisminuirlo, enriquece la labor de todos
y aporta sus conocimientos específicos y su expe-
riencia en la atención sanitaria de un grupo de edad
—la infancia—, de características muy peculiares y
específicas, especialmente vulnerable, de inestima-
ble valor biológico, espiritual, económico y social, y

que significa el futuro de la humanidad. El pediatra
de APS, que debería ser también un experto en
Pediatría Social —en Salud Pública relacionada con
la infancia—, está llamado a desempeñar un rol muy
preeminente en los equipos de salud.
Aunque en forma más lenta de lo deseado para
una mejor promoción de la salud de la población
infantil y adolescente y de lo solicitado por los
pediatras y por las diversas Instituciones pediátricas,
y a pesar de que todavía persisten importantes restos
de los viejos sistemas asistenciales, la APS en Espa-
ña ha mejorado de manera muy sustancial en la últi-
ma década. Pero todavía falta un largo trecho por
recorrer, sobre todo en lo concerniente al manteni-
miento del sistema de cupos; en lo que respecta a las
consecuencias asistenciales derivadas de la diferen-
te densidad demográfica existente en las distintas
zonas sanitarias y en otros aspectos relacionados con
la población infantil (diferencias en el perfil de la
morbilidad y de la consultabilidad, dependiendo de
los diversos grupos de edad, del nivel socioeconó-
mico de la población, o de la accesibilidad a los cen-
tros de salud, etc.).
Sin dejar de insistir en la consecución de una
serie de reivindicaciones a favor de los menores, y
en el análisis de la situación actual, bien podemos
afirmar que el futuro de la pediatría en la APS se
Capítulo 85. Atención primaria de salud 825
vislumbra con un discreto optimismo de cara al nue-
vo milenio.
BIBLIOGRAFÍA
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Schwartz MW Ed. Manual de atención primaria en pediatría,
2.a ed., Madrid, Mosby, 1994.

Las subespecialidades pediátricas
en la atención hospitalaria
Los inicios de la Pediatría como especialidad mé-
dica arrancan de finales del siglo XIX, y lo hace como
tal en una época en la que surgen la mayor parte de
las especialidades médicas. Su principal objetivo es
la lucha contra la patología de mayor incidencia y
prevalencia comunitaria con el propósito de reducir
las altas tasas de morbimortalidad infantil. Una vez
cubiertas en gran medida las primeras exigencias que
imponía el desolador panorama habitual a finales del
siglo XIX y comienzos del XX, se va imponiendo un
nuevo concepto y nuevas metas en la formación y
asistencia.
El pediatra se percata de que su principal objetivo
no se cifra en la atención a un órgano, aparato, siste-
ma o enfermedad y ni siquiera en el tratamiento
exclusivo de las enfermedades del niño. La verdade-
ra personalidad de la pediatría reside en los propios
atributos biológicos de una época de la existencia
humana que va desde el nacimiento hasta la adoles-
cencia y durante la cual tienen lugar los fenómenos
peculiares del crecimiento y maduración evolutiva,
en íntima relación con los del medio habitual del
niño: familiar, escolar y socioambiental, del que es
inseparable (Sánchez Villares).
En los finales del siglo XX, la Pediatría ha recorrido
ya etapas muy significativas y provechosas en su tra-
yectoria histórica desde la fase clínica o nosológica,
pasando por la etiología primero y la terapéutica des-
pués, a la vigorosa pediatría científica del presente,
una vez que ha asistido a un espectacular descenso de
la clásica morbimortalidad infantil y han emergido
otros atractivos campos en el quehacer pediátrico.
86
M. Crespo
Una etapa de la Pediatría que, con el acierto de consi-
derar al paciente pediátrico como «un todo», se olvi-
da con demasiada frecuencia del concepto de salud
infantil (Cruz).
En esta etapa, la Pediatría sufre profundos cam-
bios no sólo por la magnitud de los avances de la in-
vestigación biomédica, sino también por la influen-
cia del estilo de vida y del medio ambiente y las
modificaciones demográficas, sociales y culturales
de nuestros días.
Resueltos los grandes problemas de la morbimor-
talidad infantil y con notable mejoría en las posibili-
dades de prevención, diagnóstico y tratamiento, las
especialidades pediátricas «tienen abierto el cami-
no». En opinión de Sánchez Villares, su existencia
constituye uno de los hechos que mejor caracterizan
a la medicina de la infancia de nuestro tiempo.
A su existencia han contribuido también los deno-
minados «factores extrínsecos» por Sánchez Villa-
res: los profundos cambios sociales y el asombroso
progreso de la ciencia y de la técnica, la significativa
modificación en las relaciones médico-paciente, en
las libertades cívicas, en los derechos de los ciudada-
nos y en la conciencia social con mayor exigencia en
la asistencia médica, junto al incremento de los
conocimientos pediátricos.
La asistencia «hospitalaria» del niño no debe estar
ajena a tres grandes aspectos que marcan la orienta-
ción de la nueva Pediatría: 1) La fuerte carga del
componente de prevención de la enfermedad y de la
promoción de la salud. 2) El reconocimiento de la
necesidad de implantar cambios en la enseñanza tra-
828 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
dicional «para una nueva Pediatría». Y 3) El reto de
afrontar las «nuevas fronteras formativas, organizati-
vas y asistenciales» de la Pediatría en los países desa-
rrollados.
FUNDAMENTOS Y CRITERIOS
PARA EL DESARROLLO DE LAS ÁREAS
DE CAPACITACIÓN ESPECÍFICA
(SUBESPECIALIDADES PEDIÁTRICAS)
La Pediatría en el ámbito hospitalario ha de:
1. Mantener el concepto de troncalidad o unidad
de la niñez y adolescencia y de sus modos de enfermar.
2. Disponer de conocimientos y habilidades a
tono con el estado actual de las ciencias médicas.
3. Exigir equipamiento técnico y dotarse de las
habilidades, actitudes y aptitudes que demandan tan-
to los derechos del niño como la propia sociedad.
4. Mantener su interés por el niño aún no nacido
y ampliar su atención hasta el final biológico, psico-
lógico y social del proceso de crecimiento, desarrollo
y maduración. Esto es, hasta la finalización de la
adolescencia.
Estos considerandos los razonaba Sánchez Villa-
res con los siguientes argumentos:
a) Quién hace medicina infantil no puede abarcar
el cúmulo de conocimientos que es preciso dominar.
b) Tampoco puede llegar a la aplicación de méto-
dos y técnicas que requieren un entrenamiento muy
concreto.
c) Las exigencias de los tiempos y el progreso
científico obligan a la fragmentación de los saberes.
d) La Medicina Infantil no ha cambiado en sus
condicionamientos intrínsecos, porque la esencia de
la naturaleza del sujeto al que dedica su atención si-
gue inmutable.
e) Sería un grave error que los especialistas pu-
dieran llegar a desgajarse de lo que desde el punto de
vista conceptual es más importante: la visión unitaria
y global del ser y existencia del periodo de la niñez.
f) El coordinar el trabajo de los especialistas pe-
diátricos y, mejor, de los pediatras especializados, y
el integrarlos en un quehacer común, ni es empresa
fácil ni podrá lograrse de la noche a la mañana.
g) La citada integración no puede significar que
los pediatras especializados no sientan afinidad con
los especialistas en patología adulta. La Medicina,
tanto del adulto como del niño, necesitan saber inte-
grarse en la exigencia interdisciplinaria que tienen
hoy las ciencias.
El mismo autor afirmó que la primordial labor, por
ahora, reside en intentar la adecuada integración en
un cuerpo común de doctrina, con todas las posibili-
dades asistenciales que requiere la diversificación de
las técnicas especializadas.
Dicho en otros términos: en la práctica será un
grave error caer en dos problemas reiteradamente
señalados. Uno, que con el desarrollo de las subes-
pecialidades pediátricas indujéramos a la «precoz
diferenciación» hacia una subespecialización a los
médicos residentes, antes de haber adquirido la
correcta percepción de las realidades de la salud
infantil, abocando, sin duda, a saber mucho de unas
cuantas enfermedades, limitando su formación en el
conocimiento «del niño y su enfermedad». Otro, que
el impulso a las subespecialidades favorezca el fun-
cionamiento de las Unidades «especializadas», más
o menos autónomas, como reductos cerrados con
cierta tendencia centrífuga y funcionamiento «en
paralelo». Probablemente, la solución esté en hacer
depender el éxito de los subespecialistas de la íntima
colaboración con la Pediatría general.
INICIO Y CONSOLIDACIÓN
DE LAS SUBESPECIALIDADES PEDIÁTRICAS
EN LOS HOSPITALES ESPAÑOLES
En el nacimiento de las subespecialidades pediá-
tricas y su desarrollo han concurrido factores diver-
sos, entre los que cabe destacar las cuatro vertientes
siguientes:
1. Las singulares aportaciones de la ciencia mé-
dica y, aquí, representadas por diversas publicacio-
nes que significaron el punto de partida de su cuerpo
doctrinal.
2. La promoción desde las agrupaciones científi-
co-profesionales, singularmente desde la Asociación
Española de Pediatría y sus Secciones y Sociedades.
3. La incorporación en el quehacer asistencial en
los modernos hospitales españoles a partir de 1965.
4. El cambio en la actitud del Consejo Nacional de
Especialidades Médicas, promovido desde la Comi-
sión Nacional de Pediatría y sus Áreas Específicas.
En efecto, el nacimiento de la Cirugía Infantil pue-
de identificarse con el año 1927 en el Hospital de
niños de Boston, con la ayuda de Land. La singular
obra de Von Reuss (1914), Ylppo (1919) en Europa y
 Capítulo 86. Las subespecialidades pediátricas en la atención hospitalaria
la de Arce en nuestro país fueron decisivas para la
Neonatología. Como aconteció con Ford y su Di-
seases of the nervous system in infancy, childhood
and adolescence en 1937 para la Neuropediatría, con
Wilkins en 1950 al publicar The Diagnosis and treat-
ment of endocrine disorders in childhood and ado-
lescence. La aportación de Wiskott fue básica para el
inicio de la Neumología infantil...
La Asociación Española de Pediatría impulsó,
muy precozmente, la aparición de la primera sección:
la Cirugía Infantil. Otra etapa de fuerte promoción
arranca de 1964 creando la mayor parte de las actua-
les secciones, ahora reconocidas bajo el epígrafe de
«Sociedades y Secciones Especializadas de la AEP».
En este apartado cabe citar: Adolescencia, Cardiolo-
gía, Cirugía Pediátrica, Cuidados Intensivos, Educa-
ción Pediátrica, Endocrinología, Pediatría Extrahos-
pitalaria, Gastroenterología y Nutrición, Genética
Médica y Dismorfología, Hematología, Inmunoaler-
gia, Nefrología, Neonatología (Neonatología y Me-
dicina Perinatal), Neumología, Neurología (Neuro-
pediatría), Oncología, Pediatría Social, Radiología,
Reumatología y Urgencias Pediátricas. La mayor
parte de las cuales, deberían estar incorporadas en los
grandes hospitales de referencia.
El desarrollo de las subespecialidades encontró el
marco adecuado con su implantación en los hospita-
les infantiles, fenómeno del que fue pionero el Hos-
pital Infantil La Paz de Madrid, a partir de 1965 y,
posteriormente, el Hospital Infantil Valle de Hebrón
de Barcelona. Pronto se sumarían, de forma progresi-
va, la mayor parte de los hospitales y Departamentos
y Servicios de Pediatría dependientes de la red sani-
taria pública nacional y, con mayor lentitud, los de la
Universidad, salvo ejemplares excepciones. Los que
en un principio procedieron de las «especialidades
verticales», se integraron totalmente en el quehacer
pediátrico y contribuyeron de forma singular al pro-
greso de la Medicina Infantil.
Apoyados en esta realidad social y médica del
«hecho asistencial», reconocible en los hospitales de
relevancia clínica en todo el mundo y no sólo en
España, destaca la labor de los profesionales cuyos
«saberes y quehaceres» se han polarizado a éstas
subespecialidades, con ya tradición histórica a través
de sus sociedades, reconocidas científica y legalmen-
te y con brillante actividad. En varios grupos interna-
cionales de élite encontramos a colegas españoles
con estas inquietudes y sus opiniones son escuchadas
con interés en destacados foros más allá de nuestras
fronteras.
A finales del siglo xx nos encontramos que tanto
científica, como profesional y asistencialmente, las
829
subespecialidades pediátricas son una realidad de
hecho. Sólo falta que llegue el reconocimiento de
derecho, para lo que el Consejo Nacional de especia-
lidades Médicas ha abierto un prometedor camino a
partir de 1995 al aceptar la existencia de las Áreas de
capacitación Específica. Como tales se definen «el
conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes
añadidos en profundidad y/o extensión, a los recibi-
dos en el periodo de formación como especialista y
desarrollados sobre una parte del contenido de una o
más especialidades, en que ya exista interés asisten-
cial y científico suficiente y una dedicación signifi-
cativa de un grupo de especialistas».
Aplicando con rigor los criterios establecidos por
el Consejo Nacional de Especialidades Médicas no
cabe esperar que la «subespecialización en Pediatría
aboque en la desintegración del conocimiento pediá-
trico».
LAS SUBESPECIALIDADES PEDIÁTRICAS
(ÁREAS DE CAPACITACIÓN ESPECÍFICA)
EN DEPARTAMENTOS Y SERVICIOS
DE PEDIATRÍA
El afianzamiento de las subespecialidades pediá-
tricas ha de ir tanto en las esferas asistenciales como
en las que hacen referencia a los programas de inves-
tigación y en la formación post-MIR.
Se han de considerar como características de las
mismas:
Primera. La de garantizar a la sociedad la ade-
cuada preparación de sus profesionales, defendiendo
el derecho que tiene el niño a una asistencia sanitaria
integral, adecuada y de tanta calidad como la que la
Medicina puede ofrecer al adulto, desarrollada en un
marco de trabajo único de pediatras generalistas
(pediatras internistas) y de pediatras especializados
(o acreditados), huyendo de lo que de negativo ha
tenido y está teniendo la especialización en la Medi-
cina del adulto.
Segunda. Se velará para que se cumpla el dere-
cho que tiene el niño a recibir, durante su permanen-
cia en el hospital, los cuidados prodigados por un
personal cualificado, que conozca perfectamente las
necesidades de cada grupo de edad tanto en el plano
físico como en el afectivo (art. 15 de la Declaración
Universal de los Derechos del Niño), el de ser hospi-
talizado junto a otros niños, evitando en lo posible su
hospitalización entre adultos (art. 16) y a proseguir
830 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
su formación escolar durante su permanencia en el
hospital (art. 18).
Tercera. Con el correcto desarrollo de las subes-
pecialidades pediátricas se sentarán las bases para
una racional ordenación futura de la Pediatría a nivel
terciario dentro del marco legal vigente. Los niños y
la sociedad tendrán la garantía de que, quién les pres-
ta una determinada asistencia que requiere conoci-
mientos adicionales a los de Pediatría y el oportuno
adiestramiento técnico, los ha adquirido mediante un
sistema y en un lugar acreditado para impartir tal tipo
de enseñanza. Y las autoridades sanitarias —con
mayor o menor componente político— tienen la obli-
gación moral de propiciarlo mediante las disposicio-
nes legales que sean del caso.
Cuarta. La aplicación, el desarrollo y la poten-
ciación de las Áreas de Capacitación Específica
(Subespecialidades pediátricas) ha de contar con un
imprescindible criterio de racionalidad y oportunidad
asistencial, teniendo en cuenta siempre su regulación
en función de las necesidades sanitarias del país.
Huir de la tentación de establecer «reinos de taifas»
es un ejercicio de profunda responsabilidad y de irre-
nunciable sentido cívico y deontológico. Los respon-
sables de la creación y desarrollo de las Áreas Espe-
cíficas deben respetar, en cualquier circunstancia, los
objetivos en actitudes del «sistema de formación de
Médicos Especialistas en España» (Consejo Nacio-
nal de Especialidades Médicas, 1996 (Tabla 86.1).
Tabla 86.1. Objetivos en actitudes en el Sistema Formativo
de Médicos Especialistas en España. Consejo
Nacional de Especialidades Médicas (1996).
Adaptación para Pediatras
SISTEMA DE FORMACIÓN DE MÉDICOS ESPECIALISTAS
EN ESPAÑA
Objetivos en actitudes:
— Médicas: Anteponer el bienestar físico, mental y social
del niño. Actuar bajo principios éticos y legales.
— Clínicas: Asistencia integrada y completa. Estimular la
relación con el niño y su medio familiar.
— Técnicas: Actitud critica en coste/beneficio. Autoapren-
dizaje y formación continuada.
— Científicas: Toma de decisiones sobre criterios objetivos
y demostrados.
— Integrante de un equipo asistencial: Sentido de colabo
ración
Quinta. Los responsables de su desarrollo acce-
derán exclusivamente a través del título de Especia-
lista en Pediatría y sus Áreas Específicas —y como
tal será su vinculación laboral, estatutaria y funciona-
rial—, valorándose los conocimientos y experiencia
en la subespecialidad que corresponda dentro de sus
méritos curriculares. Los responsables hospitalarios
cuidarán de su adecuación a las necesidades asisten-
ciales del mismo.
Consideración especial hay que concederle a Ra-
diología y Cirugía Infantil y, probablemente en bue-
na medida, a Psiquiatría Infantil.
Sexta. No es recomendable para una unidad pe-
diátrica, sea cual fuere su rango organizativo, incorpo-
rar a médicos pediatras o no, que «sólo sepan hacer lo
correspondiente a una subespecialidad, y no estén en
condiciones de participar» en los fundamentos asisten-
ciales de un hospital pediátrico. Los precedentes en
Centros que no han tenido en cuenta o que no han
podido evitar su progresiva implantación constituyen
una experiencia negativa.
La perspectiva que ofrece la fragmentación de las
especialidades verticales aplicadas a la medicina del
adulto, ha de ser referencia obligada para evitar repe-
tir sus errores en el campo pediátrico.
Séptima. El establecimiento y desarrollo de una
subespecialidad pediátrica debe conllevar a un mejor
nivel asistencial, investigador y docente del Servicio.
Si como resultado de su existencia asistimos a un
«empobrecimiento formativo progresivo» en el resto
de la plantilla, habrá que cuestionar el modelo que
está siendo aplicado. Otro tanto cabe decir, de las So-
ciedades o Secciones de las Subespecialidades Pe-
diátricas, cuando su existencia no significa un marca-
do avance en el nivel medio asistencial de «toda la
Pediatría del país».
Un modelo organizativo del área pediátrica hospita-
laria se recoge en la Figura 86.1, basada en Burgio
(1990) que considera que el área de atención infantil
es un «todo continuo» (0-16 años) frente a la desinte-
gración de las especialidades del adulto (>16 años).
NIVEL HOSPITALARIO PARA LA IMPLANTACIÓN
DE SUBESPECIALIDADES PEDIÁTRICAS
EN ESPAÑA
Resulta obvio que, al menos, dos requisitos han de
ser necesarios: 1. Necesidades sanitarias. Y 2. Dispo-
ner de los recursos humanos y técnicos adecuados.
Los grandes hospitales de ámbito nacional o equi-
valentes tenderán al establecimiento del mayor nú-
mero posible de subespecialidades pediátricas. Lo
inverso cabe aplicar a los pequeños hospitales co-
marcales, donde su desarrollo ha de ser minoritario
por razones de necesidad sanitaria y de requerimien-
to económico. Habrá de ser el propio hospital, quien
 Capítulo 86. Las subespecialidades pediátricas en la atención hospitalaria 831

Figura 86.1. Organigrama de la asistencia pediátrica hospitalaria (basada en Burgio, 1990).

a la vista de las peculiaridades económico-sociales y 1.°. En tres Áreas de Capacitación Específica

culturales y sus necesidades asistenciales, tome la
decisión final.
Si consideramos el número de pediatras que acoge
cada una de las Secciones y Sociedades de la Asocia-
ción Española de Pediatría como índice de la actual
dedicación de profesionales a campos específicos de
la Pediatría, se puede apreciar que con cifras de 1995
(Tabla 86.2):
(incluida, a efectos meramente asistenciales, la Ciru-
gía Pediátrica con personalidad propia como especia-
lidad independiente) el número de profesionales su-
pera los 200: Neonatología (Neonatología y Medici-
na Perinatal) con 464, Cirugía Pediátrica con 316 y
Pediatría Social con 211.
2.°. Con más de 100 miembros están: Cuidados
Intensivos, Endocrinología, Gastroenterología y Nu-
832 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 86.2. Sociedades y Secciones especializadas sociales, habrá que considerar los progresos científi-
de la Asociación Española de Pediatría (1995). co-tecnológicos, los recursos económicos, la capaci-
A ellas hay que añadir Urgencias Pediátricas,
dad formativa de nuestro sistema y el nivel hospitala-
Reumatología e Infectología Pediátrica creadas
rio correspondiente a la evolución demográfica de
posteriormente
nuestro país. Los datos que comentamos a continua-
Año ción se hacen sobre el supuesto de 6.500.000 a
Denominación Miembros 7.000.000 habitantes de cero al5 años de edad.
creación

