TR-26.

FRACTURAS DE PIERNA, TOBILLO Y PIE

1. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE LA TIBIA Y EL PERONE

La fractura diafisiaria de tibia es más frecuente y tiene más trascendencia que la peronea.
 ASPECTOS ANATÓMICOS DE APLICACIÓN CLÍNICA
A)Tibia
-sección transversa triangular, aunque su cavidad medular es tubular (desde 5 cm distal a la tuberosidad tibial
anterior, es más infundibuliforme que la femoral, lo que supone desventaja xa estabilidad).
-Tercio inferior tiene una concavidad medial (q hay que reconstruir tras una fractura para la biomecánica)
-La cara medial es subcutánea, lo que explica la gran frec de fracturas abiertas. La piel suprayacente sufre
los efectos del traumatismo a través de despegamientos por cizallamiento, contusiones..., lo que altera la
irrigación, que es dependiente de los vasos perforantes desde la fascia subyacente.
-Las caras lateral y posterior están cubiertas por músculo, salvo n 1/3 distal:
.mayor posibilidad de proporcionar vascularización desde estas 2 caras
. limitada capacidad de reacción vascular en el tercio distal
Cd hay que usar injertos para ausencias de consolidación, su colocación en la cara posterior o en mb inerósea
favorece la revascularización a partir de las inserciones fasciales y musculares).
-La vascularización endostal: la arteria nutricia de la a. Tibial posterior. Si se interrumpe se reconstituye en semanas,
pero al ser la perfusión perióstica menos rica q en fémur, la revascularización cortical es + lenta y aumenta el riesgo de
necrosis, infecciones y alteraciones de la consolidación.
B)Peroné
-situación posterior a la tibial, y forma más flexible. Está rodeado totalmente de músculos.
-Eje vascular específico, por lo que no tiene problemas de consolidación (de hecho, se usa para la toma de
colgajos compuestos libres)
-Sólo transmite el 6-17% de las fuerzas que atraviesan la pierna, p lo q el deterioro de la diáfisis no tiene
repercusión clínica, siempre que se respeten sus extremos epifisarios, que contribuyen a la estabilidad de la rodilla
y del tobillo.
*Los dos huesos, junto con la mb interósea y las fascias forman 4 celdas rígidas (anterior, lateral, posterior
superficial y posterior profundo) dd puede haber síndromes compartimentales.
Nota: la mb interósea tiene sus fibras hacia abajo y lateralmente,lo que limita el acortamiento en las fracturas
espiroideas, por lo que éstas se tratan de forma conservadora.

 VALORACIÓN CLÍNICA
Detecta lesiones asociadas locales o a distancia, que agravan el pronóstico y complican el tto y la gradación d la lesión local.
A)Lesiones asociadas
1. Localmente, la más frec es la fractura del peroné: rara vez presenta complicaciones.
A vs, el peroné intacto es el causante de que ciertas fracturas de tibia no consoliden bien, ya q deja “colgada” y sin
compresión la fractura. En estos casos es necesario la realización de una osteotomía del peroné.
2. En casos graves (conminución, pérdida de sustancia, infección) es precisa su fijación xa obtener estabilidad en
paralelo y conseguir una estructura rígida, que permita sustituir el eje tibial (intervenciones Qx tipo peroné-
protibia)
3. Lesión de partes blandas se valoran tanto en fracturas abiertas (clasif de Gustilo), como cerrada (clasif de
Tscherne).
4. Sospechar sd compartimental en todo traumatismo de mecanismo directo y alta energía sb pierna:
-en pte consciente,el dolor provocado por el estiramiento muscular (flexión plantar pasiva de los
extensores del compartimento anterior) es significativo.
-en politraumatizados inconscientes, se dx por la naturaleza de la lesión e intensa tumefacción.
5.Descartar:
-lesiones vasculares=> resultan de lesiones de la íntima por tracción o contusión, que al cabo del tiempo
sufren trombosis.
-Nerviosas=> del nervio peroneo (+ frec) y del tibial posterior.
-Ligamentosas=> sbt en la rodilla (luxaciones), y trazos fracturarios que alcancen las epífisis proximal o
distal , así como fracturas diafisarias del fémur ipsilatera (rodilla flotante).
-óseas
6. Tener en cuenta otras lesiones en politraumatizados.

B)Gradación de las lesiones

o Factores favorables de pronóstico de las fracturas (capítulo de fracturas): < 15 años, estado gnral
bueno, energía baja, mecanismo indirecto, sin desplazamiento, estable, sin conminución, Tscherne 0-
1 y Gustilo I
o Si lesión de partes blandas, clasificación de Gustilo y Tscherne
 o Clasificación pronóstica (modificada por Trafton):
GRADO I (leve) II(moderado) III (grave)
Desplazamiento <50% diámetro >50% diámetro >100% diámetro/diástasis tibioperonea
Conminución nula o mínima tercer fragmento 2 ó más fragmentos libres, segmenaria
Partes blandas Abierta I Abierta II Abierta III
Cerrada 0 Cerrada I Cerrada II-III
Energía Baja Moderada Alta
Mecanismo Indirecto Directo Directo
Trazo Espiroidea Oblicua Transversa/fragmentada

