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HISTORIA CLÍNICA

Historia Clínica: Es la base para el diagnóstico, también es un documento legal

(ya que tiene un gran valor en juicio por mala praxis), útil en la investigación (base
de datos, registro), referencia para la orientación del presupuesto (administración
hospitalaria) entre otras utilidades e importancia.

PARTES DE UNA HISTORIA

• Interrogatorio: También llamada anamnesis.
1.- Datos de Identificación:
- Nombre
- Sexo
- Edad
- Lugar y fecha de nacimiento
- Dirección (permanente o habitual - actual)
- Procedencia
- Edo. Civil (los solteros tienen más depresiones y más
enfermedades sexuales)
- Raza (Blanco - Negro - Mezclado - Amarillo - Guajiro)
- Profesión.

2.- Motivo de Consulta:(¿Por qué acudió al hospital?). Se debe colocar

generalmente 1, en ocasiones muy raras se podrían colocar 2 (es excepcional).

3.- Enfermedad actual: En esta parte de la historia clínica se desglosan los

síntomas que presenta el paciente en orden de aparición y en base a sus
características. Al final se colocan los negativos pertinentes.

Datos que se deben recordar en la enfermedad actual: Sexo, edad (Ej. paciente
masculino de 40 años de edad)

Si el paciente presenta alguna patología importante (Hipertensión, Diabetes) se

coloca al inicio de la enfermedad actual y se especifica si ha sido controlado o no.
En caso de estar controlado especificar “con qué”.

Las preguntas en la enf. Actual se hacen de acuerdo a los síntomas.

Concomitante: Síntoma que se inicia al mismo tiempo del síntoma principal. Se

comienza siempre por el más importante.
Es importante preguntar si es la primera vez que le sucede determinado síntoma.

Negativo Pertinente: Es un síntoma que generalmente forma parte de un

cuadro clínico y que no está presente en el paciente. Puede descartar un
diagnóstico.
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4.- Antecedentes Personales:

- Patologías que ha sufrido
- Inmunizaciones
- Medicamentos que ha tomado
- Hábitos (Sexo, Alimentación, Vicios: alcohol, drogas, café, tabaco,
etc; Sueño).

5.- Antecedentes Familiares: Familiares más cercanos: Padres,

abuelos, hermanos.

6.- Examen Funcional:

- Examen físico.
- Diagnóstico Sindromático.
- Diagnóstico Etiológico.
- Resumen de hallazgos positivos.

Términos:
Ø Síndrome: El conjunto de síntomas y signos que tienen o pueden tener
diferentes etiologías.

Ø Síntoma: Sensación subjetiva referida por el paciente. Ej: dolor de cabeza.

Ø Signo: Cualquier alteración objetiva en el paciente (medible).

Generalmente es observado y/o referido por el médico.
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Ø
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EL DOLOR

Dolor: Es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un

daño tisular existente o potencial.

Dolor Superficial: Se caracteriza por ser bien localizado, generalmente punzante,

intenso, aparición brusca, la respuesta es la huida, es de transmisión nerviosa
rápida.

Dolor profundo: Se caracteriza por ser difuso, descrito de varias maneras

pulsátil, quemante, opresivo, etc.), la respuesta es la búsqueda de una posición
donde se consiga alivio, es de transmisión nerviosa lenta.

Todos los receptores del dolor son terminaciones nerviosas libres (Nociceptores)

Estímulos del dolor: Mecánicos, térmicos y químicos.

Dolor rápido: Mecánicos y térmicos.
Dolor lento: Mecánicos, térmicos y químicos.

Los receptores del dolor se adaptan muy poco a veces nada.

Dolor rápido: Es transmitido por Fibras A δ + mielina

Dolor lento: Es transmitido por Fibras c sin mielina

La vía que transmite el dolor es la vía espinotalámica lateral y podemos dividirla en

dos haces: Neoespinotalámico y Paleoespinotalámico.

v Vía Neoespinotalámico: Neurotransmisor Glutamato.

Transmite el dolor rápido por medio de fibras Aδ, las cuales se dirigen primero al
ganglio y luego a la médula espinal donde entran al asta posterior y hacen
sinapsis en la sustancia gelatinosa de Rolando (Láminas II y III) con neuronas de
segundo orden cuyos cuerpos neuronales se encuentran en la lámina I. Luego de
la sinapsis las fibras se cruzan al lado opuesto por la comisura gris anterior
ascendiendo al encéfalo por las columnas anterolaterales; algunas fibras hacen
sinapsis con neuronas de la sustancia reticular del tallo, pero la mayoría llega al
tálamo y terminan en el complejo ventrobasal junto con las vías de las columnas
dorsales - lemnisco interno que llevan las sensaciones táctiles. Desde el tálamo
las fibras hacen sinapsis con neuronas de las áreas basales del encéfalo y corteza
somatosensorial (área I y II).
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v Vías Paleospinotalámica: Neurotransmisor Sustancia P

Transmite el dolor lento por medio de fibras tipo c. estas fibras presentan el mismo
recorrido de la vía neoespinotalámica y terminan en:
1.- Núcleos reticulares del bulbo, protuberancia y mesencéfalo.
2.- Región del techo y del mesencéfalo, parte profunda de los tubérculos
cuadrigéminos superior e inferior.
3.- Sustancia gris periacueductal que rodea el acueducto de Silvio.

Desde aquí parten haces cortos que conducen los impulsos dolorosos hacia arriba
y que entran en los núcleos intralaminares y centrolaminares del tálamo y en
algunas partes del hipotálamo y otras regiones vecinas de la base del encéfalo.
La localización del dolor conducido por la vía Paleoespinotalámico es mala.

Formación reticular
Tálamo Perciben conscientemente el dolor
Otros centros inferiores

La corteza cerebral interpreta la calidad del dolor y discrimina la localización del

mismo.

La sensación del picor y cosquilleo es transmitida por fibras tipo c asociadas a

terminaciones libres que tienen un umbral más bajo que el de las terminaciones
libres que transmiten el dolor.

Los receptores de los tejidos profundos se sensibilizan en presencia de sustancias

inflamatorias como histamina, bradicininas, serotonina, iones de potasio, etc.

La isquemia, la dilatación y la contracción del músculo liso causan dolor. Ej. El

útero.

Todo dolor profundo se acompaña de una zona dolorosa a distancia del estímulo,
la cual se llama hiperalgesia secundaria, esta desaparece al cesar el estímulo
nociceptivo.

Hiperalgesia: Aumento de la sensibilidad de los receptores del dolor.

A menudo el dolor se ve acompañado de una contracción de los músculos

cercanos a la zona donde se origina el dolor. En algunos casos, el espasmo
muscular es tan intenso que los músculos se convierten en el origen principal del
dolor.

Sistema de Analgesia:
- Sustancia gris periacueductal y áreas periventriculares del mesencéfalo y
parte superior de la protuberancia que rodea el acueducto de Silvio y están
contiguas a determinadas partes del 3er y 4to ventrículo.
- Núcleo Magno del Rafe y núcleo reticular paragigantocelular (Lateral al
bulbo).
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Desde aquí descienden a las columnas dorsolaterales de la médula espinal para

llegar al complejo inhibidor del dolor situado en las astas posteriores de la médula.
Las encefalinas producen una inhibición pre y postsinápticas de las fibras
aferentes del dolor tanto tipo c como A δ.
El dolor es también considerado un mecanismo de alarma que altera el estado de
bienestar del individuo y provoca una respuesta de comportamiento variado.

Dolor Referido: Es un dolor profundo que se siente en un lugar somático distante

al sitio de origen del dolor.
El mecanismo que explica la aparición del dolor referido es la siguiente: Las ramas
de las fibras por donde discurre el dolor visceral establecen sinapsis en la médula
espinal con algunas de las mismas neuronas de segundo orden que reciben las
fibras dolorosas procedentes de la piel. Cuando se estimulan las fibras del dolor
visceral, los impulsos dolorosos procedentes de las vísceras son conducidas
entonces por algunas, al menos, de las mismas neuronas que conducen las
señales dolorosas procedentes de la piel, y por eso el individuo percibe las
sensaciones como si se hubieran originado en la piel.

Dolor Irradiado: duele en el sitio de la lesión pero se difunde a otras áreas

cercanas.

INTERROGATORIO DEL DOLOR

Características propias del dolor (Intrínsecas)

- Momento de aparición.
- Localización ( con o sin irradiación) preguntarle donde le duele?
- Intensidad (leve, moderada o intenso) ¿cuánto le duele? Se le puede pedir
que ubique el dolor en una escala, por ejemplo, del 1 al 10 cuanto le duele.
- Tipo o carácter:
• Punzante: son bien localizados
• Quemante-urente: intenso ardor
• Opresivo: como un apretón, difuso
• Pulsátil: como latidos
• Cólico: cíclico en oleadas, difiere según el sitio de producción,
etiología y se busca una posición para calmar el dolor.
Cólico: El dolor cólico se produce por contracción y posterior relajación del
músculo liso por lo tanto se presenta en crisis.

Características que rodean al dolor (extrínsecas)

- Circunstancia de aparición: Brusco o repentino y progresivo
- Agente desencadenante. Ejemplo: ejercicio, alimentación, etc.
- Evolución: Continuos o con periodos {crisis y acalmias [ sin dolor]}
- Agravantes
- Calmantes
- Duración (días, horas, minutos, segundos)
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- Frecuencia y periodicidad. Ej: 1 o 2 veces al día)

- Patrón (aparece o desaparece en un momento dado, Ej: crisis-comida-
acalmias)
- Concomitantes o acompañantes: Si se acompaña por ejemplo de fiebre,
vómitos, etc. (otros síntomas).
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CEFALEAS

La cefalea es un dolor referido a la superficie de la cabeza procedente de

estructuras profundas.

Áreas susceptibles al dolor:

- Cuero cabelludo.
- Periostio.
- Plexos meníngeos.
- Vasos sanguíneos.
- Meninges.

La inervación de la cabeza está dada por: En la región frontal (la cara) por el V
par craneal (trigémino, su parte sensitiva) y la región posterior por los nervios
cervicales 2 y 3 (C2-C3).
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TIPOS DE CEFALEAS

Cefalea Tensional.
Clásica
Jaqueca o Migraña
Cefalea Vascular Común
TIPOS Cefalea en Racimos.
DE
CEFALEAS Otras Cefaleas Vasculares C. por supresión de café
C. post- coito u orgásmica
C. período premenstrual
C. por hipoxia
C. por Hipertensión endocraneana.
C. por calor (Sol).

El cerebro no tiene sensibilidad, por el contrario las paredes de los vasos

sanguíneos están altamente inervadas, por este motivo se produce dolor en
grados variables cundo ocurre distensión de las mismas.

Las cefaleas espontáneas pueden deberse a:

- Distensión, tracción y dilatación de las arterias intracraneales o
extracraneales.
- Tracción o desplazamiento de grandes venas intracraneales o de la
envoltura dural en la cual se asientan.
- Compresión, tracción o inflamación de nervios sensitivos craneales o
espinales.
- Espasmos, y posiblemente inflamación intersticial y traumatismo de
músculos craneales y cervicales voluntarios o involuntarios.
- Irritación meníngea y presión intracraneal alta.

1.- Cefalea Tensional: Dolor en región suboccipital irradiado al área frontal,

temporal (masetero) y cuello; intenso, opresivo, vespertino tiende a manifestarse
al final del día, que dura de tres a cuatro horas, desencadenado por el estrés, la
depresión o angustia, ansiedad crónica; calma con el reposo (sueño) no
desaparece con la administración de antidepresivos o analgésicos como la
aspirina. Mejora los fines de semana. Se debe a tensión de los músculos
cervicales dorsales y los de la cabeza. Constituye el 60% de la cefaleas.

2.- Jaqueca o migraña: Son hemicraneales causadas por espasmos vasculares y

vasoconstricción la cual conlleva a una vasodilatación que estimula las
terminaciones nerviosas que inervan dichos vasos produciendo dolor. Tiene un
componente hereditario.
La vasoconstricción inicial es producida por la liberación de aminas
(noradrenalina).
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2.1.- Jaqueca clásica: Dolor unilateral; en región occipital con o sin

irradiación al temporal o frontal, pulsátil, intenso con un pródromo visual
(escotomas centellantes ) originado por la vasoconstricción; concomitantemente
presenta náuseas, vómitos, fotofobias, fonofóbias, irritabilidad; es matutina que
puede durar horas (de 12 a 18 horas) y hasta 2 a 3 días, calma con el sueño.
Presenta antecedentes familiares con predominio a mujeres y adultos jóvenes.
Aparición paroxística y periódica 2 o más veces al día. Puede ir precedida por
cambios de humor.

2.2.- Jaqueca Común: Dolor unilateral, pulsátil, intenso, sin pródromo,

puede persistir horas o días (más periódica y frecuente que la clásica).

2.3.- Jaqueca en racimos o cefalea de Horton: Dolor en región

periorbitaria y temporal, punzante o pulsátil, intenso concomitante a irritación de la
conjuntiva ocular, lagrimeo, congestión nasal; aparece en la madrugada y
presenta varias crisis durante el día con una duración de 20 a 60 minutos cada
una; dolor explosivo (de aparición repentina) y más frecuente en el hombre 9:1.
Durante meses o años no se presenta pero cuando lo hace tiene aparición todos
los días.
Se cree que esta cefalea se debe a espasmos en ramas de la carótida externa. La
vasodilatación produce enrojecimiento de la región periorbitaria. Se le denomina
en racimos porque se acumulan las crisis en un periodo de tiempo y pueden pasar
hasta años para que vuelva a aparecer. Es unilateral. El alcohol, queso,
chocolate, empeora el ataque.

3.- Otras Cefaleas Vasculares

3.1.- Cefalea por supresión de café: La cafeína es una xantina, e un
potente vasoconstrictor es por esto que cuando de suprime ocurre vasodilatación y
por l tanto produce dolor de cabeza.

3.2.- Cefalea durante el periodo menstrual: Hay acumulación de agua y

sodio, además de aumento de prostaglandinas y por lo tanto vasodilatación.

3.3.- Cefalea orgásmica: Es producida por los cambios vasculares durante

el coito, pero hay que tener en cuenta que puede haber ruptura de un aneurisma
cerebral lo que ocasionaría una hemorragia subaracnoidea la cual puede producir
una cefalea generalizada, muy intensa de aparición súbita.

3.4.- Cefalea por hipoxia: Hay mayor vasodilatación a nivel cerebral para
que aumente el flujo, hay aumento del gasto cardiaco.

3.5.- Cefalea por irritabilidad de las meninges: Dolor generalizado,

irradiado a nuca y canal medular, pulsátil, intenso, concomitante rigidez de nuca
se debe a contracción de los músculos cervicales, por lo que se toma la posición
en gatillo de escopeta..
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3.6.- Cefalea por calor: Existe vasodilatación para que haya pérdida de
calor.

3.7.- Cefalea por prognatismo: Se debe a mala oclusión, excesiva tensión

en la articulación temporomandibular.

4. - Cefalea por trastornos oculares: Frecuentemente la padecen los pacientes

con errores de refracción, miopía, astigmatismo. Es probable que se deba a
contracción sostenida de los músculos extra oculares y los músculos frontal,
temporal y occipital. El dolor se ubica alrededor de los ojos y a veces se irradia al
área occipital, es continuo, de moderada intensidad, de aparición progresiva, va
acompañado de fatiga ocular, enrojecimiento conjuntival y calma con el reposo
ocular.
Los pacientes con glaucoma padecen de dolor dentro y alrededor del ojo,
constante e intenso.

5. - Cefalea por Sinusitis: Se debe a la Inflamación de la mucosa de los senos

para nasales, casi siempre el dolor se ubica arriba del ojo (seno frontal) o en el
área del pómulo (seno maxilar), uni o bilateralmente, es pulsátil, de intensidad
variable, con frecuencia presenta un patrón diario repetitivo, es de predominio
matutino ya que durante la noche se acumula el moco en los senos, va
acompañado de hipersensibilidad cutánea, congestión y secreción nasal, puede
agravarse con la tos, el estornudo, los movimientos de la cabeza y se alivia con
descongestivos nasales.

6.- Cefalea por Punción Lumbar: Dolor constante en la región occipital y en la

nuca, en ocasiones en la región frontal, se inicia poco después que la persona
retorna a su posición luego de practicársele una punción lumbar y se debe al
derrame del LCR que aumenta al levantarse. Se produce disminución de la
presión intra espinal y la presión negativa intracraneal ejerce tracción sobre la
fijación de la duramadre y los senos durales por desplazamiento caudal del
cerebro. Desaparece tan pronto como se detiene el derrame y se reestablece la
presión.

7. – Síndrome de Hipertensión Endocraneana: se presenta como cefalea

difusa, opresiva, intensa, continua, que aumenta con el esfuerzo (tos, risa) y calma
poco con analgésicos, acompañada de vómitos no precedidos de nauseas (vómito
central), bradicardia, bradifigmia y edema de papila.
Sus principales causas son: tumores, encefalitis, edema post-traumatismos,
hidrocefalia, hematomas.

Términos:

Ø Pródromo: Manifestaciones clínicas que preceden a la aparición del

síntoma principal.

Ø Aura: Término que se usa para referirse al pródromo de la epilepsia.

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Ø Escotomas: Área ciega del campo visual.

Ø Escotomas Centellantes. Percepción de puntos luminosos en el campo

visual.

Jaqueca Jaqueca Cefalea de Cefalea

Común Clásica Horton Tensional
Intensidad Moderada – Moderada – Intensa Leve- Moderada
Intensa Intensa
Duración Horas-Días Horas (12 a 18) Crisis c/u de 20 Minutos-horas
Días (2 a 3) a 60 min.
Localización Unilateral Unilateral Región Bilateral
(occipital) Periorbitaria y (suboccipital)
temporal
Irradiación Con o sin Frontal,
irradiación a temporal y
temporal o cuello
frontal
Carácter Pulsátil Pulsátil Punzante Opresivo
Edad Niños, Niños, Cualquier edad
adolescentes y adolescentes y
adultos jóvenes adultos jóvenes
Sexo Predominio Predominio Hombres 9:1 Ambos
mujeres mujeres
Síntomas Sin pródromo Pródromo Irritación de la Músculos tensos
Asociados (escotomas conjuntiva, y sensibles
centellantes) epífora y
congestión nasal
Tratamiento sueño Habitaciones sueño Reposo, sueño
oscuras y sueño
Patrón Matutino Matutino Aparece enal Vespertino
madrugada y
tiene crisis
durante el día
Factores Comida. Comida. Vino, chocolate Fatiga, ansiedad
Precipitantes Alcohol, Alcohol, y queso y estres
menstruación, menstruación,
luces brillantes, luces brillantes,
ejercicios ejercicios
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DOLOR TORÁXICO

En el tórax encontramos tres tipos de estructuras:

1.- Con dolor tipo visceral: Corazón, pericardio, grandes vasos, esófago.
2.- Con dolor de tipo somático: Pleura parietal, pleura diafragmática, diafragma.
3.- Estructuras indoloras: Parénquima pulmonar, pleura visceral y árbol bronquial.

Las fibras aferentes viscerales pertenecen a corazón, pericardio y grandes vasos,

alcanzando al sistema nervioso central por ganglios toráxicos superiores (T1-T4)
ganglio estrellado y cervical superior.

Las fibras aferentes somáticas vienen de la pleura parietal a través de los nervios
intercostales y de la pleura diafragmática por intermedio de los nervios frénicos.

Diferencias entre dolor visceral y dolor somático

Características del Dolor Toráxico Características del Dolor Toráxico
Visceral Somático

- Es un dolor superficial, parietal,

- Dolor retroesternal profundo. localizado.
- Difuso, poco localizable. - Bien localizado, llegando a ser de tipo
- Se caracteriza por irradiación notable. punzante.
- Puede ser repetido, con la presión en
determinados puntos.
- Influenciado por movimientos
respiratorios y de la cintura escapular.

Angina de Pecho Estable

Ø Dolor precordial o retroesternal
Ø Irradiado a epigastrio, cuello, mandíbula, espalda, cara interna del brazo
izquierdo.
Ø Intenso
Ø Opresivo
Ø Desencadenado con el ejercicio (Emociones, frío, comidas en excesos).
Ø Calma durante el reposo o ingestión de nitritos.
Ø Generalmente dura de 1 – 5min.

Puede presentarse una sensación de falta de fuerza en miembros superiores con

dolor bilateral en muñecas o en codos que agregan una especificidad emocional
(Guida).

Angina de Pecho Inestable, angina Prinz Metal, Síndrome Preinfarto

Ø Dolor precordial o retroesternal
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Ø Irradiado a epigastrio, cuello, mandíbula, espalda, cara interna del brazo

izquierdo.
Ø Intenso
Ø Opresivo
Ø De aparición brusca.
Ø Que aparece durante el reposo
Ø Continuo
Ø No desaparece con nitritos y desaparece con morfina
Ø No hay muerte celular
Ø Causada por vasoespasmo (puede ser en arterias que pre4sentan
ateromas o arterias sanas).
Ø De mayor severidad y duración que la estable (15 min)
Ø Más del 50% presenta infarto en menos de 6 meses
Ø Se le trata con aspirina, heparinas y Anticuerpos monoclonales contra el
receptor IIb/III

Infarto Agudo del Miocardio

Ø Dolor precordial o retroesternal
Ø Irradiado a epigastrio, cuello, mandíbula, espalda, cara interna del brazo
izquierdo.
Ø Intenso
Ø Opresivo
Ø Continuo
Ø De aparición brusca durante el reposo o el ejercicio
Ø Calma con morfina
Ø Hay isquemia y muerte celular
Ø Puede presentar concomitantemente náuseas, vómitos, diaforesis, urgencia
de defecar.
Ø Onda Q o no Q (dependiendo la profundidad de la lesión), segmentos S-T
elevados en zona de lesión y onda T invertidas.
Ø Aumento de CK-MB y troponina I y T.

Puede no tener dolor y presentar síntomas de IIC, hipotensión, palpitaciones

debidas a arritmias, ocurre principalmente en diabéticos.

Pericarditis

Inflamación del pericardio caracterizada por:

Ø Dolor precordial o retroesternal
Ø Irradiado a epigastrio, cuello, mandíbula, espalda, cara interna del brazo
izquierdo.
Ø Intenso
Ø Opresivo
Ø Continuo que aparece en reposo y cuya posición antálgica es la plegaria
Mahometana
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Ø Se acentúa en decúbito dorsal, con la respiración o al deglutir.

Ø El dolor puede estar relacionado con cada latido

La persona se alivia al inclinarse hacia delante porque la mayoría de las

terminaciones nerviosas están en el fondo de saco posterior del pericardio

Embolia e Infarto de pulmón

Ø Dolor subesternal (parecido a la angina)
Ø Opresivo
Ø Se agrava con la inspiración
Ø Concomitantemente puede haber diseña y hemoptisis.
Ø También suele haber taquicardia.
Se debe a distensión de la arteria pulmonar o al infarto de un segmento de
pulmón adyacente a la pleura parietal.

Hemoptisis: Expulsión de sangre por las vías aéreas caracterizadas por:

Expulsadas al toser, sin restos alimenticios y coloración roja y espumosa.

Aneurisma o Disección de la Aorta

Ø Dolor desgarrante
Ø Ocurre en más de un área: Primero es retroesternal y después se hace
más dorsal y comienza a bajar.
Ø Intenso
Ø De comienzo brusco.

Dolor Pleural
Ø Dolor toráxico de localización variable
Ø Sin irradiación (Es bien localizado)
Ø Punzante
Ø Intenso
Ø Continuo
Ø Se agrava con la tos, inspiración profunda , risa, ejercicio, debido al
mayor rozamiento pleural
Ø Posición antálgica: acostado sobre el lado de la lesión.
Puede presentarse el caso en que existe irritación del nervio frénico y el dolor
se irradie a hipocondrio y hombro.

Dolor Toráxico de origen Esofágico:

Ø Se parece a la angina
Ø No es precipitado por esfuerzos
Ø Es precipitado por alimentos irritantes o cítricos.
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Dolor Toráxico debido a Ansiedad:

Ø Dolor punzante
Ø Continuo
Ø Cerca de la punta del corazón
Ø Sin relación con esfuerzos
Ø Se presenta con diseña
Ø La debilidad no tiene causa aparente

Síndrome de la Pared Toráxica

Ø Parecido a la angina
Ø Localizado en región precordial o paraesternal izquierda generalmente
en el 3er o 4to espacio intercostal
Ø Irradiado a hombro y brazo
Ø Se produce a menudo en reposo y dura de minutos a horas
Ø Algunos refieren que el dolor es desencadenado por el ejercicio
Ø El dato de mayor importancia es dolor a la palpación.

DOLOR ABDOMINAL

El dolor abdominal puede ser causado por:

Inflamación del peritoneo parietal: Dolor bien localizado (en la zona
correspondiente a la inflamación), constante, el dolor se transmite por los
nervios somáticos.

La presencia del jugo pancreático y gástrico producen dolor intenso por su

efecto irritativo (la sangre, orina y materia fecal no producen un dolor tan fuerte).
Cuando existe contaminación bacteriana temprana el dolor es moderado.

Elementos que definen el dolor de origen peritoneal

1.- Se acentúa con la palpación y la descompresión brusca, así como con el
estornudo y la tos.
2.- Existe contractura abdominal.
- Obstrucción de vísceras huecas: Dolor característico tipo cólico.
- Intestino delgado: Localización supraumbilical
- Intestino grueso. Localización subumbilical
- Dolor propio de la pared abdominal: Es de carácter sordo (profundo y de
baja intensidad), bien localizado; se debe a procesos inflamatorios como
miositis y hematoma muscular. Aumenta con la bipedestación y presión.

