1.4-Puntajes Pronosticos - Final PDF

MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS
ESCALAS DE EVALUACIÓN PRONOSTICA Y DE INTERVENCIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS PEDIÁTRICOS
AUTOR: Arias López, María del Pilar
INDICE
1- Introducción
2-Escores pronósticos de mortalidad
3 -Escores pronósticos de mortalidad en pediatría
4- Escores de disfunción multiorgánica
5- Puntajes de intervención terapéutica
6-Puntos clave
7-Referencias
8-Anexo
1- INTRODUCCION
Las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) han contribuido en forma relevante al
cuidado de los niños severamente enfermos. En este ámbito se concentran recursos humanos
altamente especializados y costoso equipamiento tecnológico que hacen posible monitorizar a
los pacientes en forma continua, permitiendo generar intervenciones tempranas que mejoren
los resultados terapéuticos.
La mejora continua de la calidad de atención de los niños críticamente enfermos es un objetivo
prioritario en todo el mundo (1). Ello ha llevado al desarrollo de herramientas que permitan
evaluar el desempeño de las UCIP. Con esta finalidad se utiliza la tasa de mortalidad
estandarizada (TME), relación entre el número de muertes observadas y el número de
muertes esperadas en una institución. El beneficio de medir mortalidad observada está dado
por la uniformidad en el registro de este resultado en las distintas instituciones (2). Sin
embargo, la mayor dificultad de este indicador radica en poder determinar cuál es la
mortalidad esperada para la población asistida (3). En respuesta a esta necesidad surgieron los
escores pronósticos de mortalidad, desarrollados para cuantificar objetivamente el estado de
un paciente crítico estimando su riesgo de morir (4,5). Al mismo tiempo se desarrollaron los
escores de disfunción multiorgánica, que permiten describir el curso clínico del paciente en la
UCIP mediante el registro diario de los distintos disturbios fisiológicos desde el ingreso hasta el
alta (6). Con la finalidad de determinar la complejidad de cuidados que necesitan los pacientes
con la consiguiente carga de trabajo de enfermería y necesidad de recursos se desarrollaron
los escores de intervención terapéutica (2).
“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo
y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos
Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo ”
Los distintos escores utilizados en las UCIP constituyen herramientas fundamentales al

momento de medir la calidad de atención. Este capítulo tiene como objetivo central describir
los principales puntajes de severidad de enfermedad e intervención terapéutica usados en
UCIP poniendo especial énfasis en los lineamientos generales a tener en cuenta para el
registro de los datos.
2- ESCORES PRONOSTICOS DE MORTALIDAD
Los escores pronósticos de mortalidad se basan en la presunción de que existe una relación
predecible entre la severidad de la enfermedad al ingreso y el riesgo de morir en la UCIP.
Básicamente son modelos matemáticos, de regresión logística, en los que se asigna un valor
determinado a cada variable predictiva de mortalidad obteniéndose un puntaje final que
permite estimar la probabilidad de muerte. Las variables predictivas pueden ser alteraciones
fisiológicas (tensión arterial, frecuencia cardíaca, valores de laboratorio), necesidad de
intervención (asistencia respiratoria mecánica, inotrópicos), patología de base del paciente
(enfermedad maligna), entre otras.
Si el puntaje se desarrolló a partir de una muestra de la población general de UCIP, es decir
todos los ingresos independientemente de la categoría diagnóstica, obtendremos los escores
inespecíficos que evalúan la respuesta fisiológica común a todo paciente crítico. Estos puntajes
permiten clasificar a los pacientes por su gravedad independientemente de su diagnóstico de
ingreso (7). En cambio, si se consideran grupos de pacientes que comparten una misma
patología y toman en cuenta lo propio de esa enfermedad obtendremos los escores
específicos como el Trauma Escore Pediátrico o el TRISS (Trauma Injury Severity Score)
pediátrico para los niños politraumatizados o el RACHS (Risk Adjustment for Congenital Heart
Surgery ) para los pacientes postoperatorios de cirugía cardiovascular, por ejemplo.
2.1 ¿Para qué se utilizan los escores?

Un puntaje de estratificación de riesgo puede ser utilizado con distintos propósitos. El principal
uso es comparar los resultados entre diferentes instituciones o en la misma institución en el
tiempo, permitiendo evaluar la calidad de atención brindada (benchmarking). Al mismo tiempo
se utilizan para identificar cohortes de pacientes en estudios clínicos y para categorizar
pacientes para su inclusión en algoritmos de cuidados y guías de práctica clínica.
2.1.1 Uso de escores para la comparación de resultados

El benchmarking o evaluación comparativa es considerado una estrategia de mejora de la
calidad de atención (8). Este proceso necesita disponer de estándares contra los cuales las
instituciones puedan comparar sus resultados.
La TME es uno de los indicadores más utilizados al momento de evaluar las UCIP, ya que
relaciona el número de muertes observadas en la población con la mortalidad esperada de
acuerdo con un puntaje pronóstico. En este sentido es imprescindible disponer de escores
pronósticos adecuados que permitan construir indicadores fiables.
En la actualidad, los dos modelos de predicción de riesgo más comúnmente utilizados en las
UCIP para estimar la mortalidad esperada son el PRISM (9-11) y el PIM (12-14) en sus distintas
versiones.
El uso de la TME es útil para la comparación de los resultados en relación a un estándar
internacional. En la mayoría de los casos el puntaje utilizado para la predicción de riesgo ha
sido desarrollado en poblaciones de países distintos a aquellas en que se usa. En forma
complementaria, la monitorización de la TME también es útil para la comparación interna de
cada unidad en el tiempo y con relación a una media nacional. En una misma institución la
composición de los diagnósticos de la población ingresada (case- mix) tiende a permanecer
estable. Por lo tanto, comparar distintos períodos puede ser útil para detectar cambios en el
desempeño de la UCIP. Al mismo tiempo, la comparación entre centros pertenecientes a un
mismo contexto también forma parte del proceso de benchmarking.
2.1.2 Otros usos de los escores predictivos de mortalidad.
Los escores permiten la clasificación y estratificación de poblaciones, permitiendo identificar
grupos con riesgo de sufrir determinados eventos como eventos adversos durante la
internación en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Al mismo tiempo los escores predictivos
permiten determinar criterios de inclusión o exclusión en protocolos, así como definir la
aplicación de normas y algoritmos con la finalidad de sistematizar la atención.
Por último, es importante mencionar que a pesar de la posibilidad de utilizar escores de riesgo
de mortalidad en pacientes individuales, los mismos no permiten tomar decisiones sobre
limitación de soporte vital ni deben ser aplicados con esa finalidad.
3 - ESCORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN PEDIATRIA

