Fluidoterapia Pérez Lima 22 Junio 18

Miguel Ángel Pérez Lima Sánchez
Médico
una
fluidoterapia
perioperatorio
precoz dirigida
a un
objetivo específico
La administración de fluidos
proporciona una mejoría
en el período
en la evolución
Guía de práctica clínica para la

elección del fluido de
restauración volémica
perioperatoria en los pacientes
adultos intervenidos de cirugía
y la cirugía «fast-track», que de los pacientes con
han reducido no cardiaca sepsis severa.
de la cirugía
Existe un parteaguas
laparoscópica
en el manejo de la fluidoterapia
desde la implementación
Basora M, et al. Guía de práctica clínica para la elección del fluido de restauración volémica
perioperatoria en los pacientes adultos intervenidos de cirugía no cardiaca. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015.
a) cristaloides,
b) albúmina,
c) gelatinas
d) E Hidroxietilalmidones (HEA) de tercera generación
Objetivo:
Mantener el organismo con un estado óptimo de perfusión tisular y de hidratación, garantizando, con un
adecuado equilibrio electrolítico, el reemplazo de las pérdidas de fluidos a tiempo, evitando efectos
secundarios adversos y, como fin último, el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno tisular.
Las indicaciones para la fluidoterapia en el paciente quirúrgico incluyen 5 conceptos,
o «5R», tal como son designadas en la guía clínica de la NICE, tabla 1.
El paciente quirúrgico puede precisar fluidos para corregir diversas situaciones clínicas: restauración de la
volemia ante pérdidas hemáticas;
1) fluidoterapia de mantenimiento después de la cirugía;
2) pérdidas que se producen por los tractos gastrointestinal o urinario, o
3) pérdidas insensibles elevadas por fiebre y quemaduras;
4) la redistribución de fluidos puede desarrollar edema tisular por exceso de agua y sodio y puede haber
secuestro de líquido en el tracto gastrointestinal o en la cavidad torácica y/o peritoneal.
En la práctica clínica existe una gran variabilidad en la selección del fluido a administrar.
La elección de uno u otro viene determinada, sobre todo, por las preferencias de los clínicos, de los
protocolos institucionales, de la disponibilidad, de los costos y del marketing comercial.
Las soluciones farmacológicas de restauración de fluidos se clasifican, en base a su
composición y a sus propiedades fisicoquímicas, en 2 grupos principales:
Cristaloides y coloides
Los cristaloides son soluciones de iones que se mueven libremente a través de las
membranas semipermeables y contienen sodio y cloro, que determinan la tonicidad del
fluido. Tabla 2.
Pueden tener aniones ----acetato, malato, lactato, gluconato, citrato---- que se
convierten en bicarbonato, sin que su administración modifique el equilibrio ácido-
base.
Se pueden clasificar por la tonicidad relativa respecto al

plasma en hipotónicos, isotónicos e hipertónicos; y por sus
propiedades, composición fisicoquímica y similitud al
plasma, en equilibrados balanceados (similares al plasma en
cuanto a Osmolaridad y composición de los principales
Por este motivo, las soluciones electrólitos) o no balanceados.
balanceadas cada vez se
recomiendan más como fluidoterapia
en pacientes quirúrgicos. La utilización de soluciones balanceadas viene apoyada por
carecer de un exceso de sodio y cloro, contenido en las
soluciones salinas conocidas como «suero fisiológico».
El NaCl 0,9% podría ser útil en pérdidas gástricas, pero muchas pérdidas de fluidos contienen
potasio, magnesio y calcio, por lo que los cristaloides balanceados pueden tener ventajas sobre
el NaCl.
Los coloides son suspensiones de moléculas en una solución transportadora
(cristaloide) con poca capacidad de atravesar una membrana capilar semipermeable
sana, por lo que se distribuyen exclusivamente por el compartimento intravascular.
Las coloides utilizados en medicina se clasifican en naturales (albúmina) y

