MODELAMIENTO DE UN PROCESO

CLÍNICO:
“Manejo de pie diabético ulcerado en el
Hospital de Panguipulli”

Autor: Alex Segovia Cárcamo

Interno Medicina UACH
Tutor clínico: Felipe Navarro médico EDf hospital Panguipulli
Responsable: Dr. Daniel Segura
Dra. Cristina Torres
19 junio del 2016
Nombre del proceso:
Manejo de pie diabético ulcerado en el hospital de Panguipulli

Criterios de selección:
La diabetes es una enfermedad crónica no transmisible de origen multifactorial,
caracterizada por la hiperglicemia crónica la cual origina daño tanto a nivel
microangiopático como macrovascular (nefropatía, neuropatía, retinopatía,
enfermedad vascular periférica, enfermedad isquémica del corazón y cerebral)
La prevalencia de diabetes mellitus en chile alcanza un 9,4% según la encuesta
nacional de salud del año 2009-2010, igual porcentaje que el presentado en la región
de los ríos (9,4%). la cual se estima seguirá en aumento.
El pie diabético es una alteración clínica la cual tiene una etiopatogenia de base
neuropatíca (alteración sensitiva, motora y autonómica), producto de la hiperglicemia
mantenida, la cual puede o no estar asociada enfermedad arterial periférica. En esta se
producen alteraciones a nivel del pie como hiperqueratosis, deformidades
osteoarticulares y otras, que lo llevan a ser proclive a presentar ulceras, infecciones y
destrucción de los tejidos.
Se conoce a través de la encuesta nacional de salud (2009-2010) que el 6,7% de los
diabéticos consulto el último año a algún profesional de la salud por pie diabético, y se
estima que un 15% de los diabéticos padecerá de al menos una ulcera a nivel del pie a
lo largo de su vida, las cuales tienen una recurrencia de 55% a los 12 meses, y un 0.5%
se tendrá que someter a una amputación. (La diabetes es responsable del 70% de las
amputaciones en nuestro país según guía DM)
Es fundamental tener un manejo adecuado de un pie diabético ya que de no ser
enfrentado de forma adecuada lleva a consecuencias tales como recurrencia,
hospitalizaciones prolongadas, amputación o la muerte; que se traducen en reducción
de la expectativa de vida, calidad de vida, y aumento de los costos tanto hospitalarios
como del paciente. Se ha demostrado que un programa de manejo adecuado
multidisciplinario reduce hasta en un 80% las tasas de amputación por lo cual es
indispensable tener un protocolo adecuado de cómo proceder ante a un paciente con
esta patología.

Los pacientes incorporados en el proceso serán los pacientes que sean atendidos en la
unidad de urgencias del hospital de Panguipulli que presenten una lesión ulcerada en
el pie y que tenga el diagnóstico previo de diabetes mellitus I o II, o que al momento de
atención en urgencias o durante su hospitalización se diagnostique diabetes mellitus
(glicemia en cualquier momento >200 mg/dl asociado a síntomas clásicos de diabetes:
polidipsia, poliuria, polifagia, baja de peso; o 2 glicemias en ayunas > a 126 mg/dl) y
serán clasificados según la clasificación de Wagner, presencia de infección o no, y si es
o no un pie isquémico.

Wagner 1: Ulcera superficial, que no afecta tejido celular subcutáneo.

Celulitis
Wagner 2: Ulcera profunda, con afección de tejido subcutáneo y/o
tendones.
Wagner 3: Ulcera profunda con compromiso osteoarticular.
Wagner 4: Gangrena y/o necrosis localizada en ortejos y/o antepie.
Wagner 5: Gangrena y/o necrosis localizada en retropié

Calidad del producto final:

Todo paciente que cumpla los criterios de inclusión una vez terminado el proceso
clínico tendrá un egreso con la ulcera sana, sin infección y/ o con una derivación
oportuna al policlínico de cirugía del hospital base de Valdivia o al servicio de urgencias
según corresponda(detallado más adelante), Además, una red de apoyo adecuada,
educación tanto al paciente como la familia sobre el tratamiento y el cuidado de los
pies, control glicémico y manejo de patologías concomitantes, bota corta de descarga
u otra ortesis según corresponda, apoyo psicológico, manejo del dolor y control
periódico en su centro de atención primaria de salud. (cesfam, cescof, etc.)

Responsable o dueño del proceso:

Médico en servicio de urgencia de Hospital Panguipulli, médico residente del servicio
donde se hospitalice al paciente
Alcance del proceso:
El proceso comienza cuando consulta un paciente a través del servicio de urgencia y se
diagnostica con pie diabético ulcerado; y termina el proceso dependiendo de la
clasificación de pie diabético de diferente manera; ya sea ser dado de alta con un pie
no infectado y sin ulceras continuando controles en APS; o derivado al hospital base de
Valdivia al policlínico de cirugía o servicio de urgencia según corresponda, como se
detallará más adelante.
Vinculación con otros procesos:
- SOME al ingresar a urgencias
-equipo de cada servicio (enfermera, tens, médico.. etc)
-laboratorio para exámenes generales y cultivo de herida
-radiología en caso de sospecha osteomielitis
-terapia ocupacional atención primaria
-Kinesiólogo
-farmacia
- ambulancia del hospital o SAMU para traslado a HBV
-Urgencias HBV
-policlínico cirugía HBV
Información que produce el proceso:
Se obtendrán datos sobre cuantos pacientes consultan por pie diabético al servicio de
urgencia en la comuna de Panguipulli, numero de derivaciones para manejo por
especialista y servicio de urgencia HBV, cuantas amputaciones en estos se realizan,
cuantos pacientes son sanados de sus ulceras y cuantos no, microorganismos más
frecuentes en cultivos de tejido, sensibilidad de estos los antibióticos, días de
hospitalización según clasificación, número de recidivas y mortalidad por esta causa.

Tabla de involucrados y pasos:

Pasos médico Técnico Enfermera/ Some/ Ambulancia/ Descripción responsabilidad

paramédico Tecnólogo personal
médico administrativo SAMU

1-ingreso Registro del paciente y

paciente por pie x confección hoja DAU
diabético a
urgencias

2-Control signos Control y registro de

vitales y x presión, temperatura y lpm
categorización

3-Ingreso a box Llama al paciente

de atención x
4-Anamnesis, Diagnostica y clasifica pie
examen físico y x diabético según Wagner,
diagnostico + infección y pie isquémico o
solicitud no(pulsos, fenereos,
exámenes temperatura local). Se
solicitan exámenes de ser
necesario (hemograma, pcr,
crea, urea)

5- toma de Toma muestra de sangre

exámenes x para exámenes o cultivo de
sanguíneos o herida si se solicitaron, luego
microbiológicos su traslado a laboratorio

6-Valoración de Valora exámenes,

conducta a x diagnóstico y red de apoyo,
seguir según e Indica manejo y
diagnostico tratamiento según tipo de
pie diabético ulcerado.

6A-manejo Manejo ambulatorio, Indica

wagner 1-2 no x medidas generales
infectado, no *(detalladas más adelante) a
paciente y familiares; más
isquémico
curaciones avanzadas
ambulatorias 2 veces por
semana en servicio de
cirugía Hospital Panguipulli.
Si no es posible manejo de
forma ambulatoria se
hospitaliza

6A 2- Realiza curaciones
curaciones avanzadas en ulcera y deriva
avanzadas de ser necesario a medico u
otro (infección, mal control,
wagner 1-2 no
sin respuesta tto,
infectado, no
ausentismo) si ulcera sana se
isquémico deriva a médico para ser
dado de alta

