ARG PEDIATR
.-.- . . . - . . . <ARCH
Articule original
,
Organización de un estudio nacional para la
evaluación del desarrollo psicomotor infantil,
con un programa de entrenamiento para pediatra9
Dres. HOMCIO LEJARRAGA*, SARA KRUPITZKY*, EDUARDO GXMENEZ* ,
NORA'DIAMENT**,
D M A KELMANSKY", FABEAN TIBALPI**y NOEL CAMERON***
Ooxientos once pediatras fueron selecciwiadose invitados
a participar en una encuesta nacional destinada a evaluar la edad
de cumplimiento de pautas de desarrollo en nifíos de O a 5 afim.
Despuesdeunertudiopiloteydel procesodeentrenamiento "en
cascada", el 6í, 1% de los pediatras completb satisfactoriamente
la recolección de la inforrnacion sobre 229 pautas de desarrollo.
En el estudio piloto hubo significativamente mayor proporridn
de pruebas de desarrollo no realizadas por los pediatras en el
grupo de nitios mayores de 1 aho. lo que confirma la irnpresf6n
de que los pediatras estbn m$s familiarizados con la evaluacibn
del desarrollo en lactantes que en ninos mayores.E! impacto del
entrenamiento fue significativo en el sentido que el porcentaje
de las pruebas de desarrollo no realizadas por los pediatras
dexendib del 3,26% en el estudio piloto al 1,88% después del
entrenamiento (p c 0.01). La mumra final obtenida de 3.573
niiíos, representb el O, 1146 de la poblacibn nacional del mismo
rango etario; el lndice de masculinidad fue de 1,01, que se
compara al índice nacional de 1,02. No hubo diferencias signifi-
cativas en la distribucion geogrdfica de Ia muestra en relacibn a
la poblacibn nacional. El nivel socioeconómico evaluado a partir
del nivel educacional materno est6 sesgado hacia niveles educa-
cionales altos en relacihn a la poblacion nacional. La media f
errorlertdndar de 10s puntajes estandarizados "2" para peso y
estatura derivados de lor ertdndares nacionales variaron entre
0.06 I0,03y €403 f 0.06 en niiíos, y 0,04 f 0,06y 0,08 f 0.04 en
nirias, locual reprmntb una diferencia mlnima con losesthndares
nacional-, sin significancia biolbgica. La muenra es comparable
con otras muestras de car6cter internacional.
Adernds de haberse obtenido satisfactoriamenteuna mu#-
tra representativa para el analisisde laedad de aIcancedepautas
madurativas en niños sanos de nuestro país, el trabajo logró un
objetivo educacional, al motivar al grupo de profesionates en
crecimiento y desarrollo infantil.
P a l W daves desamlIoceducación M c a , evaluacidn del
desarrollo, pautas madurativas.
INTRODUCCION
Varias razones justifican la necesidadde llevar
a cabo en nuestro país un estudio sobre desarro-
# Este trabajo fue realizado con apoyo de la Fundaclbn
Hospital de PedtatrS de l a Oficina Sanitaria Panamericana
(OPSIOMS),de Nestlb Argentina de Prductor AIirnenticios5.A..
de [a Embajada de SudAfrica y con e l auspicio de UNICEF.
Correspondencia a: Dr. Horacio Lejarraga. Servicio de Creci-
miento y Desarrollo.HbrpitaldePediatria "Dr,3uanP.Garrahann.
Cornhate de los Porm 1881.1tZU5) Bueiirx Aires Fax: 94 1 8532.
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SUMMARY
Two hrindred and elewn pediatricians were selected and
invitedto participate In a nationai survey designed to evaluate
the age of attainment af229 developmental items in children
aged 0-5 years, Following a pilot sfudy and a cascade training
design, 61.1 % of pediatricians successfully completed the
data collection on the itemx. In the pilot study there were
significantly more mlssing itemr in children aboveone year of
age, thus confirming the impression that pediatricians are
more familiar with evaluating development in infants. The
impact of rrainlng procesr was significant, in the sense that
3.5% of the iterns in children older than one year of age were
no?performed by the pediatrfcians before the training, but
thic percentage was reduced t o 1.88% after training (p ~0.01).
The final sarnple of 3.573 children represtnted 0.11% of the
national population les5 than 6 years of age, and incEuded a
sex ratio of 1.01. compared t o a national ratio of 1.02. There
were no significant differences inthegeographical distribution
of the sample with regard t o the national population. The
sample showed a better maternal education leve! than that of
the natbnal population. Mean "2" scores~SE for weight and
height were 0.06 T 0.03. and 0.03 f 0.06 SD i n boys, and 0.04
?z 0.06 and 0.08 2 0.04 in g i r l ~ ñespectively,
, which were very
similar t o the 50th centiie of t h e standards. This sample
compared favorably to source ramples from accepted
international screening tests and growth referentes.
in addition t o succersfully obtaining a representatiw
sample for the anaiysis of the age of attainmenr o f
developmental milestones in Argentinian children, the survey
also accornplished an educational objedive in the training of
pediatririans in developmental pediatrics.
Key wvdx development pcdiatric training. develop mental
milestones, medical education.
ARCH ARG PEDIATR 1 1996 1VOL. 94: 290
Ilo infantil. Por un lado, l a importancia del terna,
que se ha convertida en uno de los componentes
ceritrales de la Pediatria actual,14 y por otro
ServiciodeCrw'mientoyDerarrollo.HospitaldePcdiaMa"Prof.
Dr. Juan P. Garrahan", Univwsidad & Buenos Aires. Centro
Cobborativo de !a Organizacibn Mundial de la Salud.
* fnstituto de Olcuio, Facultad de Ciencias Exactas. UBA.
*** Human Growth Research Programme. Department of
Anatomical Sciencw. Univenity of LVitrwatercrand Medical
Vhcril. I~haiirieshiirgSudafrirñ.
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A op!qa~uo3anj o l e q e la ~ ~anb ua seuimj soy J e i ,e>!~$ypad empod el ap son!~a!qosaled!~u!~dsol
-uauinDop a$uau!p~ad souieiap!suo~'o!pn$sa yap ap oun auo3 pnles el ap up!s!n~adns el 'agua! weu
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'I!xueju! ollallesap oile ap salei!dsoy ua uellouesap as sjed olzsanu
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-o!sos la+ la ouim s a p i 'salaiua~quieo!paul sol ua openiapia oiela~ro3un u03 ueiuan3 ou
salqe!Jen seun6le ap pepa esa alqos eh!ielaJ d
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epuanlfu! el JenleAa ( 2 rollouesap ap seintld d
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sleua!3 ualduln~soye 5 e O ap soup sol anb ua sgiauape A ,,.,,opw~ewa~ aluaui~!haJdap?sey owo3
pepa el ap lenp!A!puj uu!x!Ji-n, PI A wpaw pepa le$ '~!iue+u? olloJJesap ua ope~6sodap A o p ~ ~ b a ~ d
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PI Jenlena (1 : u o ~ a n iewe~6ord lap son!ia!qo ap ugpeuiJoj el ua s!se$ua ~ e h e wun u03 sepeoed
saledpu!rd sol 'ovaiío~dousjui un ap oauap - u o x las uaqap sepuapuai seas3 ,,;o!eqeq ap eai?
leu!quio:, u e ~ a ~ p as n duo!mnpa 1Í ugpe6!~sanu! epa e se~$e!padsol ~ o opea!pap d odwa!~ la A sa~aju!
ap sapep!nluie re1 anb ap uopuaiu! el u03 'qed la u a ! q u i ~ opeiuauine eq 'aiuawaiuan>asuo2
la o p o i ap se~ie!pad~ o od q e ~e epehall wanj ,,g*lii3!~$y!pade>!i>yd el ua olloJJesap lap seui
soyu sol ap uppenlena PI anb o s o l e ~ u aqlap ~ -alqold sol ap @n?pelaJ e!~ualena~d el uoJeiuauhne
-!su03 as -soye S e O ap o y ! lap ~ ollolJesaa alq anb 'Jaseu le osad o!eq u03 sog!u ap ep!haJqos
-os teuo!>el\EeisanDu] eun ~ a u e l d,ueqeAle9 .d el ap oluauine olale~edya A ,'sepe3?p seui!aln se!
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-atue ejp la aper!leaJ Jal;lei un ua 'rop@[ale
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ap op!niaS la ua sopeualiuo EioJanp s a i ! ~
souana ap pepn!) el ap esJa3 ue!p!sal anb
soil?nbv " o ~ o l ! d o!pnisa la oqm e op~hina~l
ue!qey A (e!>!u!up!>ei!nu] el u o ~ e i d a anb ~e
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ARnCUlO ORIGINAL
.-. . . - . .. .. 8
ARCH AAG PEDIAIR

niendo en cuenta que n o se llevaron a cabo 66,7% de lo disefíado en la Capital Federal y

pruebas replicadas, la respuesta de los pediatras 67,6% en la región Noroeste, disminuyendo has-
al entrenamiento fue evaluada en base a la pro- t a un47,3% en la regibn Centro y un 45.5% en Fa
porción de informaci6n faltante en los datos regidn Cuyo. E l porcentaje promedio de los pe-
básicos (tales como edad del nino, sexo, etc.) y diatras que participaron en cada regibn con res-
pruebas de desarrollo realizadas, 3) validez ex- pecto al disefiado fue de 61,1%.
terna de la muestra final obtenida.
El impacto del talter de entrenamiento
RESYPTADOS se evalud de dos formas:
La invitacion a los pediatras para participar en Por la propoicidn de casos con informacibn
el proyecto re realizo en 1988, el estudio piloto en b6sica disponible: edad, sexo, fecha de nacimien-
1989, el entrenamiento a los pediatras en 1990. La to, etc., antes del taller de entrenamiento y des-
encuesta fue realizada en 1991 y 1992, la informa- pubs de él. La Tabla 3 ilustra el tamaño de la
cibn (fichas con los datos) se recibió de agosto.de muestra antes del proceso de entrenamiento y
1991 a diciembre de 1992. En 1993 se creó y despu6s de 41. En e l estudio piloto, de u n total de
consisti6 el banco de datos computarlzado, Los 1.720 niRos, hubo 327 (19,0%) con carencia de
primeros resultados fueron obtenidos en 1994. alguno de los datos barfcos; en el estudio final, de
La Tabla 2 muestra la respuesta de los pedia- un total de 3.81 5 niños, hubo que descartar 242
tras a lo largo de todoel desarrollo del proceso de (6,3%) por esa carencia..
evaluaci6n. Así, e l programa de entrenamiento tuvo un
La aceptacibn inicial fue buena; el 85,8% de impacto favorable en el sentido que la perdida de
los pediatras invitados realizb el estudio piloto niños debida a ausencia de informacibn b6sica se
(total o parcialmente) y el 67,3% asisti6 al taller. redujo en aproximadamente un 50%. Sin ernbar-
Cuando dividirnos la participación de los pedia- go, se obtuvo un 44.1 % de la muestra tedrica
tras entre las ocho regiones sanitarias del país se planeada, que a su vez se redujo al 41.3% luego
obstrvb que el porcentaje de tos que inttrvinie- del proceso de consistencia y limpieza de los
ron en todas las etapas del trabajo varió entre el datos. S i bien es una proporci6n baja en relacibn
a la muestra tedrica inicial de 8.651, aún reprc-
senta el 74,4% de la muestra prevista de 4.800.
TMU 2
El numero de pruebas de desarrollo no reali-
Respuesta de los pcdia tras durante la encuesta zadas por los pediatras se puede observar en la
Tabla 4. Se analizaron solamente aquellas pautas
que se evaluaban a través de una prueba, a
Invitados Estudio Taller Encuesta
plloto Final
realizarse con el niiío en el consultorio, excluyhn-
n 4%) n (9'4 n 4%) n (n) dase aquéllas realizables por simples preguntasa
los padres. En total, se evaluaron 52 y 56 item en
211(100) 181(85,8) 142E67.3) 129(61,1)
menores y mayores de un aAo, respectivamente.
Los nomeros entre paréntesis luego de cada drea
de desarrollo representan el numero de.difeíen-
tes pautas dedesarrollo analizadasen cada Brea.
En nifios menores de un aRo, el porcentaje de
famano de la muestra en el estudia piloto y en la encuesta pruebas no realizadas fue bajo-(1,84%) y no se
final, durante las distintas etapas del proceso: muestra dise- mejoró en forma significativa luego del entrena-
hada, muestra bruta, y muestra final consbtida. miento (1,76%). Por el contrario, en nitios mayores
de un aíío, las pruebas no realizadas inicialmente
Estudio piloto Encuesta final fueron signif icativamente m6s numerosas I3,26%,
p < 0 , 0 ? y) despuesdel entrenamientose redujeron
D'lcWa gnhi S#rilitldi Ta6ria m Comistlda sensiblemente (1,88%, p <0,01), lo que muestra la
eficacia del programa de entrenamiento.
.N 2.321 1.720 1.393 8.651 3.815 3.573
OC ' 100 761 6ü.0 100 44,l 41,3
Es interesante observar que las pruebas menos
W 11 95 7.0 41 29.6 27.7 regktradas por los pediatras en ninos menores de

-
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Porrrntijc d t cncuestrr rsspwto del nUrnno tcdrlco espirado: %.

Numero de osdlatrar in rl irtudio piloto m 181: en la encuesta ilnal 129. VP {p <0,001) La m61 importante pdrdlda de datos fue la
.nomero promcdle de encuartar railitadar por wda pediatra. referida a sexo, talla y circunferencia craneana.
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saie1ua3~od sol wqoc a$uawen!im
 VOL. 9411996
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ORGAMUClON DE UN €SR1010NACIONAL PAR9 LA NALUAClON DEL D E S A R R ~ L OPSlCOMOTMt INFANnl
An fropornetria
Las mediciones antropom4tricas f ueron trans-
formadas en puntajes "Z" en relación a los
ertClndaresargentinos. Las medias de los puntajes
en los once subgrupos etarios variasm entre
-0,26 y +O, 59 y entre 4 4 7 y +0,68 para el peso,
en niños y n iAas, respectivamente; para la estatu-
ra, estos valores variaron entre -0,JO a +0,35, y
1
entre -0,20y +0,30 para nifios y nifias, respectiva-
mente. Estas e i f ras representan diferencias de
menos de 1.Ocm del centilo de los estandares. Las
+
medias €E del puntaje Z del peso, juntando
todos los subgrupos, fueron O,Q6 I0,03en niños
y 0,03k 0,06 en nifias; las medias y EE del puntaje
2 de la estatura fueron de 0,03f O,O6 en ni Aos y
0,08f 0,04 en niñas, Las medias de los puntajes Z
de estatura y de peso en nifias son significatiwa-
mente diferentes de cero (p e0,05), peño estas
diferencias con e l eentilo 50 de los esthdares
nacionalesson m inimas y no tienen ningijn signi-
ficado biolbgico.
otscuslon
La mayoría de los estudios epiderniol6gicos
realizados en muestras compuestas por gran nú-
mero de casos han sido realizadascon personal de
muy diferente grado de entrenamiento. Se han
hecho estudios con psicdl~gos,'~ trabajadores de
salud no profesional es,"^^ trabajadores comuni-
t a r i o ~ , ~psicólogos
',~ infantiles,53enfermerasxs y
estudiantes de medicina o de er~ferrneria.~~ tienen mejores resultados cuando los cursos son
Sorprendentemente, al revisar el tipo de personal
usado para la obtención de información en mues-
tras de estandarizacidn que constituyeron las ba-
ses para la construccibn de pruebas de desarrollo:
~ . ~ ~ , ~ ~ B a ~ l e y ,C~e~~ s e l l , ~ ~ primaria mas que en hospitales de alta compleji-
' D e n ~ e r , ~ RodriguezI3l
Griffiths," encontramos que las calificaciones pro-
fesionales del personal usado para recoger la in-
formación no estaba claramente definida.