En el año 1981, el escore APACHE fue el primer modelo desarrollado para cuantificar la
severidad de la enfermedad y estandarizar factores de riesgo de los pacientes ingresados en
las UCI de adultos con el objetivo de comparar los resultados.
Tres años más tarde, en 1984, se desarrolló el Índice de Estabilidad Fisiológica (PSI) para los
pacientes pediátricos, representando el primer escore de severidad de enfermedad en niños.
Si bien este modelo tenía un funcionamiento adecuado, su cálculo era complejo debido al alto
número de variables evaluadas, requiriendo algunas de ellas de mediciones invasivas. Con la
intención de simplificar el modelo, en 1988 Pollack y colaboradores desarrollaron en una
muestra de pacientes ingresados en UCIP de Estados Unidos, el puntaje de riesgo de
mortalidad pediátrico denominado PRISM (9). Este modelo se basaba exclusivamente en
parámetros fisiológicos y no tenía en cuenta factores diagnósticos. Al igual que el PSI, el
PRISM utiliza para calcular la probabilidad de muerte, el peor valor de las variables medidas
durante las primeras 24 hs de internación en UCIP. En 1996, este puntaje fue actualizado a una
nueva versión PRISM III que requiere el registro de datos dentro de las primeras 12 a 24 hs
posteriores al ingreso en UCIP (10). Posteriormente, en el año 2015 los autores publicaron la
actual versión PRISM IV, en la que se modifica el momento de registro de las variables, así
como en el resultado medido: PRISM IV mide mortalidad hospitalaria y no en UCIP (11).
Con la intención de eliminar el efecto del tratamiento recibido en las primeras 24 hs de
internación en el pronóstico del paciente, en Australia y Gran Bretaña se desarrolló el Índice
de Mortalidad Pediátrico PIM, publicado en 1997 por Shann y colaboradores (12). Este
puntaje predice el riesgo de muerte para niños menores de 16 años mediante información
recolectada en la primera hora de ingreso a la UCIP o de contacto de un terapista con el
paciente. Consideraba 8 variables, entre ellas algunos factores de riesgo como el tipo de
admisión a la UCIP (electivo o de emergencia) y los diagnósticos previos al ingreso. Fue
utilizado y validado en distintos países demostrando su capacidad para discriminar entre los
pacientes que sobreviven y mueren de manera tan alta como el PRISM, pero contando con la
principal ventaja de su fácil aplicación.
En 2003 los mismos autores revisaron el PIM y lo ajustaron para mejorar su rendimiento.
Desarrollaron un nuevo modelo, el PIM 2 en UCIP de Australia, Nueva Zelanda y Gran Bretaña,
a partir de una base de datos más amplia, más actualizada y con mayor diversidad de datos
que la utilizada para el PIM original. Se agregaron tres variables, todas referidas a la principal
razón de admisión a la UCIP: ingreso para recuperación posterior a cirugía o procedimiento,
ingreso posterior a by pass cardiaco (cirugías con circulación extracorpórea) y diagnósticos de
bajo riesgo (13). En los últimos años, se han detectado defectos en la calibración del modelo
PIM2 en Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda notando una creciente tendencia a
subvaloración del riesgo de muerte en esas poblaciones (14-15). Es por lo que en el año 2013
se publicó una actualización del puntaje denominada PIM3 (16) construido a partir de datos de
UCIP de Reino Unido, Irlanda, Australia y Nueva Zelanda. Esta nueva versión presenta una
reclasificación de los diagnósticos de riesgo, del ingreso postquirúrgico, así como cambios en el
tratamiento matemático del valor de la tensión arterial y la PO2.
A continuación, presentaremos los lineamientos generales que es necesario considerar para el
cálculo de los puntajes y comentaremos sus principales ventajas y desventajas. Un aspecto
fundamental que es necesario tener en cuenta tanto al momento de desarrollar un escore
como al utilizarlo es la importancia de la calidad de los datos. Si hay errores en el registro de
datos se falsean los resultados del escore más sofisticado, de allí la importancia de conocer las
reglas de construcción de los principales puntajes que se utilizaran en la UCIP.
3.1 Pediatric Risk of Mortality (PRISM) –PRISM III-PRISM IV

3.1.1 PRISM
El puntaje PRISM es una simplificación del PSI. Para calcularlo se le asigna a cada uno de los 14
parámetros fisiológicos medidos el valor más anormal observado en las primeras 24 horas de
internación; de la suma de estos valores se obtiene el valor de PRISM total. El riesgo de
mortalidad se calcula luego por una ecuación de regresión logística con el escore de PRISM
como principal covariable, junto a la edad del paciente y el estado operatorio (existencia o no
de intervención quirúrgica previa al ingreso). Las variables incluidas en el cálculo pueden verse
en el cuadro 1 (Anexo). Es necesario considerar que la muestra de sangre para el registro de la
P02 y FIO2 debe ser arterial y que no debe registrarse en pacientes con enfermedad pulmonar
crónica o shunt intracardiaco. En cambio, la PCO2 puede ser capilar. Con respecto a la
evaluación de la escala de Glasgow, la misma no debe considerarse en pacientes sedados y
solo debe registrarse si se sospecha disfunción del sistema nervioso central (9).
Desventajas: PRISM no discrimina la calidad de los cuidados administrados en las primeras
horas. Un paciente que reciba un tratamiento adecuado se recuperará más rápidamente y
tendrá un PRISM menor que si recibiera un tratamiento menos correcto que empeorara los
parámetros valorados por el puntaje. En este último caso, un PRISM mayor puede
malinterpretarse como una mayor gravedad de la enfermedad. Por otro lado, mide el estado
del paciente sin tener en cuenta si tiene alguna enfermedad de base que pueda influir en su
pronóstico.
3.1.2 PRISM III