El dolor en la parte superior del abdomen es común asociarlo con infarto y pirosis.
También se debe descartar neumonía, pericarditis, tromboembolismo pulmonar y
en ocasiones esofagoespasmos.
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Hay un dolor producido por cambios metabólico como el que se observa en

pacientes diabéticos con neuropatía autonómica que pueden presentar crisis de
distensión abdominal como primera manifestación de su enfermedad.

Cólico Biliar
§ Dolor localizado en hipocondrio derecho
§ Irradiado a epigastrio, escápula derecha
§ Cólico intenso
§ De aparición brusca
§ Desencadenado por la ingestión de alimentos grasos y acompañado de
náuseas
§ Presenta crisis de días y acalmias de semanas y hasta meses y años.
§ La principal causa: Litiasis vesicular
§ “De comienzo nocturno o en la madrugada” (Guida)

Cólico Nefrítico
§ Dolor lumbar
§ Irradiado a flanco, fosa iliaca, hipogastrio, cara interna del muslo, genitales
externos
§ Cólico intenso
§ Aparición brusca
§ Acompañado de síntomas urinarios (Disuria, poliuria, polaquiuria)

Disuria: Emisión dolorosa (Ardor) o difícil de la orina.

Polaquiuria: Emisión anormalmente frecuente de las micciones sin aumento de
volumen.
Poliuria: Secreción y emisión abundante de la orina.

Apendicitis Aguda
§ Suele comenzar en epigastrio, para luego irradiarse a fosa iliaca derecha.
§ Intenso
§ Punzante
§ Acompañado de náuseas, vómito y fiebre
§ Aparece dolor en flanco derecho al elevarse el miembro inferior derecho.

Pancreatitis Aguda
§ Causa: Litiasis vesicular, Alcohol
§ Dolor en epigastrio
§ Irradiado a ambos hipocondrios y la espalda
§ De comienzo brusco o progresivo
§ Acompañado de náuseas y vómitos
§ Por ser el páncreas un órgano retroperitoneal el paciente se alivia
sentándose en la cama.

Enfermedad Isquémica Intestinal

§ Pacientes mayores de 60 años
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§ Historia previa de dolor abdominal, tipo cólico

§ Suave y de aparición postprandial
§ Dolor abdominal difuso, sin contractura.

Ulcera Duodenal
§ Dolor en epigastrio
§ Generalmente sin irradiación
§ Intenso
§ Punzante
§ Periodicidad en 3 tiempos : Dolor, Comida, Acalmia.
§ Es principalmente nocturno que despierta al paciente

Ulcera Gástrica
§ Muy parecido al dolor de la úlcera duodenal pero con una periodicidad
en 4 tiempos: Dolor, Acalmia; Comida, Acalmia
§ Las causas más frecuentes de úlceras son el Helicobacter pilory y los
AINES (Antinflamatorios no esteroideos).

ITIS: el sufijo itis significa inflamación.

ALGIA: El sufijo algia significa dolor.

Signos cardinales de la Inflamación: En cualquier situación donde se habla de

inflamación deben estar presente estas características semiológicas que definen
esta manifestación clínica:
Ø Dolor
Ø Calor
Ø Rubor
Ø Aumento de volumen
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Cuando hablamos de signos vitales, nos referimos a un grupo de signos; los

cuales nos da mucha información acerca de la condición del paciente en forma
general. Ellos son: El pulso (amplitud, ritmo), Presión arterial, Temperatura y
Frecuencia Respiratoria básicamente.

PULSO

El pulso es la expansión de la pared arterial sincrónica con el latido cardíaco, es

una onda de presión dependiente de la función ventricular.

La Presión Arterial Sistólica (PAS) depende del retorno venoso y el volumen

sistólico de expulsión.
La Presión Arterial Diastólica (PAD) depende de la resistencia vascular
periférica.

El flujo de la sangre a través de los vasos es directamente proporcional a la

presión e inversamente proporcional a la resistencia ejercida por el vaso.

Flujo = Presión
Resistencia

Por lo tanto, la resistencia vascular periférica es directamente proporcional a la

presión e inversamente proporcional al flujo sanguíneo.

Resistencia = Presión
Flujo

Al explorar el pulso, hay diversos factores que deben ser tomados en cuenta:

• Frecuencia.
• Amplitud.
• Ritmo.
• Dureza.

PALPACIÓN DEL PULSO

Para tomar el pulso se utilizan el dedo medio y el índice, siempre el dedo distal
debe oprimir la arteria y el proximal debe palpar el pulso.

Ø PULSO PEDIO: Se palpa por fuera del tendón del flexor del halux. El pie
debe estar en dorsiflexión.

Ø PULSO RADIAL: Se toma en el canal del pulso, entre el supinador largo y

el palmar mayor.
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Ø PULSO TIBIAL: Por detrás del maléolo interno.

Ø PULSO POPLÍTEO: Se toma en la región posterior de la rodilli, en el rombo

poplíteo con la yema de los cuatro dedos. Se debe presionar fuertemente
debido a que es un pulso profundo.

Ø PULSO FEMORAL: Se toma en el pliegue inguinal, en la unión de los 2/3

externos con el 1/3 interno.

Ø PULSO HUMERAL: Se toma en el pliegue del codo, lado interno entre la

epitroclea y el tendón del bíceps, en la corredera bicipital interna del
húmero.

Ø PULSO CAROTIDEO: Se toma en el fondo del triángulo que forma la

laringe y el haz esternal del esternocleidomastorideo.

Ø PULSO TEMPORAL SUPERFICIAL: Entre la mitad externa de la ceja y la

raíz del pelo. No es constante en todos los individuos.

AMPLITUD
Es el grado de distensión de la pared arterial y depende de la presión diferencial.
El pulso puede ser, amplio y poco amplio.

FACTORES QUE MODIFICAN LA AMPLITUD DEL PULSO

AUMENTAN DISMINUYEN
o Aumento de la presión arterial o Shock.
sistólica. o Hipovolemia.
o Ejercicio. o Insuficiencia cardíaca.
o Fiebre. o Estenosis aórtica.
o Anemia. o Taponamiento cardíaco.
o Hipervolemia. o Obstrucción
o Ansiedad. o Arterial.
o Insuficiencia aórtica. o Endurecimiento arterial.
o Miocardiopatía hipertrófica. o Miocardiopatía dilatada.
o Hipertiroidismo. o Hipotiroidismo.
 24

TIPOS DE PULSO

- PULSO PEQUEÑO (PARVUS): Onda débil por la disminución del volumen

sistólico (hipovolemia, Insuficiencia VI, estenosis aórtica o mitral).

- PULSO LENTO (TARDUS): Onda retrasada (estenosis aórtica).

- PULSO PARVUS – TARDUS: Pulso pequeño y lento en el cual se siente

un doble golpe en la misma pulsación ya que la incisura dicrótica está muy
cerca de la onda de percusión. Se presenta en casos de hipovolemia,
estenosis aórtica, mitral, tricuspidea, pulmonar, en casos de shock, HTA,
infarto agudo de miocardio, pericarditis con derrame, miocardiopatía
dilatada, alteraciones tisulares extensas, etc.

- PULSO SALTÓN: Es un pulso de gran amplitud y forma característica,

onda de percusión súbita, cúspide a penas sostenida y colapso rápido.
Este pulso indica que el ventrículo izquierdo está expulsando un mayor
volumen contra una baja resistencia periférica. Lo encontramos en casos
de vaso dilatación periférica notoria, como en ejercicio, disturbios
emocionales, embarazo, calor, etc.
En condiciones patológicas, el mecanismo habitual para la producción del
pulso saltón es la insuficiencia aórtica, persistencia de conducto arterioso,
miocardiopatía hipertrófica. Para palparlo basta con abrazar suavemente el
brazo del individuo con la mano del explorador.
- PULSO FILIFORME: Pulso rápido de baja amplitud que se presenta en
pacientes con shock. En estos pacientes a demás encontramos:
hipotensión arterial, taquicardia, oliguria, reperfusión tisular lenta palidez,
sudoración y frialdad.

FRECUENCIA

Se define a la frecuencia del pulso como el número de pulsaciones por unidad de

tiempo, dependiendo esta directamente de la frecuencia cardíaca. Es mandatorio
que el examinador se tome 1 minuto completo para contar las pulsaciones, no
debe tomarla en 15 seg. para luego multiplicarla por cuatro.

Rangos:
Adultos: 60 – 90 /min.
Niños: 90 – 140/min.
Ancianos: 70 – 80/min.

Las variaciones de la frecuencia del pulso pueden ser en aumento (taquifigmia) o

disminución (bradifigmia)
 25

FACTORES QUE MODIFICAN LA FRECUENCIA DEL PULSO

AUMENTAN DISMINUYEN
o Anemia. o Sueño.
o Fiebre. o Ictericia obstructiva.
o Estrés. o Bloqueo AV completo.
o Ejercicio. o Hipotiroidismo.
o Hipovolemia. o B – bloqueantes.
o Hipoxia. o Acondicionamiento físico.
o Dolor. o Síndrome de hipertensión
o Agonistas B – adrenérgicos. endocraneana.
o Ansiedad.
o Insuficiencia cardiaca.
o Embarazo.
o Edad.
o Cafeína.
o Tumor catecolaminérgico.
o Hipertiroidismo.
o Atropina.
o Tromboembolismo pulmonar.
o Taquiarritmias no sinusales.
o Miocarditis.

RITMO
El ritmo se cuantifica a partir de las pausas o intervalos entre onda y onda.
Dependiendo de esto puede ser regular o irregular.
En vista que el pulso depende directamente de la actividad del ventrículo
izquierdo, la causa de que se presenten irregularidades en este son las arritmias
cardíacas.

Ø Arritmia: alteración del ritmo cardíaco que es percibida también en el pulso.

Ø Latido Ectópico: abarca todos los latidos originados fuera del nodo sinusal.

Las arritmias más comunes son:

• Extrasístole: Contracción prematura de la aurícula, el ventrículo o ambos,

por excitación ectópica e se encuentra ubicada cerca del latido precedente.
La onda de pulso generada por la extrasístole es de baja amplitud y en
ocasiones es posible palparla.
Los latidos auriculares prematuros pueden despolarizar antes de tiempo el
nodo sinusal, lo que origina reajuste del ciclo sinusal, esto se pone de
manifiesto en una pausa compensadora.
Una pausa compensadora mas larga es frecuente cuando la contracción
prematura es de origen ventricular.
Al tomar el pulso debemos contar el número de extrasístoles y la frecuencia de
las mismas.
 26

• Fibrilación Auricular: Patología cardiaca caracterizada por la pérdida del

trabajo efectivo del músculo auricular causado por un aumento en el
número de impulsos nerviosos (superior a los 300/min) que se originan en
la aurícula, presentándose una contracción descoordinada. En vista que no
hay trabajo auricular desaparece una parte del llenado ventricular (fase
activa lenta)

Las características de la fibrilación auricular son:

v Arritmia basal: El ritmo basal no presenta un patrón definido.
v Déficit de pulso: Algunos latidos son insuficientes para generar
onda de pulso, por lo cual se puede auscultar el latido cardíaco con
ausencia de pulso periférico. La fibrilación auricular es la principal
causa de déficit de pulso, a demás predispone a la formación de
émbolos.
v Amplitud variable: El ventrículo no siempre tiene un llenado efectivo
por lo tanto expulsa distintos volúmenes de sangre en cada
contracción.

• Fibrilación Ventricular: Hay contracción desordenada del ventrículo que

conduce a paro cardíaco.
En ocasiones el paciente es capaz de percibir concientemente las alteraciones de
la frecuencia o el ritmo cardíaco, fenómeno al que llamamos palpitaciones.

TIPOS DE PULSO DE ACUERDO CON SU RITMO

PULSO BIGEMINADO
o Un latido normal + una extrasístole +
pausa compensadora.
o Es irregular.
o Se presenta en casos de intoxicación con
digitálicos.

PULSO TRIGEMINADO

o Dos latidos normales + una extrasístole +

pausa compensadora.

PULSO ALTERNANTE
o Onda grande + espacio regular + onda
pequeña + espacio regular.
o Pulso regular.
o Presenta variaciones de la amplitud de
forma alterna.
 27

PULSO PARADÓJICO
ESPIRACION o Disminución exagerada (hasta el punto de
hacerse perceptible) del pulso durante la
INSPIRACION INSPIRACION
inspiración.
o Se presenta en casos de taponamiento
cardíaco.

DUREZA

De define como dureza del pulso a la presión que el examinador debe ejercer
sobre la arteria para que la onda desaparezca. Depende básicamente de la
integridad de la pared arterial.

El pulso puede ser duro o blando, ejemplo de pulso blando es el que encontramos
en pacientes con hipotensión moderada o severa. Ejemplo de pulso duro el que
palpamos en pacientes con arterosclerosis de Monqueber.

La arterosclerosis consiste en el endurecimiento de la pared arterial. Existen

tres tipos:

Al acumularse las LDL oxidadas en la capa

ARTEROSCLEROSIS POR
ACUMULACIÓN DE LDL
OXIDADAS
ARTERIOLOESCLEROSIS
ARTEROSCLEROSIS DE
MONQUEBER
íntima de las arterias, esta se fibrosa y hay
proliferación del músculo liso y calcificación de
la placa. Es el tipo mas común.
Se produce por necrosis y proliferación
fibrinoide de la capa íntima en formas de hojas
de cebolla (concéntrica). Cuando ocurre en las
arterias renales pueden conllevar a hipertensión
maligna.
Ocurre por endurecimiento de las arterias
debido a calcificación de la capa elástica.

- Signo venoso de Kussmaul: falta de colapso inspiratorio de la yugular que

en vez de vaciarse se llena.
Inspiración: aumenta el retorno venoso y disminuye el pulso
Espiración: aumenta el pulso.
 28

SIGNOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS

- Onda P: (presístole) Precede al complejo sistólico ventricular. Representa la

despolarización auricular, iniciada por la descarga del nodo sinusal. Su
morfología es redondeada y monofásica, su duración normal no es mayor de
0,10 segundos y su altura o voltaje no es superior a 2,5 m.m, su presencia
indica que el ritmo es sinusal.

- Complejo QRS: Representa la despolarización ventricular y coincide al inicio

de la contracción ventricular. Esta formado por una onda Q negativa, una onda
positiva R, y una onda negativa S, en total debe tener como máximo 0,08
segundos e niños y 0,10 segundos en adultos. Su voltaje puede ser de 3 a
4m.v.

- Onda T: Representa la repolarización ventricular coincidiendo con las fases 3 y

4 del potencial de acción. Es asimétrica con el ascenso lento y descenso
rápido, su voltaje no excede de 6 mm y su duración es de 0,30 segundos es
positiva.

- Onda V: representa la repolarización de loa músculos papilares, es positivo y

no se evidencia con frecuencia.

- Intervalo PR: Distancia comprendida desde el inicio de la onda P al inicio del

complejo QRS, comprende el tiempo empleado para la propagación del
impulso desde el nodo sinusal, hasta el punto donde comienza la
despolarización ventricular, es decir, tiempo que tarda el estímulo en ir desde
el nodo senoauricular (SA) hasta el nodo auriculoventricular (AV) donde se
produce el retardo nodal, tiempo es de 0,12 a 0,20 segundos.

- Intervalo QRS: Tiempo de despolarización ventricular, con duración de 0,07 a

0,11 segundos.

- Intervalo QT: Va desde el principio del QRS al final de la onda T, Expresa la

duración total de la sístole eléctrica ventricular. Mide 0,20 a 0,43 segundos y
tiene relación con la frecuencia cardiaca.

- Segmento ST: Desde la culminación del QRS al comienzo de T, dura 0,12

segundos y es la meseta de la repolarización. Es isoeléctrica y se modifica en
caso de infarto.

R
P T

Q
S
 29

PRESIÓN ARTERIAL

Presión Arterial: Fuerza ejercida por la sangre contra cualquier área de la pared
del vascular arterial.

Presión Diferencial o Presión de Pulso: es la diferencia entre la presión arterial

sistólica y diastólica, su valor es de 40 mmHg aproximadamente.

Presión Pulso = Presión Arterial Sistólica – Presión Arterial Diastólica

Presión Diferencial = 120 a140 – 70 a 90 = 40 a 50 mmHg

Presión Diferencial: Aumento del Volumen latido PAS P Diferencial

Aumento de la distensibilidad PAD

PAS PD Permanece igual

PAD

La amplitud del pulso depende de la Presión diferencial.

Presión diferencial Amplitud ------------- Presión Diferencial Amplitud

Fc (frecuencia cardiaca) PAS y P Dif.

Cuando
Fc (frecuencia cardiaca) P Dif.

Presión Arterial Media: Es el valor medio de la presión en todo el ciclo de

presiones del pulso. Es la fuerza media que tiende a impulsar la sangre por todo
el sistema circulatorio.
1
PM: PAD + / 3 P Dif
PM = PAS + 2 PAD 24 + 2 (10) = 13,3 mmHg 120 + 2 (80) = 93,3 mmHg
3 3 PM pulmonar PM Sistémica

Presión Aórtica = 120 mmHg

Presión Pulmonar = 20 mmHg.

 30

HIPERTENSIÓN

La Hipertensión es un problema de salud pública debido a:

- Tiene una alta prevalencia: En Venezuela 15 – 30% de la población
- Permanece asintomática hasta etapas tardías de su evolución.
- Es dos veces más común en negros que en blancos, más común en
hombres que en mujeres (en las mujeres aumenta la prevalencia después
de los 50 años de edad al entrar en la menopausia) a mayor edad mayor
prevalencia.

Ø Determinación de la presión arterial:

- El Paciente debe estar sentado
- Brazo apoyado y a nivel del corazón
- El manguito del brazalete debe cubrir 2/3 del brazo
- El manguito debe estar sobre la arteria
- 15 minutos de reposo antes de tomar la Presión arterial al paciente
- El paciente no debe haber fumado ni haber tomado café al menos tres
horas antes de proceder a tomar la presión arterial al paciente.

Ø Fases de la presión (Ruidos de Korotkof):

- I Fase: Se oye un golpe nítido y registra la presión sistólica. Corresponde al
inicio del paso de al sangre por el vaso.
- II Fase: El sonido del golpe es reemplazado por un soplo. Empieza 10 – 15
mmHg por debajo de la aparición de la primera fase y persiste 14 – 20
mmHg. El soplo es probablemente provocado por la turbulencia instalada
cuando la sangre pasa de un vaso estrecho a uno de mayor calibre.

- III Fase: Consiste en un golpe si soplo. El golpe es menos marcado que en

la primera fase.

- IV Fase: Comienza cuando los sonidos de golpe de la tercera fase se

vuelven repentinamente de más bajo tono y de menor intensidad, esto se
llama generalmente apagado porque los sonidos tiene la característica de
un golpe suave.

- V Fase: Consiste en la desesperación por completo de los ruidos, su

ausencia se presenta en diferentes situaciones pero es más marcada en la
insuficiencia Aórtica.

“La presión diastólica está probablemente entre la IV y V fase, la IV fase

dará una PAD mas alta por tanto se toma la desaparición de los sonidos
como su indicador”.

La ausencia de la V fase puede deberse a:

- Ejercicios severos.
- Niños que se les toma la presión en un manguito muy ancho
 31

- Anemia severa
- Tirotoxicosis
- Circulación hiperdinámica.

Ø Agujero Auscultatorio: Fenómeno registrado cuando ocurre un silencio

después de auscultarse los primeros ruidos y reaparecen después haber
descendido la presión unos 20 – 30 mmHg. Esto ocurre cuando no se ha tenido el
cuidado de palpar simultáneamente la arteria radial para elevar la presión en el
brazalete hasta que desaparezca el pulso. EL agujero auscultatorio puede hacer
tomar como valor de la presión máxima lo que en la realidad es la reaparición de
los ruidos arteriales. Este fenómeno se observa en las personas hipertensas,
arterioesclerosis generalizada y en l estenosis aórtica.

CLASIFICACIÓN PARA PACIENTES DE 18 AÑOS O MÁS (OMS)

PAS PAD
Optima < 120 < 80
Normal < 130 < 80
Normal Alta 130 - 139 85 – 89
Hipertensión
Estadio I (leve) 140 - 159 90 – 99
Estadio II (moderada) 160 - 179 100 - 109
Estadio III (grave) > 180 > 110

Para determinar el estadio de la hipertensión se toma como referencia la

presión que está más alta (sistólica o diastólica).

Ø Crisis hipertensiva: Aumento sustancial de la presión arterial a expensas

de la diastólica (115 mmHg) se clasifican en emergencias o urgencias.

ü Emergencia Hipertensiva: Incluye condiciones en las cuales hay daño

de órganos blancos y de tipo progresivo. Daños a órganos como:
- Retina (hemorragia, exudado, edema de papila)
- Daño cardiaco (infarto del miocardio, angina de pecho, edema pulmonar
agudo)
- SNC (Cefalea, confusión, convulsiones, coma)
- Daño renal ( hematuria, aumento de creatinina).
“La presión arterial debe ser descendida en una hora para
disminuir el daño a los órganos blancos”

ü Urgencia hipertensiva: No existen lesiones o son mínimas a los

órganos blancos, la Presión arterial puede ser disminuida más
lentamente. Lo ideal es disminuir al comienzo la presión diastólica entre
100 y 110. Cuando la disminución de al presión arterial se hace de
 32

manera gradual se minimiza el riesgo de hipoperfusión de cerebro y

coronarias.

Ø Clasificación de la hipertensión considerando daño orgánico:

ü Estadio I: Sin signos objetivos de daño orgánico.

ü Estadio II: Al menos 1 de los siguientes signos:
- Hipertrofia ventricular izquierda
- Estrechamiento de las arterias retinianas generalizada y focal.
- Proteinuria y leve aumento en la concentración de creatinina
plasmática. 1,2 – 2,0 mg/dl.
- Evidencia de placa ateromatosa en carótida, arterias iliacas y
femorales.
ü Estadio III: Aparición de síntomas y signos como resultado del
daño orgánico como:
§ Corazón:
- Angina de Pecho
- Infarto al miocardio
- Insuficiencia cardiaca
§ Cerebro:
- Isquemia cerebral transitoria
- Accidente cerebrovascular
- Encefalopatía hipertensiva
§ Fondo de ojo:
- Hemorragias y exudados retinianos con o sin edema de
papila
§ Riñón:
- Creatinina plasmática = aumenta a 2,0 mg/dl
§ Vasos:
- Aneurisma disecante
- Enfermedad oclusiva arterial sistémica

Ø La hipertensión puede ser según su gravedad:

ü Hipertensión Benigna: Se mantiene la presión en un nivel elevado y
completamente estable durante años.

ü Hipertensión maligna: Definida no sólo por las cifras tensionales elevadas

(superiores a 240/140) sino por la presencia de otros hallazgos al examen
físico como:
- Edema de papila
- Hemorragias y exudados retinianos.

Puede comprender manifestaciones de encefalopatía hipertensiva, como: cefalea

intensa, vómitos, alteraciones visuales, convulsiones, coma. Esas manifestaciones
se han atribuido al espasmo de los vasos cerebrales y al edema cerebral.
 33

Hay rápido deterioro de la función renal, de hecho el síntoma de presentación

puede ser la oliguria.
Puede desarrollarse en personas previamente normotensas, pero con mayor
frecuencia se sobrepone a una hipertensión benigna existente.
Con mayor frecuencia se desarrolla en la 4º década de la vida y es mas común en
hombre que en mujeres.

ü Hipertensión Acelerada: Se presenta en u paciente hipertenso y que en poco

tiempo presenta manifestaciones de daño vascular que pueden observarse en
el estudio de un fondo de ojo sin que se presente edema de papila.

ü Hipertensión Sistólica Aislada: Cuando la presión sistólica está encima de

160 mmHg y la presión diastólica es menor de 90 mmHg. Causas: -
Envejecimiento con rigidez aórtica concurrente (arterioesclerosis de
Mongueber)
- Aumento del gasto cardiaco (anemia, Tirotoxicosis, Insuficiencia
aórtica)
- Aumento de la resistencia vascular periférica.

ü Hipertensión primaria esencial o idiopática: Aquella hipertensión sin causa

definible, constituye el 95% de todos los hipertensos.
El factor ambiental que ha recibido más atención es el consumo de sal. Sin
embargo solo el 60% de los hipertensos son sensibles a la sal. La causa de
esta sensibilidad a la sal todavía es incierta.

Se cree que esta sensibilidad a la sal se puede deber a la producción excesiva de

un mineralocorticoide no identificado que produzca retención de sodio; ya que
estos pacientes no tiene hipopotasemia.

Otro estudio sugiere que el mecanismo subyacente es una mayor sensibilidad de

la corteza suprarrenal a la Angiotensina II que sugeriría que una dieta con
consumo normal o alto no suprime normalmente la producción de aldosterona con
retención de Na y H2O con aumento de la volemia y aumento de la presión
arterial. Estos pacientes presentan niveles de renina bajos.
Otros pacientes presentan una forma de hipertensión sensible a la sal debido a un
defecto del riñón para excretar sodio.
En otro tipo de paciente se presentan niveles elevados de renina y se ha sugerido
que en estos pacientes la renina desempeñaría un papel importante en la
patogenia de la hipertensión.
 34

Otros sugieren que le aumento de la renina y de la Presión arterial pude deberse

a una hiperactividad adrenérgica.
Otra explicación que se ah dado es que puede existir un defecto generalizado de
la membrana celular para el transporte de sodio. También se ha propuesto que
puede existir una acumulación anormal de calcio dentro del músculo liso vascular
que produce hiperreactividad vascular a los agentes vasoconstrictores.
La hiperinsulinemia puede causar hipertensión por uno o varios de los
siguientes mecanismos:
- La hiperinsulinemia produce retención de sodio por lo menos de forma
aguda.
- Aumenta la actividad simpática
- Hipertrofia del músculo liso vascular secundaria a su acción mitógena.
- La insulina modifica el transporte de iones a través de al membrana
celular, incrementando así potencialmente los niveles de calcio citosólicos de los
tejidos vasculares a la insulina.

ü Hipertensión Secundaria: Paciente con un defecto especifico de un

órgano o de un gen que es responsable de la hipertensión arterial. Causas:
- Foco ectópico productor de ACTH
- Hipertiroidismo
- Hiperparatiroidismo
- Acromegalia y aumento de GH.

Hipertensión por embarazo: Condición patológica llamada pre-eclampsia.

La mujer embarazada es hipertensa fisiológica porque la placenta produce
prostaglandinas. Se cree que s debe aun déficit en la producción de
prostaglandinas.

Hipertensión por el uso de anticonceptivos orales: Se cree que

mecanismo es la activación del sistema renina – Angiotensina – aldosterona. El
estrógeno estimula la síntesis hepática de angiotensinógeno que favorece el
incremento de la producción de Angiotensina II y el hiperaldosteronismo
secundario.

Hipertensión de bata blanca: personas que les aumenta la presión arterial

al momento de que el médico se la va a medir. En estos casos se puede colocar
un Holter o se le enseña a un familiar para que este le tome la presión en su casa.

Otras causas de hipertensión:

- Transplantes renales
- Tumores secretores de renina
- Nefritis por radiación
- Nefritis intersticial por analgésicos
 35

En la glomerulonefritis disminuye la filtración glomerular, lo cual aumenta la

volemia y presión arterial.

Causas de Hipertensión Secundaria

v Origen Renal:
§ Enfermedad renal parenquimatosa:
- Nefritis crónica
- Enfermedad colágeno vascular
- Neuropatía diabética
- Glomerulonefritis aguda
- Enfermedad poliquistica
§ Insuficiencia renal aguda problemas renovasculares:
- Estenosis de la arteria renal
- Hiperplasia fibromuscular
- Arteriosclerosis de arteria renal
- Coartación de la aorta después de la subclavia
v Origen endocrino:
§ Suprarrenales:
- Feocromocitoma: Tumor en las células de la médula suprarrenal productor de
catecolamina (taquicardia, cefalea).
- Hiperaldosteronismo primario: (síndrome de Cron) Produce hipertensión y no
hay edema por el factor natriurético atrial (FNA) a diferencia del
hiparaldosteronismo secundario donde no hay hipertensión pero si hay edema.
El potasio disminuye y aumenta la aldosterona.
- Enfermedad de Cushing: Aumento del cortisol por tumor en corteza
suprarrenal, produce retención de agua y sodio, lo que aumenta la presión
arterial. Hay depósitos de grasa a nivel de la región malar y cervical, hay
hiperglicemia. Es curable.
- Síndrome de Cushing: Tumor en hipófisis que produce excesiva ACTH que
actúa sobre la glándula suprarrenal y aumenta el cortisol lo que aumenta a su
vez la retención de agua y sodio aumentando así la presión arterial. El cortisol
puede inducir la producción de angiotensinógeno sustrato de la renina.

La hipertensión arterial y la diabetes son las principales causas de insuficiencia

renal crónica:

Enfermedad Poliquística renal Hipertensión

Microhematuria.

Glomerulonefritis HTA
Hematuria
Edema periorbitario
 36

Cuando al paciente se le diagnostica hipertensión antes de los 20 años,

pensar en una hipertensión secundaria por estenosis de la arteria renal por
hiperplasia fibromuscular.
Cuando al paciente se le diagnostica la hipertensión después de los 50 años
pensar en HTA secundaria.

Ø Hiperaldosteronismo primario: No hay edema pero si hay hipertensión.

La hipervolemia sobrecarga de corazón derecho FNA

En el Hiperaldosteronismo secundario que puede ser causado por una

hipoalbuminemia plasmática como en desnutrición, el líquido intravascular sale al
intersticio esto es señal de baja presión lo que aumenta la secreción de
aldosterona que trata de restablecer la presión arterial.

La Desnutrición disminuye albúmina plasmática, disminuyendo la presión oncótica,

sale el líquido intravascular al Intersticio y se produce el edema.

La hipertensión en miembros superiores y al mismo tiempo hipotensión en

miembros inferiores se debe a una coartación de la aorta; esto disminuye el flujo
sanguíneo en la arteria renal activando el aparato yuxtaglomerular y así el
sistema renina – Angiotensina – aldosterona, por lo cual encontraremos niveles de
renina altos.
37
 38

CABEZA

Al inspeccionar la cabeza se reporta la forma del cráneo, muy importante en vista

que existen condiciones en las cuales la misma puede estar seriamente
modificada.

v NORMOCEFALIA O MESOCEFALIA: Cráneo normal, diámetros que

corresponden armoniosamente entre si.

v BRAQUICEFALIA: Cabeza corta, aplanada en la parte posterior.

v DOLICEFALIA: Cabeza larga.

v OXICEFALIA: Variedad de oxicefalia en la cual el vértice es puntiagudo.

v MICROCEFALIA

v MACROCEFALIA: Diámetros cefálicos agrandados, generalmente

presente en la hidrocefalia.

BOCA:

La maniobra que más se utiliza es la inspección:

Labios: se inspecciona la superficie externa y la interna por retracción e estos con

bajalengua. Se reporta:
§ Forma.
§ Coloración.
§ Rasgaduras, herpes o úlceras.

Piezas dentarias: Se inspecciona la fórmula dentaria.

§ 4 incisivos.
§ 2 caninos.
§ 4 premolares.
§ 6 molares.
Total= 16 x 2 arcadas dentarias => 32 dientes.
A la ausencia de piezas dentarias se le denomina anodoncia.
A la extracción de piezas dentarias se le denomina exodoncia.

Mucosa gingival: se observa el color, la presencia de tumoraciones, inflamación

o sangramiento.
Piorrea: inflamación y secreción purulenta de los tejidos que rodean al diente.
Gingivitis: Enrojecimiento, tumefacción y gingivorragia, principalmente causada por
mal higiene oral.
 39

Lengua: forma, coloración, trofismo.

§ Paladar: forma, coloración
Desembocadura de las glándulas salivales.

NARIZ

Examen Físico:
• Se inspecciona la forma de la nariz, si ésta se encuentra desviada por
posible fracturas mal consolidadas
• Si existen lesiones en la piel; podemos encontrar un tipo de nariz patológica
que se conoce como RINOFIMIA: (acné rosáceo) existen formaciones de
pápulas, pústulas y telangiestasias en la nariz que tiene el aspecto como la
nariz de un ebrio con la superficie rugosa, estas alteraciones ocurren por
alteraciones de las glándulas sebáseas.
• También se busca si hay lesiones del subtabique; anatómicamente la nariz
está constituida por los huesos propios de la nariz; el tabique, el
subtabique, las fosas nasales y los cornetes que sirven de turbinas. Se
conoce un tipo de nariz llamada “nariz de Camello” en donde existen
ulceraciones del subtabique.
• Internamente se explora los cornetes que hacen que el aire no pase directo
sino que empieza a girar, y recordar que en los meatos desembocan los
senos paranasales.
• La nariz es muy vascularizada, y los vasos se pueden romper ya que estos
se encuentran aplicados directamente sobre los huesos y cartílago, porque
no hay submucosa, y pueden romperse por cualquier compresión. El punto
de mayor sangramiento de la mucosa nasal es el punto de KIESSELBECH,
ubicado en la cara interna de la punta de la nariz, al romperse puede ser
causa de epistaxis.

Epistaxis: hemorragia nasal producida por la irritación local de la mucosa.

Las causas más frecuentes son:
• Estornudo violento.
• Infección crónica.
• Fragilidad del epitelio.
• Trauma (introducción de los dedos o cuerpo extraño)
• Hipertensión.
• Leucemia.
• Déficit de Vitamina K.
 40

SENOS PARANASALES

Los senos Paranasales son cavidades tapizadas por mucosa que producen moco,
tienen orificios de drenaje que están en los espacios que quedan entre un cornete
y otro.

La alteración más frecuente de los senos paranasales es la sinusitis. Si hay un

proceso inflamatorio nasal y se edematiza la mucosa se produce moco y por lo
tanto dificulta la respiración, también se tapan los orificios de los senos y se
pueden infectar (Sinusitis Aguda).

Hay varios senos paranasales, entre ellos:

• Senos frontales
• Senos maxilares
• Senos nasales
• Senos etmoidales (profundo y superficial)

De estos los que más se enferman son los senos maxilares y los etmoidales.

Síntomas:
a) Nariz tapada o congestionada.
b) Dolor opresivo en la cara.
c) Si está infectado hay Halitosis (mal aliento).
d) Secreción fétida, etc.

Para valorar una posible sinusitis nos ayuda la percusión de los senos
paranasales que generalmente presenta dolor al hacerla.
 41

Conceptos Básicos de Oftalmología

Amaurosis: “pérdida de la visión”, por causa extraocular, afectación del

nervio óptico o del cerebro (por diabetes, insuficiencia renal, abuso del alcohol o
tabaco) tras un estado de tensión emocional, gastritis aguda, etc.

Ambliopía: pérdida de visión de un ojo estructuralmente normal.

- De supresión: pérdida de visión de un ojo para evitar la diplopía (en el
estrabismo y miopía), se tapa el ojo sano (en niños principalmente).
- Tóxico: pérdida parcial de la visión por envenenamiento por quinina,
plomo, alcohol, etc.
Para examinar se le ordena al paciente mirar fijamente un objeto, se le tapa
un ojo y posteriormente el otro; si alguna de las dos ocasiones el ojo se mueve
para acomodarse y poder ver quiere decir que el paciente padece de ambliopía.

Anisocoria: pupilas asimétricas.

Desigualdad del diámetro pupilar.

Anopsia: estrabismo en el que uno o

ambos ojos están desviados hacia arriba.

Areus senilis: opacidad amarillenta anular de la

superficie de la córnea por degeneración adiposa. Banda
gris en la córnea bilateral; tiene poca importancia en
pacientes > 60 años y señala hiperlipidemia en pacientes <
40 años.

Astigmatismo: defecto de refracción producido por una desigualdad de los

radios de la córnea; el radio de la córnea no es simétrico, hay distorsión de la
imagen; el paciente ve borroso. La curvatura externa no es igual en todos los
radios.

Blefarospasmo: parálisis del párpado. Espasmo palpebral.

Ciclopejía: parálisis del músculo ciliar y consecutivamente de la

acomodación.

Coloboma: defecto congénito del tejido ocular caracterizado por una

hendidura o fisura en el iris, del cuerpo ciliar o de la coroides. Defecto en la unión
del tejido fetal.

Chalazium: tumoraciones en el párpado

a consecuencia de la obstrucción de una
glándula de Meibomio. Son pequeñas,
ubicadas en el borde libre del párpado,
especialmente el superior.
 42

Dacrioadenitis: inflamación del la glándula lagrimal.

Dacriocistitis: infección del saco lagrimal por obstrucción del conducto

nasolagrimal. Habitualmente en lactantes el saco está inflamado y doloroso.

Daltonismo (discromatopsia): ceguera para ciertos colores especialmente

el rojo.

Deuteranopía: ceguera para el verde, defecto en el segundo constituyente

necesario para la visión de los colores.

Discoria: deformidad de la pupila o desigualdad en la reacción pupilar.

Ectropión: versión hacia fuera del borde, de una parte, especialmente del
párpado inferior, de lo cual resulta una falta de protección y desecamiento de la
conjuntiva ocular.

Endoftalmitis: infección de estructuras internas del ojo.

Enoftalmo: hundimiento anormal del ojo.

Entropión: versión del borde del párpado hacia el globo ocular por
contracción muscular (entropión muscular o espasmódico) o por retracción
cicatrizal (entropión orgánico).

Epicanto: anomalía congénita en la que un pliegue de la piel cubre el

ángulo interno y carúncula del ojo. Característico de los mongoles.

Epiescleritis: inflamación de las capas más externas de la esclerótica y de

los tejidos posteriores que la recubren.

Epífora: lagrimeo, por exceso de secreción u obstáculo del conducto

lagrimal.

Escleromalasia: desvitalización y desprendimiento de la esclerótica. Se

observa como una complicación de la artritis reumatoide. Es frecuente el
glaucoma, desprendimiento de la retina y cataratas. Hay exposición de la uvea
(constituida bajo la esclerótica por el iris, el cuerpo ciliar y la coroides).

Esotropia: estrabismo convergente, tendencia anormal de los ejes visuales

a convergir.

Estrabismo: pérdida del paralelismo ocular. Es la desviación de uno de los

ojos de su dirección normal.
 43

- Paralítico: incapacidad de los músculos oculares de desplazar un ojo

por una disfunción muscular o neurológica, en este caso el ojo no puede
desviarse hacia el lado afectado.
- No paralítico: defecto en la posición de los dos ojos o en su posición
mutua. Es hereditario. El paciente mira por el ojo en posición recta.
Puede ser monocular.

Exoftalmo: protrusión o proyección anormal del globo ocular.

Exotropia: estrabismo divergente, rotación anormal de uno o ambos ojos

hacia fuera.

Glaucoma: obstrucción del flujo de salida del humor acuoso y hay más de
17 mmHg de presión intraocular, que normalmente es de 16 – 17 mm Hg. Hay dos
tipos:
- Agudo o de ángulo cerrado: entre la córnea y el iris, se acompaña de
dolor ocular extremo, visión borrosa, enrojecimiento y dilatación pupilar.
Hay dilatación pupilar, el iris tapa el ángulo de 20° e impide la
reabsorción del humor acuoso. El ojo se pone duro, hay un dolor
intenso, aumento de la presión, congestión de la conjuntiva, el ojo se
pone rojo.
- Crónico o de ángulo abierto: es asintomático, hay aumento de la
producción del humor acuoso, se refleja en el nervio óptico; se va
perdiendo la visión periférica (queda la visión central = visión tubular).
Del 5 – 20 % en > 35 años.

Hemeralopía: ceguera en presencia de mucha luz. Frecuente en albinos.

Hipema o hifema: hemorragia de la cámara anterior e inferior del globo

ocular. Provocado por un traumatismo. Puede ocasionar glaucoma.

Hipermetropía: defecto de la refracción de la luz caracterizado por un ojo

congénitamente más pequeño lo que origina dificultad para la visión cercana. En la
visión lejana el cristalino se aplana y el punto focal se forma antes y como tiene el
ojo más pqueño ve mejor de lejos que de cerca. Se corrige con un lente convexo.

Hipertelorismo: mayor separación entre los ojos por deformidad craneal.

Hipopión: acumulación de pus en la cámara anterior del ojo. Aparece como

un líquido gris entre la córnea y el iris.

Iridociclitis: inflamación del iris y el cuerpo ciliar.

Leucoma: opacidad blanca y densa de la córnea, consecutiva a la pérdida

de sustancia de la misma.
 44

Meibomitis: inflamación de las glándulas de Meibomio, que secretan las

lágrimas.

Midriasis: dilatación de la pupila por contracción del músculo radial del iris.

Miopía: dificultad para la visión a distancia por elongación del globo ocular.
Los rayos luminosos se enfocan en la parte posterior de la retina. Defecto de
refracción de la luz caracterizado por un ojo congénitamente más largo, lo que
origina dificultad para la visión lejana. El punto focal se forma más atrás. Ve bien
de cerca pero no de lejos. Se corrige con un lente cóncavo.

Miosis: contracción del esfínter de iris, que disminuye el diámetro de la

pupila.

Nébula: opacidad corneal ligera.

Nictalopía: ceguera nocturna. Debido a déficit de vitamina A o

degeneración pigmentaria de la retina. El término es paradójico.

Oftalmoplejía: parálisis de los nervios motores del ojo (parálisis de los

pares craneales III, IV, rama oftálmica del V y VI).

Orzuelo: foliculitis de las pestañas. Meibomitis. Pequeño furúnculo en el

borde del párpado, puede ser externo si afecta una glándula de Zeiss, o interno si
afecta una glándula de Meibomio.

Presbicia: hipermetropía de la vejez, por falta de elasticidad del cristalino.

Dificultad de la visión cercana por pérdida de elasticidad del cristalino.

Protanopía: no distingue el color rojo.

Pterigium: área gruesa triangular y pequeña de tejido pálido, cuya base se

dirige hacia el ángulo interno del ojo y el vértice hacia la córnea, resultado de
procesos cicatrizales (carnosidad).

Ptosis: caída del párpado superior por debilidad del músculo elevador del
párpado o parálisis del III par.

Queratitis: inflamación de la córnea.

- Dendrítica: infección del ojo con laceración de la córnea en forma de
árbol con nudos en las puntas.
- Disciforme: opacidades en forma de disco en la córnea como
consecuencia de la respuesta inmunológica a una queratitis dendrítica.
- Intersticial: inflamación de los estratos de la córnea, los vasos
sanguíneos pueden crecer provocando opacidades permanentes (poco
frecuentes).
 45

Queratocomo: profusión no inflamatoria de la córnea. Más frecuente en

mujeres; puede producir astigmatismo marcado.

Tripalopía: ceguera para el azul, defecto en el tercer constituyente

necesario para la visión de los colores.

Uveitis: infección de la úvea (cristalino, cuerpo ciliar, iris y coroides).

Xantelasma: afección cutánea caracterizada por la formación de placas o

nódulos, más o menos planos, amarillos, ligeramente elevados y de tamaño
diverso, que afecta los párpados en menopáusicas principalmente.

El resto de los conceptos de cabeza se exploran con el

EXAMEN NEUROLÓGICO
46
 47

SEMIOLOGÍA DEL CUELLO

Como en todas las regiones anatómicas del cuerpo humano es indispensable el

conocimiento sobre las técnicas semiológicas para el diagnóstico efectivo que
conlleve a un tratamiento eficaz.

División Topográfica del cuello.

El cuello se divide topográficamente en tres regiones determinadas por los grupos
musculares que lo conforman.

Región anterior del Región lateral derecha e Región posterior del

cuello izquierda. cuello o región de la
Nuca.
Entre los bordes
Por delante por de los anteriores de ambos Entre los bordes
bordes anteriores de músculos anteriores de los
ambos músculos esternocleidomastoideos y músculos Trapecios
esternocleidomastoideos los Bordes anteriores de
los Trapecios

En el cuello se deben aplicar para la valoración semiológica: Inspección,

Palpación, y Auscultación, la Percusión no tiene gran utilidad clínica.

EN LA INSPECCIÓN SE OBSERVA:
o La piel: coloración, manchas, cicatrices, tumoraciones o adenopatías. Etc.
o La simetría: alineación de la tráquea tomando como punto de referencia la
posición del cartílago tiroides. Existe patologías que ocurren en otras regiones
anatómicas y pueden alteran la posición de la traquea, tal es el ejemplo de los
procesos toráxicos (neumotórax, atelectasia, derrame pleural) que pueden
desviarlo a su mismo lado o hacia el lado contra lateral.
o La longitud: si es corto o largo; por ejemplo la presencia de un cuello corto
podría dificultar la intubación de ser necesario hacerla.
o Motilidad: Se le ordena al paciente que haga diferentes movimientos para
estudiar la motilidad; por ejemplo, tocar con la oreja el hombro sin levantarlo,
flexionar hacia delante y atrás y dependiendo de la amplitud y facilidad de los
movimientos tendrá o no buena motilidad. Por ejemplo, observamos que en la
Irritación Meníngea hay contracción sostenida y refleja de los músculos de la
nuca y al paciente se le dificulta mover la cabeza, en caso de hacerlo, esta
maniobra provoca mucho dolor.

o Presencia de quiste tirogloso (Persistencia del conducto tirogloso, se explora

cuando se le ordena al paciente sacar la lengua y debería ascender el quiste).
o Si se observa o no la onda de pulso a través de las carótidas.
o En ocasiones, las venas yugulares no se vacían correctamente en las grandes
venas que llegan al corazón, En casos de insuficiencia cardiaca se observa un
fenómeno denominado “Ingurgitación Yugular” en la cual se puede observar la
 48

turgencia de las yugulares. Para medirla se coloca al paciente acostado a 45 o

se mide la altura, no la distancia. Para realizar la medición de la altura se
utilizan dos escuadras una sobre el esternón en el ángulo de Louis y otra
perpendicular sobre la ingurgitación yugular

EN GENERAL EN LA INSPECCIÓN SE
EVALÚA
1.- Aspecto – Simetría – Si hay o no
tumoraciones
2.- Movilidad
3.- Tiroides (descripción)
4.- Pulso carotídeo (soplo, latido)
5.- Ingurgitación yugular
6.- Adenopatías (descripción)

EN LA PALPACIÓN SE BUSCA:
o Tamaño, consistencia y simetría de la glándula tiroides.
o Presencia o no de adenopatías; e
o Pulso carotídeo: se observa y se busca la presencia de ingurgitación yugular

EN LA AUSCULTACIÓN:
o Auscultar la región anterior del cuello y la lateral sobre el recorrido de las
carótidas y la tiroides para descartar la presencia de soplos. Al encontrar un
soplo en el cuello debemos pensar en las posibles causas.

CAUSAS DE SOPLO EN EL CUELLO:

1.- Estenosis Aórtica (soplo carotídeo por irradiación hacia los vasos del cuello del
soplo sistólico de eyección)
2.- Aneurisma de la carótida
3.- Estenosis de la carótida
4.- Hipertrofia tiroidea (Hipertiroidismo)
5.- ACVA (Isquemia Cerebral Transitoria)
6.- Obstrucción de las carótidas (Ateroesclerosis)
7.- Obstrucción de las subclavias.
8.- Tortuosidades o acodamientos de la carótidas.

TIROIDES

Bocio: Aumento del tamaño general de toda la glándula tiroides.

Puede ser:
- Difuso
- Nodular (multinodular)
 49

Si es uninodular no es bocio sino un “nódulo tiroideo” porque para que sea bocio
debe ser crecimiento de la glándula. Normalmente la tiroides pesa de 20-30
gramos.
Para calcular aproximadamente el crecimiento de la tiroides en el bocio se calcula:
t = 20gr tamaño normal de la tiroides
1n = 1n+t= 40, es decir; 1n =20 + 20 peso normal = 40 gramos.
5n = 5n+t= 120, es decir; 5n =100 + 20 peso normal = 120 gramos
3n = 80 gramos, etc.

Cuando se examina tiroides, se busca generalmente:

o Localización.
o Si es o no palpable.
o Consistencia (blanda, dura).
o Tamaño.
o Presencia de nódulos tiroideos.

Estos datos se deben vaciar en la historia:

Ej: “Tiroides localizada en la línea media, palpable, blanda, de tamaño normal sin
nódulos.

ADENOPATÍAS

Las adenopatías se definen como el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos.

El cuello, es una región anatómica rica en ganglios linfáticos y por lo tanto es
punto de partida para el diagnóstico de múltiples enfermedades por la presencia
de dichas adenopatías.

Los ganglios en el cuello se ubican por región:

- Submentioniana
- Submaxilar
- Cadena Cervical lateral (superficial y profunda)
- Nuca
- Preauricular
- Retroauricular
- Epitroclear
- Axilar
- Supraclavicular

Ø Adenopatías superficiales: Crecimiento doloroso o no de los ganglios

superficiales.
Ø Adenitis: Es la adenopatía inflamatoria.
Ø Adenopatía Infecciosa: (Inflamatoria – Adenitis) En infección piógena los
ganglios afectados con mayor frecuencia son submaxilares, cervicales,
inguinales, axilares. Por estar cerca de sitios de entrada de gérmenes.
Ø Quiste Branquial: Consistencia líquida (amarillento), granulosa, fina.
Ø Adenopatía Residuales: Es la causa más frecuente de adenopatías por
reacción postinflamatoria.
 50

Ø Adenopatía Tumoral: Tamaño variable, consistencia dura, indolora

Primario: Linfoma.
Secundario: Metástasis
Ø Escrófilo: Fístula cutánea de un ganglio, generalmente por TBC
(tuberculosis).
Ø Bubones: Adenopatías inguinales.
Ø Plastrón: Masa compuesta por aglomeración de ganglios generalmente por
TBC.

v Causas de Adenopatías:
I.- INFECCIOSAS
A.- Infecciones Virales
1.- Hepatitis infecciosa (A, B, C, D, E, F, G)
2.- Síndrome de Mononucleosis
§ Citomegalovirus
§ Virus de Ebstein Bar
3.- SIDA
4.- Rubéola
5.- Varicela
6.- Herpes zoster
7.- Vacunas

B.- Infecciones Bacterianas

1.- Streptococus
2.- Estafilococus
3.- Salmonella
4.- Brucelosis
5.- Francicella Tularensis
6.- Listeria Monocytógenes
7.- Pasteurella Pesti
8.- Haemophylus Ducreyi
9.- Yersinia Pseudotuberculosa
10.- Yersinia Enterocolítica

C.- Infecciones por Hongos

1.- Coccidiomicosis
2.- Histoplasmosis

D.- Infecciones por Clamidias

1.- Linfogranuloma Venéreo
2.- Tracoma

E.- Infecciones por Micobacterias

1.- Tuberculosis
2.- Lepra
 51

F.- Infecciones por Protozoarios

1.- Tripanosomiasis
2.- Toxoplasmosis

G.- Infecciones por Espiroquetas

1.- Sífilis
2.- Frambesia
3.- Bejel
4.- Leptospirosis

II.- INMUNOLÓGICAS
1.- Artritis Reumatoidea
2.- Lupus Eritematoso Sistémico
3.- Dermatomiositis
4.- Enfermedad del Suero
5.- Reacción a fármacos:
Ø Difenilhidantoina
Ø Hidralacina
Ø Alopirinol
Ø Implantes de silicona
6.- Linfoadenopatía angioinmunológica
7.- Síndrome de Sjorgren
8.- Cirrosis biliar primaria y otra formas de hepatitis crónicas.

III.- ENFERMEDADES MALIGNAS

A.- Hematológicas
1- Linfoma de Hodgkin
2- Linfomas y leucemias aguds y crónicas por celulas T y B,
mieloides y minocitos.
3- Histiocitosis maligna
B.- Tumores metastáticos en ganglios linfáticos
1.- Melanomas
2.- Sarcoma de Kaposi
3.- Tumores de: Pulmón, Mama, Próstata, Riñón, Cabeza, Cuello y Aparato
digestivo.

IV.- ENFERMEDADES ENDOCRINAS

1.- Hipertiroidismo

V.- ENFERMEDADES POR DEPOSITOS DE LIPIDOS

1.- Enfermedad de Gaucher (Cerebrosidos)
2.- Enfermedad de Niemann Pick (Esfingolípidos)
 52

VI.- ENFERMEDAD DIVERSAS Y ENFERMEDADES DE CAUSAS

DESCONOCIDAS
1.- Hiperplasia Linfoide Folicular Gigante o Enfermedad de Castlernan
2.- Histiocitosis de los senos venosos, es rara, parecida a la TBC
 1

ADENOPATÍAS
PATOLOGÍA TAMAÑO LOCALIZACIÓN CAMBIOS EN CONSISTENCIA SENSIBILIDAD MOVILIDAD
LA PIEL
ADENOPATÍA Únicos y No hay cambios
Pequeño Elástica Indoloro Móvil
RESIDUAL asimétricos de piel
Satélites
Signos
ADENOPATÍA asimétrico, Blando Doloroso Móvil
Grande inflamatorios
INFECCIOSA conglomerado.
Escrófilo,
GANGLIO Fijo o
Grande Escrófilo manifestaciones Duro Indoloro
TUBERCULOSO inmóvil
inflamatorias
ADENOPATÍA Muy Simétrico
No hay cambios Duro Indoloro Fijo
TUMORALES grande plastrón
Fijo
Variable,
Variable. Adherido a
METÁSTASIS crece Ninguno. Duro Indoloro.
Asimétrico planos
lentamente.
profundos.
Variable
grado de Asimétrico Ninguno. Elástico Indoloro Móvil
LINFOMA
enf.
1
 2

El tórax es una jaula con forma cónica de vértice superior y base inferior.
Está limitado por:
o Región posterior por los cuerpos vertebrales.
o Región anterior por el esternón con sus tres porciones (manubrio, cuerpo y
apéndice xifoides).
o Regiones laterales: las costillas que siguen una dirección de arriba hacia
abajo y de afuera hacia adentro, divididas estas en la forma como se unen
al borde esternal en: Verdaderas (1 – 7), Falsas (8 – 10) y Flotantes (11 y
12).

Para poder hacer la exploración semiológica del tórax es necesario tener puntos
de referencia constituidos por diferentes estructuras anatómica; líneas imaginarias
convencionales y regiones delimitadas por estas líneas.

• Ángulo de Louis: Es una referencia anatómica correspondiente a pa

prominencia ubicada en la unión entre el manubrio y el cuerpo esternal a nivel de
la segunda costilla. Es muy importante para ubicar y contar, a partir de este, al
resto de los espacios intercostales.

• Las Clavículas: Cada clavícula determina dos fosas; la supraclavicular

(donde se pueden examinar los vértices pulmonares) y la infraclavicular.

LINEAS IMAGINARIAS DE REFERENCIA

LINEA MEDIA
POSTERIOR

LINEA MEDIA
ESCAPULAR
 3

LINEA MEDIA
ANTERIOR

LINEA MEDIA
CLAVICULAR

LINEA AXILAR
MEDIA
LINEA AXILAR
ANTERIOR
LINEA AXILAR
POSTERIOR
PUNTOS ANATÓMICOS DE REFERENCIA
4

ESCOTADURA
YUGULAR

2da ARTICULACION
3ra MANUBRIO-ESTERNAL

4ta
COSTILLAS
5ta

6ta
ARTICULACION
7ma
XIFO-ESTERNAL

ANGULO
INFRA-ESTERNAL

REGION
CLAVICULA SUPRACLAVICULAR

REGION
INFRACLAVICULAR

SURCO
SUBMAMARIO

HENDIDURA
INTERMAMARIA
 5

REGION
CLAVICULA
SUPRACLAVICULAR

FOSA AXILAR REGION

INFRACLAVICULAR

REGION
PRECORDIAL

PLIEGUE AXILAR
POSTERIOR PLIEGUE AXILAR
ANTERIOR

INSPECCIÓN:

Al realizar la inspección del tórax se debe tomar en cuenta los siguientes

aspectos:
• Simetría.
• Tipo de tórax.
Tipos de tórax fisiológicos:
Ø Longilineo.
Ø Brevilíneo.
Ø Normolíneo.

TIPOS DE TÓRAX

LONGILINEO BREVILINEO NORMOLINEO

 6

Tipos de tórax patológicos:

Ø Tórax en tonel: Es el tórax presente en pacientes enfisematosos, se
caracteriza por aumento del diámetro antero posterior con
horizontalización y elevación de las clavículas y costillas y aumento de
los espacios intercostales.
Ø Tórax en quilla: Es esternón protruye hacia delante (similar a la
contextura del pecho de algunas aves), es secuela muchas veces del
raquitismo.
Ø Tórax excavado: El esternón se hunde en su parte inferior, casi
siempre debido a una deformación congénita.
Ø Tórax Piriforme: caracterizado por la expansión de la parte superior del
tórax, adelgazándose hacia abajo como una pera invertida. Se observa
frecuentemente en personas que sufrieron de asma en la niñez.
Ø Tórax Cifoescoliótico: Las posibles desviaciones de la columna
pueden producir deformaciones asimétricas importantes en el tórax,
estos trastornos son en su mayoría genéticos y en otras oportunidades
adquiridos.Presencia o no de manchas o cicatrices.

TIPOS DE TÓRAX PATOLÓGICOS

ENFISEMATO PARALÍTICO CIFOESCOLIÓTICO

• Presencia de red venosa subcutánea prominente.
• Presencia de ginecomastia.
• Tumoraciones visibles.
• Tiraje.

Existen alteraciones en la conformación del tórax que están relacionadas con

patologías presentes en el individuo y que son causas de dilataciones o
retracciones circunscritas o difusas.

ü Derrame pleural.
ü Neumotótax.
Dilatación
ü Enfisema subcutáneo.
ü Tumoraciones.
 7

ü Empiema.
ü Aneurismas. Otros.
ü Atelectasia.
ü Fibrosis extensa.
Retracción ü Paquipleuritis unilateral.
ü Trauma torácico.
ü Intervenciones quirúrgicas.

Causas de hipoxia:

• Disminución de la PO2 inspirado (en las alturas se presenta este tipo de

hipoxia.
• Mezcla, cortocircuito arteriovenoso (enfisema, atelectasia, comunicación
interauricular en niños)
• Bloqueo de la difusión (edema, neumoconiosis, fibrosis, etc)

Causas de hipercapnia:

La única causa de hipercapnia es la hipoventilación se presenta en

pacientes con enfisema avanzado, en los obesos que presentan narcosis por
hipercapnia, etc.

Las patologías pulmonares podemos clasificarlas en obstructivas y

restrictivas:

Obstructivas: En este tipo de patologías existe aumento de la capacidad

pulmonar total a expensas del volumen residual, por lo que no hay intercambio. El
problema se presenta en la espiración. La capacidad vital disminuye.

• Asma
• Enfisema
• EBOC

Restrictivas: en este tipo de patologías disminuyen todos los volúmenes

pulmonares. Existen problemas en el compílanse, distensibilidad de los pulmones.

• Cifoescoliosis
• Sepsis (por micoplasma que se introduce en el espacio intersticial)
• Neumoconiosis
• Histoplasmosis y tuberculosis
• Síndrome de distress respiratorio (membrana hialina).
• Atelectasia.
 8

Notas:

• En el enfisema hay hipoventilación por lo que hay aumento del CO2 y el

paciente se ve como inflado a causa del aire atrapado.
• La hipoxia de mezcla no se corrige con hiperventilación.
• En el EBOC hay perfusión más no ventilación y en el TEP hay ventilación
más no perfusión.
• La capacidad vital de una persona corresponde a una relación de 10ml/Kg
de peso.
• La inspiración es ligeramente más corta que la espiración
• La respiración en el hombre es abdominal y en la mujer torácica
probablemente en relación fisiológica con el embarazo (no hay espacio).

Tipos de Respiración:

Bradipnea: Disminución de la frecuencia respiratoria por debajo de 14

respiraciones por minuto. Puede observarse en estados comatosos, síndrome de
hipertensión endocraneana y estados agónicos. También se encuentra ene.
Cuadro disnéico que acompaña al síndrome de compresión de vías aéreas
superiores, asma bronquial y enfisema obstructivo broncógeno.

Taquipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria por encima de 20 respiraciones

por minuto, suele ir acompañada de disminución en la amplitud. Las causas más
importantes son las siguientes: síndrome febril, insuficiencia respiratoria y
cardíaca, anemia, alteraciones cualitativas de la Hb (metahemoglobinemia),
intoxicaciones exógenas (óxido de carbono), endógenas (uremia), afecciones
nerviosas (encefalitis).

Hipernea: Exageración de la amplitud y profundidad de los movimientos

respiratorios.

Ritmo respiratorio:

Respiración de Cheyne-Stokes: períodos de apnea que se alternan con

períodos de hipernea de aparición progresiva que va disminuyendo de amplitud
hasta que vuelve a caer en n período de apnea.
Durante el período de apnea se acumula el CO2 en la sangre estimulando el
centro respiratorio hasta que alcanza un máximo, apareciendo la hipernea;
período en que se elimina el CO2 disminuyendo su concentración en sangre y la
estimulación del centro respiratorio, por lo que los movimientos respiratorios van
cesando hasta caer de nuevo en apnea.
Causas:
• Respiración en grandes altitudes.
• Insuficiencia cardiaca izquierda.
• Algunas afecciones vasculares esclerosas del cerebro.
 9

Respiración de Biot ó atáxica: Es la respiración sin coordinación. Es variable

tanto en frecuencia como amplitud, es como la fibrilación ventricular en la
respiración. Se caracteriza por períodos de apnea de duración variable y aparición
irregular después de los cuales se producen períodos de hipernea también
irregulares.
Se debe a alteraciones del tallo cerebral.
• Síndrome meníngeo (1ra causa)
• Lesión del centro respiratorio
• Tumores
• Hematoma extradural.

Respiración de Gaspin: Es la respiración boquiante, es superficial y antecede a

la muerte.

Respiración de Kussmaul: Respiración con hipernea producida por acidosis

metabólica. Consiste en inspiraciones profundas y ruidosas seguidas de pausa y
espiraciones rápidas quejumbrosas también seguidas de pausa. No hay disnea.
Está presente en el coma diabético y en el urémico; menos frecuente en
intoxicaciones por opiáceos y barbitúricos.

Respiración paradójica: Se origina por parálisis de un nervio frénico debida a

compresión tumoral o traumatismo. Se observa durante la inspiración el ascenso
del diafragma (normalmente desciende) del lado afectado y descenso del lado
normal.

EXAMEN FÍSICO RESPIRATORIO.

Al momento del examen físico del aparato respiratorio siempre se deben examinar
áreas simétricas.
Con la inspección observamos la presencia o no de tiraje (depresión inspiratoria
de las fosas supra e inflaclaviculares) y la expansibilidad torácica, es importante
observar la diferencia entre ambos hemitórax.
A la palpación se corrobora la expansibilidad torácica y se exploran las
vibraciones vocales o el frémito vocal.
La técnica para explorar las vibraciones consiste en colocar al paciente sentado y
aplicar la palma de la mano (siempre la misma mano) suavemente sobre el tórax,
indicándole al paciente que pronuncie en voz alta la palabra 33 o ferrocarril, parta
obtener vibraciones de gran amplitud.
El aumento del frémito vocal se presenta en todos aquellos casos en que el
parénquima pulmonar sea más denso (neumonía) y en el síndrome cavitario.
La disminución o abolición del frémito vocal se presenta en los siguientes casos:

• Afecciones de la laringe (laringitis)

• Obstrucciones bronquiales (atelectasia obstructiva, carcinoma
broncogénico)
• Alteraciones estructurales del pulmón (enfisema)
 10

• Aumento del grosor de la pared torácica

• Obstáculos entre el pulmón que vibra y la mano que palpa (derrame pleural,
neumotórax.

La percusión en el tórax se hace sobre los espacios intercostales, esta nos

permitirá definir la presencia de sonoridad pulmonar normal, hiperrresonancia o
matidez, sonidos que están en estrecha relación con el estado físico del contenido
torácico. Pos último la Auscultación: En un pulmón normal la auscultación podrá
identificar los siguientes ruidos:
v Ruido respiratorio normal (murmullo vesicular): Es el ruido respiratorio
oído a través de la pared torácica de una persona normal. Es un ruido
suave y de baja tonalidad, audible durante toda la inspiración y comienzo
de la espiración.

v Ruido glótico: Es el ruido respiratorio oído a nivel del cuello. Es un ruido

intenso de tonalidad más alta que el anterior, que se escucha tanto en
inspiración como espiración, siendo en esta última de mayor duración e
intensidad.

Alteración de los ruidos respiratorios normales.

Disminución: Todas aquellas que interponen algo entre el pulmón y el

estetoscopio (obesidad, enfisema, derrame pleural, etc).

Prolongación de la espiración: en aquellas situaciones en que surge obstrucción

al paso del aire en las vías aéreas, producen aumento del tiempo espiratorio
(Bronquitis, asma, enfisema.).

Soplo tubárico: Auscultación del soplo glótico en un área del tórax que
corresponde a una zona de condensación pulmonar.

Ruidos adventicios o sobreagregados (estertores)

Los estertores bronquiales se originan debido al estrechamiento de la luz

bronquial, son en consecuencia ruidos de estenosis traduciendo la obstrucción
parcial del bronquio por espasmo o tumoraciones (secos) o secreciones espesas
(húmedos).
Los crepitantes se deben al despegamiento de las paredes alveolares, semejan al
ruido que se produce cuando frotamos suavemente el pelo en nuestro propio oído.
Los estertores bronquiales secos localizados se deben a la presencia de
cuerpos extraños en niños y a tumor endobronquial o carcinoma en adultos.
Los estertores bronquiales secos generalizados con roncos presentes tanto en
inspiración como en espiración y siendo más fuertes en espiración son
característicos en el asma.
Los estertores húmedos roncos se deben a la presencia de secreciones en los
bronquios de calibre grueso (EBOC).
 11

Los estertores húmedos bulosos: hay secreciones en bronquios más delgados se

escuchan como burbujeos; son finos y están presentes tanto en inspiración como
en espiración.
Los bulosos pueden confundirse con los crepitantes con la diferencia de que los
crepitantes solo se escuchan al final de la inspiración y los bulosos en los dos
tiempos de la respiración.

Causas de crepitantes
• Neumonía
• IC izquierda y edema agudo de pulmón ( hay paso de sangre a los
pulmones). Los crepitantes son basales bilaterales.
• Crepitantes hipostáticos: Frecuente en personas hospitalizadas, sobretodo
en ancianos; se debe a que muchas veces el paciente permanece acostado
en la cama apoyado sobre un mismo lado, con lo que hay menos
ventilación a esas partes del pulmón, y al toser o inspirar profundo se
escucha el crepitante al despegarse la pared alveolar.
• Fibrosis intersticial pulmonar: el tejido fibroso en el intersticio puede ser
causado por esclerodermia, medicamentos, etc.
• Zonas vecinas al derrame pleural.

Derrame pleural.

Es necesario estudiar el líquido del derrame para diferenciar si es trasudado ó

exudado. Se utilizan los siguientes parámetros:
• pH
• Proteínas Plasmáticas
• Deshidrogenasa láctica
• Glucosa (puede ser útil en caso de tumor porque consume glucosa)

El trasudado nunca tiene más del 70% de la deshidrogenasa láctica del plasma ni
más del 60% de las proteínas plasmáticas totales. pH > 7,4. No hay presencia de
células.
El exudado tiene más del 50-60% de la proteína plasmática y más del 70% de la
deshidrogenasa láctica. pH <7,5. Presencia de leucocitos principalmente PMN.
En tumores los pH siempre son extremos, pero en exudado la actividad
inflamatoria hace que el pH baje un poco.

Si el pH es menor de 7,1 lo más probable es que sea un tumor. Si el líquido es

hemorrágico es hemorragia hasta que se demuestre lo contrario.

En el derrame pleural el límite de la matidez se percute en la línea de Damoiseur,

esta línea es cóncava hacia arriba (por ser una membrana capilar).
 12

El derrame pleural puede ser bilateral pero nunca es derrame pleural izquierdo
solo, porque cuando hay derrame pleural izquierdo ya hubo derrame pleural
derecho.

Causas del derrame pleural derecho:

• Mayor superficie de la pleura visceral derecha (por ser el pulmón

trilobulado) favorecedora de una mayor trasudación.
• Compresión del conducto torácico que se encuentra del lado derecho.
• El hecho de que la circulación de retorno pleural derecha desagua
directamente en la ácigo mayor, mientras la izquierda lo hace por
intermedio de la ácigo menor, en consecuencia cualquier conflicto estático
en a vena cava superior o compresión de la ácigo mayor hace que el
derrame sea primero derecho y luego izquierdo.

Causas de Derrame Pleural

Activos: Exudado

• Procesos infecciosos (TBC)

• Enfermedades del Tejido Conjuntivo (LES)
• Por Hipersensibilidad
• Por procesos Intraabdominales (Pancreatitis)
• Ruptura esofágica
• Linfedema

Pasivos: Trasudado

• Aumento de la Presión Hidrostática.

a. ICC
b. Pericarditis Constrictiva
c. Síndrome de Compresión de VCS
• Disminución de la Presión Oncótica de las Proteínas Plasmáticas

a. Hipoalbuminemia (Cirrosis Hepática)

b. Síndrome Nefrótico
c. Desnutrición

• Ascitis
• Mixedema
• Aumento de la Permeabilidad Capilar (Neumonía Lobar que afecte Pleura)
• Obstáculo del Drenaje Linfático del Espacio Pleural
• Aumento de la Presión Negativa Intrapleural (Atelectasia)
• Procesos Destructivos de la venas Ácigos
• Carcinoma Mediastínico o Metastásico
 13

Causas de Neumotórax

• Ruptura de bulas enfisematosas

• Ruptura de ampollas enfisematosas
• Traumatismo (ruptura de costillas)
• Neumotorax terapéutico (introducción de aire en la cavidad pleural con fines
terapéuticos, colapsoterapia)
• TBC (Menos frecuente)

Causas de Atelectasia

• Cáncer
• Broncoaspiración
• Cuerpos extraños
• Traumatismos torácicos
• Neumotórax espontáneo
• Hemoptisis Abundante
• Asma grave
• Tumores Endotraqueales
• Bronquiectasia

Hemoptisis

Expulsión de sangre provenientes de las vías aéreas superiores,

caracterizada por: expulsada al toser, sin restos alimenticios de color rojo y
espumoso.

Causas

Inflamatoria
- Bronquitis
- Tuberculosis
- Bronquiectasia
- Fibrosis quistica
- Absceso de pulmón
- Neumonía (Klebsiella)
- Embolia Pulmonar Séptica
- Enfermedades Parenquimatosas localizadas producidas por hongos y
parásitos

Neoplasias
- Cáncer de Pulmón
- Adenoma Bronquial
 14

Otros
- TEP
- Estenosis Mitral
- Broncolitiasis
- Fístula Broncovascular
- Hemosiderosis Pulmonar Idiopática
- Edema Agudo de Pulmón

Diferencia entre Derrame Pleural y Atelectasia

Derrame Pleural Atelectasia

- Aumento de los espacios intercostales - No hay aumento de los espacios

durante la inspiración.
- Sonoridad Mate con la formación de la
línea de Damoiseur.
- Se auscultan crepitantes en áreas
vecinas al derrame.
- Desplazamiento de las estructuras
mediastínicas al lado opuesto de la
lesión.
intercostales.
- Sonoridad Mate en línea recta.
- No se auscultan crepitantes.
- Desplazamiento de las estructuras
mediastínicas al mismo lado de la
lesión.

GRANDES SÍNDROMES PULMONARES

Neumotórax:
Presencia de aire en la cavidad pleural por una fístula broncopleural, por
traumatismo (más común) o ruptura de bulas congénitas. La presión dentro del
tórax no deja que el pulmón se expanda, hay sofocación.
La desviación del mediastino puede llevar a disminución del retorno venoso, la
cual lleva a disminución del Gasto cardíaco, que a su vez lleva a disminución de la
perfusión y finalmente a shock.
Colapso pulmonar importante, disnea, cianosis extrema, dolor violento, quedan
borradas las depresiones intercostales normales.

Inspección: Disminución de la expansión del lado afectado

Desviación del mediastino al lado contrario.
Desviación del choque de la punta.
Palpación: Disminución de la expansión
Disminución del frémito vocal.
Percusión: Hipersonoridad
Auscultación: Disminución del murmullo vesicular.
 15

Bronquitis Aguda o catarral:

Gripe norma, malestar general, fiebre, tos con expectoración blanquecina o
amarillo verdosa, odinofagia. Hay tos y puede haber taquipnea.

Inspección: Expansibilidad normal.

Palpación: Normal
Percusión: Normal
Auscultación: Roncus.

Atelectasia:
Colapso de las paredes alveolares por colapso pulmonar debida a obstrucción
bronquial. Existe hipoxia por mezcla.

Inspección: Disminución de la expansión del lado afectado

Desviación del mediastino y choque de la punta al mismo lado.
Retracción pulmonar
Palpación: Disminución de la expansión.
Disminución del frémito vocal.
Percusión: Matidez.
Auscultación: Disminución del murmullo vesicular.

Derrame pleural:
Presencia de líquido en el espacio pleural.

Inspección: Disminución de la expansión del lado afectado

Ensanchamiento de los espacios intercostales
Desviación del mediastino y choque de la punta al lado contrario.
Palpación: Disminución de la expansión
Disminución del frémito vocal.
Percusión: Matidez, Línea de Damoiseur
Auscultación: Abolición del murmullo vesicular.
Crepitantes.

Bronquitis crónica:
Desorden Clínico caracterizado por secreción mucosa masiva del árbol bronquial,
con o sin infección asociada, que se acompaña de tos crónica o recurrente, común
en hombres entre los 50-60 años, íntimamente relacionado con el hábito tabáquico
90% y el trabajar con polvo 10%, no hay malestar general. No hay disnea, solo tos
con expectoración cristalina, más abundante en la mañana. Puede evolucionar a
enfisema. No se observan hallazgos al examen físico cuando no hay infección.
 16

Enfisema pulmonar:
Ensanchamiento anormal de los espacios aéreos distales hasta el bronquiolo
terminal no respiratorio, acompañado de lesión de las fibras elásticas de la pared
alveolar. Generalmente existe el antecedente de que el paciente sea fumador o
halla sufrido asma de larga data. Hay hipoventilación que lleva a hipoxia y esta a
disnea la cual es progresiva. El paciente puede llegar a quedar incapacitado
(disnea al menor esfuerzo) puede llevar a HTP. El paciente está delgado por la
hipoxia y el trabajo respiratorio. Hay aumento de la Hb y el Hto de forma
compensatoria, dedos hipocráticos, no es visible el choque de punta, el límite
superior de la matidez hepática baja.

Inspección: Tórax en tonel

Disminución de la expansión global
Palpación: Disminución de la expansión.
Disminución del frémito vocal.
Percusión: Hiperresonancia
Auscultación: Disminución del murmullo vesicular.

Bronquiectasia: Destrucción de la pared bronquial con dilatación de la misma,

que permite que las secreciones se acumulen, se rompen los capilares y hay
hemoptisis. Si se infecta el esputo puede ser purulento. Afecta bronquios de
tercera y cuarta generación. El paciente presenta tos productiva crónica matutinas
y fétidas de color grisáceo (toilette matutino). Presenta neumonías a repetición.
Dedos en palillo de tambor.

Inspección: Normal
Palpación: Normal
Percusión: Normal
Auscultación: Roncus.

Neumonía:
Dolor pleurítico, fiebre, escalofríos, tos con expectoración herrumbrosa, malestar
general, el paciente luce tóxico, a veces disnéico. Puede causar derrame pleural.
Causas :
• Extrahospitalarias: S. Pneumoniae, Legionella pneumophila, micoplasma.
• Intrahospitalaria: P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, S. aureus.

Inspección: Disminución de la expansión del lado afectado

Palpación: Disminución de la expansión.
Aumento del frémito vocal.
Percusión: Matidez.
Auscultación: Disminución del murmullo vesicular.
Crepitantes
Soplo tubárico
Pectoriloquia.
 17

Asma:
Patología bronquial caracterizada por estrechamiento de vías aéreas terminales
que se manifiesta con crisis de disnea recurrente. Existe sensación de opresión
torácica, disnea espiratoria y de aparición súbita, nocturna, con tos húmeda y
pulso paradójico.
Durante el ataque el paciente está cianótico, suda, pulso débil y fría las
extremidades.

Inspección: Alargamiento espiratorio

Tiraje intercostal cuando el espasmo es severo
Aleteo nasal en niños
Palpación: Expansión normal.
Disminución del frémito vocal.
Percusión: Hiperresonancia
Auscultación: Roncus y sibilantes.
 1

SEMIOLOGÍA CARDÍACA

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: Se busca el choque de punta u otros latidos y en

el caso de la palpación no debe limitarse al área mesocárdica y zona apexiana,
hay que extenderse a la zona xifoidea y la base del corazón, a uno y otro lado del
esternón, tratándose de percibir otros latidos o frémito.

El choque de punta consiste en la proyección hacia delante de una pequeña

porción del tórax como consecuencia del impacto de la punta del ventrículo
izquierdo sobre dicha pared. El choque de punta se produce durante la sístole
ventricular al aumentar el eje anteroposterior del VI.

Normalmente se encuentra en el 4to o 5to espacio intercostal izquierdo sobre la

línea medio clavicular a 1 cm. por dentro de la misma.

Posición de Pachón: se coloca al individuo acostado de cubito lateral izquierdo

para percibir mejor los fenómenos apexianos.

El choque de la punta solo abarca un área reducida, la cual se extiende a 2 o 3

cm.

El choque de punta puede:

• Verse y palparse.
• Palparse y no verse.
• No verse ni palparse.

Causas de desviación del choque de punta:

• Crecimiento del Ventrículo Izquierdo.
• Atelectasia.
• Derrame pleural.
• Neumotórax.

VARIEDADES DE CHOQUE DE PUNTA

Insuficiencia Aórtica • Amplio.
• Fuerte.
• En cúpula.
Miocardiopatía Dilatada • Débil.
• Amplio.
• Desviado.
Miocardiopatía Hipertrófica • Fuerte.
• Hiperdinámico.
Miocardiopatía Hipertensiva • Amplio.
• Hiperdinámico.

La dilatación del VI desvía el choque de punta hacia abajo y afuera.

 2

Para diferenciar el latido epigástrico del latido aórtico se utiliza la maniobra de

Dressler:
Se palpa el abdomen ejerciendo presión con la punta de los dedos hacia el área
retroxiforidea, el examinador percibe el latido del Ventrículo en la punta de los
dedos y el aórtico en la palma de la mano.

La PERCUSIÓN en el examen físico de corazón no es de mucha utilidad.

AUSCULTACIÓN

Los focos auscultatorios son las áreas de la pared torácica donde se propagan con
mayor intensidad los fenómenos acústicos originados en los cuatro sistemas
valvulares del corazón.

FOCOS AUSCULTATORIOS
FOCOS BASALES
• 2do espacio intercostal derecho.
Foco Aórtico
• Línea paraesternal derecha.
• 2do espacio intercostal izquierdo.
Foco Pulmonar
• Línea paraesternal izquierdo.
FOCOS DE LA PUNTA
• 4to o 5to espacio intercostal izquierdo.
Foco Mitral
• Línea media clavicular izquierda.
Foco Tricúspide • Base del apéndice xifoides.
• Entre el 3er y 4to espacio intercostal izquierdo.
Foco Aórtico
• Por dentro de la Línea media clavicular izquierda.
Accesorio.
• Entre el foco pulmonar y el mitral.
 3

En el adulto normal existen 2 ruidos cardíacos.

Características del Primer Ruido:
• Se debe al ierre de las Válvulas Aurículo – Ventrículares (AV).
• Es originado a partir de dos componentes: El componente mitral y el
componente tricúspide que generalmente se perciben como un solo ruido.
• Se escucha mejor en los focos del vértice.
• Coincide con el comienzo de la sístole, el choque de punta y el pulso
arterial.
Características del Segundo Ruido:
• Se debe al cierre de las Válvulas Sigmoideas.
• Es originado a partir de dos componentes: El componente aórtico y el
componente pulmonar que generalmente se perciben como un solo ruido.
• Es menos intenso que R1.
• Se escucha mejor en los focos de la base.
• Coincide con el comienzo de la diástole.

Entre los ruidos 1 y 2 se auscultan espacios silenciosos:

Primer espacio: Entre el primer y segundo ruido, corresponde al vaciamiento de
los ventrículos (sístole).
Primer espacio: Entre el segundo y primer ruido, corresponde al llenado de los
ventrículos (diástole).

El segundo silencio auscultado es más largo que el primero ya que la diástole es

más larga que la sístole.
R1 R1 R1
R2 R2 R2

PRIMER PRIMER PRIMER

SEGUNDO SEGUNDO
ESPACIO ESPACIO ESPACIO
ESPACIO ESPACIO
SISTOLE SISTOLE SISTOLE
DIASTOLE DIASTOLE

FACTORES QUE AFECTAN LA INTENSIDAD DE LOS RUIDOS CARDÍACOS

AUMENTAN DISMINUYEN
• Delgadez. • Obesidad.
• Esclerosis valvular. • Insuficiencia valvular.
• Hipertensión Pulmonar. • Estenosis severa.
• Hipertensión Arterial Sistémica. • Derrame pericárdico.
• Miocardiopatía Hipertrófica. • Miocardiopatía dilatada.
• Taquicardia. • Enfisema Pulmonar.
• Ejercicio. • Shock.

⇒ Durante la inspiración se escuchan mejor los fenómenos

auscultatorios del corazón derecho debido al aumento del retorno
venoso.
⇒ En apnea postespiratoria se auscultan mejor los fenómenos del
corazón izquierdo.
 4

DESDOBLAMIENTOS

Se entiende por desdoblamiento al fenómeno en que los componentes valvulares

de los ruidos cardíacos se separan.

Desdoblamiento de R1:
• Fisiológicos: Normalmente el componente tricúspide se cierra con retraso
con respecto al mitral, si ese retraso se prolonga se puede auscultar el
desdoblamiento de R1.
• Patológicos: Se puede auscultar en caso de Bloqueo de Rama Derecha,
Estenosis Mitral, Estenosis Tricuspidea.

Desdoblamiento de R2:
• Fisiológicos: Durante la inspiración aumenta el retorno venoso al
ventrículo derecho, retrasando su vaciamiento, por lo que el componente
pulmonar presenta retraso con respecto al aórtico. por ocurrir este
fenómeno únicamente durante la inspiración y no durante la espiración, se
considera un desdoblamiento “fisiológico no fijo”.
• Patológicos:
- Fijos: Se presenta en casos de Defecto del Tabique Interauricular,
Hipertensión Pulmonar, Estenosis Pulmonar o Aórtica o Bloqueo de
Rama Derecha del Haz de His.
- No Fijo: Se presenta en casos como el Bloqueo Completo de Rama
Izquierda.
3er RUIDO CARDÍACO.

• Es un ruido de baja frecuencia.

• Más largo que R1 y R2.
• Se corresponde con el choque de la sangre contra la pared de los
ventrículos al comienzo de la diástole.
• Es proto diastólico (se encuentra más cerca del 2do ruido).
• Es frecuente escucharlo en niños y jóvenes sanos.
• Es característico de la Miocardiopatía Dilatada en la cual la sangre choca
contra un ventrículo fláccido que con facilidad se deja distender.

4to RUIDO CARDÍACO.

• Es más sordo y grave que R1.
• Se corresponde con la contracción auricular correspondiente a la fase de
llenado activo del ventrículo al final de la diástole.
• Se produce debido a la vibración que genera la sangre cuando choca con
unas paredes ventriculares duras.
• Es presistólico o telediastólico.
• No existe en casos donde se compromete el trabajo auricular.

Ambos aparecen en diástole, se diferencian por el momento de aparición.

 5

En ocasiones, al aparecer el tercer o cuarto ruido y auscultarse se combinan con

los ruidos cardíacos normales, a lo que se le denomina Galope.

Galope Protodiastólico:
Se debe la aparición del 3er ruido, el cual aparece al comienzo de la diástole.
Aparece con frecuencia en:
• Insuficiencia Cardíaca.

R1 R2 R3 R1

PRIMER
SEGUNDO
ESPACIO
ESPACIO
SISTOLE
DIASTOLE

Galope Presistólico:
Se debe a la aparición del 4to Ruido, el cual aparece al final de la diástole o previo
a la sístole.
Aparece con frecuencia en:
• Hipertensión Severa.
• Estenosis Aórtica.
• Infarto Agudo de Miocárdico.
• Miocardiopatía Hipertrófica.

R1 R2 R4 R1

PRIMER
SEGUNDO
ESPACIO
ESPACIO
SISTOLE DIASTOLE

Galope de Suma:
Se debe a la aparición del 3er y 4to ruido simultáneamente.
Aparece con frecuencia en:
• Insuficiencia Cardíaca.

R1 R2 R3 R4 R1

PRIMER
SEGUNDO
ESPACIO
ESPACIO
SISTOLE
DIASTOLE
 6

SIGNOS INSUFICIENCIA CARDÍACA

IZQUIERDA DERECHA
• Disnea Progresiva de Esfuerzo. • Ingurgitación Yugular.(también
• Disnea paroxística nocturna. se presenta en Derrame
• Ortopnea (disnea Posicional al Pericárdico, Taponamiento
colocar todo el cuerpo en cardíaco y síndrome de
posición horizontal o con un compresión de la vena cava
ángulo pequeño de inclinación). superior)
• Edema de pulmón. • Hepatomegalia.
• Edema de Miembros Inferiores.
• Ascitis.
• Galope.
• Hipertensión Portal.

Cuando hay alteraciones funcionales u orgánicas en alguna de las estructuras del

corazón aparecen los SOPLOS cardíacos que no son más que ruidos producidos
por alteración en el flujo sanguíneo normal, el cual pasa de ser laminado a
turbulento y audible.

CAUSAS DE SOPLOS
ESTENOSIS • Disminución del orificio valvular.
DILATACIÓN • Aumento del calibre del vaso.
DIRECCIÓN ANÓMALA DEL FLUJO • Comunicación ínter auricular.
• Comunicación interventricular.
COMUNICACIÓN ENTRE VASOS • Conducto arterioso persistente.
• Anastomosis arteriovenosa.
CAMBIOS DE VOLÚMEN • Anemia.

Las características de los soplos deben ser ubicadas con precisión para poder
discernir el origen del mismo:

q Ubicación: Foco en el cual se escucha mejor.

q Irradiación: Dirección que toma el flujo anormal.
q Ciclo: Sistólico, Diastólico o continuo.
q Tono: Agudo o grave.
q Intensidad: Con o sin frémito.
 1

SOPLOS SISTÓLICOS DE EYECCIÓN

Existe alteración en la apertura de las válvulas sigmoideas. Se inicia poco después de R1 y termina claramente antes de R2.
UBICACIÓN IRRADIACIÓN CICLO TONO INTENSIDAD SIGNOS Y SÍNTOMAS CAUSAS
q Pulso pequeño.
q Crecimiento del VI.
q Síncope de esfuerzo.
q Fiebre reumática.
Generalmente q Angina de pecho.
ESTENOSIS Cuello Proto – q Congénita.
Foco aórtico Agudo intenso con q Muerte súbita.
AÓRTICA. (carótidas) Mesosistólico q Calcificación (es la más
frémito. q En casos graves hay
común)
signos y síntomas de
Insuficiencia Cardiaca
Derecha.
q Síncope de esfuerzo.
Región Generalmente q Angina de pecho.
ESTENOSIS Foco Proto – q Fiebre reumática.
supraclavicular Agudo intenso con q En casos graves hay
PULMONAR. pulmonar. Mesosistólico q Congénita.
izquierda. frémito. signos y síntomas de
Insuficiencia Cardiaca Derecha.
SOPLOS SISTÓLICOS DE REGURGITACIÓN
Se altera el cierre de las válvulas AV. Ocupan toda la sístole, tienen una intensidad uniforme y borran a R!.
UBICACIÓN IRRADIACIÓN CICLO TONO INTENSIDAD SIGNOS Y SÍNTOMAS CAUSAS
q Fiebre reumática.
q Congénita.
q Prolapso de la válvula.
q Endocarditis bacteriana.
q Diseña.
q Miocardiopatía dilatada.
INSUFICIENCIA Foco mitral Generalmente q Palpitaciones.
Axila y espalda. Sistólico. Grave. q Mixomas valvulares.
MITRAL (punta) intenso. q Puede progresar
q Ruptura de músculo papilar.
a IC.
q Disfunción de cuerdas
tendinosas.
q Infarto agudo de miodardio.
q Traumatismos.
PROLAPSO DE
Es muy parecido al anterior. Se diferencia por estar precedido de clic de apertura. Es muy común en mujeres. La mayoría son asintomáticos
VÁLVULA
pero pueden complicarse con arritmias, palpitaciones e incluso muerte súbita.
MITRAL.
 2

Borde esternal q Fiebre reumática.

INSUFICIENCIA Foco Generalmen
derecho, Sistólico Grave Generalmente son nulos. q Congénita.
TRICUSPIDEA. tricúspide. te intenso
espalda. q Traumática.
COMUNICACIÓN General.
Todo el q Sobrecarga del VD. q Infarto agudo.
INTER Mesocardio Sistólico Variable Muy intenso
precordio q Hipertensión Pulmonar. q Defecto congénito.
VENTRICULAR con frémito.
SOPLOS DIASTÓLICOS DE LLENADO
Se presentan problemas de lapertura de las válvulas AV. La mayoría son de tonalidad grave y baja intensidad.
UBICACIÓN IRRADIACIÓN CICLO TONO INTENSIDAD SIGNOS Y SÍNTOMAS CAUSAS
q Disnea.
q Palpitaciones.
q Endocarditis bacteriana.
q Disfagia.
Diastólico con q Fiebre reumática.
ESTENOSIS Foco mitral q Hemoptisis.
Rara. refuerzo pre Grave. Poco intenso. q Congénita.
MITRAL. (punta) q En casos graves hay
sistólico. q Calcificación (es la más
signos y síntomas de común)
Insuficiencia Cardiaca
Derecha.
q Ingurgitación yugular.
q Pulso venoso
Diastólico con
ESTENOSIS Foco auricular. q Fiebre reumática.
Epigastro. refuerzo pre Grave. Poco intenso.
TRICUSPÍDEA. tricúspide. q Hepatomegalia. q Congénita.
sistólico.
q Cianosis.
q Edema periférico.
SOPLOS DIASTÓLICOS DE REFLUJO
Ocurren por problemas de cierre de las válvulas sigmoideas.
UBICACIÓN IRRADIACIÓN CICLO TONO INTENSIDAD SIGNOS Y SÍNTOMAS CAUSAS
q Pulso saltón.
q Choque de punta en
cúpula. q Fiebre reumática.
q Signo de Musset q Sífilis.
INSUFICIENCIA Punta del Generalmente (pulsos muy vi sibles q Lupus.
Foco aortico. Protodiástole. Agudo.
AÓRTICA. corazón. intenso. en el cuello que q Artritis reumatoide.
pueden imprimir un q Enfermedad de Marfán.
movimiento de flexión q Traumatismo de tórax.
y extensión en la
cabeza)
 3

q Tos.
INSUFICIENCIA Foco Borde esternal Generalmente q Fiebre reumática.
Protodiástole. Agudo. q Disnea.
PULMONAR. pulmonar izquierdo. intenso. q Hipertensión Pulmonar.
q Cianosis.
Soplo de funcional de estenosis mitral en pacientes con insuficiencia aórtica.
AUSTIN FLINT
En el momento que se produce el reflujo, el aumento de en el VI cierra la válvula mitral, produciéndose un soplo diastólico de llenado.
SOPLOS CONTINUOS
Aparecen tanto en sístole como en diástole.
UBICACIÓN IRRADIACIÓN CICLO TONO INTENSIDAD
CONDUCTO
Foco Todo el
ARTERIOSO Continuo. Grave. Generalmente intenso.
pulmonar precordio.
PERSISTENTE
Depende del
FÍSTULA
sitio donde se
ARTERIO Variable Continuo. Variable Variable
produzca la
VENOSA
fístula.
SOPLO INOCENTE
No tiene trascendencia clínica. Se producen en los niños ya que su tórax es muy corto y la arteria pulmonar al salir del corazón, cruza y se divide en una curva muy
pronunciada donde el flujo cambia de laminar a turbulento. Se corrige con el crecimiento.
UBICACIÓN IRRADIACIÓN CICLO TONO INTENSIDAD
Foco pulmonar Sin irradiación Sistólico Grave Poco intenso
 1

FROTE

Es un ruido áspero, rasposo, de carácter seco, ritmado por el corazón, que

cabalga sobre los ruidos fundamentales, semeja el crujido del cuero nuevo.
A menudo son inconstantes, aparecen y desaparecen por períodos por causas
posicionales o sin razón aparente.
Se presenta en las inflamaciones pericárdicas de cualquier etiología, infartos
transmurales recientes, post operatorios cardiovasculares. Etc.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
PERICARDIO

PERICARDITIS q Ruidos cardiacos normales.

CONSTRICTIVA q Sin frote.
DERRAME q Ruidos cardiacos apagados.
PERICÁRDICO q Sin frote.
PERICARDITIS q Frote.
AGUDA. q Dolor precordial.

FENÓMENOS AUSCULTATORIOS LUEGO DE UN INFARTO AGUDO DE

MIOCARDIO:
q Ruidos cardiacos apagados.
q R4.
q Extrasístoles.
q Soplos por insuficiencia valvular.
q Soplos por comunicación entre cavidades.
q R3.
q Frote.

El examen cardiaco se reporta en el siguiente orden:

Ej:
Choque de punta visible (o no), palpable (o no) en el 5to espacio intercostal
izquierdo 1 cm por dentro de la línea media clavicular, sin latido paraesternal
izquierdo ni latido epigástrico.
Ruidos cardíacos normales, frecuencia 92/min, sin R3 ni R4, sin desdoblamientos,
soplos ni frote.
1
 2

SEMIOLOGÍA DIGESTIVA

Examen Físico de Abdomen:

•Inspección
•Palpación
•Percusión
•Auscultación

Lo que más ayuda es la inspección y palpación

El abdomen está tapizado por peritoneo parietal. Se ha dividido Topográficamente

para ayudar al diagnóstico en:

•9 cuadrantes: Es la división más usada. Se trazan 2 líneas verticales que siguen

el trayecto de las líneas medias claviculares, y 2 líneas horizontales, la superior
pasa por los rebordes costales, y la inferior pasa a nivel de las espinas ilíacas
anterosuperiores. De esta manera el abdomen queda dividido en 9 cuadrantes o
segmentos:

2)Epigastrio: Contiene el 3)Hipocondrio izquierdo:

1)Hipocondrio derecho:
esófago, estómago, Contiene estómago,
Contiene el hígado,
lóbulo izquierdo del bazo, ángulo esplénico
vesícula biliar y el ángulo
hígado y a veces del cólon y a veces parte
hepático del colon.
páncreas. del hígado.
4)Flanco derecho: 5)Mesogastrio: Contiene 6)Flanco izquierdo:
Contiene colon antro pilórico, cuerpo del Contiene colon
ascendente y uréter páncreas y asas descendente y uréter
derecho. intestinales. izquierdo.
7)Fosa ilíaca derecha:
8)Hipogastrio: Contiene 9)Fosa ilíaca izquierda:
Contiene válvula
vejiga urinaria, colon Contiene ovario izquierdo
ileocecal, ciego, apéndice
sigmoides y útero. y colon sigmoides.
y ovario derecho.

Inspección:
Debe observarse la forma y simetría del abdomen (si es plano o globuloso),
presencia de panículo adiposo, tumoraciones, distribución del pelo, cicatrices,
coloración, exantemas, lunares.

Palpación:
El paciente debe tener el abdomen relajado, las piernas flexionadas y debe
respirar por la boca. Antes de palpar el examinador debe calentarse las manos e
 3

iniciar palpando superficialmente en forma de S, dejando de último en lo posible lo

doloroso.

Se comienza en fosa ilíaca derecha, observándose el estado de la pared (rastreo)

para determinar si hay tumoraciones, dolor y el estado de contracción.

Cuando una serosa se inflama la musculatura lisa se relaja y la musculatura

estriada se contrae; en peritonitis hay defensa: la musculatura se contrae o tensa
como una tabla (abdomen de tabla) como mecanismo de defensa voluntaria, y se
expresa como “abdomen con defensa voluntaria en hipocondrio derecho por
dolor”.

También hay que observar si el abdomen es blando, depresible; o si ofrece

resistencia a la palpación por dolor. En la peritonitis hay defensa con dolor difuso a
la palpación.

El área de donde se origina el dolor es tan sensible que apenas el tacto es

doloroso; a este aumento de la sensibilidad se llama hiperestesia.

Percusión:
Se determina el tipo de sonoridad de la cavidad abdominal. Normalmente hay
timpanismo, a excepción del hipocondrio derecho donde está la matidez hepática,
y la matidez postprandial en epigastrio.

Auscultación:
Se ausculta para determinar si existen soplos (característicos de aneurismas
aórticos), y la frecuencia de los ruidos hidroaéreos (sonoridad característica de las
asas intestinales, y que está aumentada luego de las comidas).

Normalmente son 1-3 ruidos por minuto, si están aumentados se les denomina
“borbollones peristálticos repetidos”

Al observarse aumento de volumen en abdomen hay que determinar si se

trata de obesidad o de ascitis (presencia de líquido en cavidad abdominal).
Siguiendo los procedimientos anteriormente señalados, en ascitis se
encuentra:

•Inspección: Aumento del volumen abdominal, con aspecto de batracio, es decir,

expandido hacia los flancos. Se pueden observar otros elementos como
circulación venosa colateral prominente, que es característica en la hipertensión
portal, siendo la presentación más frecuente la denominada “cabeza de medusa”.

•Palpación: Se encuentra el signo de la onda (es decir, cuando al palpar el

abdomen del paciente se golpea suavemente con la palma de la mano y es
posible desplazar el líquido de la cavidad abdominal).
 4

•Percusión: Hay matidez, y al cambiar de posición al paciente la matidez también

se desplaza, presentando dicha sonoridad las áreas hacia donde se desplazó el
líquido. A esto se le llama matidez cambiante. Cuando la ascitis es tabicada (muy
rara, ocurre cuando hay tuberculosis peritoneal) la matidez es en
“tablero de damas”.

La causa más común de ascitis es la hipertensión portal (prehepática, hepática o

posthepática), sin embargo hay otras causas cono síndrome nefrótico, que causa
la salida de líquido al espacio extravascular por la pérdida de proteínas, sobre todo
albúminas.

Las causas de hipertensión portal:

•Prehepática o presinusoidal: trombosis de la vena porta, fibrosis.
•Hepática o sinusoidal: Cirrosis hepática
•Posthepática o postsinusoidal: Insuficiencia cardíaca derecha, pericarditis
constrictiva, trombosis de las venas suprahepáticas.

A veces hay confusión con la ascitis a tensión (la ascitis hace tensión a la
superficie abdominal y toma una forma oval que no cae a los flancos y distiende el
abdomen).

Ocasionalmente hay quistes gigantes de ovario (de hasta 15-30 kg) que pueden
confundirse con ascitis y se diferencian porque en la ascitis el borde es cóncavo
hacia abajo y en el quiste de ovario es cóncavo hacia arriba.

A veces el tumor de ovario puede confundirse con tumor vesical.

Hígado:

El hígado se palpa en espiración, ya que en esta fase de la respiración hay menos

presión en la cavidad abdominal. La mano derecha es la que palpa el abdomen,
entrando en espiración, mientras que la mano izquierda se coloca por debajo del
paciente.

El borde superior del hígado se determina por percusión (y normalmente está a

nivel del 6to ó 7mo espacio intercostal derecho) y el inferior por palpación. Hay
que tener en cuenta que el lóbulo derecho es más grande que el izquierdo, por ello
los valores normales de la medición del hígado o hepatometría son los siguientes:
• A nivel de la línea paraesternal derecha: 8 cms
• A nivel de la línea media clavicular: 10 cms
• A nivel de la línea axilar anterior: 12 cms

El borde inferior del hígado normalmente no avanza por debajo del reborde costal
derecho y por consiguiente no debe ser palpable. Cuando es palpable hay que
determinar si es que está descendido (por estiramiento de los ligamentos
 5

coronarios o enfisema) y o es que hay hepatomegalia. Esto se determina

efectuando la hepatometría.

Siempre que se palpe el borde inferior del hígado hay que precisar cómo están
los siguientes aspectos:
q Tamaño: Si se ajusta o no a los valores normales de hepatometría.
q Sensibilidad: Si es doloroso o indoloro.
q Consistencia: Si es blando, duro o elástico.
q Superficie: Si es lisa o nodular
q Borde: Si es romo o fino (cortante)

De acuerdo a estos aspectos pueden determinarse las características

semiológicas de diversas patologías que afectan al hígado.

PATOLOGÍA Tamaño Sensibilidad Consistencia Superficie Borde

INFILTRACIÓN
Grande Indoloro Blando Liso Romo
GRASA
CONGESTIÓN
PASIVA (IC Grande Muy doloroso Blando Liso Romo
DERECHA)
HEPATITIS
Grande Doloroso Blando Liso Fino
VIRAL
CARCINOMA Grande Doloroso Duro Nodular Fino
TUMOR
HEPÁTICO Grande Indoloro Duro Nodular Romo
(METÁSTASIS)
ABSCESO
Grande Muy doloroso Blando Liso Romo
HEPÁTICO
CIRROSIS
Pequeño Indoloro Duro Nodular Fino
HEPÁTICA

Si hay sangre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) en ausencia de

accidentes o traumas probablemente es neoplasia. Cuando hay líquido con sangre
se le denomina ascitis hemorrágica, y si es quilo ascitis quilosa.

La peritonitis puede ser espontánea o como consecuencia de la ruptura de una

víscera hueca (órgano perforado, apéndice, vesícula, úlcera). A veces la peritonitis
es primaria: hay gérmenes que se alojan sin otras causas secundarias en
peritoneo. Es frecuente en pacientes con cirrosis.

La primera causa de neoplasia en hígado es la metástasis secundaria (no los

carcinomas primarios) y ésta generalmente asienta sobre el hígado cirrótico, lo
que está muy relacionado con la persistencia de hepatitis B y C. Si se observa
hígado con características de neoplasia debe buscarse metástasis de otros
órganos del aparato digestivo (estómago, páncreas, colon), mamas y pulmón; y
después se investiga si hay carcinoma primario (hepatoma o Hepatosarcoma) y
 6

habitualmente no hay dolor. En los tumores de crecimiento muy rápido hay

necrosis y abscesos inflamatorios que duelen. El carcinoma de páncreas es muy
letal.

