DIA MES AÑO

CUIDAD: El Rosal Cundinamarca 25 08 2018

TIPO DE DOCUMETO:
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: Cedula de ciudadanía
Carla Lorena Romero Sepúlveda NUMERO DE DOCUMENTO:
23.456.789

SEGUNDA SESIÓN: EVALUACIÓN DE LA PROBLEMÁTICA DEL PACIENTE

Carla Romero es una mujer de 30 años, acude el 25 de Agosto del 2018 a consulta psicológica

remitida por el médico general. El 18 de mayo falleció su esposo en accidente de moto. Fue atendida

por primera vez por medicina general cuando tenía 20 años (octubre de 2008), por presentar una

dependencia a opiáceos (heroína) de varios años de evolución. Se intentó una desintoxicación tanto a

nivel ambulatorio e internando la paciente sin éxito alguno. En junio de 2009 deja las instalaciones e

inicia el programa de rehabilitación y acompañamiento que completa satisfactoriamente (3 años).

Carla es la hermana mayor. Sus dos hermanos siguen viviendo con sus padres. Con la hermana tres

años menor refiere una mala relación desde siempre y la describe como egoísta. Al hermano lo

describe como noble. Carla mantiene una estrecha relación con sus padres con los que estuvo

viviendo un par de meses después de la muerte de su marido. Actualmente muchos días va a comer a

su casa y cuenta con ellos para que le ayuden en el cuidado de su hija. Los considera una importante

fuente de apoyo y recurre frecuentemente a ellos.

“Sin antecedentes psiquiátricos familiares de interés”

HISTORIA DE PAREJA

Carla conoció a su marido Pedro con 15 años y a los 20 se fue a vivir con él. En esta época habría

que situar el consumo de heroína de Carla. Tras varios meses de convivencia Pedro es detenido por

robo y es cuando ella descubre que él era heroinómano. Después de que lo encarcelan es cuando ella

comienza a consumir heroína: “me reunía con sus amigos y me encontraba a gusto. Fueron ellos los

que me ofrecieron. Mi novio nunca habría consentido que me ofrecieran”. En el momento que ella

acude por primera vez por ayuda profesional, Pedro se encuentra cumpliendo el programa de

comunidad terapéutica de rehabilitación y acompañamiento y ella, viviendo de nuevo con sus padres,

que son quienes, muy angustiados, quieren que deje de consumir. Al año siguiente comienza también

el programa de rehabilitación y acompañamiento. Estando en el programa queda embarazada. Ambos

logran terminar el programa con éxito, desde entonces han estado abstinentes. En julio de 2015,

hace tres años, contraen matrimonio y es su hija de 4 años quien lleva el control de este hogar. Los

tres viven en un piso alquilado de protección oficial. Carla describe una relación de complicidad, de

buen entendimiento y algo dependiente por su parte: “Pedro siempre sabía lo que hacer y siempre lo

hacía bien. Yo no sé cómo hacer las cosas y lo hago todo mal.” Consciente de su inseguridad se

sentía protegida por él.

HISTORIA LABORAL

Realizó estudios de belleza y estética. Posteriormente comenzó a trabajar en distintas tiendas. Nunca

ha tenido un trabajo fijo, trabaja por temporadas desempeñando labores que requieren poca

especialización: como ama de llaves en una casa, de cajera en un supermercado, etc. Actualmente

trabaja en la limpieza.

PERFIL CASIC

 Conductual
  Manifiesta perdida del desempeño laboral.

 Pierde vínculos afectivos puesto que se distancia con sus allegados.

 Aunque duerme normal, tiene frecuentemente “Pesadillas”

 No practica ningún deporte

 Come una vez al día y eso si se acuerda y consume muchas bebidas alcohólicas

 Toma anti-depresivos, somníferos y ansiolíticos para dormir o en el transcurso del día.

 Es demasiado obsesiva y en ocasiones compulsiva, sin embargo es retraída y en

ocasiones demasiado ansiosa.

 Desde la muerte de pedro se torna ansiosa y demasiado insegura.

 AFECTIVA.
 Manifiesta triste, enojo y desesperación constante.

 Se siente sola y desubicada y esto la lleva a sentir miedo.

 En ocasiones niega que pedro está muerto.

 SOMÁTICA

 El día del funeral de su esposo presentó una crisis de ansiedad que le impidió entrar al

cementerio.

 No se encuentra sintomatología psicótica.