 TRATAMIENTO
La mayor parte de las fracturas son grado I y II, por lo q no requieren tto urgente y se tratan con alineamiento e
inmovilización en una férula, con elevación del miembro y frío local.
A)Medidas urgentes
o Lesiones muy graves en las que se decide sb la viabilidad del miembro y la amputación.
 La necesidad de amputación es la isquemia prolongada >6h.
 Las fracturas abiertas IIIC :
 Difícil decisión, que se agrava por las lesiones asociadas del nervio tibial posterior,
la edad avanzada y problemas psicosociales.
 60% de las fracturas abiertas con lesión vascular=>amputación
 la decisión se toma con el Mangled Extremity Severity Score.
o ¿Cuándo se repara una lesión vascular?
 Cd la gravedad de los destrozos óseos y musculares no impiden que el miembro
revascularizado tenga, dp del tto, una función superior a la permitida con amputación y
prótesis.
 La reparación vascular requiere una estabilización eficaz de la fractura (fijador externo) y
una fasciotomía de los compartimentos de la pierna para evitar un sd compartimental por
reperfusión.
o La sospecha de sd compartimental, por clínica, se confirma midiendo la presión intracompartimental
y se realiza fasciotomía ante la duda.
o En fracturas abiertas:
 profilaxis antibiótica
 limpieza: 1º mecánica y 2º quirúrgica: ampliación de la herida con incisiones de
profundidad fasciocutánea q permitan visualizar la extensión y gravedad d la lesión.
 El cierre inmediato es lo ideal, pero sólo puede realizarse en fracturas abiertas tipo I y en
algunas tipo II y III en ausencia de tensión y espacios muertos y sin el recurso de incisiones
de relajación o colgajos primarios.

o En pacientes politraumatizados, se aprovecha la anestesia de otros procedimientos para estabilizar qx

las fracturas. Si existe fractura de fémur y tibia ipsilaterales (rodilla flotante) se estabiliza antes el
fémur.
o En casos no complicados, la atención urgente requiere alineamiento ejerciendo tracción en el eje del
miembro, colocación de una férula de inmovilización, elevación y aplicación local de frío hasta que
se reduzca el edema la tumefacción y se decida la indicación.
B) Definitivo
La indicación de tto conservador o qx de la fractura de tibia se basa en los criterios pronósticos.
Algunas circunstancias favorecen el tto qx: extensión d la fractura hacia la articulación, presencia de fract bilateral.
Objetivo: conseguir una consolidación lo menos agresiva posible y en posición aceptable (< 1cm de acortamiento
y < de 5º de rotación interna o externa, o angulaciones).
- Fracturas grado I de Trafton
º Habitualmente estables=> se tratan con yeso funcional de Sarmiento.
º Tras la reducción, se aplica un yeso largo, desde la raíz del muslo hasta los dedos del pie, que es
sustituido a partir de las 3semanas (cd el callo blando ha estabilizado el foco), por un yeso corto sb las
eminencias óseas (diáfisis tibial distal, tuberosidad anterior, mesetas ) y los vientres musculares (gemelo),
comenzando el paciente a cargar a partir de entonces.
º Tb se puede usar una ortesis de plástico con una pieza para el pie articulada en el tobillo. Ventajas:
favorece movilidad articular, disminuir la rigidez, mantener el tono muscular y permite ls beneficios del
estímulo mecánico sb los tejidos duros y blandos. Necesita control Rx
- Fracturas grado II de Trafton de los tercio medio y distal de tibia (energía moderada, inestables y conminutas,
con participación de partes blandas, abiertas o no)=> tto :enclavado intramedular.
* Si el grado de conminución y estabilidad lo permiten: introducción por la extremidad proximal de 2
clavos flexibles tipo Ender, que estabilizan la fractura para aplicar un yeso funcional y, por no necesitar
fresado, mantienen un buen potencial de reparación y buena vascularización.
NOTA: en la tibia, las características morfológicas dl canal medular y su vascularización, hacen que el fresado del canal
para la introducción de clavos sea de gran riesgo, sbt en las fracturas de mayor energía y afectación tisular. Por ello, cd
se requiere fijación más rígida, el clavo clásico de Küntcher se sustituye por clavos que pueden bloquearse y no requieran
fresado.
 *El empleo de placas de osteosíntesis se limita a fracturas con trazos metafisarios o articulares, en las que
el clavo no es suficiente. La colocación de placas afecta la vascularización del foco. Tener en cuenta los
principios gnrales de fracturas III..
- Fracturas grado III de Trafton (pronóstico más grave por su inestabilidad y destrucción o contaminación
tisular).=>fijación externo.
*En fracturas abiertas tipo II y IIIA de Gustilo se prefiere un clavo intramedular no fresado.
*En fracturas IIIB, no diferencias entre ambos, pero IIIC se prefiere fijador externo.
- La comprobación clínica y Rx de la consolidación de una fractura de tibia es difícil por la escasa presencia de
callo periférico y la tardanza del hueso interfragmentario en recuperar la densidad de la cortical (el trazo de
fractura se sigue viendo tiempo después de establecerse la continuidad).
o Fracturas I y II consolidad a las 12-20 semanas y tipo III 27-30 semanas.
- Si no hay consolidación se intentará favorecerla: aplicar la carga a través del foco de fractura, añadir un
injerto, sustituir un clavo intramedular por un fijador externo a compresión dinámica o por otro clavo fresado
de mayor diámetro.

