PERMISO DE TRABAJO (PTS)

Este permiso deberá encontrarse en el sitio del trabajo durante toda su duración
“ESTE PERMISO ES SÓLO VÁLIDO POR LA FECHA Y HORAS INDICADAS”
Complete los siguientes campos
Fecha: Hora Lugar del Trabajo:
Desde: ......... / ......... / ........... Inicio : ...... : ......

Hasta : ………/ …..…./ .……… Término: ...... : ......

Descripción del Trabajo:

Supervisor Responsable del Trabajo Empresa

Nombre : Firma:

Los firmantes líneas abajo declaran haber recibido una inducción específica de las acciones a tomar para el control de los riesgos
en el área de trabajo (si falta espacio para anotar los nombres, emplear otra hoja e indicar que es continuación). SI NO

Nombre y apellidos personal participante R.U.T. Firma

Trabajo en Efectuar Trabajar en Espacios Remoción

Bloqueo
Permisos de caliente excavaciones Excavación confinados de rejillas
trabajos
Permisos de
trabajos Uso del canastillo Trabajos Tronadura Prueba Trabajar cerca de línea
alza hombre nocturnos hidrostática energizada
Marque lo que
aplique con un “X”
PERSONAS QUE AUTORIZAN EL TRABAJO
EMPRESA CONTRATISTA GERENCIA DE CONSTRUCCIÓN PROYECTO

Nombre y Firma Jefe de Terreno Nombre y Firma Construcción Acciona

Nombre y Firma Asesor APR Nombre y Firma APR Acciona

PERSONA QUE RECEPCIONA CONFORME EL TRABAJO
EMPRESA CONTRATISTA GERENCIA CONSTR. PROYECTO

Nombre y Firma Fecha / Hora Nombre y Firma Fecha / Hora

Nota: La firma de este Permiso de Trabajo Seguro no exime de Responsabilidad del Ejecutor del Trabajo y de sus Trabajadores de
efectuar la identificación, análisis y control de todos los riesgos del trabajo. Al finalizar el día quedará registrado en su ART si hubo o no
incidentes en el proceso y en las Lecciones Aprendidas.
 PERMISO DE TRABAJO (PTS)

IDENTIFICACIÓN DE PELIGRO- EVALUACION DEL RIESGOS – MEDIDAS DE CONTROL

(marque con una X según corresponda)

A. PERSONAL SI NO B. LUGAR DE TRABAJO SI NO

1. Personal Calificados para el trabajo 1.Las Superficie de Trabajo son seguras y adecuadas.

2. Existe un Procedimiento de Trabajo Seguro y divulgado. 2. Espacio confinado monitoreado.

3. Conocen y entienden los peligros y riesgos expuestos. 3. Iluminación adecuada.

4. Han realizado antes el trabajo (¿todos?). 4. Ventilación adecuada y suficiente.

5. Está familiarizado con los equipos/herramientas. 5. Orden y Aseo adecuados.

6. Se informo oportunamente y convenientemente de los
peligros y riesgos a todos los trabajadores.
7. Los Conductores/ Operadores cuentan con licencia de
Conducir municipal, e interna de proyecto.
6. Hay Extintores operativos en cantidad y calidad ¿sabe usarlo?.
7. Los Accesos son adecuados y seguros.
8. Ambiente libre de contaminantes críticos.

8. Quedaron claras las instrucciones de los peligros, riesgos
y sus medidas de control de todo el personal.
9. Otras Consideraciones que no se indican y que debe
Especificarse claramente.
9. Están controladas las Caídas en Altura.
10. Posibilidad de Atrapamiento está controlado.
11. Existe control con trabajos con interferencias.

12. El tipo de corte de excavación o zanjas es el adecuado

Para evitar derrumbes.

13. Estación de emergencia cuenta con todos sus accesorios

13. Otras consideraciones (Especificar):

C. EQUIPOS, VEHICULOS Y/O HERRAMIENTAS SI NO PUNTOS DE BLOQUEO REQUERIDOS (¿DONDE?)

1.Los Equipos, Maquinarias son las adecuadas y están 1. ____________________________________________________________

en buenas condiciones de uso?. 2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
2.Fueron Chequeados (lista de Verificación) y codificados 4. ____________________________________________________________
bajo código de colores del mes (5 primeros días de cada mes).
Observaciones :
3.Esta controlado el riesgo de proyección de partículas,
Lumínica (Soldadura), de materiales?.
AUTORIZACIÓN RESPONSABLE DE LA ENERGÍA ACCIONA
4.Estan aseguradas las herramientas y equipos en trabajos en
Altura física. Nombre :

5.Los vehículos / Maquinaria tienen toda su documentación Firma :

Al día.
Consideraciones:
6.Otras consideraciones(Especificar):

INDIQUE LAS PRINCIPALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS (Lo que se indique con NO debe ser justificado en las
medidas de control)

RECUERDE
NINGUN TRABAJO ES TAN IMPORTANTE NI TAN URGENTE QUE NO PUEDA REALIZARSE CON SEGURIDAD:
“LA VIDA ES UN DERECHO, REGRESAR ES UN DEBER”