ACTUALIZACIÓN

Insuficiencia cardíaca. Generalidades

J. Sánchez-Prieto Castillo*, F.A. López Sánchez
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Salud. Toledo. España.

Palabras Clave: Resumen

- Insuficiencia cardíaca Concepto. La insuficiencia cardíaca (IC) se define como la incapacidad del corazón para suministrar oxí-
- Fracción de eyección geno a una frecuencia acorde con las necesidades.
- Disnea Etiología. Sus etiologías y factores precipitantes son múltiples, pero los más frecuentes son la cardiopa-
tía isquémica y la hipertensión.
Incidencia y prevalencia. La incidencia y prevalencia de esta enfermedad son importantes y crecientes
en la actualidad, pero además su importancia viene determinada porque presenta unas tasas de mortali-
dad y hospitalización elevadas.
Clasificación. La IC se puede clasificar atendiendo a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, su
curso clínico y sintomatología.

Keywords: Abstract
- Heart failure
Heart failure. Overview
- Ejection fraction Concept. HF is defined as the inability of the heart to supply oxygen at a sufficient rate to meet the body’s
needs.
- Dyspnoea
Aetiology. Its aetiology and precipitating factors are multiple, but the most common are ischaemic heart
disease and hypertension.
Incidence and prevalence. The disease is of increasingly major incidence and prevalence and is of fur-
ther significance due to its high mortality and hospitalisation rates.
Classification. HF can be determined by measuring the ejection fraction of the left ventricle, its clinical
course and symptoms.

Introducción y concepto
En las guías clínicas europeas recientemente publicadas1, la
insuficiencia cardíaca (IC) se define como un síndrome clíni-
co caracterizado por diferentes signos (crepitantes pulmona-
res, presión venosa yugular elevada, edemas periféricos) y
síntomas (disnea, fatiga) típicos, causados por una reducción
del gasto cardíaco o un aumento de las presiones intracardía-
cas, debido a anomalías tanto estructurales como funcionales
en el sistema cardiovascular. En la práctica clínica, el recono-
cimiento de los casos clásicos suele ser sencillo, pero englo-
*Correspondencia
Correo electrónico: joaquinsanchezprieto@gmail.com
bar todos los conceptos que abarca este síndrome en una
definición es complicado.
Esta definición se limita a las fases de la enfermedad en
las que los síntomas clínicos son evidentes; en cambio, antes
de que se produzcan estos signos y síntomas, los pacientes
pueden presentar la anomalía cardíaca subyacente de forma
asintomática. La identificación de estas anomalías en fase
precoz es importante, ya que podrían instaurarse tratamien-
tos prematuros y reducir la mortalidad de los pacientes con
disfunción sistólica o diastólica2.
La identificación de la anomalía cardíaca responsable del
cuadro es fundamental, tanto para el diagnóstico etiológico
de la enfermedad (disfunción ventricular sistólica o diastóli-
ca, valvulopatías, enfermedades del pericardio, endocardio,
trastornos del ritmo, etc.), como para instaurar tratamientos

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ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (I)

específicos, ya que una enfermedad cardíaca suele tener un
tratamiento concreto (por ejemplo reemplazo valvular en
caso de valvulopatías o reducción de la frecuencia cardíaca en
la taquicardiomiopatía).
Clasificación y terminología
Hay diferente terminología para describir la clasificación de
la IC (tabla 1). Esta enfermedad comprende un amplio es-
pectro de pacientes, y su clasificación más importante se basa
en la determinación de la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (FEVI).
La fracción de eyección (FE) se define como el volumen
sistólico (que es el volumen diastólico final menos el volu-
men sistólico final) dividido por el volumen diastólico final.
Por tanto, la FE no es un índice de contractilidad, ya que
depende de volúmenes, precarga, poscarga, frecuencia car-
díaca y función valvular, y no es lo mismo que el volumen
sistólico. Cuanto más intensa es la disfunción sistólica, más
se aleja de la normalidad la FE y, por lo general, mayores son
los volúmenes diastólicos y sistólicos finales. Sin embargo, y
dada la actuación de los mecanismos de compensación, el
volumen sistólico puede mantenerse por la dilatación del
ventrículo izquierdo (VI) en un paciente con IC y FE baja,
mientras que puede estar reducido en pacientes con IC con
FE conservada e hipertrofia concéntrica del VI. Por lo tanto,
la FE debe interpretarse en su contexto clínico.
Así, la IC se puede clasificar en IC con FEVI normal,
definida como una FE por encima del 50%, o IC con FE
conservada (IC-FEc), e IC con FE reducida, definida como
FEVI por debajo del 40% (IC-FEr). Recientemente, la zona
gris intermedia entre ambos grupos se ha incorporado a la
clasificación como IC con FE en rango medio o FEVI entre
el 40-50% (IC-FEm).
La diferenciación de los pacientes con IC según la FEVI
es importante, dado que se relaciona con las etiologías sub-
yacentes, características demográficas, comorbilidades y res-
puesta a los tratamientos3.
El diagnóstico de los pacientes con IC-FEc es más com-
plicado que el de los otros subgrupos, dado que estos pacien-
tes no suelen tener dilatación del VI y normalmente debido
al aumento de presiones de llenado presentan un aumento de
grosor de la pared del VI o dilatación de la aurícula izquier-
da. Este aumento de las presiones suele producir disfunción
diastólica, que es la causa más frecuente de IC en estos pa-
cientes.
No obstante, también los pacientes con IC-FEr pueden
presentar disfunción diastólica en un gran porcentaje y aque-
llos con IC-FEc también suelen tener leves anomalías en la
función sistólica.
El grupo intermedio de pacientes con IC-FEm puede
presentar disfunción sistólica leve y además características de
disfunción diastólica, por lo que debe implementarse el estu-
dio de este grupo para su adecuado tratamiento.
Además, puede darse IC sin enfermedad miocárdica del
VI detectable, como en aquellos pacientes con valvulopatías
o hipertensión pulmonar, así como otras enfermedades sisté-
micas (anemia, enfermedad pulmonar, etc.) pueden exacer-
bar los síntomas de la IC.
En cuanto a la terminología relativa a la evolución tem-
poral de la IC, esta se puede clasificar en IC aguda, subaguda
y crónica.
Los pacientes que presentan síntomas de IC por un tiem-
po se dice que tienen IC crónica, si estos síntomas se mantie-
nen sin cambios durante un mes se dice que presentan IC
estable, pero si esta se deteriora se suele clasificar al paciente
como descompensado, precisando normalmente hospitaliza-
ción y tratamiento intensivo.
La IC de nueva aparición puede hacerlo de forma aguda,
por ejemplo tras un síndrome coronario agudo en el que los
síntomas se desarrollan rápidamente o más larvadamente,
cursando de forma subaguda, en el que los síntomas se desa-

TABLA 1
Clasificación de la insuficiencia cardíaca

Según FEVI IC-FEc IC-FEm IC-FEr

Curso clínico
Síntomas
Gravedad sintomática
(clasificación de la NYHA)
Gravedad sintomática
en el contexto del infarto
(clasificación de Killip)
DAi: dilatación auricular izquierda; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IC-FEc: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada;
IC-FEm: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección en rango medio; IC-FEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; NYHA: New York Heart Association.
FEVI ≥ 50% FEVI 40-49% FEVI < 40%
Péptidos natriuréticos elevados Péptidos natriuréticos elevados
Al menos un criterio adicional Al menos un criterio adicional
1. Enfermedad estructural cardíaca 1. Enfermedad estructural cardiaca
relevante (HVI o DAi) relevante (HVI o DAi)
2. Disfunción diastólica 2. Disfunción diastólica
Aguda Subaguda Crónica
Izquierda Derecha
(congestión pulmonar) (congestión sistémica)
I II III IV
Sin limitación para la actividad Ligera limitación para la actividad física. Marcada limitación para la actividad Incapacidad para mantener
física. La actividad física normal no Cómodo en reposo pero la actividad física. Cómodo en reposo, si bien una actividad física sin
causa excesiva disnea, fatiga o física normal da como resultado una actividad física menor de lo normal da molestias
palpitaciones excesiva disnea, fatiga o palpitaciones como resultado una excesiva Puede haber síntomas en
disnea, fatiga o palpitaciones reposo
I II III IV
Paciente sin signos ni síntomas Paciente con estertores o crepitantes Paciente con edema agudo de pulmón Pacientes en shock
de insuficiencia cardíaca izquierda húmedos, tercer ruido cardíaco o cardiogénico, hipotensión y
aumento de la presión venosa yugular evidencia de
vasoconstricción periférica
(oliguria, cianosis o
diaforesis)

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rrollan progresivamente en semanas o meses hasta el diag-
nóstico (por ejemplo, en las miocardiopatías dilatadas). Tam-
bién pueden darse signos y síntomas de IC en pacientes con
enfermedad cardíaca y recuperación total posterior (por
ejemplo en el síndrome de Tako-Tsubo), cediendo los sínto-
mas y la anomalía estructural cardíaca.
La mayoría de estos términos puede aplicarse al mismo
paciente en momentos distintos, dependiendo de la fase de la
enfermedad. Una buena proporción de los síntomas va a de-
pender de la disfunción en aumento de la precarga de uno de
los ventrículos, así en la IC izquierda habrá congestión pul-
monar con la consiguiente disnea, ortopnea, intolerancia al
decúbito y disnea paroxística nocturna, y en la IC derecha los
síntomas predominantes se deben a congestión venosa sisté-
mica, produciendo edemas, aumento de la presión venosa
yugular, hepatomegalia, ascitis, etc.
La IC aguda que se produce en un infarto agudo de mio-
cardio se estratifica individualmente mediante la clasifica-
ción de Killip-Kimball. Esta permite establecer un pronósti-
co de la evolución y la probabilidad de muerte a los 30 días
tras el suceso4 (tabla 1).
La clasificación funcional de la New York Heart Association
(NYHA) (tabla 1) se ha empleado para describir la gravedad
de los síntomas y la intolerancia al ejercicio. Sin embargo, la
correlación entre síntomas y parámetros de función de VI no
es buena, ya que es una clasificación subjetiva y frecuente-
mente en cortos periodos de tiempo puede haber cambios de
estamento, así los pacientes con síntomas de carácter leve
todavía pueden presentar un riesgo absoluto relativamente
alto de hospitalización y muerte. Aunque la reproducibilidad
y la validez puedan ser un problema, la clasificación funcio-
nal de la NYHA es un predictor independiente de mortali-
dad5. Esta clasificación es ampliamente usada en la práctica
clínica para seleccionar a los pacientes en casi todos los ensa-
yos de tratamientos aleatorizados de la IC y para determinar
el tipo de tratamiento empleado.
Epidemiología
La prevalencia de la IC en países desarrollados se sitúa en
torno al 1-2% de la población adulta; en cambio, en personas
mayores de 70 años, esta llega a alcanzar el 10%6,7.
La incidencia global, sin ajustar por la edad, oscila entre
1 y 5 casos por año y por cada 1.000 habitantes; esta aumen-
ta de forma marcada en los ancianos, habiéndose detectado
hasta 40 casos anuales por cada 1.000 en pacientes de más de
75 años8.
La IC-FEr parece tener un perfil epidemiológico y etio-
lógico distinto que la IC-FEc. Los pacientes con IC-FEc son
de más edad, sobre todo mujeres y más frecuentemente con
antecedentes de hipertensión y fibrilación auricular (FA),
mientras que la historia de infarto de miocardio es menos
frecuente en estos pacientes que en aquellos con IC-FEr9.
Las características de los pacientes con IC-FEm se encuen-
tran divididas entre los dos grupos previamente descritos, y
aún no se conocen con claridad.
La incidencia de la IC parece estar disminuyendo pro-
gresivamente según las últimas tendencias temporales. Esta
INSUFICIENCIA CARDÍACA. GENERALIDADES
disminución se debe, sobre todo, a la reducción de pacientes
con IC-FEr, debido a diversas mejoras en intervenciones far-
macológicas y no farmacológicas en las últimas décadas.
Por otro lado, el consumo de recursos sanitarios atri-
buible a esta enfermedad es ingente. La IC ha sido causa
del 3-5% de los ingresos hospitalarios en nuestro medio,
y es la primera causa de hospitalización de mayores de
65 años10. Se estima que un 2-3% del gasto sanitario en
países desarrollados se destina a la IC, y no parece que
haya tendencia a la reducción de ingresos por IC en la úl-
tima década, siendo casi tres cuartas partes de este gasto en
atención hospitalaria. Sin embargo, con la utilización de
diversos programas específicos de manejo extrahospitala-
rio de la IC, en los que la enfermería tiene un papel prota-
gonista, se ha mostrado más eficiencia y reducción de in-
gresos hospitalarios.
En cuanto a la etiología de la IC, es diversa y varía entre
las diferentes regiones del mundo e incluso dentro de la mis-
ma región. No hay una clasificación determinada para las
diferentes causas de IC, y algunas categorías se superponen.
Muchos pacientes presentan enfermedades cardíacas y no
cardíacas que son responsables de la IC.
Las causas predisponentes etiológicas son las alteraciones
estructurales, congénitas o adquiridas en las que existe una
afección de los vasos periféricos, la circulación coronaria, el
pericardio, el miocardio, el endocardio o las válvulas cardía-
cas que produce una alteración de la fisiología normal del
corazón.
En la tabla 2 se muestran las principales etiologías de la
IC.
La identificación y reconocimiento de las causas respon-
sables de IC es de especial importancia, ya que puede modi-
ficar el enfoque diagnóstico, el uso de opciones terapéuticas
específicas y la prevención de la enfermedad, así como influir
en el pronóstico. Por ello, no es aceptable conformarse con
un diagnóstico inespecífico de IC en estos pacientes, sino
que debemos indagar en el tipo de cardiopatía estructural, así
como los factores de riesgo que la han propiciado y, en su
caso, los factores desencadenantes de la descompensación
aguda.
Las dos causas más frecuentes de IC son la hipertensión
arterial (HTA) y la cardiopatía isquémica. La enfermedad
arterial coronaria es la principal causa de IC. Es responsable
de un 50% de los casos de IC en Estados Unidos11 y de
aproximadamente dos tercios de los casos de IC-FEr, aunque
en muchos casos la hipertensión y la diabetes mellitus proba-
blemente sean factores contribuyentes.
En la práctica clínica sigue siendo un reto discernir entre
miocardiopatías hereditarias y adquiridas. En los pacientes
con diagnóstico clínico definitivo de IC no se suelen emplear
pruebas de diagnóstico genético de forma sistemática. Úni-
camente está recomendado el asesoramiento genético en pa-
cientes con miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía idio-
pática o miocardiopatía arritmogénica del ventrículo
derecho, ya que en estas enfermedades pueden tener impli-
caciones clínicas. Avances en la tecnología permiten una se-
cuenciación de alto rendimiento y caracterización genética a
un coste más reducido, lo que ha hecho que se implementen
en el área clínica.
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ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (I)

TABLA 2
Etiologías de la insuficiencia cardíaca

Enfermedad cardíaca isquémica
Daño tóxico
Daño inmunomediado e inflamatorio
Infiltración
Alteraciones metabólicas
Alteraciones genéticas
Hipertensión
Defectos estructurales de válvula
o miocardio
Enfermedades pericárdicas
o endomiocárdicas
Estados de gasto elevado
Sobrecarga de volumen
Taquiarritmias
Bradiarritmias
Miocardio enfermo
Cicatriz miocárdica
Aturdimiento/hibernación miocárdica
Enfermedad arterial coronaria epicárdica
Microcirculación coronaria anormal
Disfunción endotelial
Abuso de sustancias tóxicas Alcohol, cocaína, anfetaminas, esteroides anabólicos
Metales pesados Cobre, hierro, plomo, cobalto
Medicación Fármacos citostáticos (antraciclinas), inmunomoduladores (anticuerpos
monoclonales, interferones), antidepresivos, antiarrítmicos, antiinflamatorios
no esteroideos, anestésicos
Radiación
Relacionado con infección Bacteriana, vírica (VIH), fúngica, espiroquetas, etc.
No relacionado con infección Miocarditis linfocítica/de células gigantes, enfermedades autoinmunitarias,
hipersensibilidad y miocarditis eosinofílica
Relacionada con enfermedad maligna Infiltraciones y metástasis directa
No relacionada con enfermedad maligna Amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, enfermedad de Pompe,
enfermedad de Fabry
Hormonales Enfermedades de tiroides y paratiroides, acromegalia, deficiencia de GH,
hipercortisolemia, enfermedad de Addison, diabetes, síndrome metabólico,
feocromocitoma, etc.
Nutricionales Deficiencias en tiaminas, carnitina-L, selenio, hierro, fosfatos, calcio,
desnutrición compleja, obesidad
Diversas formas MCH,MCD, VI no compactado, MAVD, miocardiopatía restrictiva, distrofias
musculares y laminopatías
Condiciones de carga anormales
Adquiridos Valvulopatía mitral, aórtica, tricuspídea, pulmonar
Congénitos Comunicación interauricular o interventricular, otros
Pericárdicas Pericarditis constrictiva. Derrame pericárdico
Endomiocárdicas SHE, FEM, fibroelastosis endomiocárdica
Anemia grave, sepsis, tirotoxicosis, enfermedad de Paget, fístula arteriovenosa, embarazo
Insuficiencia renal, sobrecarga de fluidos yatrogénica
Arritmias
Arritmias auriculares y ventriculares
Disfunciones del nodo sinusal, alteraciones de la conducción

Impacto en la calidad de vida. la percepción de la calidad de vida relacionada con la salud

Supervivencia
La importancia de la IC como problema sanitario de prime-
ra magnitud en las sociedades occidentales no viene determi-
nada únicamente por las elevadas cifras de prevalencia e in-
cidencia sino por su elevada morbimortalidad. Además, dado
su curso crónico, con frecuentes agudizaciones que a menu-
do requieren hospitalización, la IC es causa de un enorme
consumo de recursos humanos, técnicos y económicos.
También produce una reducción significativa de la cali-
dad de vida relacionada con la salud, especialmente en las
áreas de funcionamiento físico y vitalidad12. La falta de me-
jora en estos aspectos tras la hospitalización es un importan-
te predictor de reingreso y mortalidad13. Se encuentran dife-
rencias importantes en la percepción de la calidad de vida en
función del sexo, la edad, la etnia y otros determinantes. Las
terapias farmacológicas mejoran modestamente la percep-
ción de la calidad de vida, únicamente la terapia de resincro-
nización cardíaca14 y algunos programas de manejo educa-
cional específico extrahospitalario han demostrado mejorar
en la insuficiencia cardíaca. También el cuidado personal y el
ejercicio físico pueden ayudar a mejorarla, aunque los resul-
tados de los estudios son contradictorios.
La estimación del pronóstico para la morbilidad, discapa-
cidad y muerte ayuda a los pacientes, sus familias y médicos
a tomar decisiones sobre el tipo y la planificación de los tra-
tamientos (especialmente las decisiones sobre una rápida
transición a terapias avanzadas), además de la planificación
de los servicios sanitarios, sociales y recursos1.
La supervivencia media de los pacientes con grados avan-
zados de IC llega a ser menor, en muchos casos, que las de
varios tipos de cáncer. Sin embargo, las tasas de mortalidad
son variables según los estudios que se consulten, lo que re-
fleja, en parte, las diferencias en la gravedad de la enferme-
dad y en el tratamiento empleado.
La mortalidad a largo plazo de los pacientes con IC sigue
siendo insatisfactoria. Se calcula que hasta el 50% de los pa-
cientes con IC fallecerá a los 5 años del diagnóstico15. Aun-
que la mortalidad ha mejorado en las últimas décadas gracias
a los avances en el tratamiento y su implementación, esta
mejoría es lenta16.

2088 Medicine. 2017;12(35):2085-91


En el estudio Framingham se comprobó que la mortali-
dad a un año en los pacientes en los que se diagnostica la IC
en el periodo de 1950 a 1969, comparado con los que se
diagnosticaron de 1990 a 1999 descendió del 30 al 28%, y la
mortalidad a 5 años del 70 al 59%17.
Los últimos datos europeos demuestran que las tasas de
mortalidad por todas las causas a los 12 meses de los pacien-
tes hospitalizados son del 17%, mientras que las de los pa-
cientes estables/ambulatorios son del 7%18.
La supervivencia es dependiente en gran manera de la
clase funcional. En los ensayos de los inhibidores de la enzi-
ma convertidora de angiotensina (IECA), para los pacientes
en el brazo de placebo la mortalidad a 1 año fue del 52% en
pacientes en clase funcional III-IV y del 25% en pacientes en
clase funcional I-II19..
En cuanto a la hospitalización, la necesidad de esta es un
importante marcador de mal pronóstico. El riesgo de fallecer
en pacientes que han necesitado una hospitalización se incre-
menta por tres. Las tasas de hospitalización de pacientes con
IC a 12 meses fueron del 44% para pacientes con ingreso
previo y del 32% para pacientes estables/ambulatorios18. En
pacientes con IC (hospitalizados o ambulatorios), la mayor
parte de las muertes se debió a causas cardiovasculares, la
primera de ellas la muerte súbita y tras ella el empeoramien-
to de la IC. La mortalidad por todas las causas suele ser ma-
yor en la IC-FEr que en la IC-FEc18.
En los últimos años se han desarrollado diferentes escalas
multivariables que se utilizan para calcular el pronóstico y el
riesgo de distintos grupos de pacientes con IC. Incluso algu-
nas se encuentran disponibles como aplicaciones interactivas
en la red. Las escalas de riesgo multivariables pueden ayudar
a predecir la muerte de los pacientes con IC de forma mode-
rada, pero no son muy útiles para la predicción de las hospi-
talizaciones por IC20.
Factores de riesgo
Muchas condiciones o comorbilidades están asociadas con
un incremento de la propensión a padecer un defecto estruc-
tural o funcional cardíaco que pueda condicionar IC. La co-
rrecta identificación y tratamiento de estas condiciones pue-
de prevenir el inicio de esta enfermedad.
Hay una larga lista de factores de riesgo para desarrollar
IC, pero en esta revisión nos centraremos en los más impor-
tantes.
Diabetes mellitus
La obesidad y la resistencia a la insulina son importantes fac-
tores de riesgo para desarrollar IC21. La presencia de diabetes
mellitus incrementa marcadamente el riesgo de desarrollar
IC en pacientes sin defecto estructural cardíaco22, y además
empeora el pronóstico de los pacientes con IC establecida.
Hipertensión arterial
La HTA puede ser considerada como el factor de riesgo más
importante para desarrollar IC. Los pacientes hipertensos
INSUFICIENCIA CARDÍACA. GENERALIDADES
tienen un riesgo sustancialmente más elevado de desarrollar
IC que los pacientes normotensos23. Los niveles elevados de
presiones arteriales sistólicas y diastólicas son marcados fac-
tores de riesgo para el desarrollo de IC24. La incidencia de IC
es mayor en pacientes hipertensos, varones de edad avanzada
y aumenta con el tiempo de evolución de la HTA. El trata-
miento a largo plazo de la presión arterial puede reducir el
riesgo de desarrollo de IC en un porcentaje elevado de hasta
el 50%25. Dado el gran número de pacientes hipertensos en
los países desarrollados, las estrategias de control de la pre-
sión arterial son de vital importancia para reducir la inciden-
cia y prevalencia de IC.
Síndrome metabólico
Se denomina síndrome metabólico al conjunto de alteracio-
nes metabólicas constituido por la obesidad de distribución
central, la disminución de las concentraciones del colesterol
unido a las lipoproteínas de alta densidad (c-HDL), la eleva-
ción de las concentraciones de triglicéridos, el aumento de la
presión arterial y la hiperglucemia26. La prevalencia de esta
patología es uno de los grandes problemas de salud pública
del siglo XXI. El control de estas alteraciones disminuye el
riesgo de padecer IC.
Enfermedad ateroesclerótica
Pacientes con enfermedad ateroesclerótica conocida (coro-
naria, cerebral o periférica) poseen más riesgo de desarrollo
de IC. Los clínicos deben intentar controlar estos factores en
pacientes de acuerdo con las guías clínicas.
Además de factores de riesgo, también se han identifica-
do múltiples marcadores pronósticos de hospitalización y
muerte por IC (tabla 3). El agravamiento gradual de los sig-
nos y síntomas de congestión, el deterioro de biomarcadores
como los péptidos natriuréticos o los parámetros de función
renal, la necesidad creciente de diuréticos o la intolerancia a
la medicación para la insuficiencia cardíaca son las caracterís-
ticas distintivas del agravamiento y, por tanto, de un aumen-
to del riesgo para hospitalización o muerte por IC. Sin em-
bargo, su aplicación clínica es limitada y la estratificación
precisa del riesgo en esta enfermedad sigue siendo un reto.
Prevención
La prevención de la enfermedad cardiovascular en pacientes
con IC debe iniciarse lo antes posible y consistir en una es-
trategia integrada multifactorial27. La aparición o desarrollo
de esta enfermedad se puede retrasar o prevenir mediante
intervenciones destinadas a modificar los factores de ries-
go de IC o el tratamiento de la disfunción sistólica del VI
(tabla 4). Muchos estudios han demostrado que el control de
la HTA retrasa la manifestación de la IC y algunos de ellos
incluso muestran que puede prolongar la vida28. Las últimas
recomendaciones dan como objetivo control de la presión
arterial sistólica cifras por debajo de 120 mm Hg, en lugar de
Medicine. 2017;12(35):2085-91 2089
ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (I)

TABLA 3
Marcadores pronósticos desfavorables de la insuficiencia cardíaca

Datos demográficos Edad avanzada, sexo masculino, estatus socioeconómico bajo

Gravedad de la IC Clase de la NYHA avanzada, mayor duración de la IC, consumo pico de oxígeno reducido, curva pronunciada de VE-VCO2,
respiración de Cheyne-Stokes, poca distancia recorrida en la prueba de 6 minutos de marcha, fuerza muscular disminuida,
mala calidad de vida
Estado clínico Frecuencia cardiaca alta en reposo, presión arterial baja, características clínicas de sobrecarga de fluidos (congestión
pulmonar y edema periférico, dilatación venosa yugular, hepatomegalia), características clínicas de hipoperfusión periférica,
pérdida de masa corporal, fragilidad
Remodelado miocárdico y gravedad de la disfunción FEVI baja, dilatación del VI, disfunción diastólica del VI grave, presión de llenado del VI alta, regurgitación mitral, estenosis
aórtica, hipertrofia del VI, dilatación de la AI, disfunción del VD, hipertensión pulmonar, disincronía, zona amplia de
hipocinesia o acinesia, QRS ancho, sospecha de inflamación o infiltración en RMC, isquemia inducible y mala calidad de las
pruebas de imagen
Biomarcadores de activación neurohormonal Baja concentración de sodio y alta de péptidos natriuréticos, alta actividad de renina plasmática, altas concentraciones de
aldosterona y catecolaminas, endotelina-1, adrenomedulina y vasopresina
Otros biomarcadores Marcadores de función renal, marcadores de inflamación, marcadores de estrés cardíaco, marcadores de daño cardíaco,
marcadores metabólicos, marcadores de colágeno, marcadores de disfunción y/o daño orgánico
Pruebas genéticas Ciertas mutaciones en miocardiopatías heredadas asociadas con riesgo alto de muerte súbita cardíaca o rápida progresión
de la IC
Comorbilidades cardiovasculares Fibrilación auricular, arritmia ventricular, enfermedad arterial coronaria no revascularizable, historia de ACV/AIT, enfermedad
arterial periférica
Comorbilidades no cardiovasculares Diabetes mellitus, anemia, déficit de hierro, EPOC, insuficiencia renal, disfunción hepática, apnea del sueño, disfunción
cognitiva, depresión
Falta de adherencias Falta de adherencia al tratamiento recomendado para la IC
Complicaciones clínicas Hospitalización por IC, parada cardíaca abortada, DAI
AI: aurícula izquierda; AIT: accidente isquémico transitorio; DAI: desfibrilador automático implantable; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo
izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; NYHA: New York Heart Association; QRS: ondas Q, R y S (combinación de 3 desviaciones); RMC: resonancia magnética cardiaca; VD: ventrículo derecho; VE-VCO2:
equivalente ventilatorio para el dióxido de carbono; VI: ventrículo izquierdo.
Adaptada de Ponikowski P, et al1.

140 mm Hg en pacientes de alto riesgo cardiovascular, dis-
minuyendo significativamente la mortalidad y la tasa de hos-
pitalizaciones29.
Varios fármacos han demostrado utilidad en la preven-
ción de la IC. Antihipertensivos como los IECA, bloqueado-
res beta y antagonistas de los receptores de angiotensina de
tipo II (ARA II) son efectivos en este tipo de pacientes, sobre
todo en ancianos. En cuanto a los hipoglucemiantes orales,
recientemente empaglifozina, un inhibidor del cotransporta-
dor de sodio-glucosa de tipo 2, ha obtenido resultados posi-
tivos con disminución del número de ingresos hospitalarios
y mortalidad en pacientes con diabetes mellitus tipo 230.
Respecto a las estatinas, también hay pruebas razonables
de que retrasan la aparición de IC, además de reducir la tasa de
complicaciones cardiovasculares y la mortalidad.
Los IECA también han obtenido resultados positivos en
pacientes con FEVI reducida por cualquier causa, disminu-
yendo el riesgo de hospitalización por IC. En pacientes con
infarto de miocardio y FEVI severamente deprimida han
demostrado junto con los bloqueadores beta y los antagonis-
tas de receptores mineralocorticoideos una reducción del
ingreso por IC y de la mortalidad31.
Respecto a los hábitos de vida, el tabaco está relacionado
con varias enfermedades cardiovasculares y, aunque no se ha

TABLA 4
Recomendaciones para prevenir la aparición de insuficiencia cardíaca manifiesta o retrasar los síntomas

Recomendaciones
Se recomienda tratar la hipertensión para prevenir o retrasar la aparición de IC y prologar la vida I A
Se recomienda el tratamiento con estatinas para pacientes con alto riesgo o EAC confirmada, en presencia o ausencia de disfunción sistólica de VI I A
Se recomienda el asesoramiento y el tratamiento para dejar de fumar y reducir el consumo de alcohol de fumadores y personas que consumen alcohol en exceso, a I C
efectos de prevenir o retrasar la aparición de la IC y prolongar la vida
Se debe considerar el tratamiento de otros factores de riesgo (como obesidad, diabetes) para prevenir o retrasar la aparición de la IC IIa C
Se debe considerar el tratamiento con empagliflozina para pacientes con diabetes de tipo 2 para prevenir o retrasar la aparición de la IC y prolongar la vida IIa B
Se recomienda el tratamiento con IECA para pacientes con disfunción sistólica del VI asintomática e historia de infarto de miocardio para prevenir o retrasar la I A
aparición de la IC y prolongar la vida
Se recomienda el tratamiento con IECA para pacientes con disfunción sistólica del VI asintomática sin historia de infarto de miocardio para prevenir o retrasar la I B
aparición de la IC y prolongar la vida
Se debe considerar el tratamiento con IECA para pacientes con EAC estable, aunque no tengan disfunción sistólica del VI para prevenir o retrasar la aparición de la IIa A
IC
Se recomiendan los bloqueadores beta para pacientes con disfunción sistólica del VI asintomática e historia de infarto de miocardio para prevenir o retrasar la I B
aparición de la IC y prolongar la vida
Se recomienda implantar DAI para prevenir la muerte súbita y prolongar la vida de los pacientes I B
1. Con disfunción sistólica del VI asintomática (FEVI ≤ 30%) de origen isquémico, tras un mínimo de 40 días desde el infarto agudo de miocardio
2. Con miocardiopatía dilatada asintomática de origen no isquémico (FEVI ≤ 30%) que reciben TMO
DAI: desfibrilador automático implantable; EAC: enfermedad arterial coronaria; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidor de la enzima de conversión
de la angiotensina; TMO: tratamiento médico óptimo; VI: ventrículo izquierdo.
a: clase de recomendación.
b: nivel de evidencia.
Tomada de Ponikowski P, et al32.

2090 Medicine. 2017;12(35):2085-91


demostrado que su cese disminuya el riesgo de IC, parece
lógico que esta medida sea recomendable. La ingesta de al-
cohol y el riesgo de aparición de IC de novo tiene forma
de U, con el menor riesgo asociado al consumo moderado de
alcohol. La actividad física tiene una relación inversa con el
riesgo de IC, y la obesidad se ha relacionado con esta enfer-
medad como factor de riesgo.
En el infarto agudo de miocardio, la intervención coro-
naria precoz reduce el tamaño de la necrosis y como conse-
cuencia el riesgo de disminución de la FEVI y posterior apa-
rición de IC.
Para los pacientes con disfunción sistólica del VI asinto-
mática de origen isquémico, tras al menos 40 días desde el
infarto de miocardio, se recomienda implantar un desfibrila-
dor automático implantable para disminuir el riesgo de
muerte súbita y prolongar la vida (tabla 4).
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
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