semisintéticos (gelatinas e HEA). Tabla 3.
El efecto volumétrico de un coloide isooncótico también dependerá del estado volumétrico del paciente.
Así, en un paciente hipovolémico puede tener un efecto expansor del 100%, mientras que en un paciente
normo o hipervolémico solo es del 40%.
La albúmina es una proteína de síntesis hepática que representa más del 50% de las proteínas plasmáticas.
Resulta fundamental para el transporte de sustancias endógenas y exógenas, como ácido débil (para mantener
el equilibrio ácido-base), así como antioxidante y antiinflamatorio.
Para su uso farmacológico, se elabora a partir de plasma humano sometido a diferentes procesos de
inactivación para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas.
La albúmina al 5% es la más utilizada para la restauración de volumen, mientras que los preparados al 20 y al
25% se utilizan preferentemente para el tratamiento de la hipoproteinemia.
Una vez administrada por vía intravenosa, su vida media intravascular es de unas 16 h, disminuyendo en
situaciones en las que la permeabilidad capilar está alterada.
La elección de administrar albúmina en lugar de un coloide sintético dependerá de la situación clínica de cada
paciente.
Existe autorización para su administración en pacientes en diálisis y en niños prematuros.
Las gelatinas son una solución polipeptídica compuesta de aminoácidos obtenidos de tejido conectivo bovino.
El paso de colágeno insoluble a gelatina soluble constituye la transformación esencial de su elaboración
industrial.
El proceso puede dar lugar a diferentes gelatinas dependiendo de las roturas en las uniones intramoleculares:
las gelatinas poligeninas (Hemoce®), las gelatinas succiniladas (Gelafundina®) y las oxipoligelatina.
La gelatina succilinada (gelatina fluida modificada) no tiene calcio, por lo que es compatible con productos
sanguíneos.
Su indicación terapéutica en ficha técnica, actualizada en noviembre del 2006, indica:
Se utiliza como sustitutivo plasmático coloidal en situaciones como el tratamiento de estados hipovolémicos
secundarios a shock de diferente origen (shock hemorrágico, traumático, séptico) y en aquellas situaciones en
que mediante restauración de volumen se puede mejorar la perfusión tisular»
Los hidroxietilalmidones (HEA) son polisacáridos modificados extraídos de la amilopectina del maíz o de la
amilosa de la patata.
Los HEA se clasifican en función de la concentración, el peso molecular, el índice de sustitución molar (residuos
hidroxietilados por cada 10 moléculas de glucosa) y el cociente C2/C6 (los residuos hidroxietilados en el átomo
C2 resisten mejor la hidroxietilación por la - amilasa plasmática que los situados en C6).
La concentración influye principalmente en el efecto inicial sobre el volumen, siendo las soluciones al 6%
isooncóticas, mientras que las del 10% son hiperoncóticas.
El HEA procedente de la patata tiene una cadena escasamente ramificada porque en su estructura predomina la
amilosa, mientras que el que procede del maíz, que contiene amilopectina, conforma una cadena altamente
ramificada.
La indicación terapéutica para los HEA es el tratamiento de la hipovolemia causada por hemorragia aguda
cuando el tratamiento solo con cristaloides no se considere suficiente.
Su administración, inicialmente debe ser lenta y bajo vigilancia, limitando la dosis máxima diaria a 30 ml/kg y
utilizando la dosis efectiva más baja posible.
Contraindicaciones para la utilización de HEA, su administración en los pacientes con

1) Sepsis,
2) Los pacientes quemados,
3) Los pacientes críticos (normalmente ingresados en cuidados intensivos),
4) Los pacientes con insuficiencia renal o con terapia de reemplazo renal y
5) Los pacientes con hemorragia intracraneal o cerebral.
También detalla que el uso de soluciones de HEA se debe restringir a la fase inicial de restauración del volumen
y no se deben utilizar durante más de 24 horas.
Su administración, inicialmente debe ser lenta y bajo vigilancia, limitando la dosis máxima diaria a 30 ml/kg y
utilizando la dosis efectiva más baja posible.
Contraindicaciones para la utilización de HEA, su administración en los pacientes con