Esta versión se publicó en 1996 con la finalidad de actualizar y mejorar el desempeño de
PRISM. Fue desarrollado a partir de una muestra de 11,165 pacientes ingresados en 32 UCIP de
EEUU, de diferente estructura y organización. En esta versión se revaloraron las variables
fisiológicas y su rango y se incluyeron nuevas variables que reflejaban directamente el riesgo
de mortalidad. Este modelo toma en cuenta los peores valores de las primeras 12 o 24 horas
de internación. El desarrollo de PRISMIII-12 y 24 significó varias mejoras sobre el PRISM
original, maximizando el poder predictivo y eliminando aquellos rangos que no contribuían
significativamente al riesgo de mortalidad.
En el cuadro 2 (Anexo) pueden verse las variables que conforman el puntaje. Además de las
variables mencionadas, otros factores que contribuyen al riesgo de mortalidad son los
siguientes: Enfermedad cardiovascular no quirúrgica, Anomalía cromosómica, Neoplasia,
Admisión en UCIP previa a la actual, PCR previo a la admisión en UCIP, Posoperatorio, Diabetes
con ceto-acidosis u otras complicaciones severas y Admisión desde otra sala de internación.
Desventajas: El mayor problema está dado, al igual que en el caso de PRISM, por la influencia
del tratamiento. Además, los datos se registran hasta el momento de la muerte, y si esta
sucede dentro de las primeras 24 hs, el riesgo es que el escore diagnostique muerte en algunos
pacientes, en vez de predecirla. Por último, los coeficientes utilizados en la ecuación para
calcular la probabilidad de muerte no son de dominio público siendo necesario pagar una
licencia anual. Este hecho ha dificultado la generalización de su uso fuera de los EE. UU.
3.1.3 PRISM IV
Fue desarrollado a partir de una población ingresada en 7 UCIP de Estados Unidos que incluyó
pacientes desde el periodo neonatal hasta 18 años. Excluyó pacientes con signos vitales
incompatibles con sobrevida dentro de las 2 hs de ingreso en la UCIP. El Intervalo para el
registro de datos depende de la variable: los datos de laboratorio se registran entre las 2 hs
preingreso a la UCIP hasta 4 hs posteriores. Con respecto a las restantes variables fisiológicas
se consideran aquellas registradas dentro de las primeras 4 hs de tratamiento intensivo. Para
los pacientes cardiovasculares menores de 91 días de vida también se modifica el momento
del cálculo del puntaje de acuerdo con su edad al ingreso y a la estadía en la UCIP antes de la
cirugía. Según corresponda la probabilidad de muerte se calcula al ingreso en la UCIP o luego
de la intervención quirúrgica.
Cálculo de la probabilidad de muerte: las variables fisiológicas consideradas son las mismas
que para PRISM III (ver cuadro 2). Para la construcción del modelo, se agrupan en los
siguientes componentes:
 Cardiovascular (frecuencia cardiaca, tensión arterial sistólica y temperatura)
 Neurológico (reactividad pupilar, estado mental)
 Respiratorio (PO2 arterial, PH, PCO2, bicarbonato total)
 Químico (glucosa, potasio, urea, creatinina)
 Hematológico (recuento de glóbulos blancos, plaquetas, protrombina y
tromboplastina)
Estos datos permiten calcular el Score PRISM neurológico y no neurológico, con distinto peso
en la predicción de mortalidad.
Las variables consideradas para estimar la probabilidad de muerte según PRISM IV son
Edad, Procedencia, Necesidad de RCP dentro de las 24 horas previas al ingreso a UCIP, Cáncer
agudo o crónico, Sistema de disfunción primaria de bajo riesgo (incluye disfunción
endocrinológica, hematológica, musculo esquelética y renal como disfunción primaria), Score
de PRISM neurológico y Score de PRISM no neurológico.
Es de destacar que mientras que todos los escores disponibles a la fecha en pediatría miden
mortalidad en la UCIP, PRISM IV mide mortalidad hospitalaria, lo cual puede afectar la
comparación al momento de evaluar resultados. A diferencia de PRISM III, los coeficientes de
la nueva versión son de dominio público (11).
3.2 PIM -PIM2-PIM3

El índice pediátrico de mortalidad PIM describe cuán enfermo se encuentra el paciente al
momento de la atención inicial, por lo que las variables deben ser recolectadas durante el
primer contacto directo (no telefónico) del médico terapista con el paciente. Una de las
mayores fortalezas de PIM en sus distintas versiones es que incluye exclusivamente datos
presentes al ingreso en la UCIP, evitando los problemas del efecto del tratamiento en la
evolución del paciente.
3.2.1 PIM 2
Las variables registradas y la ecuación utilizada para el cálculo de la probabilidad de muerte se
muestran en el cuadro 3 (Anexo).
Calculo de la probabilidad de muerte según PIM2
Para que la probabilidad de muerte calculada utilizando la ecuación de PIM2 sea correcta
deben cumplirse estrictamente ciertas pautas en el registro de los datos especificadas por los
autores del puntaje. Las mismas se enumeran a continuación:
1- Ingreso electivo: se considera que un ingreso a UCIP o una cirugía es electiva si puede
posponerse por más de 6 horas sin que implique un efecto adverso para el paciente.
2- La reacción pupilar a la luz se utiliza como índice de función cerebral por lo tanto no se
registrará un valor patológico si la dilatación pupilar es debida a drogas, tóxicos o lesión ocular
local.
3- La ventilación mecánica incluye CPAP por interfase nasal o facial, BIPAP o ventilación por
presión negativa.
4- La recuperación posterior a una cirugía o procedimiento, no incluye a los pacientes que
ingresan del quirófano a UCIP cuando la primer razón de ingreso NO es la recuperación

quirúrgica (por ejemplo un paciente con traumatismo de cráneo que ingresa a UCIP luego de la
colocación de un catéter de medición de presión intracraneal; en este caso la causa de ingreso
a UCIP es el traumatismo de cráneo).
5- Bypass cardiaco: estos pacientes deben registrarse como recuperación quirúrgica.
6- Diagnósticos de bajo riesgo:

