PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DEL

PANCREAS:

DR ROBERTO LEDESMA R3 CG
PANCREATOYEYUNOSTOMIA
LATERAL (PUESTOW)


Pancreatitis cronica

Dolor abdominal

Conducto pancretico dilatado > 5 a 6 mm

Pancreatitis aguda recurrente
Incision media o
subcostal bilateral
Exposicion pancreas:
extirpar epiplon mayor de Colon
Transverso
Maniobra Kocher: Expone cabeza
cuello cuerpo y proceso uncinado
Identificacion de conducto
pancreatico
Palpacion a lo largo de cara anterior
Aspiraion con aguja
Ecografia intraoperatoria
Pancreatectomia con
electrocauterio

Se obtiene secreciones

Electrocauterio
pancreatectomia
Guiada

Introduce pinza de
angulo

Se destecha conducto

Pancreatectomia 6 cm
longitud

Dilatador de Bakes
hacia duodeno o

Duodenotomia y
esfinteroplastia

Colecistectomia
Y de Roux


Asa yeyunal de 60 cm
de long

Seccion de yeyuno
40cm distal Treitz

Seccion de
mesenterio
Extremo distal de yeyuno
es Proximal de la asa en
Y
Cierre en un plano
invaginante seda 000
Se abre mesocolon transverso
Se sube el asa D o I de a.a.
Colica media
Restablecimiento de continuidad
intestinal

EEATL

YEYUNO
PROXIMAL con

Porcion lateral del asa
en Y

A 60 cm del asa
cerrada
 Anastomosis

Plano externo p.separados

seda000
Plano interno continuo
Material reabsorbible 000
Se continua con Connell
Cierre de plano externo seda 000
Cierre de brecha seda 0000
Simples o continuos
Pancreatoyeyunostomia lateral

Conducto > 1 cm 2 planos

Externo discontinuo seda 000
Interno continuo reabsorbible sintetica
 Plano externo

Puntos separados seda 000

Antimesenterica yeyuno
Margen inferior de
pancreatectomia
Los puntos salen del lado del
conducto
Se realiza enterotomia
Plano interno

Continuos de sintetico
reabsorbible
Atraviesan epitelio del
conducto
Plano interno anterior

Plano interno se continua

Con la linea superior de anastomosis
Con sutura continua o Connell
Se completa con plano externo
Seda 000 puntos separados
Plano interno anterior
Plano externo anterior
Pancreatoyeyunostomia lateral

Conducto < 1cm 1 plano

Plano externo seda 000
separados
Los nudos quedan fuera
de conducto
Se fija el asa yeyunal a la brecha
Del mesocolon puntos separados
De seda 0000
2 drenajes de silastic
PANCREATECTOMIA DISTAL
POR PANCREATITIS CRONICA
Candidatos con lesiones en cuerpo y cola
Por traumatismo
Pancreatitis cronica por alcohol
Palpar las condiciones de
cabeza
Y proceso uncinado
Se inicia la diseccion del
cuello
Separa de v. Mesenterica
sup y porta
Separar con penrose
Movilizar bazo retroperitoneo
Ligar medios de fijacion seda 00
Seccion de epiplon mayor
Kelly y liga seda 00
Ligadura de vasos cortos seda 000
Movilizar bazo y cola de pancreas
Evitar lesion v. Mesenterica inf
Y su union con esplenica
Identificar arteria esplenica y ligar
Identificar union de v.
Mesenerica inf
Y esplenica
Se pinza corta y liga 3 veces
Cuidado de los vasos de pancreas
a esplenica
Se coloca hilera de puntos
Totales horizontales colchonero
Sintetico reabsorbible 000 a nivel
del cuello se ajustan suturas
Se secciona el cuello con cauterio
Ligar el conducto pancreatico
Con un punto
Segunda hilera de puntos X
Sintetico reabsorbible 000
2 drenajes silastic
 RESECCION LOCAL DE
LA CABEZA DEL
PANCREAS CON
PANCREATOYEYUNOSTO
MIA LATERAL (FREY)
INDICACIONES

PANCREATITIS CRONICA
DOLOR ABDOMINAL
CONDUCTO PANCREATICO DILATADO 3 MM
DILATACION ARBOL BILIAR DISTAL
Identificar cuello en borde inferior
Identifica v. Mesenterica superior y porta
Rodear cuello con penrose
Identifica conducto pancreatico
Abrir conducto
Se pasa dilatador de Bakes a traves de conducto
pancreatico
La inflamacion de la cabeza no permite el paso
Se inicia reseccion de la cabeza a partir del conducto
pancreatico abierto
Gran parte de la cabeza se puede enuclear al nivel del
conducto pancreatico
Reseccion de cabeza del pancreas


Valorar compromiso de coledoco

Pasar fogarty por el coledoco o cistico

Resecar tejido pancreatico circundante

Colocar la mano detras de proceso uncinado

Se conserva capsula posterior de proceso uncinado
Pancreatoyeyunostomia lateral con
Y de Roux
Se completa plano externo
superior
Dilatacion de conducto
PANCREATECTOMIA CON
PRESERVACION
DUODENAL (BEGER)
INDICACIONES

MASA INFLAMATORIA GRANDE EN LA

CABEZA DEL PANCREAS
SIN DILATACION DE CONDUCTO
PANCREATICO
Beger:

PRIMER PASO:

Asegurarse con biopsias que no

existe adenocarcinoma de
pancreas
Identificar mesenterica
sup
Disecar cuello de
pancreras
Identificar porta
Disecar parte superior del
cuello
Pasar penrose
Seccionar cuello
Fogarty x cistico o Bakes x
coledocotomia
Resecar cabeza y proceso uncinado
Se liberan la porta y mesenterica
superior del proceso uncinado
Se reseca proceso uncinado se
deja 4 a 5 mm en el marco
duodenal
Se confecciona una asa en Y de Roux