1) Sepsis,
2) Los pacientes quemados,
3) Los pacientes críticos (normalmente ingresados en cuidados intensivos),
4) Los pacientes con insuficiencia renal o con terapia de reemplazo renal y
5) Los pacientes con hemorragia intracraneal o cerebral.
También detalla que el uso de soluciones de HEA se debe restringir a la fase inicial de restauración del volumen
y no se deben utilizar durante más de 24 horas.
Respiración y Ventilación
La permeabilidad de la vía aérea, por sí sola, no asegura una ventilación adecuada.
El intercambio de gases adecuado es necesario para maximizar la oxigenación y la eliminación de

dióxido de carbono.
La ventilación requiere una adecuada función de los pulmones, la pared torácica y el diafragma.
Cada componente debe ser rápidamente examinado y evaluado.
El cuello y el tórax del paciente deben ser expuestos para evaluar adecuadamente la distensión
venosa yugular, la posición de la tráquea y la excursión de la pared torácica.
Respiración y Ventilación
La auscultación se debe realizar para verificar el flujo de aire en los pulmones.
La inspección visual y la palpación pueden detectar lesiones de la pared torácica que pueden
comprometer la ventilación.
La percusión del tórax también puede identificar anormalidades, pero durante una reanimación
ruidosa esto puede ser difícil o producir resultados poco fiables.
Las lesiones que afectan gravemente la ventilación en el corto plazo incluyen neumotórax a
tensión, tórax inestable con contusión pulmonar, hemotórax masivo y neumotórax abierto.
Estas lesiones deben ser identificadas durante la revisión primaria y pueden requerir atención
inmediata para que los esfuerzos de asistencia respiratoria sean eficaces.
Neumotórax simple o hemotórax, fracturas costales y contusión pulmonar pueden comprometer la

ventilación en un grado menor y generalmente son identificados durante la revisión secundaria.
Vía Aérea
La vía aérea debe ser protegida en todos los pacientes y debe ser asegurada cuando existe un
compromiso potencial.
Las maniobras de elevación del mentón o la tracción mandibular deben ser suficientes durante la
intervención inicial.
Si el paciente está inconsciente y no tiene reflejo nauseoso, la inserción de una cánula orofaríngea
puede ser útil temporalmente.
Vía Aérea
Una vía aérea definitiva (por ejemplo, la intubación) debe ser efectuada si existe alguna duda sobre
la capacidad del paciente para mantener la integridad de la vía aérea.
El control definitivo de la vía aérea en pacientes con compromiso de esta debido a factores
mecánicos, en los que tienen problemas de ventilación, o están inconscientes, es logrado mediante
la intubación endotraqueal.
Este procedimiento se debe realizar con protección continua de la columna cervical.

Se debe establecer una vía aérea quirúrgica si la intubación está contraindicada o no se puede
lograr.
Respiración, Ventilación y Oxigenación
Un neumotórax a tensión compromete la ventilación y la circulación de manera dramática y aguda.
Si este se sospecha, la descompresión debe ser realizada de inmediato.
Todos los pacientes lesionados deben recibir oxígeno suplementario.
Si el paciente no está intubado, se le debe administrar oxígeno por un dispositivo de máscara con
reservorio para lograr una oxigenación óptima.
El oxímetro de pulso debe ser usado para monitorear la saturación de oxígeno de la hemoglobina.
Vía aérea orofaríngea
La técnica preferida es insertar la vía

aérea oral al revés, con su parte curvada
dirigida hacia arriba, hasta que toca el
paladar blando.
En ese punto, girar el dispositivo 180

grados, por lo que la curva se enfrenta
hacia abajo, y deslizarse en su lugar
sobre la lengua.
No utilice este método en los niños,

debido a la rotación del dispositivo puede
dañar la boca y la faringe.
Vía aérea orofaríngea
En su lugar, utilizar un depresor de

lengua para deprimir la lengua y luego
insertar el dispositivo con su lado curvo
hacia abajo, teniendo cuidado de no
empujar la lengua hacia atrás, lo que
bloquearía la vía aérea.
Ambas técnicas pueden inducir náuseas,