Dentro de nuestro conocimiento ninguno de
los estudios de estandarización ha usado pedia-
tras para la coleccibn de datos sobre desarrollo.
Blackmans4ha enfatizado que cuando el nivel de
f orrnacibn del persona I encargado de recoger los
datos es bueno se obtienen mejores resultados.
En este caso, los pediatras deben ser censidera-
dos como un grupo con buena formación clínica
yzon motivacibn y potencial como para obtener
datos de alta calidad para un trabajo como la
presente encuesta y para la reatizacibn de prue-
bas de p e s q u i ~ a . ~
Una proporcibn significativamente mayor de
individuos fue perdida en el estudio piloto (327
de 1.720), en relación a la pbrdida de la encuesta
. .-.-- m
final (242 de 3.815) por falta de informadón
bdsica (Tabla 3). Es aparente entonces, que e l
programa de entrenamiento fue efectivo y re-
sultb, n o sblo en mayor calidad de los datos, sino
tarnbi4n en una reduccibn de la pérdida de
individuos debida a errores u omisiones.
En el caso de las pautas de desarrollo, el estudio
piloto rnostr6 un porcentaje significativamente
menor de pruebas no realisadasen niRos menores
de 1 ajSo (1,M%) queen mayoresde edad (3.26%).
Esto puede reflejar la mayor farniliarizaci6n de los
pediatras con la evaluacidn del desarrollo en
lactante5 que en niiíos en edad preescolar, Na
obstante, el entrenamiento tuvo un impacto alta-
mente significativo al reducir la proporcibn de
item faltantes en el grupo mayor de un año, de
3,26 (pre-taller), a 1,88% (post-taller). La evalua-
ci6n de preescolares requiere el empleo por parte
del pediatra de un cierto equipo instrumental
(cubos, figuras, pelota, ezc.) y es posible que no
todos los pediatras participantes hayan tenido
experiencia con ese instrumental antes del entre-
namiento. Estos resultados sugieren que los pro-
gramas de educacidn pediátrica en Argentina de-
ben enfatizar las ensefianzas de evaluacibn del
desarrollo infantil en el tramo etario 1-6 afios,
hacer 4nfasis en las Areas motriz fina, personal
social y lenguaje e incluir el uso del equipamiento
necesario. Bennets7ha sugerido que los progra-
mas de entrenamiento en desarrollo infantil ob-
estructurados, tal como ha sido el casa en el pre-
sente trabajo. Gamp y col." han enfatizado la
necesidad de que estos programas de entrena-
miento se cumplan en el contexto de la atención
dad, que es donde se cumplen muchos de los
programas de enseñanza de posgrado; todos los
pediatras participantes del presente trabajo 30
cumplieron haciendo tareas de atencibn primaria,
en concordancia con esas observaciones.
Los pediatras no recibieron ninguna retribu-
cibn económica. La invitacidn del Servicio de
Crecimiento y Desarrollo a participar en este
trabajo de extensidn nacional, la importancia
pedidtrica del tema yeI impacto que Ea participa-
ción podria tener sobre su formacidn fueron
seguramente losfactores que motivaron su acep-
tacibn. FrisdmanS9 insiste en que l a motivacidn es
un factor de relevancia para alcanzar el h i t o en
el entrenamiento en pediatria del desarrollo. Si
los pediatras piensan que este campo es de baja
prioridad, la ensefianza de la pediatrla del desa-
rrollo se hace mas dificultosa. La participación