Coronario agudo sin elevación del segmento ST

síndromes
Un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno

La Sra. R, de cincuenta y nueve años, se despertó a las 0600 con el midsternal

dolor en el pecho que irradia a su mandíbula izquierda asociada con disnea, diaforesis y
náuseas. Ella llamó al 911 y tomó aspirina para bebés para el dolor de pecho como

ella había escuchado que deberías hacer. Una vez que la emergencia llegó la tripulación de los
servicios médicos (EMS), la Sra. R era colocado en oxígeno suplementario a 4 L / min, adjunto

a un monitor cardíaco y acceso venoso periférico fue obtenido. La Sra. R BP fue 140/88 con un
corazón índice de 88. EMS le dio una dosis de sublingual (SL) nitroglicerina y la transportó al
hospital local dentro de los 4 minutos de la llegada del EMS.

Presentación inicial en el ED

La Sra. R llegó a su ED local despierta y orientada pero ansioso, pálido y diaphoretic. Ella se
quejó de dolor en el pecho con radiación en la mandíbula izquierda. Su BP fue 138/90; pulso,
88; respiraciones, 24; y SpO2, 98% en el oxígeno suplementario. Muestras de sangre
incluyendo un panel de lípidos en ayunas, troponina cardíaca I (cTnI), troponina T cardiaca
(cTnT) y tipo B péptido natriurético (BNP) fueron obtenidos y enviados al laboratorio.1
Isoenzima del miocardio creatina quinasa y la mioglobina ya no son útiles para el diagnóstico
de síndromes coronarios agudos (SCA) .1 Un enfoque historial de salud fue obtenido. La Sra. R
no ha visto un proveedor de servicios de salud (HCP) en muchos años. Ella tiene no tiene
alergias conocidas y no toma medicamentos. Ella es un fumador actual de un paquete por día
durante 30 años (30 paquetes de años). Su madre murió de un miocardio

infarto (MI) cuando tenía 64 años.

Interpretación del ECG Se realizó un ECG de 12 derivaciones y evaluado por cambios

isquémicos dentro 10 minutos de llegada al ED.1 El ECG mostró ritmo sinusal normal con
inversión de onda T en derivaciones II, III, aVF (ver ECG de admisión).

Es muy probable que estos cambios representen al miocardio

isquemia, especialmente dada la historia de la Sra. R ypresentación clínica.

Manejo del dolor por isquemia miocárdica

La Sra. R continuó quejándose de dolor en el pecho (dolor grado de intensidad 7 / 0-10) con
radiación en su mandíbula izquierda.

La PA de la Sra. R era 110/74 y la frecuencia cardíaca, 86. Su corazón monitor muestra ritmo
sinusal normal. Debido a La Sra. R continuó con dolor en el pecho, las enfermeras obtuvieron

segundo acceso venoso periférico y comenzó un I.V. infusión de nitroglicerina después de

administrar dos más dosis de nitroglicerina SL según lo ordenado. Otro médico
pedidos incluidos I.V. morfina y un betabloqueante oral para comenzar después de que
volvieran sus resultados de BNP normal.1 Quince minutos después, la Sra. R estaba libre de
dolor (0 / 0-10) y su piel estaba tibia y seca. Su inicial El resultado de cTnT fue 1,33 μg / l
(normal, menor que 0,01 μg / L). El cardiólogo le informó a la Sra. R que ella

tuvo un IM (Ver Información general de MI). El cardiólogo siguió los estándares de cuidado
recomendados para síndromes coronarios agudos sin elevación del ST (NSTE-ACS) y colocaron
a la Sra. R en doble antiagregante plaquetario terapia (aspirina y clopidogrel) para reducir el
riesgo de la trombosis recurrente de la arteria coronaria.1 Ahora estabilizado, ella es admitida
en la unidad de cuidado progresivo.

Nuevos factores de riesgo para MI

Los factores de riesgo para SCA siguen siendo el tabaquismo, la diabetes, hipertensión,
envejecimiento, estilos de vida de baja actividad, dislipidemia, y obesidad. La historia familiar
juega un papel muy fuerte papel en el riesgo del desarrollo de ACS.

Varios factores de riesgo para ACS han sido recientemente adicional. Los nuevos factores de
riesgo incluyen2:

• Tratamiento del VIH con inhibidores de la proteasa

• bajos niveles de 25-hidroxivitamina D (excluyendo niveles elevados de hormona

paratiroidea)

Latidos del corazón 16 l Nursing2015CriticalCare l Volume 10, Number 2

www.nursingcriticalcare.com

• virus del papiloma humano

• el estimulante herbario ilegal conocido como Khat pronunciado "cot" (causa espasmo
coronario similar a las anfetaminas) 3

• estrés psicológico en los cuidadores conyugales de pacientes con cáncer.

Los puntajes de riesgo deben usarse para evaluar el pronóstico en pacientes con SCASEST.1 La
evaluación de riesgos puntajes deben ser considerados en conjunto con historial del paciente
Los factores de riesgo adicionales incluyen historia de un IM en un pariente cercano antes de la
edad de 55 o un accidente cerebrovascular antes de la edad de 65 años y de moderada-
duración enfermedad renal.4 Las herramientas de evaluación de riesgos calcular el riesgo a
partir de la entrada de edad, sexo, total nivel de colesterol sérico, lipoproteína de alta
densidad sérica nivel de colesterol, estado del fumador y sistólica BP y si BP actualmente está
siendo tratado con medicamentos.4,5 Las herramientas son ideales para HCP. Los riesgos
estimados deben discutirse con pacientes, así como el plan médico de cuidado para disminuir
el riesgo, si corresponde Los ECG de pacientes con SCASEST pueden ser normales o tiene
segmentos ST deprimidos y / o inversiones de onda T.6

El marcador definitorio que puede indicar un El NSTEMI es el biomarcador cardíaco sérico

elevado, la troponina. La troponina es un marcador muy sensible para el miocardio necrosis. Es
la proteína reguladora que controla interacción mediada por calcio de actina y miosina.6

La troponina sérica (I o T) se utiliza para diagnosticar el SCASEST7. Una troponina sérica

negativa es útil para descartar MI. La troponina en el punto de atención se recomienda si el
laboratorio no puede proporcionar resultados dentro de los 60 minutos. El punto de atención
la troponina es menos sensible, pero útil si los resultados son positivos.7 La elevación de
troponina ocurre dentro de 2 a 3 horas después del inicio de la necrosis del miocardio. Sin
embargo, los niveles de troponina pueden elevarse por razones que no sea MI.8 (ver Razones
para niveles elevados de troponina sérica niveles distintos de MI.)

Manejo médico de NSTE-ACS

El manejo médico de SCASEST incluye temprano, reconocimiento preciso de posibles cambios

de ECG y elevación de la troponina sérica relacionada con el corazón.1 HCP debe hacer una
evaluación de riesgos y clasificar a los pacientes como Alto riesgo o bajo riesgo para
determinar qué médico las intervenciones son beneficiosas.2 La farmacología es la manejo
médico primario para SCASEST (ver Medicamentos asociados con NSTE-ACS.)

Los HCP pueden usar imágenes no invasivas para diferenciar entre los diagnósticos coronarios
y no coronarios especialmente para pacientes de bajo riesgo Cardiaco magnético resonancia y
tomografía computarizada coronaria la angiografía son valiosas para reconocer

placas arteriales coronarias que pueden estar disminuyendo flujo sanguíneo de la arteria
coronaria.10 Estos estudios de diagnóstico son más rápidos, menos costosos y menos invasivos
que angiografía coronaria.10,11 Para pacientes de bajo riesgo presentando en el servicio de
urgencias, estos estudios permiten descarga, lo que mejora el rendimiento del ED.10

Las intervenciones tempranas mejoran la mortalidad y la morbilidad.

Los HCP deben decidir qué tipo de reperfusión la estrategia es apropiada para sus pacientes en
base a factores de riesgo y presentación clínica.6 Estrategias conservadoras, incluidas las no
invasivas terapias, están destinadas a NSTE-ACS de bajo riesgo pacientes.1 El enfoque de la
terapia conservadora es medicamentos para prevenir más arterias coronarias trombosis con
antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.

