Historia clínica

Sala: Cirugía
N° Cama: 34 Fecha HC: 19/08/18

ECTOSCOPÍA
 Paciente: A. O. M.
 Sexo: Masculino
 Edad aparente: 70 años (yo lo vi de 70 si quieren lo cambiamos)
 Estado General, Hidratación, Nutrición aparente:
o Paciente con aparente regular estado general, regular estado nutricional
y regular estado de hidratación. ( cambiar)
 Signos externos destacados: Ictericia marcada (COLOCAR MAS)

Anamnesis

 Nombre: Máximo Alcarráz

 Edad: años
 Sexo: masculino
 Raza: Mestizo
 Lugar de nacimiento: Andahuaylas- Apurimac
 Lugar de procedencia: La Molina
 Grado de instrucción: Secundaria
 Ocupación: Comercio ambulatorio
 Estado civil: Conviviente
 Religión: Budismo
 Enfermedad Actual
 Fecha de ingreso al hospital: 06/09/17
 Estancia hospitalaria: 20 días
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de la enfermedad: progresivo

Síntomas y Signos Principales:

 SAT
 Dolor abdominal
 Náuseas
 Debilidad

Enfermedad Actual

Relato de la enfermedad ¿Cómo empezó?

Paciente con antecedente de DM y HTA hace 13 años en tratamiento con
Metformina 850 mg (irregular) y Valsartán 80 mg 1 tab/día (irregular). No
tratamiento hace 1 año, portador de catéter permanente de hemodiálisis (desde
2016, 3 veces/semana). (CAMBIAR)

• Enfermedad Actual

•DentroEvolución de la enfermedad
del hospital

Que nuevos problemas se presentaron o que tratatamientos se le hicieron alguna

cirugía dentro del hospital o nueva enfermedad-?

• Funciones Biológicas

• Sed: Normal

• Apetito: Normal.

• Sueño: Normal

• Deposiciones: 1 vez por día (laxante)

• Orina: Normal

• Sudor: Normal

• Estado anímico: eutímica

• Antecedentes
Antecedentes generales

• Material de la vivienda: Noble

• Servicios: Luz, agua, desagüe
• Cantidad de miembros de familia: 16
• Cantidad de habitaciones: 5
•Hábitos
¿Hace continuos viajes?: No
alimentarios : Mixta
• Antecedentes

• Tratamiento Farmacológico

 Metamizol

 F inmunomoduladora (falta completar)

SE COLOCA PARA QUE SIRVE EL FARMACO

Evaluación global subjetiva

Nombre del paciente: Máximo Alcarráz

Diagnóstico clínico: Coledocolitiasis y Neoplasia maligna vesicular

 HISTORIA

1. CAMBIO DE PESO
Perdida en los últimos seis meses Kg.…….…%...................
Cambio en últimas dos semanas Kg.………3……. %.........8.6.......

2. CAMBIO EN INGESTA. RELACIONADO CON INGESTA USUAL

Sin cambio….X....Cambio………Duración……………………días
Tipo de cambio
Sólidos incompletos………….Líquidos
hipocalóricos…………Ayuno……………………

3. SINTOMAS GASTROINTESTINALES DURANTE DOS SEMANAS O MAS

Ninguno.........Nauseas.....X...Vómitos....-.........Diarrea......-....Anorexia……………
Dolor abdominal: --.X

4. CAPACIDAD FUNCIONAL
Sin disfunción……X……Disfunción…………Duración………….días……….
Tipo de disfunción
Trabajo incompleto………………En cama………….
5. ENFERMEDAD Y RELACIÓN CON REQUERIMIENTOS
Diagnóstico…Dolor abdominal agudo, litiasis biliar
Sin estrés……..Estrés leve…………Estrés moderado…….X.……Estrés
severo……....

 EXAMEN FISICO

O= Normal 1= Déficit moderado 2= Déficit establecido

1. Perdida de grasa subcutánea......1...... 2. Perdida de masa muscular.......1....

3. Edema……......0.....4. Ascitis.....0.........5.Lesiones Mucosas.....0...6.Piel y
cabello..1...

 DIAGNOSTICO

A= Bien nutrido B= Sospecha o desnutrición moderada C= Desnutrición

Severa

Evaluación global subjetiva del adulto mayor

INDICE ANTROPOMETRICOS

1. Índice de masa corporal (IMC):

O= IMC < 19 1= 19 ≤ IMC <21 2= 21 ≤ IMC <23
3 = IMC ≥ 23

2. Circunferencia braquial: 1,0

0,0 = CB <21 0,5 = 21 ≤ CB ≥ 22 1,0 = CB ≥ 22

3. Circunferencia de la pierna:
0 = CP <31 1 = CP ≥ 31

4. Pérdida reciente de peso (PP) (<3 meses): 0

O= PP >3Kg. 1= No lo sabe 2= PP entre 1 y 3 Kg. 3 =No ha habido PP.

II. EVALUACIÓN GOBAL

5. El paciente vive en su domicilio? Si
O= No 1= Si

6. Toma más de tres medicamentos?

O= No 1= Si

7. Ha habido una enfermedad o alguna situación de estrés psicológico en los

últimos tres meses? 0
O= No 1= Si
8. Movilidad: 2
O= De la cama al sillón 1= Autonomía en el interior 2= Sale del domicilio

9. Problemas neuropsicológicos:
O= Demencia o depresión severa 1= Demencia o depresión moderada 2=Sin
problemas

10. Úlceras o lesiones cutáneas? 0

O= No 1= Si

III. PARÁMETROS DIETÉTICOS

12. Cuantas comidas completas realiza al día (equivale a platos y postres)? 1

O= 1 comida 1= 2 comidas 2= 3 comidas.

13. El paciente consume lácteos al menos 1 vez/ día. Huevos o legumbres 1 o

2 veces / semana. Carne o pescado 1 vez al día.
0,0=si 0 ó 1 si 1,5= si 2 1,0= si 3

14. Consume frutas o verduras al menos 2 veces/día?

O= No 1= Si

15. Ha perdido el apetito?

0=Anorexia severa 1= Anorexia moderada
2= Sin anorexia.

16. Cuantos vasos de líquido toma al día?

0,0=Menor de 3 vasos 0,5= De 3 a 5 vasos 1,0=Más de 5 vasos.

17. Forma de alimentarse: 1

0=Necesita ayuda 1=Se alimenta solo con dificultar 2=Se alimenta solo sin
dificultar.

IV. VALORACIÓN SUBJETIVA

18. El paciente se considera, así mismo bien nutrido? 1
0=Malnutrición severa 1=No lo sabe o malnutrición moderada 2=Sin
problemas de nutrición

19. En comparación con las personas de su edad. Como se encuentra su

estado de salud?
0,0=Peor 0,5=No lo sabe 1,0=Igual 2,0=Mejor

Evaluación antropométrica
• EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA

• INDICADOR ANTROPOMÉTRICO
A. Peso corporal actual
• % 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑚𝑏𝑖𝑜 𝑑𝑒 𝑝𝑒𝑠𝑜= �(peso usual−peso actual)�peso usual �x100
•% 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑚𝑏𝑖𝑜 𝑑𝑒 𝑝𝑒𝑠𝑜= �(58−53)�58�𝑥100=8.6%
Complexión orgánica o contextura
• 𝒄𝒐𝒎𝒑𝒍𝒆𝒙𝒊ó𝒏=�𝒆𝒔𝒕𝒂𝒕𝒖𝒓𝒂 (𝒄𝒎)�𝑪𝒊𝒓𝒄𝒖𝒏𝒇𝒆𝒓𝒆𝒏𝒄𝒊𝒂 𝒅𝒆 𝒍𝒂 𝒎𝒖ñ𝒆𝒄𝒂 𝒅𝒆𝒍 𝒃𝒓𝒂𝒛𝒐
𝒏𝒐 𝒅𝒐𝒎𝒊𝒏𝒂𝒏𝒕𝒆 (𝒄𝒎)�
• 𝒄𝒐𝒎𝒑𝒍𝒆𝒙𝒊ó𝒏=�𝟏𝟓𝟎�𝟏𝟔.𝟖�=𝟖.𝟗
• Sí la contextura es grande aumentar 5%:
• 𝑃𝐼=�150−100�𝑥 0.95=47.5 𝐾𝑔
• Peso ideal corregido: 105%(47.5Kg)= 50

• D. Circunferencia de brazo: 27.7 cm

• E. Circunferencia muscular de brazo
• 𝐶𝑀𝐵= 𝐶𝐵 (𝑚𝑚) – (𝑃𝐶𝑇 (𝑚𝑚) 𝑥 3.1416)
• 𝐶𝑀𝐵=277– �18 𝑥 3.1416�=220. 5𝑚𝑚 <> 22.05 𝑐𝑚
•Diagnostico
%= (22.05x100)/23.2= 95% → Normal
nutricional antropométrico: NORMAL

• Indicadores Bioquímicos

• Indicador Bioquímico

• A. Proteínas plasmáticas

• Albúmina Sérica = 3.51 g/dL

• B. Hemoglobina = 13.2 g/dL

• C. Índice de riesgo nutricional

• IRN= 1.519 x (alb) g/l + 0.417 (Peso actual/ Peso habitual) x 100

• IRN= 1.519 x 35.1 g/l + 0.417 (55/60) x 100

• IRN= 53.3 + 38.23

• IRN= 91.53

• Indicador Inmunológico

• A. Recuento de linfocitos totales

• RLT= (Número de leucocitos x %linfocitos) / 100

•
RLT= (17420 mm3 x 10) / 100

• IRN= 1742 mm3

Fisiopatología

Fibrilación Auricular.- Es la arritmia supra ventricular más frecuente en el ser

humano y se caracteriza por la pérdida de la actividad auricular organizada.
Clínicamente puede ser Asintomática o cursar con síntomas (disnea palpitaciones,
angina o sincope).

Fisiopatología
Hablaremos brevemente que es:
Fibrilación auricular
Hipertensión arterial controlada (rangos normales)
Y nos explayamos con
Neoplasia maligna vesicular
Coledocolitiasis (mas esto)

Manifestaciones clínicas
Síntomas
Signos etc..

Bibliografía
Gómez J , Moreno J , Agudelo C , Arias E , Moscoso P.(2017) Fibrilación auricular:
enfoque para el médico no cardiólogo. Colombia. Vol. 30(4):404-422.