vómitos, y la aspiración;
Por lo tanto, ellos utilizar con precaución

en pacientes conscientes.
Los pacientes que toleran una vía

respiratoria orofaríngea son altamente
propensos a requerir intubación.
Dispositivos supraglóticos y extraglóticos
Máscara Laríngea
Los siguientes dispositivos supraglóticos y

extraglóticos, tienen un papel en el manejo de
los pacientes que requieren un dispositivo de vía
aérea avanzada, pero en los que la intubación
ha fallado o es probable que tenga éxito.
Incluyen máscara laríngea, intubación de la vía

aérea con tubo laríngeo, y multilumen de la vía
aérea de esófago.
La vía aérea supraglótica i-Gel®.
Ejemplo de una de las vías respiratorias de esófago multilumen.

La vía aérea supraglótica i-Gel®.
Ejemplo de una vía aérea tubo laríngeo.

La inserción del GEB diseñado para ayudar en intubaciones

difíciles.
El GEB se lubrica y se coloca en la parte posterior de la epiglotis con

la punta en ángulo hacia la parte delantera del cuello.

difíciles.
Se desliza debajo de la epiglotis y es maniobrado de forma a ciegas

en la tráquea.

difíciles.
La colocación de la GEB en la tráquea puede ser detectado por los

“clics” palpables como la punta pasa por encima de los anillos
cartilaginosos de la tráquea.
Manejo de la Oxigenación
La mejor manera de administrar oxígeno con el aire inspirado es a través de una máscara facial con
reservorio que se adapte bien a la cara, con un flujo de al menos 11 l/min.
Otros métodos (por ejemplo, cánula nasal y máscara sin reservorio) pueden mejorar la concentración
inspirada de oxígeno.
La oximetría de pulso es un método no invasivo para medir continuamente la saturación de oxígeno (%

Sat02) de la sangre arterial.
Una saturación del 95% o más, medida por oximetría de pulso, es una fuerte evidencia de oxigenación
arterial periférica aceptable (Pa02 > 70 mm Hg, o 9,3 kPa).
La oximetría de pulso requiere perfusión periférica indemne y no puede distinguir oxihemoglobina de

carboxihemoglobina o metahemoglobina, lo cual limita su utilidad en pacientes con vasoconstricción
importante y en los intoxicados por monóxido de carbono.
Control del Balance de Agua
• La osmolaridad sérica normal se considera entre 285 y 295

• mosm/kg y puede calcularse con la siguiente formula:
• Osmolaridad =
• 2 (Na mEq/L) + [(glucosa mg/dL/18) + (BUN mg/dL/2.8)]
• 1 mosm glucosa = 180 mg/dL
• 1 mosm BUN = 28 mg/dL
Control del Balance de Agua
El control de líquidos y electrolitos es fundamental para el tratamiento de todas los pacientes; el