También es importante disminuir el miocardio consumo de oxígeno con el inotrópico negativo

efectos de los bloqueadores beta. Estrategias conservadoras puede ser mejor para pacientes
con comorbilidades graves incluyendo: cáncer activo, infección grave, reciente

apoplejía, enfermedad de Alzheimer avanzada y serias patología intracraneal que previene el

uso de antiagregantes plaquetarios terapia.1,6

Una estrategia invasiva temprana es la coronaria de diagnóstico angiografía en el laboratorio

de cateterismo cardíaco con reperfusión con intervención coronaria percutánea (PCI) si está
indicado por la anatomía coronaria.1

La estrategia invasiva temprana está indicada en pacientes con SCASEST que tienen angina
refractaria o hemodinámica o inestabilidad eléctrica sin serias comorbilidades o
contraindicaciones.1,6 No todas pacientes con estenosis u oclusión arterial coronaria

son candidatos para PCI. Si el intervencionista cardíaco descubre estenosis complejas de la

arteria coronaria / oclusiones, función ventricular izquierda deficiente, o disfunción valvular
durante la angiografía coronaria, la mejor estrategia de reperfusión puede ser la arteria
coronaria Cirugía de injerto de derivación .6

Tratamiento invasivo tardío, también conocido como guiado por isquemia estrategia, se puede
considerar de alto riesgo pacientes que son estables.1 Estos pacientes deberían tener una
angiografía coronaria de diagnóstico con posible reperfusión dentro de las 24-72 horas de la
presentación, como mientras el paciente permanezca hemodinámicamente y eléctricamente
estable.1,6 No importa qué estrategia sea implementado para tratar el SCASEST, doble
antiagregante plaquetario la terapia debe continuar por al menos una un año después del
evento.1 Si el paciente está en riesgo de sangrado gastrointestinal, un inhibidor de la bomba
de protones debe agregarse.1,9 La terapia fibrinolítica no debería ser utilizado en pacientes
con SCASEST-ACS1

Descripción general de MI

La incidencia global de IM por primera vez está disminuyendo lentamente en las últimas dos
décadas. Enfermedad de la arteria coronaria sigue siendo la principal causa de muerte en todo
el mundo con una de cada seis muertes ocurriendo en los Estados Unidos.2 Elevación sin ST

infarto de miocardio (NSTEMI) tiene un 50% mortalidad prehospitalización. Una vez en el

hospital, la mortalidad disminuye al 1.9% debido a factores tales como la continuación
monitorización cardíaca y reducción de medicamentos consumo de oxígeno del miocardio y la
disminución de la riesgo de arritmias cardíacas que ponen en peligro la vida.2

NSTEMI es un desequilibrio entre el oxígeno del miocardio oferta y demanda.7 Un NSTEMI

implica un parcial oclusión de la arteria coronaria.8 Aproximadamente, 85% de los pacientes
diagnosticados de NSTEMI tienen una importante enfermedad de la arteria coronaria.8 Las
presentaciones clínicas de un IM incluye: dolor o presión prolongada en el pecho, náuseas

y / o vómitos, diaforesis, palidez y ansiedad.

Algunos pacientes pueden exhibir algunos de estos signos y síntomas o tienen síntomas vagos
como fatiga o dolor entre las escápulas. Los pacientes pueden presentarse con equivalentes
anginales incluyendo pacientes con diabetes, mujeres y adultos mayores. Es vital que los
pacientes experimenten dolor en el pecho llame al 911, mastique aspirina para bebés (a
menos que contraindicado), y no conducir al hospital.

