“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

Mediante el presente documento Yo, Sr. JAMES SAMUEL LOPEZ PONTE,

debidamente identificado con DNI N° 71020161, natural de Uchiza, domiciliado
en el Jr. Conde de la Vega Mz. L Lt. 15 – AA.HH. “Nuevo Paraíso”, Distrito de
Callería, Provincia de Coronel Portillo, Departamento de Ucayali, en pleno
conocimiento de los derechos constitucionales y en concordancia con lo previsto
en la LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N° 027444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, actualmente estoy conviviendo con la Sra. MEYLI SARA CHIROQUE

GARCIA, debidamente identificada con DNI N° 70693908, Natural de Pucallpa,
con nacionalidad peruana, domiciliada en el Jr. Conde de la Vega Mz. L Lt. 15
– AA.HH. “Nuevo Paraíso”, Distrito de Callería, por tiempo de 04 Años de
Convivencia, donde hemos procreado 03 Hijos.

En caso de resultar falsa esta información que proporciono declaro haber

incurrido en el delito de falsa declaración en proceso administrativo Art 4110 del
Código Penal y Delito Contra la Fe Pública – Falsificación de Documentos
Falsedad Genérica. Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y
pongo mi huella digital ante el notario público de la ciudad de Pucallpa a los 16
días del mes de Julio del 2018.

Pucallpa, 16 de Julio del 2018

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JAMES SAMUEL LOPEZ PONTE MEYLI SARA CHIROQUE GARCIA
DNI N° 71020161 DNI N° 70693908
Declarante Conviviente