CAPACITACION Y ENTRENAMIENTO I.G.E. 0260.013.

A
INTERNA EXTERNA
DELEGACIÓN: EMPRESA / SUBCONTRATA:
TEMA: EXPOSITOR:
LUGAR: FECHA: HORA INICIO: HORA TERMINO:
Nº NOMBRES Y APELLIDOS CARGO D.N.I. FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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17
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19
20
21
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23
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28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
OBSERVACIONES:

REPRESENTANTE DE LA EMPRESA EXPOSITOR

 CHARLAS DE SEGURIDAD DE 5 MINUTOS I.G.E. 0260.013.B

DELEGACIÓN: EMPRESA / SUBCONTRATA:

TEMA: EXPOSITOR:
LUGAR: FECHA: HORA INICIO: HORA TERMINO:
Nº NOMBRES Y APELLIDOS CARGO D.N.I. FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
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11
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28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
OBSERVACIONES:
REPRESENTANTE DE LA EMPRESA EXPOSITOR
 CHARLAS DE SEGURIDAD I.G.E. 0260.013.B
1 HORA 5 MINUTOS
DELEGACIÓN: EMPRESA / SUBCONTRATA:
TEMA: EXPOSITOR:
LUGAR: FECHA: HORA INICIO: HORA TERMINO:

Nº NOMBRES Y APELLIDOS CARGO D.N.I. FIRMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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15
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19
20
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22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
OBSERVACIONES:

REPRESENTANTE DE LA EMPRESA EXPOSITOR

 RECUERDA: LA VIDA DE TI Y DE TUS COMPAÑEROS ESTA EN TUS MANOS
PROCEDIMIENTO DE TRABAJO BASICO EN SEGURIDAD
DIFUSION DE AST's 1.-OBSERVACIONES GENERALES HACER UN CHECK SI SE CUMPLE
OBSERVAR QUE SUPERVISOR O ENCARGADO DE GRUPO ES EL RESPONSABLE MAYOR
AST's Nº____ :_________________________ OBSERVAR CON QUIENES SE ESTA TRABAJANDO
AST's Nº____ :_________________________ OBSERVAR EL LUGAR , FECHA Y HORA
AST's Nº____ :_________________________ OBSERVAR LOS TRABAJOS A REALIZAR
AST's Nº____ :_________________________
LUGAR: 2.-PROCEDIMIENTO DE SEGURIDAD ANTES DE EJECUTAR LOS TRABAJOS:
FECHA: 2.1.-REALIZACIÓN DE LA CHARLA DE 5 MINUTOS.
Nº NOMBRES Y APELLIDOS FIRMAS 2.2.-REALIZACIÓN DE DIFUSIÓN DE LA(S) AST(S)
1 2.3.-INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS.
2 2.4.-SEÑALIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO.
3 2.5.-COORDINACIONES CON EL RESPONSABLE DEL CLIENTE.
4 (EN CASO DE MANIOBRAS: N° DE CLAVE,ENTREGA DE BOLETAS DE SEGURIDAD AL PERSONAL)
5 2.6.-CUMPLIR CON LAS 5 REGLAS DE ORO.
6 1.-CORTE EFECTIVO DE TODAS LAS FUENTES DE TENSIÓN
7 2.-BLOQUEO DE LOS APARATOS DE CORTE.
8 3.-COMPROBACIÓN DE AUSENCIA DE TENSIÓN.
9 4.-PUESTA A TIERRA Y EN CORTO CIRCUITO.
10 5.-SEÑALIZACIÓN DE ZONA DE TRABAJO.
11 2.7.-SUSPENDER LOS TRABAJOS QUE NO CORRESPONDAN O SON DE RIESGOS.
12 2.8.-HACER ORDEN Y LIMPIEZA EN LA ZONA DE TRABAJO.
13
14 3.-PROCEDIMIENTO DE SEGURIDAD DURANTE LA EJECUCION DE LOS TRABAJOS:
15 3.1.-MANTENER SUPERVISIÓN ALERTA EN LA EJECUCIÓN DE LOS TRABAJOS.
16 3.2.-MANTENER EL CUMPLIMIENTO DE LAS 5 REGLAS DE ORO.
17 3.3.-MANTENER LA SEÑALIZACIÓN EN LA ZONA DE TRABAJO.
18 3.4.-MANTENER EL ORDEN Y LA LIMPIEZA EN LA ZONA DE TRABAJO.
19 3.5.-SUSPENDER LOS TRABAJOS QUE NO CORRESPONDAN O OFRECEN RIESGOS.
20
21 4.-PROCEDIMIENTO DE SEGURIDAD DESPUES DE LA EJECUCION DE LOS TRABAJOS:
22 4.1.-RETIRO DEL PERSONAL DE LOS TRABAJOS EN CONTACTO CON ELEMENTOS ELECTRICOS.
23 4.2.-RETIRO DE TODAS LAS PUESTAS A TIERRA TEMPORALES INSTALADAS
24 4.3.-RETIRO DE TODO EL PERSONAL, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS DE LA ZONA DE TRABAJO.
25 4.4.-RETIRAR LA SEÑALIZACIÓN EN LA ZONA DE TRABAJO.
26 4.5.-COORDINACIONES CON EL RESPONSABLE DEL CLIENTE.
(EN CASO DE MANIOBRAS: RECOJO Y VERIFICACIÓN DE BOLETAS DE SEGURIDAD AL PERSONAL)
 02 N°
FECHA:

SUPERVISIÓN PREVENTIVA
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD SUPERVISADA:
GERENCIA: SUBGERENCIA: AREA O UNIDAD:
DIRECCION DEL LUGAR DE LA INSPECCION(AV. / CALLE Y DISTRITO):
SUPERVISIÓN REALIZADA A: ( )JEFE DE OBRA:................………….………………...........( )SUPERVISOR……………...……….........………….............…

TIPO DE SUPERVISIÓN
( ) INSPECCIÓN REALIZADA LISTA DE VERIFICACIÓN UTILIZADA :................................................
( ) OBSERVACIÓN REALIZADA PROCEDIMIENTO DE TRABAJO:.........................................................
N° DE CONDICIÓN O ACCIÓN
Nº NOMBRES Y APELLIDOS DE TRABAJADORES SUPERVISADOS CARGOS SUBESTANDAR
FIRMA
1
2
3
4
5

CAUSAS INMEDIATAS

Clasificación Probabilidad Clasificación Probabilidad

CONDICIÓN SUBESTÁNDAR (Hacia los ACCIÓN SUBESTÁNDAR (Hacia las
Nº Peligro Ocurrencia Nº Peligro Ocurrencia
equipos, herramientas o medio ambiente ) (1) (2) personas) (1) (2)

C-1 A-1

C-2 A-2

C-3 A-3

C-4 A-4

C-5 A-5

CAUSAS BASICAS

Nº Acción Nº Condición
FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES Subestándar
Subestándar

Supervisión y Liderazgo Deficientes (Relaciones Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada (Capacidad de movimiento corporal, capacidad
conflictivas,delegación inadecuada, prácticas inadecuadas, planificación insuficiente,falta de limitada de posición, sensibilidad a sustancias y agentes externos, visión y audición defectuosa, altura,
supervisión,etc.) peso, talla, fuerza, alcance, incapacidad física permanente,de

Ingeniería Inadecuada(Estándares, especificaciones y/o críterios de diseño Capacidad Mental/Sicológica Inadecuada (Temores, fobias, problemas emocionales,
inadecuados,control e inspección inadecuada durante los trabajos, evualuación deficiente del enfermedad mental, falta de juicio y comprensión, baja reacción, baja aptitud de aprendizaje,acción
trabajo, etc.) temeraria,exceso de confianza, etc.)

Deficiencia en las Adquisiciones (Especificaciones deficientes en los requerimientos, Stress Físico o Fisiológico (Lesión o enfermedad, fátiga por la carga o duración de la tarea,
comunicación inadecuada; transporte/manejo/identificación y almacenamiento inadecuado de los
falta de descanso, sobrecarga sensorial,ingestión de drogas, beber alcohol, etc.)
materiales,etc.)

