TÉCNICAS BÁSICAS DE ENFERMERÍA TEMA 2. PAG.

TEMA 2: ÚLCERAS POR PRESIÓN.

2.1.- MECANISMO DE PRODUCCIÓN:

Las úlceras por presión son lesiones o trastornos de la integridad de la piel que se
manifiestan como zonas localizadas de necrosis isquémica ( muerte de los tejidos por falta de
circulación sanguínea) en tejidos que cubren prominencias óseas en zonas de apoyo
prolongado (sobre el colchón, sobre una silla).

Se deben principalmente a la falta de oxígeno y de nutrientes esenciales en un área de

la piel, como consecuencia de un insuficiente suministro de sangre a los tejidos, fruto
de una presión prolongada. Una vez que se rompe la piel, se forma una úlcera que puede ser
dolorosa, y que cicatriza con gran lentitud. Estas circunstancias favorecen la invasión de
microorganismos. Cuando se infecta la úlcera, el trastorno también puede afectar al músculo y
al hueso, con formación de trayectos fistulosos desde el punto de infección y otras
alteraciones.

PRESIÓN PROLONGADA EN UNA ZONA

CORPORAL

DISMINUCIÓN DE LA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA

FALTA DE OXÍGENO EN LOS TEJIDOS

ENROJECIMIENTO DE LA PIEL Y DOLOR

RUPTURA DE LA PIEL

ÚLCERA POR PRESIÓN O

ESCARA

MUERTE DE LOS BORDES Y

DESTRUCCIÓN DE LOS TEJIDOS CURACIÓN
SE COMPLICA POR
INFECCIÓN

Actualmente se utiliza el término “presión” en vez de “decúbito”, porque este último se

refiere sólo a pacientes encamados, mientras que el primero abarca más causas de aparición
de úlceras que las provocadas por el decúbito (sentarse en un sillón, sondajes, férulas, etc.).

Esta lesión es generalmente un problema para el equipo de enfermería, que en

muchas ocasiones podría evitarse, y supone para el paciente un factor agravante de su
pronóstico. Tiene, además, una importante repercusión social y económica.
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La incidencia de úlceras por presión es un indicador muy vinculado a la calidad de los

cuidados de enfermería.

a) FACTORES DE PREDISPOSICIÓN:

Son todos aquellos factores que bien por las características de la salud del propio
paciente, o bien desde el exterior a él, predisponen o determinan la aparición de úlceras por
presión.

• Factores extrínsecos:

Son aquellas circunstancias que actúan sobre el organismo del paciente desde el
exterior, y que pueden provocar la aparición de las úlceras por presión si actúan de forma
mantenida. Su acción se ve acelerada cuando coinciden con algunos de los factores
intrínsecos.

ƒ Presión: es la fuerza de compresión de los tejidos, que se produce como

consecuencia del apoyo del cuerpo (sobre todo en las prominencias óseas) sobre
una superficie dura, cuan do los cambios de posición no son frecuentes.

Una presión mantenida en una zona, lo suficientemente intensa como para alterar
la circulación sanguínea local, puede determinar, al cabo del tiempo, la aparición
de una úlcera por presión.

ƒ Fricción: es el roce que se produce entre la piel y la superficie sobre la que se

apoya. Puede producirse por rozamiento sobre arrugas de la cama o partículas
extrañas a ella y por movilizaciones inadecuadas del paciente.

ƒ Humedad: predispone, junto con el calor del propio organismo, al ablandamiento

de los tejidos (maceración). Puede ser consecuencia del sudor, de la orina y de las
heces en un paciente incontinente, o del secado defectuoso al realizar el aseo.

• Factores intrínsecos:

Son aquellos que no pueden ser evitados fácilmente, y que son característicos o
propios del paciente, derivados o secundarios de la patología que presenta. Algunos de los que
aumentan las posibilidades de padecer esta lesión son:

ƒ Pérdida de la función sensitiva y motora: en parálisis debidas a lesiones

cerebrales o medulares. Estos pacientes, dada su pérdida de sensibilidad al dolor y
a la presión, no perciben las molestias derivadas del apoyo prolongado. Además,
no pueden cambiar de posición voluntariamente.

ƒ Disminución de la percepción: por inconsciencia o disminución de la

consciencia, que determina que no se den cuenta de la necesidad de cambiar de
posición.

