Ficha

 Antecedentes personales

Nombre:………………………………………………….
Fecha de Nacimiento:……………………………………………………………………………
Edad: Sexo: F…… M…. Rut:
Estado civil:……………………………………………………………………………………….
Dirección:………………………………………………………………………………………….
Con quien vive:……………………………………………………………………………………
Ocupación actual:………………………………………………………………………………..
Fecha Evaluación:………………………………………………………………………………..
Diagnostico Medico Actual:
…………………………...............................................................
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 Historia Clínica
Anamnesis Remota
Antecedentes mórbidos:
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…………………………………………………………………….............................................................
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...............
Si presenta patología concomitante, conteste:
Desde cuando (tiempo):

Tipo de tratamiento:
 Medico (Farmacológico):
.
 Quirúrgico:
.
 Ortésico:
.
  Kinésico: …………………………………………………………………………….

Anamnesis Próxima
Motivo de consulta:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..

Objetivo del paciente para asistir a terapia:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

¿Siente dolor? Sí…….. No…….

En caso de que el paciente sienta dolor, conteste:
 Zona del dolor:………………………………………………………………………….
 Frecuencia:
Solo en las mañanas:……
Solo en las noches:…….
En cualquier momento del día: …….
En todo momento durante el día:…….

 Intensidad
Escala de EVA

¿Esta siendo tratado su dolor? Si…. No……

Tipo de tratamiento:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Tratamientos Actuales:
 Kinésico ……  Farmacológico….  Ortésico……
 Quirúrgico…….  Psicológico……
  Terapia ocupacional: ….  Ninguno…….
Hábitos
Tabaquismo si….. no….. Cantidad……………………………….
Alcohol si….. no…. Cantidad………………………………
Otros: …………………………………………………………………………………………………

Examen Físico
Estado de conciencia: lucidez:…… Obnubilación: ….…. Sopor: …….. Coma: ……..
Memoria: Remota: ………….. Reciente:…………….

Confusión mental.
Ninguna………. Un poco……… .Mucha………. Extrema………..

Falta de cooperación (la ayuda en el cuidado se convierte en una lucha constante)

Ninguna……… Un poco……….. Mucha……… .Extrema……..

Depresión.
Ninguna…….. .Un poco……… .Mucha………… Extrema…….

Observaciones...................................................................................................

Otras alteraciones:
a. Alteración del esquema corporal (Heminegligencia): Si ( ) No ( )
b. Afasia Si ( ) No ( )
c. Apraxia o Dispraxia Si ( ) No ( )
d. Agnosia, Agnosognosia Si ( ) No ( )
e. Trastornos de la orientación témporo espacial Si ( ) No ( )

Actividad
Limitada
Dentro del Limite del dolor
Dentro del limite de fatiga

Posición
Parado
Sentado
Acostado
Por segmentos Corporales:
Cabeza
Mantenerla erguida
Volverla a ambos lados
Otras

Tronco
Agacharse, tocarse los pies, enderezarse
Sentarse erguido, sostenido
Sin sostén

Hombros D I
Elevar: Brazos adelante y
arriba hasta el nivel del
hombro
Brazos adelante y arriba
sobre la cabeza.
Brazos a los lados y arriba
de la cabeza
Brazos a los lados y arriba
del nivel de los hombros
Tomarse ambas manos
detrás de la cintura.
Tocar hombro opuesto a la
mano.
Llevar mano a la boca

Codo D I
Manos a los hombros,
volver.
Alcanzar objetos.
Palma de la mano hacia
arriba
Palma de la mano hacia
abajo (repetir
rápidamente)
Mantener brazo en
posición media (escritura)

Puño D I
Antebrazo apoyado sobre
la mesa.
Palma hacia arriba –
levantar la mano de la
mesa
Palma hacia abajo –
levantar la mano de la
mesa
Palma hacia abajo – mover
la mano hacia los
costados.

Manos D I
Formar el puño.
Abrir la mano para tomar
objeto grande
Soltar voluntariamente.
Oponer pulgar a cada dedo
por turno.
Repetir varias veces rápido
Fuerza de la garra.
movimientos de los dedos
como si fuera a tocar el
piano
Pensión con la punta de los
dedos

Inspección

Por segmento:
Extremidades superiores

Observaciones:

Tronco y pelvis

Extremidades Inferiores
Marcha

Se presenta marcha patológica: Si……. No…. De que tipo: ……………………………….

Requiere Asistencia Si……. No………. De que tipo: ………………………………………..…………………
Presenta Braceo Si……. No……….
Observaciones:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..

Estado de la piel :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………

Estado anímico:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………

Evaluación sistema motor

Tono muscular
Tono Piramidal (espasticidad):
 Muelle de navaja ( ) Derecha……… Izquierda……………

Tono extrapiramidal (rigidez):

 Rueda dentada ( ) Derecha…….. Izquierda………….

 Tubo de plomo ( ) Derecha………. Izquierda……………..

En caso que el paciente presente espasticidad, la evaluaremos con la escala de
Ashworth:
Evaluación rangos articulares

Fuerza muscular
Escala de Daniels

M5 Fuerza normal contra resistencia máxima

M4 Movimiento activo contra la gravedad y resistencia moderada
M3 Músculo vence la gravedad pero sin resistencia
M2 Músculo no vence la gravedad, pero efectúa algo de movimiento si anula la
gravedad
M1 Ligera contracción muscular (visible, palpable pero sin movimiento articular).
M0 Parálisis total (no contracción visible, ni palpable)

EESS 0 1 2 3 4 5
Der Der Der Der Der Der
 Izq Izq Izq Izq Izq Izq
Flx codo
Ext codo
Prehension
manos
Abd dedos
Opo.
pulgar

EEII 0 1 2 3 4 5
Der Der Der Der Der Der
Izq Izq Izq Izq Izq Izq
Flx
cadera
Ext
cadera
Add
cadera
Abd
cadera
Flx rodilla
Ext
rodilla
Flx dorsal
pie
Flx
plantar
pie
Evaluación masas musculares a la palpación
Clasificarla según consistencia normal, atrófica e hipertrófica.

Extremidad superior derecha:

 Brazo:

 Antebrazo:
Extremidad superior izquierda:
 Brazo:

 Antebrazo:
Extremidad inferior derecha:
 Muslo:

 Pierna:
Extremidad inferior izquierda:
 Muslo:
 Pierna:

Evaluación sensibilidad superficial

 Textura Normal _______

Alterada_______

 Temperatura Normal _______

Alterada_______

 Grafestesia Normal _______ Alterada_______

 Esterognosia Normal _______ Alterada_______

Evaluación sensibilidad profunda

 Discriminación entre 2 puntos Normal _______ Alterada_______

 Forma geométrica Normal _______ Alterada_______

 Peso Normal _______ Alterada_______