Todos los cuadros clínicos en los que puede haber hepatitis (citomegalovirus,
Epstein-Barr, entre otros) presentan activación del sistema inmunológico y el
hígado es un órgano reticuloendotelial por sus macrófagos. En la rickettsiosis y
la fiebre tifoidea hay hepatitis inespecífica que puede parecerse a una hepatitis
específica (que afecta primariamente al hígado y es causada por el virus de
hepatitis A-H).

Síndrome de Budd-Chiari: Trombosis u obliteración congénita de las venas

suprahepáticas.

Causas de Hepatomegalia:

q Insuficiencia cardíaca congestiva

q Hepatitis
q Absceso hepático
q Hígado graso (diabetes mellitus)
q Tumores primarios (primarios o metastáticos)
q Bilharzia (Schistosomiasis)
q Leishmaniasis visceral (Kala-azar)
q Leucemia
q Sarcoidosis
q Enfermedad de Nieman-Pick (almacenamiento de esfingomielina)
q Enfermedad de Gaucher (almacenamiento de cerebrósidos)
q Metaplasia mieloide agnogénica con mieloesclerosis
q Metaplasia de Laeaut
q Síndrome de Budd-Chiari

Clasificación de Esplenomegalia (escala de Boyd):

q Grado 0: no palpable
q Grado 1: palpable en inspiración profunda a nivel del reborde costal
izquierdo
q Grado 2: palpable por encima del ombligo
q Grado 3: a nivel del ombligo
q Grado 4: por debajo del ombligo
q Grado 5: a nivel de la fosa ilíaca derecha

Causas de esplenomegalia:
1) Infecciosas:
• Virus: Citomegalovirus, mononucleosis infecciosa, hepatitis viral, SIDA.
• Bacterias: Rickettsias, brucelosis, fiebre tifoidea, septicemia bacteriana,
endocarditis bacteriana lenta (de Osler), tuberculosis miliar, leptospirosis
icterohemorrágica, sífilis congénita y secundaria.
• Hongos: Histoplasmosis diseminada, cromomicosis.
 7

• Protozoarios: Kala-azar, paludismo agudo y crónico, toxoplasmosis,

tripanosomiasis.

2) Misceláneas:
• Leucemia aguda
• Anemia hemolítica inmunitaria
• Policitemia
• Trombocitopenia
• Histiocitosis
• Tumores
• Linfadenopatías

3) Otras:
• Esplenomegalia idiopática
• Tirotoxicosis
• Anemia por deficiencia de hierro
• Sarcoidosis
• Beriliosis
• Linfadenitis histiocítica necrosante de Kikuchi
• Enfermedad de Graff vs Hosfage (leucemia): injerto de médula ósea

4) Enfermedades por trastornos de la respuesta inmunológica:

• Artritis reumatoide
• Lupus eritematoso sistémico
• Anemias hemolíticas
• Linfadenopatías angioinmunoblásticas
• Reacciones a fármacos con síndrome de enfermedad del suero
• Trombocitopenias y neutropenias inmunitarias.

5) Enfermedades por alteración del flujo sanguíneo esplénico:

• Cirrosis de Laennec y postnecrótica
• Obstrucción de venas hepáticas
• Schistosomiasis hepática
• Obstrucción o transformación cavernosa de la vena porta
• Obstrucción de la vena esplénica
• Insuficiencia cardíaca congestiva crónica
• Aneurisma de la arteria esplénica.

6) Enfermedades asociadas con eritrocitos anormales:

• Anemia perniciosa
• Esferocitosis (anemia hemolítica congénita)
• Ovalocitosis
• Eritroblastosis fetal
• Drepanocitosis
• Anemia hemolítica adquirida, idiomática o sintomática
• Talasemia menor
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7) Enfermedades infiltrativas del bazo:

• Benignas: Amiloidosis, enfermedad de Gaucher, enfermedad de Tangier,
granulomatosis focal de las células de Langerhans (Lever-Elsiva), linfangiomas,
hematomas, fibromas.
• Malignas: Leucemia linfoide crónica, linfoma, linfoma de Hodgkin, tumores
esplénicos primarios.

Causas de esplenomegalia gigantesca:

• Metaplasia mieloide agnogénica con mieloesclerosis (es el crecimento de
médula
ósea en hígado o bazo).
• Leucemia mieloide crónica
• Kala-azar
• Anemia eritroblástica de Cooley
• Enfermedad de Nieman-Pick
• Enfermedad de Gaucher
• Sífilis congénita
• Algunos casos raros de quistes esplénicos

Para explorar el bazo se palpa el abdomen estando el paciente en decúbito, muy

similar a la maniobra para explorar el hígado pero esta vez en el lado izquierdo.
Otra maniobra seria con el paciente en decúbito lateral derecho, la pierna
izquierda flexionada y el brazo izquierdo hacia arriba. La mano derecha entra en
espiración, comenzando por la fosa ilíaca derecha, y la mano izquierda debe estar
colocada en el dorso del paciente. Lo que se palpa es la escotadura esplénica

EXPLORACIÓN DEL RIÑÓN:

Maniobra de Guyon: Se coloca la mano izquierda en el dorso del paciente y la

derecha en el flanco correspondiente por fuera del borde externo del músculo
recto anterior del abdomen, y se hace regulando la respiración del paciente.

La mano se introduce haciendo presión para tratar de agarrar el riñón durante la

inspiración y soltando en espiración, como una pinza. Esto se hace así ya que en
inspiración el diafragma asciende y el riñón es más accesible.

Normalmente los riñones no son palpables, en caso de que lo sean debe

diferenciarse si hay crecimiento o tumoración renal mediante la maniobra de
peloteo.

Características Semiológicas de Tumoración Renal:

•Contacto lumbar (se siente la tumoración con la mano que está ubicada
dorsalmente)
•Peloteo (es posible “pasar” el riñón de una mano a otra)
•Hematuria silenciosa
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Cuando cualquier parte del intestino se introduce o mete dentro de si mismo,

generalmente requiere cirugía ya que hay disminución del riego sanguíneo por
compromiso vascular, lo que ocasiona necrosis del asa intestinal y a esto se le
denomina invaginación o intususcepción. Esto es más frecuente en niños que en
adultos y está asociado a tumores.

Vólvulo: Generalmente se presentan en colon izquierdo cuando éste tiene un

meso largo y flácido, que se dobla. Es común en ancianos. Se diferencia de la
malrotación porque ésta es la rotación anormal del intestino y es congénita, a
diferencia del vólvulo que es adquirido. Rara vez ocurren en colon transverso, es
mucho más frecuente en colon descendente y sigmoides.

En megacolon o enfermedad de Hirchsprung (defecto congénito) puede haber

obstrucción, pero en este caso hay un segmento de colon que no tiene plexo (es
aganglionar), por ello no hay contracción armónica y el contenido no progresa.

Las lesiones más frecuentes de colon son adherencias, bridas y tumores.

A los trastornos del tránsito intestinal, generalmente la falta de progresión

del contenido intestinal, se les denomina genéricamente íleo. Hay 2 tipos de
íleo, que se diferencian e cuanto a las causas y características semiológicas:

1) ÍLEO MECÁNICO O DINÁMICO: Constituye el 90% de los casos. A su vez

se divide en íleo por estrangulación e íleo por obstrucción.

•Íleo por estrangulación: Hay desplazamiento de la luz intestinal (generalmente

hay antecedentes quirúrgicos). Constituye el 25% de todos los casos de íleo. Es
de comienzo brusco y grave, presenta dolores tipo cólico, e uidos intestinales
resonantes, seguidos de silencio en fases tardías; retención de orina y heces,
vómitos y shock. Las causas son bridas, adherencias, estrangulaciones
intestinales en orificios mesentéricos, hernias estranguladas, invaginaciones,
vólvulo, malrotación.

•Íleo por obstrucción: Hay desplazamiento de la luz intestinal por compresión.

Constituye el 65% de todos los casos de íleo. Es de curso lento, hay dolores,
retención creciente de orina y heces, hiperperistaltismo y ruidos intestinales
abundantes. Las causas son adherencias, estenosis, bridas, duplicaturas,
tumores, cicatrices, atresia, enfermedad de Crohn, megacolon, carcinoma
peritoneal, lesiones por radiación, cuerpos extraños (cálculos biliares, bezoar,
impactación fecal, ascariasis).

2) ÍLEO PARALÍTICO O ADINÁMICO: Constituye el 10% de todos los casos

de íleo.
Hay hipo, náuseas, vómitos, cese de ventosidades y defecación, ausencia de
ruidos intestinales, suelen faltar los dolores. Las causas son:

•Fase final de un íleo mecánico

 10

•Infarto intestinal (por trombosis de la arteria mesentérica superior)

•Irritación peritoneal: Peritonitis, diverticulitis, pancreatitis, perforación, hemorragia,
traumatismos, carcinosis.
•Reflejas: Cólico renal, luego de laparotomías, colelitiasis, oclusión mesentérica.
•Tóxicas: Sepsis, neumonía (en niños), uremia, coma diabético.
•Neurógenas: Tumor, ACV, alteraciones vagales, lesión medular (traumatismos,
tumores, inflamación).
•Trastornos de la conducción neuromuscular: Hipokalemia, uso de
anticolinérgicos.

Divertículo de Meckel: Se encuentra aproximadamente a 70 cms de la válvula

ileocecal, a veces tiene mucosa gástrica ectópica, la cual se perfora y entonces
el cuadro clínico semeja apendicitis.

En el caso de la pancreatitis se paraliza la mitad superior de las asas intestinales

(las que se encuentran por encima del páncreas), formándose el asa centinela. Es
un cuadro severo. Lo más frecuente es que la 1era asa yeyunal tenga un nivel
líquido.

Cuadros clínicos específicos:

• PERITONITIS:
o Distensión abdominal
o Defensa.
o Íleo paralítico
O Ausencia de ruidos hidroaéreos
o Timpanismo
o Ausencia de evacuaciones
o Dolor
o Vómito
o Abdomen en tabla
o Puede haber hipo (contracción espasmódica del diafragma) por la
distensión de la cámara gástrica, lo que irrita el diafragma.
o Puede haber dolor en el espacio subfrénico.
o Si hay perforación de víscera hueca se identifica a la percusión el
signo de Joubert (timpanismo sobrepuesto a la matidez hepática por
acumulación de aire en el espacio subfrénico).

• APENDICITIS AGUDA:
o Signo de inversión de los signos: dolor inicialmente en epigastrio que
se localiza después en fosa ilíaca derecha y pocas veces se irradia a
pierna (cuando el apéndice es retrocecal).
o En algunos casos el apéndice está cerca del hígado y puede haber
ictericia.
o Cuando el apéndice es pelviano irrita el colon sigmoides, hay diarrea
y el dolor está en ambas fosas ilíacas (lo que es mucho menos
frecuente).
 11

o Vómito y náuseas
o Fiebre (poco frecuente)
o Diferencia entre la temperatura rectal y oral mayor de un grado
o El tacto vaginal permite descartar otras patologías (folículos
hemorrágicos, mitad del ciclo menstrual).
o Más frecuente en niños.

oExamen físico:
• Punto de Mcburnet: Corresponde topográficamente al apéndice, y está
ubicado en la mitad de una línea imaginaria que va del ombligo a la espina iliaca
anteroinferior. Al examinarlo hay dolor.

• Signo de Blumberg: Al hacer presión en fosa ilíaca derecha y

descomprimir rápidamente hay dolor. Indica irritación peritoneal localizada.

• Signo de McCoullough: El paciente está de pie parado sobre sus

talones, se deja caer fuertemente y aparece dolor en fosa ilíaca derecha. Tiene el
mismo valor que el signo de Blumberg.

En caso de irritación avanzada hay hiperestesia y defensa localizada.

Se diferencia del cálculo biliar porque en éste el dolor es de tipo cólico y en la

apendicitis en continuo; en ambos puede haber náuseas y vómito pero en el
cálculo biliar no hay dolor en epigastrio.

El cólico nefrítico sí se parece al biliar y se diferencian por la ubicación (el cólico

biliar se localiza en la fosa biliar, hacia arriba y adelante) o Dolor primero en
epigastrio y luego en fosa ilíaca derecha, continuo, intenso, ocasionalmente hay
dolor lumbar, acompañado de náuseas, vómito, eventualmente fiebre aunque es
poco frecuente. Al examen físico dolor a la palpación en el punto de Mcburnet,
signos de Blumbrg y McCoullough, defensa e hiperestesia cutánea.

• DIVERTICULITIS:
oProlongación o evaginación de la mucosa (se observan como pelotitas cuando se
observa con contraste de bario). Endoscópicamente se observan como un
huequito que puede sangrar, perforarse e inflamarse (cuando sangran no se
perforan y si se perforan no sangran).
oSon más comunes en las áreas de más presión (colon sigmoides), aunque
pueden estar por todo el colon

oCuadro clínico:
o Dolor en fosa ilíaca izquierda, continuo, opresivo
o Estreñimiento
o Puede haber fiebre aunque es poco frecuente
o Hay movilización de glóbulos blancos, los cuales suelen estar
aumentados.
 12

o Es más frecuente en adultos

Enfermedad de Crohn: Hay inflamación de la mucosa del íleon termina (íleocolitis).

Hiperesplenismo: hay aumento de las funciones del bazo. Clínicamente hay

anemia (caracterizada por palidez cutáneo-mucosa, cefaleas, mareos, soplos),
luecopenia (caracterizada por tendencia a infecciones en orificios naturales) y
trombocitopenia (caracterizada por petequias, equímosis y tendencia a
hemorragias).

COLECISTITIS AGUDA:
• Dolor continuo (a diferencia del cólico biliar característico de la litiasis)
• Signo de Murphy: Detención de la respiración por dolor en el punto cístico
(ubicado en el reborde costal derecho a nivel de la línea media clavicular) al hacer
presión con la mano.
• Fiebre y vómitos
• No hay ictericia

PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE:

• Dolor en barra, intenso, punzante
• Fiebre
• Derrame pleural izquierdo
• Vómitos
• Shock
• Signo de Cullen positivo (hematomas periumbilicales)
• No hay ictericia
• Hipocalcemia
• Íleo paraítico reflejo
• Diabetes por la falta de producción de insulina

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA CIRROSIS HEPÁTICA:

•Por la insuficiencia hepática:
o Ictericia
o Hipoproteinemia
o Alteraciones de la coagulación por la disminución en la síntesis de
factores
o Hiperestrogenismo: atrofia gonadal, eritema palmar, telangiectasia difusa,
ginecomastia, disminución de la libido, impotencia (en hombres)
• Por la hipertensión portal:
o Ascitis
o Várices esofágicas
o Hemorragias
o Circulación colateral.
•Por el hiperesplenismo:
o Anemia
o Trombocitopenia
o Esplenomegalia
 13

• Fetor hepático
• Encefalopatía hepática: trastornos de la conducta, asterixis (lleva la mano
hacia atrás con los dedos abiertos). Ocurre por acumulación en cerebro de
amoníaco y amonio debido a que normalmente el hígado los elimina.
14
 15

“CONCEPTOS GINECOLÓGICOS”

1.- Hipermenorrea: Sangrado abundante de 15 a 30 ml durante el periodo menstrual.

2.- Polimenorrea: Muchas menstruaciones en un año por ciclos menstruales cortos.

3.- Oligomenorrea: Disminución del número de menstruaciones en un año por ciclos

menstruales largos.

4.- Metrorragia: Sangramiento genital fuera del ciclo menstrual.

5.- Menometrorragia: Menstruación abundante por varios días (más de 7 días).

6.- Dismenorrea: Dolor pélvico durante la menstruación.

8.- Menarquia: Primera menstruación.

9.- Amenorrea: No hay menstruación. Se debe a embarazo y a menopausia. Es primaria si

nunca ha tenido menstruación y secundaria si cesan.

10.- Anuria o enuresis: Supresión o disminución de la secreción de orina. Puede ser

angioneurótica; por transtornos vasomotores, Calculosa; producida por un cálculo renal,
excretora o falsa ; producida por obstrucción de las vías urinaria y Secretoria o verdadera;
por la falta de secreción en el riñón.

“GENITO URINARIO”

1.- Micción: Es la expulsión por la uretra de la orina acumulada en la vejiga.

2.- Diuresis: Es el volumen de orina eliminado en 24 horas. La cantidad normal oscila

entre 1 – 11 /2 litros.

Trastornos de la micción:

1.- Disuria: Ardor al orinar, es la emisión dolorosa difícil de la orina.

Causas: - Uretritis Aguda
- Estrechez uretral
- Tumor de Próstata
- Hipertrofia Prostática
- Cálculos en la uretra
- Cistitis
- Tumores de Vejiga.

2.- Incontinencia Urinaria: Pérdida de orina involuntaria por Pérdida de la relación

voluntaria de los esfínteres vesical y uretral. En la mujer es más frecuente porque tiene
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esfínter (ángulo- recto) pero con los partos se pierde el ángulo. Es poco frecuente en las
mujeres multíparas por lo tanto hay que buscar otra causa.
Causas: casi siempre se debe a trastornos neurológicos:
- Lesiones Medulares
- Lesión en nervios pudendos.
- Coma y ACVA
- Tumores cerebrales
- Tumores medulares sacros
- Rebosamiento de la vejiga.

3.- Enuresis: Micción involuntaria durante el sueño (niños). Se diferencia de la

incontinencia porque se debe a afecciones emocionales y no orgánicas.
Causas: - Desestabilidad emocional
- tendencia Regresiva
- Neurosis

4.- Retención urinaria: Detención anormalmente prolongada de la orina en la vejiga

urinaria, se acompaña de dolor en la región suprapúbica irradiada a genitales, periné y
región anal, ansiedad, resulta de un obstáculo en el drenaje de la orina.
Causas: - Cálculos uretrales
- Adenoma Prostático Benigno
- Carcinoma Prostático
- Prostatitis
- Estrechez Uretrales

5.- Poliuria: Aumento del volumen de orina en 24 horas. Aproximadamente 400 ml/día es
lo normal.
Causas: - Diabetes Mellitas
- Diabetes Insípida
- Hiperparatiroidismo
- Insuficiencia renal crónica
- Fase terminal de Insuficiencia renal aguda
- Síndrome nefrótico
- Aumento en la ingesta de líquidos
- Diuréticos.

6.- Polaquiuria: Aumento del número de veces de emisión de orina (pero poca cantidad).
Causas: - Tuberculosis (TBC) Renal
- Cálculos renales en pelvis renal, vesicales
- Infecciones en vejiga
- Cistitis
- Vejiga neurógena
- Uretritis
- Hipertrófia Prostática (crecimiento de Próstata)
- Obstrucción uretral baja
- Valvas uretrales tapadas
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Signos de crecimiento o hiperplasia prostático:

- Pujo inicial
- Polaquiuria
- Chorro delgado
- Goteo terminal
- Chorro débil (poca fuerza)
- Urgencia miccional
7.- Oliguria: Disminución de volumen de orina en 24 horas cuando se están excretando
menos de 400 ml/día.
Causas Sistémicas: Deshidratación por:- Vómitos repetidos
- Diarrea intensa
- Sudoración profusa
- Quemaduras externas
- Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
Causas Renales: - Glomerulonefritis Aguda
- Insuficiencia renal aguda (IRA)

8.- Anuria: Es la disminución del volumen urinario (menos de 100 cc) en ausencia de
obstrucción urinaria. Es la ausencia de orina por falta de secreción o formación de ella por
un riñón claudicado; se diferencia de retención urinaria porque no hay distensión vesical,
no hay pujo vesical y no hay dolor suprapúbico.
Causas Sistémicas: - Deshidratación
- Hemorragia aguda
- Colapso circulatorio
- Shock
- Aborto séptico

Causas Renales: - IRA

- Fase terminal de IRC
- Glomerulonefritis Crónica
- Necrosis tubular aguda
- TBC Renal
- Hidronefrosis
- Tumores Renales

9.- Hematuria: Emisión de orina con sangre; puede ser: microscópica y macroscópica.
Esto significa que sea evidente a simple vista (macro) o que sea descubierta la presencia de
cilindros hemáticos en la orina.
Causas: - Glomerulonefritis aguda
- TBC Renal
- Cálculos renales uretrales
- Hipernefrona
- Tumores metastásicos renales
- Adenoma Prostático
- Cistitis, uretritis, cáncer de uretra.
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10.- Coliuria: Es la coloración oscura de la orina por presencia de la bilirrubina conjugada

(hiperbilirrubinemia).
Causas: - Ictericia
- Hepatitis
- Obstrucción de vías biliares

11.- Nicturia: Emisión de orina más abundante o frecuente por la noche que durante el día.
Causas: - Diabetes descompensada
- IRC
- Edema por Insuficiencia cardiaca derecha
- Obstrucción urinaria baja.

Característica de la obstrucción urinaria baja:

- Esfuerzo miccional
- Chorro delgado
- Goteo terminal
- Polaquiuria (por no vaciar bien la vejiga)
- Urgencia para orinar.
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 20

SISTEMA NERVIOSO

La función cerebral básica se basa en captar estímulos, integrarlos con

experiencias pasadas y si no existen elaborar respuestas nuevas.

v Inteligencia: Capacidad de resolver problemas para los cuales no estamos

preparados y establecer un respuesta y ordenar, sin experiencia previa.
Capacidad de pensar, conocer y comprender, es el conjunto de funciones
psíquicas superiores o de asociación.

La información a través de los sentidos:

- Gusto
- Olfato
- Audición
- Tacto
- Visión
- Equilibrio o sistema ventricular (sensación de movimiento, gravedad,
posición, etc).
- Otras funciones sensitivas como el masticar si se alteran el
organismo lo repara, sino lo compensa o sino finalmente muere
porque son esenciales par vivir.

v Conciencia: Es el estado de vigilia en el cual el individuo puede expresar

todas sus funciones cerebrales. Es independiente de la capacidad funcional
del individuo, es decir que una persona puede tener trastornos metabólicos
o impedimentos físicos y aún así estar conciente.

Establece una relación del ser humano con el mundo que lo rodea.

ESTADOS DE CONCIENCIA DEL INDIVIDUO

Existen diversas escalas para poder calificar el estado de conciencia del individuo,
algunas más acertadas y objetivas que otras; las más usadas son:

• El individuo puede despertar fácilmente.

• Puede establecer conversaciones sencillas con frases
Somnolencia sencillas (si no está afásico).
• No está en vigilia pero puede responder su nombre, edad
etc.
• Cuesta más despertar al individuo.
• No se puede establecer relación verbal.
• Hay actividad refleja.
Estupor
• Hay respuestas incoherentes a los estímulos.
• Hay resistencia a las maniobras pasivas.
• Se le llama también obnubilación.
Coma • El individuo no puede ser despertado.
 21

• Puede o no conservarse la actividad refleja.

• No hay despertar.
• Hay hipotonía.
Coma severo
• Abolición de los reflejos.
• No responde a estímulos dolorosos.

La escala de Glasgow evalúa de manera cuantitativa el estado de

conciencia del individuo dando puntuación a las diversas variables que
toma en cuenta, así como permite llevar un registro más objetivo de la
evolución del paciente.

q Espontánea (El paciente está despierto) 4

Apertura
q Tras estímulo verbal (Se llama para despertarlo) 3
ocular
q Tras estímulo doloroso 2
(1 – 4 puntos)
q Nula (no despierta) 1

q Sujeto orientado en tiempo y espacio. 5

Respuesta q Sujeto confuso (recuerda con poca presición) 4
verbal q Palabras que no completan frases 3
(1 – 5 puntos) q Sonidos que no completan palabras 2
q Nula 1

q Obedece órdenes con precisión 6

q Localiza estímulos dolorosos y los aparta 5
q Respuesta primitiva al dolor 4
Respuesta q Síndrome de decorticación (flexión y aducción 3
motora de miembros superiores y extensión de
(1 – 6 puntos) miembros inferiores)
q Síndrome de descerebración (extensión y 2
pronación de miembros superiores e inferiores)
q Nula 1

Finalmente el máximo puntaje que puede tener una persona es de 15 puntos y el

mínimo de 3 puntos; mientras menor es el valor más deteriorado se encuentra su
estado de conciencia.

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN INTELECTUAL

v La demencia es el deterioro de la función intelectual hasta el punto que el

individuo no puede satisfacer sus necesidades básicas.

La función intelectual se evalúa a través de ciertas funciones entre las cuales se

encuentran:
 22

Ubicación en Se pregunta donde está, en que año, quien es el actual

tiempo y espacio presidente.
Me preguntan cosas como en que año nación, sitios
Memoria donde ha vivido, fechas de cumpleaños de familiares y
amigos.
Se mencionan grupos de palabras asociadas (ej:
Capacidad de
pizarrón, pupitre, maestro) y se le pide que formule un
asociación
concepto(lo correcto es Escuela o salón de clases)
Pensamiento Se le pide que interprete un refrán sencillo.
abstracto
Habilidad Cuente del 100 hacia debajo de 100 en 100.
numérica
Se le pide que dibuje alguna figura geométrica o un
Habilidad gráfica
reloj a una hora determinada.
 23

EXPLORACIÓN MUSCULAR

La neurona motora superior (NMS) se encuentras en corteza, es la neurona

voluntaria que gobierna la acción de las inferiores que se encuentran en
corteza.

La neurona motora inferior (NMI) se encuentra en los núcleos motores del

tallo cerebral y gobierna a los músculos.

Ambas neuronas están conectadas por:

§ Haz Cortico Nuclear => Para los núcleos motores del tallo.
§ Haz Cortico Espinal (piramidal) => Para los núcleos del asta anterior de
médula.
La dirección que sigue el impulso nervioso que permite el movimiento es:

NMS => Haz Piramidal o Córtico Nuclear => NMI => Raíces Morotas =>
Ganglio => Nervio motor periférico => Placa neuromuscular => Fibra
muscular.

Nota importante:
§ Todo lo que lesione la NMS ocasiona daños en el control voluntario.
§ Todo lo que lesione la MNI afecta el tono y los reflejos, ya que afecta el
reflejo miotático.

Para explorar el circuito motor se evalúa:

TROFISMO § Hipotrofia: disminución del desarrollo muscular y por

Desarrollo muscular tanto del volumen del músculo.
Se observa el tamaño § Hipertrofia: aumento del desarrollo muscular y por
del músculo y la tanto del volumen del músculo.
simetría. Se palpa § Atrofia: disminución del volumen y el número de fibras
para verificar si está contráctiles de i o varios músculos.
duro o blando.
§ Hipotonía: disminución del tono muscular por una
TONO
alteración en el arco reflejo.
 24

Es el estado de § Hipertonía: aumento del tono muscular.

semicontracción En vista que la neurona motora superior ejerce un control
involuntaria negativo del tono, al afectarse esta se presenta un estado
permanente del de hipertonía, que puede ser piramidal o extra piramidal.
músculo, regulado por El miembro superior se flexiona y permanece en estado de
vias extrapiramidales aducción y en el miembro superior ocurre extensión.
y el reflejo miotático.
o La hipertonía piramidal es espástica, no cede con la
fuerza.
o La hipertonía extrapiramidal cede intermitentemente
al ejercer fuerza contra el músculo o músculos
afectados.

5 Vence resistencia y gravedad.

4 Vence resistencia moderada y gravedad con menos
fuerza que la anterior.
3 Vence gravedad, mas no vence la resistencia.
2 No Vence gravedad ni resistencia, solo es capaz de
realizar movimientos laterales que no necesitan vencer
la gravedad.
1 Contracción isométrica.
0 Parálisis.
Es muy importante establecer un concepto claro
entre los siguientes términos.

PARÁLISIS Perdida total de la fuerza morota.

§ 1 miembro: Mono
FUERZA paresia.
Escala que va del 0 al § Ambos miembros
5 del mismo lado del
Perdida cuerpo:
parcial de Hemiparesia.
PARESIA
la fuerza § Ambos miembros
motora. superiores o
inferiores:
Paraparesia.
§ Los 4 miembros:
Cuadriparesia.
Imposibilidad o incapacidad para
efectuar movimientos activos y
IMPOTENCIA pasivos por causas
FUNCIONAL extraneurológicas como fracturas,
luxaciones, anquilosis, artropatías.
etc.
REFLEJOS 0 Arreflexia
1 Hiporreflexia
 25

2 Normorreflexia
3 hiperreflexia
 26

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

RESPUESTA CENTRO O
REFLEJO TÉCNICA
NORMAL LOCALIZACIÓN
Percusión sobre la Protuberancia
Superciliar Cierre de los párpados.
arcada superciliar. Vía trigémino-facial.
Percusión sobre el Protuberancia
Ascenso de la
Maseterino mentón con la boca Vía trigémino-
mandíbula.
entreabierta. trigeminal.
Percusión del tendón
Segmentos
del bíceps braquial, Flexión del antebrazo
Bicipital cervicales C4, C5 y
colocando el dedo sobre el brazo.
C6.
pulgar.
Percusión en el
tendón del tríceps con Extensión del Segmentos
Tricipital el antebrazo colgando antebrazo sobre el cervicales C6, C7 y
y sosteniendo el brazo. C8.
brazo.
Percusión en la
apófisis estiloides del
radio sosteniendo la Flexión y supinación
Radial o Segmento cervical
mano del paciente en del antebrazo y los
estilorradial C5, C6
ligera flexión del dedos.
antebrazo sobre el
brazo.
Percusión en la
Cubital o apófisis estiloides del Pronación del Segmento cervical
cubitopronador cúbito sosteniendo el antebrazo. C7, C8
antebrazo.
Segmentos
Patelar o Percusión del tendón
Extensión de la pierna. lumbares L2, L3 y
rotuliano del cuádriceps.
L4.
Percusión sobre el
tendón de Aquiles con Segmentos L5 y
Aquíleo Flexión del pie.
la pierna cruzada S1, S2
sobre la otra.
Contracción del
abdomen (respuesta Segmentos T8, T9,
Percusión en la
Mediopubiano superior) y contracción T10, T11, T12, L1 y
sínfisis del pubis
de ambos aductores L2.
(respuesta inferior)

Hay diversas maniobras que facilitan la evaluación de los reflejos al distraer la

atención del paciente, entre ellas están:
 27

• Maniobra de Kronig: Se le pide al paciente que describa algún detalle del

techo.
• Maniobra de Leufenhauer: Se le ordena al paciente que sujete
fuertemente uno de los barrotes de la cama.
• Maniobra de Jendrassick: Se le pide al paciente que entrelace los dedos y
tire con fuerza de ambas manos.
• Maniobra de Minganisi: Se utiliza para explorar el reflejo aquíleo. Se le
pide al paciente que se coloque en decúbito ventral y que con las piernas
haga un ángulo de 90º.

Signo de Lasegue: Dolor en la región lumbar al levantar la pierna. Se describe en

casos de compresión radicular.

REFLEJOS CUTÁNEO-MUCOSOS

RESPUESTA CENTRO O
REFLEJO TÉCNICA
NORMAL LOCALIZACIÓN
Irritación de la córnea Protuberancia
Córneo Cierre del ojo.
con un algodón. Vía trigémino-facial.
Con la punta del
bajalengua se toca el Contracción de
Vía glosofaríngea-
Palatofaríngeo velo del paladar y la la faringe y
vaga.
pared posterior de la náuseas.
faringe.
Contracción del
Cutáneo Se frota la parte superior abdomen y
abdominal del abdomen con un desviación del Segmento T8
superior alfiler. ombligo hacia el
lado estimulado.
Contracción del
Se frota la parte inferior abdomen y
Cutáneo
del abdomen con un desviación del Segmentos T9 y T11
abdominal inferior
alfiler. ombligo hacia el
lado estimulado.
Elevación del
Excitación de la cara
escroto Segmentos lumbares
Cremasteriano interna del muslo en su
(retracción del L1 y L2.
parte superior.
testículo).
Se frota sobre la planta Flexión plantar
Plantar Segmento sacro S1.
del pie. de los dedos.
Contracción del
Segmentos sacros S3
Bulbocavernoso Fricción sobre el glande. compresor de la
y S4.
uretra.
 28

Los reflejos cutáneo-abdominales tienen doble arco cortical y medular. En caso de

lesión medular disminuyen o desaparecen.

Signo de Babinski: Reflejo plantar extensor en el adulto. Presente en lesión de

neurona motora superior. Los dedos se separan en forma de abanico, lo cual sólo
es normal en niños menores de un año de edad.

REFLEJOS SUCEDÁNEOS:
• Oppenheim: Deslizando los dedos o haciendo presión sobre la parte
anterior de la tibia y hay extensión de los dedos.
• Gordon: Se debe percutir sobre el cuboides del pie.
• Rossolimo: se debe percutir en los dedos del pie. Normalmente no deben
hacer nada, patológicamente hay flexión en los dedos del pie.
• Shafner: Presionando o pellizcando el talón de Aquiles.
• Hoffman: Es equivalente al signo de Babinski en la mano. El dedo medio
debe estar extendido hacia atrás y la tendencia es a la presión. Debe
diferenciarse del signo de Homan, el cual es dolor en la pantorrilla a la
dorsiflexión del pie, como consecuencia de trombosis venosa profunda
(los gemelos se contraen, presiona la vena inflamada y por ello hay dolor).

La lesión de neurona motora superior con pérdida de la inhibición es lo que

conlleva a hiperexcitabilidad y a la aparición de reflejos anormales.

CLONUS: Contracciones involuntarias rítmicas que se producen por un grupo

muscular realizando una extensión brusca de los tendones en forma sostenida; es
de estimulación prolongada. Hay 3 tipos:
• Clonus pie: La pierna debe estar flexionada y descansar en el brazo del
explorador, quien sujeta el pie por la cara plantar flexionando de forma
pasiva. El reflejo es inagotable mientras es tendón esté distendido.
• Clonus rotuliano: Se toma el tendón del cuádriceps y se empuja hacia el
tendón de Aquiles.
• Clonus mano: La mano se extiende hacia atrás y se mueve.

Existen diferencias entre la atrofía por lesión de NMI, NMS y enfermedades

propias de músculo muy importante para establecer un diagnóstico.

Lesión de MNI Lesión de MNS Enfermedad propia del

músculo
§ Tono disminuido. § Parálisis voluntaria. § Tono intacto.
§ Reflejos disminuidos o § Tipertonía o § Reflejos conservados.
abolidos. Espasticidad. § Generalmente afecta
§ Generalmente afecta § Hiperreflexia. grandes grupos
músculos distales. § Clonus, babinsky, musculares.
§ Por lo general son sucedáneos. § La mayoría son
 29

adquiridas. § Abolicióndel reflejo hereditarias.

§ Las enzimas musculares cutáneo abdominales § Las enzimas
en sangre se encuentran musculares en sangre
normales. se encuentran
elevadas, señal de
daño muscular.
 30

SENSIBILIDAD

TIPOS DE SENSIBILIDAD:

Ø SUPERFICIAL:
a.- Tacto
b.- Dolor o algesia
c.- temperatura

EXPLORACIÓN:

a.- Tacto: Generalmente se utiliza la discriminación de 2 partes, para probar la

sensibilidad sobre todo en lesiones en las que se pierde la sensibilidad y calcular
la severidad de la lesión. Hay áreas en las que hay más receptores que en otras
como las palmas de las manos Hay mayor número de receptores) en comparación
con el brazo o la región interescapular.
Se tocan ligeramente distintos sitios de la piel con un algodón, un pincel o un
papel. Y luego de explorarla se encontrará:
• Aumento de la sensibilidad táctil = HIPERAFÍA
• Disminución de la sensibilidad táctil = HIPOAFÍA
• Abolición de la sensibilidad = ANAFÍA

b.- Dolor: Para explorar la Algesia se puede usar una aguja o alfiler, suavemente
la piel del sujeto siempre con igual intensidad. Se pinzan parte de los miembros
generalmente (los dedos del pie, etc) pero de forma simétrica (es decir tanto en un
miembro como en el otro para poder comparar) y dependiendo la respuesta
encontraremos diferentes grados de respuesta:
• Aumento de la sensibilidad dolorosa = HIPERALGESIA
• Disminución de la sensibilidad dolorosa = HIPOALGESIA
• Abolición de la sensibilidad dolorosa = ANALGESIA

c.- Temperatura: Para explorar la sensibilidad térmica se utilizan de manera

práctica 2 tubos de ensayo con agua caliente (más de 40° C) y otro con agua fría
(aproximadamente 20° C). Se le coloca al paciente en la zona a explorar y éste
normalmente debe discriminar la temperatura utilizada. Esto se realiza colocando
en áreas simétricas para comparar.
Se encontrará dependiendo la temperatura utilizada diferente grados de
sensibilidad:
FRIO:
• Aumento de la sensibilidad al frío = HIPERCRIESTESIA
• Disminución de la sensibilidad al frío = HIPOCRIESTESIA
• Abolición de la sensibilidad al frío = ACRIESTESIA
CALIENTE:
• Aumento de la sensibilidad al calor = HIPERESTESIA TÉRMICA
• Disminución de la sensibilidad al calor = HIPOTERMOESTESIA
• Abolición de la sensibilidad al calor = TERMOANESTESIA
 31

Ø PROFUNDA CONSCIENTE:
a.- Presión = Barestesia
b.- Vibración = Palestesia
c.- Conocimiento de la posición de los miembros = Batiestesia

Para explorar la sensibilidad se debe instruir al paciente para su

colaboración.

a.- Presión o Barestesia: Se ejerce presión moderada sobre las masas

musculares y tendones en un miembro buscando que el paciente indique si
lo siente o no. También se le pueden colocar pesas u objetos de diferentes
pesos en la mano del paciente a fín de que indique cuál pesa más.
Cuando hay pérdida de la sensibilidad de peso y presión se conoce como:
ABARESTESIA.

Si el paciente tiene los ojos cerrados puede identificar un objeto al tocarlo

pero tiene que tener la experiencia previa y ese conocimiento previo se
llama Gnosis. (no es una sensibilidad primaria)

b.- Vibración o Palestesia: La vibración se explora utilizando el diapasón,

que es un instrumento que vibran a una frecuencia fija. Este se hace vibrar
golpeándolo contra la palma de la mano del explorador o contra otro objeto,
luego se coloca rápidamente sobre la epífisis o diáfisis óseas
(preferiblemente en la cresta tibial anterior, apófisis estiloides del cúbito y
radio, maléolos, rodillas, clavículas, esternón, cresta iliaca, vértice del
cráneo). Existen diapasones de diferentes vibraciones que van en orden
creciente:
- 128 cps (ciclos pos segundos) o hertz Baja frecuencia
- 256 cps
- 512 cps
- 1024 cps
- 2048 cps Alta frecuencia

El paciente debe decir cuando siente la vibración. Los 2 primeros se usan más (el
diapasón de 128 y 256 cps)
Cuando existe abolición de la sensibilidad vibratoria se denomina: APALESTESIA
(se observa en tábes dorsal, diabetes, y algunas formas de anemias como el
síndrome neuroanémico).

c.- Conocimiento de la posición de los miembros o Batiestesia:

Generalmente se le explora con los ojos cerrados del paciente, se flexionan
y extienden pasivamente los segmentos articulares y colocando los
miembros en determinadas posiciones. Se le pide que describa la posición
de cada movimiento explorado y la posición en que estén colocados los
miembros en determinados momento del examen y este normalmente
puede discriminar o indicar la posición.
 32

Cuando hay alteración se pierde el sentido de la posición y se conoce

como ABATIESTESIA (Se observa en Tábes dorsal y algunas
polineuropatías).

Todas estas formas de sensibilidad son recogidas por diferentes

receptores:
- Terminaciones nerviosas libres = Dolor
- Krauss o Ruffini = Temperatura
- Paccini = Presión

LA RAÍZ SENSITIVA ESTÁ EN EL ASTA POSTERIOR DE LA MÉDULA

ESPINAL

DOLOR TACTO

SUSTANCIA GELATINOSA GOLL Y BURDACH CRUZA

CRUZA COMISURA GRIS ANTERIOR ESPINOTALÁMICO ANTERIOR

ESPINOTALÁMICO DORSAL

Se debe tener presente que hay patologías o síndromes en los que

ocurre disociación de la sensibilidad, Ejemplo:

v Disociación Tabética: (Lesión del cordón posterior) Hay pérdida de

la sensibilidad profunda consciente y conservación de la térmica y
dolorosa. Como el individuo no tiene sentido de posición, tiene que
caminar con los ojos abiertos porque si no se cae. Pierde vibración y
presión pero conserva la termoalgesia. En este cuadro el paciente
tiene que ver por donde camina porque sino se cae y no tiene control
del grado de flexión y extensión de los miembros. El paciente pisa
con los talones, en estos casos como cae con el talón y no mide la
presión, no la gradúa puede tener lesiones como úlceras y las
articulaciones sufrir degeneración por el peso y puede haber
Articulaciones de Charcott. El tábes tiene un mayor grado de
severidad de la calidad de vida comparada con la Siringomielia.
Para evaluar si un paciente tiene tábes se utiliza la Maniobra de
Romberg.
 33

v Siringomielia: (siringo = cavidad; Mielia = médula) Hay pérdida de la

sensibilidad térmica y dolorosa y conservación de la sensibilidad
profunda consciente. Hay cavidades o dilatación del epéndimo que
lesiona la comisura gris anterior donde está la decusación
espinotalámica.

Términos:

Ø ANESTESIA: Pérdida de la sensibilidad

La anestesia es la abolición consciente del dolor. Es utilizada para las
intervenciones quirúrgicas, por eso las personas se duermen durante la
intervención.

Ø HIPOESTESIA: Disminución de la sensibilidad.

Ø HIPERESTESIA: Aumento de la sensibilidad.

Ø PARESTESIA: Alucinación sensitiva generalmente se presenta en

forma de hormigueo.
 34

PARES CRANEALES.

EXPLORACIÓN DE PARES CRANEALES

I PAR: NERVIO OLFATORIO

La nariz no solo sirve para filtrar el aire, humedecerlo y calentarlo sino también en
ese proceso se percibe la información sensorial a través de los olores.
Funciones:
- Filtrar, humedecer y calentar el aire.
- Percepción de olores.

En la pituitaria está el receptor y las dendritas de las neuronas que perciben los
olores, tiene una formación que se dirige al bulbo olfatorio pasando por a l
lámina cribosa formando la cintilla olfatoria.
Alteraciones del olfato:
• Pérdida del olfato = ANOSMIA
• Confusión de los olores = PAROSMIA
• Percepción de malos olores = CACOSMIA

Exploración:
La exploración de los olores se hace examinando cada fosa nasal por separado
tapando la contraria a la que estamos examinando. Para esto utilizamos
sustancias aromáticas como café, alcohol, perfume, etc.

Sabemos que el olor de una sustancia o alimento, ayuda a percibir los sabores ya
que se ha comprobado que si se anestesia la nariz y le dan alguna comida, tiene
dificultad para identificarla.

II PAR: ÓPTICO

Este par craneal se explora por fondo de ojo.

INSPECCIÓN: se puede observar la entrada del nervio óptico a la retina, se
observa la retina (membrana sensible a la luz con receptores: Conos y Bastones).

En la retina entra la arteria central de la retina, rama de la oftálmica de la carótida

(se daña en ACVA)

La mácula: Concentración de conos y bastones, hay la mayor capacidad de

visión, se ve con el oftalmoscopio como la punta de un alfiler si está aumentada,
los vasos se disponen alrededor de ella.

Hay una visión central (mácula) y la visión periférica.

 35

Sistema de refracción: está dada por:

- La curvatura de la cornea Punto focal en la retina.
- El cristalino

Principio de refracción:
Lente biconvexa: Coloca el punto focal cerca de la lente (convergente)
Lente Bicóncava: Coloca el punto focal lejos de la lente (divergente).

Al acercar el punto focal a la lente, este tiende a alejarse; y si lo coloca lejos, el

punto focal se forma cerca.

El cristalino se acomoda de acuerdo a la distancia del objeto que estemos

observando.

Sistema de Diafragma Regulador:

- Iris y pupila se abre si hay poca luz.
- Iris y pupila se cierra si hay mucha luz.

La pupila tiene fibras que la contraen (núcleo de Edinger Wesphal que viaja con el
III par) MIOSIS.

Todas las fibras parasimpáticas tienen trayecto preganglionares largos y

posganglionares cortos, los ganglios están situados prácticamente en el mismo ojo
(ganglios ciliares) ----- nervio ciliar-----fibras circulares---músculo ciliar.

Las Fibras radiales longitudinales al contraerse dilatan la pupila ya que están bajo
el control SIMPÁTICO. Por lo tanto si inhibo uno se activa el otro. Por ejemplo; si
se utiliza un simpaticolítico hay MIOSIS; si se utiliza un parasimpaticomimético hay
MIOSIS.

PARA EXPLORAR EL II PAR SE TOMAN EN CUENTA:

Ø Agudeza Visual: Se explora la capacidad de ver del paciente. Se utiliza el
cartel de Snell.
Ø Campimetria.
Ø Fondo de ojo; para visualizar las estructuras internas como el nervio
óptico.
Ø Estudio de refracción
Ø Reflejos pupilares.

Dentro de los reflejos se encuentran:

• De Acomodación: Gobernado por el parasimpático. Implica la
acomodación del cristalino para observar objetos cercanos o lejanos.
Todo lo que esté delante de 6 a 7 metros aproximadamente tiene que
acomodarse, para esto deben contraerse el músculo ciliar, halar los ligamentos de
la zona y abombarse, cuando normalmente están tensos. El abombamiento del
cristalino es un proceso activo muscular y pasivo del cristalino. Es decir al
aflojarse, se abomba.
 36

Para mirar de lejos mayor de 6 metros no se acomoda. Si es menor de 6 metros

se acomoda, la pupila se contrae y los ojos se acercan.
Este es un reflejo triple:
1. Convergencia
2. Miosis
3. Cristalino se abomba.

• Reflejo Fotomotor: al acercar un rayo de luz en un ojo (con una linterna),

la pupila se contrae y hay miosis. Debe haber conexión entre los centros.
• Reflejo consensual: Al iluminar una pupila, debido a que hay fibras que
cruzan al otro lado; la otra pupila se contrae también. Es decir se transmite la
información hacia el otro lado a nivel de la región pretectal.

REFLEJOS QUE CONTROLAN LA PUPILA:

1. Acomodación
2. Fotomotor
3. Consensual

En algunas ocasiones podemos encontrar las siguientes anormalidades al hacer la

exploración y el examen del II par:

PUPILA DE ARGILL- ROBERTSON: Este tipo de pupila se puede observar como

consecuencia de una sífilis nerviosa por vasculitis, aunque su etiología no está
muy bien clara. Encontramos: Miosis, Abolición fotomotor y persistencia a la
acomodación.

AMAUROSIS UNILATERAL: La lesión se encuentra por delante del quiasma

óptico (prequiasmática).

HEMIANOPSIA HETERONIMA BITEMPORAL: La lesión central del quiasma

conducirá a la pérdida de la visión de las mitades externas o temporales de cada
campo visual. Es heterónima porque en el ojo izquierdo se pierde el hemicampo
izquierdo, y en el ojo derecho se pierde el hemicampo derecho.

HEMIANOPSIA HOMÓNIMA CONTRALATERAL: La lesión de la cintilla óptica en

donde se pierde la información temporal homolateral y la vía nasal retiniana del ojo
contralateral. Se nombrará Hemianopsia homónima de apellido contrario a la
cintilla lesionada. Ejemplo: Hemianopsia homónima derecha por lesión de la
cintilla óptica izquierda y viceversa.
 37

PTOSIS: Causas:

•HORNER: Lesión del simpático cervical, se acompaña de miosis y enoftalmos.

En horner hay ptosis porque existe el músculo accesorio del elevador del párpado
que se denomina músculo de millar, inervado por el simpático.

•MIASTENIA GRAVIS: En la miastenia el problema radica en la placa

neuromuscular, por incapacidad de los receptores de la unión mioneural para
despolarizarse, debido a una deficiencia de Acetil colina.

Los músculos se fatigan en primer lugar los de baja cronaxia como los de la cara y
en especial el elevador del párpado por tanto hay ptosis de los párpados, diplopía
(vespertina particularmente) y paresia de los músculos faciales.
Las más afectadas por esta enfermedad son las mujeres.

El estrés emocional, infecciones, intervenciones quirúrgicas o dosis excesivas o

insuficientes de medicación anticolinérgicos exacerban la debilidad muscular y
condicionan la aparición de las crisis.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE PTOSIS

HORNER MIASTENIA GRAVIS DIABETES PARÁLISIS DEL III
PAR
• No se afecta • No se afectan los • Pupilas • Desviación del ojo
el movimiento movimientos normales hacia fuera
ocular oculares • Ptosis • Midriasis
• Ptosis • Ptosis vespertina • Desviación del
• Miosis • Diplopía ojo
• Enoftalmo

III PAR CRANEAL: MOTOR OCULAR COMÚN

Los músculos que inerva son:

• Elevador del párpado superior
• Recto Superior
• Recto Inferior
• Recto Interno
• Oblicuo Menor

Elevador del párpado superior: como su nombre lo dice eleva el párpado

superior.
Recto Superior: Sube el ojo en posición lateral.
Recto Inferior: Baja el ojo en posición lateral.
Oblicuo Menor: Dirige el ojo hacia arriba en posición medial.
 38

Ya que el músculo Oblicuo Mayor es inervado por el nervio Patético o IV par (El
músculo oblicuo mayor dirige el ojo hacia abajo y hacia adentro) y al músculo
Recto Externo lo inerva el nervio Motor ocular Externo o VI par.

Las posiciones del ojo son:

Medial = Lo baja el oblicuo mayor y lo sube el oblicuo menor.
Lateral = Lo sube el Recto superior y lo baja el Recto Inferior.

Cuando se presenta lesión del III par encontramos los siguientes hallazgos
clínicos:

a) El ojo está desviado hacia fuera.

b) Además como con el viajan del núcleo Edinger Wephal, llegando a los
ganglios filiares cortos y largos para inervar las fibras circulares para
producir “Miosis” (parasimpático) constricción pupilar. Por lo tanto en la
lesión del III par habría Midriasis; dilatación pupilar. Esto es lo principal que
podemos observar en este paciente.

IV PAR CRANEAL. PATÉTICO:

El músculo Oblicuo Mayor (dirige el ojo hacia abajo y hacia adentro) es inervado
por este par craneal. Cuando se lesiona el ojo se dirige hacia arriba y hacia
adentro.

Del Oblicuo Mayor también llamado superior; sale un tendoncito hacia abajo y por
ello dirige el ojo hacia abajo y adentro. Si se lesiona no se puede bajar las
escaleras.

V PAR: TRIGÉMINO:

• El V par se explora buscando como está la sensibilidad de la cara.

• Sensibilidad de los 2/3 anteriores de la lengua.
• Secreciones: salival, lagrimal y nasal.
• También se explora la motilidad maseterina y temporal.
• Se explora el reflejo corneal.
• Reflejo maseterino. (ver inervación del V par)

VI PAR CRANEAL: MOTOR OCULAR EXTERNO.

Este par inerva al músculo Recto Externo (dirige el ojo hacia fuera).
 39

Para explorar este par, se le indica al paciente que mire hacia algún lado, por
ejemplo si mira hacia la derecha; actúa el recto externo derecho (en el ojo
derecho) y el recto interno izquierdo (en el ojo izquierdo).

Si hay lesión del VI par derecho, al mandarlo a mirar hacia fuera; el izquierdo se
mueve y el derecho no por ser el lesionado. Si es al contrario; el izquierdo
lesionado al mandarlo a mirar hacia fuera, el ojo derecho se mueve y el ojo
izquierdo no lo puede hacer.

Hay un control central o superior que es el de la mirada conjugada. El lóbulo

izquierdo dirige la mirada hacia la derecha y el lado derecho lo hace hacia la
izquierda.

VII PAR CRANEAL: FACIAL.

En la valoración de este par hay que observar la expresión facial del paciente, la
simetría de la cara, del cuello (músculos cutáneos) ya que este par es el
encargado de darle la motilidad a los músculos de la cara y por lo tanto de la
mímica facial. También se explora el gusto en los 2/3 anterior de la lengua por ser
este por medio de la cuerda del tímpano quien le da el gusto en esta parte de la
lengua.
De una forma más esquemática se le pide al paciente: Arrugar la frente, cerrar los
ojos, abrir los ojos, reírse, soplar, apretar los dientes (palpar las masas musculares
de los maseteros para examinar el tono y el tropismo).

En la lesión de este par vamos a observar 2 situaciones principalmente:

1) Parálisis Facial Central o de la neurona motora superior: Nunca
se pierde el movimiento de la parte superior de la cara, hay es
parálisis de la mitad inferior de la hemicara opuesta al nervio
lesionado (ver núcleos del facial y la disposición de su inervación a
los músculos faciales).
El ojo puede estar cerrado con ligera debilidad y el pliegue nasolabial
puede estar liso.
2) Parálisis Facial Periférica o de la neurona motora inferior: En
esta parálisis sí está afectada toda la hemicara del mismo lado de la
lesión. El ojo no se cierra, el globo gira hacia arriba al pedirle que
cierre el ojo, esto es conocido como Signo de Bell; Cuando
cerramos el ojo normalmente el globo ocular se dirige hacia arriba.
Cuando un individuo presenta parálisis facial periférica se puede
corroborar con el Signo de Bell (Se explora ordenándole al paciente
que cierre el ojo del lado lesionado, no baja el párpado pero el globo
ocular se dirige hacia arriba quedando descubierta la esclerótica, es
decir, se observa blanco), el pliegue nasolabial está liso, la frente no
se arruga al ordenar que frunza el seño y la ceja no se levanta.
 40

Algo que podemos observar y que nos orienta en esta patología es el hecho que la
cara siempre se desvía hacia el lado sano por predominio de los músculos de ese
lado no afectado. También los surcos del lado de la parálisis se borran.

Hay otra entidad que se conoce con el nombre de Parálisis Frigori que es una
parálisis de aparición súbita debido a una neuritis viral por herpes simple. Esta
patología generalmente las personas lo asocian a cambios bruscos de
temperatura del calor al frío; que se creía reactivaba al virus.

Si en una parálisis del VII par hay epífora, la lesión está por detrás o en la porción
intrapetrosa porque la cuerda del tímpano sale junto con la rama que va a la
glándula lagrimal. Si está por delante, más distal al trayecto intrapetroso no hay
lagrimeo, además se pierde el gusto de los 2/3 anterior de la lengua del mismo
lado; en este caso la lesión es proximal a la salida de la cuerda del tímpano, si son
distales no hay problema. Para diferenciarlo se podría explorar por gustometría.

VIII PAR: AUDITIVO.

El octavo par tiene 2 ramas:

1.- vestibular: Encargado del equilibrio; informa sobre la posición, movimientos

corporales en el espacio. Por lo tanto tiene conexiones centrales con:
• Formación reticular.
• Haz longitudinal medio.
• Haz vestibuloespinal (médula).
• Al cerebro.

Las manifestaciones anormales de la porción vestibular se manifiestan como:

vértigos, nistagmus (incapacidad de fijar la vista en un objeto) y alteraciones de la
marcha.

La exploración de la rama vestibular se hace buscando:

• Pruebas de rotación.
• Prueba calórica (en la cual se estimule o se inhiba al laberinto para la
producción de nistagmus.
• Exploración de la marcha.
• Prueba de ataxia dinámica (Romberg)

2.- Coclear: Es el nervio de la audición propiamente dicho.

Las alteraciones de la audición son:
• HIPOACUSIA: Disminución de la agudeza visual.
• SORDERA. Falta total de la audición.
• TINITUS O ACUFENO: Percepción de sonidos agudos muy finos,
parecidos a pitidos, silbidos, etc.
• HIPERACUSIA: Percepción dolorosa de la audición especialmente con los
sonidos débiles.
 41

La rama coclear se explora por:

• Agudeza auditiva
• Audiometría
• Pruebas con el diapasón: Weber, Rinne, etc.

IX PAR: GLOSOFARÍNGEO

Es mixto:
- Motor: Para el músculo estilofaríngeo.
- Sensitivo: Le da la sensibilidad a la faringe.
- Sensorial: Para el 1/ 3 posterior de la lengua.

Este par se explora mediante:

• La estimulación del reflejo nauseoso (la vía aferente es del IX par y la vía
eferente es del X par; juntos inervan el velo del paladar.
• La sensibilidad de los sabores en el tercio posterior de la lengua.

Se explora en conjunto con el X par, por ir junto a él.

X PAR: NEUMOGÁSTRICO

Este se explora junto al IX par por el reflejo nauseoso.

Se realiza explorando la posición de paladar pasivamente (simetría) y su elevación
al hablar.
Examinando el tono de voz (voz nasal)
Interrogando al paciente para buscar antecedentes de reflujo alimentación de la
orofaringe hacia la nasofaringe.

Un paciente con lesión del X par tiene:

1.- Caída del velo del paladar
- Voz nasal
- Reflujo boca – faringe (salida nasal de alimentos)
2.- Disfonía; por parálisis de la cuerda vocal homolateral. (otra causa de disfonía
es carcinoma broncógeno y Aneurisma del cayado aórtico)
- Voz Bitonal; la parálisis puede ser en aducción o abducción de las cuerdas
vocales.

Al explorarlo se le pide al paciente si puede levantar el paladar, en caso de

lesión el velo del paladar no asciende.
 42

XI PAR: ESPINAL

Por ser un nervio motor se explora la parte muscular a la que inerva:

Ø Trapecio: eleva los hombros.
Ø Esternocleidomastoideo: Rota la cabeza al lado contrario de la
contracción por el manojo esternal e inclina la cabeza lateralizada por el
manojo clavicular.
Se explora mandando al paciente a realizar los movimientos.
En ambos se busca:
• Trofismo
• Tono
• Fuerza
• Reflejos.

En este par los problemas neurológicos son poco frecuentes.

XII PAR: HIPOGLOSO

Inerva los 17 músculos de la lengua (todos son pares, menos el transverso).

Se explora por medio de la inspección y palpación, la motilidad de la lengua, al

igual que en la parte muscular (trofismo, tono y fuerza). Se le indica al paciente
que saque la lengua y que haga movimientos en todas direcciones, para observar
la precisión de ellos.

Glositis: Inflamación de la lengua por déficit vitamínico.

Si la lesión es del XII par derecho, entonces la lengua se desvía al mismo lado.
 43

ALGUNOS SÍNDROMES NEUROLÓGICOS

SÍNDROME DE BROWN– SEOUAR: Se debe a sección hemimedular.

El paciente presenta :
Ø Pérdida de la sensibilidad termoalgésica del lado opuesto. (contraleteral)
Ø Pérdida de la sensibilidad profunde consciente táctil del mismo lado de la lesión
(homolateral).
Ø Parálisis de tipo neurona motora superior, por lesión del haz corticoespinal del
mismo lado de la lesión (homolateral).
Ø Alteraciones correspondientes al segmento medular afectado tipo neurona motora
inferior.

HEMIPLEJÍA ALTERNA: Ha hemiplejia de un lado y parálisis de un par craneal

opuesto. Ejemplo de síndromes con hemiplejia alterna:

SÍNDROME DE MILLARD GUBLER:

El paciente presenta
Ø Parálisis del VI par y VII par del mismo lado de tipo neurona motora inferior.
Ø Hemiplejia contralateral de tipo nms.

SÍNDROME DE WEBER: hay hemiplejía alterna y parálisis del III par.

BENEDIKT: Weber + hemiataxia, hemitemblor, hemiasinergia, hemianestesia del lado

hemipléjico. La hemiplejia puede no existir o ser muy leve.

HEMIPLEJIA DIRECTA: Cuando la lesión del par y la hemiplejia son del mismo lado.
 44

SÍNDROMES EXTRAPIRAMIDALES

PARKINSON:
Ø Enfermedad de parkinson: No se conoce causa aparente, es la forma frecuente.
Ø Síndrome de parkinson:
Causas
- tóxicas
- traumas

Manifestaciones clínicas:
• Hipertonía
• Pérdida de los movimientos automáticos asociados (por ejemplo el balancear los
brazos al caminar).
• Temblor estático (pero no de reposo) en movimiento no se da temblor, pero al
mantener una posición si aparece el temblor.
• Las manos en forma de cuenta monedas.
• Marcha con las piernas separadas, el tronco un poco hacia adelante, no se da el
balanceo normal de los brazos, pasos cortos sin levantar mucho las piernas y los
pies, le cuesta pararse.
• Fascie inexpresiva como jugador de poker.
• Mucha secreción sebácea.
• Sialorrea.

COREA DE HUNTINTONG
También llamado Mal de San Vito.
Se produce por una lesión en el brazo corto del cromosoma 4, es autosómica
dominante. Las manifestaciones clínicas comienzan en edad adulta.

Manifestaciones Clínicas :
§ Hipotonía severa (flacidez)
§ Exageración del movimiento.
§ A la larga el paciente presenta demencia y conducta sexual excesiva.
§ Se pierde la taxia (coordinación)
§ No se altera la fuerza muscular.

SÍNDROME CEREBELOSO

§ Existe alteraciones de la coordinación o taxia, es decir se presenta ataxia.

§ Generalmente se origina por lesión en el vermis cerebeloso
§ Se presenta Marcha del Ebrio
§ Retropulsión al intentar levantarse de una silla se cae hacia atrás
§ Dismetría : Incoordinación de cieros movimientos
v No se puede tocar la nariz con su dedo índice
v No se puede tocar índice con índice
v No se puede tocar talón – rodilla. Estas son una ataxia dinámica.
 45

§ Ataxia estática (Romberg positivo)

§ Temblor intencional
§ Adiadococinesia : no puede realizar movimientos rápidos de supinación con
pronación
§ No frena movimientos, se pega.
§ Hipotonía
§ Hiporreflexia
§ Fuerza muscular intacta.
 46

SÍNDROMES DE LOS NERVIOS CRANEALES

Nervios
Síndrome
Ubicación Craneales Causas Usuales
Epónimo
Involucrados
Hendidura Tumores invasivos del
III, IV, primera
esfenoidal (orbital Foix. hueso esfenoideo;
división del V, VI.
superior). aneurismas.
Aneurismas o trombosis
III, IV, primera del seno cavernoso;
Foix.
Pared lateral del división del V, VI, tumores invasivos de los
Tolosa-
seno cavernoso. frecuentemente senos y de la silla turca;
Hunt.
con proptosis. granuloma benigno
responsivo a esteroides.
Espacio Tumores grandes de la
II, III, IV, V, VI. Jacod.
retroesfenoideo. fosa craneal media.
Ápex del hueso Petrositis; tumores del
V, VI. Gradenigo.
petroso. hueso petroso.
Tumores del hueso
petroso (dermoides,
Meato auditivo
VII, VIII. etc.); procesos
interno.
infecciosos; neuroma
acústico.
Ángulo
V, VII, VIII, y Neuroma acústico;
pontocerebelar
algunas veces IX. meningioma.
.
Foramen yugular. IX, X, XI. Vernet. Tumores y aneurismas.
Tumores de la glándula
Espacio
Collet- parótida y del cuerpo
laterocondilar IX, X, XI, XII Sicard. parotídeo y los tumores
posterior.
metastáticos.
Tumores de la glándula
parótida, cuerpo
Espacio IX, X, XI, XII y Villaret.
parotídeo, nódulos
retroparotídeo síndrome de Mackenzie.
linfáticos; tumores
posterior. Horner. Tapia.
metastáticos; adenitis
tuberculosa.
47
 48

EXPLORACIÓN ARTICULAR

Articulación: Superficies óseas unidas por cartílagos articular (Duro, Liso, Blanca,
Nacarada) cubiertos por una membrana sinovial que produce líquido sinovial
espeso, viscoso, claro, normalmente no tiene más de 400 células diferentes de
polimorfonucleares, se secreta en pequeñas cantidades.
Tiene ligamentos que son muy importantes.

Una articulación se compone de:

1.- Superficies articulares cubiertas por cartílagos articular (grueso, nacarado)
2.- Cápsula articular.
3.- Membrana sinovial
4.- Líquido sinovial (de aspecto aceitoso, espeso, amarillo claro, con muy pocas
células 400 o menos)
5.- Ligamentos

Artritis: Inflamación de las articulaciones que se presenta con:

- Dolor (Continuo)
- Calor
- Rubor (enrojecimiento)
- Aumento de volumen (Hinchazón)
- Cambios de la piel subyacente.

Ø Su etiología es diversa:
1.- Artritis Reumatoide
2.- Artritis Séptica
3.- Artritis Gotosa
4.- Artritis Asociada a LES
5.- Artritis Asociada a Sarcoidosis
6.- Artritis Asociada a Psoriasis
7.- Artritis Asociada a Rubéola
8.- Artritis Asociada a Fiebre Reumática
9.- Artritis Asociada a Fosfato de calcio

Al evaluarse una artritis deben tomarse en cuenta:

a.- Sexo del individuo; mayor frecuencia en hombres (Gota), en mujeres
(Lupus, Gonorrea).
b.- Evolución (Tiempo de la artritis)
c.- Factores asociados (Alteraciones sistémicas)
d.- Localización (importante también si migra o no)

Ejemplos:
- La Gonorrea puede producir artritis que afecta las articulaciones grandes de
las mujeres jóvenes y su evolución es aguda.
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- El Lupus Eritematoso suele producir artritis que afecta a las articulaciones

interfalángicas con leucopenia, policitemia, astenia, pericarditis sobre todo en
mujeres jóvenes.

Enfermedades más frecuentes que afectan el sistema articular de forma

primaria o secundaria:

Ø La Artritis Reumatoide: Es una enfermedad difusa del tejido

conjuntivo generalmente sistémica (con manifestaciones sistémicas o
no), asociada a HLA-DR beta1 clase II, se caracteriza por inflamación
simétrica de las cápsulas sinoviales y exudado sinovial aumentado, que
conducen a engrosamiento de las cápsulas e hinchazón articular. Suele
aparecer entre los 36 y los 50 años de edad y es más frecuente en
mujeres. Puede aparecer nódulos subcutáneos en el 30% de los casos,
tiene predilección por las articulaciones de los dedos y el
entumecimiento de las mismas es mayor al amanecer. Un tipo propio de
la juventud es la Still.

• Hay proliferación e infiltración de linfocitos en el espacio sinovial que

secundariamente destruyen el cartílago articular.
• Se afectan las articulaciones metacarpo-falángicas e interfalángicas
proximales, por ello se observan los dedos en forma de huso.
• Hay otros signos, como la desviación cubital de la mano, sinovitis y
dolor fortísimo a la compresión de la muñeca.

Criterios de la artritis reumatoide: Rigidez matutina, artritis de 3 o más

articulaciones, artritis de articulaciones de la mano, simétrica, nódulos
reumatoideos, factor reumatoideo sérico y cambios radiográficos.

Ø Enfermedad de Still (Artritis Atrófica): Esta artritis incluye rigidez

matutina, dolor articular, hinchazón de al menos 2 articulaciones,
nódulos subcutáneos (denominados nódulos artríticos y generalmente
localizados en zonas de presión como los codos).

Ø GOTA: Su articulación predilecta es la metacarpofalángica del 1er dedo

(gordo) del pie, por ello recibe el nombre de podagra, en este artritis
existe acumulación de cristales de uratos(ácido úrico). Cuando los
síntomas y signos desaparecen se recupera la función articular.
El ácido úrico proviene de la degradación de las purinas contenidas en el
huevo, los camarones, vísceras (chorizo, chinchurria, morcilla, hígado,
riñón, etc).
 50

El ácido úrico se produce en el organismo 900mg y otros 300mg son obtenidos

por la alimentación, es por ello que el problema reside principalmente en el
organismo y no en la alimentación.
Nota: Las mujeres no producen gota porque no tienen la estimulación
androgénica que si posee el hombre.

Ø Síndrome de Reiter: Trastorno artrítico que afecta a varones adultos y

que se cree producido por un Mixovirus o una infección por Micoplasma.
Está asociado con el HLA B27 en un 63 al 96% al igual que espondilitis.

Está asociada a infecciones del aparato gastrointestinal o genitourinario, este

síndrome afecta la mayoría de las veces a los tobillos, los pies y las
articulaciones sacroilíacas y habitualmente se asocia a conjuntivitis y/o uretritis.
Es mayor en hombres entre los 20 y 40 años de edad. Es asimétrica y
poliarticular. Generalmente cursa con antecedentes de diarrea, uretritis,
conjuntivitis, artritis en zonas distales (las más afectadas son la sacroilíacas,
las rodillas y región distal de miembros inferiores), generalmente no da fiebre.

El Síndrome de Reiter junto con Marie Strumpell, artritis por Psoriasis, Artritis
reactiva pertenecen al grupo de las Espondiloartropatías Seronegativas con
respecto al factor reumatoideo.

Nota: Cuando el líquido sinovial es turbio y no espeso con gran cantidad de

células, se está ante la presencia de una infección.

Fiebre reumática: No hay sinovitis y aparece en un lado y desaparece en el

primer sitio donde apareció (es la única artritis migratoria). A esta patología le
gusta las articulaciones medias del pie, calcaneoastragalinas y metacarpianas
de los 4 dedos del pie (no se incluye el dedo gordo porque es m{as específico
para podagra).

Cuando la cápsula articular sufre desgaste provoca dolor en la articulación,

pero sin inflamación lo que llamamos Artrosis u Osteoartrosis (Igual en
ambos sexos y mayor frecuencia en los 70 años).

Artrosis: Enfermedad articular degenerativa con alteración del cartílago hialino

con pérdida del cartílago e hipertrofia ósea, con producción de osteofitos. Es la
enfermedad articular más frecuente.

La articulación predilecta de la artrosis es la interfalángica distal de la mano y

aquellas donde se recibe el mayor peso del cuerpo como las rodillas, los
tobillos y la cadera.

En la artrosis además de pérdida del cartílago articular hay proliferación de

hueso y cartílago en la articulación con formación de osteofitos y posterior
 51

inflamación de la sinovial. Suele comenzar con dolor después del ejercicio o de

poner en movimiento la articulación.

• La enfermedad primaria ocurre en cartílago.

• Hay disminución del espacio articular y rozamiento de las superficies
óseas (en la radiografía se observa que “los huesos están juntos”).
• Esto constituye un estímulo para el crecimiento de hueso nuevo
(exoftosis), lo que lleva a artritis por osteofitos (los cuales comprimen las
raíces nerviosas).
• Se afectan las articulaciones interfalángicas distales, apareciendo los
nódulos de Heberden.

Otros Términos:

Anquilosis: fijación de una articulación frecuentemente en una posición

anormal, por lo general a consecuencia de la destrucción del cartílago articular
y del hueso subcondral como sucede en la artritis reumatoide.

Espondilitis Anquilosante: Llamada también Enfermedad de Marie Strumpell

que es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida que
afecta principalmente a la columna vertebral y estructuras próximas y que por
los general avanza hasta anquilosis de las articulaciones.

Artrodesis: Fijación quirúrgica de una articulación.

Anquilosis: Fijación patológica de una articulación.

Ø La desviación hacia fuera de un segmento se denomina VALGO.

Ej. Juanete del dedo gordo (Alux Valgus).

Ø La desviación patológica del pie hacia delante se denomina EQUINO.

Ø La desviación hacia adentro de un segmento se denomina VARO.

Ej. Pie de polio = EQUINOVARO.

La desviación depende del eje del segmento distal y es el que determina la

dirección.

Ø GENUSVARO: Rodilla hacia adentro.

Ø COXAVARA: Cadera hacia adentro.
Ø COXAVALGA: Cadera hacia fuera.
Ø GENUS RECURVATUM: Rodillas hacia atrás . No es muy común y es
por hipereslasticidad, es una alteración congénita que se manifiesta por
una hiperextensión de la pierna sobre el muslo.
 52

Cuando se examinen articulaciones se examina el pulso y se realiza:

INSPECCIÓN: Forma de la articulación, movilidad, si hay sinovitis se llenan

los espacios interóseos.

Sinovitis: (serosa inflamada) Inflamación de la articulación , se inflama la

serosa y hay líquido, hay cierto edema de los tejidos blandos periarticulares,
pero lo que define el proceso es líquido en la sinovial.

Se examina por PALPACIÓN: Se palpa el espacio interarticular y se siente

si hay líquido en la articulación y aumento de volumen.

Por ejemplo en los nódulos de Heberden se conoce como la enfermedad

de la vejez en los dedos, se palpan las interlíneas en la articulación
Interfalángica distal de los dedos de la mano.

En el pie los tendones extensores (El tendón del Alux es muy fuerte) están
envueltos en una membrana sinovial que se engrosa y se inflama; se puede
confundir con edema de tobillo (Es común en mujeres que usan tacones, de
cierta edad, tienen el tobillo ancho); hay que tener cuidado si es una
sinovitis extensora o del tobillo.

• Las Articulaciones Medias del Pie: La patología más común es GOTA

o PODAGRA (edema, rubor y Calor) por acumulación de Ácido úrico.
• La Articulación Tibioastragalina: Se busca: Sinovitis
Rango de movimiento: Extensión = 180°
Flexión lateral = 15°
Flexión Interna = 30-45°
Combinados, circunducción.

Dedos en martillo por pie CAVO: Lo contrario a pie plano. Hay que poner
plantilla.
De tanto pisar en ciertas zonas como el talón y la punta del pie, se pueden
traumatizar nervios y dan “neuronas de montón” que es muy doloroso.

De tanto pisar en ciertas zonas de presión como el talón y la punta de los pies, los
nervios pueden sufrir trauma y padecer el llamado síndrome de neurona de
montón.
 53

Exploración de la rodilla.

La rodilla se compone de dos articulaciones redondas sobre un cartílago plano, lo

que hace que esta sea muy inestable, motivo por el cual, los ligamentos juegan un
papel fundamental para su estabilidad.

En la rodilla existen dos fondos de saco, el suprapatelar y el infrapatelar, los

cuales se llenan de líquido en la sinovitis, la rodilla se torna redondeada y la rótula
se levanta por la acumulación del líquido en la cavidad sinovial.

Signo de choque rotuliano:

Es característico para explorar sinovitis y derrame articular, se colocan ambas
manos una por encima de la rótula y la otra por debajo y se empuja una contra la
otra; en condiciones normales la rótula se encuentra sobre el hueso y no debe
sentirse el choque, pero en caso de derrame se puede sentir como la rótula
desplaza al líquido para chocas contra los huesos.

Movimientos de la rodilla:
§ Extensión 180°
§ Flexión > de 90°.

La rodilla se estabiliza gracias a dos ligamentos laterales (interno y externo) y dos

cruzados (anteroexterno y posteroexterno).

Signo de la gaveta: se utiliza para explorar ,os ligamentos cruzados, si se empuja

de adelante hacia atrás, aguanta el anteroexterno y de atrás para adelante,
aguanta el ligamento posterointerno.

§ Si se rompe el ligamento cruzado posterior, se observa una depresión en la

región posterior de la rodilla, ya que la superficie articular inferior se
desplaza hacia adelante.
§ Si se rompe el ligamento cruzado anterior, la depresión se encuentra
adelante, ya que superficie articular inferior se va hacia atrás.

Signo del bostezo:

Signo característico que se observa al romperse los ligamentos laterales.

§ Si se rompe el lateral externo, el pié se dirige en varo.

§ Si se rompe el lateral interno, el pié se dirige en valgus.

Se puede producir por desgaste del cartílago.

 54

Los meniscos:

Se exploran estirando la rodilla y rotándola, en caso de lesión a parece dolor.

Lesiones del menisco:

La función del menisco es ampliar la superficie articular, se lesiona en el
movimiento en el cual el pie queda firme y toda la rodilla gira sobre uno de las
meniscos y lo parte. Es común en los futbolistas, incluso puede lesionar los
ligamentos.

Principales lesiones que afectan la rótula:

§ Ruptura del ligamento externo.
§ Ruptura del ligamento cruzado anterior por hiperextensión.
§ Ruptura del menisco.

Exploración de la cadera.

Es una articulación muy estable, porque la cavidad o acetábulo y la cabeza

femoral se encuentran unidas por el ligamento redondo.

Movimientos:
§ Flexión anterior 45°.
§ Abeducción 70°.
§ Flexión posterior 45°.
§ Rotación interna 30° (fémur hacia adentro y pié hacia fuera) es el primer
movimiento que se afecta en caso de artritis.
§ Rotación externa 50°.

Estos valores cambian dependiendo de condiciones muy importantes como la

edad.

Notas:
v La inflamación del epicóndilo se denomina epicondilitis o “codo de tenista”.
Cuando la inflamación ocurre a nivel de la línea articular del codo se facilita
la obtención de muestras de líquido sinovial.
v La lesión del nervio radial ocasiona la “mano caída”.
v La lesión del nervio cubital ocasiona la “garra cubital”.
v La lesión del nervio mediano ocasiona la “mano de predicador”.