Caso clínico

Paciente de sexo masculino de 47 años de edad ingresa por consultorio refiriendo que
siente mucha angustia y tristeza por que su hija se resintió, por qué no fue al bautizo de su
nieto a puno ya que su jefe no le quiso dar el permiso a pesar que se le prometió.
Actualmente se encuentra hospitalizado en el servicio de salud mental el paciente refiere
sentirse mal con angustia , mi hija esta con cólera conmigo, no pude viajar el sábado a pesar
que lo solicite el sábado por el cumpleaños y bautizo de mi nieto de un año toda la familia
esta molesta no me habla creen que no viaje porque no quise, tengo un desgano total , no
tengo fuerzas no se para que estoy vivo estoy sólo en lima hace mas de tres años, afronto
múltiples conflictos económicos y laborales el juzgado militar me tiene una denuncia por
faltas a su trabajo a pesar que tiene peritaje , por antecedente de depresión recurrente ,
que no puedes resolver, anteriormente estuvo internado y esta con tratamiento de
antidepresivos continuos
  DATOS DE FILIACIÓN

 NOMBRE : Pavio Huarcaya Daniel

 SEXO : Masculino
 ETAPA DE VIDA : Adulto
 EDAD CRONOLÓGICA : 47 años 11meses 6 días
 LUGAR DE NACIMIENTO : Puno
 DOMICILIO : la victoria

2.-RECOLECCIÓN DE DATOS

 DATOS SUBJETIVOS

 DATOS OBJETIVOS
 Signos vitales

 PA: 140/90
 FC: 70 x’
 FR: 18 x’
 T°: 36.5
 Sat o2 94
 EXAMEN FISICO (VALORACIÓN CEFALO CAUDAL)
 Cabeza: Normocéfalo
 Ojos: Pupilas Anisocoricas, midriasis derecho
 Nariz: con sonda nasogástrica.
 Orejas: simétricos con buena higiene
 Tórax: hombro simétrico, con atéter venoso central
 Abdomen: con ruidos hidroaereos disminuidos
 Genitourinario: Con sonda vesical

 Peso: 70.4 kg
 Talla: 158.5 cm
 3.-ORGANIZACIÓN DE DATOS.

DATOS RELEVANTES DIMENSIÓN DOMINIO AFECTADO

Fisiológico Dominio 3: eliminación e

intercambio

5.- COFRONTACIÓN CON LA LITERATURA

CONFRONTACIÓN CON LA
DATOS RELEVANTES/DOMINIO ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
LITERATURA (DEDUCIÓN)
disminuidos no hace
deposición varios días

FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

Código de Etiqueta Diagnóstica Factor Etiológico

Dominio/ Etiqueta Dx.
Clase
Real Riesgo Bienestar Determinante Condicionante

Dominio 2. 00232 Obesidad IMC: 28.02 Gasto

Nutrición energético
inferior al
Clase 1. consumo
Ingestión
1.-PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN
(RESULTADO) DE ENFERMERÍA

SE NO SE EN
EJECUTÓ EJECUTÓ PROCESO

Dominio
5270 apoyo
Afrontamiento ineficaz R/C Autocontrol emocional
episodios depresivos de la
recurrentes E/P pensamientos depresión 5220 mejorar el
1409 afrontamiento
suicidas
5360 terapia de
entretenimiento

6340Prevención
del suicidio

5450 terapia de
grupo

5100
potenciación de
la socialización

4920 escucha
activa
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA OBJETIVOS INTERVENCIONES DE EVALUACIÓN
(RESULTADO) ENFERMERÍA

SE NO SE EN
EJECUTÓ EJECUTÓ PROCESO

Dominio 5. percepción
cognición 5230
Aumentar el
afrontamiento

Clase 4 cognición 5240 Asesoramiento

Apoyo en la toma
5250
de decisiones
00251
5340 Presenciaautovontr

Control emocional inestable Aumentar los

5440
sistemas de apoyo
R/C trastorno del estado de
Enseñanza: dieta
ánimo E/P angustia y 5614
prescrita
tristeza Enseñanza:
5616 medicamentos
prescritos
Disminución de la
5820
ansiedad
5330 control del
estado de animo