6B- manejo Manejo ambulatorio,

wagner 1-2 no x medidas generales,
infectado, curaciones avanzadas
isquémico periódicas e interconsulta a
policlínico cirugía HBV

6B 2 gestiona interconsulta

gestión
x realizadas por medico a HBV

interconsulta

6C-manejo Manejo ambulatorio, cultivo

Wagner 1-2 con x de tejido, iniciar tratamiento
signos de antibiótico oral empírico,
infección curaciones avanzadas
periódicas ambulatorias,
medidas generales, se cita a
control con medico en APS
en 5 días para evaluar
respuesta y reajustar
 tratamiento antibiótico
según resultado cultivo.

6D- manejo Manejo ambulatorio,

Wagner 3 sin X medidas generales,
signos de curaciones avanzadas
infección, periódicas, derivar a
isquémico o no policlínico de cirugía en HBV

6D 2- manejo Hospitalizar, cultivo de

Wagner 3 con x herida, iniciar tratamiento
signos de antibiótico endovenoso,
infección curaciones periódicas,
medidas generales, se indica
kinesioterapia, control con
nutricionista o terapia con
otro profesional si tiene
indicación; se deriva a
policlínico de cirugía HBV.
Una vez sin infección se da
de alta con control
ambulatorio.

6D3- gestionar Enfermera gestiona cama en

hospitalización x servicio de cirugía hospital
del Panguipulli, y se
hospitaliza con indicaciones
de médico

6E- manejo Manejo ambulatorio,

Wagner 4- x medidas generales,
5(necrosis) sin curaciones avanzadas
signos de periódicas, se deriva a
infección policlínico cirugía HBV

6F- manejo Se estabiliza (o2, volemia),

Wagner 4-5 con x se inicia tratamiento
signos de antibiótico ev, y se deriva de
infección urgencia a HBV para
eventual amputación

6F 1- traslado de Traslado a HBV para manejo

urgencia a HBV x de urgencia, informa al
paciente y familiares,
regresa con respuesta en
hoja de derivación de
atención de urgencia desde
HBV

6F 2-Regreso de Se le informa a medico de

SAMU con x turno en urgencia sobre
respuesta respuesta y se guarda
registro en ficha clínica del
paciente.
Diagrama de flujo:
Manejo pie diabético ulcerado
Fase
SOME

Ingreso a atención de
urgencias

¿Necesita examenes
complementarios? Atencion por Pie diabético
NO médico con lesión

Ulcera Ulcera Necrosis/

superficial profunda gangrena
(W1-2) (W3) (W4-5)
Box atencion

Sin infección infectado Sin infección infectado Sin infección infectado

cultuvo herida,
medidas
isquemico No isquemico
generales, Tomar cultivo, Iniciar tto
curaciones ev: ceftriaxona 1g;
periodicas metronidazol
500mg+cloxacilina 1g,
estabilizar y derivar HBV
Ciprofloxacino urgencia
VO 500mg c/
12hrs +
metronidazol
VO 500 mg c/
8 hrs por 10
días

SI
Laboratorio

Procesamiento
muestras
sanguíneas, cultivos
más informe de
estos

Hospitalizar
Servicio cirugia

Traslado a urgencias
Medidas generales, HBV
curaciones periodicas, tto
ev:ceftriaxona 1g/dia +
metronidazol 500mg c/8 hrs +
cloxacilina 1g c/6 horas
ambulancia
Ambulatorio/derivacion

Medidas generales, Traer

Control médico en Medidas generales, Deribar a policlinico curaciones contrareferencia
¿Signos de Derivar policlínico Medidas generales y cirugia HBV; alta una vez HBV
consultorio con curaciones periódicas, derivar a
infección cirugía HBV + Curaciones resuelta la infeccion
resultado cultivo periódicas, derivar a policlínico de cirugía
durante curaciones periódicas (72hrs) para ajustar policlínico de cirugía HBV
curaciónes? ambulatorias cada tto. HBV
48 hrs (en servicio
de cirugia)