 Bronquiolitis: incluye niños que presentan tanto insuficiencia respiratoria o apnea
central cuando el diagnóstico clínico principal al ingreso es bronquiolitis. No incluye
niños con SDRA, bronconeumonía, o neumonía viral.
 Apnea obstructiva del sueño incluye aquellos pacientes ingresados luego de
adenoidectomía y/o amigdalotomía en los que el antecedente de apnea obstructiva
sea la principal razón del ingreso a UCIP. Registrar como ingreso para recuperación
postquirúrgica.
7- Diagnósticos de alto riesgo:
 Paro cardiaco previo al ingreso a UCIP incluye tanto paro cardiaco intra o extra
hospitalario. Requiere documentación de ausencia de pulso o necesidad de maniobras
de compresión cardiaca externa. No incluye historia previa de paro cardiaco.
 Hemorragia cerebral: debe ser espontanea (por ruptura de aneurisma o malformación
arteriovenosa). No incluye hemorragia cerebral traumática o hemorragia intracraneal
que no es intra parenquimatosa (ej. hemorragia subdural)
 Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico se registra solo en caso en que se haya
necesitado un procedimiento de Norwood o equivalente en el periodo neonatal.
 Falla hepática aguda o crónica debe ser el motivo principal de ingreso a UCIP. Incluye
pacientes que ingresan luego de un trasplante hepático por insuficiencia hepática
aguda o crónica.
 Trastorno neurodegenerativo: requiere una historia de pérdida progresiva de pautas
madurativas o un diagnostico en el cual esa evolución sea inevitable.
8- Tension arterial sistólica (TA, en mmHg): si la TA es desconocida debe registrarse 120. Si el
paciente se encuentra en paro cardiaco, se registra 0. En cambio, si el paciente se encuentra

en shock o si la TA es tan baja que no puede ser medida se registra 30
9- PaO2: medida en sangre arterial. Debe registrarse en forma concomitante a la Fi O2. Si es
desconocido el valor se registrará 0.
10- FiO2: se registra al mismo tiempo que la PaO2 si el oxigeno es administrado por medio de
un tubo endotraqueal, halo con blender, de forma que pueda ser medida en forma exacta. No
se registra en caso de que el oxigeno se administre de forma que no pueda ser medido en
forma exacta. Se expresará en valores de 0 a 1, no porcentaje. Si es desconocido se registra 0.
11- Exceso de bases: medido en sangre arterial o capilar. Si es desconocido, se registrará 0.
3.2.2 PIM3
Las principales diferencias entre los puntajes PIM2 y PIM3 están dadas por la forma en que se
consideran las variables recuperación postquirúrgica e ingreso post cirugía con circulación
extracorpórea, así como los grupos de riesgo considerados. En PIM3 se crea la variable
recuperación postquirúrgica que incluye 3 categorías: ingreso para monitoreo postcirugía
cardiovascular con circulación extracorpórea, sin circulación extracorpórea o cirugía no
cardiovascular. Con respecto a los grupos de riesgo se crea un grupo de muy alto riesgo. Los
diagnósticos incluidos en los grupos de alto y bajo riesgo se reasignan y se incluyen nuevas
patologías. Entre los diagnósticos de bajo riesgo se agrega el ingreso por trastornos
convulsivos como principal motivo de ingreso a la UCIP. Se agrega a la categoría de alto riesgo
el ingreso por enterocolitis necrotizante y a la categoría de muy alto riesgo el trasplante de
medula ósea. La infección por HIV y el ingreso post trasplante hepático son excluidos de las
condiciones de alto riesgo. En el cuadro 4 (Anexo) se pueden ver las variables consideradas
para el cálculo de PIM3.
Las indicaciones mencionadas para la construcción de PIM2 se mantienen para el caso de PIM3
con las siguientes particularidades.
1- El Desorden convulsivo: incluye pacientes cuyo principal motivo de ingreso es estatus
epiléptico, epilepsia, convulsión febril u otros cuadros epilépticos si la admisión tiene como
objetivo controlar las convulsiones o recuperación de los efectos de las mismas o su
tratamiento
2- La falla hepática aguda o crónica debe ser el motivo principal de ingreso a UCIP. No incluye
pacientes que ingresan luego de un trasplante hepático electivo.
Los coeficientes para el cálculo de PIM son de acceso público. Se encuentran disponibles
calculadores on line gratuitos para ambos puntajes (17)
4. ESCORES DE DISFUNCIÓN MULTIORGANICA

El síndrome de falla multiorgánica fue descripto por primera vez en pediatría en el año 1986.
Una mayor inestabilidad fisiológica al ingreso secundaria a una mayor severidad de
enfermedad se ha correlacionado con mayor riesgo de presentar falla orgánica múltiple y
secuencial. A medida que aumenta el número de órganos en falla aumenta la tasa de
mortalidad. Siendo la muerte un evento de ocurrencia menos frecuente que la disfunción

multiorgánica, el número de fallas de órganos ha sido propuesto como medida de resultado en
UCIP.
4.1 PELOD. Escore pediátrico de disfunción múltiple de órganos