Adolescencia 1987 95
Están basados en diferentes fuentes y, en general,
Cardiología 1967 64 se han considerado prioritarias las ofrecidas por pe-
Cirugía Pediátrica 1962 316 diatras expertos a través de sus propias Socieda-
Cuidados Intensivos 1976 195
Educación Pediátrica 1980 80 des Científicas. La aportación, que no pretende ser
Endocrinología 1977 146 exhaustiva —de hecho sólo tomamos datos de once
Ped. Extrahospitalaria 1983 1.900 de ellas—, es otra forma de aproximarnos a la reali-
Gastroenterología y Nutrición 1975 182
Genética Médica y Dismorfo- dad socio-sanitaria de nuestro país. Los datos se apo-
logía 1978 35 yan en el criterio de «dedicación exclusiva a cada
Hematología 1977 46 subespecialidad». Por tanto, equivalente a «un máxi-
Inmunoalergia 1972 147
Nefrología 1973 123 mo deseable, pero discutible». La incorporación del
Neonatología (Neonatología y concepto de «dedicación exclusiva o dedicación pre-
M. Perinatal) 1967 464 ferente» ofrecería una oportuna flexibilización.
Neumología 1977 133
Neurología (Neuropediatría) 1967 87 Para Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica se
Oncología 1978 63 estiman necesarios alrededor de 300 subespecialistas
Pediatría Social 1973 211 (incluyendo la asistencia en Centros de Salud). En
Psiquiatría 1978 100
Radiología 1977 115 Cardiología Pediátrica y Cardiopatías congénitas se
precisa un subespecialista por cada 100.000 años,
similar a la que se indica para Endocrinología Pediá-
trica. En Cuidados Intensivos Pediátricos, con cálcu-
trición, Inmunoalergia, Nefrología, Neumología y los establecidos teniendo en cuenta el número de
Psiquiatría. guardias de presencia física por año (mínimo de 52 y
3.°. Con grupos más reducidos aparecen los profe- máximo de 73) son necesarios de 5 a 7 profesionales
sionales dedicados a tareas específicas de Adolescen- por Unidad asistencial.
cia, Cardiología, Genética y Dismorfología, He- Las subespecialidades de Gastroenterología y Nu-
matología, Neurología (Neuropediatría), y Oncología. trición y Hematología establecen su nivel de necesi-
Por razones evidentes no han entrado en los grupos dad en 600 y entre 100-200, respectivamente, y Neu-
anteriores Pediatría Extrahospitalaria, Radiología y mología en torno a los 150 (con especial referencia a
Educación Pediátrica. Tampoco aparece Urgencias Pe- las Unidades de Fibrosis Quística).
diátricas, sección en fase de consolidación, y en la que En Neonatología se calculan según niveles hospita-
cabe esperar un grupo numeroso. Considerando sola- larios. Así, para los grandes hospitales nacionales o
mente a especialistas en Pediatría y no a médicos gene- regionales de referencia se fijan en 1 jefe de servicio, 2
rales o de familia que participen en ellas, en el momen- jefes de sección y un número variable de adjuntos que
to actual existen 85 pediatras con dedicación exclusiva son similares a los indicados en el apartado siguiente;
a las Unidades de Urgencias, pero sin duda son cente- para unidades de Neonatología de nivel III: 1 jefe de
nares (¿500?) los que trabajan con mayor o menor gra- sección, 1 médico para cada 4 cunas de UCI, 1 por
do de dedicación en este campo. Recientemente se ha cada 10 de cuidados intermedios y 1 por cada 20 de
creado la sección de Reumatología y la última consti- cuidados mínimos. En las unidades neonatológicas de
tuida ha sido la de Infectología Pediátrica. nivel II son suficientes 2 neonatólogos.
Esta exposición es una mera aproximación a la En Nefrología Pediátrica y en Neuropediatría se
realidad y no trata de señalar, en forma alguna, prio- sigue también el criterio de nivel asistencial. Los
ridades o preferencias. No obstante, es un indicador subespecialistas en neuropediatría para los grandes
de las demandas asistenciales predominantes en los hospitales habrían de ser ocho, distribuidos de la for-
últimos 25 años. ma siguiente: 1 jefe de servicio, 2 jefes de sección y 5
No es este el lugar para pormenorizar el número y adjuntos; para Servicios o Departamentos con más de
clase de subespecialidades pediátricas a establecer. 100 camas se requieren tres (1 jefe de sección y 2 ad-
Junto a las necesidades sanitarias y las demandas juntos), y para Servicios dotados de entre 50 y 100
 Capítulo 86. Las subespecialidades pediátricas en la atención hospitalaria
camas, un solo médico. En Nefrología Pediátrica, con
similar razonamientos de nivel asistencial, para el
nivel I (atención clínica y consulta externa) se requie-
re un experto en este área de capacitación; para el nivel
II (junto a las competencias anteriores se ha de dispo-
ner de posibilidad de tratamiento substitutivo a pacien-
tes en insuficiencia renal terminal) se precisan de dos
expertos; y para el nivel III (que incluye, además,
transplante renal, y sería la unidad ideal para obtener
la acreditación docente), siempre más de dos subespe-
cialistas. Hay que reseñar que, en el momento actual,
alrededor del 50 por 100 de los hospitales de referen-
cia a nivel provincial carecen de pediatra nefrólogo.
En Oncología Pediátrica, incluyendo tanto pedia-
tras como cirujanos infantiles con formación y dedi-
cación a este campo, la cifra estimada se sitúa alrede-
dor de 100. En Psiquiatría Infanto-juvenil se aspira a
disponer de 1 subespecialista por cada 20.000 habi-
tantes menores de 20 años.
833
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Organización asistencial
en salud mental infantil
J. L. Pedreira Massa, J. Rodríguez-Sacristán, F. Menéndez Osorio, Y. Tsiantis
INTRODUCCIÓN
En la década de los años veinte se abrió el primer
Centro de Salud Mental para la Infancia y la Adoles-
cencia por Collins. Desde entonces el camino segui-
do hasta la actualidad ha sido largo y no exento de
dificultades. En cada país y en cada circunstancia el
desarrollo de los servicios y el punto de referencia
teórico ha sido diferente: así, en Francia el plantea-
miento psicoanalítico y el sector fueron los funda-
mentos teórico y organizativo; en Suiza se primaron
los centros médicos-pedagógicos con una fuerte base
teórica, también de tipo psicoanalítico. Estos prime-
ros intentos se vieron muy influidos, unos años des-
pués, por los movimientos de la salud mental que se
originaron en EE UU y se comenzaron a impregnar
de conceptos que procedían inicialmente del campo
de la salud pública: programas, protocolos, relación
entre niveles asistenciales.
En nuestro país la Ley General de Sanidad, en su
capítulo tercero, art. 20, apartado 1, se refiere de una
forma explícita al desarrollo de la Atención a la
Salud Mental de la Infancia dentro de las tareas del
Sistema Nacional de Salud. El Informe de la Comi-
sión Ministerial para la Reforma de la Asistencia Psi-
quiátrica, en su pág. 34, se refiere a la especificidad
de la atención a la Salud Mental de la Infancia, con lo
que denomina: «Programas específicos de carácter
permanente». En el Decreto Ley que regula en Catá-
logo de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional
de Salud (BOE del 10 de febrero de 1995) expresa
una atención a la Salud Mental que incluye las psico-
87
terapias individual, familiar y grupal y una especial
dedicación a todo el proceso de desarrollo y creci-
miento del sujeto.
Todos estos principios no han sido más que meros
enunciados, en muchas ocasiones. Por ello se ha
constatado un cierto divorcio entre formulaciones
teóricas y realizaciones prácticas. De tal suerte que,
en la gran mayoría de las situaciones, las iniciales
formulaciones, bienintencionadas, se han quedado
un tanto vacías de contenido: con las mismas pala-
bras y enunciados se dicen cosas diferentes y con dis-
tintos planteamientos. Por esta situación los conteni-
dos ideológicos de las formulaciones superan a los
contenidos técnicos. No obstante existen conceptos y
estilos de trabajo que, con el suficiente contenido
teórico y técnico, pueden ser expuestos con gran dig-
nidad a la hora de analizar los contenidos de la Salud
Mental Comunitaria.
DIFERENCIAS Y RELACIONES ENTRE
LA ATENCIÓN PRIMARIA PEDIÁTRICA
Y LA ATENCIÓN PAIDOPSIQUIÁTRICA
Analizar las diferencias entre el trabajo pediátrico
y paidopsiquiátrico nos orienta hacia el tipo de inter-
vención que pueden desarrollar ambos niveles asis-
tenciales en la cobertura en la atención al desarrollo
psicosocial de los niños/as. Para Sánchez Cárdenas
et al. las principales diferencias se encuentran esta-
blecidas en la Tabla 87.1. Pero la conclusión que se
836 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Tabla 87.1. Comparación entre la práctica pediátrica y la paidopsiquiátrica en atención primaria
Pediatría
Hacer: Actos, cuidados.
Contenidos: Signos, diagnóstico, tratamiento.
Límites: Tratamientos precisos y delimitados
Razonamiento lógico
Saber aprendido
Conocer/manejar realidad
Saber sobre el enfermo y la enfermedad
Modelo activo: Estrategia Terapéutica
Tratamiento rápido.
Noción temporal: Mixta de tipo longitudinal + transversal.
Tipo de trabajo: Portador de «Tensiones internas».
Perspectiva del desarrollo
Fuente: Sánchez-Cárdenas et al. (1989), modificado por Pedreira (1995).
puede obtener de la diferencia no tendría nada nuevo
si no se realizara una lectura para la acción conjunta
de ambos niveles asistenciales, algo que influye
directamente sobre los estilos de trabajo y la capaci-
dad de actuar conjuntamente sobre los trastornos que
presenta la infancia de un territorio determinado.
Completando el planteamiento anterior podemos
esquematizar, según Maturana, que la relación entre
dos sistemas puede establecerse según que los acuer-
dos a los que lleguen se encuentren en las metas o en
los medios. Así, si el acuerdo es en las metas, la rela-
ción es de cooperación si también existe un acuerdo
en los medios a emplear; pero será de competición si
en los medios existe desacuerdo. También puede
existir desacuerdo en las metas en la relación entre
dos sistemas y entonces habrá colaboración si existe
acuerdo en los medios, pero si el desacuerdo se
extiende también a los medios entonces la relación
será de conflicto. Excluyendo la posibilidad del con-
flicto, al menos como deseable, y estableciendo la
cooperación como un objetivo a obtener, en cada
situación concreta debe valorarse la prioridad de con-
seguir los acuerdos, puesto que las posibilidades son
bien diferentes: o competición o colaboración.
La competición exige un gasto de energías impor-
tante, aunque puede ser la única vía de salida para
redefinir una relación que se inició como conflictiva.
Pensamos que se puede iniciar la relación como co-
Paidopsiquiatría
Escuchar: Pacientes, equipos, familia.
Contenidos: Ejes de comprensión psicodinámica, toma a cargo psi-
cológica.
Límites: • Tratamientos globales.
• Síntoma es sólo referencia y como orientación.
Escuchar/comprender lo ilógico.
Contener.
Interrogarse sobre las consecuencias de ese saber: transferencia,
libido.
Modelo pasivo (o se percibe).
Escuchar/Contener/Redefinir
Tratamiento a largo plazo.
Noción temporal: longitudinal.
laboración, es decir, sabiendo que las metas son dife-
rentes pero estableciendo simultáneamente medios
adecuados para llegar a acuerdos; estos medios de-
ben materializarse en instrumentos operativos preci-
sos (por ejemplo, protocolos conjuntos), entonces se
abren las vías para la cooperación, este camino es el
que vamos a exponer a continuación que, en nuestra
opinión, enmarca y define la salud mental comunita-
ria en la etapa de la infancia y la adolescencia.
La forma más adecuada para abordar la relación
entre ambos niveles asistenciales, en nuestra experien-
cia, ha sido el incremento de las interconsultas. Pensa-
mos que la interconsulta es una intervención de gran
utilidad también en Atención Primaria, abriendo una
nueva forma de relación entre los diferentes niveles
asistenciales, de tal suerte que posibilita la investiga-
ción y la formación continuada de los profesionales,
mejorando la satisfacción de profesionales y usuarios,
tal y como Williams et al. han expresado en un trabajo
de análisis de cuarenta años de práctica psiquiátrica en
el National Health Service del Reino Unido.
El incremento de las interconsultas, constatado en
algunos servicios, ha sido paralelo con un incremento
de las tomas a cargo directas y una disminución de otro
tipo de intervenciones que realizaban una cobertura
incompleta por parte de los servicios especializados en
psiquiatría infantil (por ejemplo los apoyos sociales).
En efecto, el trabajo de interconsulta se transforma en
 Capítulo 87. Organización asistencial en salud mental infantil 837

el primer instrumento para la formación, de tal suerte
que hemos comprobado que los pediatras de Atención
Primaria incrementan sus derivaciones a Salud Mental
Infantil, pero estas derivaciones están mejor realizadas,
dado que las tomas a cargo desde el dispositivo espe-
cializado se han incrementado para unas tasas de pre-
valencia mantenidas a lo largo del tiempo, es decir que
los pediatras han remitido a Salud Mental Infantil más
casos y estos casos han sido mejor discriminados.
Un segundo avance ha sido la formulación y desa-
rrollo de protocolos conjuntos para algunos grupos
sindrómicos (Pedreira, 1995), dependiendo de los
perfiles de la demanda y del nivel de desarrollo de los
niños/as. Es decir, hemos incidido en los filtros
segundo y tercero de la pirámide de Goldberg y Hux-
iey (Tabla 87.2), utilizando la interconsulta con las
siguientes premisas: periodicidad en las interconsul-
tas, disponibilidad por parte de nuestra unidad, dura-
ción precisa de cada reunión de trabajo (nunca supe-
rior a las dos horas, siendo puntuales siempre en el
inicio), desplazamiento a los propios Centros de
Atención Primaria, introducción de este trabajo co-
mo una actividad más en los diferentes programas y
subprogramas diseñados en nuestra unidad.
De este tipo de trabajo podemos obtener una serie
de conclusiones de singular relevancia práctica:
1. Criterios de derivación desde
la Atención Primaria de Salud
a los Servicios de Salud Mental
Infantil (Tabla 87.3)
1. En primer lugar es preciso evaluar en su con-
texto cada síntoma, lo que incluye contemplar la eta-
pa de desarrollo del niño/a, dado que esta contextua-
lización condiciona en gran medida la consideración
de lo normal y lo patológico en la vida emocional de
los niños/as.
2. Signos de derivación directa a Salud Mental
Infantil:
— La existencia de un sufrimiento psíquico impor-
tante tanto en el niño/a como en su familia.

Tabla 87.2. Adaptación a la etapa infanto-juvenil del modelo de Goldberg y Huxiey

Comunidad Atención primaria S. especializado

Niveles
1 II III IV V

Morbilidad muestra Morbilidad total Morbilidad Total pacientes en Niños/as hospit.

a
aleatoria en A. 1 . aparente .Pediatría Psq. Inf. e institución.

Prevalencia anual media 250-290 230 115 30 3

FILTROS 1.º 2.º 3 .º 4.º

CARACTERÍSTICAS Comportamiento de Detectar trastors. Derivar Psiq. Inf. Ingreso: Hosp. o Inst. infantil
enfermedad Infancia.

INDIVIDUO CIASE Niño/a familia Pediatra, Profesor Pediatra Psiquiatría Infantil

Ser. Soc.

FACTORES QUE Tipo y gravedad Técnica entrevista. Confiar en Disponer de camas.

OPERAN SOBRE síntomas. Fact. personalidad capacidad manejo. Existencia Serv. adecuados
INDIVIDUO CLAVE Estrés psicosocial. Entrenamiento y Disp. y calidad en comunidad.
Patrón enfermedad. actitud a métodos Serv. Psiq. Inf.
Etapa desarrollo de evaluar.

OTROS FACTORES Actitud familia Tipos síntomas Síntomas niño/a Riesgo hacia él u otros.
Disp. serv. pediat. Soc.-ec- demogr. Actitud hacia y de Actitud niño/a y familia.
Medios econ. trat. Formación infancia y familia. Retraso en desarrollo Servicios
pediatra. Sociales.

INSTRUMENTOS Encuestas Escalas Téc. derivación. Evaluación

Tests Evaluación Protocolos. Formación.

ACCIÓN POSITIVA *** ***

DE LA
INTERCONSULTA

Fuente: Goldberg y Huxiey (1980), modificada y adaptada a infancia: Pedreira (1992).

838 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Tabla 87.3. Criterios de derivación de atención primaria
de salud a servicios de salud mental infantil
1. Evaluar cada síntoma en su contexto de la etapa del desa-
rrollo: condiciona lo normal y lo patológico.
2. Signos de derivación directa:
2.1. Importante sufrimiento en el niño/a y/o en la familia.
2.2. Dominio de la angustia.
2.3. Prevalencia de las tendencias depresivas.
3. Signos de mal pronóstico evolutivo:
3.1. Restricción de la actividad infantil.
3.2. No aparición de operaciones nuevas.
3.3. Organización de situaciones rígidas y/o irreversibles.
4. Factores de riesgo evolutivo:
4.1. Asociación de varios signos y/o síntomas.
4.2. Persistencia en el tiempo.
4.3. Irreductibilidad con tratamientos convencionales.
Fuente: Pedreira (1995).
— Cuando la angustia domina deforma muy evi-
dente la relación con y desde el niño/a.
— Cuando de forma prevalente se detectan ten-
dencias depresivas en el niño/a, en cualquiera
de sus formas de expresión.
3. Signos de mal pronóstico evolutivo:
— Restricción de la actividad infantil de forma
evidente y significativa, según su nivel y etapa
de desarrollo.
— La no aparición de operaciones nuevas, dicha
aparición evidencia desarrollo evolutivo, la no
aparición señala hacia el estancamiento, la
inhibición.
— Organización de situaciones rígidas y/o irrever-
sibles, tanto en el aspecto relacional, comunica-
cional y/o social como en las expresiones afecti-
vas y/o emocionales del niño/a y de su familia.
4. Factores de riesgo evolutivo: Estos factores de
riesgo hay que evaluarlos en conjunto e interacción
con la vulnerabilidad de la infancia:
— Asociación de varios signos y/o síntomas.
— Persistencia en el tiempo de varios de ellos.
— Irreductibilidad de ellos a pesar de establecer tra-
tamientos considerados como convencionales.
2. Propuestas de abordaje de los
trastornos mentales en la infancia
desde la Atención Primaria
de Salud (Tabla 87.4)
Es evidente que lo que expondremos a continua-
ción sólo es una orientación sujeta a debate y que
Tabla 87.4. Propuestas de abordaje de los trastornos
mentales en la infancia desde la atención
primaria de salud
1. Lo reactivo: acontecimientos vitales agudos presentes en los
últimos seis meses.
1.1. Control del estrés.
1.2. Vigilancia.
1.3. Supervisión con SMI.
2. Lo evolutivo: exacerbación de caracteres normales para la
etapa de desarrollo:
2.1. Contención familiar.
2.2. Vigilancia.
2.3. Supervisión con SMI.
3. Lo madurativo: reactividad con tendencia a contenidos
regresivos:
3.1. Vigilancia.
3.2. Favorecer la autonomía.
3.3. Seguimiento conjunto con SMI.
4. Lo psicosomático: con o sin lesión orgánica demostrable:
4.1. Evitar culpabilizar.
4.2. No descalificar y contener.
4.3. Interconsulta.
5. Lo estructural: presencia de factores de riesgo y alteración
de procesos relaciónales:
5.1. Derivar a SMI.
5.2. Trabajo posterior con los contenidos.
Fuente: Pedreira (1995).
precisa de una adaptación flexible a cada realidad
concreta:
1. Lo reactivo: Consideramos como tales aquellos
trastornos emocionales, conductuales y/o relaciónales
que aparecen tras la presencia de acontecimientos
vitales agudos en los últimos seis meses, para ello uti-
lizamos las tablas recogidas por Johnson, cuya adap-
tación al castellano hemos realizado y protocolizado,
ya que presentan la cualidad de tener un criterio de
desarrollo y evolutivo a la hora de establecer el peso
de cada acontecimiento vital. El tipo de intervención
preferente se refiere a abordar técnicas de control del
estrés tras la evaluación contextualizada de la situa-
ción, tras ello se establece una vigilancia evolutiva
durante un tiempo no superior a las seis semanas, esta-
bleciéndose una supervisión con la Unidad de Salud
Mental Infantil desde la detección del caso, tanto para
la evaluación como para la vigilancia y la aplicación
de las técnicas de control del estrés.
2. Lo evolutivo: Incluimos la exacerbación de
ciertos caracteres que pueden ser considerados nor-
males para la etapa de desarrollo del niño/a y que se
presentan en determinadas situaciones y/o estímulos
sean o no motivados por situaciones externas inme-
diatas. Las formas prioritarias de intervención con-
sisten en contención familiar, sobre todo de las res-
puestas realizadas a tales conductas infantiles. Dicha
 Capítulo 87. Organización asistencial en salud mental infantil
intervención se complementa con la vigilancia y
efecto a las seis-ocho semanas y la supervisión del
proceso con la Unidad de Salud Mental Infantil.
3. Lo madurativo: Hace referencia a aquellos sig-
nos y síntomas, sean reactivos a situaciones externas
o bien del propio nivel de desarrollo, en los que
dominan las presentaciones de tipo regresivo y/o res-
puestas cognitivas, conductuales y emocionales de
etapas que ya debían haber sido superadas por la
edad cronológica de ese niño/a. La intervención fun-
damental de tipo preventivo consiste en la vigilancia
de todo el proceso de desarrollo infantil, precisando
la interacción madre-niño/a precoz y las adquisicio-
nes que va realizando a lo largo de todo ese proceso
(Pedreira, 1992). Dicha intervención se completa con
señalamientos que favorezcan la autonomía del
niño/a y se establecen seguimientos conjuntos entre
la Atención Primaria Pediátrica y la Unidad de Salud
Mental Infantil (SMI).
4. Lo psicosomático: Incluimos las quejas de
expresión somática en su amplio sentido, se haya o
no demostrado lesión orgánica. Incluimos tanto las
somatizaciones como los trastornos psico-fisioló-
gicos (antes conocidos como psicosomáticos y so-
mato-psíquicos). En estos casos consideramos im-
portante evitar la culpabilización, no descalificar y
contener (por ejemplo, evitar consideraciones tales
como «no es nada», «todo normal», pero con una
contradicción evidente: «le voy a mandar el psicólo-
go/SMI», con el fin de aceptar la oferta que se reali-
za en forma de expresión somática del conflicto
emocional y/o relacional. No obstante, pensamos
que es el tipo de demanda más adecuada para utilizar
la interconsulta.
5. Lo estructural: Hace referencia a la detección
de factores de riesgo evolutivo que condicionan una
alteración evidente en los procesos relaciónales del
niño/a. En este caso lo mejor es la derivación precoz
a SMI y el trabajo posterior de los contenidos detec-
tados en la evaluación especializada.
3. Las necesidades formativas
en Salud Mental de la Infancia
y la Adolescencia
En el año 1984 la Oficina de Salud Mental de
OMS-Europa estableció las condiciones y conteni-
dos para la formación de los profesionales sanitarios
en el campo de la Salud Mental de la Infancia y la
Adolescencia.
Las necesidades de entrenamiento en Salud Men-
tal Infantil para los profesionales de la Atención Pri-
839
maria de Salud tienen que ver con áreas de conoci-
miento teórico y obtención de habilidades en:
1. Capacidad de responder de forma adecuada
ante diversos problemas que puedan resultar espe-
cialmente prevalentes en cada comunidad (por ejem-
plo, retraso mental, afecciones crónicas, integración
de minusvalías a diversos niveles sociales).
2. Capacidad para establecer indicaciones y/o
utilizar directamente otras agencias del territorio,
cuando no se puede realizar una cobertura adecuada
desde el propio servicio. Este punto incluye la técni-
ca de derivación e información más adecuada a las
características del niño/a y de su familia, respetando
también el funcionamiento de la otra agencia.
3. Trabajo de discusión de casos, supervisiones
regulares y seminarios teóricos: Para abordar los
diversos problemas que surjan en cada comunidad y
se pueda asumir, cada vez con mayores garantías, los
seguimientos evolutivos.
4. Ser precavidos en la introducción de nuevas
técnicas, lo que implica un conocimiento de ellas y
no usarlas de forma generalizada hasta que no se
encuentren correctamente evaluadas. Es importante
huir de la rutina, pero también lo debe ser el evitar
caer en lo «último» ya que pudiera ser un recorrido
penoso, largo y costoso.
5. Vigilancia continua para evaluar la marcha y
los contenidos de los programas formativos, buscan-
do indicadores fiables y rigurosos que permitan rec-
tificar o ratificar la línea emprendida.
ORGANIZACIÓN ASISTENCIAL
EN EL TERRITORIO
En la Figura 87.1 se esquematiza una opción muy
utilizada en la actualidad del llamado trabajo comu-
nitario en la infancia. En efecto, cada institución en
el territorio desarrolla sus propios dispositivos asis-
tenciales para la infancia con problemas emociona-
les. De entre dichas instituciones destacamos las
siguientes: sanitaria pediátrica, sanitaria de salud
mental, social y educativa. Diferentes agencias que
pueden trabajar en conjunto o mantener contactos
regulares, pero que lo hacen de forma aislada o caso-
a-caso. La familia establece las demandas con cada
servicio y acude a uno u otro dependiendo de la dis-
función dominante, de esta suerte la relación asisten-
cial que se establece es dual y la atención es parcial,
en la mejor de las circunstancias podría darse el tipo
de relación médico-paciente que Balint definió como
«responsabilidad en el anonimato». Es el terreno
840 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 87.1. El trabajo de salud mental infantil en el territorio (Tipo I).
Fuente: J. L. Pedreira (1991).
abonado para que la duplicidad y el solapamiento
asistenciales sea la norma.
Para evitar esta situación la Figura 87.2 trata de
sistematizar una alternativa asistencial para atender a
la infancia en el territorio. El centro no son los dispo-
sitivos asistenciales sobre los que giran los niños/as y
sus familias, sino que son los propios niños/as y sus
familias los que ocupan el centro del esquema, en su
torno giran los diferentes servicios asistenciales que
convergerán ante las diversas demandas que puedan
plantearse para establecer la cobertura más adecuada
a las necesidades de cada situación concreta. De esta
suerte aparece el punto de referencia y la responsabi-
lidad de caso para un dispositivo, pero también la co-
responsabilización de los demás. Así la relación asis-
tencial no es dual sino que aparece un tercero y se
puede hablar de contención en el territorio, tal como
hemos expresado en algún trabajo previo (Fernán-
dez, García Carvajosa y Pedreira, 1990).
Ambos esquemas poseen ventajas e inconvenien-
tes, pero también pueden representar dos momentos
evolutivos e incluso simultáneos en algunas ocasio-
nes, o sucesivos en otras. La formación y experiencia
de los profesionales de las diferentes agencias que
 Capítulo 87. Organización asistencial en salud mental infantil 841

Figura 87.2. El trabajo de salud mental infantil en el territorio (Tipo I

Fuente: J. L. Pedreira (1991).

operan en el territorio condicionarán el desarrollo de
uno u otro estilo de trabajo, pero también depende de
su flexibilidad a la hora de desarrollar su trabajo.
Abordar la superación de las dificultades que vayan
surgiendo requiere un gran esfuerzo para los diferen-
tes profesionales que trabajan en las diferentes agen-
cias que operan en un territorio. Un esfuerzo de ima-
ginación; pero también, de compromiso con el caso
que se presenta y con el conjunto del territorio al que
se da cobertura técnica. En conclusión: estamos ha-
842 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
blando de formación específica para temas de infan-
cia y establecida de forma continuada.
1. Organización
1. El marco base para abordar situaciones com-
prometidas y complejas en el campo de la infancia,
debe ser el Marco Territorial. En algún trabajo pre-
cedente (García González y Pedreira) hemos defini-
do que el territorio es algo más que un componente
geográfico-administrativo, el territorio es algo diná-
mico, complejo y cambiante, que interactúa de forma
activa con los diferentes profesionales de las distintas
agencias. El territorio no sólo es un receptáculo de
intervenciones o de informaciones, el territorio emite
y transmite informaciones de gran valía que deben
ser escuchadas de forma conveniente por los profe-
sionales. También es el marco donde los profesiona-
les deben aportar respuestas a las necesidades asis-
tenciales que se vayan generando.
2. Los servicios y agencias de Atención Primaria
y el segundo nivel de los servicios especializados. En
esta situación se establece una palabra que alcanza,
en ocasiones, niveles casi míticos: Coordinación.
Pero: ¿qué entendemos por coordinación? Evitar
contestarla sería vaciarla de contenido. Entendemos
por coordinación el esfuerzo que hacen los recursos
existentes en un territorio, independientemente de su
adscripción Administrativa, con el fin de evitar sola-
pamientos o duplicidades en las intervenciones que
se realizan a una misma parte de la población; para
ello se deben sentar objetivos y criterios precisos,
sobre todo en dos aspectos: la evaluación del proble-
ma (con el complementario de la derivación de una
agencia a otra o de un nivel asistencial a otro) y para
la cobertura. Es decir la coordinación no es algo abs-
tracto, es un objetivo dinámico que vamos constru-
yendo caso a caso, situación a situación, momento a
momento. La coordinación no es algo impreciso, tie-
ne su propia metodología y procedimientos, y com-
prende una serie de instrumentos operativos precisos
(Rodríguez-Sacristán, Pedreira, Menéndez y Tsian-
tis, 1995).
3. Los diversos niveles de Atención en el territo-
rio y sus competencias: Lo importante en esta situa-
ción se encuentra en evaluar las propias limitaciones
y hasta dónde cada nivel de atención posee y desa-
rrolla sus propias competencias. En la Figura 87.3
hemos querido esquematizar una aproximación de
competencias expuestas por Makarovic en base a tres
ejes: el desarrollo psicosocial y psicomotor, los pro-
blemas evolutivos y psicosociales y las condiciones
de vida. En los tres aspectos se establecen otras tres
posibilidades desde el proceso de evaluación realiza-
do por entrevistas con informantes múltiples. Estos
tres niveles serían: un nivel básico de problemas,
más o menos normalizados, aunque sean muy fre-
cuentes; el segundo nivel corresponde a desviaciones
evidentes y ala existencia de factores de riesgo; por
fin, el tercer nivel corresponde a la presencia de fran-
cos trastornos en el desarrollo, la presencia de tras-
tornos psicosociales y a unas condiciones de vida
desfavorables. En los dos primeros niveles el aborda-
je adecuado se establece desde la Atención Primaria,
mientras que el tercer nivel corresponde ya a los
niveles especializados, pero siempre tras la evalua-
ción realizada en la Atención Primaria.
4. La continuidad asistencial: Aunque se derive
al nivel especializado, las coberturas deben ser mix-
tas, al menos así se pronuncian diversos organismos
internacionales como la OMS y la UNICEF. Derivar
es complementar la intervención, orientar nuevas
posibilidades, ofertar intervenciones más específicas
que sean necesarias, pero ese usuario sigue en el
territorio y, por tanto, las coberturas básicas (segui-
miento, asesoramiento, información) deben y pueden
ser prestadas desde los Servicios de Atención Prima-
ria. Esta opción es base constitutiva del éxito de los
trabajos en el territorio: hace que persista el vínculo
con los servicios normalizados, por ello la interven-
ción especializada pasa a ser una ayuda complemen-
taria tanto para los usuarios con problemas y para sus
familias como para el nivel de Atención Primaria. En
otras palabras: la continuidad asistencial asegura la
co-responsabilización de los diferentes niveles asis-
tenciales con el caso problema.
5. El estilo de trabajo constituye el aspecto orga-
nizativo de los equipos. Cada equipo de cada agencia
en el territorio tiene su propio estilo de trabajo que
depende de múltiples variables. Pero ante casos com-
plejos, como por ejemplo suelen ser los casos de
malos tratos a la infancia o los casos graves, subya-
cen algunos aspectos básicos comunes. Se parte de la
necesidad de identificar el caso en toda su compleji-
dad, recoger la máxima información posible del con-
junto de agencias de un territorio. Tras ello se puede
evaluar la situación y con posterioridad definir la
intervención. Todo lo anterior supone incidir, dentro
del funcionamiento de los equipos, en las competen-
cias técnicas y en el uso de instrumentos adecuados
para cada situación: entrevistas estructuradas y semi-
estructuradas con multi-informantes. Con estos ins-
trumentos se pueden emitir los correspondientes
informes, tanto para constatar lo que se ha detectado,
como para complementar otros posibles informes de
Capítulo 87. Organización asistencial en salud mental infantil 843
844 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
otras agencias del territorio. Entrar en las competen-
cias técnicas nos posibilita integrar la organización
del trabajo: distribución temporal, concepto de en-
cuadre de trabajo, secuencia y prioridades en las dife-
rentes intervenciones, la derivación entre las diferen-
tes agencias y la técnica de la derivación. Son todos
ellos aspectos básicos que hacen superar el estrecho
margen de lo cuantitativo de los recursos y, sobre
todo, la adecuación técnica y práctica de las diferen-
tes tendencias teóricas que existen en este campo.
Por ello es fundamental la formación adecuada que
incluya un relevante papel para la supervisión, ya que
va a incidir de forma directa en las técnicas de eva-
luación, en la organización del trabajo y en la mane-
ra de definir la intervención.
2. Análisis de caso
No pretendemos en este punto desarrollar una
exposición exhaustiva del concepto de análisis de
caso, por muy interesante que sea, sino aportar algu-
nos esquemas que inciden directamente en la con-
ceptualización del trabajo en el territorio y que siste-
matizamos en la Figura 87.4:
1. Procedimiento adecuado para abordar el análi-
sis de caso. Un procedimiento riguroso que da cuen-
ta de los pasos sucesivos y articula las intervenciones
pertinentes de forma contextualizada y realista. Con
ello estamos hablando de la formación teórica y de
una obtención adecuada de habilidades prácticas y de
instrumentalización de los conocimientos teóricos.
Lo cual exige la flexibilidad de adaptar los conoci-
mientos a cada caso concreto y no el caso a los cono-
cimientos o teorías del técnico. Por ejemplo, en el
caso de los malos tratos a la infancia se abordan
muchos conocimientos desde el funcionamiento ins-
titucional, de la familia, pero ¿quién es el sujeto re-
cepcionario de los malos tratos? ¿Cómo vivencia
esos malos tratos? ¿Qué repercusiones pueden tener
a corto, medio y largo plazo? Estas y otras preguntas,
en este u otro tipo de ejemplo, deben ser tenidas en
cuenta dentro del procedimiento, al menos si quere-
mos tener un razonable nivel de éxito con nuestra
intervención.
2. En muchas ocasiones se pretende pasar de la
demanda al caso concreto, lo que dificulta el acceso
al análisis de caso. Para avanzar hacia el éxito de la
intervención parece más adecuado que el camino sea
el inverso, es decir: del caso a la demanda. Algunos
de los integrantes del análisis de caso son los siguien-
tes: El sujeto infantil; el contexto familiar, tanto de la
familia nuclear como de la familia ampliada; el con-
texto social restringido, constituido por los amigos,
el barrio, la escuela, los recursos y soportes sociales
para la infancia y adolescencia; por último, se sitúa el
contexto social ampliado, integrado por el nivel
socio-económico-cultural, las instituciones y servi-
cios que operan desde sus planteamientos técnicos.
El debate se establece en las relaciones que se esta-
blecen entre estos niveles y que crean una red de inte-
racciones de gran complejidad, de tal suerte que es
difícil concebir una capa sin la obra, no obstante, el
núcleo, en este caso, es el sujeto infantil. Por ello la
dificultad surge en cuál va a ser nuestra vía de entra-
da para el análisis de caso: desde la periferia al cen-
tro (peligros de quedarnos en lo descriptivo de la
situación, en lo difícil de manejar y movilizar) o bien
desde el centro a la periferia. Esta segunda posibili-
dad nos sitúa, como técnicos, frente a nuestro funcio-
namiento (accesibilidad, disponibilidad, prioridades
en la intervención, forma de aplicación de la línea
teórica) y consecuentemente el empleo racional de
los soportes sociales: desde los existentes a los ne-
cesarios y posibles, adaptando con flexibilidad su
utilización de la forma más eficaz posible y con el
máximo de posibilidades según sus características y
funciones.
3. El análisis de caso nos confronta con el papel
de las diferentes agencias en el territorio, por lo tan-
to posibilita un equilibrio entre las propias funciones
de cada institución con el re-conocimiento de las
otras agencias como complementarias para desarro-
llar una labor frente a ese caso concreto. El análisis
de caso nos ofrece una vía de entrada para evaluar la
co-responsabilización de las diferentes agencias del
territorio con el caso en concreto.
3. Establecer prioridades
1. Abordar cada caso que se presente con realis-
mo nos puede situar en una línea de partida cara a
intentar superar las dificultades que se presentan,
ubicando en cada nivel el tipo y grado de la dificul-
tad. Ello comporta que de cada caso se vaya a la de-
manda que subyace y no al contrario, pues ir de la
demanda al caso sería una forma de expresar más
la demanda de la agencia y de los profesionales de la
agencia que de situar adecuadamente la situación
concreta. Una vez que de ese caso abordamos la
demanda como algo positivo y dinámico, entonces
podemos analizar los recursos existentes para utili-
zarlos de forma adecuada a la intervención y des-
de este lugar podremos sugerir/demandar/exigir los
 Capítulo 87. Organización asistencial en salud mental infantil
Figura 87.4. Análisis de caso.
Fuente: J. L Pedreira (1995).
recursos necesarios de forma general. Este es un pro-
ceso, como tal va superponiendo nuevos datos y nue-
vas experiencias y fundamentando cada paso. Hay
otras sugerencias y otros caminos, pero posiblemen-
te sean más penosos y frustrantes y tienen el peligro
potencial de crear falsas expectativas o de evitar
atender la demanda, justificando derivación sobre
derivación.
2. Se precisa que las diferentes informaciones,
intervenciones, orientaciones, que realizan cada una
de las instituciones en ese territorio eviten los men-
sajes contradictorios. Precisamente ser conscientes
de la parcialidad del propio lugar ocupado por cada
agencia hace que se explicite la necesidad de otras
agencias y de otras intervenciones complementarias,
evitando caer en posiciones totalizadoras. Un ejem-
845
plo pertinente podría ser la lectura de los factores de
vulnerabilidad y de riesgo por parte de las diferentes
agencias del territorio, de tal suerte que la identifica-
ción de uno o varios de ellos no sólo es para constatar
su presencia y realizar una interpretación pronostica,
sino que también pueden poseer el valor de realizar
una lectura que implique la intervención apoyándo-
nos en aquellos factores que puedan tener un cierto
valor compensador, aunque los factores más desesta-
bilizantes sean los más evidentes. Esta lectura com-
porta, cuanto menos pocas contradicciones en la emi-
sión de los mensajes a la población de ese territorio.
3. Establecer una correcta secuencia de las inter-
venciones que desarrollen las diferentes agencias, so-
bre todo cuando estas acciones van a implicar, en ma-
yor o menor medida, a otras agencias del territorio.
846 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
4. Método y procedimiento para
tender al éxito en la intervención
1. Trabajo interdisciplinar: En nuestra opinión la
interdisciplinariedad es una forma de trabajo, un
objetivo y no solamente la mera aposición de titula-
ciones diferentes en los equipos. Hemos expresado
que la interdisciplinariedad en el territorio no precisa
que cada agencia posea de «todas» las titulaciones
posibles, sino que las diferentes agencias confluyan
en el territorio con cada caso (Figura 87.2) y sea el
caso problema el centro del debate, así se construyen
vías para acceder a comprender la complejidad desde
la diversidad de cada agencia, al constatar nuestras
carencias y la necesidad que tenemos del otro para
avanzar (Menéndez, 1988 y Pedreira, 1990). Precisa-
mente esta nueva y dinámica dimensión del trabajo
posibilita realizar una toma a cargo y una contención
adecuada.
2. Existe un procedimiento, que proviene del
campo de la Salud Mental de la edad adulta, que
podría servir como base para esta orientación. Es un
punto de partida abierto, pero con la ventaja de haber
sido formulado y por lo tanto incluye la posibilidad
de debatirlo. Este procedimiento se denomina «Case
Management» en inglés y podría ser traducido como
«Manejo de Caso»:
2.1. Los fines de este procedimiento de interven-
ción serían intensificar la continuidad de cuidados y su
accesibilidad, toma a cargo de la situación y eficacia
en la intervención (Intagliata, 1982). De forma com-
plementaria podremos establecer los componentes
fundamentales de ese concepto (Tabla 87.5), según un
reciente trabajo de Shepherd: las acciones se focalizan
en cada usuario en concreto, lo que comporta una eva-
luación adecuada y completa del problema, a partir de
ahí se puede elaborar un plan de intervención que sea
comprensivo para las agencias que intervienen y para
el usuario; por tanto, se establece una distribución de
tareas a desarrollar con sus correspondientes priorida-
des. En general, se va a precisar: base territorializada
de las diferentes agencias y una evaluación de las inter-
venciones que se desarrollen.
2.2. Trabajar con este procedimiento hace que
también exija un grado de organización mínima que
permita su funcionalidad y aplicación (Tabla 87.6):
Claridad en la formulación de los objetivos de cada
agencia; continuidad en los cuidados por el conjunto
del equipo constituido desde diversas agencias en ese
territorio; existencia de un responsable de caso que
sirva de punto de referencia para la familia y las
agencias. Todo ello exige una correcta formación y
Tabla 87.5. Componentes que integran el concepto
de «Case management»
1. Fines: Intensificar la continuidad de cuidados y su accesibili-
dad, responsabilización (toma a cargo) y eficacia (Intaglia-
ta, 1982).
2. Componentes fundamentales del concepto (Shepherd, 1990):
2.1. Las acciones se focalizan con CADA USUARIO en
concreto.
2.2. EVALUACIÓN de las necesidades concretas.
2.3. Desarrollo de un PLAN COMPRENSIVO de inter-
vención.
2.4. Acuerdo en la DISTRIBUCIÓN DE TAREAS entre las
diversas agencias y las PRIORIDADES en su desa-
rrollo.
2.5. EVALUACIÓN de las agencias que intervienen.
2.6. Base de intervención TERRITORIALIZADA de las
agencias.
Tabla 87.6. Organización de las agencias del territorio
para el trabajo con la técnica
de «Case management»
1. Clara DEFINICIÓN DE LOS OBJETIVOS de cada agencia.
2. La CONTINUIDAD DE CUIDADOS (TOMA A CARGO) sólo
se puede asegurar con el TRABAJO EN EQUIPO.
3. TERRITORIO definido.
4. Existencia de UN RESPONSABLE DE CADA CASO que pue-
da trabajar con eficacia con otros profesionales de otras
agencias, incluyendo buenas relaciones personales.
5. La ratio profesionales/usuarios debe ser realista.
6. El trabajo con este esquema requiere una correcta atención:
6.1. Selección adecuada de los profesionales responsables
de cada caso.
6.2. Entrenamiento adecuado de los responsables.
6.3. Supervisión y soportes adecuados a los responsables
de tipo profesional y personal.
entrenamiento de los profesionales, lo que incluye:
una adecuada política de selección de personal y el
reconocimiento de la supervisión como una necesi-
dad formativa y de soporte para esos profesionales,
sobre todo para los responsables del caso.
2.3. Tras el enunciado de los contenidos concep-
tuales y organizativo-funcionales realizados con ante-
rioridad, podemos exponer la secuencia planteada por
Kanter (1989) y que nosotros hemos adaptado y modi-
ficado para la etapa infanto-juvenil (Tabla 87.7). Con-
siste en una serie de tareas presentadas en fases suce-
sivas y/o simultáneas, que pretenden abarcar, de forma
sistematizada, la complejidad de los casos psicosocia-
les en y desde el territorio. Desde esta perspectiva se
comprende que ni un profesional o grupo de ellos, ni
una sola agencia en un territorio pueden aportar la res-
puesta de manera totalizadora. Conseguir estos objeti-
vos exige flexibilidad y tener disponibilidad para tra-
 Capítulo 87. Organización asistencial en salud mental infantil
Tabla 87.7. Componentes de la técnica de «Case
management» para la infancia
Fose inicial
1. Captación.
2. Evaluación.
3. Planificación intervención.
Intervenciones centradas en el entorno
4. Conexión con recursos y soportes comunitarios.
5. Consulta al niño/a y familia.
6. Contactos con el medio escolar.
7. Mantenimiento y desarrollo de las redes sociales.
8. Colaboración con pediatras y resto sistema sanitario.
9. Defensa derechos de la infancia.
Intervenciones centradas en el niño/a
10. Psicoterapia en cualquiera de sus modalidades.
11. Intervenciones psicopedagógicas y reeducadoras.
12. Rehabilitación física, logopédica, ergoterapia (A.V.D.]
Intervenciones centradas en niño/a + entorno
13. Intervenciones en crisis.
14. Seguimiento y control de la evaluación.
15. Supervisión, interconsulta-enlace.
Fuente: Kanter, 1989; modificada y adaptada a la infancia por Pedreira et al.
(1998).
bajar y comprometerse en la toma a cargo de los casos,
sobre todo de aquellos que presentan mayor grado de
gravedad y/o de dificultades.
LOS CONTENIDOS PREVENTIVOS
DEL TRABAJO EN SALUD MENTAL
DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
La Promoción del Desarrollo Psicosocial es consi-
derada por diferentes grupos de expertos de la OMS
(1982, 1984, 1985, 1990, 1991 y 1992) como activi-
dades de Prevención Primaria en la Salud Mental, lo
que constituye prácticamente la única actividad espe-
cífica de los profesionales de Atención Primaria y de
Salud Mental Infantil en este campo. Uno de nosotros
(Pedreira, 1993) ha expuesto que la Prevención Pri-
maria en Salud Mental, en las etapas precoces del
desarrollo humano, son actividades que incluyen las
facetas individuales en las actividades sociales y plan-
tean los factores sociales que conforman la respuesta
individual (tanto en la interacción como en el plano
emocional), poniendo de relieve la estrecha interac-
ción entre los diferentes factores y la complejidad el
proceso de desarrollo humano. Por esta razón la Pro-
moción del desarrollo Psicosocial aborda temas co-
mo: el proceso de vinculación (tipo y funcionamiento
de los vínculos, entidad y tipo de las figuras de ape-
go); las interacciones (primero en el plano restringido
847
con las figuras parentales y después la progresiva
generalización a otros contextos relaciónales); la
expresión de los conflictos (desde la organización psi-
cosomática a la estrictamente emocional, pasando por
la expresión conductual); los procesos de aprendizaje
(desde la función del lenguaje a los rendimientos
escolares); el control de los impulsos y la canaliza-
ción de la agresividad (desde el control esfinteriano y
el aprendizaje de los hábitos higiénicos a los procesos
de racionalización y sublimación); la función del
límite y la ley (desde la norma de prohibición externa
a la interiorización de patrones morales y éticos).
Estos aspectos abren dos situaciones de especial
relevancia para la relación de la Salud Mental de la In-
fancia y los Servicios de Atención Primaria en el cam-
po de la Promoción del Desarrollo Psicosocial: el pri-
mero se refiere a los interrogantes que abre la puesta
en marcha de programas preventivos en el campo de la
salud mental de la infancia y, en segundo lugar, cuá-
les son los temas prioritarios en salud mental infantil
y desarrollo psicosocial. En relación al primer pun-
to hay que intentar contestar algunos interrogantes
planteados por McGuire y Earls: ¿Qué tipo de pro-
blemas Psiquiátricos en la infancia pueden prevenir-
se? ¿De las estrategias diseñadas, cuáles tienen posi-
bilidades de ser evaluadas? ¿Cuántas intervenciones
se precisan para producir cambios que resulten apre-
ciables? ¿Qué tipo de factores, como por ejemplo
tiempo de intervención o determinadas variables fa-
miliares, tienen una influencia de peso y efectiva?
¿Qué método de investigación se ha seguido en los
programas desarrollados?
Para el segundo aspecto Graham sugirió las si-
guientes prioridades en la Salud Mental Infantil para
contribuir al Desarrollo Psicosocial:
1. La estandarización de instrumentos y métodos
de evaluación, tanto clínica como del desarrollo psi-
co-social.
2. La realización de investigaciones epidemioló-
gicas y de tipo longitudinal.
3. Investigaciones tendentes a la definición de los
factores psicosociales importantes y el impacto que
producen los cambios sociales en la Salud Mental
Infantil y en el desarrollo psicosocial; y
4. Investigaciones sobre los servicios existentes y
las políticas de salud que han sido formuladas, lo que
debe incluir la existencia de programas e instrumen-
tos de evaluación.
Mucho queda por desarrollar cuando investigacio-
nes realizadas en Consultas de Pediatría de los Cen-
tros de Atención Primaria (Tabla 87.8) nos pone de
848 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Tabla 87.8. Tasas de prevalencia de trastornos mentales en la infancia en la práctica pediátrica

