DIRECCION REGIONAL DE SALUD AYACUCHO

DIRECCION DE ASEGURAMIENTO PUBLICO

GUIA PARA
P EL CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION SIS
R
O
C TOPES POR

PRESTACIONAL
TIPO DE ATE DESTINO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION TARIFA POR PRESTACIONES SEGÚN NIVELES
INTERVENCION

PRESTACION E PRESTACIONES
CODIGO DE

CONCEPTO
D
TIPO DE

Licenciado en
AMBULATORIO
NOMBRE DE LA ETAPAS I SERVICIOS DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTO

Nutricionista
EMERGENCIA

Especialista
Odontólogo

Laboratorio
Enfermería
REFERIDO T

Psicólogo
REFERIDO

Obstetriz
Tec. Enf.
CONTRAREF
PRESTACION DE VIDA M PREVENTIVOS (Código CIE 10) (código)

Médico

Médico
FALLECIDO
O

Mes

Año
Dia
I I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2

EMERGE
HOSPIT.
CITADO

APOYO
E

CONS.
NCIA
ALTA

EXT.
N

DX.
T
O PESO, TALLA,Nº CRED,
Según Norma
Control de crecimiento y I-1, I-2, S EEDP/TEPSI, CONS.NUT, I-1, I-2, I-1, I-2, Técnica del
0 días a 4 (VACUNAS, LACT Z00.1 CONTROL DE SALUD 90471 I-3, I-4,
desarrollo en menores de 001 I-3, I-4, AD X X X X I-1 I-3, I-4, I-1 I-3, I-4, MINSA (R.M. 292- 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00
años MATERNA EN < 6M, ADM. DE RUTINA DEL NIÑO (Inmunizaciones) II-1
12 años II-1 II-1 II-1 06, 316-07,193-
SUPLEMENTARIA
08)
NUTRICIONAL).

Según Norma
Control de crecimiento y I-1, I-2, PESO, TALLA,Nº CRED, I-1, I-2, I-1, I-2, Técnica del
5 días a 9 Z00.1 CONTROL DE SALUD 90471 I-3, I-4,
desarrollo en niños de 5 a 118 I-3, I-4, AD X X X X EEDP/TEPSI, I-1 I-3, I-4, I-1 I-3, I-4, MINSA (R.M. 292- 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00
años DE RUTINA DEL NIÑO (Inmunizaciones) II-1
9 años II-1 CONS.NUTRICIONAL) II-1 II-1 06, 316-07,193-
08)

Según Norma
Control de crecimiento y I-1, I-2, PESO, TALLA,Nº CRED, I-1, I-2, I-1, I-2, Técnica del
10 días a 12 Z00.1 CONTROL DE SALUD 90471 I-3, I-4,
desarrollo en niños de 10 a 119 I-3, I-4, AD X X X X EEDP/TEPSI, I-1 I-3, I-4, I-1 I-3, I-4, MINSA (R.M. 292- 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00
años DE RUTINA DEL NIÑO (Inmunizaciones) II-1
12 años II-1 CONS.NUTRICIONAL) II-1 II-1 06, 316-07,193-
08)

PESO, TALLA,
EEDP/TEPSI, CONS NUT.
I-1, I-2, I-1, I-2,
Control del recién nacido 0 días a 12 I-2, I-3, (ADM. SUPLEMENTARIA Z00.0 EXAMEN MÉDICO I-3, I-4,
002 I-3, I-4, AD X X X X X I-1 I-1 I-3, I-4, 1 2 18 8.00 8.00 8.00 8.00 8.00 8.00
con menos de 2,500 gr. meses I-4, II-1 NUTRICIONAL, LACT GENERAL II-1
II-1 II.1,II-2
MATERNA EN < 6M,
VACUNAS-OPCIONAL).

Según Norma
Ex. inmunologico del niño I-3, I-4, I-3, I-4, Z83.0 Historia familiar de I-3, I-4,
003 0 a 2 años AD X X X X X X NINGUNO 86701 86702 Técnica del PAGO SEGÚN CONVENIO
nacido de madre VIH+ (*) II-1 II-1, II-2 infección por VIH II-1, II-2
MINSA
Ex. Inmunologico de niño Según Norma
3 meses a 1 I-3, I-4, I-3, I-4, A50.9 SIFILIS CONGENITA I-3, I-4,
nacido de madre RPR o 004 AD X X X X X X NINGUNO 86592 Técnica del NA NA 12.00 12.00 12.00 12.00
año II-1 II-1, II-2 SIN OTRA ESPECIFICACION II-1, II-2
VDRL+ MINSA

PESO, TALLA, (LACT Z72.4 PROBLEMAS

Consejería nutricional I-1, I-2, MATERNA EN < RELACIONADOS CON LA I-1, I-2.
I-2, I-3, I-1, I-2. I-3, I-4, I-3, I-4,
niños en riesgo/en 005 0 a 11años I-3, I-4, AD X X X X X 6M,VACUNAS-OPCIONAL), DIETA Y HÁBITOS I-1 I-3, I-4, 01 01 12 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00
I-4, II-1 I-3, I-4 II-1 II-1
desnutrición II-1 CONSEJERIA ALIMENTARIOS II-1
NUTRICIONAL INAPROPIADOS

E50.9 Deficiencia vit A, E61.1

I-1, I-2, PESO, SUPLEMENTO DE Def. He, E63.9 Def. nutricional I-1, I-2. I-1, I-2.
Suplemento de I-2, I-3, I-3, I-4, I-3, I-4,
007 0 a 3 años I-3, I-4, AD X X X X X X MICRONUTRIENTES no especifica, Z298 OTRAS I-1 I-3, I-4, I-1 I-3, I-4, 01 01 04 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00
micronutrientes I-4, II-1 II-1 II-1
II-1 (LACT MATERNA EN < 6M) MEDIDAS PROFILACTICAS II-1 II-1
ESPECIFICADAS

I-1, I-2, B82.9 PARASITOSIS I-1, I-2. I-1, I-2.

I-2, I-3, I-3, I-4,
Profilaxis antiparasitaria 008 2 a 14 años I-3, I-4, AD X X X X X X PESO, TALLA INTESTINAL, SIN OTRA I-1 I-3, I-4, I-1 I-3, I-4, 01 01 02 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00
I-4, II-1 II-1
II-1 ESPECIFICACIÓN II-1 II-1

59400,
PESO, TALLA, PRESION
Alternativamente
ARTERIAL, ALTURA
alguno de los
UTERINA, EDAD
siguientes : 03558 ó
GESTACIONAL, Nº CPN, Z34.0 SUPERVISIÓN DE Según Norma
I-1, I-2, 03551 ó 03552 ó I-1, I-2. I-1, I-2.
Gestantes 9 I-2, I-3, (ADM. SUPLEMENTARIA PRIMER EMBARAZO, Z348 I-3, I-4, Técnica del
Atención prenatal 009 I-3, I-4, AD X X X X X 03553(solo He); I-1 I-1 I-3, I-4, I-3, I-4, 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
a 60 años I-4, II-1 NUTRICIONAL, SUPERVISION DE OTROS II-1 MINSA hasta 13
II-1 03512 ó 03513 ó II-1 II-1
PSICOPROFILAXIS, EMBARAZOS NORMALES CPN
03514(ac fol+sofe);
CONSEJERIA
03995 /Fe, ac fol,
NUTRICIONAL Y VACUNA
B12) DESDE 17
OPCIONAL).
SEMANAS

Nº CONTROL,
CONSEJERIA PPFF, PESO,
Según Norma
I-1, I-2, ALTURA UTERINA(ADM. I-1, I-2. I-1, I-2.
Atención del puerperio Gestantes 9 I-2, I-3, Z39.2SEGUIMIENTO I-3, I-4, Técnica del
010 I-3, I-4, AD X X X X X SUPLEMENTARIA 59400 I-1 I-1 I-3, I-4, I-3, I-4, 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00
normal a 60 años I-4, II-1 POSTPARTO, DE RUTINA II-1 MINSA (7-15 y 15-
II-1 NUTRICIONAL, TALLA, II-1 II-1
21)
EDAD, PRESION
ES PREVENTIVAS

ARTERIAL OPCIONAL)

86899,85018 o
Examenes laboratorio Gestantes 9 I-3, I-4, I-3, I-4, Z01.7 EXAMEN DE 85013 o 85031, I-3, I-4,
011 AD X X X X NINGUNO 01 01 2 NA NA 25.00 25.00 25.00 25.00
completo de la gestante a 60 años II-1 II-1 LABORATORIO 82947, 86899, 81005, II-1, II-2
86592, 86689
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DIRECCION DE ASEGURAMIENTO PUBLICO
GUIA PARA
P EL CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION SIS
R
O
INTERVENCIONES PREVENTIVAS

C TOPES POR

PRESTACIONAL
TIPO DE ATE DESTINO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION TARIFA POR PRESTACIONES SEGÚN NIVELES
INTERVENCION

PRESTACION E PRESTACIONES
CODIGO DE

CONCEPTO
D
TIPO DE

Licenciado en
AMBULATORIO
NOMBRE DE LA ETAPAS I SERVICIOS DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTO

Nutricionista
EMERGENCIA

Especialista
Odontólogo

Laboratorio
Enfermería
REFERIDO T

Psicólogo
REFERIDO

Obstetriz
Tec. Enf.
CONTRAREF
PRESTACION DE VIDA M PREVENTIVOS (Código CIE 10) (código)

Médico

Médico
FALLECIDO
O

Mes

Año
Dia
I I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2

EMERGE
HOSPIT.
CITADO

APOYO
E

CONS.
NCIA
ALTA

EXT.
N

DX.
T
Mujer, O
Exámenes de ecografía adolescente, I-3, I-4, I-3, I-4, S Z36.9 PESQUISA PRENATAL, I-3, I-4, I-3, I-4,
013 AD X X X X PESO, TALLA 76805 Ecografia 01 01 02 NA NA 10.00 10.00 10.00 10.00
obstétrica joven y II-1 II-1 SIN OTRA ESPECIFICACIÓN II-1 II-1
adulto
I-1, I-2,
Tamizaje de HIV a Gestantes 9 I-2, I-3, Z01.9 EXAMEN ESPECIAL I-3, I-4,
071 I-3, I-4, AD X X X X NINGUNO 86701 86702 I-1 I-1 I-1, I-2 I-1 02 02 04 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
gestante a 60 años I-4, II-1 NO ESPECIFICADO II-1
II-1
I-1, I-2, 84703 cualitativo,
MEF de 9 a I-2, I-3, Z32.0 EMBARAZO (AÚN) NO I-3, I-4,
Diagnóstico del embarazo 015 I-3, I-4, AD X X X X NINGUNO 84702 cuantitativo, I-1 I-1 I-1, I-2 I-1, I-2 01 01 06 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00
60 años I-4, II-1 CONFIRMADO II-1
II-1 81025 pregnost.
Según Norma
Estimulación temprana I-1, I-2, I-1, I-2. I-1, I-
I-2, I-3, PESO, TALLA, (VACUNAS, Z00.1 CONTROL DE SALUD I-3, I-4,
para menores de 36 016 0 a 3 años I-3, I-4, AD X X X X X X I-1 I-3, I-4, I-1 2, I-3, I- I-4, II-1 Técnica del 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00
I-4, II-1 LACT MATERNA EN < 6M). DE RUTINA DEL NIÑO II-1
meses II-1 II-1 4, II-1
MINSA
PESO, TALLA,
I-1, I-2, CONSEJERIA PPFF, (ADM. Z00.3 EXAMEN DEL ESTADO I-1, I-
Control de crecimiento y I-2, I-3, I-1, I-2, I-1, I-2, I-3, I-4, I-3, I-4,
017 12 a 17 años I-3, I-4, AD X X X X X SUPLEMENTARIA DE DESARROLLO DEL 2, I-3, I- 01 01 03 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00
desarrollo del adolescente I-4, II-1 I-3 I-3, I-4 II-1 II-1
II-1 NUTRICIONAL, VACUNAS- ADOLESCENTE 4, II-1
OPCIONAL).

Z30.1INSERCIÓN DE
DISPOSITIVO
ANTICONCEPTIVO
(INTRAUTERINO), Z30.4
I-1, I-2, I-1, I-2. I-1, I-2.
Salud reproductiva MEF de 9 a I-2, I-3, CONSEJERIA PPFF, PESO, (HORMAONALES),Z30.9 58300 (sólo para I-3, I-4,
018 I-3, I-4, AD X X X X I-1 I-1 I-3, I-4, I-3, I-4, 01 01 04 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00
(planificación familiar) 60 años I-4, II-1 TALLA (BARRERA) ASISTENCIA Z30.1) II-1
II-1 II-1 II-1
PARA LA ANTICONCEPCIÓN,
NO ESPECIFICADA Z30.0
consejo y asesoramiento
anticoncepcion.

I-1, I-2, I-1, I-2.