Razones para suero elevado

niveles de troponina distintos de MI

• Sepsis

• Hipovolemia

• Fibrilación auricular especialmente con respuesta ventricular rápida

• Insuficiencia cardíaca

• Trastorno neurológico agudo, como accidente cerebrovascular o hemorragia subaracnoidea

• Embolia pulmonar

• Miocarditis

• Esfuerzo

• Enfermedad de la válvula aórtica

• Pacientes críticamente enfermos con diabetes, insuficiencia renal o sepsis

• Contusión miocárdica

• Insuficiencia renal

• Vasoespasmo coronario

• Quemaduras

• Miocardiopatía por estrés (takotsubo)

Medicamentos asociados con NSTE-ACS1,8

Precauciones del propósito de la medicación Morfina ±

• Para el dolor de pecho isquémico continuo no relevado por NTG

• Reducción de la frecuencia cardíaca y gasto cardíaco que resulta en

Disminución del oxígeno del miocardio demanda

• Disminución de la presión arterial sistólica

• Alivio del dolor

• Hipotensión

• Depresion respiratoria

• Vómitos

• Náuseas Oxígeno (suplementario) ± • Pacientes con saturación de oxígeno niveles de <94%

• Depresion respiratoria

• Otras características de alto riesgo de hipoxemia.

• Toxicidad del oxígeno Nitratos - (nitroglicerina) ±

• Sublingual

• IV (considerado durante las primeras 48 horas) en pacientes con SCASEST con continuidad
isquemia, insuficiencia cardíaca o hipertensión)

• Vasodilatación

• Disminuir la precarga cardíaca

• Disminuir el oxígeno del miocardio demanda

• Dilatación de la arteria coronaria

• Flujo de colateral mejorado para regiones isquémicas

• La vasodilatación puede causar síncope

• Dolor de cabeza

• Hipotensión / bradicardia

• Contraindicado con reciente uso (24-48 horas) de un inhibidor de la fosfodiesterasa como

sildenafil, vardenafil o tadalfil.1 Antiagregante plaquetario - (aspirina) ± *

• Terapia de primera línea para todos los pacientes

• Masticada inicialmente (162 mg - 325 mg)

• Recubrimiento no entérico

• Irreversiblemente bloquea la ciclooxigenasa (COX) 1 y 2 y la formación de tromboxano A2

por lo tanto inhibiendo la agregación plaquetaria

• Reduce la incidencia de IM recurrentes y la muerte Contraindicaciones8

• Alergias / intolerancia

• Sangrado activo

• Enfermedad de úlcera péptica activa Betabloqueantes - (succinato de metoprolol,

carvedilol, bisoprolol) ± *

• Administración oral dentro del primeras 24 horas en pacientes que no lo hacen tener signos
de corazón descompensado falla, bajos estados de salida, cardiogénicos shock, corazón de
segundo o tercer grado bloqueos o broncoespasmo activo (es decir exacerbación del asma) 1

• Disminuir la frecuencia cardíaca

• Disminuir la contractilidad

• Disminuir la presión sanguínea

• Disminuir el oxígeno del miocardio demanda

• Disminuir la isquemia adicional, reinfarto y disritmias

• Aumento de la supervivencia a largo plazo

• Mortalidad y morbosidad beneficios

• Bradicardia

• Hipotensión

• Broncoespasmo

• Depresión Bloqueadores del canal de calcio - (verapamil, diltiazem) ± *

• Administracion oral

• En pacientes con contraindicaciones para bloqueadores beta

• Uso no exitoso de beta bloqueadores en pacientes con continuación dolor en el pecho

isquémico
• Disminuir el ritmo cardíaco y la sangre presión

• Vasodilatación

• Disminuir las tasas de reinfarto en algunos estudios en pacientes con VI disfunción

• Bradicardia

• Hipotensión

• nifedipina de acción inmediata no debe usarse en ACS debido a un aumento en el daño.