Autor Año Tamaño Instrumentos Tasas

Starfield et al. 1980 166.398 Cuestionario 13-15%

Pediatras

Giel et a/.* 1981 925 1 °: RQC 10-29%

a
2. Entrevista

Goldberg et al. 1984 18.351 Cuestionario 5,1%

Pediatras (PVR) (1,4—11,7%)

Verhulst 1985 2.076 1.°: CBCL 26%

a
2. Entrevista (DSM-lll)

Costello 1986 126.000 Cuestionario 16%

Pediatras

Jellinek et al. 1988 206 1.ª: PSC 39%

a
2. : CBCL + DSM-lll

Garralda y Bailey 1990 137 1 ª : Pediatras + CHQ + GHQ + SSSI + CLE 47%
a
2. : PIP * TBQ

Garrison et al. 1991 1.378 Cuestionario padres 34,7%

+
Cuestionario Pediatras

Pedreira y Sardinero 1996 235 1.ª: CBCL 30,2%

a
2. : EPI (DSM-lll-R) + CLE + TAS (IJ)

* La variación se debe a que la investigación se desarrolló en cuatro países.

Fuente: J. L. Pedreira y E. Sardinero (1995 y 199ó).

manifiesto que en torno al 30% de los niños/as que
acuden a su pediatra tienen algún tipo de trastorno
emocional asociado al proceso que motiva la consul-
ta pediátrica. De estos casos, el pediatra sólo identifi-
ca algo menos de la mitad y sólo la mitad de esos
casos son derivados a una unidad específica de Salud
Mental para la Infancia (Costello et al; Garralda &
Bayley; Pedreira & Sardinero).
Algo más se debe poner en marcha en este trabajo
en el territorio, pues si no la mayoría de los casos con
trastornos emocionales de la infancia van a continuar
sin recibir el tratamiento adecuado, lo que va a oca-
sionar un incremento de delincuencia y, por consi-
guiente, un incremento del coste social, tal y como ha
señalado Van Engeland (1990).
Para facilitar esta labor proponemos un tipo de
clasificación de trastornos emocionales en la infancia
para ser trabajada en la Atención Primaria de Salud,
en el territorio. Fue un objetivo que inició Graham y
que ha debatido la WPA en su último congreso Mun-
dial. A ello contribuimos exponiendo la Tabla 87.9:
una tabla clasificatoria de problemas, de tipo multia-
xial y con flexibilidad.
En nuestro criterio, el campo preventivo en Salud
Mental de la Infancia y la Adolescencia consiste en
una atención adecuada de la prevalencia: correcta y
razonable detección precoz de los trastornos mentales
en la infancia y la instauración del abordaje más ade-
cuado en concordancia con los recursos que se dispo-
nen en ese territorio determinado. De forma comple-
mentaria se puede establecer la importancia de la
promoción del desarrollo psicosocial desde los servi-
cios de Atención Primaria pediátrica (Figura 87.5), en
la que incluimos una promoción de la parentalidad
como forma de asegurar un factor terreno adecuado y
una disponibilidad emocional más pertinente hacia los
hijos/as; con este equipamiento básico se puede asegu-
rar que los procesos de sociabilización del sujeto
infantil, la autoestima del niño/a y su progresión cog-
nitiva va a ser lo suficiente y razonablemente positiva
como para afrontar las condiciones de vida que le
hayan tocado en suerte vivir.
RESUMEN OPERATIVO
1. Establecer los límites de cada agencia en el
territorio: Implica reconocer la complejidad y la
imposibilidad de aportar una única y totalizadora res-
puesta; se da a entender que también los profesiona-
 Capítulo 87. Organización asistencial en salud mental infantil 849

Tabla 87.9. Propuesta de clasificación de los trastornos 1.3. Articula la complementariedad de las inter-
psicológicos de la infancia y adolescencia para venciones desde las diferentes agencias que realizan
ser usada en atención primaria la toma a cargo, por tanto se intenta soslayar la exis-
Eje 1: Trastornos de la interacción padres-niños/as:
tencia de mensajes contradictorios.
1.1. Inadecuación temperamento infantil-expectativas paren-
tales. 2. Establecimiento de espacios comunes de las
1.2. Trastornos del crecimiento y de la autonomía.
1.3. Malos tratos.
diferentes agencias de un territorio. Sería la base de
1.4. Malformaciones y/o afecciones congénitas. la coordinación, por tanto conlleva:
1.5. Otros.
Eje II: Síndromes clínicos: 2.1. Una periodicidad estable y que se respeta por
2.1. Trastornos de expresión emocional. el conjunto de las agencias. Contribuye a crear la
2.2. Trastornos de expresión conductual.
2.3. Trastornos de expresión psicosomática.
estabilidad de la imagen mental de la totalidad de los
2.4. Trastornos por déficit atencionales. recursos de un territorio.
2.5. Trastornos esfinterianos. 2.2. En cuanto al contenido, se puede iniciar por
2.6. Conductas suicidas.
2.7. Conductas adictivas.
el enlace; es decir, el «caso-a-caso» y confluir en las
2.8. Psicosis/autismo. formas concretas de abordarlo. Es posiblemente el
2.9. Anorexia y otros trastornos alimenticios. primer paso, pero en un corto periodo de tiempo se
2.10. Trastornos del sueño y de ansiedad.
2.11. Trastornos identidad sexual. constatan sus insuficiencias, la posible rutinización
2.12. Otros. en el análisis de caso, las ausencias de las reuniones,
el espaciamiento.
Eje III: Fallos específicos y generales del desarrollo: 2.3. Saber mezclar el trabajo conjunto en las dife-
3.1. Retraso mental severo. rentes fases de la intervención puede verse favoreci-
3.2. Retraso mental medio y moderado. da por la interconsulta y enlace. Con ella ya existe un
3.3. Trastornos del lenguaje.
3.4. Desarrollo disarmónico.
compromiso conjunto de las agencias, incluidos
3.5. Trastornos específicos del aprendizaje. aspectos formativos y de investigación.
3.6. Trastornos perceptivos. 2.4. Buscar instrumentos útiles y operativos: ello
3.7. Otros.
Eje IV: Trastornos diversos:
implica que la perioricidad de las reuniones se man-
tenga más allá de la existencia de un caso concreto.
4.1. Desviaciones normales de la norma para su etapa evolu- La protocolización puede ser un buen procedimiento;
tiva.
4.2. Trastornos en fase de estudio y diagnóstico.
hace llegar a acuerdos y promueve debates, pero tam-
4.3. Alteraciones concurrentes a otros procesos somáticos. bién contribuye a organizar nuestro esquema mental.
4.4. Actividades de tipo preventivo (p. e. evaluación).
4.5. Otros. García González lo expresaba con un buen símil:
Eje V: Contextos familiares y psicosociales comparaba la situación organizativa y contenedora
5.1. Distorsión no significativa del entorno psicosocial. con la interpretación musical; la partitura está escrita,
5.2. Disfunciones en las relaciones familiares. existen varios instrumentos y todos son necesarios
5.3. Trastornos mentales o minusvalías familiares. para dar la idea de conjunto que se obtiene aunando
5.4. Trastornos cualitativos del proceso educativo familiar.
5.5. Contexto inmediato disfuncional o francamente anormal. la diversidad y las individualidades con la armonía
5.6. Presencia de acontecimientos vitales agudos. del conjunto, para ello se precisa la imagen del direc-
5.7. Factores sociales de estrés.
5.8. Contexto de estrés crónico.
tor; todos constatamos que un concierto puede ser el
5.9. Situaciones estresantes derivados de las propias dificulta- mismo, pero depende de qué orquesta, de qué tiempo
des del niño/a. y de qué lugar así como de quién dirige para que nos
suene diferente. De esta suerte, la línea general debe
estar clara, la puesta en práctica dependerá de cada
agencia, de cada equipo y de cada profesional.
les necesitan ayuda, evitando las tentaciones omni-
potentes. Creemos que el procedimiento de «Manejo 3. La supervisión: Debe ser considerada como
de Caso» puede ayudar de manera eficaz porque: algo dinámico y activo en la formación continuada
de los profesionales y en la mejora de la calidad de
1.1. Establece un punto de referencia estable: el las intervenciones.
responsable de caso.
1.2. Delimita la toma a cargo y los límites realis- 3.1. El concepto es positivo: contrastar con un
tas de ella para cada agencia y lo hace para cada caso profesional de mayor experiencia y formación las
en concreto. dificultades que surgen en la práctica diaria.
850 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
Figura 87.5. Promoción del desarrollo psicosocial desde los servicios de atención primaria.
Fuente: J. L Pedreira-OMS (1991).
3.1. Existen varios procedimientos para llevarla a
cabo: cada uno de ellos debe adaptarse a los objeti-
vos concretos que se pretenden conseguir con el esta-
blecimiento de la supervisión.
3.2. La supervisión debe evitar falsas ideas y fal-
sos temores:
3.3.6. No es primar algo o a alguien, sino que es un
procedimiento para obtener mejor nivel formativo.
3.3.7. No es controlar lo que se hace, sino com-
pletar las intervenciones al abordar las dificultades.
3.3.8. La supervisión no trata de imponer nada,
sino de abrir vías que permitan el contraste de mane-
ra constructiva.
3.3.9. No es un hablar-por-hablar, sino que tiene
un procedimiento adecuado con el fin de profundizar
en cada cuestión.
Con todo lo anterior, el éxito de la intervención en
el territorio tampoco está asegurado, pero se intenta
superar las dificultades que van surgiendo y algunos
cambios acontecerán a medio y/o largo plazo que
permitirán una reorganización posterior.
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Sistemas de información sanitaria:
informática y urgencias pediátricas
La asistencia pediátrica ambulatoria, tanto la ur-
gente como la programada, es una de las actividades
sanitarias de gran volumen y trascendencia en el cui-
dado del niño/a sano o enfermo. Durante el proceso
asistencial pediátrico se obtiene gran cantidad de
información sobre aspectos familiares, sociocultura-
les y económicos útiles para definir, vigilar y actuar
sanitariamente sobre la población en los patrones de
morbilidad, crecimiento y desarrollo físico y emocio-
nal, alimentarios, etc. Finalmente, la información ob-
tenida, si se clasifica y cuantifica, permite desarrollar
programas destinados a conseguir una mejor asisten-
cia sanitaria y por tanto, mejor calidad de vida.
En el Hospital Casa de Salud de Valencia, desde
1997, se instauró un programa informático desarro-
llado «ad hoc», para asegurar el control y segui-
miento de los pacientes asistidos en la urgencia. Con
este programa se pretende cubrir los siguientes obje-
tivos:
1. Organizar y armonizar la asistencia pediátrica
de la patología ambulatoria urgente.
2. Facilitar y potenciar la labor clínico-asistencial
del médico y personal auxiliar.
3. Facilitar la elaboración de la historia clínica en
pacientes que deban ser ingresados.
1. Analizar periódicamente los resultados.
2. Simplificar el proceso administrativo.
4. Colaborar con las autoridades sanitarias, na-
cionales y locales, para asegurar y potenciar
el control epidemiológico de la patología in-
fantil.
88
C. A. Canosa, C. Fort Palau
MATERIAL Y MÉTODOS
Material
Todos los pacientes asistidos en la Urgencia Pediá-
trica (P.U.) desde 1996 hasta la actualidad.
Métodos
Con la participación de un informático, se elaboró
un procedimiento original de control y seguimiento
de los pacientes asistidos en P.U. Desde 1996 se rea-
lizó un estudio retrospectivo de los pacientes asisti-
dos en P.U., el cual sirvió de base para elaborar el
protocolo informático expuesto en este programa.
Todos los médicos y personal auxiliar de P.U. fueron
adiestrados individualmente en el desarrollo y reali-
zación del programa.
Antecedentes
Dada la complejidad del trabajo y sus peculiarida-
des, se definieron las características y finalidades del
programa. La captación de información incorporó lo
siguientes aspectos:
1. Entrevistas con los usuarios, que incluyeron
tres tipos diferenciados:
1.1. Médicos de Urgencia Pediátrica: Por ser
estos profesionales los que utilizan el
programa.
854 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
1.1. Médicos «de hospitalización», por utili-
zar la historia clínica de P.U. ante el in-
greso del paciente.
1.2. Director del Departamento, por ser el
responsable de establecer el diseño del
programa, estableciendo sus necesidades
y requerimientos.
2. Durante dos semanas se estudió «in-situ»
cómo el médico realizaba su actividad en los
pacientes asistidos en P.U. Se tomaron los
tiempos utilizados por cada médico en efectuar
la historia clínica, exploración, diagnóstico y
tratamiento.
Conclusiones
8. El procedimiento utilizado anteriormente esta-
ba basado en el uso de un ordenador de gama
media-baja, funcionando con Microsoft Win-
dows 3.1 con un procesador de Textos (Micro-
soft Word 6.0)
9. La asistencia de una urgencia, como era practi-
cada previamente a la implantación del progra-
ma, incorporaba:
2.1. Entrada del paciente. El personal admi-
nistrativo de recepción de urgencias con-
ducía al paciente a la sala de pediatría,
donde el médico disponía de la informa-
ción administrativa recogida, que apenas
tenía tiempo de revisar. Desventajas: El
médico podría estar atendiendo pacientes
con patología leve, mientras esperaba
otro paciente con patología grave.
2.2. Toma de datos. Los médicos obtenían de
nuevo información de los padres-familia-
res, datos previamente suministrados en
la recepción administrativa, incluyendo
nombre, edad y motivo de consulta.
2.3. Exploración. El médico realizaba la ex-
ploración, utilizando cinco veces más
tiempo tecleando en el ordenador que el
dedicado a la exploración.
2.4. Cuando fuera necesario, solicitaba ana-
lítica, exploraciones complementarias,
RX, etc., creándose confusión con el do-
cumento abierto en el ordenador, al no
disponer de procedimientos para recupe-
rarlo una vez obtenida la información.
2.5. Diagnóstico. El médico decidía el diag-
nóstico y posteriormente lo tecleaba, re-
gistrándose las siguientes anomalías:
a) Errores tipográficos.
b) Limitación mecánica en la introduc-
ción de datos.
c) Falta de uniformidad de criterios
diagnósticos: I.R.S., «gripe», «cata-
rro», «rinofaringitis»...
2.10. Tratamiento. El médico tecleaba el trata-
miento, siendo frecuente incluir al final:
«Atención por su pediatra. Acuda de
nuevo si empeora.».
2.11. Posteriormente, se introducía destino (Al-
ta Voluntaria, Domicilio, Exitus, Ingreso o
Traslado), imprimiéndose el informe en
un impreso formateado, guardando el ar-
chivo resultante bajo el nombre: [Nume-
ro_de_urgencia. año]
Del análisis anterior se dedujo que el servicio de
urgencias debería incorporar una base de datos que
permitiese:
1. Potenciar los recursos del ordenador, en un
entorno cómodo, práctico, tecnológicamente
avanzado y de aceptación médica.
2. Simplificar la introducción de datos, permi-
tiendo al médico emplear la mayor parte de su
tiempo en aspectos profesionales.
3. Aprovechar los datos obtenidos en la recep-
ción administrativa de urgencias, sin tener que
repetirlos.
4. Realizar la exploración, meticulosa y persona-
lizada, calculando automáticamente edad del
paciente y percentiles de peso, talla y períme-
tro craneal.
5. Solicitar la analítica, recibiendo simultánea-
mente a otro paciente, manteniendo en activo
otros pacientes en similar situación, pudiendo
recuperar la información inicial en el punto
que fue pospuesta.
6. Incorporar un criterio de diagnóstico basado
en D.S.M., permitiendo elegirlo entre varias
posibilidades, sin teclearlo, aunque mantenien-
do la posibilidad de incorporar diagnósticos
poco frecuentes fuera del catálogo de los acep-
tados. El programa permitirá agrupar diagnós-
ticos por grupos.
7. Prescribir el tratamiento, incluyendo automáti-
camente las frases habituales con una secuen-
cia mínima de pulsaciones.
8. Elegir destino del paciente.
9. Imprimir el informe de urgencia en hojas for-
mateadas e incorporarla al sistema informático
del Hospital.
 Capítulo 88. Sistemas de información sanitaria: informática y urgencias pediátricas
DISEÑO
El Departamento utiliza ordenadores compatibles
PC con procesadores Pentium (TM), sistema operati-
vo Microsoft Windows 95/98. Un apartado de espe-
cial interés es el cálculo automático de percentiles.
Para ello se desarrolló una aplicación independiente
que calculara automáticamente los percentiles: Cal-
culadora de Percentiles (Figura 88.1).
Figura 88.1. Calculadora de percentiles.
Descripción de la aplicación desarrollada
y los protocolos empleados
en el tratamiento:
Es una aplicación visual MDI (Múltiple Document
Interface), donde cada documento es un informe de
urgencia, en el que el usuario se mueve en un entorno
de trabajo con elementos diferenciados (Figura 88.2.):
1. Zona con tres tablas, identificadas como Lista de
Entrada, Lista de Espera y Salidas Recientes.
2. Barra de herramientas con tres elementos en
forma de icono
Icono de exploración
Icono de diagnóstico
Icono de búsqueda
3. Zona libre de elementos, donde se ubican los
documentos de urgencia.
855
Procedimiento
Fue necesario establecer la comunicación con el
sistema informático del hospital, basado en el len-
guaje COBOL, solucionando la comunicación entre
ambos mediante el intercambio de ficheros en un
directorio de una unidad de red. El programa de re-
cepción de urgencias, una vez recibida una entrada,
deposita en el directorio un archivo texto, consis-
tente en una única línea con los datos que el médico
necesita para tratar al paciente. El programa explo-
ra a intervalos dicho directorio, incorporando a la
lista de entrada las nuevas llegadas. La duración
de dicho intervalo es configurable por el usuario del
programa, pudiendo decidir que la exploración
del directorio se haga de inmediato. La lista men-
cionada es una tabla con campos con el nombre del
paciente, edad, motivo de consulta, orden de llega-
da y tiempo de espera, ordenada por el código de
urgencias.
El usuario del programa elige uno de los elemen-
tos de la lista de entrada y abre un documento con los
datos conocidos previamente rellenados.
El médico dispone de un resumen de las anteriores
visitas a P.U., con la posibilidad de recuperar cual-
quiera de los informes previos. A continuación teclea
enfermedad actual, antecedentes patológicos, y reali-
za la exploración. El programa rellena automática-
mente los correspondientes percentiles, y a continua-
ción el resto de la exploración (tensión arterial,
temperatura...). En caso de practicar alguna analítica
o exploración complementaria, pulsa el botón «mini-
mizar», haciendo que el ordenador pregunte al médi-
co qué tipo de exploración o actividad le va a ser
practicada (Figura 88.3).
A continuación desaparece de la vista el documen-
to de urgencia, añadiéndose a la antes mencionada
lista de espera se detalla el nombre del paciente,
edad, motivo de consulta, tiempo de espera y analíti-
ca. El médico puede retomar cualquiera de los infor-
mes de urgencia haciendo doble clic o arrastrándolo
sobre la pantalla donde se ubican los documentos
abiertos (Figura 88.4).
Al realizar la exploración, el médico hace clic
sobre el Icono de Exploración, desplegándose una
nueva ventana: Ventana de Secuencia de Explora-
ción (Figura 88.5).
En dicha ventana aparecen ordenados los elemen-
tos de la exploración. A la derecha de cada apartado
existe una casilla de verificación y más a la derecha
un cuadro de texto vacío.
El médico realiza la exploración y solo necesita
modificar los elementos de la exploración que hayan
856 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

Figura 88.2. Informe de urgencias.