Se sube retrocolica

Se realiza anastomosis pancreatoyeyunostomia

termino terminal con tecnica invaginante
PANCREATOYEYUNOSTOMIA
TERMINO TERMINAL
Hilera posterior externa de Lembert seda 000
Plano interno sutura continua de material sintetico
reabsorbible 000 incluye el conducto pancreatico
Se continua la sutura en direccion anterior
Se invagina el pancreas dentro del yeyuno
Se coloca una hilera de puntos separados seda 000
pancreatoyeyunoanastomosis

Borde del pancreas remanente del marco duodenal y

la porcion de yeyuno distal
Se puede hacer en 1 o 2 planos
Depende de exposicion
Puntos separados de seda 000
Se incluye conducto pancreatico en plano interno
cuando es en 2 planos
DUODENOPANCREATECTOMIA
PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE
CON PRESERVACION PILORICA
INDICACIONES

ADENOCARCINOMA DE
CABEZA
AMPULA
COLEDOCO DSTAL
DUODENO
INDICACIONES

NEOPLASIAS QUISTICAS DE LA CABEZA

CISTOADENOMA SEROSO Y MUCINOSO
CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO
NEOPLASIA INTRADUCTAL MUCINOSA
PAPILAR
TUMORES DE LOS ISLOTES
ADENOMA AMPULARES Y DUODENALES
INDICACIONES

NEOPLASIAS SOLIDAD Y SEUDOPAPILARES

TUMORES DE CELULAS DEL ESTROMA
GASTROINTESTINAL
TUMORES DE CELULAS ACINARES
PANCREATITIS CRONICA CON CONDUCTO NO
DILATADO
INSPECCION EN CAVIDAD AL HIGADO
SUPERFICIES SEROSAS
DETERMINAR DISEMINACION LINFATICA
LA RAIZ DEL MESOCOLON TRANSVERSO
ESTABLECER SI HAY O NO EXTENSION A
VENA MESENTERICA SUPERIOR
Establecer si hay o no extension a
la vena mesenterica
IDENTIFICAR PORTA Y
MESENTERICA SUPERIOR
Se moviliza la vesicula y se abre el hepatico comun
Seccionar arteria gastroduodenal
rama de la hepatica comun
Diseccion de cara anterior de la
porta se separa de la superificie
posterior del cuello de pancreas
Se moviliza 3ra porcion de duodeno
Se observa v. Mesenterica superior atravesar la 3ra
porcion de duodeno
Se diseca la misma del dudeno
Se aisal el unico vaso q pasa por la cara anterior
Gastroepiploica derecha se diseca corta y liga
Se completa la diseccion superior
de la porta con la inferior de la
mesenterica superior
Se moviliza y diseca 1ra
porcion duodeno
Se separa del cuello del
pancreas
Se secciona con
encrapadora
gastrointestinal (GIA)
Cortar cuello de pancreas
Despues de seccionar el
cuello se envian cortes
de los margenes para
garantizar se encuentra
libre de tumor
Separar vena mesenterica superior
y porta del proceso uncinado
Vena pancreatoduoneal
superior drena en la
porta
Primera rama yeyunal en
la mesenterica superior
Se retrae colon transverso direccion cefalica
Se identifca Treitz y yeyuno
Se secciona yeyuno con engrapadora GIA
Se pinza corta y liga mesenterio de yeyuno y
duodeno
Se pasa el yeyuno proximal debajo
de los vasos mesentericos hacia el
lado derecho y se retira la pieza
Se lleva el yeyuno a la
transcavidad de los
epiplones por una
brecha en el mesocolon
trasnverso por arriba de
la 2da y 3ra porcion de
duodeno
Anastomosis invaginante
terminolateral
plano externo puntos seprados
seda 000 despues yeyunostomia
Plano interno sutura reabsorbible
sintetica 000 se incluye conducto
Plano interno de hilera anterior de
arriba hacia abajo del parenquima
del pancreas al yeyuno de adentro
a afuera
Plano externo anterior puntos
separados de seda 000 el yeyuno
cubre la anastomosis puntos a 1 cm
Anastomosis ductomucosa
Linea anterior de sutura
Hepaticoyeyunostomia
2 a 5 cm de pancreaticoyeyunostomia
Un plano de material sintetico reabsorbible 0000
Se efectua enterotomia apropiada
Hilera posterior con sutura va de adentro hacia
afuera del yeyuno y de afuera hacia adentro del
hepatico
Hilera posterior
Hilera anterior de afuera hacia
adentro en yeyuno y de adentro a
afuera en el hepatico
Duodenoyeyunostomia
terminolateral plano externo
enterotomia
Plano interno de hilera posterior
Plano interno hilera anterior
Plano externo puntos separados
Consiste en una
pancreatoyeyunostomia lateral
a) Puestow
b) Beger
c) frey
d) Whipple
e) Long Mayer
Al realizar la pancreatectomia
distal durante la diseccion del
pancreas se debe pinzar que
arteria

a) hepatica
b) gastrica
c) gastroepiploica
d) gastroduodenal
e) esplenica
Procedimiento de Puestow mas
reseccion local de la cabeza de
pancreas es
a) Beger
b) Whipple
c) pancreatectomia central
d) Pancreatectomia distal
e) Frey
Pancreatectomia con preservacion
duodenal
a) Puestow
b) Beger
c) frey
d) Whipple
e) Long Mayer
Cuantas anastomosis se realizan
en el procedimiento de Whipple

a) 2
b) 3
c) 4
d) 5
e) 8
Bibliografia