balance de líquidos se lleva a cabo entre los ingresos (líquidos parenterales, hemoderivados, dieta,
fármacos y agua metabólica) y egresos (diuresis, gasto de sondas, drenajes, vomito, evacuaciones y
perdidas insensibles).
La restitución de los líquidos debe realizarse de acuerdo con la formula de metros cuadrados de
superficie corporal, esto es, 1500 mL por cada metro cuadrado.
El control electrolítico se debe vigilar ante la alta sospecha clínica, además de exploración física
diaria y cuantificación de valores séricos pertinentes; hay que señalar que las deficiencias de sodio,
potasio, calcio, fosforo y magnesio y exceso de potasio son alteraciones que ponen en riesgo la vida.
Como ultimo punto hay que considerar que la reposición de potasio debe ser rápida (horas) por el
riesgo de alteraciones cardiacas y la restitución de sodio lenta (días) por el riesgo de mielinolisis
pontina.
Aminas
La mejoría de la presiones de perfusión periférica puede manipularse mediante fármacos que tienen
efectos vasopresores en el sistema periférico y efectos directos en el desempeño miocárdico.
Estos fármacos se pueden clasificar de acuerdo con su acción principal como sigue:
• Inotrópico: mejora la contractilidad miocárdica y el gasto cardiaco.
• Vasopresor: incrementa la resistencia vascular sistémica y la presión arterial.
• Cronotrópico: aumenta la frecuencia cardiaca.
• Lusotrópico: mejora la relajacion durante la diástole y reduce la presión al final de la diástole
ventricular.
CONCENTRACION OSMOLAL DEL PLASMA:
TONICIDAD
El punto de congelación del plasma humano normal es en promedio –0.54°C, lo que corresponde
a una concentración osmolal en el plasma de 290 mosm/L.
Esto equivale a una presión osmótica en comparación con el agua pura de 7.3 atm.
El término tonicidad se utiliza para describir la osmolalidad de una solución con respecto al
plasma.
Las soluciones que tienen la misma osmolalidad que el plasma se denominan isotónicas;
aquellas con mayor osmolalidad se denominan hipertónicas en tanto que aquellas con menores
cifras de osmolalidad son hipotónicas.
CONCENTRACION OSMOLAL DEL PLASMA:
TONICIDAD
Todas las soluciones que al inicio son isoosmóticas con el plasma (es decir, todas aquellas que
tienen la misma presión osmótica o depresión del punto de congelamiento que el plasma)
permanecerían isotónicas de no ser por el hecho de que algunos solutos se difunden hacia las
células y otros se metabolizan.
Así, una solución salina al 0.9% permanece isotónica porque no existe desplazamiento neto de
partículas con actividad osmótica de la solución hacia las células, y las partículas no se
metabolizan.
Por otra parte, una solución glucosada al 5% es isotónica al momento en el que se administra por
vía intravenosa, pero la glucosa sufre metabolismo, de forma que el efecto neto es la aplicación
de una solución hipotónica.

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Miguel Ángel Pérez Lima Sánchez

Guía de práctica clínica para la

1) fluidoterapia de mantenimiento después de la cirugía;

2) pérdidas que se producen por los tractos gastrointestinal o urinario, o

3) pérdidas insensibles elevadas por fiebre y quemaduras;

Se pueden clasificar por la tonicidad relativa respecto al

Las coloides utilizados en medicina se clasifican en naturales (albúmina) y

Existe autorización para su administración en pacientes en diálisis y en niños prematuros.

Contraindicaciones para la utilización de HEA, su administración en los pacientes con

Contraindicaciones para la utilización de HEA, su administración en los pacientes con

La permeabilidad de la vía aérea, por sí sola, no asegura una ventilación adecuada.

El intercambio de gases adecuado es necesario para maximizar la oxigenación y la eliminación de

Cada componente debe ser rápidamente examinado y evaluado.

La auscultación se debe realizar para verificar el flujo de aire en los pulmones.

Neumotórax simple o hemotórax, fracturas costales y contusión pulmonar pueden comprometer la

Este procedimiento se debe realizar con protección continua de la columna cervical.

Un neumotórax a tensión compromete la ventilación y la circulación de manera dramática y aguda.

Si este se sospecha, la descompresión debe ser realizada de inmediato.

Todos los pacientes lesionados deben recibir oxígeno suplementario.

La técnica preferida es insertar la vía

En ese punto, girar el dispositivo 180

No utilice este método en los niños,

En su lugar, utilizar un depresor de

Ambas técnicas pueden inducir náuseas,

Por lo tanto, ellos utilizar con precaución

Los pacientes que toleran una vía

Los siguientes dispositivos supraglóticos y

Incluyen máscara laríngea, intubación de la vía

La vía aérea supraglótica i-Gel®.

Ejemplo de una de las vías respiratorias de esófago multilumen.

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Ejemplo de una vía aérea tubo laríngeo.

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El GEB se lubrica y se coloca en la parte posterior de la epiglotis con

La inserción del GEB diseñado para ayudar en intubaciones

Se desliza debajo de la epiglotis y es maniobrado de forma a ciegas

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