Fractura-luxación de Lisfranc. Aportación del TCMD.

Poster no.: S-0561

Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: 1 1 1
E. Montejo Rodrigo , E. Pastor Ausin , M. J. Ereño Ealo , B.
1 2 1
Sancho Garaizábal , J. Carrascoso , K. Armendariz Tellitu ;
1 2
Bilbao/ES, Pozuelo de Alarcón (Madrid)/ES
Palabras clave: Músculo esquelético hueso, Radiografía simple, TC
DOI: 10.1594/seram2012/S-0561

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Objetivo docente

La luxación tarsometatarsiana (TMT), denominada también fractura-luxación de

Lisfranc, es una lesión relativamente rara que se asocia con frecuencia a diferentes
tipos de fractura.

Su incidencia es de 1 por cada 55.000 personas al año, aunque su frecuencia está en

aumento debido a la práctica de deportes de riesgo y a los accidentes de tráfico. Son
más frecuentes en varones (2:1) y suelen ocurrir en la edad adulta.

Aunque las lesiones de Lisfranc suponen menos del 1% de todas las fracturas, su
diagnóstico temprano es esencial debido a que el retraso diagnóstico puede conllevar a
dolor crónico en el pie e inestabilidad en estos pacientes. Diversos autores han estimado
que pasan desapercibidas hasta en un 20% de los casos en la primera exploración.

Las radiografías convencionales, incluyendo las proyecciones en carga, pueden revelar

fracturas de las bases de los metatarsianos, y desplazamiento de las mismas en los
casos graves, pero pueden no ser fiables para identificar fracturas de las cuñas o lesiones
sutiles.

El TCMD, además de ser de fácil manejo y relativamente simple de posicionar al

paciente, ofrece una excelente imagen tridimensional capaz de detectar lesiones no
evidentes en la Rx, que lo convierte en la técnica de elección para la evaluación de
las lesiones graves del pie.

Revisión del tema

Recuerdo anatómico/biomecánica:

El conocimiento y comprensión de la anatomía de la articulación tarsometatarsiana es

esencial para la valoración y correcto tratamiento de estas lesiones.

Su estabilidad depende la arquitectura ósea y el soporte ligamentoso.

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Las cuñas medial, intermedia y lateral (ò 1º, 2º y 3º) articulan distalmente con los
metatarsianos primero, segundo y tercero, respectivamente

La siguiente figura ilustra los elementos óseos y ligamentarios, así como la correcta
alineación de las columnas tarso-metatarsianas.

Fig. 1: Imagen de la derecha:propiedad de mi institución Imagen de la

izquierda:publicada anteriormente
Referencias: Michael C. Thompson. J. Am Acad Orthop Surg (Ed Esp)2003;2:304-311

El hueso cuboides articula distalmente con los metatarsianos cuarto y quinto.

Comparativamente con las cuñas medial y lateral, la cuña media está acortada, lo que
tiene implicaciones en las lesiones a dicho nivel.

Esta configuración, clásicamente denominada "en mortaja", acomoda la base del

segundo metatarsiano y proporciona estabilidad ósea adicional a la articulación.
Adicionalmente, en el plano coronal, la llamada configuración " en arco romano" de las
bases de los metatarsianos, con el segundo metatarsiano como elemento fundamental,
potencia la estabilidad.

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En esta sección coronal se ilustra la configuración "en arco romano".

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Fig. 2: Fuente: internet

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Referencias: internet

Los ligamentos que proporcionan soporte a la articulación TMT se agrupan en función

de su localización anatómica (dorsal, plantar e interóseo).

Los metatarsianos 2º-5º están estabilizados entre sí por ligamentos intermetatarsianos

dorsales y plantares.

Las cuñas y el cuboides se estabilizan por ligamentos intertarsianos dorsales y plantares.

Es importante conocer que no existen conexiones ligamentosas entre las bases de los
metatarsianos primero y segundo.

El ligamento de Lisfranc se origina en la superficie lateral de la cuña medial y se inserta en

la vertiente medial de la base del segundo metatarsiano. Se trata del ligamento interóseo
mayor y más potente de la articulación TMT.

Clasificación

Siguiendo la modificación de la clasificación original de Meyerson, realizada por Quénu,

Küss y Hardcastle, existen tres tipos de lesiones (fig.3):

1. Tipo I: suponen desplazamientos de los cinco metatarsianos, y por tanto

la incongruencia articular es total. El desplazamiento suele ser lateral o
dorsolateral. Se denominan homolaterales.
2. Tipo II: la incongruencia articular es parcial y el desplazamiento puede ser
medial o lateral.
3. Tipo III: son lesiones divergentes y pueden ser parciales o completas.

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Fig. 3
Referencias: Valverde Belda et al. - Rev. S. And. Traum y Ort. 2002;22(1): 58-68. La
Fractura-luxacion de Lisfranc.

Fig. 8: Cedida por Dr. Carrascoso

Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,
Bilbao, SPAIN

Mecanismos de lesión

El mecanismo de lesión más frecuente son los accidentes de tráfico, que suponen
aproximadamente el 45% de las lesiones. Causas menos frecuentes son los
traumatismos de baja energía, las lesiones por aplastamiento y las caídas desde altura.

La anticulacion tarsometatarsiana puede lesionarse de forma directa o de forma

indirecta, siendo esta última la más frecuente de ambas.

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---mecanismo directo: traumatismos de alta energía sobre el dorso del pie, asociando
lesión importante de partes blandas frecuentemente. Este grupo está fundamentalmente
constituido por las lesiones por aplastamiento.

---mecanismo indirecto: traumatismos que provocan carga axial sobre el pie en flexión
plantar. En los accidentes de tráfico estas lesiones se producen por la deceleración
asociada a intrusión de la base de apoyo del pie. En las caídas desde altura, en el
momento del impacto se produce flexión plantar del antepie.

Fig. 13
Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,
Bilbao, SPAIN

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Fig. 14
Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,
Bilbao, SPAIN

Diagnóstico

--lesiones de alta energía o por aplastamiento de la articulación TMT: el diagnóstico

suele ser sencillo. A la exploración los hallazgos son evidentes: tumefacción importante,
si la lesión es abierta heridas en la piel, deformidades, ensanchamientos anormales....La
presencia de un espacio ente 1º y 2º dedo sugiere lesión de la articulación
tarsometatarsiana y de lesión entre las cuñas. Es poco frecuente la asociación de
lesiones vasculares, debiendo destacar en su caso, la lesión de la arteria pedia.

-- lesiones de baja energía de la articulación TMT: el diagnóstico es más complejo,

dado que los hallazgos son menos floridos, más sutiles. Por este motivo, es importante
sospechar estas lesiones en pacientes afectos de dolor en antepie con incapacidad de
apoyo del peso sobre el pie lesionado, dolor con la carga…. como consecuencia de
traumatismos, aunque éstos no hayan sido de alta energía.

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A la exploración puede objetivarse tumefacción, siendo dolorosa la palpación de la
articulación TMT La existencia de dolor intenso cuando se abduce y prona el antepie de
forma pasiva también sugiere la existencia de una lesión de Lisfranc.

Diagnóstico Radiológico:

La valoración radiológica inicial incluye las siguientes proyecciones de rutina:

anteroposterior, lateral y oblicua a 30º del pie:

Si no es posible realizar radiografías en carga debido al dolor, las radiografías en

estrés con abducción forzada del antepie, frecuentemente muestran inestabilidad de la
articulación.

Fig. 4
Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,
Bilbao, SPAIN

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En la radiografía anteroposterior (AP) la dislocación de la articulación TMT es
sospechada por alguno de los siguientes signos:

• pérdida de la alineación entre el borde lateral de la base del primer

metatarsiano con el margen lateral de la cuña medial.
• pérdida de la alineación entre el borde medial de la base del segundo
metatarsiano con el borde de la cuña media.
• presencia de pequeño fragmento óseo por avulsión del ligamento de
Lisfranc en la base del segundo metatarsiano.

En la radiografía lateral (L) se puede identificar el aplanamiento del arco longitudinal o la

superficie dorsal proximal del segundo metatarsiano situada más alto que la superficie
dorsal de la cuña media.

En una proyección oblicua, el borde medial de la base del cuarto metatarsiano debería
estar alineado con el margen medial del cuboides.

Fig. 9: Cedida por Dr. Carrascoso

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Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,
Bilbao, SPAIN

Se ha comprobado que la tomografía axial computarizada (TAC), es una herramienta

útil para el diagnóstico de los casos complejos de lesiones de Lisfranc, ya que es más
sensible que las radiografías simples para la detección de desplazamientos menores o
fracturas pequeñas.

Esto es debido a su capacidad para producir imágenes en diferentes planos así como
cortes transversales que están libres de superposición de estructuras. Además, desde
la llegada del TC multidetector (TCMD), se ha mejorado en la rapidez de la adquisición
de la imagen y en la resolución temporal, espacial y de contraste, obteniéndose
reconstrucciones multiplanares y en 3D que ayudan al diagnóstico de estas lesiones.

Fig. 5
Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,
Bilbao, SPAIN

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Fig. 6
Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,
Bilbao, SPAIN

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Fig. 7
Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,
Bilbao, SPAIN

La resonancia magnética (RM), es una técnica más sensible que la radiología

convencional para la detección de fracturas de pequeño tamaño y mal alineamiento
articular así como de lesiones ligamentosas adyacentes a la articulación TMT.

A pesar de ello, la TC es superior a la RM para la realización de un diagnóstico preciso

que permita el adecuado abordaje terapéutico.

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Fig. 10: Cedida por Dr. Carrascoso
Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,
Bilbao, SPAIN

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Fig. 11: Cedida por Dr. Carrascoso
Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,
Bilbao, SPAIN

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Fig. 12: Cedida por Dr. Carrascoso
Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,
Bilbao, SPAIN

Tratamiento

El tratamiento conservador de las lesiones de Lisfranc: limitado a lesiones sin fracturas,

no desplazadas y estables tras la realización de radiografías en estrés. Es preciso
realizar tratamiento de fijación de desplazamientos de sólo 2 mm o fractura en la
articulación tarsometatarsiana.

Las técnicas quirúrgicas actualmente aceptadas consisten en realizar bien una reducción
cerrada seguida de fijación con agujas de Kirschner o tornillos percutáneos o bien una
reducción abierta y fijación con tornillos y/o agujas.

Complicaciones

La complicación más frecuente de las lesiones de Lisfranc es la artrosis postraumática.

Diversos autores han concluido que las lesiones del cartílago articular y la no
consecución de una reducción anatómica son los principales factores determinantes del
desarrollo de esta complicación.

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Otras complicaciones menos frecuentes son las necrosis cutáneas, los defectos de
cicatrización de la piel, las lesiones vasculares y neurológicas, el retraso en la
consolidación, la distrofia simpático-refleja y las deformidades residuales (sobre todo el
pie plano residual).

Images for this section:

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Fig. 2: Fuente: internet

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Fig. 3

Fig. 4

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Fig. 5

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Fig. 6

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Fig. 7

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Fig. 8: Cedida por Dr. Carrascoso

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Fig. 9: Cedida por Dr. Carrascoso

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Fig. 10: Cedida por Dr. Carrascoso

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Fig. 11: Cedida por Dr. Carrascoso

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Fig. 12: Cedida por Dr. Carrascoso

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Fig. 13

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Fig. 14

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Conclusiones

Las fracturas-luxaciones de Lisfranc son un grupo inusual de fracturas que pasan

inadvertidas con frecuencia, bien por ser sutiles y difíciles de detectar en la Rx
convencional o bien en aquellas lesiones complejas donde la sensibilidad de la Rx es
baja para valorar la extensión y gravedad de las mismas.

Por ello, sobre todo en aquellos pacientes con traumatismos de alta energía o
sospecha de lesiones graves con patrones de fractura complejos, el TCMD es la técnica
recomendada.

El manejo terapéutico apropiado de estas lesiones es esencial para evitar las

complicaciones derivadas de un retraso diagnóstico o de una incorrecta reducción
anatómica, como la artrosis postraumática.

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