Trastornos Miccionales en La Infancia PDF

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Trastornos miccionales en la infancia

Marta Fernández Fernández y Luis Miguel Rodríguez Fernández
Unidad de Nefrología Pediátrica
Servicio de Pediatría. Hospital de León
INTRODUCCIÓN cuadros clínicos que provocan más frecuen-

temente trastornos miccionales, aportando
Los trastornos miccionales son un motivo recomendaciones para su tratamiento
frecuente de consulta para el pediatra gene-
ral, pero también para el nefrólogo o el uró-
logo pediátricos e, incluso, para el neurólo-
Manifestaciones clínicas y Terminología2
go y el psicólogo infantiles. Se trata de una
patología situada a caballo entre varias dis- Presentamos los síntomas que pueden acom-
ciplinas y con una consideración relativa- pañar a las alteraciones funcionales del trac-
mente benigna que provoca desinterés entre to urinario inferior en las distintas edades,
médicos y familiares1. Probablemente por clasificándolos de acuerdo a su relación con
esta razón, apenas existen estudios epide- las fases de llenado o vaciado de la vejiga y
miológicos que aporten información sobre utilizando la terminología de la ICCS:
la prevalencia de la disfunción del tracto
urinario inferior, pero parece evidente que
en una buena parte de las ocasiones nos en- SÍNTOMAS DE ALMACENAMIENTO
contramos ante cuadros sin alteraciones or-
gánicas que los sustenten. Frecuencia miccional aumentada o dismi-
nuida. La estimación de la frecuencia mic-
En el presente capítulo prestaremos exclusi- cional tiene relevancia a partir de los 5 años
vamente atención a las alteraciones funcio- de edad o en niños que ya han alcanzado el
nales del tracto urinario inferior y dejare- control vesical, y su utilidad aumenta cuando
mos aparte los trastornos miccionales se interpreta junto con el aporte de líquidos.
debidos a patología neurológica (vejiga neu- La observación reiterada de que un niño rea-
ropática), a malformaciones nefrourológicas liza 8 o más micciones cada día indica una fre-
(abocamiento ureteral ectópico, válvulas de cuencia diurna aumentada, mientras que 3 o
uretra posterior, ureterocele,..) o a cirugía menos micciones diarias deben considerarse
y/o iatrogenia del tracto urinario. Expondre- frecuencia diurna disminuida.
mos, en primer lugar, las manifestaciones
clínicas que pueden acompañar a estas alte- Incontinencia urinaria. Se refiere a la pre-
raciones utilizando la terminología reco- sencia de escapes incontrolables de orina.
mendada en el año 2006 por la Sociedad In- Puede ser continua o intermitente. La in-
ternacional de la Continencia en Niños continencia urinaria continua (término
(ICCS), describiremos, a continuación, la aplicable en cualquier edad) es un fenóme-
forma en que deben ser estudiadas y los exá- no casi exclusivamente asociado a malfor-
menes complementarios disponibles para su maciones congénitas o a daño iatrogénico
estudio, y finalizaremos presentando los del esfínter uretral externo. La incontinencia
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104 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Nefrología Pediátrica
urinaria intermitente puede suceder durante queños. Este síntoma es valorable ya a partir
el día o la noche y tiene relevancia a partir de los 3 años de edad.
de los 5 años de edad. El término enuresis
equivale a incontinencia urinaria intermi-
tente durante el sueño. La incontinencia in- OTROS SÍNTOMAS
termitente diurna se produce durante la par-
Maniobras de retención. Estrategias obser-
te del día en la que el niño está despierto.
vables que utilizan los niños, de forma cons-
Urgencia. Se refiere a la súbita e inesperada ciente o no, para posponer la micción o su-
experiencia de una inmediata necesidad de primir la urgencia. Son maniobras de
orinar y es aplicable a partir de los 5 años de retención comunes permanecer de “punti-
edad o en niños que ya han alcanzado el llas”, cruzar las piernas forzadamente o colo-
control vesical carse en “cuclillas” con el talón presionando
el periné. Este término tiene relevancia a
Nicturia. Se aplica a las situaciones en las partir de los 5 años de edad o en niños que
que el niño despierta durante la noche por ya han alcanzado el control vesical
la necesidad de orinar. Tiene relevancia a
partir de los 5 años de edad o en niños que Sensación de vaciado incompleto. Sólo es
ya han alcanzado el control vesical; aunque relevante a partir de la adolescencia porque
en niños escolares es común y no indica, ne- los niños más jóvenes no reconocen este
cesariamente, malfunción del tracto urina- síntoma.
rio inferior. Goteo postmiccional. Este término es aplica-
ble cuando los niños refieren escapes invo-
luntarios de orina inmediatamente después
SÍNTOMAS MICCIONALES de finalizar la micción. Tiene relevancia a
partir de los 5 años de edad o en niños que ya
Dificultad para iniciar la micción (hesita-
han alcanzado el control vesical
ción). El niño espera un periodo de tiempo
considerable antes de comenzar a orinar. Es Dolor genital y del tracto urinario inferior.
valorable sólo a partir de los 5 años de edad La mayoría de los tipos de dolor descritos en
o en niños que ya han alcanzado el control adultos pueden, teóricamente, ser presenta-
vesical dos por un niño. Sin embargo, en la prácti-
ca pediátrica, el dolor suele ser inespecífico
Esfuerzo. El niño aplica presión abdominal y de difícil localización.
para iniciar y mantener la micción. Si es ob-
servado, tiene relevancia a cualquier edad.
Chorro miccional débil. Se utiliza este tér- ESTUDIO DIAGNÓSTICO
mino cuando se observa emisión de orina
con poca fuerza o impulso escaso. Su presen- HISTORIA CLÍNICA
cia tiene relevancia ya desde el periodo de En la valoración inicial deben participar
lactante. tanto los padres como el niño, debiendo ser
Intermitencia. Se utiliza cuando la micción específicamente interrogados sobre la pre-
no se produce mediante un único chorro sencia de cada uno de los síntomas. En la
continuo, sino mediante varios chorros pe- Tabla I se presentan resumidas las informa-
Trastornos miccionales en la infancia 105
Tabla I. Información que debe ser recogida durante la realización de la historia clínica
a niños con trastornos miccionales
– Antecedentes perinatales
– Desarrollo psicomotor
– Presencia de patología orgánica
i. Trastornos neurológicos
1. Congénitos (centrales / periféricos)
2. Adquiridos (encefálicos / medulares)
ii. Malformaciones nefrourológicas (abocamiento ureteral ectópico, válvulas de
uretra posterior, ureterocele,…)
iii. Infecciones urinarias de repetición / Síndromes febriles sin foco
iv. Hipercalciuria / Litiasis urinaria
v. Cirugía sobre el tracto urinario inferior (circuncisión,…)
– Ingesta de fármacos con efectos sobre el tracto urinario inferior
– Secuencia del control de esfínteres
i. Anal / Urinario
ii. Diurno / Nocturno
– Hábito intestinal (estreñimiento, encopresis)
– Integración escolar
– Trastornos del comportamiento
– Actividad sexual en adolescentes
– Hábito miccional: DIARIO VESICAL
ciones que den ser recogidas al realizar la – la capacidad vesical esperada (CVE) se esti-
historia clínica de los niños con trastornos ma hasta los 12 años con la fórmula: [30 +
miccionales3,4. (edad en años x 30)], expresada en ml y se
considera que debe alcanzar los 390 ml
El registro de los síntomas miccionales en el
por encima de esa edad
domicilio bajo condiciones normales es cru-
cial para la evaluación de la función del
– el volumen miccional máximo (VMM) se
tracto urinario inferior en niños. La ICCS
ha publicado las recomendaciones sobre los considera pequeño o excesivo si se en-
datos que deben ser recogidos en un “diario cuentra, respectivamente, por debajo del
vesical” (Tabla II)2. Protocolos menos ex- 65% o por encima del 150% de la CVE.
haustivos deben recibir el nombre de “cartas
frecuencia-volumen” y pueden utilizarse – se considera poliuria la emisión, a cual-
para el seguimiento de estos pacientes. Para quier edad, de un volumen de orina en en
valorar un diario vesical tiene mucha utili- 24 horas superior a 2 L/m2 de superficie
dad conocer que2: corporal
Tabla II. Diario vesical: Datos que deben ser incluidos e información que debe ser obtenida
Datos que deben ser incluidos Duración de la Información que puede ser obtenida
documentación
Micciones: Pauta y volúmenes Mínimo 48 h -Frecuencia de micciones

