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DEPARTAMENTO
DE FARMACIA
SERVICIO SERVICIO
SERVICIO SERVICIO SERVICIO SERVICIO
FARMACIA SERVIICIO SOPORTE
FARMACIA FARMACIA FARMACIA FARMACIA
CENTRO FARMACOTECNA NUTRICIONAL
CENTRAL INTERNA EMERGENCIA CLINICA
QUIRURGICO ARTIFICIAL
SECCIÓN DE SECCIÓN DE
SECCIÓN DE
ATENCIÓN INFORMACIÓN
FARMACOVIGILANCIA
FARMACÉUTICA MEDICAMENTOS
SERVICIO
FARMACIA
CLINICA
SECCION DE SECCION DE
SECCION DE
ATENCION INFORMACION DE
FARMACOVIGILANCIA
FARMACEUTICA MEDICAMENTOS
MISION
Promocionar el uso adecuado y seguro de los
medicamentos y la prevención de problemas
relacionados a la calidad, seguridad y eficacia
de los mismos, contribuyendo a mejorar la
calidad de vida de los pacientes del HN LNS
PNP.
Farmacia Clínica (definición resumida)
Aquella área de la farmacia interesada
en la ciencia y la práctica del
uso racional de medicamentos.
American
A i C
College
ll off Cli
Clinical
i l Ph
Pharmacy, 2004
Disciplina:
Optimización de terapia, promoción de la salud,
prevención de la enfermedad y comprende la filosofía
de la atención farmacéutica
Definiciones
"Atención
Atención Farmacéutica es la provisión responsable de
farmacoterapia con el propósito de lograr resultados
definitivos que mejoren la calidad de vida de un
paciente .
paciente".
Hepler y Strand (1990)
"mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente".
FIP (1998)
Análisis Profesional
Paciente
D
Diagnósti
Farmaco
F
eriencia
Medicación
oterapia
Plan de
ico de la
Expe
cuidado
a
Hoy en día Práctica de la Filosofía
necesita y desea Obligación Social
Seguimiento
Responsabilidades E l
Evaluación
ió Responsabilidades
Modelo centrado en el
Paciente
Relación Terapéutica Cuidador
Equipo inter y
multidisciplinario
FARMACEUTICO
PACIENTE
OTROS
MEDICO ENFERMERA
Seguimiento Farmacoterapéutico
Entendimiento Indicación
Expectativas Efectividad
f d d
P
Preocupación
ió Seguridad
Comportamiento Cumplimiento
Resu
Signos & Síntomas
ultadoss Positivos Re
Valores de laboratorio anormales
Lab Clínico
esultad
Toxicidad
Reacción adversa a Seguridad
medicamentos
Lab
dos Neg
Clínico
gativoss
Métodos
Método Dáder
Usado principalmente en España y en
forma limitada en algunos países de
latinoamérica (Colombia, Brasil, etc.)
Selección
Entrevista
(Obtención de datos)
SFT
Análisis,
Análisis
Gestión de
Evaluación e
Casos Clínicos
Identificación PRMs
Plan SFT
Ed
Educación
ió
SELECCION
V l
Vulnerables
bl a efectos
f t adversos
d
Estado
stado cclínico
co de e
evaluación
a uac ó y manipulación
a pu ac ó
continuas.
( DM - IRC - HTA - Ins. Hepática – Respiratoria – ICC -
Hipotiroidismo)
ENTREVISTA
(OBTENCIÓN DE DATOS)
Id tifi
Identificación
ió dde PRM
z Suceso indeseable
z Existir asociación entre suceso indeseable y
medicamento
Necesita
N it un M
Medicamento
di t Diferente
Dif t Dosis
D i muy Baja
B j
__Medicamento más efectivo disponible __Dosis incorrecta
__Problema refractario al medicamento __Frecuencia inapropiada
__Forma farmacéutica inapropiada __Interacción medicamentosa
__No es efectiva para el problema médico __Duración inapropiada
CLASIFICACION DE PRM (Cipolle 1998)
ALERGIAS:
TIPO DE PRM DESCRIPCION DE PRM PRIORIDAD
SIGNOS VITALES
Adición de electrolitos mEq P.A.
