I Jornada a palma de Mallorca

Actualització en TDAH i T.Bipolar a la Infància i Adolescència.

Intervenció psicològica en el TDAH Trastorn per

dèficit d’atenció amb Hiperactivitat

Rosa Nicolau Palou Marta Garcia Giral

Psicòloga Psiquiatra

ƒ Servei de Psiquiatria i Psicologia Infanto Juvenil.

Hospital Clínic de Barcelona.
ƒ Equip TeDeA. Tractament Dèficit d’atenció. Centre
Mèdic Teknon.
ƒ Membres del Comité Assessor Fundació Adana

PLAN TERAPÉUTICO

1. Tratamiento psicológico en GRUPO:

1. Padres:
1. Tº en grupo sobre el manejo del TDAH
2. Tº en grupo de entrenamiento en técnicas
cognitivo-conductuales de manejo de la
conducta
2. Niño-adolescente:
1. Grupos 8-12 años
2. Grupos 16-18 años
3. Profesionales de la enseñanza
2. Tratamiento psicopedagógico
3. Tratamiento social
4. Tratamiento farmacológico
(Modelo de M.García y R.Nicolau)

1
TRATAMIENTO COGNITIVO-
CONDUCTUAL: MTA
El Tº psicosocial (Tº psicológico o
comportamental) en el MTA incluye:

„ Entrenamiento a padres (según Barkley, 1998,

Anastopoulos et al. 1996).
„ Intervención escolar (Pelham et al. 1996,
Swanson., 1992).
„ Tractamiento psicológico aplicado al niño
haciendo uso de procedimientos
conductuales, autocontrol de la rabia y
autoinstruccionales (Pelham et al. 1996, Hinshaw
1996).

El Tº psicosocial (Tº psicológico o

comportamental)
Entrenamiento a padres (según Barkley, 1998,
Anastopoulos et al. 1996).

Las familias con un hijo con TDAH sufren

mayor estrés, frustración parental, desacuerdo
marital y mayor frecuencia de divorcios.
(NIH, Special Communications 2000)

2
Tº PSICOLÓGICO COGNITIVO-COND
PADRES
1. Tratamiento en grupo a padres de entrenamiento en
técnicas-cognitivo-conductuales de manejo de la
conducta.
Objetivo: aprender a manejar la conducta a través del
manejo de contingencias (que han demostrado eficacia
en el tº del TDAH) MTA, 1999, NIH 2000, Barkley 1998,
Taylor, 1998-99)

ƒ Grupo pre-escolar 0-5 años

ƒ Grupo escolar 6-10 años
ƒ Grupo adolescentes 11 a 16 años

3
¿Porqué grupos de padres?

Tº PSICOLÓGICO COGNITIVO-COND:
GRUPO PADRES
14 sesiones, 2 horas de duración, abiertos (20-30
padres), quincenales, conducidas por un
psicólogo y una psiquiatra.

„ Informar sobre el proceso de desarrollo.

„ Entrenamiento en manejo de contingencias:
refuerzo +, extinción, tiempo-fuera, economía de fichas,
coste de respuesta
„ Introducción al automanejo cognitivo para
incrementar el autocontrol.
„ Entrenamiento en estrategias de
comunicación-interacción

4
Tº en grupo sobre MANEJO DEL TDAH para
PADRES de niños-chicos con TDAH

Objetivo: comprender los problemas que presenta

el niño y modificar las practicas parentales que
puedan exacerbar las dificultades del niño.

„ Información-comprensión del trastorno

„ Entrenamiento en técnicas de autocontrol

‡ Conductual y emocional
‡ Cómo controlarse los padres
‡ Cómo ayudar al hijo a controlarse

Tº en grupo sobre MANEJO DEL TDAH para

PADRES de niños-chicos con TDAH
„ Entrenamiento en resolución de
problemas (según Kendall).
„ Cómo favorecer la autoestima:
‡ La propia
‡ La del hijo
„ Cómo manejar el negativismo
desafiante.
„ La convivencia: padres y hermanos

8 sesiones, 2 hs de duración, abiertas (30-

60padres),mensuales, conducidas por un psicólogo y un
psiquiatra.
(R.Nicolau y M.García)

5
Entrenamiento en autocontrol
¿Cuántas horas de práctica se necesitan
para ser “virtuoso” con un instrumento o
deporte?

Violin 1200 horas.

