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GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y FOR-FMR-SSOMA-056

MEDIO AMBIENTE Revision 0


CROQUIS DE ACCIDENTE / INCIDENTE
Fecha 24/04/2017
PELIGROSO/ INCIDENTE

NOMBRE DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO:

LUGAR DEL ACCIDENTE/INCIDENTE:

FECHA: ____/______/______ HORA:

CROQUIS Y/O FOTOS DEL ACCIDENTE/INCIDENTE

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE

Huella Digital
N° DOCUMENTO IDENTIDAD: