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Unidad de Fonoaudiología
Concepción
Nombre: ________________________________________________________________________
Fecha de Evaluación: _____________Fecha de Nacimiento: ________________Edad: __________
Instrucción: Lea las siguientes afirmaciones y encierre en un círculo la respuesta que más lo represente.
Aspecto Funcional Nunca A veces Siempre
1. Yo toso cuando bebo líquidos 0 2 4
2. Yo toso cuando como alimentos sólidos. 0 2 4
3. Tengo sequedad en mi boca 0 2 4
4. Necesito beber líquidos para deglutir (tragar) los alimentos. 0 2 4
5. He perdido peso a causa de mi problema para deglutir (tragar). 0 2 4
6. Tengo que deglutir (tragar) más de una vez, para que el alimento 0 2 4
pase.
7. Me atoro cuando tomo mis medicamentos. 0 2 4
8. Siento que me ahogo cuando degluto (trago). 0 2 4
9. Después de que degluto (trago), toso la comida. 0 2 4
Instrucción: Por favor, encierre en un círculo el número que corresponda a la severidad de su dificultad para tragar. (1
= no presenta dificultad en absoluto; 4 = presenta algo de dificultades; 7 = el peor problema que usted pudiese tener).
1 2 3 4 5 6 7
Normal Problema Moderado Problema Severo