VALORACION DE INGRESO EN EL SERVICIO DE MEDICINA

Nombre del paciente Wagner Torrez Vásquez F.N 1967 Edad: 51 años Dirección: Vía de
evitamiento – Tarapoto Fecha de ingreso: 21/05/18 Hora: 02:15 pm Referencia Telf: 976534627
Procedencia: Iquitos Admisión ( ) Emergencia (X) otro ( ) Hospital ( ) otro ( ) Forma de
llegada: Ambulatorio (X) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) otro ( )
Peso: 61 kg Estatura: 165 cm PA: 130/80 mmHg FC: 76 x’ FR:20 x’ T°: 38°C
Fuente de información: Paciente (X) Familiar ( ) Otro ( ) Nombre del informante: Wagner
Torrez Vásquez
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM (X) Gastritis/ulcera ( ) asma ( ) TBC ( ) Otros. Cirugías Si (X) No ( ) Especifique
Amputación de un dedo del pie izquierdo. Fecha: hace 1 año. ALERGIAS: No refiere. Signos y
Síntomas: dolor, fiebre, herida necrozante en pierna derecha. Dx. Medico: Sepsis a foco Dérmico.
DM2- Pie Diabético.

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

¿Qué sabe Ud. Sobre su enfermedad?

No tiene muchos conocimientos sobre su enfermedad.

¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?

Como cuidarse, que alimentos comer y no comer.

Estilos de vida/Hábitos
USO DE TABACO: USO DE ALCOHOL:
SI ( ) NO (X) SI (X) NO ( )
Cant./Frec. No consume Cant./Frec. 3 veces por semana.
Comentarios: El Sr. Wagner consumía alcohol pero no era consiente que le afectaría a su
enfermedad.
Consumo de medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis
Clindamicina 600 mg EV c/8 hs Hospitalización - Medicina
Ciprofloxacino 400 mg EV c/12 hs Hospitalización - Medicina
Ranitidina 50 mg EV c/8 hs Hospitalización - Medicina
Metamizol 1 gr EV – PRN Hospitalización - Medicina
Ketoprofeno 100 mg EV c/8 hs Hospitalización - Medicina
Insulina INTRADERNICA Hospitalización – Medicina
Glibenclamida 5 mg c/24 hs Lugar de residencia
Higiene corporal: pequeños baños a chorro diarios.
Estilo de Alimentación: Inadecuada
Coment. Adicionales: paciente no puede realizar baños completos por que no puede movilizarse
al 100% ´por presencia de dolor en pierna derecha.

DOMINIO 2: NUTRICION
Cambios de peso durante los últimos 6 meses: si (X) no ( )
Apetito: Normal (X) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Dific. Para deglutir: No (X) Si ( ) Motivo. No
presente. Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant. No presente.
SNG no (X) si ( ) Alimentación (Deglución)
Abdomen: Normal (X) Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos hidroaereos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente (X)
Drenaje: No ( ) Si (X) Especificar: Extremidad Inferior Derecha.
Hidratación piel: seca (X) turgente ( ) otro ( )
Edema: No ( ) Si (X) Tipo y localización: Extremidad inferior Derecha.

DOMINIO 3: ELIMINACION
Hábitos intestinales: número de deposiciones/ día: 1 diario.
Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía ( ) Comentarios adicionales:
Consistencia normal
Hábitos vesicales: frecuencia: SI. Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Otros. Normal
Sistemas de ayuda: Si ( ) No (X) Pañal ( ) Sonda ( )
Hábitos alimenticios: Restringido por futura operación. Consumo Liquido: Si (X) No ( )
Ruidos respiratorios: claros (X) sibilancias ( ) disnea ( ) cianosis ( ) sonidos ( ) hipo ( )
nauseas ( )

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
SUEÑO – DESCANSO
Horas de sueño: 6h diarias. Problema para dormir: Si (X) No ( ) toma algo para dormir: si ( )
no (X)
Padece de: insomnio (X) pesadilla ( ) comentarios adicionales: Paciente refiere despertarse de
madrugada a causa de presentar tos y dolor en la extremidad afectada.
Capacidad de autocuidado:
0 = independiente ( ) 1 = ayuda de otros ( )
ACTIVIDADES 0 1 2 3
MOVILIZACION EN CAMA X
DEAMBULA X
IR AL BAÑO/BAÑARSE X
TOMAR ALIMENTOS X
VESTIRSE X

Aparatos de ayuda: ninguno (X) muletas ( ) andador ( ) silla de ruedas ( ) bastón ( ) otros
Reposo.
Movilidad de miembros…………… contracturas ( ) flacidez ( ) paralisis ( )
Fuerza muscular: conservada (X) disminuida ( ) fatiga si (X) no ( )
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso (+4) irregular ( ) pulso periférico: pedio (+4) poplíteo (+4)
0 = ausencia
+1= disminución notable
+2= disminución moderada
+3= disminución leve
+4=pulsación normal

+( 0-0.65cm) ++( 0.65- 1025nm) +++(1.25- 2050cm)

Riesgo periférico: extremidades superiores: normal (X) cianosis ( ) fría ( )
Extremidades inferiores: normal ( ) cianosis (X) fría ( )
ACTIVIDAD RERSPIRATORIA:
Respiración: regular (X) irregular ( ) disnea ( ) cianosis ( ) fatiga ( ) otro( )
Ayuda respiratoria: oxitomitria: No presente. Traqueotomía no (X) si ( )
Ayuda endotraqueal /VM: No presente. Oximetría periférica tisular: renal hematuria ( )

Oliguria ( ) anuria ( ) NO PRESENTE. Creatinina: 1.42 g/dl P.T cerebral

Habla: Normal. Pupilas: Normal. Parálisis ( ) P.T gastrointestinal ( ) otro ( )

DOMINIO 5 : PERCEPCION/ COGNICION

NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GASGLOW)

APERTURA RESPUESTA : VERBAL RESPUESTA : MOTORA

OCULAR

(X) 4 (X) 5 Orientado mantiene (X) 6 Obedece ordenes

Espontanea conversación
(X) 5 Localiza el dolor
( ) 3 A la voz ( ) 4 Confuso ( ) 4 Se retira
( ) 2 Al dolor ( ) 3 Palabras ( ) 3 Flexión anormal
inapropiadas
( ) 1 No ( ) Ext.anor.
responde ( ) 2 Sonidos
( ) No responde
incomprensibles
( ) 1 No responde

Orientado: tiempo (X) espacio (X) persona (X)

Lagunas mentales: frecuentes ( ) espaciados ( ) - No presentes.
Alteración en el proceso del pensamiento: si ( ) no (X)
Alteración sensorial: visuales ( ) auditiva ( ) cenestésica ( ) gustativa ( )
Táctil ( ) olfatoria ( ) otro ( ) - No presentes.
COMUNICACIÓN: alt.del habla (NO) lenguaje NO)
Barreras: nivel de conciencia (Disminuido) edad (51 años)
Diferencia cult. ( ) Medicamentos ( ) autoestima (X) barrera psicológica (X) alteración
de la percepción ( )

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Concepto de sí mismo: Trabajador.
Sensación de fracaso: familia (X) trabajo ( ) otro ( )
Especifique: Separación con su esposa.
Cuidado de su persona: corporal: Presente. Vestimenta: Presente.
Alimentación: Disminuido.
Aceptación en la familia y comunidad: si (X) no ( )
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves : ansiedad (X) indiferencia ( )
desesperanza ( ) rechazo( )

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

Estado civil: Separado. Profesión /ocupación: Carpintero.
Comp. Familiar: divorcio (X) muerte ( ) nacimientos ( )
Con quien vive: solo ( ) con su familia (X) otros ( )
Fuentes de apoyo: familia (X) amigos ( ) otros ( )
Cuidado personal y familiar
Desinterés ( ) negligencia ( ) desconocimiento (X) cansancio ( ) otros ( )
Reacción de la familia frente a estos acontecimientos: Poca importancia.
Conflictos familiares: no (X) si ( )
Problemas de alcoholismo (X) drogadicción ( ) pandillaje ( )

DOMININO 8: LA SEXUALIDAD
Problemas de identidad sexual: no (X) si ( )
Problemas en actividad sexual con su pareja: no (X) si ( )

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda en los últimos años: si ( ) no (X)
Especifique motivo: No se cambió.
VIOLENCIA SEXUAL: no (X) si ( )

Reacción frente a enfermedades y muerte:

Preocupación ( ) ansiedad ( ) indiferencia ( ) temor ( ) desesperanza ( )
tristeza(X) negación ( ) otro ( )

SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: NORMAL (X)

Problemas (No) signos: palidez (No) brad.o taquicardia (No)
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Religión: Evangélico. Restricciones religiosas:
Solicita visita de capellan: No
Dificultad para tomar decisiones: No
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION
Estado de la enfermedad: controlada ( ) no (X)
Herida quirúrgica infectada: si ( ) no (X)
Estado de piel y mucosas: Extremidad Inferior Derecha con presencia de secreciones purulentas
Estado de inconsciencia: Normal (X)
Incapacidades: invalidez (No) ceguera (No) demencia (No)
VIOLENCIA FAMILIAR: física ( ) psicológica ( )
Intento de suicidio: si ( ) No(X)
Dentición: No presente.
Vías aéreas permeables SI (X) NO ( ) secreciones (NO) otros ( ) alergia : latex (NO)
TERMORREGULACION: inefectiva ( ) Eficiente (X) Hipertermia ( ) hipotermia ( )
DOMINIO 12: CONFORT
Dolor / molestias: no ( ) si (X) crónica (X) aguda ( )
Especificar: intensidad de escala de 1 al 10: (9)
Tiempo: Infección de extremidad inferior derecha. Frecuencia: Todos los días.
Nauseas: si ( ) no (X) motivo: No presente.
DOMINIO 13: CRECIEMIENTO Y DESARROLLO
DIAGNOSTICOS NUTRICIONALES: normal (X)
Desnutrición global: leve ( ) moderada ( ) severa ( ) – No presente.
Desnutrición crónica ( ) aguda ( ) crónica reaguda ( ) – No presente.
Riesgos nutricionales: No presente. Obesidad (NO)
DIAGNOSTICOS DE DESARROLLO: normal (X) riesgo ( ) retraso ( )
Motricidad: grueso (NORMAL) fino (NORMAL) lenguaje (NORMAL) coordinación
(NORMAL) social (NORMAL)
FACTORES DE RIESGO: nutricional ( ) ceguera ( ) pobreza ( ) lesión cerebral (
) DM2 (X)
Enfermedad mental (NO)
ADULTO: NUTRICION: masa corporal: Delgado.
Normal (X) desnutrido ( ) obeso ( )