ABORDAJE PSICOFARMACOLOGICO DE LA

COMORBILIDAD entre BIPOLARIDAD y TRASTORNOS DE

ANSIEDAD
Introducción
Tal como la percepción de la práctica cotidiana de consultorio lo
indica al realizar la revisión de nuestro archivo de
aproximadamente 25000 historia clínicas en el Centro Villa
Dalcar con recepción de pacientes de la ciudad de rio cuarto y la
región, encontramos la presencia de alta asociación
(aproximadamente un 50 % de la muestra) entre sujetos
diagnosticados con trastorno bipolar y ansiedad inespecífica.
Consultando la bibliografía internacional de distintos
especialistas en la temática se registraron reportes de
comorbilidad entre TB y ansiedad inespecífica que oscilan entre
las bandas de 20 %/ 30% (Henry, Kruger, hawke) a picos del
70%/80 % (Fawcett, merikangas, kessler)
El trastorno bipolar presenta una prevalencia mayor de
trastornos de ansiedad que la población general
Cuando se producían las correlaciones entre TB y un trastorno de
ansiedad especifico también se encontraron en nuestra
casuística como en la internacional alta prevalencia de
comorbilidad tanto en la depresión unipolar como en trastorno
bip tipo I y II (baldesarrini, McElroy)

Asociación entre TB y un cuadro especifico de

ansiedad
En cuanto a la discriminación por grupo se encontraron reportes
que informan mayor prevalencia de TB con
1°) Trastornos por ataque de pánico
2°) Fobias
3°) Trastorno por ansiedad generalizada
4°) Trastorno por estrés postraumático
5°) Trastorno obsesivo compulsivo.
(nota) si bien el DSM 5 no clasifica el TOC y el TEPT en el grupo
de ansiedad fueron reportados en este trabajo por la fuerte
presencia clínica en la consulta.
Dependiendo los autores consultados puede variar en la escala el
1° y el 2° puesto pero el resto del grupo permanece inalterable.
El trastorno bipolar presenta una mayor relación con trastornos
de ansiedad que la población general, se da con más frecuencia
en mujeres y en la fase depresiva; asociado también al inicio
precoz de la enfermedad.
cuando se clasifica por trastorno de ansiedad especifico se
reporta mayor comorbilidad de fobias con bipolaridad tipo I
sobre bipolaridad tipo II, manteniendo las otras categorías
diagnosticas (tag tept toc) similar ratio de prevalencia

Riesgo de comorbilidad a lo largo de la vida entre trastornos de

ansiedad y trastorno bipolar tipo I y II
Bip I Bip II
McElroy 42% 45%
Merikangas 87% 89%
Baldessarini 45% 40%
Sala 48% 38%
Simon 52% 46%
Zimmerman 55% 60%

Curso y pronostico
Se coincide en alertar sobre las complicaciones generadas en la
evolución del TB por la presencia de ansiedad considerándolo un
marcador de gravedad clínica (Angst 1992) de baja respuesta al
tratamiento (Mullsant 1996) de evolución desfavorable y elevado
riesgo de suicidio (Gorman 1997). también puede considerarse a
la ansiedad en cualquiera de sus tipos como un factor agravante
de las recaídas y recurrencias disminuyendo el porcentaje de
remisión y prolongando la duración de los episodios (Sherbourne
y Wells 1997) constituyendo como ya dijimos un factor de
incremento del riesgo suicida a corto plazo. por otro lado es
interesante informar las observaciones de Algullander y Laurie
quienes reportan mayor incremento de riesgo cardiovascular con
aumento de la mortalidad en pacientes que afectados de un TB
desarrollaban síntomas de ansiedad
Finalmente se reportan incrementos en la tasa de abusos de
alcohol y otros psico tóxicos cuando se presenta la comorbilidad
descripta aumentando de forma notable los gastos en salud la
pérdida de capacidad laboral y de calidad de vida del afectado
(Beaumont 1994)
Enfoque prefarmacologico
Nos interesaba esta asociación desde el punto de vista práctico
ya que de alguna manera presentaba un desafío al instaurar el
tratamiento.
desarrollamos un esquema dividiendo a los pacientes según su
evaluación a la hora de la primera consulta en los que presentan:
1) Episodio depresivo con ansiedad
2) Episodio maniaco o hipomaniaco con ansiedad
3) Trastorno por ansiedad con sospecha, pero sin desarrollo de
TB
En el caso del primer grupo a pesar del riesgo de viraje que es
menor con los irss que con tricíclicos sugerimos la posibilidad de
implementar desde el comienzo un tratamiento con el uso de los
mismos(irss) por la posibilidad de baja respuesta o aparición de
ideación suicida en el caso de usar estabilizadores del ánimo
solos
1. Episodio depresivo con ansiedad:
Inicio con Irss + bzd
No responde
Alcanzar dosis Máxima de Antidepresivo
No responde
Asociar un estabilizador y evaluar cambio a dual
No responde
Asociar un antipsicótico
No responde
Iniciar tratamientos biológicos de estimulación (terapia
electro convulsiva, estimulación magnética transcraneal
2. Episodio Maniaco / Hipomaniaca con Ansiedad
Inicio con antipsicótico atípico + estabilizador + bzd
No responde

Alcanzar dosis máxima o combinar con otro

estabilizador
No responde

Administrar antipsicóticos típicos de deposito

No responde

Inicio terapia biológica.