 Dolores de cabeza recurrentes,

 Tiene un tic nervioso en el dedo índice de la mano derecha.

 Se evidencia constante tensión a lo largo de la consulta.

 INTERPERSONAL.

 Durante los 3 meses siguientes al fallecimiento estuvo viviendo en casa de sus padres.

 En agosto regresa a su casa acompañada de su hija y de una perrita recién comprada de la

raza que le gustaba a pedro.

  Sin embargo es ida y distante.

 En ocasiones es impulsiva e incontrolable.

 COGNOSCITIVA.
 Duerme el mismo tiempo que antes sin embargo manifiesta que son sueños incomodos

“pesadillas”.

 Vive con miedo constante de las motos, pensando que todo mundo morirá si monta una.

 Se ve como una mujer incapaz que no vale.

 Dejo de creer en Dios

 Se habla a sí misma de manera irracional.

 Posee una actitud general (negativa) hacia la vida.

________________________________ _________________________________

Firma del paciente Firma del terapeuta

C.C No: C.C No:

CUIDAD: El Rosal Cundinamarca DIA MES AÑO
2018

TERCERA SESIÓN: DOMINIO COGNITIVO Y MOTIVACIÓN A GENERAR ESTILOS

DE VIDA SALUDABLES

 ORIENTAR AL PACIENTE PARA QUE ADQUIERA UN MAYOR DOMINIO

COGNITIVO.

1. Aceptar la realidad de la pérdida. Tarea que implica abandonar los mecanismos de

negación inherentes a toda situación intensamente dolorosa.

2. Experimentar el dolor de la aflicción. Tanto a nivel físico como emocional, en

contraposición con la tendencia a evitar o suprimir este tipo de sentimientos y

sensaciones. Reconociendo su importancia para que el duelo pueda ser bien resuelto.

3. Adaptarse a un medio socialmente modificado. Por la ausencia del ser querido y a

nuevos objetivos o nuevos roles, como consecuencia de los cambios de situaciones que

conlleva la pérdida, centrados principalmente en la educación de su hija.

 RECOMENDACIONES PARA LA ADOPCIÓN DE HÁBITOS SALUDABLES.

1. Se recomienda disponer de una alarma matutina para los horarios correctos para poder

alimentarse correctamente

2. Implementar técnicas de relajación antes de dormir.

3. Hacer un acercamiento breve con sus padres.

4. Realizar alg6ún tipo de actividad física.

________________________________ _________________________________

Firma del paciente Firma del terapeuta

C.C No: C.C No:

CUARTA SESIÓN: ORIENTAR EN LA TOMA DE DECISIÓN Y ASISTIR EN LA EJECUCIÓN

 ORIENTAR EN LA TOMA DE DECISIÓN

a. Sentimientos alivio y desesperación

b. Consiguió un trabajo fijo en lo que ella se profesionalizo (En un salón de belleza)

c. Pros: Ha podido dormir bien tiene mejores entradas económicas y distrae un poco la

mente.

d. Contras: el horario es muy extenso y no tiene tiempo para su hija, vuelve a tener

recaídas cuando mencionan el evento donde murió su esposo.

e. Desarrollo un trastorno de ansiedad por separación

________________________________ _________________________________

Firma del paciente Firma del terapeuta

C.C No: C.C No:

 QUINTA SESIÓN: EVALUACIÓN DE LOGROS ALCANZADOS

 EVALUACIÓN DE RESULTADOS
1. Las salidas de Carla con amigas cada vez son más frecuentes

2. Ha comenzado una relación de amistad con un antiguo compañero del programa

rehabilitación y acompañamiento.

3. Admite no ser feliz, que sin pedro no va a volver nunca a ser feliz.

4. En siguientes sesiones se exploraran las fantasías sobre la finalización del proceso

de duelo, analizando las implicaciones que tiene para Carla abandonar su dolor.

________________________________ _________________________________

Firma del paciente Firma del terapeuta

C.C No: C.C No:

 SEXTA SESIÓN: SEGUIMIENTO

a) Se solicitara visitas domiciliarias por parte de una trabajadora social puesto que Carla tiene a

su cargo una menor de edad.

b) Se establecerá una terapia de control para identificar si todas las áreas de ajuste fueron

tratadas con el debido protocolo y si este fue efectivo.

c) No se retiraran los ansiolíticos pero tendrá que ver al psiquiatra cada dos meses para la

medicación de estos.

_______________________________ _________________________________

Firma del paciente Firma del terapeuta

C.C No: C.C No: