GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO FOR-FMR-SSOMA-003

AMBIENTE REV.: 1

REPORTE DE ACCIDENTES DE TRABAJO/ EMISIÓN: 24/04/2017

INCIDENTE PELIGROSO/ INCIDENTE

PROYECTO: CLIENTE:

TIPIFICACIÓN DEL INCIDENTE / ACCIDENTE

Daño Material < 500 $ Incente leve

Daño Material > 500 $ Incidente Peligroso

Derrame de Hidrcarburos < 2 m3 Accidente Incapacitante Total Temporal

Derrame de Hidrocarburos > 2 m3 Accidente Incapacitante Parcial Permanente

Accidente Vehicular con Herrido Accidente Incapacitante Total Permanente

Accidente Vehicular sin Herrido Accidente Mortal

Accidente Vehicular < 500 $

Accidente Vehicular > 500 $

* Los Accidentes Vehiculares con Herido deberán ser clasificados acorde de la gravedad del daño material ( $ ) y gravedad de la lesión
(F.A.C, M.T.O, R.W.C, L.T.I, F.T.L)
LUGAR Y HORA DEL INCIDENTE / ACCIDENTE

LUGAR: FECHA: HORA:

DESCRIPCIÓN Y TOMA DE ACCIÓN

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE / ACCIDENTE

(Incluyendo nombres y cargos de las personas involucradas)

ACCIONES INMEDIATAS DESPUES DEL INCIDENTE / ACCIDENTE

(Atención médica, evacuación, reparación de daños materiales, acciones correctivas, etc)

Reporte Elaborado Por Reporte Aprobado Por Jefe de SSOMA

Nombre Firma Nombre Firma