Figura 88.3. Programa de recepción de urgencias.

 Capítulo 88. Sistemas de información sanitaria: informática y urgencias pediátricas
Figura 88.4. Lista de espera.
resultado anómalos, eliminando la marca de la casilla
de verificación, escribiendo en el cuadro de su dere-
cha la anomalía encontrada. Una vez finalizado el
proceso, se arrastra un elemento en forma de flecha
que contiene la ventana sobre el informe de urgencia,
creándose un texto en lenguaje natural descriptivo de
la exploración. El médico tiene la posibilidad de rec-
tificar el texto de la exploración obviando la utiliza-
ción de la Ventana de Secuencia de Exploración,
introduciendo una nueva exploración.
Cuando se especifique el diagnóstico, hace clic en
el Icono de Diagnóstico, desplegándose una ventana
con dos zonas (Figura 88.6).
Figura 88.5. Programa de recepción de urgencias.
857
Figura 88.6. Tabla de diagnósticos.
A la izquierda, grupos de diagnóstico; a la dere-
cha, diagnósticos pertenecientes al grupo selecciona-
do. El médico elige el diagnóstico entre los que están
especificados, arrastrándolo sobre el documento de
urgencia. Existe la posibilidad de repetir esta opera-
ción varias veces, pudiendo asignarse varios diag-
nósticos acompañados de un índice incrementado en
una unidad cada nuevo diagnóstico. Diagnóstico
principal es el que aparece con el número 1. También
es posible cambiar el orden de diagnósticos o borrar-
los. Si la patología no está entre las contempladas en
la Ventana de Diagnósticos, el médico dispone del
diagnóstico «otros». Al elegir este diagnóstico, se
abre un cuadro de diálogo en el que el médico teclea
el diagnóstico deseado. Es posible modificar la lista
de diagnósticos, aunque esta operación solo debe
858 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero

realizarse en casos puntuales, encontrándose dispo-

nible en los menús del programa.
Tratamiento. El médico dispone de un cuadro de
texto; presionando en el botón secundario del ratón
aparece un menú. Dicho menú posee, además de los
comandos de cortar, copiar y pegar (presentes en la
mayoría de elementos del programa), incorporar
automáticamente la frase: «Control por su pediatra.
Acuda de nuevo si empeora.»
El médico finalmente decide el destino último del
paciente, pudiendo ser parte judicial, domicilio, in-
greso, traslado, y su identificación. Para concluir,
hace clic en el botón Terminar, desencadenando las
siguientes acciones:
3. Devolver al hospital los datos recogidos en la Figura 88.7.
urgencia, procedimiento análogo al seguido
para el envío de datos de la recepción al pro-
grama de urgencias.
el primer registro de la lista si es rebasado el lí-
4. Desaparece el informe, apareciendo una venta-
mite.
na requiriendo número de copias, las cuales se
Para acceder a cualquiera de los informes de
imprimen en cuanto se hace clic en el botón
urgencia existentes en la base da datos, existe el ico-
Aceptar (Figura 88.7).
no de búsqueda, al pulsarlo se abre la Ventana de
Si fuese necesario retomar la urgencia debido al Búsqueda (Figura 88.8) en la que en médico especi-
regreso del paciente, el programa posee una tercera fica el criterio de selección del registro buscado,
lista, Lista de salidas recientes, que almacena por pudiéndose utilizar los comodines '*' y '?'.
orden de llegada las últimas urgencias. Cuando Después de especificado el criterio, haciendo clic
comienza la asistencia a una urgencia, se añade el en el botón Ejecutar, aparece una tabla con el resu-
informe en curso al final de la lista. El número men de registros que cumplen el criterio de búsque-
máximo de elementos de dicha lista está disponible da, pudiendo arrastrarlo sobre la zona donde se sitúan
mediante las opciones del programa, eliminándose los documentos abiertos, para su lectura o edición.

Figura 88.8.
 Capítulo 88. Sistemas de información sanitaria: informática y urgencias pediátricas
RESUMEN
• Uno de los rasgos característicos de la Asistencia
Pediátrica Moderna es minimizar la hospitalización y
potenciar al máximo el tratamiento ambulatorio. La
asistencia pediátrica de urgencias es fundamental para
garantizar el cuidado integral del niño en cualquier
Institución Sanitaria, pública o privada. En numero-
sas ocasiones la asistencia pediátrica en Puertas de
Urgencias está desbordada por la excesiva e incon-
trolada petición de servicios sanitarios, mucha veces
no justificada. La estructura y organización de
Urgencias Pediátricas exige profesionalización y
adecuación de las infraestructuras necesarias: insta-
laciones físicas, aparataje, ordenadores.
• Cuando se realiza la asistencia pediátrica en Puer-
tas de Urgencias se obtiene gran cantidad de informa-
ción que en ocasiones se hace repetitiva, principal-
mente de tipo administrativo. Este fenómeno lleva
consigo restar tiempo útil principalmente al médico.
La información obtenida en Puerta de Urgencias origi-
na una base de datos que permite desarrollar progra-
mas epidemiológicos sobre la morbilidad en función
859
de edad, sexo, época del año, distribución horaria,
calendario vacunal, programas de crecimiento y desa-
rrollo físico, prevalencia de anemias, enfermedades
infecto-contagiosas, traumatológicas, intoxicaciones,
convulsiones, parásitos intestinales, infecciones urina-
rias, problemas emocionales, trastornos de la conduc-
ta, etc. Su correcto análisis periódico ayuda a definir el
patrón sanitario de una determinada comunidad. La
base de datos debe ser compartida con las autoridades
sanitarias, locales y nacionales.
• El programa informático establecido en el Hos-
pital «Casa de la Salud» en Puertas de Urgencias per-
mite:
1. Dedicar la mayor parte del tiempo de los médi-
cos y personal sanitario a labores profesionales.
2. Origina una base de datos que sirve para defi-
nir los patrones sanitarios de la población in-
fantil y sus cambios en función de tiempo.
3. Aportar a las autoridades sanitarias, locales y
nacionales, información epidemiológica para
realizar programas de prevención de las enfer-
medades infantiles.