Medicamentos asociados con NSTE-ACS1,8 (continuación)

Precauciones del propósito de la medicación Inhibidores de la Enzima Convertidora de

Angiotensina y / o receptor de angiotensina Bloqueadores (ACE-I / ARB) *

• ACE-I (lisinopril, enalapril, captopril): iniciado en todos los pacientes con ventricular izquierdo

funciona menos del 40% (insuficiencia cardíaca) y aquellos con hipertensión, diabetes, y riñón
crónico estable disese1

• ARB's (valsartan, irbesartan): indicado para pacientes que son intolerantes a ACE-I1

• Disminuye la remodelación de la ventrículo izquierdo

• Reducir la mortalidad

• Se debe tener precaución cuando se inicia en el primer 24 horas debido a la hipotensión o

disfunción renal

• Tos

• Reacción alérgica

• Hiperkalemia

• Hipotensión

Estatinas - (atorvastatin, rosuvastatin) *

• La terapia con estatinas de alta intensidad debe ser iniciado o continuado en todos los
pacientes con SCASEST si no hay contraindicaciones1

• Reduce los niveles de colesterol "malo" y triglicéridos

• Reduce la tasa de MI recurrente accidente cerebrovascular, la mortalidad y la necesidad de

revascularización

• Myalgias

• Disfunción del hígado

• rabdomiólisis Bloqueadores P2Y12 - (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) ±, ∞, *

• Se usa en combinación con aspirina cuando sometido a PCI

• Clopidogrel puede usarse como alternativa en pacientes que no pueden tomar aspirina

• Clopidogrel y ticagrelor pueden ser utilizados en pacientes que están siendo médicamente
administrado y no sometido a PCI

• Bloquea la activación de la plaqueta Receptor P2Y12 por ADP que inhibe la activación
plaquetaria

• Reducir la incidencia de enfermedades cardiovasculares muerte, infarto de miocardio no

fatal o accidente cerebrovascular en el primer año

• Clopidogrel tiene una resistencia del 20% tasa en pacientes seleccionados8

• Prasugrel:

- Mayor riesgo de mayor para sangrado fatal

- Contraindicado en pacientes con un historial de accidente cerebrovascular o ataque

isquémico transitorio

- Función de plaquetas irreversible8

• Ticagrelor:

- Mayor riesgo de mayores para sangrado fatal.8

- Dosis de aspirina de mantenimiento no debe exceder 81 mg

- Disnea (~ 15% de los pacientes)

- Bradicardia

Inhibidores de la glicoproteína IIb / IIIa - (tirofiban, eptifibatide, abciximab) ∞

• Previene la agregación plaquetaria al bloquear la glicoproteína

Receptor IIb / IIIa en plaquetas

• Ya no se recomienda de manera rutinaria pero selectivamente para pacientes de alto riesgo

como un medicamento añadido a la aspirina y bloqueadores P2Y12 durante PCI.1

• Sangrado Anticoagulantes (continúa en la página siguiente)

• Heparina no fraccionada (HNF) o enoxaparina∞, *

- Dado a todos los pacientes además a la terapia antiplaquetaria independientemente

de la estrategia de tratamiento1

• Prevenir la re-trombosis, distal embolización e isquemia eventos

• HNF y enoxaparina: activa la antitrombina

bloqueando circulando

factores IIa (trombina) y Xa; inhibiendo

acitividad de la trombina; en pacientes

sometidos a PCI un inhibidor GP IIb / IIIa

debe usarse en combinación

• UFH requiere un continuo

infusión y monitoreo repetido

y ajustes de dosis

para mantener al paciente terapéutico

• Sangrado

Medicamentos asociados con NSTE-ACS1,8 (continuación)

Precauciones del propósito de la medicación

Anticoagulantes (continuación de

pagina anterior)

• Bivalirudin∞

• Fondaparinux∞

• Argatroban∞

• Bivalirudina: trombina directa inhibidor; alternativa a UFH o

enoxaparina durante PCI y se usa por sí mismo

• Fondaparinux: inactivación del factor Xa por antitrombina; debe coadministrar

ya sea UFH o una GP IIb / Inhibidor IIIa si se somete a PCI a prevenir la trombosis del catéter

• Argatroban: utilizado durante PCI en pacientes con un historial de HIT

- Continuar la anticoagulación para 48 horas o hasta que se realice PCI.1

- La terapia de anticoagulación debería suspenderse después de la PCI a menos que razón

convincente para contine1

• Heparina inmunogénica inducida trombocitopenia (HIT) (UFH> LMWH)