*Medidas generales:
*alternativas tratamiento antibiótico oral:
amoxicilina/clavulanico + clindamicina -Buen control glicémico (hba1<6,5)

-Manejo patologías concomitantes (hta, dlp)

-Suspender tabaco

-Cuidados del pie: podóloga, lubricación, evitar trauma

mecánico/térmico

-Educación al paciente y cuidadores fomentando

autocuidado y controles periódicos
Cadena de valor:

Pasos Talentos de los tecnología insumos infraestructura Posibilidad

involucrados incumplimiento
ético

1-ingreso paciente por Conocimiento sistema Computador, Hoja DAU, Oficina de Retraso inscripción
pie diabético a de inscripción, impresora tinta de recepción o alteración en
urgencias eficiencia impresora orden de
inscripción

2-Control signos vitales Toma correcta signos Fonendoscopio Hoja DAU, lápiz Box de Alteración en
y categorización vitales, categorización , termómetro, categorización signos vitales,
adecuada saturómetro, categorización
camilla inadecuada por
conflicto de
intereses

3-Ingreso a box de Traslado adecuado Camilla, silla de Box de Mal trato hacia el
atención del paciente ruedas atención paciente

4-Anamnesis, examen Conocimientos en Fonendoscopio DAU, lápiz, Box de Carencia de

físico y diagnostico + medicina adecuados guantes atención conocimientos
solicitud exámenes para realizar acabados y
anamnesis, examen actualizados.
físico y solicitud de
exámenes adecuados Falta de interés

5- toma de exámenes Competencia Equipo Jeringas, Box de Procesamiento

sanguíneos o adecuada para toma necesario para aguijas, atención, inadecuado, no
microbiológicos de exámenes, toma procesamiento guantes, agar laboratorio informar al
de cultivo de muestras de cultivo, paciente sobre
correctamente sanguíneas, y bisturí, pinzas, procedimiento
cultivo hoja de
Procesamiento microbiológico informe
adecuado de
muestras

6-Valoración de Conocimientos software local DAU, hoja de Box de Principios y reglas

conducta a seguir según completos y para ver derivación, atención éticas médicas
diagnostico actualizados por parte resultados de hoja de alteradas
del médico exámenes, hospitalización
internet

6A-manejo wagner 1- Conocimientos DAU, Box de Principios y reglas

2 no infectado, no completos y analgésicos atención éticas médicas
isquémico actualizados por parte orales alteradas
del médico, capacidad
para educar al
paciente

6A 2-curaciones Conocimientos kit de Box de Principios y reglas

avanzadas wagner 1- completos y curaciones, curaciones éticas médicas
apósitos, suero alteradas
2 no infectado, no actualizados por parte fisiológico, tela
isquémico de enfermera/o adhesiva

6B- manejo wagner 1-2 Conocimientos DAU, hoja Box de Principios y reglas
no infectado, isquémico completos y interconsulta, atención éticas médicas
actualizados por parte analgésicos alteradas
del médico, capacidad
orales, receta
para educar al
paciente

6B 2 Conocimiento sobre Internet Hoja Oficina SOME Alterar el orden de

gestión intercultas interconsulta las interconsultas
gestión

interconsulta

6C-manejo Wagner 1-2 Conocimientos DAU, Box de Principios y reglas

con signos de infección completos y antibióticos atención éticas médicas
actualizados por parte orales, receta, alteradas
del médico, capacidad analgésicos
para educar al
paciente

6D- manejo Wagner 3 Conocimientos DAU, Box de Principios y reglas

sin signos de infección, completos y antibióticos atención éticas médicas
isquémico o no actualizados por parte orales, receta, alteradas
del médico, capacidad analgésicos,
para educar al hoja de
paciente interconsulta