La administración pública. Instituciones
y organismos nacionales e internacionales
relacionados con la infancia
y la adolescencia
INTRODUCCIÓN
La razón de ser de la intervención del Estado en
materia social se justifica en función de la remoción
de las trabas que obstaculizan el libre desarrollo de la
personalidad de los individuos, dotando de recursos
y prestaciones frente a aquellas situaciones que aten-
ten a los derechos sociales de las personas. Esta jus-
tificación se torna imperativa cuando los afectados
desprovistos de protección son los niños, las perso-
nas más débiles de nuestra sociedad.
Como un primer paso, el sistema legislativo se ha
provisto de una amplia normativa habilitadora de la
intervención del Estado en garantía de los derechos
de los niños y en el acceso a las prestaciones necesa-
rias para su atención y adecuado desarrollo.
Nuestra Constitución, en su artículo 39, declara
que los poderes públicos asegurarán la protección
social, económica y jurídica de la familia. Y en su
apartado segundo, manifiesta que, asimismo, los po-
deres públicos asegurarán la protección integral de
los hijos. Por último, el punto cuarto declara que los
niños gozarán de la protección prevista en los acuer-
dos internacionales que velan por sus derechos.
El marco constitucional reflejado sostiene la pro-
tección integral y asistencial de los niños. El art. 39
reconoce el derecho de los niños a recibir la atención
social que precisen, cuya obligación recae, en pri-
mer lugar, en los padres, y de forma subsidiaria, en
el Estado, que debe garantizar que la asistencia sea
efectiva en aquellos casos en los que los padres no
89
J. M. Sánchez Bursón
dispongan de capacidad económica, cultural o social
idónea para asegurar la adecuada atención y el nor-
mal desarrollo de sus hijos. Esta realidad constitu-
cional exige de los poderes públicos la puesta en
funcionamiento de una red de servicios sociales que
cumpla una función complementaria con respecto de
la acción familiar y la actuación de la propia socie-
dad. Esta política de servicios sociales precisa que la
acción estatal, positiva, se convierta en un deber de
los poderes públicos, que precisarán generar una
infraestructura con los servicios y equipamientos
sociales necesarios para atender sus obligaciones
jurídicas relacionadas con los niños y sus familias y
garantizar un buen funcionamiento, al ser las últi-
mas responsables de la protección y el desarrollo
integral del niño.
Este interés/obligación del Estado en proveer unas
instituciones y centros adecuados, que permitan ga-
rantizar la atención social y los derechos de los niños,
exige la configuración de una administración pública
que garantice la promoción y protección de los dere-
chos de los niños y adolescentes.
En el plano legislativo nacional dos normas bási-
cas regulan el sistema de protección de los menores:
el Código Civil —en especial, a tenor de las modifi-
caciones operadas a través de la Ley 21/1987, de
noviembre de 1987— y la Ley Orgánica 1/1996, de
Protección Jurídica del Menor. Estas disposiciones,
además de la legislación autonómica de desarrollo,
establecen los principios básicos y los procedimien-
tos de las intervenciones de protección.
La Ley de Protección Jurídica del Menor recoge
862 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
los principios que deben regir las actuaciones de aten-
ción a la infancia y a la adolescencia, con carácter
general, y la asistencia a los niños y jóvenes en situa-
ción de desprotección, en particular. Entre otros, esta-
blece los siguientes principios rectores: la supremacía
del interés del niño, niña o adolescente; su manteni-
miento en el medio familiar de origen, salvo que no
sea conveniente para su interés; la integración social y
familiar; la prevención de todas aquellas situaciones
que puedan perjudicar su desarrollo personal; etc.
La función garantista de los derechos del niño y su
protección, a través de la ley, se asume desde la tarea
preventiva, reparadora de las fragilidades sociales
que puedan padecer los menores, y desde la actividad
protectora una vez decretado el desamparo por lesión
de los derechos del niño.
A continuación, vamos a tratar de presentar la
Administración Pública e Institucional primordial
que vela por la defensa de los derechos de los niños,
tanto en el ámbito internacional como en el nacional
y autonómico. La estructura administrativa es com-
pleja y densa, no obstante, en este trabajo tan sólo
pretendemos presentar la organización básica de la
atención a la infancia y la adolescencia.
ORGANISMOS INTERNACIONALES
RELACIONADOS CON LA INFANCIA
Y ADOLESCENCIA
En el seno de las Naciones Unidas se articulan una
serie de organismos especializados y órganos subsi-
diarios para el desarrollo de funciones específicas y,
en concreto, respecto a la atención y protección de
los derechos de los niños destacan: la UNESCO, Or-
ganización de las Naciones Unidas para la educa-
ción, la ciencia y la cultura, y la UNICEF, Fondo de
las Naciones Unidas para la Infancia. Existen otros
organismos especializados que realizan tareas en
defensa de la promoción y protección de los derechos
de los niños, como la Organización Mundial de la
Salud —OMS, la Organización Internacional de Tra-
bajo —OIT—, o la Organización para la alimenta-
ción y la agricultura —FAO—, e inciden en la situa-
ción mundial de la infancia, pero no se constituyen
como instrumentos específico para la atención de las
necesidades de los niños.
La UNESCO
El acuerdo de constitución se llevó a cabo en la
Conferencia de Londres, noviembre de 1946. El ob-
jetivo principal de la UNESCO es contribuir a la paz
y a la seguridad en el mundo, fomentando la colabo-
ración entre las naciones a través de la educación, la
ciencia, la cultura y la comunicación, de cara a
impulsar el respeto universal por la justicia, el impe-
rio de la ley y los derechos humanos y libertades fun-
damentales, afirmadas en la Carta de las Naciones
Unidas por los pueblos del mundo, sin distinción de
raza, sexo, lengua o religión.
Para realizar estos mandatos la UNESCO desarro-
lla cinco funciones primordiales:
• Estudios prospectivos: ¿Cuáles serán las mo-
dalidades de educación, ciencia, cultura y comunica-
ción del mañana?
• El avance, la transferencia y compartir el cono-
cimiento: Basándose sobretodo en actividades de
investigación, docencia y formación.
• Acción de establecimiento de guías, sobre la
base de preparar y adoptar instrumentos internacio-
nales y recomendaciones sobre estatutos.
• Experiencias solventes, que se aportan a los
Estados-miembro en forma de cooperación técnica
para sus políticas y proyectos de desarrollo.
• Intercambio de información especializada.
La UNICEF
La acción específica de las Naciones Unidas de
asistencia a los menores se ejerce a través de UNICEF,
organismo creado en 1946, bajo la denominación de
Fondo Internacional de emergencias para la infancia,
con la finalidad de facilitar auxilios de urgencias a los
niños víctimas de la II Guerra Mundial.
Tras el desarrollo de la misión inicial, UNICEF
amplió su ámbito de actuación a partir de 1950, al
perseguir, con carácter general, el mejorar la suerte
de la infancia, principalmente de los niños que viven
en las condiciones más difíciles; en particular, en los
países en vías de desarrollo.
UNICEF trata de ofrecer a los niños los medios y
recursos para garantizar sus derechos fundamentales,
enunciados en la Declaración de los Derechos del
Niño, de 1959. Su actividad se dirige a prestar servicios
básicos de alimentación y educación, destinados a los
niños de los países subdesarrollados más pobres. Apor-
ta recursos y cooperación técnica a los Estados con la
finalidad de planificar y establecer servicios comunita-
rios en el sector de la salud maternal e infantil.
Por otra parte, la Convención de las Naciones Uni-
das sobre los Derechos del Niño, con el fin de garanti-
zar la aplicación de las mismas y salvaguardar los
 Capítulo 89. La administración pública. Instituciones y organismos nacionales e internacionales...
derechos de la infancia y adolescencia, configura, en
su artículo 43, un Comité de los Derechos del Niño
«con la finalidad de examinar los progresos realiza-
dos en el cumplimiento de las obligaciones contraídas
por los Estados Partes en la presente convención...».
Según el Convenio, el Comité estará integrado por
diez expertos de gran integridad moral y reconocida
competencia en las esferas reguladas por la presente
convención. Los miembros serán elegidos por los
Estados Parte y entre sus nacionales y ejercerán sus
funciones a título personal, teniendo debidamente en
cuenta la distribución geográfica, así como los prin-
cipales sistemas jurídicos.
El Comité, con sede en Ginebra, se perfila como
un mecanismo de control de la aplicación de la Con-
vención por los Estados Partes. Su objetivo primor-
dial es convertir los derechos en leyes y prácticas
nacionales, para lo que realizará las siguientes activi-
dades y funciones:
• Analizar los informes remitidos por los Estados
Partes sobre las medidas que hayan adoptado para
dar efecto a los derechos reconocidos en la Conven-
ción sobre el progreso que hayan realizado en cuanto
al goce de estos derechos.
• Pedir a los Estados Partes más información rela-
tiva a la aplicación de la convención.
• Coordinar sus actividades con los organismos
especializados de las Naciones Unidas a través de un
asesoramiento técnico, junto con las observaciones y
sugerencias recíprocas.
• Recomendar a la Asamblea General que pida al
Secretario General que efectúe, en su nombre, estu-
dios sobre cuestiones concretas relativas a los dere-
chos del niño.
• Formular sugerencias y recomendaciones gene-
rales, basadas en la información recibida, las cuales
deberán transmitirse a los Estados Partes interesados
y notificarse a la Asamblea General.
Respecto a la existencia de Órganos de la Unión
Europea encargado de la específica atención de la
promoción y atención de la infancia y adolescencia,
debemos de partir del hecho de que la protección de
los derechos de los niños no es una competencia de
ámbito comunitario, sino que pertenece a la esfera de
cada Estado miembro. No obstante, si es verdad que
existen normas comunitarias que inciden sobre los
derechos de los menores. En el capítulo sobre el de-
recho a la protección de la salud de los niños en el
contexto internacional aparece un extracto de las mis-
mas: derechos de los niños hospitalizados, sobre la
seguridad de los juguetes, seguridad e higiene en los
863
alimentos, protección radiológica, prevención de las
toxicomanías, etc. Pero en todo caso, la Unión Euro-
pea no ha establecido una estructura administrativa o
institucional específica para la defensa de los dere-
chos de los niños. Las funciones de la Unión Europea
que afectan a los niños se abordan desde la Subdirec-
ción de Igualdad de Oportunidades entre el Hombre y
la Mujer y la Familia, que trata de garantizar el princi-
pio de no-discriminación y la libre circulación de las
personas, y le corresponde proteger los intereses de
los niños en el ámbito comunitario.
Este vacío institucional de la Unión Europea ha
motivado la creación de la Red Europea de ONG
de Infancia —EURONET—, instituida para que la
Unión reconozca de forma explícita los derechos de la
infancia. Tratan de presionar a las autoridades compe-
tentes para conseguir los avances legislativos y sociales
necesarios. Parten de la idea de que los niños y niñas
sólo pueden obtener beneficios duraderos cambiando
los valores de la sociedad y la política pública.
LA ADMINISTRACIÓN PUBLICA,
INSTITUCIONES Y ORGANISMOS
NACIONALES RELACIONADOS
CON LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
La administración pública estatal relativa
a la infancia y la adolescencia
En el ámbito de la Administración general del
Estado, el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales
es el órgano encargado de la propuesta y ejecución de
las directrices generales del Gobierno sobre la políti-
ca de asistencia social, y de entre ella, la relativa a la
infancia y la adolescencia.
El Real Decreto 1888/1996, de 2 de agosto, esta-
blece la estructura orgánica básica del Ministerio de
Trabajo y Asuntos Sociales, y en materia de menores,
los departamentos que a continuación expondremos
conforman la administración pública estatal con com-
petencia específica en protección y promoción de los
derechos de los niños y adolescentes.
En primer lugar, corresponde a la Secretaría Ge-
neral de Asuntos Sociales el ejercicio de las siguien-
tes competencias:
c) Protección jurídica del menor y, con carácter
general, el análisis, elaboración y coordinación de los
programas de actuación en materia de protección y
promoción del menor y de la familia, así como de pre-
864 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
vención de la delincuencia juvenil; la promoción de las
instituciones de adopción y acogimiento familiar, así
como las funciones que, en relación con estas institu-
ciones, corresponden a la Administración del Estado,
d) Promoción de la comunicación cultural entre
la juventud de España; el fomento del asociacionis-
mo juvenil y de su participación en movimientos aso-
ciativos internacionales; el desarrollo y coordinación
de un sistema de información y documentación de la
juventud, y el fomento de las relaciones y de la coo-
peración internacional en materia de juventud.
f) Normativa reguladora de las actividades enun-
ciadas en los apartados anteriores.
Dependiendo de la Secretaría General de Asuntos
Sociales se constituye la Dirección General de
Acción Social, del Menor y de la Familia, que es el
centro directivo al que corresponde desarrollar los
siguientes cometidos:
n) El análisis, la elaboración, la coordinación y el
seguimiento de los programas de actuación en mate-
ria de servicios sociales y bienestar social, en el mar-
co de las obligaciones estatales y de la cooperación
con las Comunidades Autónomas.
o) El desempeño del protectorado del Gobierno
sobre fundaciones benéfico-asistenciales.
p) El análisis, la elaboración, la coordinación y el
seguimiento de los programas de actuación en mate-
ria de protección y promoción del menor y de la
familia y de prevención de las situaciones de dificul-
tad social de estos colectivos.
q) El fomento de la cooperación con las organi-
zaciones no gubernamentales en los ámbitos relati-
vos a programas de servicios sociales y a fundacio-
nes y entidades tuteladas.
r) El ejercicio de la tutela del Estado respecto de
las entidades asistenciales ajenas a la Administración.
A su vez, con dependencia de la Dirección Gene-
ral, se configura una Subdirección General de Infan-
cia y Familia, la cual asume las siguientes funciones:
s) El análisis y seguimiento de la aplicación de la
legislación relativa a la protección y promoción del
menor y la familia y, en su caso, la formulación de las
propuestas correspondientes.
t) La gestión de los centros e instituciones de
menores que sean competencia de la Administración
General del Estado, así como la guarda, tutela, acogi-
miento familiar y adopción de menores y ejecución
de medidas en relación a menores infractores, dicta-
das por Jueces de Menores, en los ámbitos territoria-
les de Ceuta y Melilla.
u) Las relaciones internacionales, la presencia en
organismos y foros internacionales y la relación con
las organizaciones no gubernamentales en el área de
Participación en Infancia y Familia.
v) El asesoramiento jurídico en materia de infan-
cia y familia.
Por tanto, los órganos de la Administración del
Estado que asumen las funciones de promoción y pro-
tección de los derechos de los niños y adolescentes, en
orden de jerarquía creciente, son los siguientes:
— Subdirección General de Infancia y Familia
— Dirección General de Acción Social, del Me-
nor y de la Familia
— Secretaría General de Asuntos Sociales
— Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales
Otros organismos públicos estatales
sobre la infancia y la adolescencia
En el ámbito nacional, al estar la mayor parte de
las competencias sobre menores transferidas a las
Comunidades Autónomas, las funciones sobre la
infancia se asumen desde la organización administra-
tiva común que hemos descrito. Tan sólo merece
mencionarse que el último Real Decreto de estructu-
ra orgánica del Ministerio de Trabajo y Asuntos
Sociales suprime el Centro de Estudios del Menor y
la Familia, e integra las funciones que venía desem-
peñando en la Subdirección de Estudios e Informes
Socioeconómicos, que dirige el Centro Estatal de
documentación e información de servicios sociales.
Sin embargo, sobre los adolescentes y la juventud,
en general, si se han instituido en el ámbito nacional
órganos especializados, como son el Instituto de la
Juventud y el Consejo de la Juventud.
El Instituto de la Juventud
Es un organismo autónomo, de carácter comercial,
aprobado por Real Decreto-Legislativo 1091/1988,
de 23 de septiembre, que se adscribe al Ministerio de
Trabajo y Asuntos Sociales a través de la Secretaría
General de Asuntos Sociales.
El Instituto tiene personalidad jurídica propia y
capacidad de obrar para el cumplimiento de sus fines
y se rige por lo establecido en la legislación de refe-
rencia.
 Capítulo 89. La administración pública. Instituciones y organismos nacionales e internacionales...
Según Real Decreto 2614/1996, de 20 de diciem-
bre, de estructura orgánica y funciones del Instituto
de la Juventud, se determinan los siguientes fines u
objetivos:
) La promoción de la comunicación cultural
entre la juventud de España.
a) El fomento del asociacionismo juvenil y de su
participación en movimientos asociativos internacio-
nales.
b) El desarrollo y coordinación de un sistema de
información y documentación de la juventud.
c) El fomento de las relaciones y de la coopera-
ción internacional en materia de juventud.
d) En general, la ejecución de las políticas del
Departamento respecto de la juventud, en colabora-
ción con los Departamentos ministeriales y las
Administraciones públicas cuyas actividades inciden
sobre este sector de la población.
Para el cumplimiento de sus fines desarrollará las
siguientes funciones:
) El desarrollo de la cooperación con las Comu-
nidades Autónomas en materia de juventud.
a) El fomento del turismo juvenil y del intercam-
bio de jóvenes a nivel nacional e internacional.
b) La elaboración y difusión de encuestas, estu-
dios e informes sobre la población juvenil nacional y
extranjera.
c) La prestación de cualesquiera otros servicios
adecuados para el cumplimiento de sus fines especí-
ficos.
La Resolución de 16 de diciembre de 1991, del
Instituto de la Juventud, regula la colaboración del
mismo con centros y servicios de información y
documentación juvenil. Conforme a la citada dispo-
sición, el Instituto de la Juventud realizará las fun-
ciones de información y documentación de la juven-
tud, en colaboración y coordinación con los centros y
servicios de información a la juventud que, estableci-
dos por las Comunidades Autónomas, desarrollen
tareas similares en su ámbito territorial. La informa-
ción que se elabore y facilite por el Instituto de la
Juventud y por los centros que colaboren con el mis-
mo, será pluralista en cuanto a sus fuentes, fiable y
accesible sin discriminación, tenderá a la promoción
de la autonomía de los jóvenes y respetará, en todo
caso, su derecho al anonimato. También contribuirá a
la promoción de la coordinación internacional en
materia de información y documentación juvenil
mediante las relaciones con centros y servicios ex-
865
tranjeros y con organizaciones internacionales que
presten servicios de información y documentación
juvenil; la participación en iniciativas internaciona-
les de coordinación y el fomento de las mismas.
El Consejo de la Juventud
La Ley 18/1983, de 16 de noviembre, creó el orga-
nismo autónomo denominado Consejo de la Juventud
de España. Se instituye como entidad de derecho públi-
co con personalidad jurídica propia y plena capacidad
para el cumplimiento de sus fines. Constituye el fin
esencial del mismo ofrecer un cauce de libre adhesión
para propiciar la participación de la juventud en el desa-
rrollo político, social, económico y cultural de España.
El Consejo de la Juventud desarrollará las siguien-
tes funciones:
) Colaborar con la Administración mediante la
realización de estudios, emisión de informes y otras
actividades relacionadas con la problemática de inte-
reses juveniles.
a) Participar en los Consejos u Organismos con-
sultivos que la Administración del Estado establezca
para el estudio de la problemática juvenil.
b) Fomentar el asociacionismo juvenil, estimu-
lando su creación y prestando el apoyo y la asistencia
que le fuese requerida.
c) Fomentar la comunicación, relación e intercam-
bio entre las organizaciones juveniles de los distintos
Entes territoriales y, de modo especial, las relaciones
con las Entidades interasociativas que tengan como fin
la representación y participación de la juventud.
d) Representar a sus miembros en los Organis-
mos internacionales para la juventud de carácter no
gubernamental.
e) Proponer a los poderes públicos la adopción de
medidas relacionadas con sus fines
El Real Decreto 658/1986, de 7 de marzo, crea la
Comisión Interministerial para la Juventud, configu-
rándose como el órgano específico de programas en
materia de juventud de la Administración del Estado,
con la composición y funciones que se establecen.
La Orden de 11 de diciembre de 1995, constituye
la Agencia Nacional Española para la aplicación del
programa comunitario «la juventud con Europa». Se
crea la Agencia Nacional Española del Programa
«La Juventud con Europa» con el fin de coordinar la
aplicación del programa con las Administraciones de
las Comunidades Autónomas y con el Consejo de la
Juventud de España.
866 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
La Agencia Nacional Española desarrollará las
funciones necesarias para la aplicación de las medi-
das relacionadas con el cumplimiento de los objeti-
vos del programa, así como con las de evaluación y
supervisión de las acciones previstas en el mismo. De
este modo le corresponderá:
— Actividades intracomunitarias que afecten
directamente a los jóvenes.
— Animadores juveniles.
— Cooperación entre las estructuras de los Esta-
dos miembros.
— Intercambios con terceros países.
— Información de los jóvenes y estudios en el
ámbito de la juventud
Organizaciones no gubernamentales
dedicadas a la infancia y adolescencia
En el espectro organizativo español existe una
multitud de entidades e instituciones que contemplan
entre sus fines fundacionales alguna modalidad de la
promoción y la defensa de los derechos de los niños
y adolescentes. En el año 1997 se constituyó, con
ámbito nacional, una Plataforma de organizaciones
no gubernamentales sobre la infancia que viene a
integrar en una estructura organizativa e informativa
común, las ONG más importante en materia referen-
te a los derechos de los niños y adolescentes.
La Plataforma tiene su sede en Madrid e integra
una amplia red de fundaciones, instituciones y enti-
dades privadas que persiguen entre sus fines la prch
moción y protección de la infancia. Entre todas,
hemos seleccionado las que consideramos que son
más importantes o, al menos, se hallan mejor implan-
tadas en el tejido social.
• El Comité Español de UNICEF, cumple la
misión encomendada por el Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia, realizando una amplia e
intensa gama de actividades en el ámbito nacional,
regional y provincial para reforzar y ampliar el apo-
yo moral, político y financiero de la supervivencia y
desarrollo de los menores. El 7 de mayo de 1954 se
firmó en Nueva York el Convenio entre UNICEF y el
Gobierno español.
Actualmente UNICEF desarrolla en España los
siguientes fines:
— Dar a conocer en España la labor que UNICEF
realiza en el mundo y propagar el espíritu
humanitario.
— Estimular en el ámbito nacional las colabora-
cionbes de todo tipo con la UNICEF.
— Aportar a UNICEF las ayudas económicas y
materiales que se obtengan.
— Alentar los sentimientos de paz, solidaridad
internacional y cooperación entre los hombres,
mujeres, niños y niñas del mundo, sin distin-
ción de raza, credo o nacionalidad.
• La Cruz Roja, fundada el 6 de julio de 1864, de
acuerdo con la Conferencia Internacional de Ginebra
de 1863, es una institución humanitaria de carácter
voluntario y de interés público, que desarrolla su
actividad bajo la protección del Estado español, ejer-
cida a través del Consejo de Protección. Se rige por
los convenios internacionales sobre la materia en los
que sea parte España; por el Real Decreto 415/1996,
de 1 de marzo, modificado por el Real Decreto
2219/1996, de 11 de octubre; por la legislación que le
sea aplicable, por sus Estatutos y por su Reglamento
General Orgánico y demás normas internas.
En el seno de la organización se constituye la Cruz
Roja Juventud, que es la sección juvenil de Cruz
Roja Española que promueve la vida asociativa del
voluntariado joven de la institución, fomenta la parti-
cipación de niños y jóvenes en las actividades de la
misma, divulga los principios fundamentales del
Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la
Media Luna Roja, así como la solidaridad humana en
el ámbito de la infancia y de la juventud y representa
a Cruz Roja Española en las organizaciones juveniles
nacionales e internacionales. Gozan de autonomía
funcional para el cumplimiento de sus fines en el
marco general de la institución.
• La Federación de Asociaciones para la Preven-
ción del Maltrato Infantil es una organización no
gubernamental, sin ánimo de lucro, que tiene como
objetivo primordial la promoción, atención y buen tra-
to a la infancia, en la línea de lo suscrito en la Conven-
ción Internacional de los Derechos del Niño y la Niña.
Comprende los siguientes objetivos:
— Sensibilizar a la sociedad, en su conjunto, sobre
estos problemas, denunciando casos o situacio-
nes de marginación, maltrato o abandono.
— Promover entre los profesionales que trabajan
con la infancia una mayor concienciación y
formación respecto a la detección, tratamiento
y prevención de casos.
— Proponer a las distintas Administraciones Pú-
blicas medidas que mejoren la calidad de los
recursos y dispositivos de atención a la infancia.
 Capítulo 89. La administración pública. Instituciones y organismos nacionales e internacionales...
— Mantener la coordinación y el contacto con las
Asociaciones de todas las Comunidades Autó-
nomas (integradas en la Federación Estatal de
Asociaciones contra el Maltrato), así como
con otras de ámbito nacional e internacional
relacionadas con la infancia.
— Promover, difundir y dar a conocer los dere-
chos reconocidos internacionalmente para la
Infancia.
• Save the children es una organización no guber-
namental para la defensa y promoción de los dere-
chos de la infancia en el marco de la Convención
sobre los Derechos del Niño, de Naciones Unidas. En
nuestro país inició su actividad en 1990 bajo la deno-
minación de FUNCOE (Fundación Cooperación y
Educación), antes de unirse, en mayo de 1998, a la
Alianza Internacional Save the Children.
Save the Children persigue los siguientes objetivos:
— Defender y promover los derechos de la infan-
cia en el marco de la Convención sobre los
Derechos del Niño.
— Dar voz a los niños y niñas para que se escu-
chen sus opiniones.
— Proponer medidas legislativas.
— Realizar actividades educativas, culturales y
de ocio dirigidas, especialmente, a los niños y
niñas más desfavorecidos.
— Prevenir todo tipo de violencia y malos tratos
en los niños y los jóvenes.
— Promover actividades formativas en defensa
de la paz, la solidaridad y el medio ambiente y
contra la violencia, el racismo, la xenofobia, la
discriminación de las niñas, la intolerancia...
• Asociación pro derechos del niño y la niña
(PRODENI), es también una organización no guber-
namental para la defensa y promoción de los dere-
chos de la infancia en el marco de la Convención
sobre los Derechos del Niño de Naciones Unidas.
Existe una serie de asociaciones sin ánimo de
lucro de personas y familias, que constituyen ONG,
como Asociación Aldeas Infantiles S.O.S. de España,
Asociación Mensajeros de España, Asociación An-
daluza para la Acogida de menores —Vínculos—,
etc, que trabajan para garantizar la protección de los
menores de edad más desfavorecidos, velando por
sus derechos. Tiene en común dos finalidades priori-
tarias:
— Desarrollar el acogimiento familiar y resi-
dencial.
867
Realizar y ejecutar proyectos relacionados con
la atención a la infancia-juventud, en beneficio
de su desarrollo integral y derechos.
LAS ADMINISTRACIONES PUBLICAS,
INSTITUCIONES, Y ORGANISMOS
AUTONÓMICOS RELACIONADOS
CON LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
La promoción y protección de los derechos de los
niños y adolescentes afecta a competencias adminis-
trativas que se hallan repartidas entre la Administra-
ción del Estado y las Comunidades Autónomas. La
amplitud de los conceptos barajados dificulta un abor-
daje sistemático de la distribución de competencias.
Según el artículo 149.1.8 de la Constitución Espa-
ñola, el Estado tiene competencias exclusivas en ma-
teria de legislación civil, sin perjuicio de la conserva-
ción, modificación y desarrollo por las Comunidades
Autónomas de los derechos civiles, forales o especia-
les, allí donde existan. Una parte sustantiva de la
legislación civil afecta a los derechos de los niños.
Por otra parte, el artículo 148.1 de la Constitución
Española establece que las Comunidades Autónomas
podrán asumir competencias en las siguientes mate-
rias: 20.°) Asistencia Social. Sobre la base de este
precepto constitucional, y en los correspondientes
Estatutos de Autonomía, las Comunidades Autóno-
mas disfrutan de competencias para legislar sobre la
asistencia social o servicios sociales en general, y
concretamente, sobre protección de los menores. Los
Estatutos de Autonomía no han utilizado una termi-
nología unívoca; además de la expresión asistencia
social, utilizan otras nociones análogas, como bie-
nestar social, servicios sociales, etc. Lo cierto es, que
todas las Comunidades Autónomas han asumido
competencias exclusivas en esta materia, en mayor o
menor amplitud. Así, en materia de infancia y ado-
lescencia se pueden asumir competencias en materia
de política infantil, instituciones públicas y tutela de
menores y política juvenil. La mayor parte de las
Comunidades Autónomas, hayan previsto o no la
competencia en sus respectivos Estatutos de Autono-
mía, han acabado asumiendo con carácter exclusivo
las funciones sobre infancia y juventud.
De este modo, de conformidad con el reparto
constitucional de competencias, su asunción en los
correspondientes Estatutos de Autonomía, y el pro-
ceso de transferencia verificado, resulta que la mayor
parte de la estructura administrativa de promoción y
protección de los derechos de los menores reside en
868 Tratado de Pediatría Social. C. García-Caballero
las Comunidades Autónomas. La mayoría de las Co-
munidades Autónomas han producido normas regio-
nales sobre la atención y los derechos de los niños y
adolescentes y han articulado una red social en
defensa de la infancia desprotegida y desamparada, y
asumen la función de la atención integral de los me-
nores.
En su conjunto las legislaciones autonómicas pre-
tenden desarrollar los siguientes objetivos:
— Asegurar, en el ámbito competencial de la
Comunidad las garantías necesarias para el
ejercicio de los derechos de los niños.
— Complementar los derechos de los niños, de
los ya reconocido en la Constitución y demás
normas del Estado.
— Regular, de forma integral, la actuación de las
administraciones públicas o privadas, en orden
a procurar la atención e integración social de los
menores en todos los ámbitos de convivencia.
Presentar una sinopsis institucional de las diecisie-
te Comunidades Autónomas, además de ser inabor-
dable espacialmente en este capítulo, nos reportaría
una sucesión análoga de organizaciones administrati-
vas muy próximas y repetitivas, que poco o nada nos
aportaría. Por ello, tan sólo nos vamos a limitar a
exponer un esquema común, que se suele reproducir
en cada Comunidad Autónoma.
Generalmente las propias Comunidades Autóno-
mas se definen como entidades públicas competentes
para el ejercicio de las funciones de protección y
tutela de menores y la atención integral de la infan-
cia. A su vez, asignan las competencias sobre infan-
cia y juventud a la Consejería del ramo social, que
toman diversas denominaciones: Consejería de
Asuntos Sociales, de Integración Social, de Bienestar
Social, etc., aunque hay excepciones, como la de las
Islas Baleares que es la Consejería de Gobernación la
que ejerce las competencias sobre menores.
Dentro de la Consejería de asistencia social las
Comunidades Autónomas han creado una Dirección
General de menores o atención al niño, que igual-
mente ha adoptado múltiples denominaciones, y que
se configura en el centro directivo que propone las
políticas en materia de promoción y protección de
menores en cada Comunidad.
Además, en cada Comunidad Autónoma se ha
constituido una red de instituciones colaboradoras o
auxiliares de protección de menores que participan
con la administración en el desarrollo de las medidas
de protección en caso de desamparo de los menores,
ya sea a través del acogimiento familiar o residencial.
Por otra parte, como órgano parlamentario de con-
trol y supervisión de los derechos, la Comunidad
Autónoma de Madrid ha sido la primera en crear la
institución del Defensor del Menor como alto comi-
sionado de la Asamblea de Madrid para salvaguardar
los derechos de los menores, mediante la recepción
de sus denuncias y quejas, la supervisión de la apli-
cación de las leyes que los protegen y la información
y orientación de la acción de las administraciones de
la Comunidad de Madrid y de las familias en favor de
los derechos de la infancia.
Hay otra serie de Comunidades Autónomas que
han instituido la defensa de los menores a través de la
designación de las referidas funciones en uno de los
Adjuntos del Defensor del Pueblo autonómico. De
este modo se funciona en Cataluña, Galicia, y Anda-
lucía. En esta última, la figura del Defensor del Me-
nor recae en uno de sus adjuntos.
Además, en materia de adolescencia y juventud en
general, al estar las competencias transferidas a las
Comunidades Autónomas, éstas han reproducido el
esquema administrativo del Estado. De este modo,
las Comunidades, en su mayoría, han constituido una
Dirección General de Juventud, o Instituto de Juven-
tud, y a su vez han instituido Consejos de Juventud
autonómicos.
En fin, precisar la sipnosis organizativa de todas
las Comunidades Autónomas es una tarea compleja y
en parte baldía por su similitud. Hemos destacado lo
primordial. A parte del resumen señalado, cabría des-
tacarse una pluralidad de centros e instituciones
específicas en materia de menores, dependientes de
las diversas Comunidades Autónomas.
BIBLIOGRAFÍA
Bienestar y Derechos Sociales de la Infancia. 3 Volúmenes.
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en el marco de las leyes de las Comunidades Autónomas,
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1995.
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El futuro de la Infancia en Europa. Seminario Europeo sobre
la protección de los niños y niñas y de sus familias: el
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Ed. Universidad Antonio Nebrija, 1998.
Natividad Fernández Sola. La protección Internacional de los
Derechos del Niño, Zaragoza, Ed. El Justicia de Aragón,
1994.
 Índice analítico
ERRNVPHGLFRVRUJ
Abandono, 723. Adopción, 725. Asistencia,
características del menor, 725. internacional, 727. médica, 31.
emocional, 699. Convenio de La Haya 1993, 727. Social, 44.
escolar, 734. funciones de las entidades acreditadas, 727. Asma, 602.
factores de riesgo, 724. legislación, 726. Asociación
físico, 699-700. padres idóneos, 726. Española de Pediatría,
internamiento, 725. Agencia, secciones especializadas de la, 832.
intrafamiliar, 724. Española del Medicamento, 772. Sociedades de la, 832.
Abuso sexual, 698. Nacional Española del Programa «La Juventud con pro derechos del niño y la niña, 867.
Accidentes, 437. Europa», 866. Aspectos colectivos,
acción preventiva, 437. Agua, el, en la población infantil,
educación, 438. calidad del, 198. sana, 18.
factores que determinan los, 441. higiene, 198. enferma, 18.
investigación epidemiológica, 437. ciclo hidrológico, 197. individuales,
legislación, 437. contaminación del, 199. en el niño,
principales tipos de, 441. biológica, 200. enfermo, 19.
programas de actuación, 438. sano, 19.
del mar, 197.
tóxicos, 447. Atención
factor higiénico, 195.
prevención de los, 451. integral, 455.
necesidades,
tratamiento, 448. paidopsiquiátrica, 835.
domésticas, 196.
Acogimiento, 723. pediátrica, enfoque intersectorial, 812.
para consumo humano, 195. Primaria de Salud, 815.
de menores, 728.
no potable, 203. actividades, 817.
tipos, 728.
potable, 202. antecedentes, 821.
Administración Institucional de la Sanidad Nacional,
calidad del, 202. características, 816.
771.
Administraciones Públicas, 863, 867. recursos de, 197. Centro de Salud,
Adolescencia, 753 subterránea, 198. actividad laboral diaria de pediatría, 824.
cambios, superficial, 198. el pediatra en el contexto de un, 823.
en el entorno, 382. residuales, 209. definición, 816.
físicos, 385. agentes infecciosos propios de las, 210. diagnóstico de salud de la comunidad, 819.
Centros de Salud de la, 382. composición química, 209. equipo de salud, 817.
educación individual, 383. contaminación de, 219. estructuración, 821.
entrevista, 382. depuración artificial, 211. Áreas de Salud, 821.
etapas de, 258. impacto ambiental sobre la salud, 218. Centro de Salud, 821.
examen de salud, 383. procesos biológicos, 214. Zona Básica de Salud, 821.
actuación psicosocial, 385. tratamiento leyes en el desarrollo de la, 820.
anamnesis, 383. primario, 212. Ley General de Sanidad, 821.
médico, 384. secundario, 213. Real Decreto,
pruebas de laboratorio, 385. terciario, 217. 3.303/1978 de 29 de diciembre, 820.
intermedia, 260. vertido directo, 211. 137/1984 de 11 de enero, 821.
maduración, vigilancia del, 205. Resolución de 23 de julio de 1998, 821.
psicosocial, 260. Alcohol, 173. objetivos, 816.
sexual, 260. Alimentación, 170, 174, 177. propuestas de abordaje de los trastornos menta-
maduración, del lactante y del niño pequeño, 788. les, 838.
psicológica y neurológica, 754. hábitos dietéticos, 179. situación actual, 823.
depresión, 755. ingesta alimentaria recomendada, 182. Audición, defectos de la, 623.
drogas, 755. trastornos del comportamiento en la, 565.
problemas psicosociales, 755. Ámbito institucional, 695. Biestadística, 111.
suicidio, 755. Anomalías cromosómicas, 326. Bioética,
trastornos neurológicos, 755. Anorexia nerviosa, 565. bases, 80.
sexual y hormonal, 756. datos epidemiológicos, 565. autonomía, 80.
relaciones sexuales, 756. diagnóstico clínico, 567. beneficiencia, 80.
social y física, 753. etiología, 566. justicia, 80.
accidentes, 753. hospitalización, 571. normas internacionales, 80.
alimentación y nutrición, 754. patogenia, 566. problemas de la pediatría social, 81.
delincuencia, 753. tratamiento, 569. Biopediatría, 255.
infeciones, 754. Año Internacional de la Familia, 784. Bronquitis recidivante, 601.
mortalidad, 754. Bulimia nerviosa, 565.
APEE (Asociación para la Enseñanza de la Pediatría
problemas, datos epidemiológicos, 565.
en Europa), 69.
cardiovasculares, 754. diagnóstico clínico, 567.
Asamblea Mundial de la Salud (XXX), 815.
dermatológicos, 754. etiología, 566.
31.a, 787.
trastornos ortopédicos, 754. hospitalización, 571.
32.», 787. patogenia, 566.
periodos, 257. decisiones de la, 785.
prevención de salud durante, 381. tratamiento, 569.
Resoluciones, 788.
problemas médico-sociales, 753.
WHA Calendario de vacunas, 414.
programas públicos de educación sanitaria, 382.
38.22 de la 38.", 787. Calidad de vida, 31.
tardía, 260.
maduración social y física, 260. 27.43, 788. Cardiopatías crónicas, 607.
temprana, 258. 33.32, 788. problemática pediátrico-social, 607.
desarrollo, 37.30, 788. actividad física, 608.
biológico, 258. 41.11,788. asesoramiento genético, 609.
psicológico y social, 259. 43.3,788. complicaciones, 609.
sexualidad, 259. 43.41,788. endocarditis, 610.
30.43,815.
870 Índice analítico