• Precaución con LMWH y fondaparinux en pacientes con disfuncion renal

± debe ser considerado / administrado en la presentación al hospital

∞para ser utilizado durante PCI y luego descontinuado excepto P2Y12 Los bloqueadores
deben continuarse durante hasta 12-18 meses * debe continuarse en el momento del alta
como parte de las medidas básicas para AMI

Manejo de enfermería de pacientes

con NSTE-ACS
La monitorización del segmento ST ayuda a detectar el electrocardiograma temprano cambios
que indican un empeoramiento isquemia.6 Las arritmias ventriculares están asociadas

con mayor mortalidad.6 Pacientes con dolor en el pecho o disnea necesitan reposo en cama y
suplementos oxígeno.6 Las enfermeras son responsables de reconocer signos y síntomas de
insuficiencia cardíaca tales como crepitantes pulmonares, desaturaciones de oxígeno y
empeoramiento de la disnea El objetivo de la terapia es para el paciente que no tenga dolor en
el pecho sin signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, inestabilidad hemodinámica,

o inestabilidad eléctrica.6

Educación del paciente

Los pacientes requieren educación multifacética para disminuir

los factores de riesgo para un evento cardíaco.12

La información debe incluir:

• principios de "enseñanza"

• videos y discusión para mejorar la retención

• citas de seguimiento con su atención primaria proveedor, dentro de los 7 días posteriores al
alta

• listas de verificación y otros documentos educativos en línea e impresos material, en el idioma

nativo del paciente y nivel de alfabetización en salud12

• la adherencia a la medicación es importante para disminuir mortalidad y morbosidad. Tasas

de adherencia a medicamentos después de SCASEST varían desde 36% a 49%, con el costo de la
medicación como factor.4 Enfoque las necesidades educativas del paciente con un
administrador de casos quién ayudará con las transiciones y el alta hospitalaria seguimiento-1

La presentación del caso continúa

Tres horas después de la admisión, la Sra. R se quejó de dolor de pecho recurrente. Su stat ECG
era sin cambios desde su ingreso ECG. Mrs. R's BP es 136/92 en I.V. nitroglicerina; frecuencia del
pulso, 98; y frecuencia respiratoria, 24. Su oximetría de pulso fue del 98% en 4 l / min de oxígeno
a través de la cánula nasal. Ella empezó tener estallidos cortos de taquicardia ventricular. Los
enfermera aumentó la infusión de nitroglicerina, por conjunto de orden de admisión médica, y
llamado un rápido respuesta. Mientras tanto, un compañero de trabajo notificado El cardiólogo
de la Sra. R de su cambio de estado. Los cardiólogo prescribió un I.V. betabloqueador, IV
heparina y un inhibidor de la glicoproteína IV IIb / IIIa en preparación para el cateterismo
cardíaco. Sra. R fue enviado de manera emergente al cateterismo cardíaco laboratorio donde se
sometió a PCI: coronaria derecha angioplastia arterial con balón percutáneo y endovascular
colocación de stent y fue dado de alta casa en el hospital el día 4 con una referencia a cardíaco

programa de rehabilitación.1 ❖

REFERENCIAS

1. Amsterdam E, Wenger N, Brindis R, y col. 2014 AHA / ACC

directrices para el tratamiento de pacientes con elevación sin elevación del segmento ST
síndromes coronarios agudos: resumen ejecutivo: un informe de la

Colegio Americano de Cardiología / American Heart AssociationTask

Fuerza en las pautas de práctica. Circulación. 2014; 130 (25): 2354-2394.

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El síndrome coronario agudo. J Am Coll Cardiol. 2012; 60 (21): 2127-

2139.

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4. Evaluación del riesgo cardiovascular: revisión sistemática de la evidencia de

el grupo de trabajo de evaluación de riesgos. 2013. http://www.nhlbi.nih.gov/

pautas.

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(infarto de miocardio y muerte coronaria). Educación nacional sobre el colesterol

Programa. http://img.medscape.com/article.

6. Braunwald E. angina inestable y miocardio sin elevación del ST

infarto. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 185 (9): 924-932.