A= NaCl 20% / 20 mL 73 Tº
B= KCl 14,9 % / 10 mL 20 F.C
C= NaHCO3 8,4% / 20 mL 20 F.R
D= MgSO4 12,32% / 10 mL B.H
E= Gluco-Ca 10% / 10 mL 4,6
, Diuresis
F= Fosfato K 15% Dieta
LABORATORIO (V.R.) MANEJO DE PRM
POLICIA NACIONAL DEL PERU
HOSPITAL NACIONAL PNP SERVICIO DE FARMACIA CLINICA HOJA FARMACOTERAPEUTICA
SERVICIO DE FARMACIA CLINICA
ANAMNESIS FARMACOLOGICO PACIENTE Fecha
3. HISTORIA FARMACOTERAPEUTICA (P) Prescrito (A) Automedicado
1. DATOS PERSONALES FECHA MEDICAMENTO P/A DOSIS Fecha Fecha Fecha Motivo de Aceptación Adminis- Dificultades para tomarlo
APELLIDOS Y NOMBRES T F C Inicio Susp. Rein. Uso tración y/o tolerarlo
DIRECCION PROCEDENCIA
OCUPACION TPS EDAD SEXO M F
PESO TALLA IMC
2. HISTORIA DE SALUD
2.1 ANTECEDENTES PATOLOGICOS
IMA DIABETES ENF.HEPATICA OTROS
ACV ENF.RENAL ULCERA
ICC OBESIDAD ENF TIROIDES
ENF.TIROIDES
2.2 PROBLEMAS DE SALUD
SNC 9.Dolores articulares 16.Sequedad bucal S.CARDIOVASC. 32.Prurito 41Impotencia
1.Tos 10.Calambres METABOLICAS 24.Palpitaciones 33.Rubefacción 42.Astenia
2.Mareos 11.Dolor/ rigidez 17. Hiponatremia 25.Taquicardia OTROS
3.Sueño de cuello 18.Hipopotasemia 26.Hipotensión 34.Broncoespasmo
4.Desvanecimiento S. DIGESTIVO 19.Hiperglicemia 27.Arritmias 35.Disgeusia
5.Visión borrosa 12.Dolor y/o ardor 20.Hipercalcemia 28.Angina 36.Angiedema
6.Pérdida de apetito d setómago
de tó 21 Hi
21.Hipercolesterone29.Bradicardia.
l t 29 B di di 37 N t
37.Neutropenia
i
7.Dolor de cabeza 13.Náuseas y/o vómitos 22.Edema 30.Hipotensión ort. 38.Proteinuria
AP.LOCOMOTOR 14.Diarreas 23.Hiperpotasemia PIEL 39.Leucopenia
8.Debilidad muscular 15.Estreñimiento 31.Erupciones cutaneas 40.Fatiga
2.3 FUNCIONES VITALES
FC FR T PA
2.4 HABITOS DE CONSUMO
ALCOHOL NO TABACO NO CAFÉ NO TE NO OTROS NO
Tipo Eventual Tipo Eventual
Eventual 1/2cajetilla/dia Eventual 1taza/dia
1/4-1/2 vaso/dia 1cajetilla/dia 1-2taza/dia 2taza/dia
1 o + vasos/dia más de 1cajetilla/dia más de 3 tazas/dia más de 2 tazas/dia
2.5 HABITOS ALIMENTICIOS Y / O DIETETICOS
SAL EN LA DIETA ALIMENTOS/CONSUME Pastas
Hiposodica Carnes rojas Harinas PLAN TERAPEUTICO
Normosodica Pescado Dulces
Hipersodica Verduras Frituras
Adiciona a comidas Frutas
2.6. EJERCICIOS FISICOS
Eventualmente 10 - 30 min/dia 30 - 60 min/dia más de 60 min/día Nunca
2.7 PRUEBAS DE LABORATORIO
Prueba Result. Fecha Prueba Result. Fecha Prueba Result. Fecha Prueba Result. Fecha 3.1 ALERGIAS
Glucosa HDL Albumina TGP Medicamento Descripción Fecha
Hto LDL Creat.
K TGL FA
Na Colest. TGO
Alimentos u otros
Paso 1
P 1: E
Evaluar
l llas necesidades
id d d de
farmacoterapia del paciente y
determinar problemas actuales y
potenciales de los medicamentos
Paso 2: Elaborar un plan de atención
para resolver y/o prevenir los
problemas relacionados a
medicamentos
Paso 3: Implementar un plan de
atención
Paso 4: Evaluar y revisar el plan de
atención
GRAFICO. CLASIFICACION SEGUN ACTIVIDADES DEL SERVICIO DE FARMACIA CLINICA
ENE-DIC 2009
Nro de Interconsultas 29
SFT
POLICIA NACIONAL DEL PERU
HOSPITAL NACIONAL DEPARTAMENTO DE FARMACIA
SERVICIO DE FARMACIA CLINICA
FICHA DE ANAMNESIS FARMACOLOGICA (PRM)
Su tratamiento farmacológico
g el 13/02/08 es:
1.Ranitidina 50 mg (1-1-1)
2.Imipenem 500mg (1-0-1)
3 Metamizol 1 g (PRN fiebre)
3.Metamizol
4.Espironolactona 25 mg (1-0-1)
Caso Clínico
ANALISIS SOAP
S No contributorio
O 84 años, Masculino, Peso: aprox. 66 kg, Talla: 1.58 m
Convulsiones tónico‐clónicas
Urea 166 mg/dL (VR. 10‐50), Creatinina 2.07 mg/dL (VR. 0.7‐1.3)
A Paciente con diagnóstico de Insuficiencia Pre
Paciente con diagnóstico de Insuficiencia Pre‐renal,
renal, presenta alteración analítica por
presenta alteración analítica por
lo que se debe calcular la Depuración de creatinina para estimar la función renal ….
P
Calculo de la dosis EDAD 84 RAZA M
PESO 55 Kg TALLA 1,54 m
según FR LABORATORIO 14-feb
Creatinina (0,7-1,3) 2,07
Fórmula
Fó l de
d Cockroft
C k ft &
Gault
Dc = (140–84)
( ) x 55 kg
g
2.07 mg/dL x72
Dc = 21 mL/min
Análisis Creatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 71 or more
Body Weight Reduced Dosage
70 kg or more 250 q6h
60 250 q8h
50 125 q6h
40 125 q6h
30 125 q8h
Creatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 41-70
Body Weight Reduced Dosage
Dosis Total de 1 g
g/día 70 kg or more 250 q8h
60 125 q6h
50 125 q6h
40 125 q8h
30 125 q8h
Creatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 21-40
Body Weight Reduced Dosage
70 kg or more 250 q12h
60 250 q12h
12h
50 125 q8h
40 125 q12h
30 125 q12h
Creatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 6-20
Body Weight Reduced Dosage
70 kg or more 250 q12h
60 125 q12h
50 125 q12h
DRUGDEX® Evaluations 40 125 q12h
IMIPENEM/CILASTATIN
30 125 q12h
80
70
Análisis 60
50
40
Dc
30
Factores deINSUFICIENCIA
20 RENAL
riesgo La10 alteración de la FR ↓ la eliminación de
l 0 fá
los fármacos
Del paciente. 40 50 60 70 80 90
Con riesgo ↑ de toxicidad
z Fisiológicos:
Generalmente se requieren
req ieren aj
ajustes
stes de
Edad dosis cuando la depuración de creatinina
es <50ml/min
z Patológicos
Los adultos mayores son más propensos a
DESNUTRICION
la toxicidad por esta causa
Insuficiencia
En la desnutrición hay una disminución de
Renalla masa magra y de el tejido graso
Desnutrición
Hay ↓ de las proteínas séricas
Estos
E t factores
f t alteran
lt ell volumen
l de
d
distribución de los fármacos
PRM 6: Convulsiones por imipenem
ANALISIS SOAP
S No contributorio
O 84 años, Masculino, Peso: aprox. 66 kg, Talla: 1.58 m
Convulsiones tónico‐clónicas
Urea 166 mg/dL (VR. 10‐50), Creatinina 2.07 mg/dL (VR. 0.7‐1.3)
A Paciente con diagnóstico de Insuficiencia Pre‐renal, presenta alteración analítica por
ac e te co d ag óst co de su c e c a e e a , p ese ta a te ac ó a a t ca po
lo que se debe calcular la Depuración de creatinina para estimar la función renal ….
Siendo 21 mL/h para Imipenem le corresponde 250 mg/12 h
Asimismo, de acuerdo a la revisión bibliográfica el Imipenem a nivel neurológico
Asimismo, de acuerdo a la revisión bibliográfica el Imipenem a nivel neurológico
presenta convulsiones.
Teniendo los siguientes factores de riesgo:
‐Paciente geriátrico (edad): 7.5% convulsiones.
Paciente geriátrico (edad): 7 5% convulsiones
‐Disminución de peso corporal.