ƒ Riesgo de destrucción de la integridad de la piel: por deficiencias nutricionales,

disminución de las proteínas en sangre y carencias de vitaminas, sobre todo de
vitamina C, que es necesaria para la síntesis del colágeno de la piel.

ƒ Sobrepeso y delgadez: que suponen el primero, una mayor presión, y la segunda,

que se erosione la piel por haber menos tejido celular subcutáneo.
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ƒ Combinación de factores en personas de edad avanzada: como dificultades de

movilidad e incontinencia, que predisponen a alteraciones de la integridad de la
piel, generalmente más fina y menos elástica.

ƒ Permanencia en cama o en silla de ruedas: cuando esto se produce durante largos

períodos de tiempo, con disminución de la movilidad, por procesos crónicos o
terminales.

Los factores expuestos suelen combinarse en los pacientes que presentan estas
alteraciones. La actuación del equipo de enfermería debe ser metódica, abarcando un
conjunto de medidas dirigidas tanto a evitar los factores extrínsecos o locales como los
intrínsecos o generales en la medida que sea posible.

Por tanto, se puede afirmar que las personas que por su patología tienen mayores
posibilidades de padecer estas úlceras son:

- Pacientes con lesiones de la médula espinal y cerebral.

- Pacientes inconscientes o semiconscientes.

- Pacientes anémicos y malnutridos.

- Pacientes con incontinencia urinaria o fecal.

- Pacientes politraumatizados

- Pacientes con enfermedades graves: : Cáncer, arteriosclerosis o insuficiencia

cardíaca.

- Pacientes con largos períodos de hospitalización.

- Pacientes de edad avanzada y considerable grado de invalidez.

b) PROCESO DE FORMACIÓN Y ETAPAS DE EVOLUCIÓN:

La presión, la fricción o roce, la humedad y el tiempo en que se mantiene la misma

posición pueden determinar la aparición de una úlcera por presión, que será más susceptible
de aparecer si además coinciden otros factores ya expuestos.

En general, la falta de oxígeno en los tejidos, consecuencia de la compresión de los

vasos sanguíneos de la piel y de los tejidos subyacentes, produce un eritema en la zona de
presión, que no cede cuando desaparece la presión. Después la piel se agrieta, se afecta la
dermis y aparecen vesículas. Si no se instaura el tratamiento apropiado, la necrosis (muerte
de los tejidos) sigue avanzando en profundidad y en extensión. Aumenta las erosiones y el
exudado y aparece una costra o escara.

De continuar evolucionando, puede afectar al músculo y al hueso. Además, una vez

destruida la integridad de la piel, puede complicarse con una infección local o una septicemia
(contaminación de la sangre por gérmenes).

ERITEMA VESICULAS EROSIONES ESCARA INFECCIÓN

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El tamaño de la lesión externa no se suele corresponder con las lesiones internas, que
acostumbran a ser mayores. Lo evidente desde el exterior puede ser una pequeña
manifestación respecto a los planos inferiores de la úlcera por presión.

El siguiente cuadro recoge las cuatro etapas de evolución, los principales signos y la
lesión con que se corresponden:

ETAPAS SIGNOS AFECTACIÓN

Etapa I • Eritema que no desaparece Lesión de la epidermis y de la dermis.
cuando cesa la presión.
Etapa II • Piel agrietada. Lesión epidérmica y dérmica más
• Vesículas. profunda y comienzo de la afectación
hipodérmica.
Etapa III • Pérdida de continuidad en la piel. Necrosis o muerte celular. Extensión
• Escara de la lesión hasta el músculo.
Etapa IV • Aumento de la extensión y Penetración de la lesión hasta el
profundidad de la úlcera. hueso.
• Aumento de la escara

2.2- LUGARES ANATÓMICOS DE APARICIÓN:

Tienen relación con la posición que se mantiene durante más tiempo ( en la cama, en
la silla de ruedas, etc.).

ƒ Cuando el paciente se encuentra en decúbito supino (boca arriba):

- Cabeza o nuca
- Omóplatos
- Codos
- Región sacra
- Glúteos o nalgas
- Talones

ƒ En la posición decúbito lateral ( de lado):

- Borde externo de la oreja
- Acromión (parte del omóplato que constituye el punto más alto del hombro)
- Costillas
- Caderas (trocánter mayor)
- Rodillas (cóndilos)
- Tobillos (maléolos)

ƒ En decúbito prono ( boca abajo):

- Mejilla y oreja
- Acromión
- Senos (mujer)
- Órganos genitales ( hombre)
- Rodillas
- Dedos del pie

ƒ En posición sentada:
- Tuberosidad isquiática ( relieve antero-inferior de la cadera)
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ESQUEMAS GRÁFICOS DE LA LOCALIZACIÓN DE LAS ÚLCERAS DE PRESIÓN

SEGÚN LA POSICIÓN DEL PACIENTE
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2.3.- MEDIDAS PREVENTIVAS.

En primer lugar, es preciso realizar un análisis y evaluación de riesgo acerca de la

facilidad de un paciente para padecer esta lesión.

Se han elaborado diferentes escalas con el objetivo de facilitar al equipo de enfermería

el uso de un instrumento útil y sencillo que permita detectar de forma precoz el riesgo de
padecer úlceras por presión. La escala más empleada hoy día es la de Norton, que se aplica
según la relación “menor puntuación - mayor riesgo”. Comprende la observación y revisión de
cinco aspectos valorados del paciente:

ƒ Estado físico general

ƒ Estado mental
ƒ Incontinencia
ƒ Actividad
ƒ movilidad

A
B
Estado físico C D E
Estado
Puntuación general Actividad Movilidad Incontinencia
mental

4 Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna

Camina con
3 Justo Apatía Algo limitada Ocasional
ayuda
En silla de Normalmente
2 Pobre Confusión Muy limitada
ruedas orina
1 Malo Estupor Encamado Inmóvil Doble

Paciente de riesgo es aquél que suma menos de 14 puntos.

a) PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS:

La prevención comprende una serie de actividades que se deben llevar a cabo

sistemáticamente, con rigurosidad, tanto en pacientes de riesgo como en los que ya se ha
producido la lesión.

El mejor tratamiento es la prevención y conseguirla depende sobre todo de la calidad

de los cuidados que preste el equipo de enfermería.

Los procedimientos se llevarán a cabo en la propia habitación del paciente, allí donde
éste se encuentre (en la cama, en la silla, etc.).

Se prepararán previamente aquellos recursos materiales que se vayan a utilizar según

la actividad que se realice.

Se puede necesitar almohadas, cojines, colchones o camas especiales, ropa de cama

limpia, ropa para el paciente, equipo de higiene, loción para masajes, utensilios para
alimentación y otros enseres.

El protocolo de medidas preventivas incluye la realización continua, organizada y

sistemática de las actividades recogidas en los siguientes grupos de cuidados según su
objetivo:
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• Eliminación o disminución de la presión y del tiempo: este objetivo puede conseguirse

empleando los siguientes procedimientos:

9 Cambios posturales: debe establecerse un plan de cambios en el que la

frecuencia de los mismos será cada 2-3 horas aproximadamente, individualizado
esta medida según se precise. Se harán durante las 24 horas del día. Salvo que
haya contraindicaciones, se utilizarán los cuatro decúbitos (dorsal, supino, ventral o
prono y laterales)en el paciente encamado. Cuando permanezca mucho tiempo
sentado, deben hacerse pequeños cambios de posición cada 15-30 minutos.
Además, siempre que sea posible se animará al paciente a que camine o se
mueva.

9 Para la correcta acomodación se emplearán algunos de los dispositivos que se

enumeran a continuación.

ƒ Para aliviar la presión se pueden utilizar camas especiales: Cama

eléctrocircular, cama “libro” (que permite elevar o descender la cama por
ambos lados), colchones: de agua, de esferas fluidificado (formado por
esferas de vidrio muy finas que se mantienen en movimiento gracias al aire
insuflado entre ellas, lo cual permite que el paciente experimente la sensación
de estar flotando),alternating (serie de tubos neumáticos que se hinchan y
deshinchan alternativamente mediante el funcionamiento de dos motores) y
arco de cama (para evitar la presión de la ropa).

ƒ Además pueden utilizarse cojines, almohadas, almohadillas neumáticas o de

silicona, toallas enrolladas, u otros sistemas, que eviten el roce en las
prominencias óseas y completen la correcta posición del paciente.

• Eliminación de la fricción:

9 Se consigue no arrastrando al paciente sobre la cama o la silla, sino levantando su

cuerpo y separándolo de la superficie de apoyo, siempre que sea posible.

9 Es necesario procurar que la sábana bajera está lisa, sin arrugas y limpia de migas
u otras partículas.

• Eliminación de la humedad y mantenimiento de la piel:

9 Hay que hacer una valoración frecuente de su estado, para descubrir las posibles
lesiones en etapas precoces.

9 Hay que evitar el efecto de ablandamiento producido por la humedad. El cuidado

de la piel debe ser satisfactorio. Para ello hay que limpiarla y secarla
meticulosamente, siempre que se precise ( aseo diario, sudoración excesiva,
incontinencia, etc.). Se realizará la higiene diaria con un secado a fondo, sobre
todo en los pliegues cutáneos.

9 Se dará un masaje en la áreas en las que no haya lesiones.

9 Las zonas cutáneas secas se protegerán con una loción suavizante para evitar
erosiones y grietas.

• Vigilancia del estado nutricional:

TÉCNICAS BÁSICAS DE ENFERMERÍA TEMA 2. PAG.8

9 El auxiliar de enfermería vigilará que el paciente ingiera la dieta prescrita ( que

suele ser rica en proteínas, vitaminas, etc.) y que tenga el adecuado aporte de
líquidos.

Todas las medidas enumeradas deben aplicarse en conjunto y de forma metódica. El empleo
de dispositivos que disminuyen la presión no sustituye el efecto preventivo que puede
conseguirse con el resto de procedimientos relacionados.

2.4.- TRATAMIENTO.

Una vez formadas las úlceras por presión, es un reto para el equipo de enfermería
conseguir eliminarlas, lo que puede tardar mucho tiempo, incluso varios meses. El objetivo
general de este tratamiento es estimular la curación de la herida formada y evitar la formación
de otras nuevas. Por tanto, es necesario mantener las medidas preventivas descritas en el
apartado anterior.

• Recursos materiales:

- Instrumental: paquete o caja de curas estéril ( Kocher, pinzas de Pean, pinzas de

disección, tijeras, bisturí).

- Productos farmacológicos: suero fisiológico, jabón quirúrgico, solución antiséptica,

pomadas desbridantes (eliminan tejidos desvitalizados), pomadas epitelizantes
(ayudan a regenerar el epitelio de la piel).

- Elementos para cubrir la úlcera: vendaje tubular, venda, esparadrapo, apósitos

adhesivos, elásticos e impermeables.

- Otros: guantes estériles y desechables, bata (opcional), gasas estériles, bolsa de

sucio, biombo.

• Forma de actuación:

- Preparar el equipo necesario, según el estado y características de la úlcera, y lavarse

las manos.

- Explicar el procedimiento al paciente pidiendo su colaboración.

- Procurarle intimidad, colocando un biombo si fuera preciso.

- Descubrir la zona, teniendo en cuenta que la cura la realiza el enfermero y el auxiliar

colabora en todo lo necesario.

- Ponerse los guantes. El auxiliar utilizará los desechables y el enfermero los estériles.

- Lavar la úlcera con jabón quirúrgico y después con suero fisiológico. Hacer la limpieza
de arrastre.

- Desbridar si fuera necesario. El desbridamiento de la úlcera es la extirpación de os

tejidos desvitalizados que impiden la regeneración de la piel y favorecen la
multiplicación bacteriana en la úlcera. Se realiza por medios quirúrgicos ( se corta con
el bisturí, con o sin anestesia) o químicos (preparados especiales).

- Secar la úlcera y los bordes con gasas estériles

- Aplicar la pomada o producto farmacológico indicado, según el estado de la úlcera.

TÉCNICAS BÁSICAS DE ENFERMERÍA TEMA 2. PAG.9

- Cubrir la úlcera con un apósito estéril, que puede ser el tradicional (gasas y
esparadrapo), o bien con un vendaje de malla o tubular o un apósito comercial
(adhesivo y transparente).

- Los apósitos adhesivos se colocan sobre la piel que rodea el área afectada, favorecen
la cicatrización y actúan como la piel, porque aíslan de los contaminantes exteriores, y
mantienen la humedad. Son elásticos e impermeables, por lo que permiten lavar
diariamente la zona y mantener un movilidad normal.

- Acomodar al paciente y recoger todo lo empleado.

- La cura se repetirá generalmente cada 24 horas, salvo indicación específica al emplear

pomadas desbridantes, que se suelen mantener 2-3 días.

- Lavarse las manos

- Registrar la realización de la cura y las observaciones en la hoja de evolución de la

historia de enfermería.