I

INFORME DE DATOS PERSONALES

Favor de llenar esta forma lo mejor que le sea posible. Todas sus respuestas son
confidenciales. Si algunas respuestas requieren más espacio, favor de anotar al reverso de
la hoja, incluyendo el número que le corresponde.

1. Fecha: ________________________________________________
2. Nombre completo: ______________________________________
Apellido paterno Apellido materno Nombre
3. Dirección: _____________________________________________
4. En caso de accidente avisar a:
Nombre: ______________________________________________
Dirección: _______________________ Teléfono: _____________
5. Teléfono: Casa: ___________________ Oficina _______________
6. ¿Qué edad tenía en su último cumpleaños?

HISTORIA CONYUGAL

7. Estado civil (subraye):

Soltero(a) Casado(a) Separado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
8. ¿Ha estado casado antes?
9. Si su respuesta es “sí”, cuántas veces ha estado casado (incluyendo su actual
matrimonio).

RELIGIÓN

10. ¿Cuál es su religión preferida? (dé la dominación específica).

11. ¿Es usted miembro activo?
12. ¿Con qué frecuencia asiste usted a los servicios u otras reuniones religiosas?

EDUCACIÓN

13. ¿A qué edad entró al colegio?

14. ¿A qué edad terminó su educación escolar?
15. ¿Cuál fue el grado más elevado que obtuvo en el colegio?
16. ¿Repitió año? Si es así diga las circunstancias.
17. Tuvo usted algún oficio o entrenamiento técnico aparte de su educación escolar.
Descríbalo.
18. ¿Cuál fue el nivel más alto que obtuvo su esposo(a) en su educación?

OCUPACIÓN
 19. ¿Se encuentra trabajando actualmente?, o ¿se dedica a trabajos propios del hogar?
(Subraye).
Sí No
20. Describa su ocupación. Diga exactamente lo que usted hace.

21. ¿Está su esposo(a) trabajando actualmente?

Sí No Trabajos propios del hogar Soltero
22. Describa la ocupación de su esposo(a).

SERVICIO MILITAR

23. Si Ha estado en el servicio militar favor de dar la siguiente información acerca de

cada área.
Rama de servicio:______________ Fecha del servicio: __________
Grado más alto: _______________ Tipo de licencia: ____________

FAMILIA

24. ¿Ha tenido algún pariente que haya sido alcohólico, con problemas sexuales,
enfermedad mental, decaimiento nervioso, perturbación emocional, nerviosismo
extremo, tristeza notoria?

Enumere a estas personas y dé la información requerida. Incluya parientes como abuelos,

tíos y primos, padres, hermanos e hijos.

Nombre: _________________________________ Sexo: ________________

Edad actual: ________ Parentesco con usted: ________________________

PADECIMIENTO

25. Describa su mayor molestia actual, síntomas y problemas.

26. ¿Qué personas, situaciones, actividades, etc. cree usted que servirían para mejorar
o empeorar estos síntomas?
27. ¿Qué podría mejorar sus síntomas?
28. ¿Ha tenido tratamiento para estos síntomas? ¿Dónde, cuándo y por quién?
Describa lo que le fue administrado y los resultados.
29. ¿Alguna vez ha recibido algún otro tratamiento por beber demasia-do, tener
problemas sexuales, decaimiento nervioso o alguna otra clase de perturbación
mental o emocional? Si su respuesta es positiva, descríbala.
30. ¿Con quién vive actualmente? De la información necesaria.
Nombre: ____________________________ Sexo: _____________
Edad: ________ Parentesco con usted: ______________________

RELACIONES INTERPERSONALES
 31. Mencione otras personas importantes para usted aparte de las nombradas en el
número 30.
Nombre: ____________________________ Sexo: _____________
Edad: ________ Parentesco con usted: _______________________