Piano 450 horas.
Armónica 50 horas.
Kung fu 600 horas.
(Bono y Saint-Arnaud, 1982)

Entrenamiento en autocontrol
‡ Abikoff y Gittleman (1985): el entrenamiento en
habilidades de resolución de problemas no es eficaz en
TDAH. 32 horas .
‡ Meta-analisis de psicoterapia para niños aportan resultados
positivos:
„ Baer y Nietzel 1991: 7 horas.(0.47 DS).
„ Durlak et al. 1991: 10 horas. (0.55-0.92).
„ Dush et al.1989: 7 horas. (0.74 DS).

¿Debemos asumir que el aprendizaje completo del

autocontrol requiere de una quinta parte de tiempo que
el aprendizaje para la armónica?
(Bono y Saint-Arnaud, 1982)

6
Entrenamiento a padres: manejo
conducta del niño
‰ ¿Cuantas horas de práctica necesitamos
los padres para mejorar nuestras
estrategias y ser “virtuosos”?

‰ ¿ Cúantas horas de práctica necesita un

niño con TDAH (Trastorno por Déficit de
Atención con Hiperactividad) para
aprender a comportarse y ser “virtuoso”?

Entrenamiento a padres: manejo

conducta del niño
En realidad tocan bien el violín, no por la
habilidad virtuosa sino por tener un muy
buen método operativo/ entrenamiento en
la ejecución de esta habilidad.

Lo importante
es el método de entrenamiento
(Bono y Saint-Arnaud, 1982)

7
La agresividad en el TDAH
‡ La agresividad como
manifestación de la IRA-RABIA.
‡ Trastornos comorbes:
‡ 40%-60% Negativismo desafiante
‡ 20%-40% Trastorno de conducta
disocial
Distorsionan la vida escolar y familiar
por las manifestaciones agresivas.
Deterioro de la relación con los
compañeros.

Programa Kendall y técnicas de control de la ira.

N=32 TDAH.

Grupos TDAH: Grupos TDAH +

C.agresiva:
1. Tº Autocontrol 1. Tº Autocontrol
Kendall Kendall
2. Tº Autocontrol 2. Tº Autocontrol
Kendall+manejo de Kendall + manejo de
la IRA la IRA

Presentación y Miranda 2000

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TRATAMIENTO COGNITIVO-
CONDUCTUAL
Resolució Problemes
Autoinstrucciones:(Kendall):

1. Planteamiento de la tarea a realizar: “Que tengo que

hacer?”.”Cual es el problema?
2. Estrategias a utilizar:
ƒ Mira todas las posibilidades.
ƒ Concéntrate
ƒ Escoge una respuesta.
ƒ Comprueba los resultados parciales y globales
(repasar) y felicítate. Si no està bien recuerda:
“Ser más cuidadoso e ir más lentamente la
próxima vez”.

Tratamiento cognitivo-conductual del

TDAH (Presentación y Miranda, 2000)
Tratamiento según
Kendall (1980):
o Entrenament
autoinstruccional
o Resolució de
problemes
o Ús de contingències:
sistema de economia
de fitxes, cost de R..
Tratamiento Kendall
más técnicas de
control de la IRA:
o Recòneixer els senyals
de la IRA
o Dominar la ira al seu
inici
o Fer anàlisis seguint
autoinstruccions

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Tratamiento cognitivo-conductual del
TDAH
‡ Identificar las señales de la IRA:
„ ¿Qué la desencadena?: “cuando mi madre me
dice que cierre la tv”.
„ ¿Qué noto en mi cuerpo?: “aprieto puños, las
orejas me enrojecen, aprieto la mandíbula”
„ ¿Qué pienso?: “no hay derecho siempre me está
fastidiando”.
„ ¿Qué siento?: Rabia
(R.Nicolau y M.Garcia)

Resultados
Ambas intervenciones mejoraron:
„ Los síntomas básicos
„ Problemas escolares asociados
„ Conductas antisociales.

En grupos TDAH+©.agresiva más eficaz cuando

se incluye el manejo de la ira en reducir
cond.antisociales y mejor ajuste social

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Nosologia
LOS INDIVIDUOS CON TDAH SABEN QUE DEBEN HACER
PERO NO HACEN SIEMPRE LO QUE SABEN DEBIDO A
SU INHABILIDAD EN PARAR Y PENSAR ANTES DE
RESPONDER, INDEPENDIENTEMENTE DEL LUGAR Y
DE LA TAREA.
Sam Goldstein 1998

Autocontrol de la rabia en niños

Primero: PARAR Segundo: PENSAR
‡ STOP-PARAR ‡ Técnicas cognitivas:
‡ Relajación relativización,
‡ Técnica de la tortuga
pensamiento
positivo…
‡ Auto-tiempo-fuera
‡ Técnicas
(Auto time-out)
autoinstruccionales
‡ Actividad distractiva
‡ Resolución de
problemas

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TRATAMIENTO COGNITIVO-
CONDUCTUAL
El aspecto más crucial del tratamiento
consiste en establecer una alianza
terapéutica con los padres, el paciente
y la escuela que permita realizar una
intervención específica e implantarla de
forma consistente.

Duanv et al.1997. Academia Americana

de psiquiatria de niños y adolescentes.

Tº PSICOLÓGICO COGNITIVO-COND:
PROFESIONALES DE LA ENSEÑANZA

Los estudiantes con TDAH necesitan:

‡ Mayor estructura y organización de las clases

‡ Mayor supervisión
‡ Más fragmentación de las tareas
‡ Más consecuencias positivas para mantener su
conducta
‡ Requieren de distintas acomodaciones escolares
(Parker, 1994, Barkley 1998)

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Tº PSICOLÓGICO COGNITIVO-COND:
PROFESIONALES DE LA ENSEÑANZA
Objetivos:
‡ Conocimiento-comprensión del trastorno.
‡ Introducción en el aula de manejo de
contingencias.
‡ Introducción en el aula de estrategias
psicopedagógicas para mejorar el rendimiento.

5 sesiones , 2 hs duración, mensuales, conducidas

por un psicólogo y un psiquiatra. (R.Nicolau y
M.García, 1998)

Tº PSICOLÓGICO COGNITIVO-CONDUC.
NIÑOS (8-12 años). 1
1. Tratamiento en grupo de NIÑOS cognitivo-
conductual.

Objetivos generales:
„ Entrenamiento en estrategias de comunicación-
interacción: habilidades sociales.
„ Entrenamiento en técnicas de autocontrol conductual
y emocional.
„ Técnicas para la mejora de la autoestima.
„ Entrenamiento en resolución de problemas.
(R.Nicolau y M.García, 1998)

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TRATAMIENTO PSICOLÓGICO: GRUPO
NIÑOS (8-12a).2.

Objetivos:
‡ Identificación y expresión de los sentimientos.
‡ Entrenamiento en el autocontrol de las
emociones bàsicas:tristeza, ansiedad i RABIA.
‡ Mensajes “yo”.
‡ Introducción a técnicas cognitivas.
‡ Entrenamiento en el procedimiento
autoinstruccional.
‡ La autoestima: reconocimiento de
capacidades/dificultades.
(R.Nicolau y M. García, 1998)

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO: GRUPO

NIÑOS (8-12a).3.