(incluyendo los -Volumen diurno de orina (si no hay
volúmenes de la incontinencia o es de pequeño volumen,
nicturia) o se pesan los pañales)
-Volumen de orina de 24 h
(si no existe enuresis o puede medirse
el volumen de los escapes nocturnos)
-Volumen medio por micción
-Volumen máximo por micción
Episodios de nicturia 14 noches Frecuencia de nicturia
Episodios de incontinencia diurna 14 días Frecuencia de incontinencia
Episodios de enuresis 14 noches Severidad de la enuresis
Volumen de orina en los escapes 7 noches Presencia o ausencia de poliuria
nocturnos* nocturna
Otros síntomas miccionales 14 días Frecuencia de síntomas
Aporte de líquidos: Volumen, Mínimo 48 Aporte de líquidos en 24 h
pauta y tipo horas
Patrón de aporte de líquidos
Hora de acostarse y de levantarse 14 días Tiempo pasado en la cama
Movimientos intestinales 14 días Frecuencia de defecación
Encopresis 14 días Severidad de la encopresis
* Requiere pesada de pañales
– se considera poliuria nocturna la emisión, de orina residual superiores a 20 ml se

durante la noche, de un volumen de ori- consideran patológicas. Volúmenes entre
na superior al 130% de la CVE para la 0 y 20 ml representan la zona límite.
edad.
EXPLORACIÓN FÍSICA3
– se denomina orina residual la que perma-
nece en la vejiga después de la micción. La exploración física de los niños con tras-
El volumen normal de orina residual es tornos miccionales debe ser cuidadosa y,
cero, mientras que repetidas mediciones además de la valoración general, debe pres-
tarse especial atención a las características sanguínea y urinaria y con una prueba de
de los genitales externos y a la localización concentración urinaria3. Además, cuando se
del meato uretral externo. sospeche por la historia clínica, debe ser
descartada la presencia de hipercalciuria
Durante la inspección deben buscarse asi- puesto que se manifiesta con clínica de vías
metrías en las extremidades inferiores o al- urinarias bajas en aproximadamente un ter-
teraciones cutáneas de la región lumbo-sa- cio de los casos5.
cra que sugieran una anomalía espinal
oculta. La exploración neurológica debe ser Estudios de imagen. No está indicada la re-
completa, siendo necesarias la valoración de alización de ningún estudio de imagen de
la marcha y de la sensibilidad perineal junto forma protocolizada en todos los niños con
con la exploración de los reflejos lumbosa- trastornos miccionales. Se exponen a conti-
cros (tono y reflejo anal, reflejos bulbo-ca- nuación algunos de los exámenes que pue-
vernosos). den ser necesarios para descartar trastornos
neurológicos o para explorar la vía urinaria:
La exploración debe completarse con la ob-
servación de la micción, especialmente – Radiografía de columna lumbo-sacra: Es útil
cuando el niño o sus padres refieren que pre- para la detección del defecto de fusión
senta alteraciones en el chorro miccional. vertebral o espina bífida oculta. Esta ano-
malía ocurre en, al menos, el 5% de la po-
blación y en ocasiones se asocia con pato-
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS logía neurológica subyacente, pero es
excepcional que las alteraciones de la
Los hallazgos de la historia clínica deben función vesical sean su única manifesta-
orientar al médico sobre las exploraciones ción clínica6. Aunque tampoco está indi-
complementarias que será necesario practi- cada su realización en el estudio inicial,
car en cada paciente, pero para decidir el también puede aportar información sobre
momento de su realización deberá tenerse la presencia de malformaciones esqueléti-
también en cuenta la repercusión del cuadro cas complejas en pacientes con mala evo-
clínico sobre la autoestima y el estado aní- lución3.
mico del niño. Los exámenes de laboratorio
y los estudios de imagen servirán para des- – Resonancia nuclear magnética: Es el méto-
cartar patología orgánica subyacente; mien- do diagnóstico para confirmar la presen-
tras que los estudios urodinámicos permiten cia patología neurológica encefálica o
detectar alteraciones funcionales responsa- medular de origen congénito o adquirido
bles de trastornos miccionales. cuando se sospeche por la historia clínica,
la exploración física (anomalías cutáneas
Exámenes de laboratorio. La evaluación lumbo-sacras, defectos neurológicos u or-
mínima de un niño con sospecha de trastor- topédicos,..) o los hallazgos de la radio-
no vesical funcional incluye la realización grafía de columna. Nunca está indicada
de un sistemático y sedimento urinario y de en el estudio inicial de los trastornos mic-
un urocultivo. Si existe sospecha de afecta- cionales.
ción de la función renal, como sucedería en
los casos de nefropatía por reflujo, es preci- – Ecografía abdominal: Aporta información
so ampliar el estudio con una bioquímica sobre la presencia de malformaciones ne-
frourológicas asociadas, de dilatación de ficada mediante instrumentos de registro8.

la vía urinaria y de nefropatía cicatricial y Se trata, por tanto, de una prueba esencial
sobre las características de la vejiga urina- para el diagnóstico de los trastornos miccio-
ria (trabeculada, pared engrosada,..). Es, nales. Sin embargo, alguna de las técnicas
además, una técnica excelente para medir utilizadas (cistometría) tiene un carácter in-
el volumen residual o postmiccional. Es vasivo, no exento de complicaciones, por lo
imprescindible cuando existen antece- que su realización se reserva para casos se-
dentes de infección urinaria, cuando se leccionados3: cuadros de vejiga hiperactiva
sospecha micción no coordinada o cuan- con urge-incontinencia que no responde al
do la respuesta al tratamiento inicial es tratamiento empírico con anticolinérgicos y
mala. En el resto de los casos es aconseja- niños con sospecha clínica de micción no
ble por su inocuidad y fácil accesibilidad3. coordinada. Más controvertida es su indica-
ción en pacientes con reflujo vésico-urete-
– Cistouretrografía miccional seriada
ral con mala respuesta a la quimioprofilaxis
(CUMS): Esta técnica informa sobre la
o en los que se plantea tratamiento quirúrgi-
presencia de reflujo vésico-ureteral, sobre
co, y en niños con infecciones urinarias de
las características de la uretra proximal y
repetición y sospecha clínica de disfunción
posterior, y sobre la existencia de altera-
miccional. En la Tabla III se presentan los
ciones en la morfología vesical. Después
“instrumentos” disponibles para la valora-
de la micción sirve para valorar el residuo
ción urodinámica en la infancia según las
postmiccional. Su realización puede ser
recomendaciones de la ICCS2, y describi-
necesaria en casos de dilatación del trac-
mos además, a continuación, con más deta-
to urinario superior y está siempre indica-
lle, alguna de esas técnicas:
da cuando los trastornos miccionales se
asocian a infecciones urinarias7. – Obsevación miccional durante 4 horas: Se
trata de una técnica nueva, científica-
– Gammagrafía renal con DMSA Tc-99 :
mente validada, para evaluar la función
Aunque no aporta información sobre las
vesical en los lactantes. Implica la obser-
características de la vejiga y de las vías
vación continua de un lactante que se
urinarias, esta técnica es el “patrón oro”
mueve libremente con frecuentes medi-
para la detección de daño renal y su reali-
das ecográficas del llenado vesical y de la
zación puede ser necesaria cuando los
orina residual después de cada micción.
trastornos miccionales se acompañan de
Los volúmenes miccionales pueden me-
infecciones urinarias febriles o de sospe-
dirse también mediante pesada de los pa-
cha de nefropatía cicatricial7.
ñales2.
– Otros estudios de imagen como la urogra-
– Flujometría: Se trata de un procedimiento
fía i.v., el renograma isotópico o la TAC
no invasivo de medición del flujo urina-
craneal o abdominal, están indicados en
rio que puede ser repetido fácilmente de
pocas ocasiones y ante sospechas diagnós-
forma fiable, permitiendo estudios com-
ticas concretas.
parativos8. Se define flujo urinario como
Estudios urodinámicos. La urodinámica es “el volumen de orina que pasa por la ure-
la disciplina que trata de evaluar la función tra en la unidad de tiempo, expresado en
del tracto urinario inferior de forma cuanti- ml/seg”. Durante el desarrollo de una flu-
Tabla III. Instrumentos del estudio urodinámico en niños
Técnica Edad Datos
Diario vesical Desde los 5 años Volumen miccional

Frecuencia miccional
Volumen total de orina
Síntomas y su frecuencia
Flujometría y medición de Desde los 5 años Volumen miccional

volumen residual
Morfología de la curva de flujo
Tasa de flujo de orina (flujo máximo)
Orina residual
Cistometría Todas las edades Actividad y presión del detrusor

Capacidad vesical cistométrica
Acomodación vesical
Actividad y competencia del esfínter
Observación miccional Lactantes Volumen miccional

durante 4 horas
Frecuencia miccional
Orina residual
Observación de los síntomas
jometría tienen especial interés la valora- nea de un electromiograma de suelo pél-

ción del flujo máximo (para lo que existen vico, cuando está disponible2.
tablas específicas9) y de la morfología de la
curva8. Es el procedimiento más común en – Cistometría o cistomanometría: Esta técnica
la práctica urodinámica pediátrica junto pretende dar una explicación fisiopatoló-
con la medida ecográfica de la orina resi- gica a los síntomas que experimenta el pa-
dual (ver más atrás) y constituye uno de ciente durante el llenado vesical8. Durante
los estudios iniciales para la valoración esta fase, se valoran la relación pre-
del vaciado vesical y para el seguimiento sión/volumen de la vejiga y la competen-
de la cirugía desobstructiva uretral8. Su cia o función de la uretra8. El volumen es el
del líquido (suero fisiológico o agua desti-
valor aumenta con la realización simultá-
lada) infundido en la vejiga a un flujo permite realizar el diagnóstico diferencial

constante a través de un catéter vesical entre micción obstruida y afectación de la
muy fino, y la presión es la medida dentro contractilidad del detrusor3. Desgraciada-
de la vejiga y la obtenida mediante un ca- mente, durante la infancia no existen cri-
téter rectal que monitoriza la presión ab- terios de normalidad incontrovertibles,
dominal. La presión del detrusor, por tan- por lo que su utilidad se ve limitada en
to, equivaldrá a la diferencia entre la esta época de la vida8.
presión intravesical y la presión abdomi-
– Videourodinámica: Consiste en la visuali-
nal3. En un estudio mediante cistometría
zación radiológica del tracto urinario in-
se valoran los siguientes parámetros:
ferior mediante cistouretrografía durante
• Actividad del músculo detrusor: la consta- la realización de la cistometría y de los es-
tación de contracciones involuntarias tudios de presión/flujo. Obtener, de esta
del detrusor permiten establecer el diag- manera, información integrada sobre la
nóstico de vejiga hiperactiva8. morfología y la función ha sido posible
mediante el desarrollo de programas in-
• Acomodación vesical: Valora la distensi-
formáticos y de técnicas de digitaliza-
bilidad vesical y está representada por
ción8,10.
la morfología de la curva que relaciona
el incremento de volumen con el incre- – Urodinámica ambulatoria: Pretende la ob-
mento de presión. La disminución de la tención de registros más fisiológicos utili-
acomodación traduce el fracaso de la zando un llenado natural del tracto urina-
vejiga como reservorio8. rio e intentando estudiar la
sintomatología durante la actividad habi-
• Sensación de llenado vesical: Sólo puede
tual del paciente. Sin embargo, es espe-
explorarse en niños que han alcanzado
cialmente difícil su realización en un
el control vesical y valora la presión a la
niño y debe tenerse, además, en cuenta
que el niño muestra deseo de orinar en
que los valores de los distintos parámetros
sus tres estadíos: primer deseo miccio-
son diferentes a los del estudio conven-
nal, deseo miccional normal y urgencia
cional11, al que, por el momento, no pue-
miccional8.
de sustituir.
• Capacidad vesical: Es el volumen vesical
retenido por el niño antes de orinar.
Tiene utilidad comparar la capacidad CUADROS CLÍNICOS
vesical máxima cistomanométrica con
Dentro de los trastornos miccionales de la
la CVE.
infancia, el cuadro clínico que se manifiesta
La función uretral se valora realizando un con más frecuencia es la enuresis (inconti-
electromiograma de suelo pélvico durante la nencia intermitente nocturna2). Esta enti-
cistometría2. dad es motivo de otro capítulo en este libro,
pero debe recordarse que en aproximada-
– Estudios de presión/flujo (instantánea mic-
mente el 10 % de los casos se acompaña de
cional): Relacionan la presión del detru-
otra sintomatología miccional12.
sor con el flujo urinario durante la fase de
vaciado vesical. Es, por tanto, una técni- Habitualmente los trastornos que se mani-
ca invasiva, pero también la única que fiestan durante el día y que reflejan disfun-
ción del tracto urinario inferior suelen clasi- No es excepcional que en la evolución de
ficarse atendiendo a su presentación duran- este cuadro, debido a una contracción man-
te las fases de llenado o vaciado vesical13,14. tenida del suelo pélvico que trata de evitar
Sin embargo, tal como se señala en la revi- la incontinencia por urgencia, se produzca
sión de la ICCS2, probablemente tiene más una disinergia secundaria detrusor-esfínter
utilidad una descripción correcta de los sín- que se manifestará por una micción anormal
tomas (incontinencia, frecuencia miccio- con chorro miccional intermitente.
nal, volumen miccional y aporte de líqui-
El diagnóstico de esta entidad es clínico y sólo
dos) que encuadrar a los niños con esta
se recomienda la realización de estudio urodi-
patología en alguno de los múltiples subgru-
námico cuando no responde al tratamiento
pos clínicos y no es raro que un paciente
inicial o se acompaña de síntomas de vaciado
evolucione desde un cuadro de urge-incon-
vesical, anomalías del tracto urinario, infec-
tinencia a una hipoactividad vesical.
ciones urinarias de repetición, cirugía pélvica
A continuación, presentamos, en cualquier previa o existencia de neuropatía15.
caso, los cuadros con los que se manifiestan
El tratamiento inicial incluye la realización
más frecuentemente las alteraciones funcio-
de uroterapia estándar y el empleo de fárma-
nales del tracto urinario inferior.
cos anticolinérgicos (ver más abajo). Oca-
sionalmente puede ser necesaria la utiliza-
ción de estimulación eléctrica de las
VEJIGA HIPERACTIVA Y “URGE-IN-
vísceras pelvianas o de sus nervios aferentes,
CONTINENCIA”
de neuromodulación o de profilaxis antibac-
La característica básica de la vejiga hiperac- teriana14.
tiva, término que reemplaza a “inestabilidad
vesical”, es la urgencia miccional, de forma INCONTINENCIA POR APLAZAMIEN-
que puede decirse que la presentan los niños TO DE LA MICCIÓN
que manifiestan este síntoma2.
Se aplica este término al cuadro que presen-
Este cuadro clínico tiene origen en la presentan niños con incontinencia diurna que re-
cia de contracciones no inhibidas del múscu- trasan voluntaria y habitualmente su mic-
lo detrusor durante la fase de llenado vesical ción, habitualmente en situaciones
o, menos frecuentemente, en la existencia de específicas, utilizando maniobras de reten-
hipoacomodación vesical14, aunque para uti- ción. Se asocia a menudo a baja frecuencia
lizar los términos “hiperactividad del detrusor” miccional y a urgencia debida a la gran pleni-
o “hipoacomodación vesical” es necesaria una tud vesical. Algunos niños aprenden, inclu-
evaluación cistométrica previa. so, a disminuir el aporte de líquidos para au-
Además de urgencia miccional, los niños mentar los intervalos entre micciones y
con este cuadro clínico suelen presentar fre- disminuir los episodios de incontinencia. In-
cuencia miccional elevada e incontinencia cluimos aquí esta entidad porque, con fre-
(hablaremos de “urge-incontinencia” cuan- cuencia, se acompaña de comorbilidad psico-
do existe incontinencia en presencia de ur- lógica o de trastornos del comportamiento2.
gencia) diurna y/o nocturna. Es posible que
el cuadro incluya también nicturia, que los MICCIÓN DISFUNCIONAL
pacientes refieran dolor vesical o que se ob- Se prefiere este término al de “disfunción
serven en ellos maniobras de retención3,14. miccional” porque puede inducir a error.
Nos estamos refiriendo exclusivamente a y da lugar a un vaciamiento intermi-

niños que presentan alteraciones durante la tente e incompleto, a acúmulo en la
micción, sin aportar ninguna información vejiga de orina residual y elevación de
sobre la fase de llenado vesical, aunque es la presión vesical durante los episodios
perfectamente posible que un mismo pa- de contracción del suelo pélvico. Suele
ciente presente micción disfuncional y sín- tratarse de niños retenedores con fre-
tomas de llenado como la incontinencia2. cuencia miccional muy baja y en los
que la micción se realiza en pequeñas
Los niños con este trastorno contraen el es-
fracciones, es incompleta y es ayudada
fínter uretral durante la micción, aunque
por la prensa abdominal3,14. El cuadro
este término no puede ser aplicado si ese he-
puede acompañarse de incontinencia y,
cho no ha sido demostrado mediante cisto-
frecuentemente, asocia estreñimiento
metría invasiva o se ha observado en repeti-
y/o infección urinaria3. Se ha mencio-
das flujometrías un patrón en “stacatto”
nado la presencia de reflujo vésico-ure-
(vaciamiento en oleadas) o de micción frag-
teral en el 50% de los niños con disi-
mentada2.
nergia 14 . Una forma especialmente
– Distintas entidades pueden ser responsa- grave de este trastorno recibe el nom-
bles de una micción disfuncional13,14: bre de síndrome de Hinman incluye
problemas psicológicos y/o familiares
– Disinergia congénita detrusor-esfínter junto a incontinencia diurna, enuresis,
estriado: estreñimiento-encopresis, micción in-
• Disinergia congénita patológica idiopá- completa e intermitente junto con in-
tica: exageración de la disinergia fi- fecciones urinarias de repetición16.
siológica que se da en el lactante y – Disinergia detrusor-esfínter liso del
que impide el vaciado efectivo de la cuello vesical: Se trata de una entidad
vejiga. Con frecuencia se asocia a re- infrecuente de etiología desconocida
flujo vésico-ureteral. en la que se produce un espasmo carac-
• Síndrome uro-facial de Ochoa: cuadro terístico del cuello vesical, identifica-
de herencia autonómica recesiva ble radiológicamente, que coincide
que asocia a la disinergia una disfun- con la relajación del esfínter externo
ción de la musculatura facial, de demostrable con electromiografía14.
modo que los niños parecen llorar El tratamiento de la micción disfuncional
cuando se ríen. Fue descrito en Co- puede incluir según los casos: corrección del
lombia, y en España la mayor parte estreñimiento, medidas conductuales para
de los casos comunicados son de et- la normalización del hábito miccional con
nia gitana. Casi la mitad de los casos uroterapia, biofeedback, cateterismo vesical
desarrollan una insuficiencia renal intermitente limpio y/o utilización de fár-
crónica durante su evolución14. macos (toxina botulínica, profilaxis antiin-
– Disinergia adquirida detrusor-esfínter fecciosa,..)14.
estriado: Durante la micción se produ-
ce un aumento de presión en el tracto VEJIGA HIPOACTIVA
de salida de la vejiga que provoca la in- Este término sustituye al de “vejiga perezo-
hibición de la contracción del detrusor sa” (“lazy bladder”) utilizado antiguamente
y está reservado para niños con baja fre- REFLUJO VAGINAL

cuencia miccional y con necesidad de au-
Puede decirse que presentan este trastorno
mentar la presión intraabdominal para ini- algunas niñas prepuberales que experimen-
ciar, mantener o completar la micción. tan incontinencia de moderado o pequeño
Habitualmente se constata un patrón inte- volumen en los 10 minutos que siguen a una
rrumpido en la flujometría, pero para utili- micción normal cuando no se aprecia nin-
zar este término es necesaria su demostra- gún otro mecanismo subyacente y el atrapa-
ción mediante cistometría invasiva2. miento de orina en la vagina es obvio. Este
INCONTINENCIA POR STRESS cuadro no se asocia a otros síntomas de vías
urinarias bajas2.
Los niños con este trastorno presentan esca-
pes de pequeñas cantidades de orina coinci-
diendo con el esfuerzo o con el aumento de COMORBILIDAD
la presión intraabdominal por otras razones.
Es un cuadro raro si no existe alteración Diversas entidades clínicas deben ser valo-
neurológica y debe ser distinguido de la in- radas cuando se estudian niños con trastor-
continencia que se produce en niños que re- nos miccionales.
trasan la micción y no llegan a tiempo al
baño 2. El cuadro llamado “incontinencia La presencia de estreñimiento y/o encopresis
mixta”, que incluye urge-incontinencia e debe ser perfectamente recogida en la histo-
incontinencia por stress, es también infre- ria clínica porque estas dos situaciones pue-
cuente en niños. den ser la consecuencia (contracción vo-
luntaria crónica del suelo de la pélvis14) o el
FRECUENCIA URINARIA DIURNA origen de los trastornos miccionales17.
EXTRAORDINARIA La infección urinaria e incluso la bacteriuria
Los niños con este trastorno orinan a menu- asintomática son motivos frecuentes de con-
do (al menos una vez cada hora) y con volú- sulta que llevan a la detección de alteracio-
menes pequeños (< 50% de la CVE, habi- nes en el funcionamiento vesical y el reflujo
tualmente mucho menos), sólo durante el vesico-ureteral puede ser provocado por una
día. La incontinencia urinaria no es habitual micción disfuncional14.
y el hábito nocturno es normal para la edad2. Además, estos niños deben ser interrogados
sobre la presencia de alteraciones del sueño
INCONTINENCIA PO R LA RISA (parasomnias, apneas del sueño,..) y deben ser
(“GIGGLE” INCONTINENCE) descartadas en ellos las entidades neuropsi-
Afecta sobretodo a niñas, con función vesi- quiátricas, especialmente el trastorno por défi-
cal normal cuando no están riéndose, que cit de atención-hiperactividad (TDAH), y las
presentan un vaciado vesical completo es- dificultades de aprendizaje2,14.
pecíficamente durante o inmediatamente
después de la risa. Este cuadro debe distin-
guirse de situaciones más comunes (vejiga MEDIDAS TERAPÉUTICAS
hiperactiva, vejiga hipoactiva o aplaza-
miento de la micción) en las que se produ- Cuando se fueron describiendo las distintas
cen escapes durante pérdidas súbitas de con- entidades clínicas que pueden manifestarse
centración como la risa2,14. con trastornos miccionales, se mencionaron
las distintas opciones terapéuticas disponi- ceras pelvianas o de sus nervios aferen-
bles y que vamos a presentar ahora con más tes14.
amplitud.
– Neuromodulación nerviosa directa o
UROTERAPIA mediante acupuntura: Pretende inhibir
la conducta inestable de los reflejos
De acuerdo con las recomendaciones de la neuronales vesicales14.
ICCS, nos referimos en este apartado a las
medidas terapéuticas no quirúrgicas ni far- – Biofeedback: Técnica mediante la que
macológicas utilizadas en la disfunción del un proceso fisiológico, normalmente
tracto urinario inferior2. inconsciente, se presenta al paciente y
al terapeuta como una señal visual, au-
La uroterapia estándar (rehabilitación miccio- ditiva o táctil3.
nal) es “no intervencionista” e incluye las si-
guientes medidas: – Cateterización vesical simple: Vaciado
regular de la vejiga mediante sondaje
– Informar sobre la función normal del vesical realizado por el propio paciente
tracto urinario inferior y la forma en o sus familiares con el fin de evitar el
que está alterada en el niño que se está acúmulo de orina residual14.
tratando.
– Dar instrucciones sobre que puede ha-
cer el niño: regular el hábito miccio- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
nal, adoptar una postura correcta du- El tratamiento farmacológico actual de los
rante la micción, evitar las maniobras trastornos miccionales prácticamente se re-
de retención,.. duce a la utilización de anticolinérgicos en
– Aportar consejos sobre el estilo de la vejiga hiperactiva y, menos habitualmen-
vida: aporte de líquidos, prevención te, al uso de alfa-1 bloquentes por vía sisté-
del estreñimiento. mica y/o relajantes musculares (toxina bo-
tulínica por vía transperineal) en la micción
– Documentar los síntomas y el hábito disfuncional.
miccional, utilizando diarios vesicales
o cartas de frecuencia-volumen. En la Tabla IV presentamos los fármacos an-
ticolinérgicos más utilizados, sus preparados
– Apoyar y dar estímulo mediante un se- comerciales y su posología recomendada3.
guimiento regular del paciente. Debe recordarse que estos fármacos no están
Dentro de la uroterapia deben incluirse al- exentos de efectos secundarios, entre los
gunas intervenciones específicas: que se incluyen: piel, boca y ojos secos, es-
treñimiento, cefalea, cambios de humor,
– Ejercicios para entrenamiento del sue- pérdida de apetito y aumento del riesgo de
lo pélvico2. infección urinaria por la presencia de orina
– Técnicas de modificación conductual2. residual.
– Estimulación eléctrica: Aplicación de Al tratamiento de la patología miccional

corriente eléctrica por vía perineal o debe añadirse en numerosas ocasiones el
transcutánea como estímulo de las vís- tratamiento de los otros cuadros clínicos
Tabla IV. Fármacos anticolinérgicos útiles en el tratamiento de trastornos miccionales
Fármaco Dosis Presentación comercial

0,1-0,3 mg/Kg/día en dos o tres dosis
Cloruro de oxibutinina Ditropan® comprimidos de 5 mg
20 mg cada 12 horas
Cloruro de trospio Uraplex® comprimidos de 20 mg
1-2 mg cada 12 horas
Tolterodina Detrusitol®
Urotrol®
1-2 mg cada 24 horas
Urotrol Neo®
que la acompañan. Así, puede ser necesaria BIBLIOGRAFÍA

la administración de profilaxis antiinfeccio-
sa (reflujo vésico-ureteral, infecciones uri- 1. van Gol JD. Enuresis and incontinente in chil-
narias de repetición) o de metilfenidato dren. Seminars in Pediatric Surgery 2002; 11:
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2. Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjäl-
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tig S, Vande Walle J, Yeung CK, Djurhuus JC.
Diversas técnicas quirúrgicas pueden tener The Standardization of Terminology of Lower
indicación atendiendo al cuadro clínico res- Urinary Tract Function in Children and Ado-
ponsable de los trastornos de la micción, lescents: Report from the Standardisation
pero su uso está reservado a situaciones ex- Committee of the International Children’s
cepcionales. Continence Society. J Urol 2006; 176, 314-
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Es posible el diagnóstico y el seguimiento la Asociación Española de Pediatría. 2001,
por el pediatra general de la mayoría de los pags: 253-265.
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4. Miguélez C, García N, Martínez ML. Disfun-
tología orgánica. Sin embargo, será impres-
ción neuropática vésicoesfinteriana. En: Ne-
cindible el manejo por atención especializa- frología Pediátrica. Eds: García Nieto V, San-
da y la práctica de un estudio urodinámico tos F y Rodríguez Iturbe B. Editorial Aula
en las siguientes situaciones2,3,14: Médica Ediciones. Madrid, 2ª Edición, 2006.
pags.: 599-618.
– Cuadros sospechosos de vejiga hiperac-
tiva que no responden a un intento te- 5. Rodríguez LM, Lapeña S, Marugán JM. Mane-
rapéutico con uroterapia estándar y an- jo de la hipercalciuria idiopática. Bol Pediatr
1997, 37: 207-210.
ticolinérgicos.
6. Aparicio Meix JM. Espina bífida. En: Libro de
– Cuadros de micción disfuncional (en Protocolos de Neurología. Protocolos diagnós-
los cuadros leves es posible realizar un ticos y terapéuticos de la Asociación Española
intento con uroterapia estándar). de Pediatría. 2001, pags: 169-173.
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and long term management of urinary tract res asociados. An Esp Pediatr 1997; 46:252-
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ullguideline.pdf
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8. Gutiérrez C. Fisiología de la micción. Explora- rodina. Actas Urol Esp 2004; 28: 122-128
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pática del tracto urinario inferior en la infan-
be B. Editorial Aula Médica Ediciones. Ma-
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drid, 2ª Edición, 2006. pags.: 567-581.
Nieto V, Santos F y Rodríguez Iturbe B. Edi-
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referencia en la infancia. En: Nefrología Pediá- Edición, 2006. pags.: 583-598.
trica. Eds: García Nieto V, Santos F y Rodrí-
15. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Re-
guez Iturbe B. Editorial Aula Médica Edicio-
comendaciones del Comité Científico Inter-
nes. Madrid, 2ª Edición, 2006. pags.:
nacional. Evaluación y tratamiento de la in-
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Menau G. Estudio epidemiológico sobre enu- let training. Pediatrics 1999; 103: 1346-1352.

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Trastornos miccionales en la infancia

INTRODUCCIÓN cuadros clínicos que provocan más frecuen-

Micciones: Pauta y volúmenes Mínimo 48 h -Frecuencia de micciones

* Requiere pesada de pañales

– se considera poliuria nocturna la emisión, de orina residual superiores a 20 ml se

frourológicas asociadas, de dilatación de ficada mediante instrumentos de registro8.

Tabla III. Instrumentos del estudio urodinámico en niños

Técnica Edad Datos

Diario vesical Desde los 5 años Volumen miccional

Flujometría y medición de Desde los 5 años Volumen miccional

Cistometría Todas las edades Actividad y presión del detrusor

Observación miccional Lactantes Volumen miccional

jometría tienen especial interés la valora- nea de un electromiograma de suelo pél-

lada) infundido en la vejiga a un flujo permite realizar el diagnóstico diferencial

Nos estamos refiriendo exclusivamente a y da lugar a un vaciamiento intermi-

y está reservado para niños con baja fre- REFLUJO VAGINAL

– Estimulación eléctrica: Aplicación de Al tratamiento de la patología miccional

Tabla IV. Fármacos anticolinérgicos útiles en el tratamiento de trastornos miccionales

Fármaco Dosis Presentación comercial

que la acompañan. Así, puede ser necesaria BIBLIOGRAFÍA

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