Detección trastorno I-2, I-3, Z01.0 EXAMEN DE OJOS Y I-3, I-4,
019 0 a 17 años I-3, I-4, AD X X X X X X NINGUNO I-3, I-4, 01 01 01 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00
agudeza visual y ceguera I-4, II-1 DE LA VISIÓN II-1
II-1 II-1
Todas las I-1, I-2, I-1, I-2,
I-2, I-3, Z01.2 EXAMEN 41705 Examen bucal,
Salud Bucal 020 etapas de I-3, I-4, AD X X X X X NINGUNO I-3,I-4, 01 01 02 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00
I-4, II-1 ODONTOLÓGICO 41711 Fisioterapia
vida II-1 II-1

Z01.2 EXAMEN
ODONTOLÓGICO, K020
CARIES LIMITADA AL
I-1, I-2, ESMALTE, K03.6 I-1, I-2,
2años a I-2, I-3,
Prevencion de caries 021 I-3, I-4, AD X X X X X NINGUNO DEPOSITOS Y ACRECIONES I-3,I-4, 01 02 12 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00
mas I-4, II-1
II-1 DE LOS DIENTES, K05.0 II-1
GINGIVITIS, K00.3 DIENTES
MOTEADOS, K00.2
41710 Aplicación
HIPOPLASIA DE ESMALTE, tópica de fluoruro
41701 Profilaxis
dental
Z13.3 EXAMEN DE

Todas las PESQUISA ESPECIAL PARA I-1, I-

Detección de problemas I-2, I-3, I-2, I-3, I-3, I-4, I-3, I-4,
022 etapas de AD X X X X NINGUNO 2, I-3, I- 01 02 04 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00
en Salud Mental I-4, II-1 I-4, II-1 II-1 II-1
vida TRASTORNOS MENTALES Y 4, II-1

DEL COMPORTAMIENTO

Deteccion precoz de I-3, I-4, I-3, I-4, Z000 EXAMEN MÉDICO 84153 PSA (Antígeno I-3, I-4,
023 45 a mas AD X X X X X PESO, TALLA 01 01 01 NA NA 6.00 6.00 6.00 6.00
cancer de prostata (PSA) II-1 II-1, II-2 GENERAL prostático específico) II-1,II-2

I-1, I- I-1, I-
I-1, I-2, I-2, I-3, Z01.4 EXAMEN
Detección precoz de MEF de 20 a 2, I-3, I- 2, I-3, I- I-3, I-4,
024 I-3, I-4, I-4, II-1, AD X X X X X PESO, TALLA GINECOLÓGICO (GENERAL) 88141 (PAP) 01 01 01 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
cáncer cérvico-uterino 60 años 4, II- 4, II- II-1,II-2
II-1 II-2 (DE RUTINA)
1,II-2 1,II-2
Detección precoz de
MEF de 20 I-4, II-1, I-4, II-
cancer de mama 025 I-4, II-1 AD X X X X X NINGUNO 01 01 01 NA NA NA 30.00 30.00 30.00
años a mas II-2 1,II-2
(Mamografía)

1.00 1.00 1.00 1.00

Tratamiento profilactico Gestantes AD, Según Norma Cargo fijo Cargo fijo Cargo fijo Cargo fijo
I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4,
para gestante positiva a 026 de 9 a 60 AC, X X X X X X X NINGUNO Técnica del y Cargo y Cargo y Cargo y Cargo
II-1 II-1, II-2 II-1,II-2 II-1,II-2
prueba rápida/ELISA VIH años CE MINSA Variable Variable Variable Variable
según NT según NT según NT según NT
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DIRECCION DE ASEGURAMIENTO PUBLICO
GUIA PARA
P EL CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION SIS
R
O
C TOPES POR

PRESTACIONAL
TIPO DE ATE DESTINO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION TARIFA POR PRESTACIONES SEGÚN NIVELES
INTERVENCION

PRESTACION E PRESTACIONES
CODIGO DE

CONCEPTO
D
TIPO DE

Licenciado en
AMBULATORIO
NOMBRE DE LA ETAPAS I SERVICIOS DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTO

Nutricionista
EMERGENCIA

Especialista
Odontólogo

Laboratorio
Enfermería
REFERIDO T

Psicólogo
REFERIDO

Obstetriz
Tec. Enf.
CONTRAREF
PRESTACION DE VIDA M PREVENTIVOS (Código CIE 10) (código)

Médico

Médico
FALLECIDO
O

Mes

Año
Dia
I I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2

EMERGE
HOSPIT.
CITADO

APOYO
E

CONS.
NCIA
ALTA

EXT.
N

DX.
T
O 1.00 1.00 1.00 1.00
AD, S Según Norma Cargo fijo Cargo fijo Cargo fijo Cargo fijo
Tratamiento profilactico a Menor de 2 I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4,
027 AC, X X X X X X X LACT MATERNA EN < 6M Técnica del y Cargo y Cargo y Cargo y Cargo
niños expuestos al VIH meses II-1 II-1, II-2 II-1,II-2 II-1,II-2
CE MINSA Variable Variable Variable Variable
según NT según NT según NT según NT

