NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATISTA VPN SO

NOMBRE DEL ING. RESIDENTE /

RESPONSABLE DE LA OBRA

NOMBRE DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD

Y SALUD (SST)

NOMBRE DEL SITE / LOCAL DE TRABAJO

DEPARTAMENTO DEL SITE / LOCAL DE

TRABAJO

DIRECCIÓN DEL SITE / LOCAL DE TRABAJO

TRABAJOS
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PUESTO DE TRABAJOS EN
DNI ALTURA (SI/NO)
ELECTRICOS
TRABAJADOR TRABAJO (SI/NO)

JUAN CARLOS VASQUEZ FELICES 41446935 SUPERVISOR SI SI

JOHAN EDWIN TEJADA VARGAS 40646400 SUPERVISOR SI SI

KORY ANGEL ALEJOS CHILENO 40418482 TECNICO SI SI

EDI ZAUL VERGARA SANTOS 40364743 TECNICO SI SI

CARLOS ALEJANDRO RUIZ GOMEZ 09393361 TECNICO SI SI

jose antonio palacios vargas 09490408 TECNICO SI SI

nazario felix huaman flores 41562742 TECNICO SI SI

 NUMERO TOTAL DE 7 % HOMOLOGACIÓN EMPRESA
TRABAJADORES

(*) Este formato debe ser presentado a Tecnocom para su validación de manera conjunta con los soportes indicados líneas abajo, así mismo
a) Copia de los DNIs de los trabajadores
b) Copia de las constancias de SCTR de Salud y Pensión vigentes
c) Copia de las constancias de aptitud médica de acuerdo a protocolo de Exámenes Médicos y Fichas de Vacunación
d) Constancia de inducción en materia de seguridad y salud en el trabajo
e) Constancia de capacitación técnica en materia de trabajos en altura y riesgo eléctrico de acuerdo al perfil del trabajo.
f) Constancia de entrega de equipos de protección personal
 FORMATO DE
(Debe p

VPN SOLUTIONS

N° CIP / CAP

II. DATO

III. DATOS DEL

1. CONTRATO 2. SEGURO DE LEY DE SALUD Y PENSION (ESSALU

VIGENCIA VIGENCIA

FECHA DE FECHA DE FECHA DE

MODALIDAD STATUS N° DE POLIZA
INICIO TERMINO INICIO

1 10/1/2013 PEND. --- ---

1 11/1/2013 PEND. --- ---

2 11/1/2013 PEND. --- ---

2 12/1/2013 PEND. --- ---

2 12/1/2013 PEND. --- ---

2 12/1/2013 PEND.

2 1/1/2014 PEND.
 MOLOGACIÓN EMPRESA 100% HOMOLOGADA EMPRESA?

s indicados líneas abajo, así mismo se debe mantener siempre disponible una copia de este formato en campo.

e Vacunación

erfil del trabajo.

 FORMATO DE SEGURIDAD PARA INICIO DE TRABAJOS (*)
(Debe presentarse antes de iniciar la obra / servicio)

I. DATOS GENERALES
PROYECTO

CORREO ELECTRÓNICO

CORREO ELECTRÓNICO

II. DATOS DEL EMPLAZAMIENTO (OBRA / SERVICIO)

PROVINCIA

III. DATOS DEL PERSONAL

Y DE SALUD Y PENSION (ESSALUD) 3. EXÁMENES MÉDICOS Y VACUNAS

VIGENCIA FICHA DE VACUNACIÓN

FECHA DE ESTADO DE
FECHA DE
STATUS EXÁMEN APTITUD TIPO EMO CLINICA TETANOS
TERMINO
MÉDICO MÉDICA

--- NA 5/9/2014 APTO SALUD TOTAL SI

--- NA 3/20/2014 APTO EL TREBOL SI

--- NA 3/20/2014 APTO EL TREBOL SI

--- NA 3/20/2014 APTO EL TREBOL SI

--- NA 3/20/2014 APTO EL TREBOL SI

3/20/2014 APTO EL TREBOL SI

3/20/2014 APTO EL TREBOL SI

ADA EMPRESA? SI
ABAJOS (*)
cio)

ACTIVIDAD

TELÉFONO

TELÉFONO

CIO)

DISTRITO

VACUNAS 4. INDUCCIÓN SSMA 5. CAPACITACIÓN ESPECIFICA

FICHA DE VACUNACIÓN
FECHA
FECHA
CAPACITACIÓN
CAPACITACIÓN
FECHA TRABAJOS EN
FIEBRE RIESGO ELÉCTRICO
HEPATITIS B
AMARILLA STATUS STATUS ALTURA STATUS
INDUCCIÓN

SI SI OK ´---- OK 3/20/2014 3/21/2014 OK

SI SI OK ´----- OK 3/20/2014 3/21/2014 OK

SI SI OK ´----- OK 3/20/2014 3/21/2014 OK

SI SI OK ´´------ OK 3/20/2014 3/21/2014 OK

SI SI OK ´------- OK 3/20/2014 3/21/2014 OK

SI SI OK ´------- OK 3/20/2014 3/21/2014 OK

SI SI OK ´------- OK 3/20/2014 3/21/2014 OK

6. EQUIPOS DE PROTECCIÓN

HOMOLOGADA?
DESEMPEÑO
PERSONAL

% AVANCE

FECHA REGISTRO
STATUS 1 2 3 4 5 6
DE ENTREGA

3/26/2014 OK PEND. NA OK OK OK OK 100.00% NO

3/26/2014 OK PEND. NA OK OK OK OK 100.00% NO

3/26/2014 OK PEND. NA OK OK OK OK 100.00% NO

3/26/2014 OK PEND. NA OK OK OK OK 100.00% NO

3/26/2014 OK PEND. NA OK OK OK OK 100.00% NO

3/26/2014 OK PEND. 0 OK OK OK OK 100.00%

3/26/2014 OK PEND. 0 OK OK OK OK 100.00%

TOTAL 100.00%