Mantenimiento Deficiente (En los aspectos preventivos inadecuados para los servicios, Stress Mental o Sicológico (Sobrecarga emocional, fátiga por carga o limitaciones de tiempo de
ajustes, limpieza, etc., y en los aspectos correctivos inadecuados en la comunicación, la tarea mental, rutina/ monotonía/ exigencias para uncargo,exigencia de concentración,ordenes
programación, revisión de piezas, reemplazo de partes defectuosas,etc.) confusas, preocupación por problemas, frustraciones, enfermedadme

Herramientas y Equipos Inadecuados (Estandares o especificaciones inadecuados, Falta de Conocimiento(Falta de experiencia, orientación deficiente, entrenamientoinicial
ajustes/reparación/mantenimiento deficiente, eliminación y reemplazo inapropiados de piezas,
inadecuado, reentranamiento insuficiente, ordenes mal interpretadas)
etc.)

Estandares Deficientes de Trabajo (Desarrollo inadecuado de normas, comunicación Falta de Habilidad (Instrucción inicial y práctica insuficiente, operación esporádica, falta de
inadecuada de normas, mantenimiento inadecuado de normas, etc.) preparación)

Uso y Desgaste(Prolongación excesiva de la vida util,sobrecarga de uso excecivo, uso Motivación Deficiente (Demasiadas frustraciones, falta de desafios, no existe intención de ahorro
inadecuado, mantenimiento deficiente, empleo del elemento por personas no calificadas, etc.) de tiempo y esfuerzo, no hay interes para evitar la incomodida, falta de refuerzo positivo para el
comportamiento correcto,sin interes para sobresalir, etc.
Abuso y Maltrato(Permitidos y no permitidos por la supervisión)

MEDIDAS DE CONTROL / COMENTARIOS

NOMBRE Y APELLIDO DEL QUE REALIZA LA SUPERVISIÓN PREVENTIVA:

CARGO: FIRMA : …………………………….
GERENCIA: SUBGERENCIA: AREA O UNIDAD:

NOMBRE Y APELLIDO DEL ENCARGADO DE GRUPO:

CARGO: FIRMA : ……………………………
Notas: Clasificación de Peligro (1) : A (alta) B (media) C (baja)
Probabilidad de Ocurrencia (2) : A (alta) B (media) C (baja)
EL SECTOR NOTIFICADO TENDRÁ 72 HORAS, DESPUÉS DE HABER RECIBIDO LA NOTIFICACIÓN, PARA REALIZAR EL DESCARGO AL DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS Y CALIDAD DE COBRAPERU
S.A.

PUNTAJE TOTAL EVALUADO SI TIENE SCTR DE TODO EL

PERSONAL SUPERVISADO : 1 SEGURIDAD DE OBRA
ESTÁNDAR OBTENIDO
DE LA LISTA DE PUNTAJE OBTENIDO
FACTOR DE OBTENIDA
CORRECCIÓN (Est. Obtenido de la lista de
VERIFICACIÓN NO TIENE SCTR DE TODO EL
% ESTANDAR OBTENIDO PERSONAL SUPERVISADO : 0 verif. x Fact. De Corrección)
 LV- N° 01 : LISTA DE VERIFICACIÓN DE EQUIPOS Y/O HERRAMIENTAS P/T, EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL-EPP P/T, LISTA DE VERIFICACIÓN DE EQUIPOS Y/O HERRAMIENTAS P/C,ELEMENTOS DE SEÑALIZACIÓN P/C
Y VEHICULO P/C PARA EL PERSONAL DE ELECTRICIDAD

LUGAR: FECHA:

TECNICO 1 2 3 4 5 6 7 8

HERRAMIENTAS EQUIPOS Y/O HERRAMIENTAS (P/C)

Equipo de audiofrecuencia(localiza
Alicate de corte
### 1 Manta aislante o dieléctrica 14 cables en falla) 27 Estrobos de sogas 40 Zaranda
Equipo que mide la relación del Paletas, planchas y gruñas de
Caja de herramientas
### 2 Pértiga y/o baston (telescópica) 15
trafo
28 Estrobos metálicos 41
albañil
Alicate universal
### 3 Tierra temporal(Puesta a tierra o pulpo) 16 Prensa hidraulica/mecánica 29 Tecle de arrastre 42 Tapafoto (caña o capuchon)

Alicate punta
### 4 Revelador y/o lámpara piloto 17 Rondanas/aparejos 30 Escalera embonable 43 Extractor de fusibe NH
Load baster (pertiga para abrir
Alicate tipo lora
### 5 Pinza vol - amperimétrica 18 Carpa de empalme 31 Escalera telescópica 44
cuq-out, con carga)
Alicate corte cable
### 6 Pinza amperimétrica 19 Soga de servicico 32 Cortadora para veredas 45 Materiales dieléctricos
Destornillador plano
### 7 Multímetro 20 Tricote 33 Bibradora 46 Trapo industrial/tocuyo
Destornillador estrella
### 8 Fascímetro 21 Tirford 34 Motobomba 47 Solventes dielectricos
Llave francesa
### 9 Torquímetro 22 Coordina 35 Compresora 48 Aceites
Llave de boca
### 10 Megómetro 23 Grapa tensora(Come Along o Rana) 36 Mezcladora (trompo) 49 Balón de gas y /o equipo de soldar
Llave mixta
### 11 Telurómetro 24 Winche 37 Compactadora 50

Lave exagonal 12 Transformador de corriente 25 Freno 38 Cílindros 51

Llave stilson
### 13 Bobina detector de flujo 26 Slingas 39 Carretilla o buguies 52

Llave raychet
### ELEMENTOS DE SEÑALIZACION (P/C)
Sujetadores de señalización Banderines para guía y/o paletas Letreros de aviso obras a 100
Juego de dados
### 1 4 Conos de seguridad 7 10
(cachacos) de guía metros, 200 metros
Tranqueras(un cuerpo y/o tres Letreros de aviso de Letreros de aviso de desvio
Cuchilla de electricista (curva) 2 5 Cinta de señalización 8 11
cuerpos) seguridad izqui. O derech.
Mecheros/Luces Letreros de aviso hombres Letreros de aviso calle
Arco de sierra
### 3 Mallas de señalización 6 9
trabajando
12
clausurada
intermitentes
Wincha larga
### VEHICULO (P/C)
Wincha corta
### 1 Chofer: 11 Extintor 21 Radio movil/ célular 28 Triángulo de seguridad
Faro pirata / linterna de
Comba de mano
### 2 N° de placa: 12 22 Llantas en uso 29 Conos de seguridad
mano
Comba grande
### 3 Modelo y/o año: 13 Parabrisas(lunas) 23 Llanta de repuesto 30 Parachoques
Luces delanteras (alta y
Cinzel plano
### 4 Tipo de vehic.: 14 Carrocería 24 31 Gata
baja)
Luces direccionales
Cinzel punta
### 5 Color: 15 Banderín de seguridad 25
(estacionarias)
32 Llave de Ruedas
Portaescalera y/o porta
Lampa
### 6 Uniforme completo del chofer 16 Limpia parabrisa 26 Luces de Freno 33
pertigas
Pico
### 7 Fotocheck del chofer 17 Espejos laterales 27 Luces de Retroceso 34 Orden y limpieza
Barreta
### 8 SOAT Vigente 18 Espejo retrovisor 28 Canastilla 35
Linterna tipo casco minero 9 Brevete y Categoría Adecuada 19 Cinturones de seguridad 29 Circulina 36
Brazo hidráulico operativo(lora
### 10 Botiquin de Primeros Auxilios 20 Asientos y/o banca en tolva 30
con seguro)
37

PRESENTACION Y EPP'S (P/T) TECN NOMBRES Y APELLIDOS P/T FIRMA LEYENDA

Fotocheck
### 1 OPERATIVO O

Camisa 2 EN MAL ESTADO M

Pantalón 3 NO TIENE NT

Mameluco
### 4 NO REQUIERE NR

Careta de protección facial

### 5 INCOMPLETO I
Carrillera y/o barbiquejo
### 6 POR TRABAJADOR P/T
Casco
### 7 POR CUADRILLA P/C
Chaleco de señalización
### 8
Cinturon de seguridad y/o árnes
### COMENTARIOS / OBSERVACIONES DE LA VERIFICACIÓN
Estrobo largo y corto del cinturon o
###
arnes
Lora de doble seguro del cinturon o
###
arnes
Guante de badana
###

Guante de cuero
###

Guante de hilo
###

Guante de goma
###

Guante dieléctrico BT
###

Guante dieléctrico MT
###

Guante dieléctrico AT
###
Lentes de seguridad (contra
###
impacto)
FIRMA DEL VERIFICADOR(ES):
Orejeras / tapones
###

Respirador / mascarilla
### NOMBRE(S) :
Zapatos de seguridad
###

Botas de jebe
### CARGO(S):
###

###
 LV- N° 02 : LISTA DE VERIFICACIÓN DE OBSERVACIONES, EN EL USO DE LOS EQUIPOS DE PROTECCION
PERSONAL-EPP, EN LA POSICION DEL TRABAJADOR, EN LOS CONOCIMIENTOS BÁSICOS, EN LAS
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS, EN LOS PROCEDIMIENTOS Y PLANIFICACION , EN EL LUGAR DE

LUGAR: FECHA:

TECNICO 1 2 3 4 5 6
(P/T)USA LOS EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL PARA PROTEGERSE
1 La cabeza
2 Los ojos y la cara
3 Los oidos
4 Aparato respiratorio
5 Brazos y manos
6 Piernas y pies
7 Tronco
8
9
(P/T)LA POSICION DEL TRABAJADOR LO EXPONE A
1 Golpearse contra objetos
2 Ser golpeado por objetos
3 Ser cortado por
4 Quedar atrapado en, dentro de o entre
5 Caidas a igual o distinto nivel
6 Contacto con temperaturas extremas
7 Contacto con corriente eléctrica
8 Contacto con sustancias peligrosas
9 Sobre-esfuerzo
Inhalación, absorción o ingestión de sustancia
10
peligrosa
11
12
(P/T)LOS CONOCIMIENTOS BÁSICOS EN CAMPO
1 Sabe de la charla de 5 minutos (y si firmo)
2 Sabe que AST´s esta realizando
3 Sabe las 5 reglas de oro
4 Sabe que hacer en caso de un accidente(Plan de cont.)
5 Sabe de los primeros auxilios (Plan de contingecia)
6 Sabe del Plan de contingecias
7
8
(P/T)LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
1 Son adecuados para el trabajo
2 Se emplean correctamente
3 Estan en condiciones seguras
4
5
6
(P/C)LOS PROCEDIMIENTOS Y LA PLANIFICACIÓN
Son los
1 Estan disponibles 4 7 10
adecuados
2 Se conocen y se entienden 5 Se cumplen 8 11
(P/C)EL LUGAR DE TRABAJO
Es Se previene el
1 4 7 10
adecuado(iluminación,ventilación,etc.) incendio
Hay
2 Hay orden y limpieza 5 señalización 8 11
adecuada
(P/C) LOS DOCUMENTOS DE OBRA

Hay plan de Hay orden de Hay manual de

1 Hay charla de 5 minutos 4 7 10
contingencias trabajo primeros auxilios

Hay póliza de Hay planos y

2 Hay difusión de AST´s 5 seguro con el 8 documentos 11
personal técnicos

NOMBRES Y APELLIDOS P/T FIRMA LEYENDA

1 SI S

2 NO N

3 NO TIENE NT

4 NO REQUIERE NR

5 INCOMPLETO I

6 POR TRABAJADOR P/T

COMENTARIOS / OBSERVACIONES DE LA VERIFICACIÓN POR CUADRILLA P/C
DATOS DEL VERIFICADOR

FIRMA: ____________________________

NOMBRE :_______________________________
CARGO :_________________________________
 RELACIÓN DE VEHICULOS

REALIZADO POR:
UNIDAD:
CARGO:

FIRMA: FECHA:

CATEGORIA DE SU
NOMBRES Y APELLIDOS DEL CONDUCTOR O CHOFER N° DE PLACA DE LA
Nº LICENCIA DE AÑO MARCA TIPO Y MODELO COLOR OBSERVACIONES
DE LA UNIDAD VEHICULAR UNIDAD VEHICULAR
CONDUCIR

10
 RELACIÓN DE EXTINTORES
REALIZADO POR:
CARGO: UNIDAD:

FIRMA: FECHA:

INSTRUCCIONES

abolladuras, etc.)
ESTADO DE LA
PRECINTO DE

MANOMETRO
ESTADO DEL

ESTADO DEL
SEGURIDAD

MANGUERA
UBICACIÓN

EXTINTOR
(Corrosión,
(SI / NO)

(SI / NO)
DE USO
(SI ES EN LA OFICINA O LOCAL AGENTE
PESO FECHA DE FECHA DE
Nº COLOCAR LA DIRECCIÓN Y SI ES EN CODIGO EXTINTOR (PQS, OBSERVACIONES
(KG) CARGA VENCIMIENTO
UN VEHICULO COLOCAR SU N° DE CO2)
PLACA)

10

B: Bueno M: Malo NT: no tiene

 CIRCULO DE SEGURIDAD

"El círculo de seguridad" son las reuniones de seguridad de cada cuadrilla o grupo de trabajo que se realiza una vez al mes y que ha sido creado
con la finalidad de hacer llegar al Dpto. de Prevención de Riesgos los diferentes temas, acuerdos o puntos que
UNIDAD O AREA: SOBRENOMBRE DEL CIRCULO:
LUGAR:
FECHA: HORA INICIO: HORA TERMINO:

TEMAS, ACUERDOS O PUNTOS TRATADOS:

FIRMA DE LOS ASISTENTES:

Nº NOMBRES Y APELLIDOS CARGO D.N.I. FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
OBSERVACIONES:
 DIFUSIÓN DEL PLAN DE CONTINGENCIAS

La difusión de "El Plan de Contingencia" es necesario dar a conocer al personal que hacer en caso de accidente, a quien llamar,
adonde llevar al accidentado, etc. El personal deberá saber y estar preparado ante cualquier emergencía.

UNIDAD O AREA:
EXPOSITOR:
LUGAR: FECHA: HORA INICIO:
Nº NOMBRES Y APELLIDOS CARGO D.N.I. FIRMA
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
OBSERVACIONES:
REPRESENTANTE DE LA EMPRESA EXPOSITOR
 DIFUSIÓN DEL REGLAMENTO DE SEGURIDAD E HIGIENE
OCUPACIONAL DEL SUBSECTOR ELECTRICIDAD (RSHOSSE)
UNIDAD O AREA:
TEMA: EXPOSITOR:
LUGAR: FECHA: HORA INICIO:
Nº NOMBRES Y APELLIDOS CARGO D.N.I. FIRMA
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
OBSERVACIONES:

REPRESENTANTE DE LA EMPRESA EXPOSITOR

 DIFUSIÓN DEL REGLAMENTO INTERNO DE COBRAPERU
(RISCO)
UNIDAD O AREA:
TEMA: EXPOSITOR:
LUGAR: FECHA: HORA INICIO:
Nº NOMBRES Y APELLIDOS CARGO D.N.I. FIRMA
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
OBSERVACIONES:

REPRESENTANTE DE LA EMPRESA EXPOSITOR

 ENTREGA DEL REGLAMENTO INTERNO DE COBRAPERU
(RISCO)
UNIDAD O AREA:
TEMAS:
LUGAR: FECHA:
Nº NOMBRES Y APELLIDOS CARGO D.N.I. FIRMA
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
OBSERVACIONES:
REPRESENTANTE DE LA EMPRESA RESPONSABLE
 ENTREGA DEL REGLAMENTO DE SEGURIDAD E HIGIENE
OCUPACIONAL DEL SUBSECTOR ELECTRICIDAD (RSHOSSE)

UNIDAD O AREA:
TEMAS:
LUGAR: FECHA:
Nº NOMBRES Y APELLIDOS CARGO D.N.I. FIRMA
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
OBSERVACIONES:

REPRESENTANTE DE LA EMPRESA RESPONSABLE

 ASISTENCIA DEL PERSONAL

DELEGACIÓN: EMPRESA / SUBCONTRATA:

TEMA: EXPOSITOR:
LUGAR: FECHA: HORA INICIO: HORA TERMINO:
Nº NOMBRES Y APELLIDOS CARGO D.N.I.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
OBSERVACIONES:

REPRESENTANTE DE LA EMPRESA EXPOSITOR

ASISTENCIA DEL PERSONAL

FIRMA
 CONTROL DE FOTOCHECK I.G.E. 0260.013

EMPRESA: DELEGACION:
FECHA FECHA
Nº CODIGO NOMBRES Y APELLIDOS EMISION VECIM.
FIRMA

...................................................... ...........................................
REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA ADMINISTRACION DEL PERSONAL