BOSQUEJO DE PERSONALIDAD

Simule por un momento que usted es el principal protagonista de una obra de teatro.
Descríbase a usted mismo cómo es ahora, con suficientes detalles para ver como actuaría
en una obra de teatro para permitir que un “actor” haga el papel de usted en forma
convincente.
Trate de ofrecer varias respuestas en cada pregunta.
32. Describa su apariencia física. ¿Cómo es usted?
33. ¿Qué le gusta? ¿Qué cosas, personas, situaciones o actividades le proporcionan
un verdadero placer?
34. ¿Qué cosas, personas, situaciones o actividades le hacen sentirse perturbado,
incómodo, tenso, ansioso o triste?
35. ¿Qué hace usted cuando se siente perturbado, incómodo, tenso, ansioso o triste?
36. ¿Cuáles son sus cualidades personales? ¿Qué diría una persona que lo conoce
bien, si le preguntaran que describa las cualidades de usted?
37. ¿Cuáles son sus limitaciones? ¿Qué diría una persona que lo conoce bien, si le
preguntaran que describa sus defectos?
38. ¿Desea hacer algún otro comentario acerca de usted mismo?

Guía para autobiografía.

Nombre:_____________________________________________________
Lugar:_______________________________________________________
Fecha:_______________________________________________________
Instrucciones: revise esta guía, en la cual se encontrara con una idea general de lo que
requiere, y después escriba su autobiografía sin consultarla.
Cuando haya terminado de escribir, vuelva a leer la guía cuidadosamente y añada como
suplemento, cualquier información que haya omitido en la primera ocasión. En las hojas
adjuntas, inicie su autobiografía, con su nombre, edad y grupo.
Historia familiar.
a) Padres: (1) Raza, educación, posición social y económica, ocupaciones, intereses,
opiniones y temperamento general, estado de salud. (2) atmosfera general de casa
(armonía o discordia) ¿cuál es la actitud de cada uno de los padres hacia usted?:
afectuoso, solicitada, dominante, posesiva, regaños, ansiosa, indiferente, etc.
 Relación con la familia (cercana o distante), padre favorito, fantasías acerca de los
padres, desilusiones y resentimientos.
¿Cuál de padres se parece más a usted?
Disciplina en la casa, castigos, reacciones al castigo.
Instrucción moral y religiosa.
Alegría especial en casa.
b) Hermanos y hermanas: orden de nacimiento, características de cada uno (a)
preferencias y resentimientos; conflictos. ¿Se siente usted superior o inferior a sus
hermanas y hermanos?
c) Círculo familiar mayor: abuelos y parientes.
d) Ambiente físico de su juventud. Ciudad o campo, naturaleza de hogar.
Historia personal.
Fecha y lugar de nacimiento, naturaleza del parto (natural o cesárea; largo o corto). Tiempo
del destete. Primera experiencia que usted recuerde. Recuerdos acerca de cada ´padre
durante sus primeros años. ¿Se sentía usted seguro y en paz en sus relaciones con ellos?
a) Desarrollo de los primeros años. ¿Fue usted precoz o retardado? ¿Cuándo
comenzó a caminar y a hablar?
b) Enfermedades. Hábitos, se chupaba el pulgar, se mordía las uñas, mojaba la cama,
tartamudeaba, convulsiones, berrinches, miedos, pesadillas, repulsiones,
especialidades en la comida.
c) Juego, juguetes y animales; otros niños. Fantasías acerca de sí mismo; cuentos y
héroes favoritos.
d) Actitud general. Era su actitud general adaptada (cooperativo u obediente);
guerristas (latoso o desobediente); refractaria (negativo y resistente); agresiva
(competitiva y vengativa); tímida (sensitiva y miedosa)
Historia escolar.
a) Edad al entrar a la escuela; al terminar la primaria, al terminar la secundaria, la
preparatoria y al recibirse.
b) Calificaciones: materias con mejores calificaciones y con malas calificaciones.
c) Amistades (muchas o pocas, casuales, intimas); peleas, mal humor y retraimiento.
d) Asociación con el grupo (tímido, sumiso, genial, confiado, atrevido, “relajiento”,
agresivo).
e) Ambiciones e ideales.
f) ¿Hay alguna gente en particular (histórica o contemporánea) a quien un usted trató
o trata de imitar? ¿Qué cualidades admira particularmente en ella?
g) Intereses y diversiones.
Historia sexual.
a) Primeros conocimiento acerca del cuerpo, en especial acerca de las diferencias
sexuales.
¿Qué teoría tenia usted sobre el nacimiento de los niños?
¿Cuándo descubrió que sus padres mantenían relaciones sexuales?
¿Cómo lo tomó?
Instrucción sexual.
b) Primeras experiencias: masturbación, relacionadas con el mismo sexo o con el
opuesto.
¿Tuvo juegos sexuales con sus hermanas, hermanos o ambos?
¿Quería ver a los otros desnudos o exhibir su propio cuerpo?
c) Experiencias de naturaleza sexual en la pubertad; ¿se ha enamorado alguna vez?
¿qué tan a menudo? ¿Se peleaba? ¿Qué tipo de persona escogía?
d) Fantasías amorosas, sueños acerca del compañero ideal.
¿Qué clase de actividad se imaginaba como especialmente placentera?
e) Que emociones acompañan o siguen a las experiencias sexuales (angustia,
vergüenza, remordimiento, repulsión, satisfacción).
f) ¿Cuál es su actitud hacia el matrimonio?
Experiencias principales.
Positivas (eventos acompañados de gran satisfacción, éxito y alegría).
Negativas (eventos acompañados por gran depresión e incomodidad, sustos,
humillaciones, fracasos, transgresiones).
Metas y aspiraciones. ¿Cuáles son sus metas principales para el futuro inmediato? Si usted
pudiera rehacer el mundo según los dictados de su corazón, como lo haría y qué papel le
gustaría jugar en él.
Estimación de usted mismo y del mundo.
Señale brevemente las que crea que son:
1.- Su actitud y su estimación hacia el mundo social.
2.- La actitud del mundo hacia usted (actitud y estimación).
3.- Su estimación general acerca de usted mismo.

Encuesta bioestadística
Nombre:
Dirección:
Fecha y lugar de nacimiento:
Estado civil: Soltero (___) Casado (__) Viudo (__) Divorciado (__)
Ocupación:
Trabaja usted en la actualidad: Si (__) No (__) Retirado (__) Ama de casa (__) Ingresos,
salarios, otras fuentes:
Qué clase de trabajo hace usted:
Anote los trabajos que ha tenido durante los últimos cinco años, empezando por el actual;
del tipo aproximado de cada uno de ellos.
*Tipo de trabajo *Duración de empleo *Salario mensual
Sobre la educación:(Ponga una cruz en donde corresponde)
Completa Incompleta
Primaria
Secundaria
Preparatoria
Estudios universitarios
Normal
Estudios comerciales
¿Cuándo fue el último año que asistió a la escuela?
¿Tiene algún título o diploma?
SOBRE SU SALUD
Anote aquí las principales enfermedades que ha tenido: no incluya enfermedades de la
infancia:
SOBRE SU NIÑEZ Y SUS PADRES
a) ¿Qué edad tenía su padre cuando usted nació?
b) ¿Vive su padre? Si:___ No:___
c) ¿Si vive Que edad tiene?
d) ¿Qué edad tenía su padre cuando falleció?
e) ¿Qué edad a tenía usted cuando su padre murió?
f) ¿Cuál es la ocupación de su padre?
g) ¿Que estudios tiene su padre? Primaria_____ Secundaria_____ Preparatoria_____
Estudios universitarios______ Otros estudios_______
¿Dónde nació su padre?
a) ¿Qué edad tenía su madre cuando usted nació?
b) ¿Vive su madre? Si:___ No:___
c) ¿Si vive Que edad tiene?
d) ¿Qué edad tenía su madre cuando falleció?
e) ¿Qué edad a tenía usted cuando su madre murió?
f) ¿Cuál es la ocupación de su madre?
g) ¿Que estudios tiene su madre? Primaria_____ Secundaria_____ Preparatoria_____
Estudios universitarios______ Otros estudios_______
¿Dónde nació madre?
¿Trabajo su madre cuando usted era niño? (Entre 1 y 15 años) Si_____ No____
j) ¿Era ama de casa? Si:____ No:___
k) ¿Qué edad tenía cuando su mamá trabajo?
¿Están o fueron divorciados, separados o vivieron siempre juntos?
Si sus padres estuvieron divorciados o separados ¿Qué edad tenía usted cuando esto
ocurrió?
¿Quién se hizo cargo de usted hasta sus 15 años de edad? (Padres, familiares, etc)
De 1 a 5 años ___________________
De 5 a 10 años ___________________
De 10 a 15 años _____________________
ACERCA DE SUS HERMANOS
¿Tiene usted hermanos? Si: ____ No: ___
¿Medios hermanos? Si_____ No: ____
Empieza por él mayor de los hermanos y póngalo en el orden correspondiente. Si alguno
ha muerto indíquelo poniendo la letra F donde corresponda a la edad.