2. LESIONES OSEAS Y LIGAMENTOSAS DEL TOBILLO Y DE LAS EXTREMIDADES

DISTALES DE LA TIBIA Y EL PERONE

 I. ASPECTOS ANATÓMICOS DE IMPORTANCIA CLINICA (pag 413 hay dibujo)

La articulación del tobillo está formada por :extremidad distal de tibia y peroné, astrágalo y ligamentos.
o La extremidad distal de la tibia se constituye por la superficie articular distal ( convexa en el plano
coronal y cóncava en el sagital, morfología recíproca a la cúpula del astrágalo) y un soporte esponjoso
epifisometafisario.
-Un desplazamiento lateral del astrágalo de 2mm puede reducir un 40-60% la superficie de contacto
tibioastragalina =>aumento de presión (es muy important la reconstrucción anatómica de la articulaciónm
tanto del los maléolos como de los ligamentos q contribuyen a estabilizar en “pinza” al astrágalo)
o El complejo medial del tobillo : maléolo tibial y el ligamento deltoideo.
 El maléolo tibial:
-en su cara lateral está la superficie articular para la faceta medial del cuerpo del
astrágalo y
- en su extremo dos tubérculos: el colículo anterior ( dd se inserta la porción superficial del
ligamento deltoideo) y el colículo posterior (dd se inserta la porción profunda, intraarticular y
transversa del mismo y que es la realmente estabilizadora)
 El ligamento deltoideo se inserta distalmente en el astrágalo, el calcáneo y escafoides.
 En la cara posterior del maléolo tibial, se sitúan los tendones del flexor largo del primer
dedo y el tibial posterior, que en caso de fractura actúan como férula, limitando el
desplazamiento.
o El complejo lateral del tobillo: maléolo peroneo y ligamento colateral o lateral externo.
 El maléolo peroneo:
-Tiene una superficie articular medial xa la faceta lateral del astrágalo.
-En su superficie posterior hay un surco y un arco fibroso por dd pasan los tendones de
los peroneos, laterales, q distalmente son superficiales al lig colateral lateral.
 En el extremo distal d maléolo peroneo se insertan los haces del ligamento lateral externo,
repartidos en fascículos, que se dirigen anteriorm hacia el astrágalo (lig peroneo-astragalino
anterior o LPAA), en dirección posteroinferior hacia el calcáneo (lig peroneocalcáneo o
LPC) y posteriormente de nuevo hacia el astrágalo (lig peroneo-astragalino posterior o
LPAP).
-El LPAA se opone a la inversión en flexión plantar, y neutraliza el desplazamiento
anterior del astrágalo en posición neutra d tobillo.
-El LPC se opone a la inversión en dorsiflexión
Nota: por ello, la inestabilidad del tobillo debe explorarse en flexión y en extensión.
o La sindesmosis tibioperonea., formada por:
 Faceta lateral de la tibia, con el tubérculo anterior de Tillaux-Chaput y el posterior del
Volkmann (en la zona del maléolo posterior)
 Taceta medial del peroné, con el tubérculo anterior de Le Fort-Wagstaffe, y el posterior,
-Los tubérculos sirven de origen para los ligamentos de la sindesmosis: tibioperoneos anterior y
posterior.
 Ligamento transverso inferior, distalmente
 Membrana interósea
 Ligamento interóseo (refuerzo anterior de la mb), proximalmente
o CONSIDERACIONES
 El maléolo peroneo es clave para la estabilidad de la articulación del tobillo, q en la marcha,
en la fase de contacto del talón evita el desplazamiento lat del astrágalo
 La reconstrucción anatómica de la articulación es imprescindible para el funcionamiento.
 Por su configuración en anillo osteoligamentoso, ante la presencia de una fractura
desplazada de un maléolo =>sospechar lesión del complejo colateral opuesto.
  Una fractura alta del peroné con desplazamiento lateral del astrágalo=>sospechar lesión de
la sindesmosis y complejo colateral medial.

o El mecanismo de lesión determina dos grupos de lesiones:

 En traumatismos indirectos por torsión, valgo o varo, se lesionan los complejos medial y
lateral y la sindesmosis, produciendo fracturas maleolares o lesiones de los ligamentos
colaterales. El traumatismo produce las lesiones en los 3 complejos secuencialmente.
 En los traumatismos por compresión axial directa se producen las fracturas de pilón tibial.