Objetivos:

‡ Entrenamiento en habilidades sociales

básicas.
‡ Adecuación del locus of control.
‡ Control externo de la conducta durante las
sesiones mediante el manejo de
contingencias.

Niños de 8 a 12 años,con TDAH o con otros trastornos, en

grupos de 2 a 6 niños,cerrados 1hora-1h y media
quicenal, conducidas por 1 psicólogo.
(R.Nicolau y M. García, 1998)

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TRATAMIENTO EN GRUPO JÓVENES
ADULTOS CON TDAH (16-18a).
Objetivos:

„ Toma de conciencia de presentar un

trastorno.
„ Incrementar el conocimiento sobre el
trastorno y su tratamiento.
„ Entrenamiento en resolución de
problemas, procedimiento
autoinstruccional.
„ Entrenamiento en el autocontrol de las
emociones básicas; la rábia.
(R.Nicolau y M. García, 1998)

TRATAMIENTO EN GRUPO JÓVENES

ADULTOS CON TDAH (16-18a).
‡ Entrenamiento en la expresión de sentimientos:
mensajes “yo”.Técnicas de comunicación.
‡ Estrategias para mejorar la convivencia.
‡ Introducción a técnicas cognitivas.

Sesiones mensuales, 2 hs de duración, grupo

cerrado, conducidas por dos profesionales;
psicólogo y psiquiatra.
(R.Nicolau y M. García, 1998)

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PLAN TERAPÉUTICO

1. Tratamiento psicológico en GRUPO:

1. Padres:
1. Tº en grupo sobre el manejo del TDAH
2. Tº en grupo de entrenamiento en técnicas
cognitivo-conductuales de manejo de la
conducta
2. Niño-adolescente
3. Profesionales de la enseñanza
2. Tratamiento psicopedagógico
3. Tratamiento social
4. Tratamiento farmacológico
(Modelo de M.García y R.Nicolau)

Intervenció psicològica en el TDAH Trastorn per dèficit

d’atenció amb Hiperactivitat

Rosa Nicolau Palou Marta Garcia Giral

Psicòloga Psiquiatra

Muchas gracias!!!!!

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 I Jornada a palma de Mallorca
Actualització en TDAH i T.Bipolar a la Infància i
Adolescència.

Intervenció psicològica en el Trastorn Bipolar

Rosa Nicolau Palou Marta Garcia Giral

Psicòloga Psiquiatra

ƒ Servei de Psiquiatria i Psicologia Infanto Juvenil.

Hospital Clínic de Barcelona.
ƒ Equip TeDeA. Tractament Dèficit d’atenció. Centre
Mèdic Teknon.
ƒ Membres del Comité Assessor Fundació Adana

Intervenció psicològica cognitiu-

conductual

‡ Dirigida:
„ A la família:
‡ Pares

‡ Germans

„ A l’escola
„ Al propi nen
o adolescent

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Intervenció psicològica cognitiu-
conductual
‡ Fristad et al. (1998): desenvolupen grups de
psicoeducació multifamiliar:
„ Educaven a les famílies sobre les alteracions de l’estat
d’ànim i donaven l’oportunitat de parlar-ne entre
diferents famílies i discutir les dificultats de manejar la
mania i la depressió.

‡ Miklowitz i Goldstein (1997): desenvolupen un

tractament focalitzat en la familía (TFF):
„ Per adults després adaptat per adolescents amb trastorn
bipolar.

Intervenció psicològica cognitiu-

conductual
‡ Assatjos clínics controlats han demostrat
que aquest TFF s’associa amb:

„ Menys proporció de recaigudes.

„ Menys proporció d’hospitalitzacions.
„ Millor adherència a la medicació.
„ Reducció dels símptomes de l’estat d’ànim.

‡ 15 m finalitzat el tractament.
(Milkowitz et al, 2003; Rea et al, 2003)

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Intervenció psicològica cognitiu-
conductual (TCC)
El model d’intervenció psicològica TCC-TFF
es basa:

Model de vulnerabilitat a l'estrès

Els factors estressors psicosocials

interactuen amb la predisposició biològica
genètica elicitant episodis de malaltia.

