SOLICITUD DE INTERCAMBIO ESTUDIANTIL Aprobado:

SALIENTE 30-09-2016

FOR-07-003
Vicepresidencia Versión: 1.0
Oficina de Relaciones Interinstitucionales

AÑO DE POSTULACIÓN: PERÍODO ACADÉMICO:

PROGRAMA ACADÉMICO QUE CURSA EN LA FUAC:

UNIVERSIDAD A LA QUE SE POSTULA A INTERCAMBIO (PRIMERA OPCIÓN): PAÍS DESTINO1: FOTO 3X4

PROGRAMA ACADÉMICO AL CUAL SE POSTULA A INTERCAMBIO:

UNIVERSIDAD A LA QUE SE POSTULA A INTERCAMBIO (SEGUNDA OPCIÓN): PAÍS DESTINO 2:

PROGRAMA ACADÉMICO AL CUAL SE POSTULA A INTERCAMBIO:

I. DATOS PERSONALES
NOMBRES APELLIDO 1 APELLIDO 2

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
CÉDULA DE CIUDADANÍA No. DE DOCUMENTO: FECHA DE EXPEDICIÓN:
TARJETA DE IDENTIDAD
PASAPORTE No. FECHA DE VENCIMIENTO: DÍA……. MES………. AÑO…………..

SEXO FECHA DE NACIMIENTO:

MASCULINO
FEMENINO LUGAR DE NACIMIENTO:
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA (DOMICILIO): TELÉFONO FIJO: (INCLUIR CÓDIGO-PAIS-CIUDAD):

MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:

II. PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
CÉDULA DE CIUDADANÍA No. DE DOCUMENTO:
CÉDULA DE EXTRANJERÍA EXPEDIDA EN:
SEXO PARENTESCO:
MASCULINO
FEMENINO

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PBX: (57+1) 352 99 90 Ext: 298 Directo: (57+1) 286 74 07 - ori@fuac.edu.co
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DIRECCIÓN DE RESIDENCIA (DOMICILIO): TELÉFONO FIJO (INCLUIR CÓDIGO-PAIS-CIUDAD):

MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:

III. INFORMACIÓN MÉDICA

TIPO DE SANGRE: RH:

ALERGICO A ALGÚN MEDICAMENTO: CUÁL? (EN CASO DE QUE SEA ALEGRICO):

SI
NO
TIENE ALGUNA ENFERMEDAD IMPORTANTE: CUÁL? EN CASO DE TENER ALGUNA ENFERMEDAD
SI IMPORTANTE:
NO
TOMA ALGÚNMEDICAMENTO PERMANENTE: CÚAL? (EN CASO DE TENER MEDICAMENTO PERMANENTE):
SI
NO

IV. COMPROMISO DEL POSTULANTE

Estoy de acuerdo con todas las condiciones generales que a continuación se presentan,
para la tramitación de mi intercambio como estudiante regular de la Fundación Universidad
Autónoma de Colombia a la Universidad destino. De ser favorecido en el proceso de pre-
selección y posteriormente seleccionado por la institución anfitriona:

a. Cumpliré con las responsabilidades como estudiante de intercambio participando en las

reuniones informativas de la Vicepresidencia y la ORI, entregando los formularios y
documentos adicionales que me soliciten para efectos de complementar mi postulación en las
fechas correspondientes.
b. Acepto que la autorización de la equivalencia de materias a cursar en el extranjero depende de
la Dirección de mi Programa Académico y colaboraré con ellos para planificar el plan académico
para el periodo de mi intercambio.
c. Tengo conocimiento de que las asignaturas que estoy inscribiendo son de pregrado y
corresponden a asignaturas de la Facultad con la que mi Programa tiene convenio. Además, sé
que podría ocurrir que una o más de las materias que seleccione previamente no se impartan
en la universidad anfitriona, por lo que si eso ocurre tendré que buscar alguna asignatura de
reemplazo y avisar a la Dirección de Programa respectiva.
d. Informaré a la Vicepresidencia y a la ORI, vía e-mail, las materias inscritas en la universidad
destino.
e. Adquiriré una póliza de seguros de gastos médicos y de accidentes reconocida y válida en la
institución anfitriona.

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f. Comprendo que es mi responsabilidad la búsqueda del alojamiento en la ciudad destino durante

mi periodo de intercambio.
g. Acataré y respetaré las reglas y normativas académicas que se apliquen a los estudiantes de la
institución anfitriona durante la duración del intercambio
h. Mi intercambio puede ser cancelado por mi Universidad de origen o por la Universidad
anfitriona en caso de que mi desempeño sea inadecuado y/o por incurrir en cualquier infracción
sancionada por los reglamentos, normas y procedimientos establecidos por la universidad
anfitriona, y me obligo a observar cabalmente las leyes del país anfitrión y las normas de
convivencia establecidas durante mi intercambio.
i. Entiendo que la institución anfitriona se reserva el derecho de aceptar o rechazar mi nominación
para el intercambio.
j. Entiendo que mi participación en el intercambio no constituye una garantía de inscripción
posterior como estudiante regular de la institución anfitriona.
k. Acepto que la duración de mi intercambio está limitada a un periodo determinado. La solicitud
de extensión está sujeta a la autorización de la Vicepresidencia y la ORI de la FUAC en común
acuerdo con mi Universidad destino.

Manifiesto que todo lo que he leído y diligenciado es correcto y lo acepto.

________________________________________
Firma del estudiante postulante a intercambio

___________________________________________
Firma del Padre o Tutor del estudiante postulante

Firmado en la ciudad de Bogotá D.C., a los…………………..………….(…..) días del mes de

………………………………… de …………………………………………(……..).

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