 II. FRACTURAS MALEOLARES

A)Clasificación (dibujo pag 415)
1.Clasificación de Lauge-Hansen, basada en el mecanismo de producción:
El primer término indica la posición del pie en el momento del traumatismo (supinación o pronación), y el segundo describe la
direcciónde la fuerza lesional en torno al eje longitudinal del astrágalo (aducción o abducción)o al eje longitudinal de la tibia (rotación interna o
externa del pie).
La posición inicial determina el punto de comienzo de las lesiones y la dirección del traumatismo, la progresión de las mismas..
Es útil, xq la reducción cerrada de la fractura se realiza inviertiendo el mecanismo de la lesión.
- Lesión por supinación-aducción
- Lesión por supinación-rotación externa
- Lesión por pronación-rotación externa
- Fractura del pilón tibial.

TIPO C.LATERAL C.MEDIAL INICIACIÓN OBSERVACIONES

Supinación. Fractura oblicua hacia
Rotación externa atrás y arriba trans o
(40-75%) suprasindesmal
Pronación.Abducción Fractura conminuta a
5-21% nivel de proximal a
la sindesmosis
Pronación. Fractura oblicua hacia
Rotación externa adelante y arriba
7-19% suprasindesmal
Supinación. Avulsión infrasindesmal
Aducción del peroné o lesión del
10-20% ligamento lateral
Fractura por avulsión Sindesmosis la más fecuente
o rotura del ligamento anterior o
deltoideo peroné
Fractura por avulsión o complejo posible hundimiento
rotura del ligamento medial d la superficie
deltoideo articular lat de tibia
Fractura por avulsión o complejo
rotura del ligamento medial
deltoideo
Fractura vertical del complejo posible hundimiento
maléolo tibial lateral d la superficie articular
medial de la tibial

2. Clasificación de Danis-Weber, basada en la correspondencia entre la altura del trazo de la fractura del peroné y los
ligamentos de la sindesmosis:
- Tipo A o infrasindesmal: la fractura del peroné es distal a la sindesmosis. Estable
- Tipo B o transidesmal: fractura de peroné es al nivel de la sindesmosis de forma total o parcial. Estable en un
50%.
- Tipo C o suprasindesmal: fractura proximal a la sindesmosis. Inestable casi al 100%.
3.Correspondencia entre ambas:
- La fractura A es de tipo aducción en supinación
- La fractura B se puede producirse por abducción en pronación o por rotación externa en supinación
- La fractura tipo C se produce por rotación externa en pronación. Tb hay que mencionar, la fractura de
Maisonneuve, o fractura del cuello del peroné con lesión de la sindesmosis y la mb interósea y con diástasis
tibioperonea.

B)Valoración clínico-radiológica
Las partes blandas sufren intensamente los efectos del traumatismo.
La aparición precoz d un edema intenso y flictenas aumenta el riesgo del tto quirúrgico(sbt en fracturas inestables con
desplazamiento y luxación), si no se repone el alineamiento correcto del miembro.
La exploración incluye proyecciones:
-anteroposterior,
-lateral
-mortaja *anteroposterior con el pie en 20º de rotación interna
*proyección necesaria para apreciar la articulación tibioperonea
*da parámetros para valorar la reducción de una fractura:
a. la línea densa subcondral de la mortaja debe mantener su continuidad sin interrupción.
b. Distancia entre el astrágalo-peroné = anchura q la tibioastragalina y <4mm
c. La interlínea tibioperonea distal tiene q ser <5mm
d. Desplazamiento en valgo del astrágalo no puede producir un bostezo de la interlínea
de >2mm en relación con el lado sano
TAC: valora la extensión del fragmento tibial posterior (maléolo posterior) y la conveniencia de reducirlo y fijarlo.
El aspecto de la fractura del peroné, permite averiguar el mecanismo x el que se produce la lesión y
presencia de lesiones asociadas:
 1. Trazo transverso=> fractura por avulsión (ej, lesiones del lig colateral lateral).
Mecanismo de aducciónen supinación.
Puede acompañarse d fractura de maléolo tibial, vertical y con hundimiento
d la porción articular medial de la tibia.
2. a)Trazo espiroideo u oblicuo desde la posición posterior y proximal a la anterior y distal=>
fractura por rotación externa en supinación.
b)Trazo oblicuo hacia la porción proximaly lateral con conminución de la cortical lateral del
peroné =>abducción en pronación.
En ambos puede haber o no lesión de la sindesmosisó fractura transversa por avulsión del
maléolo tibial ó lesión d ligamento deltoideo.
2. Trazo espiroideo u oblicuo de la porción posterior y distal a la anterior y proximal a nivel
suprasindesmal=> fractura por rotación externa en pronación.
Se acompaña de avulsión del maléolo tibial ó lesión del ligamento
deltoideo y de una lesión de la sindesmosis y de la mb interósea.
3. La fractura aislada del maléolo tibial es excepcional (¡ojo!al lig colateral lateral) En los trazos
transversos por avulsión, tras una reducción cerrada no hay que olvidar que la interposición de
periostio enla interlínea dificulta el proceso de consolidación.