escolaridad, 608. Congresos Españoles de Pediatría, 13. Mundial,

información, 607. Consejo, sobre la supervivencia, la protección y el desa-
intercurrencias, 609. de la Juventud, 865. rrollo del Niño, 787.
malnutrición, 610. de España, 865. Universal,
matrimonio y gestación, 609. genético, 345,405. de los Derechos Humanos, 785, 786.
orientación profesional, 609. Interterritorial del SNS, 770, 810. sobre la erradicación del hambre y la malnutri-
problemas Conservación de la salud, 809. ción, 787.
de aceptación, 608. Constitución española, 767. y Convenios Internacionales, 785.
quirúrgicos, 610. modelo sanitario, 767. Defectos,
secuelas y residuos, 609. Consulta preconcepcional, auditivos, 623.
Caries dental, 427. pacientes, causas, 623.
Caritas, 12. con antecedentes obstétricos patológicos, 345. del lenguaje
Carnet de salud infantil, 373. con complicaciones médicas ya conocidas, 345. causas de alteraciones, 624.
Carta de riesgo inespecífico, 344. diagnóstico, 624.
de la International Labour Organísation, 5. sin riesgo aparente, 344. estudio genético, 625.
de Ottawa, 68. Contaminación, tratamiento, 625.
acciones más importantes, 311. de aguas residuales, 219. diagnóstico precoz, 623.
del Atlántico, 768. prevención, 623.
de residuos sólidos, 230.
Europea de los Derechos del niño hospitalizado, sensoriales, 621.
electromagnética, 236.
462, 789, 482, 783. visuales, 621.
radiaciones
Social Europea, la, 767. causas, 621.
ionizantes, 236.
Casos-Controles, estudios, diagnóstico. 621.
características de los estudios de cohorte, 108. no ionizantes, 239.
prevención, 621.
parámetros, 109. estrategias de control, 235.
Defensor del Menor, 868.
desigualdad relativa, 109. fuentes acústicas, 235. Deficiencias,
fracción etiológica del riesgo, 109. sonora, 233. actuaciones intrahospitalarias, 508.
odds ratio, 109. Contaminantes físicos, 233. el concepto de riesgos de, 504.
razón de ventaja, 109. Convención de las Naciones Unidas sobre los Dere- frecuencia de las, 503.
sesgos, chos del Niño, 786. neurosensoriales, 503.
de confusión, 109. Convenio(s) programas de control, 506.
de información, 109. Europeo de Asistencia Social y Médica, 767. psicológicas, 503.
de selección, 109. Europeo para la Protección de los Derechos Huma- y entorno,
Causalidad, 96. nos y de las libertades fundamentales, 66. pediátrico, 504.
Celiaca, enfermedad (ver Enfermedades, celiaca) Internacionales, derecho a la protección, 786. perinatal, 504.
Centro(s), Cooperativismo, 769. Delincuencia,
de atención médico-sanitaria, Correlación, 96. de menores, 662.
demandas, 21. Correo Electrónico (E-mail), 73. familia y, 664.
necesidades, 21. listas de distribución, 73. juvenil, 662.
utilización de, 21. listserv, 73. líneas programáticas de actuación, 665.
de Salud Mental, new groups, 74. significado de la, 664,
para la infancia y la adolescencia, 835. Crecimiento, 244, 251. Demografía,
Internacionales de la Infancia, 13. exploración del, 253. cualitativa, 119.
Ciencia, factores reguladores, 252. cuantitativa, 119.
natural, 95. gráficas de, 254. dinámica, 119.
social, 95. Cromosoma mitocondrial, 331. esperanza de vida, 133.
conceptos fundamentales, 96. Cruz Roja, 12,866. evolución de las poblaciones y movimientos
individuo, 96. Cuidados, migratorios, 150.
proceso de socialización, 96. intensivos pediátricos, fecundidad, 132.
resocialización, 97. actitud ante la muerte, 515. morbilidad, 153.
socialización, características mortalidad, 135.
primaria, 97. de la estancia en, 515. natalidad, 127.
secundaria, 97. del sentimiento de la familia, 515. tasas de mortalidad infantil, 142.
terciaria, 97. consentimiento informado, 516. estática, 119, 120.
sociedad, 96. evolución exploración de los datos, 121.
Ciudad y salud, 188. de las patologías, 514. fuente de datos, 120.
Código, de las tecnologías asistenciales, 514. periodos intercensales, 124.
ético, 285. información sobre el pronóstico, 515. poblaciones humanas, 119.
Sanitario, 768. política, 153.
unidades de, 513.
Colitis ulcerosa, 592. sanitaria, 119.
aspectos asistenciales de interés, 519.
Comisión, Deporte(s) y Pediatría Social,
el personal de enfermería, 518.
de Derechos Humanos, 781. Centros de educación,
Delegada del Gobierno de Sanidad y Asuntos humanización de las, 521.
paciente pediátrico en las, 514. infantil, 774.
So- sanitaria, 774.
ciales, 771. problemas del personal de las, 516.
elemento humano, 773, 778.
Hospitalaria de la CEE, tecnologías de utilización frecuente en las,
en el enfermo crónico, 304.
Recomendación respecto al tratamiento de los 514.
en el niño discapacitado, 304.
niños hospitalizados, 789. prenatales, 346. equipamiento deportivo, 773.
Interministerial para la Juventud, 865. detección precoz de complicaciones generales, instalaciones, 773, 775.
Comité(s), 347. espacios, 773.
Español de UNICEF, 866. medidas, legislación vigente, 773.
Éticos de Investigación Clínica, 772. higiénico-dietéticas, 346. LODE, 773.
Nacional para la Prevención de los Accidentes, 14. preventivas para la isoinmunización Rh, 350. material, 773, 776.
Comunicación, medios de, 285. screening, necesidades para Centros de EGB, 778.
Comunidades Autónomas, de infecciones perinatales, 347. Real Decreto 1004/91, 775.
Áreas de Salud, 770. de malformaciones congénitas, 349. y nutrición, 303.
competencias de las, 770. Declarad ón(es) Derecho(s)
Entidades locales, 770. de Alma-Ata, 768. a la protección
Servicios de Salud de las, 769. de Estocolmo, 787. de la salud de los niños, 785.
Condicionantes de la salud, 815. de Ginebra, 781. convenios internacionales, 786.
Conferencia, de los Derechos de los niños,
de Alma-Ata, 66. del Niño, 786. en el acervo Comunitario de la Unión Euro-
de Ottawa 1986, 28, 311. de los Pacientes, 462. pea, 788.
sobre la Asistencia Primaria de Salud, 768.
 Índice analítico 871

a la salud, 809. Educación para la salud, 375, 387. descripción del estado de salud población, 101.
de los niños y niñas, contenidos de, 393. estudios
convención de la ONU, 66. importancia en salud pública, 387. de casos controles, 108.
convención de los, 62. la escuela y el sistema educativo, 390. de cohorte,
de los pacientes. la familia, 388. dinámicas, 107.
Declaración de los, 462. en nuestro medio, 390. esquema de, 106.
del niño, 781. la vivienda, 390. etapas de, 107.
convención, 781, 782, 783, 784. marco, fijas, 107.
caracteres de, 782. cultural, 395. fracción etiológica, 108.
derecho de familia y, 784. ecológico, 395. históricos, 107.
elementales, 781. metodología, 392. prospectivos, 107.
y de familia, 781. agentes de educación sanitaria, 392. retrospectivos, 107.
Humanos, programación, 392. riesgo atribuible, 107.
Declaración Universal de los, 767. objetivos, riesgo individual, 107.
Desamparo, 723. generales, 394. riesgo relativo, 107.
Desigualdades, intermediarios, 395. tipo de diseño de, 107.
culturales, 309. para la salud, 314, 686. descriptivos,
económicas, 309. El niño en la familia, 477. etapas de, 105.
sanitarias, 309. Embarazo, medidas preventivas, 344. frecuencia absoluta, 104.
Desnutrición, 59. Enfermedad(es), frecuencia relativa, 104.
Determinantes de la salud, 815. ácido-péptica, 594. incidencia, 104.
Diabetes, 551. carácter dualista de la, 36. objetivos de los, 105.
aspectos propios de la. 552. celiaca, 590. prevalencía, 105.
atención de los enfermos, 556. dieta, 590. proporción, 104.
perspectivas futuras, 556. incidencia, 590. razón, 104.
reacción, concepción sociológica de la, 36. riesgo, 104.
de la comunidad a la enfermedad, 553. congénitas y metabólicas, 399. tasa, 104.
familiar a la enfermedad, 553. consejo genético, 405. transversales o de corte, 104.
individual a la enfermedad, 552, 553. organización general del programa neonatal, 403. estructura de, 105.
tratamiento, 551. programa de detección neonatal, 399. ventaja e inconvenientes de los, 106.
Diagnóstico comunitario, 54. crónicas, 529. evaluación,
apartados que los constituyen, 55. aspectos pediátrico-sociales, 531. de procedimientos diagnósticos, 102.
molecular, técnicas de. 325. atención requerida, 536. del funcionamiento de la atención de salud, 102.
Dietética, hábitos, 179. características, 529. fines, 101.
Diez mandamientos del Hospital Infantil, los, 463. incidencia socioeconómica, 535. identificación
Dihidrolipoideshidrogenasa (E3), deficiencia de, 406. problemática escolar, 534. de los factores etiológicos, 102.
Dirección de Crohn, 592. de nuevos síndromes, 102.
General de Acción Social, 864. del jarabe de arce, 405. instrumento de predicción, 102.
del menor y de la familia, 864. hematológicas, primera revolución en, 39.
General de Sanidad, 768, 771. aspectos pediátrico-sociales, 614. sesgos,
Discapacidades, 503. atención, de confusión, 108.
Dispensarios Provinciales de Higiene Infantil, 14. en la escuela, 620. de información, 106, 108.
Displasia broncopulmonar, 604. requerida del enfermo, 617. deselección, 106, 108.
Docencia, 86. sociofamiliar, 619. Epilepsia,
Doctrinas, en la concepción objetiva de la salud, 29. de base genética, 613. factores psicosociológicos, 596.
Dotación genética, 29. estados depresivos, 615. problemática, 595, 597.
Drogadicción, 666 problemática escolar, 616. social, 598.
definiciones, 666. repercusiones sociales, 614. síndromes,
detección, 674. infectocontagiosas, epilépticos que persisten, 597.
factores de riesgo, 673. vigilancia y profilaxis, 373. que cesan o mejoran con la edad, 595.
formas y tendencias de consumo, 669. inflamatoria intestinal, 592. y retraso mental, 596.
medidas de adopción en fase aguda, 676. manifestaciones clínicas, 593. Equidad en la salud, 165.
prevención, 676. intermedia de Jarabe de Arce, 406. Equipos de Orientación Educativa (EOE), 371.
procesos de, 673. intermitente de Jarabe de Arce, 406. Escolar (ver Etapa escolar).
situación actual, 671. monogénicas, 327. Escuela(s), 266.
tipos de, 667. neoplásicas, 543. de educación infantil, 682.
Drogas, papel del enfermo, 37. distribución del tiempo, 683.
acción de determinadas drogas, 650. periodontal, 429. evaluación, 683.
madres consumidoras de, 649. periodos o fases en la evolución de las, 37. proyecto curricular del centro, 683.
binomio madre-hijo, 650. relatividad cultural de la, 36. régimen alimenticio, 684.
recién nacidos de, 649. respiratorias crónicas, 601. infantiles, 679.
uso de, 173. y fases de evolución, 36. maternales, 680.
definición, 649. Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, preescuelas, 679.
implicación cultural, 649. 769. Esperanza de vida, 133.
Enfermo, papel del, 37. ESSOP (European Society for Social Paediatrics), 68,
Economía de la salud, 159. Entidades de Seguros Libres de Asistencia Sanitaria, 69.
Educación nutricional, 185. 769. Estadística, 111, 120.
Educación Entorno, demográfica, 120.
en la escuela, 382. escolar, descriptiva, 111, 112.
física y deporte, 299. valoración y vigilancia, 373. aleatoriedad, 112.
cómo valorar la capacidad física del niño, 302. social, homogeneidad, 112.
el deporte, determinación del, 276. inferencial, 112.
en el enfermo crónico, 304. la valoración del, 269. el contraste de hipótesis (test de hipótesis), 116.
en el niño con incapacidad, 304. EOE (Equipos de Orientación Educativa), 371. la estimación de parámetros, 116.
fisiología deportiva, 301. Epidemiología, 101. tipos de tests de contraste de hipótesis, 117.
importancia de la actividad física, 299. clasificación de los estudios de, 103. leyes teóricas de distribución, 115.
cómo está organizada, 300. conceptos, 101. campana de Gauss, 115.
la nutrición y el deporte, 303. de la salud de la familia, distribución normal, 115.
los peligros del exceso de ejercicio físico, 304. diagnóstico comunitario, 54. teorema central del límite, 116.
infantil, factores condicionantes, 55. métodos, 120.
escuelas de, 682. identificación y análisis de la problemática so- de inferencia, 120.
ordenación de la, 682. ciosanitaria, 55. descriptivos, 120.
872 Índice analítico

presentación, la escuela, 266. Hepatitis vírica,

gráfica de datos, 112. sociopatología de la, 265. recién nacidos de madres con, 654.
diagramas de sectores, 113. tradicional, 264. infecciones perinatales, 655.
histogramas, 112. FAO (Organización para la Alimentación y la Agricul- Higiene
polígonos de frecuencia, 113. tura), 862. mental, 374.
tabular de datos, 112. Fecundidad, 132. personal, 374.
sanitaria, 120. Federación de Asociaciones para la Prevención del Hiperfenilalaninemia moderada, 402.
su desarrollo e importancia en Pediatría So- Maltrato Infantil, 866. Hiperplasia adrenalcongénita, 405.
cial, 118. Fenilcetonurta, 400. Hipoacusias, clasificación de las, 623.
síntesis de datos, 113. Fibrosis quística, Hipócrates, postulado de, 29.
distribuciones, atención a los enfermos, 584. Hipotiroidismo congénito, 402.
asimétricas o sesgadas, 113. domiciliaria, 584. Historia, antecedentes, 10.
simétricas, 113. hospitalización, 585. Homocistinuria, 406.
unimodales, 114. régimen ambulatorio, 584. Hospitalización pediátrica,
multimodales, 114. repercusiones sociales, 583. antecedentes históricos, 478.
forma de distribución, 113. el ámbito laboral, 584. Carta Europea de los Derechos del niño, 482.
tendencia central, 114. el colegio, 584.
contenido de la, 482.
variabilidad, 114. el enfermo, 583.
derechos del niño en la, 481.
Estado del bienestar, 98. la sociedad, 584.
el hospital pediátrico tradicional, 480.
Estatus, el, 97. los padres, 584.
reacciones secundarias a la, 481.
Estilos de vida, 169. situación actual, 586.
y salud, 169. Asociaciones Internacionales y Nacionales, 587. realización de otras medidas concretas, 484.
Estimulación precoz, 455. unidades de, 585. relaciones psicoafectivas secundarias, 479.
atención o intervención temprana, 455. carencias, 586. Humanización,
bases de la, 456. personal, 585. de la asistencia, 461.
neurología evolutiva, 456. prestaciones, en ta atención
psicología sociales, 586. hospitalaria, 463.
del desarrollo, 456. necesarias, 586. primaria, 465.
de la conducta, 456. unidades, plan de, 462, 463.
definición de, 455. de transplante de pulmón, 587.
eficacia de la, 459. especializadas, 587. I Simposio Español de Pediatría Social, 13, 14.
metodología de la, 457. Formación, 86. Indicadores de salud, 50.
objetivos de la, 457. cambios necesarios en los programas formativos básicos del estado de salud, 54.
Estrategia de Salud para Todos en el año 2000, 67, tradicionales, 89. calidad de, 51.
811. conocimientos y habilidades, 89. especificidad, 51.
Estudios epidemiológicos, clasificación de, 103. objetivos específicos en el área de salud infantil, 88. facilidad de obtención, 52.
función contenidos del área, 88. objetividad, 52.
al seguimiento en el tiempo, 103. pregrado de Pediatría Social, 86. representatividad, 52.
estudios, recomendaciones para programas de especialistas sencillez de cálculo, 52.
de corte o transversal, 103. en pediatría, 88. sensibilidad, 51.
longitudinales, 103. Fracaso escolar, 731. validez, 52.
de la manipulación, 103. absentismo escolar, 733. clasificación, 52.
estudios, actuación del pediatra ante el, 736. de la prestación de atención de salud, 54.
analíticos, 103. causas, 734. de política sanitaria. 53.
descriptivos, 103. consecuencias, 736. económicos, 53, 54.
experimentales, 103. diagnóstico del, 737. fuentes de información, 52.
observacionales, 103. estadísticas, 732. sanitarios, 53.
del comienzo del estudio, 103. fobia al colegio, 732. selección de los, 52.
estudios, medidas preventivas, 737. sencillos, 54.
prospectivos, 103. tratamiento del, 737. sociales, 53, 54.
retrospectivos, 103. índices sociosanitarios, 310.
del sentido del análisis, 104. Galactosemia, 406.
Gauarda, desarrollo de los países, 310.
estudios, Infancia, protección a la, 12.
de cohorte, 104. de menores, 728.
tipos, 728. infecciones nosocomiales,
de casos-controles, 104. agentes etiológicos, 494.
Etapa escolar, programas de salud, 371. Genética,
anomalías cromosómica, 326. distribución, 492.
objetivos de salud, 372. frecuencia, 491.
Ética médica, 80. clasificación de las enfermedades, 325.
consideraciones éticas, 338. fundamentos para la prevención de las, 493.
consideraciones genéticas, 338.
dogma central de la, 324. formas de transmisión, 494.
Evaluación económica,
enfermedades monogénicas, 327. fuente, 493.
programas sanitarios, 163.
mitocondríal, 331. huésped, 493.
tecnología sanitaria, 163.
Evitabilidad, 342. nueva, 323. prevalencia de, 492.
Evolución de las poblaciones, 150. prevención, prevención de las, 494.
perinatal, 337. tasas de, 491.
preconcepción, 334. Información, tecnologías de la, 71.
Factores, prenatal, 334. Informática,
sociales, 30. terapia génica, 332. aplicaciones específicas, 72.
sociales y salud, 271. y Pediatría Social, 333. detractores de la, 288.
Familia, la, 46, 263, 695. Genoma humano, 324. diseño, 855.
características que la definen, 278. Guarderías, 679, 680. historia, 286.
clase social de, 279. características de las, 681. la era de la, 286.
clases sociales, 264, 265. condiciones prioritarias de ingreso, 681. y ciencias de la información, 71.
de riesgo social, 281. guarda lactantes, 680. y urgencias pediátricas, 853.
factores, 283. intervención del pediatra en la, 685. Informe
derechos de, 266. tipos de, 681. Chadwick, 39.
desorganización en, 278. Guardianes de la salud, 50. de la Comisión Sanitaria de Massachusetts, 39.
disturbios de la función en, 278. Habilidades, 247. Shattuck, 39.
el medio ambiente, 267. Habitat y salud, 187. Ingesta alimentaria recomendada, 182.
entorno grupal, 268. HARD Y SOFT, 71. Inmunoglobulinas en el feto y en el recién nacido, sín-
la pandilla, 268. entorno de usuario, 71. tesis de, 410.
factores que influyen en el entorno infantil, 263. sistema operativo, 71. Insalud, la aparición del, 771.
 Índice analítico 873