Sexo Edad
1. _________________ ____________ ________________
2. _________________ ____________ ________________
3. _________________ ____________ ________________
4. _________________ ____________ ________________
5. _________________ ____________ ________________
6. _________________ ____________ ________________
¿Con quien vive en la actualidad? (Marque cuantas respuestas sean necesarias)
Solo: Con su padre: Con su madre: Con sus hijos: Con un amigo(a):
Con sus parientes políticos: Con su hermano(a): Con su esposo(a): Con sus
parientes:
VII
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

FECHA:______________
I.- APARIENCIA Y CONDUCTA
1.-Descripcion general
a) El paciente es una persona________ desarrollada.
1. Bien 3. Inadecuadamente
2. Bastante bien 4. Muy bien
b) 1.Obeso 4. Pobremente nutrido
2. Bien nutrido 5. Enflaquecido (flaco)
3. Bastante nutrido
c) 1. Blanco 4. Indígena
2. Negro 5. Latino
3. Oriental
d) 1. Masculino 2. Femenino
e) Quien parece estar en _____________sufrimiento
1. muy poco 4. Grave
2. Leve 5. Extremadamente grave
3. Moderado
f) El paciente aparenta edad _______________
1. A la declarada 3. Mayor que la declarada
2. Menor que la declarada
g) Tiene figura ___________
1. Normal 4. De asténico
2. De pícnico 5. Delgada
3. De atleta 6. Fornida
h) Son observadas malformaciones físicas____________
1. No mayores 3. Cifosis
2. Escoliosis 4. Cifoscoliosis
i) La postura del paciente es ____________
1. No notable 4. Encerrada
2. Derecha 5. Grotesca
3. Rígida
j) Y el paciente camina con paso o marcha ______________
1. No notable 6. Paso largo
2. Despacio 7. Lenta pesada
3. Moderadamente rápida 8. Rígida
4. Rápida 9. Esporádica
5. Garbosa, elegante 10. Atáxica
11. incapaz de caminar
k) La indumentaria del paciente y su apariencia personal ________________
1. Sin peculiaridades 7. Cuidadosamente desordenada
2. Limpia 8. Inmadura
3. Nítida 9. Seductora
4. Sucia 10. Grotesca
5. Busca llamar la atención 11. Institucional
6. Desordenada 12. Sensual
l) Con el cabello ________________
1. Sin peculiaridades 6. Prematuramente gris
2. Descuidado 7. Teñido
3. Largo 8. Corto
4. Calvo 9. Alborotado
5. prematuramente calvo 10. Cuidadosamente peinado
m) El semblante se muestra _______________
1. Inactrativo 12. Deprimido frecuentemente
2. Aburrido 13. Lloroso
3. Sudado 14. Afligido
4. Atontado 15. Enojado
5. Emberrinchado 16. Hostil
6. Enfuriñado (ceño fruncido) 17. Tenso
7. Perplejo 18. Temeroso
8. Ansioso 19. Burlesco
9. Frecuentemente ansioso 20. Malicioso
10. Desconfiado 21. Inusual
11. Deprimido 22. Bello
23. Encantador
24. atractivo
n) Y los ojos del paciente _______________
1. Miraban sin admiración 5. Desviaban la mirada directa
2. Estaban fijos en el examinador 6. Miraban furtivamente
3. Estaban fijos en el espacio 7. Estaban cerrados
4. Miraban de manera penetrante 8. Se mostraban cálidos y
amigables
O) El paciente _________________
1. No tuvo barreras de comunicación
2. Esta ciego (invidente)
3. Esta sordo
4. Esta mudo

p) Las enfermedades neurológicas siguientes fueron notadas __________

1. Ninguna 5. Afasia sematica
2. Afasia verbal 6. Astereognosia
3. Afasia sintáctica 7. Anasognosia
4. Afasia nominal 8. Autolopagnosia
RELACION NEUROLOGICA;
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________
a) El paciente reporta las dolencias fisiológicas siguientes:
 1. Ninguna
2. Somatizada
3. Mareos
4. Cefaleas
5. Dolores en la parte inferior de la espalda
6. Temblores
7. Nausea
8. Vomito
9. Diarrea
10. Debilidad
11. Falta de energía
12. Dolor muscular
13. Dolor de pecho
14. Dolor abdominal
15. Escalofríos
16. Constipación
17. Desvanecimientos
18. Cardiología
19. Indigestión
20. Dolores menstruales
21. Resequedad en la boca
22. Dolor de cuello
23. Palidez
24. Erupción cutánea (salpullido)
25. Dolor glandular
26. Dolor de garganta
27. Fatiga
28. Visión nublada
29. Pérdida de apetito
30. Disfunción sexual
31. Menstruación irregular
32. Perturbaciones del sueño (describir en sección de comentarios)
33. Súbita perdida o ganancia de peso

b) Las que son consideradas de gravedad ______________________

1. Leve
2. Moderada
3. Notoria
4. Extrema
c) ____________es reportada
1. Ninguna de estas
2. Drogadicción
3. Narco-adicción
4. Utilización de drogas psicodélicas
 5. Abuso de drogas estimulantes
6. Utilización de drogas hipnóticas
7. Tabaquismo
8. Abuso de medicamentos para la tos
9. Abuso de medicamentos prescritos o recetados
10. Alcoholismo
d) Y parece ser de ____________significación
1. Ninguna
2. Alguna
3. Moderada
4. Extrema

RELACION SOBRE ESTATUS FISICO Y

ENFERMEDAD:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
________________
2. Aspectos motores del comportamiento
A) La actividad motora manifiesta una __________manera
1. No notable 6. Coordinada
2. Espontanea 7. Incoordinada
3. Relajada 8 .Poco torpe
4. Organizada 9. Gesticulante
5. Eficiente
B) Durante la entrevista __________fueron observados
1. Ninguno de estos 7. Retardo motor
2. Sollozos 8. Babeo
3. Lagrimas 9. Movimientos innecesarios
4. Risa 10. Sobreactuación
5. Actos compulsivos
6. Tembloroso
c) Y ___________________________ también fueron clínicamente manifiestas:
1. Ninguna de estas
2. Signos motores de tensión
3. Actividad maniaca
4. Actividad
 5. Intranquilidad
6. Imposibilidad para sentarse inmóvil
7. Pasearse
8. Excitación
9. Susceptible de atacar o agredir físicamente
10. Pellizcarse la piel
11. Limpiándose la nariz
12. Manerismos y posturas
13. Tos
14. Falta de autocontrol
15. Ecopraxia
16. Actividad motora
17. Posturismo
18. Flexibilidad
19. Rigidez
20. Estupor
21. Tocando a otros
d) El paciente hablo con una voz ________________________________
1. No notable
2. Gritona
3. De tono elevado
4. De tono bajo
5. De tono variable
6. Agradable
7. Alta
8. Débil
9. Temblorosa
10. Quejumbrosa
11. Monótona
3. AMANERAMIENTOS EXPRESIVOS
Los siguientes fueron también anotados:
_____tos
_____conversación intima
_____gritos
_____utilización de palabras pomposas
_____utilización de palabras técnicas
_____utilización de palabras vulgares
_____eufenismos
_____frases repetitivas
4 ACTITUDES DURANTE LA ENTREVISTA
a) El paciente estableció ______ contacto con el entrevistador
1. Excelente
2. Bueno
3. Suficiente
4. Pobre
b) Y se manifiesta como un________ informante
1. Confiable
2. No confiable
c) El entrevistador encontró______ para empatizar con el paciente
1. Facilidad
2. Difícil
d) El paciente pareció percibir al entrevistador como:
1. _____amigable
2. _____interesado
e) El comportamiento del paciente pareció_______ para la ocasión
1. No notable
2. Apropiado
3. Inapropiado
f) El paciente se mostro________
1. Manipulador
2. No cooperativo
3. Cooperador
4. Cálido
5. Franco
6. Encantador
7. Pasivo
8. Capaz
9. Escrupuloso
10. Respondiente
11. Confiable
 12. Seguro
13. Accesible
14. Alerta
15. Confiado
16. Entusiasta
17. De difícil trato
18. Falta de perseverancia
19. Curioso
20. Creativo
21. Digno
22. Complaciente
23. Pasivo
24. Servicial
25. Pasivo-dependiente
26. Adhesivo, pegajoso
27. Sugestionable
28. Distante
29. Superior
30. Dominante
31. Evasivo
32. Jactancioso
33. Pedante
34. Ambivalente
35. Impredecible
36. Impulsivo
g) Lo mismo que____-
1. Asocial
2. Intelectualmente provocador
3. Cauteloso
4. Suspicaz o desconfiado
5. Resentido
6. Hostil
7. Hosco, sombrío
8. Quejumbroso
9. Exigente
10. Critico
11. Remilgado
12. Fastidioso
13. Abotinado
14. Testarudo
15. Inaccesible
16. Agresivo
17. Arrogante
18. Verbalmente agresivo
19. Atemorizado
20. Antisocial
21. Destructivo
22. Apartado
23. Caprichoso
24. Aturdido
25. Preocupado
26. Seductor
27. Excéntrico
28. Ritualista

COMENTARIOS:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________
II SENSORIUM E INTELECTO
1. NIVEL DE CONCIENCIA
a) El paciente manifestó:
1. No existe obnubilación
2. Obnubilación continua de la conciencia
3. Fuga
4. Obnubilación mínima de la conciencia
5. Obnubilación fluctuante
6. Obnubilación grave
7. Estado onírico o crepuscular
8. Obnubilación moderada de la conciencia
2. ORIENTACION
b) El paciente se encuentra:
1. No desorientado(orientado)
2. Desorientado con respecto al tiempo
3. Desorientado con respecto al espacio
4. Desorientado con respecto a si mismo
5. Desorientado con respecto a los demás
6. Desorientado con respecto a la situación presente
3. ATENCION Y CONCENTRAACION
a) La atención esta:
1. Inalterada
2. Un poco alterada
3. Moderadamente alterada
4. Seriamente alterada
b) La serie de siete fue ejecutada con _______ rapidez:
1. No fue realizada
2. Lenta
 3. Normal
4. Rápida
c) Con ______ errores
1. Cero
2. Pocos
3. Muchos
d) Y el paciente estaba__________
1. Consciente de los errores
2. Ansioso por la exactitud
3. Inconsciente de los errores
4. Indiferentes ante los errores

MEMORIA
1. La memoria se encuentra intacta
2. Existe una alteración general en la memoria reciente
3. Se observa una alteración general en la meoria remota
4. Se observa una alteración circunscripta de la memoria en relación
con acontecimientos remotos
5. Existen alteraciones en los recuerdos inmediatos
6. La confabulación fue manifiesta

EVALUACION INTELECTUAL GENERAL

La inteligencia es estimada como________
1. Muy superior
2. Superior
3. Normal brillante
4. Normal
5. Normal lento
6. Mentalmente defectuosa (retardado)
7. Escasa

INTROSPECCION Y JUICIO
a) No le fue posible al entrevistador evaluar la conciencia de
enfermedad
b) El paciente tiene adecuada conciencia de enfermedad tal vez
satisfactoria para los propósitos de la psicoterapia compartida
c) El paciente tiene muy poca conciencia de enfermedad
d) No tiene conciencia de enfermedad; niega la enfermedad o los
problemas personales
EL JUICIO PARECE:
1. Alterado
2. Alterado en el área de las relaciones sociales
3. Alterado en el área de los asuntos financieros
 4. Alterado en el área de las relaciones familiares
5. Alterado en el área de las relaciones sexuales
6. Pobre
7. Irreal

COMENTARIOS:________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
__________________________

III. PROCESOS DE PENSAMIENTO

1. Producción de pensamiento
a. La fluidez del curso, es:
____acelerada ____normal ____retardada
b. Hubo evidencia de:
___discurso acelerado ____bloqueo ___fuga de ideas
___retardado
2. Continuidad del pensamiento

El pensamiento del paciente es:

___circunstancial ___tangencial
___pérdida de meta directriz ___irrelevante
___incoherencia ___neologismos
___vago ___perseveraciones
___asociaciones por constancia ___estereotipados
___asociaciones desarticuladas
Comentarios:_______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________

IV. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

a. En relación a la realidad el contenido del pensamiento revela:
 1. No otras anomalías 16. Pobreza de contenido
2. Asociaciones desarticuladas 17. Primitivismo
3. Asociaciones por consonancia 18. Mezquindad
4. Ecolalia 19. Consonante, rítmica
5. Confabulación 20. Ensalada de palabras
6. Bloqueo 21. Falta de significado
7. Minuciosidad 22. Fastidio
8. Fuga de ideas 23. Aburrimiento
9. Perseveración o perseverancia 24. Ideas de irrealidad
10. Tangencialidad 25. Incoherencia
11. Simpleza 26. Pensamiento estereotipado
12. Conclusiones incorrectas 27. Frases repetitivas
13. Religiosidad 28. Ideas de omnicencia
14. Ideas 29. Ideas de omnipotencia
15. Ideas de culpabilidad
b. ____ deterioro de la prueba de realidad
1. No se observa 4. Grave
2. Leve 5. Extremadamente grave
3. Moderado

c. Ideas delirantes____ fueron observadas

1. Ausentes 8. De referencia
2. De autodespreciación 9. De naturaleza religiosa
3. De imagen distorsionada del cuerpo 10. De identidad sexual
4. De grandeza 11. De naturaleza hipocondriaca
5. De persecución 12. De naturaleza
6. De pobreza 13. De naturaleza zootrópica
7. De ideas nihilistas, ausencia de partes del
cuerpo
 d. Y estas son expresadas verbalmente___:
1. Infrecuentemente 3. Frecuentemente
2. A menudo 4. Constantemente

e. Estas ideas delirantes parecen:

1. Sintomatizadas
2. No Sintomatizadas
3. Encapsuladas
f. Ideas de___ fueron observadas
1. Que no existe ideación paranoide
2. Influencias del pensamiento
3. Referencia
4. Persecución

2. Formación conceptual/simbolización
a. El paciente tiene un autoconcepto______
1. Se observa evaluación
2. Realista
3. Ligeramente irreal
4. Moderadamente irreal
5. Seriamente irreal
b. Sentimientos de___ están presentes
1. Superioridad
2. Inferioridad
3. Superioridad-inferioridad
4. Ninguna de estas
c. Y el paciente Él/Ella
 1. Se sobrevalora
2. Se subvalora
3. Tiende a la sobrevaloración
d. ___ de culpa son manifiestos
1. Proyección
2. Introyección
e. El pensamiento abstracto del paciente es:
____normal ____ligeramente deteriorado ____moderadamente deteriora
____gravemente deteriorado
f. Existen evidencias para diagnosticar
Pensamiento autista
Pensamiento concreto
Percepciones concretas deterioradas

3. Materias y temas (de discusión) característicos:

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
________________________________4. Preocupaciones mórbidas
a. La hipocondriasis está concentrada en funciones de:
1. Ausente 7. Sistema musculo esquelético
2. Sistema gastrointestinal 8. Vista
3. Sistema cardiovascular 9. Oído
4. Sistema cutáneo 10. Gusto
5. Sistema genitourinario 11. olfato
6. Sistema respiratorio

b. Suicidio
1. No existe ideación suicida
 2. Indicación suicida pasajera pareció manifestarse
3. El paciente pareció preocupado por las ideas suicidas
4. Ideación suicida presente acompañada por gesticulaciones
5. El paciente tiene intenciones suicidas intensas
6. El paciente ha intentado suicidarse
7. El paciente está preocupado por su muerte
c. Se encuentran también_____ presentes:
1. Fobias
2. Obsesiones
3. Compulsiones
4. Auto condenaciones
5. Otras
d. Se encuentra deterioro en el comportamiento dirigido por metas:
1. No existe información
2. Ninguna
3. Leve
4. Moderado
5. Grave
e. Con ____ perturbaciones en la elección de metas:
1. Leve
2. Moderada
3. Grave
f. Y ____ deterioro en la obtención de objetivos o metas
1. Leve
2. Moderada
3. Grave
g. Las normas ético/morales se manifestaron:
____altas ____bajas
h. El paciente se manifiesta:
____idealista ____de valores elevados ____ausente de valores
 Comentarios:_____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
__________________________

VI. REGULACION EMOCIONAL

1. Evidencia subjetiva (palabras del paciente).
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__________________________

2. Evidencia objetiva (observaciones del entrevistador)

a. ____pupilas dilatadas
____enrojecimiento de la cara
____puños apretados
____palmas sudorosas
____deslumbramiento
____inquietud
b. El afecto predominante manifestado durante la entrevista fue de:
1. No hubo afecto predominante 7. Desesperanzado
2. Ambivalencia 8. Desvanecimiento
3. Suavidad 9. Vergonzoso
4. Pánico 10. Solicitud
5. Depresión 11. Desilusión
6. Sentimientos de culpa 12. Frustración
 13. Imponencia 20. Elación
14. Cólera y hostilidad 21. Euforia
15. Fobias 22. Grandiosidad
16. Amargura 23. Amistoso
17. “la belle indifference” 24. Recogimiento emocional
18. Indiferencia 25. Aplanamiento
19. Satisfacción 26. Superficialidad

c. Parece____
1. Apropiado
2. Inapropiado
d. Y __________
1. Consciente
2. Variable
3. Lábil

Además el estado afectivo del paciente también contiene elementos de habilidad______

1. No notable 12. Sin esperanza
2. Ambivalente 13. Quejoso
3. Blanda 14. Amargado
4. Sin confianza en sí mismo 15. “le belle indifference”
5. Apático, indiferente 16. Indiferencia
6. Anhedónico 17. Satisfecho
7. Ansioso 18. Exaltado
8. Temeroso 19. Eufórico
9. Aterrorizado 20. Amistoso
10. Deprimido 21. Hostil
11. Culpable
3. Ambivalencia
____presente ____ausente
Objeto:______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
______________________
4. Sentimientos de desesperación/ desrealización

____presente ____ausente
Circunstancias:________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
_____________________
5. Volición:
____alta energía
____baja energía
____voluntad positiva
____ausencia de voluntad
____espontánea