‐Disminución de la función renal: 21 mL/h
‐Desórdenes SNC o neoplasias
P
PRM Seguridad: Convulsiones por imipenem
ANALISIS SOAP 15FEB08
S No contributorio
O 84 años, Masculino, Peso: aprox. 66 kg, Talla: 1.58 m
Convulsiones tónico‐clónicas
Urea 166 mg/dL (VR. 10‐50), Creatinina 2.07 mg/dL (VR. 0.7‐1.3)
g/ ( ), g/ ( )
A Paciente con diagnóstico de Insuficiencia Pre‐renal, presenta alteración analítica por
lo que se debe calcular la Depuración de creatinina para estimar la función renal ….
Siendo 21 mL/h para Imipenem le corresponde 250 mg/12 h
Siendo 21 mL/h para Imipenem le corresponde 250 mg/12 h
Asimismo, de acuerdo a la revisión bibliográfica el Imipenem a nivel neurológico
presenta convulsiones.
T i d l
Teniendo los siguientes factores de riesgo:
i i t f t d i
‐Paciente geriátrico (edad): 7.5% convulsiones.
‐Disminución de peso corporal.
‐Disminución de la función renal: 21 mL/h
‐Desórdenes SNC o neoplasias
P Reajustar la dosis de Imipenem a 250 mg c/12 horas
Reajustar la dosis de Imipenem a 250 mg c/12 horas
Monitorizar clínica (convulsiones) y analítica (urea y creatinina)
Realizar SFT y reportar RAM
Objetivos Acciones propuestas Resultados Revisión
terapéuticos del plan
Resolver PRM 9Reajustar dosis de Positivo Problema
seguridad: Imipenem: 250 mg c/12 resuelto
convulsiones h 19FEB08:
9Evaluar función renal Paciente se
(creatinina) encuentra sin
9Administración de episodios de
Diazepam 10mg VO convulsiones
9Monitorizar las desde el
convulsiones 16FEB08.
Realizar la
notificación
de la RAM
Caso clínico: Paciente
Ambulatorio
Caso clínico
MEDICAMENTO(S) SOSPECHOSO(S)
F t
Factores predisponentes
di t (mecanismo
( i d
de acción
ió ddell fá
fármaco)) +1
Exploraciones complementarias (acido úrico 10.9 mg/dl) +1
T l +8
Total 8
DORSAL
MM. II. DD
Informe de SFT a la HCl
SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO
Paciente: SMMA Edad: 65 años
Servicio: Clínica Oficiales Cama 107.
Diagnóstico: Sarcoma estromal en muslo derecho, metástasis hepática, síndrome ictérico 2rio.
NM, síndrome ascítico edematoso y anemia severa
Incidencia
Medicamentos Sospechosos RAM Tipo de lesión
Talidomida 100 mg 30.4% Erupción cutánea y prurito
Ceftriaxona 1 g 2.7 Erupción cutánea y prurito
Ciclofosfamida 50 mg Ocasional Erupción cutânea
Acido acetilsalicílico 100 mg 20 a 40% Urticaria
Sales de hierro (equiv. 60 mg Fe 0.8% Erupción cutânea y prurito
elemental)
Espironolactona 25 mg Raro Erupción cutânea
Informe de SFT a la HCl
CONCLUSION.
1. Según la evaluación de la causalidad, la erupción cutánea, tipo eritematosa, macular y
prurítica,, p
p presente en tronco y extremidades del p
paciente,, es p
producida p
por la TALIDOMIDA
100 mg tableta; siendo una RAM PROBABLE, tipo B (Dosis independiente), de gravedad
SERIO.
2. De acuerdo a su farmacocinética presenta una alta unión a las proteínas plasmáticas y
dado que el paciente tiene una hipoalbuminemia (2.7 g/dL), se tiene mayor cantidad de
TALIDOMIDA como fármaco libre responsable del efecto terapéutico y de la reacción
adversa; además considerando que tiene metabolismo hepático y eliminación renal con una
semivida de eliminación de 6 a 7 horas, y estando afectado el hígado se espera que el
medicamento permanezca varios días antes de ser eliminado completamente.
SUGERENCIAS:
Se sugiere retirar todos los medicamentos debido a que según la investigación bibliográfica la
mayoría produce reacción adversa a nivel dérmico, luego ir administrando paulatinamente el
resto de los medicamentos a excepción de la TALIDOMIDA 100 mg tableta, que no debe ser
administrado, evaluar otros esquemas de tratamiento.
Good Pharmacy Education Practice
PROVEEDOR DE
ATENCION
RESPONSABLE
LIDER DE DECISIONES
SANITARIAS
FARMACEUTICO
DE OCHO
ESTRELLAS
EDUCADOR COMUNICADOR
PROFESIONAL
EN FORMACION GESTOR
CONSTANTE INVESTIGADOR
GRACIAS