I-1, I-2, I-2, I-3, 84443 TSH -

Z000 EXAMEN MÉDICO I-1,I-2. I-1,I-2. I-1,I-2. I-1,I-2. I-3, I-4,
Tamizaje Neonatal 028 0 a 1 año I-3, I-4, I-4, II-1, AD X X X X X X NINGUNO (Hormona I-3, I-4 01 01 01 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00
GENERAL I-3, I-4 I-3, I-4 I-3, I-4 I-3, I-4 II-1,II-2
II-1 II-2 tiroestimulante)

PESO, TALLA, EDAD

I-2, I-3, I-1, I-2, Z37.0NACIDO VIVO, ÚNICO, I-1, I-2. I-1, I-2. I-1, I-2.
Atención inmediata del RN menor I-4, II-1, GEST, APGAR, 85018, 90782, 86899, I-3, I-4,
050 I-4, II-1, I-3, I-4, AD X X X X X X X Z38.0 PRODUCTO ÚNICO, I-1 I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4, 01 01 01 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00
recién nacido normal de 29 dias II-2 ADMINISTRACION DE VIT. 13301a II-1, II-2
II-2 II-1, II-2 NACIDO EN HOSPITAL II-1, II-2 II-1 II-1, II-2
K, PROFILAXIS OCULAR

AD,
Internamiento del RN con RN menor I-4, II-1, I-4, II-1, PESO, TALLA, LACT I-4, II-1, I-4, II-1, pago por
051 I-4, II-1 AC, X X X X X X X X X 01 01 01 NA NA NA 150.00 11.00
patología no quirurgica de 29 dias II-2 II-2 MATERNA EN < 6M II-2 II-2 consumo
CE
Internamiento con AD,
RN menor I-4, II-1, I-4, II-1, PESO, TALLA, LACT I-4, II-1, I-4, II-1,
intervención quirúrgica del 052 I-4, II-1 AC, X X X X X X X X X 01 01 01 NA NA NA 160.00
de 29 dias II-2 II-2 MATERNA EN < 6M II-2 II-2
RN CE

1.00 1.00 1.00 1.00

AD, Según Norma Cargo fijo Cargo fijo Cargo fijo Cargo fijo
Tratamiento de VIH-SIDA I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4, I-4, II-1,
053 0 a 19 años AC, X X X X X X X NINGUNO Técnica del y Cargo y Cargo y Cargo y Cargo
en niños y adolescentes II-1, II-2 II-1, II-2 II-1, II-2 II-2
CE MINSA Variable Variable Variable Variable
según NT según NT según NT según NT

O80.0 PARTO ÚNICO 59400 Atención

PESO, TALLA, ALTURA ESPONTÁNEO, obstétrica de rutina:
I-1, I-2, I-1, I-2. I-1, I-2.
MEF de 9 a I-4, II-1, UTERINA, P/A, PRESENTACIÓN CEFÁLICA atención preparto, I-3, I-4,
Atención de parto vaginal 054 I-4, II-1 I-3, I-4, AD X X X X X X X X X I-1 I-1 I-3, I-4, I-3, I-4, 01 01 01 NC* 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
60 años II-2 ADMINISTRACION DE DE VÉRTICE , O809 PARTO parto vaginal, II-1, II-2
II-1, II-2 II-1, II-2 II-1, II-2
OXITOCINA UNICO ESPONTANEO SIN atención postparto,
ESPECIFICACION 90782, 90780, 90784

O82.0 PARTO POR CESÁREA

PESO, TALLA, ALTURA
ELECTIVA (considerar el 2º
MEF de 9 a I-4, II-1, I-4, II-1, UTERINA, P/A, I-4, II-1, I-4, II-1,
Cesárea 055 I-4, II-1 AD X X X X X X X X X DX motivo de la Cesárea), 59514 Ceárea 01 01 01 NA NA NA 170.00 170.00 170.00
60 años II-2 II-2 ADMINISTRACION DE II-2 II-2
O82.1 PARTO POR CESÁREA
OXITOCINA
DE EMERGENCIA

PESO, TALLA, LACT

Todas las I-1, I-2, I-2, I-3, AD, MATERNA EN < 6M, I-1, I-2. I-1, I-2.
I-1, I-2, I-3, I-4,
Consulta externa 056 etapas de I-3, I-4, I-4, II-1, AC, X X X X X X X X X CONSEJERIA PPFF, ADM. I-1 I-1, I-2 I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4, 01 04 24 8.50 8.50 8.50 8.50 4.00 PC
I-3, I-4 II-1, II-2
vida II-1 II-2 CE SUPLEMENTARIA II-1, II-2 II-1, II-2
NUTRICIONAL

I-2, I-3, 41720Tratamiento I-2. I-3,

Obturación y curación 3 años a I-2, I-3, K02.1 CARIES DE LA
057 I-4, II-1, AD X X X X X X NINGUNO restauradores (con I-4, II-1, 02 03 03 NA 9.00 9.00 9.00 9.00 9.00
dental simple mas I-4, II-1 DENTINA
II-2 amalgama, silicato, II-2
otros materiales)
I-2, I-3, I-2. I-3,
Obturación y curación 3 años a I-2, I-3, K02.1 CARIES DE LA
058 I-4, II-1, AD X X X X X X NINGUNO 41720 I-4, II-1, 02 03 03 NA 11.00 11.00 11.00 11.00 11.00
dental compuesta mas I-4, II-1 DENTINA
II-2 II-2
K04.0 PULPITIS, K04.1
I-2, I-3, I-2. I-3,
Extracción dental 3 años a I-2, I-3, NECROSIS PULPAR, K07.3
059 I-4, II-1, AD X X X X X X X NINGUNO I-4, II-1, 01 03 03 NA 9.00 9.00 9.00 9.00 9.00
(exodoncia) mas I-4, II-1
II-2
ANOMALIAS DE LA 41708Extracción II-2
RVENCIONES RECUPERATIVAS

POSICION DEL DIENTE dental simple

Z74.2, PROBLEMAS RELACIONADOS

CON LA NECESIDAD DE ASISTENCIA
Atención extramural DOMICILIARIA Y QUE NINGUN OTRO
Todas las I-1, I-2, I-1, I-2. I-1, I-2. I-1, I-2, I-1, I-2.
urbana y perurbana (Visita MIEMBRO DEL HOGAR PUEDE I-1, I-2. I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4,
060 etapas de I-3, I-4, AD X NINGUNO I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4, 01 02 06 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00
domiciliaria recuperativo PROPORCIONAR; Z74.3 I-3, I-4 II-1 II-1 II-1 II-1
vida II-1 PROBLEMAS RELACIONADOS CON II-1 II-1 II-1 II-1
y/o preventivo) LA NECESIDAD DE SUPERVISION
CONTINUA

Todas las I-1, I-2, I-1, I-2. I-1, I-2. I-1, I-2.
I-2, I-3, I-1, I-2. I-2, I-3, I-3, I-4,
Atención en tópico 061 etapas de I-3, I-4, AD X X X X X X X X X NINGUNO I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4, 02 10 20 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00
I-4, II-1 I-3, I-4 I-4, II-1 II-1
vida II-1 II-1 II-1 II-1

Todas las I-2, I-3, I-1, I-2, AD, I-1, I-2.

PESO, TALLA, LACT I-1, I-2. I-1, I-2. I-3, I-4,
Atención por emergencia 062 etapas de I-4, II-1, I-3, I-4, AC, X X X X X X X X X X I-1 I-3, I-4, 02 04,06 10,24 8.00 15.00 15.00 15.00
MATERNA EN < 6M I-3 I-3 II-1, II-2
vida II-2 II-1, II-2 CE II-1, II-2
 RECUPERATIVAS

DIRECCION REGIONAL DE SALUD AYACUCHO

DIRECCION DE ASEGURAMIENTO PUBLICO
GUIA PARA
P EL CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION SIS
R
O
C TOPES POR

PRESTACIONAL
TIPO DE ATE DESTINO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION TARIFA POR PRESTACIONES SEGÚN NIVELES
INTERVENCION

PRESTACION E PRESTACIONES
CODIGO DE

CONCEPTO
INTERVENCIONES

D
TIPO DE

Licenciado en
AMBULATORIO
NOMBRE DE LA ETAPAS I SERVICIOS DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTO

Nutricionista
EMERGENCIA

Especialista
Odontólogo

Laboratorio
Enfermería
REFERIDO T

Psicólogo
REFERIDO

Obstetriz
Tec. Enf.
CONTRAREF
PRESTACION DE VIDA M PREVENTIVOS (Código CIE 10) (código)