Este puntaje publicado en 1999, se desarrolló en forma prospectiva en una muestra de 594
pacientes ingresados consecutivamente en 3 UCIP en Canadá, Francia y Suiza (18). Se registran
los valores más anormales de cada día, excluyendo los datos provenientes de las 2 últimas
horas previas a fallecer el paciente. Los autores postulan que un set de 7 días de mediciones
del PELOD día brinda adecuada información de la progresión de la falla multiorgánica durante
la estadía en UCIP. El periodo óptimo de medición del puntaje diario se correspondería con los
días 1, 2, 5, 8, 12, 16, y 18. En el cuadro 5 se muestran las variables que lo componen con su
respectiva puntuación. Se consideran 6 órganos o sistemas. Dado que la contribución de cada
sistema en la probabilidad de muerte es distinta, se atribuyen a los mismos distintas
puntuaciones, variables entre 0, 1, 10 o 20 puntos. Los sistemas asociados a mayor
probabilidad de muerte son el cardiovascular y el neurológico. El máximo valor PELOD es 71
4.1.1 Consideraciones para su construcción
1- Todas las variables deben registrarse, pero las mediciones solo deben realizarse si el cuadro
clínico del paciente lo justifica. Si la variable no es medida debe considerarse normal. Si una
variable es medida más de una vez en el día, se considera el peor valor del día.
2-Disfunción neurológica: debe registrarse el menor escore de Glasgow del día. Si el paciente
esta sedado, se registrara el escore previo al inicio de la sedación Evaluar solo ante sospecha
de enfermedad de Sistema Nervioso Central. Las pupilas no reactivas deben ser >3mm y no se
debe registrar si es por efecto de medicación
3-Disfunción cardiovascular: la TA no debe registrarse si el paciente se encuentra llorando o
por agitación iatrogénica
4-Disfunción respiratoria: los valores registrados deben corresponder a la PaO2 arterial
mientras que la PaCO2 pueden ser arterial, venosa o de sangre capilar. Si el paciente tiene
patología cardiaca cianótica la PaO2 (mmHg)/FiO2 debe registrarse como normal. Por último,
es necesario tener en cuenta que la ventilación con máscara no se considera Ventilación
mecánica.
En el siguiente enlace se encuentra disponible un calculador del puntaje disponible on line
http://www.sfar.org/scores2/pelod2.php
4.2 PELOD 2
10
En el año 2013, Leteurtre y col publicaron una actualización del puntaje en una muestra mayor
y más actual (año 2006-2007) denominándolo PELOD-2 (19). El estudio se llevo a cabo en 9
UCIP de Francia y Bélgica, siendo validado con posterioridad en Canadá, Francia y Suiza (20). La
actualización incluye entre los parámetros medidos el valor de TA media y el dosaje de acido
láctico, excluyendo del cálculo del escore la presencia de disfunción hepática. Por lo tanto, esta
nueva versión del puntaje presenta 10 variables correspondientes a 5 disfunciones de órganos.
En el cuadro 6 se muestran las variables incluidas y sus correspondientes niveles de gravedad,
así como la ecuación considerada para el cálculo de la probabilidad de muerte.
El máximo PELOD 2 es 33 y el mayor número de puntos para un órgano es 10. Las
consideraciones para el registro de los datos son semejantes que para la versión inicial PELOD.
Es posible su calculo on line accediendo al siguiente enlace
www. dev.djibi.ovh/scores/PELOD2/pelod2.html
Limitaciones
Las principales limitaciones propuestas a los escores que miden disfunción de órganos como
las distintas versiones de PELOD están dadas por el hecho de que los datos registrados por el
puntaje son influenciados por el tratamiento. No puede diferenciar tratamiento incorrecto o
severidad de enfermedad. Al mismo tiempo las variables son medidas únicamente si el estado
clínico del paciente lo justifica, asumiendo su normalidad en caso contrario. Del mismo modo,
la evaluación del estado neurológico es difícil considerando la necesidad de sedación del
paciente crítico, por lo cual se asume aquel presedación.
4.3 SOFA Pediátrico ( Pediatric Sequential Organ Failure Assessment Score)

Este puntaje de reciente desarrollo, generado a partir de una muestra de 6303 pacientes
menores de 21 años, ingresados en una UCIP de Estados Unidos. Tiene en cuenta los
componentes respiratorio (PAFI o SAFIO2), neurológico (Glasgow), renal (creatinina),
hematológico (recuento de plaquetas) , hepático (Bilirrubina) , cardiovascular (TA) . Los valores
normales de TA y creatinina son ajustados de acuerdo con distinto rango etario. Se analizan el
SOFA máximo, el promedio y el puntaje al ingreso, presentado una buena AUC ROC. Sin
embargo, aún es necesaria su validación en nuevas poblaciones.
5. PUNTAJES DE INTERVENCION TERAPEUTICA

En las UCIP la mayor parte de los puntajes utilizados tienen como objetivo determinar la
severidad de la enfermedad y predecir mortalidad. Si bien estos puntajes se pueden
correlacionar con los resultados, no reflejan necesariamente el nivel de intensidad de los
cuidados médicos y de enfermería que requieren los pacientes.
11
El puntaje Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) fue el primer modelo de

intervención terapéutica desarrollado en 1974 para UCI de adultos. Su objetivo era permitir
medir la intensidad de las intervenciones y gravedad de los pacientes internados en diferentes
tiempos y en diferentes UCI.
El TISS original asignaba un puntaje a 57 diferentes intervenciones médicas o de enfermería
relevantes en el momento de creación del escore. El mismo ha sido modificado siendo su
última versión el TISS 28, una versión reducida del escore original publicada en 1996. Cada una
de las 7 categorías que componen el escore puede recibir una puntuación entre 1 y 8. Cada
punto equivale a 10,6 minutos de trabajo de enfermería. Se calcula que una enfermera
promedio entrega un trabajo equivalente a 46 puntos TISS en un turno de 8 horas de trabajo
(21). En base a estos datos es posible calcular el recurso de enfermería necesario para brindar
una adecuada calidad de atención. Las UCIP utilizan habitualmente el escore diseñado para
unidades con pacientes adultos, dado que hasta el año 2015 no había sido publicado ningún
puntaje propio de la población pediátrica
En el cuadro 7 (Anexos) se pueden ver los distintos ítems que conforman el puntaje.
5.1 Otros puntajes de intervención