C)Tratamiento
1.Alineamiento inmediato=> corrige las desviaciones y reduce la luxación articular.
Se realiza con manipulaciones que inviertan la secuencia del mecanismo de la lesión
ej fracturas x rotación externa en supinación: tracción + rotación interna + traslación anterior y medial del astrágalo.
2.Inmovilizar con férula o yeso, elevación del miembro, crioterapia local, analgésicos y antiinflamatorios.
3.Tto definitivo, en función de la estabilidad de las lesiones:
a)Tto conservador en fracturas aisladas del maléolo peroneo y en raras fracturas bimaleolares no
desplazadas=> inmovilización de la fractura con un botín de yeso en descarga hasta la consolidación de la fractura,
unas 6 semanas.
b)Tto quirúrgico, sbt en fract bimaleolares xq:
-la afectación de ambos complejos colaterales da inestabilidad y se traduce en
desplazamientos unos días después de la reducción en la escayola.
-reposición exacta d la articulac xa evitar limitaciones de movilidad o artrosis.
-movilización precoz en descarga xa evitar rigideces articulares, fibrosis...
La intervención debe realizarse antes de la aparición de flictenas y tumefacción intensa (ocurre
entre 6-8h) o como max, 6-12 días dp de que las mismas desaparezcan.
Principios del tto quirúrgico:
-1.manipulación cuidadosa de los tejidos blandos formando un colgajo único de piel a hueso,
respetando su vascularización.
-2.reducción anatómica de las frcturas. Comenzar x el maléolo peroneo y eliminando el periostio
interpuesto en el trazo medial. El maléolo medial se repone más fácil.
-3.La osteosíntesis de las fracturas por avulsión se realiza mediante dos agujas y un cerclaje. En
casos dd el fragmento tiene suficiente tamaño, con tornillos de esponjosa de rosca distal para proporcionar
compresión interfragmentaria estática.
*La osteosíntesis de las fx del peroné no producidas por avulsión debe respetar la ligera
desviación en valgo de su cortical externa.
*En fx transversas y espiroideas debe emplearse una placa de tercio de caña para neutralización,
añadiendo en las segundas un tornillo de compresión interfragmentaria.
*El tto de las lesiones ligamentosas asociadas: suturarlas o resinsertarlas.
El tto del fragmento de “maléolo posterior” depende de su tamaño: si es >25-30% d la superficie articular o
amenaza con reproducir el desplazamiento posterior del astrágalo, debe reducirse y fijarse con un tornillo a
compresión.
-4.Comprobación directa o radioscópica, tras la osteosíntesis, la presencia o no de diástasis
tibioperonea mediantela movilización del astrágalo. Para corregirla: fijación rígida de las fracturas maleolares y de
los ligamentos. Si se quiere hacer la reducción de la sindesmosis: introducir temporalmente un tornillo transverso,
desde el peroné a la tibia, unos 3 cm por encima d la interlínea.

 III. LESION LIGAMENTOSAS DEL TOBILLO (esguinces de tobillo)

Lo más frec es la lesión de uno o más fascículos del complejo ligamentoso lateral (2/3 son lesiones del LPAA). La lesión aislada del
lig deltoideo o la sindesmosis es muy infrecuente.
A)Esguinces del ligamento colateral lateral
* Clasificación según nº de fascículos lesionados: Grado I: cd hay lesión aislada del LPAA
Grado II: cd se lesionan el LPAA y LPC
Grado III: lesión del LPAA, LPC y LPAP.
*Dx:
º-Anamnesis para saber el mecanismo de lesión:
-en inversión y flexión plantar se lesionan el LPAA y a vs la cápsula anterior.
-en dorsiflexión e inversión : LPC
º-Exploración para detectar puntos dolorosos en el trayecto de ligam lesionados y para valorar la
magnitud de tumefacción. No sirve xa valorar la estabilidad ni pasadas unas horas.
 º-Radiología excluye lesiones óseas asociadas. Tb valora los desplazamientos del astrágalo cd el pie es
forzado en varo (bostezo >2mm en relación con lado sano) o en antepulsión (cajón anterior). Estas maniobras(xa
distinguir grado II y III) sólo bajo anestesia. No son definitivas => infrecuentes. *Tto:
º-Objetivos: .reducir la infiltración hemorrágica y el edema,
.proteger ligamento lesionados xa favorecer su cicatrización y
.hacer un tto funcional q facilite la maduración histológica del tejido y la recuperación
de su propiocepción.
º-Esguince leve: vendaje compresivo, descarga limitada y fisioterapia.

º-Esguinces moderados y graves:

.vendaje compresivo, férula de inmovilización, elevación, hielo, y luego descarga con muletas 4
ó 5 días.
.Inmovilizar con yeso u ortesis (una vez cede la inflamación) y apoyo gradual 4-6 sem.
.Rehabilitación progresiva con ejercicios isométricos de inversores y eversores, flexores y
extensores,y posteriorm isotónicos, de elongación y propioceptivos, y finalizar incorporándose a deportes
de intensidad creciente.

B)Esguinces del ligamento deltoideo

Muy infrecuentes. Cd tras traumatismo indirecto el paciente refiera dolor en la zona de dicho lig, realizar
exploraciones físicas y rx para descartar lesiones adicionales. Si se confirma el dx, el tto es similar.

C)Esguinces de la sindesmosis
Sospechar ante traumatismos en rotación externa, si hay dolor y tumefacción en la porción lateral y en la cara
anterior del tobillo. Descartar lesión asociada del lig deltoideo y de la diáfisis del perone.
Tto: si diástasis tibioperonea=> tto qx con un tornillo (=q fracturas del tobillo)
Si no hay diástasis=>tto conservador como en esguinces del lig colateral lateral.

 IV. FRACTURAS DEL PILON TIBIAL (porción supramaleolar de la tibia en el tobillo)

Fracturas con afectación supramaleolar y extensión a la superficie articular distal de la tibia. Son lesiones de mec directo dd domina
la compresión (por tanto, la conminución articular) y a vs el cizallamiento (producido por dorsiflexión o flexión plantar forzadas),
con lesiones asociadas de peroné, metáfisis tibial y partes blandas.
-Los traumatismos graves, de gran energía, se asocian a fx próximas (pie, tibia) o alejadas (columna).
-En ancianos con osteoporosis, la energía requerida para la fx es menor, pero la osteopenia dificulta una fijación
estable.
-Trazos de fractura (de mejor a peor px):
1. trazos metafisarios sin afectación articular
2. fractura-separación de una parte del pilón tibial con el resto del mismo estable. Permite la
reducción y fijación en condiciones favorables
3. afectación de toda la superficie articular con conminución
4. lesiones añadidas de peroné, otros huesos y partes blandas.
Valoración : igual q fx maleolares, aunq hay mayor frecuencia e intensidad de afectación de partes blandas y
gravedad osea, por ser traumatismos de gran energía (a menudo son fx cerradas grado II o III d Tscherne, o de fx
abiertas grados II o III de Gustilo).
Tto inmediato:
-alineamiento del miembro pro tracción.
-aplicación de vendaje compresivo y férula de inmovilización, elevación y crioterapia.
Tto defintitivo:
a) Si el estado de partes blandas lo permiten: cirugía en las primeras 6-8h o bien dejar pasar entre 6-12 días (=q fx
maleolares). Reconstrucción qx tienen 4 pasos:
-planificación de las incisiones y utilización correcta de los colgajos.
-reducción y osteosíntesis de la fx de peroné
-reconstrucción d la superficie articular d tibia. A vs se requiere relleno de defectos subcondrales con
autoinjerto esponjoso.
-estabilización, mediante placas de soporte, del lado medial de la tibia.
b)Si hay afectación de partes blandas o no se va a obtener buena fijación estable: se aplican los principios de
fijación biológica “en puente” de los focos de fractura ( según expone el capitulo fx III), aplicando de forma aislada o
combinada las siguientes modalidades:
-tracción esquelética en el calcáneo
-fijación externa tibioastragalino
-osteosíntesis del peroné y fijación externa tibioastragalina.
-osteosíntesis mínima percutánea con agujas, tornillos canulados, o ambos.
La artrodesis de tobillo es a vs un procedimiento adecuado en algunos casos.
Complicaciones: osteítis, rigidez, lesiones neurovasculares, ausencia de consolidación y artrosis.
3. FRACTURAS DE LOS HUESOS DEL PIE
 I. FRACTURAS DEL ASTRÁGALO
A)Aspectos anatómicos de interés clínico (muy parecido al escafoides carpiano)
-hueso carente de inserciones musculares o tendinosas.
-se articula con la tibia distal, los 2 maléolos, el escafoides tarsiano y el calcáneo (60% está recubierto de
cartílago articular)
-morfología y estructura trabecular, que determina una zona débil dd asientan las fx, el cuello.
Estas circunstancias favorecen la poca penetración vascular: sólo la cara medial, bajo la carilla que
articula con maléolo tibial, presenta orificios vasculares.
Su vascularización procede de:
-arter tibial posterior, d la que surge la a. del canal del tarso (cruza inferiorm la vaina del flexor
común largo, penetra mediamete en el cana que foma el astrágalo y el calcáneo y se ensancha formando el seno del tarso en su
apertura lateral) y de ella la rama deltoidea (se divide en ramas que penetran en la superficie medial del cuerpo del
astrágalo e irrigan su ½ interna. Es muy import=>evitar abordaje medial).
-arteria pedia, de la que nacen ramas que penetran la cara superior del cuello, así como una rama
que se anastomosa con la peronea perforante y forma la a. del seno del tarso. La unión de ésta con la a. del canal
del tarso completa un virculo vascular, del que parten ramas q perforan las superficies inferior y medial del cuello
y parte del cuerpo.
-arteria peronea, de la que provienen pequeñas ramas que con las de la tibial posterior, forman un
plexo en torno a la apófisis posterior .
=>la vascularización penetra proximalmete al cuello, por la que su fx aislada no lesiona su irrigación. Las
luxaciones asociadas del cuerpo sí suponen riesgo de isquemia.

