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Diagnóstico Asma Pediátrico PDF
Diagnóstico Asma Pediátrico PDF
Protocolos diagnósticos en
asma bronquial
Marcel Ibero Iborra **, Amparo Escribano Montaner *, José Sirvent Gómez*, Gloria
García Hernández*, Antonio Martínez Gimeno*, Margarita Fernández Benítez**
(* SENP, ** SEICAP)
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
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Inmunología clínica y alergología/neumología
_ Auscultación de sibilancias o espiración asma. Con ella medimos los volúmenes y flu-
alargada. jos pulmonares generados en una maniobra de
espiración máxima voluntaria, que puede ser
_ Examen ocular y de vías altas: ojeras, doble
simple o forzada (cuando pedimos al niño que
pliegue parpebral, aspecto conjuntival, la realice en el menor tiempo posible).
etc. Secreción nasal, aspecto de la mucosa
y/o cornetes nasales, surco nasal transver- Existen dos tipos de aparatos para medir el
so, aspecto de la membrana timpánica volumen de aire que sale de los pulmones y la
(otitis serosa), etc. velocidad a la que es expulsado: los espiróme-
_ Aspecto de la piel: eczema en zonas de fle- tros, que miden volúmenes, registrando el que
entra o sale de la boca al tiempo, y los neu-
xión, retroauricular, etc. motacógrafos que, tras medir el flujo, integran
Una exploración física normal, en los perio- esta señal electrónica en volumen y por
dos de intercrisis, no impide el diagnóstico medio de un cronómetro lo relacionan con el
de asma. tiempo. Estos últimos son los más utilizados y
con ellos podemos obtener dos curvas básicas
para interpretar los valores espirométricos
Diagnóstico funcional (ver tema 10) (figura 1).
_ Curva volumen/tiempo.
Pruebas basales
_ Curva flujo/volumen.
La exploración funcional respiratoria nos
sirve para confirmar el diagnóstico de asma, Los parámetros obtenidos de ambas curvas
cuantificar la gravedad de la enfermedad, son los siguientes:
monitorizar la evolución y objetivar la res-
puesta al tratamiento. _ Capacidad vital forzada (FVC). Es el
máximo aire que puede ser espirado de
Cualquier definición de asma bronquial nos forma forzada tras una inspiración máxi-
habla de la existencia de una obstrucción
ma.
reversible al flujo aéreo, espontánea o tras
broncodilatador. Por este motivo, en todo _ Volumen espiratorio máximo en el primer
niño en el que se sospeche asma, siempre que segundo (FEV1). Es el volumen espirado
la edad lo permita, debería realizarse una en el primer segundo desde que comienza
prueba de función respiratoria, concretamen- la espiración. Está disminuido en los pro-
te una espirometría basal seguida de otra tras cesos obstructivos como es el caso del
administrar un broncodilatador. En los lac- asma.
tantes y niños pequeños que no cooperan en
_ Cociente FEV /FVC. Es el porcentaje de
este tipo de pruebas pueden utilizarse otras 1
como dilución de gases, pletismografía o cha- la capacidad vital forzada que se espira en
leco insuflable. Estas técnicas son de mayor el primer segundo. En condiciones nor-
complejidad y precisan de sedación. males este porcentaje es del 75-80%. Está
disminuido en los procesos obstructivos y
Espirometría aumentado o es normal en los restricti-
Es la técnica más utilizada por su sencillez y vos, porque en ellos la FVC suele estar
coste y la "prueba reina" en el estudio del disminuida.
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
1s
PEF
FEV1 FVC
a
b
FVC
TIEMPO VOLUMEN
FEF25-75% = a/b
_ Pico espiratorio de flujo (PEF). Es el flujo Para valorar una espirometría es fundamental
máximo instantáneo en una maniobra de que esté bien realizada y con equipo y perso-
espiración forzada. Suele ser dependiente nal adecuados. Hay una serie de condiciones
del esfuerzo y su valor es por lo tanto limi- mínimas que se deben tener en cuenta:
tado. Suele estar disminuido en los proce- _ Niño mayor de 5-6 años para que pueda
sos obstructivos. colaborar.