TISS-C: desarrollado por Randi Trope y col (22), luego de la revisión de las intervenciones
registradas en el TISS 28. Los autores proponen una versión actualizada de TISS para pacientes
pediátricos que incluye los avances médicos y terapéuticos surgidos desde el momento en que
se generó TISS 28. Para el desarrollo del escore propuesto se mantuvieron los ítems aún
válidos del TISS, se eliminaron ítems no aplicables en la práctica pediátrica habitual y se
agregaron nuevas intervenciones en las distintas categorías como, por ejemplo, uso de
ventilación de alta frecuencia, oxigenación extracorpórea, uso de oxido nítrico en la categoría
respiratoria; hipotermia o coma barbitúrico en la categoría neurológica y terapia de reemplazo
renal en la categoría nefrológica.
NAS (Nursing Activities Score): Desde sus orígenes el TISS fue utilizado para guiar criterios de
ingreso y egreso de la UCI, justificar la necesidad de recursos adicionales y evaluar carga de
trabajo de enfermería. Sin embargo, no mide una serie de actividades que no dependen
exclusivamente de la gravedad de los enfermos, como la atención a los familiares o el trabajo
administrativo y de gestión realizado por enfermería. Es por ello por lo que a los ítems más
representativos del TISS 28 se agregaron otros que puntuaban este tipo de actividades, dando
lugar al NAS. Este puntaje fue validado en un estudio multicentrico en el participaron 99 UCI de
15 países. En esta población el nuevo puntaje explicaba el 81% del tiempo de enfermería
mientras que el TISS 28 solamente el 43%. (23).
12
Es posible acceder a un calculador del puntaje on line en el siguiente enlace

www.samiuc.es/index.php/calculadores-medicos/calculadores-de-enfermeria/nursing-
activities-score-nas.html
6. PUNTOS CLAVE
 Es indispensable que todas las UCIP utilicen algún escore para medir su desempeño.
 Dadas las características del escore PIM (facilidad para el registro de datos, gratuidad,
mayor independencia del tratamiento recibido) y por haber sido ampliamente validado
en distintas regiones, recomendamos su aplicación en su versión PIM2 o PIM3.
 Es de vital importancia implementar procedimientos que aseguren la calidad de los
datos como ser la recolección de estos en tiempo real y por personal adecuadamente
entrenado. De esta forma se asegura que las predicciones sean fiables.
7-REFERENCIAS
(1) Randolph A. Paediatric index of mortality (PIM): do we need another paediatric mortality
prediction score. Intensive Care Med 1997; 23:141-142
(2) Casamassima MG, Salazar JH, Papandria D, Fackler J y col. Use of risk stratification índices
to predict mortality in critically ill children. Eur J Pediatr 2014; 173:1-13
(3) Duke GJ, Pilcher DV, Shann F, Santamaria JD y col. ANZROD, COPE 4 and PIM3: caveat
emptor. Crit Care Resuc 2014; 16: 155-156
(4) Prieto Espunes S, Lopez-Herce Cid J, Rey Galan C, Medina Villanueva A et al. Prognostic
indexes of mortality in pediatric intensive care units. An Pediatr (Barc) 2007; 66:345-350.
(5) Scanlon MC, Mistry KP, Jeffries HE. Determining pediatric intensive care unit quality
indicators for measuring pediatric intensive care unit safety. Pediatr Crit Care Med 2007; 8:S3-
10.
(6) Lacroix J, Cotting J, Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators Network. Severity of
illness and organ dysfunction scoring in children. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: S126-134
(7) Pollack M. Severity of illness Scoring Systems. En Rogers’ textbook of pediatric intensive
care. Editor: David G. Nichols. MD.MBA.Wolters Kluwer. Lippincott, Williams S Wilkins.4th
edition. 2008;107-113
(8) Mathai A. Benchmarking critical care processes: reaching standards of excellence. Indian J
Crit Care Med 2014; 18:265-266
(9) Pollack MM, Ruttimann UE, Getson PR. Pediatric risk of mortality (PRISM) score. Crit Care
Med 1988;16:1110-6.
13
(10) Pollack MM, Patel KM, Ruttimann UE. PRISM III: an updated Pediatric Risk of Mortality
score. Crit Care Med 1996;24:743-52.
(11) Pollack MM, Holubkov R, Funai T, et al. The Pediatric Risk of Mortality Score: Update 2015.
Pediatr Crit Care Med 2016;17(1):2-9
(12) Shann F, Pearson G, Slatter A Et al. Pediatric Index of Mortality (PIM): A mortality
Prediction model for children in intensive care. Intensive Care Med.1997; 23:201-207
(13) Slater A, Shann F, Pearson G. PIM 2: A revised version of the Pediatric Index of Mortality.
Intensive Care Med.2003;29:278-285
(14) Alexander J, Tregea S, Slater A. Report of the Australian and New Zealand Paediatric
Intensive Care Registry. 2010. Melbourne, Australian and New Zealand Intensive Care Society,
2012
(15) Universities of Leeds and Leicester: Paediatric Intensive Care Audit Network National
Report 2009-2011. Leeds, Leicester, Universities of Leeds and Leicester, 2012
(16) Straney L, Clements A, Parslow R et al. Paediatric Index of Mortality 3: an updated model
for predicting mortaly in pediatric intensive care. Pediatr Crit Care Med 2013; 14: 673-681
(17) ANZICS. Core severity scores and risk of death calculators. (Consultado 15-1-2017)
Disponible en http://www.anzics.com.au/Pages/CORE/calculator-score.aspx
(18) Leteurtre S, Martinot A, Duhamel A et al. Development of a Pediatric Multiple Organ
Dysfunction score: use of two strateguies. Medical Decision Making. 1999; 19: 399-410
(19) Leteurtre S, Duhamel A,Salleron J, Grandbastien B y col. PELOD-2: an update of the
Pediatric Logistic rgan Dysfunction Score. Critical Care Med 2013; 41:1761-1773
(20) Leteurtre S, Martinot A, Duhamel A et al. Validation of the pediatric logistic organ
dysfunction ( PELOD) score: prospective, observational, multicentre study. The Lancet2003;
vol 362 July 19, 192-197
(21)Miranda DR, de Rijk A, Schaufeli W. Simplified Therapeutic Intervention Scoring System:
the TISS-28 items results from a multicenter study. Crit Care Med. 1996; 24:64-73
(22) Randi Trope D, Vaz S, Zinger M, Sagy M. An updated therapeutic intervention scoring
system for critically ill children enables nursing workload assessment with insight into
potencial untoward events. Journal of Intensive Care Med 2014 (Publicación electrónica 23-1-
2014)
(23) Miranda DR, NAP R, de Rijk A, Schaufeli W y col. Therapeutic Intervention Scoring System.
Nursing Activities Score. Crit Care Med 2003; 31:374-82
(24) Travis J. Matics, DO; L. Nelson Sanchez-Pinto JAMA Pediatr.
doi:10.1001/jamapediatrics.2017.2352
14
ANEXOS
1- Cuadro 1: Puntaje PRISM. Variables incluidas y lineamientos para el registro de las
variables. Ecuación para calcular la probabilidad de muerte
PCR: paro cardiorrespiratorio; ARM: asistencia respiratoria mecánica; PT: Tiempo de protrombina;
Anisoc: anisocoricas; Dilat: dilatadas; UTI: unidad de terapia intensiva.
Probabilidad de mortalidad = exp (r) / (1 + exp. (r))

r= 0,207* PRISM – 0,005* edad ( meses) – 0,433* paciente quirúrgico -4,782
15
2- Cuadro 2: Puntaje PRISM III. Variables incluidas en el modelo
SIGNOS VITALES, CARDIOLOGICOS Y NEUROLOGICOS

Presión Arterial Sistólica (mm Hg)Puntaje = 3 Puntaje = 7
Neonatos (0-1mes) 40–55 <40
Lactantes (1-12meses) 45–65 <45
Niños (12-144meses) 55–75 <55
Adolescentes (>144meses) 65–85 <65
Temperatura Puntaje = 3
<33°C o >40°C
Estado neurológico Puntaje= 5

Coma o GCS <8
Frecuencia cardiaca Puntaje = 3 Puntaje = 4

Neonatos 215–225 >225
Lactantes 215–225 >225
Niños 185–205 >205
Adolescentes 145–155 >155
Respuesta Pupilar Puntaje = 7 Puntaje = 11

Una Fija y >3mm Ambas Fijas>3mm
ACIDO BASE, GASES EN SANGRE

Acidosis (pH o CO2 total) Puntaje= 2 Puntaje = 6
Ph 7–7.28 <7
CO2 5–16.9 <5
PCo2 (mm Hg) Puntaje = 1 Puntaje = 3

50–75 >75
Alcalosis: CO2 total (mmol/L) Score = 4

>34
PaO2 (mm Hg) Puntaje = 3 Puntaje = 6

42-49 <42
ANALISIS CLINICOS
Glucosa Puntaje = 2
>200 mg/dL o >11 mmol/L
Potasio (mEq/L) Puntaje = 3

>6.9
Urea en sangre (BUN) Puntaje= 3

Neonatos >11.9 mg/dL o >4.3mol/L
Otras edades >14.9 mg/dL o >5.4mol/L
Creatinina Puntaje = 2
Neonatos >0.85 mg/dL o >75m cmol/L
Lactantes >0.90 mg/dL o >80m cmol/L
Niños >0.90 mg/dL or >80m cmol/L
Adolescentes >1.30 mg/dL o >115mcmol/L
ESTUDIOS HEMATOLOGICOS
Recuento Leucocitario Puntaje = 4
(cels/mm3) <3.000
Recuento Plaquetario Puntaje= 2 Puntaje = 4 Puntaje = 5

(× 103 cel/mm3) 100–200 50–99 <50
PT o PTT Puntaje = 3
Neonatos PT >22 o PTT >85
Otras Edades PT >22 o PTT >57.0
PT: Tiempo de trombina ; PTT: Tiempo parcial de tromboplastina. GCS: Glasgow Coma Scale.
16
3-Cuadro 3: PIM ( Pediatric Index of Mortality ): Variables consideradas en el cálculo y

ecuación utilizada para el cálculo de la probabilidad de muerte.
UTI: unidad de terapia intensiva.
r = (0,01395 * (abs. (TAS-120))) + (3,0791 * reacción pupilar) + (0,2888 * (100*FiO2/PaO2)) +

(0,104 * (abs. (exceso de bases))) + (1,3352 * ARM en la primera hora) - (0,9282 * admisión
electiva) -(1,0244 * recuperación cirugía o procedimiento) + (0,7507* recuperación cirugía
cardiovascular con bomba) + (1,6829 * diagnóstico de alto riesgo) - (1,577 * diagnostico de
bajo riesgo) - 4,8841
17
4-Cuadro 4: PIM 3 ( Pediatric Index of Mortality ): Variables consideradas en el cálculo
18
5- Cuadro 5 Pediatric Organ Dysfunction Score (PELOD): Variables consideradas para el

cálculo
19
Cuadro 6 : Pediatric Organ Dysfunction Score 2 ( PELOD 2) : variables consideradas en el cálculo y

ecuación
Disfunción de órganos y Puntos según niveles de severidad

variables 1
0 1 2 3 4 5 6
Neurológico
Glasgow >11 5-10
Reacción pupilar Ambas Ambas
reactivas fijas
Cardiovascular
Láctico en sangre (mmol/l) <5 5-10.9 ≥ 11
Tensión arterial media (mmHg)

0-<1mes ≥ 46 31-45 17-30 ≤ 16
1-11 meses ≥ 55 39-54 25-38 ≤ 24
12-23 meses ≥ 60 44-59 31-43 ≤ 30
24-59 meses ≥ 62 46-61 32-45 ≤ 31
60-143 meses ≥ 65 49-64 36-48 ≤ 35
≥144 meses ≥ 67 52-66 38-51 ≤ 37
Renal
Creatinina (micromol/l)
0-<1mes ≥ 69 ≥ 70
1-11 meses ≥ 22 ≥ 23
12-23 meses ≥ 34 ≥ 35
24-59 meses ≥ 50 ≥ 50
60-143 meses ≥ 58 ≥ 51
≥144 meses ≥ 92 ≥ 93
Respiratorio
PaO2 (mmHg)/FiO2 ≥ 61 ≤60
PaCO2 (mmHg) ≤ 58 59-94 ≥95
Ventilación invasiva No Si
Hematológico
Recuento de Globulos Blancos >2 ≤2
(x 109/L)
Plaquetas (x 109/L) ≥142 77-141 ≤ 76

r= - 6,61 +0,47 * Escore PELOD
20
Cuadro 7 Therapeutic Intervention Scoring System TISS 28
Actividades básicas Puntos

