Ficha de Inscripción

*(Dejar en blanco)

FORMULARIO INSCRIPCIÓN
IV FESTIVAL DE VIDEO ARTE
PALMIRA 2018
VALLE DEL CAUCA - COLOMBIA

Fecha de Inscripción
Ciudad Residencia
Persona o Colectivo:
Nombre del Colectivo:
Sitio Web / Facebook

Nombres Completos
Documento Identidad
Profesión
Teléfono Fijo + Móvil
E-mail

Nombres Completos
Documento Identidad
Profesión
Teléfono Fijo + Móvil
E-mail

(*Por favor añada información de todos los integrantes del Colectivo)

Título de la Obra
Categoría Obra
Duración
Lugar de Producción
Año de Producción
Sinopsis (5 líneas)

(*Por favor envíe este archivo en Word .doc)

 FORMATO DE DERECHOS DE AUTOR
PARA DIFUSIÓN & PROMOCIÓN
(PRESENTADO POR PERSONA NATURAL)

_______________ (Ciudad), ______________ (Fecha)

Yo, _____________________________________________________, identificado(a)

con C.C. No. _______________________ de _________________, en
representación propia autorizo de manera voluntaria a UrbanArte
Corporación Cultural y organizadores, el uso del material audiovisual
producido y presentado en la convocatoria nacional de vídeo arte del IV
FESTIVAL VIDEO ARTE PALMIRA a realizarse del 16 de abril al 15 de octubre de
2018 en el marco del Programa Municipal de Concertación Cultural de la
Secretaría de Cultura de Palmira, para difusión, proyección y promoción en
cualquier medio digital (Sitios web, Facebook, Youtube y/u otros) o medios
impresos, entre otros; este consentimiento es por tiempo indefinido y no
genera obligaciones económicas a ninguna de las partes.

__________________________
Firma

(57) 313 5978559 / (57) (2) 285 6359

2
Calle 25 # 30-36 Barrio Nuevo+ Palmira COLOMBIA
urbanartepalmira@gmail.com
www.facebook.com//urbanarteorgwww.urbanarte.or
wg
 FORMATO DE DERECHOS DE AUTOR
PARA DIFUSIÓN & PROMOCIÓN
(PRESENTADO POR COLECTIVO)

_______________ (Ciudad), ______________ (Fecha)

Nosotros, __________________________________________, identificado(a) con

C.C. No. _______________________ de _________________,
__________________________________________, identificado(a) con C.C. No.
_______________________ de _________________,
__________________________________________, identificado(a) con C.C. No.
_______________________ de _________________,
__________________________________________, identificado(a) con C.C. No.
_______________________ de _________________, integrantes del Colectivo
___________________ autorizamos de manera voluntaria a UrbanArte
Corporación Cultural y organizadores, el uso del material audiovisual
producido y presentado en la convocatoria nacional de vídeo arte del IV
FESTIVAL VIDEO ARTE PALMIRA a realizarse del 16 de abril al 15 de octubre de
2018 en el marco del Programa Municipal de Concertación Cultural de la
Secretaría de Cultura de Palmira, para difusión, proyección y promoción en
cualquier medio digital (Sitios web, Facebook, Youtube y/u otros) o medios
impresos, entre otros; este consentimiento es por tiempo indefinido y no
genera obligaciones económicas a ninguna de las partes.

__________________________ __________________________
Firma Firma

__________________________ __________________________
Firma Firma

__________________________ __________________________
Firma Firma

(57) 313 5978559 / (57) (2) 285 6359

3
Calle 25 # 30-36 Barrio Nuevo+ Palmira COLOMBIA
urbanartepalmira@gmail.com
www.facebook.com//urbanarteorgwww.urbanarte.or
wg