B) Clasificación
-fracturas de la cabeza (5-10%)
-fracturas del cuello (50%)
-fracturas del cuerpo (15-20%)
-fracturas osteocondrales y apofisarias.
 Fracturas del cuello =astrágalo del aviador.
-Se produce por: flexión dorsal forzada (durante la cual el impacto del borde anterior de la extremidad
distal de la tibia, fractura inicialmente el cuello, produciendo un trazo vertical)
-Los movimientos de rotación interna añaden lesiones en el lig interóseo talocalcáneo y en lig PAA y
PC=>inestabiliza el cuerpo hasta subluxarlo o luxarlo en dirección posteromedial.
-Tipos según la clasif de Hawkins:
I Fx no desplazada del cuello <10% de riesgo de necrosis
II Fx del cuello con subluxación del cuerpo 40% de riesgo de necrosis
III Fx del cuello con luxación del cuerpo 70% de riesgo de necrosis
IV Fx del cuello con luxación de cabeza, con o sin luxación del cuerpo. En un 20-30% se asocia a fx
del maléolo tibial, lo que amenaza el haz vasculonervioso retromaleolar.
-Tratamiento
a)Fx tipo I, se pueden tratar de forma ortopédica, con un tobín de yeso durante 8-12 sem y
manteniendo la descarga las primeras 4-6 sem. Algunos prefieren fijación percutánea con agujas o
tornillos canulados.
b)Fx tipo II y III, es necesaria la reducción qx urgente y posterior síntesis rígida con tornillos
(rduce el riesgo de necrosis y facilita la consoliación con resablecimiento de la irrigación). Después de la
fijación se requiere descarga durante 4-6 sem. Se realizan desde el principio ejercicios de movilización de
las articulaciones del tobillo y subastragalina.
-La presencia radiológica de reabsorción subcondral en torno a las 6-8 sem de la lesión (signo de Hawkins),
supone buen pronóstico, ya que esta osteopenia reactiva sólo es posible con buena irrigación.
- La necrosis isquémica no siempre se acompaña de colapso, y en suele tolerar bien sin necesidad de artrodesis.
 Fracturas del cuerpo
Son consecuencia de traumatismos de alta energía.
Su destrucción dificulta la reconstrucción: única opción es la extirpación de sus fragmentos y la
artrodesis de Blair de tibia a cuello y cabeza.
 Fracturas osteocondrales y apofisarias
Hay q diferenciar las fx del tubérculo posterior (unilaterales, con trazo irregular y densidad similar a la
esponjosa) de la variante anatómica “os trigonum”(bilateral y timitado por una línea regular
oseocondensado).
Puede haber fracturas osteocondrales en traumatismos indirectos del tobillo.

 II. FRACTURAS DEL CALCANEO

A)Detalles anatómicos de importancia clínica
- Funciones:
 brazo de palanca dd se aplica la fuerza del tendón de Aquiles.
 Transmisor del peso corporal al suelo desde la tibia y el astrágalo, a través de las facetas articulares
subastralinas anterior y posterior.
 Apoyo ppal de la columna lateral del pie (cuboides y metatarsianos laterales)
 Influye en el alineamiento en varo o valgo del retropie.
Bajo la faceta posterior se encuentra una densa área trabecular (el tálamo articular de Destot). Tanto en el ángulo de Gissane como en el
sustentáculum tali se encuentra una cortical engrosada, mientras que la cortical medial es delgada y frágil.
Bajo el surco entre las carillas subastragalinas anterior y posterior se encuentra una zona triangular (”área pseudoquística”) de poca
densidad por no estar sometida ni a tracción (como la tuberosidad del tendón de Aquiles)ni a la compresión (cómo el tálamo).
El ángulo de Böhler mide entre 25-40º, es el complemento del ángulo formado x una línea trazada desde la tuberosidad posterior del
calcáneo al punto más alto de la articulación subastragalina posterior y otra desde éste punto hasta el punto más alto del proceso anterior.
En la cara lateral del calcáneo se encuentran las correderas osteofibrosas de los peroneos. Los tendones del tibial posterior, flexor común
lago, y flexor largo del primer dedo, están adosados a la cara medial, cerca del sustentaculum tali. El paquete vasculonervioso tibial
posterior discurre paralelo a estos tendones..
Bajo la tuberosidad posterior del calcáneo subyace una almohadilla plantar que sierve para amortiguar frente a traumas.

B)Mecanismos de producción y clasificación

Se produce por precipitación o accidente de tráfico.
Se asocia a otras lesione: fractura de meseta tibial, fractura de cadera, fractura vertebral...
Clasifican: extraarticulares (mejor px) e intraarticulares.