Instituciones, 867. Lenguaje, hacia un código ético de los, 289.

sociales, 99. defectos del, 624. campañas informativas positivas, 291.
familias monoparentales, 99. desarrollo del, 249. normas sobre publicidad, 289.
la familia, 99. Ley, Mendel, leyes de, 323.
extensa modificada, 99. 14/1986, de 25 de abril, 810. Mercado sanitario, 165.
parejas de hecho, 99. de Bases, Metabolismo,
y Organismos de voluntarios, 12. deSanidad, 771. Comité de Screening para errores innatos del, 399.
y Organismos oficiales, 861. de Sanidad Nacional, 14, 768. error congénito, 399.
Instituto, de Coordinación de Servicios Sanitarios, 768. Método,
de Hospitales, 771. científico, el, 96.
de la Juventud, 864.
de Ordenación General del Sistema Educativo comparativo, 96.
de Previsión, 771.
epidemiológico, 102.
Nacional, (LOGSE), 371.
elaboración de la hipótesis, 102.
de la Salud (Insalud), 771. de Protección Jurídica del menor, 861.
emisión de conclusiones, 103.
de la Seguridad Social, 771. de Sanidad de 25 de noviembre de 1944, 809. experimentación/verificación de la hipótesis, 102.
de los Servicios Sociales, 771. de Sanidad Infantil y Maternal, 14. observación del fenómeno, 102.
Ley del Medicamento, la, 772. del Medicamento, La, 772. revolución sobre la hipótesis, 103.
ofChildren Health, 13. del Seguro Obligatorio de Enfermedad, 768. experimental, 96.
Insuficiencia renal crónica, 577. General Microética, 80.
adaptación a la enfermedad, 577. de la Seguridad Social, 769. Ministerio,
aspectos de Sanidad, 768, 810, 835. de Sanidad y Seguridad Social, 771.
éticos, 581. de Sanidad de 1986, 470, 769. de Trabajo y Asuntos Sociales, 863.
psicosociales, 578. Leyes de Higiene Pública, 794. Minusvalías psíquicas, 627.
el núcleo familiar, 580. LOGSE (Ley de Ordenación General del Sistema aspectos conceptuales y etiológicos, 627.
y tratamiento sustitutivo, 578. Educativo), 371. causas
calidad de vida, 577. genéticas conocidas, 627.
Internet, Macroética, 80. no genéticas, 629.
autopista de la información, 73. Maduración ósea, 253. factores determinantes, 637.
¿cómo acceder?, 75. Maltrato, 695. proceso diagnóstico, 631.
el fenómeno, 72. abandono, exploración clínica, 632.
los orígenes, 72. emocional, 699. pruebas complementarias, 633.
navegador de,72. físico, 699. trastornos mentales, 635,
¿para qué sirve?, 73. abuso sexual, 698. Morbimortalidad,
Relay Chat, 74. concepto de, 698. infantil, 57, 58.
teleconferencia, 74. detección, 703. materna, 58,
utilidad para el pediatra, 73. diagnóstico, 703. países en desarrollo, 58.
acceso a la información, 73. ecografía, 714. Mortalidad, 135.
comunicación, emocional, 699. en menores de cinco años, 310.
entre profesionales, 73. explotación laboral, 699. tasas y clase social, 142, 311,
diferida, 73. factores favorecedores de riesgo, 701. Movimientos migratorios, 150.
directa, 74. familiares, 701. Muerte súbita del lactante, 523.
parentales, 702. diagnóstico, 525.
on Une, 74.
propias del niño, 702. epidemiología, 523.
y asistencia clínica, 76.
etiopatogenia, 525.
y formación, 76. sociales, 701.
factores de riesgo, 524.
y las instituciones, 77. físico, 698, 699. prevención, 526.
Intoxicaciones agudas, frecuencia, 702. protocolo autópsico y toxicológico, 526.
líneas básicas de tratamiento, 448. hallazgos radiológicos, 709. Mutualismo, 769.
función, medicina nuclear, 713. Mutuas de Accidentes de Trabajo, 769.
asistencial, 456. prenatal, 701.
consultiva, 450. prevención, 706.
de primeros auxilios, 448. pronóstico, 706. Natalidad, 61, 127.
Intranet, 78. protocolos de actuación, 705. National Children's Bureau, 13.
software RAIM, 78. psicológico, 700. National Health Service, 769.
radiología convencional, 709. Neonato logia,
Jardines de infancia, 680. resonancia magnética, 714. asistencia hospitalaria, 354.
Juegos, 293. tomografía computarizada, 714. control extrahospi tal ario, 359.
tiempo de diversión. 293. Medicina, cuidados del recién nacido, 356.
tiempos, bioclínica, 43. periodo de transición, 357.
de descanso, 293. comunitaria, 42. sala de partos, 356.
de diversión, 293. escolar, cuidados postnatales, 357.
libro de niños y adolescentes, 294. higiene mental, 374. percepción perinatal, 359.
significado del, 293. higiene personal, 374. programas de salud, 353.
y desarrollo, 249. ocupación del ocio, 374. regionalización, 353.
cronología, 250. programas de nutrición, 374. transporte, 353.
escolar, 371. Neonatos,
gestionada, 792. atención a los problemas sociofamiliares, 501.
Lactantes, nuclear, con grave patología, 497.
programas de salud en, 361. en maltratos, 713. problemas,
control, psicosomática, 741. críticos más frecuentes, 497.
de los 2-3 meses, 363. social, 8,42, 795. que causan hospitalización prolongada, 498.
de los 4-5 meses, 363. definición, 42. sociofamiliares derivados de la patología neo-
de los 6-7 meses, 364. Médico escolar, funciones, 372. natal grave, 499.
de los 9 y 12 meses, 364. exámenes de salud, 372. Neumopatías crónicas poco frecuentes, 605.
de los 15 meses, 365. vacunación escolar, 372. Niño, El,
en la familia, 477.
controles de los 18 y 24 meses, 365. Medio ambiente, 30, 169, 267.
hospitalización pediátrica, 478.
educación sanitaria y consejos, 362. contaminación,
hospitalizado, 477.
entrevista, 362. de la atmósfera, 171. maltratado, 697.
evaluación del desarrollo, 362. del agua, 172. normal, 243.
examen físico, 362. física del medio general, 173. biopediatría, 255.
inmunizaciones y pruebas complementarias, 362. Medio rural, 187. características,
Legislación, Medios de comunicación, 285. biológicas, 244.
de Accidentes de Trabajo, 769. aceptación social, 287. clínicas, 243.
de la Unión Europea, 785. efectos económicos y laborales, 287. crecimiento, 251.
en favor de la infancia, 13. estructuración, 286.
874 Índice analítico

desarrollo psicosocial, 245. área. Protección,

exploración del, 246. clínica, 87. a la infancia, 12.
y el hogar, 477. de salud infantil, 87. al niño, 90.
y la familia, 478. aspectos, de menores, 861.
Nueva morbilidad, 3. colectivos, 18. sistema de, 861.
Nutrición, 177. individuales, 19.
cambios en los objetivos, 180. conocimientos y habilidades, 90. Radiología en maltratos, 709.
edad escolar, 181. factores y ciencias que intervienen en la forma- Real Decreto 1888/1996, 863.
educación, 185. ción, 24. Recomendación,
factores formación pregrado, 86. (79) 17, del Consejo de Europa, 790.
como indicadores de salud, 179. futuro de la, 21-22. de la Comisión Hospitalaria de la CEE, 789.
que influyen en el equilibrio de la, 179. objetivos de la, 7. del Consejo 92/241/CEE, 790.
hábitos alimentarios, 178. participación en los diferentes niveles de aten- Recursos sanitarios, 161.
ingesta alimentaria recomendada, 182. ción pediátrica, 22. Red,
periodo preescolar, 181. peculiaridades éticas de la, 79. de Atención a la infancia, 66.
valoración del estado de, 184. perspectivas, 10. Europea de ONG de infancia, 863.
y deporte, 303. problemas éticos, 81, 82. Región Europea de la OMS, 814.
relación entre Sanidad Pública y, 12. Reglamento de Accidentes de Trabajo, 769.
Obesidad, y especialización pediátrica, 87. Relación médico-paciente. 469.
aspectos, subespecialidades en, 828. Residuos sólidos, 223.
familiares, 561. características, 829. clasificación, 224.
psicológicos, 559. en departamentos y servicios de pediatría, 829. contaminación, 230.
sanitarios, 562. inicio y consolidación, 828. eliminación, 225.
diagnóstico, 559. nivel hospitalario para la implantación, 830. gestión de, 225.
rasgos de personalidad, 560. Periodo neonatal (ver Neonatología). impacto ambiental sobre la salud, 228.
Objetivos de Salud para Todos en Siglo XXI, 814. Placa bacteriana, 427. recogida, 225.
Obstetricia, Plan, transporte, 225.
medicina preventiva, 341. de Humanización, 465. tratamiento, 225.
Ocio, ocupación del, 374. Nacional de Salud, 810. clases de, 227.
Oeuvre National de L'Enfance, 13. Planificación sanitaria, 810. Resolución,
Ofimática general, 71, objetos, 810. del Consejo y de los Ministros de Educación en pro
OIT (Organización Internacional del Trabajo), 862. y programación, 810. de la salud en las escuelas, 790.
OMS (Organización Mundial de la salud), 13, 29, 82, Población infantojuvenil, del Parlamenlo Europeo A3-314/1991, sobre los
787, 795, 862. promoción, 65. problemas de los niños, 790.
Comité de Expertos de la, 29. protección, 65. del Parlamento Europeo A3-0I72/92, 789.
Región Europea de la, 814. Pobreza, WHA 30.43, 815.
Oncología pediátrica, 543. en el mundo, 661. Riesgos ambientales,
diagnóstico, 544. cuarto mundo, 661. cadmio. 174.
fase terminal de la enfermedad, 548. niños de la calle, 661. etapa,
problemática psicosocial, 543. tercer mundo, 661. postnatal, 174.
recaída de la enfermedad, 547. Política(s) prenatal, 173.
remisión de enfermedad, 546. demográfica, 153. mercurio, 174.
tratamiento, 544. sanitaria, 809. plomo, 174.
continuación del, 546. Derecho a la salud, 809. Rol, el, 97.
etapa final del, 547. en los países democráticos, 809. Salud,
ONGs dedicadas a la infancia y adolescencia, 866. formular las, 312. aspectos subjetivo y objetivo, 32.
Organismos Autonómicos, objetivo básico, 809. bases conceptuales ffc la, 27.
relacionados con la infancia y la adolescencia, 867. opciones en, 162. bucodental, 425.
Organización Internacional de la salud, 794. de Salud para europa, las, 811. caries dental, 427.
Órganos de la Unión Europea, 863. Posición social, 97. enfermedad periodontaí, 429.
Orientación educativa, cometido de los equipos de, 377. Postulado de Hipócrates, 29. medidas preventivas de salud, 430.
Preconcepcional (ver Consulta preconcepcional). placa bacteriana, 427.
Paciente, carta de derechos del, 81. Preescolar, control periódico de la, 433.
Paidopsiquiatría, atención, 835. programas de salud en el, 366. programas de, 425.
Patología, calendario de visitas, 366. programas de prevención en, 426.
gastrointestinal crónica, 589. contenido de las visitas, 366. tercera plaga mundial, 325.
neonatal, 497. control de los tres años, 368. comunitaria, 40, 43.
grave, 497. controles de los cuatro y cinco años, 368. características, 40.
respiratoria crónica, 601. Prenatal (ver Cuidados prenatales). fundamentos, 40.
Pediatría, 4. Programa(s) participativo, 40.
asistencia hospitalaria del niño, 827. de las Facultades de Medicina, 86. tecnocrático, 40.
asistencial, 7. informático, 853. concepción,
bases conceptuales, 6. de cribaje en España, etiológica, 29.
clínica, 85. instauración de los, 400. objetiva, 29.
como especialidad médica, 827. de salud, social, 31.
del desarrollo, 243. gestión, 312. subjetiva, 28.
factores extrínsecos, 827. sanitarios, 163, 811. condicionantes, 34.
formación, 86. de prevención, 811. de la familia, 13.
macrosocial, 17. Promoción de la salud, 68, 311. de la población infantil en España, 316.
megasocial, 17. consejos generales, 314. objetivos a corto plazo, 316.
mesocial, 17. importancia de la participación de la comuni- recomendaciones a corto plazo, 316.
microsocíal, 17. dad, 471. de la familia, 46.
objetivos generales en la formación del especialis- medidas definición, 46.
ta y sus áreas específicas, 87. específicas, 316. incidencia de los factores condicionantes, 47.
preventiva, 7, 85. generales, 315. nueva problemática relacionada con, 46.
programas de formación del médico, 85. parala, 314. problemas prioritarios, 47.
recomendaciones para programas de formación de modos de participación de la comunidad, 472. respuestas para promocionar la, 47.
especialistas en, 88. estamentos implicados, 472-474. de las madres, 13.
rehabilitadora, 7. programas de, 470. de las madres y familias, 787.
Social, 7, 8, 10,85. reflejo normativo de los nuevos conceptos, 469. de las personas y de la población en general, 55.
actividades, 17. secuencias de la gestión para el desarrollo, 313. de los jóvenes, 788.
antecedentes históricos, 10. sistema interdependiente, 812.
 Índice analítico 875

de los niños, 13. dificultades actuales del adolescente homosexual, Televisión,

de los niños y de las madres, 762. aspectos positivos, 692.
condicionamientos, 45. educación de la, 762. destellos visuales y sus consecuencias, 690.
derecho a la protección, 785. identidad, 759. educativa, 692.
en los denominados países industriales, 45. preocupaciones del adolescente, 760. efectos de la publicidad, 691.
en los países subdesarrollados, 45. respuesta sexual humana, 759. efectos sobre el comportamiento, 690.
en países en vías de desarrollo, 45. conducta, 759. influencia sobre la salud, 689.
definiciones de, 32. orientación, 759. y el Código Etico, 693.
determinantes, 34. salud en la, 760. y obesidad, 690.
economía de la, 159. características de, 760. y violencia, 691.
en la ciudad, 188. prevención del riesgo, 760. Terapia génica, 332.
equidad en la, 165. Simposios Españoles de Pediatría Social de la AEP, Tiamina, forma sensible a la, 406.
exámenes sistemáticos de, 361. 16,25. Trabajo infantil, 60.
indicadores e índices, 29. Síndromes, Trastornos
infantil, 49. de Angelman, 326. del comportamiento, 747.
situación actual, 50. de Down, 326. características clínicas, 747.
Integral, 810. de estrangulamiento, 701. criterios diagnósticos, 749.
medio rural, 187. de lesiones intracraneales, 701. etiopatogenia, 750.
Mental, de muerte súbita del lactante, 523. agresividad, 750.
contenidos preventivos, 847. de Munchausen por poderes, 701. factores sociales, 750.
infantil, de Praer-Willi, 326. psicosomáticos, 741.
Centro de Salud Mental para la infancia y la del niño sacudido o agitado de Caffey, 701.
categorías, 741.
adolescencia, 835. epilépticos, 597.
factores etiopatogénicos, 742.
necesidades formativas, 839. TinEar, 701.
formas de presentación, 742.
organización asistencial, 839. X frágil (SXF), 328.
cualquier edad, 744.
análisis de caso, 844. Sistema(s),
de información sanitaria, 853. lactancia, 742.
establecer prioridades, 844.
informática, 853. segunda infancia, 743.
métodos y procedimientos, 846.
organización, 842. diseño, 855. significado, 744.
resumen operativo, 848. de Salud, 791. terapéutica, 745.
nivel, actores principales, 802.
biológico, 29. relaciones funcionales, 804. UNESCO, 862.
fisicoquímico, 29. antecedentes históricos, 793. UN1CEF, 13,862.
psicológico, 29. características de los, 799, 806.
para todos, 312. desarrollo de un, 799. Vacunación (es), 409.
destinado a promocionar la salud, 314. desigualdades, 807. calendario de, 414.
estrategias, 314. estructura de los, 798. coadyuvantes de la inmunidad, 412.
para todos en el año 2000, 66, 469, 792, 815. limitaciones, 801. conservación de las, 413.
para Todos en el Siglo XXI, 811. los gobiernos, 803. en situaciones especiales, 420.
proceso dinámico, 33. modelos de, 796. escolar, 372.
influencia del medio y los factores sociales, 34. desarrollado por Klezkowsky et al., 191. estrategia para el desarrollo de las, 409.
Pública, 8, 39, 43, 67. según su financiación, 796. factores que intervienen en la respuesta inmunita-
como actividad colectiva, 39. según su organización, 798. ria,4U.
como filosofía social, 39. origen de la financiación, 800. formación de anticuerpos por las, 411.
como política de gobierno, 39. principios básicos, 800. inmunología de las, 409.
como práctica administrativa, 39. según diversos países, 799. síntesis de inmunoglobulinas en el feto y en el re-
definición, 40. Nacional de Salud, 161, 769. cién nacido, 410.
funciones de la, 41. ordenación de prestaciones, 161. Vacunas,
relación entre Pediatría Social, 12. Consejo Interterritorial del, 810. acelular de la tosferina, 416.
señales que pueden calificar una buena, 28. sanitario, 159. BCG,416.
y estilos de vida, 169. SNOMED,51. combinadas, 419.
y factores sociales, 271. sociales, 795. contra el virus varicela-zoster, 417.
y hábitat, 187. Sociedad(es), contra meningococo, 419.
y medio ambiente, 169. estructura de la, 98. de la gripe, 417.
Sanidad y economía, 159. desigualdades, 98. de la hepatitis A, 418.
Sección(es) estado del bienestar, 98. de neumococo, 418.
especializadas, 14. estratificación social, 98. frente a Hib, 416.
de Higiene Infantil, 13-14. movilidad. frente a rotavirus, 418.
de Pediatría Social de la AEP, 15, 17. ascendente, 98. Valoración del entorno social, 269.
actividades, 17. descendente, 98. determinación, 276.
Comisión Gestora, 15. intergeneracional, 98. encuestas, 275.
Presidentes, 17. social, 98.
factores sociales y salud, 271.
Profesional, 14. pobreza, 98.
metodología, 274.
Secretaría General de Asuntos Sociales, 863. relativa, 98.
Valoración del estado nutricional, 184.
Seguridad Social, 44, 795. de Educación Pediátrica, 13.
Vida escolar, organización de la, 373.
Seguro(s) Regionales de Pediatría, 13.
Sociología, 95. VIH, infección por, 643.
de Enfermedad, 768.
SOFT, 71. consecuencias, 643.
Obligatorio de Enfermedad, 771.
Sociales de accidentes de trabajo (primer), 767. Subdirección General de Infancia y Familia, 864. epidemiología, 643.
Servicio(s), escolarización, 644.
Nacional de Salud, 795. Tabaco, 173. integración social, 645.
de Salud, 810,821. Talla baja, problema de salud pública, 643.
estructuración de los, 821. aspectos. problema sociofamiliar, 644.
de Salud Mental, escolares, 574. Violencia,
criterios de derivación desde la APS, 837. familiares, 575. entre mujeres y niñas, 60.
Provinciales de Higiene Infantil, 14. psicológicos, 573. familiar, 695.
Sexualidad, sanitarios, 576. social, 696.
consideraciones Tecnologías, Visión, defectos de la, 621.
del adolescente homosexual, 761. nuevas,
médicas, 762. aspectos psicosociales, de las, 288. Web, 29.
decálogo para una saludable, 763. sanitarias, 163. Web, los, 75.
desarrollo de la, 759. Teleconferencia, 74. W0NCA,51.