_ Flujo espiratorio forzado entre el 25% y _ Ambiente tranquilo, libre de distracciones
el 75% de la FVC (FEF25-75%). Se obtiene _ Adiestramiento previo del paciente
en la curva volumen/tiempo. Es un pará-
metro muy sensible a la obstrucción de _ Misma posición en todas las determinaciones
las vías aéreas más finas y en muchas oca- _ Pinza en la nariz.
siones es el único que está afectado (asma
_ Boca adaptada a una boquilla que conecta
leve, asma por ejercicio...).
_ Flujos espiratorios forzados al 50% y al con el espirómetro/neumotacógrafo
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Inmunología clínica y alergología/neumología
Espirometría Pletismografía
FEV1 ↓ RV ↑
FEV1/FVC ↓ TLC ↑
FEF25-75% ↓ RV/TLC ↑
MEF50% ↓ Raw ↑
MEF25% ↓ Gaw ↓
SGaw ↓
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
resultados ya que, como es sabido, a volúme- Hay distintos métodos o índices para expresar
nes altos los bronquios están más dilatados y la respuesta broncodilatadora y, de ellos, el
la resistencia es menor, y a volúmenes pulmo- más utilizado es el cambio porcentual respec-
nares bajos, los bronquios están comprimidos to al valor inicial en el FEV1:
y la resistencia está aumentada.
% = FEV 1 post - FEV 1 pre / FEV1 pre x 100
En la tabla I reflejamos los valores de la fun-
ción pulmonar propios del asma (enfermedad aunque parece más correcto utilizar el cambio
obstructiva) en condiciones basales. porcentual respecto al valor teórico,
% = FEV1 post - FEV1 pre / FEV1 teórico x 100
Pruebas broncodinámicas
En el primer caso consideramos positivo un
En el asma, además de demostrar la limitación incremento del FEV1 de un 15-20 % y en el
al flujo aéreo, debemos demostrar también segundo caso el FEV1 debería aumentar
que la obstrucción bronquial es reversible y/o como mínimo un 10 % sobre el FEV1 teóri-
que existe cierto grado de hiperreactividad co del sujeto.
bronquial (HRB) a diversos estímulos, físicos,
químicos o inmunológicos. Para ello utiliza-
mos las llamadas pruebas broncodinámicas: Diagnóstico alergológico
test de broncodilatación y los tests de hiper-
reactividad bronquial inespecífica (véase más Pruebas complementarias in vivo
adelante). Podríamos definir las técnicas in vivo, como
las que se realizan en el propio paciente, bien
Test de broncodilatación (TBD)
sea con el fin de determinar el alergeno impli-
Consiste en realizar una espirometría y, tras cado en el desarrollo de la enfermedad, o de
comprobar que existe un patrón obstructivo, confirmar la sospecha del alergeno desenca-
repetirla a los 10-20 minutos de haber admi- denante, puesta de manifiesto en la historia
nistrado un beta-adrenérgico inhalado de clínica. Entre las pruebas in vivo tenemos: las
corta duración (salbutamol o terbutalina). pruebas cutáneas y las pruebas de provoca-
No existen normativas para realizar el TBD ción. Estas últimas incluyen, a su vez, dos
en los niños y las dosis que deben adminis- tipos: las pruebas de provocación específica,
trarse varían de un autor a otro, aunque la que son las que se realizan con alergenos sos-
más utilizada es la de 0,4 mg de salbutamol. pechosos de desencadenar la sintomatología y
El parámetro espirométrico más empleado las pruebas de provocación inespecífica que se
para valorar el TBD es el FEV1 y, en menor efectúan, entre otros, con ejercicio, metacoli-
medida, la FVC porque ambos son fácilmente na, histamina, etc., con el fin de poner de
reproducibles. El PEF, al ser dependiente del manifiesto la presencia de hiperreactividad
esfuerzo, es menos fiable. Los mesoflujos tam- bronquial.
poco se utilizan ya que el incremento de la
Pruebas cutáneas
FVC tras el broncodilatador puede inducir a
error en la interpretación de los resultados o Un alergeno es un antígeno (Ag) capaz de
habría que tener en cuenta y relacionar su inducir una respuesta de anticuerpos IgE. El
aumento con la FVC. descubrimiento del Ag y su correspondiente
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
PRICK INTRACUTÁNEA
Fácil realización Sí Sí
Rapidez Sí ±
Molesta No Sí
Falsos positivos Raro Posible
Falsos negativos Posible Raro
Seguridad Sí ±
témicas (0,5% de los pacientes testados), por inespecífica. En aquellos pacientes con un
lo que en la anamnesis se deben obtener los importante dermografismo, la positividad del
datos precisos con el fin de realizar las dilu- control negativo nos sirve para evaluar los
ciones adecuadas de los extractos, y evitar así resultados con los extractos e interpretar los
posibles reacciones; hay que tener en cuenta posibles falsos positivos.
que la concentración utilizada en las pruebas Para el control positivo habitualmente se uti-
intracutáneas es de 10 a 10.000 veces menor liza histamina. Permite valorar la respuesta
que la necesaria para una prueba de prick cutánea y compararla con el resto de positivi-
positiva. dades encontradas a los extractos alergénicos,
Las precauciones y errores más frecuentes, así así como detectar la supresión de reactividad
como las diferencias existentes entre las dos en los pacientes tratados con fármacos que
técnicas de pruebas cutáneas para el estudio puedan inhibir la respuesta cutánea, o en
de hipersensibilidad inmediata, podemos ver- aquellos que presentan una baja reactividad a
los en las tablas II y III. la histamina. Permite, además, valorar si la
técnica está bien realizada.
Extractos alergénicos y soluciones control
Medición e interpretación de los tests cutáneos
En la actualidad se dispone de una gran can-
tidad de extractos alergénicos con la ventaja, La respuesta cutánea inmediata frente a
sobre años atrás, de que la mayoría están extractos alergénicos, caracterizada por la
estandarizados biológicamente y son de alta presencia de pápula y eritema en el lugar de la
calidad. Esto permite un diagnóstico fiable y prueba, se obtiene en los primeros 20 minutos
que las técnicas sean reproducibles. (entre 8-10 minutos para la histamina y entre
15-20 para los alergenos). Habitualmente uti-
Cualquier estudio con tests cutáneos requie- lizamos una regla milimetrada y calculamos la
re realizar un control negativo y un control media entre el diámetro mayor y menor de la
positivo. pápula y/o eritema. Con el fin de dejar cons-
El control negativo habitualmente es el dilu- tancia en la historia clínica del paciente, se
yente utilizado para los extractos alergénicos dibuja la pápula con un rotulador sobre un
y nos permite valorar que no da una reacción papel cello transparente colocado sobre la
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
Condiciones previas
• Ausencia de síntomas de asma en el momento de inicio de la prueba
• No haber tomado ningún fármaco para el asma 12 horas antes, excepto corticoides inhalados
• Vestir ropa y calzado adecuados para el ejercicio
• Espirometría basal normal
Realización de la prueba
• Ambiente adecuado (humedad y temperatura controladas)
• Carrera libre durante 6 a 8 minutos (según protocolos) procurando que se alcance una
frecuencia cardíaca superior a 150 por minuto
• Espirometrías a los 3, 5, 10, 15 y 30 minutos
• Valorar la positividad del test según vayan descendiendo los parámetros
Criterios de positividad
• Descenso del FEV 1 > 20 % del basal
• Administrar un broncodilatador de acción corta si no se recupera el broncospasmo en 15 minutos
• Repetir la espirometría posbroncodilatador para valorar la respuesta
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Inmunología clínica y alergología/neumología
En pediatría las pruebas más usadas son la de metacolina a la histamina por sus menores
carrera libre (esfuerzo constante) y la de ejer- efectos secundarios (distintos a la bronco-
cicio utilizando un tapiz rodante o bicicleta constricción).