6D 2- manejo Wagner 3 Conocimientos Hoja de Cama en Principios y reglas

con signos de infección completos y ingreso, servicio de éticas médicas
actualizados por parte antibióticos ev, cirugía, box de alteradas
del médico, capacidad fármacos para curaciones
para educar al patologías
paciente y familiares crónicas,
analgésicos,
comida, set de
curaciones
avanzadas,
sueros

6D3- gestionar Conocimiento sobre teléfono Silla de ruedas, Cama en Retraso en

hospitalización proceder para camilla servicio de hospitalización
hospitalizar cirugía

6E- manejo Wagner 4- Conocimientos DAU, Box de Principios y reglas

5(necrosis) sin signos completos y analgesicos, kit curaciones éticas médicas
de infección actualizados por parte de curaciones, alteradas
del médico, capacidad apósitos, suero
para educar al fisiológico, tela
paciente adhesiva, Hoja
interconsulta

6F- manejo Wagner 4-5 Conocimientos Hoja de Box de Principios y reglas

con signos de infección completos y traslado, reanimación/ éticas médicas
actualizados por parte antibióticos ev, atención alteradas
del médico, capacidad analgésicos,
para educar al sueros
paciente
 6F 1- traslado de Conocimiento sobre Ambulancia Hoja de Ambulancia
urgencia a HBV manejo de traslado con insumos traslado,
adecuado, y de para antibióticos ev,
reanimación reanimación, analgésicos,
radio , teléfono sueros

6F 2-Regreso de SAMU Asegurar respuesta Hoja de Ambulancia

con respuesta por parte de medico traslado
HBV

Anexo 3: Identificación de Deficiencias de Fluidez en el Proceso

IDENTIFICACIÓN DE DEFICIENCIAS DE FLUIDEZ EN EL PROCESO

Tipo de Descripción Posibilidad de optimización y

deficiencia herramienta posible de usar

Brechas 1 horario limitado para toma de examenes de Extender horario de laboratorio

(deficiencias laboratorio
en los
recursos)

2 falta de cama disponibles para hospitalizar Aumentar número de camas

3 falta de ambulancia para traslado Aumentar numero de ambulancias

Quiebres 1- Falta de comunicación entre funcionarios Presentar protocolo a todo el hospital

(insuficiencias y profesionales de anguipulli para optimizar tareas y
en las procesos
relaciones 2- Falla en comunicación médico-paciente charlas sobre relación medico
interpersonales) Dar indicaciones poco claras tanto al paciente efectiva
paciente como familiares
3- Falla o demora en control médico en Crear hoja derivación para
consultorio o posta correspondiente consultorio (para prioridad en hora
para atención con medico)

Nudos 1- Retraso en traslado y atención en HBV Informar a HBV Y Carabineros sobre

(dificultades por tránsito, desastre naturales, demora el traslado
que están en la atención en HBV
fuera del 2- Inasistencia del paciente a controles y Fomentar educación a pacientes,
proceso) curaciones correspondientes contactarlo en caso de que no acuda
a control
ANEXO 4

MODIFICACIONES DEL PROCESO Y AUTORIZACIONES

NECESARIAS PARA QUE ESTAS SE REALICEN

Descripción del cambio Necesita autorización de

Contratar tecnólogos médicos, para extensión horaria de Director administrativo

laboratorio

Bibliografia:
1-Encuesta nacional de salud ENS Chile 2009-2010. Pag 138-150
2-MINSAL Guia Clínica diabetes mellitus tipo 2. año 2010

3-Emilia Gómez Hoyos, pie diabético, Seminarios de fundación española de

reumatología Vol. 13. Núm. 04. Octubre 2012 - Diciembre 2012
4-Carlos Beltrán B , Tratamiento de la infección en el pie diabético, Rev. chil.
infectol. v.18 n.3 Santiago 2011
5-M, Cristina Torres, PPT Gestión Clínica: vinculaciones y repercusiones en el trabajo. 2016