Médico

Médico
FALLECIDO
O

Mes

Año
Dia
I I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2

EMERGE
HOSPIT.
CITADO

APOYO
E

CONS.
NCIA
ALTA

EXT.
N

DX.
T
Todas las I-2, I-3, I-2, I-3, AD, O I.1, I-2.
Atención por emergencia PESO, TALLA, LACT I-3, I-4,
063 etapas de I-4, II-1, I-4, II-1, AC, X X X X X X X X X X I-3, I-4, 02 02 12 NA 25.00 25.00 25.00
con observación S MATERNA EN < 6M II-1, II-2
vida II-2 II-2 CE II-1, II-2

Todas las I-2, I-3, AD, I-2. I-3,

Intervención medico- I-2, I-3, I-4, II-1, PESO, TALLA, LACT I-4, II-1,
064 etapas de I-4, II-1, AC, X X X X X X X X X X I-4, II-1, 01 02 04 NA 50.00 50.00 50.00
quirúrgica ambulatoria I-4, II-1 II-2 MATERNA EN < 6M II-2
vida II-2 CE II-2

Todas las AD,

Internamiento en EESS sin I-4, II- I-4, II- PESO, TALLA, LACT I-4, II-1, I-4, II-1,
065 etapas de I-4, II-1 AC, X X X X X X X X X 01 02 04 NA NA NA 80.00 11.00 PC
intervención quirúrgica 1, II-2 1, II-2 MATERNA EN < 6M II-2 II-2
vida CE
Internamiento con Todas las AD,
I-4, II- I-4, II- PESO, TALLA, LACT I-4, II-1, I-4, II-1,
intervención quirúrgica 066 etapas de I-4, II-1 AC, X X X X X X X X X 01 02 03 NA NA NA 100.00 21.50 PC
1, II-2 1, II-2 MATERNA EN < 6M II-2 II-2
menor vida CE
Internamiento con Todas las AD,
I-4, II- I-4, II- PESO, TALLA, LACT I-4, II-1,
intervención quirúrgica 067 etapas de I-4, II-1 AC, X X X X X X X X X 01 02 03 NA NA NA 180.00 50.00 PC
1, II-2 1, II-2 MATERNA EN < 6M II-2
mayor vida CE
Internamiento en Unidad Todas las AD,
PESO, TALLA, LACT
de Cuidados Intensivos 068 etapas de II-2 II-2 AC, X X X X X X X X X II-1, II-2 01 02 03 NA NA NA NA
MATERNA EN < 6M
(UCI) vida CE
Transfusión sanguínea o
Todas las
hemoderivados de I-4, II-1, I-4, II-1, 87340, 86701, 87445, I-4, II-1, I-4, II-1,
069 etapas de II-1 AD X X X X X X X X NINGUNO 01 01 03 NA NA NA 120.00 120.00 120.00
emergencia (1 o + II-2 II-2 86687, 86705, 86303, II-2 II-2 I-4, II-1,
vida
unidades) 36542 II-2
Todas las
Atención odontológica I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4,
070 etapas de AD X X X X X X X PESO, TALLA 01 01 03 NA NA 30.00 30.00 30.00 30.00
especializada II-1 II-1, II-2 II-1, II-2
vida

1.00 cargo 1.00 cargo 1.00 cargo 1.00 cargo

Todas las AD,
I-3, I-4, Z01.7 EXAMEN DE I-3, I-4, I-3, I-4, fijo + pago fijo + pago fijo + pago fijo + pago
Apoyo al diagnóstico 071 etapas de AC, X X NINGUNO 02 02 10
II-1, II-2 LABORATORIO II-1, II-2 II-1. II-2 por por por por
vida CE
consumo consumo consumo consumo

PESO, TALLA,LACT
MATERNA EN < 6M, 4.00 cargo 4.00 cargo
Todas las AD,
Consulta médica I-3, I-4, I-3, I-4, CONSEJERIA PPFF, fijo + pago fijo + pago
072 etapas de AC, X X X X X X X X X 02 04 12 14 SOLES 14 SOLES
especializada II-1 II-1, II-2 ALTURA UTERINA, ADM. por por
vida CE I-4, II-1,
SUPLEMENTARIA consumo consumo
NUTRICIONAL II-2

1.00 1.00 1.00 1.00

Tratamiento de ITS en AD, Cargo fijo Cargo fijo Cargo fijo Cargo fijo
I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4,
adolescentes, adultos y 074 10 a mas AC, X X X X X X X CIE 10 ETIOLOGICO 01 01 03 y Cargo y Cargo y Cargo y Cargo
II-1 II-1, II-2 II-1, II-2
adultos mayores CE Variable Variable Variable Variable
I-3, I-4, según NT según NT según NT según NT
PESO, TALLA II-1, II-2