 en este subgrupo se debería evitar el uso de irss y en
caso de tener que usarlo privilegiar dosis bajas y
moderada potencia en el mecanismo de acción
(escitalopram 5 a 10 o sertralina de 25 a 50 o agregar
incluso pregabalina de 25 a 50 para yugular crisis de
ansiedad)
es decir que en esta perspectiva de abordaje el Objetivo
farmacológico se centró en el trastorno bipolar utilizando
como beneficio secundario los efectos ansiolíticos de las
drogas sugeridas para yugular la comorbilidad en
cualquiera de sus presentaciones (Tag Tept TP Tas Toc y
Fobias especificas)

3) Trastorno por Ansiedad con presunción, pero sin

evidencia de Bipolaridad

Inicio con antidepresivos Irss y Bzd

No responde

Alcanzar dosis máxima Irss

No responde

Uso de dual
No responde
o aparece viraje
Agregar estabilizador del animo
No responde

Agregar antipsicótico atípico

Nos permitimos también elaborar una guía de prescripción

específica de cada molécula mencionada de acuerdo con la
eficacia sobre un trastorno de ansiedad propiamente
identificado.
así en nuestra recomendación utilizamos:

Antidepresivos irss
Fluvoxamina 50/300 en Toc,Tag y Tept
Paroxetina 20/60 Toc tas tp agorafobia tag y fobias
especificas
Sertralina 50/200 Tag toc trastornos de ansiedad en el
embarazo y fobias especificas en la infancia
citalopram 20/80 Tas tp tag y agorafobia
Escitalopram 10/40 Tas Tp fobias Especificas Tept Tas
Fluoxetina 20/80 Tp Y agorafobia
Antidepresivos duales
uso de duales con precaución, por la posibilidad de viraje
ante pobre respuesta de irss y casi exclusivamente en Tag
venlafaxina 75/150
desvenlafaxina 50
duloxetina 30 /60

tricíclicos
Imipramina 25/75
clorimipramina 25/75 Toc fobias Específicas de la
infancia, ansiedad de separación
sobre todo, en este grupo máxima precaución ante indicios
de hiperactivación.
IMAO de poco uso actual y pocos reportes de eficacia en
nuestra experiencia reservado solo para agorafobia
Tranilcipromina 10/30

En este trabajo no se han descriptos resultados con los

nuevos Spari (agonistas parciales y recaptadores de
serotonina), vilazodone, vortioxetine; por no contar con
observación de largo plazo en cuanto a su eficacia en este
tipo de trastornos comorbidos

Benzodiacepinas
Clonacepam 0,5/8 mg Tp Tas agorafobia Tept Tag Toc
Alprazolam de liberación prologada 0,5 / 6 mg Tp Tag Tept
Tas Toc
Lorazepam 1 / 4 mg pacientes resistentes a los
anteriores bzd)

Antipsicóticos
Quetiapina 25/600 tag Tas y tept
Olanzapina 5/20 Tag Tept
Lurasidona 10/80 Toc Tas Tept Toc
Risperidona 0,5/6 Toc Tas fobias especificas en infancia
tept y ataques de panico
Aripiprazol 5/15 Tept Toc infantil Fobias especificas
agorafobia Tp

Estabilizadores del animo

Litio 300/900 Tept Toc con ideación suicida
Divalproato 250/1000 Tag Tept Toc
Lamotrigina 25/200 Tag Tept Fobias Especificas Toc
Pregabalina 25/300 TP Agorafobia Tag Tas

Otros de menor uso en nuestra experiencia, pero

mencionado en la literatura
Gabapentina y antiglutamatergicos (memantine, riluzol en
toc)

Finalmente se sugieren estrategias de tratamiento

combinados con psicoterapias entre las cuales han
presentado mayor evidencia de respuesta las líneas de +
 Terapia Cognitivo Conductual mindfulness y psicoeducación
familiar y participación en grupos y talleres.

Conclusión
El Core del abordaje psicofarmacológico estaría centrado
en el trastorno bipolar cuando este se presenta con
evidencia clínica en la primera consulta. utilizando las
drogas sugeridas para el manejo de la ansiedad comorbida.
en el caso que el motivo de consulta este dirigido
primariamente al trastorno de ansiedad con sospecha de
ciclación anímica en los antecedentes familiares o historia
vital del paciente el abordaje psicofarmacológico
comenzaría por la familia de antidepresivos sugeridos más
bzd de alta potencia cuidando siempre la aparición de
cambios en el humor de base para intervenir con las otras
familias de drogas mencionadas (antipsicóticas y
estabilizadores del ánimo)
Por ultimo advertimos la necesidad de especial atención
ante la aparición de cualquier trastorno de ansiedad en el
curso de la evolución bipolar frente a las ya reportadas
complicaciones en cuanto a la pobre respuesta al
tratamiento, prolongación de la duración y aumento de la
frecuencia de los episodios ,aparición de otras
comorbilidades (alcohol y otras sustancias psicoactivas,
eventos cardiovasculares ,aparición de conflictos con la ley
),reactivación de ideas suicidas ,disminución franca de la
calidad de vida, aumento de los costos sanitarios, y perdida
de chances en la reinserción laboral y social .

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Abreviaturas
Tag= Trastorno por ansiedad generalizada
Toc = Trastorno Obsesivo compulsivo
Tept= Trastorno por estrés post traumático
Tp= trastorno de pánico
Tas= trastorno por ansiedad social
TB= Trastorno Bipolar