Mayo

 20  de  2013.  

 
A  continuación  se  describe  un  ejemplo  de  cómo  debe  ir  diligenciado  el  examen  del  estado  
mental.    
 
De  acuerdo  al  proceso  psicológico  que  está  en  curso  de  la  paciente  XXX  identificada  con  XXX  
me  permito  informar  lo  siguiente:    
 
 
Psicología:   Paciente   de   30   años   de   edad   que   asiste   a   valoración   por   psicología   (bajo   su   propia  
voluntad)   cuyo   motivo   de   consulta   refiere:   “me   siento   triste,   fea,   gorda   y   así   no   vale   la   pena  
vivir”.  Adicionalmente  agrega:  “siento  como  si  tuviera  una  persona  que  me  dijera  que  nada  vale  
la   pena".   Se   realizó   valoración   inicial   y   en   la   actualidad   la   paciente   no   reporta   tener   proceso  
psicológico  adicional  a  este.    
 
Al   indagar   en   diferentes   áreas   de   ajuste,   la   paciente   da   cuenta   de   su   nivel   de   motivación     es  
bajo,   es   decir,   tiende   a   decaer   y   actualmente   su   estado   de   salud   también   ha   afectado   este  
proceso   (padece   de   tiroides).   Teniendo   en   cuenta   la   consulta   realizada   (2   valoraciones),   podría  
decirse  que  el  estado  actual  de  la  paciente  interfiere  de  manera  clínicamente  significativa  (de  
manera  negativa)  en  las  diferentes  áreas  de  su  vida:    
 
• Académica  porque  en  la  actualidad  no  encuentra  una  motivación  para  desplazarse  hacia  la  
universidad,  y  su  interés  en  las  clases  ha  disminuido  a  tal  punto  de  retrasarse  en  la  entrega  
de   trabajos,   como   consecuencia,   el   nivel   académico   del   primer   corte   en   algunas   de   las  
asignaturas  está  perdido;  en  este  sentido  se  siente  frustrada  porque  es  un  nivel  de  posgrado  
y  existen  expectativas  familiares  y  de  pareja  bajo  las  que  se  siente  presionada.    
• A  nivel  social:  La  paciente  en  la  actualidad  no  tiene  una  red  de  apoyo  estable,  de  hecho  su  
pareja  actual  es  la  única  persona  con  la  que  la  paciente  cuenta  en  la  actualidad,  su  relación  
es   estable;   sin   embargo   ella   presenta   ideas   de   culpabilidad   por   las   características   que  
presenta  (bajos  esquemas  de  si  misma)  ,  esto  afecta  la  calidad  de  la  relación.    
• A   nivel   familiar:   Su   comportamiento   en   la   actualidad   ha   interferido   en   la   relación   con   sus  
padres,   quienes   se   encuentran   preocupados   por   la   situación   actual   esto   implica   que   ellos  
iniciaran   diferentes   contactos   con   profesionales   de   la   salud   para   poder   evidenciar   lo   que  
sucede  a  su  hija.    
 
A   continuación   se   describe   de   manera   detallada   lo   evidenciado   en   la   valoración   psicológica   y   el  
respectivo  resultado:    
 
 
 
 
  
EXAMEN  ESTADO  MENTAL  
 
1. Apariencia,   porte   y   actitud:   Aspecto   corporal:   Desarreglada   en   su   forma   de   vestir   y   a   nivel  
general,  esto  al  parecer  es  por  las  ideas  que  presenta  alrededor  de  si  misma.  Aspecto  físico  
facial:   Palidez   y   ojeras,   se   evidencian   rasgos   de   cansancio.   Aspecto   facial:   Paciente  
Inexpresiva   a   nivel   emocional.   Tono   de   voz:   Apagado   y   débil,   se   muestra   conversadora     con  
tendencia   a   responder   y   no   a   iniciar   una   conversación.   Postura   y   marcha:   Encorvada   y  
permanece  con  su  morral  en  sus  piernas,  al  parecer  como  forma  de  evitación  y  resistencia  al  
sentirse  evaluada.  Actividad  general:  Quietud.    

2. Estado   de   conciencia   y   orientación:   Persona   ubicada   en   tiempo,   espacio,   persona  

(Alopsíquica),  se  evidencia  alteración  cuantitativa  de  la  conciencia:  Letargo  o  sopor.  A  nivel  
cualitativo   al   parecer   han   existido   (por   relato   de   la   paciente)   episodios   de  
despersonalización.    

3. Atención:   Se   evidencia   hipoproséxica,   se   evidencia   en   la   respuesta   frente   a   las   preguntas  

que  se  realizan  y  el  pobre  enfoque  hacia  las  mismas.    

4. Afecto:   Afecto   insuficiente   con   fondo   triste.   Se   aclara   también   que   presenta   llanto   fácil   y  
persistente  durante  las  valoraciones  psicológicas  realizadas.    

5. Pensamiento:   Psicopatología   de   pensamiento   de   origen   se   conserva,   de   contenido   se  

encuentra  alterada:  Al  parecer  ideas  delirantes  displacenteras  de  tipo  melancólico,  denotan  
culpabilidad,  condena  e  impotencia  (alrededor  de  sí  misma).      

6. Sensopercepcion:   Alucinaciones   auditivas   tipo   complejo   (voces   que   indican   que   debe   hacer,  
contenido  negativo).    

7. Sueño:  Insomnio  de  conciliación.    

8. Lenguaje:  Se  conserva.    

9. Memoria:  Se  conserva.    

10. Inteligencia:  Se  conserva  (Impresiona  promedio)  

11. Introspección:  Aceptable.    

12. Juicio  y  Raciocinio:  Debilitado.    

 
 
 
 
 
  
 
 
 
Sistema  de  Clasificación  Multiaxial  DSM  IV.    
 
Eje  I        Trastorno  depresivo  recurrente,  episodio  actual  moderado.  (F33.1)  

Eje  II      Diferido.    

Eje  III    Hipertiroidismo.  

Eje  IV    Problemas  relacionados  con  el  ajuste  a  las  transiciones  del  ciclo  vital.  (Z60.0)  

Eje  V      Escala  de  funcionamiento  global  (GAF)  (50/100)  

 
 
           Objetivos  Terapéuticos.    

Terapia   de   restructuración   cognitiva   en   función   de   pensamientos   distorsionados   que  

permitan  mayor  funcionamiento  de  la  paciente  en  diferentes  áreas.  

Observaciones:    

Paciente   que   debe   comprometerse   a   asistir   a   proceso   terapéutico   con   especialidad  

psiquiátrica  y  psicológica.  Se  debe  contemplar  la  posibilidad  de  aplazamiento  de  semestre  
debido  a  su  condición  de  salud  mental  y  física.    

Muchas  gracias  por  su  colaboración.    

Firma  y  sello  del  profesional.    

 
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