Monitorización habitual. Control de signos vitales horario y balance por turnos 5
Tomas de laboratorio y cultivos habituales 1
Medicación simple via oral , IV, IM, subcutánea o por sonda nasogástrica 2
Medicación intravenosa múltiple o intravenosa mediante bomba de infusión continua 3
Cambios de ropa de rutina diarios habituales. Prevención y cuidados del decúbito 1
Cambios de ropa frecuentes, por lo menos una vez por turno y cuidado de heridas 1
Cuidados de drenajes (excepto sonda nasogástrica) 3
Soporte ventilatorio
Ventilación mecánica en cualquiera de sus formas 5
Ventilación espontánea por TET con PEEP. Apoyo ventilatorio suplementario. 2
Oxigenoterapia.
Ventilación espontánea por TET sin PEEP. Oxigenoterapia (no por ARM). Uso de TET o
traqueotomía
Tratamiento para mejorar la función pulmonar. Fisioterapia. Terapia por inhalación. 1
Aspiración endotraqueal.
Soporte cardiovascular
Medicación vasoactiva simple. 3
Medicación vasoactiva múltiple 4
Sobrecarga de líquido (> 3L/m2/d) 4
Cateter arterial para TAM 5
Cáteter de Swan-Ganz 8
Vía central 2
Maniobras de RCP avanzada en las últimas 24 hs 3
Soporte renal
Hemofiltración o diálisis 3
Medición cuantitativa de diuresis 2
Diuresis activa (furosemida > 0,5 mg/kg/día) 3
Soporte neurológico
Medicación de presión intracraneana 4
Soporte metabólico
Tratamiento de acidosis o alcalosis metabólicas complicadas 4
Alimentación parenteral 3
Nutrición enteral a través de SNG 2
Intervenciones específicas
Intervenciones simples en UTI: intubación. Colocación de marcapasos, cardioversión, 3
endoscopia, lavado
gástrico, cirugía en las últimas 24 hs
Intervenciones múltiples
Más de una de las descriptas en el apartado anterior 5
Intervenciones fuera de UTI. Cirugía o procedimientos diagnósticos 5
Total de puntos/día
21

1.4-Puntajes Pronosticos - Final PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

1.4-Puntajes Pronosticos - Final PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS

ESCALAS DE EVALUACIÓN PRONOSTICA Y DE INTERVENCIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS

Los distintos escores utilizados en las UCIP constituyen herramientas fundamentales al

2- ESCORES PRONOSTICOS DE MORTALIDAD

2.1 ¿Para qué se utilizan los escores?

2.1.1 Uso de escores para la comparación de resultados

3 - ESCORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN PEDIATRIA

3.1 Pediatric Risk of Mortality (PRISM) –PRISM III-PRISM IV

3.1.2 PRISM III

3.2 PIM -PIM2-PIM3

4- La recuperación posterior a una cirugía o procedimiento, no incluye a los pacientes que

ingresan del quirófano a UCIP cuando la primer razón de ingreso NO es la recuperación

6- Diagnósticos de bajo riesgo:

paciente se encuentra en paro cardiaco, se registra 0. En cambio, si el paciente se encuentra

pacientes que ingresan luego de un trasplante hepático electivo.

4. ESCORES DE DISFUNCIÓN MULTIORGANICA

mortalidad. Siendo la muerte un evento de ocurrencia menos frecuente que la disfunción

4.1 PELOD. Escore pediátrico de disfunción múltiple de órganos

4.3 SOFA Pediátrico ( Pediatric Sequential Organ Failure Assessment Score)

5. PUNTAJES DE INTERVENCION TERAPEUTICA

El puntaje Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) fue el primer modelo de

5.1 Otros puntajes de intervención

Es posible acceder a un calculador del puntaje on line en el siguiente enlace

Probabilidad de mortalidad = exp (r) / (1 + exp. (r))

2- Cuadro 2: Puntaje PRISM III. Variables incluidas en el modelo

SIGNOS VITALES, CARDIOLOGICOS Y NEUROLOGICOS

Estado neurológico Puntaje= 5

Frecuencia cardiaca Puntaje = 3 Puntaje = 4

Respuesta Pupilar Puntaje = 7 Puntaje = 11

ACIDO BASE, GASES EN SANGRE

PCo2 (mm Hg) Puntaje = 1 Puntaje = 3

Alcalosis: CO2 total (mmol/L) Score = 4

PaO2 (mm Hg) Puntaje = 3 Puntaje = 6

Potasio (mEq/L) Puntaje = 3

Urea en sangre (BUN) Puntaje= 3

Recuento Plaquetario Puntaje= 2 Puntaje = 4 Puntaje = 5

3-Cuadro 3: PIM ( Pediatric Index of Mortality ): Variables consideradas en el cálculo y

UTI: unidad de terapia intensiva.

Probabilidad de mortalidad = exp (r) / (1 + exp. (r))

r = (0,01395 * (abs. (TAS-120))) + (3,0791 * reacción pupilar) + (0,2888 * (100*FiO2/PaO2)) +

4-Cuadro 4: PIM 3 ( Pediatric Index of Mortality ): Variables consideradas en el cálculo

5- Cuadro 5 Pediatric Organ Dysfunction Score (PELOD): Variables consideradas para el

Cuadro 6 : Pediatric Organ Dysfunction Score 2 ( PELOD 2) : variables consideradas en el cálculo y

Disfunción de órganos y Puntos según niveles de severidad

Tensión arterial media (mmHg)

Probabilidad de mortalidad = exp (r) / (1 + exp. (r))

Cuadro 7 Therapeutic Intervention Scoring System TISS 28

Actividades básicas Puntos

También podría gustarte