ergométrica (esfuerzo incremental). Sea cual En términos generales la prueba consiste en:
sea el método utilizado, para poder realizar la
_ Realizar una espirometría basal para ase-
prueba se de realizar una espirometría basal
previa que debe ser normal. En la tabla V gurar que es normal (FEV1 >80 % del
exponemos una forma de realizar la prueba de valor teórico).
esfuerzo utilizando el método de carrera libre; _ Inhalar mediante nebulizador, suero fisio-
toda la sistemática y las condiciones para lógico tamponado a pH fisiológico.
hacer la prueba se pueden superponer a cual- Nueva espirometría. Si el FEV1 se modi-
quier otro método utilizado (excepto el tipo fica más de un 5 %, debe hacerse la prue-
de ejercicio a realizar). ba otro día.
Provocación bronquial con metacolina o con his- _ Administrar cantidades crecientes de
tamina metacolina o histamina inhaladas median-
La metacolina es un fármaco colinérgico que te un nebulizador, realizando tras cada
produce, en todos los humanos, una bronco- dosis una nueva espirometría.
constricción proporcional a la dosis adminis- _ En el momento en que el descenso del
trada por vía inhalatoria. La relación entre la FEV1 sea igual o superior al 20 % del FEV1
intensidad de la broncoconstricción y la dosis
tias suero fisiológico, se considera la prue-
varía de unos sujetos a otros, que de tal mane-
ba positiva.
ra, que unos necesitan altas dosis para tener
broncoconstricción mientras que otros la pre- _ Si no hay cambios en el FEV , se repiten
1
sentan con dosis mínimas. Estos últimos son las inhalaciones de metacolina hasta
los que presentan hiperreactividad bronquial. alcanzar la dosis máxima y se considera la
La histamina es un mediador biológico prefor- prueba como negativa.
mado en los mastocitos responsable del bron- _ Para revertir la broncoconstricción provo-
cospasmo inicial en los pacientes asmáticos. cada se administran broncodilatadores de
Aunque existen numerosas recomendaciones acción corta.
por parte de las sociedades neumológicas y _ El resultado se expresa construyendo una
alergológicas para estandarizar las pruebas de curva de dosis/respuesta y calculando la
provocación bronquial con metacolina, no
PD20% o PC20% (dosis o concentración
existe unanimidad sobre cuál es el mejor
de metacolina que provoca un descenso
método y la forma de realizarlo; tampoco exis-
del FEV 1 del 20 %).
te un acuerdo unánime en cuanto al punto de
corte entre personas sanas y personas hiperre- _ Según la dosis de metacolina o histamina
activas. A pesar de ello, todos los protocolos que hayamos necesitado para provocar
comparten la base conceptual y fisiológica y dicho descenso del FEV1 se cataloga la
son útiles para el diagnóstico de la hiperreac- hiperreactividad como leve, moderada o
tividad bronquial. En general se prefiere la grave.
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1. Atopia
2. Parasitosis
3. Algunas enfermedades infecciosas (aspergilosis broncopulmonar alérgica, coccidiomicosis,
infección por el virus de Epstein-Barr, por HIV o por citomegalovirus, lepra, etc.)
4. Neoplasias (enfermedad de Hogdkin, mieloma IgE, postransplante de médula ósea, etc.)
5. Inmunodeficiencias (síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome hiper-IgE, síndrome de Di
George, etc.)
6. Algunas enfermedades cutáneas (penfigoide ampolloso, dermatitis acra crónica, eritema
nodoso estreptocócico, etc.)
7. Otras: síndrome nefrótico con cambios mínimos, nefritis intersticial por fármacos, muco-
viscidosis, enfermedad de Kawasaki, poliarteritis nodosa infantil, etc.
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los test de provocación bronquial inespecífica. 23. Yunginger JW. Clinical significance of IgE. En:
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NOTAS
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