C)Fracturas extraarticulares (25-30%)

Se producen por tramatismos indirectos o arrancamiento.
No requieren reducción, sólo tto sintomático. Excepción: avulsión de la inserción ósea del tendón de Aquiles, que
debe ser reducida y sintetizada quirúrgicamente con 2 tornillos de esponjosa

D)Fracturas intraarticulares
o Mecanismo (70-75%)
Se producen por compresión: la apófisis lateral o peronea del astrágalo, de forma triangular, penetra como una
cuña en el seno óseo calcáneo (ángulo de Gissane).
*Produce un trazo inicial de fractura q divide el calcáneo en 2 fragmentos:
Uno anteromedial (q incluye el sustenaculum tali)
Uno posteromedial (a mayor valgo en el impacto, mayor será este fragmento)
*A partir del trazo inicial, se produce un hundimiento de la faceta posterior bajo el impacto de la
correspondiente del astrágalo o una fractura-separación (tongue type) por tracción reactiva intensa del tendón
d Aquiles.
*Si la energía es suficiente, se fractura la cortical externa, con conminución extensa y aplastamiento y
ensanchamiento global del hueso.
*El impacto plantar produce rotura estructural y hemorragia en la almohadilla del talón
o Valoración clínica y radiológica. Igual que otros traumatismos. Se necesitan las siguientes proyecciones:
 Lateral, en la que se determina la presencia de avulsión tuberositaria y el grado de hundimiento,
mediante los ángulos bituberositarios de Böhler y crucial de Gissane.
 Axial, con el pie sb la placa en dorsiflexión y angulación del rayo de 30º,q permite apreciar el trazo
principal y el ensanchamieno.
 Axial oblicua medial de Brodén, lateral centrada en el seno del tarso, con el pie en extensión,
supinación y rotación interna, lo que permite valorar la congruencia articular subastragalina.
 TAC, permite una valoración útil de la fractura.

o Tratamiento
-Fx intraarticulares no desplazadas: requieren vendaje compresivo, elevación, inmovilización y aplicación de hielo
inicialmente. Descarga prolongada.
-Fx desplazadas :no hay acuerdo entre qx y conservador.
-se suele hacer quirúrgico pq una reducción cerrada no puede corregir el hundimiento talámico, la
incongruencia articular, el ensanchamiento el cuerpo...
Para realizar el tto quirúrgico, se realiza primero un TAC y dp una escrupulosa técnica en cuanto a
incisión, manipulación de partes blandas, uso de autoinjerto esponjoso y osteosíntesis.
-El tto conservador consiste en reducir la fx por manipulación cerrada o con agujas percutáneas, para
levantar el fragmento hundido, aplicar compresión mediolateral, e inmovilizar con una férula y pasar precozmente
a la movilización precoz en descarga.
o complicaciones y secuelas (sbt de las intraarticulares)
 artrosis subastragalina dolorosa: Se resuelve con una artrodesis planeada selectivamente,
identificando el origen del dolor mediante infiltraciones de anestésico.
 tenosinovitis de los peroneos, por estenosis del túnel osteofibroso (tb se indentifica con inyección de
anestésico). Se resuelve con la apertura de la vaina con eliminación de la prominencia ósea en la
cortical lateral.
 sd del túnel del tarso:se identifica con electromiografía. Tto con descompresión.
 insuficiencia mecánica, por aplanamiento de la bóveda y ascenso del tendón de Aquiles.
 Talalgia por fibrosis plantar y pérdida de la amortiguación de la almohadilla. Tto: plantillas blandas.

 TRAUMATISMOS DE MEDIO Y ANTEPIE

A menudo estas fracturas y luxaciones son ignoradas, diagnosticándose como esguinces, despreciándose. Aunque
algunas tienen pronóstico bg, otras son causa de limitaciones funcionales residuales (rigidez, artrosis, insuficiencia
mecánica).
- la deformidad y la impotencia funcional inmediata no es tan llamativa como en otras localizaciones.
- La presencia de tumefacción importante hace sospechar una lesión más grave que un esguince, y puede enmascarar
una desviación ósea subyacente.
- Aunque la fractura diafisaria de un metatarsiano o una luxación metatarsofalángica son detectables en rayos, la
delimitación de relaciones anormales en el complejo articular mediotarsiano es difícil. =>hacer proyecciones en varias
oblicuidad, hacer radioscopias de esfuerzo.
- En algunas localizaciones, sbt las articulares, la inestabilidad de la lesión, hace insuficiente el tto conservador, por lo
que es necesaria la fijación percutánea o abierta.
- Siempre hay que valorar y tratar las lesiones de partes blandas, incluso en ausencia de heridas.

Lesiones más significativas:

a) Tto sintomático o cerrado simple:
-fracturas no desplazadas del escafoides y las cuñas.
-fracturas no desplazads o reducibles de metatarsianos
-fracturas de las falanges
-luxaciones reducidas de las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas
b) Tto quirúrgico para reducción, fijación, o ambas:
-fracturas desplazadas del escafoides o cuñas
-subluxación (por inestable) de la primera cuña
-subluxación o luxación (por inestables) de la articulación de Chopart.
-Las luxaciones de la articulación de Lisfranc deben ser consideradas pq a vs presentan compromiso
vascular por lesión de la arteria pedia y la comunicante interósea, lo que exige la reducción inmediata. Se
tratan de lesiones que siempre son inestables, por lo que requieren fijación con agujas o tornillos, tras una
reducción exacta.