Promoción de la salud y prevención

de la enfermedad. Conceptos esenciales 4

Antonio Monreal Hijar, María Teresa García Ruiz
y María Desamparados Forés Catalá

CONTENIDOS DEL CAPÍTULO • En las intervenciones preventivas y de promoción, los

profesionales de atención primaria deben actuar como
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
agentes educadores teniendo presente el concepto de
Concepto de factor de riesgo. Causalidad . . . . . . . . . . . 55 apoderamiento (empowerment) del individuo.
Causalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 • La integración de las actividades de prevención y
promoción en la práctica asistencial de los centros
Criterios epidemiológicos de causalidad . . . . . . . . . . . 57 de salud requiere la acción coordinada de todos los
Tipos de causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 profesionales.
• El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción
Tipos de actividades preventivas. Priorización . . . . . . . . 58 de la Salud (PAPPS) en atención primaria ha favorecido la
Priorización de las actividades preventivas incorporación de estas actividades en la práctica de los
y estrategias en promoción y prevención . . . . . . . . . . 59 centros de salud.
Promoción y prevención. Pruebas científicas . . . . . . . . . 60
Intersectorialidad y promoción y prevención . . . . . . . . . . 62
Introducción
Papel de los distintos profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . 63
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en la declaración
Integración de las actividades de promoción de la Conferencia Internacional de Atención Primaria (Alma-
y prevención con las asistenciales . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Ata, 1978), subrayó el papel de la atención primaria como
Controversias y obstáculos para la aplicación elemento nuclear del Sistema Nacional de Salud que presta los
de actividades de promoción y prevención . . . . . . . . . . . 65 servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilita-
Evaluación de las actividades preventivas
ción necesarios y comprende actividades de educación sobre los
y de promoción de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 principales problemas de salud y sus métodos de prevención.
En España se inicia la reforma de la atención primaria en
1984 (RD 137/84) y se desarrolla de acuerdo a la Ley General
CLAVES PARA EL APRENDIZAJE de Sanidad (1986) (v. cap. 1). Desde ese momento, las activi-
• La atención primaria ocupa un lugar estratégico para la dades de prevención y promoción de la salud han sido parte
implantación de las actividades de prevención y promoción esencial del trabajo en atención primaria integrándose con las
de la salud. asistenciales en el marco de la práctica clínica. Esta integración
• Identificar los factores de riesgo asociados causalmente a favorece el cambio desde un sistema sanitario centrado en
las enfermedades es la base para su prevención y control. un modelo curativo y orientado a la incorporación de nuevos
• La existencia de asociación estadística no es sinónimo avances tecnológicos, a otro en el que se establezca un mayor
de causalidad, esta asociación se demuestra tras evaluar equilibrio entre la prevención y la promoción de la salud y las
los criterios de causalidad. intervenciones curativas para dar respuesta más adecuada y
• La aplicación de las medidas preventivas está satisfactoria a las necesidades de salud de la población.
condicionada por la propia enfermedad y por los recursos
Es conocido que los factores condicionantes de las enfer-
técnicos disponibles.
medades más prevalentes son los relacionados con los estilos
• Las intervenciones en prevención y promoción de la salud
en atención primaria deben tomar un enfoque transversal de vida y las condiciones socioambientales, sin embargo casi
que implique a otros servicios y sectores y que den todos los recursos se destinan a funciones curativas. Se hace
respuesta a las necesidades de la población. necesario priorizar las actuaciones de promoción y prevención
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  Salud y comunidad

e introducir cambios dando más protagonismo a las actua- Tabla 4.1  Programa de Actividades Preventivas y de Promoción
ciones que incidan sobre hábitos vitales de los ciudadanos y de la Salud (PAPPS) (paquetes mínimos)
frenar, siempre que sea posible, la medicalización y utilización
poco justificable de los recursos sanitarios que puedan inducir Subprograma del adulto:
estas actuaciones. Detección de la hipertensión arterial
Ya en el siglo xix aparecen las primeras referencias a la pre- Detección del tabaquismo
vención en la literatura médica. A principios del siglo xx, un Detección del consumo excesivo de alcohol
estudio realizado por la Metropolitan Life Insurance demos- Subprograma infantil:
tró que las personas a las que se les realizaban exámenes de Cribado de hipotiroidismo y fenilcetonuria congénitos
salud anuales tenían menor mortalidad de la esperada, pero no Promoción de la lactancia materna y supervisión de la alimentación
existía evidencia científica que lo justificara. En la década de durante el primer año de vida
los setenta aparecieron las primeras revisiones de la evidencia Prevención del embarazo y las enfermedades de transmisión sexual en
científica. adolescentes
En 1976 se creó el Canadian Task Force on Preventive Antropometría seriada
Health Care (CTFPHC) a partir de la conferencia de minis- Detección temprana del retraso psicomotor
tros de Sanidad de las diez provincias de Canadá, y en 1979 Prevención del síndrome de muerte súbita del lactante
publicó el primer informe a partir de criterios de revisión Cribado de la enfermedad luxante de la cadera en neonatos y lactantes
sistemática para identificar niveles de evidencia y fuerza de Cribado de la criptorquidia
las recomendaciones en varias actuaciones preventivas, con- Promoción de la salud bucodental
cluyendo que el chequeo anual debería abandonarse y ser Cribado de anomalías oculares
sustituido por «paquetes de protección de salud» específicos Cribado de la hipoacusia
para cada edad. Estas recomendaciones se han ido revisando Vacunaciones sistemáticas
Prevención de accidentes
periódicamente incluyendo temas nuevos, recopilados en 1994
Prevención del tabaquismo activo y pasivo
en la publicación The Canadian Guide to Clinical Preventive
Prevención del consumo de alcohol
Health Care.
Prevención del riesgo cardiovascular en la infancia
En 1980, la American Cancer Society realizó una serie de pro-
Detección de los malos tratos y/o la falta de cuidados del niño
puestas de test de cribado para la detección precoz de algunas Vacunaciones en grupos de riesgo
neoplasias. En 1984, en Estados Unidos, se creó el US Preven-
tive Task Force (USPSTF) que publicó su primer informe de Subprograma de salud mental, infancia y adolescencia:
recomendaciones en 1989, y que fueron revisadas posterior- Atención a la mujer y al niño durante el embarazo y el puerperio
mente en varias ocasiones, dando especial importancia a aque- Embarazo en la adolescencia
llas medidas dirigidas a conseguir modificaciones en los estilos Hijos de familias monoparentales
de vida de las personas, principalmente mediante el consejo Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres
de salud y en el contexto de programas de educación sanitaria, Retraso escolar/trastorno en desarrollo del lenguaje
Detección precoz de los trastornos de ansiedad o depresión
donde el médico y el paciente deben compartir la toma de
Prevención del suicidio
decisiones.
La USPSTF realiza revisiones de evidencia científica de Subprograma de salud mental (adulto):
una amplia gama de servicios clínicos preventivos y desarrolla Pérdidas de funciones psicofísicas: atención al paciente y a sus familiares
recomendaciones para los médicos de atención primaria y los Cuidado del paciente terminal y su familia
sistemas de salud. Pérdida de un familiar o allegado
Actualmente, la Agency for Health Research and Quality Jubilación (preparación de la red social tras la jubilación)
(AHRQ), cuyo objetivo es mejorar la seguridad, calidad, efi- Cambios frecuentes de domicilio en ancianos
ciencia y eficacia en la atención de salud, supervisa el funciona- Detección precoz de los trastornos de ansiedad o depresión
miento de la USPSTF y proporciona el soporte administrativo, Prevención del suicidio
técnico, de investigación y difusión de sus recomendaciones.
En la década de los ochenta se pusieron en marcha pro-
gramas dirigidos a la prevención de enfermedades crónicas
conocidos como CINDI (Countrywide Integrated Noncommu- actividades preventivas que realizan los equipos de atención
nicable Diseases Intervention), desarrollados por la OMS. primaria españoles. Estas recomendaciones se renuevan cada
En España, en 1988, la Sociedad Española de Medicina dos años y se pueden consultar en http://www.papps.org.
Familiar y Comunitaria puso en marcha un Programa de En 1995 se funda el grupo EUROPREV, liderado por
Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) PAPPS-SEMFYC, cuyo objetivo es promover estas actividades
como instrumento para potenciar la integración de estas acti- en las consultas de atención primaria europeas y que ya ha sido
vidades en las consultas de atención primaria. Sus recomen- reconocido oficialmente por WONCA-Europa como grupo de
daciones se estructuran en tres bloques: adulto, infancia y trabajo estable.
adolescencia. (tabla 4.1). El PAPPS genera recomendaciones En los últimos años se ha puesto en marcha en Estados
periódicas de prioridades y métodos preventivos en función Unidos el US Task Force on Community Preventive Services
de evidencias científicas, datos de morbilidad de nuestro país, (USTFCPS), que aborda los análisis y recomendaciones de
los recursos disponibles y los resultados de la evaluación de las promoción y prevención desde una perspectiva comunitaria.

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 Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Conceptos esenciales Capítulo 4

Las actividades de prevención y promoción de la salud
son parte esencial del trabajo en atención primaria y están
integradas con las actividades asistenciales en la práctica
clínica.
Los planes de salud elaborados en nuestro país por las dife-
rentes Comunidades Autónomas tienen en común su propó-
sito de estar centrados en las necesidades de pacientes y de
usuarios y de orientarse a la protección, promoción de la salud
y prevención, mediante estrategias a desarrollar principal-
mente en el ámbito de la atención primaria.
El creciente aumento de las patologías crónicas y el impacto
sobre la mortalidad que tienen aquellas causas o factores
que podrían evitarse o retrasarse, justifican la necesidad de
la puesta en marcha de programas de actuación preventiva
sobre la población, dirigidas a prevenir la aparición de algunas
enfermedades actuando sobre sus factores de riesgo y a detec-
tar aquellas que están en fase presintomática, como veremos
más adelante, y en donde la atención primaria desempeña un
papel nuclear, pasando de una posición pasiva que atiende al
paciente solamente cuando acude a la consulta por un pro-
blema determinado a una posición activa, con iniciativa para
la puesta en marcha de determinadas actuaciones preventivas.
En la tabla 4.2 se establecen las diferencias entre ambos tipos
de asistencia.
Al mismo tiempo, el papel cada vez más protagonista del
ciudadano en los sistemas de salud modernos ha propiciado la
aparición de un nuevo modelo de atención de salud centrado
en el paciente y en la comunidad, base para el desarrollo de
nuevas estrategias de salud.
La nueva atención primaria del siglo xxi debe prever actua-
ciones de tipo intersectorial, con la participación conjunta de
otros profesionales, además de los sanitarios, en el campo de la
promoción y la prevención.
Concepto de factor
de riesgo. Causalidad
¿Por qué en la sociedad existen comunidades, grupos de indi-
viduos, familias o individuos que presentan más posibilida-
des que otros de sufrir enfermedades, accidentes, etc.? Se dice
que son individuos o colectivos especialmente vulnerables.
La epidemiología es la ciencia que estudia la distribución de
los determinantes del fenómeno de salud-enfermedad en las
poblaciones humanas, la etiología y prevención de enferme-
dades y los recursos necesarios para los cuidados de salud de
esa población (Last, 1995; Piedrola, 2001). La epidemiología
demuestra en cada uno de ellos que las enfermedades no se
presentan aleatoriamente y explica el porqué de esa «vulnera-
bilidad». Esta vulnerabilidad se debe a la presencia de una serie
de características de tipo genético, ambientales, psicosociales,
biológicas, etc., que pueden actuar individualmente o entre sí
desencadenando la aparición de un proceso o enfermedad. Se
define riesgo como la probabilidad de que una persona libre
de una enfermedad concreta la desarrolle durante un período
determinado (Rothman, 1998). En este sentido, el riesgo
constituye una medida de probabilidad estadística de que se
produzca un acontecimiento no deseado en un futuro.
Se define así factor de riesgo como una variable endógena
o exógena al individuo, controlable, que precede al comienzo
de la enfermedad y que está asociada a un incremento de la
probabilidad de aparición de la misma, y a la que podemos
atribuir «responsabilidad» en la enfermedad (p. ej., el tabaco
como factor de riesgo de desarrollar cáncer de pulmón); mar-
cador de riesgo es toda variable no controlable, endógena o
constitucional y cuya presencia señala a los individuos vulnera-
bles (p. ej., sexo femenino como marcador de riesgo de cáncer
de mama), e indicador de riesgo, las variables sin relación cau-
sal con el problema, pero cuya presencia alerta precozmente
sobre el padecimiento de la enfermedad (p. ej., las manchas
Koplik como signo precursor de la aparición del sarampión).

El riesgo es la probabilidad de que una persona libre

de una enfermedad concreta la desarrolle durante un
Tabla 4.2  Diferencias entre la asistencia clínica habitual período determinado. Su cuantificación es esencial en la
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y la atención preventiva formulación de políticas y prioridades.

Asistencia clínica habitual Atención preventiva

Iniciativa del paciente
La naturaleza de la asistencia es
imprevisible
La demanda de asistencia es
inmediata
La atención es al paciente individual
Es competencia del médico
Son útiles registros, documentación
clínica, etc.
La evaluación es compleja
Iniciativa del médico
La naturaleza de la asistencia es
previsible
La asistencia no es urgente
El foco de atención es un grupo de
pacientes con un factor de riesgo
Todos los profesionales del
equipo de atención primaria
La documentación y registros son
absolutamente necesarias
La evaluación es más simple
La cuantificación del grado de riesgo constituye un ele-
mento esencial y fundamental en la formulación de políticas y
prioridades. Las principales medidas de frecuencia de la enfer-
medad se relacionan en la tabla 4.3. Entre ellas, las medidas
de incidencia son las más adecuadas para hacer estimaciones
cuantitativas y de identificación de los factores de riesgo.
Las medidas de efecto o impacto son aquellas que miden
la diferencia de ocurrencia de una enfermedad entre dos
grupos de personas, los expuestos a un factor de riesgo y
los no expuestos a dicho factor. El riesgo relativo (RR) es la
medida de asociación que responde a la pregunta: ¿cuánto más

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  Salud y comunidad
Tabla 4.3  Medidas de frecuencia de la enfermedad
Cálculo Significado
Prevalencia Casos existentes/población Proporción de individuos
total enfermos en una población
en un momento concreto
Incidencia Casos nuevos observados/ Riesgo individual de
población susceptible al enfermar
comienzo del período
Densidad de Casos nuevos observados/ Velocidad con que una
incidencia suma de períodos de riesgo determinada enfermedad
aparece en una población
f­ recuente es la enfermedad entre los expuestos a un factor de
riesgo respecto a los no expuestos? Se calcula dividiendo las
dos medidas utilizadas como estimadores del riesgo en cada
grupo, generalmente la densidad de incidencia. Por ejemplo,
si la incidencia anual de cáncer de pulmón en fumadores es
70/100.000 y en no fumadores es 10/100.000, el RR del
hábito de fumar en relación con el cáncer de pulmón es 7; así,
podría decirse que la probabilidad de desarrollar un cáncer
de pulmón en los fumadores es 7 veces mayor que en los no
fumadores. El RR mide «la fuerza de la asociación» entre el
factor de riesgo y la enfermedad y es la medida que se uti-
liza en los estudios de cohortes, la de mayor interés cuando
el objetivo es hacer inferencias causales, es decir, conocer
la importancia del papel causal de un factor en relación con
una enfermedad concreta o grupo de ellas. Según el valor que
tome tendrá un significado: si RR > 1, el factor de riesgo puede
ser la causa de la enfermedad; si RR = 1, es indiferente ya que
la incidencia en expuestos y no expuestos es la misma, y si
RR < 1, se habla de factor de protección, ya que la incidencia
es menor en los expuestos. En los estudios de casos y con-
troles, como no puede calcularse la incidencia de la enferme-
dad, la estimación del riesgo se realiza mediante la odds ratio
o razón de desventaja, cuyo significado es idéntico al riesgo
relativo. Para que sea un buen estimador del riesgo relativo es
necesario que los controles sean representativos de la pobla-
ción en la que han surgido los casos y su prevalencia sea baja.
El RR mide la fuerza de la asociación entre el factor de
riesgo y la enfermedad, es decir: ¿cuánto más frecuente
es la enfermedad entre los expuestos a un factor de riesgo
respecto a los no expuestos?
Otra medida para comparar el riesgo de dos grupos es
mediante la diferencia de incidencias en cada grupo, conocida
como riesgo atribuible o exceso de riesgo. Es una medida que
informa sobre el exceso de riesgo en los individuos expuestos
frente a los no expuestos al factor. Indica la incidencia acumu-
lada en el grupo de expuestos que se debe exclusivamente al
factor de riesgo. Representa el descenso en el número de casos
nuevos entre los expuestos si se evitara el factor de riesgo. En
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el ejemplo anterior, el exceso de riesgo de cáncer de pulmón
en los fumadores sería 60/100.000. Permite estimar la mag-
nitud del problema de salud que representa una exposición,
pero es dependiente de la frecuencia de la enfermedad. Por
ello, en salud pública es más útil conocer la proporción de
casos nuevos de enfermedad en una población debida a un
factor, es decir, la proporción de casos nuevos de enfermedad
entre los expuestos, que se evitaría si eliminásemos el factor
de riesgo. Se conoce como fracción etiológica del riesgo en la
población o proporción de riesgo atribuible en la población.
Uno de los objetivos de los estudios epidemiológicos es
poner de manifiesto relaciones entre las distintas variables
estudiadas; sobre todo, interesa determinar la magnitud y el
efecto de una exposición con la presencia o ausencia de una
enfermedad. El proceso de la inferencia causal es un elemento
clave en la práctica clínica diaria y en la realización de estudios
epidemiológicos.
Una vez cuantificado el riesgo con el que se asocian dos
variables, hay que determinar si dicha asociación es o no cau-
sal. La asociación entre dos variables puede deberse al azar, y
es entonces cuando la estadística nos ayuda a la toma de deci-
siones con una seguridad definida para inclinarnos a favor o en
contra de nuestras hipótesis (hipótesis nula: no hay asociación o
dichas variables son independientes; hipótesis alternativa: sí hay
asociación o dichas variables no son independientes). La p nos
indica la probabilidad de aceptar la hipótesis alternativa como
cierta cuando la cierta es la hipótesis nula. Pero además del azar,
las variables pueden estar asociadas por la presencia de sesgos
(de selección, información y confusión). Sólo si hemos podido
demostrar que el azar no es responsable de la asociación encon-
trada y que no hay sesgos, podemos asumir que hay una asocia-
ción real entre las variables estudiadas. Sin embargo, el proceso
de inferencia causal exige tener en cuenta otras consideraciones
como la etiología multifactorial y la multiplicidad de efectos.
Causalidad
La principal utilidad de todas estas medidas definidas con
anterioridad es la evaluación de la causalidad.
A lo largo de la historia han surgido diferentes teorías o
modelos que han intentado explicar el concepto de causali-
dad, concepto que ha ido cambiando, debido sobre todo a la
modificación de las patologías más prevalentes, con una reduc-
ción de la morbimortalidad por enfermedades infecciosas y el
aumento de las enfermedades crónicas. Se define causa de una
enfermedad a todo acontecimiento, condición o característica
que desempeña un papel esencial en producir su ocurrencia
(Rothman, 1987). La causalidad es un concepto relativo que
sólo puede ser entendido en relación con alternativas concebi-
bles (p. ej., fumar un paquete de cigarrillos al día durante diez
años es una causa de cáncer de pulmón, pero esta afirmación
propone como alternativa un grado menor de fumar, como
sería el no fumar y la no aparición de la enfermedad).
Entre los modelos de causalidad encontramos el determi-
nista o unicausal, que postula que siempre que se presente
la causa (causa suficiente) y sólo cuando se presente la causa
(causa necesaria) ocurre el efecto. Hay especificidad de causa
(el efecto tiene una causa única) y también especificidad de
 Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Conceptos esenciales
Figura 4.1  •  Esquema de pluralidad de causas y multiplicidad
de efectos.
efecto (cada causa produce un único efecto). Este modelo
corresponde a los postulados de Koch: a) el agente debe estar
presente en todos los casos de la enfermedad (causa nece-
saria); b) el agente no debe encontrarse en otra enfermedad
(especificidad de efecto), y c) el agente siempre debe producir
la enfermedad (causa suficiente) y solamente un agente debe
ser aislado en cultivo puro (especificidad de causa). Estos pos-
tulados fueron muy útiles para el conocimiento científico de
las causas de muchas enfermedades infecciosas, pero no sirven
para explicar la causalidad de las enfermedades crónicas y
degenerativas que tienen una etiología multifactorial. Surge así
el modelo multicausal, que postula una pluralidad de causas y
multiplicidad de efectos, formando redes causales en las que
diferentes causas producen el mismo efecto, y una única causa
ocasiona varios efectos (fig. 4.1). Este modelo se relaciona con
la teoría probabilística de causalidad e introduce el concepto
de asociación entre dos episodios, es decir, se dice que hay aso-
ciación estadística entre dos episodios cuando la proporción de
individuos que presentan ambos episodios es significativamente
más alta o más baja que la proporción que se predice según las
frecuencias separadas de ambas categorías (MacMahon, 1983),
y estas asociaciones pueden ser positivas (p. ej., ser de raza
negra aumenta la probabilidad de tener anemia falciforme) o
negativas (ser de raza negra disminuye la probabilidad de tener
cáncer de mama). Sin embargo, la asociación estadística no es
sinónimo de causalidad, ya que no toda asociación estadística
es una relación de causa-efecto, el que haya asociación estadís-
tica no significa que un episodio sea consecuencia de otro.
Surge así el modelo determinista modificado de Rothman
(1998), que incorpora ideas de los dos modelos anteriores y
facilita la explicación de ciertos fenómenos estudiados en
epidemiología, como son la fuerza de la asociación causal, la
interacción entre causas, la proporción de enfermedad atribui-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ble a una causa específica y el período de inducción (fig. 4.2).
Figura 4.2  •  Esquema de causalidad: modelo determinista
modificado de Rothman. Adaptado de Rothman, 1998.
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Capítulo 4
En este modelo, la causa suficiente sería el conjunto de suce-
sos o condiciones mínimas que inevitablemente producen una
determinada enfermedad (causas suficientes I, II y III). Cada
causa suficiente está constituida por causas contribuyentes o
componentes. Una causa contribuyente se llamará necesaria
de dicha enfermedad cuando está presente en todas las causas
suficientes de una enfermedad.
La causa de una enfermedad es todo acontecimiento,
condición o característica que desempeña un papel
esencial en producirla. La existencia de asociación
estadística no es sinónimo de causalidad.
Criterios epidemiológicos de causalidad
La existencia de asociación estadística no es sinónimo de cau-
salidad, sino que deben cumplirse una serie de criterios que
fueron definidos por Bradford Hill (1965) (tabla 4.4).
1. Fuerza de la asociación: cuanto más fuerte es una
asociación, cuanto más elevado es el RR, menos
posibilidades existirán de que una asociación se deba a
otras variables.
2. Efecto dosis-respuesta, es decir, coherencia interna o
gradiente biológico: al incrementar la presencia del factor
de riesgo aumenta la de la enfermedad.
3. Secuencia temporal: la exposición al presente factor de
riesgo debe preceder al efecto.
4. Coherencia externa o consistencia de los resultados: los
resultados deben ser concordantes con los obtenidos en
otros estudios (reproducibilidad).
5. Ausencia de distorsiones metodológicas en los estudios
debidos a sesgos sistemáticos. Dependen de la validez del
diseño, recogida de la información y análisis.
6. Ausencia de explicaciones alternativas, es decir, ausencia
de otras hipótesis que expliquen los resultados.
Tabla 4.4  Criterios epidemiológicos de causalidad
Fuerza de la asociación
Gradiente biológico
Secuencia temporal
Coherencia interna o consistencia de resultados
Ausencia de distorsiones metodológicas
Ausencia de explicaciones alternativas
Plausibilidad biológica
Efecto de cesación o reversibilidad
Demostración experimental
57
  Salud y comunidad
7. Plausibilidad biológica: que los resultados obtenidos sean
compatibles con los conocimientos científicos existentes
sobre los mecanismos de enfermar y las propiedades de
acción del factor en cuestión.
8. Efecto de la cesación o reversibilidad. Que exista una
disminución del riesgo tras la reducción de la exposición al
presunto factor.
9. Demostración experimental: es la prueba causal
por excelencia, mediante estudios de intervención,
aleatorizados y a doble ciego, controlando la temporalidad
y las explicaciones alternativas, pero su realización plantea
problemas éticos en estudios sobre causas de enfermedad.
Como opciones se utilizan estudios observacionales de
cohorte y de casos y controles.
De todos estos criterios, salvo la temporalidad, que es una
condición necesaria, ninguno es por sí solo criterio necesario ni
suficiente para definir la causalidad.
Tipos de causas
Existen tres tipos de causas: una causa es suficiente cuando su
presencia inicia o produce un efecto sin que sea necesaria la
presencia de otro factor etiológico (Last, 1988); la causa com-
plementaria o contribuyente, que es aquella que forma parte
de una causa suficiente, y una causa necesaria, que es la que
debe estar presente inevitablemente para que se produzca el
efecto, por tanto, debe formar parte de todas las causas sufi-
cientes de una enfermedad.
La diferenciación de las causas tiene importancia desde el
punto de vista de la prevención en atención primaria, ya que
permite valorar el impacto de las acciones sanitarias y el efecto
que se puede lograr a través de los programas de control y pre-
vención sobre los diferentes factores de riesgo.
Tipos de actividades preventivas.
Priorización
La enfermedad evoluciona de manera irregular en el tiempo, y
es difícil señalar con exactitud el momento en el que una per-
sona pasa del estado de «salud» al de «enfermedad». Se trata,
Tabla 4.5  Relación entre la evolución natural de la enfermedad y fases de la prevención
Fases de enfermedad Susceptibilidad (inducción)
Cambios tisulares y/o Prepatogénesis
fisiológicos y/o de sistema
Niveles de prevención Primaria
Tipo de intervenciones Educación sanitaria, legislación,
protecciones específicas
(vacunas), medio ambiente
Adaptada y modificada de Mausener, 1985.
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pues, de un proceso dinámico en el que los diferentes agentes
etiológicos y factores de riesgo interaccionan con el huésped.
Para entender correctamente los niveles de actuación pre-
ventiva es necesario conocer la historia natural de la enfer-
medad, en la que se distinguen tres períodos: prepatogénico,
patogénico y de resultados. El período prepatogénico o de sus-
ceptibilidad comienza con la exposición a los factores etiológi-
cos o de riesgo. Durante este tiempo cualquier elemento que
favorezca la susceptibilidad de la persona a padecer la enfer-
medad debe tenerse en cuenta.
En el período patogénico se distinguen dos fases: la fase
presintomática (en la que no hay ni signos ni síntomas) y la
fase clínica (con signos y/o síntomas). En la primera, también
conocida como fase de latencia, el agente causal ha comenzado
a producir cambios anatomopatológicos (p. ej., arterioesclero-
sis en las arterias coronarias) pero no existen manifestaciones
clínicas de la enfermedad. En la segunda, se producen cambios
significativos en los órganos diana, de modo que los signos y
síntomas de la enfermedad son reconocibles. Esta fase puede
clasificarse en diferentes estadios (niveles de diabetes, estadios
de cáncer, etc.) que suelen reflejar la gravedad de la situación
y que se utilizan para definir el pronóstico de la enfermedad.
Cuando se realizan estudios epidemiológicos y se comparan
diferentes grupos, es importante utilizar pacientes en fases
semejantes en los grupos comparados o, al menos, tener en
cuenta las diferencias en estadios cuando se analizan datos
comparativos.
El período de resultados es la etapa final de la historia natu-
ral de las enfermedades, consecuencia del avance, detención o
retroceso de las alteraciones orgánicas inducidas por los agen-
tes causales (muerte, incapacidad, situación de enfermedad
crónica o recuperación de la salud).
Los diferentes niveles de prevención están en íntima rela-
ción con las fases de la historia natural de las enfermedades.
Existen tres niveles de prevención: primaria, secundaria y ter-
ciaria (tabla 4.5).
La prevención primaria consiste en evitar la aparición o
disminuir la probabilidad de padecer una determinada enfer-
medad, también definida como la «protección de la salud»
y «promoción de la salud» (Mausner, 1985; Last, 1995). Su
objetivo es disminuir la incidencia (número de casos nuevos).
Actúa en el período prepatogénico con el objetivo de disminuir
la prevalencia de los factores de riesgo (consumo de tabaco,
Presintomático (latencia) Enfermedad clínica Curación, disfunción o muerte
Patogénesis Resolución o secuelas
Secundaria Terciaria
Cuaternaria
Cribado, diagnóstico y Diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, limitación de la
tratamiento precoz incapacidad
 Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Conceptos esenciales
elevación de la presión arterial, etc.) o la susceptibilidad del
individuo a la enfermedad (vacunaciones, quimioprofilaxis,
etc.). Las medidas utilizadas son la promoción de la salud, a
través de medidas legislativas, medioambientales y de estilo de
vida, y las medidas protectoras específicas. Una parte significa-
tiva de los problemas sanitarios más importantes del mundo
desarrollado (enfermedades crónicas y accidentes) pueden evi-
tarse en gran medida con estrategias de prevención primaria.
La prevención secundaria se ocupa del diagnóstico y trata-
miento precoz de la enfermedad. Se actúa en la fase presin-
tomática de la misma, lo que nos puede permitir detectar
precozmente el proceso patológico y poner en marcha las
medidas necesarias para impedir su progresión. El objetivo de
la prevención secundaria es disminuir la prevalencia (número
de casos presentes) de la enfermedad. Los programas de cri-
bado (o screening) son el núcleo fundamental de las activida-
des de la prevención secundaria.
La prevención terciaria actúa cuando ya se ha establecido la
enfermedad, intentando retrasar su curso, limitar las incapaci-
dades y mejorar la calidad de vida. Lo hace mediante la aten-
ción médica y las medidas de rehabilitación física, psíquica y
ocupacional. El objetivo general de la prevención terciaria es la
reducción de las complicaciones (Last, 1995).
En los últimos años se ha introducido un nuevo concepto,
el de prevención cuaternaria, dirigida a identificar pacientes
en riesgo de sufrir intervenciones sanitarias poco éticas, inne-
cesarias o excesivamente invasivas y que pueden significar un
riesgo para su salud y seguridad.
La prevención cuaternaria debería primar sobre cualquier
otra opción preventiva, diagnóstica y terapéutica, de acuerdo
con el precepto de primum non nocere. La aplicación de la
prevención cuaternaria nos ayuda a combatir la excesiva medi-
calización de la vida de las personas en los países desarrolla-
dos, medicalización que puede impedirnos alcanzar el objetivo
de prestar una atención de salud de la máxima calidad con la
mínima cantidad de actuaciones, y realizada en un marco de
proximidad y responsabilidad compartida con el paciente.
Los diferentes niveles de prevención —primaria, secundaria
y terciaria— están en íntima relación con las fases de la
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historia natural de las enfermedades.
La USPSTF clasifica las actividades preventivas y de pro-
moción de la salud según el tipo de acción que debe desarro-
llarse en: educación sanitaria, inmunizaciones/quimioprofilaxis
y cribado. Enlazando con la clasificación anterior, las dos pri-
meras corresponden a actividades de prevención primaria,
mientras que el cribado lo es de prevención secundaria.
Las actividades preventivas y de promoción de la salud
también se pueden clasificar de acuerdo con la edad y el sexo
de las personas a las que se aplican las medidas preventivas
(infancia, adulto, anciano), según los grupos de patologías o
problemas que pretendemos prevenir (neoplasias, infeccio-
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Capítulo 4
nes, cardiovascular, etc.), o los tipos de pruebas o exámenes
que pensamos utilizar. Además, las actividades preventivas y
de promoción de la salud pueden ser recomendadas de forma
individualizada, según el perfil de riesgo de un sujeto determi-
nado, o de forma sistemática para un grupo poblacional con-
creto.
Priorización de las actividades preventivas
y estrategias en promoción y prevención
La OMS, mediante el lema «Salud para Todos en el Año
2000», contribuyó a la puesta en práctica de nuevas estrategias
que giran alrededor de la atención primaria con una concep-
ción globalizadora de la promoción de la salud, como instru-
mentos que deben permitir la reorientación de los servicios
sanitarios y una participación progresivamente más activa e
informada de la población en el cuidado de su salud. En este
sentido, la Carta de Ottawa es el resultado de la primera con-
ferencia internacional sobre promoción de la salud y define
cinco niveles estratégicos de actuación: establecimiento de
políticas saludables, creación de ambientes favorables, reforza-
miento de la acción comunitaria, desarrollo de aptitudes per-
sonales y reorientación de los servicios sanitarios.
Las estrategias de actuación en promoción y prevención
variarán según los grupos poblacionales sobre los que incidan,
ya sea a nivel individual, sobre la población que acude espontá-
neamente a la consulta, la población de alto riesgo o la pobla-
ción general. Además, la extensión o grado de la aplicación
de las medidas preventivas viene condicionada por la propia
enfermedad y por los recursos técnicos disponibles para su
aplicación.
Las estrategias de prevención primaria para enfermeda-
des no transmisibles se basan en el control de los factores de
riesgo y en la modificación de los estilos de vida y determinan-
tes socioambientales y económicos. A nivel poblacional, estas
estrategias serán más exitosas en la medida en que se realicen
con un enfoque integral, multidisciplinario e intersectorial,
de modo que, implicando a sectores diversos de la sociedad
(empresas alimentarias, medios de comunicación, publicistas,
deportistas, poderes públicos, etc.) se consiga sensibilizar a
la comunidad ante determinadas conductas no saludables
(consumo de tabaco, alcohol, sedentarismo, etc.). Un ejem-
plo de ello es la estrategia NAOS (estrategia para la nutrición,
actividad física y prevención de la obesidad) aprobada en el
2004 por la Asamblea Mundial de la Salud. Las estrategias de
prevención primaria a nivel individual tendrán mejores resulta-
dos cuando se realicen sobre población de riesgo, identificada
entre la población asignada o mediante la detección de casos
que comentaremos a continuación. Su ventaja es que propone
intervenciones adecuadas a casos concretos, que cuenta con la
motivación del paciente y del propio profesional que aplica
la intervención, con un enfoque más coste-efectivo para el uso
de unos recursos siempre limitados. Pero también se enfrenta
con graves dificultades para conseguir cambiar conductas regi-
das por normas sociales muy arraigadas en la población.
En prevención secundaria, las estrategias que hay que
utilizar pueden ser: la búsqueda oportunista o búsqueda
activa de casos (case finding) y la estrategia poblacional. En
59
  Salud y comunidad
la primera se realizan una serie de test según edad, sexo o
posibles factores de riesgo presentes en aquellas personas
que acuden espontáneamente a la consulta por cualquier
otro motivo, siendo la estrategia más empleada en atención
primaria, con la ventaja de que al ser el profesional respon-
sable de la asistencia habitual del paciente el que indica la
prueba, las exploraciones posteriores para su confirmación
diagnóstica y seguimiento posterior es muy probable de que
puedan realizarse. Un programa de cribado poblacional será
beneficioso si se aplica de forma sistemática, abarca a toda
la población diana y es de calidad, como se ha demostrado
para determinadas neoplasias (p. ej., cáncer de mama, cán-
cer colorrectal); sin embargo, en otras patologías, como en
el ámbito de la prevención cardiovascular, no hay evidencia
suficiente para asegurar que el cribado poblacional en estado
subclínico de la enfermedad sea una medida coste-efectiva y
las estrategias de actuación en este campo deben ir dirigidas
esencialmente a población de alto riesgo, tanto en preven-
ción primaria como secundaria.
Las estrategias de actuación en promoción y prevención
variarán según los grupos poblacionales sobre los que
incidan, a nivel individual sobre población que acude
espontáneamente a la consulta o población de alto riesgo,
y a nivel colectivo o población general.
La implantación de los programas de promoción y preven-
ción requieren de una importante inversión de recursos, no
sólo económicos, sino también humanos y organizativos, y
deben justificar su eficacia y eficiencia para ser priorizados por
los responsables de la política sanitaria y de los servicios asis-
tenciales frente a otras alternativas. «No siempre lo más eficaz
es lo más eficiente», ya que a veces los riesgos y costes supe-
ran al beneficio (sería técnicamente posible la realización de
una tomografía computarizada a la población para prevención
secundaria del cáncer, pero es evidente que los costes serían
desproporcionados al objetivo, además del riesgo de radiación
de la población a la que se aplica), de ahí la importancia de
seleccionar los grupos de riesgo. Otro factor a tener en cuenta
son las repercusiones que ejercen sobre los pacientes los resul-
tados de las pruebas de cribado: los falsos positivos producen
ansiedad innecesaria a las personas puesto que deben some-
terse a pruebas de confirmación diagnóstica, o el fenómeno de
etiquetado o estigmatización por el diagnóstico final. Además
de las repercusiones sobre el centro de salud y los profesio-
nales implicados, ya que implican la existencia de un nivel de
organización y coordinación adecuados.
Promoción y prevención.
Pruebas científicas
Una de las áreas de la epidemiología clínica es conocer la
correspondencia entre el diagnóstico y la realidad patológica.
60
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Tabla 4.6  Relación entre los resultados de las pruebas
de detección y el diagnóstico
Diagnóstico verdadero de enfermedad
Prueba de detección Presente Ausente Total
Positivo a b a + b
Negativo c d c + d
Total a + c b + d a + b + c + d
a: verdaderos positivos = personas con enfermedad y correctamente diagnosticadas.
b: falsos positivos.
c: falsos negativos.
d: verdaderos negativos = personas sin la enfermedad y correctamente diagnosticadas.
Sensibilidad = a/a + c; especificidad = d/b + d; valor predictivo positivo = a/a + b; valor
predictivo negativo = d/c + d.
Muy pocas pruebas diagnósticas identifican con certeza si el
paciente tiene o no la enfermedad. La eficacia de una prueba
diagnóstica depende de su capacidad para detectar correc-
tamente la presencia o ausencia de la enfermedad que se
estudia, y se expresa matemáticamente en cuatro índices: sen-
sibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP)
y valor predictivo negativo (VPN).
Estas medidas se obtienen a partir del análisis de una serie
de pacientes a los se les realiza una prueba diagnóstica (prueba
problema), y se comparan los resultados con los de una prueba
de rendimiento diagnóstico superior (prueba de referencia o
gold standard). Los resultados obtenidos se expresan en la
tabla 4.6.
La sensibilidad consiste en la probabilidad de que un indi-
viduo enfermo tenga un test positivo. Indica la proporción del
total de enfermos que el test es capaz de detectar (S = VP/
VP + FN; siendo VP verdaderos positivos, y FN falsos nega-
tivos). Su utilidad principal es descartar la enfermedad. Es
especialmente importante cuando es grave no diagnosticar una
enfermedad (p. ej., una enfermedad contagiosa) y/o cuando
el pronóstico mejora mucho con el tratamiento precoz (fenil-
cetonuria, hipotiroidismo). La especificidad (E) consiste en la
probabilidad de que un individuo sano tenga un test negativo.
Indica la proporción de individuos sanos confirmados como
tales por el resultado negativo del test (E = VN/VN + FP;
siendo VN verdaderos negativos, y FP falsos positivos). Su
utilidad principal es la de confirmar un diagnóstico. La espe-
cificidad es especialmente importante cuando la enfermedad
cambia la vida del enfermo o lo estigmatiza y/o cuando las
consecuencias del tratamiento son relevantes para el enfermo
(p. ej., una amputación). El valor predictivo positivo (VPP)
es la proporción de verdaderos positivos entre aquellos que
han sido identificados como posibles en una prueba de test
(VPP = VP/VP + FP). El valor predictivo negativo (VPN)
es la proporción de verdaderos negativos entre aquellos que
han sido identificados como negativos en una prueba de test
(VPN = VN/VN + FN). Los valores predictivos de un test son
variables y dependen de la prevalencia de la enfermedad en
la población. La sensibilidad y especificidad son características
propias del test (validez interna) y no se modifican con los
cambios de prevalencia. Si la prevalencia de la enfermedad
 Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Conceptos esenciales
aumenta, también lo hace el valor predictivo positivo mien-
tras que disminuye el negativo. Cuando la prevalencia de la
enfermedad disminuye, el valor predictivo negativo aumenta y
disminuye el positivo.
La eficacia de una prueba diagnóstica depende de su
capacidad para detectar correctamente la presencia o
ausencia de la enfermedad estudiada. El valor predictivo
positivo es el factor con mayor relevancia en la decisión de
implantar una prueba de cribado.
La aceptabilidad de un método diagnóstico dependerá de
las características de la patología estudiada, la economía
de recursos y las condiciones reales en el medio en el que se
aplica.
Para decidir si se establece o no un programa de cribado o
de detección de una enfermedad, debemos tener en cuenta
varios criterios: los dependientes de la enfermedad o problema
de salud, los relativos al test o pruebas a realizar, los depen-
dientes de la población diana y los relativos a la aplicación del
programa.
Los criterios que debe reunir la enfermedad son los siguientes:
• La enfermedad debe ser común y grave, con una
prevalencia significativa.
• Debe conocerse su historia natural y su estadio
presintomático claramente identificable respecto al estadio
clínico.
• Su tratamiento en estadio presintomático debe reducir
la morbimortalidad en mayor medida que el tratamiento
después de la aparición de los síntomas.
• La enfermedad debe ser tratable y controlable como
fenómeno de masas.
• Se debe disponer de todas las facilidades diagnósticas y de
tratamiento de los sujetos positivos al test de detección.
Respecto a los factores relativos al test o prueba que hay
que aplicar:
• Validez o capacidad de las pruebas para medir realmente
un fenómeno determinado. Es el grado de ausencia de
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error sistemático. También se conoce como exactitud.
Hablamos de validez interna cuando los resultados del
estudio son aplicables a los individuos del estudio; y validez
externa cuando los resultados del estudio son aplicables a
otros individuos diferentes de los del estudio. La validez
tiene dos componentes, sensibilidad y especificidad,
explicados con anterioridad.
• Valor predictivo: el factor más decisivo del test es que su
valor predictivo positivo sea alto, sin dejar de considerar la
sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo negativo.
Cuando el valor predictivo positivo es bajo, el número de
falsos positivos que obtendríamos sería elevado y haría
necesario realizar pruebas de confirmación sobrecargando
así los servicios asistenciales y generando una angustia
inaceptable en los pacientes.
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Capítulo 4
• Aceptabilidad, tanto por parte de la población (la prueba
debe ser inocua, es decir, exenta de efectos adversos,
poco invasiva e indolora, facilitando la participación de la
población que en principio está sana y no tiene una gran
motivación para participar en el cribado) como por parte
de los profesionales sanitarios que la van a practicar (deben
ser sencillas y de fácil aplicación).
• Tener un coste razonable dentro del presupuesto de salud.
• Fiabilidad o grado de reproducibilidad de un estudio, es
decir, el grado de similitud que presentarían los resultados
si repitiésemos el estudio en condiciones similares. Es el
grado de ausencia de error aleatorio.
Los criterios relativos a la población:
• Debe ser una población donde la prevalencia de la
enfermedad sea alta (para que el valor predictivo
positivo lo sea). Esto hace que las recomendaciones de
detección precoz varíen en función de la edad, el sexo, los
antecedentes familiares o la existencia de otros factores
de riesgo que condicionan la incidencia y la prevalencia.
El conocimiento de la incidencia de la enfermedad en los
distintos grupos demográficos y la presencia de grupos con
un riesgo elevado son informaciones necesarias para decidir
si hacer o no el cribado, o decidir si restringirlo a grupos
con alto valor predictivo positivo.
• La población deber ser consciente del problema de salud
y colaboradora con el programa. Si esto no fuera así y
hubiera evidencias de que el programa es necesario,
tendría que estar precedido de estrategias de educación
y marketing sanitario para sensibilizar a la población.
Y por último, los factores relativos a la aplicación del pro-
grama se basan en los siguientes criterios:
• Eficacia o grado en el que un determinado programa
origina un resultado beneficioso en condiciones
experimentales, medido generalmente como una
disminución en la mortalidad. Su evaluación debe basarse
en la realización de ensayos controlados con distribución
aleatoria.
• Efectividad o grado en el que un programa logra lo que se
pretende conseguir para una población determinada.
La evaluación de la efectividad se realiza en condiciones
reales de aplicación del programa en una población.
• Factibilidad: se relaciona tanto con la aceptabilidad del
programa por parte de la población y los profesionales
que lo aplican, como con la disponibilidad de todo tipo
de recursos (tiempo, materiales, etc.) necesarios para su
puesta en marcha con niveles adecuados de calidad.
• Eficiencia: consiste en la relación entre los resultados
producidos por el programa y los costes generados
por su aplicación. Hablamos de coste-beneficio y
coste-efectividad, donde los resultados se expresan
en términos de salud y en términos monetarios,
respectivamente.
La implantación de los programas y recomendaciones
sobre actividades preventivas y de promoción de la salud se
enfrenta a la falta de concordancia de las distintas institucio-
nes y asociaciones científicas sobre la pertinencia y efectividad
de determinadas actuaciones en el ámbito de la prevención.
61
  Salud y comunidad
Es frecuente encontrar recomendaciones distintas y a veces
opuestas. Un ejemplo de ello es el cribado del cáncer de prós-
tata, que a pesar de la falta de evidencia sobre su eficacia, se
sigue realizando en determinados ámbitos clínicos. Por todo
ello, sería conveniente que el proceso para evaluar y recomen-
dar actividades de prevención y promoción tuviera tres com-
ponentes: revisión de la evidencia científica, estudios sobre su
utilización en la práctica y formulación de Guías de Práctica
Clínica.
La CTFPHC y posteriormente la USPSTF han desarrollado
una metodología estandarizada que utiliza criterios analíticos
explícitos para evaluar la eficacia de las intervenciones. Las
recomendaciones se hacen en función de la fuerza de la evi-
dencia, que depende de la calidad de la evidencia publicada
(tablas 4.7 y 4.8).
En los últimos años se han desarrollado otros sistemas de
clasificación como el SING (Scottish Intercollegiate Guideli-
nes Network), que facilita la elaboración de recomendaciones
en el contexto de Guías de Práctica Clínica basadas en evi-
dencia científica, o la AHRQ (Agency for Health Research
and Quality), que integra a la USPSTF y que es un referente
en instituciones que evalúan tecnologías sanitarias y responden
a preguntas sobre la efectividad de los tratamientos y donde
el ensayo clínico aleatorizado se acepta como el diseño más
robusto y con menor riesgo de sesgo en sus resultados.
Tabla 4.7  Calidad de la evidencia respecto a la efectividad
de la intervención
I Obtenida a partir de al menos un estudio controlado y aleatorizado
II.1 Obtenida a partir de estudios controlados no aleatorizados
II.2 Obtenida a partir de estudios de cohortes o de casos y controles,
preferentemente de más de un centro o grupo de investigación
II.3 Obtenida a partir de estudios de series de casos con o sin
intervención
III Obtenida a partir de opiniones de expertos reconocidos, basadas
en la clínica, en estudios descriptivos o en documentos de comités
técnicos
Tabla 4.8  Clasificación de las recomendaciones
A Existe una evidencia muy clara para recomendar la realización de un
examen periódico de salud
B Existe una evidencia valorable para recomendar la realización de un
examen periódico de salud
C Existe una evidencia insuficiente para recomendar la realización de
un examen periódico de salud, pero puede aconsejarse su práctica
en circunstancias determinadas (principalmente de alto riesgo)
D Existe una evidencia valorable para recomendar la exclusión de un
examen periódico de salud
E Existe una evidencia muy clara para recomendar la exclusión de un
examen periódico de salud
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En el año 2000 se introduce un nuevo sistema de clasifica-
ción llamado GRADE (Grading of Recommendations Asses-
sment, Development and Evaluation Working Group). Su
principal objetivo es abordar las deficiencias de los sistemas de
clasificación existentes y desarrollar un método común y razo-
nable para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones. El sistema de clasificación GRADE juzga la
calidad de la evidencia para cada variable importante, teniendo
en cuenta el diseño del estudio, la calidad, la consistencia y si
la evidencia es directa. Para hacer juicios acerca de la fuerza
de la recomendación, considera el equilibrio entre beneficios
y riesgos, la calidad de la evidencia, la aplicabilidad y el riesgo
basal de la población de interés.
Intersectorialidad y promoción
y prevención
«La atención primaria es el nivel básico e inicial de atención,
que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo
largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coor-
dinador de casos y regulador de flujos. Comprenderá activida-
des de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención
de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recu-
peración de la salud, así como la rehabilitación física y el trabajo
social» (Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad
del Sistema Nacional de Salud. Capítulo I. Artículo 12).
El desarrollo por los integrantes del equipo de salud de las
distintas funciones y actividades de la atención primaria ha ido
evolucionando desde el inicio de la constitución de los centros
de salud desde una perspectiva fundamentalmente curativa a
la etapa actual en la que ocupan un papel relevante las activi-
dades preventivas y de promoción de la salud.
La puesta en marcha del Programa de Actividades Preven-
tivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) en el año 1988
supuso una herramienta de gran valor para la incorporación de
estas actividades en las consultas de los distintos profesionales
de atención primaria, proporcionando recomendaciones sobre
las actividades prioritarias de prevención y promoción de
la salud, así como sistemas de evaluación en relación con el
seguimiento de éstas.
La inclusión de actividades preventivas y de promoción
de la salud en la cartera de servicios de los centros de salud
también contribuyó a la integración de estas actividades en
la práctica diaria al fijar unos objetivos que cada equipo debe
lograr y una evaluación posterior en términos de cobertura y
calidad.
La incorporación de actividades de prevención y promoción
no se ha producido de una forma equilibrada, tanto con refe-
rencia al ámbito de actuación, ya que se encuentran ligadas a
la práctica intracentro, como hacia quién van dirigidas, funda-
mentalmente al individuo que adopta un papel pasivo receptor
de estas prestaciones. Sólo en algunos casos y experiencias se
ha dado un paso más al proyectarlas fuera del centro de salud
y dirigirlas a los grupos y a la comunidad.
La futura atención primaria requiere el análisis del encuadre
actual de la atención para adaptarlo a las necesidades y expec-
tativas de la sociedad actual, lo que implica progresar en líneas
de trabajo que amplíen las actuaciones del equipo de atención
 Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Conceptos esenciales
primaria a otros ámbitos y permitan la incorporación de otros
colectivos y sectores.
Los cambios socioculturales producidos en las últimas déca-
das, las consecuencias de la globalización, el desarrollo de las
nuevas tecnologías y los mensajes de los medios de comunica-
ción influyen en la forma de vida de los individuos y, por tanto,
en su salud. Los determinantes de la salud relacionados con las
condiciones y estilos de vida y los factores medioambientales
tienen gran repercusión en la salud de la población y, como
consecuencia, sobre la calidad de vida, y no pueden abordarse
de forma eficiente sin la implicación de todos los sectores que
influyen sobre ella.
El objeto de las intervenciones preventivas y de promoción
de la salud no debe limitarse al individuo; es necesario dirigir-
las también hacia grupos de población y hacia la comunidad
en la que se actúa. Para ello resulta primordial el trabajo coor-
dinado con redes sociales, agentes de la comunidad y otros
profesionales implicados en la mejora de la salud individual y
colectiva.
La futura atención primaria requiere el análisis del encuadre
de la atención ampliando competencias e incorporando a
otros colectivos y sectores.
El enfoque transversal de las intervenciones comunitarias en
prevención y promoción de la salud debe facilitar el abordaje
de los diversos problemas de salud de la manera más efectiva
y eficiente posible, buscando consensos a la hora de diseñar
e implementar programas de prevención y promoción de la
salud, y teniendo como finalidad la reducción de desigualdades
en salud mediante actuaciones que contemplen la calidad de
los servicios y la satisfacción de los usuarios.
La etiología multicausal de los problemas de salud emer-
gentes condiciona la necesidad de emprender un trabajo
conjunto entre los servicios de salud pública, los servicios de
atención primaria y las instituciones y entidades ciudadanas
secundado por políticas sanitarias que planifiquen de forma
dinámica con un enfoque múltiple y con criterios de operati-
vidad y equidad.
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Entre las intervenciones que han contemplado la colabora-
ción intersectorial se encuentran las dirigidas a la prevención
de accidentes de tráfico, a la detección de la violencia de
género o las dirigidas a la salud en el ámbito escolar.
Papel de los distintos profesionales
El equipo de atención primaria se encuentra compuesto por
un grupo multidisciplinario de profesionales, sanitarios y no
sanitarios, que comparten responsabilidades y tareas en la
atención prestada a una población de referencia.
Los profesionales de atención primaria, al desarrollar su
función en el primer eslabón del sistema sanitario, ocupan
un lugar idóneo para el abordaje de los factores de riesgo y
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Capítulo 4
conductas saludables en la población que atienden. Tras un
período de cinco años, estos profesionales habrán tenido con-
tacto con casi el 95% de su población, lo que supone un gran
número de oportunidades de intervención en el ámbito de la
prevención y promoción de la salud.
Las actividades deben estar coordinadas entre los distin-
tos profesionales en función de la organización interna del
equipo y del seguimiento de las distintas prestaciones inclui-
das en la cartera de servicios. Los profesionales participarán
en ellas en función de su capacitación y de la obtención de la
mayor eficiencia en las diferentes intervenciones a realizar,
teniendo claro que el trabajo del equipo es misión y respon-
sabilidad compartida por todos. Las actividades serán reali-
zadas por el profesional de referencia, médico de familia o
pediatra y enfermera, o de forma conjunta con otros profe-
sionales del equipo, de otros servicios o con miembros de la
comunidad.
Los profesionales sanitarios deben evitar asumir un rol
rígido y paternalista y actuar como agentes educadores y faci-
litadores de los cambios, teniendo en cuenta que el individuo
es el responsable de su salud y potenciando su capacidad de
autocuidado. El concepto de apoderamiento (empowerment),
entendido como el proceso mediante el cual las personas o
comunidades adquieren un mayor control sobre las decisiones
y acciones que afectan a su salud, debe estar presente a la hora
de llevar a cabo las actividades de prevención y promoción de
la salud. La tarea educativa que conllevan las intervenciones
preventivas y de promoción requieren que los profesionales
utilicen un lenguaje sencillo, claro, directo y adaptado a cada
individuo y acorde a la situación.
Los profesionales de enfermería tienen un rol primordial
en el desarrollo de las actividades de prevención y promo-
ción, fundamentalmente en las intervenciones de educación
sanitaria dirigidas al autocuidado de la población, ya sea de
población sana o con cualquier tipo de problema. El perfil
del profesional de enfermería como promotor de cuidados y
su accesibilidad a la población le posiciona en un lugar idóneo
para llevar a cabo estas actividades.
Enfermería tiene un rol primordial en el desarrollo de las
actividades de prevención y promoción, fundamentalmente
en las de educación sanitaria dirigidas a potenciar el
autocuidado de la población.
En las consultas pueden desarrollar un gran papel en la
recepción de usuarios nuevos, en los que la apertura de la his-
toria clínica con la valoración de necesidades por el profesional
de enfermería permite la identificación de hábitos de vida y
factores de riesgo, y posibilita las actuaciones consiguientes:
por un lado, actividades de promoción de la salud dirigidas al
estilo de vida del individuo y familia (tabaco, alcohol, actividad
física, tipo de dieta, etc.), y por otro, la captación oportunista
según factores detectados o la derivación a otros profesionales
si las intervenciones así lo requieren.
63
  Salud y comunidad
Los profesionales de atención primaria deberán priorizar las
intervenciones en función de las necesidades de la población
que atiendan, según la edad y el sexo, realizando de forma
oportunista actividades preventivas y de promoción de la
salud a los usuarios que acudan a la consulta por diferentes
motivos.
En las intervenciones dirigidas al niño y sus cuidadores, el
pediatra y la enfermera de primaria combinan de forma efi-
ciente las actividades preventivas y de promoción de la salud
con las actuaciones asistenciales en la atención al niño sano,
utilizando todo tipo de intervenciones como consejos sobre
hábitos de vida en relación con la alimentación, el ejercicio, el
ocio, la prevención de accidentes y el tabaquismo, el cribado
de criptorquidia, las alteraciones sensoriales, la promoción de
la lactancia materna o de la salud bucodental y las vacunacio-
nes, entre otras.
En lo referente a inmunizaciones, los profesionales de
enfermería tienen un papel relevante no sólo en la realización
de las actividades, sino también en la gestión de todo el pro-
grama de vacunaciones, así como en las intervenciones de
educación sanitaria dirigidas al individuo, la familia o la comu-
nidad.
En el abordaje de actividades de promoción de la salud
de forma grupal pueden involucrarse distintos profesionales
del equipo: médicos, enfermeras, trabajador social, matrona.
Este tipo de abordaje permite la actuación sobre grupos dife-
renciados por una problemática común (educación a grupos
de asmáticos, diabéticos, obesos), por edad (adolescentes,
mujeres en el climaterio, ancianos), o por el momento o cir-
cunstancia en que se encuentran (cuidadores, inmigrantes). El
trabajo en grupo es una de las actividades fundamentales para
conseguir cambios significativos y duraderos en las actitudes y
comportamientos.
En este tipo de actividades resulta imprescindible adoptar
un papel facilitador del proceso de aprendizaje del grupo,
aprovechando los vínculos que se establecen entre sus com-
ponentes y utilizando una metodología activa que facilite la
participación de los distintos miembros del grupo. También
resulta interesante contemplar la participación de miembros
de la comunidad que tengan especial relevancia y que puedan
asumir el papel de agentes de salud.
Los diferentes miembros del equipo pueden desarrollar un
papel primordial en las intervenciones de tipo preventivo
y de promoción de la salud dirigidas a la comunidad,
actuando de forma conjunta y coordinada con otras
instituciones o servicios.
En todas las intervenciones de prevención, y especialmente
en las de promoción de la salud, los profesionales de atención
primaria deben desarrollar un rol educativo y de facilita-
ción del análisis de las necesidades de salud de la población,
siendo capaces de negociar objetivos y diseñar intervenciones
que favorezcan la participación de los colectivos interesados
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con un enfoque acorde con el medio social en el que se desa-
rrolla y que incluya sistemas de evaluación de las actuaciones
realizadas.
Integración de las actividades
de promoción y prevención
con las asistenciales
Las actividades de prevención y promoción de la salud que se
realizan en atención primaria se llevan a cabo fundamental-
mente en el centro de salud, en las consultas de los profesiona-
les sanitarios, y, fuera de él, en el domicilio y en la comunidad.
Para lograr una integración adecuada de todas las intervencio-
nes en la práctica asistencial diaria se requiere tener en cuenta
varios aspectos:
• El diseño de agendas de atención flexibles y dinámicas, que
contemplen distintos tipos de intervención. Por un lado,
es necesario responder a las demandas de la población
integrando las actividades preventivas y de promoción
de la salud con el resto de actividades requeridas por
cada demanda y, a la vez, disponer de tiempo para las
intervenciones programadas: de atención al niño sano, al
crónico, a la mujer, entre otras, muchas de las cuales llevan
implícitas intervenciones preventivas y de promoción.
También resulta primordial contemplar en las agendas las
actividades dirigidas a grupos o las intervenciones fuera
del centro de salud para facilitar su puesta en práctica e
integración con las restantes.
• La disponibilidad de recursos necesarios, tanto materiales
como personales para llevar a cabo las distintas
actividades,. En relación con los primeros, es preciso
contar con la dotación de medios suficientes y accesibles
para que su realización no suponga una sobrecarga o
se vea comprometida y resulte no ser la adecuada.
En cuanto a los recursos humanos, son los profesionales
de referencia los más idóneos para llevar a cabo estas
intervenciones, especialmente en la consulta o el
domicilio, actuando de forma coordinada, si bien todo el
equipo debe asumir estas actividades como un objetivo
común.
• Especial consideración merecen los sistemas de
registro que han de permitir un adecuado seguimiento
y evaluación, y de ahí la idoneidad de la historia
informatizada para posibilitar la cumplimentación
estructurada de las actuaciones y el acceso rápido de todos
los profesionales a la información.
• El seguimiento de Guías de Práctica Clínica o protocolos
basados en la evidencia científica facilita la implantación de
pautas comunes de actuación.
El grado de motivación y formación de los distintos profe-
sionales desempeña un papel primordial, que deberá tenerse
en cuenta a la hora de programar actividades de formación
continuada tanto en el seno del equipo como fuera de él.
Para lograr una mayor motivación de los profesionales es
fundamental su participación en todo el proceso de priori-
zación, planificación, implementación y evaluación de las
actividades.
 Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Conceptos esenciales
En la integración de las actividades de prevención
y promoción influye la motivación, la formación y la
colaboración de los miembros del equipo, así como la
priorización de las actividades.
La práctica de intervenciones multifactoriales que permi-
tan abordar varios factores de riesgo a la vez puede facilitar
la incorporación de ciertas intervenciones, como sucede en
la prevención cardiovascular, en las que simultáneamente se
incide sobre el tabaco, el alcohol, la hipertensión, la obesidad,
el sedentarismo, la hipercolesterolemia, si bien se debe contar
con una mayor disponibilidad de tiempo para realizarlas.
La priorización previa a la implementación de las activida-
des permite la incorporación progresiva de las intervenciones
y facilita un mayor seguimiento por parte de los miembros del
equipo de atención primaria.
El tipo de actividad que habrá que desarrollar también con-
diciona el mayor o menor grado de dificultad de su proceso
de integración con las asistenciales. Por ejemplo, las inmuniza-
ciones se han integrado en la práctica asistencial con facilidad,
tanto las dirigidas a la población infantil como a la población
adulta, ya sea integradas en otros programas, como atención al
niño sano, o contempladas como actividad puntual.
Como en todo proceso de cambio, todos los participantes
—profesionales y población— deben implicarse de forma
activa para obtener mejores resultados. Por un lado, el profe-
sional debe incorporar a su práctica el concepto de cuidado
anticipado, actuando activamente sobre los factores de riesgo y
contemplando las expectativas de la población, así como favo-
reciendo la autonomía de la misma en las intervenciones de
promoción de la salud, incorporando metodologías o estrategias
de apoderamiento y adquiriendo habilidades en counselling.
Por otro lado, la población debe ocupar un papel protagonista,
asumiendo la responsabilidad en su cuidado, teniendo una
accesibilidad adecuada a los distintos servicios y pudiendo
realizar la toma de decisiones en referencia a su salud.
La evaluación continuada de las actividades de prevención
y promoción de la salud llevadas a cabo por el equipo de aten-
ción primaria en todos los ámbitos, así como el conocimiento
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de estos resultados por todos los profesionales implicados, son
factores indispensables para marcar las siguientes líneas de
actuación y conseguir que todos los profesionales se involu-
cren en ellas. En este sentido, resulta interesante la participa-
ción del equipo en líneas de mejora de la calidad en relación
con alguna de las intervenciones de prevención y promoción
incorporadas en su práctica diaria.
Controversias y obstáculos para
la aplicación de actividades
de promoción y prevención
En la implantación e integración de las actividades de promo-
ción de la salud y prevención de enfermedades en el seno de
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Capítulo 4
las actividades habituales de atención primaria, nos encontra-
mos con una serie de obstáculos y dificultades que es nece-
sario conocer para introducir las correspondientes medidas
correctoras.
Se han identificado tres tipos de factores como principales
barreras: los relacionados con los profesionales, con los pacien-
tes y con el sistema sanitario. Numerosos estudios demuestran
que hay gran una variabilidad en la aplicación de estas activi-
dades en atención primaria, y que dicha variabilidad se debe,
en parte, a las características de los individuos (factores de
riesgo, sexo o edad), a las actitudes de los profesionales ante
la prevención y a las características de los centros (dispersión
geográfica, carga asistencial, existencia de consulta de enfer-
mería, disponibilidad de registro adecuado, años de funciona-
miento del centro); de ahí que las estrategias de intervención
deben reconocer las peculiaridades de cada centro en su
diseño y puesta en marcha. En el caso de la vacunación anti-
gripal, por ejemplo, es conocido el impacto anual que tiene
esta enfermedad en la morbimortalidad y en sus complica-
ciones, y que la vacunación es una intervención efectiva para
la prevención de estas últimas. Sin embargo, aunque se han
puesto en marcha potentes programas de vacunación, no se ha
logrado alcanzar el máximo potencial de estas intervenciones
debido, entre otras cosas, al diferente nivel de conocimiento
que existe entre la población sobre la vacuna y el valor que los
profesionales le dan a la efectividad de ésta para la prevención
de la enfermedad.
Los factores identificados como principales barreras
para la puesta en marcha de actividades de promoción y
prevención están relacionados tanto con los profesionales
como con los pacientes y el propio sistema sanitario, y las
medidas correctoras deberán incidir directamente sobre
todos los componentes del problema.
Martín Zurro (1989) ha identificado los siguientes obs-
táculos y restricciones con los que se encuentra el proceso de
implantación e integración de las actividades preventivas y
de promoción de la salud (tabla 4.9):
• Una relación médico-paciente inadecuada y sin
continuidad temporal, que va en contra de aspectos como
la aceptabilidad y el cumplimiento de las actividades
propuestas por parte de la población.
• El trabajo aislado de los profesionales. Un trabajo
en equipo, en contraposición con el individual y
aislado, favorece la cumplimentación e intercambio de
información.
• La falta de tiempo, ya sea por una dotación insuficiente
de recursos humanos y/o materiales o por la excesiva
demanda asistencial curativa con la consiguiente sobrecarga
de trabajo.
• Las deficiencias en los sistemas de registro y citaciones, así
como en la documentación clínica utilizada por el equipo.
65
  Salud y comunidad
Tabla 4.9  Obstáculos para el desarrollo de las actividades
preventivas y de promoción de la salud
Relación médico-paciente inadecuada
Trabajo aislado de los profesionales
Falta de tiempo
Déficits en sistemas de registro y citaciones
Falta de instrumental
Falta de valoración por los profesionales y por la población
Poca coordinación/colaboración con otros sectores
Diversidad de recomendaciones
Deficiente formación en promoción y prevención
Incentivos personales y colectivos ausentes o escasos
• La falta de instrumental y otros materiales precisos para
la realización de determinadas actividades programadas
(p. ej., en el caso de mamografías, citologías).
• La falta de valoración por parte de los profesionales y la
población sobre la importancia de los problemas que deben
prevenirse.
• La ausencia de colaboración o coordinación con otros
sectores relacionados con la salud y con los medios de
comunicación social.
• La existencia de recomendaciones diversas acerca de
la pertinencia, periodicidad o forma de realización de
determinadas actividades preventivas.
• Las lagunas formativas de los profesionales sanitarios
en el campo de la prevención y promoción de la salud,
además de su escepticismo en cuanto a su efectividad.
En nuestras intervenciones asistenciales curativas obtenemos
resultados a corto y medio plazo, no así en las actividades
preventivas, cuyos beneficios se objetivarán a largo plazo y
de forma colectiva mediante variaciones favorables de los
indicadores de salud.
• La ausencia o escasez de incentivos personales y colectivos,
incluidos los económicos, relacionados con el grado de
implantación y cumplimiento de las actividades preventivas
y de promoción de la salud.
Todas estas dificultades deben vencerse mediante medidas
que incidan directamente sobre todos los componentes del
problema: los profesionales, el sistema y la población. Para que
las estrategias de promoción de salud tengan éxito, deberían
enmarcarse en una perspectiva socioecológica, considerando
de manera conjunta los múltiples niveles de influencia sobre
las conductas saludables: individuo, familia, comunidad y so­
ciedad.
Es necesario que el médico perciba que las recomendacio-
nes preventivas y de promoción de la salud que va a aplicar
en su consulta son fruto de amplios consensos generados en
la comunidad científica y profesional, y que están basadas
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en la mejor evidencia científica. Pero, además, las interven-
ciones eficaces deben ser reelaboradas para que se adapten a
las necesidades del centro, de modo que su implantación sea
factible y sostenible. Para ello es necesario establecer pro-
gramas de formación dirigidos a la práctica de la promoción
de la salud, capacitar a los profesionales en la utilización de
las técnicas necesarias para su realización, y combinarlos con
proyectos de investigación que rediseñen las intervenciones y
evalúen su efectividad, con el fin de adaptarlas a la realidad
de los centros.
En cuanto al sistema sanitario, es imprescindible organizar
las agendas de trabajo para que tengan cabida las interven-
ciones de prevención, establecer una cartera de servicios
común a todos los centros de salud del territorio del Estado
que garantice la equidad, pero que sea compatible con la fle-
xibilidad necesaria para el desarrollo de las intervenciones y
servicios que dan respuesta a las necesidades propias de cada
población.
La asignación de los recursos humanos y materiales nece-
sarios para llevar a cabo estas intervenciones debe ser una de
las prioridades de los responsables del diseño de políticas
de salud, planificación o gestión sanitaria.
La introducción de la historia clínica informatizada ha favo-
recido, por un lado, la creación de sistemas de recordatorios
continuos de las actividades preventivas pendientes en cada
paciente y, por otro, la sistematización del registro adecuado
de los datos, facilitando su búsqueda y recuperación. Todo ello
favorece un mayor grado de cumplimiento de las intervencio-
nes, así como un mayor y mejor registro de los datos, que faci-
litará posteriormente su evaluación y mejora.
Se hace necesario generar consensos sociales y que se
creen políticas estratégicas y operativas comunes y coordina-
das de diferentes ámbitos (educativo, judicial, tráfico, comu-
nicaciones, etc.) para abordar de forma efectiva y eficiente
diversos problemas de salud y las acciones para prevenirlos.
Ejemplos de esta colaboración intersectorial serían la preven-
ción de los accidentes de tráfico o la detección de la violencia
de género.
Los medios de comunicación de masas deben transmitir
mensajes e informaciones asimilables por la mayor parte de la
población, dirigidos a potenciar la autonomía y el incremento
de la capacidad de la toma de decisiones, y no hacia la depen-
dencia del sistema sanitario y sus profesionales, como ocurre
habitualmente.
Evaluación de las actividades
preventivas y de promoción
de la salud
La evaluación de las actividades de prevención y promoción
de la salud debe permitir estimar en qué medida las accio-
nes realizadas alcanzan un resultado correcto, y nos ayudan a
corregir los riesgos y problemas existentes. El grado en que
estas acciones permiten a los individuos o a las comunidades
ejercer un control sobre su salud, constituye un elemento pri-
mordial en dicha evaluación.
 Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Conceptos esenciales
En muchos casos resulta difícil demostrar la relación entre
actividades concretas y resultados en salud, y esto puede
deberse a diversas razones, entre ellas las dificultades técnicas
para aislar las causas y los efectos en las situaciones complejas
de la «vida real».
La evaluación de las actividades de prevención y promo-
ción de la salud puede ser participativa, comprometiendo a
todos los agentes implicados en la iniciativa; interdiscipli-
naria, e integrada en todas las fases del desarrollo y aplica-
ción de las intervenciones en prevención y promoción de la
salud.
La evaluación de la prevención y promoción de la salud
es necesaria para la puesta en marcha de medidas
correctoras.
Ya se ha comentado anteriormente que la aplicación
de las medidas preventivas a veces puede ser más costosa
tanto en riesgo sanitario como en coste de la enfermedad o
medidas de curación; por este motivo, es necesario medir,
planificar y evaluar la salud y la repercusión sobre ésta de
las medidas preventivas. Medir el nivel o grado de salud
es un paso previo a cualquier aplicación preventiva para
conocer posteriormente la modificación y la ganancia del
nivel de salud por la aplicación de la prevención. Así pues,
toda acción preventiva exige una doble perspectiva: por un
lado, establecer los indicadores y el índice de salud-enfer-
medad de las personas o colectivos a proteger y, por otro,
la evaluación de las medidas preventivas en sí mismas. El
principio de primum non nocere debe estar siempre pre-
sente en todas las actividades sanitarias, y más aún en las
de prevención y promoción de la salud; por ello, la ética
exige someter a los programas preventivos a una constante
evaluación, para no someter a las poblaciones e individuos
a medidas ineficaces.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Siguiendo el esquema de Donabedian, la evaluación de las
actividades preventivas y de promoción de la salud debe reali-
zarse a tres niveles: estructura, proceso y resultados.
La estructura puede evaluarse con un número reducido de
indicadores, que indiquen el estado de la enfermedad sobre
la que se desea actuar. El proceso mide las actividades del
programa, su calidad y a quién va dirigido. Implica la valo-
ración del alcance del programa, la satisfacción de los par-
ticipantes y el grado de cumplimiento de las actividades. Se
lleva a cabo mediante auditorías de la documentación clínica
y de los sistemas de registro. En el caso de los programas de
actividades preventivas y de promoción de la salud, la incor-
poración de la historia clínica informatizada con sistemas de
avisos para la aplicación de cada medida y sistematización
de los registros, facilita el cumplimento y la recuperación
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Capítulo 4
de datos. La evaluación de los resultados, entendidos como
medida del impacto sobre los indicadores de la situación de
salud de la población objeto (morbilidad, mortalidad, años
de vida ganados, etc.), resulta más difícil en este grupo de
actividades preventivas que en el resto de los ámbitos de la
actuación sanitaria, ya que la efectividad de las actividades
preventivas debe valorarse a largo plazo, y las relaciones
entre el proceso y el resultado pueden estar sujetas a la
influencia de múltiples factores de confusión. Debido a estas
dificultades, el proceso se centra habitualmente en el aná-
lisis de la cobertura poblacional obtenida mediante la apli-
cación del programa. En la evaluación de los resultados hay
que tener en cuenta tres aspectos: la eficacia, que analiza las
consecuencias del programa en el conjunto de la población
a la que estaba dirigido; la efectividad, que mide los efectos
del programa sobre los individuos a los que se ha aplicado
realmente la intervención, y la eficiencia, que valora la rela-
ción entre los objetivos alcanzados y los recursos utilizados.
Debido a la escasez de recursos y al progresivo crecimiento
del gasto sanitario, cada vez tiene más trascendencia reali-
zar estudios de evaluación económica, entendidos no sólo
como beneficios monetarios sino también como las ventajas
sobre el estado de salud que representa la aplicación de estas
intervenciones.
Como se ha comentado en la introducción de este capí-
tulo, uno de los objetivos del PAPPS es realizar la evaluación
de las actividades preventivas y de promoción de la salud y
medir su impacto en la salud de los pacientes. El propósito
de la evaluación es conocer los grados de cumplimiento de
las actividades preventivas en los centros adscritos y ana-
lizar los factores de estructura y organización asociados a
una mejor práctica preventiva. Desde 1990 y hasta 2003,
el PAPPS se ha evaluado bienalmente, y dichos procesos
de evaluación se han basado en la realización de auditorías
internas sobre las actividades registradas en las historias
clínicas de la población consultante de los centros de salud
adscritos al programa y que voluntariamente han enviado
sus datos para ser analizados por el grupo de expertos en
evaluación.
El PAPPS ha llevado a cabo numerosos estudios sobre la
efectividad de las actividades preventivas aplicadas al ámbito
de la atención primaria y ha generado un volumen de infor-
mación importante, especialmente en lo relativo a los grados
de cumplimiento de actividades preventivas en los centros de
salud y a la efectividad en el grado de control de los factores
de riesgo. Por ejemplo, en los estudios del año 2000, compara-
tivamente con los de1998, se observó un descenso del hábito
tabáquico en los fumadores del 7%.
Los estudios siempre se habían centrado en el trabajo
de los profesionales, pero en el año 2002, el PAPPS realizó
un estudio para evaluar las expectativas y actitudes de los
pacientes en relación con las actividades preventivas y de
promoción de la salud. En este estudio se demostró que más
de un 60% de los encuestados valoraban muy positivamente
que su médico y/o enfermera les realizaran actividades de
prevención, de modo que hasta un 41% de los encuestados
cambiarían de médico si no les realizaran este tipo de inter-
venciones.
67
  Salud y comunidad
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  Salud y comunidad
Autoevaluación
1. El valor predictivo positivo de una prueba diagnóstica
para una enfermedad se estima por:
a. la proporción de individuos que al aplicarles la prueba
dan positivo
b. la proporción de enfermos que al aplicarles la prueba
dan positivo
c. la proporción de positivos entre los enfermos
d. la proporción de enfermos entre los positivos
e. el número de enfermos que la prueba detecta
Correcta: d. El VPP = VP/VP + FP es la proporción de
enfermos entre los positivos a la prueba. El valor predicti-
vo positivo hace referencia a la probabilidad de padecer la
enfermedad. Está relacionado con la especificidad y con la
prevalencia. Resulta una de las características más relevan-
tes de un test para su elección como prueba diagnóstica.
2. Cuál de los siguientes criterios no es necesario para
estudiar una relación causa-efecto:
a. fuerza de la asociación
b. que los resultados sean generalizables
c. secuencia temporal
d. consistencia de los resultados
e. credibilidad biológica
Correcta: b. Los resultados de un estudio pueden no ser ex-
trapolables a toda la población y sin embargo ser correctos. El
resto de las respuestas corresponden a criterios de Bradford
Hill, junto con el efecto dosis-respuesta, ausencia de distor-
siones metodológicas y de explicaciones alternativas, efecto
de cesación o reversibilidad y demostración experimental.
3. Cuál de los siguientes criterios es necesario y suficiente
para establecer una relación de tipo causal:
a. relación dosis-respuesta
b. fuerza de la asociación
c. plausibilidad biológica
d. asociación estadística
e. ninguna de las anteriores
Correcta: e. Los tres primeros criterios son orientativos so-
bre la asociación causal (forman parte de los criterios de
Bradford Hill). Puede existir asociación estadística sin que
haya relación real del tipo causa-efecto.
4. Un ejemplo de prevención primaria es:
a. la fluorización del agua para prevenir nuevos casos de
caries dental
b. el abandono del tabaco tras sufrir un infarto agudo de
miocardio
c. la utilización de antibióticos para el tratamiento de
una neumonía
d. la mamografía como prevención del cáncer de mama
e. la citología cervical para el cribado del cáncer de
cuello uterino
Correcta: a. La prevención primaria consiste en evitar la
aparición o disminuir la probabilidad de padecer una deter-
minada enfermedad, actuando en la fase de susceptibilidad
o antes. La b y c son ejemplos de prevención terciaria, por-
que actúan una vez que aparecen los síntomas de la enfer-
medad. La d y e son ejemplos de prevención secundaria
mediante pruebas de cribado.
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5. La puesta en marcha de un Programa de Actividades
de Prevención Secundaria no está justificada cuando la
enfermedad a prevenir tenga:
a. una elevada mortalidad
b. una prevalencia elevada en la población
c. un tratamiento eficaz
d. unas pruebas de cribado aceptables por la población
e. una fase presintomática corta
Correcta: e. La prevención secundaria se ocupa del diag-
nóstico y tratamiento precoz de la enfermedad, permitién-
donos detectar de forma temprana el proceso patológico
y poner en marcha las medidas necesarias para impedir su
progresión. Los programas de cribado son el núcleo fun-
damental de estas actividades de prevención. Actúa en la
fase presintomática de la enfermedad y si ésta es corta, el
Programa de Prevención no la captará. La fase presintomá-
tica debe ser lo suficientemente larga para que se pueda
realizar el diagnóstico con facilidad y se pueda instaurar el
tratamiento.
6. Identificar las causas de una enfermedad es importante
para:
a. la prevención primaria
b. la prevención secundaria
c. la prevención terciaria
d. las estadísticas de morbimortalidad
e. estimar la supervivencia
Correcta: a. La identificación de las causas determinantes
de la incidencia de las enfermedades en una población es la
base para su prevención y el desarrollo de políticas de salud
destinadas a reducir su incidencia.
7. Entre los obstáculos para la puesta en marcha de las
actividades de prevención no se encuentra:
a. el trabajo aislado de los profesionales
b. la existencia de sistemas de registro adecuados
c. la falta de tiempo y dotación insuficiente de recursos
d. falta de formación de los profesionales en materias de
prevención
e. la demanda asistencial excesiva
Correcta: b. Las deficiencias en los sistemas de registro y
citaciones, así como en la documentación clínica utilizada
por el equipo, son un obstáculo a tener en cuenta a la hora
de implantar un programa de actividades preventivas.
8. El riesgo relativo estima:
a. la proporción de casos atribuibles a la exposición
b. la magnitud de un problema de salud en la población
c. la fuerza de la asociación entre una exposición y una
enfermedad
d. la diferencia de riesgo entre los expuestos y los no
expuestos
e. el aumento relativo del riesgo por la exposición al
factor de riesgo
Correcta: c. El riesgo relativo mide la fuerza de la asociación
entre el factor de riesgo y la enfermedad. El riesgo relativo
nos dice cuánto más frecuente es la enfermedad entre los
expuestos a un factor de riesgo respecto a los no expuestos.
Se utiliza en estudios de cohortes cuando se quiere hacer in-
ferencias causales. La respuesta a corresponde a la fracción
etiológica en expuestos, y la d es el riesgo atribuible, es la
diferencia de riesgo entre los expuestos y los no expuestos.
 Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Conceptos esenciales
9. Cuál de las siguientes actuaciones se realiza
principalmente sobre el medio ambiente:
a. la protección de la salud
b. la prevención de la enfermedad
c. la educación sanitaria
d. la promoción de la salud
e. la restauración de la salud
Correcta: a. La protección de la salud es una actuación
sobre el medio ambiente. La prevención de la enfermedad,
la educación sanitaria, la promoción de la salud y la restau-
ración de la salud se realizan sobre el individuo.
10. Cuál de las siguientes no es una medida de prevención
primaria:
a. Inmunización contra la rubeola mediante la vacuna
triple vírica
b. utilización de medidas de seguridad en los vehículos
c. prohibir la conducción bajo los efectos del alcohol
d. inmunización contra el tétanos
e. citología cervical como cribado del cáncer de cuello
uterino
Correcta: e. La citología cervical es un método de cribado
(o screening) cuya finalidad es el diagnóstico precoz del
cáncer de cuello uterino y, por tanto, es una medida de
prevención secundaria. El resto son medidas de prevención
primaria, ya que previenen la aparición de la enfermedad y
disminuyen su incidencia.
11. La toma de antiagregantes tras sufrir un infarto agudo de
miocardio para evitar complicaciones, es una medida de:
a. prevención primaria
b. prevención secundaria
c. prevención terciaria
d. detección precoz
e. ninguna de las anteriores
Correcta: c. La toma de antiagregantes tras sufrir un infarto
agudo de miocardio tiene como objetivo la prevención de
complicaciones, por tanto es una medida de prevención
terciaria.
12. Acude a consulta por primera vez un varón de 63 años
diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica hace seis años y fumador de 10 cigarrillos diarios.
Se le aconseja el abandono del hábito tabáquico. ¿Qué
estamos haciendo?
a. prevención secundaria
b. prevención primaria
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c. promoción de la salud
d. prevención terciaria
e. atención curativa y rehabilitadora
Correcta: d. Estaremos haciendo prevención terciaria por-
que la enfermedad ya está presente y con esta medida
tratamos de reducir las posibles complicaciones que pu-
dieran aparecer; pretende disminuir la progresión de la
enfermedad.
13. Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa en relación
con la prevención primaria:
a. su objetivo es disminuir la incidencia de una
enfermedad
b. actúa en el período prepatogénico
c. entre las medidas utilizadas se encuentra el cribado
(o screening)
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Capítulo 4
d. algunas enfermedades crónicas y accidentes pueden
evitarse
e. la promoción de la salud es una de las medidas que se
utilizan
Correcta: c. Entre las medidas utilizadas se encuentra el
cribado (o screening). Éste es una medida de prevención
secundaria, encaminada a la detección precoz del proceso pa-
tológico. La prevención primaria actúa en el período prepa-
togénico o de susceptibilidad, tiene como objetivo disminuir
la incidencia y utiliza medidas de promoción de la salud y
medidas protectoras específicas. Las enfermedades crónicas
y los accidentes son problemas que pueden evitarse en gran
medida con la prevención primaria.
14. Cuando un test mide realmente un fenómeno se dice que es:
a. sensible
b. específico
c. con alto valor predictivo
d. válido
e. aceptable
Correcta: d. La validez es la capacidad de un test para me-
dir realmente un fenómeno determinado, se corresponde
con el grado de ausencia de error sistemático. También se
conoce como exactitud y tiene dos componentes: la sensi-
bilidad y la especificidad.
15. En relación con los factores de riesgo, señale la
afirmación falsa:
a. pueden ser reversibles
b. las personas que los presentan desarrollan siempre la
enfermedad
c. a veces no se pueden modificar
d. su prevención requiere colaboración de varios sectores
e. suelen relacionarse con hábitos de vida
Correcta: b. La presencia de factores de riesgo indica
una mayor probabilidad de padecer la enfermedad, pero
no la seguridad absoluta de desarrollarla. A veces son
modificables, como el consumo de tabaco, pero otras no,
como la edad o el sexo. Los hábitos de vida poco saluda-
bles se encuentran entre ellos.
16. En relación con la coordinación intersectorial, señale la
afirmación correcta:
a. la utiliza exclusivamente el trabajador social
b. implica la participación exclusiva de sectores sanitarios
c. solamente resulta útil en los equipos de nueva creación
d. no es necesaria en la atención domiciliaria
e. se basa en el trabajo coordinado con otros sectores
Correcta: e. Las intervenciones de prevención y promoción
de la salud requieren la coordinación intersectorial, que
amplíe las competencias e implique a otros colectivos y
sectores de la comunidad, para dar respuesta a las necesi-
dades de la población.
17. La sensibilidad de un test indica:
a. la capacidad de clasificar como negativos a los
individuos que no padecen la enfermedad
b. la prevalencia de la enfermedad
c. la probabilidad de tener la enfermedad si el test es
positivo
d. la incidencia de la enfermedad
e. la capacidad de clasificar como positivos a los
individuos que padecen la enfermedad
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  Salud y comunidad
Correcta: e. La sensibilidad de una prueba o test es la
capacidad para clasificar como positivos a los individuos
que padecen la enfermedad. La sensibilidad y la especifi-
cidad pueden influenciarse inversamente. La sensibilidad
se calcula dividiendo los casos positivos que presentan la
enfermedad entre el total de casos que padecen la enfer-
medad.
18. La integración en la práctica asistencial de las actividades de
prevención y promoción de la salud se ve favorecida por:
a. trabajo jerarquizado de los componentes del equipo
de salud
b. dedicación laboral exclusiva de los profesionales
c. trabajo coordinado de los componentes del equipo
d. ausencia de incentivos
e. agendas rígidas y estandarizadas
Correcta: c. En la integración de las actividades preventi-
vas y de promoción en la práctica asistencial intervienen
varios factores; entre ellos, el trabajo coordinado de los
profesionales resulta primordial. También se favorece con
la disponibilidad de agendas de trabajo flexibles, recursos
suficientes, formación de los profesionales, entre otras.
19. En qué fase de la historia natural de la enfermedad se
sitúan las actividades de prevención secundaria:
a. prepatogénica
b. asintomática
c. clínica
d. curación
e. cronicidad
Correcta: b. La prevención secundaria actúa en la fase
preclínica o asintomática, tiene como objetivo detener
la evolución de la enfermedad cuando los signos y sínto-
mas no son aparentes, permite detectar precozmente la
enfermedad y poner en marcha medidas que impidan su
progresión.
20. La factibilidad de un programa preventivo se relaciona
fundamentalmente con:
a. eficacia
b. eficiencia
c. efectividad
d. validez
e. aceptabilidad y disponibilidad de recursos
Correcta: e. Entre los factores relativos a la aplicación de
un programa se encuentra la factibilidad, que está relacio-
nada con la aceptación del programa por la población y los
profesionales, así como la disponibilidad de recursos para
realizarlo.
21. En relación con el desarrollo de las actividades
preventivas y de promoción de la salud por los
profesionales de atención primaria, señale la respuesta
incorrecta:
a. se debe adoptar un rol paternalista y rígido
b. enfermería desempeña un papel primordial
c. se requiere formación en técnicas de comunicación
d. El counselling es una herramienta de gran utilidad
e. las actividades deben coordinarse entre los
profesionales
Correcta: a. Los profesionales de atención primaria deben
adoptar un papel educador y facilitador de los cambios en
la población, utilizando un lenguaje sencillo, coordinándose
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entre ellos y favoreciendo el autocuidado de los individuos y
su capacidad de tomar decisiones en relación con su salud.
22. La especificidad de un test es:
a. la probabilidad de tener la enfermedad de los casos
con test positivo
b. el cociente entre las personas que padecen la
enfermedad y los falsos positivos
c. el cociente entre las personas con test positivo y el
total de casos que padecen la enfermedad
d. la proporción de falsos negativos sobre el total de
casos sin enfermedad
e. el cociente entre las personas con test negativo que
no padecen la enfermedad y el total de casos sin
enfermedad
Correcta: e. La especificidad de un test es el cociente entre
las personas con test negativo que no padecen la enfer-
medad y el total de casos sin enfermedad. Corresponde
a la capacidad de un test para clasificar como negativas a
las personas que no padecen la enfermedad. Una prueba
específica es la que proporciona pocos falsos positivos. La
especificidad es un componente de la validez.
23. En un estudio de casos y controles, ¿qué medida de
asociación se utilizaría?
a. riesgo atribuible
b. riesgo relativo
c. disminución de prevalencia
d. odds ratio
e. razón de prevalencia
Correcta: d. En los estudios de casos y controles no
puede determinarse la incidencia de la enfermedad ya
que no hay seguimiento de los sujetos y la estimación
del riesgo se realiza mediante la odds ratio o razón de
desventaja.
24. Se sabe que la especificidad de un test diagnóstico es del
90%, esto nos indica que:
a. la probabilidad de un falso negativo es del 10%
b. la probabilidad de un falso positivo es del 10%
c. la sensibilidad es del 10%
d. el valor predictivo positivo es del 10%
e. el valor predictivo negativo es del 10%
Correcta: b. La especificidad de un test es la probabilidad de
que el test sea negativo cuando no se padece la enfermedad.
El complementario es el porcentaje de falsos positivos del
test. En este caso nos indica que en 100 sujetos que no pa-
dezcan la enfermedad, en 90 el test resultará negativo y en
10 resultará positivo sin padecerla. Su utilidad principal es
confirmar el diagnóstico.
25. La eficacia de un programa preventivo se valora por
medio de:
a. relación entre coste y enfermedad
b. beneficio en la población experimental
c. porcentaje de verdaderos positivos
d. proporción de abandonos
e. disminución de falsos negativos
Correcta: b. La eficacia hace referencia al resultado obteni-
do en condiciones experimentales, frente a la efectividad,
que se refiere al resultado en una población determinada.
La evaluación de la eficacia suele basarse en ensayos con-
trolados aleatorizados.
 Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Conceptos esenciales Capítulo 4

Casos y problemas •Para el Test X

Cultivo clásico + Cultivo clásico –
Caso 1 Test X + 53 22 75
Test X – 3 68 71
Supongamos que estamos realizando un estudio para com-
56 90 146
probar la relación entre el consumo de tabaco y la aparición
de cáncer de pulmón. Durante el estudio seguimos durante un •Para el Test Y
año a 2.000 personas de las cuales la mitad fuman y la otra
Cultivo clásico + Cultivo clásico –
mitad no. Se detectan 100 casos nuevos de cáncer de pulmón,
de los cuales 70 eran fumadores. Calcule el riesgo individual o Test Y + 47 5 52
incidencia en los expuestos, el riesgo relativo y el riesgo atri- Test Y– 9 85 94
buible.
56 90 146
Comentario:
Cáncer de Sanos A.  Determinar la eficacia del Test X
pulmón B.  Determinar la eficacia del Test Y
Fumadores 70 930 1.000 C.  Explicar los resultados

No fumadores 30 970 1.000 Comentario:

Para valorar la eficacia de ambos tests se procede a calcular los
100 1.900 2.000
siguientes índices: sensibilidad, especificidad, valor predictivo
Riesgo en expuestos = 70/1.000 = 0,07 positivo y valor predictivo negativo.
Riesgo en no expuestos = 30/1.000 = 0,03 Sensibilidad (S) = VP/VP + FN
Riesgo relativo = 0,07/0,03 = 2,3 Especificidad (E) = VN/VN + FP
Riesgo atribuible = 0,07 – 0,03 = 0,04 Valor predictivo positivo (VPP) = VP/VP + FP
Valor predictivo negativo (VPN) = VN/VN + FN
A.  Test X
Caso 2 Sensibilidad S = 53/53 + 3 = 94,64%
Especificidad E = 68/68 + 22 = 75,5%
Acude a la consulta una mujer con disuria y polaquiuria.
Valor predictivo positivo VPP = 53/53 + 22 = 70,6%
Se realiza un test de cribado con tira de orina cuya sensi-
Valor predictivo negativo VPN = 68/68 + 3 = 95,7%
bilidad es del 70% y especificidad del 80%. Construya una
tabla y responda: ¿cuál es la probabilidad de que la mujer La interpretación es que en el 94,64% de los casos en que el
con un resultado positivo en la prueba tenga una infección cultivo es positivo, el Test X también lo será. En el 75,5% de
de orina? los casos con cultivo negativo, el Test X resultará negativo.
Comentario: De cada 100 casos diagnosticados con la prueba de referencia,
70 tendrán en el Test X positivo.
Infección de Sanos
orina B.  Test Y
Sensibilidad S = 47/47 + 9 = 83,92%
Test + 70 20 90
Especificidad E = 85/85 + 5 = 94,44%
Test – 30 80 110 Valor predictivo positivo VPP = 47/47 + 5 = 90,38%
Total 100 100 200 Valor predictivo negativo VPN = 85/85 + 9 = 90,42%
La interpretación es que en el 83,92% de los casos en que el
Sensibilidad = 70/100 = 0,7 = 70%
cultivo es positivo, el Test Y también lo será. En el 94,44%
Especificidad = 80/100 = 0,8 = 80%
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de los casos con cultivo negativo, el Test Y resultará negativo.

Valor predictivo positivo (VPP) = 70/70 + 20 = 70/90 =
0,77 = 77%. El VPP es la probabilidad de que un individuo
con resultado positivo en la prueba tenga la enfermedad.
Caso 3
En un laboratorio se procede a evaluar dos nuevas pruebas
diagnósticas (Test X y Test Y) frente a una enfermedad E.
Se comparan los resultados con los obtenidos mediante
el método de cultivo clásico (prueba de referencia o gold
standard). Se analizan 146 muestras y los resultados son
los siguientes:
De cada 100 casos diagnosticados con la prueba de referencia,
90 tendrán el Test Y positivo.
A la vista de los resultados podría concluirse que el Test Y
tiene más validez que el Test X, puesto que en sensibilidad
y  especificidad alcanza un porcentaje mayor. También resulta
relevante el VPP, que es considerablemente superior en el Test Y.
Caso 4
En un equipo de atención primaria, tras los resultados de valo-
ración de cartera de servicios se observa un aumento de cober-
tura en el servicio obesidad y en la valoración de actividades

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  Salud y comunidad
preventivas se detecta un aumento de la presencia de factores
de riesgo cardiovascular (alimentarios y sedentarismo). La
población atendida por el equipo es de clase media baja, con
un porcentaje alto de inmigrantes de distintas procedencias.
En la zona de salud existen tres colegios, con un porcentaje
alto de usuarios de comedor, y un centro de recursos comu-
nitarios, con el que se mantiene colaboración. En la cartera
de servicios del centro se incluyen los servicios de educación
sanitaria en la escuela y el de educación a grupos.
¿Cómo podrían abordarse los problemas detectados?
¿Podrían planificarse actividades de prevención y promoción
de la salud?
¿Cuál sería el ámbito idóneo para llevarla a cabo? ¿El centro de
salud? ¿Las instituciones?
¿Qué profesionales deberían participar?
Comentario:
No existe una única manera de resolver el problema.
Podrían ponerse en marcha varias iniciativas, partiendo
de un análisis detallado de los recursos disponibles en la
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comunidad y de las experiencias existentes; así como de las
posibles estrategias a utilizar y la posibilidad de obtención
de recursos y de las necesidades de la población en la que
se actúa.
En el equipo de atención primaria podría revisarse el tipo de
actuación que se lleva a cabo en relación con actividades de
prevención cardiovascular, realizando una formación conti-
nuada y unificando los criterios e intervenciones. Asimismo,
diseñando un Proyecto de Mejora de Calidad en relación con
la prevención de obesidad.
Se podría contactar con los colegios y con el centro de recur-
sos comunitarios ante la posibilidad de formar un grupo mul-
tidisciplinario y realizar algún proyecto en común, ya sea con
grupos diferenciados: escolares o padres en el medio educa-
tivo, mujeres o inmigrantes en el centro de recursos o en la
asociación de vecinos.
Resultaría interesante conocer las iniciativas existentes como
el programa PERSEO o la estrategia NAOS del Ministerio de
Sanidad y Consumo y la posibilidad de acogerse a ellas.
 Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Conceptos esenciales Capítulo 4

Enlaces web http://www.uspreventiveservicestaskforce.org

http://www.canadiantaskforce.ca
http://epss.ahrq.gov
Informe sobre salud en el mundo en el año 2000. Publicaciones e información actual sobre atención primaria.
http://www.who.int http://www.apaldia.com
Política de salud para todos en el siglo xxi. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria.
http://www.who.int http://www.semfyc.es
Declaración de Alma-Ata. Asociación Española de Pediatría.
http://www.paho.org http://www.aepap.org
Recomendaciones Programa de Actividades Preventivas y sociedad Española de Médicos de Atención Primaria.
Promoción de la Salud (PAPPS). http://www.semergen.es
http://www.papps.org Agency for Healthcare Research and Quality.
Niveles de evidencia y grado de las recomendaciones. http://www.ahrq.gov/clinic
http://www.fisterra.com/guias2/fmc/síntesis.asp Ministerio de Sanidad y Política Social.
Recomendaciones sobre actividades preventivas y promoción http://msps.es
de la salud.
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Presentaciones en PDF

Promoción de la salud y prevención de la enfermedad:

aspectos conceptuales

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