Intervenció psicològica cognitiu-

conductual (TCC)
Per tan:
‡ Els esdeveniments vitals
‡ L’expressió de les emocions
‡ L’afrontament de situacions “problema”
‡ Els estils de comunicació-interacció
negativa entre la família

Són agents ambientals que influencien en el

curs del trastorn

19
Intervenció psicològica cognitiu-
conductual (TCC)
‡ TCC-TFF:

1. Comprendre la disfunció cerebral i els circuits

implicats en l’estat d’ànim.

2. Conèixer les característiques del trastorn.

3. Treballar sobre els possibles estressors tan

en la família com en l’escola.

4. Entrenament en estratègies-habilitats
psicològiques

Model de tractament
Pavuluri et al. J.Am.Acad.Child Adolesc,Psychiatry, May 2004

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 Intervenció psicològica cognitiu-
conductual (TCC): components.
‡ Rutina:
„ Simplificar-la i previsible; és essencial
l’higiene en el dormir (evitar estar
cansat ja que intensifica l’humor).
Relaxació.
‡ Regulació de l’afecte:
„ Fomentar la MONITORITZACIÓ
(espectre de 1-10). Registre durant 1
mes.
„ Els pares poden ajudar externament:
ex; si el nen reaccionar excessivament els
pares han de mantenir una expressió
neutre i un to de veu baix mentre
expressen calmadament el que s’espera
del nen.

Espectre d’estat d’ànim

Pavuluri et al. J.Am.Acad.Child Adolesc,Psychiatry, May 2004

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Intervenció psicològica cognitiu-
conductual (TCC)
‡ “Jo puc”:
„ Llistat de pensaments positius i
d’estats positius.

„ Llistat de qualitats-conductes
positives a reforçar: Encoratjar als
pares a realitzar el llistat. Els pares
han de donar informació positiva quan
la conducta és adient.

„ Redacció positiva: Encoratjar al nen

a escriure una redacció d’ell mateix
durant els episodis depressius.

Intervenció psicològica cognitiu-

conductual (TCC)
‡ “No pensaments
negatius”- “viure l’ara”-
“avui és un altre dia”:
Després d’un episodi negatiu
han de tenir l’oportunitat
d’expressar la tristesa i malestar
(tan pares com nen).

Ús d’auto-afirmacions.

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Intervenció psicològica cognitiu-
conductual (TCC)
‡ Tenir bons amics: establir i
mantenir amics. Entrenament
en habilitats. Els pares han de
buscar oportunitats de
practica

‡ L’equilibri en l’estil de vida

dels pares: Ajudar a trobar-
lo;“com recargar la bateria”:
tan amb la parella, treball,
família.

Intervenció psicològica cognitiu-

conductual (TCC)
‡ La resolució de problemes: practicar durant
les fases de calma, llistat de solucions, els pares
han de detectar i animar a l’aplicació d’aquesta
estratègia, valorar pros i contres de cada
possibilitat. Parlar des de l’inici dels estats
d’excés d’energia. Us de role playing.

‡ Camins de suport: noms de persones que el

poden ajudar a l’inici de les dificultats, com i on
obtenir aquest suport. Enfatitzar punts de
fortalesa no febles. Us de role playins.

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Intervenció psicològica cognitiu-
conductual (TCC)
‡ Programa: 12 sessions;
„ 5 sessions conjuntes pares i nen
„ 2 pares sols
„ 4 nen sol
„ 1 pares i germans:
‡ oportunitat d’expressar
‡ Ensenyar als germans a evitar confrontacions.
‡ Role playing: com respondre davant de les
provocacions.
„ Més psicoeducació a l’escola

Intervenció psicològica en el Trastorn Bipolar

Rosa Nicolau Palou Marta Garcia Giral
Psicòloga Psiquiatra

MOLTES GRÀCIES !!!!

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