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USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N° CASO

No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Año Consecutivo

INFORME DE LA POLICÍA DE VIGILANCIA EN CASOS DE CAPTURA EN

FLAGRANCIA –FPJ-5-
Este formato será diligenciado por la Policía Nacional, en aquellos eventos en que no actúa como Policía Judicial
Departamento CUNDINAMARCA Municipio GUATAVITA Fecha 10-05-2014 Hora: 2 1 0 0

1. DESTINO DEL INFORME

URI

2. DELITO
1. Lesiones Personales
2.
3.
4.

1. LUGAR DE LOS HECHOS

Dirección Calle 1 con carrera 1 No. 94

Barrio centro Zona urbana
Localidad Vereda
Características Establecimiento abierto al publico

2. INFORMACIÓN DEL CAPTURADO:

Primer Nombre: WILLIAM Segundo Nombre: FRANCISCO

Primer Apellido: CHAVES Segundo Apellido: SARMIENTO

Alias: NINGUNO

Documento de Identidad C.C X otra No. 1.071.328.585 de SESQUILE

Edad: 2 8 Años. Género: M X F Fecha de nacimiento: D 1 3 M 0 4 A 1 9 8 6

Características morfocromáticas: 1.69 ESTATURA,TEZ TRIGUEÑO ,CONTEXTURA DELGADO, PRESENTA CICATRIZ

LA PARTE DEL CODO BRAZO DERE

3. VÍCTIMAS: (Indique en la narración de los hechos el lugar al cual fueron remitidas las víctimas)

Nombres y apellidos Identificación Dirección y teléfono

MIGUEL EDUARDO MAMANCHE 1.071.143.311 VEREDA MONTECILLO

Versión 09/06/05
Hoja No. ____ de ____
E 6. TESTIGOS DE LOS HECHOS

Nombres y apellidos Identificación Dirección y teléfono

YURANI ALEJANDRA PEÑA CORTES 1.071.143.108 CALLE 1 CARRERA 1 No. 44

7. DESCRIPCIÓN DE EMP Y EF RECOLECTADAS (Indique el sitio de remisión bajo Cadena de Custodia)

8. VEHÍCULOS IMPLICADOS
Marca Clase Color Propietario Placas

9. NARRACIÓN DE LOS HECHOS: (En forma cronológica y concreta)

Fecha de los hechos 10/05/2014

Fecha de la captura D 1 0 M 0 5 A 2 0 1 4 Hora: 2 0 4 0

Fecha en que es puesto a disposición del Fiscal D M A Hora:

Siendo aproximadamente las 20:35 horas del día de hoy se reciben varias llamadas
al teléfono de la estación en el que la ciudadanía reporta un caso de riña en la via
principal, en el establecimiento abierto al público de razón social BAR LA SALIDA DEL
DORADO. Se procede a dirigirnos al lugar de los hechos y se encuentra al señor
MIGUEL EDUARDO MAMANCHE quien se encontraba con una herida en la cabeza
causada con un objeto contundente (botella) dentro del establecimiento se
encontraba el señor WILLIAM FRANCISCO CHAVES SARMIENTO rodeado por las
personas que se encontraban en dicho lugar para no dejarlo salir del sitio, quien fue
la persona que le causo las lesiones al señor MIGUEL MAMANCHE. Por tal motivo es
conducido a la estación de policía para ser notificados y materializar sus derechos
como capturados y se les informa que van a ser judicializados por el delito de
lesiones personales, el señor lesionado es llevado a las instalaciones del hospital del
municipio para su respectiva valoración por parte de medicina legal. Se deja
constancia que el trato dado por parte de los integrantes de la patrulla fue digno y
no se les violo ninguno de sus derechos.

Versión 09/06/05
Hoja No. ____ de ____
10. SERVIDOR QUE REALIZÓ LA CAPTURA

Nombres y apellidos Entidad Dirección y teléfono

PT. PARRA MARTINEZ NESTOR PONAL ESTACIÓN DE POLICÍA GUATAVITA
PT. LUNA ROJAS JOSE EDILBERTO PONAL ESTACIÓN DE POLICÍA GUATAVITA

Firma,

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