Z74.2, PROBLEMAS
RELACIONADOS CON LA
Atención extramural rural NECESIDAD DE ASISTENCIA
Todas las I-1, I-2, DOMICILIARIA Y QUE NINGUN I-1, I-2. I-1, I-2. I-1, I-2, I-1, I-2.
(Visita domiciliaria I-1, I-2. I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4,
075 etapas de I-3, I-4, AD X NINGUNO OTRO MIEMBRO DEL HOGAR I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4, 01 02 06 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
recuperativo y/o PUEDE PROPORCIONAR; Z74.3 I-3, I-4 II-1 II-1 II-1 II-1
vida II-1 II-1 II-1 II-1 II-1
preventivo) PROBLEMAS RELACIONADOS
CON LA NECESIDAD DE
SUPERVISION CONTINUA
TRASLADO

TARIFADA)

Todas las I-2, I-3, I-1, I-2,

(NO

Traslado Emergencia 115 etapas de I-4, II-1, I-3, I-4, X X NINGUNO 01 02 06 PAGO POR SERVICIO
vida II-2 II-1, II-2

Todas las
I-3, I-4, I-3, I-4,
Asignación por Alimento 111 etapas de II-1, II-2 AD NINGUNO 01 02 04 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
II-1 II-1, II-2
vida
SEPELIO SEPELIO SEPELIO

I-1, I-2, I-2, I-3, I-2, I-3,

> 28
Sepelio de Natimuertos 112 I-3, I-4, I-4, II-1, I-4, II-1, X NINGUNO 01 01 01 350.00 350.00 350.00 350.00 350.00 350.00
semanas EG
II-1 II-2 II-2

I-1, I-2, I-2, I-3, I-2, I-3,

Sepelio de Recien Nacidos 116 RN <29 días I-3, I-4, I-4, II-1, I-4, II-1, X NINGUNO 01 01 01 350.00 350.00 350.00 350.00 350.00 350.00
II-1 II-2 II-2

I-1, I-2, I-2, I-3, I-2, I-3,

29 días a 9
Sepelio de Niños 113 I-3, I-4, I-4, II-1, I-4, II-1, X NINGUNO 01 01 01 700.00 700.00 700.00 700.00 700.00 700.00
años
II-1 II-2 II-2
 DIRECCION REGIONAL DE SALUD AYACUCHO
DIRECCION DE ASEGURAMIENTO PUBLICO
GUIA PARA
P EL CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION SIS
R
O
C TOPES POR

PRESTACIONAL
TIPO DE ATE DESTINO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION TARIFA POR PRESTACIONES SEGÚN NIVELES
INTERVENCION

PRESTACION E PRESTACIONES
CODIGO DE

CONCEPTO
D
TIPO DE

Licenciado en
AMBULATORIO
NOMBRE DE LA ETAPAS I SERVICIOS DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTO

Nutricionista
EMERGENCIA

Especialista
Odontólogo

Laboratorio
Enfermería
REFERIDO T

Psicólogo
REFERIDO

Obstetriz
Tec. Enf.
CONTRAREF
PRESTACION DE VIDA M PREVENTIVOS (Código CIE 10) (código)

Médico

Médico
FALLECIDO
O

Mes

Año
Dia
I I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2

EMERGE
HOSPIT.
CITADO

APOYO
E

CONS.
NCIA
ALTA

EXT.
N

DX.
T

TRASLADO SEPELIO
I-1, I-2, I-2, I-3, I-2, I-3, O
Sepelio de Adolescentes y 10 a mas
Adultos
114
años
I-3, I-4, I-4, II-1, I-4, II-1, X S NINGUNO 01 01 01 1,000.00 1,000.00 1,000.00 1,000.00 1,000.00 1,000.00
II-1 II-2 II-2

Todas las
Tarifa Unificada por Uso de
115 etapas de X X NINGUNO
Aeropuerto (TUUA)
vida
INTERV. REHAB.

Atención de rehabilitación Todas las I-1, I-2,

I-2, I-3,
(post fractura y/o post 200 etapas de I-3, I-4, AD X X X X X X NINGUNO 01 03 18 6.00 6.00 6.00 6.00 8.00 8.00
I-4, II-1
esguince) vida II-1
I-1, I-2,
I-1, I-2, I-1, I-2, I-3, I-4, I-3, I-4,
I-3 I-3, I-4 I-1, I-2 II-1 II-1

Consulta médica Z000 EXAMEN MÉDICO I-1, I-2,

56 I-3, I-4,
gestante GENERAL
II-1
AD = Atención Directa
AC = Alto Costo
CE = Caso Especial
TARIF= Tarifada
Notarif = No tarifada